SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Pró-Reitoria de Ações Afirmativas e Assistência Estudantil
DECLARAÇÃO DE INGRESSO POR RENDA PER CAPITA
Eu, __________________________________________portador de RG nº ________________, CPF
nº______________, estudante da UFBA, ingressante no ano de ________, com RM
nº________________, no curso___________________________________, declaro, para fins de
____________________________________________ junto a Pró-Reitoria de Ações Afirmativas e
Assistência Estudantil, que ingressei na UFBA através das cotas por renda per
capita. Nesta seleção, referente ao período letivo _______________, solicito o(s)
serviço(s)/auxílio(s) abaixo:
1. PRIMEIRA OPÇÃO
2. SEGUNDA OPÇÃO
( ) Auxílio Moradia
( ) Auxílio Moradia
( ) Serviço de Alimentação
( ) Serviço de Alimentação
( )Serviço de Residência /Hospedagem ( )Serviço de Residência /Hospedagem
Universitária
Universitária
( ) Auxílio Transporte
( ) Auxílio Transporte
( ) Bolsa de Apoio aos Estudantes com ( ) Bolsa de Apoio aos Estudantes com
Deficiência
Deficiência
( ) Cadastro Geral
Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e declaro estar
ciente das penalidades cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código Penal.
_______________, ___ de _____________ de _________.
__________________________________________
Assinatura do declarante