Odontologia
Padrão TISS - 2007
O mercado atual
O objetivo da pesquisa Radar TISS é acompanhar a
implantação do padrão TISS pelas operadoras de
planos
privados
de
assistência
à
saúde
e
pelos
prestadores de serviços de saúde. Busca orientar,
dessa forma, novos estudos e planos de ação da ANS e
do Comitê de Padronização de Informações em Saúde
Suplementar (COPISS).
É
intenção
da
semestralmente,
odontológicas.
2
Padrão TISS - 2007
ANS
reproduzir
a
pesquisa
inclusive abrangendo as operadoras
Volume de guias trocadas
33,8%
As operadoras participantes da
5,8%
2,1%
pesquisa trocaram aproximadamente 26 milhões de guias
2%
com prestadores, em outubro de
1,9%
2007. Deste montante, as guias
de
“SP/SADT”
e
“Consulta”
representaram mais de 88% das
trocas ocorridas.
54,5%
SP/SADT
Consulta
Outras Despesas
Honorário Individual
Sol. Internação
Resumo Internação
3
Padrão TISS - 2007
Relacionamento eletrônico das
Operadoras, por Tipo de Prestador
Quando
as
operadoras
relacionam-se com sua rede
70%
de
66,5%
“Laboratórios”,
elas
o
fazem de forma eletrônica
60%
em 66,5% das vezes. No
outro extremo, temos que
50%
quando estas operadoras se
40%
37,8%
36,1%
30%
34,8%
21,1%
20,3%
relacionam
com
os
“Hospitais”,
apenas
em
20,3% das vezes isto ocorre
20%
de forma eletrônica.
10%
Os consultórios isolados se
0%
Laboratórios
Pronto Socorro
C onsultórios
Isolados
C línicas
Especializadas
Hospitais
relacionam
de
eletrônica
com
Padrão TISS - 2007
as
operadoras da pesquisa, em
34,8% das vezes.
4
forma
Troca Eletrônica, por Região
Observa-se
70%
significativa
variação na troca eletrônica
60,2%
60%
entre as cinco regiões do
país. A região Sul apresenta
50%
42,6%
41%
um elevado percentual de
40,8%
40%
troca eletrônica (60,2%), a
região
27,8%
30%
22,3%
20%
Norte
encontra-se bem abaixo da
média do país.
10%
0%
Sul
5
Nordeste
Padrão TISS - 2007
Sudeste
Centro-Oeste
Norte
(22,3%),
Troca Eletrônica, por Modalidade
As
70%
Cooperativas
atingiram
61%
um
Médicas
percentual
bastante representativo de
60%
50%
41
%
40%
trocas
eletrônicas,
Por
seu
60,6%.
turno,
as
Autogestões ainda possuem
40%
um
32%
30%
de
trocas
manuais elevado, superior a
25%
19%
20%
percentual
80%. A média do total de
trocas
eletrônicas
foi
de
41,4%, mas, dentre todas as
10%
modalidades de operadoras,
0%
Cooperativa
Médica
Medicina de
Grupo
Seguradora
Filantropia
Autogestão
somente
as
Médicas
superaram
valor.
6
Padrão TISS - 2007
Cooperativas
este
Troca Eletrônica, por Porte de Operadoras
70%
Observa-se uma distribuição
homogênea no percentual de
60%
troca eletrônica entre estas
50%
categorias. As operadoras de
47%
médio
41%
41%
40%
32%
30%
um
porte
apresentaram
percentual
um
pouco
mais elevado (46,8%), em
comparação aos outros dois
grupos. As operadoras de
20%
grande porte apresentaram
10%
um
com
0%
Médio Porte
Grande Porte
Pequeno Porte
Nota: O porte das operadoras é definido no Art. 2° da RN 159 de 03 de julho de 2007:
XII – operadora de pequeno porte: a pessoa jurídica de direito privado com número de beneficiários inferior a vinte mil;
XIII – operadora de médio porte: a pessoa jurídica de direito privado com número de beneficiários entre vinte mil e cem mil; e
XIV – operadora de grande porte: a pessoa jurídica de direito privado com número de beneficiários superior a cem mil
beneficiários.
