10º Congresso de Pediatria
de Brasília
USO DE ANTIINFLAMATÓRIOS
EM PEDIATRIA
DIOGO B. S. N. PEDROSO
Residente em Infectologia Pediátrica
Médico pediatra do HRSAM
JEFFERSON A. P. PINHEIRO
Supervisor da Residência em Infectologia Pediátrica
Médico Assistente da Enfermaria de DIP do HRAS
www.paulomargotto.com.br - Brasília, 16/2/2011
Considerações Gerais
 AINES  drogas mais utilizadas no Mundo


CDC  aproximadamente 1 bilhão de doses/ano (EUA)
Venda sem prescrição médica  2,8 bilhões de dólares / ano
 Países desenvolvidos


Indicação bastante restrita na faixa etária pediátrica
Poucos estudos nos pacientes menores de 12anos
 Brasil:

Não possui políticas e normas regulatórias
 Venda, propaganda e prescrição de medicamentos
ANVISA. Informe técnico. Uso racional de antiinflamatórios em Pediatria. 2005.
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Uso de AINES em Pediatria
 Infecções respiratórias agudas

Principal motivo para uso de analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios em crianças
Cicaccia MC, Baldacci ER. Consumo de medicamentos por crianças e adolescentes de Santos. [Dissertação de
Mestrado].São Paulo: Faculdade Medicina da Universidade de São Paulo; 2004.
 A principal indicação de uso de AINES

Desordens reumatológicas
Litalien C, Jacqz-Aigrain E. Risks and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs
in children: a comparison with paracetamol. Paediatr Drugs 2001;3:817-58.
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Uso de AINES e Resposta Inflamatória
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Uso de AINES e Resposta Inflamatória
Classe
Medicações
Inibidores potentes da COX - 1
Aspirina
Cetoprofeno
Indometacina
Ibuprofeno
Fenoprofeno
Inibidores seletivos da COX - 2
Piroxican e diclofenaco
Tenoxican e nimesulide
Inibidores específicos da COX - 2
Rofecoxib e celecoxib
Adaptado de : Bricks, LF. Recomendações para o uso de
antinflamatórios não hormonais em pediatria; 2005.
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Uso de AINES e Resposta Inflamatória
AINES
 Mascarando sinais de
progressão da doença
 atividade granulocítica


 produção de citocinas

Febre
Dor
Sinais inflamatórios locais
Atraso no diagnóstico
Brogan TV, et al. Group A Streptococcal necrotizing fasciitis complicating
primary varicella: a series of fourteen patients. Pediatr Infect Dis J
1995;14:588-594.
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Nimesulide
 16 estudos publicados até janeiro de 2003 (n = 1.254)


Tempo de tratamento – 10 dias
Foi tão seguro e efetivo no combate à febre quanto outros analgésicos
 Em maio de 2005: laboratório produtor de nimesulida

alerta desaconselhando seu uso em crianças menores de 12 anos

relato de dois episódios de síndrome de Reye em Portugal.
 Maior risco de elevação enzimática hepática quando se comparou
nimesulida a outras drogas
 Risco de toxicidade hepática, esse medicamento não é recomendado
pelo FDA
Gupta P, Sachdev HP. Safety of oral use of nimesulide in children: systematic review of
randomized controlled trials. Indian Pediatr 2003;40:518-31.
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Diclofenaco
 RDC (137/03) ANVISA

Contra-indicado em menores de 14 anos

Não existem estudos assegurando a eficácia e segurança na faixa etária
pediátrica
 Risco aumentado de sangramento do trato gastrintestinal

Principalmente com o uso prolongado
Gupta P, Sachdev HP. Safety of oral use of nimesulide in children: systematic review of
randomized controlled trials. Indian Pediatr 2003;40:518-31.
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Uso de AINES devido a Febre
 Metanálise - 17 estudos randomizados (n = 1.820 crianças e adolescentes
<18 anos)
 Paracetamol versus ibuprofeno


Efetividade semelhante no combate à dor (3 estudos, com 186 crianças)
Ibuprofeno foi mais efetivo na redução da febre (9 estudos, com 1078 indivíduos) 2, 4 e
6 horas após o uso
Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen
for treating children's pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6.
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Uso de AINES devido a Febre
 Dipirona versus paracetamol – poucos estudos
 Estudo multicêntrico (n = 628 crianças, 6 m - 6 a)

Dipirona (15 mg/kg) - queda mais rápida e manteve-se afebril por mais tempo, em
comparação com os grupos tratados com paracetamol (12 mg/kg) e ibuprofeno (5 a 10
mg/kg)
Wong A, Sibbald A, Ferrero F, Plager M, Santolaya ME, Escobar AM. Antipyretic effects of
dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational,
randomized, modified double-blind study. Clin Pediatr 2001;40:313-24.
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Uso de AINES em infecções de vias aéreas
 219 crianças - otite média aguda



