Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
00010014 CONSULTA EM CONSULTORIO MEDICO
00010022 CONSULTA INICIAL EM FONOAUDIOLOGIA
00010030 CONSULTA INICIAL EM PSICOLOGIA
00010047 CONSULTA EM NUTRICAO
00010057 CONSULTA INICIAL EM FISIOTERAPIA
00010065 CONSULTA HOSPITALAR (PRONTO SOCORRO, UNIDADE DE EMERGENCIA)
00010073 CONSULTA PEDIATRICA DE URGENCIA
00010081 ATENDIMENTO INICIAL (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA)
00010090 ATENDIMENTO INICIAL - PRIMEIRO RETORNO (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA)
00010105 ATENDIMENTO INICIAL - SEGUNDO RETORNO (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA)
00010111 CONSULTA INICIAL EM TERAPIA OCUPACIONAL
00020010 TRATAMENTO CLINICO PACIENTE INTERNADO
00020020 TRATAMENTO CLINICO PSIQUIATRICO
00020030 TRATAMENTO CLINICO PSIQUIATRICO PRORROGACAO
00020040 ELETRO CONVULSOTERAPIA (ECT)
00020050 TRATAMENTO EM PENSAO PROTEGIDA
00020060 SERVICO DE HOSPITAL DIA PSIQUIATRICO
00020079 ASSISTENCIA HOSPITALAR DOMICILIAR
00040010 PLANTAO DE DOZE HORAS EM UTI POR PACIENTE
00040029 U T I PEDIATRICA E OU NEONATAL PLANTAO 12 HORAS POR PACIENTE
00040037 ASSISTENCIA MEDICA CLINICA DIARIA SEMI-INTENSIVA
00050016 SESSAO DE ACUPUNTURA
00060011 BOX HORA CLINICO ATE 12 HORAS
00060020 PRONTO ATENDIMENTO
00060038 BOX HORA CIRURGICO
00070025 APLICACAO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO COM TAXA
00070033 APLICACAO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO SEM TAXA
15010015 DIALISE PERITONIAL POR SESSAO
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS EM UTI (SESSAO HEMODIALISE) - DE 4 HORAS A 12
15010023 HORAS
15010031 HEMOPERFUSAO POR SESSAO
15010040 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA
15010058 HEMOFILTRACAO POR SESSAO
15010074 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIALISE
15010082 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS EM UTI (SESSAO HEMODIALISE) û ATE 4 HORAS
15020037 HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO
15020045 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPD TREINAMENTO 9 DIAS
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPD MANUTENCAO POR MES POR
15020053 PACIENTE
15020061 INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE PARA DIALISE PERITONEAL
15020070 RETIRADA DE CATETER PERMANENTE PARA DIALISE PERITONEAL
15020088 HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO - ESPECIAL
15030016 CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERATORIO MEDIA DE 15 DIAS
15030032 REJEICAO EM TRANSPLANTE TRATAMENTO INTERNADO POR DIA
15030040 SEGUIMENTO AMBULATORIAL POS TRANSPLANTE POR CONSULTA
15030059 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO POR SESSAO
16010019 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS
16010027 BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO
16010035 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO CERVICOTORACICO
16010043 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR
16010051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO C CORTICOIDE
16010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO
16010078 PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDE COM BLOQUEIO DE PROVA
16010086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE
16010094 BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVIICO TORACICO
16010108 BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO
16010116 BLOQUEIO NEUROLITICO DE PLEXOCELIACO SIMPATICO LOMBAR OUTORACICO
16010124 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZACAO DE BLOQUEIO NEUROLITICO
16020014 BRONCOGRAFIA UNILATERAL
16020022 BRONCOGRAFIA BILATERAL
16020030 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO DIRETA
16020049 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL PUNCAO DIRETA
16020057 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL VIA FEMURAL
16020065 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL VIA FEMURAL
16020073 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL
16020081 ARCO AORTICO E VASOS PESCOCO
16020090 ANGIOGRAFIA MEDULAR
16020103 PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTERNOGRAFIA
SCSA
Valor Procedimento
Valr_Ch Qtd_Ch
0,35
142,86
R$ 50,00
0,35
120
R$ 42,00
0,35
120
R$ 42,00
0,35
120
R$ 42,00
0,35
120
R$ 42,00
0,35
142,86
R$ 50,00
0,33
154
R$ 50,05
0,35
171,43
R$ 60,00
0,35
137,14
R$ 48,00
0,35
91,43
R$ 32,00
0,35
120
R$ 42,00
0,37
80
R$ 29,20
0,37
80
R$ 29,20
0,37
80
R$ 29,20
0,28
370
R$ 243,32
0,37
80
R$ 29,20
0,37
96
R$ 35,04
0,37
277,78
R$ 101,39
0,37
300
R$ 109,50
0,37
300
R$ 109,50
0,37
104
R$ 37,96
0,27
160
R$ 43,66
0,28
0
R$ 12,92
0,28
0
R$ 6,00
0,28
0
R$ 11,64
0,28
130,9
R$ 50,00
0,28
0
R$ 0,00
0,37
300
R$ 109,50
0,25
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
2600
300
200
300
200
540
200
600
R$ 650,00
R$ 109,50
R$ 73,00
R$ 109,50
R$ 260,16
R$ 151,63
R$ 234,30
R$ 1.000,13
0,28
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,28
0,37
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
1800
400
400
200
1500
80
80
200
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R$ 2.297,00
R$ 146,00
R$ 146,00
R$ 320,00
R$ 547,50
R$ 29,20
R$ 22,46
R$ 73,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
1/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
16020111 MIELOGRAFIA SEGMENTAR
16020120 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR
ANESTESIA PARA EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONANCIA
16020138 MAGNETICA
16020146 ANESTESIA PARA EXAME ULTRASSONOGRAFICO
16030032 AUTORIZACAO ANESTESIA PORTE 03
17010039 ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL
17010047 TROCA DE SONDA DE GASTROSTOMIA
19010079 PROVAS IMUNOALERGICAS BACTERIANAS 15 SUBSTANCIAS
19010087 PROVAS IMUNOALERGICAS PARA FUNGO
19010117 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 15 SUBSTANCIAS
19010125 TESTES DE CONTATO ATE 15 SUBSTANCIAS
19010141 TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO ATE 15 SUBSTANCIAS
20010010 ECG ELETROCARDIOGRAMA
20010028 TESTE ERGOMETRICO BICICLETA ESTEIRA
20010052 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL
20010133 ECOBIDIMENSIONAL COM DOPPLER
20010141 ECOBIDMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES
20010150 ECODOPPLER ESFORCO OU STRESS FARMACOLOGICO
20010168 ECODOPPLER DE CAROTIDAS
20010192 ECODOPPLER FETAL
20010206 ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES
20010214 ECODOPPLER TRANSESOFAGICO
20010230 ECODOPPLER TRANSOPERATORIO ESOFAGICO
20010249 TESTE DE INCLINACAO (TILT TEST)
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO - ERGOESPIROMETRIA - CONSUMO DE 02
20010257 PRODUCAO DE CO2 E DERIVADOS
CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA AVALIACAO CLINICA ELETROCARDIOGRAFICA
20020015 INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO
20020023 MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO
20020058 MAPA - MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL 24 HRS
AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASSO OU
20020104 RESSINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
20020112 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTICA EM EMERGENCIA
21010013 ANATOMO PATOLOGICO PEROPERATORIO
21010021 ANATOMO PATOLOGICO DE PECA RADICAL
21010048 CITOPATOLOGICOS ONCOTICOS DE LIQUIDOS ASCITICO PLEURAL URINA ESCARRO ETC
21010056 CITOPATOLOGICO CERVICO VAGINAL ONCOTICO E MICROFLORA
21010064 CITOPATOLOGICO HORMONIAL SERIADO MINIMO 3 COLHEITAS
21010072 NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCA
21010080 NECROPSIA DE FETO
21010099 REVISAO DA LAMINA
21010145 CITOPATOLOGICO HORMONIAL ISOLADO
21010153 IMUNOPEROXIDASE POR ANTICORPOS PRIMARIO
ATO DA COLETA DE PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINA DE ESTRUTURAS
21010161 CUTANEAS CISTO ESPIDERMIC
ATO DA COLETA PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINA DE ORGAOS OU ESTRUT
21010170 SUPERFICIAIS MAMA TI
ATO DA COLETA PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINA DE ESTR PROFUNDAS OU
21010188 INTRACAVITARIAS TORAX
21010196 HIBRIDIZACAO MOLECULAR POR ONCOGEN PESQUISADO
21010218 PAINEL IMUNOHISTOQUIMICO PARA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS
22010017 EEG ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA SEM FOTO ESTIMULACAO
22010025 ELETROENCEFALOGRAMA COM FOTOESTIMULO EM VIGILIA
22010033 ELETROENCEFALOGRAMA COM COMPRESSAO CAROTIDEA
22010041 ELETROENCEFALOGRAMA ESFENOIDAL OU NASOFARINGEO
22010050 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA
22010068 ECOENCEFALOGRAMA
22010106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL
22010114 POTENCIA EVOCADO AUDITIVO
22010122 POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO MEMBRO SUPERIOR
22010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA POR SEGMENTO
22010157 ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO POR HORA
22010165 POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO MEMBRO INFERIOR
22010173 POTENCIAL EVOCADO GENITOCORTICAL
22010181 ESTUDO P300
22010190 MAPEAMENTO CEREBRAL COM POTENCIAL EVOCADO
22010203 MAPEAMENTO CEREBRAL COM ELETROENCEFALOGRAMA
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,36
0,36
0
0
Valor Procedimento
R$ 0,00
R$ 0,00
0,36
0,36
0,36
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0
0
0
150
100
60
60
60
60
100
60
220
350
380
500
760
380
680
800
1100
2200
650
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 54,75
R$ 36,50
R$ 16,53
R$ 16,53
R$ 16,53
R$ 16,53
R$ 27,55
R$ 16,53
R$ 60,61
R$ 96,43
R$ 104,69
R$ 137,75
R$ 277,74
R$ 104,69
R$ 187,34
R$ 220,40
R$ 325,59
R$ 606,10
R$ 182,52
0,28
500
R$ 140,40
0,37
0,37
0,28
200
250
350
R$ 73,00
R$ 91,25
R$ 96,43
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
240
240
220
140
100
70
140
1100
800
140
65
500
R$ 67,39
R$ 67,39
R$ 60,61
R$ 38,57
R$ 27,55
R$ 19,29
R$ 38,57
R$ 523,05
R$ 220,40
R$ 38,57
R$ 17,91
R$ 137,75
0,28
80
R$ 22,46
0,28
120
R$ 48,70
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
220
600
1250
120
140
180
240
240
180
300
250
250
300
320
250
250
500
700
700
R$ 98,10
R$ 165,30
R$ 344,38
R$ 33,06
R$ 38,57
R$ 49,59
R$ 66,12
R$ 66,12
R$ 49,59
R$ 82,65
R$ 68,88
R$ 68,88
R$ 82,65
R$ 88,16
R$ 68,88
R$ 68,88
R$ 137,75
R$ 192,85
R$ 192,85
2/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
23010010 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA EXCETO PARTE RADIOLOGICA
0,28
23010029 COLONOSCOPIA
0,28
23010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
0,28
23010045 LAPAROSCOPIA
0,37
23010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA
0,28
23010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL
0,28
COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA (FORA O CUSTO DA
23020016 PROTESE)
0,37
23020024 DILATACAO DE ESOFAGO COM OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA POR SESSAO
0,28
DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO EXCETO ACOMPANHAMENTO
23020032 RADIOLOGICO
0,28
23020040 DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS POR SESSAO
0,28
23020059 ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGEANAS POR SESSAO
0,28
23020067 INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEANAS
0,28
23020075 POLIPECTOMIA DE ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO POR SESSAO
0,28
PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA PARA RETIRADA DE CALCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM
23020083 BILIAR
0,37
23020091 POLIPECTOMIA DE COLON POR SESSAO
0,28
23020105 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO
0,28
23020113 DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO
0,28
23020121 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
0,37
23020130 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA
0,28
23020148 BIOPSIAS OU CITOLOGIAS ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA
0,28
23020156 ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO P LAPAROSCOPIA
0,37
23020164 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIAS
0,37
23020172 HEMOSTASIAS POR LAPROSCOPIA
0,37
23020180 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA
0,37
23020199 BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA
0,37
23020202 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON
0,28
23020210 HEMOSTASIA DO COLON
0,28
23020229 DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIO
0,28
23020237 TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGEANAS
0,37
23020245 HEMOSTASIA EM ESOFAGO OU DUODENO PATOLOGIA NAO VARICOSA
0,28
23020261 HEMOSTASIA MECANICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO
0,28
23020270 HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA
0,28
23020288 ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA
0,28
23020296 INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA
0,28
23020300 JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA
0,28
24010014 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE MATERIAL OU BIOPSIA
0,28
24010022 LARINGOSCOPIA DIRETA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
0,28
24010030 LARINGOSCOPIA DIRETA COM EXERESE DE POLIPO NODULO PAPILOMA
0,37
24010049 LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE POLIPO NODULO
0,37
24010057 LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE PAPILOMA
0,37
24010065 LARINGOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE PAPILOMA POLIPO NODULO TUMOR
0,37
24010073 LARINGOSCOPIA DIRETA COM DILATACAO PARA ESTENOSE POR SESSAO
0,28
24020010 TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE MATERIAL BIOPSIA
0,28
24020028 TRAQUEOSTOMIA C RETIRADA DECORPO ESTRANHO
0,37
24020036 TRAQUEOSTOMIA C RETIRADA DEPAPILOMA
0,37
24020044 TRAQUEOSCOPIA C DILATACAO P ESTENOSE POR SESSAO
0,37
24020052 COLOCACAO DE CANULA TRAQUEAL SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA
0,28
24030023 BRONCOSCOPIA RIGIDA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
0,28
24030074 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE MATERIAL E OU BIOPSIA
0,28
24030112 DESOBSTRUCAO BRONQUICA COM LASER OU ELETROCAUTERIO
0,28
24030120 TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE
0,28
24040010 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO TRAQUEAL OU BRONQUICO
0,28
24040029 DILATACAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRONQUICA
0,28
24040037 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU BRONQUICA
0,28
25010018 CRONAXIMETRIA
0,28
25010026 CURVA I T
0,28
25010034 ELETRODIAGNOSTICO
0,28
25010050 EXAME MUSCULAR
0,28
25010069 TESTE HEALD
0,28
25010077 PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFICA
0,28
25010093 POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO
0,28
25010107 POTENCIAL EVOCADO VISUAL
0,28
25010115 BIOFEEDBACK COM EMG
0,28
25020013 ATAXIAS
0,27
25020021 DISTROFIA SIMP»TICO REFLEXA
0,27
SCSA
650
650
240
300
150
200
Valor Procedimento
R$ 303,74
R$ 249,52
R$ 102,12
R$ 109,50
R$ 61,12
R$ 72,16
1300
280
R$ 474,50
R$ 127,62
230
180
280
580
480
R$ 90,58
R$ 76,54
R$ 104,62
R$ 162,86
R$ 178,78
1200
600
330
580
580
340
50
180
380
380
380
180
430
380
600
200
380
780
780
1200
600
1020
200
300
320
400
500
600
200
240
320
400
240
320
320
400
900
1020
660
1020
1020
60
68
45
45
40
300
250
300
100
28
40
R$ 438,00
R$ 210,48
R$ 132,66
R$ 162,86
R$ 211,70
R$ 112,47
R$ 13,78
R$ 65,70
R$ 138,70
R$ 138,70
R$ 138,70
R$ 65,70
R$ 120,74
R$ 106,70
R$ 204,63
R$ 73,00
R$ 120,70
R$ 219,02
R$ 219,02
R$ 336,96
R$ 168,48
R$ 286,42
R$ 90,16
R$ 101,24
R$ 116,80
R$ 146,00
R$ 182,50
R$ 219,00
R$ 56,16
R$ 82,39
R$ 116,80
R$ 146,00
R$ 87,60
R$ 89,86
R$ 159,16
R$ 290,20
R$ 252,72
R$ 286,42
R$ 185,33
R$ 286,42
R$ 286,42
R$ 16,53
R$ 18,73
R$ 12,40
R$ 12,40
R$ 11,02
R$ 82,65
R$ 68,88
R$ 82,65
R$ 27,55
R$ 7,64
R$ 10,92
3/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
25020030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA
0,27
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS
25020048 OU MOTORAS
0,27
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E OU
25020056 MOTORAS
0,27
25020064 MIOPATIAS
0,27
25020072 MONOPLEGIA
0,27
25020080 PARAPLEGIA E PARAPARESIA
0,27
25020099 PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR
0,27
25020110 PARKISON
0,27
25020129 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA
0,27
25020145 RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR TRATAMENTO MOTOR
0,27
ASSISTENCIA FISIATRICA NO TRAT DE PATOLOGIA NEUROLOGIA COM SEQUELAS CLINICAS
25020153 QUE NECESSITE REALIZAR TRE
0,27
25030019 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E LINFATICOS
0,27
25040014 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERNADO
0,27
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO
25040022 MECANICA
0,27
ASSISTENCIA FISIATRICA REPIRATORIA EM PRE E POS OPERATORIO DE CONDICOES
25040030 CIRURGICAS
0,27
25040049 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO
0,27
PACIENTE COM DPOC EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCACAO E
25040057 REABILITACAO RESP
0,27
25050010 ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO UM MEMBRO
0,27
25050028 ALTERACOES DE ORDENS REUMATICAS AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO
0,27
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO UM SEGMENTO DA COLUNA
25050036 VERTEBRAL
0,27
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIA AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA
25050044 COLUNA VERTEBRAL
0,27
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA
25050052 VERTEBRAL E MEMBROS
0,27
25060015 AMPUTACAO UNILATERAL PREPARACAO DO COTO
0,27
25060023 AMPUTACAO BILATERAL PREPARACAO DO COTO
0,27
25060031 CONTUSOES
0,27
25060040 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
0,27
25060058 ENTORSES
0,27
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO DE PATOLOGIA
25060066 ORTOPEDICAS FRATURA OU LUXACAO
0,27
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS
25060074 ORTOPEDICAS FRATURA OU LUXACAO
0,27
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS
25060082 ORTOPEDICAS FRATURAS OU LUXACAO
0,27
RECUPERACAO FUNCIONAL DE ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR ap=s FRATURA OU
25060090 PATOLOGIAS
0,27
25060104 SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES
0,27
25060112 SEQUELA DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS
0,27
25060120 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO
0,27
25060139 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA UM MEMBRO
0,27
25060147 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA MAIS DE UM MEMBRO
0,27
25060155 AMPUTACAO UNILATERAL TREINAMENTO PROTETICO
0,27
25060163 AMPUTACAO BILATERAL TREINAMENTO PROTETICO
0,27
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS
25060171 ORTOPEDICA OU TRAUMATOLOGICA
0,27
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO GESSADA DE
25060180 PATOLOGIA ORTOPEDICA OU TRAUMAT
0,27
25060198 ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS
0,27
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM
25070010 AMBULATORIO ATE 8 SEMANAS DE PRO
0,27
25070029 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMB DE 8 A 24 SEMANAS
PACIENTE EM POS OPER DE CIRURGIA CARD HOSPIT OU ATENDIMENTO EM AMB ATE 8
25070037 SEMANAS DE PROGRAMAS
PACIENTE EM POS OPER DE CIRURGIA CARD ATENDIDO EM AMB DE 8 A 24 SEMANAS DE
25070045 PROGRAMA
PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA ATENDIDO EM AMB APOS 24 SEMANAS DE
25070053 PROGRAMA
PACIENTE S DOENCA CORONARIA CLIN MANIFESTA MAS CONSID DE ALTO RISCO ATEND EM
25070061 AMB ATE 8 SEM PROGRAMA
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS OPERATORIO DE PACIENTES INTERNADOS QUE
25090011 NAO APRESENTAM QUADROS NE
SCSA
40
Valor Procedimento
R$ 10,92
32
R$ 8,73
25
50
28
60
50
40
60
32
R$ 6,82
R$ 13,64
R$ 7,64
R$ 16,37
R$ 13,64
R$ 10,92
R$ 16,37
R$ 8,73
70
28
30
R$ 19,10
R$ 7,64
R$ 8,19
32
R$ 8,73
30
32
R$ 8,19
R$ 8,73
32
28
50
R$ 8,73
R$ 7,64
R$ 13,64
28
R$ 7,64
50
R$ 13,64
50
32
50
28
40
28
R$ 13,64
R$ 8,73
R$ 13,64
R$ 7,64
R$ 10,92
R$ 7,64
40
R$ 10,92
50
R$ 13,64
28
R$ 7,64
28
35
28
50
28
50
50
60
R$ 7,64
R$ 9,55
R$ 7,64
R$ 13,64
R$ 7,64
R$ 13,64
R$ 13,64
R$ 16,37
45
R$ 12,28
55
40
R$ 15,01
R$ 10,92
35
R$ 9,55
0,27
30
R$ 8,19
0,27
35
R$ 9,55
0,27
30
R$ 8,19
0,27
25
R$ 6,82
0,27
20
R$ 5,46
0,28
32
R$ 8,99
4/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
25090046 BLOQUEIO FENOLICO DE PONTOS MOTORES
25100017 DOENCAS UROLOGICAS
25100025 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS
25100033 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS PARTO
25110012 REABILITACAO CARDIOPULMONAR
25120018 AVALIACAO GLOBAL
25120026 REABILITACAO GLOBAL NIVEL 1
25120034 REABILITACAO GLOBAL NIVEL 2
25120042 REABILITACAO GLOBAL NIVEL 3
25120050 REABILITACAO GLOBAL SOB INTERNACAO
25130013 ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM T.O. - DESORDENS FUNCIONAIS DE ORIEGEM NEUROLOGICA
ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM T.O. - DESORDENS FUNCIONAIS DE ORIEGEM TRAUMATO25130021 ORTOPEDICA
26030012 CARIOTIPO DE SANGUE OU MEDULA (TECNICAS COM BANDAS)
26030020 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SITIO FRAGIL X
26030039 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS
26030047 CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO
26030055 CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSOMICA
26030063 CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATIDES IRMAS
26030071 CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRE NATAL
26030080 CROMATINA X OU Y
26030098 CULTURA DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO
26030101 CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR OU MEDULA
26030110 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E OU EXTRACAO DE DNA
26030128 SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUIMICOS (ADICIONAL)
26030136 DOSAGEM DE ALFA-FETO PROTEINA EM LIQUIDO AMNIOTICO
26030144 LIQUIDO AMNIOTICO, CARIOTIPO COM BANDAS
26030152 LIQUIDO AMNIOTICO, SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (UNICA)
26030160 VILOSIDADES CORIONICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS)
26100061 ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS - POR DOENCA
26100070 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR DOENCA
26100088 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX, PRECO POR LOCUS EXTRA
26100096 ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA
27030016 EXSANGUINEO TRANSFUSAO HONORARIOS MEDICOS
27030024 TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA HONORARIOS MEDICOS
27030032 OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AFERESE HONOR MEDICOS
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSAO
27030040 INTRAOPERATORIA HONOR MEDICOS
27040470 BIOPSIA POR AGULHA DE MEDULA OSSEA
27050017 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS PACOTE - INTERNACAO
27050025 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS PACOTE - INTERNACAO
27050033 UNIDADE DE PLASMA FRESCO PACOTE - INTERNACAO
27050041 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - INTERNACAO
27050050 UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - INTERNACAO
27050068 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO FATOR ANTIHEMOFILICO PACOTE - INTERNACAO
27050076 SANGRIA TERAPEUTICA PACOTE - INTERNACAO
27050084 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS PACOTE - AMBULATORIAL
27050092 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS PACOTE - AMBULATORIAL
27050106 UNIDADE DE PLASMA FRESCO PACOTE - AMBULATORIAL
27050114 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - AMBULATORIAL
27050122 UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - AMBULATORIAL
27050130 SANGRIA TERAPEUTICA PACOTE - AMBULATORIAL
27050149 UNIDADES SUBSEQUENTES (PRIMEIRA UNIDADE)
27060012 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS (NAT)
27060020 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS (NAT)
27060039 UNIDADE DE PLASMA FRESCO (NAT)
27060047 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (RANDOMICAS) (NAT)
27060055 UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (NAT)
27060063 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO - FATOR ANTI HEMOFILICO (NAT)
27070085 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS (NAT)
27070093 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS (NAT)
27070107 UNIDADE DE PLASMA FRESCO (NAT)
27070115 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (RANDOMICAS) (NAT)
27070123 UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (NAT)
28010027 ACIDO ASCORBICO
28010035 ACIDO CITRICO
28010051 ACIDO 23 DIFOSFOGLICERICO
28010060 ACIDO FOLICO
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,28
175
R$ 66,14
0,27
15
R$ 4,09
0,27
15
R$ 4,09
0,27
32
R$ 8,73
0,27
158,52
R$ 42,80
0,27
300
R$ 81,87
0,27
40
R$ 10,92
0,27
60
R$ 16,37
0,27
85
R$ 23,20
0,37
40
R$ 14,60
0,28
120
R$ 33,70
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,36
0,36
0,28
100
583
916
916
1041
833
916
833
83
916
1000
1500
250
108
1166
250
1166
833
833
41
625
300
300
300
R$ 28,08
R$ 160,62
R$ 252,36
R$ 252,36
R$ 286,80
R$ 229,49
R$ 252,36
R$ 229,49
R$ 22,87
R$ 252,36
R$ 275,50
R$ 413,25
R$ 68,88
R$ 29,75
R$ 321,23
R$ 68,88
R$ 321,23
R$ 229,49
R$ 229,49
R$ 11,30
R$ 172,19
R$ 107,46
R$ 107,46
R$ 82,65
0,36
0,28
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
500
180
1435
1450
886
937
1970
871
165
1705
1720
1156
1207
2270
165
907
2035
2050
1486
1537
3470
1471
2305
2320
1756
1600
3770
14
14
20
85
R$ 179,10
R$ 53,59
R$ 514,02
R$ 519,39
R$ 317,37
R$ 335,63
R$ 705,65
R$ 311,99
R$ 59,10
R$ 469,73
R$ 473,86
R$ 318,48
R$ 332,53
R$ 625,39
R$ 45,46
R$ 249,88
R$ 728,94
R$ 734,31
R$ 532,29
R$ 550,55
R$ 1.242,95
R$ 526,91
R$ 635,03
R$ 639,16
R$ 483,78
R$ 440,80
R$ 1.038,63
R$ 3,86
R$ 3,86
R$ 5,51
R$ 23,42
5/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
28010078 ACIDO GLIOXILICO
28010086 ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS
28010094 ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADO
28010116 ACIDO LATICO
28010132 ACIDO OXALICO
28010140 ACIDO PIRUVICO
28010159 ACIDO SIALICO
28010175 ACIDO URICO
28010183 ACIDO VALPROICO
28010205 ALDOLASE
28010213 ALFA 1 FETOPROTEINA DR OU RIE
28010221 ALFA 1 ANTITRIPSINA
28010230 ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA
28010248 ALFA 2 MACROGLOBULINA
28010256 AMILASE
28010264 AMONIA
28010272 BETAGLICURONIDASE
28010299 BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES
28010302 BROMOSSULFALEINA PROVA DE NAO INCLUI O MATERIAL
28010329 CALCIO
28010337 CALCIO IONIZAVEL
28010345 CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO
28010353 CARBAMAZEPINA EIE
28010361 CAROTENO
28010370 CERULOPLASMINA
28010396 CISTINA
28010400 CLEARANCE DE ACIDO URICO
28010418 CLEARANCE DE AGUA LIVRE
28010426 CLEARANCE DE CREATININA
28010434 CLEARANCE DE FOSFATO
28010442 CLEARANCE OSMOLAR
28010450 CLEARANCE DE UREIA
28010469 CLORO
28010477 CLORO HEMATICO
28010485 COBRE SORO
28010493 HDL COLESTEROL
28010507 COLESTEROL TOTAL
28010515 COLESTEROL ESTERIFICADO
28010523 COLINESTERASE
28010531 CREATINA
28010540 CREATININA
28010558 CREATINO FOSFOQUINASE
28010566 CREATINO FOSFOQUINASE FRACAO MB
28010582 CURVA GLICEMICA CLASSICA 5 DOSAGENS ORAL OU ENDOVENOSA INCLUI ESCALPE E SORO
28010604 CURVA GLICEMICA 4 DOSAGENS VIA ORAL OU ENDOVENOSA INCLUI ESCALPE E SORO
28010620 DESIDROGENASE ALFAHIDROXIBUTIRICA
28010639 DESIDROGENASE GLUTAMICA
28010647 DESIDROGENASE ISOCITRICA
28010655 DESIDROGENASE LATICA
28010663 DESIDROGENASE LATICA ISOENZIMAS FRACIONADAS
28010671 DIAZEPAN
28010680 DIGITOXINA RIE
28010698 DIGOXINA RIE OU EIE
28010701 D XILOSE PROVA DA COM FORNECIMENTO DE MATER PARA TESTE
28010710 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS
28010728 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS
28010736 ELETROFORESE DE PROTEINAS
28010744 ETOSSUXIMIDA EIE
28010752 FENITOINA EIE
28010760 FENOBARBITAL
28010795 FERRITINA
28010809 FERRO SERICO
28010817 FORMALDEIDO
28010825 FOSFATASE ACIDA TOTAL
28010833 FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA
28010841 FOSFATASE ACIDA PROSTATICA RIE
28010850 FOSFATASE ALCALINA
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
30
15
15
30
30
30
30
14
150
27
125
40
40
40
14
30
17
15
53
14
40
14
150
20
40
20
25
25
25
25
25
25
14
30
30
30
14
17
20
20
14
50
100
Valor Procedimento
R$ 8,27
R$ 4,13
R$ 4,13
R$ 8,27
R$ 8,27
R$ 8,27
R$ 8,27
R$ 3,86
R$ 41,33
R$ 7,44
R$ 34,44
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 3,86
R$ 8,27
R$ 4,68
R$ 4,13
R$ 14,60
R$ 3,86
R$ 11,02
R$ 3,86
R$ 41,33
R$ 5,51
R$ 11,02
R$ 5,51
R$ 6,89
R$ 6,89
R$ 6,89
R$ 6,89
R$ 6,89
R$ 6,89
R$ 3,86
R$ 8,27
R$ 8,27
R$ 8,27
R$ 3,86
R$ 4,68
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 3,86
R$ 13,78
R$ 27,55
75
65
40
40
40
30
100
150
150
70
80
40
40
40
150
150
150
125
18
20
18
22
50
18
R$ 20,66
R$ 17,91
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 8,27
R$ 27,55
R$ 41,33
R$ 41,33
R$ 19,29
R$ 22,04
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 41,33
R$ 41,33
R$ 41,33
R$ 34,44
R$ 4,96
R$ 5,51
R$ 4,96
R$ 6,06
R$ 13,78
R$ 4,96
6/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
28010868 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS
28010876 FOSFATASE ALCALINA TERMOESTAVEL
28010884 FOSFOLIPIDIOS
28010892 FOSFORO
28010906 FOSFORO PROVA DE REABSORCAO TUBULAR DO
28010914 FRUTOSE
28010922 GALACTOSE
28010949 GAMAGLOBULINA KUNKEL
28010957 GAMAGLUTAMIL TRANFERASE
28010965 GASOMETRIA PH PCO2 PO2 BICARBONATO SATURACAO DE 02 EXCESSO DE BASE
28010973 GLICOSE DE JEJUM
28010981 GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE
28011007 HANGER CEFALINA COLESTEROL REACAO DE
28011015 HAPTOGLOBINA
28011023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
28011031 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE
28011040 HIDROXIPOLINA
28011058 ISOMERASE FOSFOHEXOSE
28011066 KUNKEL SULFATO DE ZINCO REACAO DE
28011074 LEUCINO AMINOPEPTIDASE
28011082 LIPASE
28011090 LIPIDIOS TOTAIS
LIPIDOGRAMA COMPLETO INCLUI LIPIDIOS TOTAIS COLESTEROL TRIGLICERIDIOS E
28011104 ELETROFORESE DE PROTEINAS
28011112 LITIO
28011120 MAGNESIO
28011139 MUCOPROTEINAS
28011155 NITROGENIO AMONIACAL
28011163 NITROGENIO TOTAL
28011171 5 NUCLEOTIDASE
28011180 OSMOLALIDADE
28011201 PORFIRINAS QUANTITATIVAS CADA
28011210 POTASSIO
28011228 POTASSIO HEMATICO
28011236 PRIMIDONA EIE
28011244 PROTEINAS TOTAIS E FRACOES
28011252 RESERVA ALCALINA BICARBONATO
28011260 SALICILATOS
28011279 SODIO
28011287 SODIO HEMATICO
28011309 SULFATOS
28011317 SULFANOMIDAS LIVRE E ACETILADA DE ACETILACAO
28011325 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS 6 DOSAGENS
28011333 TEOFILINA EIE
28011341 TIMOL TURVACAO E FLOCULACAO REACAO DO
28011368 TRANSAMINASE OXALACETICA AMINOTRANSFERASE ASPARTATO
28011376 TRANSAMINASE PIRUVICA AMINIOTRANSFERASE ALANINA
28011384 TRANSFERRINA
28011392 TRIGLICERIDIOS
28011414 UREIA
28011422 UROBILINOGENIO
28011449 VITAMINA B12 RIE
28011457 WELTMAN REACAO DE
28011481 ACIDO FENILPIRUVICO OU FELINANINA SANGUE DOSAGEM DE
28011490 ALUMINIO
28011503 ANTIBIOTICOS GENTAMICINA AMOXACILINA OU OUTROS
28011511 COLESTEROL LDL
28011520 VLDL COLESTEROL
CURVA GLICEMICA PROLONGADA 7 DOSAGENS ORAL ENDOVENOSA OU POTENCIALIZADA
28011538 NAO SENDO FORNECIDA A CORT
28011546 CURVA DE TRIGLICERIDIOS 3 DOSAGENS APOS SOBRECARGA
28011554 FRUTOSAMINAS PROTEINAS GLICOSILADAS
28011562 GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL
28011570 LACTOSE TESTE DE TOLERANCIA
28011589 MALTOSE TESTE DE TOLERANCIA
28011597 MUCOPOLISSACARIDOSE PESQUISA
28011600 PROTEINAS TOTAIS
28011619 SACAROSE TESTE DE TOLERANCIA
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
55
20
15
14
20
14
50
10
20
67
14
30
10
40
45
20
40
27
10
20
15
10
Valor Procedimento
R$ 15,15
R$ 5,51
R$ 4,13
R$ 3,86
R$ 5,51
R$ 3,86
R$ 13,78
R$ 2,76
R$ 5,51
R$ 18,46
R$ 3,86
R$ 8,27
R$ 2,76
R$ 11,02
R$ 12,40
R$ 5,51
R$ 11,02
R$ 7,44
R$ 2,76
R$ 5,51
R$ 4,13
R$ 2,76
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
70
20
16
15
20
27
20
30
18
14
14
150
15
14
14
14
14
18
18
90
150
10
14
14
60
20
14
10
85
14
50
150
100
40
30
R$ 19,29
R$ 5,51
R$ 4,41
R$ 4,13
R$ 5,51
R$ 7,44
R$ 5,51
R$ 8,27
R$ 4,96
R$ 3,86
R$ 3,86
R$ 41,33
R$ 4,13
R$ 3,86
R$ 3,86
R$ 3,86
R$ 3,86
R$ 4,96
R$ 4,96
R$ 24,80
R$ 41,33
R$ 2,76
R$ 3,86
R$ 3,86
R$ 16,53
R$ 5,51
R$ 3,86
R$ 2,76
R$ 23,42
R$ 3,86
R$ 13,78
R$ 41,33
R$ 27,55
R$ 11,02
R$ 8,27
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
100
80
45
30
80
80
20
14
80
R$ 27,55
R$ 22,04
R$ 12,40
R$ 8,27
R$ 22,04
R$ 22,04
R$ 5,51
R$ 3,86
R$ 22,04
7/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
28011627 TALIO DOSAGEM DE
