Para o Curso – Sistema Nervoso – o aluno deverá adquirir as competências relacionadas aos tópicos das
páginas 21,22,23,55 e 56, do livro ―Anóxia Neonatal e seqüelas neurológicas‖ (2005) da Ed. Átomo.
O texto do livro encontra-se à disposição, a seguir.
ANÓXIA NEONATAL
E SEQUELAS NEUROLÓGICAS
Carolina Araújo Rodrigues Funayama
Ribeirão Preto (SP)
2005
8
Agradecimentos
Este texto é resultado da dedicação de profissionais envolvidos
com a problemática da anóxia neonatal, seu diagnóstico, suas seqüelas,
e principalmente sua prevenção, na geração de conhecimentos e
aplicação em nível assistencial. São equipes integrantes de programas
de pós-graduação strictu senso da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo; da Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal e de Ambulatórios especializados do Hospital das Clínicas de
Ribeirão Preto. Agradecemos profundamente a estas equipes, nas
pessoas de seus responsáveis por ocasião do desenvolvimento deste
projeto.
Profa. Dra. Maria Valeriana Leme de Moura Ribeiro – Setor de
Neurologia Infantil, Departamento de Neurologia, Psiquiatria e
Psicologia Médica. Programa de Pós-Graduação em Neurologia.
Prof. Dr. Arthur Lopes Gonçalves – Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal. Departamento de Pediatria e Puericultura. Programa de PósGraduação em Pediatria.
Prof. Dr. Sérgio Pereira da Cunha. Setor de Obstetrícia. Departamento
de Ginecologia e Obstetrícia. Programa de Pós-Graduação em
Ginecologia e Obstetrícia.
Prof. Dr. Ricardo Gorayeb – Setor de Psicologia Clínica.
Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica.
Programa de Pós-Graduação em Saúde Mental.
Prof. Dr. Júlio César Daneluzzi – Centro Médico Social de Vila
Lobato. Departamento de Pediatria e Puericultura. Programa de PósGraduação em Pediatria.
Prof. Dr. João Monteiro de Pina Neto – Genética Clínica.
Departamento de Genética. Programa de Pós-Graduação em Genética.
Carolina Araújo Rodrigues Funayama
9
Conteúdo
INTRODUÇÃO
MORTALIDADE POR ANÓXIA NEONATAL
11
CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE ANÓXIA NEONATAL
18
A ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA PERINATAL (EHI)
21
FISIOPATOGENIA DA EHI
22
SEMIOLOGIA DA EHI EM RECÉM-NASCIDO DE TERMO
31
CLASSIFICAÇÃO DA EHI NO RECÉM-NASCIDO DE TERMO
34
EHI EM NASCIDOS DE TERMO COM BAIXO PESO PARA IDADE GESTACIONAL
40
INCIDÊNCIA DA EHI NO RECÉM-NASCIDO DE TERMO
42
DISTRIBUIÇÃO DE FATORES MATERNOS E OBSTÉTRICOS NOS GRUPOS COM ANÓXIA
NEONATAL E CONTROLE
45
VALOR PROGNÓSTICO DOS ANTECEDENTES MATERNOS E OBSTÉTRICOS PARA
PARALISIA CEREBRAL E ATRASO NEUROMOTOR
48
ÍNDICE DE APGAR E EHI
49
ÍNDICE DE APGAR VERSUS CLASSIFICAÇÃO DA EHI COMO VALOR PROGNÓSTICO
NEUROLÓGICO
50
EHI E SEQUELAS NEUROLÓGICAS
51
FATOR HERDABILIDADE NO APARECIMENTO DA CRISE NEONATAL DA EHI
54
COMO EVOLUI A HIPOTONIA DA EHI
55
UM ESTUDO SOBRE DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DISSOCIADO- DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL PARA O ATRASO NEUROMOTOR
57
EHI ENTRE AS CAUSAS DE PARALISIA CEREBRAL
59
O DIAGNÓSTICO RETROSPECTIVO DA EHI
73
CONSIDERAÇÕES FINAIS
75
SUGESTÕES PARA MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA ANÓXIA FETAL E NEONATAL
77
10
INTRODUÇÃO
A anóxia perinatal ainda desperta interesse científico e político-social neste
início do século XXI, uma vez que continua situando-se entre as causas mais freqüentes
de óbito neonatal no mundo, e nos sobreviventes deixa seqüelas que podem ser graves,
requerendo ações preventivas em seus diversos níveis.
O presente volume trata da conseqüência da anóxia perinatal sobre o sistema
nervoso: a encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI), que será tratada em tópicos de
interesse clínico. Inicia focalizando a questão da mortalidade por anóxia neonatal, e, em
seguida, apresenta em recorte dados de estudos desenvolvidos, que elucidaram questões
como a caracterização das manifestações clínicas da asfixia sobre o sistema nervoso
central do recém-nascido de termo, a relação entre asfixia verificada ao nascimento e
seqüelas neurológicas, a hipotonia durante o desenvolvimento, como diagnóstico
diferencial, a incidência da EHI no HCRP e o diagnóstico etiológico da paralisia
cerebral, com enfoque na prevenção primária das deficiências.
11
1. MORTALIDADE POR ANÓXIA NEONATAL
Para a análise de informações sobre mortalidade,
devem ser levadas em consideração questões como o consenso
e a confiabilidade nas notações das causas do óbito,
metodologia para medidas de desigualdade em saúde, entre
outras.
No sentido do consenso,
além das
questões
taxonômicas, observa-se a preocupação com o enfoque da
notação dirigida para fins de estratégias de prevenção.
Nesse sentido, Wigglesworth (1980) sugere a
identificação de óbitos perinatais baseada em uma classificação
segundo a qualidade das condutas obstétricas e neonatais.
O Centro da Organização Mundial da Saúde (OMS)
para Classificação de Doenças em Português (Laurenti &
Mello Jorge, 1981) propôs uma listagem mais ampla, incluindo
complicações maternas, obstétricas e fetais.
A Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados
(SEADE, 1991) elaborou uma classificação, agrupando os
códigos do Código Internacional de Doenças (CID) segundo
causas afins: 1- reduzíveis por adequado controle da gravidez;
2- reduzíveis por adequada atenção ao parto; 3- reduzíveis por
diagnóstico e tratamento precoces; 4- parcialmente reduzíveis;
5- não evitáveis; 6- outras causas.
Carvalho & Silver (1995), em estudo realizado na
Região Metropolitana do Rio de Janeiro, analisaram a
concordância entre as anotações nos atestados de óbito
ocorridos entre 1986 e 1987, e as causas definidas a partir da
análise do prontuário do recém-nascido. Estas foram anotadas
segundo os critérios modificados pela OMS (1981), e
classificadas
segundo
a
proposta
do
SEADE
(1991).
Observaram concordância de apenas 38% entre as anotações
12
antigas e as modificadas e constataram que, com a revisão dos
prontuários, complicações maternas aumentaram 12,8 vezes, e
complicações relacionadas à placenta, cordão, trabalho de parto
ou parto, 6,2 vezes.
Levando-se
em
consideração
tais
ressalvas,
procedemos às observações que se seguem, incluindo-se fontes
governamentais ou estudos pontuais de diversos autores.
Comparando-se as taxas de mortalidade neonatal
precoce (menos de 7 dias) somadas à tardia (7 a 28 dias) por
10000 nascidos vivos1, nos últimos anos do século XX,
verifica-se a partir de fonte da OMS e em pesquisas pontuais
(Parras, 1994; Kaempfer et al, 2000; Bussaw et al, 2001;
Alvares Ponce et al, 2002; Jekova, 2002), que as diferenças
continuam alarmantes segundo o nível de desenvolvimento,
sendo estimadas taxas como 6,6 no Canadá, 9 na Espanha, 46
nos Estados Unidos, 82 na Bulgária, 471 na Índia, 1180 no
Kênia. Na América Latina, o Haiti e a Bolívia detêm as
maiores taxas, 1048 e 600 respectivamente, sendo as menores
em Cuba, estimadas em 39, e no Chile em 60/10000.
No Brasil, obtivemos em estudos na última década,
estimativas de taxas de mortalidade neonatal por 10000
nascidos vivos, de 127 em Porto Alegre (RS) (Miura, Failace &
Fiori, 1997), 130 em Juiz de Fora (MG) (Neves, 2001), 156 na
área Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ) (Leal &
Szwarcwald, 1996), 169,9 em Goiânia (GO) (Morais Neto et
al, 2001) e 202 em Belo Horizonte (MG) (Lansky, França e
Leal, 2002).
No Estado de São Paulo, Kilstajn et al (2003)
estimam taxas próximas às citadas nas diversas cidades do Sul,
Sudeste e Centro, sendo 170/10000.
1
estas taxas referem-se a taxas globais, e não diferenciam os grupos nascidos a termo do
pré-termo, nem AIG do PIG.
13
Considerando-se a taxa de mortalidade entre 7 e 28
dias/10000, segundo estimativas do Ministério da Saúde,
Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), Base de Dados
do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e do Sistema
de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), as estimativas
demográficas da mortalidade infantil para as regiões Norte,
Nordeste (exceto Mato Grosso do Sul) e para o Estado de
Minas Gerais vêm reduzindo, exceto para a região CentroOeste, como evidenciado na Tabela I.
Tabela I - Taxa de mortalidade neonatal
tardia nas grandes regiões brasileiras
(em dez mil nascimentos)
Regiões
1991
1996
1998
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
45
92
35
31
33
40
71
32
28
34
43
58
31
24
36
Fontes Base de Dados do SIM, SINASC e IBGE
Rede interagencial de informações - Ministério da Saúde
Estas taxas globais por países, estados ou municípios,
no entanto, são diferentes segundo os diversos indicadores de
risco para as doenças infantis, bem como segundo análise da
distribuição espacial em uma mesma região. Goldani et al
(2001), por exemplo, referem que a área mais pobre da cidade de
Ribeirão
Preto
(SP)
apresentou
contínuo
acréscimo
na
mortalidade infantil no período observado. Concluem que as
áreas pobres desta cidade apresentam taxas de mortalidade
infantil mais elevadas quando comparadas a áreas mais
privilegiadas, e que o nível de desigualdade social urbana,
representado pela distribuiçäo do salário do chefe de família,
14
apontou piora contínua da saúde das crianças residentes na área
pobre da cidade em detrimento às outras áreas. Esta desigualdade
é registrada também por Ribeiro (2003) em diversas regiões
brasileiras, principalmente no Nordeste, e por outros autores
nacionais, anteriormente citados, em diversas localidades do
país. Entre outros países, onde há diferenças marcantes nas
classes sociais, Rivera (1994) e Victora (2003) registram o fato
na Bolívia, Pattinson (2003), na África do Sul.
Alguns dos fatores de risco para a mortalidade neonatal
são apontados pelo Ministério da Saúde da Nicarágua, em
boletim no ano de 2003. Refere que, devido à problemática da
mortalidade perinatal, realizou um diagnóstico situacional da
atenção obstétrica e perinatal em 21 hospitais de sua rede de
serviços, encontrando como causas principais associadas a altas
taxas de mortalidade perinatal os problemas de organização de
serviços, falta de controle, de gerenciamento e de manutenção de
equipamentos, debilidades no sistema de informação e registro,
além de insuficientes insumos médicos. Neste sentido, propõe
diretrizes para intervenção.
Outros
fatores
têm
sido
apontados,
como
o
analfabetismo materno, por exemplo. Em extensivo estudo sobre
as medidas de desigualdade em saúde, Szwarcwald, Bastos &
Andrade (2002) encontraram em recém-nascidos com peso
inferior a 2500g taxa de mortalidade neonatal de 98/1000 entre
filhos de mães analfabetas, contra 9/1000 entre os de mães com
nível superior de escolaridade.
Em relação ao coeficiente de mortalidade entre recémnascidos com peso de 2500 ou mais, o Grupo Técnico de
Informações de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo (SES), obteve coeficiente de 27/10000 nascidos vivos no
triênio 1997 a 1999. Neste triênio, o banco de dados consistiu no
processamento de todas as Declarações de Óbitos e Nascidos
15
Vivos, coletadas nos Cartórios de Registro Civil dos municípios
paulistas, realizada pela SEADE, em parceria com a SES.
Quando se avaliam as causas de óbito neonatal, a
anóxia neonatal, apontada como "asfixia ao nascimento",
encontra-se entre as principais causas em todos os países.
Segundo a OPS, no final do século XX, as causas perinatais nas
américas foram responsáveis por 38% das mortes abaixo de 5
anos, sendo 41% decorrentes de problemas na gestação e parto,
das quais, a asfixia perinatal responde por 21%.
Nos países desenvolvidos, a taxa de óbitos por malformações
congênitas e por doença da membrana hialina, iguala ou supera
pouco a de asfixia ao nascimento. Segundo dados recentes da
OMS (WHO, 2003), a freqüência de óbito decorrente de asfixia
ao nascimento é maior na primeira ou segunda semana. Há
diferenças que variam desde menos que 10% dos óbitos, como
observados na Áustria, a mais de 60%, como constatados na
Nicarágua e Venezuela.
Diante da alta freqüência da asfixia neonatal como causa
de óbito, consideramos de grande interesse o conhecimento da
sua real dimensão em nosso meio.
Rotta & Lago (1984), em estudo epidemiológico
hospitalar sobre doenças neurológicas neonatais no Hospital das
Clínicas de Porto Alegre (RS), entre os anos de 1979 e 1980,
encontraram diagnóstico de anóxia neonatal em 37 (5,6%) de
650
recém-nascidos,
incluindo
nascidos
pré-termo,
com
morbidades neonatais. Moura-Ribeiro & Gonçalves (2004)
encontraram 32 (50,8%) recém-nascidos com anóxia neonatal
entre 63 com afecções neurológicas em nascimentos de termo
consecutivos de fevereiro a julho de 1998.
A utilização de dados em hospitais públicos entre os
pacientes não conveniados ou não pagantes fornece um recorte
da situação das classes sociais menos favorecidas. No Hospital
16
das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP), no qüinqüênio 19821986,
de
16674
recém-nascidos
vivos,
1114
(6,68%)
apresentaram asfixia perinatal, e destes, 288 (17,3%) foram a
óbito neonatal. Entre o total de nascidos vivos, dois terços eram
nascidos pré-termo ou tinham peso abaixo de 2500g (Funayama,
1990).
Estudando especificamente recém-nascidos pré-termo,
Mauad Filho et al (1995) avaliaram 359 gestações assistidas na
Clínica Obstétrica do HCRP, em 1991. Relatam incidência de
11,4% de nascimento pré-termo, e destes, 58% com idades entre
34 e 36 semanas gestacionais. Entre os nascidos com 28 semanas
ou menos, houve 95% de óbitos, ocorrendo desde poucos
minutos até dois dias de vida. Concluem que o pré-termo ainda
continua apresentando altos índices de morbimortalidade, e que
deve ser assistido por uma equipe especializada, com o intuito de
entender e minimizar os danos decorrentes da imaturidade
funcional.
Nos primeiros anos deste século XXI, a taxa de
nascimento pré-termo vem aumentando e constitui-se na
principal causa da alta taxa de mortalidade por afecções
perinatais, principalmente os de baixo peso esperado para a idade
gestacional, como apontado por Serafim (2002) e Kilsztajn et al
(2003).
