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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
DISJUNÇÃO MAXILAR: uma revista de literatura
DJALMA TOSTA DE OLIVEIRA JUNIOR
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do ICS
FUNORTE / SOEBRÁS - NÚCLEO SÃO
PAULO, como parte dos requisitos para do
do título de Especialista
SÃO PAULO
JUNHO/ 2009
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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
DISJUNÇÃO MAXILAR: UMA REVISTA DE LITERATURA
DJALMA TOSTA DE OLIVEIRA JUNIOR
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do ICS
FUNORTE / SOEBRÁS - NÚCLEO SÃO
PAULO, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Especialista.
Orientador: Dr. Rogério Schmidt Armando
SÃO PAULO
JUNHO\2009
11
Que esta obra possa esclarecer e satisfazer
as necessidades daqueles que desejam se
aprofundar no assunto.
12
Sempre a Deus e a todos que colaboraram
com a conclusão de mais esta etapa na vida.
Serei eternamente grato aos meus pais e
minha família.
Ao carinho de meus amigos de curso.
E aos mestres que me ensinaram essa arte,
em especial, ao Doutor Rogério Schmidt
Armando.
13
14
EXPANSÃO PALATAL E DISJUNÇÃO MAXILAR: uma
revista da literatura
Djalma Tosta De Oliveira* Junior, Rogerio Armando**.
RESUMO
A atresia maxilar tem alta prevalência e seu tratamento nas dentadura decídua, mista e permanente é
preconizado. Seu diagnóstico diferencial e tratamento precoce são de suma importância, pois quando
não estabelecidos prejudicam a adequada mastigação, respiração, deglutição e fonação. Através da
revisão de textos científicos publicados o diagnóstico para atresia maxilar uni e bilateral e o sucesso
no tratamento com utilização do aparelho de disjunção, associado ou não a método cirúrgico foi
analisado. Com base na literatura revista e analisada expõem-se: o aparelho tipo HAAS, HIRAX é
amplamente utilizado e não há contra-indicações, porém fatores limitantes foram expostos entre eles:
correto diagnóstico e intervenção o mais precocemente possível, buscando uma maior ação
ortopédica no tratamento; associação do uso do aparelho ao método cirúrgico em pacientes adultos;
estágio de consolidação da sutura palatina, pois se avançado causa dor, edema e desconforto
levando ao insucesso da disjunção; e preparo do profissional, onde o mesmo deve saber
diagnosticar, planejar e aplicar o tratamento indicado corretamente.
Palavras - Chaves: Atresia maxilar. Disjunção palatina. Aparelhos disjuntores.
*
Aluno de Graduação no curso de Odontologia da Associação nacional de Estudos em Odontologia – ANEO.
Docente do curso de Graduação no curso de Odontologia da Associação nacional de Estudos em Odontologia
– ANEO.
**
15
PALATAL EXPANSION AND MAXILLARY EXPANSION: a
review of literature
ABSTRACT
The narrow maxilla has a high prevalence and its treatment in the deciduous dentition, mixed and
permanent is recommended. Its differential diagnosis and early treatment are of paramount
importance, because when not established prejudice the proper chewing, breathing, swallowing and
phonation. By the review of scientific papers published, the diagnosis for unilateral and bilateral
straitening maxillary and the treatment with equipment of disjunction, with or without surgical method
were analyzes. Based on the literature reviewed and analyzed are exposed: the equipament HAAS,
HIRAX is widely used and there are no warnings, but limiting factors were exhibited including: correct
diagnosis and intervention as early as possible, seeking for a greater share in the orthopedic
freatment, association of the use of equipents to the surgical method in adult patients, stage of
consolidation of the sutures, because if it is advanced it causes pain, swelling and discomfort leading
to failure of disjunction, and Professional preparation, Who must know how to diagnose, plan and
apply the correct treatment.
Keyword: Straitening maxillary. Palatal junction. Disjunction equipment.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 06
2 REVISTA BIBLIOGRÁFICA .................................................................................. 07
3 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 15
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 19
5 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 20
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INTRODUÇÃO
Problemas de desarmonia entre maxila e mandíbula com base óssea são
comuns na ortodontia. A importância do perfil esquelético, dentário e tegumentar em
seu conjunto tornou-se fundamental no diagnóstico e tratamento ortodôntico, sendo
muitas vezes a chave para o sucesso dos métodos terapêuticos empregados.
O arco dentário superior está, em muitos casos, sujeito a alterações,
apresentando modificações em sua configuração, caracterizando assim a atresia
maxilar. Na etiologia da atresia dos maxilares identificam-se fatores genéticos,
funcionais e interferências no crescimento crânio-facial, levando em consideração
todos os aspectos em uma amplitude global.
A conduta mais adequada deve considerar a natureza da atresia: se dentoalveolar ou de base esquelética. Essa diferenciação estabelece o plano de
tratamento, se é expansão ortodôntica ou expansão ortopédica, respectivamente. A
mordida cruzada posterior dentária está presente, porém mascarada ou camuflada
em muitos casos, caracterizando-se pela deficiência do relacionamento oclusal
vestíbulo-lingual dos dentes no sentido transversal, quando em oclusão cêntrica,
podendo envolver um único dente ou um grupo de dentes. A diferença entre atresia
dentoalveolar e esquelética é possível mediante avaliação da posição vestíbulo
lingual dos dentes posteriores, de canino até o último molar. Se esses dentes
estiverem inclinados para lingual, a atresia do arco superior é atribuída ao
componente dentoalveolar; se estiverem com inclinação axial vestíbulo lingual
correta, o problema é esquelético, nas base osseas.
