SEMINÁRIO INTERNACIONAL DESAFIOS PARA A SAÚDE PÚBLICA NO
SÉCULO XXI: PRINCÍPIOS E ESTRATÉGIAS PARA A CONSTRUÇÃO DE
SISTEMAS DE SAÚDE UNIVERSAIS E EQUITATIVOS NA AMÉRICA LATINA E
CARIBE (FIOCRUZ/OPAS)
Rio de Janeiro 1 a 3 de agosto de 2005
DEBATE SOBRE INVESTIGAÇÃO E AVALIAÇÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE
Planejamento & Gestão e a Investigação
em Serviços de Saúde
Jairnilson Silva Paim
Professor Titular do Instituto de Saúde Coletiva da UFBA
INTRODUÇÃO

Desenvolvimento no Brasil desde a década de
setenta, com pesquisas dobre utilização e
avaliação de serviços de saúde : inquéritos
populacionais e levantamentos em centros de saúde (modelo de
Donabedian).
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Estudos sobre a previdência social mercado de
trabalho, instituições médicas e propostas
alternativas de atenção.
Reunião da ALAESP em Caracas (1979) -
Investigação aplicada em serviços de saúde.
OPS (1983) - Tendências da Investigação em
Serviços de Saúde.
INTRODUÇÃO
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Estado da arte no Brasil (Teixeira & Sá, 1996) e Cone Sul
(Teixeira et al., 2000) : Investigação em Sistemas e
Serviços de Saúde
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A constituição da área tem sido submetida a um
conjunto de prescrições:
ser operacional
resultar em conhecimentos imediatamente aplicáveis
estar vinculada à ação concreta
considerar a visão e a participação dos profissionais dos serviços e
dos “tomadores” de decisão
contribuir para a formação do profissional em pesquisa (capacity
building), etc.
BREVE BALANÇO
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
Crescimento das ISSS e dos estudos de
avaliação em saúde no Brasil nas últimas
décadas (Teixeira & Sá, 1996; Teixeira et al., 2000)
Ampliação do escopo da pesquisa em P&G para
investigações em Políticas, Instituições e Práticas
de Saúde (PIPS)

(Paim, 2000)
Ênfase em Avaliação de Políticas Públicas e em
Serviços de Saúde: Seminário sobre Efetividade das Políticas
de Promoção da Saúde e oficina de trabalho (GT Abrasco, 2005);
presença significativa do tema no III Congresso Brasileiro de
Ciências Sociais e Humanas em Saúde (Florianópilis, 2005);
lançamento de livros; Suplemento dos Cadernos de Saúde Pública -
Investigação e Avaliação em Serviços de Saúde.
PONTOS PARA REFLEXÃO
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No Brasil, a área do Planejamento & Gestão em
Saúde encontra-se mais voltada para a
intervenção do que investigação.
Isto não quer dizer que seus objetos sejam
refratários ao rigor de uma abordagem científica.
Entretanto, pelo fato de beirarem a imediatez da
prática, tendem a ser atravessados por
ideologias das mais diversas, com o rótulo de
pesquisa, ou submetidos a prescrições distintas,
supostamente derivadas de “conhecimentos”
produzidos: ver textos sobre Reforma do Estado e modelos de
gestão.
PONTOS PARA REFLEXÃO
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
A Planificação & Gestão em Saúde (P&G),
enquanto área disciplinar do campo da Saúde
Coletiva (Ribeiro, 1991) que alimenta seja a ISSS seja
a investigação em Políticas, Instituições e
Práticas de Saúde (PIPS), não tem sido alvo de
uma reflexão epistemológica sistemática.
No entanto, contribuições teóricas (Gallo et al., 1992;
Rivera, 1995; Gallo, 1995; Merhy, 1997; Testa, 1992, 1995,1997; Spinelli &Testa,
poderiam constituir um ponto de partida
para este trabalho epistemológico que se faz
necessário.
2003),
INVESTIGAÇÃO EM SERVIÇOS DE
SAÚDE E CAMPO CIENTÍFICO
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
Entender a a prática científica como um
campo de forças onde se produzem
conhecimentos e símbolos (Paim & Almeida Filho, 2000)
Reconhecer a informação e o conhecimento
como bens públicos (Pellegrini, 2004)
Identificar certas especificidades da área
temática da Planificação & Gestão,
fundamentada pelas ciências sociais e
humanas, e suas implicações na incorporação
tecnológica e na militância sócio-política (Testa,
Ciências Sociais
Vida Cotidiana
Mitos
Religião
Ciencias Naturais
História
Pré-conhecimento
Teoria
Negatividade
Pré-científico
Inserção no mundo social
Ideologia
Metodológica
Hermenêutica 0
Construção do objeto
Epistemológica
Saber fazer
Crescimento Mudança
Enfoques teóricos
Validação do objeto
Prática
Hermenêutica 1
Validação do resultado
Análise crítica
Hermenêutica 1
Cultural
Profissional
Nova positividade
Validação do resultado
Nova positividade
Incorporação tecnológica
Militância sócio-política
VIDA COTIDIANA E CIÊNCIAS
(Testa, 1997:70)
MODOS DE PRODUÇÃO DE
CONHECIMENTO
(adaptado de Gibbsons et al. 1994)
TRADICIONAL (Modo 1)

