Qualificação da Saúde Suplementar
Nova perspectiva no processo de regulação
Metodologia
Índice de Desempenho - ID
Índice de
Desempenho (ID)
=
Índice de
Desempenho do
Indicador
=
Índice de
Desempenho da
Dimensão
=
Índice de
Desempenho da
Operadora
=
Índice de
Desempenho do
Setor de Saúde
Suplementar
=
Pontuação obtida (O)
Pontuação esperada pela ANS (E)
DADOS
META
Pontuação obtida pela operadora no indicador
Pontuação esperada no indicador pela ANS
Somatório de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão
Somatório da pontuação esperada pela ANS (E) nos indicadores da dimensão
(ID Dim.Atenção. x 0,5) + (ID Dim.Econ. x 0,3)
+ (ID Dim. Estr.Op. x 0,1) + (ID Dim.Satisf. x 0,1)
(ID Operadora1 x Nº. Benef. Oper.1) + (ID Operadora2 x Nº. Benef. Oper.2) +
(...) +(ID OperadoraN x Nº. Benf. Oper.N)
Total de Beneficiários do Setor de Saúde Suplementar
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde
Suplementar
Metodologia
Premissas
• Análise de Indicadores;
 Implantação gradativa;
— revisão periódica
 1ª fase  Informações já existentes;
Dados de 2003 coletados até 22/11/04
 2ª e 3ª fases  Implementações  coleta de dados em
sistemas de informações existentes.
• Pesquisa
 Qualitativa e Quantitativa
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Indicadores
Atenção à Saúde – 1ª fase
1. Taxa de prematuridade;
2. Taxa de natimortalidade;
3. Taxa de internações por complicações no período de puerpério;
4. Taxa de internações por transtornos maternos na gravidez;
5. Índice de procedimentos odontológicos preventivos;
6. Índice de procedimentos de periodontia;
7. Índice de procedimentos endodônticos;
8. Índice de procedimentos de dentística.
Base de dados
Cadastro da Operadora
SIP
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Indicadores
Econômico-Financeiro – 1ª fase
1. Grau de endividamento;
2. Imobilização do patrimônio líquido;
3. Liquidez corrente;
4. Liquidez geral ajustada;
5. Rentabilidade;
6. Índice de despesa assistencial;
7. Índice combinado;
8. Índice combinado ampliado.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Base de dados
Cadastro da Operadora
DIOPS/FIP
Indicadores
Estrutura e Operação – 1ª fase
1. Proporção de beneficiários de planos antigos;
2. Proporção de permanência de beneficiários;
3. Taxa de variação de beneficiários;
4. Taxa de regularização;
5. Tempo relativo de permanência
de beneficiários;
Base de dados
Cadastro da Operadora
DIOPS/FIP
SIP
SIB
TSS
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Indicadores
Satisfação dos Beneficiários – 1ª fase
1. Índice de Reclamação de Beneficiários - ANS;
Base de dados
Cadastro da Operadora
Disque-ANS e outros
SIB
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Indicadores
2ª fase
1. Atenção à Saúde + 15 indicadores  23 analisados
— Início de coleta de dados em janeiro/2005 (SIP)
2. Econômico-Financeiro = 1ª fase;
3. Estrutura e Operação + 3 indicadores  8 analisados;
— Ressarcimento;
— Rede Hospitalar;
4. Satisfação do Beneficiário + 2 indicadores  3
analisados;
— Fiscalização;
— PROCONs.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Indicadores
3ª fase
1. Atenção à Saúde + 11 indicadores  34 analisados
— SIP
2. Econômico-Financeiro = 1ª fase;
3. Estrutura e Operação + 2 indicadores  10
analisados;
— SIB;
— Rede Hospitalar;
4. Satisfação do Beneficiário = 2ª fase + Pesquisa.
Final de 2006 = 56 indicadores analisados
Pesquisa
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação - 2006
Base de dados
Cadastro da Operadora
DIOPS/FIP
SIP
SIB
TSS
Pesquisa
Registro de Produtos
PROCONs
Cadastro de Planos
Fiscalização
Ressarcimento
Disque ANS
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Revisão dos
indicadores
Parâmetros para o estabelecimento de metas
• Índices internacionais;
• Índices nacionais;
• Estabelecidos em atos normativos da ANS;
• Definições técnicas da ANS;
• Comparação por classificação e/ou porte da operadora;
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Critérios para pontuação
Pontuação
• governabilidade das operadoras sobre o indicador;
• grau de dificuldade em atingir meta;
• potencialidade em impactar positivamente nas
condições de vida dos beneficiários.
