INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRAS
MARINA RONCATTO RODRIGUES LIMA
A EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NO TRATAMENTO DA MORDIDA
CRUZADA POSTERIOR
SÃO CARLOS
2011
MARINA RONCATTO RODRIGUES LIMA
A EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NO TRATAMENTO DA MORDIDA
CRUZADA POSTERIOR
Monografia
apresentada
ao
programa
de
Especialização em Ortodontia do ICS - FUNORTE
NÚCLEO SÀO CARLOS, como parte dos requisitos
para obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Analu Giampietro Brandão
Co-Orientador: Prof. Dr. Mário Sérgio Duarte
SÃO CARLOS
2011
FOLHA DE APROVAÇÃO
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Benedito e Vera, por seu amor e apoio em todos os
momentos da minha vida e por serem meus exemplos tanto
profissional como pessoal.
Ao meu marido, Fernando, pelo amor, compreensão e pelo exemplo de
dedicação.
AGRADECIMENTOS
À Deus, pelo dom da vida.
Aos meus pais, Benedito e Vera, que nunca mediram esforços para me ajudar na
minha formação moral e profissional.
Ao meu marido, Fernando, por entender minha ausência em vários momentos
durante essa fase de estudos.
Ao professor do INDEO, Dr. Mário Sérgio Duarte, pela amizade, dedicação ao
ensino e pelos ensinamentos transmitidos.
À professora, Dra. Analu Giampietro Brandão, pela dedicação, ajuda e paciência
na execução dessa pesquisa.
Ao protético, Edson Lopes, pela dedicação na confecção dos aparelhos e pelos
ensinamentos.
Às funcionárias do INDEO, Claudia, Elenir, Adriana, Karina, Talita e Maria, que
sempre mantiveram tudo organizado para o atendimento na clínica.
Aos colegas de turma Alessandra, Alan, Antonio Carlos, Bruno, Cyntia, Elba e
Marcelo pela ótima e divertida convivência.
Às minhas secretárias, Meg e Ângela, que organizaram com dedicação a agenda
do meu consultório para que eu tivesse tempo disponível para me dedicar a este
projeto.
Aos pacientes, que sem eles não poderia colocar em prática os ensinamentos.
À Leka e à Windy pela companhia, mesmo que dormindo, nas minhas horas de
estudo.
À todos aqueles que de alguma forma participaram da realização desse projeto.
RESUMO
A mordida cruzada posterior é definida como uma maloclusão em que ocorre uma inversão
dos contatos oclusais, decorrente de inclinações indesejáveis dos dentes ou deficiência na
dimensão transversal da maxila. Desde 1860 quando Angell publicou o primeiro trabalho
sobre expansão da maxila, muitos estudos vem sendo publicado sobre esse assunto. O
objetivo dessa revisão de literatura é analisar os efeitos da expansão rápida da maxila no
tratamento da mordida cruzada posterior e verificar se há diferença entre os aparelhos tipo
Haas, Hyrax e Colado com cobertura de acrílico. Após a revisão da literatura pode-se concluir
que a mordida cruzada posterior apresenta etiologia multifatorial, alta prevalência e não se
auto-corrige. Quando a mordida cruzada posterior ocorre devido o estreitamento da maxila, o
protocolo indicado é o da expansão rápida da maxila, por meio de expansores fixos tipo Haas,
Hyrax ou Colado que promovem efeitos ortopédicos como a abertura de sutuura palatina
mediana e da cavidade nasal e efeitos ortodônticos, como a inclinação vestibular dos dentes
posteriores superiores e inferiores e aumento da distância intermolar e intercaninos. A
principal diferença entre os expansores, é que o Colado com cobertura acrílica promove um
controle do deslocamento vertical da maxila, por isso é indicado para pacientes que
apresentam mordida cruzada posterior e padrão de crescimento vertical.
Palavras-chave: Expansão Rápida da Maxila. Mordida Cruzada Posterior. Controle Vertical.
ABSTRACT
The posterior crossbite malocclusion is defined as one with inverted occlusal contacts,
resulted from undesirable teeth inclinations or maxilla transverse dimension deficiency. Since
1860, when Angell published the first paper on maxillary expansion, many studies have been
published on this subject. The purpose of this literature review is to analyze the effects of
rapid maxillary expansion in the treatment of posterior crossbite and observe the differences
among the Haas expander, Hyrax type appliance and Bonded rapid palatal expansion
appliance. After reviewing the literature it can be concluded that posterior crossbite has a
multifactorial etiology, high prevalence and is not self-correcting. When posterior crossbite
occurs because the narrowing of the maxilla, the indicated protocol is the rapid maxillary
expansion by means of fixed Haas, Hyrax or Bonded expansion appliances that promote
orthopedic effects, such as the opening of sutura midpalatal and nasal cavity, and orthodontic
effects, such as buccal inclination of upper and lower posterior teeth and an increasing of
intermolar and intercanine distances. The main difference among the expanders is that the one
bonded promotes the control of vertical displacement of the jaw, being indicated for patients
with posterior crossbite and vertical growth pattern.
Key-words: Rapid Maxillary Expansion. Posterior Crossbite. Vertical Control.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Mordida Cruzada Posterior. Garib et al. (2005) ......................................
14
Figura 2 - Desvio da linha média inferior por desvio mandibular (MIH). Fonte:
Locks et al. (2008) ................................................................................... 17
Figura 3 - Coincidência das linhas médias dentárias e ausência de mordida
cruzada posterior em RC caracterizando a mordida cruzada funcional
causada por contato prematuro. Fonte: Locks et al. (2008) .................... 17
Figura 4 - Coincidência das linhas médias dentárias e mordida cruzada
esquelética posterior bilateral quando em MIH. Fonte: Locks et al.
(2008) ...................................................................................................... 18
Figura 5 - Em RC, as linhas médias dentárias permanecem coincidentes e ainda
há uma mordida cruzada posterior esquelética bilateral Fonte: Locks et
al. (2008) ................................................................................................. 18
Figura 6 - Em MIH, linhas médias coincidentes e mordida cruzada dentária
posterior. Fonte: Locks et al. (2008) ....................................................... 19
Figura 7 - Em RC há coincidência das linhas médias e mordida cruzada em
apenas dois dentes Fonte: Locks et al. (2008) ......................................... 19
Figura 8 - A) Vista oclusal do aparelho removível com parafuso expansor, B)
Vista oclusal aparelho fixo Arco em W, C) Vista oclusal aparelho fixo
Bihélice, D) Vista oclusal Quadrihélice. Fonte: Almeida et al. (2004) ... 20
Figura 9 - A) Vista oclusal aparelho fixo tipo Haas, B) Vista oclusal aparelho fixo
Hyrax, C) Vista oclusal aparelho fixo com cobertura oclusal. Fonte:
Almeida et al. (2004) ............................................................................... 21
Figura 10 - A) Radiografia oclusal com o aparelho colado, B) Radiografia oclusal
mostrando a disjunção da sutura palatina mediana, C) Radiografia
oclusal 3 meses após a disjunção da sutura palatina mediana. Fonte:
Léon et al. (1998) .................................................................................... 22
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 10
2 REVISAO DE LITERATURA ................................................................................. 13
2.1 DEFINIÇÃO.............................................................................................................. 14
2.2 ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA ............................................................................ 15
2.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................................................ 16
2.4 MÉTODOS DE TRATAMENTO ............................................................................ 20
2.4.1 Expansão Rápida da Maxila ............................................................................... 23
3 DISCUSSAO ............................................................................................................. 48
4 CONCLUSÕES .......................................................................................................... 52
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 54
INTRODUÇÃO
Introdução 11
1 INTRODUÇÃO
A mordida cruzada posterior (MCP) é caracterizada por deficiência no crescimento
transversal do arco superior e apresenta fácil diagnóstico (SIMÕES, 1978; ALMEIDA et al.,
1999). Dentre as maloclusões mais comuns, apresenta uma alta prevalência que varia de 8% a
23,5% (DRUMMOND; FREITAS; ALMEIDA, 1991; MARTINS; ALMEIDA; DAINESI,
1994), sendo que as unilaterais funcionais são mais comuns do que as bilaterais. Estes
números são similares na dentição decídua e mista, sugerindo que esse tipo de maloclusão
ocorre precocemente, podendo manifestar-se na dentição decídua e raramente apresenta
correção espontânea (MARTINS; ALMEIDA; DAINESI, 1994), por isso a importância do
diagnóstico e tratamento precoce porque pode evitar desvios de crescimento e
desenvolvimento da face, que trariam como conseqüência assimetrias faciais (LIMA FILHO,
2009).
A mordida cruzada posterior pode ser de classificada de acordo com sua origem em
dentária, esquelética ou funcional (HAAS, 1965; ALMEIDA et al., 1999; SANTOS-PINTO et
al., 2006; LOCKS et al., 2008).
Para a correção da mordida cruzada posterior dentária, onde o que se almeja é
devolver a correta inclinação dos dentes alterados, podemos utilizar aparelhos como o arco
em W, o bihélice, o quadrihélice ou a placa removível com parafuso expansor (ALMEIDA et
al., 2004). Em alguns casos, onde esses aparelhos são utilizados precocemente podem
promover, além dos efeitos ortodônticos, efeitos ortopédicos de ruptura da sutura palatina. Já
nos casos de mordida cruzada posterior esquelética, onde há estreitamento da dimensão
transversal da maxila, o protocolo recomendado é de expansão rápida da maxila (ERM), que
pode ser realizada com os expansores fixos tipo Haas, Hyrax ou colado com cobertura acrílica
(HAAS, 1961; BIEDERMAN, 1968; COHEN; SILVERMAN, 1973; WERTZ; DRESKIN,
1977; SPILLANE; McNAMARA JR., 1995; CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1997;
ALMEIDA et al., 2000; ALMEIDA et al., 2004).
A expansão rápida da maxila foi citada pela primeira vez na literatura por Angell
(1860) e posteriormente foi reintroduzida por Haas (1961) e caracteriza-se como um recurso
do tratamento ortodôntico que proporciona o ajuste transversal do arco dentário superior por
meio da separação da sutura palatina mediana. Além dessa correção, a expansão ortopédica da
maxila apresenta como vantagens a menor necessidade de extrações dentárias, melhora da
Introdução 12
estética do sorriso, favorecimento da saúde periodontal e aumento da permeabilidade nasal
(BETTS et al., 1995).
Haas (1961) desenvolveu o aparelho dentomucossuportado que ficou universalmente
conhecido como expansor tipo Haas. Esse aparelho apresentava ancoragem máxima, sendo
que na dentição permanente as unidades de ancoragem eram os primeiros molares e primeiros
pré-molares e na dentição decídua, os segundos molares decíduos e caninos decíduos e
apresentava também um apoio acrílico no palato. Haas observou que as alterações promovidas
pela expansão poderiam ser observadas na telerradiografia de norma frontal e lateral. Devido
ao sucesso da terapia, Haas (1965) começou a aplicar a ERM em casos de atresia maxilar real
e a ostenose nasal.
O expansor tipo Haas foi amplamente utilizado e autores como Biederman (1968)
realizaram modificações como a remoção do acrílico na região de palato, dando origem ao
denominado expansor tipo Hyrax, que é um aparelho dentossuportado que facilita a
higienização, diminui os riscos de traumas e ulcerações no palato. Vários autores compararam
os efeitos do Haas e Hyrax (MAZZIERO, 1994; KAWAKAMI, 1995; McNARAMA JR.;
BRUDON, 1995) e observaram que os resultados dentoesqueléticos não apresentarem grandes
diferenças no resultado da expansão final.
Em 1973, Cohen e Silverman descreveram outra modificação dos expansores fixos,
agora o aparelho era colado diretamente à superfície oclusal dos dentes superiores, o que
poderia extinguir algumas fases por não necessitar de bandas, além disso, havia a
possibilidade da intrusão dos dentes posteriores, favorecendo os pacientes com padrão
excessivamente vertical. Além disso, esse aparelho permite a abertura da mordida posterior,
facilitando a correção da mordida cruzada (McNAMARA JR. E BRUDON 1995).
Diante da alta prevalência e dos diversos tipos de aparelhos existentes pra o tratamento
da mordida cruzada posterior esquelética, o objetivo dessa revisão de literatura é analisar os
efeitos da expansão rápida da maxila no tratamento da mordida cruzada posterior e verificar
se há diferença entre os aparelhos tipo Haas, Hyrax e Colado com cobertura de acrílico.
REVISÃO DA
LITERATURA
Revisão da Literatura 14
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DEFINIÇÃO
A mordida cruzada posterior, segundo Almeida et al. (1999) pode ser definida como
uma maloclusão em que ocorre uma inversão de contatos oclusais, decorrente de inclinações
indesejáveis dos dentes ou deficiência na dimensão transversal da maxila. Segundo Martins,
Almeida e Dainese (1994) a mordida cruzada posterior ocorre quando as cúspides vestibulares
dos dentes póstero-superiores ocluem nas fossas centrais dos dentes inferiores (Figura 1).
Figura 1 - Mordida Cruzada Posterior. Garib et al. (2005).
A mordida cruzada posterior pode ser classificada em dentoalveolar ou dentária
(causada somente pela inclinação indesejável de um ou mais dentes) e óssea ou esquelética
(causada pela deficiência transversal da maxila). Esses dois tipos de mordida cruzada podem
Revisão da Literatura 15
estar associados a um deslocamento funcional da mandíbula, o que caracteriza o tipo
funcional, ou seja, causado pela desordem muscular ou movimento anormal da mandíbula
(SANTOS-PINTO et al., 2006).
Haas (1965) relatou que a mordida cruzada posterior poderia ser classificada de acordo
com a deficiência maxilar real ou relativa, em dentária ou esquelética. A deficiência real é
caracterizada pela compressão da maxila e conseqüente constrição dos segmentos dentários
posteriores, enquanto que a relativa se dá quando a maxila se encontra do tamanho adequado
em relação à face superior e a mandíbula apresenta tamanho acentuado, restando as
alternativas de expandir o arco superior ou contrair o inferior. Em 1980, Haas relatou que
apenas o movimento dentário na correção da deficiência da dimensão transversal, levaria à
recidiva.
2.2 ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA
Os problemas de oclusão dentária denominados de oclusopatias, conforme
nomenclatura empregada por Simões (1978) consistem de anomalias de crescimento e
desenvolvimento, afetando, principalmente, os músculos e os ossos maxilares, no período da
infância e da adolescência, que podem produzir alterações tanto do ponto de vista estético,
quanto do ponto de vista funcional na oclusão, mastigação e fonação.
Esse agravo à saúde tem recebido crescente destaque, uma vez que ocupa a terceira
maior prevalência dentre as doenças bucais, sendo apenas inferior à cárie e à doença
periodontal (BRESOLLIN, 2000).
Segundo Frazão et al. (2002) a prevalência das maloclusões na população infantil é
alta, crescendo de 49,0 % na dentição decídua (5 anos de idade) para 71,3 % na dentição
permanente (12 anos).