Ao corrigir alterações severas de base óssea na maxila temos como
alternativa segura à disjunção rápida da maxila que consiste na expansão dos arcos
dentários e pode ser definida como a correção das discrepâncias transversais,
através da ruptura da sutura palatina mediana utilizando-se de recursos mecânicoortodônticos. A abordagem terapêutica consiste no aumento das dimensões
transversais da arcada dentária superior liberando forças à sutura palatina apoiado
nos dentes e/ou mucosa.
18
Podemos admitir hoje, que a expansão ortopédica da maxila representa uma
conduta
terapêutica
inserida
com
coerência
na
prática
ortodôntica,
independentemente do estágio do desenvolvimento oclusal, desde que a atresia
maxilar faça parte do desvio morfológico.
Os fatores etiológicos locais relacionados são: a sucção digital, uso de
chupeta, respiração bucal e deglutição atípica. A compressão bilateral causada pela
musculatura durante o hábito de sucção, associada ao afastamento da língua de sua
posição correta no palato, resulta no estreitamento do arco superior, ocasionando a
mordida cruzada posterior. A obstrução das vias aéreas superiores e/ou a hipertrofia
das adenóides ocasionam a respiração bucal, levando a língua a uma posição mais
baixa também contribuindo para a mordida cruzada posterior.
O primeiro relato de expansão ortopédica da maxila foi em 1860, nos Estados
Unidos, porém naquele momento a classe se manteve avessa à idéia da ortopedia.
ANGLE fez a primeira menção sobre a disjunção palatina no tratamento de maxila
atrésica. ANGLE (1910); ANGLE (1912); HAWLEY (1919) deram início à discussão
em torno da disjunção palatina, dando opiniões favoráveis a essa prática; Entretanto,
alguns autores se mostraram resistentes por acreditarem que o método lesava os
tecidos. Na Europa do pós-guerra, a expansão ortopédica da maxila adquiriu
grandes adeptos como DERICHWEILER (1953) e KORKHAUS (1960). O resultado
do trabalho desses pesquisadores despertou o interesse de ortodontistas
americanos levando-os a trabalhar experimentalmente com a expansão ortopédica
da maxila, na década 50. O reconhecimento deste trabalho teve apoio de muitas
correntes ortodônticas americanas principalmente após publicações realizadas por
HAAS durante a década de 60.
DEBBANE (1958); HAAS (1961) constataram
radiograficamente a abertura da sutura palatina mediana pela aplicação de forças
ortopédicas. Embasado nesse fato, HAAS (1961) passou a divulgar a técnica com
maior ênfase. A deficiência maxilar no sentido transversal pode ser real ou relativa.
A deficiência relativa ocorre quando a maxila apresenta tamanho normal, em relação
aos ossos da região superior da face e crânio, enquanto a mandíbula encontra-se
mais larga quando comparada a essas estruturas. Já na deficiência real, a maxila
apresenta-se verdadeiramente atrésica, constrita. Os dentes posteriores podem
estar verticalizados sobre a base óssea maxilar, mas, geralmente encontram-se
inclinados para vestibular na tentativa de buscar a oclusão com os dentes inferiores
19
O protocolo de procedimentos para a realização da disjunção palatina parece
ser simples e de fácil execução. No entanto, todos os detalhes devem ser
observados. Atualmente, dois tipos de aparelhos disjuntores, e suas variações, são
utilizados: Aparelho de Haas e Aparelho de Hyrax. Esses aparelhos têm as mesmas
funções, mas com arquiteturas e sistemas de ancoragem diferentes.
É durante o período de transição da dentição decídua e permanente que
ocorrem as alterações do complexo maxilo-facial por razão do crescimento da
criança. O profissional deve estar preparado e embasado cientificamente para poder
intervir
o
mais
precoce
possível.
Ter
conhecimento
do
crescimento
e
desenvolvimento crânio-facial e dentário. Durante a fase de crescimento de 5 a 14
anos #14# é o momento crucial para interceptar ou corrigir uma maloclusão.
Para muitos profissionais que fazem apenas clínica geral a necessidade do
tratamento ortodôntico é pós-instalação da maloclusão. Dentre os disjuntores já
descritos, escolher um deles dependerá da habilidade e conhecimento do
profissional associado ao diagnóstico seguro da alteração a ser corrigida.
Este estudo tem como objetivo, avaliar, através de levantamento de textos
científicos a eficácia da expansão rápida da maxila, para que tenha uma
coordenação entre as bases ósseas em pacientes com dentição decídua, mista e
permanente com uso de aparelhos disjuntores.
2 REVISÃO BIBLIOGRAFICA
ANGLE, 1860, fez a primeira menção sobre a disjunção palatina no
tratamento de maxila atrésica em paciente de 14 anos e 5 meses. Tal procedimento
proporcionou a expansão da arcada que aumentou transversalmente com presença
de diastema entre os incisivos centrais, o que promoveu melhor acomodação dos
dentes sem necessitar de extrações.
HAWLEY, em 1919, deu início à discussão em torno da disjunção palatina,
dando opiniões favoráveis a essa prática. Entretanto, alguns autores se mostraram
resistentes por acreditarem que o método lesava os tecidos.
BROWN, 1938, foi o primeiro a documentar a expansão rápida da maxila com
cuidado para não romper a mucosa palatina, a fim de se evitar a instalação de
20
processo infeccioso. A técnica ganhou prestigio no fim do século passado com o
avanço da cirurgia ortognática.