0,28
28011643 OCITOCINASE DOSAGEM DA
0,28
28011651 TRICICLICOS SANGUINEOS DOSAGEM
0,28
28011660 CLONAZEPAM METHOTREXATE OU OUTROS
0,28
28011678 APOLIPOPROTEINAS A OU B CADA E OUTRAS POR TURBIDIMETRIA CINETICA
0,28
28011686 DOSAGEM PEPTIDEO C
0,28
28011716 TRIPSINA IMUNO REATIVA
0,28
28011724 GLICOSE POS PRANDIAL
0,28
28011783 TROPONINA QUALITATIVA E OU QUANTITATIVA DOSAGEM DE
0,28
28011791 PEPTIDEO NATRIURETICO BNP/PRO-BNP, DOSAGEM DE
0,28
28020014 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES PESQUISA DE
0,28
ESPERMOGRAMA CARACTERES FISICOS PH FLUIDIFICACAO MOTILIDADE VITALIDADE
28020022 CONTAGEM MORFOLOGIA
0,28
28020030 FRUTOLISE, DETERMINACAO DA (DUAS DETERMINACOES DE FRUTOSE)
0,28
28020049 TESTE DE AGLUTINACAO EMGELATINA OU TESTE DE KIBRICK
0,28
28020057 TESTE DE AGLUTINACAO TUBO LAMINA OU FRANKLIN DUKES
0,28
28020065 TESTE DE IMOBILIZACAO IZOJIMA
0,28
28020073 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDE EIE
0,28
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENET IN VITRO VELOC PENETRACAO VERTICAL COLOC VITAL
28020081 TESTE DE REVITALIZACA
0,28
28020090 JADRESSIC MAIRA
0,28
COPROLOGICO FUNCIONAL CARACTERES FISICOS PH DIGESTIBILIDADE AMONIA CONTAGEM
28030010 E MORFOLOGIA
0,28
28030028 DIGESTIBILIDADE PROVA DE MACRO E MICROSCOPIA
0,28
28030036 ENZIMAS PROTEOLITICAS INVESTIGACAO DE
0,28
28030044 EOSINOFILOS PESQUISA DE
0,28
28030052 ESTERCOBILINOGENIO FECAL DOSAGEM DE
0,28
28030060 GORDURA FECAL DOSAGEM DE
0,28
28030079 GORDURA FECAL PESQUISA DE SUDAN III
0,28
HEMATOXILINA FERRICA PESQUISA DE PROTOZOARIOS PELO METODO DE COM
28030087 FORNECIMENTO DO LIQUIDO FIXADOR
0,28
28030095 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS EXAME DE FRAGMENTOS OU PARTES DE ELIMINACAO
0,28
28030109 LARVAS METODO BAERMANN RUGAI PESQUISA DE
0,28
28030117 LEUCOCITOS FECAIS PESQUISA DE
0,28
28030125 LEVEDURAS PESQUISA DE
0,28
28030133 OXIURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL PESQUISA DE
0,28
28030141 PARASITOLOGICO DIRETO OU ENRIQUECIMENTO MINIMO 3 METODOS
0,28
PARASITOLOGICO COLHEITA MULTIPLA COM FORNECIMENTO DE LIQUIDO CONSERVANTE
28030150 CADA AMOSTRA
0,28
28030168 NITROGENIO FECAL DOSAGEM DO
0,28
28030176 SANGUE OCULTO PESQUISA DE
0,28
SHISTOSOMA PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL COM
28030184 COLHEITA
0,28
SHISTOSOMA PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL SEM
28030192 COLHEITA
0,28
28030206 TRIPSINA PROVA DE û DIGESTAO DA GELATINA
0,28
28030214 ALFA 1 ANTITRIPSINA CLEARANCE FECAL DA
0,28
28030222 ALFA 1 ANTITRIPSINA DOSAGEM DA
0,28
28030230 OOGRAMA NAS FEZES
0,28
28030249 SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES PESQUISA DE
0,28
28040015 ADENOGRAMA INCLUI HEMOGRAMA
0,28
28040023 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE
0,28
28040031 ANTICORPOS ANTI PLAQUETARIOS DETERMINACAO DE
0,28
28040040 ANTICORPOS ANTI A B PESQUISA D
0,28
28040058 ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO PESQUISA DE
0,28
28040066 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO PESQUISA DE
0,28
28040074 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL HEMACIAS IDENTIFICACAO DE
0,28
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES INCLUI MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE DE 37
28040082 GRAUS E TESTE INDIRETO DE
0,28
28040090 ANTITROMBINA III, DOSAGEM DE
0,28
28040104 CARBOXIHEMAGLOBINA DETERMINACAO DE
0,28
28040112 CELULAS LE PESQUISA DE
0,28
CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIAS INCLUI ESTERASE FOSFATASE LEUCOCITARIA
28040120 PAS PEROXIDASE OU SUDAN
0,28
COAGULOGRAMA TS TC PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO CONTAGEM DE
28040139 PLAQUETAS TAP PTTA RNI
0,28
28040147 CONSUMO DE PROTROMBINA
0,28
28040155 COOMBS DIRETO
0,28
SCSA
100
30
70
300
80
125
70
14
110
250
30
Valor Procedimento
R$ 27,55
R$ 8,27
R$ 19,29
R$ 82,65
R$ 22,04
R$ 34,44
R$ 19,29
R$ 3,93
R$ 30,89
R$ 70,20
R$ 8,27
40
27
20
20
20
80
R$ 11,02
R$ 7,44
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 22,04
65
14
R$ 17,91
R$ 3,86
50
20
11
10
14
20
10
R$ 13,78
R$ 5,51
R$ 3,03
R$ 2,76
R$ 3,86
R$ 5,51
R$ 2,76
14
10
10
10
10
15
20
R$ 3,86
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 4,13
R$ 5,51
20
20
10
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 2,76
25
R$ 6,89
10
14
90
60
20
10
80
33
93
40
135
40
133
R$ 2,76
R$ 3,86
R$ 24,80
R$ 16,53
R$ 5,51
R$ 2,76
R$ 22,04
R$ 9,09
R$ 25,62
R$ 11,02
R$ 37,19
R$ 11,02
R$ 36,64
40
80
30
20
R$ 11,02
R$ 22,04
R$ 8,27
R$ 5,51
50
R$ 13,78
60
30
20
R$ 16,53
R$ 8,27
R$ 5,51
8/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
ENZIMAS ERITROCITARIAS DETERMINACAO DE ADENILATOQUINASE DESIDROGENASE LATICA
28040163 FOSFOFRUCTOQUINASE FOS
0,28
ENZIMAS ERITOCITARIAS RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE GLICOSE 6 FOSFATO
28040171 DESIDROGENASE E PIRUVATO QUINASE
0,28
28040180 ERITROGRAMA ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATROCRITO
0,28
28040198 FALCIZACAO TESTE DE
0,28
28040201 FATOR II DOSAGEM DO
0,28
28040210 FATOR V DOSAGEM DO
0,28
28040228 FATORES VII E X DOSAGEM DOS
0,28
28040236 FATOR VIII DOSAGEM DO
0,28
28040244 FATOR VIII DOSAGEM DO ANTIGENO DO
0,28
28040252 FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDOR DO
0,28
28040260 FATOR IX DOSAGEM DO
0,28
28040279 FATOR XI DOSAGEM DO
0,28
28040287 FATOR XII DOSAGEM DO
0,28
28040295 FATOR XIII DOSAGEM DO
0,28
28040309 FATOR PLAQUETARIO 4 DOSAGEM DO
0,28
28040317 FATOR RH FATOR RHO INCLUINDO DU QUANDO NECESSARIO
0,28
28040325 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR - ANTI RHO D ANTI RH C ANTI RH E ANTI RH C ANTI RH E
0,28
28040333 FIBRINOGENIO DOSAGEM DO
0,28
28040341 FILARIA PESQUISA DE
0,28
28040350 GRUPO SANGUINEO ABO DETERMINACAO
0,28
28040368 HAM TESTE DE HEMOLISE ACIDA
0,28
28040374 HEINZ PESQUISA DE CORPUSCULOS
0,28
28040384 HEMACIAS CONTAGEM DE
0,28
28040392 HEMACIAS FETAIS PESQUISA DE
0,28
28040406 HEMACIAS TEMPO DE SOBREVIDA DA
0,28
28040414 HEMATOCRITO DETERMINACAO DO
0,28
28040422 HEMOGLOBINA DOSAGEM DE
0,28
28040430 HEMOGLOBINA ELETROFERESE EM GEL AMIDO OU ACETATO DE CELULOSE
0,28
28040449 HEMOGLOBINA ESPECTROCOPIA DE
0,28
28040457 HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS
0,28
28040465 HEMOGLOBINA SOLUBILIDADE HBS E HBD
0,28
28040473 HEMOGLOBINA FETAL DESNATURACAO ALCALINA P DOSAGEM DE
0,28
28040481 HEMOGRAMA COMPLETO ERITOGRAMA LEUCOGRAMA AVALIACAO DE PLAQUETAS
0,28
28040490 VHS HEMOSSEDIMENTACAO DETERMINACAO DA VELOCIDADE DE
0,28
28040503 HEMOSSIDERINA SIDEROCITOS SANGUE OU URINA
0,28
28040511 HEPARINA DOSAGEM DE
0,28
28040520 LEUCOCITOS CONTAGEM GLOBAL
0,28
28040538 LEUCOGRAMA
0,28
28040546 METAHEMOGLOBINA DETERMINACAO
0,28
28040554 MIELOGRAMA INDICA A COLHEITA
0,28
28040562 PLAQUETAS CONTAGEM DE
0,28
28040570 PLAQUETAS TESTE DE ADESIVIDADE
0,28
28040589 PLAQUETAS TESTE DE AGREGACAO POR AGENTE AGREGANTE
0,28
28040597 PLASMINOGENIO DOSAGEM DO
0,28
28040600 PLASMODIO PESQUISA DE
0,28
28040619 PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA PESQUISA DE DDI OU D MAIS E - CADA
0,28
28040627 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE TRANSFUSIONAL MEIOS SALINOS ALBUMINICO E COOMBS
28040635 PROVA DE CRUZADA PRE TRANFUSIONAL
28040643 PROVA DE LACO
28040651 RESISTENCIA GLOBULAR CURVA DE
28040660 RETICULOCITOS CONTAGEM DE
28040678 RETRACAO DO COAGULO TESTE DE
28040686 SULFOHEMOGLOBINA DETERMINACAO DA
28040694 TEMPO DE COAGULACAO LEE WHITE
28040708 TEMPO DE COAGULACAO CELITE
28040724 TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA
28040732 TEMPO DE PROTROMBINA
28040740 TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA
28040759 TEMPO DE REPTILASE
28040767 TEMPO DE SANGRAMENTO DUKE
28040783 TEMPO DE TROMBINA
28040791 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO
28040805 TESTE GELIFICACAO PELO ETANOL
28040813 TESTE GELIFICACAO DA PROTAMINA
28040821 TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA PROTAMINA
SCSA
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
Valor Procedimento
27
R$ 7,44
27
20
10
30
30
53
40
53
53
40
40
40
40
53
15
67
20
14
15
20
10
10
14
50
10
10
40
27
15
10
14
30
10
10
53
10
20
30
100
10
53
66
27
14
50
R$ 7,44
R$ 5,51
R$ 2,76
R$ 8,27
R$ 8,27
R$ 14,60
R$ 11,02
R$ 14,60
R$ 14,60
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 14,60
R$ 4,13
R$ 18,46
R$ 5,51
R$ 3,86
R$ 4,13
R$ 5,51
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 3,86
R$ 13,78
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 11,02
R$ 7,44
R$ 4,13
R$ 2,76
R$ 3,86
R$ 8,27
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 14,60
R$ 2,76
R$ 5,51
R$ 8,27
R$ 39,55
R$ 2,76
R$ 14,60
R$ 18,18
R$ 7,44
R$ 3,86
R$ 13,78
16
10
10
14
10
10
14
10
10
14
15
10
20
10
20
15
11
11
27
R$ 4,41
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 3,86
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 3,86
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 3,86
R$ 4,13
R$ 2,76
R$ 5,51
R$ 2,76
R$ 5,51
R$ 4,13
R$ 3,03
R$ 3,03
R$ 7,44
9/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
28040830 TESTE DE SIA P MACROGLOBULINA
28040848 TRIPANOSSOMA, PESQUISA DE
28040856 TROMBOELASTOGRAFIA
28040864 TROMBOPLASTINA TESTE GERACAO DA
28040880 BIOPSIA MEDULA OSSEA JAMSHIDI - A COLETA
28040899 ESPLENOGRAMA CITOLOGIA
28040910 ZPP ZINCO PROTOPORFIRINA ERITOCITARIA
28040929 CROMOSSOMO PHILADELFIA
28040937 HEMOGLOBINA A2 DOSAGEM
28040945 AUTOHEMOLISE TESTE DE
28040953 HEMOLISE POR SACAROSE TESTE DE
28040961 HEMOGLOBINA CROMATOGRAFIA
28040970 CREATINA ERITROCITARIA DOSAGEM DE
28040988 COOMBS INDIRETO INCLUI O QUANTITATIVO
28040996 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS
28041003 ANTICOAGULANTE LUPICO INIBIDOR LUPICO
28041062 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE LEUCEMIAS/LINFOMAS
28041097 PROTEINA C
28041100 PROTEINA S
28050010 ACIDO VANIL MANDELICO
28050029 ADRENOCORTICOTROFICO ACTH HORMONIO RIE
28050037 ALDOSTERONA RIE
28050045 AMP CICLICO RIE
28050053 AMP CICLICO NEFROGENICO SANGUE E URINA RIE
28050061 ANDROSTENEDIONA RIE
28050070 CALCITONINA RIE
28050088 CATECOLAMINAS
28050096 17 CETOGENICOS 17CGS
28050100 17 CETOGENICOS CROMATOGRAFIADOS
28050118 17 CETOSTEROIDES 17CTS CROMATOGRAFIA DOS
28050126 17 CETOSTEROIDES TOTAIS 17CTS
28050134 17 CETOSTEROIDES REL ALFA BETA
28050142 CORTISOL RIE CADA AMOSTRA
28050169 CRESCIMENTO HORMONIO DO RIE CADA AMOSTRA
28050177 CURVA GLICEMICA E INSULINICA 6 DOSAGENS RIE
28050185 CURVA GLICEMICA E INSULINA 4 DOSAGENS RIE
28050215 DEHIDROEPIANDROSTERONA DHEA RIE
28050223 DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO DE SDHEA RIE
28050231 DEHIDROTESTOSTERONA
28050240 ESTRADIOL RIE
28050258 ESTRIOL RIE
28050266 ESTRIOL URINARIO
28050274 ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES)
28050290 ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES URINA
28050304 ESTRONA RIE
28050312 FOLICULO ESTIMULANTE FSH HORMONIO RIE
28050320 GASTRINA RIE
28050339 GONADOTROFINA CORIONICA HEMAGLUTINACAO
28050347 GONADROTROFINA CORIONICA BHCG RIE OU EIE
28050355 INSULINA RIE
28050363 IODO PROTEICO PBI
28050371 LACTOGENICO PLACENTARIO HORMONIO RIE
28050380 LUTEINIZANTE LH HORMONIO RIE
28050398 PREGNANDIOL
28050401 PREGNANTRIOL
28050410 PROGESTERONA PLASMATICA RIE
28050428 17 ALFA OH PROGESTERONA HIDROXIPROGESTERONA RIE
28050436 PROLACTINA RIE
28050444 PROVA PARA DIABETES INSIPIDO RESTRICAO HIDRICA NACL 3 PORCENTO VASOPRESSINA
28050452 PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO FSH CADA AMOSTRA RIE
28050460 PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO LH CADA AMOSTRA RIE
PROVA DO THR HPR DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL RIE CADA
28050487 AMOSTRA
PROVA DO TRH TSH DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL RIE CADA
28050495 AMOSTRA
28050509 RENINA RIE
28050517 SEROTONINA ACIDO 5 HIDROXI INDOLACETICO
28050525 SOMATOTROFICO CORIONICO (HCS OU HPL) HORMONIO (RIE)
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,28
10
R$ 2,76
0,28
14
R$ 3,86
0,28
93
R$ 25,62
0,28
38
R$ 10,47
0,28
150
R$ 41,33
0,28
70
R$ 19,29
0,28
60
R$ 16,53
0,28
250
R$ 68,88
0,28
40
R$ 11,02
0,28
20
R$ 5,51
0,28
20
R$ 5,51
0,28
80
R$ 22,04
0,28
40
R$ 11,02
0,28
40
R$ 11,02
0,28
100
R$ 27,55
0,28
80
R$ 22,04
0,28
1332
R$ 366,97
0,28
150
R$ 41,33
0,28
150
R$ 41,33
0,28
100
R$ 27,55
0,28
210
R$ 57,86
0,28
125
R$ 34,44
0,28
100
R$ 27,55
0,28
100
R$ 27,55
0,28
160
R$ 44,08
0,28
225
R$ 61,99
0,28
100
R$ 27,55
0,28
40
R$ 11,02
0,28
53
R$ 14,60
0,28
53
R$ 14,60
0,28
40
R$ 11,02
0,28
35
R$ 9,64
0,28
75
R$ 20,66
0,28
90
R$ 24,80
0,28
360
R$ 99,18
0,28
240
R$ 66,12
0,28
105
R$ 28,93
0,28
110
R$ 30,31
0,28
160
R$ 44,08
0,28
100
R$ 27,55
0,28
110
R$ 30,31
0,28
60
R$ 16,53
0,28
40
R$ 11,02
0,28
50
R$ 13,78
0,28
100
R$ 27,55
0,28
65
R$ 17,91
0,28
100
R$ 27,55
0,28
40
R$ 11,02
0,28
65
R$ 17,91
0,28
55
R$ 15,15
0,28
20
R$ 5,51
0,28
125
R$ 34,44
0,28
65
R$ 17,91
0,28
60
R$ 16,53
0,28
60
R$ 16,53
0,28
105
R$ 28,93
0,28
165
R$ 45,46
0,28
85
R$ 23,42
0,28
67
R$ 18,46
0,28
65
R$ 17,91
0,28
65
R$ 17,91
0,28
85
R$ 23,42
0,28
0,28
0,28
0,28
85
110
60
125
R$ 23,42
R$ 30,31
R$ 16,53
R$ 34,44
10/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
28050690 TESTOSTERONA TOTAL RIE
28050703 TSH HORMONIO TIREOESTIMULANTE RIE
28050711 TIROXINA T4 RIE
28050720 TIROXINA LIVRE RIE
28050738 TRI IODOTIRONINA T3 RIE
28050754 PARATORMONIO PTH RIE
28050762 PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA T3 T4 INDICES E TSH
28050770 TESTOSTERONA LIVRE RIE
28050789 T3 REVERSO RIE
28050797 SOMATOMEDINA C RIE
28050800 TIREOGLOBULINA RIE DOSAGEM DE
28050819 CORTISOL LIVRE
28050827 T3 LIVRE
28050835 ANGIOTENSINA
28050843 COMPOSTO S 11-DESOXICORTISOL
28050851 HORMONIO ANTIDIURETICO VASOPRESSINA
28050860 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA TB6
28050878 T3 RETENCAO
28050886 TSH NEONATAL
28060016 ADENOVIRUS RFC PARA
28060024 AMEBIASE RFC OU IFI OU HA P
28060032 ANTICORPOS ANTICELULAS PARIETAIS IFI PARA
28060040 ANTICORPOS ANTI DNA IFI OU HA PARA
28060059 ANTICORPOS ANTI ENA HA PARA
28060067 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO C DA HEPATITE B ANTI HBC
28060075 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DA HEPATITE B ANTI HBE
28060083 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DA HEPATITE B ANTI HBS
28060091 ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DE EPSTEIN BARR IFI
28060105 ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A
28060113 ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A
28060121 ANTICORPOS ANTI MITOCONDRIA IFI PARA
28060130 ANTICORPOS ANTI MUSCULO LISO IFI PARA
28060148 ANTICORPOS ANTI NUCLEO IFI PARA
28060156 ANTICORPOS ANTI TIREOGLOBULINA IFI OU HA PARA
28060164 ANTICORPOS ANTI MICROSSOMAL IFI OU HA PARA
28060172 ANTIDESOXIRRIBONUCLEASE B NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA PARA
28060180 ANTI ESTREPTOLISINA O ASLO DETERMINACAO QUANTITATIVA DE
28060199 ANTI HIALURONIDASE DETERMINACAO DA
28060210 ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG RIE OU EIE PARA
28060229 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO RIE OU EIE PARA
28060237 ANTIGENO E DA HEPATITE B HBEAG
28060245 ANTIGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA DETERMINACAO DO CADA
28060253 BLASTOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE RFC PARA
28060261 BLASTOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE ID PARA
28060270 BRUCELOSE INCLUI PESQUISA ANTICORPOS BLOQUEADORES
28060288 CANDIDINA ID PARA
28060296 CAXUMBA RFC PARA
28060300 CHAGAS HA PARA
28060318 CHAGAS IFI PARA
28060326 CHAGAS REACAO DE IFI HA RFC REACOES SOROLOGICAS PARA
28060334 CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO PARA
28060342 CLAMIDIA RFC PARA
28060350 CISTICERCOSE ID PARA
28060369 CISTICERCOSE RFC OU HA PARA
28060377 CITOMEGALOVIRUS RFC OU IFI P
28060385 COMPLEMENTO C3 IDR PARA
28060393 COMPLEMENTO C4 IDR PARA
28060407 COMPLEMENTO CH50 DOSAGEM DO
28060415 CRIOGLOBULINAS PESQUISA DE
28060423 CRIOAGLUTININAS PESQUISA DE
28060440 DNCB TESTE DE CONTATO
28060458 EQUINOCOCOSE CASONI ID PARA
28060466 EQUINOCOCOSE RFC PARA
28060474 ESPOROTRICOSE AGLUTINACAO PELO LATEX PARA
28060482 ESPOROTRIQUINA ID PARA
28060490 ESTREPTOQUINASE DORNASE ID P
28060504 FATOR REUMATOIDE TESTE DO LATEX PARA
28060512 FREI LINFOGRANULOMA VENEREO ID DE
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
105
85
65
85
65
200
215
150
195
200
140
150
85
100
150
100
180
55
90
67
67
40
40
100
100
100
80
60
100
120
40
40
30
105
105
40
20
20
70
190
100
67
30
20
20
20
67
30
30
90
30
90
20
30
67
50
50
40
14
14
27
20
27
53
20
20
20
27
Valor Procedimento
R$ 28,93
R$ 23,42
R$ 17,91
R$ 23,42
R$ 17,91
R$ 55,10
R$ 59,23
R$ 41,33
R$ 53,72
R$ 55,10
R$ 38,57
R$ 41,33
R$ 23,42
R$ 27,55
R$ 41,33
R$ 27,55
R$ 49,59
R$ 15,15
R$ 25,27
R$ 18,46
R$ 18,46
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 27,55
R$ 27,55
R$ 27,55
R$ 22,04
R$ 16,53
R$ 27,55
R$ 33,06
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 8,27
R$ 28,93
R$ 28,93
R$ 11,02
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 19,29
R$ 52,35
R$ 27,55
R$ 18,46
R$ 8,27
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 18,46
R$ 8,27
R$ 8,27
R$ 24,80
R$ 8,27
R$ 24,80
R$ 5,51
R$ 8,27
R$ 18,46
R$ 13,78
R$ 13,78
R$ 11,02
R$ 3,86
R$ 3,86
R$ 7,44
R$ 5,51
R$ 7,44
R$ 14,60
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 7,44
11/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
28060520 FTA-ABS IDI PARA SIFILIS
28060539 GRAVIDEZ PELA IHA TESTE IMUNOLOGICO PARA
28060547 PLANO TESTE GRAVIDEZ PELA AGLUTINACAO DO LATEX TESTE IMUNOLOGICO
28060555 HERPES VIRUS RFC PARA
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA INCLUI ID P CANDIDINA TRICOFITINA PPD
28060563 ESTREPTOQUINASE DORNASE E CAXUMBA VIRUS VACINAL
28060571 HISTOPLASMOSE RFC OU AGLUTINACAO PELO LATEX PARA
28060598 IGA IDR PARA
28060601 IGE TOTAL E ESPECIFICA POR ALERGENO E POR DOSAGEM RIE
28060610 IGG IDR PARA
28060628 IGM IDR PARA
28060636 IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMAPATIA MONOCLONAL)
28060660 INIBIDOR DE C1 ESTERASE
28060679 ITO CANCRO MOLE ID DE
28060687 KVEIM SARCOIDOSE ID DE
28060695 LEISHMANIOSE IFI PARA
28060709 LEPTOSPIROSE REACAO DE AGLUTINACAO MACRO E MICROSCOPIA
28060717 LINFOCITOS TRANSFORMACAO BLASTICA CULTURA DE
28060725 LINFOCITOS T E B CONTAGEM DE POR ROSETA OU IF
28060733 LINFOCITOS T DE IF COM OKT4 CD4
28060741 LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE IF COM OKT8 CD 8
28060750 LISTERIOSE REACAO DE AGLUTINACAO PARA
28060768 MALARIA IFI PARA
28060776 MANTOUX TUBERCULOSE ID DE
28060784 MICOPLASMA PNEUMONIAE RFC P
28060792 MITSUDA HANSENIASE ID DE
28060806 MONONUCLEOSE SOROLOGIA PARA MONO TESTE
28060814 MONTENEGRO LEISHMANISE ID DE
28060830 PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN MONUCLEOSE REACAO DE
28060849 PPD TUBERCULOSE ID DE
28060857 PPLO RFC PARA
28060865 PROTEINA C REATIVA DETERMINACAO QUANTITATIVA DA
28060873 PROTEINA C REATIVA PESQUISA DE
28060881 RICKETTSIA WEIL-FELIX REACAO DE AGLUTINACAO PARA
28060890 RUBEOLA IHA PARA
28060903 RUBEOLA ANTICORPOS IGM EIE P
28060911 RUBEOLA ANTICORPOS IGG EIE P
28060920 SARAMPO RFC PARA
28060938 SCHICK ID P FUNCAO DE LINFOCITO B
28060946 SCHISTOSSOMOSE RFC OU IFI
28060954 SIFILIS VDRL QUANTITATIVO E FTA ABS REACOES SOROLOGICAS
28060970 TOXOPLASMOSE RFC HA OU FI CADA REACAO
28060989 TREPONEMA PALLIDUM REACAO DE HEMAGLUTINACAO
28060997 TRICOFITINA ID
28061004 VDRL INCLUSIVE QUANTITATIVO REACAO DE OU OUTROS SIMILARES
28061012 WAALER ROSE FATOR REUMATOIDE TESTE DE
28061020 WEINBERG CISTICERCOSE REACAO DE
28061039 WIDAL FEBRE TIFOIDE REACAO DE
28061047 CULTURA MISTA DE LINFOCITOS
28061055 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA LOCUS A B E C OU DR
28061063 PROVA DE COMPATIBILIDADE HLA CROSS-MATCH
28061071 PESQUISA ISOLADA DE UM GENOTIPO HLA
28061080 ANTICORPO ANTI CORTEX SUPRARRENAL IFI
28061101 ANTICORPO ANTI FIGADO
28061110 ANTICORPOS ANTI GLOMERULO
28061128 ANTICORPOS ANTI MUSCULO ESTRIADO
28061136 ANTICORPOS ANTI SSA RO
28061144 ANTICORPOS ANTI SSB LA
28061152 ANTICORPOS ANTI SM
28061160 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATITE
28061179 ANTICORPO ANTI HIV 1 OU HIV 2 EIE OU IFI
28061187 ANTICORPOS IDENTIFICACAO
28061195 ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO
28061209 ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES PESQUISA
28061217 ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES TITULAGEM
28061225 ANTICORPOS RNP
28061233 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A E B
28061241 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A OU B ISOLADAMENTE
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
30
40
20
67
Valor Procedimento
R$ 8,27
R$ 11,02
R$ 5,51
R$ 18,46
27
27
50
70
50
50
120
50
20
68
30
33
106
130
200
200
40
30
20
67
20
20
20
27
20
67
67
15
40
60
120
60
80
20
27
35
35
27
20
20
20
22
22
300
300
150
100
70
70
80
80
80
80
80
200
148,23
80
120
40
70
80
160
120
R$ 7,44
R$ 7,44
R$ 13,78
R$ 19,29
R$ 13,78
R$ 13,78
R$ 33,06
R$ 13,78
R$ 5,51
R$ 18,73
R$ 8,27
R$ 9,09
R$ 29,20
R$ 35,82
R$ 55,10
R$ 55,10
R$ 11,02
R$ 8,27
R$ 5,51
R$ 18,46
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 7,44
R$ 5,51
R$ 18,46
R$ 18,46
R$ 4,13
R$ 11,02
R$ 16,53
R$ 33,06
R$ 16,53
R$ 22,04
R$ 5,51
R$ 7,44
R$ 9,64
R$ 9,64
R$ 7,44
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 6,06
R$ 6,06
R$ 82,65
R$ 82,65
R$ 41,33
R$ 27,55
R$ 19,29
R$ 19,29
R$ 22,04
R$ 22,04
R$ 22,04
R$ 22,04
R$ 22,04
R$ 55,10
R$ 40,84
R$ 22,04
R$ 33,06
R$ 11,02
R$ 19,29
R$ 22,04
R$ 44,08
R$ 33,06
12/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
28061250 ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG 1 APLICACAO
28061268 ASPERGILUS RFC PARA
28061276 BETA 2 MICROBLOBULINA
28061284 BRUCELINA ID PARA
28061292 CANDIDIASE RFC PARA
28061306 CRIOGLOBULINAS DOSAGEM DE
28061314 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LB
28061322 DETERMINACAO DOS LINFOCITOSLTA ATIVOS
28061330 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTS SUPRESSORES
28061349 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTT TOTAIS
28061357 EPSTEIN-BARR PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS IGG OU IGM
28061365 ESTREPTOZIMA
28061373 HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGG PARA
28061381 HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGM PARA
28061390 HERPES ZOSTER PESQUISA E ANTICORPOS IGG PARA
28061403 HERPES ZOSTER PESQUISA E ANTICORPOS IGM PARA
28061411 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES
28061420 NBT ESTIMULADO
28061438 PSITACOSE RFC PARA
28061446 TESTE DE ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITRO
28061454 TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIADOS LINFOCITOS AO VIDRO LAI PARA CADA ANTIGENO
28061462 TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO CORTICOSTEROIDE IN VITRO
28061470 TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAODOS LINFOCITOS P CADA ANTIGENO
28061489 TOXOPLASMINA ID PARA
28061497 TOXOPLASMOSE IGG OU IGM EIE CADA
28061500 VARICELA RFC PARA
28061519 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO PESQUISA DIRETA IFI
28061527 ANTICORPOS ANTI-HIV (WESTERN BLOT)
28061535 ANTIGENO HIV (EIE)
28061543 CRIOAGLUTININA RIE DOSAGEM DE
28061551 LEISHMANIOSE REACAO SOROLOGICA PARA
28061560 HISTOPLASMINA ID PARA
28061578 TOXOCARA CANIS REACAO SOROLOGICA PARA
28061586 ANTICORPOS ANTI DMP REACAO P DETECCAO DE
28061594 CA 19 9 EIE
28061608 CA 125 EIE
28061616 MCA EIE
28061624 PSA ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO RIE
28061632 CISTICERCOSE EIE
28061640 CITOMEGALOVIRUS IGM ESPECIFICA EIE
28061659 ANTICORPOS HEPATITE C
28061667 CA 15 3 EIE
28061675 AC ANTI ILHOTA DE LANGERHANS
28061683 AC ANTI INSULINA
28061691 HIV1 HIV2 DETER CONJUNTA
28061705 ANTI CARDIOLIPINA ANTI FOSFOLIPIDEOS
28061713 SOROLOGIA P DOENCA DE LYME
28061721 ANTI GLIADINA GLUTEN
28061730 ANTI ESCLERODERMA SCL 70
28061748 CA 724
28061756 CHAGAS EIE
28061764 HISTONA
28061772 GIARDIA
28061780 ANTICARDIOLIPINA
28061799 WASSERMAN
28061802 ANTI CARDIOLIPINA ELISA IGM
28061810 ANTICORPOS ANTI CENTROMERO ACA
28061870 ANTI JO 1
28061934 ANTICORPOS ANTI NEUTROFILOS ANCA
28062493 HIV PCR QUANTITATIVO
28062515 PSA LIVRE
28062558 DENGUE, SOROLOGIA PARA, IGG E IGM
28070011 CLEMENTS TESTE DE
28070020 COLHEITA INCLUSIVE PRE LOCALIZACAO DA PLACENTA
28070038 ESPECTROFOTOMETRIA
28070046 FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA ESFINGOMIELINA
ROTINA DO LIQUIDO AMINIOTICO AMNIOGRAMA CITOLOGICO ESPECTROFOTOMETRIA
28070054 CREATININA E TESTE DE CLEMENTS
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,28
50
R$ 13,78
0,28
80
R$ 22,04
0,28
300
R$ 82,65
0,28
20
R$ 5,51
0,28
67
R$ 18,46
0,28
50
R$ 13,78
0,28
50
R$ 13,78
0,28
50
R$ 13,78
0,28
50
R$ 13,78
0,28
50
R$ 13,78
0,28
150
R$ 41,33
0,28
70
R$ 19,29
0,28
100
R$ 27,55
0,28
120
R$ 33,06
0,28
100
R$ 27,55
0,28
120
R$ 33,06
0,28
100
R$ 27,55
0,28
50
R$ 13,78
0,28
80
R$ 22,04
0,28
140
R$ 38,57
0,28
100
R$ 27,55
0,28
140
R$ 38,57
0,28
100
R$ 27,55
0,28
20
R$ 5,51
0,28
80
R$ 22,04
0,28
50
R$ 13,78
0,28
150
R$ 41,33
0,28
691,76
R$ 190,58
0,28
200
R$ 55,10
0,28
140
R$ 38,57
0,28
60
R$ 16,53
0,28
20
R$ 5,51
0,28
60
R$ 16,53
0,28
80
R$ 22,04
0,28
250
R$ 68,88
0,28
250
R$ 68,88
0,28
280
R$ 77,14
0,28
150
R$ 41,33
0,28
80
R$ 22,04
0,28
100
R$ 27,55
0,28
200
R$ 55,10
0,28
250
R$ 68,88
0,28
80
R$ 22,04
0,28
80
R$ 22,04
0,28
197,64
R$ 54,45
0,28
70
R$ 19,29
0,28
180
R$ 49,59
0,28
70
R$ 19,29
0,28
60
R$ 16,53
0,28
250
R$ 68,88
0,28
80
R$ 22,04
0,28
80
R$ 22,04
0,28
80
R$ 22,04
0,28
80
R$ 22,04
0,28
10
R$ 2,76
0,28
100
R$ 27,55
0,28
80
R$ 22,04
0,28
90
R$ 24,80
0,28
100
R$ 27,55
0,28
1116
R$ 307,46
0,28
207
R$ 57,03
0,28
235,29
R$ 64,82
0,28
14
R$ 3,86
0,28
70
R$ 19,29
0,28
20
R$ 5,51
0,28
40
R$ 11,02
0,28
60
R$ 16,53
13/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
28080017 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA PESQUISA DE
0,28
28080025 RAGOCITOS PESQUISA DE
0,28
28080033 RIVALTA REACAO DE
0,28
ROTINA DO LIQUIDO SINOVIAL CARACTERES FISICOS CITOLOGIA GLICOSE PROTEINAS E
28080041 FRACOES ACIDO URICO PROVA DO LATEX PARA FATOR REUMATOIDE BACTERIOSCOPIA
0,28
28090020 CELULAS CONTAGEM ESPECIFICA DE
0,28
28090039 CELULAS E CARACTERES GERAIS DO LIQUOR CONTAGEM GLOBAL DE
0,28
28090047 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO
0,28
28090055 NONNE APPLE REACAO DE
0,28
28090063 PANDY REACAO DE
0,28
28090071 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL
0,28
28090080 RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL
0,28
ROTINA DO LIQUOR CARACTERES GERAIS CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DAS CELULAS
28090098 DOSAGEM DE CLORETOS GLICOSE PROTEINAS REACAO DE GLOBULINAS E VDRL
0,28
28090101 TAKATA ARA REACAO DE
0,28
28090128 HEMOPHILUS INFLUENZAE EIE PESQUISA DE
0,28
28090136 STREPTOCOCCUS PNEUMONIA EIE PESQUISA DE
0,28
28090144 NEISSEIRIA MENINGIDITIS A B C W 135 EIE PESQUISA DE
0,28
28090152 LATEX PARA H INFLUENZAE S PNEUMONIAE N MENINGITIDIS A C B OUTRAS CADA
0,28
28090160 IMUNOGLOBINA NO LIQUOR CADA
0,28
28090179 PROTEINA MIELICA BASICA RIE OU EIE
0,28
28090187 CISTICERCOSE EIE
0,28
28090195 CRIPTOCOCOSE REACAO POR LATEX E OU IFI INCLUI TITULACAO
0,28
28090209 LACTATO
0,28
28100018 A FRESCO EXAME
0,28
28100026 ANAEROBICAS CULTURA PARA BACTERIAS
0,28
28100034 ANTIBIOGRAMA TESTE SENSIBILIDADE PARA ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS
0,28
28100042 ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES DROGAS DE PRIMEIRA LINHA
0,28
28100050 ANTIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES DROGAS DE SEGUNDA LINHA
0,28
BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES ZIEHL OU FLUORESCENCIA DIRETA PESQUISA DIRETA
28100069 APOS HOMOGEIZACAO
0,28
28100093 BACTERIOSCOPIA GRAM ZEIHL ALBERT ETC POR LAMINA
0,28
28100131 CLAMIDIA CULTURA OU EIE PARA
0,28
28100140 CLAMIDIA CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA
0,28
28100190 DIFTERIA INCLUI A CULTURA PESQUISA DE TOXINA DO BACILO DA
0,28
FEZES CULTURA PARA SALMONELLA SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS
28100239 SOROLOGIA INCLUIDA
0,28
28100263 FEZES PESQUISA DE ROTAVIRUS EIE
0,28
28100271 FUNGOS CULTURA MICOSES SUPERFICIAIS
0,28
28100280 FUNGOS PESQUISA DE A FRESCO LACTOFENOL TINTA DA CHINA
0,28
28100298 HEMOCULTURA POR AMOSTRA ANTIBIOGRAMA INCLUIDO QUANDO NECESSARIO
0,28
28100310 HEMOPHILUS BORDETELLA PERTUSSIS IMUNOFLUORESCENCIA DIR
0,28
28100328 HERPESVIRUS CULTURA PARA
0,28
28100336 HERPES VIRUS CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA
0,28
28100344 INOCULACAO EM COBAIO
0,28
28100352 LAVADO BRONQUICO COLHEITA POR
0,28
28100360 LAVADO GASTRICO COLHEITA POR
0,28
28100387 LISTERIA IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA PESQUISA DE
0,28
28100409 LEPTOSPIRA CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO PESQUISA DE
0,28
28100433 MICOPLASMA CULTURA PARA
0,28
28100468 PROTOZOARIOS CULTURA PARA
0,28
28100506 STREPTOCOCCUS BETA HEMOLITICO DO GRUPO A PESQUISA DE
0,28
28100514 TREPONEMA CAMPO ESCURO PESQUISA DE
0,28
URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS CULTURA DE INCLUI ANTIBIOGRAMA QUANDO
28100549 NECESSARIO
0,28
28100557 VACINA AUTOGENA
0,28
28100565 VACINA COM ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES
0,28
28100573 CRISPTOSPORIDIUM PESQUISA DE
0,28
CULTURAS EM GERAL COMPREENDENDO CITOPARASITOLOGICO BACTERIOSCOPICO E
28100581 IDENTIFICACAO DE AEROBIAS EM
0,28
28100590 FEZES CULTURA P CAMPILOBACTER SP OU YERSINA ENTEROCOLITICA CADA
0,28
28100603 HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS POR AMOSTRA
0,28
28100611 PNEUMOCYSTI CARINI PESQUISA DE
0,28
28100620 SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A
0,28
28100638 COLERA IDENTIFICACAO SOROTIPAGEM INCLUIDA
0,28
28100646 CULTURA PARA FUNGOS MICOSES PROFUNDAS
0,28
CULTURA QUANT DE SECRECOES PULMONARES QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO
28100654 PREVIO COM N A C
0,28
SCSA
10
10
10
Valor Procedimento
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 2,76
67
20
14
80
10
10
100
30
R$ 18,46
R$ 5,51
R$ 3,86
R$ 22,04
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 27,55
R$ 8,27
90
14
80
80
80
35
100
250
80
120
90
14
50
20
73
106
R$ 24,80
R$ 3,86
R$ 22,04
R$ 22,04
R$ 22,04
R$ 9,64
R$ 27,55
R$ 68,88
R$ 22,04
R$ 33,06
R$ 24,80
R$ 3,86
R$ 13,78
R$ 5,51
R$ 20,11
R$ 29,20
30
15
90
90
46
R$ 8,27
R$ 4,13
R$ 24,80
R$ 24,80
R$ 12,67
60
50
50
20
50
53
180
80
106
20
20
53
20
67
40
40
20
R$ 16,53
R$ 13,78
R$ 13,78
R$ 5,51
R$ 13,78
R$ 14,60
R$ 49,59
R$ 22,04
R$ 29,20
R$ 5,51
R$ 5,51
R$ 14,60
R$ 5,51
R$ 18,46
R$ 11,02
R$ 11,02
R$ 5,51
50
40
50
50
R$ 13,78
R$ 11,02
R$ 13,78
R$ 13,78
50
50
50
70
30
150
70
R$ 13,78
R$ 13,78
R$ 13,78
R$ 19,29
R$ 8,27
R$ 41,33
R$ 19,29
130
R$ 35,82
14/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
28100662 CULTURAS AUTOMATIZADAS
28100670 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
28100689 CULTURA DE BK
28100697 CLAMIDIA PCR AMPLIFICACAO DE DNA
GASTROACIDOGRAMA SECRECAO BASAL 60 E 4 AMOSTRAS APOS ESTIMULO FORN DE MAT
28110013 INC TUBAGEM
28110021 HOLLANDER INCLUSIVE TUBAGEM TESTE DE
28110030 TUBAGEM GASTRICA
28120019 PANCREOZIMINASECRETINA NOSUCO DUODENAL TESTE DE
ROTINA DAS BILES ABC E DO SUCO DUODENAL CARACTERES FISICOS E MICROSCOPICOS
28120027 INCLUSIVE TUBAGEM EXA
28120035 TUBAGEM DUODENAL
28130014 ACIDEZ TITULAVEL
28130022 ACIDO FENILPIRUVICO DOSAGEM DE
28130030 ACIDO FENILPIRUVICO PESQUISADE
28130049 ACIDO HOMOGENTISICO DOSAGEM DE
28130057 ACIDO HOMOGENTISICO PESQUISA DE
28130065 ADDIS CONTAGEM DE
28130081 BARBITURATOS PESQUISA DE
28130090 BETA MERCAPTOLACTATO DISULFIDURIA PESQUISA DE
28130120 CALCULOS URINARIOS EXAMES QUALITATIVO DE
28130138 CISTINURIA PESQUISA DE
28130146 COPROPORFINA III DOSAGEM DE
28130154 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES MELITURIA
28130162 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS
28130170 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO
ERROS INATOS DO METABOLISMO PESQUISA DE INCLUI PESQUISA DE AMINOACIDURIA
28130189 MELITURIA E MUCOPOLISSACARI
28130197 FENILCETONURIA PESQUISA DE
28130219 FRUTOSURIA PESQUISA DE
28130227 GALACTOSURIA PESQUISA DE
28130235 HISTIDINA PESQUISA DE
28130243 HEMOCISTINA PESQUISA DE
28130251 INCLUSAO CITOMEGALICA PESQUISA DE CELULAS COM
28130260 LACTOSURIA PESQUISA DE
28130278 LIPOIDES PESQUISA DE
28130286 MELANINA PESQUISA DE
28130308 OSMOLALIDADE DETERMINACAO DA
28130316 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO
28130324 PORFOBILINOGENIO
28130332 PROTEINA DE BENCE JONES PESQUISA DE
28130340 PROVA DE CONCENTRACAO FISHBERG OU VOLHARD
28130359 PROVA DA DILUICAO