O desenvolvimento da oclusão deve ser considerado como resultado de interações
entre fatores de desenvolvimento geneticamente determinados e fatores ambientais, externos e
internos, incluindo a função orofacial (ADRIANOPOULOS; HANSON, 1987). Estudos sobre
as relações entre o padrão funcional e a prevalência das maloclusões refletem um aspecto de
relacionamento entre forma e função (GROSS et al., 1990; TOURNE, 1990).
A maloclusão de maior freqüência é a mordida cruzada posterior que apresenta uma
prevalência de 8% e 23,5%. (DRUMMOND; FREITAS; ALMEIDA, 1991; MARTINS;
ALMEIDA; DAINESI, 1994). Ocorrem mais nas unilaterais funcionais do que nas bilaterais.
Revisão da Literatura 16
Estes números são similares na dentição decídua, mista e permanente, sugerindo que esse tipo
de maloclusão ocorre precocemente, podendo manifestar-se na dentição decídua e raramente
apresenta correção espontânea (MARTINS; ALMEIDA; DAINESI, 1994).
Esse tipo de
maloclusão apresenta etiologia diversa. Vários autores encontram associações entre
desenvolvimento da mordida cruzada posterior e obstrução das vias aéreas (McNAMARA
JR., 1981, DIFRANCESCO, 2002), postulando que, o distúrbio da respiração nasal prejudica
o desenvolvimento harmonioso da face, podendo a levar a maloclusões e desvios do
crescimento facial.
Hanson e Cohen (1973) consideraram as modificações iniciais na fonação, deglutição,
respiração bucal, sucção de dedo e de chupeta como sanais clínicos iniciais de futuras
maloclusões.
DiFrancesco et al. (2006) observaram que, em relação às alterações dentárias, há uma
associação estatisticamente significante entre a atresia maxila e a obstrução nasal, outras
alterações como o apinhamento dentário e a sobressaliência também foram predominantes,
apesar de estatisticamente não significativas. A presença de palato com formato ogival
também foi maior em pacientes com obstrução nasal.
Suliano et al. (2007) verificaram uma gradativa diminuição da normalidade na
respiração, na deglutição e na fono-articulação à medida que aumenta a severidade das
maloclusões.
Segundo Martins, Almeida e Dainesi (1994) os principais fatores etiológicos são:
hábitos bucais deletérios, obstrução das vias aéreas superiores com conseqüente respiração
bucal, perda precoce de dentes decíduos, pressionamento lingual atípico, fissura labial e
fatores genéticos.
2.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Segundo Moyers (1991) a mordida cruzada posterior (MCP) pode ser classificada em
dentária, funcional e esquelética. A mordida cruzada posterior dentária é causada por
inclinações indesejáveis dos dentes, a esquelética é devido à deficiência transversal maxilar e
a funcional, caracterizada por interferências dentárias durante o fechamento mandibular.
Locks et al. (2008) preconiza que para se obter um diagnóstico definitivo, a mandíbula
deve ser manipulada em relação cêntrica (RC), a fim de se observar o relacionamento dentário
posterior. Assim, se em RC não houver mais a presença de MCP, caracteriza-se a presença de
Revisão da Literatura 17
uma mordida cruzada funcional. Já na mordida cruzada esquelética, ao se manipular a
mandíbula em RC observa-se uma relação posterior bilateral de topo-a-topo, e por fim,
quando em RC observar-se a presença de um ou dois elementos dentários em mordida
cruzada com seus antagonistas, o paciente é portador de mordida cruzada posterior dentária
(Figuras 2 a 7).
Figura 2 - Desvio da linha média inferior por desvio mandibular (MIH). Fonte: Locks et al. (2008).
Figura 3 - Coincidência das linhas médias dentárias e ausência de mordida cruzada posterior em
RC caracterizando a mordida cruzada funcional causada por contato prematuro. Fonte: Locks et al.
(2008).
Revisão da Literatura 18
Figura 4 - Coincidência das linhas médias dentárias e mordida cruzada esquelética posterior
bilateral quando em MIH. Fonte: Locks et al. (2008).
Figura 5 - Em RC, as linhas médias dentárias permanecem coincidentes e ainda há uma mordida
cruzada posterior esquelética bilateral Fonte: Locks et al. (2008).
Revisão da Literatura 19
Figura 6 - Em MIH, linhas médias coincidentes e mordida cruzada dentária posterior. Fonte:
Locks et al. (2008).
Figura 7 - Em RC há coincidência das linhas médias e mordida cruzada em apenas dois dentes
Fonte: Locks et al. (2008).
Revisão da Literatura 20
2.4 MÉTODOS DE TRATAMENTO
A correção da mordida cruzada posterior dentária ou funcional, segundo Almeida et al.
(2004), pode ser executada por diversos tipos de aparelhos fixos ou removíveis, que visam
devolver as inclinações corretas dos dentes alterados, como por exemplo, o arco em W,
bihélice, quadrihélice que são aparelhos fixos ou uma placa removível com parafuso expansor
(Figura 8). Segundo esses mesmos autores, a mordida cruzada posterior com grande
estreitamento da maxila ou esquelética, o protocolo de tratamento baseia-se na utilização de
aparelhos fixos que promovam a expansão rápida da maxilar, como o expansor tipo Haas,
Hyrax ou Colado (Figura 9).
Figura 8 - A) Vista oclusal do aparelho removível com parafuso expansor, B) Vista oclusal
aparelho fixo Arco em W, C) Vista oclusal aparelho fixo Bihélice, D) Vista oclusal
Quadrihelice. Fonte: Almeida et al. (2004).
Revisão da Literatura 21
Figura 9 - A) Vista oclusal aparelho fixo tipo Haas, B) Vista oclusal aparelho fixo Hyrax, C)
Vista oclusal aparelho fixo com cobertura oclusal. Fonte: Almeida et al. (2004).
Segundo Leon et al. (1998) a ERM corrige a deficiência do arco maxilar pela
desarticulação da sutura mediana palatina, bem como pela separação dos ossos maxilares e do
sistema de sutura circumaxilares (Figura 10).
Funcionalmente, a disjunção palatina refere-se ao fato da força aplicada aos dentes e
processo alveolar exceder o limite necessário para a movimentação ortodôntica e promover a
separação dos ossos maxilares, fazendo parte do rol dos aparelhos ortopédicos. A mecânica de
disjunção palatina é usada para produzir um máximo de movimento ortopédico e um mínimo
de movimento dentário (LOPES et al., 2003; LIMA FILHO, 2009).
Revisão da Literatura 22
Figura 10 - A) Radiografia oclusal com o aparelho colado, B) Radiografia oclusal mostrando a
disjunção da sutura palatina mediana, C) Radiografia oclusal 3 meses após a disjunção da sutura
palatina mediana. Fonte: Léon et al. (1998).
Revisão da Literatura 23
2.4.1 Expansão Rápida da Maxila
Em 1860 foi feito por Angell o primeiro relato de expansão maxilar. Ele expandiu a
maxila em uma paciente de 14 anos com um dispositivo fixo e conseguiu espaço para um
canino permanente. Contudo, o fato gerou polêmica e aversão entre médicos
otorrinolaringologistas e a terapia caiu em desuso, sendo esquecida por quase um século,
retornando em meados de 1950 ao cenário científico.
Apesar de esquecida nos Estados Unidos, a expansão maxilar ganhava adeptos na
Europa com Krebs (1959) com pesquisas nas quais instalou, expandiu e avaliou implantes
metálicos na maxila.
Em 1960, Korkhaus indicou a terapia de expansão maxilar para corrigir o
desenvolvimento do esqueleto facial, abrindo então novos horizontes para futuras pesquisas
sobre disjunção maxilar.
Haas (1961) publicou os resultados de um estudo experimental em animais, seguido de
um estudo clínico, que alicerçaram a aplicação do procedimento de expansão rápida da maxila
em pacientes ortodônticos até os dias de hoje. Para estudo laboratorial, utilizou oito suínos
Durac-Poland-China, fêmeas e machos, sendo seis animais experimentais e dois controles.
Avaliou os modelos de gesso e as radiografias cefalométricas em norma frontal obtido antes,
durante e após a ativação dos aparelhos expansores. Aplicou ainda injeções de alizarina,
corante vital dos ossos, após o início das ativações. Para complementar o estudo, partes da
maxila foram preparadas para análise histológica, e outras, dissecadas e analisadas
anatomicamente. Os aparelhos foram expandidos de 12 a 15 mm, durante aproximadamente
dez dias. O autor concluiu que a sutura intermaxilar pode ser aberta em magnitude suficiente
para causar aumento nas dimensões transversas do arco dentário e da cavidade nasal, com
rápida neoformação óssea na região da sutura. Entusiasmado com os resultados do estudo em
animais, Haas empregou, seletivamente, o procedimento de expansão rápida na rotina clínica,
em pacientes com atresia esquelética da maxila e/ou com estenose nasal na região dos
cornetos inferiores. Para relatar os resultados clínicos, selecionou dez pacientes, cinco de cada
gênero, com idades entre 9 e 18 anos. Analisaram-se as telerradiografias em norma lateral e
frontal, os modelos de gesso, e as fotografias, obtidos ao início do tratamento, após a ativação
do aparelho e após um período de 3 meses de contenção. No primeiro dia, ativou-se o
aparelho expansor dentomucossuportado com 4/4 de voltas (0,9mm) no parafuso, e depois,
diariamente, com ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta ao anoitecer, até alcançar uma
quantidade suficiente de expansão com sobrecorreção. Os resultados indicaram que os
Revisão da Literatura 24
pacientes não reclamaram de desconforto durante as ativações, apenas uma pressão nas áreas
dos processos alveolares, abóbada palatina, sutura dos ossos frontal e nasal com os maxilares
e suturas zigomático-maxilar e zigomático-temporal, as telerradiografias em norma frontal
demonstraram alterações nas dimensões internas da cavidade nasal, nas distâncias
intermolares e interincisivos, com o surgimento de diastema entre os incisivos centrais
superiores, durante a ativação do aparelho, os dentes inferiores posteriores tiveram uma
movimentação para vestibular, na tentativa de acompanhar os superiores e também devido às
novas forças oclusais e a alteração no equilíbrio muscular, e houve um deslocamento em
todos os pacientes do ponto A para anterior em metade deles para baixo, ocasionando
aumento nos ângulos de convexidade facial e no SNA.
Krebs (1964) estudou os efeitos da ERM sobre as dimensões transversais do arco
dentário superior e da base óssea maxilar, bem como a estabilidade a longo prazo. Para isso
posicionou implantes metálicos bilateralmente, no processo zigomático da maxila e no palato
duro ao nível dos caninos e primeiros molares permanentes. Avaliou, longitudinalmente, as
radiografias cefalométricas de normal frontal e lateral, e os modelos de gesso de 23 pacientes,
de 8 a 19 anos de idade, que inicialmente apresentavam mordida cruzada posterior bilateral de
origem basal e foram tratados com o procedimento de. O autor concluiu que houve uma
grande quantidade de expansão no arco dentário e na base maxilar, existiu uma tendência do
efeito da expansão maxilar na base óssea de diminuir com a idade, o efeito da terapia no arco
dentário foi menos dependente da idade do que na base maxilar, os efeitos mais marcantes da
expansão ocorrem antes do surto de crescimento, enquanto que após, os efeitos na sutura
foram aparentemente menores, ao final do período de uso da contenção houve recidiva parcial
da largura do arco dentário, a distância entre os implantes nos processos zigomáticos, após o
final do período de contenção, apresentou discreta diminuição, aumentando posteriormente
com o crescimento do paciente e o aumento nos arcos dentários não são estáveis, podendo
muitas vezes diminuírem ao longo dos anos.
Neste mesmo ano, Isaacson e Murphy estudaram, por meio de implantes, as alterações
esqueléticas produzidas pela ERM, em pacientes com fissuras de lábio e palato. Da amostra
constituída por 5 jovens do gênero masculino, sendo 4deles com 12 anos de idade e 1 com 22
anos, obtiveram-se telerradiografias em norma frontal e lateral, antes da ERM e após um mês
de contenção. Nos pacientes com menos idade, observou-se uma expansão basal e alveolar,
nem sempre simétrica, porém sem guardar relação com o lado fissurado. No paciente mais
velho, não ocorreu expansão ortopédica, simplesmente os dentes superiores inclinaram-se
para vestibular e extruíram, demonstrando que, não apenas a sutura palatina mediana, mas
Revisão da Literatura 25
também o esqueleto facial apresenta grande importância na resistência à ERM com o avançar
da idade. Evidenciou-se um pequeno movimento da maxila para frente e para cima, e um
aumento no ângulo do plano mandibular.
Cleall et al. (1965) estudaram a resposta da expansão em regiões como a sutura
maxilar, processos alveolares, suturas adjacentes e estruturas da face. O trabalho analisou 12
macacos, Macacas rhesus, de acordo com a idade e foram feitas telerradiografias de norma
frontal, lateral, modelos de gesso, no início e no final da ERM e exames histopatológicos após
o sacrifício dos animais. Quatro deles tiveram os aparelhos instalados e ativados, o restante
foi utilizado como controle. Os resultados mostraram um aumento na largura maxilar e
abobada palatina, que foi diretamente relacionado com a abertura da sutura palatina. Como
não foram verificadas alterações desfavoráveis na região da sutura maxilar após a expansão,
os autores sugeriram que depois da reparação óssea, a mesma permanecia estável.
No mesmo ano, Haas discutiu três casos clínicos beneficiados com a ERM, os quais,
normalmente, seriam considerados complexos e com pobre estabilidade se tratados apenas
ortodonticamente. O movimento da maxila para frente e para baixo mostrou-se evidente em
todos os casos, segundo o autor, provavelmente devido à disposição da suturas maxilares que
ocasiona o crescimento ósseo nestas mesmas direções. Como conseqüência do deslocamento
maxilar, sucederam-se a abertura da mordida, o aumento da inclinação do plano oclusal e
mandibular, o deslocamento do pogônio para posterior e um aumento dos ângulos de
convexidade facial (ANB e NAP). Segundo o autor, os padrões esqueléticos de Classe II
seriam prejudicados por tais alterações, enquanto os de Classe III seriam beneficiados.
Enfatizou ainda que as alterações posicionais das bases apicais tendem a mostrar-se
temporárias, podendo recidivar total ou parcialmente.
Ainda em 1965, Zimring e Isaacson analisaram 4 pacientes, com faixa etária de 11
anos e 6 meses a 15 anos e 6 meses, todos com mordida cruzada posterior bilateral. O intuito
desses autores era investigar, quantativamente, as forças presentes durante as fases de
ativação e contenção do tratamento de ERM. Para a mensuração das forças liberadas,
adaptaram um dinamômetro aos expansores fixos, na estrutura metálica que liga o parafuso às
bandas cimentadas aos dentes de ancoragem. Durante a fase de expansão observaram que
imediatamente após cada ativação do parafuso registrou-se a magnitude máxima da força
(1359 a 4530gramas), que se dissipava logo depois, no início do tratamento, as forças
dissipavam-se normalmente nas doze horas subseqüentes à ativação, porém após alguns dias,
as forças residuais acumularam-se e que houve diferenças evidentes associadas à idade, pois
quanto mais avançada a idade maior o tempo requerido pra liberação das forças. Já no período
Revisão da Literatura 26
de contenção observaram que as forças residuais foram registradas em todos os pacientes e
que essas forças dissiparam-se em seis semanas, a maior quantidade na primeira semana de
contenção, com diminuição gradual subseqüentemente.
