INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE - SOEBRÁS
EXPANSÃO RÁPIDA DE MAXILA – INDICAÇÕES E VANTAGENS
MÔNICA MARIA BORGES
Monografia apresentada ao programa
Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas,
como parte dos requisitos para obtenção do
título de Especialista
ALFENAS, 2011
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE - SOEBRÁS
EXPANSÃO RÁPIDA DE MAXILA – INDICAÇÕES E VANTAGENS
MÔNICA MARIA BORGES
Monografia apresentada ao programa
Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas,
como parte dos requisitos para obtenção do
título de Especialista
Orientador: Prof. Dr. João Carlos Martins
ALFENAS, 2011
Dedico,
À minha Mãe e Irmã por terem me dado
condições para me tornar o que sou hoje, sozinha
jamais estaria aqui.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela força, coragem e oportunidades que me foram dadas na
vida.
Aos meus sobrinhos pelo carinho.
Ao Prof. João Carlos Martins, pela sua orientação segura, compreensão e
paciência durante a elaboração deste trabalho e durante toda a especialização.
Ao Prof. Marcelo Pedreira, pela oportunidade de participar deste curso.
Aos meus queridos amigos, professores pela paciência, compreensão e
carinho, ao Emilio por ter me ajudado muito com suas palavras de otimismo e
carinho nas horas difíceis, a todos os funcionários, que convivi durante este período,
que direta ou indiretamente contribuíram para a concretização deste sonho.
A todos só posso dizer: Muito Obrigada!
RESUMO
O propósito deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura sobre Expansão
Rápida de Maxila (ERM), uma filosofia de tratamento ortopédico que visa a
normalizar atresias esqueléticas transversais de maxila e constitui parte importante
do arsenal mecânico para a atual terapia corretiva das desarmonias transversais
inter-arcos. Através da ERM, pode-se efetuar o descruzamento de mordida posterior
e o aumento de perímetro do arco superior de forma rápida e segura, auxiliando na
obtenção da harmonia entre as dimensões das bases ósseas de maxila e
mandíbula.
Palavras-chave: ERM. Tratamento. Ortodontia.
ABSTRACT
The purpose of this paper is to present a literature review of rapid maxillary
expansion (RME), an orthopedic treatment philosophy aims to normalize skeletal
transverse maxillary atresia and is an important part of the arsenal for the current
mechanical corrective therapy of inter-transverse disharmonies arcs. Through the
MRE, we can make the unwinding bite later and increase the perimeter of the upper
arch quickly and safely, helping to achieve harmony between the dimensions of the
bases of maxillary and mandibular bone.
Keywords: ERM. Treatment. Orthodontics.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Atresia ................................................................................................. 13
Figura 2 – Mordida cruzada posterior ................................................................. 13
Figura 3 – Expansor tipo Haas ............................................................................. 17
Figura 4 – Aparelho expansor de Haas modificado para dentadura mista ...... 19
Figura 5 – Visãao interna do aparelho ................................................................. 20
Figura 6 – Vista oclusal ........................................................................................ 20
Figura 7 – Apinhamento dentário ........................................................................ 26
Figura 8 – Diastema interincisivos ...................................................................... 28
Figura 9 – Aparelho de expansão rápida proposto por Faltin Jr., 1990............ 37
Figura 10 – Aparelho de expansão rápida proposto por Faltin Jr instalado .... 37
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 8
2 PROPOSIÇÃO .................................................................................................. 10
3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................. 11
3.1 DEFICIÊNCIA TRANSVERSAL MAXILAR .................................................... 11
3.2 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA E EXPANSORES ................................... 11
3.2.1 Aparelho de Haas ....................................................................................... 16
3.2.2 Aparelho de Hyrax ...................................................................................... 19
3.2.3 Aparelho expansor fixo com cobertura de acrílico: expansor de McNamara
............................................................................................................................. 20
3.3 Objetivos, indicações e contra-indicações da ERM........................................ 21
3.4 Vantagens e desvantagens da ERM ............................................................. 27
3.5 Alterações propiciadas pela ERM ................................................................. 30
4 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 46
5 CONCLUSÃO.................................................................................................... 49
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 50
8
1
INTRODUÇÃO
O arco superior atrésico sempre foi de grande interesse para os
pesquisadores, que têm se preocupado com a relação dentomaxilomandibular. A
intervenção precoce é considerada a melhor opção para tratamento, permitindo
resultados excelentes. Nessa fase, o efeito ortopédico é bastante presente, pois,
com o avanço da maturidade óssea, esse efeito diminui, devido à conseqüente
compensação dentária. Sendo assim, para que a correção das mordidas cruzadas
posteriores seja realizada com sucesso, o procedimento ortodôntico eleito é a
expansão rápida da maxila (ERM). Para que esse procedimento ocorra, é
fundamental que a força aplicada aos dentes e ao processo alveolar exceda o limite
necessário para a movimentação ortodôntica, promovendo, assim, a separação dos
ossos maxilares (MARTINS et al., 2009).
A ERM é um conjunto de procedimentos que vem sendo descrito desde 1860,
com base nos estudos realizados por ANGELL e por WHITE, que, com um aparelho,
expandiu a maxila em uma paciente de 14 anos, conseguindo espaço para o canino
permanente. Contudo, o fato gerou grande polêmica e aversão entre médicos
rinologistas e a terapia caiu em desuso, sendo esquecida por quase um século e
retornando ao alvo dos estudos em meados de 1950 (MARTINS et al., 2009).
Em 1960, Korkhaus (apud TANAKA, 2003) indicou a terapia de expansão
maxilar em pacientes portadores de má-oclusão Classe II e a pacientes com
estenose nasal, assim como para o correto desenvolvimento do esqueleto facial,
propiciando novos horizontes para futuras pesquisas sobre disjunção rápida da
maxilar.
Diante da necessidade imperativa de conseguir um aumento de dimensão
transversal e resolver problemas de atresia maxilar, os estudos sobre o assunto se
intensificaram no século passado, fato que proporcionou amplo material de pesquisa
sobre ERM sem assistência cirúrgica, inicialmente preconizada para ser utilizada em
crianças.
O procedimento ortopédico de expansão rápida da maxila visa corrigir as
atresias do arco dentário superior. Ao ocasionar a separação da sutura intermaxilar,
aumenta o perímetro do arco dentário, solucionando pequenos apinhamentos, ao
mesmo tempo em que contribui para a compatibilização interarcos no plano
9
transverso. Simultaneamente ao almejado efeito ortopédico, representado pela
separação da sutura inter maxilar, a expansão rápida da maxila inevitavelmente
também ocasiona um efeito ortodôntico, quando movimenta os dentes posteriores
para vestibular (GARIB et al., 2005).
Através da ERM, pode-se efetuar o descruzamento de mordida posterior e o
aumento de perímetro do arco superior de forma rápida e segura, auxiliando na
obtenção da harmonia entre as dimensões das bases ósseas de maxila e
mandíbula.
A expansão rápida da maxila tem-se mostrado vantajosa no tratamento das
atresias maxilares originadas pela respiração bucal, não só pelo menor tempo
despendido para a realização da expansão, bem como pela ampliação da cavidade
nasal induzida pelo aumento na dimensão do assoalho nasal (palato). A expansão
esquelética efetiva da cavidade nasal promove a melhoria da capacidade
respiratória do paciente, computando como estímulo ao tratamento ortodôntico
(VIDOTTI e TRINDADE, 2008).
10
2
PROPOSIÇÃO
Este trabalho se propôs, por meio de uma revisão de literatura a apresentar
as indicações e vantagens da Expansão Rápida de Maxila.
11
3
REVISÃO DE LITERATURA
3.1 DEFICIÊNCIA TRANSVERSAL MAXILAR
A deficiência transversal maxilar é multifatorial e inclui fatores de
desenvolvimento (erupção tardia dos dentes, genéticos), fatores congênitos (fendas
palatinas, lábio leporino, falta de ação muscular sobre a pré-maxila), fatores
traumáticos que podem causar mau desenvolvimento ósseo e mordida cruzada
posterior, fatores iatrogênicos, hábitos deletérios, fatores ambientais, mudança
alimentação e síndrome do respirador bucal (palato ogival) (BETTS et al., 1995).
Manganello e Cabezas (1998) relataram que indivíduos que apresentam
maxila atrésica podem ser diagnosticados como respiradores bucais, por
apresentarem dimensão vertical do palato aumentada resultando em diminuição da
cavidade nasal e, conseqüentemente, diminuição do fluxo de ar.
Indivíduos com tal deformidade, em conjunto com a síndrome do respirador
bucal, vêm sendo pesquisados por indicarem a possibilidade de relação entre si. Foi
realizado um estudo que optou pelo emprego de dois dos principais aparelhos
expansores, também denominados de disjuntores palatinos, o tipo Haas e o do tipo
Hyrax, por apresentarem o máximo de rigidez, além da capacidade de produzir
movimento dental mínimo com reposicionamento ósseo máximo. Chung et al.,
(2001) optam pelo uso de um único tipo de aparelho, o Hyrax.
3.2 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA E EXPANSORES
Os cientistas do século XIX, enfrentando problemas para resolver as
maloclusões, começaram a desenvolver técnicas para solucionar tais desafios. Uma
revisão na literatura da época revelou a publicação de relatos de casos de correção
de mordida cruzada através de expansão lenta, sendo apenas uma questão de
tempo até que se chegasse à expansão maxilar pela abertura da sutura palatina
mediana. Um dos primeiros relatos partiu de Emerson Colon Angel, em meados de
12
1860, quando alegou a correção transversal da maxila através da separação da
sutura palatina mediana com aparecimento de diastema entre incisivos centrais
superiores e movimentação distal dos pré-molares com subseqüente espaço para
caninos. Ele também mediu a largura transpalatina, constatando aumento
transversal desta dimensão com remineralização espontânea no espaço criado pela
separação das hemi-maxilas. As voltas freqüentes no parafuso da aparatologia
utilizada eram necessárias para se manter pressão no palato e possibilitar a
expansão rápida. O trabalho de Angel foi desacreditado na época, mas, atualmente,
a técnica de ERM é universalmente aceita e relativamente simples e previsível na
terapia ortodôntica (TIMMS, 1999).
A idéia do crescimento ósseo intersticial estimulado pela movimentação
ortodôntica, concebida por Angle, foi decisiva para manter afastada dos
ortodontistas americanos a disjunção ortopédica neste início de século. Enquanto
isso, na Europa, a expansão ortopédica da maxila encontrou um pólo de pesquisas
favorável nas mãos de Derichsweiler e Korkhaus (1960) (citados por CAPELOZZA
FILHO e SILVA FILHO, 1997). Seus excitantes resultados incentivaram o
departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois, nos idos dos anos 50, a
trabalhar experimentalmente com a expansão ortopédica da maxila, inaugurando
uma nova era na ortodontia americana. O reconhecimento garantido deste
procedimento na América, com apoio declarado de todas as correntes ortodônticas,
deve ser atribuído principalmente aos clássicos trabalhos publicados por Haas, a
partir da década de 60. Eles alcançaram grande repercussão e foram capazes de
ressuscitar o invento de Angel, demonstrando cientificamente sua potencialidade
terapêutica mediante estudos histológicos em animais e avaliações cefalométricas e
clínicas em animais e seres humanos. Somada aos trabalhos de Haas, uma
literatura superabundante aventura-se nos estudos sobre reparação histológica do
tecido conjuntivo da sutura palatina mediana, durante e após a fase ativa de
expansão, remineralização da sutura palatina mediana, alterações na anatomia do
septo nasal e cavidade nasal, com conseqüente aumento na permeabilidade,
reabsorções radiculares iatrogênicas reparadas com cemento nos dentes de
ancoragem a possibilidade de expansão rápida em adultos com e sem osteotomia
maxilar e, finalmente, a estabilidade oclusal a longo prazo.
HAAS (1961), relatou que os resultados do estudo feito em animais
(macacos) indicaram que a ERM com disjuntor de Haas poderia ser particularmente
13
valiosa no tratamento de pacientes com atresia maxilar severa (Figura 1) e mordida
cruzada posterior (Figura 2) devido à inadequação das bases ósseas.