7
Padrão TISS - 2007
percentual
a
média
coincidente
das
eletrônicas (41,4%).
trocas
O mercado atual - Odontologia*
• Os beneficiários de planos odontológicos representam 12,92%
da saúde suplementar (3,6% da população da brasileira).
• Os beneficiários de Cooperativas odontológicas e Odontologias
de Grupo somam 9.414.491.
• Predomínio de planos coletivos (84,7%)
• A maioria dos beneficiários está na faixa de 20 a 39 anos
(4.316.381), com ligeiro predomínio das mulheres.
• 63,5% dos beneficiários estão na região Sudeste.
• Modalidades: OG (62,3%), Coop.Odontol. (22,9%),
seguradoras (7,2%) e MG (6,8%) e autogestão, filantrópicas e
Coop. Médicas (0,9%).
*Dados de 03/2008
8
Padrão TISS - 2007
O mercado atual - Odontologia*
• Maior crescimento no plano exclusivamente odontológico em
relação ao plano de assistência médica com odontologia
• Projeção para dezembro/2008: 10 milhões de vínculos aos
planos exclusivamente odontológico
• 66% dos beneficiários aderiram ao plano exclusivamente
odontológico nos últimos 3 anos; 25% no último ano.
9
Padrão TISS - 2007
Relação dentista paciente
 4 indicadores como medida de qualidade da relação com o
paciente:
— comunicação (atenção ao paciente, aconselhamento, explicações
claras): próxima ou remota
— tratamento interpessoal (respeito, paciência, tempo): não
somente pessoalmente – face-to-face
— conhecimento (da vida do paciente, responsabilidade no trabalho e
casa, paciente como um todo): adquirido eletronicamente ou não
— confiança (integridade, competência, segurança)
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Padrão TISS - 2007
Relação dentista paciente
 Como? comunicação e tecnologia da informação em saúde
— aplicações por Web: opções de tratamento
— email
— agendamento on-line
— Electronic Oral Health Record (EOHR) – informações clínicas
centralizadas
— Personal Oral Health Record (POHR)
— aplicações administrativas: registro do paciente, faturamento,
alertas
— imagem digital
11
Padrão TISS - 2007
E-health
eHealth é o uso da tecnologia da informação e
comunicação (TIC) para a saúde. Atualmente é
reconhecida como uma das áreas de maiores
crescimentos na saúde...
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Padrão TISS - 2007
Iniciativas de alguns países...
• Inglaterra (NHS - Connected for Health CfH) – 2005 - políticas de TI
para o sistema nacional: acesso mais rápido, prescrição, registro
eletrônico do paciente, troca de informação entre os profissionais de
saúde, consentimentos do paciente, pagamento por performance;
• Bélgica: Cartão (e-Id) meta para 2009; certificação para os sistemas de
RES; identificação para os prestadores em andamento
• Suécia: Leis e regulação

1- estrutura de padrões de informação;

2- infraestrutura técnica (identificação,autenticação, rede);
 3 - RES, sistemas adiministrativos e de apoio à decisão;
 4 - informação fácil para os cidadãos
• Alemanha: em julho de 2005 foi anunciada estratégia nacional de TI em
saúde: meta de modernização do sistema de saúde: centrados no paciente,
redução de custos, qualidade; Cartão Eletrônico, prescrição eletrônica
13
Padrão TISS - 2007
Iniciativas de alguns países...
Bélgica
França
Alemanha
Exemplo de boas práticas:
•Holanda: identificação do paciente, prestador de serviço e fontes
pagadoras
•França: smart card com histórico médico e dados sociais
•Alemanha: o cidadão pode voluntariamente armazenar dados
pessoais de saúde no seu cartão
•Turquia: identificação do médico com assinatura digital desde 2004
14
Padrão TISS - 2007
Padrão TISS - odontologia
Odontologia
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Padrão TISS - 2007
Breve Histórico - TISS
Grupo de trabalho
COPISS – Grupo Odontologia IN 20/2006
Reuniões do grupo Conteúdo e Estrutura (Odontológico)
desde agosto de 2006
Objetivo: realização de estudos técnicos e elaboração de propostas
para os padrões a serem encaminhadas ao Grupo Coordenador;
16
Padrão TISS - 2007
COPISS - Odontologia
• Instância colegiada e consultiva que têm como finalidade
promover o desenvolvimento e aperfeiçoamento do padrão TISS e
da troca eletrônica de informações.