Sugerindo modificações nos expansores convencionais, Biederman (1968) citou o
expansor rápido maxilar sem a presença do acrílico, que apresentava o parafuso no centro da
sutura palatina, unido às bandas por meio de fios mais calibrosos. O autor relatou a
indesejável inflamação inerente aos aparelhos portadores de acrílico, devido à impactação
alimentar embaixo dos mesmos. Suas ativações se procederam de maneira semelhante às dos
outros aparelhos, ou seja, 2/4 de volta ao dia, permanecendo por três meses para a ossificação
da sutura palatina. O aparelho, segundo o autor, é altamente viável para pacientes portadores
de atresia maxilar, abóbada palatina com altura acentuada e para pacientes que não atingiram
a maturidade esquelética, além disso, evita a necessidade de extrações dentárias em muitos
pacientes.
Ainda em 1968, Moss indicou a ERM para pacientes portadores de fissura lábiopalatina e maloclusão de Classe III com deficiência maxilar. No caso do paciente portador de
fissura lábio-palatina, mordida cruzada posterior bilateral e atresia maxilar o autor utilizou o
expansor, que projetou a maxila do paciente para frente, melhorando o perfil. Em outro
paciente, portador de maloclusão de Classe III, atresia no arco dentário superior e mordida
cruzada, utilizou o expansor, que avançou a maxila no sentido anterior, melhorando o perfil e
a relação entre os arcos dentários.
Com o propósito de estudar as alterações ocasionadas pela ERM, Davis e Kronman
(1969) utilizaram telerradiografias em norma frontal, lateral e modelos de gesso obtidos de 26
jovens, antes da expansão e após um período de 3 a 6 meses de contenção com o próprio
expansor. Os resultados indicaram que a disjunção da sutura palatina mediana provocou um
deslocamento anterior do ponto “A”, com significância estatística, não apresentou alteração
significante no ângulo formando entre a linha SN e o plano palatino, tendeu a aumentar a
inclinação do plano mandibular, o que ocasiona abertura de mordida, não modificou as
medidas transversais da face no nível dos côndilos, dos ossos zigomáticos e das órbitas,
aumentou a largura do arco dentário superior, e do inferior em menor proporção e manteve
constante a altura da abóbada palatina.
No mesmo ano, Stockfisch ressaltou que a ERM em pacientes com mordida cruzada
uni ou bilateral, poderia ocasionar uma mordida aberta anterior. Para contornar esse efeito
indesejável, recomendou a instalação de uma placa removível com cobertura oclusal, logo
após a remoção do aparelho expansor.
Revisão da Literatura 27
Defendendo veementemente a utilização dos aparelhos dentomucossuportados, para
ERM, Haas (1970) relatou que o principal objetivo deste procedimento consistia na
coordenação das bases apicais superior e inferior, devendo o aparelho apresentar ancoragem
máxima, a fim de acentuar o movimento ortopédico dos maxilares e diminuir a inclinação
vestibular dos dentes posteriores. O autor ainda atribuiu grande importância à utilização
simultânea de outros aparelhos ortopédicos, como a mentoneira de tração alta e a ancoragem
extrabucal cervical ou occipital, para reverter, respectivamente, a rotação mandibular no
sentido horário e o deslocamento da maxila para anterior, conseqüentes à ERM.
Com o intuito de verificar os efeitos da ERM sobre os ossos da face, Heflin (1970)
estudou radiografias cefalométricas de 54 pacientes, antes, imediatamente após a expansão e
um ano após o início do tratamento. Os pacientes foram agrupados segundo a idade
cronológica, esquelética, gênero, maloclusão, padrão facial e raça. Os resultados
demonstraram que a base craniana não foi alterada com a terapia, não ocorreram alterações
significantes ântero-posteriores da maxila, houveram movimentos transitórios nos segmentos
maxilares, em direção oposta à linha média com o centro de rotação acima da base do crânio,
na mandíbula houve uma rotação para baixo e para trás, ocorreu um extrusão temporária dos
molares superiores, contudo, sem alteração no sentido anteroposterior e ocorreu um
significante aumento na dimensão vertical da face.
Ainda em 1970, Wertz investigou as alterações esqueléticas promovidas pela ERM
com o aparelho de ancoragem máxima (tipo Haas), em 60 pacientes com idades entre 7e 29
anos. Utilizou modelos de gesso, radiografias oclusais e telerradiografias em norma lateral e
frontal, obtidas no início do tratamento, logo após a expansão e na ocasião da remoção do
aparelho, que permaneceu como contenção por um período mínimo de três meses. Para
complementar o estudo, realizou a expansão em três crânios secos, onde examinou
especificamente o comportamento maxila. O autor concluiu que a maxila deslocou-se para
baixo em todos os casos, apresentando um comportamento muito variável no sentido ânteroposterior, com recidiva destes deslocamentos em 50% da amostra, o plano palatino
demonstrou comportamentos diversos, predominando sua rotação no sentido horário, a
expansão ocasionou um aumento do ângulo do plano mandibular, que usualmente retornou
aos valores iniciais no período de contenção, no plano frontal, as hemimaxilas rotaram
lateralmente, com o fulcro localizado próximo à sutura fronto-maxilar, do modo que a
abertura assumiu uma forma triangular, com base voltada para a cavidade bucal, no plano
transverso, a abertura intermaxilar não se apresentou paralela, visto que a maior separação
processou-se na região anterior, decrescendo em direção à espinha nasal posterior, a
Revisão da Literatura 28
estabilidade das alterações no sentido transverso foram consideradas excelentes. Além disso, a
porção acrílica do expansor auxiliou na manutenção da separação ortopédica dos segmentos
maxilares, os incisivos centrais superiores inclinaram-se para lingual e no crânio seco, a
expansão desarticulou a maxila dos ossos da face e do crânio, com grandes alterações
observadas nas suturas nasomaxilar, fronto-maxilar e maxilo-etmoidal.
Avaliando telerradiografias em norma lateral de 30 pacientes com idades de 8 a 14
anos, tomadas antes e logos após a ERM, Byrum Jr. (1971) observou que a maxila havia se
deslocado para baixo, de maneira uniforme, sem alteração na inclinação do plano palatino, os
primeiros molares superiores exibiram uma pequena extrusão, as alturas faciais anterior,
superior e inferior aumentaram devido ao posicionamento inferior da maxila, dos dentes
superiores e à rotação da mandíbula para baixo e para trás, houve a abertura da mordida e a
maxila demonstrou apenas um discreto deslocamento para anterior.
Com a proposta de investigar as alterações que ocorrem no crânio, quando da abertura
da sutura palatina mediana, Gardner e Kronman (1971) avaliaram seis fêmeas Macaca rhesus,
das quais três eram controles e nas outras três instalaram-se os expansores fixos, ativados a
cada três dias. Ao final, foram aplicadas injeções intramusculares do corante oxitetraciclina
nos animais, que, após sete dias, foram sacrificadas, decapitadas e tiveram seus crânios
dissecados e analisados em luz natural e ultravioleta, observando o padrão de tetraciclina
fluorescente no osso neoformando. Os resultados mostraram que a tetraciclina foi absorvida
nos ossos neoformados, tornando-se fluorescente à luz ultravioleta. As suturas do palato, prémaxila e maxila revelaram áreas sem absorção de tetraciclina e aparentemente sofreram
alterações durante o procedimento da expansão. As suturas lambdóidea, parietal e sagital
mediana apresentaram grandes desorganizações e se abriram acima de 1,5mm em algumas
regiões. A sincondrose esfenooccipital foi aberta pela expansão em todos os animais
experimentais, podendo ser feita a correlação entre as alterações e o fato da maxila deslocarse para frente e para baixo, durante a expansão. A fluorescência da tetraciclina demonstrou o
estímulo do crescimento ou da remodelação em muitos ossos próximos da sutura palatina
mediana, pois a região intratemporal da maxila, asa maior do esfenóide, arco zigomático,
lâminas pterigóides e processo hamular demonstraram um aumento marcante na absorção do
corante.
Em 1973, Haas recomendou a ERM como procedimento inicial da pseudo-classe III, e
da Classe III esquelética. A justificativa centrava-se no fato de que a expansão, além de
corrigir a mordida cruzada posterior, melhorava a relação sagital entra as bases apicais
quando promovia o deslocamento da maxila para baixo e para frente, e a rotação horária da
Revisão da Literatura 29
mandíbula, aumentando, desta maneira, a convexidade facial. Por conseguinte, o tratamento
ortodôntico subseqüente exigiria uma menor magnitude de compensações dentárias para
estabelecer uma boa relação interarcos.
Neste mesmo ano, em uma entrevista Haas ressaltou que o deslocamento maxilar para
baixo e pra frente, aparente nos casos de ERM, tende a recidivar assim que as suturas
circumaxilares se reorganizam e ocorre a reabsorção de suas espículas ósseas. Desta maneira,
quando se deseja manter a maxila posicionada anteriormente, como na maioria dos casos de
Classe III, se faz necessário o procedimento de protração maxilar enquanto as suturas se
reorganizam. Relatou que em todos os casos, a ERM ocasiona uma abertura de mordida
devido ao deslocamento vertical da maxila e ao contato oclusal entre as cúspides linguais dos
dentes superiores com as vestibulares dos inferiores, ambos os fenômenos determinando a
rotação da mandíbula para baixo e para trás. Justificou sua preferência pelos expansores
dentomucossuportados, pelo fato de que os aparelhos de ancoragem exclusivamente dentária
causariam, para uma mesma quantidade de ativação do parafuso, um menor efeito ortopédico
e uma maior recidiva do aumento em largura da base apical, durante a fase de contenção.
Acreditando nos efeitos favoráveis da ERM perante as maloclusões de Classe III,
Biederman (1973) relatou alguns casos tratados com essa terapia. Os aparelhos Hyrax, sem a
presença do botão de acrílico, os tornariam mais higiênicos e flexíveis, facilitando a instalação
quando os dentes de ancoragem não estiverem paralelos entre si, eram ativados duas vezes ao
dia, em um total de 2/4 de volta e permaneciam em contenção por três meses. O autor relatou
casos clínicos de pacientes portadores de maloclusão de Classe III que, após a terapia, tiveram
as mordidas cruzadas posterior e anterior corrigidas, devido ao avanço da maxila em direção
póstero-anterior. O autor concluiu que a ERM, perante a maloclusão de Classe III, mesmo por
protrusão mandibular, é vantajosa, contudo, nos casos de grandes discrepâncias, somente a
cirurgia ortognática poderá resolver o problema. A idade também deve ser considerada, pois
nos pacientes mais jovens os resultados são mais favoráveis.
Alegando desvantagens e dificuldades na instalação dos expansores convencionais
com bandas, Cohen e Silverman (1973) mencionaram a vantagem do expansor colado
diretamente à superfície oclusal dos dentes superiores que poderia extinguir algumas fases por
não necessitar de bandas. Relataram também a possibilidade da intrusão dos dentes
posteriores, favorecendo os pacientes com padrão excessivamente vertical.
Para esclarecer aos clínicos as alterações dentoesqueléticas promovidas pela ERM,
Wertz e Dreskin (1977), avaliaram 56 casos, por meio de telerradiografias em norma frontal e
lateral, em quatro fases distintas: pré-tratamento, pós-expansão, pós-contenção e ao final do
Revisão da Literatura 30
tratamento corretivo completo. Os pacientes, 32 do gênero feminino e 24 do masculino, com
idades entre 8 e 29 anos, usaram diferentes tipos de aparelhos de ERM. Os resultados obtidos
foram comparados com o crescimento normal a fim de identificar as alterações atribuídas à
mecânica, e indicaram que a expansão maxilar foi efetiva em todos os casos, porém em
pacientes com idades mais avançadas, ocasionou pequeno efeito ortopédico, durante a fase
ativa, a maxila deslocou-se para baixo em todos os casos, contudo no sentido ântero-posterior
seu comportamento demonstrou grande variação, desde uma suave retroposição até uma
significante protrusão, com recidiva de todas estas alterações durante a contenção, não se
observaram mudanças significantes na inclinação do plano palatino durante a expansão e
contenção, apenas na fase seguinte, uma pequena rotação horária, houve um estável aumento
em largura da base maxilar, principalmente em pacientes jovens e o ângulo do plano
mandibular aumentou, com recidiva parcial ao final do tratamento.
Ainda em 1977, Mondro e Litt sugeriram alterações nos aparelhos expansores colados
com cobertura acrílica na oclusal dos dentes superiores, descrevendo o novo aparelho em sua
construção, o qual não possuía a estrutura metálica convencional ligada ao parafuso, passando
pelas cervicais e vestibulares dos dentes superiores, sendo apenas provido de estrutura em
acrílico e parafuso expansor no centro da sutura palatina. Os autores alegaram como
vantagens, a facilidade de construção por não haver fios, a remoção fácil e a possibilidade de
ser utilizado em qualquer fase do tratamento ortodôntico, mesmo nos pacientes com bandas já
instaladas.
Brogan (1977) avaliou 516 pacientes tratados com a ERM devido à insuficiência da
passagem aérea nasal. Observou bons resultados ortopédicos e aumento efetivo e estável da
largura dentária superior, associado às estruturas faciais, permitindo um correção permanente
das mordidas cruzadas posteriores uni ou bilaterais e facilitando a correção da maloclusão de
Classe III. O volume e a largura nasal podem ser aumentados se desejados. Para a técnica ser
realmente efetiva, o aparelho deve ser rígido e a força, suficiente para mover dentes e ossos. A
contenção com o próprio aparelho deve ser utilizada em média por dois anos, mantendo assim
o ganho transversal.
Linder-Aronson e Lindgren (1979) investigaram a estabilidade das alterações dentárias
e esqueléticas atribuídas à ERM, em 23 pacientes de 10 a 21 anos de idade com mordida
cruzada posterior bilateral. O tratamento ortodôntico incluiu a expansão, seguida pelo
nivelamento e alinhamento dos dentes anteriores, sem extrações dentárias. Utilizaram
modelos de gesso e telerradiografias em norma lateral obtidos em quatro fases: antes do
tratamento, após a expansão, ao final do período de contenção e cinco anos pós-contenção. Os
Revisão da Literatura 31
resultados evidenciaram que o aumento das distâncias intermolares e intercaninos superiores,
após o período de 5 anos, representou apenas 45% e 23%, respectivamente, da quantidade de
expansão obtida inicialmente, os trespasses horizontal e vertical permaneceram quase
inalterados durante todo o período de estudo, observou-se um aumento na profundidade da
abóbada palatina, atribuída ao crescimento e não ao procedimento de expansão. Além disso,
comparando-se as medidas cefalométricas iniciais e finais, não houve alteração do ângulo
ANB, enquanto que o ângulo formado entre a base do crânio e o plano mandibular diminuiu e
evidenciou-se um aumento na altura facial inferior e total de mesma magnitude prevista para
o crescimento normal no período total de observação.