Figura 1 – Atresia
Fonte: Silva Filho (2004)
Figura 2 – Mordida cruzada posterior
Fonte: Silva Filho (2004)
Os aparelhos disjuntores aumentam a largura da arcada maxilar com uma
combinação de componentes ortopédico-ortodônticos durante a fase da dentição
decídua, mista e permanente jovem e, nesse processo, os incisivos centrais
superiores separam-se entre o nono e o décimo segundo quarto de volta, efetuado
no parafuso do torno de expansão (ZIMRING e ISAACSON, 1965).
De acordo com Haas (1980), para controlar o deslocamento anteroposterior da maxila após a disjunção, o AEB cervical de Kloehn é a aparatologia de
escolha. Se a dimensão vertical do paciente não tolera a movimentação inferior da
maxila, a mentoneira de tração alta é adicionada ao controle dessa dimensão.
14
Capelozza Filho e Silva Filho (1997) realizaram um estudo onde fizeram
um levantamento histórico da expansão rápida da maxila, dos acontecimentos que
marcaram o desenvolvimento e a lenta aceitação deste procedimento pela
comunidade ortodôntica. Na busca deste efeito, os autores optaram pelo aparelho
expansor fixo tipo “Haas” de ancoragem dento-muco-suportada, de vital importância
para o efeito que se destina: a disjunção maxilar.
Medau (2001) relatou que o tratamento precoce das atresias da arcada
dentária superior é mais favorável, pois evita uma possível associação entre
assimetria dentofacial e a atresia maxilar. A persistência desse desvio funcional
pode causar uma acomodação assimétrica dos côndilos com a remodelação óssea.
Segundo a autora, existem muitos aparelhos com o objetivo de expandir a maxila,
tanto aparatologia fixa como removível. Dentre os expansores fixos, estão os
disjuntores da sutura palatina, como por exemplo, o Hyrax, o disjuntor de Haas e o
de McNamara. Estes são fixados nos dentes e acionados diretamente na boca. Já o
expansor idealizado pelo Dr. Mauricio Vaz de Lima, é um aparelho encapsulado aos
dentes para minimizar a inclinação no sentido vestibular dos dentes posteriores. O
expansor rápido do palato pode ser um aparelho totalmente de metal ou pode ter
inclusões de acrílico. O primeiro princípio de sua ação é que é fixo e não removível.
Estes aparelhos, a princípio, estimulam uma remodelação óssea alveolar e com isso
o perímetro do arco aumenta, evitando extrações desnecessárias no tratamento
ortodôntico. A forma do espaço aberto entre as duas metades do palato é sempre
um V invertido devido à resistência dos zigomas na região posterior do palato. A
força de expansão do disjuntor é inferior à dos zigomas e esta força se opõe ao
deslocamento transversal e, uma vez que a resistência na região da pré-maxila
anterior é mínima, é impossível a abertura da sutura absolutamente paralela anteroposteriormente. Geralmente, a separação se detém no ponto násio. Desde que
alguma separação é efetuada na região nasal, uma vez que a abóbada palatina
forma o assoalho da cavidade nasal, observa-se também uma melhor do fluxo
aéreo. Esta técnica gerou críticas muito favoráveis de muitos otorrinolaringologistas
na mudança do século, que ficaram impressionados com as melhoras ocorridas na
capacidade respiratória que esta técnica representou.
Franchi et al. (2002) relataram que os principais objetivos da técnica de
ERM são: correção das mordidas cruzadas posteriores, aumentar o perímetro do
arco para acomodar dentes em pacientes com discrepância de modelo; ativação do
15
sistema sutural circumaxilar nos tratamentos das maloclusões de classe III que
envolvem disjunção e protração e eliminação de discrepâncias transversais
intermaxilares previamente à intervenção ortopédica em maloclusões de classe II.
Paranhos e Cruvinel (2003) apresentaram as composições e indicações dos
aparelhos mais utilizados na expansão rápida ou lenta da maxila: Haas considerado
um expansor fixo ativo. Sua principal característica é o afastamento dos processos
maxilares e o fato de ter ancoragem dento-muco-suportada. É um aparelho para
mecânica transversal ortopédica, tendo como principal indicação o uso na dentadura
permanente. O Haas modificado cuja indicação é para dentadura mista, possui
expansão ortopédica. O Hyrax possui como vantagem a maior facilidade de
higienização em comparação com o Haas, e é menos volumoso, portanto menos
traumático ao palato. É expansor fixo ativo. Indicado para dentadura permanente,
com características de expansão ortopédica. O McNamara tem função de disjunção
palatina com desoclusão dentária. Indicação para dentadura permanente. A Técnica
de Maurício é semelhante ao McNamara, por usar acrílico autopolimerizável. Tem
comprovação de pequena disjunção palatina, além de remodelação óssea alveolar.
Facilita a remoção dos hábitos de sucção digital e interposição de língua. Já o
quadri-hélice realiza expansão à custa, principalmente, de vestibularização dos
dentes e processos alveolares. É um aparelho fixo ativo, com a propriedade de
expansão seletiva, também responsável por pequena disjunção da sutura palatina.
Para Carvalho (2003) os aparelhos usados na expansão da maxila são os
seguintes: Fixos: do tipo arco palatino, que derivam de um arco em W, projetados
por Porter; Removíveis, são placas de acrílico com mola coffin ou mesmo com
parafuso; Disjuntores: citados desde 1860, mas cuja viabilidade clínica se deve a
Hass. Podem ser bandados (como o tradicional de Hass), ou encapsulados (como o
de McNamara Jr.). Para a obtenção de espaço pode-se usar o disjuntor palatino
transverso e, no caso de dentição permanente, a disjunção rápida de Hass é uma
ótima opção; já para crianças menores, uma boa opção de tratamento é o disjuntor
de McNamara. O sucesso no trabalho do ortodontista depende quase sempre de um
trabalho bem elaborado não só tecnicamente, mas dentro da equipe interdisciplinar,
juntamente com o otorrino, com o fonoaudiólogo e com o fisioterapeuta.
16
3.2.1 Aparelho de Haas
De acordo com Haas (1961), o disjuntor de Haas (FIG.3) é composto por
bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares permanentes conectadas por
barras soldadas nas regiões vestibular e palatina dos dentes. O parafuso expansor é
posicionado sobre a linha mediana e acrilizado a 1 mm do palato. Os botões
acrílicos têm a função de distribuir a força aplicada pelo parafuso para os processos
alveolares e base óssea, ao invés de apenas nos dentes, sendo melhor do que um
aparelho suportado apenas nos dentes. A abertura máxima da sutura também só é
possível se o aparelho for fixo. Um aparelho removível causaria primariamente
inclinação dentária lateral. HAAS preconizou tomadas radiográficas laterais, frontais
e oclusais logo antes da abertura da sutura, bem como fotos intraorais e modelos de
gesso. No momento da estabilização do aparelho e de sua retirada também devem
ser observados esses cuidados. Os pacientes submetidos à ERM com disjuntor de
Haas raramente queixaram de desconforto. A leve pressão que é sentida quando o
parafuso é ativado dissipa-se em minutos. Metade dos pacientes tratados citaram
pressão na região da sutura zigomaticomaxilar e alguns citaram na região
zigomaticotemporal. Um dos achados mais interessantes deste estudo foi a
facilidade e extensão da abertura da sutura palatina mediana. A ausência de dor foi
quase completa. O incremento permanente na largura do arco maxilar associado à
abertura da sutura palatina mediana parece ser assegurado pelo reparo do “defeito”
por osso neoformado. Quando o parafuso é ativado, a primeira reação que ocorre é
a inclinação lateral dos processos alveolares, seguida da abertura gradual da sutura
palatina mediana. Em seguida, os processos palatinos da máxima começam a se
mover inferiormente, causando o rebaixamento da abóbada palatina. Os dentes
mandibulares tendem a acompanhar os maxilares devido às forças de oclusão que
são alteradas após a disjunção, pois um novo equilíbrio entre a língua e a
musculatura bucal é alcançado. A diminuição da influência da musculatura bucal
permite que a língua exerça uma força relativamente maior sobre a mandíbula,
culminando na sua expansão.
17
Fig. 3 – Expansor tipo Haas
Fonte: Silva Filho (2004).
Segundo Silva Filho, Padro Monte e Torelly (1995) o disjuntor de Haas é a
aparatologia de escolha quando uma constrição esquelética da maxila existe, tanto
nas dentaduras decídua, mista ou permanente. Em seu estudo, os autores
concluíram que a abertura triangular na região alveolar frontal é maior que em outras
regiões da sutura palatina mediana. É evidente que os efeitos ortopédicos são reais.
Capelozza Filho e Silva Filho (1997) relataram que a ancoragem mucosa
constitui-se de um apoio de resina acrílica que se estende no palato e paredes
laterais dos processos alveolares, aliviando gengiva marginal livre, rugosidades
palatinas e região distal do primeiro molar permanente.e estes dois suportes de
resina estão ligados pelo parafuso expansor, que é colocado sobre a rafe palatina,
no centro sagital da estrutura metálica. Para dentição mista e decídua recebe uma
modificação, contém apenas duas bandas adaptadas no segundo molar decíduo ou
primeiro molar permanente e para ancoragem anterior utilizam-se os caninos
decíduos onde uma extensão da barra de correção abraça este dente à semelhança
de um “C”. De acordo com estes autores, o aparelho preconizado por Haas em
1961, é um dispositivo fixo de ancoragem muco-dento-suportada, que consiste de
dois anéis nos primeiros molares superiores permanentes,de dois anéis nos
primeiros pré-molares superiores, de conectores vestibulares e palatinos, de um
parafuso expansor e de acrílico na região do palato. Segundo os autores, o
procedimento clínico da expansão rápida da maxila inclui uma fase ativa, que libera
forças laterais excessivas, e outra passiva, de contenção. A fase ativa tem início 24
horas após a instalação do aparelho e implica em acionar o parafuso uma volta
completa por dia. 2/4 de manhã e 2/4 à tarde, até a obtenção da morfologia
18
adequada do arco dentário superior. A sobreposição é imprescindível, posto que,
além da esperada recidiva dento-alveolar, a recidiva esquelética também
acompanha a expansão rápida da maxila. A fase de ativação estende-se de 1 a 2
semanas, dependendo da magnitude da atresia maxilar velocidade que explica a
denominação “expansão rápida da maxila”. Finda esta fase, o aparelho permanece
passivo na cavidade bucal por um período mínimo de 3 meses, quando se processa
a reorganização sutural da maxila, e as forças residuais acumuladas são dissipadas.
Após a retirada do aparelho expansor, segue o uso de uma placa palatina de
contenção removível, por um período mínimo de 6 meses. Em virtude do tamanho e
da posição que o expansor ocupa na cavidade bucal, ele causa um leve desconforto
imediato, perceptível principalmente durante a fala e deglutição; porém, não requer
um período de tempo longo para adaptação. Durante as ativações, a sintomatologia
dolorosa apresenta-se de forma fugaz e suportável, não comprometendo o
procedimento, pelo menos, em crianças e adolescentes. Inicialmente a dor aponta,
sempre em forma de pressão, para os dentes de ancoragem e processos alveolares.
À medida que as ativações procedem, essa dor caminha para os ossos e suturas
mais distantes. Os locais mais comumente mencionados são os ossos nasais, junto
com a sutura naso-maxilar, podendo envolver a sutura fronto-nasal e zigomáticomaxilar. Essa sintomatologia atinge o pico, imediatamente após cada ativação e
declina bruscamente, minutos depois, sendo às vezes necessária uma analgesia em
pacientes adultos. A queixa dos pacientes ocorre nos primeiros dias. À medida que
as suturas se abrem a sintomatologia decresce sensivelmente.
Este aparelho apresenta alta estabilidade e rigidez, pequeno tempo
para instalação e ancoragem máxima. (CAPELOZZA FILHO et. al., 1999).
O aparelho projetado por HAAS busca ancoragem máxima, um apoio
dento-muco-suportado. A ancoragem dentária se constitui em apoios com bandas
nos primeiros molares e nos primeiros pré-molares, unidas por barras de correção
vestibular e palatina (construída com fio de 1,2 mm de espessura), soldados anterior
e posteriormente, que contornam fielmente as coroas dos dentes (SARKIS FILHO;
SARKIS; SANTOS, 2002).