A ocorrência de anóxia em recém-nascidos pré-termo
está relacionada, em parte, à vulnerabilidade do cérebro imaturo
ao ambiente extra-uterino, estando os procedimentos para a
manutenção da vida em unidades de tratamento intensivo (UTIs)
longe de substituir a unidade materno-feto-placenta. Entretanto,
fatores antenatais podem estar envolvidos, levando à agressão
hipóxica ou isquêmica ainda antes do nascimento. Bejar et al
(1988, 1990) encontrou lesões antenatais em 10% de uma
amostra de recém-nascidos pré-termo de gravidez única, e em
17
30% em gemelares monocoriônicos, por ultra-sonografia nas
primeiras 72 horas.
Em relação à gestação de gemelares, a equipe de
gestação de alto risco do HCRP tem realizado pesquisas no
sentido de evitar o nascimento de prematuros extremos. Uma
conduta conservadora, acompanhando o crescimento do feto vivo
até a gestação atingir pelo menos 32 semanas, adotada pela
equipe de gestação de alto risco do HCRP, foi benéfica para a
prevenção de problemas relacionados à prematuridade, e de
seqüelas neurológicas. Dez crianças com idade mediana de 42
meses, cujo irmão gêmeo foi a óbito no segundo ou terceiro
trimestre de gestação, foram examinadas sob o aspecto
neurológico (Funayama et al, 2002). Entre as dez crianças,
apenas uma desenvolveu leve monoparesia crural, decorrente de
intercorrências neonatais. Entre as cinco que tiveram placentação
monocoriônica, nenhuma apresentou síndrome da transfusão
feto-fetal.
A prevenção do nascimento pré-termo, bem como de
suas complicações em vários aspectos do desenvolvimento, tem
sido focalizada com preocupação, principalmente considerandose a crescente incidência em todo o mundo (Greer et al, 1999;
Lems et al, 1993; Kok et al, 1998; Buiatti,1998; Martins,
Linhares & Martinez, 2000; Lemons et al, 2001; Isotani et al,
2002; Linhares et al, 2002; Pereira & Funayama,2004). Estudo
de extensa casuística brasileira aponta para problemas sociais
como mães primíparas, mães sem companheiro e o hábito de
fumar entre os principais fatores de risco de nascimento prétermo (Barbieri et al, 2000). Medidas de educação continuada
têm sido tomadas pelas sociedades médicas, além da participação
cada vez mais consciente da comunidade (Alencar Jr, 2001;
WHO, 2003)
18
2. CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE ANÓXIA
NEONATAL
A palavra anóxia, aplicada à fisiopatogenia do processo
que ocorre em nível tissular, torna-se inapropriada uma vez que o
que ocorre é uma redução do suprimento de oxigênio, o que
deveria ser chamado então hipóxia. Entretanto, a terminologia
consagrou-se, em função dos vários relatos e lendas sobre asfixia
por afogamento e enforcamento, situações que literalmente estão
de acordo com o fenômeno de anóxia, ou seja, falta de oxigênio à
tentativa de respiração. Manteremos aqui a terminologia
consagrada.
Dessa forma, segundo Courville (1950), o que hoje
chamamos de anóxia neonatal por intercorrências no parto, no
século XVIII foi denominada ―sufocação no recém-nascido‖ por
Roederer em 1760, ―asfixia neofitorum‖ por Ehrhart em 1785,
―asfixia neonatorum‖ por Regnier em 1789, e ―morte aparente no
recém-nascido‖ por Löfler em 1792.
Quando
se
estuda
anóxia
perinatal,
uma
das
dificuldades que se colocam prontamente são os indicadores para
o diagnóstico. Em relação aos indicadores relacionados ao
nascimento,
como
afirmou
Virgínia
Apgar
em
1953,
inicialmente, recorria-se ao intervalo de tempo entre o
nascimento e a primeira respiração ou o primeiro choro para
considerar-se o diagnóstico de anóxia neonatal. Porém, outros
elementos mais objetivos eram necessários para avaliar a
condição do concepto.
Assim, Apgar (1953) apresentou um escore de
avaliação do estado do concepto, que conhecemos por seu nome,
propondo a observação de 5 parâmetros após 60 segundos do
nascimento: freqüência cardíaca, irritabilidade reflexa, tonicidade
global, esforço respiratório e cor da pele, estabelecendo um valor
19
mínimo de zero e máximo igual a 2 para cada parâmetro;
considerou que um índice menor que 3 no 1o minuto implica em
―pobre condição‖ do concepto.
Observe-se que em sua proposta, Apgar não se refere
estritamente à anóxia, mas ao estado ou nível de depressão do
recém-nascido. Como observam Crawford, Daves & Pearson
(1973) e Crawford (1982), o baixo Índice de Apgar revela
depressão no estado geral do neonato, que tanto pode ser devida
a uma hipóxia, como a drogas depressoras do sistema nervoso, a
traumatismos ou à inibição laríngea por estimulação com o
cateter, por exemplo.
Por outro lado, os critérios diagnósticos de asfixia têm
sido variáveis, ora focalizando-se em medidas de monitorização
ultra-sonográfica durante a gestação (Nomura et al, 2003) ou
intra-parto (Cleirici, Luzietti & Di Renzo, 2001), ora
considerando-se os fatores de risco de asfixia, levando-se ou não
em conta a condição de nascimento do concepto, como por
exemplo a medida do pH sanguíneo (Sykes et al, 1982; Francisco
et al, 2000).
Para Marx, Nahajan & Miclat (1977), o pH arterial do
concepto só é útil imediatamente ao despreendimento fetal, pois
no primeiro minuto e nos seguintes atinge valores variáveis,
dependentes do tipo de atendimento utilizado. Para Sykes et al
(1982), a medida do pH arterial não se constitui bom indicador
de asfixia, pois somente em 19% daqueles com Índice de Apgar
menor que 7 no 5o minuto, o pH foi menor que 7,10 e o excesso
de base maior ou igual a 13 mmol/l, imediatamente ao parto.
A relação entre cardiotocografia e pH inferior a 7,20 (p
= 0,001) foi observada recentemente por Francisco et al (2000).
A experiência clínica tem mostrado, no entanto, que o
escore de Apgar não é um guia certo para a asfixia, e que nem a
asfixia é a única causa de acidemia, pois variações rápidas no pH
sanguíneo podem ocorrer por variações na perfusão fetal, seja
20
pela mudança na hidrostática após rompimento das membranas,
seja pelo esforço no canal do parto, como ligado à motilidade e
esforço para o choro imediato.
Crawford (1982) sugere que e o diagnóstico de
―asfixia‖ deve ser baseado em um senso comum de apreciação
das características da gravidez, trabalho de parto e procedimentos
pós-natais imediatos, como a necessidade de entubação
orotraqueal.
Assim, a partir das ponderações acima apresentadas,
para os estudos realizados com crianças nascidas de termo no
HCRP, considerou-se anóxia neonatal a ocorrência de ambos os
eventos: 1- História perinatal desfavorável, com um ou mais
fatores de risco de sofrimento fetal intrauterino; 2- Índice de
Apgar inferior a 7 no primeiro minuto após o nascimento.
Duas questões foram respondidas em estudos realizados
no período de 1982 a 1990 no HCRP: uma sobre a caracterização
das manifestações clínicas da asfixia sobre o sistema nervoso
central do recém-nascido de termo (Funayama, 1985; Funayama,
Moura-Ribeiro & Gonçalves, 1991), e a outra sobre a relação
entre asfixia verificada ao nascimento e seqüelas neurológicas
(Funayama, 1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonçalves,
1997). Mais recentemente, estudou-se no HCRP o diagnóstico
etiológico da paralisia cerebral, com enfoque na prevenção
primária das deficiências (Funayama et al, 2000; Caram, 2002).
21
3.
A
ENCEFALOPATIA
HIPÓXICO-ISQUÊMICA
PERINATAL (EHI)
A relação entre a anóxia perinatal e as manifestações
neurológicas dela decorrentes tem sido objeto de estudos desde
meados do século XVIII, sejam estas manifestações no período
imediato ao nascimento, isto é, EHI, ou sejam posteriormente,
apresentando-se como retardo no desenvolvimento neuromotor
(RDNM) ou paralisia cerebral (PC), caracterizada pelas seqüelas
motoras por lesão em vias piramidais, gânglios da base ou
cerebelares.
Em 1983, Fenichel, com base em dados de sua própria
casuística e em literatura dos países desenvolvidos, observou que
entre recém-nascidos de termo, 5% sofrem algum grau de anóxia.
Destes
que
sofrem
anóxia,
cerca
de
5%
apresentam
comprometimento cerebral, isto é, EHI. Não fez referência à
freqüência de seqüelas neurológicas.
Em relação à EHI no recém-nascido de termo, os estudos de
Brown et al (1974) e Volpe (1976) destacaram-se na descrição da
semiologia neurológica da fase aguda. Mas foi a proposição de
uma classificação para a EHI perinatal apresentada por Sarnat &
Sarnat (1976), que, passando a ser utilizada amplamente, permitiu
comparação entre os diversos serviços, em todo o mundo, quanto a
sua incidência, seus indicadores de prognóstico e caracterização
de suas seqüelas.
Em
relação
à
EHI
no
recém-nascido
pré-termo,
as
intercorrências hemodinâmicas, com alta taxa de hemorragia peri
ou intra-ventricular, não possibilitam a caracterização semiológica
clínica para a EHI, que muitas vezes mostra-se assintomática,
detectada apenas por ultra-sonografia.
3.1 FISIOPATOGENIA DA ENCEFALOPATIA HIPÓXICOISQUÊMICA (EHI)
22
A hipóxia aguda cerebral no recém-nascido, decorrente de
condições patológicas maternas, obstétricas e/ou do próprio
concepto, ocorre mais freqüentemente no contexto do fenômeno
isquêmico determinado por hipofluxo cerebral (Lou, Lassen &
Friis-Hansen, 1977). A hipóxia isolada, sem isquemia é mais rara,
ocorrendo, por exemplo, na síndrome de aspiração de mecônio
(Madi et al, 2003), a que está mais sujeito o recém-nascido póstermo (McMahon, Kuller & Jankowitz, 1996) ou por refluxo
gastro-esofágico após cesariana (Zhao, Zhang & Wang, 1996).
Cabe lembrar, portanto, que as lesões cerebrais não são
comumente decorrentes de fenômeno puramente hipóxico, sendo a
isquemia o principal fator, o que levou à utilização do nome
―encefalopatia hipóxico-isquêmica‖, ou como Rosemberg (1974)
bem denominou, ―encefalopatias circulatórias pré e perinatais‖.
Na situação mais comum de isquemia por hipofluxo, as áreas
mais
freqüentemente
prejudicadas
correspondem
às
zonas
limítrofes das artérias cerebrais anterior, média e posterior,
principalmente em territórios parietais posteriores, tal como ocorre
em estados hipoglicêmicos (Volpe & Pasternak, 1977).
O território carotídeo é o principal acometido. O envolvimento
da artéria cerebral posterior deve-se provavelmente à sua origem
embriológica no sistema carotídeo e a comunicante posterior de
grosso calibre no cérebro imaturo, sendo somente durante a vida
embrionária tardia ou fetal precoce, que a parte distal desta artéria
começa a receber contribuição sanguínea da artéria basilar
(Rosemberg, 1974).
No encéfalo, além do infarto em zonas limítrofes, observa-se
comprometimento seletivo neuronal em áreas corticais e tronco,
oligodendroglial subcortical e periventricular, além do status
marmoratus nos núcleos da base, descrito por Vogt, em 1920,
segundo Courville (1950). Os achados cerebrais foram descritos a
partir de estudos em macacos (Windle, 1963; Myers, 1975), de
23
necropsia (Rosemberg, 1974; Nakamura et al, 1986), e têm sido
possível diagnosticar in vivo por meio de exames por imagem,
sendo o mais recente, ressonância magnética com espectroscopia
(Fan et al, 2003; Khong et al, 2003).
Quanto ao período em que ocorre o dano neuronal, existe
variabilidade regional. Por exemplo, em culturas organotípicas de
células em meio livre de glicose, o período para o dano de
neurônios hipocampais foi mais precoce do que o dos corticais,
sendo o dano na zona CA1 em 7 minutos, na CA3 e nas camadas
corticais II, III, V e VI em 30 minutos, e camada IV em 60
minutos. Ocorrem também diferentes períodos para o dano
neuronal ou glial, dependendo da interação, se neurônio-neurônio
ou glia-neurônio, sendo, por exemplo, em 7 minutos a ativação
microglial subjacente a áreas hipocampais isquemiadas (Bernaudin
et al, 1998).
Marin-Padilla (1997) apresenta estudo abrangente anatomopatológico cortical das lesões hipóxico-isquêmicas, e também
hemorrágicas, perinatais relacionadas à evolução para disfunção
epiléptica focal. Refere que ocorrem mudanças na substância
cinzenta após comprometimento da substância branca, mesmo que
a circulação cortical permaneça intacta, observando-se, por
exemplo, reconstrução desordenada do neuropilo, e grandes
neurônios, com longos dendritos cobertos por espinhas.
Quanto à vulnerabilidade dos astrócitos à agressão hipóxicoisquêmica, em cultura de células gliais, Zhao & Flavin (2000)
demonstraram que os astrócitos do hipocampo são mais
vulneráveis, com morte em 2 horas após hipóxia e hipoglicemia,
que os astrócitos corticais, que morrem em 8 horas.
Na medula espinhal, Sladky & Rorke (1986) descreveram 21
casos (2,3%) entre 900 necrópsias consecutivas ocorridas até o
quarto dia de vida. Padrões distintos de lesão foram observados: no
recém-nascido pré-termo – infarto em zonas limítrofes e
hematomielia dissecando para o parênquima, sendo os segmentos
24
lombossacrais os mais acometidos e a região central da medula
completamente necrótica, com relativa preservação da periferia;
No recém-nascido de termo – necrose neuronal difusa, com
prejuízo neuronal maior ventromedial.
O cérebro imaturo apresenta particularidades, que devem ser
consideradas quando se tomam os achados em cérebros maduros
como modelo fisiopatogênico:
-
O compartimento intracelular está em franco processo de
produção e regulação de fatores ligados ao crescimento e
especializações funcionais. Há menor número de sinapses. O
compartimento extracelular é maior, tendo-se que considerar,
portanto, um terceiro espaço com valores de pH diferentes do
intravascular (Greene & Rosén, 1995).
2. Quanto à vasculatura, além da vulnerabilidade decorrente da
constituição incompleta das camadas da parede vascular, o
endotélio capilar se apresenta mais permeável por serem as células
ainda espaçadas. As ―tight junctions‖ amadurecem por volta do
período final da gestação a termo e, mesmo no adulto, os vasos da
substância branca permanecem mais permeáveis do que os da
substância cinzenta (Tagaya & Del Zoppo, 1997).
3. As áreas corticais mais prejudicadas pela hipóxia isolada são
as mais amadurecidas no período em que ocorre o evento (Barth et
al, 1984).
4. No período final da gestação, coincidem maturação e maior
vulnerabilidade
em
neurônios
motores
inferiores
(medula
espinhal), proprioceptivos bulbares, núcleos de nervos cranianos
do tronco, o diencéfalo, núcleos da base e córtex nas zonas de
projeções primárias, como a sensoriomotora (áreas 4, 3, 1, 2 de
Brodmann, pré e pós-rolândicas). Nestas áreas, os pontos mais
seletivamente atingidos, por serem mais sensíveis a hipóxia, são os
que concentram maior número de receptores NMDA de glutamato,
como as camadas III, V e VI corticais, a CA1 hipocampal, as
25
células de Purkinje, o putamen e caudado (Ikonomidou et al,
1989).
