UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS
CURSO DE PSICOLOGIA
Cidinéia Barreto Nunes
Wellita de Almeida Guimarães
ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO
ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA :
Anorexia, Bulimia e Obesidade
Governador Valadares
2009
1
CIDINÉIA BARRETO NUNES
WELLITA DE ALMEIDA GUIMARÃES
ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO
ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA :
Anorexia, Bulimia e Obesidade
Monografia apresentada ao curso de
Psicologia da Faculdade de Ciências
Humanas e Sociais da Universidade Vale
do Rio Doce como requisito parcial para
obtenção do título de Graduado em
Psicologia.
Orientador(a): Profª Kely Prata Silva
Governador Valadares
2009
2
CIDINÉIA BARRETO NUNES
WELLITA DE ALMEIDA GUIMARÃES
ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO
ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA :
Anorexia, Bulimia e Obesidade
Monografia apresentada ao curso de
Psicologia da Faculdade de Ciências
Humanas e Sociais da Universidade Vale
do Rio Doce como requisito parcial para
obtenção do título de Graduado em
Psicologia.
Governador Valadares, 15 de junho de 2009.
Banca examinadora:
________________________________________________________
Profª. Kely Prata Silva – Orientador(a)
Universidade Vale do Rio Doce
________________________________________________________
Prof. Adelice Jaqueline Bicalho
Universidade Vale do Rio Doce
________________________________________________________
Prof. Omar de Azevedo Ferreira
Universidade Vale do Rio Doce
3
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus pela força durante essa caminhada.
À nossa orientadora Kely Prata, pela dedicação e carinho.
E às nossas famílias pelo apoio e incentivo, em especial aos nossos irmãos Selma e
Washington pela confiança e credibilidade dedicadas a nós.
Muito Obrigada!
4
Comida
Bebida é água,
Comida é pasto.
Você tem sede de quê?
Você tem fome de quê?
A gente não quer só comida,
A gente comida, diversão e arte.
A gente não quer só comida,
A gente quer saída para qualquer parte.
A gente não quer só comida,
A gente quer bebida, diversão, balé.
A gente não quer só comida,
A gente quer a vida como a vida quer.
Bebida é água,
Comida é pasto.
Você tem sede de quê?
Você tem fome de quê?
A gente não quer só comer,
A gente quer comer e quer fazer amor.
A gente não quer só comer,
A gente quer prazer pra aliviar a dor.
A gente não quer só dinheiro,
A gente quer dinheiro e felicidade.
A gente não quer só dinheiro,
A gente quer inteiro e não pela metade.
(Arnaldo Antunes / Marcelo Fromer / Sérgio Britto – Titãs)
5
RESUMO
Na atualidade, observa-se um número cada vez maior de casos de agravos nutricionais
decorrentes de alterações no comportamento alimentar na adolescência (anorexia,
bulimia e obesidade) que representam fatores de risco para a vida dos envolvidos e
implicam na necessidade de intervenção preventiva. Esta investigação visa o estudo do
comportamento alimentar na adolescência e suas repercussões na saúde biopsicossocial
do adolescente, enfocando os fatores de vulnerabilidade envolvidos no desenvolvimento
de alterações nos hábitos e práticas alimentares e retratando as contribuições da
Psicologia na implantação de medidas para prevenção e tratamento dessas mudanças.
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, cujo delineamento permitiu identificar a
produção acadêmico-científica sobre a temática no sentido de compreender tanto o
desenvolvimento dos transtornos alimentares e da obesidade quanto as medidas
preventivas e interventivas propostas. A análise da literatura científica aponta a
existência de fatores envolvidos na desestruturação dos hábitos alimentares dos
adolescentes decorrentes tanto de condições genéticas/hereditárias, quanto de questões
ambientais, intrinsecamente relacionados com transtornos afetivos e de personalidade.
Reitera também que a implantação de medidas sócio-educativas preventivas e de
estratégias interventivas eficazes depende da atuação de uma equipe multiprofissional.
Palavras-chave: Comportamento alimentar. Anorexia. Bulimia. Obesidade. Saúde do
adolescente.
6
ABSTRACT
Currently, there is an increasing number of cases of nutritional disorders due to changes
in eating behavior in adolescence (anorexia, bulimia and obesity) that represent risk
factors for the lives of those involved and imply the need for preventive intervention.
This research aims to study the feeding behavior in adolescence and its impact on the
biopsychosocial health of adolescents, focusing on the factors involved in the
development of vulnerability to changes in food habits and practices and contributions
of psychology in the implementation of measures for prevention and treatment of these
changes. This is a literature search which identified the production design, academic
science on the subject to understand and intervene preventively in cases of food
restriction or compulsion. The analysis of scientific literature indicates the existence of
factors involved in the destruction of the food habits of adolescents resulting from both
genetic conditions / inherited as environmental issues, intrinsically related to affective
disorders and personality. Reaffirms that the establishment of socio-educational
preventive measures and effective intervention strategies depends on the performance of
a team.
Key-words: Feeding behavior. Anorexia. Bulimia. Obesity. Health of adolescents.
7
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...........................................................................................................
8
1 O COMPORTAMENTO ALIMENTAR E SEUS DETERMINANTES ........ 11
1.1 ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR................................. 15
1.1.1 Anorexia Nervosa...............................................................................................
17
1.1.2 Bulimia Nervosa................................................................................................
21
1.1.3 Obesidade..........................................................................................................
24
2
ALTERACÕES
DO
COMPORTAMENTO
ALIMENTAR
NA
ADOLESCÊNCIA...............................................................................................
27
2.1 ANOREXIA NERVOSA....................................................................................... 29
2.2 BULIMIA NERVOSA .......................................................................................... 31
2.3 OBESIDADE.........................................................................................................
3
CONTRIBUIÇÕES
TRATAMENTO
DAS
DA
PSICOLOGIA
ALTERAÇÕES
DO
NA
PREVENÇÃO
33
E
COMPORTAMENTO 35
ALIMENTAR ADOLESCENTE ............................................................................
3.1 ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA.............................................
37
3.2 OBESIDADE........................................................................................................
41
CONCLUSÃO ..........................................................................................................
44
REFERÊNCIAS.........................................................................................................
47
8
INTRODUÇÃO
O estudo do comportamento alimentar tem despertado grande interesse por se tratar de
um fenômeno complexo que envolve aspectos fisiológicos, psicológicos e
socioculturais. Os agravos nutricionais decorrentes do comportamento alimentar
(obesidade, bulimia e anorexia) representam grandes desafios para a saúde pública na
atualidade, pois diversos fatores de risco, associados à ingestão de alimentos também
proporcionam o aparecimento de outras doenças como as cardiopatias e a pressão alta,
por exemplo. Então surge a necessidade de compreender e intervir o mais
prematuramente possível na organização das práticas alimentares.
O comportamento alimentar envolve o apetite (sensação de fome e saciedade), os
estados motivacionais e a necessidade de ingestão energética (processos fisiológicos e
metabólicos), coordenados pela atividade do sistema nervoso periférico e central (vias
neurais e receptores). Interessa, neste trabalho, identificar os fatores psicológicos
envolvidos com a questão que dificultam as intervenções nutricionais para o tratamento
das alterações do comportamento alimentar, pois se acredita ser imprescindível avaliar
as intensas demandas psicológicas causadas pela história de compulsão e/ou restrição
alimentar e a pressão social para ser magro, que afetam principalmente os adolescentes.
As profundas transformações corporais, psicológicas e sociais ocorridas na adolescência
têm efeito sobre o comportamento alimentar. As práticas alimentares repercutem e
sofrem a influência de fatores internos como o autoconceito, a auto-imagem e as
condições de desenvolvimento psicossocial, e de fatores externos associados aos hábitos
alimentares familiares, aos valores e regras socioculturais relacionados com a
alimentação, à influência da mídia na construção da imagem ideal necessária à aceitação
social.
Outro aspecto agravante e bastante peculiar na adolescência é a tendência a viver o
momento atual, não dando importância às conseqüências das práticas alimentares que
podem ser fatores de risco para doenças crônicas e obesidade na vida adulta. Também é
importante observar o aumento de casos que envolvem transtornos alimentares nesta
fase relacionados com diversos fatores psicológicos, dentre os quais se destacam: a
9
depressão, a baixa auto-estima, a ansiedade generalizada e as dificuldades nos
relacionamentos sócio-afetivos. Por isso acredita-se que a relação entre a pessoa,
principalmente o adolescente, e suas práticas alimentares compõe mais que um
problema de saúde, revela formas de interação da pessoa consigo mesmo e com o
mundo.
Daí a importância e o interesse em investigar: Quais os fatores psicológicos
relacionados com o comportamento alimentar e com o desenvolvimento de transtornos
alimentares e da obesidade na adolescência, descritos na literatura científica?
Desse modo, o presente trabalho visa o estudo do comportamento alimentar na
adolescência, enfocando os fatores de vulnerabilidade envolvidos e as possíveis
medidas interventivas. Tem como finalidade estudar os aspectos psicológicos
relacionados à conduta alimentar dos adolescentes, o processo de desenvolvimento dos
transtornos alimentares e da obesidade, bem como as suas repercussões na saúde
biopsicossocial destes adolescentes, procurando também identificar as contribuições da
Psicologia na implantação de medidas sócio-educativas para prevenção e tratamento
dessas disfunções.
Estruturada como uma pesquisa bibliográfica, esta investigação busca mostrar os pontos
de vista de diversos autores sobre o comportamento alimentar dos adolescentes na
atualidade, sobre o processo de formação dos seus hábitos alimentares, ressaltando a
influência da família e do meio social.
Seu desenvolvimento envolveu a revisão da literatura científica nacional sobre
comportamento alimentar, transtornos alimentares e obesidade na adolescência. Foram
pesquisados livros de leitura corrente e publicações periódicas indexadas nas bases de
dados BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), DEDALUS (Banco de dados da
Universidade de São Paulo) e PEPsic (Periódicos Eletrônicos em Psicologia – USP).
Os descritores utilizados foram: comportamento alimentar; práticas alimentares; hábitos
alimentares; transtornos alimentares; anorexia; bulimia; obesidade; atuação do
psicólogo
todos
associados
à
palavra-chave
adolescência/adolescente.
Este
procedimento possibilitou a identificação dos fatores relacionados ao comportamento e
10
às práticas alimentares que marcam o desenvolvimento de transtornos alimentares e da
obesidade na adolescência, favorecendo a explicitação do problema a partir de aportes
teóricos científicos e da verificação da consistência dessas informações em relação ao
que é apresentado pelos principais pesquisadores sobre o tema.
A realização da pesquisa se deu através da leitura: exploratória sobre o tema
verificando a bibliografia editada e seu interesse à pesquisa; seletiva, determinando o
material de fato interessante à pesquisa em função dos objetivos de investigação
delineados, e sintética, ordenando e sumariando as informações contidas nas fontes a
fim de obter respostas ao problema de pesquisa proposto. Seguindo-se da tomada de
apontamento e da construção lógica do trabalho que resultou na organização dos
seguintes capítulos:
1 – O comportamento alimentar e seus determinantes: apresenta a complexa gama de
fatores nutricionais, demográficos, sociais, culturais, ambientais e psicológicos que
influenciam o comportamento alimentar das pessoas, e as principais alterações deste
comportamento.