Silva Filho, Freitas e Silva (2004) relataram que o aparelho expansor
fixo tipo Haas conquistou espaço na Ortopedia Dentofacial para correção da
deficiência maxilar transversal de natureza esquelética na dentadura permanente
jovem, com resultado bastante previsível. É óbvio que a ERM representa abordagem
19
terapêutica acatada também nos estágios que antecedem a maturidade oclusal, nas
dentaduras decídua e mista24, assim como nos pacientes adultos6, desde que
operada com cuidados especiais e principalmente quando assistida cirurgicamente3.
Na dentadura decídua tem o seu espaço garantido para correção das mordidas
cruzadas posteriores e como ancoragem intrabucal para a tração reversa da maxila,
na correção da deficiência sagital da maxila (Figura 4). Na dentadura mista,
acrescenta-se a essas duas indicações o aumento da base óssea com finalidade de
correção do apinhamento ambiental, ou seja, aquele resultante da discrepância
entre o tamanho dentário e a morfologia do arco dentário superior.
Figura 4 – Aparelho expansor de Haas modificado para dentadura mista
Fonte: Silva Filho et al. (2004).
3.2.2 Aparelho de Hyrax
Alguns
autores
não
preconizam
o
acrílico
por
considerá-lo
potencialmente lesivo aos tecidos moles e de difícil higienização. O aparelho tipo
HYRAX propicia ancoragem dentária (dento-suportado) e é todo confeccionado em
metal, com um parafuso posicionado na região da sutura palatina mediana e
sustentado por bandas nos primeiros molares e primeiros pré-molares. As bandas
são interligadas, além do parafuso por quatro fios de aço 0,50” que são soldados do
primeiro pré-molar até o primeiro molar, contornando as faces palatinas dos dentes
no espaço citado. Este aparelho apresenta alta estabilidade e rigidez, pequeno
20
tempo para instalação e ancoragem estritamente dentária (PARANHOS e
CRUVINEL, 2003).
3.2.3 Aparelho expansor fixo com cobertura de acrílico: expansor de
McNamara
Preocupado com o controle vertical dos dentes póstero-superiores
durante a expansão, McNamara Jr. (1987), propôs uma abordagem alternativa para
promover a expansão da maxila. Tratava-se de um aparelho que apresentava uma
estrutura metálica de fio de aço inoxidável de 1,0mm ou 0,040”, a qual se ajustava
nas faces palatinas dos dentes posteriores e era soldada ao parafuso do tipo Hyrax.
O aparelho ainda incluía um corpo de resina acrílica que envolvia esta armação
metálica, estendendo-se da palatina dos dentes posteriores, passando pelas
superfícies oclusais e finalizando na região cervical, por vestibular dos referidos
elementos dentários. A cobertura acrílica facilitaria a expansão pela eliminação das
interferências dentárias, ao mesmo tempo que promoveria o controle vertical.
Figura 5 – Visão interna do aparelho
Fonte: Nozimoto et al. (2008)
Figura 6 – Vista oclusal
Fonte: Nozimoto et al. (2008)
Segundo Almeida et al. (2000), este tipo de aparelho permite a
disjunção da sutura palatina mediana e atua como um “bite block”, possibilitando o
controle do deslocamento vertical da maxila e da mandíbula, podendo ser indicado
21
para pacientes com tendência de crescimento vertical e mordida aberta anterior. O
aparelho de acrílico colado aos dentes superiores foi divulgado em 1973, por Cohen
e Siberman, segundo os quais apresentavam vantagem em relação ao Haas e ao
Hyrax: não existe necessidade de confecção de bandas, potencial de intrusão dos
dentes posteriores inferiores e é mais indicado para pacientes com crescimento
vertical. Comparando o aparelho de ERM colado com os aparelhos bandados
verificou-se que o expansor bandado apresentou mais alterações verticais do que o
aparelho colado, no entanto a maioria destas alterações pode ser considerada
clinicamente insignificante. O acrílico na região posterior inibe o desenvolvimento
vertical dos dentes posteriores, além disso facilita a correção das mordidas cruzadas
anteriores.
Para Nozimoto et al. (2008), o aparelho expansor conhecido como
McNamara tem a sua indicação precisa para os casos que envolvem a atresia da
maxila em pacientes que apresentam o padrão do esqueleto cefálico vertical
associado a tendência à mordida aberta anterior. Esta aparatologia proporciona a
expansão da maxila com o controle vertical do paciente, alcançando-se os
resultados de tratamento almejados. Entretanto, este dispositivo apresenta o
inconveniente da dificuldade técnica, após a expansão, para a remoção do aparelho,
consumindo tempo de consulta, gerando desconforto. Há, ainda, a possibilidade de
danos ao esmalte dentário, principalmente quando se emprega o cimento ionômero
de vidro para a sua fixação, pois o simples emprego do alicate de remoção de
bandas ortodônticas não oferece a condição adequada para esta manobra e, em
muitos casos, torna-se necessária a utilização de brocas para a divisão do aparelho
em duas partes.
3.3 Objetivos, indicações e contra-indicações da ERM
Haas (1970; 1980) indicou a ERM para os seguintes casos: deficiência
maxilar real ou relativa; estenose nasal (respiradores bucais); todos os tipos de
classes III; pacientes com fissura palatina madura; casos de deficiência maxilar
anteroposterior (ANB negativo). A ERM é pré-requisito para facilitar a protração
maxilar; casos selecionados com problemas no comprimento do arco em um bom
22
padrão esquelético morfogenético maduro nos quais as exodontias de primeiros ou
até mesmo segundos pré-molares são inviáveis devido ao perfil facial. Devido à
importância primordial da dimensão transversal, qualquer caso que apresente a
necessidade de aumento na base maxilar ou manipulação dessa base para libera-la,
deve ser feita ERM. Uma boa técnica ortopédica demanda que, na maioria, senão
em todos os casos de disjunção, devem ter o arco mandibular completamente
contido pelo arco maxilar quando da conclusão do procedimento. A quantidade de
disjunção deve ser em média de 12 mm (mínimo de 10 mm) como incremento da
expansão devido à inclinação alveolar, compressão de membrana periodontal,
deslocamento lateral de dentes e extrusão dentária que serão seguramente
perdidos. A disjunção se dá através de forças pesadas que são descarregadas na
abóbada palatina pelo acrílico do aparelho e comprimem as artérias palatinas. Isso
estimula o tecido conjuntivo circundante a diferenciar esses vasos em osteoclastos
que reabsorverão o osso adjacente e, assim, protegerão as artérias contra danos.
Uma evidência irrefutável da disjunção é a expansão intercaninos, que é
absolutamente estável no arco inferior mesmo quando não há mais crescimento.
Para tanto, três condições devem estar presentes: expansão concomitante da base
apical maxilar; uso inteligente de ancoragem na fase ortodôntica do tratamento e
contenção a longo prazo Qualquer modificação na base apical maxilar irá afetar a
musculatura ao redor. Seu alargamento provoca movimentação da musculatura
labiobucal para longe das arcadas dentárias, aumentando o espaço bucal. Um
músculo que merece destaque é o bucinador, que determina o tamanho e o formato
dos arcos dentários e, consequentemente, o espaço para a língua (BRODIE, 1969).
Em suma, a expansão rápida da maxila não pode ser considerada um procedimento
simples, visto que atua na face média do indivíduo. É um procedimento capaz de
restabelecer as dimensões transversais da maxila e de sua arcada dentária, por
meio da abertura da sutura palatina mediana associada às reações ortopédicas em
outras estruturas do complexo craniofacial.
Segundo Haas (1980), uma anormalidade esquelética antero-posterior
pode requerer inibição ou expansão do potencial de crescimento maxilar. ambas são
prontamente possíveis em crianças em crescimento. As anomalias esqueléticas no
plano vertical são caracterizadas por atividade muscular intensa e mordida profunda
ou baixa atividade muscular e mordida aberta. Essas alterações podem ser
beneficiadas pelo emprego da expansão palatina, que libera a maxila para trás e
23
para baixo, causando concomitantemente a rotação da mandíbula no sentido horário
e atingindo, assim, a abertura esquelética da mordida. Na mordida aberta
esquelética, nem sempre faz-se necessária a expansão palatina. Do mesmo modo,
mordida aberta esquelética não é contra-indicação para expansão palatina, já que a
abertura adicional da mordida induzida pela técnica pode ser compensada pela
utilização de mentoneira de puxada alta seguida da abertura da sutura. Se a
discrepância esquelética encontra-se na dimensão transversal, a solução ortopédica
mais óbvia recai sobre a ERP, já que a tentativa de se corrigir deficiências
esqueléticas
transversais
através
de
movimentação
meramente
dentária
invariavelmente resultará em recidiva.
Subtelny (1980) relatou que o procedimento ortopédico-ortodôntico de
escolha para se restabelecer a respiração nasal é a disjunção rápida da sutura
palatina mediana, já que há evidências histológicas de neoformação óssea na área
da sutura. Após a disjunção, a contenção deve ser mantida por pelo menos 3 meses
para evitar recidiva. A própria língua funciona como instrumento na manutenção da
expansão das arcadas pelo seu próprio reposicionamento. O estímulo ao
desenvolvimento maxilar não se deve residir apenas na abertura da sutura palatina
mediana (sentido transversal), mas também nas dimensões vertical e ânteroposterior (uso de máscara facial, mentoneira e AEB).
Ceylan, Oktay e Demirci (1996) relataram que embora o maior objetivo da
ERM seja corrigir a constrição maxilar, seus efeitos não se limitam apenas à maxila.
A maxila está associada a 10 ossos na face e no crânio, assim a ERM pode afetar
estruturas direta ou indiretamente relacionadas à maxila, mandíbula, cavidade nasal,
estruturas faríngeas, ATM, ouvido médio e processos pterigóideos do osso
esfenóide. A ERM também tem sido reportada como responsável por melhorar a
respiração, corrigir mordida cruzada e apinhamentos e restaurar a perda da
condução auditiva devido a problemas no ouvido médio e tuba auditiva. Se a tuba
auditiva encontra-se bloqueada, o ar na cavidade timpânica é absorvido pelas
células mucosas (que pode ser substituído por secreção serosa ou mucosa) e
causando diminuição na pressão, aumento da concavidade da membrana timpânica
e surdez progressiva. A otite serosa recorrente do ouvido médio diminui
significativamente em pacientes submetidos à ERM. A constrição do arco maxilar
causa estenose nasal e respiração bucal, e a aberração no padrão normal de
respiração pode afetar inclusive a tuba auditiva e o ouvido médio, resultando
24
algumas vezes em perda da capacidade auditiva. A ERM pode inclusive ser aplicada
em pacientes com estenose nasal que não apresentam mordida cruzada, já que as
prioridades médicas são maiores e o risco de piorar a maloclusão é pequeno. A
melhora no fluxo aéreo nasal resulta em melhora da fisiologia nasal, cessa o
ressecamento da mucosa faringeana e diminui as infecções das vias aéreas
superiores e otite média – a causa mais comum de perda auditiva. Permitindo a
passagem de ar pela tuba auditiva, a pressão em ambos os lados da membrana
timpânica é balanceada, fazendo com que a cavidade timpânica e a cadeia ossicular
vibrem livremente e funcionem normalmente.
Algumas abordagens sobre a expansão maxilar, com os expansores
convencionais, como o tipo Haas e Hyrax, realizadas por McNamara Jr e Brudon
(1995), concluíram na indicação destes aparelhos para: correção das mordidas
cruzadas; aumento do comprimento do arco; correção da inclinação axial dos dentes
posteriores; auxílio na correção da má oclusão de Classe II e III; preparo para
cirurgia ortognática; e, redução da resistência aérea. Abordaram ainda os
expansores colados, orientando sua construção e aplicações e relataram que além
de intervirem nas dimensões transversas, trazem alterações nas dimensões verticais
e anteroposterior. O aparelho colado, com abertura acrílica, age como um aparelho
bite block, inibindo a irrupção dos dentes posteriores durante o tratamento, sendo
indicado a pacientes portadores de altura facial acentuada. Além disso, em posição,
esse aparelho permite a abertura da mordida posterior, facilitando a correção da
mordida cruzada. Alertaram que, em sua remoção, na dentadura mista, poderão
ocorrer extrações de dentes decíduos, devido à grande aderência do aparelho aos
dentes.