HAAS, em 1961, expandiu a maxila de oito suínos por dez dias, com
expansão de 12 a 15 milímetros, conseguida com parafuso expansor inserido em
base acrílica. Ao aplicar corante especifico para ossos, na maxila, analisou
microscopicamente e observou a neo-formação óssea. Tais resultados, o motivaram
a realizar um estudo clínico de 10 casos, 5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino,
entre 9 e 18 anos de idade, neste estudo foram realizadas tomadas radiográficas em
norma frontal e lateral, oclusais, utilizados modelos de gesso, fotografias e coleta de
informações sobre sintomatologia do tratamento. Ao final, relatou que a pressão
durante a ativação do parafuso expansor rapidamente desaparece. Os aparelhos
mal adaptados provocaram injúria ao tecido do palato. As telerradiografias frontais
são mais indicadas para análise. A expansão variou entre 3,5 e 8 milímetros, o
aumento do espaço nasal variou de 2 a 4,5 milímetros, a presença de diastema já
descrito foi novamente observado com seu fechamento espontâneo ocorrido entre 4
a 6 meses depois. As tomadas oclusais demonstraram o caráter triangular da
abertura da sutura, os dentes posteriores verticalizaram-se sem nenhuma
intervenção, em 40% também houve aumento na distância intercaninos inferiores,
ocorrência de rotação da mandíbula no sentido horário e abertura da mordida,
aumentando a convexidade facial e a altura facial ântero-inferior. Ao verificar a
superposição de traçados cefalométricos, pré e pós-disjunção, em mais de 80 casos,
HAAS observou a rotação da maxila no sentido anti-horário. Isto resultou uma
inclinação do plano oclusal para baixo, na parte posterior. A mandíbula foi rotada
para frente e para baixo, no sentido horário, aumentando a dimensão vertical e
abrindo a mordida. Assim verificou-se que casos de Classe II (padrão esquelético
convexo) pioraram com este fenômeno, enquanto casos de Classe III (padrão
esquelético côncavo) tiveram o perfil melhorado. À medida que ocorreu a abertura
da sutura palatina, foram observadas mudanças na oclusão dos dentes, com uma
abertura da mordida, associados a alterações na postura mandibular.
BIEDERMAN, 1968, após observar que irritações dos tecidos moles poderiam
ser causadas pela impactação de alimentos sob o aparelho com acrílico, apresentou
o aparelho tipo Hyrax (Hygienic Appliance for Rapid Expansion ), buscando a
diminuição do desconforto.
21
MOSS, 1968, ressaltou que embora a técnica da expansão rápida da maxila
resulte na abertura da sutura palatina mediana, a estabilidade em longo prazo seria
imprevisível. Despertou a necessidade de uma sobrecorreção posterior prevenindo a
recidiva.
DAVIS e KRONMAN, em 1969, procuraram determinar quais os resultados da
abertura do palato estariam sob o controle do ortodontista e quais mudanças
induzidas por esta terapia seriam benéficas. Observaram que o ângulo formado por
SN e plano palatino, ENA-ENP, variou bastante. Examinando o ângulo formado por
SN e plano mandibular, GoGn, verificaram que em 12 casos o ângulo aumentou,
diminuiu em 5 casos e permaneceu inalterado em 3 casos. Clinicamente este
resultado manifestou-se pela abertura da mordida, devido a interferências das
cúspides dos dentes maxilares e mandibulares.
HAAS, em 1970, examinou pacientes com idade inferior a 17 anos tratados
com disjunção da maxila. Ao fazer isso concluiu que casos de mordida aberta,
independentemente da classificação, são sempre deteriorados, entretanto, isto
parece ser temporário e não deve ser considerado como uma contra-indicação para
o procedimento, se existirem fatores que indiquem a disjunção. O autor afirmou,
também, que a rotação anti-horária da mandíbula dependeria do controle da supraerupção dos dentes posteriores, da inibição do crescimento alveolar, da prevenção
do movimento inferior da maxila e, talvez, da influência da morfologia da mandíbula.
Observou que os processos alveolares dobram-se e movem-se lateralmente com os
maxilares e que os processos palatinos oscilam inferiormente nas suas margens
livres, tendo como conseqüência a expansão do arco dentário e aumento da
capacidade intranasal.
INOUE et al., 1970, observaram as alterações ósseas na maxila causadas
pela expansão rápida, por meio de radiografia oclusal, em 8 pacientes. A sutura
palatina mediana mostrou-se na radiografia oclusal inicial, como linha radiolúcida
estreita; Após a expansão, a separação do tipo paralelo em seis dos oito casos foi
relatada, nos outros dois configurou-se em forma de cunha. A imagem radiográfica
imediatamente após a expansão evidenciou uma zona radiolúcida ampla ao nível da
sutura, e em três casos foi observada a presença de pequenas espículas radiopacas
em seu interior. Após quatro semanas, em nova tomada radiográfica, uma variedade
de espículas ósseas surgiu. Passados dois meses, a ossificação estava quase
22
completa, com sinais de novas e das já detectadas superfícies radiopacas ao longo
da sutura.
WERTZ, em 1970, em um estudo de 60 casos, sendo 37 do sexo feminino e
23 do sexo masculino, com idade entre 7 e 29 anos, tratados com sucesso pela
disjunção, com aparelho semelhante ao descrito por HAAS, através da análise
cefalométrica lateral, revelou que:

a maxila (ENA, ENP), foi habitualmente deslocada para baixo de 1 a 2 mm.
Durante o período de retenção ocorreu uma recidiva em mais de 50% dos
casos;

o deslocamento vertical da maxila variou de ENA a ENP, de modo que o
ângulo SN.PP (plano palatino) em alguns casos abriu e em outros casos
fechou. Algumas vezes o palato abaixou de forma paralela, mas
predominantemente abrindo o ângulo SN.PP.