5. A oligodendróglia também concentra grande proporção de
glutamato, provavelmente por troca com a cistina intracelular. Este
mecanismo e a alta vulnerabilidade da oligodendróglia aos radicais
livres são possíveis causas da leucomalácia periventricular ou
subcortical do pré-termo (Oka et al, 1993; Volpe, 2001).
6. As vias glutamatérgicas, excitatórias, estão mais maduras no
recém-nascido que as gabaérgicas, inibitórias (Moshé, 1987). A
resposta à falta de oxigênio nas terminações sinápticas é a de
intensa liberação de aminoácido excitatório (Ikonomidou et al,
1989). Por outro lado, foi demonstrado que os neurônios
gabaérgicos (inibitórios) em neocórtex de rato de 6 dias de idade,
em sistema de cultura, são os primeiros a apresentar sinais de
morte celular, quando submetidos à hipóxia (Romijn, Ruijter &
Wolters, 1988). Portanto, os mecanismos que culminam em
convulsão, evento freqüente na EHI perinatal, se devem a eventos
decorrentes da hipóxia, como o excesso de neurotransmissores
excitatórios, maior vulnerabilidade dos neurônios inibitórios e
limitação na produção dos neurônios inibitórios devido à
imaturidade. O Kainato, outro receptor ionotrópico de glutamato,
ligado ao sódio, pode ter o seu papel em recém-nascidos: óxido
nítrico e prostaglandinas participam da vasodilatação induzida pelo
kainato em suínos recém-nascidos (Bari, Louis & Busija, 1997). O
papel do kainato é enfoque atual entre os estudos relacionados à
hipóxia, principalmente às crises no cérebro imaturo. Tandon et al
(2002) referem que, em ratos maduros, crises induzidas por ácido
kaínico aumentam com repetidas doses e deixam grave dano
hipocampal, mas que em ratos imaturos as crises tendem a reduzir
com doses repetidas e nenhum dano histológico foi notado em
qualquer dos ratos expostos a crises recorrentes. Sugerem que no
rato imaturo ocorra redução no número de receptores kaínicos
(downregulation) com o processo de indução pelo ácido kaínico, e
26
que a redução na densidade dos receptores de glutamato pode se
dever, em parte, a falta de perda neuronal e baixa intensidade de
crises nesses animais. Diante destes achados, o kainato revela-se
como um fator de proteção no animal imaturo.
Em modelos experimentais, houve nas últimas décadas grande
avanço nos estudos sobre as alterações bioquímicas provocadas
pela hipóxia e isquemia. Porém, especificamente sobre o período
perinatal, os modelos em animais imaturos ainda vêm se
aperfeiçoando.
Após o processo isquêmico inicial, decorrente do hipofluxo
cerebral, em período variável, dependente de características
teciduais, ocorre a reperfusão, durante a qual há dois momentos
importantes, críticos no processo metabólico da área central, da
isquemia e da área de penumbra (que se encontra próxima à área
central da isquemia).
A primeira ocorrência é a hiperperfusão, em que o fluxo
sangüíneo cerebral atinge valores superiores aos pré-isquêmicos
(Hossman & Kleihues, 1973). Nesse período há novo aporte de
oxigênio e glicose para os tecidos, bem como os demais
componentes sanguíneos. A demanda metabólica é intensa. Pode
ocorrer quadro de vasoparalisia, com pequena diferença venosa e
arterial de oxigênio, ao que Lassen (1966) chamou de ―perfusão de
luxo‖. A segunda ocorrência é o fenômeno do ―no reflow‖ (Ames,
Wright & Kowada, 1968), ou seja, há queda do fluxo sangüíneo
cerebral, para valores inferiores aos pré-isquêmicos (―misery
perfusion‖ de Lassen, 1966).
Na hipóxia isolada, sem isquemia, o aporte cerebral de glicose
mantém-se, ou ainda, pode ser maior, por elevação no fluxo
sangüíneo cerebral decorrente da vasodilatação induzida pela
maior concentração de CO2. Por outro lado, pode haver
alentecimento no processo de difusão facilitada da glicose na
membrana celular, em decorrência da redução, induzida pela
hipóxia, na atividade da proteína carreadora da glicose. Na
27
isquemia, a redução do aporte de glicose ocorre em decorrência do
hipofluxo e também devido ao alentecimento no processo de
difusão. Seja na hipóxia ou isquemia, a demanda de glicose
tecidual é acentuada em decorrência do metabolismo intenso. A via
glicolítica, sob condição hipóxica, aumenta a produção de ácido
lático, e produz apenas dois mols de ATP por mol de glicose. A
hipoglicemia induz a célula à busca de outras fontes energéticas.
No tecido nervoso humano imaturo a captação dos corpos
cetônicos é três vezes maior do que no tecido maduro, embora a
síntese hepática dos corpos cetônicos ainda esteja baixa no período
neonatal. Entretanto, estas alternativas energéticas são mais
dependentes de O2 do que a glicose sendo, portanto, a glicose a
principal fonte energética cerebral, mesmo em situação de hipóxia
(Greene & Rosén, 1995).
Em animais maduros, estados hiperglicêmicos promovem
importante aumento dos radicais hidroxilas livres tanto na fase
isquêmica como na de reperfusão (Wei et al, 1997), observando-se
aumento também na área infartada (Quast et al, 1997). Há
evidências, entretanto, segundo estes mesmos autores, que a
hiperglicemia favorece a saída de cálcio da célula na agressão
isquêmica. No animal imaturo, a condição fisiológica de menor
taxa de captação cerebral de glicose pode ser um mecanismo
limitante do dano tecidual, em caso de hiperglicemia (Levene,
Hornberg & Williams, 1985).
O processo de morte neuronal na isquemia inclui também a
apoptose, além da necrose, que constitui o evento maior. Genes
inibidores de apoptose celular como a bclx-L da família bcl2,
podem proteger o neurônio contra a apoptose, no desenvolvimento
normal do sistema nervoso como também da morte celular
induzida por isquemia, por exemplo (Farlie et al, 1995; Macaya,
1996; Parsadanian et al, 1998).
Além da ativação de enzimas reparadoras de DNA, há
evidências de que a ativação da via MAPK/ErK ½ (mitogen-
28
activated protein kinase/extracellular signal related kinase) pode
proteger o astrócito da isquemia (Jiang et al, 2002). Estas kinases
são ativadas em resposta a estímulos extracelulares e mostram
especificidade diferencial para seus substratos.
As alterações bioquímicas que ocorrem no processo citotóxico
têm sido extensivamente elucidadas nas duas últimas décadas
(Sampaio et al, 1996; Bari, Louis & Busija, 1997; Parsadanian et
al, 1998), e são resumidas como se segue.
Na isquemia ocorre redução do aporte de O2 e de glicose.
Reduzindo-se os níveis de ATP por falta de O2, desencadeia-se
uma série de mecanismos de proteção e de agressão. Entre os de
proteção energética, há maior eliminação de íons H+ para
equilíbrio ácido-básico interno, ativação de enzimas e moléculas
que mantêm a integridade das membranas e outros componentes da
célula, como adenosina A1, aumento do glutation, vitaminas A, E e
C, proteossomas e enzimas que participam no processo
antioxidante:
superóxido
dismutase,
catalases,
peroxidases,
glutation peroxidase, glutation transferase, por exemplo (Floyd,
1997).
A falha na bomba de sódio e potássio leva à despolarização das
membranas com abertura de canais de sódio e cálcio voltagem
dependentes. Na terminação pré-sináptica desencadeia-se intensa
liberação de glutamato, a partir da qual eventos danosos ocorrem, e
que podem levar à morte da célula (excitotoxicidade), da seguinte
forma:
Na membrana pós-sináptica há hiperestimulação dos receptores
de glutamato ionotrópicos: AMPA (quisqualato) que está acoplado
principalmente a canais de sódio, e o NMDA, a canais de cálcio.
Ocorre intensa passagem de sódio e cálcio para o espaço
intracelular. A maior concentração de sódio intracelular atrai água
para dentro da célula, contribuindo para a piora do edema
citotóxico. O aumento da concentração de íons cálcio no espaço
intracelular induz atividades enzimáticas muito acima da
29
capacidade fisiológica: as proteases, como a óxido nítrico-sintetase
produzindo óxido nítrico a partir do aminoácido L-arginina;
fosfolipases A2 e C que quebram lípides de membrana produzindo
o ácido aracdônico e as endonucleases, catalizando reações
orna sti. Na mitocôndria, o cálcio induz distúrbios na produção
de energia, liberando radicais de oxigênio livres. Além do óxido
nítrico e oxigênio, outros radicais são liberados nas reações como
os de hidroxila, cobre e ferro, que se liberam da ferritina e da
hemoglobina. Estes reagem desordenadamente com constituintes
da membrana celular, levando à desintegração. O ferro livre
também cataliza reações que acentuam a produção de radicais
hidroxilas, fazendo aumentar a acidose e esta, por sua vez,
favorece mais liberação de glutamato para a fenda sináptica.
Produtos liberados para o meio extracelular, como o óxido nítrico e
íons H+, chegam à fenda sináptica, e estimulam a liberação de
mais glutamato na terminação pré-sináptica, aumentando o risco
excitotóxico (Levene, Hornberg & Williams, 1985).
Em animais adultos, tanto no período de isquemia como no de
reperfusão, mas principalmente neste, acentua-se a produção de
radicais livres em decorrência do suprimento energético, que
propicia superoxidações (Kumura et al, 1996; Garnier et al, 2001).
A enzima xantina-oxidase utiliza o oxigênio para converter
hipoxantina (derivada do ATP) em xantina e esta, através da
xantina-oxidase, para ácido úrico, reação que libera mais radical de
O2 livre. Os radicais hidroxilas livres foram detectados em maior
proporção na área de penumbra do que na área central, e este
aumento se fez em estágio mais tardio (Soleski et al, 1997).
Em modelos experimentais, e também em recém-nascidos
humanos, foi demonstrado que inibidores da ciclooxigenase
(catalizadora de reações do ácido aracdônico, que produzem as
prostaglandinas e tromboxane), como a indometacina, reduzem o
fluxo basal (Pourcyrous et al, 1994).
30
Assim, desde o transporte nas membranas, síntese
orna st,
função mitocondrial e os mecanismos gênicos podem estar
afetados. Células que apresentam mais proteínas carreadoras de
cálcio como a calbindin-D 28K parecem ser mais resistentes à
morte (Orrenius & Nicotera, 1994).
A inervação colinérgica pode estar envolvida na modulação da
concentração de cálcio livre intracelular, enquanto a inervação não
colinérgica exerce seu efeito através de mecanismo dependente de
AMP cíclico (Koike, Tanaka & Ito, 1994).
As células gliais de algumas regiões do cérebro normal
também expressam receptores NMDA. Entretanto, após a
isquemia, ocorre expressão funcional do subtipo 2B no hipocampo,
onde normalmente não é detectado (Krebs et al, 2003).
A condição de acidose parece ter influência crucial no dano dos
astrócitos em cultura (Swanson, Farrel & Stein, 1997).
O processo pelo qual a isquemia focal conduz a mudanças
inflamatórias na vasculatura inclui a agressão hipóxica, a liberação
de citocinas, a geração de trombina e a resposta celular, tudo
modulado por reperfusão (Del Zoppo, 1997).
Nos vasos, as membranas das células endoteliais sofrem ação
do ácido aracdônico e radicais livres, comprometendo, assim, a
barreira hemato-encefálica. Ocorre também ação do Ca+ que
aumenta durante a hipóxia endotelial e parece ser dependente de
superóxido e geração de peroxinitrito, e não da abertura de canais
de cálcio voltagem-dependentes (Ikeda et al, 1997).
Estudo em células endoteliais e astrócitos (Tsang et al, 2001),
por meio de hibridação in situ, demonstrou altos níveis de sítio de
expressão do gene da citocina endotelin –1.
As citocinas hematolinfopoiéticas têm um papel nas funções
regulatórias relacionadas à morfogênese e à maturação celular no
sistema nervoso central e periférico (Mehler & Kessler, 1997),
regulando o fenótipo celular durante o desenvolvimento (Hu,
Peterson &
ren, 1997). As citocinas também promovem
31
emigração de leucócitos do lúmen vascular para a área lesada e são
produzidas no sítio do infarto incipiente (Kogure et al, 1996). Na
situação de hipóxia, as citocinas têm sido apontadas como
indutoras do dano neuronal via óxido nítrico. Hu et al (1997)
sugerem que o óxido nítrico esteja envolvido em mecanismos
consistentes com o de apoptose, por evidenciar fragmentação do
DNA em culturas de células neuronais humanas submetidas à
agressão hipóxica. O mecanismo apoptótico foi demonstrado
também na necrose neuronal ponto-subicular no período perinatal
(Brück et al, 1996).
E-selectin, um grupo de moléculas reguladas pelas citocinas
TNF e IL1, participa na adesão leucocitária ao endotélio e nos
eventos inflamatórios que se seguem à isquemia, surgindo também
em tecidos não isquêmicos (Morikawa et al, 1996; Hara et al,
1997). A formação de trombina e conseqüente aumento de
fibrinogênio e fibrina nos vasos no sítio da isquemia são
considerados a principal causa do impedimento da reperfusão da
área isquemiada. Os ativadores de plasminogênio são agentes
fibrinolíticos. Enzimas proteolíticas, como a urokinase (u-PA) e o
ativador de plasminogênio tecidual (t-PA), que quebram a
continuidade da lâmina basal, são requeridas para iniciar a
migração de células endoteliais no desenvolvimento normal. O tPA exerce relativa seletividade trombolítica em virtude de sua
acelerada geração de plasmina, clivando assim o fibrinogênio. O
seu principal risco, no entanto, é o de hemorragia cerebral (Haring
& Del Zoppo, 1997).
3.2
SEMIOLOGIA
NEUROLÓGICA
EM
RECÉM-
NASCIDO DE TERMO COM EHI
A caracterização da EHI no recém-nascido de termo fez
parte de um projeto de avaliação longitudinal, iniciado em 1981
(Funayama, 1985; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonçalves,
1991).
32
Para o projeto, toda criança nascida a termo, com Índice de
Apgar inferior a 7 no 1o minuto e com intercorrências maternas ou
obstétricas, foi avaliada pela autora dentro das primeiras 48 horas,
diariamente até a alta hospitalar e depois aos 3, 6, 9 e 12 meses,
anualmente até 6 anos de idade.
O critério para inclusão foi rigoroso, pois a caracterização
clínica da EHI demanda observação de sinais concorrentes de
intercorrências metabólicas, ou doenças pré-natais, adquiridas ou
hereditárias.
Entre 15 de maio de 1982 e 15 de maio de 1983, nasceram
vivas no HCRP 3351 crianças. O diagnóstico de anóxia neonatal
grave foi atribuído a 89 recém-nascidos (2,65%), de acordo com os
critérios estabelecidos por Drage et al (1966), utilizando-se os
Índices de Apgar inferiores a 3 no 1o minuto de vida, além da
história materna ou obstétrica desfavorável.