Berlocher, Müeller e Tinanoff (1980) preocupados com a possibilidade de que a
atresia maxilar associada à mordida cruzada posterior viesse a reduzir o espaço disponível
para a irrupção dos dentes permanentes sucessores, estudaram a terapia de ERM e o aumento
efetivo do perímetro do arco. O trabalho analisou 29 pacientes, com idades entre 3 e 7 anos,
portadores de atresia maxilar e conseqüente mordida cruzada posterior, sendo que 10
apresentavam fissura de palato. A expansão foi executada por expansores fixos do tipo Haas,
ativados 0,5mm por dia e permanecendo em contenção no mínimo por 60 dias. Os modelos de
gesso inicial e pós-contenção foram avaliados no comprimento do arco por fio flexível, que
passava às pontas de cúspide, de distal do segundo molar decíduo, à distal do correspondente
oposto. Os resultados demonstraram que houve aumentos significativos tanto em largura com
em perímetro do arco, sendo que a média das alterações na largura em pacientes sem fissura
foi de 3,8mm na região dos caninos e 4,2 para os molares, seguida de 3,9mm nos caninos e
4,8mm nos molares nos paciente portadores de fissura. O perímetro do arco aumentou na
mesma proporção, em média 4,0mm. Todos os pacientes tiveram suas mordidas cruzadas
corrigidas, com correspondente aumento, tanto no perímetro, como na largura, sendo esse
ganho importante para o correto alinhamento dos dentes permanentes. Não houve uma
correlação estável entre o aumento do perímetro do arco e o aumento na largura transversa.
Para avaliar a estabilidade a longo prazo dos resultados obtidos pela ERM, Haas
(1980) publicou dez casos tratados e controlados por aproximadamente 20 anos. Nenhum dos
pacientes demonstrou decréscimo nas larguras da cavidade nasal e da base apical superior,
conseguidas com a expansão ortopédica da maxila. Em dois casos, observou-se uma suave
diminuição na largura do arco dentário superior, enquanto em outros dois, houve um aumento
após a contenção. Os seis casos restantes não mostraram diferenças na largura do arco
dentário quando se compararam os modelos pós-contenção com os controles longitudinais.
Além da boa estabilidade no sentido transversal, o autor mencionou que as alterações
Revisão da Literatura 32
esqueléticas no sentido vertical e ântero-posterior, conseguidas com a associação de outros
aparelhos ortopédicos, também permaneceram estáveis. Haas atribuiu estes bons resultados ao
método de tratamento, inclusive ao tipo de aparelho expansor (dentomucossuportado) e à
longa duração da contenção após a finalização dos casos.
Neste mesmo ano, Timms verificou o efeito da ERM sobre o processo pterigóide do
osso esfenóide. Registrou, antes e após a expansão, a distância entre as extremidades
inferiores dos processos pterigóideos por meio da medição direta na boca, após a palpação
digital, e mensurou a distância intermolares em modelos de gesso. A amostra consistiu de 32
pacientes com idades entre 8 e 24 anos. Os resultados demonstraram um aumento na distância
intermolares de 6,5 a 9,5mm, e na distância entre os processos pterigóideos, de 3 a 7mm. O
aumento na distância entre os processos pterigóideos, em média, correspondeu a 58% do
aumento da distância intermolares, com uma ampla variação de 35 a 89%. O autor concluiu
que a força liberada durante a expansão separa a maxila e os ossos palatinos em nível da
sutura palatina mediana, e através de sutura pterigopalatina, a força influencia também os
processos pterigóideos que se deslocam transversalmente.
Bell (1982), ao revisar a literatura, encontrou variáveis que poderiam interferir no
sucesso da terapia de ERM e concluiu que a quantidade de expansão ortopédica pode estar
associada ao avanço da idade do paciente, sendo que em fases mais precoces haverá maiores
alterações ortopédicas, magnitude da força aplicada, tipo de aparelho expansor utilizado e
contenção. A correção precoce da mordida cruzada, com conseqüente abertura da sutura, trará
benefícios, devolvendo o redirecionamento normal da erupção dos dentes permanentes,
proporcionando a correção de assimetrias do posicionamento condilar e favorecendo a
oclusão normal. Também relatou que a expansão lenta maxilar é mais fisiológica para a
integridade do tecido da sutura, levando a um menor tempo de contenção e maior estabilidade
pós-tratamento.
Com o propósito de investigar a magnitude e a distribuição das forças no complexo
craniofacial, produzidas por cinco tipos de expansores maxilares, Chaconas e Caputo (1982)
realizaram um estudo em duas fases. Na primeira, determinou-se para cada tipo de aparelho, o
gráfico relacionando a quantidade de ativação com a força liberada. Na segunda fase, por
meio de um modelo do crânio humano de material fotoelástico, reproduzindo todos os ossos
craniofaciais, analisaram os locais de concentração de força quando da ativação dos
expansores. Foram utilizados um aparelho removível (placa de acrílico com parafuso
expansor) e quatro fixos (aparelho tipo Haas, Hyrax, expansor Minn e quadrihélice). Os
autores concluíram que os expansores tipo Haas e Hyrax liberaram as maiores magnitudes de
Revisão da Literatura 33
força, que aumentavam progressivamente no decorrer da ativação dos parafusos, o expansor
Minn produziu forças ortopédicas de menor magnitude em cada ativação, a placa removível
com parafuso demonstrou comportamento semelhante ao expansor Minn, no entanto, a
magnitude de força tendeu a decrescer com a quantidade das ativações, o quadrihélice
produziu forças mais suaves que as ortopédicas, sendo indicado apenas para a expansão
ortodôntica ou dentária, exceto em crianças muito jovens com baixa resistência óssea e
sutural, as forças liberadas pelos aparelhos tipo Haas, Hyrax e expansor Minn concentraramse, inicialmente, na região anterior do palato, progredindo posteriormente em direção aos
ossos palatinos, lâmina medial do processo pterigóideo, osso zigomático e parede medial das
órbitas e o efeito ortopédico ocasionado pelo quadrihélice foi mínimo, com as forças
concentrando-se principalmente nos dentes posteriores.
Howe (1982) propôs um aparelho expansor colado, o qual não possuía botão de
acrílico, era confeccionado com fio de aço rígido, que contornava os dentes superiores por
vestibular e palatino, ao nível cervical e tinha, ao centro da linha mediana do palato, um
parafuso expansor, sendo o aparelho colado às superfícies vestibular e lingual. O autor avaliou
um paciente do gênero feminino, de 12 anos, portador de atresia maxilar, no qual o aparelho
foi fixado e ativado de maneira convencional. Com o resultado, observou-se a abertura da
sutura palatina, confirmada pela presença de diastema interincisivo superior e pela radiografia
oclusal. Entre as vantagens da utilização desse aparelho, citou a ausência das bandagens, a
utilização em qualquer fase da dentição, maior higiene e a possibilidade de minimizar a
inclinação dentária durante a fase ativa da expansão. Não se verificou sinais de
descalcificação dos dentes na remoção do aparelho.
Spolyar (1984) indicou o aparelho expansor colado com o parafuso mais anteriorizado,
favorecendo a deglutição e a fala. Preconizou a cimentação do aparelho com cimento
específico, que na remoção ficaria aderido ao aparelho e não ao dente. Também utilizou um
regime de expansão multifases, em que a cada fase era realizada a abertura de 4 a 5mm, com
intervalo de seis semanas entre as fases. Estas eram efetuadas até se conseguir a expansão
desejada, podendo ser alteradas conforme a idade do paciente, estágio da oclusão e quantidade
de expansão necessária. O autor relatou também a possibilidade de intrusão dos dentes
cobertos com a resina do aparelho, assim como a inibição do crescimento alveolar em
resposta ao crescimento facial (altura facial), contudo, devido ao curto período de tempo em
que o aparelho permanece na boca, isto não é significativo. Algumas vantagens deste aparelho
colado sobre os bandados são restabelece a posição da rotação mandibular, que pode
favorecer uma compensação anterior, descruzando a mordida anterior e possibilitando a
Revisão da Literatura 34
protração maxilar, com a rotação mandibular ocorre um aumento no volume intra-oral para
acomodar a língua, que é forçada a se posicionar mais para baixo do o normal e ser útil em
cirurgias de osteotomia, para testa a resistência da sutura durante o procedimento em casos
que se queira, de um lado, ancoragem maior e de outro, expandir um menor número de
dentes.
Sato, Vigorito e Carvalho (1986) avaliaram as implicações no diagnóstico das
mordidas cruzadas, se eram esqueléticas ou dentárias e suas alterações decorrentes da
disjunção da sutura palatina, por meio da análise de um caso clínico do paciente do gênero
feminino, com 11 anos e 7 meses de idade, que apresentava maloclusão de Classe II e
mordida cruzada posterior. Ao analisar, na radiografia póstero-anterior verificaram que a
paciente apresentava uma atresia maxilar, sendo instalado o aparelho expansor do tipo Haas,
ativado 10mm. Os autores observaram aumentos significantes nas larguras nasal e maxilar,
assim como diminuição da largura maxilomandibular, aproximando-se da normalidade. Os
autores citaram que com essa técnica pode-se saber se a mordida cruzada foi totalmente
corrigida, minimizando as recidivas.
Bishara e Staley (1987) realizaram uma revisão de literatura pertinente às implicações
clínicas da ERM. Indicaram este procedimento para o tratamento de mordidas cruzadas uni e
bilaterais, nas discrepâncias ântero-posteriores entre as bases apicais, incluindo a Classe II
divisão 1a e a Classe III, nos pacientes com fissuras labiopalatinas, e ainda em casos com
pequenos apinhamentos, para aumentar o espaço disponível no arco dentário. Os autores
contra-indicaram a ERM em pacientes com mordida aberta, valores aumentados para o FMA
e perfil convexo, assim com em casos de assimetrias esqueléticas.
Hartgerink et al. (1987) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as alterações
na resistência nasal à passagem do ar, em pacientes submetidos à ERM, um ano após a
terapias. A amostra consistiu de 38 pacientes que necessitavam da expansão e de um grupo
controle. Os dados com relação à passagem do ar foram coletados no início, após uma semana
e novamente ao final da terapia. A idade dos pacientes variou de 7 anos e 5 meses a 22 anos.
Alguns dos pacientes que receberam terapia de ERM apresentaram resistência nasal maior à
passagem do ar antes da expansão, com relação ao grupo controle. Houve uma média
significante de diminuição da resistência nasal para o grupo com expansão maxilar,
resistência que se manteve estável um ano após a terapia. Segundo os autores é possível que
essa expansão cause alargamento das narinas, favorecendo a redução na resistência nasal em
alguns pacientes, contudo, a expansão com o objetivo único de tentar melhorar a passagem do
ar não deve ser empregada.
Revisão da Literatura 35
Neste mesmo ano, Alpern e Yurisko, discutindo os riscos da ERM em pacientes
adultos, ressaltaram que, mesmo em jovens com crescimento, este procedimento apresenta
efeitos indesejáveis, uma vez que tende a abrir a mordida na região anterior e causar uma
hiperdivergência dos planos horizontais, especialmente em pacientes com altura facial
posterior diminuída ou com plano palatino inclinado para baixo e para trás.
Em uma abordagem clínica da ERM, Silva Filho e Capelozza Filho (1988) sugeriram
uma volta completa no parafuso ao dia, ou seja, 2/4 de manhã e 2/4 à noite. Entre os efeitos
produzidos pela ERM, citaram os efeitos ortodônticos, definidos pela inclinação do processo
alveolar, vestibularização e extrusão dos dentes de ancoragem e os efeitos ortopédicos, como
a separação dos maxilares que giram no plano frontal e transversal, deslocando-se para baixo
e para frente. Entre as indicações da expansão maxilar está a mordida cruzada posterior
esquelética, a mordida cruzada posterior dentária de grande magnitude, atresia maxilar
acompanhada de atresia do arco dentário inferior e a maloclusão de Classe III, com posterior
tração reversa da maxila com Sky Hook.
Acreditando em possíveis recidivas nas larguras intercaninos e intermolares inferiores
após a ERM, Sandstrom, Klapper e Papaconstantinou (1988) estudaram o efeito das terapias
sobre as largura intermolares e intercaninnos inferiores e sua estabilidade depois de dois anos
de contenção. Foram analisados 28 pacientes, submetidos à expansão maxilar e avaliados os
modelos de gesso e o cefalograma lateral. Após usarem a contenção fixa por 5 anos, os
pacientes foram reestudados e, com resultado, obteve-se um aumento significante nas
mensurações estudadas durante o tratamento. A resultante final de ganho intercanino inferior
pós-contenção foi de 1,1mm, considerada maior que a expansão por tratamento convencional
e a média de ganho intermolar inferior pós-contenção foi de 2,8mm, não havendo correlação
entre o ganho final de expansão dos caninos e molares com o tipo facial ou idade do paciente.
Os aparelhos de ERM colados, por apresentarem uma cobertura de resina acrílica
sobre a oclusal dos dentes posteriores poderiam limitar o deslocamento da maxila para frente
e para baixo. Deste modo, Sarver e Johnston (1989) compararam as alterações cefalométricas
em norma lateral, promovidas por expansores cimentados por meio de bandas e expansores
colados. A amostra, constituída por 20 jovens de 7 a 16 anos de idade, utilizou o aparelho
expansor colado, e foi radiografada antes da expansão e imediatamente após a remoção do
aparelho, findo o período de três meses de contenção. Os resultados foram comparados aos
achados de Wertz (1970) que empregou o expansor cimentado. Concluiu-se que a utilização
do expansor colado restringiu o deslocamento inferior da porção posterior do palato (espinha
Revisão da Literatura 36
nasal posterior), a espinha nasal anterior deslocou-se para baixo e para trás e devido à rotação
horária da maxila, os incisivos centrais movimentaram-se inferior e posteriormente.
Mossaz-Joëlson e Mossaz (1989) compararam os expansores colado e bandado, com o
objetivo de verificar a expansão lenta e as alterações dentoesqueléticas. Os autores estudaram
dois grupos de pacientes com idades que variavam de 8 a 12 anos e que possuíam mordidas
cruzadas uni e bilateral. No grupo I foi instalado o expansor colado com cobertura acrílica e
no grupo II, o expansor convencional com bandas nos pré-molares e molares. Ambos os
aparelhos eram dotados de mola fixa, com capacidade de força de 900gramas, ao invés do
parafuso expansor, na região da sutura mediana. A expansão se deu em um período de 7 a 15
semanas e os resultados avaliados nos modelos de gesso, radiografias oclusais,
telerradiografias em norma lateral e frontal. Após análise dos resultados, observou-se que
houve maior facilidade na instalação do aparelho colado, suprindo a fase das bandagens,
apesar da higienização e remoção desse aparelho serem mais difíceis. Nenhum dos dois
grupos mostrou abertura do diastema interincisivos superior. Na avaliação dos modelos de
gesso houve aumento na largura do arco, em ambos os grupos, contudo, a largura intercanino
obteve maior aumento no grupo I e a largura intermolar, no grupo II. Na avaliação
radiográfica póstero-anterior observou-se expansão esquelética ligeiramente maior no grupo
colado e alterações nos ângulos SNA e ANB em torno de 0,5 a 1 grau para ambos os grupos,
retornando a seus valores originais no período de contenção.