Marchioro et al. (1997) apresentaram um tratamento da mordida cruzada
posterior por meio dA expansão rápida da maxila por intermédio do aparelho de
Haas modificado e a melhora da função respiratória subseqüente. A alteração
esquelética nasal, a área transversal mínima nasal e o volume nasal foram avaliadas
respectivamente pela radiografia oclusal da maxila, rinomanometria e rinometria
acústica antes, após e 90 dias após a expansão rápida da maxila. Os autores
chegaram à conclusão que o caso clínico apresentado demonstra que a expansão
rápida da maxila produz, além de correção ortopédica e ortodôntica, melhora
significativa na função nasal. O sucesso do tratamento realizado depende: (1) do
conhecimento dos princípios biológicos, (2) do diagnóstico correto, (3) do domínio da
25
técnica utilizada e (4) da colaboração do paciente.
Capelozza Filho e Silva Filho (1997), num estudo clínico, indicam a ERM
sempre que tenciona-se atingir um efeito ortopédico para um reposicionamento
espacial da maxila. Os critérios básicos para sua eleição seguem-se: mordidas
cruzadas posteriores dentárias de grande magnitude, mordida cruzada total e atresia
maxilar acompanhada de atresia do arco dentário inferior.
Segundo Northway e Meade Jr. (1997), a expansão rápida da maxila é
utilizada com previsibilidade em crianças e adolescentes, já em pacientes adultos
este procedimento apresenta deficiências que podem levar o tratamento a um
insucesso ou complicações. Os autores relatam que pode haver riscos de falhas da
expansão ortopédica, bem como o alto índice de recidiva deste procedimento em
adultos. Pela experiência dos autores, a expansão palatina não-cirúrgica em adultos
resultou em extenso período de dor e desconforto severo, além de quantidade
significativa de recessão gengival.
Segundo Tanaka et al. (2003), as indicações para disjunção palatina
são: deficiência real ou relativa de maxila; estenose nasal severa; tratamento de
pacientes classe III severa, cirúrgica ou não; fendas palatinas em pacientes adultos
após a correção cirúrgica do lábio e palato; casos selecionados de insuficiência no
comprimento do arco superior; casos em que se deseja aumentar a dimensão
vertical para diminuir sobremordida; pacientes com problemas crônicos de
respiração bucal associada a palato ogival; pacientes classe I com mordida cruzada
posterior e casos de falta generalizada de espaço. Já as contra-indicações são:
pacientes que não colaboram; quando a mordida cruzada é por um único dente;
quando há mordida aberta anterior e plano mandibular alto; paciente com perfil
convexo; paciente com ossimetria esquelética de maxilar ou mandibular; e, paciente
adulto com discrepância esquelética vertical e antero-posterior severa.
Guilleminault e Abad (2004) em um estudo sobre a apnéia obstrutiva do
sono (AOS) concluíram que crianças com anomalias craniofaciais que resultam em
insuficiência maxilar ou mandibular podem ser beneficiadas pela expansão palatina
ou até mesmo cirurgias maxilo-mandibulares mais complexas. Apenas a septoplastia
é contra-indicada em crianças. A tonsilectomia e a adenoidectomia são os
procedimentos cirúrgicos de escolha no tratamento de crianças com AOS. Porém,
isoladamente, elas não são suficientes e a adenotonsilectomia deve ser realizada se
há distúrbio respiratório do sono. Esta cirurgia deve ser feita com sutura sistemática
26
dos bordos da ferida e boa fixação lateral para evitar tecidos frouxos e aumentar a
via aérea antero-posteriormente. Pode ser necessária a associação ao tratamento
ortodôntico, segundo os autores.
Fenderson et al. (2004) relataram que a ERM tem sido rotineiramente
utilizada pelos ortodontistas nas últimas décadas para expandir ortopedicamente a
maxila de pacientes em crescimento. Numerosos investigadores têm sugerido o uso
da ERM para corrigir discrepâncias transversais que resultam em mordida cruzada
posterior, tanto uni quanto bilateral. Muitas vezes, o ganho no perímetro do arco
resultante da expansão ortopédica maxilar associada a outros métodos (desgaste
interproximal, distalização de molares) pode ser útil na eliminação de apinhamentos
sem a necessidade de extração de dentes permanentes. Segundo estes autores, o
protocolo com ERM + AEB combinado à ortodontia fixa solucionou com sucesso os
apinhamentos presentes ao início do tratamento. O período de contenção
prolongado também desempenhou um papel importante na estabilidade.
Oliveira et al. (2004) relataram que a ERM é aplicada na correção de
mordidas cruzadas posteriores (uni ou bilaterais), atresia maxilar, alterações
posturais da mandíbula e apinhamento dentário (Figura 7).
Figura 7 – Apinhamento dentário
Fonte: Silva Filho (2004)
Segundo Compadretti, Tasca & Bonetti (2006), a expansão rápida da
maxila é comumente utilizada como um procedimento ortodôntico para ampliar a
maxila. É uma técnica geralmente aceita como um método confiável para a correção
da atresia maxilar decorrente de mordida cruzada e para promover espaço para
alinhamento de dentes apinhados. Também é um meio de reduzir e até mesmo
eliminar a respiração bucal, além de melhorar consideravelmente a recorrência de
27
infecções respiratórias, alergias nasais e asma. Recentemente, o interesse na ERM
tem aumentado marcadamente após evidências mostrarem que o aumento
transversal de estruturas esqueléticas pode desempenhar um papel importante no
tratamento da SAOS em crianças e adultos. Porém, os autores concluíram em seu
estudo, que a ERM não é um método previsível para diminuir a resistência nasal
devido à alta variabilidade na resposta individual do paciente. Neste estudo, a
redução da resistência aérea nasal só foi significativa estatisticamente em condições
descongestionantes. O padrão da expansão varia dependendo da idade e da
maturidade das estruturas maxilofaciais. Concordando com estudos prévios, os
autores encontraram influência de gênero nos cálculos finais. A observação de que
apenas 42,8% das crianças que eram respiradoras bucais na amostra e mudaram
sua respiração de bucal para nasal após o tratamento significa que outros fatores
também estão correlacionados com a postura respiratória. Os achados sugerem que
a expansão maxilar isolada com propósito exclusivo de melhora do fluxo aéreo não é
justificada. A ERM é um procedimento efetivo na abertura da cavidade nasal em
relação ao grupo controle não tratado. Os autores demonstraram estatisticamente
que a melhora na respiração nasal após a ERM é conseqüência da expansão do
tamanho nasal.
3.4 Vantagens e desvantagens da ERM
Haas (1961) relatou que em humanos houve (vantagens): Aumento da
distância inter-molar; Diastemas nos incisivos centrais superiores (abertura da sutura
palatina); Vestibuloversão nos molares inferiores; Aumento das dimensões internas
da cavidade nasal; Deslocamento da maxila para anterior; Aumento do perímetro do
arco para alinhamento dental; Aumento na dimensão transversa da maxila,
melhorando o vazio bucal, que trará melhora na fonação, deglutição e respiração;
Por ser fixo, exige menor colaboração do paciente. Já os efeitos indesejáveis
(desvantagens) ficam por conta do deslocamento maxilar para baixo; Extrusão dos
molares superiores; Rotação mandibular no sentido horário, com conseqüente
abertura da mordida anterior, principalmente em pacientes com síndrome da face
longa ou excesso de crescimento vertical; Dificuldade para higienização bucal; Na
28
alimentação, paciente reclama que alimento gruda no aparelho; Após a disjunção, o
aparelho deve ficar aproximadamente 3 meses na boca para manter expansão;
Necessidade de sobrecorrigir a expansão
para compensar a recidiva; Como o
aparelho abre mais a parte anterior, geralmente o 2º molar fica cruzado, mesmo
estendendo o fio do expansor, pois este apoio inclina o dente, não tendo assim uma
estabilidade na expansão; A abertura rápida do palato causa dor de cabeça no
paciente; Risco de o paciente demorar para retornar ao consultório e continuar
ativando o aparelho, causando assim maiores danos.
Abordando as vantagens da ERM, Haas (1970) relacionou os efeitos e
alterações produzidos, como: abertura da sutura palatina em forma triangular, com o
ápice voltado para a cavidade nasal; diastema interincisivos superiores (Figura 8),
no qual as coroas convergem primeiramente e as raízes posteriormente, até
encontrarem suas posições originais; os processos alveolares inclinam-se e movemse lateralmente com os maxilares, enquanto os processos palatinos deslocam-se
inferiormente no momento em que a sutura palatina mediana se abre e a maxila se
desloca para a frente e para baixo, ocorrendo uma rotação mandibular para baixo e
para trás. Como fatores desfavoráveis, relata o agravamento da mordida aberta
anterior pré-existente, que pode piorar com a terapia. O objetivo primário da
expansão palatina é coordenar as bases dentárias superiores e inferiores, devendo
o aparelho ser projetado para acentuar os efeitos ortopédicos e eliminar os efeitos
ortodônticos. Na utilização do aparelho expansor sem o botão de acrílico, os efeitos
serão diretamente sobre a tábua óssea vestibular dos dentes de ancoragem, o que
poderá acarretar maiores efeitos ortodônticos.
Figura 8 – Diastema interincisivos
Fonte: Silva Filho (2004)
29
Segundo Alpern e Yurisko (1987) as vantagens da ERM na melhora do
fluxo aéreo nasal em pacientes com estenose nasal. O maior benefício é notado
quando a estenose é primariamente na região antero-inferior. Os botões acrílicos do
disjuntor de Haas descarregam forças pesadas na mucosa palatina, comprimindo as
artérias. Isto estimula o tecido conjuntivo adjacente a esses vasos a se diferenciar
em osteoclastos para reabsorver o osso circundante e proteger as artérias de
injúrias. Assim, abre-se uma “fenda” induzindo a uma verdadeira expansão da base
apical maxilar. Para estes autores, quanto mais precocemente for feita a disjunção
palatina maior será a probabilidade de que ocorra a separação da sutura palatina
mediana e quanto mais tarde for realizada pior será o prognóstico. A abertura da
sutura palatina mediana é menor à medida que o indivíduo avança em maturidade.
Em pacientes acima de 16 anos, as tentativas de disjunção são frequentemente
associadas a grandes dificuldades. Isto é resultado da fusão de várias suturas
craniofaciais, refletindo em ausência de abertura da sutura na expansão. A ERM em
adultos só é possível com corticotomia como tratamento adjunto à mecanoterapia.
Timms (1989) relatou que investigações rinomanométricas mostraram que
a ERM reduz radicalmente a resistência nasal. A ERM dilata a cavidade nasal e a
área dos cornetos nasais inferiores. O potencial da ERM em diminuir a obstrução
nasal deve ser avaliado através de rinomanometria, que envolve a mensuração da
diferença de pressão transnasal e de fluxo aéreo, o que mostrou melhora
significativa.
Northway e Meade Jr. (1997) concluíram que a ERM reduz a resistência
aérea nasal e melhora a respiração nasal. Quando a ERM é feita com um disjuntor
com cobertura acrílica, tipo Haas, permite-se uma adaptação vascular, além de um
controle ortopédico muito maior sobre os segmentos expandidos. Concluíram ainda
que, tanto a expansão ortopédica da maxila preconizada por Haas em crianças,
quanto a cirurgicamente assistida em adultos, são previsíveis e estáveis, pois a
mordida cruzada corrigida permanece dessa maneira.
Para Lusvarghi (1999), a expansão da arcada superior, além de promover
um aumento transversal da cavidade nasal, aumenta a permeabilidade nasal,
principalmente nos indivíduos com alto grau de dificuldade respiratória Além disso,
pelo aumento do perímetro ósseo intrabucal, consegue-se o selamento labial.