2 – As alterações do comportamento alimentar na adolescência: focaliza os fatores
psicológicos presentes na organização do comportamento alimentar na adolescência que
podem favorecer o aparecimento de alterações neste comportamento, resultando em
compulsão e/ou restrição alimentar.
3 – As contribuições da psicologia na prevenção e tratamento de alterações no
comportamento alimentar adolescente: aborda as principais medidas preventivas e/ou
interventivas descritas na literatura acadêmico-científica.
As considerações finais apontam uma breve síntese crítica sobre a temática.
11
1 O COMPORTAMENTO ALIMENTAR E SEUS DETERMINANTES
O comportamento alimentar corresponde tanto às atitudes relacionadas às práticas
alimentares em associação a atributos socioculturais, quanto aos aspectos subjetivos
intrínsecos da pessoa ou próprios de uma coletividade, que estejam envolvidos com o
ato de se alimentar ou com o alimento em si. Envolve inúmeros processos que incluem
desde informações sensoriais sobre os alimentos, estados fisiológicos, psicológicos e
genéticos das pessoas até as condições ambientais nas quais essas pessoas vivem.
Os estudos sobre o comportamento alimentar mobilizam diversas disciplinas científicas
como a Epidemiologia, a Economia, a Sociologia, a Antropologia, a Nutrição, a História
e a Psicologia. Cada uma produz, a partir de seu ponto de vista e das suas problemáticas
principais, uma série de dados que permite estudar as grandes tendências de consumo,
as ligações entre alimentação e saúde, a diferenciação social e cultural das práticas
alimentares, entre outras possibilidades. Entretanto, todas essas disciplinas afirmam a
complexa trama de fatores implicados no entendimento do comportamento alimentar e
em seus agravamentos, são determinantes fisiológicos, nutricionais, psicológicos,
demográficos, sociais, ambientais e culturais (TORAL e SLATER, 2007; QUAIOTI e
ALMEIDA, 2006).
Em termos fisiológicos, um dos principais fatores responsáveis pelo estabelecimento do
comportamento alimentar é a psicobiologia do apetite, ou seja, a distinção entre os
sinais de saciedade de curto prazo, gerados pelas repercussões fisiológicas da ingestão
de alimentos (episódicos), e os sinais de longo prazo, gerados pelas necessidades
metabólicas constantes de energia do corpo. Esses dois processos mantêm tanto o fluxo
de apetite que uma pessoa experimenta quanto o padrão de comportamento alimentar no
qual ela se envolve no decorrer do dia, pois norteiam as noções de fome e saciedade. Os
padrões de ingestão alimentar, por sua vez, desenvolvem-se em resposta a demandas
fisiológicas e são constantemente modelados por influências ambientais e pela
experiência subjetiva com o ato de alimentar-se (HALFORD, 2006).
A fome pode ser definida como a motivação para buscar e consumir
alimentos, iniciando um período de comportamento alimentar. O processo
12
que põe fim a esse período é denominado saciedade. A saciedade leva,
finalmente, a um estado de fartura, no qual o ímpeto de fome e,
conseqüentemente, o comportamento alimentar são inibidos. Os processos de
saciedade determinam o tamanho da refeição, e o estado de saciedade
determina o tamanho do intervalo após a refeição (HALFORD, 2006, p.18).
Spada (2007) comenta ainda que os mecanismos reguladores e preponderantes na
necessidade de buscar alimentos distinguem a fome do apetite: considera-se fome como
uma manifestação biológica cíclica que, independe da vontade, provoca uma sensação
desconfortável e dolorosa que admite como único objeto de saciedade: o alimento; já o
apetite é tido como uma manifestação consciente que exige satisfação através da
ingestão de alimentos específicos, relacionados com a memória de experiências
prazerosas.
Reiterando essas idéias, Toral e Slater (2007), Quaioti e Almeida (2006) desenvolveram
estudos a fim de identificar de que modo a experiência e a interação com o ambiente
têm um papel fundamental na determinação dos padrões de aceitação e recusa de
alimentos, desse modo pode-se afirmar que:
•
o peso e a imagem corporal do indivíduo são fatores nutricionais que
influenciam seu comportamento alimentar, pois tanto o excesso de peso como a
insatisfação com o próprio corpo podem motivar a realização de restrições
alimentares.
•
além da idade, outras características sociodemográficas são consideradas
condicionantes do consumo alimentar, como sexo, etnia, escolaridade e estado
civil, pois estes fatores interferem no estabelecimento de práticas alimentares
saudáveis. Assim como a condição financeira da pessoa, do grupo familiar e/ou
do grupo social, é considerada um delimitador das escolhas alimentares uma vez
que haja escassez de recursos disponíveis para permitir o acesso aos alimentos
tidos como saudáveis como frutas, hortaliças, grãos integrais e carnes magras
que são mais caros que alimentos gordurosos e doces.
•
em relação aos determinantes sociais do comportamento alimentar pode-se
mencionar a presença de outras pessoas (amigos e familiares) durante a
alimentação como um fator que colabora para o aumento significativo da
quantidade consumida e do teor calórico total da refeição, seja pela desinibição
que leva a pessoa a comer mais, seja pela exposição prolongada aos alimentos
em virtude da situação social. Do mesmo modo, fatores culturais estão
13
envolvidos nas práticas alimentares, como o vegetarianismo e o regionalismo, e
leis dietéticas preconizadas por algumas religiões - há seleção de determinados
alimentos para o consumo.
•
a política de globalização mundial também é um fator sócio-econômico que
facilitou o comércio de alimentos entre os países, internacionalizando práticas
alimentares. As redes comerciais de fast foods, por exemplo, possibilitam o
acesso a alimentos com as mesmas características em diversos locais do mundo,
de forma a isentar as pessoas da necessidade de se realizarem novas escolhas na
sua alimentação.
•
quanto aos aspectos psicológicos presentes na determinação do consumo
alimentar, menciona-se principalmente as crenças sobre as características de
uma alimentação saudável, a atitude frente à dieta, o reconhecimento dos seus
benefícios e das barreiras encontradas para adotá-la, a disponibilidade de um
suporte social que favoreça práticas adequadas, a responsabilidade sobre compra
e preparo das refeições, e a confiança pessoal em relação à própria habilidade
para fazer escolhas saudáveis em determinadas situações.
•
os fatores ambientais que influenciam o comportamento alimentar estão
relacionados com o tipo e a facilidade de acesso a alimentos saudáveis para
serem consumidos fora do âmbito familiar, as propagandas alimentícias e a
influência da mídia na determinação da dieta alimentar das pessoas.
Quaioti e Almeida (2006) propõem ainda a descrição dos determinantes do
comportamento alimentar considerando os períodos do desenvolvimento humano:
•
Lactantes: nesse período o hábito alimentar começa a ser formado a partir da
primeira experiência alimentar - a dieta láctea, nessa fase a alimentação das
crianças depende exclusivamente de seus cuidadores independente do tipo de
alimentação. A partir dos dois anos de vida, as crianças começam a desenvolver
o próprio padrão de aceitação ou rejeição de alimentos, pois ficam mais expostas
aos estímulos sensoriais relacionados aos alimentos e passam a ser influenciadas
pelos hábitos alimentares do seu grupo familiar; alguns fatores que influem
diretamente na dieta alimentar das crianças são o grau de formação e informação
dos pais, o trabalho dos pais fora de casa, as propagandas divulgadas pela mídia
e a influência de outras crianças.
14
•
Pré-escolares: nesta fase, o hábito alimentar caracteriza-se por preferências e as
crianças acabam consumindo, na maioria das vezes, somente os alimentos de
que gostam, evitando aqueles de que não gostam, também parecem estar
predispostas a preferir alimentos densamente calóricos, doces e/ou com altos
índices de gordura. Nessa idade ainda é grande a influência do grupo familiar.
•
Escolares: a partir deste período, os pais tendem a exercer menos controle sobre
a alimentação dos filhos, uma vez que estes crescem e começam a ter suas
próprias preferências, passando a selecionar os alimentos que desejam ingerir
muitas vezes influenciados pela mídia e/ou pelas interações psicossociais na
escola.
•
Adolescência: nesta fase observa-se uma diminuição drástica da atividade física
em função do maior tempo despendido em atividades sedentárias como uso do
computador e de vídeo-game, também observar-se maior influência das práticas
alimentares do grupo social em que o adolescente está inserido e o hábito de
suprimir algumas refeições ou trocá-las por lanches ricos em gordura e com
elevados teores calóricos.
•
Adultos: o maior problema relacionado ao comportamento alimentar do adulto é
o aumento considerável do consumo de refeições rápidas motivadas pela
comodidade e praticidade na aquisição e preparo destes alimentos, aliando a isso
o sedentarismo e o estresse da vida cotidiana, há uma ampliação significativa
das possibilidades de surgimento de diversas doenças crônicas, desde a
obesidade até o câncer.
Desse modo, nota-se que o comportamento alimentar é multifacetado e seu estudo exige
a compreensão das relações entre os diversos fatores que o influenciam, bem como não
se pode deixar de considerar seus determinantes no desenvolvimento humano, pois as
práticas alimentares têm repercussão direta na saúde das pessoas. Agravos nutricionais,
transtornos alimentares e obesidade são desafios para os profissionais da saúde na
sociedade contemporânea, uma vez que desenvolver estratégias preventivas e
interventivas que motivem a adoção de práticas alimentares saudáveis implica mudar
crenças, hábitos e costumes sociais.
15
1.1
ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR
A comida pode simbolizar a maneira dos indivíduos encararem a vida, a forma de lidar
com as suas emoções. Fisberg (2005) diz que algumas pessoas supervalorizam o
alimento como um prazer que se pode comprar. Spada (2007) comenta que os alimentos
são considerados condutores de afetos e os problemas começam a ocorrer quando há a
tentativa de substituir os afetos e/ou de solucionar conflitos e rejeições através da
ingestão ou da restrição alimentar. Então, o comer se torna uma recompensa substitutiva
de emoções frustradas que não estão implicadas com a nutrição, mas com a satisfação.
Fatores individuais, familiares e orgânicos contribuem para desencadear alterações no
comportamento alimentar, assim como a busca incessante pela magreza e a pressão do
meio social veiculada pela mídia que fazem com que muitas pessoas acabem por
desenvolver práticas alimentares que favorecem o surgimento de transtornos
alimentares ou obesidade. Por exemplo, alguns fatores socioculturais que podem estar
presentes no estabelecimento ou na gênese de transtornos alimentares como a anorexia e
a bulimia são: a mudança dos padrões de beleza ao longo dos anos, as modificações do
papel da mulher na sociedade, bem como suas conseqüências na formação da identidade
feminina. No caso da obesidade, pode-se considerar as práticas alimentares valorizadas
na sociedade contemporânea, a publicidade avassaladora e o acesso facilitado a
alimentos gordurosos e com alto teor calórico, o sedentarismo e os altos índices de
estresse que marcam o cotidiano das pessoas.