Entre os 89 recém-nascidos (Funayama, 1985; Funayama,
Moura-Ribeiro & Gonçalves 1991), foram incluídos no trabalho 23,
aos quais se atribuiu Índice de Apgar inferior a 3 no 1o minuto e
igual ou menor que 6 no 5o minuto após o nascimento. Estes foram
comparados a um grupo de 23 controles com Índice igual ou superior
a 7 desde o primeiro minuto. No grupo controle, não foram incluídos
antecedentes maternos, obstétricos ou fetais, que constituíssem
fatores de risco para anóxia aguda, nem aqueles com alguma
suspeição de doenças genéticas. Os dois grupos eram coincidentes
do ponto de vista estatístico quanto ao nível sócio-econômico, idade
materna, ordem gestacional, tabagismo, estado nutricional e
utilização de medicamentos no período gestacional.
O protocolo, utilizado para avaliação neonatal e seguimento,
reúne provas neurológicas propostas por diversos autores (Lefèvre,
1950 e 1972; Paine, 1960; Prechtl & Beintema, 1964; Diament,
1967; Zdanska-Brinken & Wollanski, 1969; Brazelton, 1973;
Diament, 1976; Sant’Anne Dargassies, 1977, 1979 e 1980). O
33
procedimento
de
avaliação
foi
descrito
detalhadamente,
e,
posteriormente publicado (Funayama, 1996; Funayama, 2004).
Da avaliação até 28 dias de vida, os dados a seguir foram
ressaltados.
As provas mais freqüentemente alteradas (qui-quadrado p=
0,001), nos recém-nascidos anóxicos, no período de 24 a 48 horas,
quando comparadas aos controles, foram relacionadas a: 1perturbações do sono, vigilância, choro, motilidade espontânea e
provocada, correspondentes à inspeção geral; 2- resistência à
abertura palpebral, manobra do cachecol, balanço das mãos e
sustentação cervical, correspondentes à pesquisa do tono; 3- sucção,
deglutição, pontos cardeais e preensão palmar, correspondente à
pesquisa dos reflexos primários.
Houve predominantemente hipotonia global, mais acentuada
em nível escapular e cervical, e hiporreflexia também global, de
predomínio em membros superiores.
A hipotonia em região de cintura escapular foi mais acentuada
do que na pélvica, conforme evidenciado pela análise das
freqüências de respostas anormais à prova do cachecol e da medida
do ângulo dos adutores das coxas entre os recém-nascidos com EHI
grau II (qui-quadrado, p<0,05). Este achado localiza a lesão
predominantemente em zona limítrofe de artéria cerebral anterior e
média, como demonstrado em estudos por imagem (Volpe, 1977) e
anatomopatológicos (Rosemberg, 1974; Chimelli, 1983; Rosemberg,
1998).
À reavaliação neurológica ao final de 72 horas, 4 dos 23
recém-nascidos (17,7%) encontraram-se com exame neurológico
normal, 13 (56,5%) melhorados e 5 (21,7%) com sinais de piora em
pelo menos um dos itens avaliados.
O exame neurológico no 7o dia de vida permaneceu alterado
em 7 pacientes (30,4%), com melhora à inspeção geral, mantendo-se,
porém, a hipotonia e hiporreflexia globais; em dois pacientes (8,6%),
constatou-se hemiparesia de predomínio braquial direito.
34
No 28o dia de vida, alterações neurológicas ainda foram
detectadas em 4 de 5 recém-nascidos que permaneceram
hospitalizados além do 7o dia.
Três persistiram com hipotonia global, dos quais um com
hemiparesia de predomínio braquial direito, e um recém-nascido já
manifestava hipertonia nos quatro membros, com predomínio crural
direito. Entre os recém-nascidos com exame normal até o 7o dia,
apenas um se mostrou suspeito de alteração neurológica no 28o dia,
dos 18 casos avaliados. Este apresentou ausência do reflexo de
colocação, e na pesquisa do reflexo de marcha, cruzamento dos
membros
inferiores,
com
bloqueio
que
não
se
desfez
espontaneamente. Cabe observar que, se houve um período de
hipertonia de adutores, este foi transitório, pois essa criança
examinada posteriormente, aos 12 e 47 meses, não apresentou
alterações neurológicas. Assim houve alta especificidade (94%) para
o exame neurológico no recém-nascido nesta amostra, para o
desempenho no final do primeiro mês.
Nesta avaliação durante o primeiro mês, surge a questão sobre
o tempo que decorre para a transformação da hipotonia em
espasticidade nos membros, pois é a forma espástica da paralisia
cerebral a mais comum, decorrente de lesão hipóxico-isquêmica.
Este tema será discutido mais adiante, no tópico 6.
Pode-se afirmar, portanto, que no primeiro mês ainda
predomina a hipotonia global, nos recém-nascidos que permanecem
hospitalizados.
3.3 CLASSIFICAÇÃO DA EHI NO RECÉM-NASCIDO
DE TERMO
EHI GRAU I OU LEVE
A EHI na série de 23 casos do HCRP (Funayama, 1985;
Funayama, Moura-Ribeiro & Gonçalves, 1991) ocorreu de forma
35
leve em 7 (30,4%). Destes, apenas dois meninos apresentaram sinais
de irritabilidade, evidenciados por tremores, choro estridente, sono
superficial e agitado, e curta latência para respostas reflexas. O
quadro que predominou nesses pacientes foi leve hipotonia,
particularmente de cintura escapular, associado a normo ou
hiporreflexia.
Na série de Sarnat & Sarnat (1976), constituída por 21
recém-nascidos, o grau leve, que chamou de estágio 1, foi
caracterizado principalmente por hipertonia e irritabilidade, e o
período de normalização ocorreu nas 24 horas seguintes. Estes
autores
também
valorizam,
na
classificação,
achados
de
hiperexcitabilidade autonômica, sendo no grau leve a exacerbação
simpática, com midríase, palidez e piloereção. Inclui também o
traçado normal no eletrencefalograma, como critério de classificação
do grau leve.
Segundo Amiel-Tison (1977), na EHI grau leve pode haver
alterações do tono muscular global, associadas à hiperexcitabilidade,
sem alteração da consciência ou dos reflexos. Há em regra
normalização completa ao curso da primeira semana. Porém, a
excitabilidade,
hipotonia
dos
extensores
cervicais
e
as
hemissíndromes podem persistir além da primeira semana.
Schlager (1982) encontrou nas primeiras 72 horas de vida
hipertonia e irritabilidade em 7 de 16 recém-nascidos, 15 dos quais
nascidos a termo com Índice de Apgar 0 a 3 no primeiro minuto. As
manifestações de irritabilidade ocorreram em menor número de
casos na amostra do HCRP, e não se encontraram recém-nascidos
com hipertonia na primeira semana.
Para Fenichel (1983), no grau leve, os sintomas da
encefalopatia são máximos nas 24 horas e diminuem rapidamente:
não há alteração da consciência, exceto nas primeiras horas ou após
o nascimento; o achado característico é o ―jitteriness‖ que descreve
como um estado de hiperalerta, com longos períodos de vigília, e
abalos espontâneos ou desencadeados pelo manuseio do recém-
36
nascido, em geral de baixa freqüência e alta amplitude, rizomélicos,
e mandibulares; o tono está preservado, excetuando leve hipotonia
dos extensores cervicais; os reflexos fásicos são normais ou
levemente hiperativos, com clono de pés inesgotável. Não ocorrem
convulsões neste grau.
Segundo Levene, Hornberg & Williams, 1985, o grau leve
se caracteriza por aumento na irritabilidade e hiperalerta com algum
grau de hipotonia e pobre sucção, com recuperação completa em 3
dias.
Diferenciou-se, portanto, a EHI grau I do grau II pelo
excelente estado de alerta no grau I, não havendo ainda consenso
quanto ao tono e reflexos.
EHI GRAU II OU MODERADA
A EHI na série de casos do HCRP (Funayama, 1985;
Funayama, Moura-Ribeiro & Gonçalves, 1991) ocorreu na forma
moderada em 12 dos 23 casos (52,2%), com comprometimento da
vigilância por pelo menos 24 horas e sinais de irritabilidade em 5.
No 7o dia, não se observaram sinais de irritabilidade, exceto mãos
fechadas na maior parte do tempo de exame em 3 recém-nascidos,
dos quais apenas um assim permaneceu até o 28o dia pelo menos.
No sétimo dia, sete pacientes ainda apresentavam exame
neurológico alterado, todos com sucção fraca e dificuldade para a
deglutição, hipotonia global, predominante na cintura escapular e,
ainda, hemissíndrome em dois.
Manifestações epilépticas isoladas foram observadas em 3
dos 12 recém-nascidos. Essa cifra é inferior a observada por outros
autores que evidenciaram convulsões em 50 % dos casos.
Aumentando a casuística do HCRP para 40 recém-nascidos com EHI
grau II, em continuação ao mesmo projeto, a proporção de recémnascidos com convulsões perinatais subiu de 0,25 para 0,37.
37
A menor taxa de convulsões nesta casuística do HCRP
pode estar relacionada à menor gravidade da EHI. Este é o grupo em
que há consenso entre os autores na caracterização: rebaixamento no
estado de consciência, dificuldade de sucção e deglutição, podendo
haver convulsões isoladas ou repetitivas. Além disso, segundo
Fenichel (1983), esse estado letárgico mantido de forma persistente
pode ser modificado com a tentativa de acordar o bebê, que se
mostra excitável, com os abalos típicos do ―jitteriness‖, e para Sarnat
&
Sarnat
(1976)
pode
ocorrer
exacerbação
do
sistema
parassimpático, com miose e aumento na eliminação de mecônio.
Nos pacientes do HCRP com encefalopatia moderada, o
quadro dominante foi de hipotonia global com redução do nível de
alerta. Em 10 (25%) dos 40 casos associou-se irritabilidade. Entre
estes 10, manifestações convulsivas ocorreram em 7. As crises
convulsivas foram mais freqüentes no grupo com hiperexcitabilidade
em relação ao grupo hiporreativo, como representado na Figura 1.
10
1
30
sem crise
com crise
4/5
3/5
2/5
1/5
hip
orr
eat
ivi
da
de
exc
ita
bil
ida
de
0
Fig.1 - Proporção de casos com e sem crises segundo a presença de
hiperexcitabilidade ou hiporreatividade em neonatos com EHI
grau II. No topo, o número total de casos em cada grupo.
Importante diferenciar estado de hiperexcitabilidade com
irritabilidade e estado de hiperexcitabilidade sem irritabilidade.
Entende-se irritabilidade como uma manifestação de
desconforto, que pode ser decorrente de dor ou outra percepção
38
sensorial desagradável ao recém-nascido. Na EHI, o estado de
hiperexcitabilidade costuma ser sem irritabilidade, sem expressão
de dor, enquanto nos casos de hemorragia intracraniana, infecções
meníngeas e outros estados dolorosos, o fácies expressa o
desconforto e pode se constatar então irritabilidade.
A observação sistemática de recém-nascidos com grau
moderado tem levado à necessidade de considerar uma
subclassificação em: 1- moderada mínima: o recém-nascido
apresenta ciclo sono-vigília, reflexos osteotendíneos hipoativos ++
/+++, reflexos primitivos prontamente obtidos, porém hipoativos;
2- moderada média: o recém-nascido encontra-se em depressão do
estado de consciência, sem aparente estado de vigília e ainda
respirando sem auxílio de ventilador, os reflexos osteotendíneos
estão hipoativos +/+++, os reflexos primitivos se apresentam com
longa latência de resposta; 3- moderada máxima: difere da anterior
pela necessidade de ventilação assistida – excetuando-se as
situações de ventilação artificial por problemas pulmonares. Esta
sugestão para subdivisão do grau II necessita, entretanto, ser
testada em uma amostra de recém-nascidos com EHI.
EHI GRAU III OU GRAVE
Entre os 23 recém-nascidos estudados no HCRP
(Funayama, 1985; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonçalves 1991),
um nasceu em apnéia e em midríase paralítica, não apresentando
mudança no quadro até o óbito no 6o dia de vida. Nasceu, portanto,
em fase avançada da EHI III. Quando se ampliou a amostra,
totalizando 11 recém-nascidos com grau III, observou-se que, com
os critérios de irresponsividade a estímulo algésico, hipotonia e
hipo ou arreflexia, utilizados para esta classificação, todos foram a
óbito ainda no berçário.
39
Volpe (1976) relata três fases distintas na caracterização
do que se pode concluir tratar-se da EHI grave, ou evolução de um
grau II máximo, anteriormente sugerido por nós, para grau III.
Nessa descrição, Volpe dá ênfase a um período de alerta aparente,
chamando a atenção para o risco de interpretação errônea de
melhora neurológica do recém-nascido: nas primeiras 12 horas,
observa-se estupor ou coma, alterações respiratórias, podendo
levar à manutenção artificial da respiração, estando preservados os
movimentos oculares e resposta pupilar à luz. Refere ainda
hipotonia global acentuada, e no período entre 6 e 12 horas
iniciam-se as convulsões em cerca de 50 % dos casos. Entre 12 e
24 horas, há melhora aparente do estado de consciência, mas
pioram as manifestações, com períodos de apnéia. Entre 24 e 72
horas, piora o nível de consciência, ocorrendo parada respiratória,
sinais de distúrbios oculomotores e pupilares, podendo-se observar
ainda abaulamento de fontanela e afastamento de suturas.
Sarnat & Sarnat (1976) referiram mudanças nos estágios
com o passar das horas: 7 dos 21 recém-nascidos estudados
mudaram do estágio 1 para o 2, sendo que o estágio 1 durou de
uma hora e meia a dezoito horas, e o estágio 2, de quatro a seis
dias. Destas crianças, porém, nenhuma evoluiu para o grau 3 e
somente uma das 7 apresentou leve atraso no desenvolvimento,
detectado aos 9 meses de idade; nos demais, o exame neurológico
mostrava normalidade aos 6 meses de idade. Quatro dos 21 recémnascidos evoluíram do estágio 2 para o 3, sendo que um evoluiu
para óbito aos 27 dias, 3 para paralisia cerebral diplégica espástica
e um com atraso importante no desenvolvimento aos 6 meses. A
literatura a respeito, incluindo os trabalhos desenvolvidos no
HCRP, não se refere a mudanças de estágio, no sentido de piora da
EHI; pelo contrário, observa no grau leve melhora na totalidade
dos casos, e no grau moderado ou grave progressiva melhora ou
persistência do quadro neurológico.
40
Na série do HCRP, óbitos entre os que tiveram EHI grau
moderado foram observados somente após a alta do berçário. Entre
aqueles com EHI grave o óbito ocorreu em idades que variaram de
1 hora a 45 dias.
A inclusão da hipotonia global no grau I, defendida por
Fenichel (1983), Amiel-Tison (1977) e Levene, Hornberg &
Williams (1985), como se fez também no HCRP, com excelente
recuperação do recém-nascido ao longo da primeira semana,
superpõe-se ao estágio 2 de Sarnat & Sarnat (1976).
Esta modificação do critério, em relação à proposta de
Sarnat & Sarnat (1976), decorre do fato de que estes recémnascidos, como ocorreu também aos da casuística de Sarnat,
evoluíram sem qualquer seqüela neuromotora ou cognitiva. As
implicações
orna stica
da classificação da EHI serão mais
adiante comentadas.
Na tabela II estão sumarizados os itens para classificação
da EHI no recém-nascido de termo.