EAS ROTINA DE URINA CARACTERES FISICOS ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA
28130367 EXAME DE
28130375 SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA
28130383 SOBRECARGA DE AGUA PROVA DE
28130405 TIROSINOSE PESQUISA DE
28130413 ACIDO HOMOVANILICO DOSAGEM DO
28130421 ALCAPTONURIA PESQUISA DE
28130430 AMINOACIDOS TOTAIS PESQUISA DE
28130448 METANEFRINAS URINARIAS DOSAGEM DAS
28130456 MICROALBUMINURIA RIE
28130472 DISMORFISMO ERITROCITARIO PESQUISA DE
28130473 PIRIDINOLINA
28130474 DEOXI PIRIDINOLINA
28140010 CITOGRAMA NASAL
28140036 IONTOFORESE P COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE NA E CL
PERFIL REUMATOLOGICO INCLUI ACIDO URICO ELETROFORESE DE PROTEINAS FATOR
28140052 ANTINUCLEO HEMOSSEDIMENTACAO
PROVA DE ATIVIDADE DA FEBRE REUMATICA INCLUI ANTIESTREPTOLISINA PROTEINAS
28140060 HEMOSSEDIMENTACAO MUCO
PROVAS DE FUNCAO HEPATICA INCLUI BILIRRUBINAS ELETROFORESE DE PROTEINAS
28140079 FOSFATASE ALCALINA TRA
28140087 TESTE DE HUHNER
28140095 TESTE APT
28140109 CROMATINA SEXUAL PESQUISA DE
28140168 TESTE DO PEZINHO - INCLUI: 28050703, 2801148, 28050428, 28040430, 28010221
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,28
0,28
60
90
70
350
Valor Procedimento
R$ 16,53
R$ 24,80
R$ 19,29
R$ 96,43
0,28
0,28
0,28
0,28
80
100
14
100
R$ 22,04
R$ 27,55
R$ 3,86
R$ 27,55
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
100
53
14
30
15
20
15
10
80
14
30
15
20
100
100
50
R$ 27,55
R$ 14,60
R$ 3,86
R$ 8,27
R$ 4,13
R$ 5,51
R$ 4,13
R$ 2,76
R$ 22,04
R$ 3,86
R$ 8,27
R$ 4,13
R$ 5,51
R$ 27,55
R$ 27,55
R$ 13,78
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
33
15
15
15
15
15
30
15
15
15
30
10
14
20
14
15
R$ 9,09
R$ 4,13
R$ 4,13
R$ 4,13
R$ 4,13
R$ 4,13
R$ 8,27
R$ 4,13
R$ 4,13
R$ 4,13
R$ 8,27
R$ 2,76
R$ 3,86
R$ 5,51
R$ 3,86
R$ 4,13
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
20
10
10
15
110
15
30
80
100
20
150
150
30
50
R$ 5,51
R$ 2,76
R$ 2,76
R$ 4,13
R$ 30,31
R$ 4,13
R$ 8,27
R$ 22,04
R$ 27,55
R$ 5,51
R$ 41,33
R$ 41,33
R$ 8,27
R$ 13,78
0,28
100
R$ 27,55
0,28
125
R$ 34,44
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
139
50
20
30
380
R$ 38,29
R$ 13,78
R$ 5,51
R$ 8,27
R$ 104,69
15/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
28170016 CLAMIDIA (TECNICA POR PCR)
0,28
168
R$ 46,28
28170024 CITOMEGALOVIRUS (TECNICA POR PCR)
0,28
566
R$ 155,93
28170032 CROMOSSOMO PHILADELFIA (PCR OU CARIOTIPO)
0,28
883
R$ 243,27
28170040 HLA - DR
0,28
533
R$ 146,84
28170059 HLA - DR + DQ
0,28
666
R$ 183,48
28170067 HEPATITE B (QUALITATIVO)
0,28
566
R$ 155,93
28170075 HEPATITE B (QUANTITATIVO - TECNICA POR PCR)
0,28
1116
R$ 307,46
28170083 HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUALITATIVO)
0,28
558
R$ 153,73
28170091 HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUANTITATIVO - TECNICA POR PCR)
0,28
1116
R$ 307,46
28170113 HIV AMPLIFICACAO (TECNICA POR PCR)
0,28
533
R$ 146,84
28170130 HPV (VIRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSARIO
0,28
475
R$ 130,86
28170156 AMPLIFICACAO DE MATERIAL - QUALITATIVO (OUTROS AGENTES)
0,28
700
R$ 192,85
28170164 FATOR V, DE LAYDEN - TECNICA POR PCR
0,28
650
R$ 179,08
28170199 X FRAGIL
0,28
1166
R$ 321,23
28550703 TSH NEONATAL
0,28
90
R$ 24,80
28900010 GLICOSE POS PRANDIAL
0,28
14
R$ 3,86
29020018 COMPLACENCIA PULMONAR
0,28
200
R$ 55,10
29020026 CURVA DE FLUXOVOLUMEESTUDODOS FLUXOS
0,28
80
R$ 22,04
29020034 DETERMINACAO DA MECANICA VENTILATORIAVENTILACAO VOLUNTARIA MAXIMA
0,28
25
R$ 6,89
29020042 DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS
0,28
60
R$ 16,53
29020050 ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL
0,28
45
R$ 12,40
29020069 DETERMINACAO DA CAPACIDADE VITAL LENTA
0,28
25
R$ 6,89
29020077 ESPIROMETRIA VOLUMES EXPIRATORIOS FORCADOS
0,28
80
R$ 22,04
29020085 ESPIROMETRIA APOS BRONCODILATADOR
0,28
70
R$ 19,29
29020123 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDODE CARBONO
0,28
180
R$ 49,59
29020131 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO
0,28
5
R$ 1,38
29020140 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO
0,28
60
R$ 16,53
29020166 NEBULIZACAO SIMPLES COM BRONCODILATADOR
0,28
12
R$ 4,17
29020182 OXIMETRIA NAO INVASIVA
0,28
30
R$ 8,27
29020190 POLISSONOGRAFIA COM DETERMINACAO DAS VARIAVEIS VENTILATORIAS OXIMETRIA E ECG
0,28
1533,98
R$ 422,61
29020204 ESPIROMETRIA - PROVA VENTILATORIA COMPLETA COM BRONCODILATADOR
0,28
280
R$ 77,14
29020212 ESPIROMETRIA - PROVA VENTILATORIA COMPLETA SEM BRONCODILATADOR
0,28
210
R$ 57,86
29020220 REGULACAO VENTILATORIA 1 ME DIDA DA VENTILACAO E DO PADRAOVENTILATORIO
0,28
60
R$ 16,53
29020239 REGULACAO VENTILATORIA 2 DE TERMINACAO DA PRESSAO DE OCLUSAO
0,28
60
R$ 16,53
29020247 REGUALCAO VENTILATORIA 3 RESPOSTA A HIPOXIA E HIPERCAPNIA
0,28
90
R$ 24,80
29020255 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS
0,28
200
R$ 55,10
29020263 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO
0,28
500
R$ 137,75
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO 1 ESTAGIO I
29020271 MEDIDASVENTILATORIASPAFCOXIMETRIADISPNEIA
0,28
150
R$ 41,33
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO 2 ESTAGIO II IDEM CONSUMO DE 02PRODUCAO DE
29020280 CO2E DERIVADOS
0,28
500
R$ 137,75
29020298 POLISSONOGRAFIA COM TESTE DE CPAP NASAL
0,28
1533,98
R$ 422,61
PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA - COMPLASCENCIA RESISTENCIA VOLUME
29020301 RESIDUAL DIFUSAO CO
0,28
500
R$ 140,40
30010047 QUIMIOTERAPIA REGIONAL INTRA CAVITARIA POR PERIODO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO
0,37
250
R$ 91,25
30010101 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 2 INJECOES INTRA TECAL SEMANAL
0,37
270
R$ 98,55
30010110 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 1 INJECAO INTRA TECAL SEMANAL
0,37
135
R$ 49,27
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA DA SEMANA POR CICLO DE 7 DIAS DE
30010128 TRATAMENTO
0,37
250
R$ 91,25
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIMO DIA SUBSEQUENTE NA SEMANA POR
30010136 DIA DE TRATAMENTO
0,37
40
R$ 14,60
30020034 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA
0,28
180
R$ 50,54
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIMO DIA SUBSEQUENTE NA SEMANA POR
30020042 DIA DE TRATAMENTO
0,28
30
R$ 8,42
30020050 QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO
0,28
300
R$ 84,24
31010016 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA
0,28
360
R$ 232,60
31010024 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE
0,28
520
R$ 214,77
31010040 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO ESFORCO REPOUSO ESTRESSE
0,28
1590
R$ 919,96
31010059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS REPOUSO
0,28
580
R$ 231,30
31010067 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS ESFORCO
0,28
830
R$ 307,59
31010075 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES
0,28
220
R$ 194,03
31010083 HEMORRAGIAS ATIVAS
0,28
320
R$ 221,58
31010091 HEMORRAGIAS NAO ATIVAS
0,28
670
R$ 318,00
31010105 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA ESQUERDA
0,28
350
R$ 171,64
31010113 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFECO
0,28
470
R$ 204,70
31010121 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA MINIMO 3 IMAGENS
0,28
460
R$ 201,94
31020011 ABSORCAO DE GORDURAS
0,28
295
R$ 96,26
31020020 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO
0,28
360
R$ 143,12
SCSA
16/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
31020038 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO
31020046 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES
31020054 DIVERTICULO DE MECKEL
31020062 ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQUIDOS)
31020070 ESVAZIAMENTO ESOFAGICO SEMI SOLIDOS
31020089 ESVAZIAMENTO GASTRICO
31020097 REFLUXO GASTROESOFAGICO
31020100 FLUXO SANGUINEO HEPATICO QUALITATIVO OU QUANTITATIVO
31020119 PERDAS PROTEICAS
31020127 SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMACIAS 51 CR
31030017 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 131 I
31030025 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 99M TC 04
31030033 PESQUISA DE MATASTASES DO CORPO TOTAL
31030041 TESTE DE ESTIMULO DA TIREOIDE COM TSH
31030050 TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3
31030068 TESTE DE PERCLORATO
31030076 CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE
31040012 CINTILOGRAFIA RENAL QUANTITATIVA OU QUALITATIVA
31040020 CISTOGRAFIA DIRETA
31040039 CISTOGRAFIA INDIRETA
31040047 CINTILOGRAFIA TESTICULAR ESCROTAL
31040055 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL
31040063 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR
31040071 ESTUDO RENAL DINAMICO
31040080 ESTUDO RENAL DINAMICO OU DIURETICO
31040098 RENOGRAMA
31050018 ABSORCAO DE VITAMINA B12 TESTE DE SCHILLING
31050026 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL MEDULA OSSEA
31050034 DETERMINACAO DA VOLEMIA
31050042 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO
31050050 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO
31050069 DETERMINACAO DE SOBREVIDA DEHEMACIAS
31060013 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E OU EXTEREMIDADES
31060021 CINTILOGRAFIA OSSEA CORPO TOTAL
31060030 FLUXO SANGUINEO OSSEO
31070019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL
31070027 CISTERNOCINTILOGRAFIA
31070035 ESTUDO DO TRANSITO LIQUORICO
31070043 ESTUDO DA FISTULAS LIQUORICAS
31070051 MIELOCINTILOGRAFIA
31070060 VENTRICULO CINTILOGRAFIA
31070078 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL
31070086 PERFUSAO CEREBRAL
31080014 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67
31080022 LINFOCINTILOGRAFIA
31080030 QUALIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR PERFUSAO GALIO 67
31080065 DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS
31080073 DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LESOES TUMORAIS
31080081 DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA
31090010 ASPIRACAO PULMONAR
31090028 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO)
31090036 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSAO)
31100015 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES)
31100023 TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER)
31100031 TRATAMENTO DO CANCER TIREOIDE
31100040 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA
31100058 TRATAMENTO DE METASTASE OSSEA SAMARIO
31100066 TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG)
31110010 DACRIOCISTOGRAFIA
31110029 ESTUDO DO SHUNT DE LEVEEN
31110037 IMUNO CINTILOGRAFIA ANTICORPOS MONOCLONAIS
31110045 CINTILOGRAFIA COM MIBG METAIODOBENZILGUANIDINA
31110053 DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA SEGMENTO
31110061 DENSITOMETRIA DUO ENERGETICA CORPO INTEIRO
31110118 PET - TOMOGRAFIA POR EMISSAO DE POSITRONS
32010010 CRANIO PA LAT
32010028 CRANIO PA LAT BRETTON
32010036 CRANIO PA LAT OBL OU BRETTON HIRTZ
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,28
420
R$ 249,13
0,28
680
R$ 320,76
0,28
550
R$ 195,47
0,28
570
R$ 290,46
0,28
570
R$ 290,46
0,28
570
R$ 290,46
0,28
570
R$ 290,46
0,28
365
R$ 233,98
0,28
245
R$ 107,30
0,28
245
R$ 200,92
0,28
350
R$ 229,85
0,28
350
R$ 140,37
0,28
720
R$ 396,27
0,28
320
R$ 123,18
0,28
275
R$ 110,78
0,28
275
R$ 110,78
0,28
400
R$ 592,11
0,28
480
R$ 265,66
0,28
450
R$ 257,40
0,28
470
R$ 262,91
0,28
400
R$ 208,34
0,28
140
R$ 67,36
0,28
180
R$ 79,67
0,28
460
R$ 260,15
0,28
580
R$ 293,21
0,28
325
R$ 157,34
0,28
1100
R$ 941,84
0,28
390
R$ 240,87
0,28
190
R$ 128,34
0,28
190
R$ 128,34
0,28
190
R$ 128,34
0,28
190
R$ 128,34
0,28
440
R$ 200,14
0,28
450
R$ 257,40
0,28
325
R$ 222,96
0,28
300
R$ 157,87
0,28
930
R$ 389,64
0,28
690
R$ 323,52
0,28
440
R$ 254,64
0,28
440
R$ 254,64
0,28
440
R$ 254,64
0,28
220
R$ 194,03
0,28
1150
R$ 1.062,84
0,28
860
R$ 738,12
0,28
540
R$ 282,19
0,28
600
R$ 574,58
0,28
716
R$ 197,26
0,28
1216
R$ 335,01
0,28
1216
R$ 335,01
0,28
540
R$ 282,19
0,28
340
R$ 227,09
0,28
400
R$ 306,64
0,37
200
R$ 73,00
0,37
200
R$ 73,00
0,28
750
R$ 1.181,36
0,37
270
R$ 98,55
0,37
750
R$ 273,75
0,28
480
R$ 134,78
0,28
230
R$ 89,67
0,28
300
R$ 150,45
0,28
1030
R$ 595,95
0,28
770
R$ 1.053,86
0,28
300
R$ 82,65
0,28
600
R$ 165,30
0,28
7075,77
R$ 2.900,00
0,28
70
R$ 22,16
0,28
71
R$ 23,88
0,28
75
R$ 26,42
17/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
32010044 MASTOIDES OU ROCHEDOS BILATERAL
32010052 TOMOGRAFIAS DE MASTOIDES OU ROCHEDOS LINEAR
32010060 ORBITAS PA LAT OBL HIRTZ
32010079 SEIOS DA FACE FN MN LAT
32010087 SEIOS DA FACE FN MN LAT HIRTZ
32010095 SELA TURCA PA LAT BRETTON
32010109 MAXILAR INFERIOR PA OBLIQUA
32010117 OSSOS DA FACE MN FN LAT HIRTZ
32010125 ARCOS ZIGOMATICOS MALAR ESTILOIDES AP OBLIQUAS
32010133 ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR BILATERAL
32010141 ADENOIDES LATERAL
32010150 CAVUM LAT HIRTZ
32010168 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS
32010176 PANORAMICA DE MADIBULA ORTOPANTOMOGRAFIA
32010184 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO SEM TRACADO
32010192 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO COM TRACADO
32010206 ARCADA DENTARIA POR ARCADA
32010214 RADIOGRAFIA PERI APICAL
32010222 RADIOGRAFIA OCLUSAL
32010230 PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR 2 PLANOS
32010249 PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL
32010257 PLANIGRAFIA DE FACE 2 PLANOS
32010265 PLANIGRAFIA DE SELA TURCA 2 PLANOS
32020015 COLUNA CERVICAL AP LAT TO OU FLEXAO
32020023 COLUNA CERVICAL AP LAT TO OBLIQUAS
32020031 COLUNA CERVICAL FUNCIONAL OU DINAMICA
32020040 COLUNA DORSAL AP LATERAL
32020066 COLUNA LOMBO SACRA
32020074 COLUNA LOMBO SACRA C OBLIQUAS E COM SELETIVAS PARA L5 S1
32020082 COLUNA LOMBO SACRA FUNCIONAL OU DINAMICA
32020090 SACRO COCCIX
32020104 COLUNA P ESCOLISE PA LAT
32020112 COLUNA P ESCOLISE DINAMICA
32020120 COLUNA TOTAL OU ESCOLISE PANORAMICA
32020139 PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL DOIS PLANOS
32030010 ESTERNO
32030029 ARTICULACAO ESTERNO CLAVICULAR
32030037 COSTELAS POR HEMITORAX
32030045 CLAVICULA
32030053 OMOPLATA OU OMBRO FUNCIONAL
32030061 ARTICULACAO ACROMIO CLAVICULAR
32030070 ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL
32030088 BRACO
32030096 COTOVELO
32030100 ANTEBRACO
32030118 PUNHO AP LAT OBLIQUAS
32030126 MAO OU QUIRODACTILOS
32030134 MAOS E PUNHOS P/ IDADE OSSEA
32040016 BACIA
32040024 RADIOPELVIMETRIA OBSTETRICA OU BACIA EM DUAS POSICOES
32040032 ARTICULACOES SACRO ILIACAS
32040040 ARTICULACAO COXO FEMURAL CADA LADO
32040059 COXA
32040067 JOELHO AP LATERAL
32040075 JOELHO OU ROTULA AP LAT AXIAL
32040083 PERNA
32040091 ARTICULACAO TIBIO TARSICA
32040105 PE OU PODODACTILOS
32040113 CALCANEO
32040121 ESCANOMETRIA
32040148 JOELHO AP LAT OBLIQUAS 3 AXIAIS
32040156 PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES
32050038 TORAX PA
32050046 TORAX APICO LORDOTICA
32050054 TORAX PA LAT
32050062 TORAX PA INS E EXP LAT
32050070 TORAX PA LAT OBLIQUAS
32050089 CORACAO E VASOS DA BASE PA LAT
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
99
110
75
71
75
71
71
75
71
75
68
70
75
71
71
73
60
13
20
169
244
140
140
70
75
83
70
73
79
87
73
75
87
118
270
70
70
70
70
70
70
70
70
59
59
59
59
59
61
72
70
70
70
60
64
60
59
59
59
70
115
102
46
46
51
55
59
51
Valor Procedimento
R$ 32,46
R$ 34,63
R$ 24,12
R$ 22,15
R$ 24,12
R$ 22,15
R$ 22,15
R$ 24,12
R$ 22,15
R$ 24,12
R$ 19,60
R$ 21,01
R$ 23,25
R$ 24,74
R$ 21,00
R$ 22,99
R$ 19,12
R$ 4,01
R$ 8,10
R$ 60,38
R$ 81,05
R$ 52,39
R$ 43,75
R$ 21,88
R$ 24,98
R$ 28,91
R$ 24,09
R$ 26,35
R$ 30,88
R$ 37,89
R$ 23,57
R$ 26,82
R$ 36,29
R$ 44,83
R$ 84,75
R$ 23,61
R$ 21,88
R$ 24,09
R$ 22,16
R$ 23,61
R$ 21,01
R$ 21,01
R$ 22,16
R$ 17,98
R$ 19,13
R$ 19,71
R$ 17,98
R$ 17,69
R$ 19,89
R$ 24,92
R$ 21,88
R$ 23,13
R$ 24,09
R$ 19,41
R$ 21,38
R$ 21,33
R$ 17,98
R$ 19,13
R$ 17,98
R$ 22,37
R$ 40,32
R$ 34,47
R$ 15,75
R$ 15,21
R$ 20,21
R$ 24,39
R$ 28,57
R$ 20,21
18/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
32050097 CORACAO E VASOS DA BASE PA LAT OBLIQUA
32050100 TOMOGRAFIA SEGMENTAR POR PLANO
32050119 PLANIGRAFIA HEMITORAX MEDIASTINO POR PLANO
32050127 PLANIGRAFIA BILATERAL DO TORAX
32050135 LARINGE
32050143 HIPOFARINGE
32050151 MEDIASTINO
32050160 PLANIGRAFIA DE LARINGE
32060017 COLANGIOGRAFIA PRE OPERATORIA
32060025 COLANGIOGRAFIA POS OPERATORIA
32060033 COLANGIOGRAFIA VENOSA
32060041 COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIAS
32060050 COLECISTOGRAMA ORAL C PROVA MOTORA
32060068 ESOFAGO
32060076 ESTOMAGO E DUODENO
32060084 ESOFAGO HIATO ESTOMAGO E DUODENO
32060092 TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
32060106 CLISTER OPACO DUPLO CONTRASTE
32060114 DUODENOGRAFIA HIPOTONICA
UROGRAFIA VENOSA C BEXIGA PRE E POS MICCAO SIMPLES OU COM MACRO DOSE
32070012 DRIPPING
32070020 PIELOGRAFIA ASCENDENTE
32070039 URETROCISTOGRAFIA
32070047 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1 2 3
32070055 UROGRAFIA VENOSA C NEFROTOMOGRAFIAS
32070063 PLANIGRAFIA RENAL S CONTRASTE
32070071 UTERO GRAVIDO
32080018 ABDOME SIMPLES AP
32080026 ABDOME AP LAT OU LOCALIZADA
32080034 ABDOME AGUDO
32080042 PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIARIA A OUTROS EXAMES POR PLANO
32080050 MAMOGRAFIA
32080069 LOCALIZACAO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR
32080077 XEROMAMOGRAFIA
32080085 DENSITOMETRIA OSSEA
32080093 ESQUELETO INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO COLUNA BACIA E MEMBROS
32080107 MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNCAO POR ESTEREOTAXIA
32090013 BRONCOGRAFIA UNILATERAL
32090030 LARINGOGRAFIA
32090048 PNEUMOPERITONIO
32090056 DUCTOGRAFIA POR MAMA
32090064 SIALOGRAFIA POR GLANDULA
32090080 PNEUMOPELVIGRAFIA
32090102 ARTROGRAFIA
32090110 FLEBOGRAFIA INTRAOSSEA
32090129 FISTULOGRAFIA
32090137 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA
32090145 COLANGIOGRAFIA RETOGRADA
32090153 DACRIOCISTOGRAFIA
32100019 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO DIRETA
32100027 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATE RAL PUNCAO DIRETA
32100035 ANGIOGRAFIA CAROTIDEA UNILATERAL VIA FEMURAL
32100043 ANGIOGRAFIA CAROTIDEA BILATERAL VIA FEMURAL
32100051 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL VIA FEMURAL
32100060 ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO
32100078 ANGIOGRAFIA MEDULAR
32100086 PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTERNOGRAFIA
32100094 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO
32100108 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS
32100116 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS
32100124 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO
32100132 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS
32100140 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS
32100159 ANGIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS
32100167 TESTE DE OCLUSAO CAROTIDEA OU VERTEBRAL
32110014 ACRESCIMO DE 20 PORCENTO AO VALOR PROGRAMADO
32120010 ANGIOGRAFIAS POR CATETER
32120028 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,28
0,37
0,28
59
140
140
140
70
120
75
128
125
125
200
224
102
102
154
171
158
175
171
Valor Procedimento
R$ 28,57
R$ 46,35
R$ 50,09
R$ 66,29
R$ 21,87
R$ 36,52
R$ 26,42
R$ 42,18
R$ 57,47
R$ 57,47
R$ 79,28
R$ 87,62
R$ 43,51
R$ 53,11
R$ 91,00
R$ 99,43
R$ 116,67
R$ 145,05
R$ 54,02
182
134
163
184
228
134
89
68
70
83
125
163
81
175
310
640
189
194
167
212
156
163
212
192
223
126
270
190
154
502
744
981
1137
981
981
1212
502
458
576
677
458
576
677
558
800
0
1092
547
R$ 100,59
R$ 46,52
R$ 110,91
R$ 106,42
R$ 83,18
R$ 45,56
R$ 30,68
R$ 21,81
R$ 25,45
R$ 35,19
R$ 41,64
R$ 89,26
R$ 25,77
R$ 92,56
R$ 85,41
R$ 237,00
R$ 201,69
R$ 63,53
R$ 52,92
R$ 68,57
R$ 65,15
R$ 50,09
R$ 65,61
R$ 83,51
R$ 68,64
R$ 40,47
R$ 121,23
R$ 60,99
R$ 46,75
R$ 155,58
R$ 239,53
R$ 506,31
R$ 359,32
R$ 506,31
R$ 295,67
R$ 359,31
R$ 152,70
R$ 222,52
R$ 351,37
R$ 212,43
R$ 134,82
R$ 175,97
R$ 212,43
R$ 171,01
R$ 315,04
R$ 0,00
R$ 429,06
R$ 163,40
19/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
32120036 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCAO DIRETA BRAQUIAL
32120044 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
32120052 FLEBOGRAFIA MEMBRO UNILATERAL
32120060 ESPLENOPORTOGRAFIA
32120079 LINFOANGIOADENOGRAFIA
32120087 PORTOGRAFIA TRANS HEPATICA
32120095 FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO
32120109 CAVERNOSOGRAFIA
32120117 FARMACO CAVERNOSOGRAFIA DINAMICA
32120125 CAVERNOSOMETRIA
32120133 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL
32120141 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA
32130015 EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
32130023 EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS
32130040 BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT US OU RX
32130058 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO
32130066 EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MAL FORMACOES AV
32130074 DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS POR CATERISMO PERCUTANEO
32130082 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA
32130099 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA EXTERNA
32130104 COLOCACAO DE PROTESE BILIAR
32130112 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOBILIARES RESIDUAIS
32130120 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA
32130139 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INFUSAO INTRA ARTERIAL
TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS EMBOLIZACAO ARTERIAL
32130147 REGIONAL
32130155 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRARRENAIS OU BEXIGA
32130171 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA
32130180 NEFROSTOMIA PERCUTANEA
32130198 COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTESE PIELO URETERO VESICAL
32130201 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA UNILATERAL
32130210 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA BILATERAL
32130236 PUNCAO DE CISTO RENAL
32130244 DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO UROGENITAL
32130252 RETIRADAS PERCUTANEAS DE CALCULOS
32130260 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PORVASO
32130279 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
32130287 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS
32130295 PERIFERICAS
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS EM
32130309 CABECA PESCOCO E COLUNA
32130317 TRATAMENTO DA ESPISTAXE POR EMBOLIZACAO
32130325 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO
32130341 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES
32130350 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO ESQUELETICAS
32130368 TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA
32130376 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX
PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS CAVIDADES OU ESPACOS ANATOMICOS PROFUNDOS
32130384 ORIENTADO POR US CT RX RM
32130392 PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS ORIENTADA POR US CT
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTE NOSES BILIARES ANOSTOMOSESBILIODIGESTIVAS
32130414 ESTENOSESURETERAIS PROST
32130422 QUIMIOEMBOLIZACAO ARTERIAL OU VENOSA DE ORGAO
32130430 ATERECTOMIA PERCUTANEA
32130449 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA
32130457 COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTVASCULAR
32130465 COLOCACAO TRANSCATETER DE PROT ESOFAGICA
32130473 COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE BRONQUICA OU TRAQUEAL
32130481 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMAS CEREBRAIS E MEDULARES
32130490 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA CEREBRAL
32130503 EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO
32130511 TROMBECTOMIA MECANICA PARA TRATAMENTO DE TEP
32130520 TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP
TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA
32130538 MESENTERICA
32130540 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AORTICOS E INTRACRANIANOS
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
502
502
502
547
743
818
1292
490
550
490
1092
1506
982
1561
401
982
1159
714
803
982
1159
982
982
803
Valor Procedimento
R$ 151,00
R$ 150,80
R$ 163,70
R$ 176,10
R$ 229,34
R$ 250,76
R$ 381,35
R$ 147,69
R$ 164,22
R$ 147,69
R$ 429,06
R$ 580,17
R$ 358,43
R$ 569,76
R$ 113,48
R$ 358,43
R$ 423,03
R$ 260,61
R$ 293,09
R$ 358,43
R$ 423,03
R$ 358,43
R$ 358,43
R$ 293,09
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
982
982
401
847
1382
982
1382
401
714
936
982
1561
982
R$ 358,43
R$ 358,43
R$ 146,37
R$ 309,15
R$ 504,43
R$ 358,43
R$ 504,43
R$ 146,37
R$ 260,61
R$ 341,64
R$ 358,43
R$ 569,76
R$ 358,43
0,37
1159
R$ 423,03
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1962
1382
1382
982
714
982
714
R$ 716,13
R$ 504,43
R$ 504,43
R$ 358,43
R$ 260,61
R$ 358,43
R$ 260,61
0,28
0,37
714
240
R$ 350,49
R$ 87,60
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
982
700
1200
1000
1200
1000
1000
1200
1250
1159
1500
1500
R$ 358,43
R$ 255,50
R$ 438,00
R$ 365,00
R$ 438,00
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 438,00
R$ 456,25
R$ 325,45
R$ 421,20
R$ 421,20
0,28
0,28
1300
1300
R$ 365,04
R$ 365,04
20/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA
32130554 SITUACAO
32130562 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO VASCULAR - POR VASO
32130570 EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL
TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO
32130589 PORTAL
32130597 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO
32130600 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTACAO
32130619 ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL - POR VASO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FIGADO
32130627 TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA
32130635 CONDICAO
32130643 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO
32130651 ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO
32130660 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL
32130678 COLOCACAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - POR VASO
32130686 COLOCACAO DE STENT AORTICO
32130694 COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AORTICO
32130708 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE VCI
32130716 COLOCACAO DE STENT EM ARTERIA VISCERAL - POR VASO
COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA - POR
32130724 VASO
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA
32130732 PERIFERICO
32130740 COLOCACAO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO
32130759 COLOCACAO DE STENT RENAL
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM
32130767 STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM
32130775 STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
33010013 ABDOMEM SUPERIOR FIGADO VIAS BILIARES VESICULA PANCREAS BACO
33010021 ABDOMEM TOTAL ABDOMEM SUPERIOR RINS RETRO PERITONIO BEXIGA
33010030 APARELHO URINARIO RINS BEXIGA
33010048 ARTICULACOES
33010056 CRANIANA
33010080 ENDOSCOPIA E TRANS OPERATORIA
33010099 GLOBO OCULAR
33010102 HIPOCONDRIO DIRETO FIGADO VESICULA VIAS BILIARES PANCREAS
33010110 USG OBSTETRICA
ORGAOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS MAMAS TIREOIDE CERVICAL SALIVARES MUSCULOS
33010129 TENDOES ESCROTO E
33010137 USG PELVICA GINECOLOGICA
33010145 USG PELVICA TRANSVAGINAL
33010153 PROSTATA VIA ABDOMINAL
33010161 PROSTATA VIA TRANS RETAL
33010170 RETROPERITONIO GRANDES VASOS E SUPRA RENAIS
33010188 TORAX EXTRA CARDIACO
33010218 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONT CONVENCIONAL
33010226 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLERCONVENCIONAL
33010234 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER CONVENCIONAL
33010250 OBSTETRICA: GEMELAR
33010269 OBSTETRICA: COM PERFIL BIOFISICO FETAL
33010277 ULTRA SOM MORFOLOGICO
33010285 DOPPLER FLUXO OBSTETRICO
33010293 OBSTETRICA: COM DOPPLER COLORIDO
33010307 OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE
33010315 PROSTATA: TRANSRETAL COM BIOPSIA
DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA (EX: MASSA, NODULO, RINS,
33010323 OVARIO, ETC)
33010331 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO
33010340 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS
33010358 DOPPLER COLORIDO DE TRES OU MAIS VASOS
34010017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOMEM SUPERIOR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES ESTERNOCLAVICULAR OMBROS
34010025 COTOVELOS PUNHOS SACRO ILIACAS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL DORSAL OU LOMBAR CADA
34010033 SEGMENTO ADICIONAL ATE TRES SEGM
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,28
0,28
0,28
1400
1400
1400
R$ 393,12
R$ 393,12
R$ 393,12
0,28
0,28
0,28
0,28
1400
1040
1400
1040
R$ 393,12
R$ 292,03
R$ 393,12
R$ 292,03
0,28
1400
R$ 393,12
0,28
1040
R$ 292,03
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
1300
1040
1040
1400
1400
1400
1200
1300
R$ 365,04
R$ 292,03
R$ 292,03
R$ 393,12
R$ 393,12
R$ 393,12
R$ 336,96
R$ 365,04
0,28
1300
R$ 365,04
0,28
0,28
0,28
1300
1300
1200
R$ 365,04
R$ 365,04
R$ 336,96
0,28
1400
R$ 393,12
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
1400
220
335
220
180
180
300
185
205
140
R$ 393,12
R$ 72,01
R$ 107,49
R$ 68,21
R$ 57,19
R$ 57,19
R$ 90,25
R$ 54,77
R$ 64,08
R$ 42,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
180
105
200
150
300
250
110
380
450
600
172
302
313
324
388
356
674
R$ 53,39
R$ 32,73
R$ 58,90
R$ 45,13
R$ 90,25
R$ 76,47
R$ 34,11
R$ 112,29
R$ 135,38
R$ 180,50
R$ 54,19
R$ 90,00
R$ 93,03
R$ 96,06
R$ 117,09
R$ 104,88
R$ 192,49
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
464
460
528
707
905
R$ 138,03
R$ 133,53
R$ 155,66
R$ 208,38
R$ 395,41
0,28
905
R$ 280,69
0,28
755
R$ 292,23
21/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA CERVICAL DORSAL LOMBAR CADA SEGMENTO
34010041 ADICIONAL DA COLUNA ACRESCEN
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,28
156
R$ 49,88
34010050 TOMOMIELOGRAFIA ATE 3 SEGMENTOS ACRESCENTAR A TC DE COLUNA CORRESPONDENTE
34010068 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO OU ORBITAS SELA TURSICA
34010076 ANGIOTOMOGRAFIA POR SEGMENTO - EXCETO DE CORONARIAS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULACOES
34010084 TEMPORO MANDIBULARES
34010092 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS
34010106 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA PELVE OU BACIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOCO PARTES MOLES LARINGE TIREOIDE
34010114 PARATIREOIDE FARINGE
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES BRACOS
34010122 ANTEBRACOS COXAS PERNAS MAOS PES
34010130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX
34010149 TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA MONOCULAR
34010157 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
34010165 ANALISE DO ESCORE DE CALCIO CORONARIANO
35010010 MEGAVOLTAGEM ACELERADOR LINEAR COLBATO ELETRONS
35010045 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRAFICO A PARTE)
35010088 MASCARA OU BLOCOS DE COLIMACAO
35010100 SIMULACAO DE TRATAMENTO
35010118 PLANEJAMENTO TECNICO
35010126 RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA FRACIONADA COM MASCARA
35010142 IMPLANTACAO DO HALO PARA RADIOCIRURGIA
35020083 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CESIO 35020091 POR INSERCAO
35020105 RADIOTERAPIA COM MODULACAO DE INTENSIDADE DE FEIXE
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL COM ACELERADOR LINEAR INCLUI
35020113 PLANEJAMENTO SIMULACAO CHEQUE MASCARA COLIMACAO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO,
35020121 IRIDIO OU IODO - POR TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR
35020130 INSERCAO
35020148 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 1 - LESAO +NICA E/OU 1 ISOCENTRO POR TRATAMENTO
35020156 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 2 - 02 LESOES E/OU 2 A 4 ISOCENTROS POR TRATAMENTO
0,28
0,28
0,28
72
755
950
R$ 19,84
R$ 296,49
R$ 451,63
0,28
0,28
0,28
755
905
905
R$ 228,90
R$ 338,05
R$ 395,41
0,28
905
R$ 348,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
905
905
200
515,42
400
101,88
16,52
274,98
412,52
618,18
41000
1400
2782,98
R$ 280,69
R$ 393,24
R$ 75,10
R$ 976,54
R$ 112,32
R$ 28,61
R$ 4,64
R$ 77,21
R$ 115,84
R$ 173,58
R$ 11.512,80
R$ 393,12
R$ 781,46
0,37
0,28
35000
53348
R$ 12.775,00
R$ 14.980,12
0,28
31786,56
R$ 8.925,67
0,28
3600
R$ 1.010,88
0,28
0,28
0,28
1700
3300
3600
R$ 477,36
R$ 926,64
R$ 1.010,88
35020164 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 3 - 03 LESOES E/OU MAIS DE 4 ISOCENTROS POR TRATAMENTO