Efetividade do ibuprofeno como sintomático foi semelhante à do paracetamol
Discreta tendência a melhores resultados quando se usou o ibuprofeno
Ambos os medicamentos foram superiores ao placebo
Bertin L; et al. A randomized, double-blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus
acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fund Clin Pharm, 1996.
 106 crianças (2 a 12 anos) - faringite aguda

Resolução da febre e dor foi semelhante após uso de ibuprofeno, paracetamol ou
placebo
Bertin L, et al. Randomized, double-blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen versus
acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis
in children. J Pediatr 1991.
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Caso Clínico
Paciente do sexo masculino, 5 anos de idade, iniciou há 6 dias
quadro de lesão eritematosa em membro superior esquerdo após picada de
inseto. Evoluiu com febre e aumento da área da lesão após 48h do início do
quadro, sendo então introduzido nimesulida de 8/8h. Apresentou melhora
da febre e diminuição da hiperemia.
Há 24h evoluiu com piora da lesão apresentando área escurecida em
redor
e dor local, com retorno da febre. Procurou atendimento médico,
sendo internado e iniciado antibioticoterapia de largo espectro. Foi
realizado
debridamento
cirúrgico
amplo,
com
retirada
de
grande
quantidade de tecido necrosado. Evoluiu após 48h de internação com
sinais de hipotensão, desconforto respiratório e bradicardia, indo a óbito.
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
Caso Clínico
Paciente do sexo masculino, 5 anos de idade, iniciou há 6 dias
quadro de lesão eritematosa em membro superior esquerdo após picada de
inseto. Evoluiu com febre e aumento da área da lesão após 48h do início do
quadro, sendo então introduzido nimesulida de 8/8h. Apresentou melhora
da febre e diminuição da hiperemia.
Há 24h evoluiu com piora da lesão apresentando área escurecida em
redor
e dor local, com retorno da febre. Procurou atendimento médico,
sendo internado e iniciado antibioticoterapia de largo espectro. Foi
realizado
debridamento
cirúrgico
amplo,
com
retirada
de
grande
quantidade de tecido necrosado. Evoluiu após 48h de internação com
sinais de hipotensão, desconforto respiratório e bradicardia, indo a óbito.
Uso de Antiinflamatórios em Pediatria - 10º Congresso de Pediatria de Brasília - 2010
AINES – Infecção invasiva por Estreptococo
 84 pacientes (menores 16 anos)
 Após 1990 - 31% -> 62% Infecções SBHGA
 1/3 das complicações bacterianas – infecções profundas e/ou choque
Aebi, C.; Ahmed, A.; Ramilo, O. Bacterial complications of primary varicella in children.
Clin. Infect. Dis. 1996; 23:698-705.
 Givner e cols (1998) – prospectiva
 Casos de doença invasiva por SBHGA – 5 anos

1/3 – associados à varicela
Givner, L. B. Invasive disease due to group A beta-hemolytic streptococci: continued occurrence in
children in North Carolina. South. Med. J.1998;91: 333-7.
AINES – Infecção invasiva por SBHGA
 (1995) Brogan e cols – Relato de 5 casos FN em
crianças com varicela



Haviam sido tratadas com ibuprofeno
Associação casual ou causal
Recomendação

Prudente limitar o uso de AINE em crianças com varicela
BROGAN, T.V.; NIZET, V.; WALDHAUSEN, J.H.; RUBENS, C.E.;
CLARKE, W.R. Group A streptococcal necrotizing fasciitis
complicating primary varicella: a series of fourteen patients. Pediatr.
Infect. Dis. J., v.14, p. 588-94, 1995.
AINES – Infecção invasiva por SBHGA
 Peterson e cols (1996)
 Fatores de risco para doença invasiva por SBHGA
 Asmáticos – (RR 6,0; IC95%:1,2-41)
 2º caso no domicilio (RR 7,3; IC95%:2,2-25)
 Ibuprofeno até 5 dias antes (RR 8,3; IC95%:0,6-442,2)
 Uso de corticosteróides tópicos (RR 2,6; IC95%:0,7-37)
PETERSON, C. L.; VUGIA, D. J.; MEYERS, H.; CHAO, S. M.; VOGTH, J.; LANSON J.; BRUNELL, P. A.;
KIM, K. S.; MASCOLA, L. Risk factors for invasive group A streptococcal infections in
children with varicella: a case-control study. Pediatr. Infect. Dis. J., v.15, p. 151-6, 1996.
AINES – Infecção invasiva por SBHGA
 Choo e cols (1997)
 89 crianças – infecções graves após varicela (90-94)
 Ibuprofeno até 30 dias antes (RR 3,1; IC95%:0,1-19,7)
CHOO, P. W.; DONAHUE, J. G.; PLATT, R. Ibuprofen and skin and soft tissue superinfections in
children with varicella. Ann. Epidemiol., v.7, p. 440-5, 1997.
AINES – Infecção invasiva por SBHGA
 Zerr e cols (1999)