Mudando a forma, o ortodontista conseqüentemente, melhora a função. A principal
contribuição que o ortodontista pode dar ao respirador bucal é a expansão da arcada
30
superior, aumentando o espaço para a língua e devolvendo forma e funções corretas
à arcada dentária. A expansão da arcada superior pode ser realizada por meio de
aparelhos removíveis ou fixos, mas os últimos são mais eficazes para melhorar
efetivamente o padrão respiratório nasal. Entretanto, a fim de garantir esse avanço,
é necessário traçar em paralelo um tratamento para diminuir a hipertrofia das
tonsilas palatinas e das faringeanas.
De acordo com Pirelli, Saponara e Attanasio (2005) a terapia de ERM
expande a fossa nasal e libera o septo nasal, restaurando assim, o fluxo aéreo nasal
normal com o desaparecimento da desordem respiratória obstrutiva do sono. A
distração óssea a nível de sutura causa uma expansão real da maxila, aumentando
sua secção transversal, assim como o espaço anatômico da cavidade nasal.
Movimentos ortodônticos associados também podem melhorar indiretamente o
espaço orofaringeano através da modificação da postura de repouso da língua.
3.5 Alterações propiciadas pela ERM
Para Haas (1961), a ERM é benéfica no tratamento das maloclusões de
classe III e pseudo-classe III, casos de constrição maxilar severa (incluindo
pacientes fissurados) e pacientes com pronunciada insuficiência nasal. Ela também
reduz a quantidade de movimentação dentária necessária após a instalação da
aparatologia fixa convencional. Em adição a essas vantagens, deve ser mencionado
o alargamento coincidente da cavidade nasal e o rebaixamento de seu assoalho, o
que frequentemente torna a respiração nasal possível em indivíduos respiradores
bucais habituais.
Fried (1971) relatou que uma relação língua-palato (RLP) favorável indica
um palato adequado e uma língua relativamente pequena e, consequentemente,
com função normal. Por outro lado, um palato atrésico e uma língua relativamente
grande sugerem uma RLP desfavorável com hiperatividade da língua. Nos pacientes
tratados em seu estudo, com ERM, a mordida cruzada foi sobrecorrigida em 15 dias,
o que torna a resposta à terapia rápida e positiva. Dos resultados encontrados, mais
importante que a movimentação em corpo dos dentes e a pequena inclinação das
coroas, foi o recontorno da abóbada palatina em níveis marcantes. O aumento
31
transversal foi significativo e permanente com pouca recidiva, mesmo sem
contenção. Os efeitos funcionais da ERM foram a melhora nas ações da língua
durante a deglutição, mastigação e fala; redução da atividade lingual e erupção de
incisivos superiores e inferiores nas mordidas abertas. Tudo isso parece validar a
hipótese da relação língua-palato, pois um novo equilíbrio foi alcançado entre os
dentes superiores e inferiores.
Mazzieiro et al. (1995), estudou as alterações dentoesqueléticas
propiciadas por dois tipos de expansores rápidos da maxila, o expansor do tipo Haas
e Hyrax. Avaliou 41 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 10 e 16 anos,
portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral, por meio de
telerradiografias em norma frontal, realizadas antes da expansão, imediatamente
pós-expansão e depois de três meses de contenção. As atividades se precederam
em um total de 2/4 pela manhã e 2/4 à noite, totalizando uma volta completa ao dia,
até se obter a sobrecorreção das cúspides palatinas superiores, ao tocar a vestibular
dos dentes inferiores. Ao final, os resultados foram: Os dois aparelhos expandiram
ortopedicamente a maxila; Não existiram diferenças estatisticamente significantes
entre os aparelhos, no que diz respeito às alterações esqueléticas proporcionadas
pelas expansões; Não houve recidivas esqueléticas significativas após três meses
de
contenção;
Aparentemente,
durante
a
fase
ativa,
os
aparelhos
dentomucossuportados provocaram uma maior abertura da mordida anterior,
embora após o período de contenção não tenham sido observadas diferenças
estatisticamente significantes; Os molares de ancoragem comportaram-se de
maneira semelhante, não existindo diferenças entre os dois grupos; A distância
intermolares inferiores aumentou em ambos os grupos, porém sem nenhuma
correlação com os aparelhos.
Para Silva Filho, Padro Montes e Torelly (1995), a ERM promove aumento
na dimensão transversal e no perímetro do arco superior com ganho ósseo real a
nível de sutura palatina mediana, sem reações iatrogênicas permanentes e, o que é
mais importante, com excelente estabilidade pós-tratamento (desde que os fatores
etiológicos tenham sido mencionados). A fenda criada na região de espinha nasal
anterior corresponde a 56% do espaço criado a nível alveolar inter-incisivo e o
aumento na largura da cavidade nasal corresponde a 43% do ganho alveolar. Com o
procedimento de ERM, os cornetos nasais inferiores são deslocados lateralmente
com o deslocamento das paredes internas da cavidade nasal. O aumento na largura
32
da cavidade nasal tem uma implicação clínica importante no que concerne a
respiração nasal, uma vez que aumenta a permeabilidade nasal. Outro fator que
suporta a melhora na permeabilidade é o abaixamento do palato como
conseqüência da ERM.
Asanza, Cisneros e Nieberg (1997) relataram que os aparelhos de ERM
contribuem no aumento da dimensão vertical através do deslocamento inferior da
maxila. Em adição a esse deslocamento, a extrusão dentária, a rotação lateral dos
segmentos maxilares e as interferências oclusais também contribuem para a
abertura da mordida característica da ERM. Haas preconizava o uso de massa
acrílica contra o palato para descarregar forças pesadas na base maxilar durante a
ativação do disjuntor. Ele ainda afirmava que, apenas com essas características era
possível atingir um movimento ortopédico ótimo. O aumento na dimensão vertical
também encontrado em seus pacientes foi atribuído como secundário ao
aplainamento da abóbada palatina devido ao braço de força da sutura zigomática.
Segundo os autores, a tendência à recidiva observada após os 3 meses de
contenção pode ser atribuída a alguns fatores: forças acumuladas nas articulações
circumaxilares, forças oclusais, à musculatura mastigatória adjacente e às fibras
estiradas da mucosa palatina. Para neutralizar essas forças, contenções palatinas,
barras transpalatinas e aparatologia fixa com arcos expandidos devem ser
consideradas.
Em 1995, Kawakami realizou um trabalho com a finalidade de
comparar, por meio de telerradiografias em norma lateral, as alterações
dentoesqueléticas decorrentes da utilização de dois tipos de aparelhos expansores
rápidos da maxila, verificadas em suas distintas fases e as prováveis diferenças
cefalométricas entre os dois aparelhos. A amostra constituiu-se de 41 pacientes,
sendo 15 do sexo masculino e 26 do feminino, com idades entre 10 anos e 8 meses
a 17 anos e 8 meses, leucodermas, que apresentavam mordida cruzada posterior
uni e bilateral e que foram submetidos à ERM por meio dos aparelhos tipo Haas e
Hyrax. As avaliações e resultados foram obtidos das telerradiografias tomadas ao
início do tratamento (pré-expansão), imediatamente depois da expansão e três
meses após a contenção com o próprio aparelho expansor. As ativações se deram
2/4 de manhã e 2/4 à noite, até se obter a sobrecorreção, em que a cúspide palatina
dos dentes superiores tocasse as cúspides vestibulares dos dentes inferiores. Os
resultados demonstraram que imediatamente após a ERM, os dois tipos e aparelhos
33
apresentaram resultados semelhantes, sem a ocorrência do deslocamento da maxila
em direção anterior e sem reflexos para o perfil mole, induzindo, porém, a uma
rotação horária da mandíbula e aumentando a altura facial ântero-inferior. Durante
os três meses de contenção após a expansão, os valores da maioria das medidas
cefalométricas avaliadas em norma lateral tenderam a retornar os seus índices
iniciais e somente as medidas Sperp-A, ANB, NAP, Sperp-R6 e Sperp-C6
apresentaram diferenças estatísticas significantes, quando foram comparados os
dois tipos de expansores, principalmente durante a fase de contenção.
Em 1998, Akkaya, Haydar e Bilir propuseram avaliar as diferenças nos
efeitos dentários entre as expansões rápidas maxilares e lentas, produzidas por um
aparelho colado. Uma amostra de 24 pacientes, portadores de mordida cruzada
posterior, causada por atresia maxilar, foi dividida em dois grupos. O primeiro grupo
utilizou o aparelho expansor rápido Hyrax, com a presença de parafuso no centro da
sutura palatina e o segundo grupo, o aparelho expansor lento Minne Expander, com
presença de mola no centro da sutura, ambos colados às superfícies oclusais,
palatinas e vestibulares dos dentes superiores. As avaliações obtidas de modelo de
gesso indicaram que no grupo com expansor rápido, as alterações foram todas
significativas e ao final do período de contenção, houve diminuição nas larguras
intercaninos, interincisivos e no perímetro do arco superior. As larguras intermolares
e intercaninos interiores mostraram um aumento no final da fase de contenção, em
ambos os grupos. Os aumentos das distâncias intercaninos e interincisivos foram
maiores no grupo com o expansor rápido, durante a expansão. O aumento da
distância intermolar superior foi maior durante a terapia com o aparelho de expansão
lenta, enquanto que em ambos os grupos, a expansão intercaninos foi menor que a
intermolar superior. No grupo da expansão rápida, o aumento intercaninos foi maior
que no outro grupo. Ao final do tratamento, o aumento do perímetro do arco foi maior
no expansor rápido. O ganho final, assim como o perímetro com as expansões, foi
maior na expansão rápida que na lenta.
Léon et al. (1998), sugeriram um aparelho expansor capaz de controlar
os indesejáveis efeitos colaterais da ERM, como o deslocamento vertical da maxila e
da mandíbula. Aplicaram o expansor colado, com cobertura acrílica na oclusal dos
dentes superiores, em um paciente do sexo feminino, com 10 anos de idade e
presença de mordida cruzada unilateral direita. A paciente apresentava tendência de
crescimento vertical determinado pelos ângulos FMA, SN.GoGn e SN.Gn.
O
34
aparelho, ativado 2/4 de volta ao dia, ao final do tratamento levou à abertura da
sutura palatina mediana. A disjunção conduziu a uma combinação de fatores, como
a inclinação dentoalveolar e a disjunção maxilar, corrigindo a mordida cruzada. Ao
final do tratamento, os ângulos FMA e SN.Gn mantiveram-se na mesma medida,
enquanto que o SN.GoGn diminuiu ligeiramente, devido a um provável crescimento
na altura do ramo mandibular. O aparelho mostrou-se eficiente no controle das
dimensões verticais da face, assim como na correção da mordida cruzada posterior.
Rizzatto et al. (1998) determinaram os efeitos da expansão rápida da
maxila (ERM) na resistência nasal (RN). Para execução da parte experimental deste
estudo foram avaliados 26 indivíduos leucodermas, com idade variando entre 6 e 11
anos, sendo 15 do sexo feminino e 11 do sexo masculino. Todos os pacientes eram
portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral em fase de dentição mista,
e que não haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico prévio e necessitava de
ERM como parte de seus tratamentos ortodônticos. Após estabelecido o método, foi
executada a expansão rápida da maxila em todos os pacientes, por meio de da
utilização do aparelho de Hass modificado, o qual foi ativado 4/4 de volta no dia da
fixação do aparelho e 2/4 de volta nos dias subseqüentes, até o estabelecimento da
expansão desejada. Para obtenção dos valores da resistência nasal, os pacientes
foram submetidos a exames de rinomanometria ativa anterior, após o uso de um
descongestionante nasal, por meio de do rinomanômetro RM 301 (Berger). Estes
foram realizados nos seguintes períodos de tempo: antes da ERM (T 1),
imediatamente após a ERM (T2), e 90 dias após a avaliação dos resultados entre T 1
e T2 apresentou um decréscimo da resistência nasal em 22 pacientes (84,61%) e
entre T1 e T3, um decréscimo em 21 pacientes (80,76%). Houve reduções
estatisticamente significativas (p<001) nas resistências nasais médias entre T1 e T2 e
entre T1 e T3, sendo estas de 37,87% e 31,19% respectivamente, não ocorrendo o
mesmo entre T2 e T3. Considerando os resultados obtidos, concluiu-se que a
expansão rápida da maxila pode produzir um efeito significativo na redução da
resistência nasal, demonstrando que as alterações produzidas foram substanciais e
estáveis no intervalo de tempo avaliado.