35020172 APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL
COLOCACAO OU RETIRADA DA PLACA OFTALMICA - 1 COLOCACAO E 1 RETIRADA POR
35020180 TRATAMENTO
36010014 RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO
36010022 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA CERVICAL
36010030 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA TORACICA
36010049 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA LOMBO SACRA
36010057 RESSONANCIA MAGNETICA DE PESCOCO
36010065 RESSONANCIA MAGNETICA DE PLEXO BRAQUIAL UNILATERAL
36010073 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX
36010081 RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO OU AORTA COM CINE RM
36010090 RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEM SUPERIOR
36010103 RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVIS
36010111 RESSONANCIA MAGNETICA DE ATM BILATERAL
36010120 RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO UNILATERAL
36010138 RESSONANCIA MAGNETICA DE COTOVELO OU PUNHO UNILATERAL
36010146 RESSONANCIA MAGNETICA DE COXO FEMORAL BILATERAL
36010154 RESSONANCIA MAGNETICA DE JOELHO UNILATERAL
36010162 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORNOZELO OU PE UNILATERAL
36010170 RESSONANCIA MAGNETICA DE SEGMENTO APENDICULAR UNILATERAL
36010189 ANGIOGRAFIA POR RESSONANCIA MAGNETICA POR SEGMENTO
0,28
0,28
3900
960
R$ 1.095,12
R$ 269,57
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
480
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
1591,45
R$ 134,78
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
R$ 670,18
36010197 HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM)
36010219 RESSONANCIA MAGNETICA DE MAMA BILATERAL
39010058 PLETISMOGRAFIA QUALQUER TIPO POR LATERALIDADE OU TERRITORIO
TERMOMETRIA CUTANEA POR LAT PESCOCO MEMBROS BOLSA ESCROTO POR TERRITORIO
39010074 PENIANO
39010082 TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZIDO
39010120 INVESTIGACAO ULTRASSONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO
39020037 BOTA DE UNNA SO HONORARIOS
0,28
0,28
0,28
1591,45
1591,45
160
R$ 446,88
R$ 446,88
R$ 77,68
0,28
0,28
0,28
0,28
50
80
150
80
R$ 13,78
R$ 38,04
R$ 41,33
R$ 35,46
SCSA
22/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
39020045 CURATIVO DE EXTREMIDADES
39020053 PULSOTERAPIA VENOSA RETROGRADA POR DIA SO HONORARIOS
39030016 DISSECCAO DE VEIA OU COLOCACAO CATETER VENOSO
39030032 HIPERTENSAO PORTA QUALQUER TIPO
39030040 RESTAURACAO DE FLUXO VENOSO
39030059 TROMBECTOMIA VENOSA
39030075 INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR COM FILTRO INTRALUMINAR POR VIA TRANSVENOSA
39030083 INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR
39030105 VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL 01 MEMBRO
39030113 VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL 02 MEMBROS
39030156 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL P PUNCAO
IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QT OU PARA
39030164 HEMODEPURACAO
39030172 SINDROME POS TROMBOTICA TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL
39030180 SINDROME POS TROMBOTICA TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL
39030202 DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER
RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QT OU PARA
39030210 HEMODEPURACAO
39040119 ANEURISMAS OUTROS TIPOS
39040208 TUMOR CAROTIDEO TRATAMENTO CIRURGICO
39040216 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA QUALQUER TECNICA
39040224 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS
39040232 PONTES TRANS CERVICAIS QUALQUER TIPO
REVASCULARIZACAO DE TRONCOS SUPRA AORTICOS QUALQUER TIPO COM ACESSO
39040240 TORACICO
39040259 REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR QUALQUER TIPO
39040267 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL PA CONTINUA
39040275 ARTERIA HIPOGASTRICA
39040283 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR
39040305 ARTERIA RENAL UNILATERAL REVASCULARIZACAO
39040313 TRONCO CELIACO
39040321 ANGIOPLASTIA OU DILATACAO TRANSOPERATORIA
39040330 ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA
39040348 ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA
39040356 ENDARTERECTOMIA C OU S REMENDO ILEOFEMORAL
39040364 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL
39040372 REVASCULARIZACAO AORTO-BI-FEMORAL
39040380 PONTE AORTOILIACA UNILATERAL
39040399 PONTE SUBCLAVIO FEMORAL
39040402 PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL
39040410 PONTE FEMOROFEMORAL CRUZADA
39040429 PONTE FEMOROPOPLITEA
39040437 REVASCULARIZACAO DISTAL
39040445 PONTE AORTICA REOPERACAO
39040453 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL SUB RENAL
39040461 ANEURISMA CAROTIDA SUBCLAVIA AXILIAR ILIACA
39040470 ANEURISMA DA AORTICA TORACICA ABDOMINAL E OU AO ABDOMINAL SUPRARRENAL
39040488 ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS
39040496 ARTERIA MESENTERICA INFERIOR REVASCULARIZACAO
39040500 RETIRADA DE PROTESE INFECTADA EM POSICAO NAO AORTICA
39040518 REVASCULARIZACAO AORTO-BIILIACA
39040526 ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO
39040534 REVASCULARIZACAO DE ARTERIA VERTEBRAL
39040542 ANEURISMA AXILAR FEMORAL POPLITEO
39050025 ANASTOMOSE LINFOVENOSAS
39050033 LINFANGIOPLASTIA
39050041 LINFEDEMA RESSECCAO PARCIAL
39050050 LINFADEMA RESSECCAO TOTAL
39050068 LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO
39050076 LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL TRATAMENTO HEMOSTASIA
39060020 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE)
39060039 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL
SIMPATECTOMIA CERVICO TORACICA OU TORACICA SUPERIOR CADA LADO QUALQUER
39060047 TECNICA
39060055 SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO TORACICO TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL
39060063 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL
39060071 DESCOMPRESSAO NEURO VASCULAR CERVICO BRAQUIAL QUALQUER TECNICA CADA LADO
39070026 ENXERTO DE PELE CADA EXTREMIDADE
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
80
150
180
1750
1400
1400
1200
1400
800
1400
180
Valor Procedimento
R$ 35,46
R$ 109,25
R$ 65,70
R$ 638,75
R$ 511,00
R$ 511,00
R$ 438,00
R$ 511,00
R$ 292,00
R$ 511,00
R$ 65,70
0,37
0,37
0,37
0,28
300
1300
1800
150
R$ 109,50
R$ 474,50
R$ 657,00
R$ 42,12
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
360
1200
1200
2000
800
2000
R$ 101,09
R$ 438,00
R$ 438,00
R$ 730,00
R$ 292,00
R$ 730,00
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
2500
1400
150
1700
2000
2000
2000
1400
1400
2000
1400
1400
2500
1400
1400
1700
1300
1400
1600
3000
2500
1500
3000
2500
1400
1500
2600
2500
2000
1400
1200
1100
900
1400
1200
1000
600
600
R$ 912,50
R$ 511,00
R$ 54,75
R$ 620,50
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 511,00
R$ 511,00
R$ 730,00
R$ 511,00
R$ 511,00
R$ 912,50
R$ 511,00
R$ 511,00
R$ 620,50
R$ 474,50
R$ 511,00
R$ 584,00
R$ 1.095,00
R$ 912,50
R$ 547,50
R$ 1.095,00
R$ 912,50
R$ 511,00
R$ 547,50
R$ 949,00
R$ 912,50
R$ 730,00
R$ 511,00
R$ 438,00
R$ 401,50
R$ 328,50
R$ 511,00
R$ 438,00
R$ 365,00
R$ 219,00
R$ 219,00
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1000
600
1000
1200
550
R$ 365,00
R$ 219,00
R$ 365,00
R$ 438,00
R$ 200,75
23/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
39070034 FASCIOTOMIA CADA EXTREMIDADE
NEVUS HEMANGIOMA TRATAMENTO CIRURGICO
39070042 NEVUSEMANGIOMASLINFAGIOMASGRUPOATE 5 LESOES
39070050 ULCERA OU NECROSE DEBRIDAMENTO CIRURGICO CADA EXTREMIDADE
39070069 HEMANGIOMAS EXTENSOS TRATAMENTO CIRURGICO
39080013 FISTULA AORTOCAVA E ILIOILIACA
39080021 FISTULA ARTERIO VENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRACRANIANA
39080030 FISTULA ARTERIO VENOSA INTRATORACICA GRANDES VASOS
39080048 FISTULA ARTERIO VENOSA DOS MEMBROS
39080056 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA RADICAL
39080064 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO
39080072 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA COMPLEMENTAR
39080080 FISTULA OU MALFORMACAO ARTERIOVENOSA CONGENITA EMBOLIZACAO
39090019 FISTULA ARTERIO VENOSA DIRETA
39090027 FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO
39090051 RETIRADA DE SHUNT TEMPORARIO
39090060 RETIRADA / DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE
39090078 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA
39100014 ANEURISMA ROTO C DISSECACAO AGUDA DA AORTA QUALQUER SEGMENTO
39100022 EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA
39100030 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA ABDOMINAIS
39100049 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS CERVICAL E CERVICO-TORACICA
39100057 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR UNILATERAL
39100073 TRANSPLANTE RENAL CIRURGIA NO RECEPTOR ANASTOMOSES VASCULARES
39110010 AMPUTACAO AO NIVEL DE PODODACTILOS
39110028 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE
39110036 AMPUTACAO AO NIVEL DA PERNA
39110044 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA
39110052 DESARTICULACAO COXOFEMURAL
39110060 AMPUTACAO AO NIVEL DE QUIRODACTILOS
39110079 AMPUTACAO AO NIVEL DA MAO
39110087 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO
39110095 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO
39110109 DESARTICULACAO ESCAPULOUMERAL
39120015 ANGIOGRAFIAS POR CATETER
39120023 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR
39120031 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCAO DIRETA BRANQUIAL
39120040 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
39120058 FLEBOGRAFIA DO EMBRO UNILATERAL
39120066 LINFOANGIOADENOGRAFIA
39120074 FLEBOGRAFIA RETOGRADA POR CATETERISMO
39120112 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL
39120120 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIAVENOSA
39130010 QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL REGIONAL
39130029 EMBOLIZACAO DE FISTULAS OUMAS FORMACOES AV
39130037 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INTRAARTERIAL
39130053 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRARENAIS OU BEXIGA
39130061 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTANEO
39130070 ANGIOSPLASTIA TRANSLUMINAL PORVASO
39130088 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
39130096 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS FORMACOES ARTERIO VENOSAS
39130100 PERIFERICAS
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS FORMACOES ARTERIO VENOSAS EM
39130118 CABECAPESCOCO ECOLUNA
39130126 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO
39130134 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO
TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA CAVERNOSA POR COLOCACAO PERCUTANEA DE
39130142 BALAO
39130150 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES
39130169 TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA
39130177 EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTENCIA SEXUAL
40010015 COMISSUROTOMIA VALVAR
40010031 TROCA VALVAR
40010058 PLASTIA VALVAR
40010066 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR
40010074 CIRURGIA MULTIVALVAR
40020010 ANEURISMECTOMIA DE VENTRICULO ESQUERDO
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
700
Valor Procedimento
R$ 255,50
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
250
250
1000
3000
2000
3000
1200
2500
1800
1200
1800
500
1100
200
1000
480
3000
1100
2100
1300
1100
1800
250
600
750
750
1200
350
350
600
700
800
446
223
186
186
186
372
446
446
559
818
966
669
818
483
818
1301
818
R$ 148,20
R$ 118,20
R$ 365,00
R$ 1.095,00
R$ 730,00
R$ 1.095,00
R$ 438,00
R$ 912,50
R$ 657,00
R$ 438,00
R$ 657,00
R$ 182,50
R$ 401,50
R$ 110,16
R$ 365,00
R$ 134,78
R$ 1.095,00
R$ 401,50
R$ 766,50
R$ 474,50
R$ 401,50
R$ 657,00
R$ 91,25
R$ 219,00
R$ 273,75
R$ 273,75
R$ 438,00
R$ 127,75
R$ 127,75
R$ 219,00
R$ 255,50
R$ 292,00
R$ 187,87
R$ 124,44
R$ 51,24
R$ 66,24
R$ 88,44
R$ 102,49
R$ 122,87
R$ 122,87
R$ 154,00
R$ 298,57
R$ 352,59
R$ 244,19
R$ 298,57
R$ 176,29
R$ 298,57
R$ 365,32
R$ 298,57
0,37
966
R$ 352,59
0,37
0,37
0,37
1635
1152
1152
R$ 596,77
R$ 420,48
R$ 420,48
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
1635
818
818
800
3907,01
4341,12
4341,12
4341,12
4841,12
5426,4
R$ 596,77
R$ 298,57
R$ 298,57
R$ 292,00
R$ 1.426,06
R$ 1.584,51
R$ 1.584,51
R$ 1.584,51
R$ 1.359,39
R$ 1.980,64
24/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
40020045 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO
0,37
4341,12
R$ 1.584,51
40020053 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VALVAR
0,28
4841,12
R$ 1.359,39
40030016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE CORRECAO CIRURGICA
0,37
3147,31
R$ 1.148,77
40030024 COARCTACAO DA AORTA CORRECAO CIRURGICA
0,37
3147,31
R$ 1.148,77
40030032 CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR
0,37
3255,84
R$ 1.188,38
40030040 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL
0,37
3255,84
R$ 1.188,38
40030059 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR
0,37
4341,12
R$ 1.584,51
40030067 AMPLICACAO ANEL VALVAR GRANDES VASOS ATRIO VENTRICULO
0,37
3722,51
R$ 1.358,72
40030075 RESSECCAO INFUNDIBULO SEPTO MEMBRANAS BANDAS
0,37
4341,12
R$ 1.584,51
40030083 TRANSPOSICOES VASOS CAMARAS
0,37
5426,4
R$ 1.980,64
40030091 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO C ANASTOMOSE DIRETA C RETALHO C TUBO
0,37
4341,12
R$ 1.584,51
40030105 CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + CIRURGIA VALVAR
0,28
5426,4
R$ 1.523,73
40040011 ANEURISMA AORTA TORACICA CORRECAO CIRURGICA
0,37
5426,4
R$ 1.980,64
40040020 ANEURISMA TORACOABDOMINAL CORRECAO CIRURGICA
0,37
5426,4
R$ 1.980,64
40040038 CARDIOTOMIA FERIMENTO CORPO ESTRANHO EXPLORACAO
0,37
3255,84
R$ 1.188,38
40040046 COLOCACAO DE BALAO INTRAORTICO
0,37
2062,03
R$ 752,64
40040054 DRENAGEM DO PERICARDIO POR TORACOTOMIA
0,37
1736,45
R$ 633,80
40040062 PERICARDIOCENTESE
0,37
542,64
R$ 198,06
40040070 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR TORACOTOMIA
0,37
2821,73
R$ 1.029,93
40040097 BIOPSIA DO MIOCARDIO
0,37
1736,45
R$ 633,80
40040100 DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO
0,28
1936,45
R$ 543,76
40040127 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL
0,37
3147,31
R$ 1.148,77
40040143 COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA
0,37
651,17
R$ 237,68
MANUTENCAO DE CIRCUITO P ASSISTENCIA MECANICA CIRCUL PROLONGADA PERIODO DE 6
40040160 HORAS
0,37
1085,28
R$ 396,13
40040186 EMBOLECTOMIA PULMONAR
0,37
3147,31
R$ 1.148,77
40040208 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VIDEO
0,28
3021,73
R$ 848,50
40040216 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA POR VIDEO
0,28
3100
R$ 870,48
40040224 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA (QUALQUER TECNICA)
0,28
2900
R$ 814,32
40040232 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS
0,28
2600
R$ 730,08
40050025 RECOLOCACAO DE ELETRODO
0,37
1000
R$ 365,00
40050033 TROCA DE GERADOR
0,37
1100
R$ 401,50
40050050 TROCA DE CABO-ELETRODO ATRIAL
0,37
1100
R$ 401,50
40050068 TROCA DE CABO-ELETRODO VENTRICULAR
0,37
1100
R$ 401,50
40050076 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL EVENTRICULAR
0,37
1953,5
R$ 713,03
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + CABO-ELETRODO ATRIAL OU
40050084 VENTRICULAR)
0,37
1300
R$ 474,50
REMOCAO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR
40050092 IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR MECANICO, LASER OU RADIOFREQUENCIA
0,37
1200
R$ 438,00
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + CABO-ELETRODOS ATRIAL E
40050114 VENTRICULAR)
0,28
1500
R$ 421,20
IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR COM RESSINCRONIZADOR MULTISSITIO
40050122 (GERADOR + CABO-ELETRODOS)
0,28
2100
R$ 589,68
40050130 TROCA DE CABO-ELETRODO DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR CDI
0,28
1200
R$ 336,96
40050149 TROCA DE CABO-ELETRODO DE SEIO CORONARIO
0,28
1200
R$ 336,96
40060012 PERFUSIONISTA
0,37
800
R$ 292,00
40080021 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS
0,37
250
R$ 91,25
40080030 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS
0,37
300
R$ 109,50
40080072 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E CINEANGIOGRAFIA
0,37
800
R$ 292,00
40080080 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA
0,37
850
R$ 310,25
40080099 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA
0,37
900
R$ 1.383,88
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS ECINEANGIOGRAFIA
40080110 BIVENTRICULARSIMULTANEA
0,37
950
R$ 346,75
40080200 CATETERISMO DE CAMARAS ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO
0,37
950
R$ 1.323,13
40080218 CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO
0,37
1000
R$ 1.451,38
CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS POR TECNICA TRANS C ESTUDO
40080234 CINECORONARIOGRAFICO
0,37
1100
R$ 401,50
CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS C ESTUDO CINECOR E DE
40080242 REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARDIO
0,37
1250
R$ 1.507,63
CATETERISMO DAS CAM ESQUERDAS E CINECORONARIOGRAFICO C EST
40080269 CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E SEUS RAMOS
0,37
1250
R$ 1.507,63
40080277 CATETERISMO ESQUERDO E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E SEUS RAMOS
0,37
850
R$ 310,25
40080315 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA
0,37
800
R$ 292,00
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA COM CATETERISMO DE CAMARAS DIR E OU ESQ
40080323 COM CINEANGIOGRAFIA
0,37
1000
R$ 365,00
40080340 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO VENOSA
0,37
600
R$ 219,00
40080358 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO ARTERIAL
0,37
600
R$ 219,00
40080366 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL DA AORTA E OU SEUSRAMOS
0,37
600
R$ 219,00
40080390 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DO SISTEMA DE CONDUCAO
0,37
300
R$ 109,50
SCSA
25/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA
40080412 INTRACAVITARIA
40090019 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASO UNICO
40090027 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASOS MULTIPLOS
40090043 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA COM SUPORTE POR CIRCULACAO ASSISTIDA
40090051 ATERECTOMIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
40090060 IMPLANTE DE ENDOPROTESE INTRACORONARIA
40090086 RECANALIZACAO MECANICA POR ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA NO IAM
40090094 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA VENOSA
40090108 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL
40090116 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL
40090124 AORTOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA NAS ESTENOSES PERIFER DA VASC ARTERIAL
40090132 PULMONAR
40090175 IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTANEO DE ENDOPROTESE INTRA VASCULAR SEM CEC
40090183 EMBOLOTERAPIA NAS FISTULAS AV PULMONARES
40090191 EMBOLOTERAPIA NAS CONEXOES SISTEMICO PULMONARES
40090205 OCLUSAO PERCUTANEA DE PCA
40090213 OCLUSAO PERCUTANEA DOS DEFEITOS SEPTAIS INTRACARDIACOS
40090221 RETIRADA PERCUTANEA DOS CORPOS ESTRANHOS NO SISTEMA CIRCULATORIO
40090230 RETIRADA PERCUTANEA DE EMBOLOS PULMONARES
40090248 OCLUSAO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTROS
40090256 IMPLANTE PERCUTANEO DE BALAO INTRA-AORTICO
40090264 IMPLANTE DE ELETRODO DE MARCAPASSO TEMPORARIO
40090272 ATRIOSSEPTOSTOMIA DE CATETER BALAO OU POR LAMINA
40090280 PERICARDIOCENTESE APOS CATETERISMO COMPLICADO
40090302 CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER BALAO
40090329 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA
41010019 BIOPSIA
41010027 EXCISAO EM CUNHA EM LABIO
41010035 EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
41010043 EXCISAO EM LABIO COM PLASTICA DE VERMELHAO
41010051 EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO TOTAL
EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS E ESVAZIAMENTO CERVICAL
41010060 UNILATERAL
EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS E ESVAZIAMENTO CERVICAL
41010078 BILATERAL
41020014 BIOPSIA DE BOCA
41020022 EXCISAO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA
41020030 EXCISAO DE TUMORES MALIGNOS DA BOCA
EXCISAO DE LESAO MALIGNA DA BOCA COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE MUCOSA
41020049 OU PELE
41020057 OPERACAO PULL THROUGH P TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL
41020065 OPERACAO PULL THROUGH P TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO BILATERAL
41020073 OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
41020081 OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E
41020090 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE PELE
OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL E
41020103 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE PELE
OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E
41020111 RECONSTRUCAO COM RETALHOS OSTEOMIOCUTA
41030010 BIOPSIA DE LINGUA
41030028 GLOSSECTOMIA PARCIAL
41030036 GLOSSECTOMIA E PELVECTOMIA
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
41030044 UNILATERAL
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
41030052 BILATERAL
GLOSSECTOMIA C PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA C ESVAS CERVE RECONS A CUSTA
41030060 DE RETALHOS DE PELE
GLOSSECTOMIA C MENDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO A
41030079 CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCU
41040015 BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVARES
41040023 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL
41040031 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBMANDIBULAR
41040040 RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDAC CONSERVACAO DE NERVO FACIAL
41040058 RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDAC ENXERTO DE NERVO FACIAL
41040066 PAROTIDECTOMIA TOTAL
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
950
1300
1500
1500
1500
1500
1500
1250
1300
1350
1300
R$ 346,75
R$ 2.251,75
R$ 2.324,75
R$ 547,50
R$ 547,50
R$ 2.324,75
R$ 547,50
R$ 456,25
R$ 474,50
R$ 492,75
R$ 474,50
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
1300
1050
1450
1450
1450
1450
1300
1450
1000
950
250
800
250
1450
1500
50
250
850
850
1300
R$ 474,50
R$ 383,25
R$ 529,25
R$ 529,25
R$ 529,25
R$ 529,25
R$ 474,50
R$ 529,25
R$ 365,00
R$ 346,75
R$ 91,25
R$ 292,00
R$ 91,25
R$ 529,25
R$ 547,50
R$ 14,04
R$ 98,20
R$ 310,25
R$ 310,25
R$ 474,50
0,37
1400
R$ 511,00
0,37
0,28
0,37
0,37
1900
50
250
600
R$ 693,50
R$ 38,04
R$ 91,25
R$ 219,00
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1100
1400
1700
1400
1700
R$ 401,50
R$ 511,00
R$ 620,50
R$ 511,00
R$ 620,50
0,37
1900
R$ 693,50
0,37
2200
R$ 803,00
0,37
0,28
0,37
0,37
3000
180
600
1100
R$ 1.095,00
R$ 109,54
R$ 219,00
R$ 401,50
0,37
1500
R$ 547,50
0,37
1700
R$ 620,50
0,37
2200
R$ 803,00
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
3000
180
850
850
1400
2200
1100
R$ 1.095,00
R$ 87,54
R$ 310,25
R$ 310,25
R$ 511,00
R$ 803,00
R$ 401,50
26/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DE PELE E RECONSTRUCAO A CUSTA DE
41040074 RETALHOS
0,37
41040082 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DO RAMO ASCENDENTE DE MANDIBULA
0,37
41040090 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
0,37
41040104 RESSECCAO DE TUMOR DE PEQUENAS GLANDULAS
0,37
41040112 RESSECCAO DE GLANDULAS SALIVARES MENORES A CUSTA RETALHOS
0,37
41040120 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL
0,28
41050010 BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE
0,28
41050029 BIOPSIA DO HIPOFARINGE
0,28
41050037 RESSECCAO DE TUMOR DE RINOFARINGE VIA BUCAL OU NASAL
0,37
RESSECCAO DE TUMORES DO FARINGE COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS OU
41050045 ENXERTOS
0,37
41050053 EXTIRPACAO DE TUMOR DO RINOFARINGE VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR
0,37
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE BASE DA LINGUA OU PAREDE POSTERIOR VIA
41050061 FARINGOTOMIA
0,37
41050070 FARINGOLARINGECTOMIA
0,37
41050088 FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
0,37
41050096 FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
0,37
FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO DE HIPOFARINGE
41050100 E ESOFAGO RETALHOS INTER
0,37
41050118 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA
0,28
41050126 RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA
0,28
41060016 LARINGECTOMIA PARCIAL CORDECTOMIA
0,37
41060024 LARINGECTOMIA FRONTOLATERAL
0,37
41060032 LARINGECTOMIA TOTAL
0,37
41060040 LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO PARA FONACAO
0,37
41060059 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
0,37
41060067 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
0,37
41060075 LARINGECTOMIA PARCIAL
0,37
41060083 LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
0,37
41060091 LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CEVICAL BILATERAL
0,37
41060105 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)
0,37
41060113 RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA
0,28
41060121 TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO)
0,28
41060130 TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL
0,28
41060148 LARINGOTRAQUEOPLASTIA
0,28
41070011 BIOPSIA
0,28
41070020 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM RECONSTRUCAO PARCIAL
0,37
41070038 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS E RECONSTRUCAO TOTAL
0,37
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO FACIAL)
41070046 PALPEBRA, CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS
0,37
41070054 EXENTERACAO
0,37
41070062 RESSECCAO DE TUMOR EM ORBITA FECHADA
0,37
41070070 EXENTERACAO PAROIDECTOMIA CERVICAL
0,37
41070089 EXENTERACAO DE ORBITA COM ENXERTO OU RETALHO
0,37
41080017 BIOPSIA DE PIRAMIDE NASAL
0,28
41080025 EXERESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL
0,37
41080033 EXERESE DE TUMOR DE PELE
0,28
41080041 EXERESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE
0,28
41080050 EXERESE INCLUINDO PELE CARTILAGEM COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
0,37
41080068 EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO TOTAL A CUSTA DE RETALHOS COMBINADOS
0,37
41080076 RINECTOMIA PARCIAL
0,28
41080084 RINECTOMIA TOTAL
0,28
41090012 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR
0,28
41090020 EXERESE DE TUMOR DE ORELHA
0,37
EXERESE DE TUMOR DE ORELHA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE ENXERTO LIVRE OU
41090039 RETALHO
0,37
RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR INCLUINDO OSSO TEMPORAL E
41090047 RECONSTRUCAO
0,37
41090055 RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA
0,28
41100018 BIOPSIA DE SEIOS PARANASAIS
0,28
41100026 RESSECCAO DO MESO E INTRAESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR
0,37
41100034 RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA
0,37
41100042 RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
0,37
41100069 MAXILECTOMIA TOTAL
0,28
41110013 BIOPSIA DE MANDIBULA
0,37
41110021 RESSECCAO PARCIAL SEGMENTAR OU SECCIONAL
0,37
41110030 RESSECCAO PARCIAL COM ENXERTO OSSEO
0,37
SCSA
Valor Procedimento
1200
1200
1400
700
1000
1100
80
180
600
R$ 438,00
R$ 438,00
R$ 511,00
R$ 255,50
R$ 365,00
R$ 308,88
R$ 42,46
R$ 83,54
R$ 219,00
1400
1600
R$ 511,00
R$ 584,00
1400
1200
1400
1700
R$ 511,00
R$ 438,00
R$ 511,00
R$ 620,50
3000
1400
540
900
1100
1200
1500
1500
1700
1200
1400
1700
750
500
900
1100
1100
100
600
1100
R$ 1.095,00
R$ 393,12
R$ 151,63
R$ 328,50
R$ 401,50
R$ 438,00
R$ 547,50
R$ 547,50
R$ 620,50
R$ 438,00
R$ 511,00
R$ 620,50
R$ 273,75
R$ 140,40
R$ 252,72
R$ 308,88
R$ 308,88
R$ 28,08
R$ 219,00
R$ 401,50
1100
1200
1600
1700
2100
80
900
250
950
950
1200
540
960
80
250
R$ 401,50
R$ 438,00
R$ 584,00
R$ 620,50
R$ 766,50
R$ 23,46
R$ 328,50
R$ 102,20
R$ 279,90
R$ 346,75
R$ 438,00
R$ 151,63
R$ 269,57
R$ 22,46
R$ 91,25
900
R$ 328,50
2500
540
180
900
1500
1600
1300
300
900
1200
R$ 912,50
R$ 151,63
R$ 50,54
R$ 328,50
R$ 547,50
R$ 584,00
R$ 365,04
R$ 109,50
R$ 328,50
R$ 438,00
27/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
41110048 HEMIMANDIBULECTOMIA
0,37
41110056 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE
0,37
41110064 HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO OSSEO
0,37
41110072 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE OSTEOMIOCUTANEO
0,37
41110080 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA
0,37
41120019 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - BIOPSIA DE LINFONODOS CERVICAIS SUPERFICIAIS
0,28
41120027 LINFADENECTOMIA PROFUNDA - BIOPSIA DE LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS
0,37
41120035 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIALUNILATERAL
0,37
41120043 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIALBILATERAL
0,37
41120051 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICALUNILATERAL
0,37
41120060 ESVAZIAMENTO CARVICAL RADICALBILATERAL
0,37
ESVAZIAMTO CERVICAL RADICALAMPLIADO INCLUINDO TRIANGULOPOSTERIOR CADEIA
41120078 RECORRENCIALETC ESVAZI
0,37
41120086 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)
0,28
41130014 EXERESE DE CISTO OU FISTULA BRANQUIAL
0,37
41130022 EXERESE DE CISTO OU FISTULA TIREOGLOSSO
0,37
EXERESE DE TUMORES BENIGNOS COMPROMETENDO FASCIAS OU ESTRUTURAS
41130030 PROFUNDAS NO PESCOTO
0,37
41130049 RESSECCAO DE TUMOR GLOMICO
0,37
41130057 COSTELA CERVICAL TRATAMENTOCIRURGICO
0,37
41130065 ESCALENOTOMIA
0,37
41130073 LIGADURA DE CAROTIDA
0,37
41130081 TRAQUEOSTOMIA
0,37
41130090 PUNCAO-BIOPSIA DE PESCOCO
0,28
CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA COM MIOTOMIA
41130103 FARINGEA
0,28
42010071 TRICOGRAMA
0,28
42020026 ACTINOTERAPIA POR SESSAO
0,28
42020034 BOTA DE UNNA CONFECCAO
0,28
42020042 CALOSIDADE E OU MAL PERFURANTE DESBASTAMENTOS
0,28
42020069 CRIOTERAPIA NITROGENIO LIQUIDO POR SESSAO GRUPOS ATE 5 LESOES
0,28
42020093 INFILTRACAO INTRALESIONAL POR SESSAO
0,28
42020107 PEQUENAS LESOES CAUTERIZACAO QUIMICA GRUPOS ATE 5 LESOES
0,28
42020131 CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS
0,28
42020140 FOTOTERAPIA COM UVA PUVA POR SESSAO
0,28
42020158 CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO)
0,28
42030013 ABRASAO CIRURGICA
0,28
42030021 BIOPSIA COM "PUNCH"
0,28
BI=PSIA DE PELE, MUCOSA, UNHA, TUMOR SUPERFICIAL, TCSC, LINFONODO SUPERFICIAL,
42030030 ETC
0,28
42030048 CIRURGIA DO ACNE INCISAO E ESVAZIAMENTO DE LESOES ACNEICAS GRUPO DE 5 LESOES
0,28
42030056 CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO POR GRUPO DE 15 LESOES
0,28
42030064 DESBRIDAMENTO DE ESCARA ULCERACAO TECIDO DESVITALIZADO OU NECROSE
0,28
CURETAGEM, ELETROCOAGULA¬+O E/OU DERMOABRAS+O DE LES+ES DE PELE E MUCOSAS
42030072 GRUPO DE 5 LESOES
0,28
42030080 EXCISAO DE SUTURA DE LESOES COM ROTACAO DE RETALHOS
0,28
42030099 EXCISAO E SUTURA DE LABIO OU ORELHA EM CUNHA
0,28
42030102 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA LINFANGIOMA OU NEVUS GRUPOS DE ATE 5 LESOES
0,28
42030110 EXCISAO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA P DOBRA UNGUEAL
0,28
42030129 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICAEM
0,28
42030137 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE LESOES MENORES QUE 5 CM - GRUPOS DE ATE 5 LESOES
42030145 EXERESE DE CALO CUTANEO
42030153 EXERESE DE CISTO CUTANEO OU SUBCUTANEO OU LIPOMA - MAIOR QUE 5CM - POR LESAO
42030161 EXERESE DE LIPOMA POR LESAO
42030170 EXERESE DE UNHA
42030196 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO FLEIMAO HEMATOMA OU PANARICIO POR LESAO
42030200 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO
42030226 TRATAMENTO DE MIIASE FURUNCULOIDE POR LESAO
42030234 EXERESE DE LESAOENXERTIA
43010016 CARDIOPLASTIA MEGAESOFAGO REFLUXO GASTROESOFAGICO VIA ABDOMINAL
43010024 CARDIOPLASTIA MEGAESOFAGO REFLUXO GASTROESOFAGICO VIA TORACICA
43010032 DIVERTICULECTOMIA CERVICAL
43010040 DIVERTICULECTOMIA TORACICA
43010059 DERIVACAO ESOFAGICA SEM TORACOTOMIA
43010067 DERIVACAO ESOFAGICA COM TORACOTOMIA
43010075 ESOFAGECTOMIA TOTAL SEM TORACOTOMIA
43010083 ESOFAGECTOMIA TOTAL COM TORACOTOMIA
SCSA
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1100
1200
1400
1800
2000
200
350
600
900
1100
1600
Valor Procedimento
R$ 401,50
R$ 438,00
R$ 511,00
R$ 657,00
R$ 730,00
R$ 83,16
R$ 127,75
R$ 219,00
R$ 328,50
R$ 401,50
R$ 584,00
1400
960
550
550
R$ 511,00
R$ 269,57
R$ 200,75
R$ 200,75
500
1400
900
500
900
500
125
R$ 182,50
R$ 511,00
R$ 328,50
R$ 182,50
R$ 328,50
R$ 182,50
R$ 35,10
1020
50
20
70
100
60
50
60
300