Instituições com paredes
(universidades e institutos de
pesquisa)

Agendas definidas por
pesquisadores em função do
desenvolvimento de suas disciplinas

Pesquisa básica (conhecer para
entender) vs aplicada(conhecer para
utilizar)

Enfoque disciplinar

Transferência unidirecional a
posteriori de conhecimentos e
tecnologias

Mérito científico

Revista científica

Recurso públicos

Planejamento centralizado
SOCIALMENTE DISTRIBUÍDO (Modo 2)

Rede de colaboração entre
instituições de diversa natureza








Agendas definidas em contextos de
aplicação
Solução de problemas
Enfoque transdisciplinar
Intercâmbio permanente de
conhecimentos e tecnologias
Mérito científico e relevância social
Múltiplo meios
Diversidade de fontes públicas e
privadas
Criação de espaços de interação
PLANEJAMENTO & GESTÃO,
INVESTIGAÇÃO EM SERVIÇOS DE
SAÚDE

Crença na importância do conhecimento
socialmente distribuído (modo 2) para a
elaboração de políticas e ações de saúde que
tenham maiores chances de se tornar efetivas
e tragam maiores benefícios para a saúde da
população (Barreto, 2004: 331)

Complexidade da área de Planejamento &
Gestão
Momentos em que faltam conhecimentos para a tomada de decisões
Momentos em que há conhecimentos suficientes, mas as decisões são postergadas
ou implicam omissão
Momentos em que as decisões são necessárias mesmo diante de escassas
evidências (princípio da precaução)
O ESCOPO DA INVESTIGAÇÃO
EM SERVIÇOS DE SAÚDE

Debate sobre políticas de saúde baseadas em
evidências ou em crenças (ciência, ideologia e
profissão)