Monteiro Netto (1998) teceu comentários a respeito dos efeitos
esqueléticos provocados pela ERM. Segundo o autor, quando o tecido é
comprimido, ocorre reabsorção óssea na superfície comprimida. Quando o tecido é
distendido, ocorre aposição na superfície sob tensão. Nas suturas palatinas e
35
intermaxilares, os tecidos suturais estão sendo distendidos, o osso é neoformado em
ambos os lados das porções do palato, as partes da maxila crescem em direção à
linha mediana e ocorre o restabelecimento da sutura quando as forças de distensão
são totalmente reduzidas. Devido à força da ERM, todos os ossos do complexo
maxilar são deslocados das suas conexões dos ossos adjacentes. O espaço aberto
entre duas metades do palato se assemelham a um “V” invertido, devido a
resistência do osso zigomático na área posterior do palato. A força de expansão do
disjuntor é inferior à do zigomático e seus efeitos estimulantes contra o
deslocamento lateral, e desde que a resistência na área pré-maxilar anterior seja
mínima, uma abertura absolutamente paralela da sutura de anterior para posterior,
torna-se impossível. A expansão será sempre um pouco maior na parte da sutura.
Isto é também um efeito benéfico. Se uma abertura paralela realmente ocorre ao
longo de todo o comprimento da sutura, o processo frontal dos ossos maxilares
poderiam ser movidos forçosamente para a lateral, dentro das cavidades orbitais.
Quando ocorre a disjunção palatina, ocorre também alguma separação na cavidade
nasal visto que o teto do palato forma o assoalho das cavidades nasais, pode-se
notar em alguns casos uma melhora da aeração nas vias aéreas superiores após a
ERM. Não há nenhum efeito colateral importante para os pacientes, a não ser
relatos de desconfortos, dores de cabeça, tonturas, visões turvas ou dor na face,
mas efeitos são gerados quando por uma tentativa muito rápida de separar o palato,
e em pacientes adultos. O autor concluiu que o tratamento após os 25 anos de
idade, requer técnicas também cirúrgicas devido ao estado de calcificação da sutura
(rafepalatina).
Hahn et al. (1999) realizaram um estudo com o propósito de avaliar as
possíveis alterações no volume da cavidade nasal decorrentes da realização da
expansão rápida da maxila (ERM). Com esta finalidade, foram verificadas as
respostas obtidas em uma amostra constituída por 27 indivíduos, leucodermas,
sendo 11 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, em face de dentadura mista,
todos apresentando mordida cruzada posterior, uni ou bilateral, com indicação de
expansão rápida da maxila. A expansão rápida da maxila foi realizada com a
utilização do aparelho tipo “Hass modificado”, o qual foi ativado 4/4 de volta logo
após sua fixação e 2/4 de volta nos dias subseqüentes, até o limite máximo para a
correção da mordida cruzada posterior ser alcançado. Os valores referentes ao
volume da cavidade nasal (de 0 a 4 cm) foram obtidos, por meio de rinometria
36
acústica, antes e após o uso do descongestionante nasal tópico, em três tempos:
antes da expansão (T1), imediatamente após a expansão (T2) e 90 dias após a
expansão (T3). Os dados foram captados por meio de do rinômetro “Eccovision
Acoustic Rhinometer – Model Ar – 1003, Hood Laboratories Pembroke MA”, sendo
posteriormente analisados estatisticamente. Após a análise dos valores, constatouse um aumento no volume da cavidade nasal em 100% dos indivíduos estudados,
imediatamente após de (T1 para T2), e em 88,89% destes, 90 dias após a ERM, não
sendo evidenciada diferença entre os sexos. Estas variações correspondem a um
aumento no volume da cavidade nasal em 12,15% (de T 1 para T2) e em 10,13% (de
T1 para T3), não sendo identificadas diferenças estatisticamente significativas entre
os tempos T2 e T3 imediatamente após e 90 dias após a ERM, respectivamente.
Estes achados permitem concluir que, na presente amostra, a ERM foi capaz de
promover um aumento no volume da cavidade nasal, sendo os efeitos significativos
e estáveis no período de tempo avaliado. Ou seja, ocorreram alterações no volume
da cavidade nasal decorrentes da expansão rápida da maxila, sendo evidenciado
um aumento no volume de 12,15%, imediatamente após, e de 10,13%, 90 dias após
a ERM. A expansão rápida da maxila promoveu um aumento do volume da cavidade
nasal em 100% dos indivíduos estudados, imediatamente após, e em 88,89%
destes, 90 dias após sua realização. Não foram detectadas diferenças significantes
estatisticamente entre os sexos em relação ao volume da cavidade nasal obtido
imediatamente e 90 dias após a ERM.
Faltin Júnior, Moscatiello e Barros (1999)
avaliaram os efeitos
ortodônticos e ortopédicos de dezesseis pacientes submetidos à dois tipos de
disjunção rápida da maxila: um grupo de oito pacientes que utilizou disjuntor fixo
bandado, preconizado por HAAS e outro grupo de oito pacientes, que usou disjuntor
colado nos dentes posteriores, proposto por Faltin Jr., (1990) (Figura 9). Os
resultados obtidos demonstraram que: 1) com o aparelho proposto por FALTIN JR.,
não notamos alterações estatisticamente significativas nas medidas cefalométricas:
ângulo do eixo facial, profundidade facial e ângulo do plano mandibular, reforçando a
indicação deste tipo de aparelho para os pacientes neutrovertidos e, principalmente
retrovertidos (FIG. 10) 2) com o aparelho fixo tipo HAAS ocorreram como alterações:
um aumento significativo da profundidade maxilar; uma diminuição significativa do
ângulo do eixo facial; um aumento significativo do ângulo do plano palatino em
relação ao plano de Frankfurt; 3) na técnica preconizada por HAAS haveria
37
necessidade de se usar métodos adicionais para minimizar os efeitos indesejáveis
causados pela disjunção palatina, nos pacientes com tendência de crescimento
vertical e/ ou mordida aberta anterior; 4) os dois tipos de disjuntores desencadearam
as mesmas modificações clínicas quanto: ao aparecimento de um diastema entre os
incisivos centrais superiores, o que evidenciou a abertura da sutura palatina
mediana; ao descruzamento do segmento anterior superior nos casos que possuíam
uma mordida cruzada anterior; à ocorrência de expansão posterior, que promoveu o
descruzamento da mordida cruzada posterior; ao aumento da largura da arcada,
proporcionando mais espaço para os dentes; ao aumento da capacidade
respiratória, melhorando as condições para um adequado desenvolvimento do
aparelho estomatognático.
Figura 9 – Aparelho de expansão rápida proposto por Faltin Jr. (1990).
Fonte: Faltin Jr., Moscatiello e Barros (1999).
Figura 10 – Aparelho de expansão rápida proposto por Faltin Jr.(1990) instalado: A) antes da
expansão; B) Após conseguida a expansão.
Fonte: Fonte: Faltin Jr., Moscatiello e Barros (1999).
Capelozza Filho (1999) relataram que os dez anos de experiência com a ERM
sem assistência cirúrgica em pacientes consecutivamente tratados após a fase de
crescimento permitiram as seguintes conclusões: 1. O tratamento foi considerado
sucesso em um número significante de pacientes (81,5%), todos com idades abaixo
de 28 anos. O insucesso esteve relacionado ao aumento de idade. 2. As
complicações variaram de moderadas (dor) a severas (dor , edemas, lesões
38
palatais) e foram controladas com analgésicos, antinflamatórios e desgaste do apoio
em resina acrílica quando necessário. 3. A expansão da maxila basal foi sempre
pequena . Os pacientes nos quais este procedimento está indicado deveriam
apresentar não mais que uma moderada discrepância transversal maxilar (< 4 mm).
4. Houve um forte componente de inclinação vestibular dos dentes posteriores da
maxila. Assim, pacientes que tiverem problemas periodontais, mesmo mínimos,
nessas regiões, não seriam candidatos para este procedimento. Considerando as
vantagens, possíveis complicações e limitações mencionadas, os autores acreditam
que a ERM sem assistência cirúrgica poderia ser o tratamento de escolha para um
número de pacientes selecionados que de outro modo requereriam uma osteotomia
cirúrgica com todos os inconvenientes que isso trás.
Segundo Hui et al. (2000), os pacientes com SAOS normalmente
apresentam palato ogival, constrição maxilar e vias aéreas superiores colapsadas. A
constrição maxilar está associada à resistência nasal aumentada e postura inferior
da língua, o que pode predispor à obstrução retroglossal. A ERM causa abertura
gradual da sutura palatina e subseqüente expansão maxilar. O tratamento completo
varia de 3 a 6 meses, com expansão ativa nas primeiras 3 semanas e retenção
passiva nos próximos 3 a 6 meses, quando a reossificação ocorre. Após a idade de
25 anos, a sutura palatina encontra-se totalmente fusionada e assistência cirúrgica
através de osteotomia é necessária para facilita a expansão maxilar. a expansão
maxilar resulta na melhora do fluxo aéreo nasal e na postura da língua, assim como
na dimensão retroglossal.
De acordo com Baccetti, Franchi e Cameron (2001), a ERM é capaz de
eliminar discrepâncias transversais entre os arcos dentais devidas à constrição
maxilar. Isto leva à correção de mordidas cruzadas posteriores, à coordenação dos
arcos dentais antes da correção funcional ortopédica das maloclusões de Classe II e
III e a um ganho no perímetro do arco de pacientes com discrepâncias dentárias.
Esse incremento na dimensão transversal da maxila é relativamente estável. A
época ideal para tratamento depende do crescimento e maturação do sistema
sutural intermaxilar. No estágio “infantil” (acima de 10 anos), a sutura é bastante
maleável, enquanto que no estágio “juvenil” (de 10 a 13 anos), a sutura torna-se
mais escamosa. Finalmente, durante o estágio “adolescente” (13-14 anos), a sutura
é mais ondulada e com muitas interdigitações. No estágio “adulto” notam-se
sinostoses e inúmeras formações tipo pontes ósseas ao longo da sutura. Assim
39
sendo, o tratamento com ERM deve respeitar os estágios de maturação esquelética
para detectar possíveis diferenças entre indivíduos tratados antes e depois do pico
de crescimento puberal. O método de maturação vertebral cervical (MVC) é capaz
de detectar grande incremento no crescimento craniofacial e mandibular durante os
estágios 3 e 4, quando o pico de crescimento estatural também ocorre. Os estágios
variam de 1 a 6 e dependem de indicadores biológicos como: crescimento estatural,
maturação esquelética da mão e punho, erupção e desenvolvimento dentário,
menarca, mudança de voz, maturação das vértebras cervicais. A longo prazo a
terapia de expansão produziu aumento permanente nas dimensões transversais
tanto dos componentes dentoalveolares quanto esqueléticos da maxila e de
estruturas circunvizinhas. O grupo tratado mais tardiamente apresentou incremento
significativamente maior na largura latero-nasal e na distância intermolar tanto da
maxila quanto da mandíbula quando comparadas aos controles. Mudanças
significativas
neste
grupo,
entretanto,
envolveram
primariamente
estruturas
dentoalveolares, sem aumento permanente na largura esquelética da maxila. O
disjuntor de Haas parece induzir uma quantidade reproduzível de expansão a nível
dento-alveolar em qualquer estágio de desenvolvimento. A nível esquelético,
entretanto,
o
grupo
tratado
mais
precocemente
apresenta
aumento
significativamente maior na largura lateronasal e maxilar. O ganho foi mais
esquelético no grupo tratado com ERM antes do pico de maturação esquelética,
enquanto que foi mais dento-alveolar no grupo tratado durante ou após este pico. Os
efeitos da separação maxilar através do disjuntor de Haas parece alcançar as
regiões anatômicas esqueléticas distantes da sutura palatina apenas quando o
tratamento é iniciado antes do pico na velocidade de crescimento esquelético. Nas
crianças, o fulcro está localizado na altura da sutura frontomaxilar, enquanto que nos
adolescentes o fulcro é bem mais inferior. Os resultados mostram que a ERM é
capaz de induzir mudanças esqueléticas significativamente mais favoráveis no plano
transversal quando é iniciada antes do pico puberal do crescimento esquelético,
sendo mais eficiente quando aplicada em um estágio de desenvolvimento precoce
quando as suturas palatina e circumaxilares ainda não sofreram mudanças biolócias.