TABELA II – Critérios para classificação da EHI no recém-nascido de termo
DIAGNÓSTICO DO GRAU DA EHI
GRAU I
GRAU II
GRAU III
Normal
Torpor
Coma
ESTADO DE
CONSCIÊNCIA
TONO
MUSCULAR
REFLEXOS
Hipo ou Hipertonia
Hipotonia
Hipotonia
Normo ou Hiperativos
Hipoativos
Ausentes
CONVULSÕES
< 1%
60%
80%
até 1 semana
variável
não relatado
RECUPERAÇÃO
-
EHI EM CRIANÇAS NASCIDAS A TERMO DE BAIXO
PESO PARA A IDADE GESTACIONAL (PIG)
Alterações no peso e crescimento fetal podem refletir doenças
maternas ou fetais e estas têm sido estudadas principalmente por
Doppler (Costa, 2000; Franzin et al, 2001; Hata et al, 2000).
41
Enfoque específico nas artérias cerebrais do recém-nascido
PIG por análise do Doppler-velocimetria sugere alterações cerebrais
anteriores (Muniz, Netto & Gonçalves, 2003).
Alterações no desempenho neurológico de recém-nascidos
PIG têm sido relatadas e relacionadas particularmente a mudanças no
tono e reatividade em estudos semiológicos clínicos (Sant-Anne
Dargassies, 1977 e 1979; Gherpelli, Ferreira & Costa, 1993) e por
vídeo-eletrencefalografia (Padula, 1999).
Entre 94 recém-nascidos avaliados e diagnosticados como
EHI (Funayama, 1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonçalves,
1997) foram detectados 13 com peso ao nascer inferior a P10, na
curva de crianças nascidas no HCRP, estabelecida por Sala (1977).
Destes, 8 pertenciam ao grupo com EHI I e 5 EHI II. Entre os
controles, sem EHI foi detectado hiperexcitabilidade em um recémnascido AIG. Entre os 13 PIG, observou-se hipotonia restrita aos
extensores cervicais em dois, e em nenhum hipotonia generalizada.
O número de casos com hiperexcitabilidade comparando PIG e AIG
intragrupos EHI não foram diferentes, como evidenciado na tabela
III:
TABELA III – Distribuição dos casos segundo a presença de hiperexcitabilidade
Hiperexcitabilidade
Hipertonia
PIG AIG
Hipotonia
PIG
TOTAL
PIG
AIG
AIG
EHI I
1
9
0
0
8
35
43
EHI II
1
9
0
0
5
35
40
EHI III
0
2
0
0
0
11
11
Não houve particularidades que diferenciassem as alterações nos recémnascidos PIG daquelas descritas para os graus I e II da EHI perinatal. Nessa
amostra, a hiperexcitabilidade ocorreu em ¼ das crianças AIG e em 1/6 das PIG,
diferentemente do que se observa na literatura. Embora com estes achados não se
possa afirmar que a condição de PIG levou a mudanças em tono, reflexos ou
42
excitabilidade neonatal, esta condição deveria ser considerada no diagnóstico
diferencial da EHI leve ou moderada.
Na metodologia para investigação de recém-nascidos PIG, poderão ser
consideradas, em novos trabalhos, variáveis como PIG proporcionado (ou simétrico) e
desproporcionado (ou assimétrico) em relação ao peso e estatura. No PIG
proporcionado, tanto o peso como a estatura, são inferiores ao P10 esperado para a
idade gestacional ao nascimento. No PIG desproporcionado, há deficiência apenas no
peso (Balcazar e Haas, 1990; Goldenberg & Cliver, 1997).
Outro aspecto a ser considerado é que o exame nas primeiras 48 horas
apresenta alterações fisiológicas do ―choque do nascimento‖, descritas por Escardó &
Coriat (1960), que se constituem de hipotonia leve generalizada, com preservação dos
reflexos fásicos, podendo ocorrer hipoatividade reflexa primitiva, exceto sucção. Na
prática clínica, estes achados podem se superpor ao da semiologia da EHI grau I, mas se
diferenciam da EHI grau II, na qual ocorre hipoatividade reflexa fásica, mas também
nos reflexos primitivos, além de letargia. De acordo com Riesgo et al (1996), o choque
do nascimento não é influenciado pelo modo de nascimento vaginal ou cesariana, e
constataram seu desaparecimento até 24 horas em 70% dos recém-nascidos que o
apresentaram.
3.5 SOBRE A INCIDÊNCIA DA EHI PERINATAL NO RECÉM-NASCIDO DE TERMO
A partir da caracterização da EHI, e algum consenso sobre a sua classificação,
foi possível comparar a sua incidência entre diversos países e regiões.
Três trabalhos realizados no HCRP, nas décadas de 1980 e 1990, apresentam
os valores de incidência da EHI (Funayama, 1990; Funayama, Moura-Ribeiro &
Gonçalves, 1997; Espir Filho, 1996 e 1998).
Na década de 1980, foi observada a incidência geral de 4,68 por 1000 nascidos
vivos, incluindo-se recém-nascidos de termo e pré-termo.
43
TABELA IV – Distribuição da EHI segundo o grau e incidência em alguns centros
Alicante
Edmonton
EHI
Espanha
Canadá
GRAU Gonzales de Dios & Robertson &Finer
Moya 1991-1995
1976-1985
Leicester
Leeds
Ribeirão Preto
UK
UK
Brasil
Levene et al Docherty &Congdon Espir Filho
1983-1985
1980-1983
1992-1995
%
N
%
N
I
30
75
79
34,9
II
5
12,5
119
III
5
12,5
TOTAL
40
100
INCIDÊNCIA*
N
GRAU II
GRAU III
GERAL
-
1,4
1,4
11,9
%
N
%
N
%
80 63,5
14
37,8
35
50,7
52,7
24 19,0
15
40,6
25
36,2
28
12,4
22 17,5
8
21,6
9
13,1
226
100
12 100
6
37
100
69
100
1,8
0,5
-
1,1
1,0
6,0
1,3
0,7
3,3
2,9
0,9
8,1
Incidência por 1000 nascidos vivos a termo.
Na década de 1990, os dados observados por Espir Filho (1996) podem ser
comparados a outros países, pois estes apresentam separadamente os dados segundo o
total de nascidos vivos de termo. Desta forma pode-se observar que no HCRP a
incidência é próxima a de países desenvolvidos (Tabela IV).
44
45
4. DISTRIBUIÇÃO DE FATORES MATERNOS E OBSTÉTRICOS NOS
GRUPOS COM ANÓXIA NEONATAL
Ao exposto anteriormente, acrescentando-se dados sobre antecedentes
maternos e obstétricos observados, pôde–se esquematizar as relações entre esses
antecedentes e a presença ou não de EHI (Funayama et al, 1996).
Alguns antecedentes maternos e obstétricos (Figura 2) foram comparados entre
um grupo de recém-nascidos com anóxia neonatal sem EHI (N=216), e outro de recémnascidos sem anóxia neonatal (N=62), nascidos no Hospital das Clínicas de Ribeirão
Preto (SP). O grupo com anóxia neonatal foi definido pela história obstétrica
desfavorável e Índice de Apgar menor ou igual a 7 no primeiro minuto pós-nascimento,
e o grupo considerado sem anóxia neonatal, definido apenas pelo Índice de Apgar acima
de 7 no primeiro minuto.
Este estudo evidenciou alta proporção, nos grupos com anóxia (sem EHI), com
diferença significativa (p<0,05), quando comparado ao grupo sem anóxia, quanto à
ocorrência de pré-eclâmpsia, trabalho de parto por período superior a 12 horas,
descolamento prematuro de placenta, período expulsivo após dilatação total do colo
igual ou superior a 15 minutos e parto pélvico (fig.2). Nesta amostra, a idade materna e
o número de gestações não apresentaram diferença significativa entre os grupos. Os
fatores com muito baixa freqüência não puderam ser comparados entre os grupos – a
hipertensão arterial, circular e prolapso de cordão.
Deve ser observado que na literatura todos os antecedentes maternos e obstétricos
considerados para esta análise são fatores de risco, cuja relação com a anóxia neonatal
já está definida em estudos precedentes (Largo et al, 1989; Adamson et al, 1995).
Portanto, o que se propôs neste trabalho foi a caracterização de uma amostra do HCRP
em um determinado período, no sentido de constatar aqueles fatores que são mais
freqüentes em nosso meio. A comparação entre 216 recém-nascidos com anóxia sem
EHI e 78 com EHI (Funayama et al, 1996) nascidos no HCRP, não resultou em
diferença significativa (p>0,05). Entretanto, não se encontrou na literatura a respeito a
comparação dos fatores maternos e obstétricos, anteriomente mencionados, entre grupos
46
com anóxia sem EHI e grupos com EHI. Na Figura 2 são apresentadas as
freqüências dos antecedentes nos referidos grupos.
Circular de cordão
Prolapso de cordão
Parto pélvico
Bolsa Rota >12h
Expulsivo >15min
Mecônio no líquido amniótico
EHI
Com anóxia/ Sem EHI
Sem anóxia
Trabalho Parto >12h
Descol. prematuro placenta
Pré-eclâmpsia
Hipertensão arterial crônica
Gestações >3
Primigesta
Idade materna >30 anos
Idade materna <23 anos
0
20
40
60
80
100
Fig. 2 - Freqüências dos fatores maternos e obstétricos nos grupos estudados
47
Quando se considerou o índice definido pelo número de fatores por gestante,
houve uma correlação significativa com o grau da EHI (r=0,96). Houve, portanto, efeito
danoso pela somação de fatores, cujos índices por grau de EHI foram apresentados na
figura 3.
2,5
2
1,5
1
0,5
0
SA
CA
EHI I
EHI II EHI III
Fig. 3 – Número de fatores de risco por
gestante em cada grupo. SA – sem anóxia
CA – com anóxia sem EHI
Pode-se concluir, portanto, que a comparação das proporções isoladas de fatores
materno-obstétricos de risco para anóxia perinatal, entre os três grupos com EHI, não
resulta em diferença significante em nível de 5%, e isto leva a sugerir que o fator tempo
de hipóxia, mais do que a causa subjacente dessa hipóxia, deve ser o responsável para o
desencadeamento da encefalopatia. Ficou demonstrado também que a presença de mais
de um fator na mesma gestante correlaciona-se em crescente com a gravidade da EHI.
48
5.
FATORES
COM
VALOR
PROGNÓSTICO
PARA
A
EVOLUÇÃO
NEUROLÓGICA TARDIA NA HISTÓRIA DE RECÉM-NASCIDO COM
ANÓXIA.
Uma análise do valor prognóstico dos fatores envolvidos na produção da EHI
e suas seqüelas foi realizada (Funayama et al, 1996), como se segue.
5.1 VALOR PROGNÓSTICO DOS ANTECEDENTES MATERNOS E OBSTÉTRICOS
Existe aparente controvérsia em pesquisas que relacionam antecedentes
maternos ou obstétricos e paralisia cerebral. Os resultados, como ocorre a qualquer
pesquisa, dependem do método utilizado.
Estudos retrospectivos, pareando grupos de paralisia cerebral com crianças
sem paralisia cerebral, incluem inevitavelmente uma amostra-controle sem quaisquer
antecedentes de risco para anóxia neonatal e, conseqüentemente, acabam por confundir
fatores de risco para anóxia com risco de paralisia cerebral. No sentido de evitar este
viés, verificou-se no grupo de crianças que sofreram anóxia, nascidas no HCRP, se
existem diferenças entre aquelas que evoluíram com paralisia cerebral e as que
evoluíram sem paralisia cerebral quanto aos fatores maternos e obstétricos.
Assim, para analisar os antecedentes maternos e obstétricos – mesmos citados
na tabela anterior, um grupo de 29 crianças que apresentaram EHI grau II perinatal foi
subdividido em dois, sendo um com 16 crianças que desenvolveram seqüelas motoras e
outro com 13, sem seqüelas motoras.
Comparando-se os antecedentes maternos e obstétricos das 16 crianças que
desenvolveram seqüelas motoras com os antecedentes das 13 sem seqüelas motoras, não
49
houve diferença significante, em nível de 5%, entre os dois grupos, exceto pela maior
proporção de mães com idade superior a 30 anos no grupo com seqüelas.
Em trabalho mais recente (Caram, 2002), a distribuição da faixa etária na
época do parto, de mães de crianças que evoluíram com paralisia cerebral, evidenciou
curva com dois picos, sendo um entre 16 e 20 anos e outro entre 25 e 42 anos. Este
perfil é diferente da população geral que evidencia predomínio da idade das parturientes
entre 20 e 24 anos.
O aparecimento da idade mais jovem no grupo com paralisia cerebral traz
preocupação, em função do aumento crescente do número de adolescentes grávidas
(Gallo, 1995; Costa et al, 2002; Yazlle et al, 2002).
Em Ribeirão Preto, estado de São Paulo, Yazlle et al (2002) relatam que de
1992 a 1996 houve elevação gradual no número de adolescentes grávidas,
principalmente depois dos 14 anos, quando houve crescimento de 104,2% para os partos
nesta idade, 48,8% aos 15 anos, 36,1% aos 16 anos, 14,0% aos 17 anos, 52,8% aos 18
anos e, praticamente, não houve aumento entre aquelas com 19 anos de idade.
Nas adolescentes, os diagnósticos obstétricos mais freqüentes foram:
problemas do feto ou placenta que afetam a conduta materna (7,9%), desproporção fetopélvica (6,0%), problemas com cavidade amniótica e membranas (5,0%), hipertensão
complicando o parto e puerpério (3,5%) e trabalho de parto prematuro ou falso (3,4%).
5.2 ÍNDICE DE APGAR E ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA (EHI)
Em estudo realizado no HCRP (Funayama, 1985; Funayama, Moura-Ribeiro
& Gonçalves, 1991), 7 entre 12 pacientes com encefalopatia grau I e III nos quais não se
encontraram alterações, apresentaram Índice de Apgar variando de 1 a 3 no 1o minuto, 5
a 6 no 5o minuto, e 6 a 10 no 10o minuto. Em apenas 1 dos 6 em que se constatou
respiração espontânea entre 15 e 20 minutos, a encefalopatia foi grau I; nos demais,
moderada. A casuística deste estudo foi ampliada (Funayama, 1990; Funayama, MouraRibeiro & Gonçalves, 1997) para se avaliar a relação entre Índice de Apgar e EHI.
Foram incluídos todos os recém-nascidos com Índice de Apgar inferior a sete desde o
primeiro minuto, nascidos entre 1982 e 1986.
50
Dada a importância dos questionamentos sobre prognóstico neurológico, é
pertinente apresentar a Tabela V.
TABELA V – Encefalopatia hipóxico-isquêmica e Índice de Apgar.
ÍNDICE DE APGAR NO PRIMEIRO E QUINTO MINUTOS
3 – 6 e >5
EHI
<3 e >5 ou 3-6 e 3-6
<3 e < 6
(moderada)
(grave)
(leve)
TOTAL
N
%
N
%
N
%
N
%
AUSENTE
143
92,3
52
67,5
21
33,9
216
73,5
GRAU I
11
7,1
17
22,1
11
17,8
39
13,3
GRAU II
1
0,6
7
10,0
23
37,1
31
10,5
GRAU III
0
0,0
1
1,4
7
11,3
8
2,7
155
100
77
100
62
100
294
100
TOTAL
Chama atenção a ausência de EHI em 92% dos casos com Índice de Apgar
variando de 3 a 6 no 1o minuto e acima de 5 no 5o minuto, e em 34% dos casos com
índice inferior a 3 no 1o minuto e inferior a 6 no 5o. Tal achado corrobora a necessidade
de se valorizar para avaliação prognóstica, não o Índice de Apgar, mas as manifestações
neurológicas da EHI, assunto do próximo tópico.