50
180
250
140
R$ 286,42
R$ 13,78
R$ 5,62
R$ 19,66
R$ 28,08
R$ 58,14
R$ 17,54
R$ 33,85
R$ 100,24
R$ 14,04
R$ 50,54
R$ 92,20
R$ 64,31
180
60
100
250
R$ 72,54
R$ 44,85
R$ 63,08
R$ 90,20
120
450
250
250
150
400
R$ 48,70
R$ 161,36
R$ 87,20
R$ 95,20
R$ 61,12
R$ 138,32
250
100
250
150
100
100
100
100
500
1200
1200
700
1200
1300
1500
2000
2000
R$ 85,20
R$ 46,08
R$ 94,20
R$ 71,12
R$ 47,08
R$ 48,08
R$ 51,08
R$ 53,08
R$ 173,40
R$ 438,00
R$ 438,00
R$ 255,50
R$ 438,00
R$ 474,50
R$ 547,50
R$ 730,00
R$ 730,00
28/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
43010091 ESOFAGOSTOMIA
43010105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL
43010113 ESOFAGORRAFIA TORACICA
43010121 RESSECCAO DE ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL
43010130 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR BILATERAL
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA E PLASTICA
43010148 PARA NEO ESOFAGO
43010156 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
43010164 REFLUXO GASTRO-ESOFOGICO (HERNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43010172 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS
43010180 TUNELIZACAO ESOFAGICA
43010199 ESOFAGOPLASTIA POR TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
43010202 PH METRIA MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOFAGICO
43010210 ELETROMANOMETRIA DO ESOFAGO
43010229 ESOFAGORRAFIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
43010237 TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43010245 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)
43010253 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)
43010261 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
43010270 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
43010288 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA
43020011 CONVERSAO DE ANASTOMATOSE GASTROJEJUNAL QUALQUER TECNICA
43020020 DEGASTROGASTRECTOMIA
43020038 FECHAMENTO DE GASTROTOMIA
43020046 GASTRORRAFIA
43020054 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
43020062 GASTROSTOMIA
43020070 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
43020089 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
43020097 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADECTOMIA
43020100 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
43020119 GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACOABDOMINAL
43020127 GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA PARCIAL E LINFADENECTOMIA COM TORACOTOMIA
43020135 GASTROENTEROANASTOMOSE
43020143 PILOROPLASTIA
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO
43020151 DE DRENAGEM)
43020160 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA
43020178 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS
43021000 CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA QUALQUER TECNICA SEM VIDEOLAPAROSCOPIA
43021026 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA
43021034 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43021042 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43021050 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43021069 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43021077 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
43021085 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43021093 GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43021107 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA
43021115 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL POR
43021123 VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO
43021131 DE DRENAGEM) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030025 APENDICECTOMIA
43030033 AMPUTACAO ABDOMINOPERINEAL DO RETO COMPLETA
43030041 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA
43030050 COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA
43030068 COLECTOMIA TOTAL
43030076 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETOANASTOMOSE
43030084 COLOSTOMIAS (QUALQUER SEGMENTO)
43030092 DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
43030106 DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA
43030114 ENTEROTOMIA E OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO
43030122 ENTEROANASTOMOSE QUALQUER SEGMENTO
43030130 ENTEROPEXIA QUALQUER SEGMENTO
43030149 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR
43030157 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,37
700
R$ 255,50
0,37
800
R$ 292,00
0,37
1200
R$ 438,00
0,37
1500
R$ 547,50
0,37
2000
R$ 730,00
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
3000
3200
1800
1500
1000
2500
1500
500
1400
1400
2000
2200
1500
1500
2200
1400
1600
600
600
600
600
1300
1300
1700
2000
2500
3000
1200
750
R$ 1.095,00
R$ 1.168,00
R$ 657,00
R$ 547,50
R$ 365,00
R$ 912,50
R$ 413,25
R$ 194,35
R$ 393,12
R$ 393,12
R$ 561,60
R$ 617,76
R$ 421,20
R$ 421,20
R$ 617,76
R$ 511,00
R$ 584,00
R$ 219,00
R$ 219,00
R$ 219,00
R$ 219,00
R$ 474,50
R$ 474,50
R$ 620,50
R$ 730,00
R$ 912,50
R$ 1.095,00
R$ 438,00
R$ 273,75
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
1200
1200
1200
2700
1400
1600
1900
1500
1500
1700
1900
1100
1500
1700
R$ 438,00
R$ 438,00
R$ 438,00
R$ 985,50
R$ 393,12
R$ 449,28
R$ 533,52
R$ 421,20
R$ 421,20
R$ 477,36
R$ 533,52
R$ 308,88
R$ 421,20
R$ 477,36
0,28
1400
R$ 393,12
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1400
800
3000
1200
1500
1500
2500
800
800
300
800
800
800
2000
2500
R$ 393,12
R$ 292,00
R$ 1.095,00
R$ 438,00
R$ 547,50
R$ 547,50
R$ 912,50
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 109,50
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 730,00
R$ 912,50
29/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
43030165 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA QUALQUER SEGMENTO
43030173 FECALOMA REMOCAO MANUAL
43030181 ILEOSTOMIA
43030190 ILEOSTOMIA CONTINENTE QUALQUER TECNICA
43030203 INVAGINACAO INTESTINAL S RESSECAO TRATAMENTO CIRURGICO
43030211 JEJUNOSTOMIA
43030220 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR LAPAROTOMIA
43030238 PROCIDENCIA DO RETO REDUCAO MANUAL
43030246 RESSECCAO DO INTESTINO DELGADO
43030254 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
43030270 SACROPROMONTOFIXACAO DO RETO
43030289 TUMOR ANORETAL EXCISAO LOCAL
43030297 COLOTOMIA E COLORRAFIA
43030300 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO QUALQUER TECNICA
43030319 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
43030327 PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATORIO ILEAL
43030408 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030416 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030424 DISTORCAO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030432 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030440 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030459 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030467 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030475 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030483 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030491 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030505 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030513 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030521 AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030530 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43030548 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43040012 ABCESSO ANO RETAL DRENAGEM
43040039 CERCLAGEM ANAL
43040047 CORPO ESTRANHO DO RETO RETIRADA
43040055 DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E OU RETO
43040063 ESTENOSE ANAL TRATAMENTO CIRURGICO QUALQUER TECNICA
43040071 ESFINCTEROPLASTIA ANAL QUALQUER TECNICA
FISTULA RETOVAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRURGICO VIA
43040080 PERINEAL
43040098 FISSURECTOMIA
43040101 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
43040110 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
43040128 HEMORROIDAS LIGADURA ELASTICA POR SESSAO
43040136 HEMORROIDAS TRATAMENTO ESCLEROSANTE POR SESSAO
43040144 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
43040152 LACERACAO ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO POR VIA PERINEAL
43040160 LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO
43040179 PRURIDO ANAL TRATAMANTO CIRURGICO
43040187 RECONSTITUICAO DE ESFINCTER POR PLASTICA MUSCULAR QUALQUER TECNICA
43040195 TROMBOSE HEMORRIDARIA EXERESE
43040209 POLIPECTOMIA COLO RETAL POR VIA ENDOANAL COM RETOSSIGMOIDOSCOPIA
43040217 RETOSSIGMOIDOSCOPIA
43040225 RETOSSIGMOIDOSCOPIA C BIOPSIA
43040233 MANOMETRIA ANORRETAL
43040241 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA)
43040250 PAPILECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA)
43040268 ESFINCTEROTOMIA
43040276 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
43050018 ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM INTERNA
43050026 ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM EXTERNA
43050034 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL ATT 3 FRAGMENTOS
43050042 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA
43050050 DESVASCULARIZACAO HEPATICA
43050069 DRENAGEM BILIAR TRANS HEPATICA
43050077 HEPATORRAFIA
43050085 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA
43050093 RESSECCAO DE METASTASE HEPATICA
43050107 SEGMENTECTOMIAS HEPATICAS
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
550
250
800
1300
800
800
2500
150
1000
1800
1200
300
800
2500
1500
3000
1200
1000
1000
1400
1700
1900
1700
2700
2000
2700
3200
2700
3200
2200
2700
250
250
150
100
400
600
Valor Procedimento
R$ 200,75
R$ 91,25
R$ 292,00
R$ 474,50
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 912,50
R$ 77,12
R$ 365,00
R$ 657,00
R$ 438,00
R$ 163,24
R$ 292,00
R$ 912,50
R$ 547,50
R$ 1.095,00
R$ 438,00
R$ 280,80
R$ 280,80
R$ 393,12
R$ 477,36
R$ 533,52
R$ 477,36
R$ 758,16
R$ 561,60
R$ 758,16
R$ 898,56
R$ 758,16
R$ 898,56
R$ 617,76
R$ 758,16
R$ 91,25
R$ 91,25
R$ 74,12
R$ 39,08
R$ 146,00
R$ 219,00
600
400
600
800
100
100
600
600
200
250
1500
150
480
150
200
500
75
125
300
960
1000
750
250
700
1000
1300
1000
2200
1000
1800
R$ 219,00
R$ 146,00
R$ 219,00
R$ 292,00
R$ 72,08
R$ 28,08
R$ 219,00
R$ 219,00
R$ 71,16
R$ 91,25
R$ 547,50
R$ 70,12
R$ 187,78
R$ 56,12
R$ 73,16
R$ 155,40
R$ 21,06
R$ 35,10
R$ 84,24
R$ 269,57
R$ 365,00
R$ 273,75
R$ 97,20
R$ 255,50
R$ 365,00
R$ 474,50
R$ 365,00
R$ 803,00
R$ 365,00
R$ 657,00
30/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
43050115 TRISEGMENTECTOMIAS
43050123 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA
43050131 COLECISTOSTOMIA
43050140 COLEDOCO OU HEPATICO JEJUNOSTOMIA QUALQUER TECNICA
43050158 COLEDOCODUODENOSTOMIA
43050166 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA
43050174 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA
43050182 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
43050190 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
43050204 PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA QUALQUER TECNICA
43050212 HEPATORRAFIA COMPLEXA C LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES
43050220 COLECISTOJEJUNOSTOMIA
43050239 COLEDOSCOPIA INTRA OPERATORIA
43050255 RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA
43050263 RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA
43050271 RESSECCAO DE CISTO DE COLEDOCO
43050280 SEQUESTRECTOMIA HEPATICA
43050298 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA HEPATICA
43050301 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES
43050310 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA
43050328 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM OU SEM HEPATECTOMIA
43050409 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43050417 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43050425 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS)
43050433 BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA
43050441 BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43050450 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO
43050468 PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS
43050476 COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX, US OU TC
43050484 DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO HEPATICO OU PANCREATICO
43060013 CISTOS PANCREATICOS TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM PROTESE
43060021 PANCREATODUODENECTOMIA
43060030 PANCREATOENTEROSTOMIA
43060048 PANCREATOTOMIA P DRENAGEM
43060056 PANCREATECTOMIA PARCIAL SEQUESTRECTOMIA
43060064 PANCREATORRAFIA
43060080 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREATICO
43060099 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS
43060102 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43060110 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43060129 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43070019 BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL
43070027 ESPLENORRAFIA
43070035 ESPLENECTOMIA TOTAL
43070043 ESPLENECTOMIA PARCIAL
43070051 ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43070060 ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
43080014 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL - PLANOS PROFUNDOS
43080022 CISTO SSACRO TRATAMENTO CIRURGICO
43080030 DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS TRATAMENTO CIRURGICO
43080049 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA
43080057 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA
43080065 HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL
43080073 HERNIORRAFIA CRURAL BILATERAL
43080081 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA TORACICA
43080090 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL
43080103 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA
43080111 HERNIORRAFIA INCISIONAL
43080120 HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL
43080138 HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL
43080146 HERNIORRAFIA LOMBAR
43080154 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
43080162 HERNIORRAFIA UMBILICAL
43080170 LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA
43080189 LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
43080197 LAPAROTOMIA PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO
43080200 PARACENTESE ABDOMINAL
43080227 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCENCIA TOTAL OU ESVICERACAO
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
3000
1800
600
1500
1300
1200
1400
1000
1200
1300
1700
1100
240
2500
3000
1800
1000
3000
3000
2200
1300
1500
1800
400
500
500
900
600
750
600
1300
3000
1500
1000
1500
1200
780
1300
1500
1400
1500
250
1000
1500
1250
1450
1700
300
550
600
1200
800
700
1000
1400
1200
700
700
800
1000
800
1000
650
800
1000
1000
150
800
Valor Procedimento
R$ 1.095,00
R$ 657,00
R$ 219,00
R$ 547,50
R$ 474,50
R$ 438,00
R$ 511,00
R$ 365,00
R$ 438,00
R$ 474,50
R$ 620,50
R$ 401,50
R$ 87,60
R$ 912,50
R$ 1.095,00
R$ 657,00
R$ 365,00
R$ 1.095,00
R$ 1.095,00
R$ 803,00
R$ 474,50
R$ 547,50
R$ 657,00
R$ 112,32
R$ 140,40
R$ 140,40
R$ 252,72
R$ 168,48
R$ 210,60
R$ 168,48
R$ 474,50
R$ 1.095,00
R$ 547,50
R$ 365,00
R$ 547,50
R$ 438,00
R$ 219,02
R$ 365,04
R$ 421,20
R$ 393,12
R$ 421,20
R$ 91,25
R$ 365,00
R$ 547,50
R$ 351,00
R$ 407,16
R$ 477,36
R$ 111,24
R$ 200,75
R$ 219,00
R$ 438,00
R$ 292,00
R$ 255,50
R$ 365,00
R$ 511,00
R$ 438,00
R$ 255,50
R$ 255,50
R$ 292,00
R$ 365,00
R$ 292,00
R$ 365,00
R$ 237,25
R$ 292,00
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 76,12
R$ 292,00
31/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
43080235 REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR
0,37
43080243 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO
0,37
43080251 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO
0,37
43080308 VIDEOLAPAROSCOPIA EXPLORADA COM OU SEM BIOPSIA
0,37
43080316 HERNIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
0,37
43080324 BIOPSIA DE MASSA TUMOR OU ORGAO QUE NPO SEJA O ALVO DA LAPAROSCOPIA
0,28
43080332 EPIPLOPLASTIA
0,28
43080340 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA EM CAVIDADE ABDOMINAL
0,28
43080359 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM
0,28
43080367 RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO (QUALQUER TECNICA)
0,28
44010010 BIOPSIA DA PARATIREOIDE
0,28
44010028 ADENOMA - RESSECCAO
0,37
44010036 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL
0,37
44010044 PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA
0,37
44010052 PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
0,37
44010060 PARATIREOIDECTOMIA COM EZVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
0,37
44020015 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL
0,37
44020023 SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL
0,37
44030010 BIOPSIA DO TIMO
0,37
44030029 TIMECTOMIA
0,37
44040016 BIOPSIA DA TIREOIDE
0,28
44040024 RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO - QUALQUER VIA
0,37
44040032 TIREOIDECTOMIA PARCIAL E UNILATERAL
0,37
44040040 TIREOIDECTOMIA PARCIAL E BILATERAL
0,37
44040059 TIREOIDECTOMIA TOTAL
0,37
44040067 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL
0,37
44040075 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR BILATERAL
0,37
44040083 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA
0,28
45010013 AMNIOCENTESE
0,28
45010021 COLPOSCOPIA
0,28
45010030 EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL
0,28
45010048 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA 1 OU2 PUNCOES INCLUIDA A CROMATUBACAO
0,37
45010056 PERSUFLACAO TUBARIA DIAGNOSTICA INCLUINDO GAS
0,28
45010064 TESTE DE HUHNER
0,28
45010072 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO
0,28
45010080 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTIMULO OCOTOCICO PROVA DE POSE
0,28
45010099 TOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO
0,28
45010102 DOPPLERFLUXOMETRIA
0,28
45010110 PERFIL BIOFISICO DO FETO
0,28
45010129 AMINIOCENTESE SOB CONTROLE DA ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA
0,28
45010137 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
0,28
45010145 BIOPSIA DO VILO CORIAL
0,28
45010150 TERMOGRAFIA DE PLACA
0,28
45010153 CORDOCENTESE
0,28
45010161 AMNIOSCOPIA
0,28
45020019 CRIOCAUTERIZACAO COLO DE UTERO
0,28
45020027 ELETROCOAGULACAO DO COLO UTERINO
0,28
HISTEROSCOPIA CIRURGICA COM RESSECTOSCOPIO P MIOMECTOMIA POLIPECTOMIA
45020060 METROPLASTIA E ENDOMETRECTOMI
0,37
VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADEREN E OU CAUTERIZ DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE
45020078 E OU BIOPSIA
0,37
45020086 MIOMECTOMIA SALPINGECTOMIA E OU OOFORECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
0,37
45030014 BARTOLINECTOMIA
0,37
45030022 BIOPSIA DA VULVA
0,28
45030049 CLITORIDECTOMIA
0,37
45030057 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE
0,37
45030065 EPISIOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA OU RESSUTURA DE EPISIORRAFIA POS PARTO
0,37
45030073 EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E DO PERINEO
0,28
45030081 HIMENOTOMIA
0,28
45030090 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE
0,28
45030103 MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN
0,37
45030111 PLASTICA DE PEQUENOS LABIOS GRANDES LABIOS
0,37
45030120 EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA)
0,28
45030138 RUPTURA PERINEAL DE III GRAU CORRECAO CIRURGICA
0,37
45030146 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA
0,37
45030154 VULVECTOMIA SIMPLES
0,37
CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES
45030162 DA VULVA OU VAGINA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)
0,28
SCSA
800
600
600
1200
1500
180
540
540
360
1700
400
800
900
1300
1200
1450
1000
1300
300
800
200
1200
550
800
900
1100
1450
400
100
60
20
300
50
50
100
150
150
300
200
150
240
220
200
220
100
100
100
Valor Procedimento
R$ 292,00
R$ 219,00
R$ 219,00
R$ 438,00
R$ 547,50
R$ 50,54
R$ 151,63
R$ 151,63
R$ 101,09
R$ 477,36
R$ 112,32
R$ 292,00
R$ 328,50
R$ 474,50
R$ 438,00
R$ 529,25
R$ 365,00
R$ 474,50
R$ 109,50
R$ 292,00
R$ 106,16
R$ 438,00
R$ 200,75
R$ 292,00
R$ 328,50
R$ 401,50
R$ 529,25
R$ 112,32
R$ 45,08
R$ 42,85
R$ 5,51
R$ 109,50
R$ 14,04
R$ 13,78
R$ 27,55
R$ 41,33
R$ 41,33
R$ 82,65
R$ 55,10
R$ 95,12
R$ 170,39
R$ 61,78
R$ 55,10
R$ 61,78
R$ 28,08
R$ 42,08
R$ 46,08
600
R$ 219,00
1200
850
360
100
250
150
200
150
150
180
150
150
1100
900
1450
800
R$ 438,00
R$ 310,25
R$ 131,40
R$ 48,08
R$ 91,25
R$ 54,75
R$ 73,00
R$ 76,12
R$ 62,12
R$ 67,54
R$ 54,75
R$ 54,75
R$ 308,88
R$ 328,50
R$ 529,25
R$ 292,00
100
R$ 28,08
32/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
45040010 BIOPSIA DE VAGINA
45040028 COLPECTOMIA
45040036 COLPOCLEISE
45040044 COLPOPLASTIA ANTERIOR
45040052 COLPOPLASTIA POSTERIOR
45040087 COLPOTOMIA
45040095 CONSTRUCAO DE VAGINA
45040109 CULDOSCOPIA
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA INCLUINDO RESSECCAO E RESSUTURA DE
45040117 PAREDE VAGINAL
45040125 EXERESE DE CISTO VAGINAL
45040133 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO
45040141 CIRURGIA VIA ALTA OU BAIXA DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL
45040150 FISTULA GINECOLOGICA CORRECAO CIRURGICA
45040184 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO VIA ALTA OU BAIXA
INCONTINENCIA URINARIA COM RETOCISTOCELE E/OU ROTURA PERINEAL
45040206 (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR)
45040214 CORRECAO DE DEFEITO LATERAL
45040222 CORRECAO DE ENTEROCELE
45040230 RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS
45040249 RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL
45050015 BIOPSIA DO COLO UTERINO
45050023 BIOPSIA DO ENDOMETRIO
45050031 CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DE COLO
45050040 DILATACAO DO COLO UTERINO
45050058 EXCISAO DE POLIPO UTERINO
45050066 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA WERTHEIM-MEIGS
45050074 HISTERECTOMIA TOTAL
45050082 HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FUNDICA
45050090 HISTERECTOMIA VAGINAL COM COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR
45050104 HISTEROPEXIA QUALQUER VIA E TECNICA
45050112 HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL ABDOMINAL
45050120 METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TECNICA)
45050139 MIOMECTOMIA
45050147 TRAQUELECTOMIA RADICAL (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA)
45050155 TRAQUELOPLASTIA
45050163 TRAQUELECTOMIA AMPUTACAO CONIZACAO
45050180 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL
45060029 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL NPO LAPAROSCOPICA
LAQUEADURA TUBARIA BILATERAL NAO LAPAROSCOPICA - CONFORME PORTARIA
45060045 NORMATIVA
45060053 LAQUEADURA TUBARIA BILATERAL LAPAROSCOPICA - CONFORME PORTARIA NORMATIVA
45070016 OOFERECTOMIA OU OOFOROPLASTIA NAO LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL
45070024 OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL
45070032 LIGADURA DE VEIA OVARIANA
45070040 CANCER DE OVARIO (DEBULKING)
45070059 TRANSLOCACAO DE OVARIOS
45080011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO
45080038 CESARIANA COM HISTERECTOMIA
45080046 CURETAGEM POS ABORTO
DESCOLAMENTO MANUAL DA PLACENTA SO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA
45080054 ADMISSAO HOSPITALAR
45080062 HISTERECTOMIA PUERPERAL
INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO REDUCAO MANUAL SO SERA PAGO QUANDO O
45080070 PARTO OCORRER ANTES DA ADMISS
45080089 INVERSAO UTERINA CIRURGICA
45080100 PARTO MULTIPLO CADA SUBSEQUENTE AO INICIAL
45080160 PRENHEZ ECTOPICA CIRURGIA DA
SUTURA DE LACERACOES DE TRAJETO PELVICO SO SERA PAGO QUANDO O PARTO
45080178 OCORRER ANTES DA ADMISSAO HOSP
45080186 PARTO VIA BAIXA
45080194 PARTO CESARIANA
45080208 MATURACAO CERVICAL PARA INDUCAO DE ABORTAMENTO OU DE TRABALHO DE PARTO
45080216 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)
45080224 VERSAO CEFALICA EXTERNA
ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO QUE DURAR MAIS DE 1 HORA APOS A ADMISSAO
HOSPITALAR - A PARTIR DA PRIMEIRA HORA E ATE 6 HORAS - ACRESCIDO AO PARTO VIA
45080232 BAIXA
45090017 ABSCESSO DE MAMA INCISAO E DRENAGEM
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,28
120
R$ 54,70
0,37
800
R$ 292,00
0,37
400
R$ 146,00
0,37
400
R$ 146,00
0,37
400
R$ 146,00
0,37
250
R$ 91,25
0,37
1300
R$ 474,50
0,28
250
R$ 70,20
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
400
150
150
800
1100
950
R$ 146,00
R$ 72,12
R$ 58,12
R$ 292,00
R$ 401,50
R$ 346,75
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,28
0,37
1100
400
400
1200
1300
180
180
200
150
200
1750
1000
700
1200
550
1300
1100
700
800
500
600
450
700
R$ 401,50
R$ 112,32
R$ 112,32
R$ 336,96
R$ 365,04
R$ 71,54
R$ 68,54
R$ 73,00
R$ 54,75
R$ 73,00
R$ 638,75
R$ 365,00
R$ 255,50
R$ 438,00
R$ 200,75
R$ 474,50
R$ 308,88
R$ 255,50
R$ 224,64
R$ 182,50
R$ 219,00
R$ 126,36
R$ 255,50
0,28
0,28
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
800
1000
700
900
540
2000
1040
350
1300
350
R$ 224,64
R$ 280,80
R$ 255,50
R$ 252,72
R$ 151,63
R$ 561,60
R$ 292,03
R$ 127,75
R$ 474,50
R$ 127,75
0,37
0,37
200
1000
R$ 73,00
R$ 365,00
0,37
0,37
0,37
0,37
250
700
250
1000
R$ 91,25
R$ 255,50
R$ 91,25
R$ 365,00
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
200
1200
800
420
300
420
R$ 73,00
R$ 438,00
R$ 292,00
R$ 117,94
R$ 84,24
R$ 117,94
0,28
0,28
200
150
R$ 56,16
R$ 80,12
33/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
45090025 BIOPSIA DE MAMA
0,28
180
R$ 119,54
45090033 EXTIRPACAO DE MAMA SUPRANUMERARIA
0,37
350
R$ 127,75
45090041 EXTIRPACAO DE MAMILO
0,37
150
R$ 54,75
45090050 EXTIRPACAO DE TUMOR OU ADENOMA DE MAMA - NODULECTOMIA OU ENUCLEATPO
0,37
350
R$ 127,75
45090068 MASTECTOMIA SIMPLES
0,37
700
R$ 255,50
45090076 MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
0,37
1300
R$ 474,50
45090084 MASTECTOMIA RADICAL ULTRA RADICAL OU MODIFICADA PATTEY
0,37
1300
R$ 474,50
45090092 PUNCAO BIOPSIA DE MAMA
0,28
100
R$ 47,08
45090106 RESSECCAO SEGMENTAR OU DE SETOR MAMARIO
0,37
300
R$ 109,50
45090114 RESSECCAO SEGMENTAR OU DE SETOR MAMARIO COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
0,37
1300
R$ 474,50
45090122 PUNCAO BIOPSIA DE MAMA SOB CONTROLE DE ULTRASSONOGRAFIA
0,28
150
R$ 54,12
45090130 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR
0,28
50
R$ 14,04
45090254 PUNCAO DE CISTO DE MAMA
0,28
80
R$ 22,46
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY)
45090319 ORIENTADA POR RX OU USG
0,28
300
R$ 84,24
45090327 DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA
0,28
50
R$ 14,04
45090335 EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA
0,28
800
R$ 224,64
45090343 FISTULECTOMIA DA MAMA
0,28
800
R$ 224,64
45090351 INVERSAO DE PAPILA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA
0,28
300
R$ 84,24
45090360 GINECOMASTIA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA
0,28
400
R$ 112,32
45090378 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA
0,28
750
R$ 210,60
45090386 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA UNI BILATERAL
0,28
1000
R$ 280,80
45090394 MASTECTOMIA COM REPARACAO DE PERDA CUTANEA
0,28
1750
R$ 491,40
45090408 LINFADENECTOMIA AXILAR
0,28
1300
R$ 365,04
45100012 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO HORMONAL
0,28
544,87
R$ 153,00
45100020 RECONSTRUCAO DA MAMA COM EXPANSOR NAO PERMANENTE COLOCACAO
0,28
1300
R$ 365,04
45100039 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTANEO TRAM OU GRANDE DORSAL
0,28
1750
R$ 491,40
45100047 RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL
0,28
480
R$ 134,78
45100055 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL
0,28
1300
R$ 365,04
45100063 SUBSTITUICAO DE PROTESE
0,28
500
R$ 140,40
RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE PARA
45100071 RECONSTRUCAO DE MAMA
0,28
180
R$ 50,54
RECONSTRUCAO DA MAMA COM EXPANSOR NAO PERMANENTE- RETIRADA DO EXPANSOR E
45100306 COLOCACAO DO IMPLANTE
0,28
500
R$ 140,40
45110018 SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS
0,28
540
R$ 151,63
45110026 NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO-FEMORAL
0,28
540
R$ 151,63
45110034 OMENTECTOMIA
0,28
960
R$ 269,57
45110042 EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES
0,28
960
R$ 269,57
45110050 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO
0,28
1020
R$ 286,42
45110069 RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICA
0,28
1080
R$ 303,26
LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS
45110077 OU SALPINGOLISE
0,28
1200
R$ 336,96
45110085 RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS
0,28
1020
R$ 286,42
46010017 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE ANTEBRACO
0,37
1600
R$ 584,00
46010025 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO AXILAR
0,37
2000
R$ 730,00
46010033 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO
0,37
2000
R$ 730,00
46010041 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE COURO CABELUDO
0,37
1600
R$ 584,00
46010050 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DELTOPEITORAL
0,37
2000
R$ 730,00
TRANSPLANTES CUTANEOS MICROCIRURGICOS DIGITAIS DA FACE VOLAR E LATERO CUBITAL
46010068 DOS DEDOS MEDIO E ANULAR DA MAO
0,37
1300
R$ 474,50
46010076 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DORSAL DO PE
0,37
1600
R$ 584,00
46010084 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DIGITAL DO HALLUX
0,37
1300
R$ 474,50
46010092 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO ESCAPULAR
0,37
2000
R$ 730,00
46010106 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO FEMURAL
0,37
1600
R$ 584,00
46010114 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE FOSSA POPLITEA
0,37
1600
R$ 584,00
46010122 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INTERCOSTAL
0,37
2000
R$ 730,00
46010130 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INGUINO CURAL
0,37
2000
R$ 730,00
TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS
46010149 DO PE
0,37
1600
R$ 584,00
46010157 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO PARAESCAPULAR
0,37
1750
R$ 638,75
46010165 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO RETROAURICULAR
0,37
1600
R$ 584,00
46010173 TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO TEMPORAL
0,37
1600
R$ 584,00
46010181 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS MICROCIRURGICOS
0,37
1300
R$ 474,50
46020012 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE GRANDE DORSAL
0,37
1900
R$ 693,50
46020020 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE GRANDE GLUTEO
0,37
1600
R$ 584,00
46020039 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE RETO ABDOMINAL
0,37
2000
R$ 730,00
46020047 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE RETO INTERNO
0,37
2000
R$ 730,00
46020055 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE SERRATO MAIOR
0,37
2000
R$ 730,00
SCSA
34/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
46020063 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE TENSOR DA FASCIA LATA
0,37
46020071 TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE TRAPEZIO
0,37
46020080 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULOCUTANEOS MICROCIRURGICO
0,37
46030018 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE BICEPS FEMURAL
0,37
46030026 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE EXTENSOR COMUM DOS DEDOS
0,37
46030034 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO
0,37
46030042 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE FLEXOR CURTO PLANTAR
0,37
46030050 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE GRANDE DORSAL
0,37
46030069 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE GRANDE PEITORAL
0,37
46030077 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE MUSCULO PEDIOSO
0,37
46030085 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE PRIMEIRO RADIAL EXTERNO
0,37
46030093 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE RETO INTERNO
0,37
46030107 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE RETO ANTERIOR
0,37
46030115 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SUPINADOR LONGO
0,37
46030123 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SARTORIO
0,37
46030131 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SEMITENDINOSO
0,37
46030140 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SEMIMEMBRANOSO
0,37
46030158 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SERRATO MAIOR
0,37
46030166 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE TENSOR DA FASCIA LATA
0,37
46030174 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES MICROCIRURGICOS