1
2
Índice de mortalidade
Índice de internações
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
3
Índice de
procedimentos
preventivos
Metas
Valoradas pelo grau de alcance
 Nível 0  ausência das condições necessárias à
pontuação ou baixíssimas condições em relação à meta;
 Nível 1  condições muito abaixo da meta;
 Nível 2  condições intermediárias de alcance da
meta;
 Nível 3  condições de alcance da meta.
Exemplo: Indicador “A” = 2 pontos
Nível 0
0
Nível 1
0,5
25%
Nível 2
1,0
50%
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Nível 3
2,0
100%
Ficha Técnica dos Indicadores
• Nome do indicador
• Conceituação
• Método de cálculo
• Definição de termos utilizados
• Interpretação do indicador
• Usos
• Parâmetros, dados estatísticos e recomendações
• Meta
• Pontuação
• Periodicidade
• Fonte
• Ações esperadas para causar impacto positivo no indicador
• Limitações e vieses do indicador
• Referências
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Ficha técnica: Taxa de Prematuridade
Conceituação
Número de nascidos vivos prematuros em
relação ao total de nascidos (vivos e mortos)
da operadora, no ano considerado.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Ficha técnica: Taxa de Prematuridade
Método de cálculo
Nº nascidos vivos prematuros
Número de nascidos (vivos + mortos)
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
X 100
Ficha técnica: Taxa de Prematuridade
Definição de termos utilizados
• Nascido vivo: É a expulsão ou extração completa do corpo da
mãe, independente da duração da gestação, de um produto de
concepção que, depois dessa separação, respira ou manifesta outro
sinal de vida, tal como batimento cardíaco, pulsação do cordão
umbilical ou contração voluntária, tenha sido ou não cortado o
cordão umbilical e esteja ou não desprendida a placenta.
• Nascido vivo prematuro: Produto da concepção, com idade
gestacional igual ou inferior a 36 semanas e 6 dias, que, depois da
expulsão ou da extração completa do corpo materno, manifesta
algum sinal vital.
• Nascido morto: Produto da concepção com 22 semanas ou mais
de gestação, ou pelo menos 500 gramas de peso, que depois da
expulsão ou extração completa do corpo da mãe, não manifesta
qualquer sinal de vida.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Ficha técnica: Taxa de Prematuridade
Interpretação do indicador
• Permite avaliar, de forma indireta, a
disponibilidade de ações de saúde em todos os
níveis de atenção (educação e saúde, promoção
e prevenção, diagnóstico precoce e tratamento)
para saúde materno-infantil.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Ficha técnica: Taxa de Prematuridade
Usos
• Analisar as variações temporais do indicador, por
operadora, identificando tendências e situações de
desigualdade que possam demandar a realização de
estudos especiais.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Ficha técnica: Taxa de Prematuridade
Parâmetros, Dados Estatísticos e Recomendações
• A taxa de prematuridade no Brasil para o ano de 1998 foi de
4,8 nascidos vivos por 100 nascidos (Coelho, 2004) e para o
ano de 2001 foi de 5,9 nascidos vivos por 100 nascidos
(SIM;SINASC, 2004).
• Segundo Silva et al. (2001), entre 1997 e 1998, a taxa de
prematuridade calculada para a cidade de São Luís (MA) foi
de 13,9%, utilizando dados de hospitais públicos e privados.