19 crianças com varicela – fasceíte necrosante FN
29 controles – tb com varicela
Uso de ibuprofeno – casos (42%) / controles (15%)
 RR 5,0 (IC95% 1,03-26,6)
 Ajuste para sexo, idade e isolamento do estrptococo RR 11,5 (IC95%
1,4-96,9)


Grupo com FN – demoraram mais a procurar atendimento médico após
o início das manifestações clinicas (1,7 vs. 0-6 dias)
ZERR, D. M.; ALEXANDER, R.; DUCHIN, J. S.; KOUTSKY, L. A.; RUBENS, C. E. A case-control study of
necrotizing fasciitis during primary varicella. Pediatrics, v.103, p. 783-90, 1999.
AINES – Infecção invasiva por SBHGA
 Relato de caso – 12 anos
 Uso de ibuprofeno – mononucleose
 15 dias após uso do AINE

Internada – choque tóxico Streptococcus β hemoliticus do grupo A
 Celulite em perna, rabdomiólise, hepatite, artrite de joelho,
derrame pleural
Pontes, T, Antunes H. Choque tóxico por Streptococcus B hemolíticus do grupo A. Acta Méd Port
2004;17:395-398.
AINES – Sepse grave / Choque
 Caso-controle multicêntrico – 8 hospitais
 2004-2005
 > 15 anos - n=304
 Pareados (idade, sitio de infecção, presença de DM)
Annick L, Bruno G, Annie J, Christophe C et al. A multicentre case-control study of nonsteroidal antiinflammatory drugs as a risk factor for severe sepsis and septic shock. Critical Care 2009, 13:R43
Mediana 3dias (2-3 dias)
Mediana 6 dias (3-7 dias)
Time from the first signs of infection to effective antibiotic therapy.
Shown is a comparison of the times from the first signs of infection to
effective antibiotic therapy for cases; the compared groups were cases
using nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and those not
using these drugs. Log-rank test: P= 0.02.
Legras et al. Critical Care 200
AINES – Toxicidade Gastrointestinal
 Escassez de estudos em pediatria
 Eventos adversos – mais freqüentes
 10-60% - dispepsia
 5-10% - suspensão do tratamento

Dor abdominal, náuseas e vômitos
 Risco diretamente associado ao tempo de uso e dose
Brincks L F, Silva C A A. Toxicidade dos antiinflamatórios não-hormonais. Pediatria 2005;3:181-93
Risco de hospitalização por sangramento
TGI causado por AINES
AINES
Ketorolac
Ketoprofeno
Naproxeno
Aspirina
Diclofenaco
Nimesulide
Ibuprofeno
Outros AINES
OR
24,7
10,0
10,0
8,0
3,7
3,2
3,1
3,6
IC95%
8,0-77
3,9-25,8
5,7-17,6
6,7-9,6
2,6-5,4
1,9-5,6
2,0-4,9
2,0-6,8
Pop.(%)
1,1
0,9
1,7
18,5
2,6
1,2
1,5
0,9
Adaptado de:Brincks L F, Silva C A A. Toxicidade dos antiinflamatórios não-hormonais. Pediatria 2005;3:181-93
AINES – Toxicidade Gastrointestinal
 Lesões intestino delgado e cólons
 Etieney e cols (2003)
 285 pacientes
 Diarréia / Exposição prévia à AINES (7 dias)
 Aumento 3x risco de colite
Brincks L F, Silva C A A. Toxicidade dos antiinflamatórios não-hormonais. Pediatria 2005;3:181-93
AINES – Toxicidade Renal
 COX-1 e COX-2 – Renal
 Nefrite intersticial
 Edema
 Hipertensão
 Insuficiência renal
Brincks L F, Silva C A A. Toxicidade dos antiinflamatórios não-hormonais. Pediatria 2005;3:181-93
AINES – Reações de hipersensibilidade cutânea e
brônquica
 Alérgica
 Aspirina
 Pseudo-alérgica
 Reações cruzadas – comuns
 Broncoconstrição / piora da função respiratória
 10% (9-20% em asmáticos)
Brincks L F, Silva C A A. Toxicidade dos antiinflamatórios não-hormonais. Pediatria 2005;3:181-93
AINES – Efeitos cardiovasculares
 Liphaus e cols (2001)
 310 crianças e adolescentes com AIJ
 3 grupos



Baixa dose de rofecoxibe (0,3 mg/kg/dia), dose alta (0,6
mg/kg/dia), naproxeno
Efeitos adversos mais comuns TGI (27%, 32% e 40%)
Efeito adverso cardiovascular – nenhum paciente
Brincks L F, Silva C A A. Toxicidade dos antiinflamatórios não-hormonais. Pediatria 2005;3:181-93
Considerações Finais
 AINES – afetam de forma adversa a função dos
leucócitos levando ao mascaramento dos sinais e
sintomas – atraso diagnóstico
 AINES – Infecção invasiva por Streptococo
 Indicações muito restritas na faixa etária pediátrica –
reumatologia
 Recomenda-se cautela na prescrição desses
medicamentos