Fatores específicos relacionados com a história de vida de cada pessoa também podem
favorecer o surgimento de alterações no comportamento alimentar, esses fatores
envolvem: experiências interpessoais como abuso sexual, traumas, comentários
depreciativos na infância, etc; características individuais como traços de personalidade,
temperamento, vulnerabilidade psicológica e déficits da auto-estima; e outros fatores
que podem estar localizados entre o ambiente e o indivíduo (GALVÃO et al., 2006 ).
16
Desse modo, pode-se considerar que essas alterações possuem múltiplas causas
interagindo entre si, configurando-se como transtornos de natureza biopsicossocial1.
Os transtornos alimentares são alterações no comportamento alimentar que
provocam doença ou incapacidade (...) e ocorrem de maneira muito variável
em qualquer idade. Os transtornos alimentares são classificados com base
em seu resultado final visível (magreza ou excesso de gordura) ou com base
nas variações dos padrões alimentares (jejum, restrição alimentar,
alimentação compulsiva) (HUSE e LUCAS, 2003, p.1621).
De acordo com o DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística de Perturbações
Mentais), editado pela Associação Norte-Americana de Psiquiatria, os transtornos
alimentares são um grupo caracterizado por distúrbios fisiológicos e psicológicos do
apetite e da ingestão alimentar, classificados à base de agrupamentos de sintomas que
estão presentes, e os principais são a anorexia e a bulimia nervosa. A etiologia mais
aceita atualmente é o modelo multifatorial, que trabalha com a hipótese de que fatores
psicológicos, biológicos e sociais estejam interrelacionados em sua gênese.
A obesidade não é classificada como um transtorno alimentar devido ao fato de não
estar associada consistentemente com uma síndrome psicológica ou comportamental.
Observa-se, porém que quando há evidências de implicações derivadas de fatores
psicológicos na etiologia ou no curso de desenvolvimento da obesidade, isto deve ser
indicado pela nota “presença de fatores psicológicos que afetam a condição médica”.
Já a CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), organizada pela Organização
Mundial de Saúde, apresenta uma definição específica para transtornos alimentares que
aparecem inseridos na categoria F50-59 Síndromes comportamentais associadas a
disfunções fisiológicas e a fatores físicos, e inclui anorexia e bulimia; a obesidade é tida
como uma forma de hiperalimentação e está inserida na categoria E65-68 Obesidade e
outras formas de hiperalimentação.
1
O conceito biopsicossocial, como próprio nome indica, identifica raízes em três esferas – biológica,
psicológica e social. Este modelo sugere uma interação única de variáveis para cada individuo. Uma
predisposição biológica inexplicada com possíveis determinantes genéticos levam a um grau variável de
vulnerabilidade biológica em indivíduos com risco de desenvolver transtornos alimentares (HUSE,
LUCAS, 2003, p. 1622).
17
Os transtornos da alimentação existem desde os tempos primitivos na civilização
ocidental, relatos de casos bem documentados estão presentes na literatura, descrevendo
o histórico dos primeiros santos cristãos. São relatadas as histórias de Santa Wilgefortis
e Santa Catarina de Siena como sendo as pioneiras do fenômeno da abstinência
alimentar, observados no contexto religioso, análogos à anorexia nervosa. No último
caso estavam presentes episódios de orgia alimentar, comportamento de jejum severo,
auto-indução de vômitos e utilização de ervas catárticas purgativas (NUNES et al.,
1998).
A anorexia nervosa e a bulimia nervosa têm aumentado significativamente nos últimos
anos e tem despertado maior interesse devido ao aumento das taxas de mortalidade e do
grau de morbidade dos casos. Estes transtornos atingem principalmente o sexo
feminino, compreendendo cerca de 90% dos casos; no sexo masculino ocorrem somente
em 10% dos casos. A bulimia nervosa é o transtorno alimentar preponderante no sexo
masculino, ocorre geralmente entre os 18 e 26 anos (BRASIL e MORAES, 2007).
Já a obesidade é um dos mais sérios problemas de saúde mundial, considerada como
uma doença epidêmica, crônica, multifatorial, de alto risco e que afeta milhões de
pessoas, sem respeitar fronteiras, idade, sexo, raça ou condição financeira. O aumento
de sua incidência e prevalência é uma das maiores preocupações dos profissionais e
pesquisadores da área de saúde na atualidade, pois seu desenvolvimento constitui fator
de risco para patologia graves como diabetes, doenças cardiovasculares, hipertensão e
problemas respiratórios, por exemplo. Além disso, pode ocasionar ainda depressão e
isolamento social, prejudicando a qualidade de vida das pessoas (ADES e KERBAUY,
2002).
1.1.1
Anorexia Nervosa
Segundo Garfinkel (1992) apud Nunes et al. (1998), a anorexia nervosa “é uma inanição
deliberada e auto-imposta, seguida de uma busca implacável por magreza e por um
18
medo mórbido de engordar, levando a sérios graus de emagrecimento.” A recusa
alimentar é decorrente de uma perturbação significativa na percepção da forma e peso
corporal. A perda de peso é conseguida através de diferentes comportamentos como:
redução da alimentação (especialmente com relação aos alimentos que contém um
maior número de calorias); exercícios físicos intensos; utilização de medicamentos
anorexígenos (redutores do apetite), laxantes e diuréticos para provocar vômitos.
Ainda segundo este autor, este transtorno pode ter como fatores desencadeantes
acontecimentos significativos na vida do indivíduo, tais como: perdas, mudanças,
doenças orgânicas, separações, dentre outros. Pode ser associado à desnutrição de
gravidade variável, resultando em alterações endócrinas, metabólicas e psicológicas.
Richard Morton relatou o primeiro caso documentado de anorexia nervosa
em 1689. Durante os dois séculos seguintes, apenas uns poucos casos
adicionais foram relatados. Em Londres William Gull estudou vários casos
de auto-inanição durante a década de 1960, concluindo que o transtorno
tinha origem psicológica, mais tarde nomeando o transtorno, que significa
perda nervosa do apetite... (RUSSEL, 1979 apud STRAUB, 2005, p. 257).
A idealização da magreza afeta especialmente as mulheres jovens, para muitas seguir o
padrão de beleza estabelecido pela sociedade significa ter autocontrole, ser competente
e ter atratividade sexual. A pressão social pela magreza pode criar um ambiente
psicológico que predispõe o surgimento de distúrbios alimentares, isso quando o
indivíduo já apresenta fatores de risco (como baixa auto-estima e exagerado
perfeccionismo). As diversas transformações ocorridas com a globalização e a
modernização da sociedade fizeram com que as mulheres cada vez mais ocupem papéis
de destaques, nível educacional mais elevado, exercício de múltiplas funções, luta por
igualdade sexual, essas mudanças influenciaram a identidade feminina e a relação das
mulheres com o corpo. Nesse contexto o comportamento alimentar pode representar
uma tentativa de obter autocontrole e autoconhecimento, e a busca de nova identidade
(GALVÃO et al., 2006).
Gerald Russell (1970) apud Nunes et al. (1998, p. 22) sugeriu três critérios diagnósticos
para a anorexia nervosa:
19
(1) o comportamento dirigido a produzir uma marcada perda de peso; (2) a
característica psicopatológica de um medo mórbido de engordar; (3) a
presença de uma alteração endocrinológica, evidenciada por amenorréia em
mulheres e por perda da potência e do interesse sexual em homens.
O início da doença é marcado por uma redução progressiva da ingestão alimentar, com
a diminuição desproporcional de alimentos ricos em carboidratos. Os pacientes
apresentam insatisfação com seu peso e forma corporal e posteriormente passam a viver
em função de dietas, da comida e do peso, aos poucos restringem suas áreas de interesse
e caminham em direção ao isolamento social. O curso e a evolução da doença são
determinados pela perda progressiva e continuada de peso.
Critérios diagnósticos para Anorexia Nervosa
DSM-IV
A. Recusa em manter o peso em um nível igual
ou acima do mínimo ideal adequado a idade e
a altura (por exemplo, perda de peso levando
a manutenção do peso corporal abaixo de
85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho
de peso esperado durante o período de
crescimento, levando a um peso corporal
menor que 85% do esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar
gordo, mesmo estando com peso abaixo do
normal.
C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou
a forma do corpo, influência indevida do peso
ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação,
ou negação do baixo peso corporal atual.
D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto
é, ausência de pelo menos três ciclos
menstruais consecutivos. (Considera-se que
uma mulher tem amenorréia se seus períodos
ocorrem apenas após a administração de
hormônio, por exemplo, estrógeno.)
Tipos:
• Restritivo: durante o episódio atual de
Anorexia Nervosa, o indivíduo não se
envolveu
regularmente
em
um
comportamento de comer compulsivamente
CID-10
A. Há perda de peso, ou em crianças, falta de
ganho de peso, e peso corporal é mantido em
pelo menos 15% abaixo do esperado.
B. A perda de peso é auto-induzida pela
evitação de “alimentos que engordam”.
C. Há uma distorção na imagem corporal na
forma de psicopatologia específica de um
pavor de engordar.
D. Um transtorno endócrino generalizado
envolvendo
o
eixo
hipotalâmicohipofisário-gonadal é manifestado em
mulheres como amenorréia e em homens
como uma perda de interesse e potência
sexuais (uma exceção aparente é a
persistência de sangramentos vaginais em
mulheres anoréxicas que estão recebendo
terapia de reposição hormonal, mas
comumente tomada como uma pílula
contraceptiva).
E. Se o início é pré-puberal, a sequência de
eventos da puberdade é demorada ou mesmo
detida (o crescimento cessa; nas garotas, os
seios não se desenvolvem e há uma
amenorréia primária; nos garotos, os genitais
permanecem juvenis). Com a recuperação a
puberdade é com frequência completada
normalmente, porém a menarca é tardia.
20
ou de purgação (isto é, auto-indução de
vômito ou uso indevido de laxantes,
diuréticos ou enemas.)
• Compulsão Periódica/Purgativo: durante o
episódio atual de Anorexia nervosa, o
indivíduo se envolveu regularmente em um
comportamento de comer compulsivamente
ou de purgação (isto é, auto-indução de
vômito ou uso indevido de laxantes,
diuréticos ou enemas. 2
Fontes: ASSOCIAÇÃO NORTE-AMERICANA DE PSIQUIATRIA. Manual diagnóstico e estatístico de
Transtornos mentais. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (coord.). Classificação de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas,
1993.
O DSM-IV distingue dois tipos de apresentação clínica da anorexia nervosa: no
primeiro, as pacientes apenas empregam comportamentos restritivos associados à dieta
e no outro grupo ocorrem episódios de compulsão alimentar e/ou comportamentos mais
perigosos, como vômitos auto-induzidos, abuso de laxativos e de diuréticos. Já a CID10, por não apresentar essa distinção, possibilita que pacientes anoréxicos que
apresentam episódios bulímicos possam receber os dois diagnósticos: anorexia e
bulimia. Esta observação é importante quando estamos diante de um diagnóstico
diferencial para definição de medidas interventivas.