0,37
TRANSPL MUSC MICROCIRURGICO GDE DORSAL GRACIL RETO FEMORAL TENSOR FASCIA
46030182 LATA FLEXOR CURTO DEDOS
0,37
46040013 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE COSTELA
0,37
46040021 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE ILIACO
0,37
46040030 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE COSTELA
0,37
46040048 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE ILIACO
0,37
46040056 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE COSTELA
0,37
46040064 TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE PERONIO OU FIBULA
0,37
46040072 OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS MICROCIRURGICOS
0,37
RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO C TRANSPLANTE
46050019 DE INTESTINO
0,37
RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA DE ESOFAGO CERVICAL E TORACICO C TRANSPLANTE
46050027 SEGMENTAR DE INTESTINO
0,37
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR COM
46050035 RESSECCAO SEGMENTAR
0,37
46050043 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE EPIPLON
0,37
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RET CUTANEOS COMBINADOS ISOLADOS E
46050051 ASSOCIADOS LIGADOS PORUM UNICO PEDICULO
0,37
TRANSPL MICROCIRURGICO DE 2 RET- UM CUT COMBINADO A UM MUSC ISOLADOS E
46050060 ASSOCIADOS LIGADOS POR UNICO PEDIC VASC
0,37
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RETALHOS UM CUTANEO COMBINADO A UM
46050078 OSTEOMUSCULAR ISOLADOS E ASSOCIADOS PEDICULO +NICO
0,37
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 3 RETALHOS UM CUTANEO SEPARADO COMBINADO A
46050086 OUTROS 2 RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E A
0,37
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS ISOLADOS E
46050094 ASSOCIADOS ENTRE SI LIGADOS POR UM UNICO
0,37
TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE OUTROS RETALHOS ISOLADOS ENTRE SI E
46050108 ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR COMU
0,37
46060014 ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM NERVO
0,37
46060022 ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS
0,37
46060030 ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO PRIMEIRO ESTAGIO
0,37
ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO INTERFASCISCULAR PEDICULADO SEGUNDO
46060049 ESTAGIO
0,37
46060057 ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
0,37
46060065 EXCISAO MICROCIRURGICA DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS
0,37
EXCISAO MICROCIRURGICA DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS C ENXERTO
46060073 INTERVASCULAR
0,37
46060081 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE
0,37
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE E ENXERTOS
46060090 INTERFASCICULARES PARA O REPARO
0,37
46060103 MICRONEUROLISE UNICA
0,37
46060111 MICRONEUROLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS
0,37
46060120 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO
0,37
46060138 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 2 OU MAISNERVOS
0,37
46060146 MICRONEURORRAFIA UNICA
0,37
46060154 MICRONEURIRRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS
0,37
46060162 MICRONEURORRAFIA AO NIVEL DOSDEDOS DAS MAOS
0,37
46070010 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO POLEGAR
0,37
46070028 REVASCULARIZACAO MICROCIRURGICA DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA MAO
0,37
SCSA
2000
1600
1600
1600
1300
1300
1600
2000
2000
1300
1300
1600
1600
1300
1600
1600
1600
2000
2000
1300
Valor Procedimento
R$ 730,00
R$ 584,00
R$ 584,00
R$ 584,00
R$ 474,50
R$ 474,50
R$ 584,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 474,50
R$ 474,50
R$ 584,00
R$ 584,00
R$ 474,50
R$ 584,00
R$ 584,00
R$ 584,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 474,50
200
2000
2000
2000
2000
2000
2000
1900
R$ 73,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 693,50
1500
R$ 547,50
2000
R$ 730,00
2000
1500
R$ 730,00
R$ 547,50
2000
R$ 730,00
2000
R$ 730,00
2200
R$ 803,00
2400
R$ 876,00
2000
R$ 730,00
2000
1300
1600
1450
R$ 730,00
R$ 474,50
R$ 584,00
R$ 529,25
1450
1500
850
R$ 529,25
R$ 547,50
R$ 310,25
1300
1700
R$ 474,50
R$ 620,50
2000
700
900
800
1000
1000
1200
900
2000
1300
R$ 730,00
R$ 255,50
R$ 328,50
R$ 292,00
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 438,00
R$ 328,50
R$ 730,00
R$ 474,50
35/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
46070036 MICROCIRURGIA PARA CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO ACRESCENTADOS
46070044 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DE DOIS DEDOS DAMAO
46070052 MICROCIRURGIA - PARA CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO ACRESCENTADOS
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL TRANSMETACARPIANO
46070060 ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL MEDIO DISTAL DO
46070079 ANTEBRACO ATE O OMBRO
0,37
0,37
0,37
200
2000
200
R$ 73,00
R$ 730,00
R$ 73,00
0,37
2500
R$ 912,50
0,37
2500
R$ 912,50
46070087 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DAPERNA
REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA
46070095 PERNA ATE A COXA
46080015 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO HALLUX PARA O POLEGAR
46080023 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO 2 PODODACTILO PARA O POLEGAR
46080031 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO 2 PRODODACTILO PARA OUTRO DEDO DA MAO
46080040 TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO
46080058 TRANSPLANTE ARTICULAR MICROCIRURGICO DE METATARSOFALANGICA PARA A MAO
TRANSPLANTE ARTICULAR MICROCIRURGICO DE DUAS METATARSOFALANGICAS PARA A
46080066 MAO
46090010 AUTOTRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 1 TESTICULO
46090029 AUTOTRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 TESTICULOS
46090045 REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO PENIS
46090053 REVASCULARIZACAO MICROCIRURGICA DOS CORPOS CAVERNOSOS
47010010 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA UNI BILATERAL
47010029 ABSCESSO MAMA INCISAO E DRENAGEM
47010037 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA
47010053 GINECOMASTIA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA
47010061 INVERSAO DE PAPILA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA
47010088 MAMA EXTRA NUMERARIA EXTIRPACAO
47010096 MASTECTOMIA SIMPLES
47010100 MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA PATTEY
47010134 PUNCAO BIOPSIA DE MAMA
47010142 RECONSTRUCAO MAMARIAS COM RETALHO MIOCUTANEO
47010150 RESSECCAO SEGMENTAR
47010169 RESSECCAO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR
47010177 TUMOR E OU ADENOMA DE MAMAEXTIRPACAO
47010185 RECONSTRUCAO MAMARIA C PROTESE
47010193 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR
47010207 PUNCAO DE CISTO DE MAMA
47010215 EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAISDA MAMA
47010223 FISTULECTOMIA DA MAMA
47010231 MASTECTOMIA COM REPARACAO DEPERDA CUTANEA
47010240 BIOPSIA PERCUTANEA GUIADA POR RX ULTRASSOM
47010258 LINFADENECTOMIA AXILAR
47010312 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA
48010022 AUTONOMIZACAO DE RETALHO
BIOPSIA DA PELE TUMORES SUPERFICIAIS TECIDO CELULAR SUBCUTANEO LINFONODO
48010030 SUPERFICIAL
48010049 COTO DE AMPUTACAO DIGITAL REVISAO
48010057 COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO REVISAO
48010065 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL
48010073 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ENXERTOS CUTANEOS
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES PREPARO DE RETALHO CUTANEO DE
48010081 OUTRAS REGIOES
48010090 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES REPARO COM RETALHO MIO CUTANEO
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS DA
48010103 REGIAO
48010111 FASCIOTOMIAS DESCOMPRESSIVAS
48010120 RETRATACAO CICATRICIAL DE AXILA TRATAMENTO CIRURGICO
48010138 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO TRATAMENTO CIRURGICO
48010146 RETRACAO CICATRICIAL DO PUNHO TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO
48010154 CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO S COMPROMETIMENTO TENDINOSO
48010162 TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO
48010170 CIRURGICO
48010189 RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR
48010197 TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSES
0,37
2500
R$ 912,50
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
2500
2000
2000
2000
2000
1800
R$ 912,50
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 657,00
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,28
1800
1600
1800
1500
1300
1000
200
100
400
300
350
700
1300
80
1750
300
1000
350
1000
50
80
800
800
1750
100
1300
750
120
R$ 657,00
R$ 584,00
R$ 657,00
R$ 547,50
R$ 474,50
R$ 365,00
R$ 76,16
R$ 76,08
R$ 146,00
R$ 109,50
R$ 127,75
R$ 255,50
R$ 474,50
R$ 31,46
R$ 638,75
R$ 109,50
R$ 365,00
R$ 127,75
R$ 365,00
R$ 27,77
R$ 39,46
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 638,75
R$ 84,08
R$ 474,50
R$ 273,75
R$ 33,70
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
60
170
270
250
500
R$ 36,85
R$ 62,05
R$ 98,55
R$ 91,25
R$ 182,50
0,37
0,37
700
950
R$ 255,50
R$ 346,75
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
550
500
950
700
700
R$ 200,75
R$ 182,50
R$ 346,75
R$ 255,50
R$ 255,50
0,37
300
R$ 109,50
0,37
550
R$ 200,75
0,37
0,37
0,37
550
700
1750
R$ 200,75
R$ 255,50
R$ 638,75
SCSA
36/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
48010200 TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE DE ILHA NEUROVASCULAR
48010219 TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE
48010227 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO
48010235 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO
48010243 ABCESSOS SUPERFICIAIS ACIMA DO PUNHO
48010251 ABCESSOS NA MAO
48010260 FLEGMOES E TENOSSINOVITES PUTRULENTAS
48010278 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
48010286 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS DESBRIDAMENTO
48020010 ALONGAMENTO DO RADIO ULNA
48020028 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
48020036 ARTRODESE RADIOCARPICA OU DO PUNHO
48020044 ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE
48020052 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF UNICA
48020060 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF MULTIPLA
48020079 AMPUTACAO TRANS METACARPIANA
48020087 AMPUTACAO TRANS MATACARPIANA COM TRANSPOSICAO DE DEDO
48020095 AMPUTACAO DIGITAL F1 E F3
48020109 ARTROSE INTER FALANGEANA
48020117 ARTRODESE M FALANGEANA
48020125 AGENESIA DE RADIO CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO
48020133 CAPSULECTOMIA UNICA MF E IF
48020141 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OUIF
48020150 ENCURTAMENTO RADIO ULNA
48020168 FRATURA LUXACAO INTERFALANGEANA TRATAMENTO CIRURGICO
48020176 FRATURA DE OSSO DO CARPO REDUCAO CIRURGICA
48020184 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO INCRUENTO
48020192 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXACAO
48020206 FRATURA DO CARPO TRATAMENTO CONSERVADOR
48020214 FRATURA DO CARPO REDUCAO INCRUENTA
48020222 FRATURA DA FALANGE TRATAMENTO CONSERVADOR
48020230 FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR
48020249 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO REPARACAO CIRURGICA
48020257 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO REPARACAO CIRURGICA
48020265 LUXACAO DO CARPO REDUCAO INCRUENTA
48020273 LUXACAO DE FALANGE OU METACARPIANO REDUCAO CIRURGICA
48020281 FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR
48020290 PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E FALANGES
48020303 PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDETRATAMENTO CIRURGICO
48020311 PROTESE IMPLANTE PARA OSSOS DO CARPO
48020320 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO
48020338 RESSECCAO 1 FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
48020346 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL
48020354 RECONSTRUCAO DO POLEGAR
48020362 SINOVECTOMIA DE PUNHO
48020370 SINOVECTOMIA DA MAO 1 ARTICULACAO
48020389 SINOVECTOMIA DA MAO MULTIPLAS
48020397 SEQUESTRECTOMIAS
48020400 TRANSPOSICAO DO RADIO P ULNA
48020419 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
48020427 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO MICROANASTOMOSES
48030015 ALONGAMENTOS TENDINOSOS
48030023 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO
48030031 DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CONSERVADOR
48030040 DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CIRURGICO
48030058 DEDO EM BOTOEIRA TRATAMENTO CIRURGICO
48030066 DEDO COLO DE CISNE TRATAMENTO CIRURGICO
48030074 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO
48030082 MIORRAFIAS
48030090 TENOSINOVITES ESTENOSANTES TRATAMENTO
Vamos pa
ra reunião
!
TENSINOVITES INFECCIOSAS DRENAGEM
48030112 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGITOS
48030120 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO MAIS DE 2 DIGITOS
48030139 TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES
48030147 TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES
48030155 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO NA MAO
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1000
1900
100
300
50
450
500
500
500
1000
550
550
1300
600
1000
300
800
180
250
280
1000
250
300
600
450
350
150
250
250
300
100
120
400
250
200
200
120
700
500
900
700
350
250
900
300
250
600
300
850
800
1900
300
700
200
350
500
500
200
200
180
Valor Procedimento
R$ 365,00
R$ 693,50
R$ 51,08
R$ 109,50
R$ 34,04
R$ 194,36
R$ 182,50
R$ 182,50
R$ 182,50
R$ 365,00
R$ 200,75
R$ 200,75
R$ 474,50
R$ 219,00
R$ 365,00
R$ 109,50
R$ 292,00
R$ 65,70
R$ 91,25
R$ 102,20
R$ 365,00
R$ 91,25
R$ 109,50
R$ 219,00
R$ 164,25
R$ 127,75
R$ 58,12
R$ 91,25
R$ 89,20
R$ 84,24
R$ 44,08
R$ 33,70
R$ 146,00
R$ 91,25
R$ 56,16
R$ 73,00
R$ 52,70
R$ 255,50
R$ 182,50
R$ 328,50
R$ 255,50
R$ 127,75
R$ 91,25
R$ 328,50
R$ 109,50
R$ 91,25
R$ 219,00
R$ 109,50
R$ 310,25
R$ 292,00
R$ 693,50
R$ 109,50
R$ 255,50
R$ 74,16
R$ 127,75
R$ 182,50
R$ 182,50
R$ 73,00
R$ 73,00
R$ 65,70
250
700
1000
300
550
550
R$ 91,25
R$ 255,50
R$ 365,00
R$ 109,50
R$ 200,75
R$ 200,75
37/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
48030163 TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRA REGIAO
48030171 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO
48030180 TRANSPOSICAO MULTIPLA DE TENDAO
48030198 TENOTOMIA
48030201 TENODESE
48030210 TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO
48030228 TENOLISE EM OUTRAS REGIOES
48030236 TENOSINOVECTOMIA DE MAO OUPUNHO
48040010 BIOPSIA DE NERVO
48040029 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO
48040037 EXTIRPACAO DE NEUROMA NIVEL DA MAO
48040045 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS
48040053 ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO
48040061 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
48040070 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
48040088 LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA
48040096 NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS
48040100 MICRO NEUROLISE UNICA
48040118 MICRO NEUROLISE MULTIPLAS
48040126 MICRO NEURORRAFIA UNICA
48040134 MICRONEURORRAFIA MULTIPLA
48040142 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO
48040150 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRANQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE
48040169 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRANQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESOES
48040177 TRANSPOSICAO DE NERVO
48050016 BRIDAS CONGENITAS TRATAMENTO CIRURGICO
48050024 CENTRALIZACAO DA ULNA TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL
48050032 FALANGIZACAO
48050040 GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO
48050059 POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL
48050067 POLIDACTILIA NAO ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGICO
48050075 POLIDACTILIA ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGICO
48050083 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS TRATAMENTO CIRURGICO
48050091 SINDACTILIA MULTIPLA TRATAMENTO CIRURGICO
48060011 REIMPLANTE DE POLEGAR
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO POR CADA DEDO REIMPLANTADO SERAO
48060020 ADICIONADOS 200 CH
REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO POR CADA DEDO ADICIONAL
48060038 REVASCULARIZADO SERAO ADICIONADOS
48060046 REIMPLANTE DO MS NIVEL TRENSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO
48060054 REIMPLANTE DO MS DO TERCO MEDIO ANTEBRACO ATE O OMBRO
48060062 TRANSPLANTE DOS DEDOS DO PE P MAO
48060070 TRANSPLANTE DE HALLUX PARA POLEGAR
48060089 TRANSPLANTE DO 2 PODODACTILO PARA MAO
49010018 ABSCESSO CEREBRAL CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO CIRURGICO
49010026 AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL TRATAMENTO CIRURGICO
49010034 CICATRIZES MENINGO CORTICAIS CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO
49010042 CRANIOPLASTIA
49010050 CRANIOTOMIA EXPLORADA COM OUSEM BIOPSIA
49010069 CRANIOSSINOSTOSE TRATAMENTO CIRURGICO
49010077 CRANIOPLASTIA RETIRADA DA PLACA
49010085 CINGULECTOMIA BILATERAL
49010093 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
DESTRUICAO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS POR QUALQUERMETODO
49010107 CIRURGICO OU EXTEROTAXICO
49010115 DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DOS NERVOS CRANIANOS
49010123 DRENAGEM VENTRICULAR CONTINUA DIARIA
49010131 DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL C SISTEMA VALVULAR
49010140 DERIVACAO VENTRICULOPERITONALC SISTEMA VALVULAR
49010158 EPILEPSIA TRATAMENTO CIRURGICO COM ELETROCORTICOGRAFIA
49010166 EMBOLIZACAO DE AFERENTES DEMALFORMACOES VASCULARES
49010174 FISTULA LIQUORICA TRATAMENTO CIRURGICO
49010182 FRATURA DE ABOBADA COM LESAO MENINGO CORTICAL TRATAMENTO CIRURGICO
49010190 FRATURA DE ABOBADA SEM LESAO MENINGO CORTICAL TRATAMENTO CIRURGICO
49010204 HIPOFISECTOMIA QUIMICA
49010212 HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO TRATAMENTO CIRURGICO
49010220 HEMATOMA INTRACEREBRAL TRATAMENTO CIRURGICO
49010239 HEMATOMA SUBDURAL CRONICO TRATAMENTO CIRURGICO
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
550
400
800
200
300
700
350
300
300
500
200
850
1300
1600
1500
800
550
700
900
1000
1200
900
1700
2500
300
500
1000
550
900
1200
100
400
550
800
2000
Valor Procedimento
R$ 200,75
R$ 146,00
R$ 292,00
R$ 73,00
R$ 109,50
R$ 255,50
R$ 127,75
R$ 109,50
R$ 109,50
R$ 182,50
R$ 73,00
R$ 310,25
R$ 474,50
R$ 584,00
R$ 547,50
R$ 292,00
R$ 200,75
R$ 255,50
R$ 328,50
R$ 365,00
R$ 438,00
R$ 328,50
R$ 620,50
R$ 912,50
R$ 109,50
R$ 182,50
R$ 365,00
R$ 200,75
R$ 328,50
R$ 438,00
R$ 36,50
R$ 146,00
R$ 200,75
R$ 292,00
R$ 730,00
0,37
2000
R$ 730,00
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1300
2500
2500
2000
2000
2000
1200
350
1200
700
900
1000
400
1300
800
R$ 474,50
R$ 912,50
R$ 912,50
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 438,00
R$ 127,75
R$ 438,00
R$ 255,50
R$ 328,50
R$ 365,00
R$ 146,00
R$ 474,50
R$ 292,00
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1300
1800
80
1000
1000
1800
1450
1400
800
500
900
1000
1000
800
R$ 474,50
R$ 657,00
R$ 29,20
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 657,00
R$ 529,25
R$ 511,00
R$ 292,00
R$ 182,50
R$ 328,50
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 292,00
38/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
49010247 HIPOFISECTOMIA CIRURGICA
49010255 HIPOFISECTOMIA SELETIVA COMAUXILIO DE MICROSCOPIO CIRURGICO
49010263 LOBECTOMIA PRE FRONTAL E UNILATERAL
49010271 LOBECTOMIA PRE FRONTAL E BILATERAL
49010280 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA
49010298 MUCOCELE FRONTAL RESSECCAO
49010301 MENINGOENCEFALOCELE TRATAMENTO CIRURGICO
49010310 MALFORMACOES VASCULARES INTRA CRANIANAS CRANIOTOMIA
49010328 MALFORMACOES CRANIO CERVICAIS TRATAMENTO CIRURGICO
49010336 MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA DIARIA
49010344 NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFERICOS
49010352 NEUROTOMIA
49010360 NEUROTOMIA DIFERENCIADA DO TRIGEMIO
49010379 NEURECTOMIA DO INFRAORBITARIO
49010387 NEUROTOMIA OCCIPITAL
49010395 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA
49010409 NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL
49010417 ORBITA DESCOMPRESSAO
49010425 OSTEOMIELITE DE CRANIO TRATAMENTO CIRURGICO
49010433 PUNCAO DE HEMATOMA SUBGALEAL
49010441 PUNCAO SUBDURAL DIARIA
49010450 PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR
49010468 PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO
49010476 RESSECCAO DE EXOSTOSES CRANIANAS
49010492 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA
49010506 TREPANACAO PARA DRENAGEM DE ABSCESSO CEREBRAL
49010514 TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVEDE FOSSE POSTERIOR CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO
49010522 TUMORES OSSEOS DO CRANIO CRANIECTOMIA
49010530 TUMORES OSSEOS DO CRANIO CRANIECTOMIA COM CRANIOPLASTIAS
49010549 TUMOR INTRAORBITARIO RESSECCAO
49010557 TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD
49010565 TUMORES CEREBRAIS MICROCIRURGIA
49010573 VENTRICULO CISTERNOSTOMIA
49010581 BIOPSIA CEREBRAL ESTEROTAXIA
49010590 ESCAPELAMENTO TRATAMENTO CIRURGICO
49010603 REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL OU PERITONIAL
49010611 IMPLANTE DE SISTEMA DE NEUROESTIMULATPO
49010620 REVASCULARIZACAO CEREBRAL INTRACRANIANA
49010638 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES DE SEIO CAVERNOSO
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO POR DIA
49010646 SUBSEQUENTE A PRIMEIRA SEMANA
49010654 IMPLANTE DE CATETER PARA MEDIDA DE PRESSAO INTRACRANIANA
49010662 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA
49010670 RECONSTRUCAO CRANIOFACIAL
49010689 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO
49010697 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS
IMPLANTE DE SISTEMA PARA DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA COM VALVULAS OU
49010700 REVISOES
49010719 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA
49010727 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO
49010735 MICROCIRURGIA PARA TUMORES HIPOFISARIOS POR VIA TRANSESFENOIDAL
49010743 REVISAO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO
49010751 TRATAMENTO PRE NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS
49010760 IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA
49010778 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS COM REMOCAO
49010786 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOCAO
49010794 DRENAGEM ESTEREOTAXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS
LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU
49010808 MOVIMENTO ANORMAL
49020013 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL
49020021 COSTELA CERVICAL UNILATERAL RESSECCAO
49020030 COSTELA CERVICAL BILATERAL RESSECCAO
49020048 ENXERTO ARTERIAL
49020056 ESCALENOTOMIA
49020064 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA
49020072 LIGADURA DE CAROTIDA
49030019 ABSCESSO EPIDURAL LAMINECTOMIA
49030027 ARACNOIDITE ESPINHAL LAMINECTOMIA
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1100
2000
800
950
3500
800
800
3000
1300
140
300
400
800
300
300
550
1200
950
550
100
100
200
200
500
500
500
1500
550
700
1450
200
3000
1200
1300
950
400
1300
1500
2500
Valor Procedimento
R$ 401,50
R$ 730,00
R$ 292,00
R$ 346,75
R$ 1.277,50
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 1.095,00
R$ 474,50
R$ 51,10
R$ 109,50
R$ 146,00
R$ 292,00
R$ 109,50
R$ 109,50
R$ 200,75
R$ 438,00
R$ 346,75
R$ 200,75
R$ 46,08
R$ 36,50
R$ 56,16
R$ 73,00
R$ 182,50
R$ 182,50
R$ 182,50
R$ 547,50
R$ 200,75
R$ 255,50
R$ 529,25
R$ 73,00
R$ 1.095,00
R$ 438,00
R$ 474,50
R$ 346,75
R$ 146,00
R$ 474,50
R$ 547,50
R$ 912,50
0,37
0,28
0,37
0,28
0,28
0,28
80
800
1600
1400
1000
2000
R$ 29,20
R$ 224,64
R$ 584,00
R$ 393,12
R$ 280,80
R$ 561,60
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
1000
350
1500
3000
400
1100
1300
1400
1400
1400
R$ 280,80
R$ 98,28
R$ 421,20
R$ 842,40
R$ 112,32
R$ 308,88
R$ 365,04
R$ 393,12
R$ 393,12
R$ 393,12
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1400
800
700
1000
1200
400
700
700
1200
1200
R$ 393,12
R$ 292,00
R$ 255,50
R$ 365,00
R$ 438,00
R$ 146,00
R$ 255,50
R$ 255,50
R$ 438,00
R$ 438,00
39/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
49030051 CORDOTOMIA E MIELOTOMIA
0,37
49030060 DERIVACAO LOMBOPERITONEAL
0,37
49030078 ESPINHA BIFIDA TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
49030086 HERNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR TRATAMENTO COM MICROSCOPIA
0,37
49030094 HERNIA DISCAL LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO COM ARTRODESE INTERSSOMATICA
0,37
49030108 HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA ANTERIOR
0,37
49030116 HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA POSTERIOR
0,37
49030124 HERNIA DISCAL DORSAL E LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
49030132 LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA
0,37
49030140 LAMINECTOMIA EXPLORADA
0,37
49030159 LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA
0,37
49030167 MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR
0,37
49030175 MENINGOMIELOCELE TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
49030183 MENINGOCELE TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
49030191 PUNCAO CISTERNAL SUBOCCIPITAL
0,28
49030205 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL
0,37
49030213 RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL
0,28
49030230 SIRINGOMIELIA TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
49030248 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS
0,37
49030256 TUMORES SACROCOCCIGEOS RESSECCOES
0,37
49030264 TUMORES INTRARRAQUIDIANOS LAMINECTOMIA
0,37
49030272 IMPLANTE DE ELETRODO EPIDURAL CADA FASE
0,37
49030280 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS
0,37
49030299 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR PRIMEIRA SEMANA
0,37
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISTO RAQUIMEDULAR DIAS SUBSEQUENTES A 1A
49030302 SEMANA
0,37
49030418 VERTEBROPLASTIA PERCUTANEA
0,28
49030426 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO
0,28
49030434 SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL
0,28
49040014 ALCOOLIZACAO DE GLANGLIO DE GASSER
0,37
49040022 ALCOOLIZACAO DE NERVOS CRANIANOS
0,28
49040030 ALCOOLIZACAO DO TRIGEMEO
0,28
49040049 BIOPSIA DE NERVOS
0,28
49040057 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA
0,28
49040065 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS DIARIA SUBSEQUENTE
0,28
49040073 CORRECAO DA SINDROME COSTOCLAVICULAR UNILATERAL
0,37
49040081 CORRECAO DA SINDROME COSTOCLAVICULAR BILATERAL
0,37
49040090 DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR CERVICO-BRAQUIAL
0,37
49040103 DENERVACAO PERCUTANEA DAS FACETAS ARTICULARES POR RADIOFREQUENCIA
0,37
49040111 ENXERTO DE NERVOS
0,37
49040120 EXTIRPACAO DE NEUROMA
0,37
49040138 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
0,37
49040146 MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS
0,37
49040154 MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCULAR DE NERVO VASCULARIZADO
0,37
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESOES INCLUSIVE
49040162 TU
0,37
49040170 NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQUENCIA
0,37
49040189 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQUENCIA
0,37
49040197 NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO
0,37
49040200 NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO POR RADIOFREQUENCIA
0,37
49040219 NEURORRAFIA UNICA
0,37
49040227 NEURORRAFIA MULTIPLA
0,37
49040235 NERVOSEXPLORACAO CIRURGICA
0,37
49040243 NEUROLISE DE NERVO ISOLADO
0,37
49040251 TRANSPOSICAO DE NERVOS
0,37
49040278 BLOQUEIO ANALGESICO DE FACETAS ARTICULARES/PERIDURAL DA COLUNA VERTEBRAL
0,28
49040286 RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO - QUALQUER METODO
0,28
49040294 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
0,28
49050010 BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO EM QUALQUER NIVEL SEM FINALIDADE CIRURGICA
0,28
49050028 BLOQUEIO ANESTESICO DO SIMPATICO DIARIA SUBSEQUENTE
0,28
49050036 SIMPATECTOMIA TORACICA
0,37
49050044 SIMPATECTOMIA CERVICOTORACICA
0,37
49050052 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL
0,37
49050060 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL
0,37
49050079 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL
0,37
49050230 SIMPATECTOMIA PERIFERICA TORACICA
0,28
49050249 SIMPATECTOMIA PERIFERICA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
0,28
49050257 LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO - QUALQUER METODO
0,28
SCSA
1300
1000
800
1300
1400
1200
1000
1000
1000
1000
1400
1500
1000
800
250
150
150
1000
1800
800
1200
200
550
500
Valor Procedimento
R$ 474,50
R$ 365,00
R$ 292,00
R$ 474,50
R$ 511,00
R$ 438,00
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 511,00
R$ 547,50
R$ 365,00
R$ 292,00
R$ 100,20
R$ 54,75
R$ 42,12
R$ 365,00
R$ 657,00
R$ 292,00
R$ 438,00
R$ 73,00
R$ 200,75
R$ 182,50
80
1040
1300
1500
550
150
100
300
300
150
600
800
1200
800
1300
200
1500
1500
1600
R$ 29,20
R$ 292,03
R$ 365,04
R$ 421,20
R$ 200,75
R$ 71,23
R$ 28,08
R$ 111,24
R$ 98,24
R$ 59,12
R$ 219,00
R$ 292,00
R$ 438,00
R$ 292,00
R$ 474,50
R$ 73,00
R$ 547,50
R$ 547,50
R$ 584,00
2500
1800
1800
500
1800
800
1200
500
800
300
500
800
1000
80
50
1000
1000
600
1000
500
1200
1400
260
R$ 912,50
R$ 657,00
R$ 657,00
R$ 182,50
R$ 657,00
R$ 292,00
R$ 438,00
R$ 182,50
R$ 292,00
R$ 109,50
R$ 172,40
R$ 224,64
R$ 280,80
R$ 54,46
R$ 14,04
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 219,00
R$ 365,00
R$ 182,50
R$ 336,96
R$ 393,12
R$ 73,01
40/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
50010026 CURVA TENSIONAL DIARIA BINOCULAR
50010042 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR
50010050 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR BINOCULAR TESTE ORTOTICO
50010069 ELETRORETINOGRAFIA
50010077 ELETRO-OCULOGRAFIA
50010093 MAPEAMENTO DA RETINA MONOCULAR
50010107 OFTALMODINAMOMETRIA MONOCULAR
50010115 POTENCIAL OCCIPITAL EVOCADO
50010123 RETINOGRAFIA SOMENTE HONORARIOS MEDICOS MONOCULAR
50010131 RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR
50010158 TONOMETRIA BINOCULAR
50010174 TONOGRAFIA MONOCULAR
50010182 VISAO SUBNORMAL MONOCULAR
50010190 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA MONOCULAR
50010204 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA MONOCULAR
50010212 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA MONOCULAR
50010220 ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA MONOCULAR
50010239 GONIOSCOPIA BINOCULAR
50010247 ACUIDADE VISUAL COM LASER P.A.M. MONOCULAR
50010263 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA BINOCULAR
50010271 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR
50010280 ESTEREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR
50010298 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR
50010301 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE MONOCULAR
50010310 AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR
50010336 AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS - MONOCULAR
50020013 BETATERAPIA POR SESSAO
50020021 CURATIVOS
50020030 EXERCICIOS DE ORTOPTICA CADA
50030019 BIOPSIA DE CONJUNTIVA
50030027 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL
50030035 PTERIGIO EXERESE
50030043 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE
50030051 SUTURA DE CONJUNTIVA
50030060 TUMOR DE CONJUNTIVA EXERESE
50030078 TRANSPLANTE CONJUNTIVAL
50030086 PTERIGIO - EXERESE COM TECNICAS DE RECOBRIMENTO
50040014 CAUTERIZACAO DE ULCERA
50040049 CORPO ESTRANHO RETIRADA
50040057 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL
50040065 SUTURA COM OU SEM HERNIA DE IRIS
50040073 TRANSPLANTE DE CORNEA
50040103 PREPARACAO E PRESERVACAO DE CORNEA DOADOR
50040111 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR
50040138 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA
50040146 IMPLANTE INTRAESTROMAL OU IMPLANTE DE ANEL INTRALAMELAR DE CORNEA
50050010 PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR
50050028 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE CAMARA ANTERIOR
50050036 REMOCAO DE HIFEMA
50050044 RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR
50060015 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA
50060023 REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER
50060031 FACETOMIA SEM IMPLANTE
50060040 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO
50060058 IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRAOCULAR
50060066 RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA
50060074 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO
50070029 CORPO ESTRANHO IMANTAVEL
50070037 CORPO ESTRANHO NAO IMANTAVEL
50070045 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO
50070053 VITRECTOMIA ANTERIOR
50070061 VITRECTOMIA VIA PARS PLANA
50070070 VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE
50070088 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA
50070100 INFUSAO DE PERFLUORCARBONO
50070118 INJECAO INTRAVITREA
50070126 ENDOLASER
50070134 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,28
150
R$ 41,33
0,28
80
R$ 22,04
0,28
141,17
R$ 38,89
0,28
180
R$ 99,59
0,28
180
R$ 99,59
0,28
80
R$ 22,04
0,28
40
R$ 11,02
0,28
250
R$ 118,88
0,28
60
R$ 16,53
0,28
411,76
R$ 113,44
0,28
25
R$ 6,89
0,28
50
R$ 13,78
0,28
150
R$ 41,33
0,28
200
R$ 55,10
0,28
150
R$ 41,33
0,28
350
R$ 96,43
0,28
150
R$ 71,33
0,28
80
R$ 22,04
0,28
50
R$ 13,78
0,28
250
R$ 84,88
0,28
150
R$ 42,12
0,28
50
R$ 14,04
0,28
50
R$ 14,04
0,28
200
R$ 56,16
0,28
120
R$ 33,70
0,28
100
R$ 28,08
0,28
30
R$ 33,42
0,28
25
R$ 12,02
0,28
60
R$ 16,53
0,28
180
R$ 50,54
0,28
50
R$ 16,54
0,28
400
R$ 202,32
0,37
950
R$ 346,75
0,28
150
R$ 120,12
0,28
350
R$ 179,28
0,28
500
R$ 178,40
0,28
620
R$ 345,60
0,28
80
R$ 38,46
0,28
80
R$ 35,46
0,28
350
R$ 152,28
0,28
700
R$ 270,56
0,37
2000
R$ 730,00
0,28
350
R$ 117,28
0,28
960
R$ 269,57
0,28
1500
R$ 421,20
0,37
1926
R$ 702,99
0,28
250
R$ 119,20
0,28
650
R$ 216,52
0,28
400
R$ 158,32
0,28
1200
R$ 336,96
0,28
700
R$ 233,56
0,28
480
R$ 134,78
0,37
900
R$ 328,50
0,37
1500
R$ 547,50
0,37
850
R$ 310,25
0,28
1040
R$ 292,03
0,28
1400
R$ 393,12
0,37
800
R$ 292,00
0,37
1100
R$ 401,50
0,37
1000
R$ 365,00
0,37
700
R$ 255,50
0,37
1450
R$ 529,25
0,28
1400
R$ 393,12
0,37
675
R$ 246,38
0,37
675
R$ 246,38
0,28
400
R$ 159,73
0,37
675
R$ 246,38
0,28
480
R$ 134,78
41/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
50070142 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA
50070150 INFUSAO INTRAVITREA DE MEDICAMENTO ANTI-INFLAMATORIO
50080024 EXERESE DE TUMOR
50080032 SUTURA DE ESCLERA
50080040 BIOPSIA DE ESCLERA
50080059 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TECNICA)
50090011 ENUCLEACAO SEM IMPLANTE OU EVISCERACAO
50090020 ENUCLEACAO COM IMPLANTE OU EVISCERACAO
50090054 INJECAO RETRO BULBAR
50090062 RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRAOCULARES
50100017 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR
50100025 CICLODIATERMIA
50100033 CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS QUALQUER TECNICA
50100050 FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER
50100068 IRIDECTOMIA LASER OU CIRURGIA
50100084 IRIDOCICLECTOMIA
50100092 CRIOCICLOTERAPIA
50100106 IMPLANTES VALVULARES
50100114 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE
50100122 SINEQUIOTOMIA A LASER
50100130 SINEQUIOTOMIA CIRURGICA
50100149 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA
50100157 CICLOFOTOCOAGULACAO A LASER
50110012 BIOPSIA DE MUSCULO - OFTALMO
50110020 ESTRABISMO INCLUSIVE BILATERAL
50110039 ESTRABISMO CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL MONOCULAR
50110047 ESTRABISMO CICLO VERTICAL / TRANSPOSICAO MONOCULAR
50110055 ESTRABISMO HORIZONTAL MONOCULAR
00050113 ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA ASSOCIADA A ACUPUNTURA
50120018 DESCOMPRESSAO
50120026 EXENTERACAO SEM OSTEOTOMIA
50120034 TUMOR - EXERESE - ORBITA
50120042 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS
50120050 CORRECAO DA ENOFTALMIA
50120069 IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA
50120077 EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA
50130013 ABCESSO PALPEBRA
50130021 BIOPSIA PALPEBRA
50130030 BLEFARORRAFIA DEFINITIVA
50130048 COLOBOMA COM PLASTICA
50130056 CALAZIO
50130064 EPILACAO
50130072 ENTROPIO
50130080 EPICANTO
50130099 ECTROPIO
50130102 PTOSE
50130110 SIMBLEFARO
50130129 SUTURA PALPEBRA
50130137 TRIQUIASE COM DIADERMO COAGULACAO
50130153 TUMOR, EXERESE PALPEBRA
50130161 XANTELASMA
50130170 TARSORRAFIA
50130188 TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA UNILATERAL
50130196 RETRACAO PALPEBRAL
50130200 CANTOPLASTIA MEDIAL
50130218 CANTOPLASTIA LATERAL
50130226 CORRECAO CIRURGICA DO LAGOFTALMO
50130277 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE (POR LADO)
50140019 FOTOCOAGULACAO POR SESSAO LASER
50140027 RETINOPEXIA PROFILATICA CRIOPEXIA
50140035 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL QUALQUER TECNICA SOMENTE HONORARIO
RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERALMAIS VITRECTOMIA MAIS
50140043 ENDOFOTOCOAGULACAO
50140051 RETINOPEXIA PNEUMATICA
50140060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA
50140086 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL
50140094 BIOPSIA DE RETINA
50140108 EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
260
600
600
400
180
1200
800
1000
80
1200
400
300
1100
500
500
1500
400
1350
450
480
480
1200
700
300
1000
800
1000
700
180
1100
1100
1100
1500
1020
600
1300
80
150
320
550
120
80
400
400
400
450
400
180
150
300
300
120
500
740
360
360
550
600
500
400
1500
Valor Procedimento
R$ 73,01
R$ 168,48
R$ 254,48
R$ 162,32
R$ 50,54
R$ 336,96
R$ 292,00
R$ 365,00
R$ 38,46
R$ 438,00
R$ 162,32
R$ 109,50
R$ 401,50
R$ 207,40
R$ 157,40
R$ 547,50
R$ 137,32
R$ 379,08
R$ 126,36
R$ 134,78
R$ 134,78
R$ 336,96
R$ 196,56
R$ 124,24
R$ 365,00
R$ 224,64
R$ 280,80
R$ 196,56
R$ 50,54
R$ 401,50
R$ 401,50
R$ 401,50
R$ 547,50
R$ 286,42
R$ 168,48
R$ 365,04
R$ 42,46
R$ 60,12
R$ 127,86
R$ 180,44
R$ 66,70
R$ 43,46
R$ 167,32
R$ 141,32
R$ 189,32
R$ 161,36
R$ 171,32
R$ 80,54
R$ 60,12
R$ 169,24
R$ 176,24
R$ 107,70
R$ 140,40
R$ 207,79
R$ 101,09
R$ 101,09
R$ 253,16
R$ 219,00
R$ 216,40
R$ 146,00
R$ 547,50
2000
600
800
360
260
1300
R$ 730,00
R$ 325,00
R$ 224,64
R$ 101,09
R$ 73,01
R$ 365,04
42/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
50150014 DACRIOCISTECTOMIA
0,37
50150022 DACRIOCISTORRINOSTOMIA
0,37
50150030 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
0,28
50150049 SUTURA OU RECONSTITUICAO DOS CANALICULOS
0,37
50150057 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS COM OU SEM LAVAGEM
0,28
50150065 RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS
0,28
50150073 RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM VEIA SAFENA OU OUTRO MATERIAL
0,37
51010020 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO
0,28
51010038 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA QUALQUER TECNICA PEEPSHOW
0,28
51010097 ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL
0,28
51010119 GUSTOMETRIA
0,28
51010127 IMPEDANCIOMETRIA PESQUISA DO REFLEXO ESTAPEDIO TIMPANOMETRIA
0,28
51010135 METODO DE PROETZ POR SESSAO
0,28
51010186 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PAR
0,28
51010194 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL BERA
0,28
51010232 TESTE DE HIGLER PARA PARALISIA FACIAL
0,28
51010259 TESTE DE PROTESE AUDITIVA
0,28
51010283 TESTES VESTIBULARES COM VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
0,28
51010305 PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO
0,28
51010330 TESTE DE GLICEROL COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE E POS
0,28
51010348 TESTE DE GLICEROL COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS
0,28
51010380 FIBRONASOFARINGOLARINGOSCOPIA PARA EXAME COLHEITA DE MATERIAL OU BIOPSIA
0,28
51010399 EMISSAO OTOACUSTICA EVOCADA
0,28
51010461 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO OU FLEXIVEL
0,28
51020017 ASPIRACAO AURICULAR
0,28
51020025 CISTO PRE AURICULAR EXERESE UNILATERAL
0,28
51020033 CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM CONSULTORIO
0,28
51020041 CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL
0,37
51020050 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO
0,37
51020068 FURUNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO DRENAGEM
0,28
51020084 PERICONDRITE DE PAVILHAO TRATAMENTO CIRURGICO
0,28
51020092 TUMOR BENIGNO DE CA E EXERESE
0,28
51020114 DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO CADA
0,28
51020122 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
0,37
51020130 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
0,37
51020149 FISTULA PERI LINFATICA FECHAMENTO CIRURGICO
0,37
51020157 GLOMUS DE JUGULAR RESSECCAO
0,37
51020165 GLOMUS TIMPANICUS RESSECCAO
0,37
51020181 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA
0,37
51020203 OUVIDO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
51020211 PARACENTESE DO TIMPANO MIRINGOTOMIA EM CONSULTORIO
0,28
51020220 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO UNILATERAL
0,28
51020238 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL
0,28
51020246 TIMPANOPLASTIA I - MIRINGOPLASTIA UNILATERAL
0,37
51020254 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR
0,37
51020262 TIMPANOMASTOIDECTOMIA
0,37
51020270 DOENCA DE MENIERE TRATAMENTO CIRURGICO DESCOMPRESSAO SACO ENDOLIFATICO OU
0,37
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL TRANSMASTOIDEO
51020297 TRANSLABIRINTICO FOSSA MEDIA
0,37
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL DO FORAME ESTILOMASTIDEO AO
51020300 GANGLIO GENICULADO
0,37
ENXERTO TOTAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO
51020319 ACUSTICO INTERNO
0,37
51020327 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
0,37
51020335 LABIRINTECTOMIA MEMBRANOSA OU OSSEA SEM AUDICAO
0,37
51020343 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA SEM AUDICAO
0,37
51020360 RESSECAO DO OSSO TEMPORAL
0,37
51020378 TUMOR DO ACUSTICO - RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA
0,37
51020394 IMPLANTE COCLEAR EXCETO A PROTESE
0,37
51030012 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL ABERTURA E DRENAGEM
0,28
51030020 BIOPSIA DE NARIZ
0,28
51030039 CORPOS ESTRANHOS RETIRADA EM CONSULTORIO
0,28
51030047 CORPOS ESTRANHOS RETIRADA COM ANESTESIA GERAL HOSPITAL
0,37
51030055 CORNETO INFERIOR INFILTRACAO MEDICAMENTOSA CADA 5
0,28
51030063 CORNETO INFERIOR CAUTERIZACAO LINEAR UNILATERAL
0,28
51030071 EPISTAXE CAUTERIZACAO
0,28
51030080 EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERIOR
0,28
SCSA
400
1000
100
800
100
300
1100
150
140
250
30
90
20
100
300
80
150
300
30
120
700
120
175
416
30
500
100
200
1000
100
400
300
30
1500
1600
800
2000
1500
1800
1600
100
400
400
1000
1100
2000
1400
Valor Procedimento
R$ 146,00
R$ 365,00
R$ 28,08
R$ 292,00
R$ 58,08
R$ 109,24
R$ 401,50
R$ 41,33
R$ 38,57
R$ 68,88
R$ 8,27
R$ 24,80
R$ 20,62
R$ 27,55
R$ 82,65
R$ 22,04
R$ 41,33
R$ 96,65
R$ 8,27
R$ 33,06
R$ 192,85
R$ 112,06
R$ 48,21
R$ 166,41
R$ 23,42
R$ 159,40
R$ 41,08
R$ 73,00
R$ 365,00
R$ 49,08
R$ 130,32
R$ 116,24
R$ 26,42
R$ 547,50
R$ 584,00
R$ 292,00
R$ 730,00
R$ 547,50
R$ 657,00
R$ 584,00
R$ 53,08
R$ 161,32
R$ 167,32
R$ 365,00
R$ 401,50
R$ 730,00
R$ 511,00
1800
R$ 657,00
1800
R$ 657,00
1900
1800
1000
1300
2500
2000
1600
150
130
100
200
50
150
100
150
R$ 693,50
R$ 657,00
R$ 365,00
R$ 474,50
R$ 912,50
R$ 730,00
R$ 584,00
R$ 70,12
R$ 66,50
R$ 43,08
R$ 73,00
R$ 32,04
R$ 77,12
R$ 42,48
R$ 64,12
43/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
EPISTAXE TEMPONAMENTO ANTEROPOSTERIOR QDO INTERNADOACRESCENTAR MAIS 80 CH
51030098 POR DIA
0,28
51030101 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
0,37
51030110 IMPERFURACAO COANAL CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA
0,37
51030128 OZENA TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
51030136 PERFURACAO DE SEPTO NASAL CORRECAO CIRURGICA
0,37
51030144 POLIPECTOMIA UNI
0,28
51030152 RINOPLASTIA REPARADORA
0,37
51030160 RINOSSEPTOPLASTIA
0,37
51030179 SEPTO NASAL SEPTOPLASTIA OU RESSECACAO SUBMUCOSA DE KILLIAN
0,37
51030195 SINEQUIAS RESSECCAO
0,28
51030209 TURBINECTOMIA UNILATERAL
0,37
51030217 TUMOR BENIGNO INTRANASAL EXERESE
0,28
51030225 TUMOR INTRANASAL EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL
0,37
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL
51030233 POR VIDEOENDOSCOPIA
0,37
51030241 EPISTAXE CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA CADA LADO
0,37
51030250 EPISTAXE LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS ACESSO TRANSORBITARIO CADA LADO
0,37
51030268 ABCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL
0,28
51030276 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL
0,28
51030284 EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA
0,28
51030292 FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA TRANSNASAL
0,28
51030306 FISTULA LIQUORICA - TRATAMENTO CIRURGICO ENDOSCOPICO INTRANASAL
0,28
51040018 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
0,28
51040026 SINUSECTOMIA ETMOIDAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
0,37
51040034 ETMOIDECTOMIA EXTERNA
0,37
51040042 POLIPO ANTROCOANAL DE KILLIAN EXERESE
0,28
51040050 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA
0,37
51040069 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
0,37
51040077 SINUSOTOMIA FRONTAL TREPANACAO EXTERNA
0,37
51040085 SINUSECTOMIA FRONTOETMOIDAL EXTERNA
0,37
51040093 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU CORONAL
0,37
51040107 SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWEL LUC UNILATERAL
0,37
51040115 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR ERMIRO DE LIMA UNILATERAL
0,37
51040123 PUNCAO TRANSMEATICA P SEIO MAXILAR UNILATERAL
0,28
51040131 ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADURA TRANSMAXILAR
0,37
51040140 CISTO NASO ALVEOLAR E GLOBULAR EXERESE
0,37
51040158 DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO
0,37
51040166 DESCOMPRESSAO ORBITARIA TRANSMAXILOETMOIDAL
0,37
51040174 FISTULA OROANTRAL CORRECAO CIRURGICA
0,37
51040182 FISTULA ORONASAL CORRECAO CIRURGICA
0,37
51040190 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA
0,37
ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE TODAS AS
51040204 CAVIDADES PARANASAIS A LASER)
0,28
51040212 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
0,28
51040220 RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO DE SEIOS PARANASAIS
0,28
51040239 EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA
0,28
51040247 ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DA REGIAO SELAR
0,28
51050013 ADENOIDECTOMIA
0,37
51050021 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
0,37
51050030 AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA
0,37
51050048 ABSCESSO FARINGEO QUALQUER AREA
0,28
51050056 BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE P TUMOR
0,28
51050064 BIOPSIA DE HIPOFARINGE PARA TUMOR
0,28
51050072 CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA EM CONSULTORIO
0,28
51050080 CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA COM ANESTESIA GERAL
0,37
51050099 TUMOR BENIGNO DE FARINGE RESSECAO
0,28
51050102 CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETRICA CADA
0,28
51050129 EXERESE DE CALCULO DE CANALSALIVAR
0,28
51050137 EXERESE DE RANULA SALIVAR
0,28
51050145 UVULOPALATO FARINGOPLASTIA QUALQUER TECNICA
0,37
51050153 FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL
0,28
51050161 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO OU DE RANULA SALIVAR
0,28
51050196 CRIPTOLISE AMIGDALIANA
0,28
51060035 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO, NODULO OU GRANULOMA
0,28
51060043 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA
0,28
51060051 MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE
0,28
51060060 MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL
0,28
SCSA
Valor Procedimento
300
800
1200
600
500
250
1000
1500
1000
150
300
300
1000
R$ 102,24
R$ 292,00
R$ 438,00
R$ 219,00
R$ 182,50
R$ 70,20
R$ 365,00
R$ 547,50
R$ 365,00
R$ 62,12
R$ 109,50
R$ 137,24
R$ 365,00
1200
1200
1200
300
600
700
1500
1500
300
800
650
700
800
800
550
900
1100
500
600
200
1200
400
1300
1500
650
450
1800
R$ 438,00
R$ 438,00
R$ 438,00
R$ 84,24
R$ 168,48
R$ 196,56
R$ 421,20
R$ 421,20
R$ 109,24
R$ 292,00
R$ 237,25
R$ 240,56
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 200,75
R$ 328,50
R$ 401,50
R$ 182,50
R$ 219,00
R$ 56,16
R$ 438,00
R$ 146,00
R$ 474,50
R$ 547,50
R$ 237,25
R$ 164,25
R$ 657,00
1020
800
960
800
1000
600
700
800
200
130
180
130
200
200
50
400
500
1500
200
400
360
540
900
900
900
R$ 286,42
R$ 224,64
R$ 269,57
R$ 224,64
R$ 280,80
R$ 219,00
R$ 255,50
R$ 292,00
R$ 94,16
R$ 61,50
R$ 50,54
R$ 51,50
R$ 73,00
R$ 79,16
R$ 29,04
R$ 140,32
R$ 205,40
R$ 547,50
R$ 100,16
R$ 112,32
R$ 101,09
R$ 151,63
R$ 252,72
R$ 252,72
R$ 252,72
44/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
51060078 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS
51060086 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS
MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJECAO DE
51060094 MATERIAIS)
51060108 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA
51060116 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA
51060140 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES
51060159 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOIDE
51060175 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3
52010015 ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIOR
52010023 ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA ANTERIOR OU POSTERIOR LATERAL
52010040 BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
52010058 BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA
52010090 FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO CIRURGICO RESSECCAO
52010104 COSTELA CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO
52010112 DORSO CURVO TRATAMENTO CIRURGICO
52010139 DESCOMPRESSAO MEDULAR
52010163 DESCOMPRESSAO MEDULAR ASSOCIADA COM ARTRODESE
52010171 ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUMENTAL
52010180 ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL
52010210 ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUMENTAL
52010228 ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL
52010244 FRATURA DA COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
52010252 FRATURA DA COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
52010260 FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA REDUCAO INCRUENTA
52010279 FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO
52010295 GIBA COSTAL TRATAMENTO CIRURGICO
52010309 HEMIVERTEBRA RESSECAO VIA POSTERIOR
52010317 HEMIVERTEBRA RESSECAO VIA ANTERIOR
52010341 HERNIA DISCAL TRATAMENTO CIRURGICO
52010368 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERIOR
52010384 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA
52010392 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE DA COLUNA
52010406 TORCICOLO CONGENITO MUSCULAR TRATAMENTO CIRURGICO
52010414 TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO SEM ENXERTIA
52010422 TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO E ENXERTIA
52010430 TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO COM SUBSTITUICAO
52010457 FRATURA DO COCCIX REDUCAO INCRUENTA
52010465 OSTEOMIELITE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO
52010473 OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA TRATAMENTO COM COLETE GESSADO
52010481 PSEUDO ARTROSE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO
52010490 TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL
52010503 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO
52010511 DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA
52020010 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA E/OU ESTERNO
52020029 DEFORMIDADES TORACICAS CORRECAO CIRURGICA
52020037 FRATURA DO GRADIL COSTAL OU ESTERNO TRATAMENTO CIRURGICO
52020045 TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO)
52020053 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUCAO INCRUENTA
52020088 OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO CONSERVADOR
52020096 OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO CIRURGICO
52030016 AVULSAO DO SUPRAESPINHOSO TRATAMENTO CIRURGICO
52030032 DESARTICULACAO INTERESCAPULO-TORACICA
52030040 DOENCA DE SPRENGEL TRATAMENTO CIRURGICO
52030075 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO CIRURGICO
52030091 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA REDUCAO INCRUENTA
52030113 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO CONSERVADOR
52030164 LUXACAO ACROMIO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR TRATAMENTO CIRURGICO
52030180 LUXACAO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR REDUCAO INCRUENTA
52030202 TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO
52030210 ACROMIOPLASTIA
52030229 PSEUDO ARTROSE DA CLAVICULA TRATAMENTO CIRURGICO
52030237 BIOPSIA CIRURGICA DA CLAVICULA
52030245 BIOPSIA CIRURGICA DA ESCAPULA
52030253 OSTEOMIELITE DA CLAVICULA OU ESCAPULA TRATAMENTO CIRURGICO
52030261 OUTRAS PATOLOGIAS TRATAMENTO CONSERVADOR COM MOBILIZACAO GESSADA
52030270 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA
52030288 FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES EM OMBRO - REDUCAO INCRUENTA
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,28
0,28
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
900
900
Valor Procedimento
R$ 252,72
R$ 252,72
900
900
1100
1000
1200
1000
1300
1500
200
600
900
700
1500
1200
1500
2000
1500
1500
1300
180
300
500
1500
700
1000
1200
1200
1300
900
600
800
1300
1500
1700
250
1000
300
1000
2000
2000
1300
200
1000
300
1300
150
150
300
500
1400
1300
500
250
200
400
200
960
800
700
200
300
400
150
400
180
R$ 252,72
R$ 252,72
R$ 308,88
R$ 280,80
R$ 336,96
R$ 280,80
R$ 474,50
R$ 547,50
R$ 73,00
R$ 219,00
R$ 328,50
R$ 255,50
R$ 547,50
R$ 438,00
R$ 547,50
R$ 730,00
R$ 547,50
R$ 547,50
R$ 474,50
R$ 72,54
R$ 109,50
R$ 182,50
R$ 547,50
R$ 255,50
R$ 365,00
R$ 438,00
R$ 438,00
R$ 474,50
R$ 328,50
R$ 219,00
R$ 292,00
R$ 474,50
R$ 547,50
R$ 620,50
R$ 91,25
R$ 365,00
R$ 124,24
R$ 365,00
R$ 561,60
R$ 561,60
R$ 365,04
R$ 73,00
R$ 365,00
R$ 109,50
R$ 365,04
R$ 67,12
R$ 63,12
R$ 109,50
R$ 182,50
R$ 511,00
R$ 474,50
R$ 182,50
R$ 95,20
R$ 85,16
R$ 146,00
R$ 82,16
R$ 269,57
R$ 224,64
R$ 255,50
R$ 94,16
R$ 109,50
R$ 146,00
R$ 71,12
R$ 146,00
R$ 50,54
45/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
52030296 ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRURGICO
0,28
52030300 REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO
0,28
FRATURAS E PSEUDOARTROSES DE OMBRO TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR
52030318 EXTERNO
0,28
52040020 ARTRODESE ESCAPULO UMERAL
0,37
52040038 ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE
0,37
52040046 DESARTICULACAO ESCAPULO UMERAL
0,37
52040062 LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL REDUCAO INCRUENTO
0,28
52040070 LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52040089 LUXACAO RECIDIVANTE ESCAPULOUMERAL TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52040100 TENODESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPITAL
0,37
52040119 ARTROTOMIA ESCAPULO UMERAL
0,37
52040127 LESAO DO MANQUITO ROTADOR TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO OMBRO TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER TECNICA,
52040135 TRANSPOSICOES LUXACOES TENODESES DESCOMPRESSOES FIXACOES
0,28
52050017 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO
0,37
52050033 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO REDUCAO INCRUENTA
0,28
52050041 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52050050 FRATURA DO UMERO VICIOSAMENTE CONSOLIDADA TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52050190 OSTEOTOMIA DO UMERO
0,37
52050203 OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52050211 OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADOR
0,28
52050220 ALONGAMENTO DO UMERO
0,37
52050238 ENCURTAMENTO DO UMERO
0,37
52050246 BIOPSIA CIRURGICA
0,37
52050262 FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52050270 FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADOR
0,28
52050289 FRATURAS DO UMERO REDUCAO INCRUENTA
0,28
52050297 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO UMERO COM FIXADOR EXTERNO
0,28
52060020 ARTRODESE DO COTOVELO
0,37
52060039 ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE
0,37
52060047 ARTRORRISE DO COTOVELO
0,37
52060055 ARTROTOMIA DO COTOVELO
0,37
52060063 RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO OLECRANO
0,37
52060080 BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO
0,28
52060110 DESARTICULACAO DO COTOVELO
0,37
52060136 FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52060144 FRATURAS DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA
0,28
52060152 FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CONSERVADOR
0,28
52060160 LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO CIRURGICA
0,37
52060179 LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA
0,28
52060187 SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO
0,37
52060195 LIBERACAO CIRURGICA DO COTOVELO
0,37
52060209 TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO COTOVELO - TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER TECNICA
0,28
OSTEOCONDROPLASTIA DO COTOVELO - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU PLASTIA
52060217 (ENXERTIA)
0,28
52060225 RECONSTRUCAO, RETENSIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO DO COTOVELO
0,28
52060233 FRATURAS LUXACOES COMPLEXAS DO COTOVELO UMERO DISTAL E ANTEBRACO PROXIMAL
0,28
52060241 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DE COTOVELO COM FIXADOR EXTERNO
0,28
52070018 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRAO
0,37
52070026 RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO E DA ULNA
0,37
52070034 RESSECCAO DA CABECA DO RADIO OU DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA
0,37
52070042 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52070069 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52070077 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO INCRUENTO
0,28
52070093 FRATURA DO ANTEBRACO VICIOSAMENTE CONSOLIDADA CORRECAO CIRURGICA
0,37
52070107 FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52070115 FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52070131 FRATURA LUXACAO DE MONTEGGIA TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52070140 FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO INCRUENTA
0,28
52070166 FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO INCRUENTA
0,28
52070182 FRATURA DO ANTEBRACO TRATAMENTO CONSERVADOR
0,28
52070190 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO
0,28
52070204 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
0,37
52070212 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO
0,28
52070220 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52070239 PSEUDO ARTROSE DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
52070247 SINOSTESE RADIO ULNAR TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
SCSA
840
1700
Valor Procedimento
R$ 235,87
R$ 477,36
840
700
1500
800
200
700
800
500
350
500
R$ 235,87
R$ 255,50
R$ 547,50
R$ 292,00
R$ 104,16
R$ 255,50
R$ 292,00
R$ 182,50
R$ 127,75
R$ 182,50
1725
700
250
700
1000
800
700
200
1000
700
300
800
200
300
1000
700
1500
350
300
300
300
700
600
300
200
500
250
500
350
1725
R$ 484,38
R$ 255,50
R$ 96,20
R$ 255,50
R$ 365,00
R$ 292,00
R$ 255,50
R$ 56,16
R$ 365,00
R$ 255,50
R$ 109,50
R$ 292,00
R$ 81,16
R$ 160,24
R$ 280,80
R$ 255,50
R$ 547,50
R$ 127,75
R$ 109,50
R$ 109,50
R$ 84,24
R$ 255,50
R$ 219,00
R$ 172,09
R$ 74,16
R$ 182,50
R$ 119,20
R$ 182,50
R$ 127,75
R$ 484,38
800
800
1000
800
600
250
400
1100
500
250
700
600
500
600
250
300
200
250
650
800
600
900
400
R$ 224,64
R$ 224,64
R$ 280,80
R$ 224,64
R$ 219,00
R$ 91,25
R$ 146,00
R$ 401,50
R$ 182,50
R$ 87,20
R$ 255,50
R$ 219,00
R$ 182,50
R$ 219,00
R$ 117,20
R$ 136,24
R$ 78,16
R$ 70,20
R$ 237,25
R$ 224,64
R$ 219,00
R$ 328,50
R$ 146,00
46/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
52070255 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
52070263 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO
52070271 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO
52080021 ARTRODESE DO PUNHO
52080030 ARTROTOMIA DO PUNHO
52080048 ARTROPLASTIA DO PUNHO COM IMPLANTE
52080056 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLANTE
52080064 DESARTICULACAO DO PUNHO
52080072 RESSECCAO DOS OSSOS DO CARPO
52080099 FRATURAS DO PUNHO TRATAMENTO CONSERVADOR
52080102 FRATURAS OU LUXACAO DO PUNHO OU CARPO TRATAMENTO CIRURGICO
52080110 TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBOCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO
52080129 FRATURAS OU LUXACOES DO PUNHO REDUCAO INCRUENTA
52080137 PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE TRATAMENTO CIRURGICO
52080145 PUNHO BIOPSIA CIRURGICA
52080153 SINOVECTOMIA DO PUNHO
52080161 SINDROME DO CANAL CARPIANO TRATAMENTO CIRURGICO
52080170 FRATURA DE COLLES REDUCAO INCRUENTA
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE OSSEO
52080188 VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICROPARAFUSO
52080196 TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO PUNHO - TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER TECNICA
52080200 OSTEOCONDROPLASTIA DO PUNHO - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA)
52080218 RECONSTRUCAO, RETENSIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO DO PUNHO
52080226 TUNEL DO CARPO - DESCOMPRESSAO
52080234 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
52090019 AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS
52090027 AMPUTACAO DO DEDO DA MAO CADA
52090043 ARTRODESE INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA
52090060 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA
52090086 ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO
52090094 ABSCESSO DE DEDO DA MAO DRENAGEM
52090108 ABSCESSO DA UNHA DA MAO DRENAGEM
52090124 ABSCESSO DA MAO E DEDOS TENOSSINOVITES ESPACOS PALMARES E COMISSURAIS
52090159 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO CIRURGICO
52090167 CAPSULECTOMIA AO NIVEL DA MAO
52090183 DEDO EM GATILHO NA MAO CAPSULOTOMIA OU FASCIOTOMIA
52090191 ENXERTO OSSEO POR PERDA DE SUBSTANCIA NA MAO
52090205 APONEUROSE PALMAR RESSECCAO
52090221 FRATURA DE BENNET REDUCAO CIRURGICA
52090272 FRATURA DE BENNET REDUCAO INCRUENTA
52090280 FRATURA DE METACARPIANOS REDUCAO INCRUENTA
52090299 FRATURA DE FALANGE(S) TRATAMENTO CONSERVADOR
52090302 FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR
52090310 FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CIRURGICO
52090345 LUXACAO METACARPOFALANGEANA REDUCAO INCRUENTA
52090353 LUXACAO METACARPOFALANGEANA OU INTERFALANGEANA TRATAMENTO CIRURGICO
52090361 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO
52090370 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
52090388 PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
52090396 PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO REPARACAO
52090400 POLIDACTILIA ARTICULADA NA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
52090426 ROTURAS LIGAMENTARES DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
52090434 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
52090442 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO DA MAO TRATAMENTO CONSERVADOR
52090450 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
52090469 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
52090477 SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO VARIAS ARTICULACOES
52090485 SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO 1 ARTICULACAO
52090493 SINDACTILIA DA MAO 2 DIGITOS
52090507 SINDACTILIA DA MAO 3 DIGITOS
52090515 TRANSPOSICAO DE DEDO DA MAO
52090523 UNHA EXTIRPACAO EM MAO
52090531 UNHA ENXERTO
52090540 FRATURA DE FALANGE E METACARPIANA - TRATAMENTO CIRURGICO QUALQUER TECNICA
52090558 FRATURA DE FALANGE DA MAO REDUCAO INCRUENTA
52090566 RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL
52090574 FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERVADOR
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,28
1000
800
1200
700
300
1500
1200
500
300
200
600
1400
300
500
300
400
800
300
Valor Procedimento
R$ 365,00
R$ 224,64
R$ 336,96
R$ 255,50
R$ 109,50
R$ 547,50
R$ 438,00
R$ 182,50
R$ 109,50
R$ 78,16
R$ 219,00
R$ 393,12
R$ 149,24
R$ 182,50
R$ 113,24
R$ 146,00
R$ 292,00
R$ 143,24
0,28
0,28
1400
1725
R$ 393,12
R$ 484,38