Nesse mesmo ano, Silva Filho, Valadares Neto e Almeida, preocupados com a
ausência de uma possível autocorreção no decorrer do desenvolvimento da oclusão, sugeriram
a correção precoce da mordida cruzada posterior e relataram que entre as vantagens do
tratamento precoce estão a grande bioplasticidade óssea do paciente jovem, redirecionamento
dos dentes permanentes ainda não irrompidos, melhor relacionamento esquelético das bases
ósseas, eliminação de posições incorretas da articulação temporomandibular (ATM),
devolvendo a relação simétrica côndilo/fossa, correta trajetória do fechamento mandibular,
eliminando desvios em relação cêntrica e estética facial. Entre os aparelhos citados na
correção da mordida cruzada posterior, podemos encontrar os seguintes aparelhos móveis:
mola coffin, placas com parafusos e Splint-coffin e os aparelhos fixos; quadrihélice, bihélice e
o arco em W, que se caracterizam por apresentarem expansão lenta e efeitos principalmente
ortodônticos, enquanto que o aparelho fixo tipo Haas caracteriza-se por apresentar expansão
rápida e grandes efeitos ortopédicos.
Com o propósito de facilitar a instalação do aparelho expansor nas dentaduras decídua
e mista, sem prejuízo do efeito ortopédico, Silva Filho et al. (1989) sugeriram modificações
Revisão da Literatura 37
na estrutura do aparelho, que se resumiam na eliminação da barra de conexão vestibular e na
substituição das bandas dos caninos decíduos pela extensão da barra de conexão palatina ao
redor desses dentes. Notaram que a expansão ortopédica induz alterações suturais na maxila,
não somente ao nível da sutura palatina mediana, mas de todas as suturas maxilares que unem
o complexo craniofacial, resultando no reposicionamento da maxila para frente e para baixo.
Os autores citam a construção do aparelho e seu emprego clínico, em um paciente com 5 anos
de idade, portados de maloclusão de Classe III, com mordida aberta anterior e atresia maxilar.
Após o término da expansão, foi instalado no paciente um aparelho Sky Hook, que tracionou
a maxila anteriormente e também uma grade palatina, para o fechamento da mordida aberta
anterior. Ao final, o paciente teve restabelecida sua oclusão normal e seu perfil ficou
satisfatório.
Santos-Pinto e Henriques (1990) discorreram sobre a necessidade de uma avaliação
radiográfica completa para a realização da ERM, para se fundamentar o diagnóstico: a
telerradiografia em norma lateral permite a visualização das alterações verticais e ânteroposteriores das bases apicais, em norma frontal demonstra as alterações transversas maxilares
e nasais, assim como o comportamento dos incisivos centrais superiores e na radiografia
oclusal observa-se o maior grau de abertura da sutura palatina mediana na região anterior. A
ERM é indicada em casos com discrepâncias transversais, resultando em mordida cruzada
posterior uni ou bilateral, em casos de atresia maxilar, em pacientes com discrepâncias
sagitais como a Classe II divisão 1a e Classe III e na pseudo-Classe III com atresia maxilar.
Nesse mesmo ano, Adkins, Nanda e Currier, com o objetivo de verificar uma das
maiores e mais significantes alterações ortopédicas identificada pela separação da sutura
palatina, constataram um aumento no perímetro do arco dentário, após a ERM, assim com
alterações dentárias superiores e inferiores. Avaliaram 21 pacientes, com idades entre 11 e 17
anos, que se submeteram à expansão maxilar e apresentaram algum grau de mordida cruzada.
Foram tratados com aparelho Hyrax e, posteriormente, as alterações foram analisadas nos
modelos de gesso pré e pós-tratamento. Os incisivos superiores sofreram inclinação para
lingual, o que causou diminuição no comprimento do arco dentário, porém o perímetro do
arco aumentou e os dentes superiores da ancoragem vestibularizaram-se suavemente. Uma
pequena compensação, no sentido vestibular, foi observada nos dentes inferiores e não se
notou correlação da idade do paciente com a inclinação dos dentes de ancoragem.
Schineidman, Wilson e Erkis (1990) relataram fatores negativos associados ao
aparelho expansor com a presença do botão de acrílico na região do palato, como dores e
ulceração da mucosa palatina, em pacientes com número reduzido de dentes de ancoragem na
Revisão da Literatura 38
dentadura mista, dentes pilares mal posicionados e até mesmo quando se deseja efeitos nas
regiões posterior e anterior da maxila. Nesses casos, os autores sugeriram o uso de expansor
fixo, com apoio em apenas dois dentes de ancoragem, sem o botão de acrílico, que seria
cimentado apenas nos primeiros molares superiores, com parafuso expansor na região da
sutura palatina. O estudo envolveu 50 pacientes, com idades entre 7 e 15 anos, em que 25
utilizaram o aparelho com dois apoios e os outros 25, o aparelho convencional Hyrax, com
apoio em quatro dentes permanentes. Os pacientes apresentavam, no início, maloclusão de
Classe III e mordida cruzada anterior e posterior. Telerradiografias em norma lateral, modelos
de gesso e fotografias foram avaliados e as ativações efetuadas em 2/4 de volta ao dia. Os
resultados demonstraram que na região posterior, o grau de expansão dos dois aparelhos
foram semelhantes, assim como a abertura da sutura palatina. No aparelho com dois apoios os
molares de ancoragem sofreram maior movimento para palatino e no Hyrax, maior inclinação
para vestibular e maior grau de expansão na região dos caninos superiores. Os molares
inferiores no grupo do aparelho com dois apoios sofreram menor inclinação para vestibular do
que no Hyrax.
As alterações esqueléticas promovidas pela ERM nas dentaduras decídua e mista
foram estudadas por Silva Filho, Villas Boas e Capelozza Filho (1991) por meio de
telerradiografias em norma lateral pré e imediatamente pós-expansão. A amostra era de 30
crianças com idades de 5 a 10 anos e 11 meses, todas apresentando mordida cruzada posterior
com envolvimento esquelético. O aparelho tipo Haas modificado foi ativado com 2/4 de volta
no parafuso pela manhã e 2/4 à noite, até a obtenção de uma sobrecorreção de 2 a 3mm. Os
resultados revelaram que não ocorreu um deslocamento significante da maxila no sentido
ântero-posterior, em todos os casos a maxila deslocou-se para baixo, com rotação do plano
palatino no sentido horário, os molares superiores de ancoragem acompanharam o
deslocamento inferior da maxila, como efeito direto, observou-se uma rotação da mandíbula
no sentido horário, ocasionando um aumento na inclinação do plano mandibular, o
reposicionamento do ponto “B” mais posteriormente, além do aumento das alturas faciais
anterior e posterior.
Pearson (1991) relatou o caso de um paciente do gênero feminino, com sete anos de
idade, que apresentava atresia maxilar, maloclusão de Classe III, mordida aberta anterior por
hábito deletério e crescimento predominantemente vertical, com presença de altura facial
acentuada. Após terapia com aparelho expansor, foi instalada uma placa de contenção com
cobertura oclusal, para minimizar os efeitos extrusivos dos dentes posteriores com a
associação da mentoneira vertical por 12 horas ao dia. Utilizou também um bite block por 10
Revisão da Literatura 39
meses para ajudar a fechar a mordida anterior. A paciente finalizou em oclusão normal de
Classe I, com auxílio do aparelho extrabucal com tração occipital. Além da correção da
mordida cruzada posterior e mordida anterior, ocorreu a redução da altura facial ânteroinferior.
Por meio de implantes metálicos e tomadas radiográficas Särnas, Björk e Rune (1992)
analisaram o deslocamento maxilar nos três planos do espaço, durante e após a ERM, em um
paciente do gênero feminino de 12 anos de idade. Três implantes foram inseridos em cada
lado da maxila, um medial e superiormente aos ápices dos incisivos centrais superiores, o
segundo no palato, ao nível dos primeiros molares permanentes e próximo à sutura palatina
mediana, e o terceiro no processo zigomático da maxila. Avaliaram o movimento da
hemimaxila esquerda em relação à direita, em três períodos: após a expansão, após a
contenção e depois de 10 anos do início do tratamento. A maxila demonstrou um rotação nos
três planos do espaço, o que traduziu a maior disjunção nas regiões anterior e inferior da
sutura intermaxilar, além da rotação horária do plano palatino. Ocorreu um grande
deslocamento maxilar transverso, enquanto no sentido vertical e sagital, os movimentos foram
desprezíveis. Após dez anos, observaram recidivas significantes de todas as alterações
esqueléticas, com exceção da rotação horária do plano palatino, que aumentou.
Viazis et al. (1992) fizeram uma abordagem clínica e a demonstração de vários
aparelhos de expansão maxilar, por acreditarem que nos aparelhos de expansão rápida uma a
duas semanas de ativação proporcionariam menores inclinações dentárias e maiores efeitos
ortopédicos, e nos expansores lentos, com dois a seis meses de ativação, haveria menor
resistência dos tecidos nas estruturas maxilares e assim, melhor formação óssea na sutura
intermaxilar, o que minimizaria a recidiva. Relataram vários casos clínicos de expansores
maxilares que obtiveram resultados favoráveis na correção da mordida cruzada posterior.
Cavassan et al. (1993) avaliaram os resultados alcançados com a ERM em modelos de
gesso do arco superior. Realizaram moldagens em 16 pacientes no início do tratamento, após
a remoção do aparelho expansor e após a finalização do tratamento ortodôntico corretivo. Os
resultados demonstraram que o aparelho expansor dentomucossuportado promove uma
expansão nas regiões mais profundas do palato, sem, no entanto, alterar significantemente a
sua profundidade. Evidenciou-se a inclinação vestibular dos dentes posteriores, decorrente da
expansão, e a normalização das inclinações dentárias após o tratamento ortodôntico corretivo.
O aumento da largura da abóbada palatina manteve-se estável ao final do tratamento.
Devido aos primeiros procedimentos cirúrgicos realizados para reconstruir as funções
labiais em pacientes que apresenta fissura bilateral completa de lábio e palato, Capelozza
Revisão da Literatura 40
Filho, Almeida e Ursi (1994) consideraram que os segmentos maxilares se tornaram atrésicos,
principalmente na região anterior, em função da pressão da musculatura palatina e da cicatriz
cirúrgica, levando à necessidade de expansão maxilar. Os autores concluíram que essa terapia,
nesses pacientes prodruz um reposicionamento anterior favorável, em relação à mandíbula e
às estruturas craniofaciais. O posicionamento mais anteriorizado auxilia na compensação da
altura facial deficiente, no seu terço médio, bem como na correção das discrepâncias
transversas maxilomandibulares. Observaram também que o aumento da altura facial anterior,
visto no início do tratamento, pareceu ser temporário e tendeu a se normalizar com o
crescimento e o tratamento ortodôntico.
Com a finalidade de estudar os resultados cefalométricos induzidos pela ERM na
dentadura permanente, Silva Filho et al. (1994) utilizaram uma amostra composta por 20
pacientes com deficiência maxilar transversal, na faixa etária de 12 a 33 anos. Realizaram
tomadas radiográficas em norma lateral, sendo uma inicial (pré-expansão) e outra após a fase
ativa da expansão. A partir dos resultados encontrados, observaram a ERM não induziu o
deslocamento da maxila na direção ântero-posterior, provocou o abaixamento da maxila, com
conseqüente aumento das alturas faciais total, ântero-posterior e ântero-inferior, enquanto a
inclinação do plano palatino em relação à base do crânio e a altura facial posterior
mantiveram-se constantes, ocasionou uma rotação horária da mandíbula, provocou um
aumento da convexidade facial e induziu um deslocamento vertical dos molares juntamente
com a maxila.
Preocupados com o grau de reabsorção radicular ocorrida nos dentes de ancoragem,
submetidos à ERM, Erverdi et al. (1994) avaliaram dois tipos de aparelhos expansores: o tipo
Haas e o Cast Cap Splint, de ancoragem dentária estendida dos primeiros molares até os
caninos superiores. Foram analisados 19 pacientes, que utilizaram os expansores maxilares e
posteriormente sofreram a exodontia dos primeiros pré-molares superiores. As ativações
foram de 0,4mm ao dia. Após análise radiográfica e microscópica, notou-se o alargamento da
lâmina dura dos pré-molares e ares de reabsorção de cemento e dentina foram evidenciadas
para ambos os grupos. Foram detectadas cavidades de reabsorção, especialmente na superfície
vestibular dos pré-molares, que eram comumente rasas e largas, ao longo da superfície. Em
relação à natureza e freqüência da reabsorção, não foram encontradas diferenças acentuadas
entre os dois métodos, contudo, houve uma pequena diferença na localização da reabsorção, a
qual, no grupo Haas, apresentou-se vestibularmente, enquanto que no grupo Cast Cap Splint,
vestibularmente e coronalmente.
Revisão da Literatura 41
Mazziero (1994) estudou as alterações dentoesqueléticas propiciadas por dois tipos de
expansores rápidos da maxila: Haas e Hyrax. Avaliou 41 pacientes de ambos os gêneros, com
idades entre 10 e 16 anos, portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral, por meio
de telerradiografias em norma frontal, realizadas antes das expansões, imediatamente pósexpansão e depois de três meses de contenção. As ativações se procederam em um total de 2/4
pela manhã e 2/4 à noite, totalizando uma volta completa ao dia, até se obter a sobrecorreção
das cúspides palatinas superiores, ao tocar a vestibular dos dentes inferiores. Os resultados
demonstraram que os dois aparelhos expandiram ortopedicamente a maxila, não houve
diferenças estatisticamente significantes entre os aparelhos no que diz respeito às alterações
esqueléticas proporcionadas pelas expansões, não houve recidivas esqueléticas significativas
após três meses de contenção, aparentemente, durante a fase ativa, os aparelhos
dentomucossuportados provocaram uma maior abertura da mordida anterior, embora após o
período de contenção não tenham sido observadas diferenças estatisticamente significante, os
molares de ancoragem comportaram-se de maneira semelhante, não existindo diferenças entre
os dois grupos e a distância intermolares inferiores aumentou em ambos os grupos, porém
sem nenhuma correlação com os aparelhos.
Kawakami (1995) realizou um estudo cefalométrico com a finalidade de comparar as
alterações dentoesqueléticas decorrentes da utilização de dois tipos de aparelhos de ERM, o
expansor dentomucossuportado tipo Haas e o dentossuportado Hyrax. Telerradiografias em
norma lateral foram tomadas no início do tratamento, imediatamente após a expansão e tre
meses após a contenção com o próprio expansor, de 41 pacientes com mordida cruzada
posterior uni ou bilateral e idades de 10 a 16 anos. Dividiu-se a amostra em dois grupos, um
com 20 pacientes que receberam expansores dentomucossuportados, e outro com 21 pacientes
tratados com expansores dentossuportados. Segundo a análise dos resultados obtidos,
constatou-se que os dois tipos de aparelhos ocasionaram alterações semelhantes, como a
rotação horária da mandíbula, o aumento da altura facial ântero-inferior, sem, no entanto,
alterar a posição ântero-posterior da maxila e durante a fase de contenção, as grandezas
cefalométricas tenderam a retornar a seus valores iniciais.