5.3 - ÍNDICE DE APGAR VERSUS ENCEFALOPATIA HIPÓXICOISQUÊMICA (EHI), COMO VALOR PROGNÓSTICO PARA SEQÜELAS
NEUROLÓGICAS
Levene et al (1986) compararam o valor prognóstico do Índice de Apgar com
o dos sinais de EHI. Estes autores demonstraram que o Índice de Apgar menor ou igual
a 5 no 10o minuto é o mais sensível de seis diferentes Índices de Apgar testados,
obtendo 43% de sensibilidade e 95% de especificidade. Porém, este parâmetro foi
menos sensível do que os sinais neurológicos da encefalopatia moderada ou grave, cuja
sensibilidade foi de 96%. Pode-se concluir, portanto, que um exame neurológico
anormal no recém-nascido prognostica melhor anormalidades futuras do que o Índice de
Apgar inferior a 5 no 10o minuto, o que é corroborado por autores como Freeman e
51
Nelson, 1988. Lipper et al (1986), preocupados com uma melhor caracterização da
semiologia neonatal da EHI e seu valor prognóstico, propuseram um sistema de escore
considerando dezessete itens do exame neurológico, seis dos quais relacionados ao tono
muscular. Correlacionaram o escore com o desempenho neurológico das crianças aos 12
meses de idade e encontraram sensibilidade e especificidade acima de 80%. O método,
entretanto, não tem sido empregado em rotina de atendimento, diferentemente do que
ocorre à classificação da EHI.
5.4 EHI E SEQÜELAS NEUROLÓGICAS
Considerando a importância da classificação da EHI para prognóstico
neurológico, são apresentados em esquema (Figura 4) os resultados do estudo
longitudinal que acompanhou até a idade de 6 anos (mediana de 47 meses) crianças que
tiveram EHI perinatal (Funayama 1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonçalves,
1997). Estes achados referem-se unicamente a recém-nascido de termo com EHI
intraparto ou perinatal. Nesta casuística, não foram encontrados casos com déficit
auditivo ou visual isolados, ocorrendo sempre associados à alteração no
desenvolvimento motor postural ou à paralisia cerebral.
52
EHI grau I
EHI grau II
Exame neurológico
15normal
até 96h
10
N=15
100%
80%
Exame neurológico
Exame neurológico
normalizado
persistiu anormal
3
2
4
até 7 dias
mais de 7 dias
até 7 dias
N=13
N=16
20%
12,5%
25%
Sem seqüelas motoras e
Sem seqüelas cognitivas
Epilepsia 0
Atraso no desenvolvimento
7,5%
Epilepsia
6%
55%
Paralisia cerebral
Fig.4 - Evolução da EHI
Epilepsia 31%
Observou-se também que a epilepsia não ocorreu isoladamente como seqüela
de EHI perinatal. Todos os casos que evoluíram para epilepsia apresentaram também
alterações neuromotoras, fosse como atraso no desenvolvimento ou como paralisia
cerebral. Estes achados sugerem que no grau I da EHI, houve um fenômeno hipóxicoisquêmico reversível, que embora levasse a algumas crises neonatais, não deixou
seqüelas. Sugerem também que as lesões acometem áreas motoras e nestas podem
produzir atividade epileptogênica, desenvolvendo epilepsia focal sintomática. Estes
achados estão de acordo com os de Watanabe et al (1982), Gherpelli et al (1992) e
Robertson & Finer (1993). Estes não observaram recidiva de crises epilépticas entre as
crianças com EHI que evoluíram com exame neurológico normal.
Como ocorreu à deficiência sensorial e à epilepsia, a deficiência cognitiva
também somente foi observada em crianças com seqüelas neuromotoras (Funayama,
1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonçalves, 1997): entre as 16 crianças que
apresentaram seqüelas motoras, 10 evoluíram com paralisia cerebral, e 6 com atraso no
desenvolvimento neuromotor sem paralisia cerebral. Nesta casuística, as crianças com
graus I e II sem seqüelas motoras, avaliadas através do teste de Terman & Merrill,
tiveram medidas de QI variando de 82 a 112 (médio-inferior a médio-superior). Estes
53
dados estão de acordo com os achados de Robertson & Finer (1985 e 1993) e
Robertson, Finer & Grace (1989), estudando casuística maior no Canadá. Entretanto,
metodologia de avaliação neuropsicológica desenvolvida mais recentemente para
crianças permite maior acuidade na detecção de alterações mais sutis. Maneru & Junque
(2002) afirmam que em EHI moderada sem seqüelas motoras, alterações podem ser
observadas particularmente em funções frontais e de memória.
54
6
- A INFLUÊNCIA DO FATOR HERDABILIDADE NO APARECIMENTO
DA CRISE NEONATAL DA EHI
A presença de diferentes susceptibilidades de crianças com EHI para
convulsões neonatais levou ao estudo seguinte, a respeito da questão da influência
genética no aparecimento das crises.
A influência do fator herdabilidade no aparecimento da crise neonatal da EHI
foi avaliada em trabalho realizado por Espir Filho (1996), com a colaboração do
Professor Calógeras Barbosa, especialista em Genética de Populações da Universidade
Federal de São Carlos (SP). Utilizando-se de um modelo que investiga epilepsia apenas
nos pais, neste trabalho não se obteve associação entre herdabilidade e crises por EHI.
Por outro lado, a freqüência de epilepsia observada em familiares do lado materno foi
digna de nota nesta casuística e em outro estudo recente, de Caram (2002). Pode se
cogitar que este achado se deve a maior susceptibilidade destas mulheres a
complicações obstétricas, fato este bem estudado (Lorenzato et al, 2002), ou se haveria
para essa ocorrência de crise algum tipo de herança materna.
55
7. COMO EVOLUI A HIPOTONIA DA EHI NO RECÉM-NASCIDO DE
TERMO
Os estudos sobre a evolução neurológica da EHI no recém-nascido de termo
(Funayama, 1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonçalves, 1997) trouxeram
informações sobre as transformações que ocorrem na atividade reflexa e tônica no eixo
corporal e membros.
O seguimento da EHI, desde a fase aguda, permitiu identificar, entre 10
crianças que evoluíram com paralisia cerebral, uma criança com espasticidade aos 28
dias, e nas outras 9, a espasticidade foi encontrada até o terceiro mês, sendo 6
tetraespásticas e 3 hemiparéticas. Não se detectaram, nesta casuística, casos com
paralisia cerebral, forma hipotônica ou flácida, nem coreoatetósica isoladamente como
seqüela de EHI. Até os 30 meses, das 6 tetraespásticas 4 passaram a apresentar
movimentos coreoatetósicos, passando desde então a serem classificados como forma
mista. Estes achados estão de acordo com os de Hanson, Berenberg & Byers (1970),
sendo que nenhum outro estudo a respeito foi localizado.
É reconhecida a associação entre persistência da hipotonia e evolução para
coreoatetose, que pode manifestar-se em sua maioria até os 3 anos, mas em raros casos
até 14 anos (Burke, Fahn & Gold, 1980). Esta forma tem sido observada como seqüela
de impregnação bilirrubínica nos núcleos da base. Entretanto, em extensa casuística de
219 crianças com paralisia cerebral discinética pura, Foley (1992) encontrou 26%
relacionadas ao kernicterus e, de 115 nascidos a termo restantes, 2/3 eram pequenos
para a idade gestacional, sugerindo ser este um fator de vulnerabilidade cerebral à
asfixia nestes casos.
A literatura sobre o tema não se refere à caracterização do atraso no
desenvolvimento postural isoladamente, sem a presença de paralisia cerebral.
A observação de 6 crianças que apresentaram atraso postural sem sinais
semiológicos de lesão piramidal, extrapiramidal ou cerebelar, mostrou boa evolução,
uma vez que o exame normalizou em sua maioria no segundo semestre de vida
(Funayama, 1990). Nestas, o atraso caracterizou-se por persistência de reflexos como o
tônico cervical assimétrico, Moro, preensão palmar, falta de força para elevação do
tronco em decúbito ventral e incapacidade de mudar decúbito. Duas delas adquiriram
56
marcha independente com 18 e 22 meses respectivamente. Convém acrescentar aqui que
o baixo número de casos incluídos neste estudo evolutivo deve-se não somente à falta
aos retornos, em torno de 30%, mas também à presença de problemas concorrentes a
EHI que apareceram ao longo do primeiro ano, como doenças infecciosas, desnutrição e
um caso de mucoviscidose na amostra inicial de 40 casos com EHI grau II.
57
8.
UM
ESTUDO
SOBRE
DESENVOLVIMENTO
NEUROMOTOR
DISSOCIADO – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA O ATRASO
NEUROMOTOR
Illingworth (1958) chamou a atenção para a condição de atraso unicamente
para a marcha independente, com normalidade em todos os outros setores do
desenvolvimento. A esta condição denominou desenvolvimento motor dissociado. Esse
foi um tema polêmico, ora atribuído à condição patológica como hipotonia, ora
associado ao engatinhar atípico, especialmente ao de nádegas, em crianças hígidas.
Como diagnóstico diferencial para a seqüela de EHI, no sentido de esclarecer
se haveria crianças com atraso na marcha em nosso meio, como única manifestação
clínica, sem atraso em outros setores do desenvolvimento, foram estudados dois grupos
de crianças (Minami, 1999; Minami, Funayama & Daneluzzi, 2001), sendo um do
Centro Social Comunitário de Vila Lobato em Ribeirão Preto (SP), de área urbana
(N=93), e o outro, do Centro Médico Social Comunitário ―Januário Theodoro de
Souza‖, da cidade de Pradópolis (SP), que atende predominantemente população rural
(N=84).
Aplicou-se nessas crianças o protocolo então em uso no Setor de Neurologia
Infantil para acompanhamento neurológico ambulatorial, acrescido de um protocolo
específico para observações sobre o engatinhar atípico, durante o período de 6 meses de
idade até o início da marcha independente.
Observou-se que nestas regiões de Ribeirão Preto, seja área rural ou urbana, as
crianças adquirem a marcha sem apoio em média aos 12 meses de idade, com igual
desempenho dos dois grupos, exceto por leve atraso das meninas da área urbana,
embora ainda na faixa de normalidade.
Deve ser salientado que ambas as amostras estudadas provinham de duas
populações atendidas em programa de puericultura de excelência. A Figura 5 representa
a distribuição das amostras urbana e rural quanto ao período de início da marcha
independente (mediana em meses) segundo o padrão do engatinhar (Minami, 1999), não
se observando diferença significativa entre os dois grupos (P<0,05). Não se encontraram
crianças, nesta casuística, com desenvolvimento motor dissociado. Tais achados nos
permitem maior acuidade no diagnóstico de hipotonia em lactentes.
58
Fig. 5 - Início da marcha sem apoio segundo o padrão do engatinhar em
crianças de zona urbana e rural. (Adap. de Minami, 1999).
59
9. EHI ENTRE AS CAUSAS DE PARALISIA CEREBRAL
Dois trabalhos nos últimos cinco anos trouxeram
informações sobre o lugar da EHI como causa de paralisia
cerebral, quando esta é diagnosticada em um hospital terciário ou
em uma unidade de atendimento para estimulação precoce da
mesma região. O primeiro (Funayama et al, 2000) foi realizado a
partir
da
implementação
do
protocolo
de
atendimento
ambulatorial de Neurologia Infantil no HCRP, e selecionou 35
crianças com paralisia cerebral diagnosticada entre 1986 e 1998,
com idade mediana de 21 meses. O segundo (Caram, 2002),
resultou de um estudo conjunto com o Setor de Genética Clínica
do HCRP, sob coordenação do Prof. Dr. João Monteiro de Pina
Neto. Este, realizado na Associação de Pais e Amigos do
Excepcional (APAE) da cidade de Batatais (SP), foi um estudo
transversal, de 21 crianças com idade inferior a 48 meses com
paralisia cerebral diagnosticada durante a pesquisa. Ambos
incluíram grupos distintos, sem crianças em comum, e em ambas
as casuísticas os nascidos pré-termo corresponderam a 50% da
amostra.
No grupo do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto
(SP), o diagnóstico da causa da paralisia cerebral foi definido em
25 dos 35 casos, entre os quais 6 (24%) foram EHI. Na
Associação de Pais e Amigos do Excepcional de Batatais (SP),
15 dos 21 pacientes tiveram causa definida, entre os quais 12
(80%) foram EHI.
A partir destas observações, concluiu-se que a EHI
continua situando-se entre as principais causas de seqüela
neurológica em crianças em nosso meio, como ocorre em países
de baixo grau de desenvolvimento, apontado por Weiner, 2003.
Observa-se que no Hospital das Clínicas de Ribeirão
Preto (SP) as doenças genéticas foram diagnosticadas em
60
proporção maior em relação ao grupo da APAE, onde
predominou a EHI como causa da paralisia cerebral (Tabela VI).
TABELA VI – Causas definidas de paralisia cerebral em
duas amostras hospitalar e institucional comunitária
Causas da paralisia cerebral
HCRP
APAE
N
N
Fatores pré-natais
Trissomia parcial 9p
Lissencefalia tipo I (S.Miller-Dieker)
Paquigiria e displasia cortical
Hidranencefalia
Esquizencefalia (lábio aberto bilateral )
Infecção congênita
13
1
1
2
Fatores perinatais
Leucomalácia periventricular
―Bright‖ tálamo (hiperdensidade talâmica)
Hemorragia intraventricular e hidrocefalia
Encefalopatia hipóxico-isquêmica ao nascer
Hiperbilirrubinemia + tétano neonatal
Hiperbilirrubinemia
9
2
1
1
4
1
2
1
1
9
12
5
6
1
Fatores pós-natais
Meningite meningocócica
1
Sem causa definida (paralisia cerebral provável)
10
6
Total
35
21
Tal fato deve-se provalvelmente às diferenças nas procedências das crianças
nas duas amostras. As crianças do HCRP são procedentes de diversas regiões
61
brasileiras, propiciando, portanto, diversificação maior no diagnóstico. A amostra da
APAE é restrita a regiões próximas e reflete melhor a situação regional das causas de
paralisia cerebral, destacando-se a EHI. Cabe observar que ambas as amostras
dispuseram dos mesmos recursos diagnósticos, com participação, em ambas as
instituições, de especialistas em Pediatria, Neurologia Infantil e Genética Clínica.
A análise das tabelas VII a X, de Caram (2002), traz a questão da ocorrência
peri ou pré-natal da EHI, bem como outros dados que apontam as dificuldades de
definição diagnóstica.
TABELA VII – Paralisia cerebral provável, sem causa esclarecida em 10 casos
atendidos no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP)
IDADE
GESTAÇÃO
1O ATEND DURAÇÃO
PARALISIA
CEREBRAL
ANTECEDENTES
MATERNOS
8 anos
termo
tetraespástica
Sem int.
12 anos
termo
tetraespástica
3 anos
pré-termo
diplegia
OBSTÉTRICOS
EXAMES
NEONATO
Sem int.
Parto
Domiciliar
Sem int.
Demorou
chorar
Sem int.
Sem int.
Sem int.
Incubadora
29 d.
Sem exames
RM – infarto
parietal E.
Sem exames
9 meses
termo
tetraespástico
Sem int.
Sem int.
Sem int.
TC – atrofia
Parietais
2 anos
termo
tetraespástica
Sem int.
Sem int.
Sem int.
TC – infarto
parietal D.
9 meses
termo
tetraespástica
Sem int.
Sem int.
Sem int.
CMV- IgG 1/64.
17 meses
gemelar A
tetraespástica
Sem int.
Sem int.