o ângulo do plano mandibular abriu na maioria dos casos.
BYRUM, em 1971, estudou 30 pacientes, de 8 a 14 anos, tratados com
disjunção palatina. Sobrepondo cefalogramas laterais, inicial e final de tratamento,
em SN, observou que a maxila moveu-se inferiormente e os primeiros molares
superiores moveram-se conjuntamente, sofrendo uma leve extrusão. A altura facial
total foi influenciada pelo posicionamento inferior da maxila e de seus dentes e por
um aumento do ângulo do plano mandibular, devido ao posicionamento para
posterior da sínfise mentoniana. O deslocamento da mandíbula levou a uma
abertura da mordida. O plano palatino apresentou poucas mudanças, devido a um
deslocamento inferior uniforme da maxila. A maxila apresentou leve movimento para
frente.
BIEDERMAN & CHEM, 1973, relataram dois casos de classe III tratados com
a expansão rápida da maxila e o aparelho preconizado por Haas. Tomadas
radiográficas oclusais mostraram que após duas semanas da ativação do parafuso
expansor, uma radioluscência no local da sutura palatina mediana surgiu e
clinicamente o diastema entre os incisivos centrais se fazia presente. Ao final,
removido o aparelho, o diastema desapareceu e as inclinações axiais dos incisivos
estavam normais, não havia a radioluscência na sutura, provando neoformação
óssea no local.
23
LINES, 1975, realizou osteotomias nas laterais da maxila e uma transversal
no palato, em três pacientes, sem crescimento ósseo. Concluiu que a expansão
pode ser realizada em casos após a fase de crescimento, desde que o auxilio de
osteotomias seja utilizado.
BELL & EPKER, em 1976, descreveram as inclinações alveolar e dentária
para vestibular como conseqüencia de tratamento proposto em adultos e a fim de
eliminar esse efeito, propuseram uma sobrecorreção, que se mostrou ineficiente
com dificuldades para controle e grandes chances de recidivas após remoção do
aparelho. A associação do tratamento com a escolha de osteotomia para a liberação
da maxila dos pilares zigomaticomaxilar e pteriogmaxilar foi determinante para seu
sucesso.
WERTZ & DRESKIN, em 1977, estudaram as telerradiografias em norma
lateral e frontal de 56 pacientes com idade entre 8 e 29 anos, tratados com
expansão rápida da maxila. Os autores concluíram que pacientes com idade
avançada tiveram resultados favoráveis mais pelo fator ortodôntico. 1,5 mm foi a
média alcançada do aumento da cavidade nasal e a maxila aumento cerca de 2,5
mm. Em pacientes jovens este aumento chegou a 8 mm.
PERSSON; THILANDER, 1977, observaram microscopicamente a presença
de ossificação na sutura palatina mediana humana em 24 indivíduos entre 15 e 35
anos. Constataram a ossificação na região posterior variável de acordo com a idade
cronológica em que a mesma se iniciava, formando pontes ósseas na sutura, de
posterior para anterior.
BROGAN, em 1977, realizou um estudo com 120 pacientes submetidos à
disjunção da maxila. Relatou que pacientes de 4 a 9 anos podem exibir um
deslocamento lateral verdadeiro com pequeno ou nenhum componente para baixo.
Pacientes mais velhos ou aqueles com a estrutura óssea mais rígida exibem um
deslocamento do complexo maxilar para baixo e, possivelmente associado a um
movimento para fora. Foi este movimento para baixo que pôde causar um aumento
efetivo na altura vertical acima de 2 ou 3 mm, produzindo uma rotação da mandíbula
para baixo e para trás, no sentido horário.
HAAS, em 1980, determinou a disjunção como o melhor tratamento em idade
precoce para atresia maxilar. Ao término da maturidade esquelética, as
interdigitações ósseas aumentam com a fusão das suturas. Com a desorganização
sutural que ocorre com a expansão da maxila, esta pode ser deslocada para frente e
24
mantida nesta posição. Mesmo se houver sobrecorreções as recidivas passam a ser
maiores nesta fase. Em seus trabalhos o autor relatou uma recidiva de 45 % dos
casos.
RICKETTS, 1981, descreveu que em pacientes com 15 anos ou mais, o
índice diferencial transverso maxilomandibular sendo maior que 5 mm, está indicado
a expansão cirúrgica. Caso contrário, em situações mais simples, a expansão
ortopédica ou ortodôntica pode corrigir ou pelo menos mascarar o problema
esquelético transversal.
BELL, 1982, considerou que a insuficiência do período de contenção
promeveu recidiva esqueletal nos casos de expansão. Recomendou contenção de
três a seis meses para permitir reorganização e estabilização das suturas maxilares
envolvidas. Em pacientes adultos, relatou necessidade de maior força para
separação eficiente da sutura e intervenção cirúrgica opcional.
ALPERN e YUROSKO, em 1987, indicaram o uso de “bite-block” oclusal
posterior juntamente com o aparelho de disjunção da maxila em casos de dimensão
vertical excessiva da face e descreveram que os planos de mordida têm sido usados
há muitos anos na ortodontia. A idéia básica tem sido abrir ou destravar a
interdigitação cúspide-fossa e aliviar as mordidas profundas. Em pacientes com
crescimento vertical, hiperdivergentes, com uma menor altura posterior da face e nos
quais o plano palatino é inclinado para baixo, na parte posterior, o controle vertical é
melhorado pelo uso de um plano de mordida ativo ou espesso durante a disjunção
da maxila.