Segundo Basciftci et al. (2002) a ERM causa não apenas alterações
dentofaciais, mas também craniofaciais. Segundo estes autores, a idade mais
indicada para se aplicar a ERM é o período puberal ou pré-puberal. Em adultos, os
efeitos são limitados, devendo ser cirurgicamente assistida. A ERM produz abertura
40
da cavidade nasal e redução da resistência nasal ao ar. Além do aumento na largura
da cavidade nasal, há aumento da base nasal adjacente à sutura palatina mediana.
As suturas maxilares separam as paredes externas da cavidade nasal lateralmente,
resultando em aumento da capacidade intranasal. Quando a ERM é utilizada, a
disjunção ocorre entre os ossos maxilares e a parte inferior das narinas. Assim,
indivíduos que apresentam problemas na região frontal e inferior de suas estruturas
nasais mostram uma respiração muito mais relaxada após a ERM. Através do
emprego da ERM, houve aumento nas dimensões da cavidade nasal, um
decréscimo na obstrução nasal e um alívio nos canais respiratórios. Nestes estudos,
as larguras da maxila e cavidade nasal medidas através de cefalogramas pósteroanteriores tiveram aumento estatisticamente significativo, estando de acordo com os
achados de Haas (1970), que variou entre 2,0 e 4,5 mm.
Segundo Franchi et al. (2002), a ERM é capaz de expandir a maxila
suficientemente para eliminar completamente a compressão maxilar no plano
horizontal. Além disso, induz o alargamento da porção inferior da cavidade nasal.
Ela induz alterações morfológicas no complexo naso-maxilar que podem ser
descritas como uma separação das duas metades das estruturas faciais medianas.
O fulcro deste deslocamento bilateral parece estar localizado no topo da região
interorbitária. A separação da maxila se dá em um formato triangular quando vista
num plano frontal com a base voltada para os incisivos centrais e o ápice para a
região fronto-nasal. Os resultados demonstraram a normalização do formato da
maxila no plano transversal e o alargamento da porção inferior das cavidades
nasais. Este alargamento é mantido durante o período pós-disjunção.
Segundo Lima Filho e Lima (2003), no tratamento da classe II, é
importante expandir a maxila para se obter um efeito ortopédico permanente e
auxiliando na correção da classe II. Os autores mostraram a eficácia desta mecânica
na correção de discrepâncias esqueléticas antero-posteriores e transversais e o
ganho no comprimento do arco mandibular sem extrações dentárias. Embora o
paciente não apresentasse mordida cruzada posterior, uma discrepância esquelética
transversal maxilo mandibular era evidente. Com o alargamento das suturas
maxilares com a ERP, uma influência ortopédica máxima é alcançada para se
corrigir as discrepâncias esqueléticas transversais e antero-posteriores. Além do
mais, corrigiria discrepâncias no comprimento do arco, inclinação axial de dentes
posteriores e melhoraria o equilíbrio muscular e a respiração nasal. O planejamento
41
feito foi a expansão da maxila com disjuntor de Haas e ancoragem máxima. Após a
estabilização, AEB cervical para reduzir a discrepância antero-posterior e ganhar
comprimento no arco mandibular. Como resultado, a expansão do arco maxilar foi
suficiente para corrigir a discrepância transversal. Em adição, a respiração do
paciente melhorou marcadamente, possivelmente como resultado da expansão do
assoalho nasal com aumento no volume da cavidade nasal. Houve grande melhora
no perfil, os lábios bem menos contraídos e com melhor contorno. As alturas faciais
posterior e anterior aumentaram substancialmente. Pode-se concluir que o uso de
ERP e AEB recomendado por Haas (1970) para corrigir problemas funcionais e
estéticos foi altamente efetivo e benéfico para este paciente.
Fenderson et al. (2004) concluíram que a ERM produz expansão
ortopédica maxilar estável após a contenção, desde que utilizada em idade anterior
à ossificação da sutura palatina mediana. As perdas observadas na dimensão
transversal são mínimas e representam boa estabilidade a longo prazo. O protocolo
com AEB isolado não é capaz de induzir aumento favorável nos perímetros maxilar e
mandibular a longo prazo, ao passo que a associação com a ERM produz ganho
maior e resultados clínicos significativos a longo prazo. Em suma, o protocolo com
ERM produziu um aumento maior na largura do arco maxilar (6,1mm) do que o
protocolo sem ERM (4,0mm). A estabilidade foi equivalente em ambos os protocolos
e não induziram inclinação ortodôntica dos dentes ancorados. A expansão maxilar
em ambos os casos exerceram apenas um efeito modesto no perímetro do arco
mandibular. Entretanto, este efeito foi maior do que teria sido caso estes pacientes
não fossem tratados.
Oliveira et al. (2004) realizam um estudo com objetivo de avaliar e
comparar, através de uma técnica de scaneamento tridimensional e cefalogramas
póstero-anteriores, os efeitos de dois disjuntores, Haas e Hyrax. Os pacientes
tratados estavam em crescimento e apresentavam os primeiros pré-molares ou
primeiros molares decíduos sem mobilidade. Necessitavam de ERM devido à
mordida cruzada posterior e não apresentavam qualquer anomalia craniofacial. Os
resultados mostraram que a disjunção foi alcançada em ambos os grupos. O grupo
tratado com Haas não apresentou inclinação significativa da coroa dos molares, o
que foi observado no grupo tratado com Hyrax, que também apresentou menor
expansão na região intermolar. Mesmo pequenos ganhos a nível esquelético
(baseados em radiografias) geram aumento clínico significativo na distância
42
interpalatina (baseados em modelos). Os resultados sugerem que as aparatologias
não geraram expansão similar e que esta foi atingida através de mecanismos
diferentes: o Disjuntor de Haas apresentou um componente de movimentação
ortopédica real e o Hyrax através de expansão dentoalveolar.
Chung e Font (2004) realizaram um estudo com objetivo de examinar as
respostas da maxila e da mandíbula à expansão rápida da maxila (ERM) nas
dimensões sagitais verticais e transversais. Foram incluídas no estudo 20 crianças
(média de idade, 11.7 anos) com necessidade de tratamento de ERM. Foram
obtidos cefalogramas laterais e póstero-anteriores (PA) Pré (T1) e Pós-Expansão
Rápida da Maxila (T2) e modelos de estudo para todos os pacientes. Para cada
paciente, foram traçados cefalogramas laterais e PA a T1 e T2, e foram realizadas
mensurações sagitais, verticais e transversais. Além disso, nos modelos pré e pósexpansão, as larguras entre os primeiros pré-molares, os primeiros molares, e as
duas metades do expansor de acrílico tipo Haas foram mensurados. Os resultados
mostraram que de T1 para T2, o SNA médio aumentou 0.35° (P <.05) e o ANB
aumentou 1.00° (P <.05). Tanto o ANS como o PNS moveram para baixo (1.30 mm
e 1.43 mm, respectivamente, P <.05), e o ângulo do plano mandibular (MP-SN)
aumentou 1.72° (P <.05). Os incisivos superiores e inferiores não mudaram
significantemente após a ERM. Após a ERM, o aumento médio da largura inter prémolares superiores, largura inter molares superiores, largura superior (J-J), largura
nasal e largura inter-orbital foi de 110.7%, 104.5%, 30.1%, 23.1%, e 3.3% de
expansão do parafuso, respectivamente. Após o tratamento de ERM em crianças, a
maxila deslocou-se ligeiramente para frente e para baixo (P <.05); a mandíbula girou
para baixo e para trás, e a altura facial anterior aumentou significantemente (P <.05);
e as larguras da maxila e cavidade nasal aumentaram significantemente (P <.05).
Em suma, as conclusões foram: houve um discreto movimento maxilar para a frente
induzido pela ERP; a maxila deslocou-se para baixo após a ERP; a mandíbula
moveu-se para baixo e para trás e a altura facial anterior (AFAI) aumentou
significativamente após a ERP; o tratamento com ERP aumentou as larguras
interorbital, maxilar e nasal significativamente.
Lima, Lima Filho e Bolognese (2005) relataram que as deficiências
transversais da maxila geram inúmeras manifestações clínicas, tais como hipoplasia
maxilar, crescimento facial assimétrico, desvios mandibulares posicionais e
funcionais, alterações dentofaciais estéticas, respostas periodontais adversas,
43
inclinações dentais instáveis e outros problemas funcionais. A amostra da pesquisa
consistiu de 30 pacientes (12 meninos e 18 meninas) tratados exclusivamente com
disjuntor de Haas. Os resultados demonstraram um aumento significativo na largura
do arco maxilar tanto a curto quanto a longo prazo. A largura do arco aumentou
significativamente
durante
o
tratamento
e
diminuiu
levemente
durante
o
acompanhamento a longo prazo. A resposta clínica a longo prazo demonstrou a
eficácia e a estabilidade deste tipo de tratamento para atingir a expansão maxilar. o
exame a longo prazo durante a dentadura permanente jovem confirmou a validade
da sobrecorreção. Não houve diferença estatisticamente relevante entre os gêneros.
O aumento médio da largura do arco maxilar após 1 ano do início do tratamento foi
de 5,58mm lingual e 5,64 mm oclusal. A quantidade de recidiva está relacionada ao
protocolo utilizado após a expansão ativa. Entretanto, fatores como duração e tipo
de contenção podem influenciar a quantidade de recidiva. Embora tenha sido
observada diminuição na largura da maxila após a expansão, não foi notada recidiva
de mordida cruzada posterior. Os resultados sugerem que a expansão causou a
distração dos segmentos maxilares e o movimento em corpo dos dentes ancorados.
De acordo com Oltramari et al. (2005), o tratamento precoce da má
oclusão de Classe III direciona-se para a maxila, por meio da expansão rápida da
maxila (ERM) seguida pela protração maxilar. A ERM, além de corrigir a mordida
cruzada posterior, estimula a atividade celular das suturas, potencializando os
resultados da prostração. A correção da Classe III esquelética, por meio da
expansão rápida aliada à tração reversa da maxila, resulta de uma combinação de
mudanças esqueléticas e dentárias que produzem a melhora significante do perfil
facial.
Garib et al. (2005) realizaram um estudo com o intuito de descrever os
efeitos dentoesqueléticos e periodontais da expansão rápida da maxila (ERM),
avaliados por meio da tomografia computadorizada (TC), em uma jovem de 11,6
anos de idade com má oclusão de Classe I e mordida cruzada posterior unilateral
funcional. Durante a fase ativa da ERM, o expansor dentossuportado com parafuso
Hyrax foi ativado 7mm. A paciente submeteu-se ao exame de TC helicoidal, antes
da expansão e após a remoção do aparelho expansor, findo o período de três meses
de contenção. Realizaram-se cortes axiais, de um milímetro de espessura,
paralelamente ao plano palatino, englobando as regiões dentoalveolar e basal da
maxila, até o terço inferior da cavidade nasal. Utilizando-se o recurso de
44
reconstruções multiplanares, mensuraram-se pelo método computadorizado: as
dimensões transversas maxilares, a inclinação dos dentes posteriores, a espessura
das tábuas ósseas vestibular e lingual, e o nível da crista óssea alveolar vestibular.
A expansão rápida da maxila ocasionou um significante aumento transverso em
todas as regiões aferidas, com magnitude decrescente do arco dentário para a base
óssea. Os dentes posteriores foram movimentados para vestibular, com um
componente de inclinação e translação associados. Tal efeito ortodôntico ocasionou
uma redução na espessura da tábua óssea vestibular, e um concomitante aumento
na espessura da tábua óssea lingual. Após a expansão, observou-se o
desenvolvimento de deiscências ósseas por vestibular dos dentes de ancoragem.