No intuito de observar os efeitos da ERM na dentadura decídua e mista, Silva Filho,
Montes e Torelly (1995) realizaram um estudo sobre os registros da cefalometria de norma
frontal. Avaliaram 32 pacientes, com idades entre 5 e 11 anos e com algum grau de constrição
maxilar. Instalou-se o expansor maxilar do tipo Haas modificado, no qual uma barra palatina
estendia-se até a região dos caninos decíduos em que era colada. As ativações foram de uma
volta completa ao dia e todos os pacientes submetidos à terapia obtiveram sucesso, com
Revisão da Literatura 42
considerável aumento na largura do arco dentário superior. Os efeitos obtidos pela expansão
maxilar foram alcançados por meio de movimentos ortopédicos e ortodônticos, sendo que o
diastema entre os incisivos centrais superiores reflete o efeito ortopédico ocorrido. Na maxila,
a abertura da sutura é de forma triangular, com maior abertura na região interpróstio. O
máximo aumento da largura registrado para a cavidade nasal foi de 43% da largura obtida na
região alveolar.
No mesmo ano, Spillane e McNamara Jr. realizaram um estudo para avaliar a
expansão maxilar na dentadura mista, verificando a quantidade de expansão e o
relacionamento entre a estabilidade do arco expandido e a largura inicial do arco. Os 162
pacientes portadores de discrepância dente/osso negativa e idade média de 8 anos e 8 meses
foram tratados com expansor Colado, ativado 1/4 por dia, até se obter a devida sobrecorreção.
Os resultados, a partir da análise de modelos de gesso e cefalogramas, permitiram avaliar as
medidas pré-tratamento, até a irrupção dos pré-molares e demonstraram que a expansão
resultou em um aumento significante de largura maxilar de 5 a 6mm e que 72,91% dos ganhos
transversais mantiveram-se até a irrupção dos primeiros molares permanentes. O aparelho
produziu maiores movimentos de corpo dos molares, enquanto que os arcos dentários com
maiores atresias e os molares inclinados para lingual mantiveram a melhor expansão. A altura
da abóbada palatina diminuiu durante o tratamento, mas retornou aos valores iniciais depois
de um ano. A quantidade de expansão não pode ser correlacionada com o gênero, idade ao
início do tratamento, mordida cruzada antes do tratamento ou largura inicial do arco.
McNamara Jr. e Brudon (1995) fizeram algumas abordagens sobre a expansão maxilar
realizada com os expansores convencionais tipo Haas e Hyrax, indicando-os na correção das
mordidas cruzadas, aumento do comprimento do arco, correção da inclinação axial dos dentes
posteriores, auxílio na correção da maloclusão de Classe II e II, preparo para cirurgia
ortognática e redução da resistência aérea. Abordaram ainda os expansores colados,
orientando sua construção e aplicações e relataram que além de intervirem nas dimensões
transversas, trazem alterações nas dimensões verticais e ântero-posterior. O aparelho colado,
com cobertura acrílica, age com um aparelho bite block, inibindo a irrupção dos dentes
posteriores durante o tratamento, sendo indicado a pacientes portadores de altura facial
acentuada. Além disso, em posição, esse aparelho permite a abertura da mordia posterior,
facilitando a correção da mordida cruzada. Alertaram que, em sua remoção, na dentadura
mista, poderão ocorrer extrações de dentes decíduos, devido à grande aderência do aparelho
aos dentes.
Revisão da Literatura 43
Ainda em 1995, Betts et al. ressaltaram como vantagens da expansão ortopédica da
maxila, a maior estabilidade da correção transversal, a menor necessidade de extrações
dentárias nos casos de apinhamento, a melhora na estética do sorriso com a diminuição do
corredor bucal, o favorecimento da saúde periodontal e, ocasionalmente, o aumento da
permeabilidade nasal.
Darendeliler e Lorenzon (1996) acreditando que a ERM levasse a possíveis
iatrogenias, como a reabsorção radicular dos dentes de ancoragem e que a terapia pudesse se
comprometida pela ausência de cooperação nas ativações do parafuso, pelo paciente, ou
ainda, pelo risco de excesso de ativações e conseqüente sobrecorreção exagerada, sugeriram
um aparelho fixo, de forças leves e contínuas, liberadas por meio de uma mola superelástica,
precisamente controlada por um sistema de autobloqueio, que interrompe a expansão na
quantidade desejada. Os autores citaram três casos clínicos que foram tratados com o
expansor colado, com as modificações propostas acima. Os resultados verificados nas
telerradiografias em norma lateral, ântero-posterior, oclusal e fotografias mostraram uma
expansão previamente calculada, sem necessidade de reativações ou cooperação do paciente.
Com o propósito de avaliar se as alterações esqueléticas, usualmente produzidas pela
ERM, permaneceriam estáveis a longo prazo, Velázquez, Benito e Bravo (1996) analisaram
telerradiografias em norma lateral de 30 pacientes cujos tratamentos ortodônticos iniciaram-se
com a ERM seguido pela mecânica corretiva convencional. As radiografias foram obtidas no
início do tratamento, quando a idade média dos pacientes correspondia 12 anos e 1 mês, e
após a remoção do aparelho fixo, com intervalo médio de três anos entre as duas tomadas
radiográficas. Empregaram-se as grandezas cefalométricas de Ricketts, comparando as
alterações visualizadas na amostra com aquelas esperadas durante o crescimento normal. Os
resultados demonstraram que as alterações esqueléticas ântero-posteriores e verticais no grupo
tratado não diferiram do comportamento ocasionado pelo crescimento normal, e que,
portanto, a ERM não introduz alterações esqueléticas definitivas no plano sagital.
Teixeira, Silveira e Vale (1996) realizando uma revisão da literatura sobre as
alterações esqueléticas ântero-posteriores, transversais e verticais, decorrentes da ERM,
concluíram que a ERM corrige a deficiência maxilar por meio da disjunção dos processos
palatino no plano horizontal, que não se deve esperar o deslocamento anterior da maxila com
mudanças no ângulo SNA, que a maxila desloca-se para baixo, induzindo uma rotação do
plano palatino para baixo e para trás, os molares acompanham o deslocamento da maxila para
baixo, o aumento da altura facial é diretamente proporcional ao deslocamento vertical dos
molares superiores de ancoragem, a mandíbula sempre rota para baixo e para trás,
Revisão da Literatura 44
aumentando a dimensão vertical do terço inferior da face, a ERM, visando unicamente a
melhoria da respiração, não deve ser realizada e a abertura da sutura ocorre de forma
triangular, tanto no sentido ântero-posterior, com o ápice voltado para a espinha nasal
posterior e a base, para a espinha nasal anterior, como no sentido ínfero-superior, com a base
voltada para a cavidade bucal e o ápice voltado para a cavidade nasal.
Capelozza Filho e Silva Filho (1997a) defenderam o procedimento de ERM
empregando-se o aparelho expansor tipo Haas, em casos de atresias esqueléticas do arco
dentário superior. Enfatizaram que o diagnóstico da atresia maxilar deve contemplar a
morfologia isolada do arco dentário superior, de maneira que um arco de contorno triangular,
associado à correta posição vestíbulo-lingual dos dentes posteriores, exige o aumento de suas
dimensões transversais com a expansão ortopédica, em detrimento da expansão ortodôntica.
No afã de avaliar o padrão de mineralização da sutura palatina mediana após a ERM,
Vardimon et al. (1998) realizaram um estudo em gatos, em que foram obtidas radiografias
oclusais em três fases distintas: após a fase de ativação do parafuso expansor, após um
período de 60 dias de contenção e depois de 60 dias da remoção do aparelho. Nestas
radiografias, analisaram a largura, a área e a densidade óptica da região anterior e posterior da
sutura, em todas as fases do estudo. Os autores concluíram que a ossificação na sutura
palatina mediana evolui da região posterior para anterior, e que 60 dias de contenção não são
suficientes para evitar a recidiva do efeito ortopédico da expansão, principalmente na região
anterior da maxila.
A fim de verificar as alterações, estabilidade e recidivas da ERM, Almeida, Capelozza
Filho e Trindade Júnior (1999), avaliaram as telerradiografias em norma lateral, no início,
pós-expansão, após a remoção do aparelho e um ano mais tarde, de 15 pacientes que
receberam ao expansores do tipo Haas. Concluíram que as alterações decorrentes da ERM, ao
final do estudo, não foram significantes e apresentaram tendência à recidiva. Como fator mais
relevante, ocorreu um deslocamento da maxila para baixo, que, associado à extrusão dos
molares superiores, trouxe um aumento médio em torno de dois milímetros na altura facial
anteroposterior.
Almeida et al. (2000) estudaram os principais aspectos clínicos do aparelho de ERM
com cobertura de acrílico colado e observaram que permite a disjunção da sutura palatina
mediana e atua com o um “bite block” possibilitando o controle do deslocamento vertical da
maxila e da mandíbula, podendo ser indicado para pacientes com tendência de crescimento
vertical e mordida aberta anterior.
Revisão da Literatura 45
Chagas et al. (2001) avaliaram 28 crianças de 7 a 10 anos a fim de verificar se duas
formas diferentes de ativação no aparelho expansor colado alterariam a inclinação axial dos
molares superiores. As crianças foram divididas aleatoriamente em dois grupos, sendo que no
grupo A foram feitas ativações de ¼ de volta por dia e no grupo B, 4/4 de volta por dia. Os
autores concluíram que não houve alterações significantes na inclinação axial dos primeiros
molares superiores permanentes nos dois grupos.
Garib, Henriques e Janson (2001) realizaram um estudo cefalométrico para avaliar a
influência da utilização de expansores com bandas sobre o comportamento da face no plano
sagital. Os autores utilizaram uma amostra de telerradiografias de norma lateral, tomadas no
início, término e 3 anos após contenção, de 25 pacientes com maloclusão de Classe I e II com
mordida cruzada posterior que se submeteram a ERM. Esse grupo de paciente foi comparado,
também através de telerradiografias em norma lateral, a um grupo de 25 pacientes Classe I e
II que receberam tratamento corretivo sem expansão prévia e outro grupo controle de 26
jovens. Os três grupos foram pareados por idade e gênero. Concluíram que a ERM não
apresenta influência sobre a posição ântero-posterior das bases ósseas apicais; não altera o
padrão de crescimento facial e as dimensões verticais da face; não influi significantemente no
posicionamento vertical dos primeiros molares. Afirmaram que as alterações cefalométricas
observadas logo após a ERM constituem fenômenos temporários, e, portanto, não requerem
precauções quando da aplicação deste procedimento em pacientes predominantemente
vertical.
Bramante e Almeida (2002) realizaram um estudo para comparar, por meio de
telerradiografia em norma lateral, as alterações dentoesqueléticas decorrentes da utilização de
três expansores maxilares: o tipo Haas, Hyrax e o colado com cobertura acrílica. As
radiografias foram tomadas de 64 pacientes, portadores de mordida cruzada posterior uni ou
bilateral, no início do tratamento, imediatamente após a expansão e depois de três meses de
contenção. Na comparação geral de todas as medidas, entre o início e o final do período de
contenção, para o três grupos, não apresentou diferenças significativas entre eles, levando os
autores a concluírem que não há superioridade do aparelho colado na prevenção de alterações
desfavoráveis no sentido vertical.
Silva Filho et al. (2003) estudaram a estabilidade pós-tratamento das dimensões
transversais do arco dentário superior após ERM com aparelho tipo Haas. Três pacientes
foram acompanhados até 4 anos após o término do tratamento. Concluíram que ao contrário
do que se aspira a ERM não proporciona ganhos permanentes, por isso é importante a
sobrecorreção, a manutenção do aparelho expansor até a completa ossificação da sutura
Revisão da Literatura 46
palatina mediana, uso de placa removível de contenção por pelo menos 1 ano e arcos de
nivelamento e mecânica ortodôntica pós-expansão.
Tanaka, Orellana e Ribeiro (2004) discursaram sobre a confecção, ativação e cuidados
durante a permanência do disjuntor palatino tipo Haas na cavidade bucal. Os autores
salientaram a importância da correta adaptação das bandas nos primeiros molares
permanentes ou segundos molares decíduos, minuciosa transferência das mesmas para a
moldagem, da adaptação do apoio de acrílico (justaposto à abóbada palatina). Durante a fase
clínica, os autores assinalaram a escolha de usar o ionômero de vidro para a cimentação das
bandas e de resina para fixar os apoios nos molares e caninos decíduos e propuseram que
fosse seguido o protocolo de ativações para pacientes até 14 anos de 1 volta por dia no início
e depois de ½ volta por dia e que após obtida a expansão desejada, o disjuntor fosse mantido
na boca por no mínimo 3 meses.
Garib et al. (2005) avaliaram, por meio da tomografia computadorizada, os efeitos
dentoesqueléticos e periodontais da ERM em uma paciente de 11 anos de idade. Os autores
concluíram que a ERM ocasionou um significante aumento transversal da maxila, os dentes
posteriores foram movimentados para vestibular e tal efeito ortodôntico ocasionou um
redução na espessura da tábua óssea vestibular.
Scanavini et al. (2006) fizeram uma comparação dos efeitos maxilares da ERM com os
aparelhos de Haas e Hyrax. Analisaram as telerradiografias em norma lateral, feitas ao início
do tratamento, após a ERM e ao final do nivelamento, de 31 pacientes de ambos os gêneros,
com idade média de 13 anos e 2 meses. Os autores concluíram que os dois aparelhos
disjuntores apresentaram resultados semelhantes. Observaram o deslocamento da maxila em
direção inferior, que se manteve até o final do nivelamento e um deslocamento anterior logo
após a disjunção, que ao final retornou aos valores iniciais.
Garib et al. (2007) propuseram a utilização de implantes de titânio como ancoragem
absoluta para expansão ortopédica da maxila a fim de minimizar o efeito ortodôntico da ERM
na dentadura permanente. O aparelho proposto pelos autores ancora-se posteriormente nos
primeiros molares permanentes superiores e anteriormente a dois implantes inseridos no
palato, entre as raízes do primeiro e segundo pré-molar.
Silva Filho et al. (2008) acompanharam, por meio de radiografias oclusais, 38
pacientes no estágio de dentadura mista com o intuito de avaliar a evolução da ossificação da
sutura palatina mediana após a ERM. Os autores concluíram que são necessários pelo menos
3 meses para a completa neoformação óssea da sutura palatina mediana e que para evitar
Revisão da Literatura 47
recidivas, recomendam que o aparelho seja mantido passivo, como contenção, por pelo menos
6 meses.
Como a ERM tornou-se uma rotina na prática odontológica, Lima Filho (2009)
sugeriu que essa técnica não fosse usada apenas para o aumento da dimensão transversal da
maxila, porque essa técnica também é eficiente para a expansão indireta do arco inferior,
obtenção de espaço para a correção de apinhamento dentário, melhora da estética do sorriso o
auxílio no tratamento de paciente Classe II.