Joergensen (1992) e Lucas et al. (1991) apud Morgan (2006) indicam a existência de
cerca de 9,2 a 25,7 casos de anorexia nervosa para cada 100.000 meninas de 10 a 14
anos. A taxa de ocorrência da anorexia nervosa em meninos com idade entre 10 e 14
anos é de 3,7 casos para cada 100.000. Já Brasil e Moraes (2007, p. 495) comentam que
o início da anorexia nervosa ocorre geralmente na adolescência entre os 13 e 18 anos de
idade, estimando que anualmente ocorram 18,5 casos da doença a cada 100.000
mulheres e 2,5 casos a cada 100.000 homens na população.
Nos estudos sobre AN (Anorexia Nervosa), constituem fatores mais
frequentes de bom prognóstico: idade menor de início da doença com
adolescentes, tendo melhor desfecho do que adultos e adolescentes mais
jovens, estes com melhor evolução do que os mais velhos; menor número de
hospitalizações e tempo pequeno de doença antes de internação (Herzog et al.
1996; Herpertz-Dahlmann et al., 2001; Steinhausen, 2002). São fatores de
2
Enemas: [Do Gr. Énema, pelo lat. Enema]. S. m. 1. Injeção de substância (contraste radiológico,
medicamento, etc.) pelo reto [V. clister] 2. Ant. Medicamento de ação tópica e secante, empregado
outrora em feridas com hemorragia.
21
mau prognóstico comumente descritos: duração prolongada da doença (antes
do tratamento ou por intervenções mal sucedidas), início tardio da patologia,
presença de sintomas bulímicos, peso inicial muito baixo, relações familiares
problemáticas prévias ao transtorno alimentar e estado marital (casada).
Dentre esses fatores, também estão baixo peso na alta hospitalar, abuso ou
dependência de álcool e doença afetiva durante curso da AN (Herzog et al.,
2000; Keel et al., 2003, apud PINZON e NOGUEIRA, 2004, p. 160).
A taxa de mortalidade em pacientes anoréxicos varia entre 5% e 20%, e a principal
causa de morte súbita desses pacientes são arritmia cardíaca e alterações metabólicas e
eletrolíticas. O tempo de duração da doença, o grau de perda de peso, a falta de suporte
familiar, o comportamento de compulsão e o grau de recorrência são indicativos de
mortalidade (BRASIL e MORAES, 2007).
1.1.2
Bulimia nervosa
A bulimia nervosa é um transtorno do comportamento alimentar que se caracteriza por
ataques de hiperfagia (comer muito), preocupação excessiva com a forma e peso
corporal e adoção de métodos compensatórios inadequados, a fim de evitar os efeitos de
aumento de peso devido a ingestão de alimentos.
O método compensatório mais comum é a indução de vômito após um episódio de
compulsão periódica (definida pela ingestão de grande quantidade de alimentos, num
período de tempo limitado, e a sensação de falta de controle sobre a ingestão alimentar).
Os efeitos imediatos dos vômitos são o desconforto físico e a diminuição do medo de
ganhar peso. Os comportamentos purgativos incluem o uso dos dedos ou instrumentos
para estimular o reflexo de vômito e o uso indevido de laxantes e diuréticos. Pacientes
bulímicos podem também praticar exercícios excessivamente a fim de compensar o
comer compulsivo.
A história da bulimia nervosa pode iniciar-se por uma necessidade real ou
imaginária de perder peso, decorrente de extrema insatisfação com o corpo.
Pacientes bulímicos costumam centrar avaliação que fazem de si mesmo
baseando quase exclusivamente em sua aparência física. Sentimentos de
22
baixo auto-estima correm paralelos a constante insatisfação com a forma
corporal, ou seja, a auto-estima depende da eficiência de seus métodos para
alcançar o corpo desejado. Tudo funciona como se outros valores pessoais
não existissem ou fossem secundários, pois só conseguem se sentir
socialmente aceitas se estiverem fisicamente dentro dos padrões desejáveis
pela sociedade. Chegam a isolar-se de relações, evitar reuniões sociais ou
viagens quando não se sentem em condições de preencher tais requisitos
(NUNES et al., 1998, p.35).
Geralmente os episódios bulímicos buscam não só saciar a fome excessiva como
também atender aos estados emocionais e às situações de estresse. Estes episódios
caracterizados pela ingestão periódica, compulsiva e rápida de grande quantidade de
alimentos, finalizam-se quando a pessoa sente mal-estar, quando é interrompida por
alguém ou quando acabam os alimentos. Geralmente, ocorrem após a ingestão rápida de
alimentos mais calóricos e de fácil deglutição de forma descontrolada e/ou impulsiva,
sem que o sabor e a textura dos alimentos sejam devidamente apreciados. Esses
episódios que frequentemente ocorrem escondidos e são acompanhados de vergonha e
culpa (BRASIL e MORAES, 2007).
Embora variem o tipo de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia, os
bulímicos tipicamente incluem doces e alimentos com alto teor calórico (como sorvetes
ou bolos). Entretanto as compulsões periódicas parecem caracterizar-se mais por uma
anormalidade na quantidade de alimentos consumidos, do que por uma cobiça por
determinados nutrientes (como por exemplo, os carboidratos).
Critérios Diagnósticos para Bulimia Nervosa
DSM- IV
A. Episódios
recorrentes
de
compulsão
periódica. Um episódio de compulsão
periódica é caracterizado por ambos os
seguintes aspectos:
(1) ingestão, em um período limitado de
tempo (por exemplo, dentro de um
período de duas horas), de uma
quantidade de alimentos definitivamente
maior do que a maioria das pessoas
consumiria durante um período similar de
tempo e sob circunstâncias semelhantes;
(2) um sentimento de falta de controle sobre
o comportamento alimentar durante o
episódio (por exemplo, um sentimento de
CID – 10
A. Há uma preocupação persistente com o
comer e um desejo irresistível de comida; o
paciente sucumbe de hiperfagia, nos quais
grandes quantidades de alimentos são
consumidas em curtos períodos de tempo.
B. O paciente tenta neutralizar os efeitos “de
engordar” dos alimentos através de um ou
mais do que se segue: vômitos autoinduzidos; abuso de purgantes, períodos
alternados de inanição; uso de drogas tais
como anorexígenos, preparados tireoideanos
ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em
pacientes diabéticos, eles podem escolher
negligenciar seu tratamento insulínico.
23
B.
C.
D.
E.
incapacidade de parar de comer ou de
controlar o que ou quanto está comendo).
Comportamento compensatório inadequado e
recorrente, com o fim de prevenir o aumento
de peso, como auto-indução de vômito, uso
indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou
outros medicamentos; jejuns ou exercícios
excessivos.
A compulsão periódica e os comportamentos
compensatórios inadequados ocorrem, em
média, pelo menos duas vezes por semana,
por três meses.
A
auto-avaliação
é
influenciada
indevidamente pela forma e peso do corpo.
O distúrbio não ocorre exclusivamente
durante episódios de anorexia nervosa.
C. A psicopatologia consiste num pavor
mórbido de engordar e o paciente coloca
para si mesmo um limiar de peso
nitidamente definido, bem abaixo de seu
peso pré-mórbido que constitui o peso ótimo
ou saudável da opinião do médico. Há
frequentemente, mas não sempre, uma
história de um episódio prévio de anorexia
nervosa, o intervalo entre os dois transtornos
variando de poucos meses a vários anos.
Esses episódios prévios podem ter sido
completamente expressados ou podem ter
assumido uma forma “disfarçada” menor,
com uma perda de peso moderada e/ou uma
fase transitória de amenorréia.
Tipos:
• Purgativo: durante o episódio atual de
bulimia nervosa, a pessoa envolveu-se
regularmente na auto-indução de vômitos ou
no uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas.
• Sem purgação: durante o episódio atual de
bulimia nervosa, a pessoa usou outros
comportamentos
compensatórios
inadequados, tais como jejuns ou exercícios
excessivos,
mas
não
se
envolveu
regularmente na auto-indução de vômitos ou
no uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas.
Fontes: ASSOCIAÇÃO NORTE-AMERICANA DE PSIQUIATRIA. Manual diagnóstico e estatístico de
Transtornos mentais. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (coord.). Classificação de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas,
1993.
É importante observar que a classificação do DSM-IV distingue dois tipos de pacientes
com bulimia conforme a utilização de métodos compensatórios mais invasivos
(vômitos, laxantes, diuréticos, outras drogas) ou não (só dieta, jejuns e exercícios). Já a
CID-10 ressalta a possibilidade de negligência do tratamento insulínico em diabéticos
como uma apresentação especial do quadro, assim como a possível ocorrência de um
episódio prévio de anorexia nervosa que evoluiu para bulimia. Sendo neste caso,
importante a utilização dos dois sistemas para o estabelecimento do diagnóstico
diferencial e definição de medidas interventivas.
24
Dados epidemiológicos indicam que o início da bulimia nervosa ocorre geralmente
entre os 18 e 40 anos. A incidência de casos no sexo feminino é de 28,8 casos para cada
100.000 mulheres, o do sexo masculino é de 0,8 para cada 100.000 homens (BRASIL e
MORAES, 2007).
A BN (Bulimia Nervosa), na maioria dos trabalhos, tem como fatores de bom
prognóstico: sintomatologia leve a moderada, indicação de tratamento
ambulatorial, duração menor da doença antes do tratamento, idade menor de
início da doença, motivação para o atendimento e boa rede social de suporte
(Herzog et al., 1996; Guideline, 2000; Reas et al., 2000). Indicam pior
evolução da doença: sintomatologia mais severa, freqüência aumentada de
vômitos no início do quadro, flutuações extremas de peso, impulsividade,
baixa auto-estima, conduta suicida e transtornos comórbidos, como uso de
substâncias no início da patologia (Guideline, 2000; Herzog et al., 1996; Keel
et al., 1999, apud PINZON e NOGUEIRA, 2004, p.160).
1.1.3
Obesidade
A obesidade é atualmente considerada uma doença epidêmica, que vem se propagando
no mundo desenvolvido e em países em desenvolvimento, e tem sido responsável por
graves repercussões orgânicas e psicossociais. Vista como um problema de saúde
pública, a obesidade tem despertado interesse para o desenvolvimento de estudos pelos
diversos males a que está associada.
No Brasil, as mudanças demográficas, socioeconômicas e comportamentais ao longo do
tempo permitiram que ocorresse uma transição nos padrões nutricionais. Com essa
transição nutricional percebe-se um aumento significativo de crianças e adolescentes
obesos, fato preocupante, pois a obesidade pode desenvolver uma variedade de doenças
entre muitas consequências.
Tida por alguns autores como um transtorno alimentar, a obesidade é causada pela
desproporção de entrada e saída de energia do organismo que resulta no acúmulo
excessivo de tecido adiposo por todo corpo, podendo concentrar-se essencialmente na
região do tórax, especificamente na linha da cintura. Muitos profissionais ressaltam a
25
hereditariedade e os fatores genéticos como sendo os principais desencadeadores da
obesidade, enquanto outros destacam os fatores psicológicos e sociais, porém todos
concordam que a interação desses fatores está envolvida na gênese do desenvolvimento
desta (AZEVEDO e SPADOTTO, 2004).