SANTOS PINTO & HENRIQUES, 1990, afirmaram haver um maior grau de
abertura na região anterior da sutura palatina mediana, com diminuição gradativa em
direção à região posterior, em razão de 3:1, comprovada radiograficamente através
de tomadas oclusais.
NINOU e STEPHENS, em 1994, reviram o tratamento da mordida cruzada
posterior com desvio no padrão de fechamento mandibular e as controvérsias a
respeito do tratamento precoce. Afirmaram que os fatores etiológicos englobam a
posição mais baixa da língua ao não apoiar os segmentos superiores contra a ação
das bochechas, observada em jovens com deglutição atípica, respiração bucal,
hábito de sucção de dedo ou chupeta, causando estreitamento do arco e desvio do
fechamento mandibular. Os autores sugeriram que o tratamento da mordida cruzada
25
posterior durante a dentição decídua ou na dentição mista ocorrerá com mais
sucesso.
MODESTOS et al., em 1994, avaliaram 4873 fichas clínicas da disciplina de
odontopediatria da FO- UFRJ, de pacientes entre 4 e 12 anos de idade, verificando a
prevalência da mordida cruzada posterior, a distribuição em relação ao tipo, sexo e
dentição. Quanto ao tipo observaram maior ocorrência de mordida cruzada posterior
funcional (6,64%); quanto ao sexo não ocorreu predileção e em relação a dentição
decídua a prevalência foi de 10,23% e na dentição mista de 12,20%. Concluíram
que os odontopediatras devem estar alerta ao diagnóstico precoce de contatos
prematuros ao nível de cúspides de caninos decíduos para que possam ser tratados
precocemente, evitando a instalação de maloclusões mais complexas.
PROFFIT, em 1995, verificou que tanto os ossos maxilares como os dentes
posteriores inclinam-se ligeiramente durante a disjunção da maxila. Essa inclinação
produz interferência entre as cúspides linguais dos molares superiores e dentes
inferiores na região posterior, causando uma abertura, pelo menos transitória, de
mordida.
BASDRA; ZÖLLER; KOMPSCH, 1995, concordaram ao dizer que, em
pacientes durante a fase de crescimento, os problemas transversais são
solucionados com aparelhos que separam a sutura palatina mediana e as suturas
maxilares associadas. Entretanto, em adultos, a melhor forma de se resolver os
problemas transversais é através da disjunção cirúrgica.
VASCONCELOS, em 1997, conclui que a disjunção da maxila, utilizando
aparelho do tipo HAAS, aumenta significativamente a altura facial ântero-inferior.
INTERLANDI, 2002, relatou que a deficiência transversal da maxila repercute
de formas diferentes na oclusão, na dependência de dois fatores: o comportamento
sagital das bases apicais e o comportamento transversal da arcada dentária inferior.
Na ausência de discrepância sagital entre as bases apicais, a atresia da arcada
dentária superior culmina com o clássico quadro clínico diagnosticado como mordida
cruzada posterior, presente em cerca de 18% das crianças brasileiras com dentição
mista. A mordida cruzada posterior unilateral explica-se pelo deslocamento funcional
da mandíbula, que escapa da relação cêntrica instável para busca uma oclusão
estável entre as arcadas em máxima intercuspidação habitual. Esse deslocamento
mandibular que justifica o nome de mordida cruzada posterior unilateral funcional. O
tratamento precoce deve ser instaurado porque a atresia da arcada dentária
26
superior, em especial, as que provocam desvio funcional da mandíbula, é a possível
associação entre a assimetria dentofacial e a atresia maxilar. O aparelho expansor
fixo, tipo Haas desempenha duas funções como coadjuvante insubstituível da tração
reversa da maxila: ancoragem privilegiada (dentomucossuportada) e a instigação da
vivacidade sutural ao romper, histologicamente e ou morfologicamente, as suturas
circunmaxilares. As maloclusões não se autocorrigem. Face aos novos conceitos de
crescimento facial, as atresias da arcada superior devem ser tratadas desde a
dentição decídua, quando a atresia resulta em mordida cruzada ou na presença de
discrepância de classe III. Segundo o autor 25% dos pacientes que apresentaram
mordida cruzada posterior funcional, corrigida com expansão ortopédica na dentição
mista e decídua, necessitaram de retratamento na fase de dentição permanente.
GARIB-CARREIRA,
em
2003,
avaliou,
através
de
tomografias
computadorizadas os efeitos dentoesqueléticos e periodontais da expansão rápida
da maxila, comparando os expansores dentomucossuportado e dentossuportado em
oito jovens do gênero feminino, entre 11 e 14 anos, portadores de maloclusão classe
I ou II com mordida cruzada posterior, divididos em dois grupos. Mensurou as
dimensões transversais da maxila, a inclinação dentária nos elementos posteriores,
a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual e o nível da crista óssea alveolar.
Seu estudo observou aumento transverso em todas as regiões aferidas, magnitude
decrescente do arco dentário para a base óssea. Ambos os aparelhos apresentaram
efeito semelhante, movimentando os dentes de ancoragem para vestibular, com um
componente
de
inclinação
e
traslados
associados;
contudo,
o
aparelho
dentomucossuportado demonstrou atenuada redução no nível da crista óssea
vestibular.