• Segundo Costa et al. (1987), a taxa de prematuridade no
Hospital Mater Dei, foi de 4,9% entre 1986 e 1987.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Ficha técnica: Taxa de Prematuridade
Meta
• Igual ou menor que 15% da taxa nacional de
prematuridade que é de 5,90 nascidos vivos
prematuros, ou seja, a meta da operadora deve ser
igual ou menor que 5,02% nascidos vivos
prematuros (nível 3), no período de 1 ano.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Ficha técnica: Taxa de Prematuridade
Pontuação
Nível
Pontuação % Cumprimento Valores obtidos pela operadora
da meta
Nível 0
0
-
Nível 1
0,5
<= 50%
Maior ou igual a 7,52% de nascidos vivos
prematuros
Nível 2
1
De > 50% a <=
90%
Entre 7,51% e 5,52% de nascidos vivos
prematuros
Nível 3
2
> 90%
Igual ou menor que 5,51% de nascidos
vivos prematuros
Sem informação
incompleta
Fonte - MS/ANS: Sistema de Informações de Produtos (SIP)
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
ou
com
informação
Ficha técnica: Taxa de Prematuridade
Ações esperadas para causar impacto positivo
• Ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de
pré-natal;
• Ampliar as ações de planejamento familiar;
• Aprimorar os serviços que atendem à mulher e ao recémnascido, principalmente nas maternidades;
• Constituir sistema de informações que permita a
definição do perfil epidemiológico (demográfico, de
morbidade, de utilização, entre outros) da população
beneficiária;
• Divulgar indicadores e metas estabelecidas para as
operadoras junto aos prestadores de serviço;
• Sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a
importância da prevenção e qualificação da assistência.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Ficha técnica: Taxa de Prematuridade
Limitações e vieses do indicador
• Os dados são coletados por período de competência
contábil, ou seja, mês e ano em que a operadora
recebe a cobrança do evento, o que nem sempre
equivale à sua data de ocorrência;
• Análise do indicador em populações muito pequenas:
no caso de municípios, Soares et al (2001) explica que
quando a população de determinado município for
muito pequena, os resultados de um indicador podem
apresentar dificuldades na sua interpretação. Para
evitar problemas desse tipo, deve-se realizar a análise
conjunta dos dados, em série de anos ou grupo de
municípios.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Ficha técnica: Taxa de Prematuridade
Referências
• BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional
de Epidemiologia. Sistema de Informações de Mortalidade. DATASUS.
Brasília. Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sim/obtmap.htm.
Acesso em set 2004.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional
de Epidemiologia. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos.
DATASUS. Brasília. Disponível em
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sinasc/snmap.htm. Acesso em set 2004.
• COELHO, K S C. Indicadores materno-neonatais na saúde
suplementar: uma análise do Sistema de Informações de Produtos.
2004. 113 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva). Instituto de Medicina
Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. RJ.
• COSTA, J O da; TRINDADE FILHO, O; BARBOSA, R; SILVA, H M S.
Prematuridade no Hospital Mater Dei / Prematurity at Hospital Mater Dei.
1987. Jornal Brasileiro de Ginecologia, V. 97, n. 11/12, pp. 605 -10.
• SOARES, D A; ANDRADE S M; CAMPOS J J B. Epidemiologia e Indicadores de
Saúde. In: ANDRADE, S M; SOARES D A; CORDONI JUNIOR, L. Bases da
Saúde Coletiva. Londrina: Editora UEL, 2001.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Exemplo: Taxa de Prematuridade
• Método de cálculo
Nº. Nascidos vivos prematuros
x 100
Nº. de nascidos (vivos + mortos)
• Dados informados pela operadora
Descrição
Nascido vivo prematuro
Nascido vivo a termo
Nascido morto
1º. Trim/03 2º. Trim/03 3º. Trim/03 4º. Trim/03
Total
2
2
1
0
5
24
38
17
21
100
0
0
1
0
1
Fonte: MS/ANS – Sistema de Informações de Produtos (SIP)
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Exemplo: Taxa de Prematuridade
• Portanto:
 Nº. nascidos vivos prematuros = 5
 Nº. nascidos vivos = 100
 Nº. nascidos mortos = 1
• Taxa de prematuridade:
5
100 + 1
x 100 = 4,95
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Exemplo: Taxa de Prematuridade
• Pontuação  Nível 3 = 2 pontos
Nível
Pontuação
% Cumprimento da meta
Sem informação ou informação