• Processo participativo e democrático
• Participantes:
-
ANS
- Segmento de autogestão
-
Empresas de Odontologia de Grupo
- Cooperativas Odontológicas
-
Prestadores de serviço
- Seguradoras especializadas
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Padrão TISS - 2007
COPISS - Odontologia
Grupo coordenador
Grupo de padrões de conteúdo e estrutura
Grupo de padrões de representações de conceitos
Grupo de padrões de comunicação
Grupo de padrões de segurança
18
Padrão TISS - 2007
Padrão TISS
Conteúdo e Estrutura
• 1ª fase: Elaboração das guias odontológicas
-
Revisão da literatura existente;
-
Análise das guias já existentes no mercado;
-
Discussão com os participantes do Grupo COPISS Odontologia para
elaboração das Guias e demonstrativos de pagamento;
• 2ª fase: Elaboração do manual de instrução para o preenchimento
das Guias odontológicas
• 3ª
fase:
Padronização
da
Terminologia
Odontológicos – CFO /FIPE (TUSS)
19
Padrão TISS - 2007
dos
Procedimentos
Análise das Guias existentes no mercado
20
Padrão TISS - 2007
Análise das Guias existentes no mercado
21
Padrão TISS - 2007
Padrão TISS
- Implantação Prazos - Grupo 3
-
Clínica radiológica em odontologia
-
Consultório odontológico isolado
-
Cirurgião-dentista ou pessoa jurídica da área odontológica que
preste serviços em consultórios
Implantação do padrão Conteúdo Estrutura:
-
31 de maio de 2008
Implantação do padrão de Comunicação e Segurança:
- 30 de novembro de 2008
22
Padrão TISS - 2007
Padrão TISS
- Revisão Antes de 360 dias a contar da data de publicação das Guias, ficam
vedadas modificações no padrão TISS, salvo por motivo relevante:
- Redução de custos administrativos;
- Aumento da eficiência, eficácia e efetividade
- Integração dos sistemas de informação em saúde adotados pela ANS e
Ministério da Saúde
- Harmonização com os padrões nacionais e internacionais, elaborados
pelas organizações produtoras de padrão de informação em saúde.
23
Padrão TISS - 2007
Guias Odontológicas
Padrão TISS Odontologia
-Guia de Tratamento Odontológico
-Anexo da Guia de Tratamento odontológico
-Guia de SP/SADT
-Demonstrativo de pagamento
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Padrão TISS - 2007
Guia de Tratamento Odontológico - GTO
Tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de
tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido
entre a operadora e o prestador de serviço) e faturar os
procedimentos odontológicos realizados por cirurgiõesdentistas,
tanto
odontológicas.
em
Pode
consultórios
ser
utilizada
quanto
para
solicitação e/ou cobrança de procedimentos.
25
Padrão TISS - 2007
em
clínicas
transações
de
GTO - Demonstrativo de Pagamento
Os Demonstrativos de Pagamento são documentos obrigatórios
enviados da operadora para o prestador com a finalidade de
fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias
e seu pagamento ou não, no período considerado.
26
Padrão TISS - 2007
Anexo da GTO
Descreve a situação inicial do paciente por cirurgiões-dentistas,
tanto em consultórios como em clínicas;
Sua utilização é opcional;
27
Padrão TISS - 2007
SP/SADT
Destina-se
à
solicitação
de
exames
complementares
pelos
cirurgiões-dentistas.
Trata-se da mesma guia utilizada nos planos médico-assistenciais.