SCANAVINI, M.A.; REIS, S. A. B.; SIMÕES, M. M.; GONÇALVES, R. A. R.,
em 2006, avaliaram 31 pacientes jovens de ambos os sexos, com idade média de 13
anos e 2 meses, no início do tratamento, sendo que 16 eram do sexo masculino e 15
do sexo feminino, com dentição permamente, todos com problemas de atresia
maxilar. Para a amostra foram utilizadas 93 telerradiografias de perfil. O Grupo I foi
composto por 18 pacientes, 9 de cada gênero, com idade média de 13 anos e 6
meses (9 anos e 6 meses a 15 anos e 8 meses) no início do tratamento, tratados
com o aparelho disjuntor dentomucossuportado (Haas). Os outros treze pacientes
constituíram o Grupo II, distribuídos em 7 indivíduos do sexo masculino e 6 do sexo
feminino, com idade média de 13 anos e 5 meses (11 anos e 9 meses a 15 anos e 2
27
meses). O procedimento clínico da ERM foi padronizado. Incluiu uma fase ativa,
iniciada 24 horas após a instalação do aparelho com ¼ de ativação a cada 12 horas,
totalizando ½ volta ao dia até a sobrecorreção evidenciada pelo toque da cúspide
palatina do primeiro molar superior na cúspide vestibular do molar do primeiro molar
inferior. A ativação foi realizada durante 11 a 14 dias, em média, nos dois grupos da
amostra. Após a interrupção da ativação, o parafuso expansor foi estabilizado com
resina acrílica, e o aparelho mantido passivamente por 90 dias, até a completa
reorganização da sutura palatina mediana. Essa fase foi denominada passiva. Após
a fase passiva, o expansor foi removido e aparelhos removíveis de acrílico foram
instalados e mantidos por 6 meses. Logo após a disjunção, os pacientes foram
submetidos a tratamento ortodôntico corretivo com aparelho Edgewise para
finalização do caso. Para cada paciente, foram obtidas três telerradiografias laterais,
padronizadas com os dentes em oclusão cêntrica, sendo estas: antes da instalação
do aparelho, ao final da fase ativa de expansão e ao final da fase de nivelamento
ortodôntico.
As
telerradiografias
de
perfil
foram
submetidas
a
traçados
cefalométricos manuais das estruturas anátomo-radiológicas de interesse à
elaboração do cefalograma, em folhas de acetato ultraphan. As medições lineares
foram executadas com um paquímetro com precisão de 0,5mm e transferidor com
subdivisão de 0,5º. Para a avaliação da posição ântero-posterior da maxila foram
usadas as seguintes variáveis:- SNA: ângulo formado entre as linhas SN e NA;Nperp-A: menor distância entre a linha Nperp e o ponto A;- CoA: distância entre os
pontos Co (condílio) e A (subespinhal). O deslocamento vertical da maxila foi
avaliado pelos seguintes fatores:- ENA-SN: corresponde à menor distância entre o
ponto ENA e a linha SN;- ENP-SN: corresponde à menor distância entre o ponto
ENP e a linha SN; - SN.PP: ângulo formado entre a linha SN e o plano palatino. O
comportamento estatístico das variáveis foi determinado através das médias
aritméticas e desvio-padrão para cada variável cefalométrica nas distintas fases em
estudo do tratamento, para ambos os grupos. Foi aplicada a Análise de Variância de
Medidas Repetidas, para a verificação das diferenças significantes entre grupos e
entre tempos, para cada variável. Quando foram encontradas diferenças entre
tempos, grupos ou interação grupo/tempo foram realizados contrastes para verificar
entre quais momentos existiram diferenças estatisticamente significantes.
28
3 DISCUSSÃO
A terapêutica em Ortodontia, na maioria das vezes, é analisada sob fatores de
ação mecânica com conseqüente reação nas estruturas dentofaciais. Planejar com
critério os movimentos, buscando limitar ao máximo seus efeitos colaterais, não
permitindo que estes se tornem um problema, deve ser o principal objetivo do
especialista.
Os primeiros ensaios sobre a disjunção foi realizado pelo prof. Angle para se
alargar a maxila numa tentativa de se resolver os problemas transversais,
despertando a polêmica de se conseguir abrir a sutura palatina através da
ortodontia. 2
Na década de 60, os trabalhos publicados pelo prof. Andrew Haas, causaram
uma revolução entre os ortodontistas. Com base científica, os trabalhos do prof.
Haas demonstrou sua potencialidade terapêutica mediante estudos histológicos em
animais e avaliações cefalométricas e clínicas em animais e seres humanos,
padronizando as condutas adotadas atualmente fato que culminou com a
sedimentação e difusão da ERM como tratamento definitivo para a atresia maxilar.
A ERM é muito utilizada na prática ortodôntica, através do rompimento da
sutura palatina mediana e da desorganização das demais suturas do complexo
craniofacial, possibilita o descruzamento da mordida cruzada e o aumento do
perímetro do arco maxilar.
O diagnóstico é um fator decisivo para se fazer um bom planejamento. Muitos
autores utilizaram meios auxiliares, como telerradiografias, enfatizando a norma
lateral ou a norma frontal, além de modelos de gesso e radiografia oclusal. 30 31 7 10 13
17
A deficiência transversal da largura maxilar pode ser oriunda de fatores
genéticos ou ambientais, envolvendo apenas os segmentos dentários posteriores,
com uma grande inclinação para o lado palatino, ou estar associada a um
comprometimento esquelético da maxila, apresentando um aspecto atrésico, com
uma abóboda palatina ogival e estreita, necessitando, para sua correção, de uma
expansão capaz de promover uma alteração ortopédica dos segmentos maxilares,
mantendo a integridade dos tecidos envolvidos e minimizando os efeitos de
inclinação dentária. 14
29
Com a disjunção foi observado que a maxila sofre um deslocamento no
sentido anti horário com movimento ântero inferior, para baixo e para frente . A
mandíbula apresentou uma rotação no sentido horário com movimento postero
inferior para baixo e para traz .10 11 8 24
30 13
Frente a expansão rápida da maxila a dentadura permanente, há um fator
conflitante na literatura e o comportamento a face analizado pela cafalometria lateral
, Hass,13,14 defenderão veermência o deslocamento anterior da maxila . Já Wertz
30
, comenta que sobre um ocasional deslocamento anterior da maxila sem
constancia maior que 1.5 m m , Byrum
10
não encontraram este deslocamento na
dentição mista e decídua .
