SOCIEDADE DE PSIQUIATRIA
DO RIO GRANDE DO SUL
curso de Atualização Permanente
Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria
Situação atual e perspectivas
Dr med. Luís Guilherme Streb
setembro/2006
Prezado (a) colega da ABP
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Introduzi alguns comentários explicativos
após alguns slides desta apresentação,
realizada em Porto Alegre, promovida pela
SPRS, para esta disponibilização on-line.
Comentários e correções serão bemvindos.
Meu e-mail: [email protected]
Um abraço
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Esta imagem parece corresponder à situação atual
no campo D&C: um imenso/infinito espaço escuro,
com muitos elementos a distâncias diferentes,
agrupados ou não, conforme o ponto de vista,
movendo-se junto com a sociedade e a ciência que
os vêem. Sintomas, síndromes e doenças talvez
sejam “clusters”, grupos, de elementos/unidades
psicopatológicas de origem e natureza obscuras,
raramente plenamente descritíveis, rarissimamente
explicadas, a desafiar nosso “furor classificandi”.
D & C: estado atual
nota: termos/conceitos inadequados para a psiquiatria
VANTAGENS
 Concordância entre profissionais
 Dados epidemiológicos
 Sistema internacional de referência
 Comunicação com opinião pública,
governos, seguros-saúde
 Desmistificação da doença mental
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Autores importantes sugerem que os termos
diagnóstico e classificação são inadequados à
psiquiatria: não podem ser usados em sua acepção
correta. Diagnóstico é um termo que denota um
processo fisiopatológico e um quadro clínico
conhecidos, evento raro na psiquiatria.
Classificação é um processo taxonômico com suas
regras e peculiaridades, que não é aplicado ao
conjunto das síndromes conhecidas pelos
psiquiatras, em suas duas sistemáticas atuais (CID
e DSM). Purismos e filigranas à parte, usaremos
estas palavras até conseguirmos termos melhores.
D & C: estado atual
Defeitos conceituais
Incoerências (psicopatologia & diagnóstico
diferencial)
Influências científicas, ideológicas e políticas
Efeitos práticos adversos
Problemas no design dos sistemas
 Subjetividade?
“reificação” de tipologias
DSM IV R site
 These codes have direct relevance to the
practical bottom line of clinical practice: no
diagnostic code, no payment.
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A frase vem do site oficial do DSM: sem
código, sem pagamento.
Será que dizer que um corintiano é
palmeirense é um problema? Um gremista
pode ser “colorado” também?
D & C: estado atual
 Quando sintomas se tornam
doença?
 Como se ajustam D&C e a
realidade clínica?
D & C: estado atual
 Doença (nosos)
 Transtorno (não é taxon)
 Síndrome
– Hoche, “Syndromlehre”
– Essen-Möller, etiologia
 Symptom-clusters (grupos sintomáticos)
 “co-morbidade” (vários diagnósticos)
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Este slide mostra um continuum clínico, desde a
categoria “hard”, uma unidade mórbida
(Krankheitseinheit), até a situação comum na
prática, onde temos apenas grupos de sintomas,
com os quais lidamos terapeuticamente.
Às vezes identificamos várias tipologias
sindrômicas; neste caso, nossas concepções de
transtorno mental vão nos orientar para uma
visão/atitude integrativa ou fragmentária.
D & C: estado atual
categorias (unidades nosológicas)
x
dimensões/espectros
transtornos atípicos
(+ de 20% dos casos)
As figuras ilustram a idéia do espectro: cada cor
seria uma manifestação do transtorno mental
maior (psicose única, Einheitspsychose), cujas
manifestações variam no indivíduo e na
espécie, inclusive no tempo.
Nós somos um prisma que decompõe a
realidade total do paciente conforme a nossa
capacidade de ver. A maioria consegue ver
apenas algumas cores...
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D & C: estado atual
 Diversidade cultural (influência apenas
patoplástica)
 Diagnóstico como critério de seleção para
pesquisa clínica e epidemiológica (amplo x
estrito)
erro randômico x erro sistemático
 Diagnóstico como fenótipo para pesquisa
genética
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Diferenças culturais parecem apenas moldar
o quadro clínico, mas existem síndromes
peculiares a certas sociedades.
A conveniência de usar categorias
diagnósticas como filtros para pesquisas
apresenta vantagens e desvantagens.
Se categorias ou tipos apresentam
correspondência com genótipo, permanece
em aberto, mas é muito pouco provável uma
relação direta.
CID 10
Chapter V - Mental and behavioural disorders (F00-F99)
Includes: disorders of psychological development
Excludes: symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not
elsewhere classified ( R00-R99 )

This chapter contains the following blocks: F00-F09 Organic, including
symptomatic, mental disorders F10-F19 Mental and behavioural disorders due
to psychoactive substance use F20-F29 Schizophrenia, schizotypal and
delusional disorders F30-F39 Mood [affective] disorders F40-F48 Neurotic,
stress-related and somatoform disorders F50-F59 Behavioural syndromes
associated with physiological disturbances and physical factors F60-F69
Disorders of adult personality and behaviour F70-F79 Mental retardation F80F89 Disorders of psychological development F90-F98 Behavioural and
emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence
F99 Unspecified mental disorder

Asterisk categories for this chapter are provided as follows: F00* Dementia in
Alzheimer's disease F02* Dementia in other diseases classified elsewhere.
Source: World Health Organization © Copyright WHO/DIMDI 1994/2006
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O slide anterior apenas ilustra a estrutura
geral da CID, e nos permite ver a ausência
de critérios unificadores e homogêneos na
relação dos transtornos, principalmente em
suas sub-divisões, que infelizmente não
aparecem. Isto vale também para o DSM.
CID 10
 Chapter V Mental and behavioural disorders
(F00-F99)
 Unspecified mental disorder
(F99)
 F99 Mental disorder, not otherwise specified
Mental illness NOS
Excludes: organic mental disorder NOS ( F06.9 )
Source: World Health Organization © Copyright WHO/DIMDI 1994/2006
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Alguém já usou esta categoria?
Como é muito pouco utilizada,não sabemos
a que se refere (não há definição no manual).
Qual é a prevalência real desta condição?
D & C: perspectivas
 Diagnóstico
•
•
•
•
Existem protótipos? Isto é relevante?
Tipologia sindrômica, com descritores (curso e etiologia)?
Tipologia espectral/dimensional?
Endofenótipos (componentes mensuráveis entre síndrome
e genótipo: bioquímicos, neurofisiológicos,
neuropsicológicos etc.)
 Classificação
• “Taxa” genético-neurobiológicas? Possível? Mente?
• Relações completas entre síndromes conhecível?
• Virada epistemológica: é possível classificar? Isto é para o
melhor interesse do homem?
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As perspectivas se traduzem em perguntas:
a principal delas, se eventuais “taxa”
neurobiológicas corresponderiam a
apresentações clínicas. A mente, como
propriedade/qualidade emergente da função
cerebral, sempre escaparia num salto da
mera função/disfunção cerebral...
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As IGDA, disponíveis neste site do
departamento, são uma perspectiva
interessante para a avaliação diagnóstica no
futuro.
D & C: perspectivas (pessoais)
 De eixos unidimensionais para planos
bidimensionais superponíveis – eliminação
de eixos I e II
 Representação/desenho do paciente
(Latour)
 Diagnóstico seria uma imagem/pintura
multi-dimensional clínica que incluiria
aspectos de estado e traços, e condições
de vida
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Esta imagem é outra representação da
situação clínica: é sempre muito mais
profunda e pesada (e perigosa) do que
imaginamos...
“Na clínica nós temos que reconhecer e acomodar a
continuidade essencial entre pessoas que têm
sintomas que já receberam nome e reconhecimento
como doença, e pessoas cujo sofrimento permanece
sem nome e não reconhecido”.
Aronowitz, 2001
 that’s all folks
 obrigado