28
Padrão TISS - 2007
Fluxo de preenchimento das guias
Situação 1: GTO utilizada somente para cobrança
Cirurgião-Dentista
Guia de
Trat. odontológico
Opcional
Anexo
29
Padrão TISS - 2007
Operadora
Demonstrativo
de pagamento
Fluxo de preenchimento das guias
Situação 2: GTO utilizada para solicitação e cobrança
1º Processo: Solicitação
Cirurgião-Dentista
Guia de
Trat. odontológico
Opcional
Anexo
30
Padrão TISS - 2007
Operadora
Fluxo de preenchimento das guias
Situação 2: GTO utilizada para solicitação e cobrança
2º Processo: Cobrança
Cirurgião-Dentista
Guia de
Trat. odontológico
31
Padrão TISS - 2007
Operadora
Demonstrativo
de pagamento
Fluxo de preenchimento das guias
Situação 3: Utilizando a Guia SP/SADT
1º Processo: Solicitação do Exame
Cirurgião-Dentista
SP/SADT
Laboratório
(Autorização Prévia)
Se necessária
Operadora
32
Padrão TISS - 2007
Fluxo de preenchimento das guias
Situação 3: Utilizando a Guia SP/SADT
2º Processo: Cobrança
Laboratório
SP/SADT
33
Padrão TISS - 2007
Operadora
Demonstrativo
de pagamento
Manual para o preenchimento
das guias
Guias
• Desenvolvido pelo grupo COPISS – Odontologia
• Objetivos do manual
Tem como finalidade instruir todos os prestadores de serviço e
operadoras de planos privados de saúde no preenchimento
uniforme das guias do padrão TISS.
• O manual está
(www.ans.gov.br)
34
Padrão TISS - 2007
disponibilizado
no
site
da
ANS
Convergências
• Comitê Técnico do CFM
• AMB – estudo para a adoção da CBHPM como tabela de
terminologia padrão
• Reunião com os demais Conselhos profissionais:
levantamento de tabelas de terminologia de procedimentos
• Aproximação da ANVISA: estudos sobre registros de OPM
• ABTN e ISO TC 215
35
Padrão TISS - 2007
Manutenção do Padrão
• Revisões do Grupo Técnico de Odontologia do COPISS
 Ajustes nos formulários
 Ajustes nos manuais
 Ajustes nas tabelas de domínio
• Estudos sobre nomenclatura / classificação e registro de
produtos
• Trabalho de consolidação
utilizadas no mercado
das
tabelas
 Grupo de Terminologia do COPISS
 COPISS junto com os Conselhos Profissionais
36
Padrão TISS - 2007
de
terminologia
Manutenção do Padrão
• Revisão do Padrão de Comunicação e Segurança
 Pequenos acertos na estrutura eletrônica com o objetivo de
facilitar a implantação
 Grupo técnico do COPISS avaliando as questões enviadas pelo
mercado
 Adequação da parte odontológica
 Discussões sobre segurança e sigilo
 Discussões sobre Certificação Digital
 TISSnet – Mudanças constantes
• Constantes atualizações do hotsite do TISS com
manuais, documentações e incremento do ‘Perguntas
mais Freqüentes’
37
Padrão TISS - 2007
Avaliação da Implantação do
Padrão TISS no Mercado
• Percepção da ANS frente ao processo de implantação
do mercado
• Sentinelas da Implantação
 COPISS – representantes do mercado
 Feedback do mercado
 Radar TISS
• Canais de comunicação com o mercado
 Hotsite TISS
 Fórum Datasus (discussão entre o mercado)
38
Padrão TISS - 2007
Próximos Passos
• Nova Resolução Normativa
 Criação do Profissional TISS dentro das operadoras,
responsável por atendimento a Rede Credenciada e servir
de canal de comunicação com a ANS
 Requisitos mínimos para as páginas web das operadoras
• Finalização das tabelas de terminologia
 Trabalho conjunto ANS,
Profissionais e AMB
39
Padrão TISS - 2007
ANVISA,
COPISS,
Conselhos
Próximos Passos
• Revisão do Padrão de Conteúdo e Estrutura
 Análise dos campos opcionais
 Revisão da usabilidade dos formulários
• Revisão do Padrão de Comunicação e Segurança
 Adequação ao padrão de conteúdo e estrutura –
odontologia
 Adequação das tabelas de domínio
 Ajustes necessários ao bom funcionamento
40
Padrão TISS - 2007
Padrão TISS - 2007