Rose e Schessl (2006) em estudo sobre procedimentos ortodônticos no
tratamento da apnéia obstrutiva do sono em crianças, concluíram que as alterações
dimensionais nas vias aéreas superiores de uma criança, mesmo que pequenas,
podem afetar a resistência respiratória. Anormalidades craniofaciais podem
comprimir as vias aéreas superiores e são suspeitas de serem a causa direta da
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) em crianças, que é uma desordem
do sono com obstruções repetidas parciais ou completas das vias aéreas
extratorácicas que resultam em redução ou cessamento do fluxo aéreo. Em
crianças, é usualmente causada por anormalidades anatômicas em conjunto com a
constrição das vias aéreas superiores e/ou hipotonia dos músculos faringeanos e
língua ou rinite alérgica. Além disso, as crianças possuem a língua relativamente
mais larga, laringe alta, epiglote relativamente maior e traquéia mais delgada. Todos
esses fatores explicam o fato de que alterações mínimas nas dimensões das vias
aéreas superiores revelam conseqüências respiratórias. O objetivo principal do
tratamento, segundo os autores, foi melhorar a situação cardio-respiratória durante o
sono através do aumento na largura das vias aéreas superiores, prevenindo seu
colapso. Medidas ortodônticas terapêuticas devem ser consideradas como uma
opção de tratamento em crianças com SAOS e anormalidades craniofaciais que
restrinjam as vias aéreas superiores. O tratamento ortodôntico administrado
enquanto a criança ainda está em crescimento é considerado uma opção terapêutica
válida quando a via aérea extratorácica está obstruída devido a anomalias
craniofaciais tais como a classe II esquelética ou palato atrésico e profundo. A
expansão rápida da maxila amplia o arco maxilar, aumentando a abóbada nasal e
melhora a potência nasal e orofaringeana, promovendo, assim, mais espaço para
45
uma postura mais anterior da língua. No caso tratado com disjuntor fixo, não houve
mais relato de apnéia durante o sono, houve redução do ronco, a sudorese noturna
cessou e a paciente ficou menos sonolenta durante o dia (particularmente pela
manhã) e seu rendimento escolar melhorou.
Segundo Chung (2006), os ortodontistas têm concentrado o tratamento da
classe III esquelética como prognatismo mandibular e ignorado a maxila. A ERM
apresenta um efeito salutar. Ela pode direcionar, mas não retardar, o crescimento
através da modificação do padrão respiratório de um indivíduo de bucal para nasal.
A maior parte dos estudos tem utilizado protratores de maxila, porém, estas
aparatologias rotacionam a mandíbula para baixo e para trás, aumentando a altura
facial inferior e a profundidade da mordida. O crescimento sutural parece ser mais
adaptável que o crescimento condilar. Redirecionar o padrão de crescimento parece
funcionar melhor do que retratar o crescimento mandibular. O tratamento da classe
III esquelética com ERM deve estar associado ao uso da mentoneira por 21 horas
diárias durante a ativação do expansor para evitar resultados desastrosos. Não só a
mandíbula rotacionará posteriormente, como haverá avanço mínimo ou nulo da
maxila. Isto pode resultar em mordida aberta. Após a ativação do expansor, a
mentoneira precisa ser utilizada até que haja selamento labial durante o sono e
exercícios respiratórios devem ser reforçados para estimular crescimento maxilar.
Scanavini et al. (2006), realizaram um estudo com objetivo de avaliar
cefalometricamente os efeitos da expansão rápida da sutura palatina mediana sobre
o posicionamento vertical e sagital da maxila, comparando os aparelhos de Haas e
Hyrax. A amostra consistiu de 93 telerradiografias obtidas de 31 pacientes jovens,
brasileiros, de ambos os gêneros, na faixa etária inicial média de 13 anos e 2 meses.
As
radiografias
foram
tomadas
ao
início
do
tratamento
(pré-disjunção),
imediatamente após a disjunção (pós-disjunção) e ao final do nivelamento. Os
autores constataram que os dois aparelhos disjuntores apresentaram resultados
semelhantes, com a ocorrência de deslocamento da maxila em direção inferior, sem
rotação, que se manteve ao final do nivelamento e ocorrência de um deslocamento
anterior logo após a disjunção, que retornou aos valores pré-disjunção ao final do
nivelamento.
46
4 DISCUSSÃO
A ERM com disjuntor de Haas poderia ser particularmente valiosa no
tratamento de pacientes com atresia maxilar severa e mordida cruzada posterior
devido à inadequação das bases ósseas. Outros pacientes que poderiam ser
beneficiados seriam os respiradores bucais severos que frequentemente são
submetidos a tratamento cirúrgico. O aumento na capacidade intranasal facilita a
respiração nasal, contribuindo para uma melhor saúde geral do paciente (HAAS,
1961). Para Silva Filho, Padro Montes e Torelly (1995), quanto mais antero-inferior
estiver localizado o bloqueio, melhor o prognóstico no que concerne fluxo aéreo
nasal. Para estes autores, a ERM nas dentaduras decídua e mista com disjuntor de
Haas modificado é geralmente bem sucedida. Ela é indicada para pacientes com
respiração predominantemente bucal onde um estretiamento nasal devido a
cornetos inferiores possa ser evidenciado em radiografias póstero-anteriores, bem
quando a constrição maxilar é evidente. Capelozza Filho (1999) acreditam que a
ERM sem assistência cirúrgica poderia ser o tratamento de escolha para um número
de pacientes selecionados que de outro modo requereriam uma osteotomia cirúrgica
com todos os inconvenientes que isso trás.
Um dos efeitos indesejáveis que acompanham a expansão do palato
são os casos de mordida aberta anterior associada ao plano mandibular alto que
podem ser controlados com o uso de uma mentoneira com puxada vertical e com
forças anterior vertical e evitar rotações para baixo e para trás da mandíbula (HAAS,
1970, 1980).
Marchioro et al. (1997) concluíram em seu estudo que a expansão rápida
da maxila produz, além de correção ortopédica e ortodôntica, melhora significativa
na função nasal. É o que concluíram também Basciftci et al. (2002), onde a ERM foi
efetiva em pacientes com problemas respiratórios e deficiência transversal da
maxila; Subtelny (1980) onde a ERM além de permitir melhora na respiração nasal,
também contribuiu positivamente nas configurações oclusais e dentofaciais que
ficam alteradas na Respiração bucal; e, Northway e Meade Jr. (1997) disseram que
a ERM reduz a resistência aérea nasal e melhora a respiração nasal e que quando
ela é feita com um disjuntor com cobertura acrílica, tipo Haas, permite-se uma
adaptação vascular, além de um controle ortopédico muito maior sobre os
47
segmentos expandidos. Chung e Font (2004) relataram que em termos de efeitos
dentários e esqueléticos da ERP na dimensão transversal, pode-se apontar aumento
na largura da maxila, cavidade nasal e arco maxilar com uso de disjuntor bandado
ou colado. No estudo em questão, o tratamento com ERP aumentou as larguras
interorbital, maxilar e nasal significativamente. No estudo de Rose e Schessl (2005)
após o uso do disjuntor fixo não houve mais relato de apnéia durante o sono, bem
como redução do ronco e da sudorese noturna. Esta também é a conclusão de HUI
et al. (2000), para quem a ERM é uma alternativa eficiente no tratamento de alguns
pacientes com SAOS. Os estudos de Pirelli, Saponara e Attanasio (2005) vão de
encontro a estas afirmativas, pois segundo eles, a correção da atresia maxilar em
crianças não apenas resolve os casos de SAOS, mas também evita septoplastias
em adultos, pois expande a cavidade nasal, endireitando o septo nasal
indiretamente. Nos pacientes jovens, a ERM pode, efetivamente, desempenhar um
papel ortopédico favorável através da modificação das estruturas ósseas faciais e do
condicionamento positivo de futuros processos de desenvolvimento.
Para a obtenção de espaço pode-se usar o disjuntor palatino transverso
e, no caso de dentição permanente, a disjunção rápida de Hass é uma ótima opção,
de acordo com Carvalho (2003). Em estudo realizado por Oliveira, Silveira, Kusnoto
e Viana (2004), utilizando-se os disjuntores Haas e Hyrax pode-se concluir que a
expansão basal através do aumento na largura interpalatina foi maior no grupo
tratado com Haas enquanto que a expansão dentoalveolar através do aumento da
angulação palatina foi maior no grupo de Hyrax.
O disjuntor de Haas é a
aparatologia de escolha no tratamento de pacientes com constrição posterior severa
da maxila. Ele foi efetivo no aumento transversal das dimensões faciais, tanto a nível
dentoalveolar quanto esquelético e estas modificações permaneceram constantes
por aproximadamente 20 anos.
Handelman (1997) utilizou o aparelho de Haas em tratamento de adultos,
onde foram alcançadas expansões inter-molares de 3.9 a 7.5mm, suficiente para
corrigir a má-oclusão. A limitação do índice de ativação do aparelho foi considerada
importante para evitar dor, edema e ulceração.
Chung (2006) relatou que a maioria dos pacientes classe III e com
deficiência do terço médio da face são respiradores bucais, pois a língua assenta no
assoalho bucal e força o crescimento mandibular em detrimento do crescimento
maxilar. O uso de mentoneira por no mínimo 21 horas diárias durante a fase de ERM
48
no tratamento de classe III esquelética é o fator mais importante para forçar o
selamento labial e estimular a respiração nasal. Isto vai de encontro ao estudo de
Haas (1980), que afirmou que com o uso contínuo da mentoneira, a condição
vertical pré-existente ao uso da ERP pode ser bastante melhorada. Já Lima Filho &
Lima (2003), utilizaram ERP com disjuntor de Haas e AEB cervical em um paciente
com maloclusão classe II e deficiência transversal da maxila e notaram que foi um
método efetivo de tratamento que resultou em estabilidade a longo prazo. Lima,
Lima Filho e Bolognese (2005), trataram de 30 pacientes com uso exclusivamente
do disjuntor de Haas e relataram que a resposta clínica a longo prazo da ERM como
única forma de tratamento da maloclusão de classe I demonstrou aumento
significativo na largura transpalatina pós-expansão.
Baccetti, Franchi e Cameron (2001), em estudo sobre a época de
tratamento para expansão rápida da maxila, através do método de Maturação
Vertebral Cervical (MVC), detectaram que a aplicação do referido método para
avaliação das diferenças nos resultados da terapia de ERM em relação à época do
tratamento revelou que a ERM com disjuntor de Haas induz mudanças transversais
clinicamente significativas e reprodutíveis a nível dento-alveolar em pacientes
tratados antes ou depois do pico de crescimento esquelético. Pacientes tratados
antes do pico puberal exibiram mudanças a longo prazo mais significativas e
eficientes a nível esquelético nas estruturas maxilares e circundantes. Quando a
ERM é aplicada depois do surto de crescimento puberal, as adaptações maxilares à
terapia de expansão mudam do nível esquelético para o nível dento-alveolar.
49
5 CONCLUSÃO
Pelo exposto pode-se concluir que:
A ERM provoca o aumento da AFAI; Abertura da sutura palatina mediana
ocorre em forma triangular no sentido vertical com o vértice na cavidade nasal; A
ERM provoca abertura de diastema entre os incisivos centrais superiores e o
fechamento do mesmo durante o período de contenção;
O aparelho de expansor tipo Hyrax é mais fácil de higienizar e menos
traumático aos tecidos bucais;
O aparelho expansor com acrílico na oclusal diminui a altura facial, impedindo
a abertura da mordida, em pacientes com padrão vertical;
A maxila se movimenta para frente e para baixo;
A cavidade nasal se expande em menor grau do que a maxila, sendo que
esta expansão melhora a respiração nasal em casos com dificuldade respiratória;
A abóbada palatina sofre um achatamento ou abaixamento durante a
separação da sutura palatina;
Há uma tendência dos dentes inferiores se expandirem vestibularmente,
acompanhando os dentes superiores;
A mordida se abre durante o processo de ERM; A mandíbula se movimenta
para baixo e para trás;
A época ideal para terapia da expansão rápida da maxila situa-se na faixa dos
10 anos aos 17 anos;
Foi constatado um aumento do ângulo “SNA” e diminuição do “SNB”, com
consequente aumento do “ANB”;
Durante a ERM a sutura palatina mediana se abre de maneira mais
acentuada na região anterior; Há aumento na distância intermolar;
Durante a terapia da ERM é necessário a sobrecorreção da maxila para
compensar a recidiva.
50
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