Derivada das raízes ob, “acima”, e edere, “comer”, a definição literal de
obesidade implica ser ela uma entidade única que resulta de uma causa
única. Embora seja tentador adotar a visão de que a obesidade simplesmente
é o resultado de comer demais, as pesquisas mostram que isso seria uma
simplificação exagerada. (...) Em vez disso, a obesidade é um fenômeno
complexo que envolve fatores biológicos, sociais e psicológicos em suas
causas e conseqüências (STRAUB, 2005, p.245).
Dentre os fatores biológicos que podem contribuir para a obesidade se destacam a
hereditariedade e o papel do cérebro e dos hormônios na regulação do apetite. Estima-se
que os genes possam contribuir em até 50% para a obesidade, indicando que há maior
tendência de filhos de pais obesos virem a se tornar também obesos futuramente. A
hereditariedade exerce influência sobre a determinação da taxa metabólica basal, sobre a
forma geral do corpo que influencia a tendência de ganhar peso, e também sobre a
maneira que o corpo absorve os nutrientes. Atualmente estudiosos especulam que
alguns transtornos genéticos podem influenciar a capacidade do corpo de regular as
células adiposas, fazendo com que haja ganho de peso. Isto explicaria porque algumas
pessoas têm maior tendência em engordar do que outras (STRAUB, 2005).
Destacam-se dois tipos de causas para a obesidade: na obesidade endógena que
corresponde a aproximadamente 5% dos casos, há a ocorrência de problemas orgânicos,
e na obesidade exógena que diz respeito aos outros 95% de casos, a nutrição
inadequada, o sedentarismo e os problemas emocionais são destacados como os
principais fatores desencadeantes (LEMES, 2005).
Na obesidade exógena, a dinâmica ambiental familiar em indivíduos
geneticamente predispostos representa a maior parte dos casos, e tem como
características: o excesso de ingestão alimentar, o sedentarismo, os hábitos
alimentares, o relacionamento intrafamiliar complicado, o consumismo, o
desmame precoce e a introdução precoce de alimentos sólidos, as
substituições de refeições por lanches, as relações psicoafetivas alteradas, os
grandes conflitos e os distúrbios do vínculo com a mãe (CAMPOS, 2005,
p.107).
26
A obesidade é uma doença nutricional que tem aumentado significativamente nas
classes menos favorecidas, o estilo de vida inadequado muito contribui para o aumento
de casos da doença, destacam-se fatores como: alimentação insatisfatória, excesso de
carboidratos e doces, velocidade da ingestão dos alimentos, lanches com alto valor
calórico consumidos em horários irregulares, falta de atividade física, e hábitos
familiares inadequados (FISBERG, 2005).
Alguns fatores são predominantes no estabelecimento da obesidade na infância e na
adolescência. Na infância, destacam-se o aumento exagerado de peso das mães durante
a gestação, o desmame precoce e a oferta de alimentos complementares inadequados,
possíveis distúrbios alimentares e relações familiares perturbadas. Na adolescência,
além dos fatores já mencionados somam-se as alterações da fase de transição para a vida
adulta, a baixa auto-estima, a suscetibilidade a propagandas de alimentos, o
sedentarismo e etc. A obesidade pode iniciar em qualquer fase da vida, principalmente
em períodos de aceleração de crescimento, na criança e no adolescente pode gerar
fatores de risco para a sua saúde, já que na maioria das vezes é tardiamente detectada
(FISBERG, 2005).
No DSM-IV-R não se encontram critérios para identificação e avaliação da
obesidade como transtorno psiquiátrico, mesmo na categoria de transtornos
alimentares, apesar de seus portadores apresentarem perturbações
comportamentais e conflitos psíquicos relacionados à alimentação. Embora,
de fato, a obesidade não deva ser classificada como transtorno alimentar,
alguns autores a incluem didaticamente nesta categoria pelos aspectos de
funcionamento semelhante aos demais transtornos, pelo fato de caracterizarse por perturbações no comportamento alimentar, apresentando síndrome
psicológica associada que pode merecer intervenção médica e/ou psiquiátrica
(Flaherty, 1995, apud VASQUES et al., 2004).
27
2
ALTERAÇÕES
DO
COMPORTAMENTO
ALIMENTAR
NA
ADOLESCÊNCIA
Os adolescentes sofrem mudanças físicas, sociais e psicológicas nessa fase da vida que
acontece entre os 10 e 20 anos, desenvolvem sua capacidade cognitiva, adquirem
independência e senso de responsabilidade e adaptam sua personalidade às exigências
ambientais. Também seu comportamento alimentar é influenciado por essas
transformações, sendo afetado por fatores internos e externos. Os fatores internos dizem
respeito
a
auto-imagem,
valores,
preferências,
necessidades
fisiológicas,
desenvolvimento psicossocial, etc, já os fatores externos correspondem aos hábitos do
grupo familiar, as regras sociais e culturais, a influência da mídia, ao convívio com os
amigos e as próprias experiências do indivíduo (GAMBARDELLA et al.,1999).
Os adolescentes nao costumam se preocupar com as consequências dos seus hábitos
alimentares inadequados, muitas vezes se alimentam de maneira irregular, pulando
algumas refeições importantes durante o dia (principalmente o café da manhã),
e
suprimindo dietas ricas em vários nutrientes. A maioria prefere o consumo de lanches e
fast foods entre as refeições, geralmente esses lanches tem baixo valor nutricional,
apresentam alta quantidade de energia e baixa quantidade de ferro, cálcio, vitaminas e
fibras (GAMBARDELLA et al., 1999).
Um dos principais conflitos enfrentados pelo adolescente é a perda do corpo infantil,
que decorre das transformações desencadeadas pela puberdade, e que acabam por
demandar a construção de uma nova imagem corporal.
O conceito imagem corporal envolve três componentes: 1.Componente
perceptivo: relaciona-se com a precisão da percepção da própria aparência
física (envolve uma estimativa do tamanho corporal e do peso). 2.
Componente subjetivo: envolve aspecto como satisfação com a aparência,
nível de preocupação e ansiedade associada a esta. 3. Componente
comportamental: focaliza as situações evitadas pelo indivíduo por
experimentar desconforto associado à aparência corporal (DUCHESNE e
APPOLINÁRIO, 2001, p.324).
28
Brownell (1991) apud Nunes et al. (1998) apontam duas crenças falsas que
acompanham a busca do corpo ideal: uma se refere à noção de que o corpo é totalmente
maleável e que qualquer pessoa é capaz de atingir o ideal estético através apenas do seu
esforço pessoal, seguindo a prática de exercícios físicos e dietas, negando assim as
particularidades do seu corpo, as limitações biológicas e genéticas que são próprias de
cada indivíduo. A imagem do dito corpo ideal é comumente associada ao autocontrole,
ao sucesso (a competência), a liberação sexual, etc., portanto o fracasso ao se tentar
atingir este ideal pode ser visto como sinônimo de fraqueza, de falta de esforço ou de
preguiça. A segunda crença falsa sobre o corpo ideal refere-se à idéia de que as pessoas
que alcançam este ideal de forma corporal terão sucesso nos seus relacionamentos
sócio-afetivos, no ambiente de trabalho, enfim, em todos os âmbitos de suas vidas.
A crise da puberdade pela qual passam os adolescentes pode tornar os conflitos
relacionados à dependência, insegurança e individualidade ainda mais exacerbados, nem
sempre os adolescentes conseguem vencer as dificuldades dessa fase, sem que
conseqüências emocionais influenciem de forma negativa a sua alimentação. Alguns
exageram na comida para compensar as frustrações, outros recusam alimentos por meio
de dietas drásticas ou comem exageradamente alimentos que os pais não aprovam e em
horários irregulares.
Crisp (1980) apud Galvão et al. (2006) afirmam que, quanto aos aspectos psicossociais,
existem várias demandas próprias da adolescência como, por exemplo, o processo
separação-individuação e o estabelecimento de relacionamentos afetivo-sexuais, muitas
vezes esses desafios associados às transformações físicas podem ser vivenciados como
ameaçadores. A restrição alimentar e a perda de peso de pacientes anoréxicos podem
impedir ou retardar as mudanças corporais da adolescência, e isso pode ser visto como
um mecanismo psicológico para tentar lidar com as demandas ameaçadoras dessa fase.
O comportamento alimentar perturbado pode ser compreendido como defesa contra
afetos e sentimentos intoleráveis (sentimentos de raiva, desespero, competição
agressiva, rejeição e solidão). O indivíduo com transtorno alimentar tende a se isolar no
seu mundo, onde se preocupa apenas com a comida e com o corpo.
29
A anorexia nervosa e a bulimia nervosa são transtornos diretamente relacionados, pois
apresentam a mesma base psicopatológica, em ambas há uma enorme preocupação com
a forma e o peso corporais, fazendo com que o indivíduo utilize recursos para evitar o
ganho de peso. Nesses transtornos alimentares, a motivação subjacente é a preocupação
com o corpo e a vontade de emagrecer, o que as difere mais significativamente é o
modo pelo qual os anoréxicos e bulímicos agem para atingir ou controlar este objetivo,
que muda de acordo com a personalidade de cada um (NUNES et al., 1998).
Os anoréxicos e bulímicos geralmente são pessoas autocríticas e perfeccionistas, que se
condenam por erros cometidos e por dificuldades pessoais, acreditam ter pouco controle
sobre suas vidas, buscando referências externas para sua auto-avaliação e seus
comportamentos, e a restrição da alimentação lhes dá a sensação de controle e
adequação. Nota-se nesses pacientes uma baixa auto-estima, ansiedade interpessoal
exacerbada e dificuldade para expressar sentimentos e pensamentos. Eles se vêem como
inadequadas no seu funcionamento social e pessoal, e impossibilitados de lidar com
problemas, o que os torna ainda mais dependentes. É comumente observado em
indivíduos com transtornos alimentares a valorização dos fracassos e a desvalorização
de qualquer sucesso, o que acaba ajudando na manutenção dos sentimentos de
insegurança e das crenças de baixa auto-eficácia, pois suas conquistas nunca são
suficientes (DUCHESNE e APPOLINÁRIO, 2001).
2.1 ANOREXIA NERVOSA
A mudança drástica na alimentação, que ocorre no quadro de anorexia nervosa mostra
que o indivíduo encontra-se sob sofrimento psicológico e incapacitado de resolver seus
problemas de outra forma. Os sintomas desenvolvem-se para preservar um estado
psicológico frágil, apesar de significar auto-defesa, suas consequências podem vir a ser
autodestrutivas.
Geralmente os adolescentes com anorexia nervosa foram bem adaptados as expectativas
parentais: são ambiciosos, orientados ao sucesso, são tidos como pessoas “sérias”, com
30
bom convívio social, preocupados com os sentimentos dos outros e temerosos de
críticas externas. A família só percebe o transtorno quando nota o grau acentuado de
perda do peso, nessa fase as alterações de comportamentos são mais notáveis, como
afastamento social, irritabilidade e depressão (CORDÁS et al., 2004).