Sem int.
CMV – IgG 1/64
21 meses
pré-termo
paraparética
espástica
Sem int.
Sem int.
Sem int.
TC – normal
20 meses
pré-termo
mista
Sem int.
Sem int.
Sem int.
RM- hipossinal
em putamem E
(calcificação?)
9 meses
termo
mista
Sem int.
Sem int.
Sem int.
Hemaglutinação
p/ Rubéola 1/8
RM – normal
RM – Ressonância Magnética de crânio
Citomegalovirus
E – Esquerda Sem int. – Sem intercorrências
TC – Tomografia computadorizada de crânio
d.-dias
CMV –
62
TABELA VIII – Diagnósticos definidos no grupo com distúrbios motores
da Associação de Pais e Amigos do Excepcional de Batatais-SP
(Reprodução autorizada por Caram, 2002)
DIAGNÓSTICO DEFINIDO
TERMO
PRÉ-TERMO
TOTAL
ETIOLOGIA
1
Provável
genética
Grupo distúrbios motores
Síndrome neuro genética (?)
1
Paralisia cerebral por insulto hipóxico
ou isquêmico pré ou perinatal
6
6
12
Ambiental
Paralisia cerebral por malformação
isolada A/E + insulto hipóxicoisquêmico neonatal
-
1
1
Ambiental
Paralisia cerebral por kernicterus
1
-
1
Ambiental
TOTAL
8
7
15
63
TABELA IX – Dados para discussão sobre etiologia no grupo de distúrbios
motores da APAE de Batatais (SP) – nascidos a termo
(Reprodução autorizada por Caram, 2002)
CASO PARALISIA
NO
CEREBRAL
ANTECEDENTE
MATERNO
OBSTÉTRICO
EXAMES
ETIOLOGIA
CT: Normal
A/E
NEONATO
Parto Cesáreo 4435g GIG
28 F Hemiparesia D 20 anos
Sangramento
43 Semanas
TPB 3d.
gestação. Ganho Feto transverso
peso > 15 Kg
30 M Hemiparesia D 34 anos
Parto Cesáreo
+ Sd. West
Hipertensão art.
Gestação
TPB 3d.
Sucção débil
1a semana
CT: Hemiatrofia
cerebral E com
extensa porencefalia
45 F Sd. Criança
Hipotônica
23 anos
TPB 1d.
HIV: Negativo
CT: Atrofia frontotemporal
EIM: Negativa
A/E
Tetraparesia
47 M Microcefalia
19 anos
Sem pré-natal
Parto Normal
Sem investigação
A/E
54 M Sd. Criança
Hipotônica
20 anos
Parto Normal
CT: Normal
A/E
RM: Normal
EIM: Negativo
Kernicterus
(?)
Parto Normal
TPB 1d.
19 anos
Sangramento no
início da
Parto Normal
gestação
Avós, pai, irmã:
epilepsia
Descolamento
58 M Hemiparesia D 20 anos
prematuro da
Sangramento
placenta
durante gestação Parto Cesáreo
Sd. Criança
56 F Hipotônica
Sd. Cerebelar
Tetraparesia
Microcefalia
60 M Epilepsia
Focal
Sintomática
33 anos
Hemiparesia
68 M Epilepsia
Focal
29 anos
Tabagismo
Trauma
abdominal
BI= 33mg/dl
Ex-sanguíneo
TPB 8d.
Irmã caso 19.
2350g PIG
TPB 3d.
Sucção débil
1a semana.
RM: porencefalia
EHI ou AVC
território da artéria
(pré e/ou
cerebral média E.
perinatal)
Atraso mielinização.
Corpo caloso afilado.
Apgar 1o min
Ventilação
mecânica
Convulsões
TPB 24d.
Início sucção
20d.
Poligráfico:
encefalopatia difusa
e epileptogênese
ativa
EHI perinatal
Parto Cesáreo
TPB 1d.
CT: Paquigiria e
poucos sulcos
cerebrais.
Malformação
Parto Cesáreo
TPB 3d.
18 anos
Parto Cesáreo
Bolsa rota >12h
Tetraparesia
64 M Microcefalia
Sd. West
4335g GIG
TPB 3d.
EHI perinatal
US: Discreta
EHI OU AVC
dilatação ventricular (pré-natal?)
RM: Atrofia cerebral
64
Sintomática
Sangramento
difusa e assimetria
ventricular.
TPB – Tempo de permanência no berçário. EIM – Erros inatos do metabolismo. PIG – Pequeno para a idade
gestacional. GIG – Grande para a idade gestacional. RM – Ressonância magnética de crânio. US – Ultrasonografia de crânio.
TC – Tomografia computadorizada de crânio.
EHI – Encefalopatia hipóxicoisquêmica. AVC – Acidente vascular cerebral. D – Direita. E – Esquerda. D – Dias. A/E – A esclarecer.
Sd. – Síndrome. M – Masculino. F – Feminino. A – Anos. EIM – Triagem urinária para erros inatos do
metabolismo.
65
TABELA X – Dados para discussão sobre etiologia no grupo de distúrbios
motores da APAE de Batatais (SP) – nascidos pré-termo
(Reprodução autorizada por Caram, 2002)
CASO
PARALISIA
CEREBRAL
ANTECEDENTE
MATERNO
OBSTÉTRICO
EXAMES
ETIOLOGIA
NEONATO
SEXO
12 F
Hemiparesia D
30 anos
Ganho de peso
> 15Kg
Parto cesáreo
36 semanas
2730 g
TPB 2d.
13 M
Hemiparesia D
Epilepsia focal
Sintomática
43 anos
Epilepsia
Uso FB+CBZ
Sangramento
Um natimorto
Bolsa rota 20h
Parto normal
34 semanas
Apresentação
pélvica
Mecônio
1400 g.
Apgar < 3
1o minuto
Ventilação
mecânica.
TPB 30d.
Tetraparesia
14 anos
Tabagismo
Parto normal
Ganho de peso
28 semanas
6.3 2
0
20 M
1450 g
TPB 44d.
Sucção
31d.
RM: perda de
substância branca
sub-cortical E.
Atrofia no
quadrante
posterior
e peri-rolândica E.
US, CT e RM
Porencefalia HCE.
EIM: negativa
CT: Atrofia frontal
Hidrocefalia leve
EIM: negativa
EHI ou
AVC
(Sem dados
perinatais)
EHI ou
AVC
Pré ou
perinatal ?
EHI ou
AVC?
Pré ou
perinatal?
K
g
Sangramento
21 M
71 M
73 M
Tetraparesia
Epilepsia focal
sintomática
27 anos
Pielonefrite
crônica
Tetraparesia
Microcefalia
Epilepsia focal
sintomática
21 anos
Sífilis na
gestação
tratada 5o mês;
Pré-eclâmpsia
Tetraparesia
21 anos
Infecções
urinárias
repetidas
Parto cesáreo
32 semanas
Apresentação
córmica
Parto normal
36 semanas
Mecônio
Parto normal
30 semanas
Mecônio
1750g
Ventilação
mecânica
TPB e
Sucção 60d.
CT: Normal
2530g PCR
Ressuscitação
Apgar 1o min
Ventilação
mecânica;
Convulsões
TPB 24d.
Sucção 20d.
1o Poligráfico:
encefalopatia
difusa e crises
gráficas.
2o Poligráfico:
encefalopatia difusa
e atividade focal
RM: leucomalácia
periventricular
1400g
Odor fétido
Ventilação
mecânica
TPB 60d.
Sucção 40d.
US neonatal: áreas
leucomalácia
US 6 meses:
Porencefalia
A/E
EHI
Perinatal?
EHI ou
AVC
Intra-útero
ou
perinatal?
TPB – Tempo de permanência no berçário. EIM – Erros inatos do metabolismo. PIG – Pequeno para a idade
gestacional. GIG – Grande para a idade gestacional. RM – Ressonância magnética de crânio. TC – Tomografia
computadorizada de crânio. US – Ultra-sonografia de crânio.
EHI – Encefalopatia hipóxico-isquêmica.
AVC – Acidente vascular cerebral. D –Direita. E – Esquerda. D – Dias. A/E – A esclarecer. Sd. – Síndrome.
M – Masculino. F – Feminino. A – Anos. EIM – Triagem urinária para erros inatos do metabolismo.
66
Observa-se que, entre os 10 casos do Hospital das
Clínicas de Ribeirão Preto (SP) sem etiologia definida, 9 não
apresentaram na história clínica qualquer intercorrência e, destes,
em 3 os exames de imagem sugeriram lesão que poderia ter
ocorrido no período intrauterino ou pós-natal; em 2 os exames
não auxiliaram e 2 outros não realizaram exames de imagem.
Outra questão a ser observada é a dificuldade na
detecção tardia de infecções congênitas. Não somente detecção
tardia, mas também a detecção na fase aguda, ou ao longo da
gravidez
constituem
ainda
desafios
para
as
pesquisas
laboratoriais na atualidade, como apontado por Bale (2002), e em
nosso meio, por Duarte, Quintana & Paschoini (1998), referindose especialmente à toxoplasmose congênita. Avanços no sentido
de pesquisas em genomas virais, como na Rubéola (Katow,
1998) e PCR para Toxoplasma gondii (Romand et al, 2004) têm
ocorrido; porém o alto custo e homogeneização das técnicas para
uso clínico ainda são questões a serem resolvidas.
Da análise individual dos casos da APAE de Batatais
(SP), apresentados nas tabelas seguintes, observa-se que,
excluindo-se uma criança com malformação por defeito de
migração neuronal cortical, e duas com kernicterus provável, nas
demais crianças a hipótese diagnóstica foi na direção da EHI.
A decisão entre EHI peri ou pré-natal merece análise.
Confirmação do evento no período pré-natal somente foi possível
com a realização do exame complementar por imagem cerebral
na primeira semana. Os avanços observados hoje na resolução de
imagens ultra-sonográficas permitem o diagnóstico de lesões
isquêmicas e outras de natureza circulatórias ainda no período
intrauterino. Quanto mais precoce este exame, mais precisa será
a informação sobre o período do evento hipóxico-isquêmico em
relação ao nascimento. Cowan et al (2003) encontraram entre
recém-nascidos de termo com EHI apenas 1% de lesões
antenatais diagnosticadas por ressonância magnética, e 3 em 21
67
casos diagnosticados por necropsia. Entre recém-nascidos sem
EHI, mas com crises perinatais, 3% tiveram lesão antenatal. No
entanto, embora ainda difíceis de serem identificados, os fatores
pré-natais que podem levar a problemas circulatórios cerebrais
são numerosos (Rosemberg, 1974, p.188-190), e certamente,
uma acuidade maior ao longo da gravidez e mesmo antes da
mesma em relação à saúde materna poderá contribuir para a
identificação e prevenção destas lesões.
A ultra-sonografia transfontanelar deve ser, portanto,
um exame obrigatório no período pré e perinatal. No período
perinatal, como observado por Banker & Larroche (1962), em
exames anatomopatológicos, e depois por Pfister-Goedeke &
Boltshouser (1982), primeiros a identificar as lesões por ultrasonografia, as cavitações na leucomalácia periventricular
ocorrem em torno da 2a a 3a semanas após a agressão hipóxicoisquêmica. Assim, este exame realizado nos primeiros dias pósnatais pode revelar o período de ocorrência da lesão com alto
grau de certeza.
No recém-nascido pré-termo, a ultra-sonografia vem
sendo amplamente utilizada para o diagnóstico de lesão
hipóxico-isquêmica,
leucomalácia
quando
periventricular
identifica
ou
principalmente
subcortical.
Esta
a
ocorre
principalmente em pré-termo abaixo de 35 semanas, ocasião em
que a freqüência de hemorragia peri ou intra-ventricular é alta
(Rosemberg, 1974; Larroche, 1986; Paneth et al &, 1994;
Kliemann, Lancelotti & Rosemberg, 2002). A ocorrência de
leucomalácia periventricular em recém-nascidos brasileiros foi
observada por Torre (1997) em 6,9%, sendo 3% concomitantes
com hemorragia peri ou intraventricular. Entre recém-nascidos
com cistos subependimários, um achado importante foi a alta
incidência de malformações congênitas associadas (Fekete et al,
2002). Cistos periventriculares têm sido encontrados também
associados a cardiopatias congênitas (Robain & Rosemberg,
68
1974; Mahle et al, 2002) e várias outras intercorrências clínicas,
cirúrgicas e doenças de causa genética, tendo sido demonstrados
por Gilles & Murphy (1969) em 104 de 196 casos que foram a
óbito por causas extracerebrais.
Cabe ainda lembrar que achados incomuns no exame
ultra-sonográfico encefálico podem ocorrer, relacionados ou não
à EHI, como hiperecogenicidade talâmica (Gherpelli, 2002;
Paczko et al, 2002) e em núcleos da base (Wang, 2001).
A
especificidade
do
método
ultra-sonográfico,
entretanto, ainda necessita de verificação no âmbito da clínica. É
importante lembrar que as fases iniciais das lesões em substância
branca periventricular, bem descritas por Rosemberg (1974),
como ―a palidez e rarefação do neuropilo aliadas a discreta
ativação macro, microglial e macrofágica e o de focos de necrose
incompleta circundados por zona de necrose de coagulação‖
podem passar despercebidas em estudos ultra-sonográficos, uma
vez que somente têm sido registradas as cavitações. Desta forma,
como afirmam Bozinski et al (1985), a ausência de sinais de
lesão em exames ultra-sonográficos, no decorrer do primeiro
ano, não significa que as estruturas tenham normalizado. Assim,
mesmo com imagens normais, disfunções decorrentes de tais
lesões podem ocorrer. As seqüelas decorrentes da leucomalácia
no pré-termo podem se manifestar como paralisia cerebral tipo
paraparético espástico ou diplégico, por serem estas lesões
predominantemente
periventriculares,
acometendo
vias
piramidais que controlam a motricidade em membros inferiores.
Estudos semiológicos clínicos criteriosos em crianças nascidas
pré-termo têm trazido contribuições para a compreensão e
detecção precoce de alterações neurológicas em seus diversos
aspectos (Gaetan & Moura-Ribeiro, 2002; Olhweiler, Silva &
Rotta, 2002).
O SPECT (tomografia computadorizada com emissão
de fóton único) é um outro exame que tem sido testado para
69
diagnóstico de lesões perinatais. Em estudo de Haddad et al
(1994), o SPECT não se mostrou superior à ultra-sonografia ou
ressonância
magnética
para
identificar
lesões
como
a
leucomalácia periventricular e lesões hemorrágicas. Este exame
parece ser empregado melhor na fase crônica, sequelar da EHI.
Entre outras condições clínicas para diagnóstico
diferencial com a EHI estão os infartos isquêmicos circunscritos,
sendo os mais freqüentes os de artéria cerebral média (MouraRibeiro et al, 1999; Niemann et al, 1999; Rotta et al, 2002;
Akman et al, 2003). Registrados em cerca de 10% das patologias
neonatais na Espanha por Garaizar & Prats-Vinas (1998),
observados com detalhes na semiologia clínica (Moura-Ribeiro
et al, 1999; Rotta et al, 2002; Nowak-Gottl et al, 2003),
manifestam-se, inicialmente, em sua maioria, com crises
convulsivas. Quanto à etiologia, o infarto no recém-nacido vem
sendo melhor diagnosticado com os avanços na investigação
hematológica e genética.