A ERM é um método eficaz para os problemas transversais em pacientes
jovens devido à maturidade óssea, obtendo uma opinião unânime entre os autores.
O tempo de disjunção variou entre 7 a 15 dias e a ativação deve ser feita pela
manhã e à noite, 1;4 volta por período ,a cada 12 horas, totalizando 1;2 volta ao dia .
A radiografia oclusal se faz necessária em três estágios, diagnóstico, pós-disjunção
e 3 meses pós disjunção. período em que o parafuso permanece passivo ate
verificar a neoformação óssea. Na sequência da fase passiva o expansor e
removido e instalado um aparelho de acrílico removível e mantido por 6 meses.
Após a terceira volta completa do parafuso os incisivos recebem o impacto da
disjunção maxilar. Há um diastema entre os incisivos, mas que tendem a fechar
após a disjunção em virtude das memórias transceptais elásticas. A força gerada e
aproximadamente de 10 a 20 libras na região transversal da maxila e dentes .13
27
Existe um consenso na literatura que quanto mais precocemente for feita a
disjunção palatina maior será a probabilidade de que ocorra a separação da sutura
palatina mediana, pois os tecidos crânio faciais são mais maleáveis nesta fase do
tratamento os ossos são menos mineralizados é mais fácil de deformar além de
pacientes nessa idade serem mais colaboradores. E quanto mais tarde pior será o
prognóstico. 1 13 4 14 A abertura da sutura palatina é menor à medida que o indivíduo
avança em maturidade
1 13
com aumento da rigidez dos componentes esqueléticos,
limitando a extensão e a estabilidade da expansão. Portanto o fechamento da sutura
palatina mediana é determinante em situações de insucessos na terapêutica da
disjunção palatina. Quanto mais velho o paciente, maior o movimento ortodôntico e
menor o movimento ortopédico.
30
Tentativas de expansão onde a força dissipada pelos aparelhos não for
transmitida para a sutura e se concentrar no movimento de vestibularização dos
dentes de ancoragem do aparelho, podem ser esperadas alterações significantes às
estruturas de suporte e apoio como o periodonto, causando retração gengival e
instabilidade do plano oclusal. 6 16
O objetivo da ERM através do disjuntor tipo HAAS, de acordo com a revisão
da literatura, é promover o rompimento da sutura maxila. 2 16 9 13 21 17 31 8 29 18 12 27
Depois de observado as características descritas para a expansão rápida da
maxila em pacientes após a fase de crescimento ficam indicadas cirurgias em
indivíduos adultos, conforme descrição abaixo: 25 4 23 3
 Idade acima de 30 anos
 Necessidade de uma grande expansão na base óssea;
 Perda óssea horizontal, mesmo que dentro dos limites aceitáveis para
um tratamento ortodôntico convencional;
 Não aceitem o desconforto provável em período de evolução da
expansão com aparelhos disjuntores;
 Apresentem atresia unilateral e bilateral real da maxila
 Tratamento ortopédico sem evolução satisfatória no período de
expansão rápida ortopédica.
Benefícios do tratamento:

Promoção de crescimento direcionado da maxila até o pleno potencial
genético;

Promoção do crescimento da mandíbula até o pleno potencial
genético;

Respiração nasal melhorada como resultado do aumento concomitante
na largura da cavidade nasal;

Aumento espontâneo, permanente e significativo na largura do arco
dentário inferior;

Relevantes melhorias na saúde da ATM;
31

Tração dos músculos mastigatórios e orofaciais em uma direção mais
favorável;

Alinhamento dentário e estética dentolabial;

Melhoria na relação entre bases dentárias e, na maioria dos casos, a
menor movimentação dentária durante a correção ortodôntica.
As desordens entre as bases ósseas são resolvidas com aparelhos
ortopédicos funcionais por grande número de ortodontistas. Observa-se atualmente
a preferência por determinada técnica por afinidade e não por razões cientificas.
Deve haver sempre o bom senso por parte do profissional. Não existe melhor
técnica e sim diagnóstico correto. O planejamento pode variar de acordo com cada
profissional e sua habilidade por determinada técnica além de sua experiência
clínica.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo como critério para realizar a expansão rápida da maxila deficiência real
ou relativa da maxila, todos os tipos de classe III, pseudo, dental, esqueletal ,
cirúrgica, casos de insuficiencia nasal severa com dificuldades respiratórias crônicas.
A
expansão
rápida
da
maxila
tem
um
efeito
ortopédico
atuando
principalmente nas dimensões transversais da maxila e consequentemente
beneficiando , o aumento do perímetro do arco dentário superior, aumento da
distancia intercanina do arco inferior, melhorando a saúde da articulação temporo
mandibular, respiração nasal e uma estética dental.