As pessoas com transtornos alimentares têm crenças distorcidas sobre seu peso, formato
corporal, alimentação e valor pessoal, essas crenças são determinantes tanto para o
desenvolvimento quanto para a manutenção dos transtornos. Os anoréxicos apresentam
um distúrbio da imagem corporal, se percebem mais gordos do que realmente são, esse
distúrbio causa insatisfação com a aparência mesmo com o emagrecimento notável, o
que leva a fixação de metas de peso cada vez mais baixas.
Alguns traços de personalidade são marcantes em pacientes com anorexia nervosa,
como rigidez no comportamento, falta de espontaneidade e obediência – alguns são
extremamente sérios e educados, inibidos e objetivos nas respostas, entretanto há
também aqueles pacientes que conseguem mostrarem-se alegres e com energia,
deixando transparecer que estão bem. Ainda é possível que ocorram distúrbios do sono
em alguns casos (HUSE e LUCAS, 2003).
A conduta alimentar de pacientes anoréxicos é ritualizada e bizarra, por isso muitos
acabam se privando do convívio social e restringindo cada vez mais seu campo de
interesses. Os pacientes geralmente apresentam introversão, baixa auto-estima,
sentimento de insuficiência, controle e rigidez excessivo na conduta e exagerado
perfeccionismo. Além disso, é marcante a excessiva preocupação com o peso e os
distúrbios perceptivos, ressalta-se que distúrbios emocionais como a depressão também
podem estar presentes (BRASIL e MORAES, 2007).
A auto-estima de indivíduos com anorexia nervosa depende em alto grau da sua forma e
peso corporal. A perda de peso é vista como conquista notável e como um sinal de
extraordinária disciplina, ao passo que o ganho de peso é percebido como um
inaceitável fracasso de autocontrole.
31
Os pacientes anoréxicos costumam evitar a interação social, ficando muito quietos e
retraídos, demonstram interesse por atividades que visam resultados objetivos e insistem
em fazer dietas. Podem em algumas situações ficarem irritados com os familiares, o
desempenho escolar possivelmente pode decair, pois muitos se tornam distraídos e
preocupados, podendo chegar a apatia e a depressão (HUSE e LUCAS, 2003).
Fatores familiares influenciam o surgimento da anorexia nervosa, Minuchim et al.
(1978) apud Galvão et al. (2006), caracterizam as famílias de anoréxicos como
superprotetoras, rígidas, emaranhadas e com dificuldades para solucionar conflitos. Já
Gilberg e Rastam (1998) apud Galvão et al. (2006), enfatizam que as relações familiares
de pacientes com anorexia nervosa muitas vezes são disfuncionais e forçadas, porém
não se sabe se os problemas detectados são causa ou efeito dos transtornos alimentares.
Porém ressalta - se que as preocupações com a alimentação, com o corpo e a aparência
podem ser transmitidas pelas famílias, mas não são suficientes para desencadear os
transtornos alimentares, são necessários outros fatores de risco e vulnerabilidade.
2.2 BULIMIA NERVOSA
No caso da Bulimia Nervosa, os conflitos familiares, o abuso sexual na infância, as
questões relacionadas ao desenvolvimento da feminilidade e a depressão subjacente
podem estar ligados à sua origem.
Algumas características psicológicas e de
personalidade também são associadas a pacientes bulímicos, tais como: dificuldades no
controle de impulso, depressão crônica, sentimentos de culpa, intolerância à frustração e
ansiedade recorrente, entretanto o que distingue este transtorno é o fato de que os
episódios bulímicos ocorrem como resposta ao jejum e os vômitos ocorrem devido ao
desejo de não se ganhar peso (CORDÁS et al., 2004).
Embora as pacientes se encontrem solitárias em relação às pessoas, elas
passam a envolver-se intensa e obsessivamente com suas próprias
perspectivas, relativas a comida e dietas. Seus afetos, comportamentos, sua
auto-imagem e auto-estima estão drasticamente conectados com a
compreensão que tem dos sintomas. Sentem-se felizes e em paz se comeram,
se praticaram exercícios ou se vomitaram “adequadamente”. Por outro lado,
deprimem-se ou entram em desespero se cometem um “erro” ou perdem o
32
controle da situação. Pessoas com transtorno alimentar parecem desenvolver
uma relação intrapessoal com seus sintomas que se assemelha, tanto no
processo como no conteúdo, ao conceito de relação objetal (NUNES et
al.,1998, p. 64).
Episódios de compulsão alimentar aumentam o pavor de engordar, o que leva os
pacientes com bulimia nervosa a colocarem um limiar de peso cada vez mais baixo do
que seria saudável. Esses episódios são geralmente desencadeados por estados de humor
disfóricos e estados ansiosos, eles podem ocasionar distração de pensamentos
desagradáveis, diminuírem sentimentos de tédio e solidão ou causar alívio do rigor das
dietas rígidas. Freqüentemente as bulímicas sentem vergonha de mostrar o corpo, usam
roupas largas, evitam se olhar no espelho e algumas se medem com fita métrica
compulsivamente (DUCHESNE e APPOLINARIO, 2001).
Pacientes bulímicos que se encontram em fases mais gordas costumam evitar o convívio
social, se mostrando retraídos diante de situações interpessoais, pois costumam
antecipar críticas e rejeições com relação a sua aparência. Esses comportamentos podem
levar à solidão, ao abandono e possivelmente à depressão. Muitos desses pacientes
associam esses problemas exclusivamente a sua forma física, quando na verdade são
consequências de sua ansiedade, sua baixa auto-estima e de seus próprios
comportamentos muitas vezes inadequados, como por exemplo o isolamento autoimposto. Essa distorção dos fatos acaba por reforçar a idéia de que a melhor maneira de
resolver seus problemas é fazendo dietas (DUCHESNE e APPOLINÁRIO, 2001).
Galvão et al. (2006), afirma que pacientes com bulimia nervosa costumam se mostrar
incapazes de controlar impulsos em varias áreas da vida, inclusive do comportamento
alimentar. Huse e Lucas (2003) também comentam que geralmente estão presentes
dificuldades de controle dos impulsos em várias áreas da vida de pacientes bulímicos,
destacam que problemas como furtos, uso de substâncias tóxicas e alcoolismo estão
sendo vistos com mais freqüência nesses casos; sintomas depressivos estão sendo
comumente observados, e também a ocorrência de tentativas de suicídio.
Os pacientes bulímicos se diferenciam dos anoréxicos por serem muito mais críticos em
relação a seus comportamentos alimentares; de se perceberem como “doentes”; de
apresentarem distúrbios da imagem corporal em graus menos acentuados; de seus
33
comportamentos serem orientados pelo medo de ganhar peso e não pela assídua vontade
de emagrecer. Por isso, o emagrecimento em pacientes bulímicos é menos freqüente e
70% destes apresentam peso normal (BRASIL e MORAES, 2007).
2.3 OBESIDADE
O principal problema associado à obesidade durante a infância e a adolescência é o malestar psicológico que esta acarreta – a criança e o adolescente muitas vezes sofrem com
os maus tratos afetivos dos colegas o que pode vir a desencadear uma baixa auto-estima,
possivelmente associada a uma distorção da imagem corporal, ao isolamento social, a
sentimentos de rejeição, fracasso escolar, depressão, etc. Os obesos são freqüentemente
alvos de discriminação, por isso tantas crianças e adolescentes apresentam distúrbios
emocionais diretamente ligados a esta condição que podem provocar excessos
alimentares ainda maiores (CARVALHAL et al., 2007).
Algumas características psicológicas são marcantes no comportamento de crianças e
adolescentes obesos, como: imaturidade, dependência, baixa auto-estima, passividade,
dentre outras. As características citadas podem influenciar a dinâmica psicossocial das
crianças obesas e interferir inclusive no seu desempenho intelectual (CAMPOS e
FISBERG, 2005).
O adolescente obeso enfrenta problemas relacionados ao aspecto emocional.
Sente-se discriminado pelos colegas e pode desenvolver complicações físicas
como dificuldade de movimentação, problemas ortopédicos e de postura. O
grande problema é que estes efeitos somente aparecem em longo prazo na
saúde destes adolescentes, que muitas vezes estão mais preocupados com os
efeitos imediatos dos alimentos que consomem (QUAIOTI e ALMEIDA,
2006, p. 6).
Os aspectos psicológicos observados na obesidade são resultantes de um processo que
envolve todo o contexto de vida do indivíduo, atuando na relação com o alimento. O
excesso de peso na adolescência pode acarretar inúmeros entraves ao desenvolvimento
psicológico do adolescente, em especial no que diz respeito à sua inserção no grupo de
amigos, que costuma rejeitar o jovem obeso ou tratá-lo com chacotas. Frequentemente,
34
pessoas obesas tentam perder o peso, e a natureza de suas respostas emocionais para
perda de peso pode ser refletida como uma característica psicológica, sintomas como
humor depressivo, ansiedade, fraqueza e preocupação em comer são predominantes.
O estado emocional da pessoa reflete-se no seu apetite, aumentando-o ou
diminuindo-o (...). A raiva também pode afetar o apetite e nos estados
emocionais mórbidos, como o da depressão, os distúrbios do comer
evidenciam-se como sintomas. Portanto, tanto na doença como na saúde, há
uma íntima relação entre o apetite e o estado emocional. O estudo de
pacientes obesos mostra que o comer em excesso serve a alguma forte
necessidade emocional (AZEVEDO e SPADOTTO, 2004, p. 131).
O círculo social de alguns adolescentes obesos tende a ficar cada vez mais restrito, eles
ficam mais vulneráveis a experiências sociais, sentem-se tímidos, inseguros, deprimidos
e envergonhados da sua situação. Em função disto, podem desenvolver certa fobia
social.
O preconceito e a discriminação contra os obesos e as próprias características da sua
conduta alimentar podem acarretar sofrimento psicológico às pessoas obesas, a
depreciação da sua forma corporal acaba por acarretar uma preocupação excessiva com
a obesidade, levando o indivíduo obeso a se sentir inseguro por não conseguir perder
peso. Problemas psicológicos associados aos obesos podem decorrer tanto da
humilhação causada pelo preconceito e discriminação a que estão sujeitos, quanto pela
sensação de isolamento, e a falta de apoio e confiança, que são muitas vezes associados
ao fracasso da família em entender seu problema. Porém, o autor enfatiza que pessoas
com excesso de peso não possuem uma condição psicológica própria e nem traços de
personalidade comuns (BERNARDI et al., 2005).
35
3 CONTRIBUIÇÕES DA PSICOLOGIA NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO
DAS
ALTERAÇÕES
NO
COMPORTAMENTO
ALIMENTAR
ADOLESCENTE
Após conhecer os fatores de risco envolvidos na origem dos transtornos de alimentares,
pensa-se então em prevení-los, isto pode ser feito através da prevenção primária – que
envolve os processos implicados no desenvolvimento da doença, da prevenção
secundária – que objetiva diminuir a duração da doença pela redução do tempo entre o
início e a apresentação do tratamento, e da prevenção terciária – que trabalha para
minimizar os efeitos colaterais da doença (NUNES et al., 1998).