inconsistente
Nível 0
0
-
Nível 1
0,5
Nível 2
1
De > 50% a ≤ 90%
Nível 3
2
> 90%
Maior ou igual a 7,52% de
nascidos vivos prematuros
≤ 50%
• Índice de desempenho =
Valores obtidos pela operadora
Entre 7,51% e 5,52% de nascidos
vivos prematuros
Igual ou menor que 5,51% de
nascidos vivos prematuros
Obtido
Esperado
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
=
2
2
=
1
Exemplo: Liquidez Corrente
ILC
A tivoC irc ulante

P as s ivo
C irc ulante
Pontuação obtida
 I 75M 
I 75M
N op  N M  G  N G  1  G 
I 75
 I 75 
Ativo Circulante = 1303355,16
Passivo Circulante = 797043,51
Indicador = 1,6352
Na classificação
1o quartil = 1,12 2o quartil = 1,73 3o quartil = 2,5
A Operadora ficou
<= no 2o quartil  0,75 pontos
Média geral
1o quartil = 0,79 2o quartil =1,35 3o quartil = 2,4666
A Operadora ficou <= no 3o quartil  1,5 pontos
0,75 * (1,73/2,4666) + 1,5 * (1 - ((1,73/2,4666)) =
Pontuação do Indicador =
0,97
3 pontos
Índice de desempenho no indicador
0,97/3 = 0,323333
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Exemplo:
Proporção de Beneficiários de Planos antigos
No. de beneficiários em planos com
vigência inicial anterior à Lei 9.656/98
Total de beneficiários ativos da operadora
Nº de beneficiários em planos antigos = 0
Total de beneficiários = 11.034
Indicador = 0/11.034 = 0
Pontuação obtida = 3
(nível 3% de planos antigos = zero)
Pontuação do Indicador = 3
Índice de Desempenho = 3/3 = 1
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
x
100
Exemplo: Índice de Reclamações de Beneficiários
Nº médio de reclamações
Beneficiários
X 10.000
Nº médio de reclamações = 0,8333
Nº médio de beneficiários = 87.923
Indicador = 0,8333/87.923 = 0,09
Pontuação obtida = 0,50
( <= que 50% do nº médio do mercado)
Pontuação do Indicador = 1
Índice de desempenho = 0,50 / 1 = 0,50
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Dimensão: Atenção à Saúde
Exemplo 1
Indicador
Resultado
Pontuação Pontuação
Índice de
obtida
esperada desempenho
Índice de procedimentos de periodontia
Taxa de internações por complicações no
período de puerpério
0,89
2,00
2,00
1,00
Taxa de natimortalidade
8,53
1,00
1,00
1,00
Taxa de prematuridade
8,74
0,50
2,00
0,25
18,58
3,00
3,00
1,00
6,50
8,00
0,81
Taxa de internações por transtornos
maternos na gravidez
Índice de procedimentos de dentística
Índice de procedimentos preventivos
Índice de procedimentos endodônticos
Total da dimensão
6,50
8,00
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
=
0,81
Dimensão: Estrutura e Operação
Exemplo 1
Indicador
Resultado
Pontuação
obtida
Pontuação
esperada
Índice de
desempenho
Taxas de regularização
83,33
1,50
3,00
0,50
Taxa de variação de beneficiários
-6,67
0,50
2,00
0,25
Tempo relativo de permanência
do beneficiário
42,34
0,50
2,00
0,25
Proporção de beneficiários em
planos antigos
49,38
0,75
3,00
0,25
Proporção de permanência de
beneficiário
85,39
1,00
2,00
0,50
4,25
12,00
0,35
Total da dimensão
4,25 =
12,00
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
0,35
Dimensão: Econômico-Financeiro
Indicador
Resultado
Pontuação Pontuação
Índice de
obtida
esperada desempenho
Liquidez geral ajustada
2,28
0,88
3,00
0,29
Grau de endividamento
97,69
0,10
1,00
0,10
Imobilização do patrimônio líquido
13,19
0,63
1,00
0,63
Liquidez corrente
0,21
1,72
3,00
0,57
Índice combinado ampliado
0,97
0,00
3,00
0,00
89,90
0,75
3,00
0,25
Índice combinado
1,04
0,75
3,00
0,25
Rentabilidade
0,12
0,72
3,00
0,24
5,55
20,00
0,28
Índice de despesa assistencial
Total da dimensão
5,55 =
20,00
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
0,28
Dimensão: Satisfação do Beneficiário
Indicador
Índice de reclamação de
beneficiários - ANS
Total da dimensão
Resultado
0,04
Pontuação
obtida
Pontuação
esperada
Índice de
desempenho
0,50
1,00
0,50
0,50
1,00
0,50
0,50
1,00
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
=
0,50
Índice de Desempenho da Operadora
Dimensão
ID Dimensão
Ponderação
ID Ponderado
Atenção à Saúde
0,81
0,50
0,405
Estrutura e Operação
0,35
0,10
0,035
Econômico-Financeira
0,28
0,30
0,084
Satisfação do Beneficiário
0,50
0,10
0,050
Índice de desempenho da operadora
0,574
0,405 + 0,035 + 0,084 + 0,050 = 0,574
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação
0
Índice de Desempenho
Sistema de Informação
1º Estágio
2º Estágio
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
3º Estágio
1
Qualificação
SI
SI
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação