SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
PRÓ-REITORIA DE DESENVOLVIMENTO E GESTÃO DE PESSOAL
DECLARAÇÃO PARA PAGAMENTO DE EXERCÍCIOS ANTERIORES
À Pró-Reitoria de Desenvolvimento e Gestão de Pessoal.
Eu,_______________________________________________________,
portador
do
CPF
nº____________________,
matrícula
SIAPE
nº_________________, ocupante do cargo de__________________________,
lotado no (a)______________________________, declaro, para fins de
pagamento
de
exercícios
anteriores,
referente
ao
processo
nº
___________________ e em observância ao art. 5º, alínea g, da Portaria
Conjunta nº 01/2012, do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão,
publicada no D.O.U. de 22/02/2012, que não ajuizei e não ajuizarei ação
judicial
pleiteando
a
mesma
vantagem,
referente
à
concessão
de
_____________________________, no curso do processo administrativo de
pagamento de exercícios anteriores.
Fico ciente de que, em caso de constituir parte em ação judicial, o
recebimento pela via administrativa ficará condicionado à desistência da ação
judicial.
Belém, __ de _____________ de _____.
________________________________________
Assinatura do requerente