Merece destaque no trabalho de Caram (2002) o achado
de malformação cerebral, Chiari do tipo IV, por exame de
ressonância em casos com evidências inequívocas de EHI. Este
achado nos coloca em alerta para a necessidade de confirmação
diagnóstica, através da imagem, quando estamos diante de EHI
diagnosticada clinicamente.
O diagnóstico diferencial com lesões decorrentes de
infecção congênita também se faz necessário, dada a alta
freqüência destas doenças em nosso meio, e pelas dificuldades de
detecção no período pré e perinatal (Funayama, Costa e Nostri,
2002). Imagem cerebral por tomografia computadorizada de
crânio (TC) no neonato, ou nos primeiros meses, pode sugerir
infecção congênita pela presença de calcificações e outras
alterações como atrofia e malformações de diversos tipos,
dependendo do período gestacional em que ocorreu a infecção
fetal. As malformações, portanto, podem decorrer de agentes
70
patogênicos como o citomegalovírus, como descrito por
Marques-Dias et al (1984).
Nesta casuística (Caram, 2002), a paralisia cerebral
permaneceu sem diagnóstico etiológico em 4 recém-nascidos de
termo e em 1 pré-termo, constituindo ¼ da amostra total.
Piovesana et al (2001), na Universidade Estadual de Campinas
(SP), não encontraram etiologia em 37% das crianças com
paralisia cerebral hemiplégico em estudo retrospectivo, no qual
classificam os achados em tomografia computadorizada de
crânio os graus de comprometimento cerebral.
Nieman et al (1999), em estudo na Alemanha, chamam
a atenção para a sídrome do anticorpo antifosfolípide, pois entre
crianças com paralisia cerebral hemiplégica encontrou 7 entre 9
famílias com esta síndrome. Como mencionado anteriormente, a
etiologia de infarto no recém-nascido ou na criança vem sendo
melhor diagnosticada, com os avanços laboratoriais em áreas de
hematologia, genética e imunologia. Entretanto, os eventos intraparto são ainda recentemente discutidos quanto a sua real
contribuição para o risco de paralisia cerebral, buscando-se um
consenso internacional (Maclennan, 1999).
Cabe lembrar ainda outras causas de estado letárgico ou
coma no período neonatal, por exemplo apnéias e convulsões por
causas diversas da EHI (Funayama, Galina, Moura-Ribeiro,
1989; Funayama, Ferlin e Belucci,1997); hipotonia por doenças
neuromusculares, genéticas (Funayama et al, 1993; Caldas, 2000;
Paro-Panjan & Neubauer, 2004); erros inatos do metabolismo
(Moura-Ribeiro & Funayama, 1985; Moura-Ribeiro et al, 1987;
Funayama, Sales, Pinhata,1998; Mitanchez & Valayannopoulos,
2004). Em condições com curso progressivo, como nas doenças
degenerativas, o comprometimento neuromotor não deve ser
rotulado como PC, mesmo quando se constatam sinais de lesões
em vias piramidais, núcleos da base ou cerebelares.
71
Sumarizando, devem ser levadas em consideração para
o diagnóstico de EHI perinatal, portanto, alterações nos três
momentos perinatais: 1. Problemas durante o trabalho de parto,
sejam maternos ou fetais; 2. Índice de Apgar inferior a 7 no
primeiro minuto; 3. Exame neurológico nas primeiras horas com
sinais de hipotonia e hiporreflexia. Para caracterização da EHI é
necessária a presença dos três itens, sendo que apenas um ou dois
deles não são suficientes. Entretanto, para considerarmos o
diagnóstico EHI, de certeza, como causa de paralisia cerebral ou
atraso neuromotor, é necessário acrescentar o exame de imagem
encefálico compatível com EHI (Figura 6).
72
Fig. 6 – Critérios para considerar o diagnóstico de EHI como causa
de paralisia cerebral ou atraso neuromotor.
73
10. O DIAGNÓSTICO RETROSPECTIVO DA EHI
Uma situação que ocorre com freqüência na prática
clínica é a necessidade de se estabelecer o diagnóstico
retrospectivo de EHI perinatal. Informações isoladas sobre más
condições do recém-nascido ao nascimento, baixo Índice de Apgar
ou trabalho de parto prolongado têm baixa correlação com
seqüelas, e a informação de que o bebê ficou ―roxinho‖ ao nascer é
o pior parâmetro a ser correlacionado com EHI e muito menos com
seqüelas. A própria Apgar mencionou a fraqueza deste item no seu
Índice, em 1953.
Assim, a partir das discussões até aqui apresentadas, a
inclusão
das
seguintes
informações
para
o
diagnóstico
retrospectivo de EHI provável parece plausível: 1- considerar a
informação da mãe sobre intercorrências no trabalho de parto e
acrescentar: a – tempo de permanência no berçário, que deve ser
superior a 4 dias para deixar seqüela do tipo paralisia cerebral; 2período de início da sucção, pois esta se encontra hipoativa ou
ausente, pelo menos nos primeiros dias quando há EHI grau
moderado e maior tempo para o grau grave (Figura 7).
X – Dados sem possibilidade de coleta adequada em anamnese
Fig. 7 – Diagnóstico retrospectivo da EHI – dados clínicos
74
Deve ser lembrado, entretanto, que o diagnóstico
retrospectivo da EHI precisa incluir as intercorrências maternas ou
obstétricas de risco para a hipóxia fetal. Apenas a classificação da
EHI mostra-se insuficiente, além de considerar-se ainda o seu
diagnóstico diferencial com outras doenças, como exposto no item
anterior. Como demonstrou Caram (2002), entre 19 crianças
nascidas com problemas dismórficos sem EHI, dez apresentaram
intercorrências neonatais, como dificuldades de sucção e
permanência no berçário por mais de dois dias. Estas crianças,
entretanto, não tiveram problemas obstétricos.
Outra questão é a obtenção de informação correta, se o
evento ocorreu no período pós-natal, perinatal ou intra-uterino.
Lesões no período intrauterino devem ser consideradas, e
são talvez freqüentes em nosso meio, como observou Caram
(2002). Nesses casos, somente o exame de imagem poderá auxiliar
no diagnóstico diferencial, como já mencionado anteriormente a
propósito do período neonatal. A tomografia computadorizada de
crênio auxilia na detecção de calcificações e malformações, que
afetam formato de ventrículos e dimensões de espaços liquóricos.
Para malformações corticais, lesões corticais ou subcorticais sutis e
doenças neuroectodérmicas, a ressonância magnética de crânio
(RM) é mais apropriada (Johnston, 2003). Yoon et al (2000)
observaram que SPECT em pacientes com antecedente de EHI
perinatal mostrou lesões não observadas por RM em áreas
cerebelares, tálamo e núcleos basais.
75
11. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os
estudos
apresentados
neste
texto
permitiram,
inicialmente, situar a EHI do recém-nascido de termo em nosso
meio, no panorama mundial neste final do século XX. Sua
incidência no recém-nascido de termo no Hospital das Clínicas de
Ribeirão Preto (SP), nos últimos anos da década de 1990,
aproxima-se daquelas referidas por hospitais de ensino em países
de primeiro mundo, como ocorre também à sua posição relevante
como causa de paralisia cerebral.
A caracterização clínica da EHI no recém-nascido de termo
foi detalhadamente estudada e discutida frente às propostas da
literatura. No presente texto, procedeu-se à
análise sobre a
necessidade do diagnóstico diferencial com o quadro clínico do
recém-nascido pequeno para a idade gestacional, sem EHI, no
sentido de estudo de variáveis que interferem nos resultados
obtidos a cerca da semiologia clínica da EHI. Acrescentaram-se
também sugestões para o diagnóstico retrospectivo da EHI, com
base nas evidências de critérios diagnósticos bem definidos.
O valor prognóstico da EHI, comparativamente a fatores de
risco de anóxia neonatal, relacionados aos antecedentes maternos,
obstétricos e do neonato, foi valorizado.
Sobre a evolução da hipotonia presente na EHI, apesar da
pouca literatura pertinente e da pequena casuística de crianças com
paralisia cerebral nos estudos aqui apresentados, chamou-se
atenção para o aparecimento dos sinais de lesão do sistema
piramidal até o terceiro mês e do aparecimento mais tardio dos
distúrbios do movimento. No sentido do diagnóstico diferencial da
evolução da EHI, discutiu-se também a busca de crianças com
desenvolvimento neuromotor dissociado, observando-se sua
ausência em uma amostra de 93 crianças.
76
Os estudos sobre a EHI no recém-nascido pré-termo
iniciaram-se com a verificação das dificuldades diagnósticas de
fatores causais de paralisia cerebral.
Os
procedimentos
de
avaliação
dos
setores
do
desenvolvimento aqui focalizados, bem como procedimentos de
avaliação apresentados na literatura brasileira, não foram
padronizados para a população de nascidos pré-termo.Os
conhecimentos obtidos até o momento permitirão estabelecer
comparações entre amostras de crianças nascidas a termo com e
sem EHI.
77
12. SUGESTÕES PARA MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE
SEQÜELAS NEUROLÓGICAS DECORRENTES DA
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA FETAL
E NEONATAL
Sobre as políticas de prevenção em saúde infantil,
segundo o Comitê Executivo da OPS, sua proposta de ações
(OPS, 2003) se baseia nas propostas da OMS para a saúde da
criança e do adolescente, nas recomendações e documentos
básicos da Sessão Especial sobre as Crianças, da ONU em 2002,
na abordagem do ciclo de vida baseada na implementação
corrente de estratégias para o cuidado integrado em adolescência,
adulto e gestante, e na Estratégia Global da OMS para a
alimentação da criança.
Também estão estas ações baseadas nas resoluções da
OPS sobre o manejo integrado de doenças infantis (IMCD), tendose em conta as recomendações do seu Grupo de Conselho Técnico,
um grupo de especialistas chamados a atuar junto à OPS.
Esta questão tem recebido no Brasil atenção especial de
vários setores políticos, sociais e científicos, que têm realizado
trabalho de educação continuada da área médica e outros
profissionais de saúde, mantendo atualizados os conhecimentos
bem como liderando as diretrizes em condutas em todos os níveis
de prevenção, diagnóstico e de terapêutica, junto a equipes
profissionais e junto às famílias, comprometidos com o
planejamento da vigilância da saúde materno-infantil, e em relação
às crianças com deficiências, detecção precoce das seqüelas
motoras, cognitivas e psicossociais.
A análise dos resultados das pesquisas citadas neste texto
permite sugerir ou reafirmar algumas contribuições para o
planejamento de medidas preventivas da anóxia fetal ou neonatal e
suas seqüelas neurológicas. Estas são apresentadas com algumas
observações, a seguir, em tópicos segundo os tipos de atendimento.
78
1. Enfoque na atenção primária
Em razão dos achados entre crianças com paralisia cerebral, de mães com
idade muito jovem ou avançada, multíparas e história de sangramento uterino, durante a
gravidez, e em função do aumento na freqüência de nascimentos pré-termo, e neste
contexto, focalizando o stress materno durante a gestação:
7
Reforçar os programas de prevenção de gestação na adolescência por
meio de orientações em escolas, meios de comunicação – especialmente
TV, centros religiosos, centros médicos.
8
Verificar pontos de intensificação de assistência médica e social às
gestantes com idade inferior a 19 e superior a 30 anos, com atenção
especial ao período do parto.
8.3
Estudo criterioso das necessidades médicas individuais.
8.4
Citar na ficha de pré-natal as causas que levaram a dificuldades em
gravidezes e partos anteriores.
8.5 Garantia de permanência na escola para as adolescentes, e garantia de
alfabetização para as analfabetas.
8.6 Oferta de trabalho, caso a gestante esteja desempregada.
8.7 Assistência jurídica necessária, tornando ciente as gestantes sobre seus
direitos e respectivas garantias, em relação ao seu trabalho, eventuais
pensões, licença maternidade, garantia de emprego, estabilidade, etc.
9
Introduzir nos programas de atendimento pré-natal assistência médica e
social domiciliar aos demais componentes da família para apoio efetivo
à gestante.
10
Informatizar os dados da gestante e torna-los disponíveis às equipes
envolvidas.
79
Em razão do subdiagnóstico de uso de bebida alcoólica durante a gestação,
nos serviços que não dispõem de serviço social e equipes para visitas domiciliares –
para averiguação de hábitos e vícios nos membros da família.

Introduzir na ficha do atendimento médico, independentemente de
gravidez, e também na ficha do pré-natal, interrogatório mais eficaz para o
diagnóstico de uso de álcool. Atualmente, dispõe-se do T-ACE com
versão para o português (Fabbri, 2002).
Em função da necessidade de atendimento multiprofissional, organizar ficha
única de atendimento, com todas as informações nas áreas envolvidas:
 Desenvolver no profissional que fará o primeiro atendimento à criança
capacitação para diagnóstico baseado em evidências clínicas.
2. Para a atenção secundária
Em razão da constatação de que a EHI ocorre em decorrência do tempo entre
o início do evento hipóxico ou isquêmico e as medidas de resolução do parto, seja qual
for a causa.
 Proporcionar à parturiente segurança, oferecendo a oportunidade de
conhecer a equipe que irá realizar seu parto.
 Disponibilidade de ultra-sonografia durante o período gestacional, exames
de análises clínicas e outros complementares que se fizerem necessários,
durante o período gestacional, com presteza nos resultados e condutas
subseqüentes.
10.3 Atenção ao parto com disponibilidade de equipe bem treinada e
aparelhagens, como a cardiotocografia e ultra-som-Doppler.
Como ocorre a outras especialidades médicas, com possibilidade de
participação do primeiro atendimento, poupando encaminhamentos para nível terciário,
e aumentando a resolutividade no atendimento secundário.
80
 Tornar rotineiros os atendimentos médicos especializados em Neurologia
Infantil e Genética Clínica para o estabelecimento do plano diagnóstico e
terapêutico nestas áreas, para a criança.
3. Para a atenção terciária
A partir dos fatos evidenciados nos níveis primário e secundário
 Investimento nas pesquisas para detecção precoce do sofrimento fetal
10.4 Atenção às grávidas de risco, com atendimento diferenciado durante
todo o período da gestação, parto e pós-parto, com manutenção dos
serviços de atendimento em hospital terciário para estes casos.
10.5 Acesso da parturiente de risco a especialistas e equipe treinada, além do
acesso a exames especiais.

Investimento contínuo na capacitação de equipes multiprofissionais
visando
10.6 Diagnóstico e tratamento adequado das doenças e intercorrências
gestacionais (gestante e feto) e no neonato.
10.7 Estudos de novos procedimentos educacionais e de reabilitação de
gestantes de risco.
 Investimento no estudo da detecção precoce de alterações em áreas de
semiologia clínica e laboratorial nas áreas de Pediatria, Genética Clínica e
Neurologia Infantil, por meio de
10.8 Capacitação de profissionais médicos para detecção inicial de alterações
semiológicas.
10.9 Recursos para laboratórios com infra-estrutura áudio-visual e de
informática, para registro e análise do exame neurológico.
81
10.10
Recursos para laboratório de genética clínica, para incremento no
diagnóstico.
 Recursos diagnósticos para o planejamento da reabilitação e prevenção de
seqüelas na criança.
10.11
Provimento de exames de imagem funcional do sistema nervoso
em hospitais-escola.

Investimento contínuo na capacitação de equipes multiprofissionais para
avanços em procedimentos educacionais e de reabilitação
10.12
Organização, em hospitais-escola, de serviços especializados e
multiprofissionais integrados, de projetos para atualização no uso de
técnicas e domínio de novas tecnologias.
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