Com o intuito de avaliar as alterações cefalométricas associadas ao uso do expansor
colado com cobertura oclusal, Rossi, Stuani e Silva (2010), avaliaram as telerradiografias em
norma lateral de 25 crianças, com idades entre 6 e 10 anos portadoras de mordida cruzada
posterior esquelética. As tomadas radiográficas foram feitas antes do início do tratamento e
após a remoção do aparelho expansor. Os autores concluíram que o uso do aparelho expansor
com cobertura oclusal não alterou significantemente as medidas cefalométricas verticais
ântero-posteriores das crianças.
DISCUSSÃO
Discussão 49
3 DISCUSSÃO
A mordida cruzada posterior é definida como uma maloclusão em que ocorre uma
inversão dos contatos oclusais, decorrente de inclinações indesejáveis dos dentes ou
deficiência na dimensão transversal da maxila. Dessa maneira as cúspides vestibulares dos
dentes póstero-superiores passam a ocluir nas fossas centrais dos dentes inferiores
(ALMEIDA et al., 1999; MARTINS; ALMEIDA; DAINESE, 1994).
Quando causada pela inclinação indesejável de um ou mais dentes é classificada como
dentária ou dentoalveolar e quando causada pela deficiência transversal da maxila é
classificada como óssea ou esquelética. Pode ainda ser causada por um deslocamento
funcional da mandíbula, o que caracteriza a do tipo funcional (HAAS, 1965; SANTOSPINTO et al., 2006; LOCKS et al., 2008).
Os problemas oclusais ocupam a terceira posição dentre as doenças bucais e a mordida
cruzada posterior é a maloclusão de maior freqüência, com prevalência de 8 a 23,5% e que
afeta os músculos e ossos da face no período da infância e da adolescência (SIMÕES, 1978;
DRUMMOND; FREITAS; ALMEIDA, 1991; MARTINS; ALMEIDA; DAINESI, 1994;
BRESOLLIN, 2000).
Esse tipo de maloclusão apresenta etiologia multifatorial, podendo estar associada a
obstrução da via aéreas, deglutição e fonação atípicas, hábitos deletérios de sucção de dedo ou
chupeta, fatores genéticos e todos esses correlacionados com fatores ambientais (HANSON;
COHEN, 1973; McNAMARA JR., 1981; ADRIANOPOULOS; HANSON, 1987;
MARTINS; ALMEIDA; DAINESI, 1994; DIFRANCESCO, 2002).
A correção da mordida cruzada posterior dentária ou funcional pode ser executada por
diversos aparelhos, fixos ou removíveis, como o arco em W, o bihélice, o quadrihélice, a
placa removível com parafuso expansor, devolvendo assim a inclinação correta aos dentes
alterados (ALMEIDA et al., 2004). Entretanto as mordidas cruzadas posteriores onde ocorre
estreitamento da maxila, a MCP esquelética, o protocolo que dever ser utilizado é o da
expansão rápida da maxila, no qual é usado expansores do tipo Haas, Hyrax ou colado com
cobertura acrílica (HAAS, 1961; KREBS, 1964; BIERDMAN, 1968; BROGAN, 1977;
SPILLANE; McNAMARA JR., 1995; GARIB et al., 2005).
A ERM promove disjunção da sutura palatina mediana, pois, a força aplicada nos
dentes excede o limite necessário para movimentação ortodôntica, ou seja, essa mecânica tem
por finalidade produzir movimentos ortopédicos (VIAZIS et al., 1992; MAZZIERO, 1994;
Discussão 50
LOPES et al., 2003; LIMA FILHO, 2009). A ERM é indicada para pacientes com deficiência
transversal da maxila, pois é um tratamento que proporciona o aumento da largura transversal
da maxila e da cavidade nasal devido a abertura não só da sutura palatina mediana, mas
também induzindo alterações suturais em todas as suturas maxilares que unem o complexo
craniofacial (HAAS, 1961; KREBS, 1964; CLEALL et al., 1965; BIERDMAN, 1968;
DAVIS; KRONMAM, 1969; WERTZ; DRESKIN, 1997; BROGAN, 1977; SATO;
VIGORITO; CARVALHO, 1986; SILVA FILHO et al., 1989; SANTOS-PINTO;
HENRIQUES, 1990; SPILLANE; MCNAMARA JR., 1995; TEIXEIRA; SILVEIRA; VALE,
1996; CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1997; GARIB et al., 2005).
Além da alteração na distância intermolares e interincisivos, com o surgimento de
diastemas entre os incisivos centrais superiores, durante a fase de expansão, os dentes
inferiores posteriores sofrem uma movimentação para vestibular (HAAS, 1961; TIMMS,
1980; HOWE, 1982; SILVA FILHO; MONTES; TORELLY, 1995).
Os efeitos mais marcantes da ERM ocorrem antes do surto de crescimento,
demonstrando uma tendência do efeito ortopédico da expansão diminuir com a idade,
ocorrendo apenas uma inclinação para vestibular dos dentes posteriores (efeito ortodôntico)
(KREBS, 1964; ISSACSON; MURPHY, 1964; WERTZ; DRESKIN, 1977; BELL, 1982;
ALPERN; YURISKO, 1987; SILVA FILHO; VALADARES NETO; ALMEIDA, 1989).
Outro efeito da ERM é o deslocamento para baixo da maxila (ALMEIDA;
CAPELOZZA FILHO; TRINDADE JR., 1999) o que seria favorável no tratamento de
pacientes com padrão de crescimento Classe III (HAAS, 1965; MOSS, 1968; HAAS, 1970;
WERTZ, 1970; BYRUM JR., 1971; HAAS, 1973; BIERDMAN, 1973; BROGAN, 1977;
BISHARA; STALEY, 1987; PEARSON, 1991) apesar de que essas alterações de bases
apicais mostram-se temporárias, podendo recidivar total ou parcialmente (HAAS, 1965;
LINDER-ARONSON; LINDGREN, 1979; SÄRNAS; BJÖRK; RUNE, 1992; CAPELOZZA
FILHO; ALMEIDA; URSI, 1994).
Há autores que acreditam que não ocorrem alterações ântero-posteriores significantes
na maxila (HEFLIN, 1970; WERTZ, 1970; SILVA FILHO; CAPELOZZA FILHO, 1988) e
não altera o padrão de crescimento facial (VELÁZQUEZ; BENITO; BRAVO, 1996;
BRAMANTE; ALMEIDA et al., 2002; GARIB; HENRIQUES; JANSON, 2001).
A ERM pode ocasionar um deslocamento vertical da maxila, por isso o uso de um
expansor colado com cobertura acrílica em pacientes com um padrão excessivamente vertical.
(STOCKFISCH, 1969; COHEN; SILVERMAN, 1973; McNAMARA JR.; BRUDON, 1995;
SARVER; JOHNSTON, 1989; ALMEIDA et al., 2000). Apesar de muitos autores
Discussão 51
defenderem o uso do expansor colado com cobertura acrílica para controlar o deslocamento
vertical da maxila, há estudos que demonstraram que essas diferenças não são estatisticamente
relevantes (MOSSAZ-JOËLSON. MOSSAZ, 1989; ROSSI; STUANI; SILVA, 2010).
Três tipos de aparelhos são indicados para a ERM: Haas, Hyrax e Colado com
cobertura acrílica. Os aparelhos tipo Haas e Hyrax não apresentam diferenças estatisticamente
irrelevantes quanto aos seus efeitos (MAZZEIRO, 1994; KAWAKAMI, 1995; SCANAVINI,
2006). O aparelho colado com cobertura acrílica foi desenvolvido com o intuito de controlar o
deslocamento vertical da maxila (MCNAMARA JR.; BRUDON 1995; ALMEIDA et al.,
2000).
Além de aumentar a dimensão transversal, A ERM também ocasiona o aumento do
perímetro do arco, podendo assim ser usada para corrigir casos de apinhamento
(BERLOCHER; MUELLER; TIANANOFF, 1980; BISHARA; STALEY, 1987; ADKINS;
NANDA; CURRIE, 1990).
A forma de ativação do parafuso pode ser de 2/4 pela manhã e 2/4 de voltas a noite,
totalizando 1 volta ao dia, ou de 2/4 de volta ao dia ou ainda de apenas ¼ de volta ao dia. O
fato é que independente do número de voltas por dia, o objetivo ortopédico é sempre
alcançado e a sobrecorreção de ser 2 a 3 mm (HAAS, 1961; BIERDMAN, 1968; SILVA
FILHO; CAPELOZZA FILHO, 1988; SILVA FILHO; VILLAS BOAS; CAPELOZZA
FILHO, 1991; MAZZIERO, 1994; SILVA FILHO; MONTES; TORELLY, 1995;
SPILLANE; McNAMARA JR., 1995, CHAGAS et al., 2001; TANAKA; ORELLANA;
RIBEIRO, 2004).
A completa neoformação óssea da sutura palatina mediana é concluída em três meses,
devendo ser mantido o disjuntor passivo pelo menos por esse período (TANAKA;
ORELLANA; RIBEIRO, 2004; SILVA FILHO et al., 2008).
A estabilidade pós-tratamento depende também do diagnóstico meticuloso,
sobrecorreção imediata, contenção pós-expansão prolongada e mecânica subseqüente
respeitando as dimensões transversais conseguidas com a ERM e observa-se que com o passar
dos anos os ganhos nas distâncias intercanino e intermolar se mantêm estável (HAAS, 1980;
SILVA FILHO et al., 2003; KLAPPER; PAPACONSTANTINOU, 1988; VARDIMON et al.,
1998).
CONCLUSÕES
Conclusões 53
4 CONCLUSÕES
Diante da revisão da literatura realizada pode-se concluir que:
- A mordida cruzada posterior é definida como uma maloclusão em que ocorre uma
inversão dos contatos oclusais, decorrente de inclinações indesejáveis dos dentes ou
deficiência na dimensão transversal da maxila, apresenta alta prevalência e não se autocorrige;
- Apresenta etiologia multifatorial e origem dentária, esquelética ou funcional;
- Para o tratamento da mordida cruzada posterior onde ocorre o estreitamento da
maxila, o protocolo indicado é o da expansão rápida da maxila, por meio de expansores fixos
tipo Haas, Hyrax ou Colado;
- Todos os expansores promovem efeitos ortopédicos como a abertura de sutuura
palatina mediana e da cavidade nasal e efeitos ortodônticos, como a inclinação vestibular dos
dentes posteriores superiores e inferiores, aumento da distância intermolar e intercaninos;
- Os expansores do tipo Haas e Hyrax promovem um deslocamento vertical da maxila
e nâo apresentam diferença significante quanto aos seus efeitos ortopédicos e ortodônticos;
- O uso do expansor Colado com cobertura acrílica promove um controle do
deslocamento vertical da maxila, por isso é indicado para pacientes que apresentam mordida
cruzada posterior e padrão de crescimento vertical.
REFERÊNCIAS
Referências 55
REFERÊNCIAS
ADKINS, M. D; NANDA, R. S.; CURRIER, G. F. Arch perimeter changes on rapid palatal
expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.97, n.3, p.194-9, Mar. 1990.
ADRIANOPOULOS, M. V.; HANSON, M. L. Tongue-thrust, and stability of overjet
correction. Angle Orthod, Appleton, v.57, n.2, p.121-135, Apr. 1987.
ALMEIDA, G. A.; CAPELOZZA FILHO, L.; TRINDADE JÚNIOR, A. S. Expansão rápida
da maxila: estudo cefalométrico prospectivo. Ortodontia, São Paulo, v.32, n.1, p.45-56,
jan./abr. 1999.
ALMEIDA, R. R. et al. Ortodontia preventiva e interceptora:mito ou realidade? Rev Dent
Press Ortodon Ortopedi Facial, Maringá, v.4, n.6, p.87-108, nov./dez. 1999
ALMEIDA, R. R. et al. Aparelho expansor fixo com cobertura de acrílico: técnica de
construção e aspectos clínicos. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial, Maringá, v.5, n.4,
p.62-71, jul./ago. 2000.
ALMEIDA, R. R. et.al. A interceptação precoce da mordida cruzada posterior e mordida
aberta anterior – uma alternativa viável. Rev Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v.3, n.4,
p.49-55, ago./set. 2004.
ALPERN, M. C.; YUROSKO, J. J. Rapid palatal expansion in adults with and without
surgery. Angle Orthod, Appleton, v.57, n.3, p.245-63, July 1987.
ANGELL, E. H. Treatment of Irregularity of the permanent adult teeth. Part 2. Dent Cosmos,
Philadelphia, v.1, p.540-4, 599-601, May 1860.
BELL, R. A. A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patient’s
age. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.81, n.1, p.32-7, Jan. 1982.
BERLOCHER, W. C.; MÜELLER, B. H.; TINANOFF, N. The effect of maxillary palatal
expansion on the primary dental arch circumference. Pediatr Dent, Chicago, v.2, n.1, p.2730, Mar. 1980.
BETTS, N. J. et al. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. Int J Adult
Orthodon Orthognath Surg, Chicago, v.10, n.2, p.75-96, June 1995.
Referências 56
BIEDERMAN, W. A hygienic appliance for rapid expansion. JPO J Pract Orthod,
Hempstead, v.2, n.2, p.67-70, Feb. 1968.
BIEDERMAN, W. Rapid correction of Class III malocclusion by midpalatal expansion. Am
J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.63, n.1, p.47-55, Jan. 1973.
BISHARA, S. E.; STALEY, R. N. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v.91, n.1, p.3-14, Jan. 1987.
BRAMANTE, F. S; ALMEIDA, R. R. Estudo cefalométrico em norma lateral das alterações
dentoesqueléticas produzidas por três expansores: Colado, tipos Haas e Hyrax. Rev Dent
Press Ortodon Ortopedi Facial, Maringá, v.7, n.3, p.19-41, maio/jun. 2002.
BRESOLLIN, D. Índices para maloclusões. In: PINTO, V. G. Saúde Bucal Coletiva. São
Paulo: Ed. Santos, 2000. p.197-302.
BROGAN, W. F. The stability of maxillary expansion. Aust Orthod J, Brisbane, v.22, n.2,
p.92-9, Apr. 1977.
BYRUM JR., A. G. Evaluation of antero-posterior and vertical skeletal change vs. dental
change in rapid palatal expansion cases as studied by lateral cephalograms. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v.60, n.4, p.419, Oct. 1971.
CAPELOZZA FILHO, L.; ALMEIDA, A. M.; URSI, W. J. S. Rapid maxillary expansion in
cleft lip and palate patients. J Clin Orthod, Boulder, v.28, n.1, p.34-9, Jan. 1994.
CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O. G. Expansão rápida da maxila: considerações
gerais e aplicações clínicas. Parte I. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial, Maringá, v.2,
n.3, p.88-102, maio/jun. 1997.
CAVASSAN, A. O. et al. Expansão rápida da maxila: avaliação em modelos de gesso.
Ortodontia, São Paulo, v.26, n.3, p.53-63, set./dez. 1993.
CHACONAS, S. J.; CAPUTO, A. A. Observation of orthopedic force distribution produced
by maxillary orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.82, n.6,
p.492-01, Dec. 1982.