32
REFERENCIAS
1 ALPERN, M. C.,YUROSKO,J.J. Rapid palatal expan-sion in adults with and without
surgery. Angle Orthod., Appleton, v.57, p.245-263, 1987
2 ANGLE, E.H. Treatment of irregularity of the permanent or adult
teeth - Part II. Dent Cosmos;10(2): p.599-601., 1860
3 BASDRA, K. E.; ZOLLER, J. E.; KOMPOSCH, G. Surgically Assisted Rapid Palatal
Expansion. J clin Orthod, Boulder, p. 762-766, Dec. 1995.
4 BELL, R. A. A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and
patient´s age. Am. J. Orthod. S.. Louis v. 81 n. 1, p. 32-37, jan 1982.
5 BELL, W. H.; EPKER, B. N. Surgical-orthodontic expansion of the maxilla. Am. J.
Orthod. (St. Louis), v. 70, n. 5, p. 517-28, 1976.
6 BIEDERMAN, W. A hygienic appliance for rapid expansion. J Pract Orthod,
Hempstead, v. 2, no. 2, p. 67-70, Feb.1968.
7 BIEDERMAN, W. & CHEM, B., Rapid correction class III maloclusion by midpalatal
expansion. Am. J. Orthod., v.63 n.1 p. 47-55 jan 1973
8 BROGAN, W. F. The stability of maxillary expansion. Aust. Dent. J., v. 22, n. 2, p.
92-99, abr., 1977.
9 BROWN, G. V. I., The surgery of oral and facial diseases of malformation ed. 4
p. 207 London, Kimpton, 1938
10 BYRUM, A. C. Evaluation of anterior posterior and vertical skeletal change versus
dental change in PRE. Master Thesis Fairleigh Dickimon Univ. Abst., Am. J. Orthod.
Dentofac. Orthop., St. Louis, v. 60, n. 4, p. 419, abr., 1971
11 DAVIS, W. M., KRONMAN, J. H. Anatomical changes induced by splitting of the
midpalatal suture, Angle Orthod., Appleton, v. 39, n. 2, p. 126-132, abr. 1969
33
12 GARIB-CARREIRA, D. Efeitos dentoesqueléticos e periodontais da expansão
rápida da maxila com os aparelhos dentomucossuportado e dentossuportado,
avaliação por meio da tomografia computadorizada. 173 p, s/n, Bauru, 2003.
13 HAAS, A.J. Rapid Expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by
opening the midpalatal suture. Angle Orthod ;31(2):P. 73-90, 1961
14 HAAS, A. J. palatal expansion just. The. Beginnig of dentofacial ortopedics. Am J
Orthod, St. louis. , v.57, no. 3, p. 213-255, Mar. 1970.
15 HAAS, A. J. Long-term post-treatment evaluation of rapid palatal expansion.
Angle Orthod, Appleton, v. 50, no. 3, p.189-217, July 1980.
16 Hawley, C.A. A removable retainer. Dent Cosmos; 61(6):p. 449-55, 1919
17 INOUE, N et alRadiografic observation of rapid expansion of human maxillary
Bull Tokyo Med. Dent. Univer. V. 17 p. 246-261, 1970
18 INTERLANDI, S. ORTODONTIA BASES PARA A INICIAÇÃO Artes Médicas p.
251-291, 2002
19 LINES, Adult rapid maxillary exansion with corticotomy. Am. J. Orthod., 67: 4456, 1975
20 MODESTOS, A. et al, Estudo da prevalência da mordida cruzada posterior, Rev.
Bra. Odontologia, v.51 n.1-2, 1994
21 MOSS, J. P. Rapid expansion of the maxillary arch. Part I. J Pract Orthod,
Hempstead, v. 2, no. 4, p.165-171, Apr. 1968
22 NINOU, S., STEPHENS, C., Early crossibte: a review of continuing controversies.
Dental Update, v. 21 p.420-426, dez 1994
23 PERSSON, M; THILANDER, B. Palatal suture closure in menn from 15 to 35
years of age old Am. J Orthod, S. Louis v. 72 n. 1 p. 42-52 jul 1977
24 PROFFIT, W. R., FIELDS, H. W. Jr.. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,1995. Cap.14: O Tratamento de Problemas Esqueléticos em Préadolescentes. Ortodontia Contemporânea, p. 413-416.
34
25 RICKETTS, R. M. et al. Perspectives in the clinical application of cephalometrics:
the first fifthy
years. Angle Orthod, Appleton, v. 51, no. 2, p.115-150, Apr. 1981.
26 SANTOS-PINTO, C. C. M.; HENRIQUES, J. F. C., Expansão rápida da maxila:
preceitos clínicos e radiográficos Rev. Odontologia USP, v.4 n.2, p. 164-166, 1990
27 SCAVANINI, M. A., Avaliação comparativa dos efeitos maxilares da expansão
rápida da maxila com os aparelhos de Haas e Hyrax Rev. Dent. Press Ortodon.
Ortop. Facial vol.11 no.1 Maringá Jan./Feb. 2006
28 Siqueira, V. C. V. ODONTOLOGIA ARTE E CONHECIMENTO Descruzamento
de mordidas Ed. Artes Médicas p. 115-125, 2003
29 VASCONCELOS, M. A. R. Estudo cefalométrico comparativo das alterações
verticais e ântero posteriores ocorridas após terapia ortodôntica com disjunção
maxilar. Lavras: Faculdade de Odontologia da Fundação Educacional de Lavras UEMG, 1997. 57p. (Monografia apresentada ao curso de especialização).
30 WERTZ, R. A. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture
opening. Am J Orthod, St. Louis, v. 58, no. 1, p. 41-66, July 1970
31 WERTZ, R. A.; DRESKIN, M. Midpalatal suture opening: a normative study. Am J
Orthod, St. Louis, v. 71, no. 4, p. 367-381, Apr. 1977.