Distinção entre problemas de investigação e
problemas de intervenção.
Identificação de necessidades de saúde
(determinantes, projetos, vulnerabilidades,
riscos e danos) e de oportunidades e
problemas do sistema de serviços de saúde:
cuidado, as práticas, os serviços, as intervenções, as
instituições, os sistemas e as políticas de saúde.
o
O ESCOPO DA INVESTIGAÇÃO
EM SERVIÇOS DE SAÚDE
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
No início da década de noventa os estudos na
América Latina apresentavam uma perspectiva
macro, referindo-se pouco às instituições e
serviços de saúde.
Investigação sobre os modos de implementação
de políticas e implantação de planos e
programas de saúde visando identificar e
analisar os elementos que facilitam ou
bloqueiam, suas trajetórias, processo decisórios.
Como o governo governa a saúde? (Paim, 1992)
Como a Saúde Coletiva governa a saúde? (Seminário
Internacional, 2005)
“ O processo de transformar o conhecimento
em evidência alimentadora de uma decisão é
complexo e nunca totalmente científico,
sendo permeado por diferentes
interpretações e valorações do conhecimento
existente, da mesma forma que o processo
de produzir e disseminar conhecimentos está
mediado por relações que se estabelecem no
interior da comunidade científica e desta com
os vários setores e interesses da sociedade.
Com relação a uma mesma questão, no
`estoque` podem existir conhecimentos
diversificados, produzidos por diferentes
disciplinas, muitas vezes com diferentes
abordagens teóricas” (Barreto, 2004:332)
POSSÍVEIS ESTRATÉGIAS
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Na intervenção, alem da mobilização de recursos
e vontades, selecionar tecnologias efetivas e
aceitáveis, sempre que possível fundamentadas
em evidências científicas.
Averiguar as tecnologias e saberes disponíveis
para a solução cada problema selecionado (do
estado de saúde ou dos serviços de saúde),
mediante consenso de especialistas ou “síntese
de pesquisas” durante o planejamento de saúde.
Na falta dessas evidências ou do “estoque” de
conhecimentos para a solução de um problema,
cabe formular perguntas de pesquisa.
POSSÍVEIS ESTRATÉGIAS


Indicar, no próprio plano, as perguntas que
orientariam as pesquisas necessárias à
produção de conhecimentos, no caso de
identificação de lacunas.
Apoiar a elaboração de protocolos técnicos
para o desenvolvimento de ações em
distintos níveis do sistema de saúde,
identificando lacunas do conhecimento a
ensejar pesquisas.
POSSÍVEIS ESTRATÉGIAS