Referências 57
CHAGAS, R. V. et al. Alterações dimensionais maxilares provocadas por expansor colado,
com dois padrões de ativação. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial, Maringá, v.6, n.3,
p.27-36, maio/jun. 2001.
CLEALL, J. F. et al. Expansion of the midpalatal suture in the monkey. Angle Orthod,
Appleton, v.35, n.1, p.23-35, Jan. 1965.
COHEN, M.; SILVERMAN, E. A new and simple palate splitting device. J Clin Orthod,
Boulder, v.7, n.6, p.368-9, June 1973.
DARENDELILER, M. A.; LORENZON, C. Maxillary expander using light, continuous force
and autoblocking. J Clin Orthod, Boulder, v.30, n.4, p.212-6, Apr. 1996.
DAVIS, W. M.; KRONMAN, J. H., Anatomical changes induced by splitting of the
midpalatal suture. Angle Orthod, Appleton, v.39, n.2, p.126-32, Apr. 1969.
DIFRANCESCO, R. C. Crescimento e desenvolvimento craniofacial pós-natal: a influência
da respiração. Tratado de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de
Otorrinolaringologia. São Paulo: Rocca, 2002.
DIFRANCESCO, R. C. et al. A obstrução nasal e o diagnóstico ortodôntico. Rev Dent Press
Ortodon Ortopedi Facial, Maringá, v.11, n.1, p.107-113, jan-fev. 2006.
DRUMMOND, A. F.; FREITAS, M. R.; ALMEIDA, R. R. Mordidas cruzadas posteriores
correção precoce: sugestão de uma técnica. Ortodontia, São Paulo, v.24, n.2, p.59-63, maioago, 1991.
ERVERDI, N. et al. A comparison of two different rapid palatal expansion techniques from
the point of root resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.106, n.1, p.4751, July 1994.
FRAZÃO, P. Prevalência de oclusopatia na dentição decídua e permanente de crianças na
cidade de São Paulo, Brasil, 1996. Cad Saude Publica, Rio de Janeiro, v.18, n.5, p.11971205, set-out. 2002.
GARDNER, G. E.; KRONMAN, J. H. Cranioskeletal displacements caused by rapid palatal
expansion in the rhesus monkey. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.59, n.2,
p.146-55, Feb. 1971.
Referências 58
GARIB, D. G.; HENRIQUES, J. F. C.; JANSON, G. Avaliação cefalométrica longitudinal
das alterações produzidas pela expansão rápida da maxila. Rev Dent Press Ortodon
Ortopedi Facial, Maringá, v.6, n.5, p.17-30, set./out. 2001.
GARIB, D. G. et al. Avaliação da expansão rápida da maxila por meio da tomografia
computadorizada: relato de um caso. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial, Maringá,
v.10, n.4, p.34-46, jul./ago. 2005.
GARIB, D. G. et al. Expansão rápida da maxila ancorada em implantes – uma nova proposta
para expansão ortopédica na dentadura permanente. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi
Facial, Maringá, v.12, n.3, p.75-81, maio/jun. 2007.
GROSS, A. M. et al. Myofuncional and dentofacial relationships in second grade children.
Angle Orthod, Appleton, v.60, n.4, p.247-254, Winter 1990.
HAAS, A. J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the
midpalatal suture. Angle Orthod, Appleton, v.31, n.2, p.73-90, Apr. 1961.
HAAS, A. J. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle
Orthod, Appleton, v.35, n.3, p.200-17, July 1965.
HAAS, A. J. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v.57, n.3, p.219-55, Mar. 1970.
HAAS, A. J. Interviews. J Clin Orthod, Boulder, v.7, n.4, p.227-45, Apr. 1973.
HAAS, A. J. Rapid palatal expansion: a recommended prerequisite to Class III treatment,
Trans Eur Orthod Soc, London, p.311-8, 1973.
HAAS, A. J. Long-term posttreatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod,
Appleton, v.50, n.3, p.189-217, July 1980.
HANSON, M. L.; COHEN, M. S. Effects of form and function on swallowing and the
dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.64, n.1, p.63-82, July 1973.
HARTGERINK, D. V. et al.. The effect of rapid maxillary expansion on nasal airway
resistance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.92, n.5, p.381-9, Nov. 1987.
Referências 59
HEFLIN, B. M. A three-dimensional cephalometric study of the influence of expansion of the
midpalatal suture on the bones of the face. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
v.57, n.2, p.194-5, Feb. 1970.
HOWE, R. P. Palatal expansion using a bonded appliance. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v.82, n.6, p.464-8, Dec. 1982.
ISAACSON, R. J.; MURPHY, T. D. Some effects of rapid maxillary expansion in cleft lip
and palate patients. Angle Orthod, Appleton, v.34, n.3, p.143-54, July 1964.
KAWAKAMI, R. Y. Comparação dos efeitos dentoesqueléticos, produzidos por dois
tipos de disjuntores palatinos, por meio de análise cefalométrica em norma lateral.
Bauru, 1995. 155p. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo. 1995.
KORKHAUS, G. Present orthodontic thought in Germany: jaw widening with active
appliances in cases of month breathing. Am J Orthod, St. Louis, v.46, n.3, p.187-206, Mar.
1960.
KREBS, A. Expansion on the midpalatal suture, studied by means of metallic implants. Acta
Odontol Scand, Oslo, v.17, n.4, p.491-501, Dec.1959.
KREBS, A. Midpalatal suture expansion studied by the implant method over a seven-year
period. Eur J Orthod, Oxford, v.40, p.131-42, July 1964.
LÉON, A. P. F. et al. Aparelho expansor colado com cobertura acrílica para o controle
vertical, durante a expansão rápida da maxila: apresentação de um caso clínico. Rev Dent
Press Ortodon Ortopedi Facial, Maringá, v.3, n.3, p.25-33, maio/jun. 1998.
LIMA FILHO, R. M. A. Alterações na dimensão transversal pela expansão rápida da maxila.
Rev Dental Press Ortodon Ortopedi Facial, Maringá, v.14, n.5, p.146-157, set./out. 2009.
LINDER-ARONSON, S.; LINDGREN, J. The skeletal and dental effects of rapid maxillary
expansion. Br Dent J, London, v.6, n.1, p.25-9, Jan. 1979.
LOCKS, A. et.al. Mordida Cruzada Posterior: uma classificação mais didática. Rev Dent
Press Ortodon Ortopedi Facial, Maringá, v.13, n.2, p.146-158, mar./abr.2008.
Referências 60
LOPES, D. G. et al. Disjunção rápida da maxila por meio de aparelhos expansores. RGO,
Porto Alegre, v.51, n.4, p.237-242, out. 2003.
MARTINS, D. R.; ALMEIDA, R. R.; DAINESI, E. A. Mordidas cruzadas anterior e
posterior. Parte I, diagnóstico e tratamento precoce: apresentação de casos clínicos. Odonto
Master, São Paulo, v.1, n.2, p.1-19, 1994.
MAZZIEIRO, E. T. Estudo cefalométrico, em norma frontal, das alterações
dentoesqueléticas após a expansão rápida da maxila, em pacientes na faixa etária de 10 a
16 anos e 2 meses. Bauru, 1994. 128p. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Odontologia
de Bauru, Universidade de São Paulo, 1994.
McNAMARA JR., J. A. Influence of respiratory pattern on craniofacial growth. Angle
Orthod, Appleton, v.51, n.4, p.269-300, Oct. 1981.
McNAMARA JR., J. A.; BRUDON, W. L. Bonded rapid maxillary expansion appliances.
In:________. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. 5 ed. Ann
Arbor, Needham Press, 1995. Cap.7, p.145-69.
MOYERS, R. E. Classificação e terminologia da má-oclusão. In:________.Ortodontia. 4. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1991. p.156-157.
MONDRO, J. F.; LITT, R. A. An improved direct-bonded palatal expansion appliance. J Clin
Orthod, Boulder, v.11, n.3, p.203-6, Mar. 1977.
MOSS, J. P. Rapid expansion of the maxillary arch - Part I. JPO J Pract Orthod,
Hempstead, v.2, n.4, p.165-71, Apr. 1968.
MOSSAZ-JOËLSON, K.; MOSSAZ, C. F. Slow maxillary expansion: a comparison between
banded and bonded appliances. Eur J Orthod, Oxford, v.11, n.1, p.67-76, Feb. 1989.
PEARSON, L. E. Treatment of a severe open bite excessive vertical pattern with an eclectic
non-surgical approach. Angle Orthod, Appleton, v.61, n.1, p.71-6, Spring 1991.
ROSSI, M.; STUANI, M. B. S.; SILVA, L. A. B. Avaliação cefalométrica das alterações
verticais e anteroposteriores associadas ao uso do expansor maxilar com cobertura oclusal.
Dental Press J Orthod, Maringá, v.15, n.3, p.62-70, maio/jun. 2010.
Referências 61
SANDSTROM, R. A.; KLAPPER, L.; PAPACONSTATINOU, S. Expansion of the lower
arch concurrent with rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Louis, v.94, n.4, p.296-302, Oct. 1988.
SANTOS-PINTO, C. C. M.; HENRIQUES, J. F. C. Expansão rápida da maxila: preceitos
clínicos e radiográficos. Rev Odontol Univ São Paulo, São Paulo, v.4, n.2, p.164-66,
abr./jun. 1990.
SANTOS-PINTO, C. C. M et al. Espaço nasofaríngeano: avaliação pela telerradiografia. Rev
Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v.4, n.6, p.56-62, dez.2005-jan.2006.
SARNAS, K. V.; BJORK, A.; RUNE, B. Long-term effect of rapid maxillary expansion
studied in one patient with the aid of metallic implants and roentgen stereometry. Eur J
Orthod, Oxford, v.14, n.6, p.427-32, Dec. 1992.
SARVER, D. M.; JOHNSTON, M. W. Skeletal changes in vertical and anterior displacement
of the maxilla with bonded rapid palatal expansion appliances. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v.95, n.6, p.462-6, June 1989.
SATO, K.; VIGORITO, J. W.; CARVALHO, L. S. Avaliação cefalométrica da disjunção
rápida da sutura palatina mediana, através da telerradiografia em norma frontal (P.A.).
Ortodontia, São Paulo, v.19, n.1/2, p.44-51, jan.-dez. 1986.
SCANAVINI, M. A.et al. Avaliação comparativa dos efeitos maxilares da expansão rápida da
maxila com os aparelhos de Haas e Hyrax. Rev Dental Press Ortodon Ortopedi Facial,
Maringá, v.11, n.1, p.60-71, jan./fev. 2006.
SCHNEIDMAN, E.; WILSON, S.; ERKINS, R. Two-point rapid palatal expansion: an
alternate approach to traditional treatment. Pediatr Dent, Chicago, v.12, n.2, p.92-7,
Apr./May 1990.
SILVA FILHO, O. G.; CAPELOZZA FILHO, L. Expansão rápida da maxila: preceitos
clínicos. Ortodontia, São Paulo, v.21, n.1, p.61-81, jan./jun. 1988.
SILVA FILHO, O. G.; MONTES, L. A. P.; TORELLY, L. F. Rapid maxillary expansion in
the deciduous and mixed dentition evaluated through posteroanterior cephalometric analysis.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.107, n.3, p.268-75, Mar. 1995.
Referências 62
SILVA FILHO, O. G.; VALLADARES NETO, J.; ALMEIDA, R. R. Early correction of
posterior crossbite: biomechanical characteristics of the appliances. J Pedod, Boston, v.13,
n.3, p.195-221, Spring 1989.
SILVA FILHO, O. G.; VILLAS BOAS, M. C.; CAPELOZZA FILHO, L. Rapid maxillary
expansion in the primary and mixed dentitions: a cephalometric evaluation. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v.100, n.2, p.171-9, Aug. 1991.
SILVA FILHO, O. G. et al. Expansão ortopédica da maxila em estágio precoces do
desenvolvimento oclusal – confecção laboratorial e apresentação de caso clínico. Rev Bras
Odontol, Rio de Janeiro, v.46, n.6, p.25-34, nov./dez. 1989.
SILVA FILHO, O. G. et al. Expansão rápida da maxila na dentadura permanente: avaliação
cefalométrica. Ortodontia, São Paulo, v.27, n.2, p.68-76, maio/ago. 1994.
SILVA FILHO, O.G. et al. Expansão rápida da maxila: um ensaio sobre a sua instabilidade.
Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial, Maringá, v.8, n.1, p.17-36, jan./fev. 2003.
SILVA FILHO, O.G. et al. Ossificação da sutura palatina mediana após o procedimento de
expansão rápida da maxila: estudo radiográfico. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial,
Maringá, v.13, n.2, p.124-131, mar./abr. 2008.
SIMÕES, W. A. Prevenção das oclusopatias. Ortodontia, São Paulo, v.11, p.117-125, 1978.
SPILLANE, L. M.; MCNAMARA JR., J. A. Maxillary adaptation to expansion in the mixed
dentition. Semin Orthod, Philadelphia, v.1, n.3, p.176-87, Sept. 1995.
SPOLYAR, J. L. The design, fabrication, and use of a full-coverage bonded rapid maxillary
expansion appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.86, n.2, p.136-45, Aug.
1984.
STOCKFISCH, H. Rapid expansion of the maxilla: success and relapse. Rep Congr Eur
Orthod Soc, London, p.469-81, 1969.
SULIANO et al. Prevalência de maloclusão e sua associação com alterações funcionais do
sistema estomatognático entre escolares. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.23, n.8,
p.1913-1923, Ago. 2007.
Referências 63
TANAKA, O.; ORELLANA, B.; RIBEIRO, G. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial,
Maringá, v.9, n.4, p.98-107, jul./ago. 2004.
TEIXEIRA, L. R. A. C.; SILVEIRA, A. C. A.; VALE, D. M. V. Avaliação das alterações
esqueléticas ântero-posteriores, transversais e verticais decorrentes da expansão rápida da
maxila. Rev SOPEO, v.3, n.3, p.18-23, 1996.
TIMMS, D. J. A study of basal movement with rapid maxillary expansion. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v.77, n.5, p.500-7, May 1980.
TOURNE, L. P. M. The long face syndrome and impairment of the nasopharyngeal airway.
Angle Orthod, Appleton, v.60, n.3, p.167-176, Fall 1990.
VARDIMON, A. D. et al. Rapid palatal expansion: Part I. Mineralization pattern of the
midpalatal suture in cats. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.113, n.4, p.371-8,
Apr. 1998.
VELÁZQUEZ, P.; BENITO, E.; BRAVO, L. A. Rapid maxillary expansion. A study of the
long-term effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.109, n.4, p.361-7, Apr.
1996.
VIAZIS, A. D. et al. Designs and applications of palatal expansion appliances. J Clin
Orthod, Boulder, v.26, n.4, p.239-43, Apr. 1992.
WERTZ, R. A. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.58, n.1, p.41-66, July 1970.
WERTZ, R. A.; DRESKIN, M. Midpalatal suture opening: a normative study. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v.71, n.4, p.367-81, Apr. 1977.
ZIMRING, J. F.; ISAACSON, R. J. Forces produced by rapid maxillary expansion III. Forces
present during retention. Angle Orthod, Appleton, v.35, n.3, p.1178-86, July 1965.