Segundo Nunes et al. (1998, p. 139), “a escolha adequada da estratégia de tratamento
vai depender das condições clínicas do paciente e da análise funcional do caso”.
Investigar os aspectos do comportamento detectando fatores sociais e familiares é
importante para a modificação dos hábitos alimentares, da prática de atividades físicas e
das mudanças comportamentais.
Estratégias de tratamento inovadoras e mais efetivas devem levar em
consideração uma compreensão mais ampla dos processos de mudança
psicológica e outros fatores que possam estar associados às mudanças
sintomatológicas (GALVÃO et al., 2006, p.138).
Lask e Bryant-Waugh (1991) apud Morgan (2006) afirmam que os pais de crianças com
transtornos alimentares, quando procuram tratamento para os filhos se encontram num
estado de ansiedade e desespero, sobrecarregados de culpa e insegurança. É
fundamental o envolvimento da família no tratamento, este deve se basear na tentativa
de incluir os pais como aliados no processo de recuperação, trabalhando para recuperar
a autoridade dos pais quanto à segurança e a saúde dos filhos, e ajudando-os a
proporcionar maior liberdade às crianças em outras áreas da vida. A melhora do
funcionamento familiar é fundamental para a recuperação de um transtorno alimentar.
Alguns autores preconizam a integração de diferentes abordagens em
transtornos alimentares com base na teoria dos fatores inespecíficos das
psicoterapias e na concepção de que as diferenças entre as técnicas podem
ser complementares, principalmente pela complexidade das síndromes...
(Tobin, Johnson 1991; Yager 1994 apud GALVÃO et al., 2006, p.139)
36
O tratamento dietético é utilizado para normalizar os padrões alimentares e o peso dos
pacientes com transtornos alimentares, já o tratamento psicoterápico abordará questões
individuais, familiares e sociais existentes no quadro. Quando se tratam de pacientes
jovens que moram com os pais, o tratamento deve incluí-los através de aconselhamento
de apoio e terapia familiar. A eficácia do tratamento é determinada pelas características
do paciente em questão, da doença e das qualidades do terapeuta. Um plano de
tratamento bem elaborado deve levar em conta as necessidades individuais dos
pacientes (HUSE e LUCAS, 2003).
.... distúrbios alimentares acarretam tanto sintomas físicos quanto psíquicos.
Um tratamento precisa dar conta desses dois campos. Alguns tipos de
psicoterapia têm bons resultados: Gestalterapia: o aqui-e-agora é tomado
como ponto de partida. (...) O tom da voz, gestos e postura corporal
fornecem informações mais importantes que a pergunta sobre a última
refeição. Psicanálise: tomo como ponto de partida conflitos inconscientes
como causa do transtorno. À medida que sentimentos tornam-se conscientes
ao longo do tratamento, é frequente que vivências traumáticas sejam
ressignificadas e o paciente se abra a novas experiências. Terapia
Sistêmica: o ser humano é visto como parte da rede de relações de seu
ambiente. Sintomas de doenças são a expressão de determinados modelos
relacionais. As intervenções terapêuticas têm por meta torná-los claros e
com isso ampliar as possibilidades de ação. Terapia Comportamental:
trabalha com técnicas fundadas de aprendizagem no intuito de ensinar a
comer com regularidade e a se defrontar com sua imagem no espelho, sem
se aprofundar nos conflitos que determinam o transtorno e seus sentidos
(EGGERS e LIEBERS, 2008, p. 65).
Psicoterapeutas de diversas abordagens afirmam a importância de se trabalhar o
reconhecimento e a expressão dos afetos, a exploração da interação com a família, e os
aspectos implicados no processo de desenvolvimento do indivíduo, como separação,
autonomia, temores sexuais e formação da identidade (GALVÃO et al., 2006).
Fairburn e Wilson (1993) apud Straub (2005) sugerem que a auto-estima e a imagem
corporal são variáveis fundamentais para a eficácia das intervenções em tratamento de
transtornos alimentares. Ou seja, qualquer que seja o tipo de tratamento adotado,
pacientes com baixa auto-estima e com graves distorções da imagem corporal tendem a
ter mais insucessos em tratamentos a longo prazo.
O tratamento dos transtornos alimentares é bastante complexo, principalmente devido a
negação da doença que ocorre em grande parte dos casos, a psicoterapia tem dado bons
37
resultados, especialmente a abordagem cognitivo-comportamental, que dá ênfase aos
sintomas específicos seguindo um raciocínio linear, identificando comportamentos-alvo,
as situações que os desencadeiam e as consequências psicológicas de sua ocorrência
(BRASIL e MORAES, 2007).
Existem algumas especificidades no tratamento de adolescentes com transtornos
alimentares, é necessária uma avaliação dos aspectos físicos, maturacionais,
psicológicos e familiares de cada paciente, a fim de elaborar uma hipótese diagnóstica
correta e avaliar a gravidade dos sintomas. O tratamento que deve ser feito por uma
equipe multidisciplinar, deve ter como objetivos a curto prazo, a normalização do peso
corporal e a interrupção da compulsão e purgação, e a longo prazo é recomendado a
psicoterapia como um recurso terapêutico eficaz (MORGAN et al., 2006).
Dados consistentes indicam que a taxa de desistência do tratamento dos transtornos
alimentares está entre 0 e 34%, e a abstinência do comportamento alimentar
desordenado a longo prazo fica entre 20 e 76% (STRAUB, 2005).
A terapia medicamentosa desempenha um papel importante nos quadros clínicos
associados à compulsão alimentar assim como o tratamento hospitalar, quando os
sintomas são graves. Mas deve-se deixar claro que esses tratamentos não são
definitivos, recaídas podem ocorrer ao longo do processo, o que exige mudanças de
comportamento, mudanças nas formas de pensar e de perceber a si mesmo (NUNES et
al., 1998).
3.1 ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA
O tratamento da anorexia nervosa é complexo e difícil, pois a maioria dos pacientes
nega a doença, além disso, muitos apresentam co-morbidades psiquiátricas e
complicações físicas decorrentes da doença (GALVÃO et al., 2006).
Vários obstáculos se antepõem a busca de ajuda terapêutica: o indivíduo que
sofre de um transtorno alimentar não o vê como problema, principalmente
38
na anorexia nervosa, em que o comportamento anormal é negado. Sendo
assim os pacientes são trazidos pelos familiares. Alguns julgam que seu
problema não é suficiente para merecer tratamento. Outros crêem que o
problema cessará espontaneamente (NUNES et al., 1998, p. 128).
A linguagem do corpo, da comida e do peso é a principal via de expressão dos medos e
necessidades dos pacientes com transtornos alimentares, portanto o psicoterapeuta deve
se mostrar disposto a discutir sobre questões relacionadas, tais como: orgias
alimentares, calorias, regimes, preocupação exagerada com o peso, etc. A empatia, a
tolerância, a confiança e a flexibilidade são características muito importantes para o
terapeuta que atende esses casos, ele deve ser capaz de perceber os desejos, as
necessidades e os sentimentos dos pacientes (GALVÃO et al., 2006).
A anorexia nervosa e a bulimia nervosa devem ser tratadas através da psicoterapia
individual ou familiar, o tratamento deve focar o comportamento e as posturas
relacionadas à alimentação desordenada. No tratamento da anorexia a prioridade é a
normalização do peso corporal, há evidências da diminuição de algumas perturbações
biológicas e psicológicas quando o peso é restaurado (STRAUB, 2005).
A anorexia nervosa é uma doença perigosa, de difícil tratamento e portanto, quanto mais
cedo o paciente procurar ajuda, mais rápido poderá se recuperar. O diagnóstico e o
tratamento precoce podem fazer toda a diferença para o fracasso ou o sucesso
terapêutico.
O terapeuta deve integrar uma equipe multiprofissional de modo que possa concentrar
esforços em sua tarefa específica, enquanto as necessidades clínicas e nutricionais
mínimas são garantidas pelos outros membros integrantes da equipe, possibilitando
assim o andamento do tratamento psicoterapêutico.
O curso e a evolução da bulimia nervosa são variáveis, muitos se recuperam
rapidamente depois de um episódio isolado, outros apresentam quadros de ganho de
peso flutuantes seguido de recaídas, e outros ainda experimentam um curso crônico ao
longo de anos. A maior parte dos pacientes bulímicos deve ser tratada em nível
ambulatorial exceto em casos mais graves que exigem intervenção mais intensiva. A
39
internação geralmente se faz necessária, pelas complicações associadas à bulimia
nervosa, das quais se destacam: depressão com risco de suicídio, perda de peso com
serio comprometimento do estado geral de saúde, etc. O aconselhamento nutricional e o
uso de psicofármacos, também auxiliam na melhora dos pacientes (HUSE e LUCAS,
2003).
É visto que o paciente hospitalizado ou não deve ser submetido a um tratamento que
envolve os mesmos princípios, informação sobre as consequências fisiológicas e
psicológicas da inanição, incentivo a uma dieta saudável, controle da prática de jejuns,
compulsão alimentar e purgação e apoio emocional tanto para o paciente quanto para a
sua família (HUSE e LUCAS, 2003).
Straub (2005) afirma que a terapia cognitivo-comportamental é atualmente a mais
utilizada para o tratamento da bulimia nervosa e anorexia nervosa, focando o
pensamento distorcido sobre a ingestão alimentar, o peso e a imagem corporal e
modelando os hábitos alimentares dos pacientes, busca transformá-los em hábitos mais
saudáveis. Duchesne (2006) também concorda que esta é uma abordagem eficaz no
tratamento de transtornos alimentares, e esclarece que a terapia cognitivocomportamental (TCC) é uma intervenção semi-estruturada, objetiva, voltada para
metas que prioriza o presente e o futuro, e que aborda fatores cognitivos, emocionais,
comportamentais e interpessoais no tratamento desses transtornos.
Ainda segundo este autor o tratamento da anorexia nervosa através da psicoterapia
cognitivo-comportamental tem como metas aumentar a adesão ao tratamento,
restabelecer o peso dos pacientes, e normalizar o padrão de alimentação. Além disso, o
tratamento prevê a diminuição da prática de exercícios físicos extenuantes; a melhora da
distorção da imagem corporal (tentando modificar a atitude do paciente quanto a sua
aparência e diminuir a preocupação com o peso e a forma corporais); a modificação das
crenças distorcidas que associam a magreza ao sucesso; a melhora da auto-estima
(buscando o desenvolvimento de expectativas reais de desempenho e focalizando a
atenção nos sucessos e qualidades pessoais); o desenvolvimento de habilidades
40
interpessoais (trabalhando com o treinamento em habilidades sociais, assertividade e
empatia); e a prevenção de recaídas (buscando a manutenção dos resultados obtidos).
Já o tratamento farmacológico da anorexia nervosa pode ser feito em dois momentos: na
fase aguda os medicamentos são indicados para a recuperação do peso e para a redução
de sintomas como fobia de peso, distorção da imagem corporal, preocupação excessiva
com a comida, comportamentos compulsivos, sintomas bulímicos e para o tratamento
de sintomas associados (depressão, ansiedade e obsessão); e na fase de manutenção a
ênfase do tratamento é na diminuição de recaídas, evitando o aumento dos sintomas e a
diminuição do peso corporal (APPOLINÁRIO et al., 2006). Dependendo das condições
clínicas do paciente, é necessário proceder a internação para o estabelecimento de sua
saúde em ambiente hospitalar.