A institucionalização da planificação e o
reconhecimento do complexo de racionalidades
presentes no espaço da gestão representam uma das
vias para a definição de linhas de pesquisa e
prioridades na ISSS na medida em que apontariam
para as instituições de pesquisa um elenco de
demandas relevantes para a solução de problemas
atuais e potenciais.
Outra via: a aproximação entre planejadores,
gestores e pesquisadores em um comitê misto que
discutiria questões formuladas pelos gestores a partir
de pré-noções ou da “experiência primeira”, com
indicação de síntese de pesquisas, revisão
sistemática (meta-análise) ou investigações originais
(Vieira da Silva, 2003).
ALGUMAS PROPOSTAS
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Fortalecimento e desenvolvimento da idéia de criação
de rede de centros colaboradores (Ex: Rede de ISSS
no Cone Sul) para expansão das bases de produção,
reprodução, difusão e utilização de conhecimento
científico em P&G, ampliando a capacidade de:
produzir conhecimentos-síntese a partir do “estoque”
de conhecimentos já existentes na literatura
científica;
produzir e disseminar conhecimentos originais
quando os existentes não permitirem que decisões
sejam tomadas;
fortalecer a capacidade de avaliação do impacto das
decisões, sejam elas em forma de política, legislação,
norma, ação, etc. (Barreto, 2004).
CONHECIMENTO CIENTÍFICO EM CONTEXTOS
EMANCIPATÓRIOS
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Reconhecimento dos diversos saberes e práticas para se
transformar provisoriamente
Relatividade do discurso calcada na apreensão processual e
aproximativa da realidade
Rigor metodológico, a serviço de uma realidade sempre mais
complexa, como meio para reconstruir “discutibilidades”
Intencionalidade explicitada no discurso como forma de se
manter criticável nas sínteses realizadas
Predisposição em rever posições de forma dialógica, em favor
de um discurso eticamente fundado (Pires, 2004:476)
Ciência submetendo-se tanto às agendas de pesquisa, como à
avaliação de resultados e à própria substância do método
científico, às expectativas públicas tradicionalmente
consideradas ‘fora’ do sistema científico (Pellegrini, 2004:349)
Pauta de Investigação em
Serviços de Saúde
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
Análise de situações de saúde segundo
condições e estilos de vida;
Características e desenvolvimento do setor
privado e relações com o setor público;
Dimensão e significado do processo de
municipalização;
Desenvolvimento e avaliação de propostas de
modelos de atenção;
Desenvolvimento do PSF, da vigilância da saúde
e de políticas intersetoriais;
Pauta de Investigação em
Serviços de Saúde
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
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
Avaliação de práticas, programas e sistemas de
saúde (eficácia, efetividade, eficiência,
qualidade, satisfação/percepção dos usuários,
acessibilidade, eqüidade, cobertura e análise de
implantação de programas (Vieira da Silva, 2000:860).
Pesquisas especiais sobre qualidade da atenção
(dimensões técnica, ética e satisfação);
Utilização em pesquisa das bases de dados do
SUS e do IBGE;
Análise de implantação de políticas, planos e
programas de saúde.
Pauta de Investigação em
Serviços de Saúde
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
Construção de sistemas de informação
capazes de produzir indicadores
desagregados de saúde e de utilização de
serviços segundo estratos sociais,
condições de vida e diferenças raciais
(estudos de desigualdades em saúde)
Inquéritos populacionais sobre acesso,
acolhimento e utilização de serviços de
saúde.
Pauta de Investigação em
Serviços de Saúde
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Conhecimentos teóricos, metodológicos,
operativos e tecnológicos que contribuam para:
formulação, implementação e avaliação de políticas de saúde;
compreensão do funcionamento do mercado em saúde e suas
relações com o Estado, organizações e sociedade;
desenho de sistemas de serviços de saúde, organizações e modelos
de atenção que contemplem a integralidade, a descentralização, a
regionalização, a participação e eqüidade e a intersetorialidade;
identificação de pautas culturais e representações sociais de
segmentos da população (adolescentes, idosos, negros, índios, etc.)
relacionados ao complexo promoção-saúde-doença-cuidado, em
relação à utilização de serviços e à comunicação em saúde;
desenho, inovação e experimentação de formas alternativas de
gestão.
Comentários Finais
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Pilares da modernidade: regulação (princípios
de mercado, Estado e comunidade) e
emancipação (racionalidades estético
expressiva das artes e da literatura, cognitivoinstrumental da ciência e da tecnologia e
moral-prática da ética e do direito)
A crise da saúde pública e a utopia da Saúde
Coletiva: campo aberto a novos paradigmas
Comentários Finais
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“Transição paradigmática”: do conhecimentoregulação ao conhecimento-emancipação
Contra o desperdício da experiência: reinvenção
de um novo senso comum/ princípio da
precaução
“Conhecimento prudente para uma vida
decente” (Santos, 2000)
José Ricardo Ayres, a pretexto de discutir a avaliação da Promoção
da Saúde, destaca outros horizontes filosóficos para a ISS,
lembrando que “para além do manuseio das regularidades de
relações meios-fins, próprios às ciências e às técnicas”, as
intervenções implicam um autêntico encontro entre sujeitos. E
ressalta a reconstrução de identidades, concepções, valores e
projetos positivos para a felecidade e saúde em tal encontro, nem
sempre contemplados na ISS. Ciência & Saúde Coletiva, 3, 2004
Alguns exemplos
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Cordeiro, J.C. Democracia e saúde: uma análise
política do processo institucional da saúde no
governo da Frente Popular em Pernambuco
(1987-1989)”. Mestrado. ISC/UFBA, 1995.
Souto, A.C. Saúde e Política. A Vigilância
Sanitária no Brasil, 1976-1994”. Mestrado.
ISC/UFBA, 1996.
Coelho, T.C.B. O processo político de gestão em
uma instituição hipercomplexa do Sistema Único
de Saúde. Doutorado. ISC/UFBA, 2001.
Gomes, I.F.B. A política de descentralização dos
serviços de saúde em Cabo Verde: 1975/2000.
Doutorado. ISC/UFBA, 2001.