A decisão de internar o paciente baseia-se na gravidade e na rapidez da
perda de peso; no grau de desnutrição; na incapacidade de controlar
vômitos; uso abusivo de laxantes e outros comportamentos autodestrutivos;
distúrbios eletrolíticos ou outras complicações perigosas; depressão grave;
risco de suicídio; conflitos familiares destrutivos que não respondem ao
tratamento ambulatorial e a falta de motivação para mudanças da paciente...
(HUSE e LUCAS, 2003, p.1626)
Wardle (1997) apud Straub (2005) afirma que os pacientes anoréxicos são os mais
difíceis de aderirem ao tratamento, a maioria não vê nada de errado com o seu
comportamento alimentar e resiste a possibilidade de mudança, de 5 a 18% dos
pacientes morre por inanição, problemas cardíacos ou suicídio.
A recuperação de pacientes com bulimia nervosa pode ser alcançada através de um
tratamento, onde haja um controle da compulsão alimentar e uma reeducação alimentar
mais adequada. Assim, o tratamento psicoterápico deve proporcionar aos pacientes um
contato com seu mundo pessoal, dando conta das alterações psicológicas que
caracterizam e mantém de alguma maneira a condição da doença.
O tratamento da bulimia nervosa através da abordagem cognitivo-comportamental tem
como objetivos a estruturação de um padrão alimentar regular e flexível,
desenvolvimento de estratégias de controle da compulsão alimentar e de métodos
41
compensatórios (esclarecendo a ineficácia de comportamentos purgativos para reduzir o
peso e enumerando as possíveis complicações médicas, e incentivando portanto a
diminuição dessa prática); modificação da relação com a imagem corporal e melhora da
auto-estima; desenvolvimento de habilidades interpessoais; mudanças de crenças
distorcidas sobre a aparência (peso e formato corporais); e prevenção de recaídas no
tratamento (ressalta-se que há uma boa motivação de pacientes bulímicos para adesão
ao tratamento) (DUCHESNE, 2006).
3.2 OBESIDADE
A obesidade é uma condição crônica capaz de provocar ou acelerar o desenvolvimento
de outras doenças, e requer apoio periódico e reeducação em aspectos comportamentais
e exercícios. Ela pode ser prevenida e corrigida, visando os efeitos negativos sobre a
saúde e a qualidade de vida das pessoas. Sendo a obesidade uma doença com várias
causas, consequências e tratamentos, pressupõe-se a necessidade de um trabalho
multidisciplinar para a criação de métodos preventivos (dietas saudáveis, educação
nutricional individual e familiar e atividades físicas) e de tratamento adequados a esta
doença. Uma das principais estratégias de combate a obesidade está em sua prevenção
e detecção precoce, permitindo que se consiga com mais facilidade propor e
implementar as mudanças de comportamento alimentar indispensáveis ao seu
tratamento.
O
acompanhamento
psicológico
para indivíduos obesos dará suporte
para
implementação de novos hábitos alimentares, e abordará aspectos emocionais como a
elevação da auto-estima e a melhora da auto-imagem. O tratamento psicoterápico na
obesidade é feito individualmente, é um processo de autoconhecimento que busca
promover o amadurecimento da pessoa diante de si mesma. A escolha da estratégia
adequada de tratamento depende das condições clínicas do paciente e da análise
funcional do caso (NUNES et al., 1998).
O fator emocional está relacionado à obesidade como causa ou conseqüência,
principalmente por ser uma doença que não é aceita socialmente onde o que é belo é
42
“magro”. E desta forma são atribuídos adjetivos a pessoa obesa que demonstram
preconceitos e desprezo social (FISBERG, 2005).
Investigar aspectos do comportamento detectando fatores sociais e familiares é
importante para a modificação dos hábitos alimentares, para a promoção de atividades
físicas e para mudanças comportamentais. É necessário buscar a conscientização dos
pacientes obesos quanto a necessidade de mudança de comportamento em relação à
alimentação.
O cuidado com a obesidade em crianças e adolescentes deve incluir
programas desenvolvidos para prevenção e tratamento dando suporte a
dietas saudáveis, educação nutricional, atividade física com o objetivo de
prevenção e até mesmo de cura, nas casas, restaurantes e escolas (FISBERG,
2005, p. 108).
Nutricionistas, psicólogos e educadores físicos são alguns profissionais que devem fazer
parte da equipe multidisciplinar que trata a obesidade. O papel do psicólogo é no
sentido de promover o fortalecimento e a mobilização do paciente para adesão ao
tratamento, que na maioria das vezes é longo e com recaídas. A psicoterapia individual
e/ou familiar e o acompanhamento psiquiátrico são indicados para aqueles pacientes
que apresentam distúrbios emocionais mais graves (ESCRIVÃO e LOPEZ, 2007).
A eficácia do tratamento de pessoas obesas depende de um bom vínculo terapêutico,
pois através da confianca estabelecida há maior probabilidade do paciente aderir ao
tratamento de forma mais efetiva. A melhor forma de tratamento para a obesidade é a
abordagem multidisciplinar, visto que esta é uma doença de múltiplas causas, portanto
profissionais de diversas áreas devem ser incluídos nessa equipe, para que os resultados
das intervenções sejam mais satisfatórios (LEMES, 2005).
Lemes (2005) afirma que o tratamento psicológico de crianças e adolescentes obesos
pode ser feito através de psicoterapia individual, contando com a participação ativa da
família, pois o interesse e o apoio dos familiares contribui muito para o sucesso do
tratamento. Comenta também que trabalhos de grupo têm se mostrado eficazes no
tratamento da obesidade, sendo o grupo um ambiente importante para o
desenvolvimento de crianças e adolescentes na busca de identidade e personalidade, ele
pode ser encarado como um ambiente terapêutico eficaz onde criancas e adolescentes
podem expor sua realidade sem medo, já que todos os membros do grupo têm a mesma
43
idade e passam pelas mesmas dificuldades, assim fica mais fácil compartilhar os
problemas. Escrivão e Lopes (2007) também sugerem que para os adolescentes é
interessante a associação do tratamento individual com o atendimento em grupo, assim
poderão discutir as dificuldades que têm em comum, buscando o fortalecimento mútuo.
A convivência em grupo pode trazer o incentivo para controlar o peso, para praticar
atividades físicas, estimular o convívio social, elevar a auto-estima e aumentar a adesão
ao tratamento.
44
CONCLUSÃO
O comportamento alimentar humano é bastante complexo pois diversos fatores estão
implicados na sua formação e a alimentação tem fundamental importância para a nossa
sobrevivência, portanto, é importante a atenção a desestruturação dos padrões e das
práticas alimentares.
Na atualidade, alterações graves do comportamento alimentar tem sido vistas cada vez
com mais frequência e as mais comumente detectadas são: a anorexia nervosa, a bulimia
nervosa e a obesidade. Por serem doenças que representam fatores de risco para a vida
dos envolvidos a médio e longo prazo, e por serem de natureza biopsicossocial, a
compreensão da etiologia dos transtornos alimentares e da obesidade implica na
identificação de vários fatores precipitantes e perpetuadores que interagem no
desenvolvimento desses quadros.
Observa-se que a adolescência é uma fase mais propícia ao desenvolvimento de
transtornos alimentares e à acentuação da obesidade, pois as mudanças físicas, sociais e
psicológicas que ocorrem nesse período, afetam diretamente as crenças, os hábitos e as
práticas alimentares dos adolescentes.
Fatores como a internalização do ideal de magreza, as pressões da família, a influência
da mídia e dos colegas para que os jovens sejam magros acabam por acarretar a
construção de uma nova imagem corporal que, quando distorcida, representa um dos
fatores preponderantes no desenvolvimento de transtornos alimentares e da obesidade.
A busca pelo “corpo ideal” pode levar a total desestruturação do comportamento
alimentar e acarretar graves complicações nutricionais e psicológicas para o indivíduo.
Essas alterações no comportamento alimentar do adolescente aparecem relacionadas
com diversos problemas psicológicos como baixa auto-estima, isolamento social,
dificuldades nos relacionamentos familiares e, possivelmente, distúrbios emocionais
como a depressão. Na adolescência, o excesso de peso é um fator de risco ainda mais
grave porque afeta principalmente a inserção no grupo, o que é muito importante para o
estabelecimento da identidade e para o desenvolvimento da autonomia.
45
Quanto ao tratamento, é importante saber que intervenções devem ser feitas tanto no
aspecto clínico médico como psicológico, para que as práticas de manutenção da
anorexia nervosa, bulimia nervosa e obesidade tenham menores incidências. Devido ao
caráter multifatorial dessas alterações do comportamento alimentar, recomenda-se o
trabalho conjunto em uma equipe multidisciplinar, abordando os vários aspectos
imbricados na questão e considerando a multicausalidade de tais quadros clínicos.
O tratamento nutricional é fundamental, posto que essas patologias implicam alterações
profundas das práticas alimentares visando a promoção de hábitos alimentares
saudáveis, a cessação de comportamentos inadequados (como a restrição, a compulsão e
a purgação) e a melhora na relação do paciente para com o alimento e o corpo. Em
alguns casos se faz necessário o tratamento farmacológico, e a internação hospitalar
pode ocorrer em casos mais extremos.
Com relação ao tratamento psicológico, nota-se uma grande resistência principalmente
em pacientes anoréxicos. É recomendado o tratamento psicoterápico, sendo a
abordagem cognitivo-comportamental destacada na literatura acadêmico-científica
como a de melhor eficácia no tratamento desses transtornos. Entretanto, qualquer que
seja a abordagem teórica utilizada, a ênfase deve ser dada às questões relacionadas com
a auto-estima e a imagem corporal, dimensões essenciais ao melhor resultado das
intervenções terapêuticas. Além disso, associada à psicoterapia individual, a
psicoterapia familiar tem aberto novas perspectivas aos tratamentos dessas doenças.
Especificamente no caso da obesidade, o tratamento psicológico também pode ser feito
através da psicoterapia em grupo, pois o convívio com pessoas da mesma idade que
passam pelas mesmas dificuldades pode auxiliar e dar suporte à implantação de novos
hábitos alimentares.
Enfim, ao concluirmos este trabalho fica claro que é necessária a ampliação do
conhecimento sobre os inúmeros determinantes do comportamento alimentar, sobretudo
na adolescência, como uma importante ferramenta para superar o desafio de transformar
informações científicas de nutrição em mudanças reais das práticas alimentares e
desenvolver estratégias preventivas e interventivas eficazes. É imprescindível ressaltar
também a importância da compreensão da dinâmica psicossocial imbricada no
desenvolvimento das alterações do comportamento alimentar e da participação mais
46
efetiva do psicólogo em equipes multiprofissionais que prestam serviços e atendimentos
às pessoas que sofrem com essas disfunções.
47
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