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,28
0,28
0,28
800
800
800
600
350
250
280
600
200
250
50
300
850
300
200
800
700
250
250
250
100
150
300
250
300
250
300
600
300
450
300
300
150
600
300
700
300
600
850
1300
100
200
540
150
540
150
R$ 224,64
R$ 224,64
R$ 224,64
R$ 168,48
R$ 127,75
R$ 91,25
R$ 102,20
R$ 219,00
R$ 56,16
R$ 96,20
R$ 34,04
R$ 109,50
R$ 310,25
R$ 109,50
R$ 73,00
R$ 292,00
R$ 255,50
R$ 91,25
R$ 88,20
R$ 102,20
R$ 47,08
R$ 74,04
R$ 109,50
R$ 120,20
R$ 109,50
R$ 70,20
R$ 109,50
R$ 219,00
R$ 109,50
R$ 164,25
R$ 109,50
R$ 109,50
R$ 62,12
R$ 219,00
R$ 109,50
R$ 255,50
R$ 109,50
R$ 219,00
R$ 310,25
R$ 474,50
R$ 48,08
R$ 89,16
R$ 197,10
R$ 81,12
R$ 151,63
R$ 42,12
47/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
52100014 ARTRODESE SACROILIACA
52100022 BIOPSIA CIRURGICA AO NIVEL DA PELVE
52100065 DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL
52100090 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
52100103 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
52100111 RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO
52100138 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA
52100146 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA
52100154 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA
52100162 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA
52100170 OSTEOTOMIA AO NIVEL DA PELVE
52100189 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CIRURGICO
52110036 ARTRODESE DA COXO FEMORAL
52110044 ARTROPLASTIA PARCIAL COXOFEMORAL
52110052 ARTROPLASTIA TOTAL COXOFEMORAL
52110060 ARTROTOMIA COXOFEMURAL
52110079 ARTRODESE COXOFEMURAL TRATAMENTO CIRURGICO POR OSTEOTOMIA
52110087 BIOPSIA CIRURGICA COXOFEMURAL
52110095 DESARTICULACAO COXOFEMORAL
52110109 FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CONSERVADOR
52110117 FRATURA DO ACETABULO REDUCAO INCRUENTA
52110125 FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO COM 1 ACESSO
52110133 FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO COM MAIS DE 1ACESSO
52110141 FRATURA LUXACAO COXOFEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO
52110150 LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO CIRURGICA SIMPLES
52110168 LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO CIRURGICA COM OSTEOTOMIA
LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE
52110176 ADUTORES
52110184 ARTRITE SEPTICA DO QUADRIL TRATAMENTO CIRURGICO
52110192 FRATURA LUXACAO COXOFEMORAL REDUCAO INCRUENTA
52110206 ARTRODESE / FRATURA DE ACETABULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO
52110214 REVISAO DE PROTESE DE QUADRIL - INCLUI RETIRADA
52120066 DESCOLAMENTO DA EPIFISE FEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO
52120074 EPIFISIODESE DO FEMUR POR SEGMENTO
52120104 FRATURA DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO
52120120 FRATURAS DO FEMUR REDUCAO INCRUENTA
52120180 FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR TRATAMENTO CONSERVADOR SEM
52120198 GESSO
52120210 ENCURTAMENTO DO FEMUR
52120236 BIOPSIA CIRURGICA DO FEMUR
52120244 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA
52120252 ALONGAMENTO DO FEMUR
52120260 FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO POR TRACAO
52120279 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO
52120287 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL TRATAMENTO CONSERVADOR
52120309 OSTEOMIELITE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO
52120317 OSTEOTOMIA DO FEMUR COM OU SEM FIXACAO
52120333 PSEUDOARTROSE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO
52120341 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO FOMUR COM FIXADOR EXTERNO
52130029 ARTRODESE DO JOELHO
52130037 ARTROTOMIA DO JOELHO
52130045 ARTROPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE
52130053 ARTROSCOPIA DO JOELHO P DIAGNOSTICO
52130061 ARTROSCOPIA DO JOELHO P CIRURGIA
52130088 ARTRITE SEPTICA DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
52130096 BOLSA PRE PATELAR RESSECCAO
52130100 CONTRATURA EM FLEXAO DO JOELHO MANIPULACAO PARA CORRECAO E GESSO
52130118 CISTO DE BAKER OU POPLITEO RESSECCAO
52130126 DESARTICULACAO DO JOELHO
FRATURA DO JOELHO CIRURGIA COM REDUCAO E OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE
52130150 ARTICULAR
52130169 FRATURAS DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA
52130177 FRATURAS DO JOELHO TRATAMENTO CONSERVADOR
52130185 INSTABILIDADES CRONICAS DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
52130207 TOALETE CIRURGICA DO JOELHO
52130215 JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRURGICO
52130223 LESOES AGUDAS COMPLEXAS DO JOELHO LIGAMENTO MENISCO FRATURA
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
700
300
1200
300
180
1000
450
800
700
350
900
600
1300
1200
2200
400
1300
400
1200
300
500
1300
1600
1300
1000
1600
Valor Procedimento
R$ 255,50
R$ 109,50
R$ 438,00
R$ 109,50
R$ 84,54
R$ 280,80
R$ 164,25
R$ 292,00
R$ 255,50
R$ 127,75
R$ 328,50
R$ 219,00
R$ 474,50
R$ 438,00
R$ 803,00
R$ 146,00
R$ 474,50
R$ 146,00
R$ 438,00
R$ 109,50
R$ 182,50
R$ 474,50
R$ 584,00
R$ 474,50
R$ 365,00
R$ 584,00
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
700
700
500
1000
2400
1000
400
1200
500
300
R$ 255,50
R$ 255,50
R$ 182,50
R$ 280,80
R$ 673,92
R$ 365,00
R$ 146,00
R$ 438,00
R$ 182,50
R$ 113,24
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
180
750
400
750
1200
800
900
300
900
900
1200
1200
950
350
1800
350
700
450
300
250
400
800
R$ 50,54
R$ 273,75
R$ 146,00
R$ 273,75
R$ 438,00
R$ 292,00
R$ 328,50
R$ 109,50
R$ 328,50
R$ 328,50
R$ 438,00
R$ 336,96
R$ 346,75
R$ 127,75
R$ 657,00
R$ 127,75
R$ 255,50
R$ 164,25
R$ 109,50
R$ 91,25
R$ 146,00
R$ 292,00
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
1200
500
250
850
500
650
1400
R$ 438,00
R$ 205,40
R$ 102,20
R$ 310,25
R$ 182,50
R$ 237,25
R$ 511,00
48/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
52130231 LUXACAO DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
52130240 LUXACAO DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA
52130258 LUXACAO RECIDIVANTE DA PATELATRATAMENTO CIRURGICO
52130266 LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DO JOELHO TRATAMENTOCIRURGICO
52130274 MENISCECTOMIA DUPLA
52130282 OSTEOCONDRITE DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
52130312 SINOVECTOMIA DO JOELHO
52130339 MENISCECTOMIA SIMPLES
52130355 TRANSPOSICAO TENDINOSA AO NIVEL DO JOELHO
52130363 BIOPSIA CIRURGICA DO JOELHO
52130371 FRATURA DA PATELA TRATAMENTO CIRURGICO
LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL ASSOCIADA A CRUZADO E MENISCO
52130380 TRATAMENTO CIRURGICO
52130398 MENISCORRAFIA
52130401 LESAO LIGAMENTAR AGUDA DO JOELHO TRATAMENTO CONSERVADOR
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA, RETENSIONAMENTO,
52130428 REFORCO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL
52130444 EPIFISITES E TENDINITES DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
52130509 LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
52130517 LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
52130533 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
52130541 REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-ARTICULARES DO JOELHO - VIA ARTROSCOPICA
REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR DO JOELHO - TRATAMENTO
52130550 CIRURGICO
52130568 REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
52130576 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUCAO INCRUENTA
RECONSTRUCAO ARTROSCOPICA DE LESOES LIGAMENTARES DO JOELHO - SIMPLES OU
52130584 ASSOCIADAS - QUALQUER TECNICA
ARTROSCOPIA CIRURGICA POR QUALQUER TECNICA PARA JOELHO - EXCETO LESAO
52130592 LIGAMENTAR
52130606 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO JOELHO COM FIXADOR EXTERNO
52140032 AMPUTACAO DA PERNA
52140059 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA REDUCAO INCRUENTA
52140067 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA TRATAMENTO CIRURGICO
52140075 EPIFISIODESE DA TIBIA
52140121 FRATURA DA FIBULA TRATAMENTO CONSERVADOR
52140130 FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NAO A DA FIBULA REDUCAO INCRUENTA
52140156 FRATURA DA TIBIA TRATAMENTO CONSERVADOR
52140172 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DA PERNA
52140180 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA
52140199 BIOPSIA CIRURGICA DO OSSO DA PERNA
52140202 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - QUALQUER METODO DE FIXACAO
52140210 CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO
52140229 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA TRATAMENTO CIRURGICO
52140237 PSEUDOARTROSE DA TIBIA TRATAMENTO CIRURGICO
52140245 TRANSPOSICAO DA FIBULA PARA TIBIA
52140253 FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NPO A DA FIBULA TRATAMENTO CIRURGICO
52140270 ALONGAMENTO DA PERNA COM FIXADOR DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO
52140288 FRATURAS DE FIBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO
52140296 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA COM FIXADOR EXTERNO
52150011 AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO
52150038 ARTRODESE TIBIOTARSICA OU TIBIO PERONEIRA INFERIOR
52150046 ARTRORRISE DO TORNOZELO
52150054 ARTROPLASTIA DO TORNOZELO COM IMPLANTE
52150062 ARTROTOMIA DO TORNOZELO
52150070 FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
52150089 FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
52150100 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO
52150119 PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO
52150127 FRATURAS E OU LUXACAO DO TORNOZELO REDUCAO INCRUENTA
52150135 FRATURAS DO TORNOZELO TRATAMENTO CONSERVADOR
52150143 LESAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
52150151 LUXACAO DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
52150160 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO
52150178 SINOVECTOMIA DO TORNOZELO
52150186 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO
52150194 BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO
52150208 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
600
300
600
500
650
450
650
500
650
350
500
Valor Procedimento
R$ 219,00
R$ 109,50
R$ 219,00
R$ 182,50
R$ 237,25
R$ 164,25
R$ 237,25
R$ 182,50
R$ 237,25
R$ 127,75
R$ 182,50
0,37
0,37
0,28
1000
500
250
R$ 365,00
R$ 182,50
R$ 104,20
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
900
700
700
1200
800
1725
R$ 252,72
R$ 196,56
R$ 196,56
R$ 336,96
R$ 224,64
R$ 484,38
0,28
0,28
0,28
900
1300
180
R$ 252,72
R$ 365,04
R$ 50,54
0,28
1725
R$ 484,38
0,28
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
0,37
0,28
800
1200
750
300
500
400
150
500
250
800
800
300
1000
1000
800
1000
1300
850
1020
500
800
600
700
400
1600
300
500
750
500
900
350
200
400
500
900
400
960
300
180
R$ 224,64
R$ 336,96
R$ 273,75
R$ 84,24
R$ 182,50
R$ 146,00
R$ 70,12
R$ 199,40
R$ 101,20
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 109,50
R$ 365,00
R$ 280,80
R$ 292,00
R$ 365,00
R$ 474,50
R$ 310,25
R$ 286,42
R$ 140,40
R$ 224,64
R$ 219,00
R$ 255,50
R$ 146,00
R$ 584,00
R$ 109,50
R$ 182,50
R$ 273,75
R$ 140,40
R$ 252,72
R$ 130,28
R$ 86,16
R$ 146,00
R$ 182,50
R$ 252,72
R$ 146,00
R$ 269,57
R$ 109,50
R$ 50,54
49/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
52150216 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO
52160017 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE
52160025 AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DE PODODACTILOS POR SEGMENTO
52160041 ARTRODESE DO TARSO
52160050 ARTRODESE METATARSOFALANGEANA OU INTERFALANGEANA
52160068 APONEUROSE PLANTAR RESSECCAO
52160076 DEDO EM MARTELO NO PE TRATAMENTO CIRURGICO
52160084 FASCIOTOMIA PLANTAR
52160092 FRATURA DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGICO
52160130 FRATURAS DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CONSERVADOR
52160149 FRATURA E OU LUXACAO DOS OSSOS DO PE REDUCAO INCRUENTA
52160181 HALUX VALGUS UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
52160190 HALUX VALGUS BILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
52160220 LUXACAO DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGICO
52160262 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO
52160297 CIRURGICO
52160300 RESSECCAO DE OSSO DO PE
52160319 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DO PE
52160327 PSEUDOARTROSE DE OSSO DO PE TRATAMENTO CIRURGICO
CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO
52160335 CIRURGICO
52160343 DEFORMIDADE DE DEDO DO PE EXCETO HALUX VALGUS - TRATAMENTO CIRURGICO
52160351 PE TORTO (1 PE) - TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO
52160360 PE PLANO VALGO TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO
52160378 PE TORTO CONGENITO TRATAMENTO CONSERVADOR
52160386 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO
52160394 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRURGICO
52160408 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO
52160416 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMENTO CIRURGICO
52160424 TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR
52160432 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO PE COM FIXADOR EXTERNO
52170012 ALONGAMENTO
52170020 BIOPSIA DO MUSCULO
52170047 DESINSERCAO MUSCULAR OU MIOTOMIA
52170055 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS
52170063 MIORRAFIA
52170080 RESSECCAO MUSCULAR
52170098 TRANSPOSICAO MUSCULAR
52180018 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA
52180026 ALONGAMENTO DE TENDOES
52180034 BIOPSIA CIRURGICA DE TENDOES - BURSAS E SINOVIAS
52180050 BURSECTOMIA
52180069 CISTO SINOVIAL RESSECCAO
52180077 ENCURTAMENTO DE TENDAO
52180085 TENOLISE OU TENODESE
52180107 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO
52180115 SINOVECTOMIA
52180123 TENORRAFIA
52180131 TENOTOMIA
52180140 TRANSPOSICAO DE 1 TENDAO
52180166 TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO
52180174 TUMORES DE TENDAO OU DA SINOVIAL RESSECCAO
52180182 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES TRATAMENTO CONSERVADOR
52190013 CORPO ESTRANHO INTRA ARTICULAR
52190021 CORPO ESTRANHO INTRA MUSCULAR
52190030 CORPO ESTRANHO INTRA OSSEO
52190048 CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO
52200019 TRACAO TRANSESQUELETICA POR MEMBRO
52200027 TRACAO CUTANEA
52200035 TRACAO FEMURAL
52200043 INSTALACAO DE HALO CRANIANO
52210014 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS
52210022 RETIRADA DE FIOS OU PINOS PARAFUSOS OU HASTES METALICOS INTRAOSSEOS
52210057 RETIRADA DE PLACAS
52210073 RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE GRANDES E MEDIAS ARTICULACOES
52210081 RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES
52220044 TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM ENXERTIA OU CIMENTO
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
600
600
250
500
350
400
350
250
400
150
250
500
850
400
250
Valor Procedimento
R$ 168,48
R$ 219,00
R$ 91,25
R$ 182,50
R$ 127,75
R$ 146,00
R$ 127,75
R$ 91,25
R$ 146,00
R$ 70,12
R$ 102,20
R$ 182,50
R$ 310,25
R$ 146,00
R$ 91,25
0,37
0,37
0,37
0,37
400
350
400
600
R$ 146,00
R$ 127,75
R$ 146,00
R$ 219,00
0,28
0,28
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
660
400
1000
1000
110
600
660
150
400
600
400
350
250
250
350
300
350
400
200
350
200
250
300
350
350
550
1200
300
250
500
800
400
200
300
300
350
150
180
80
300
200
180
250
300
1100
600
1300
R$ 185,33
R$ 112,32
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 30,89
R$ 168,48
R$ 185,33
R$ 42,12
R$ 112,32
R$ 168,48
R$ 112,32
R$ 127,75
R$ 91,25
R$ 91,25
R$ 127,75
R$ 109,50
R$ 127,75
R$ 146,00
R$ 73,00
R$ 127,75
R$ 73,00
R$ 91,25
R$ 109,50
R$ 127,75
R$ 127,75
R$ 200,75
R$ 336,96
R$ 109,50
R$ 91,25
R$ 182,50
R$ 292,00
R$ 146,00
R$ 73,00
R$ 109,50
R$ 109,50
R$ 127,75
R$ 73,12
R$ 65,70
R$ 29,20
R$ 109,50
R$ 73,00
R$ 65,70
R$ 91,25
R$ 109,50
R$ 401,50
R$ 219,00
R$ 474,50
50/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
52220079 TUMOR OSSEO RESSECCAO COM SUBSTITUICAO
52220087 TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM DESLIZAMANTO
52220095 TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO SIMPLES
52220109 TUMOR OSSEO (RESSECCAO SEGMENTAR)
52220117 TUMOR OSSEO RESSECCAO COM ARTRODESE E OU OSTEOSSINTESE
52230015 IMOBILIZACAO PROVISORIA DE MEMBRO SUPERIOR
52230023 IMOBILIZACAO PROVISORIA DE MEMBRO INFERIOR
52240010 APARELHO GESSADO AXILOPALMAR OU PENDENTE
52240045 BOTA COM OU SEM SALTO
52240053 APARELHO GESSADO TIPO COLETE
52240061 APARELHO GESSADO TIPO COLAR
52240088 APARELHO GESSADO TIPO LUVA
52240100 APARELHO GESSADO MINERVA OU RISSER PARA ESCOLISE
52240142 APARELHO GESSADO TIPO VELPEAU
52240169 APARELHO GESSADO TORACO-BRANQUIAL
52240177 APARELHO GESSADO CRURO-PODALICO
52240185 APARELHO GESSADO EM DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET
52240193 HALO GESSO
52240207 APARELHO GESSADO INGUINO MALEOLAR
52240215 APARELHO GESSADO PELVIPODALICO
52240223 SPICA GESSADA
52250016 BIOPSIA ARTICULAR POR PUNCAO COM AGULHA
52250040 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSES
PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO). QUANDO ORIENTADA
52250067 POR RX, US, TC E RM, COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE
52250075 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO OUTRAS ARTICULACOES
52250083 ARTROSCOPIA P CIRURGIA
52250091 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO
52250105 IMOBILIZACOES NAO GESSADAS QUALQUER SEGMENTO
52250113 MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL
52250121 BIOPSIA OSSEA
PUNCAO EXTRA-ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO/AGULHAMENTO
52250130 SECO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E RM, COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE
52250202 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL
52250210 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO
52250229 ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANEO) COM FIXADOR EXTERNO
52250237 LESOES MUSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO
52250245 ENXERTO OSSEO ILIACO
52259994 PE TORTO CONGENITO TRATAMENTO CONSERVADOR
RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO JOELHO - TODAS LESOES QUALQUER VIA DE ACESSO,
52260054 TECNICA E SUAS TRANPOSICOES
TRATAMENTO CIRURGICO VIA ARTROSCOPICA NA ARTICULACAO DO OMBRO - QUALQUER
52260119 TECNICA, TRANSPOSICOES E/OU FIXACOES
53030010 ABSCESSO PERINEAL TRATAMENTO CIRURGICO
53030028 ABSCESSO SUBFRENICO TRATAMENTO CIRURGICO
53030036 ANOMALIA ANORRETAL CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR
53030044 ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDO PERINEAL
53030052 ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL
53030060 ANORETOMIOMECTOMIA
53030079 APPLEPEEL TRATAMENTO CIRURGICO
53030087 ATRESIA DO COLON TRATAMENTO CIRURGICO
53030095 ATRESIA DO DUODENO TRATAMENTO CIRURGICO
53030109 ATRESIA DO ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL TRATAMENTO CIRURGICO
53030117 ATRESIA DO ESOFAGO SEM FISTULA DUPLA ESTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO
53030125 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL TRATAMENTO CIRURGICO
53030133 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL TRATAMENTO CIRURGICO
53030141 ATRESIA DE VIAS BILIARES TRATAMENTO CIRURGICO
53030150 CISTO DE COLEDOCO TRATAMENTO CIRURGICO
53030168 CISTO MESENTERIO TRATAMENTO CIRURGICO
53030176 COLOSTOMIA
53030184 DERIVACAO PORTO SISTEMICA
53030192 DESCONEXAO AZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA
53030206 DESCONEXAO AZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA
53030214 DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE
53030222 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO TRATAMENTO CIRURGICO
53030230 ENTERECTOMIA
53030249 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE TRATAMENTO CIRURGICO
53030257 ENTEROSTOMIA FECHAMENTO
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
1800
1100
1000
1500
1500
30
50
60
60
80
40
40
200
100
150
80
80
250
60
200
150
500
800
Valor Procedimento
R$ 657,00
R$ 401,50
R$ 365,00
R$ 421,20
R$ 421,20
R$ 28,42
R$ 42,04
R$ 39,85
R$ 44,85
R$ 54,46
R$ 42,23
R$ 30,23
R$ 94,16
R$ 56,08
R$ 65,12
R$ 47,46
R$ 38,46
R$ 93,20
R$ 50,85
R$ 70,16
R$ 61,12
R$ 163,40
R$ 292,00
0,28
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
100
350
400
400
80
200
340
R$ 50,08
R$ 127,75
R$ 146,00
R$ 146,00
R$ 43,46
R$ 73,00
R$ 95,47
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
100
800
960
1040
150
800
110
R$ 28,08
R$ 224,64
R$ 269,57
R$ 292,03
R$ 42,12
R$ 224,64
R$ 30,89
0,37
1725
R$ 629,63
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1725
550
900
1800
1600
1300
400
1350
950
700
1450
950
700
800
1450
1300
800
500
3000
1450
1300
800
900
950
1200
950
R$ 629,63
R$ 200,75
R$ 328,50
R$ 657,00
R$ 584,00
R$ 474,50
R$ 146,00
R$ 492,75
R$ 346,75
R$ 255,50
R$ 529,25
R$ 346,75
R$ 255,50
R$ 292,00
R$ 529,25
R$ 474,50
R$ 292,00
R$ 182,50
R$ 1.095,00
R$ 529,25
R$ 474,50
R$ 292,00
R$ 328,50
R$ 346,75
R$ 438,00
R$ 346,75
51/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
53030265 ESPORAO RETAL PLASTICA
53030273 ESTENOSE ESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA
53030281 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICAL
53030290 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA
53030303 GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
53030311 GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE
53030320 GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA
53030338 HIPOGLICEMIA TRATAMENTO CIRURGICO
53030346 ILEO MECONIALTRATAMENTO CIRURGICO
53030354 INVAGINACAO INTESTINAL-RESSECCAO
53030362 MA-ROTACAO INSTESTINAL TRATAMENTO CIRURGICO
53030370 MEGACOLON CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
53030389 MEGAESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO
53030397 MEMBRANA ANTRAL TRATAMENTO CIRURGICO
53030400 MEMBRANA DUODENAL TRATAMENTO CIRURGICO
53030419 OBSTRUCAO POR BRIDAS TRATAMENTO CIRURGICO
53030427 PANCREAS ANULAR TRATAMENTO CIRURGICO
53030435 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO TRATAMENTO CIRURGICO
53030443 PILOROMIOTOMIA
53030451 POLIPO RETAL RESSECCAO ENDO ANAL
53030460 PROLAPSO RETAL ESCLEROSE
53030478 PROLAPSO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO
53030486 PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM EXTERNA
53030494 PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM INTERNA
53030508 REFLUXO GASTRO ESOFAGICO TRATAMENTO CIRURGICO
53030516 SUBSTITUICAO ESOFAGICA COLON OU TUBO GASTRICO
53030524 FISTULECTOMIA PERINEAL
53030532 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
53030540 ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA
53030559 DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
53040015 AMPLIACAO VESICAL CIRURGIA
53040023 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO
53040031 CLITORIDOPLASTIA
53040040 DUPLICACAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO
53040058 ESCROTO AGUDO TRATAMENTO CIRURGICO
53040066 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO
53040074 EXTROFIA EM CLOACA TRATAMENTO CIRURGICO
53040082 EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO
53040104 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO
53040112 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO
53040120 HISTERECTOMIA ABDOMINAL
53040139 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
53040147 NEO VAGINAL COLON DELGADO TUBO DE PELE
53040155 PENIS CURVO CONGENITO
53040163 PIELOPLASTIA NO LACTENTE
53040171 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO PLASTICA TOTAL
53040180 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA BILATERAL
53040198 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA UNILATERAL
53040244 SEIO UROGENITAL PLASTICA
53040252 TRANSURETERO ANASTOMOSE
53040287 URETERO URETERO ANASTOMOSE
53040295 URETROTOMIA ENDOSCOPICA
53050010 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO
53050029 CISTO PULMONAR CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
53050037 DRENAGEM PLEURAL
53050045 EVENTRACAO DIAFRAGMATICA TRATAMENTO CIRURGICO
53050053 HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA
53050061 LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR
53050070 PUNCAO PLEURAL
53050088 TU PAREDE TORACICA EXERESE
53060016 DOENCA DE HODGKIN ESTADIAMENTO CIRURGICA
53060024 HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE
53060032 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL EXERESE
53060040 NEUROBLASTOMA CERVICAL EXERESE
53060059 TERATOMA CERVICAL
53060067 TERATOMA SACROCOCCIGEO EXERESE
53060075 TORACOTOMIA COM BIOPSIA
53060083 TU PARTES MOLES EXERESE
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
550
1500
1100
1450
1450
400
400
1500
950
950
700
1300
950
800
1300
800
700
1100
550
150
400
550
750
1100
950
1500
500
1000
1150
1000
1300
800
950
1200
550
950
2000
1500
550
1300
750
1450
725
950
1500
1500
2000
1450
800
1300
950
300
950
1300
150
1100
1500
1300
80
1450
800
1300
1450
1300
1100
950
950
750
Valor Procedimento
R$ 200,75
R$ 547,50
R$ 401,50
R$ 529,25
R$ 529,25
R$ 146,00
R$ 146,00
R$ 547,50
R$ 346,75
R$ 346,75
R$ 255,50
R$ 474,50
R$ 346,75
R$ 292,00
R$ 474,50
R$ 292,00
R$ 255,50
R$ 401,50
R$ 200,75
R$ 54,75
R$ 146,00
R$ 200,75
R$ 273,75
R$ 401,50
R$ 346,75
R$ 547,50
R$ 140,40
R$ 280,80
R$ 322,92
R$ 280,80
R$ 474,50
R$ 292,00
R$ 346,75
R$ 438,00
R$ 200,75
R$ 346,75
R$ 730,00
R$ 547,50
R$ 200,75
R$ 474,50
R$ 273,75
R$ 529,25
R$ 264,63
R$ 346,75
R$ 547,50
R$ 547,50
R$ 730,00
R$ 529,25
R$ 292,00
R$ 474,50
R$ 346,75
R$ 109,50
R$ 346,75
R$ 474,50
R$ 54,75
R$ 401,50
R$ 547,50
R$ 474,50
R$ 29,20
R$ 529,25
R$ 292,00
R$ 474,50
R$ 529,25
R$ 474,50
R$ 401,50
R$ 346,75
R$ 346,75
R$ 273,75
52/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
53060091 TUMOR DA LINGUA TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
53060105 TUMOR DE TESTICULO RESSECCAO
0,37
53060113 TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA
0,37
53060121 TUMOR WILMS TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
53070011 APENDICE PRE AURICULAR
0,37
HERNIA INGUINAL ENCARCERADA TRATAMENTO CIRURGICO SEM RESSECCAO PRE ESCOLAR
53070020 E ESCOLAR
0,37
53070038 LAPAROTOMIA COM BIOPSIA
0,37
ONFALOCELE GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE TRATAMENTO
53070046 CIRURGICO
0,37
53070054 ONFALOCELE GASTROSQUISE SEGUNDO TEMPO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
53070062 TORCICOLO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
53070070 HEMANGIOMAS PROFUNDOS TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
53070089 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
0,28
53070097 HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA - UNILATERAL
0,28
DISSECCAO DE VEIA PARA COLOCACAO DE CATETER CENTRAL NPP OU QT - NEONATAL OU
53080017 PEDI»TRICA
0,37
BIOPSIA DE PELE MUCOSA TUMORES SUPERFICIAIS DE TECIDO CELULAR SUBCUTANEO
54010012 GANGLIOS ETC
0,28
ELETROCOAGULACAO, FULGURACAO, CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES DO
54010020 TEGUMENTO CUTANEO GRUPOS
0,28
54010039 ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA
0,37
54010047 ENXERTOS LIVRES DA PELE LAMINADA INTERESSANDO MAIS UMA REGIAO TOPOGRAFICA
0,37
54010055 ENXERTO COMPOSTO
0,37
54010063 EXCISAO E SUTURA LESOES CIRCULARES COM ROTACAO DE RETALHOS
0,28
54010071 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES ATE 5 LESOES
0,28
54010080 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z
0,28
54010098 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIO MAS LINFAGIOMAS OU NEVUS GRUPOS DE ATE 5 LESOES
54010101 DEBRIDAMENTO DE TECIDO DESVITALIZADO
54010110 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ENXERTOS CUTANEOS
54010128 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES ESCISAO E ROTACAO DE RETALHOS
54010136 MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOS
54010144 MIOCUTANEOS
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS MIOCUTANEOS
54010152 CRUZADAS PRIMEIRO ESTAGIO
54010160 EXERESE DE CISTODERMOIDE
54010179 EXERESE DE CISTO SEBACEO
54010187 EXERESE DE LIPOMAS
54010195 EXERESE DE CALO
54010209 HOMOENXERTIA ATO CIRURGICO PRE E POS OPERATORIO RELATIVOS AO DOADOR
54010217 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO CELULITE FOLICULITE FLEIMAOANTRAZ ADENITE
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS INTERESSANDO MAIS QUE UMA REGIAO TOPOGRAFICA
54010225 COM OU SEM DEBRIMENTO
54010233 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIMENTO
54010250 TRANSECCAO DE RETALHOS
54010268 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHOS
54010276 EXCISAO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZACAO
54010284 INFILTRACOES DE ALTERACOES CICATRICIAIS E HEMANGIOMAS (POR SESSAO)
CORRECAO DE TUMORES CICATRIZ OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE
54010292 TECIDOS
CORR DE TUMORES CICATRIZES FERIM C EMPR DE RETALHOS MUSCULOCUTANEOS MUSC
54010306 OU PREVIA EXPAN P EST
54010314 SESSAO DE EXPANSAO INJECAO INFLANDO O EXPANSOR
54010322 CORRECAO DE FISTULA CUTANEA
54010330 DERMOBRASAO DE LESOES CUTANEAS
EXTENSOS FERIMENTOS CICATR OU TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHO
54010365 FASICOCUTANEO
54010381 CURATIVO PEQUENO
54010390 CURATIVO MEDIO
54010403 CURATIVO GRANDE
54010411 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO)
54010420 Tumor de partes moles exceto pele e TCSC- exerese
54020034 FISTULA OROMAXILAR TRATAMENTO CIRURGICO
54020042 FISTULA ORONASAL TRATAMENTO CIRURGICO
54020050 PALATOPLASTIA COMPLETA
54020069 PALATOPLASTIA C ENXERTO OSSEO
SCSA
100
1000
1000
1450
550
Valor Procedimento
R$ 36,50
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 529,25
R$ 200,75
800
800
R$ 292,00
R$ 292,00
1100
950
250
1300
960
960
R$ 401,50
R$ 346,75
R$ 91,25
R$ 474,50
R$ 269,57
R$ 269,57
400
R$ 146,00
60
R$ 54,85
120
550
800
600
450
150
400
R$ 71,70
R$ 200,75
R$ 292,00
R$ 219,00
R$ 188,36
R$ 88,12
R$ 180,32
0,28
0,28
0,37
0,37
250
250
500
550
R$ 115,20
R$ 111,20
R$ 182,50
R$ 200,75
0,37
700
R$ 255,50
0,37
950
R$ 346,75
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,28
1100
200
150
150
100
250
100
R$ 401,50
R$ 96,16
R$ 77,12
R$ 79,12
R$ 71,08
R$ 91,25
R$ 64,08
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,28
500
100
250
500
1800
80
R$ 182,50
R$ 52,08
R$ 135,20
R$ 182,50
R$ 657,00
R$ 38,46
0,37
500
R$ 182,50
0,37
0,28
0,28
0,28
900
60
80
300
R$ 328,50
R$ 37,85
R$ 38,46
R$ 113,24
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
700
0
0
0
540
400
650
450
1100
1100
R$ 255,50
R$ 6,00
R$ 9,00
R$ 18,00
R$ 151,63
R$ 112,32
R$ 237,25
R$ 164,25
R$ 401,50
R$ 401,50
53/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
54020077 PALATOPLASTIA C RETALHO FARINGEO
0,37
54020085 PALATOPLASTIA PARCIAL
0,37
54020093 PALATOLABIOPLASTIA UNILATERAL
0,37
54020107 PERDA DE SUBSTANCIA EM TODA ESPESSURA REPARACAO
0,37
54020115 PERDA DE SUBSTANCIA ROTACAO DE RETALHO MUCOSA
0,37
54020123 PLASTICA TRANSPLATINA P ATRESIA COANAL
0,37
54020131 PLASTICA DO CANAL DE STENON
0,37
54020140 PALATOPLASTIA COM RETALHO DE LINGUA
0,37
54020158 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
0,37
54020166 EXCISAO DE TUMOR E SUTURA
0,37
54020174 EXCISAO DE TUMOR E SUTURA E ROTACAO DE RETALHO
0,37
54020182 EXCISAO DE TUMOR E ENXERTO DE PELE MUCOSA
0,37
54030013 ALOPECIA PARCIAL EXCISAO E SUTURA
0,37
54030021 ALOPECIA PARCIAL ROTACAO CUTANEA
0,37
54030030 ALOPECIA PARCIAL ROTACAO DE UM OU MAIS DE UM RETALHO CUTANEO PILOSO
0,37
54030048 ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E ENXERTO DE PELE
0,37
ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOCUTANEO PILOSO MAIS
54030056 ENXERTIADE PELE
0,37
ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E ROTACAO DE RETALHO
54030064 CUTANEO PILOSO
0,37
ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E COBERTURA C RETALHO
54030072 CUTANEO A DISTANCIA C OU S ENXERTIA DE PELE
0,37
54030080 CISTO ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E SUTURA
0,28
54030099 ESCALPO PARCIAL
0,37
54030102 ESCALPO TOTAL
0,37
54030110 ALOPECIA CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS P EST
0,37
54030129 TUMORES CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO
0,37
54030137 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA
0,37
CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA COM MICROENXERTOS
54030145 PILOSOS (POR REGIAO)
0,28
54040019 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA
0,37
54040027 MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL S ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL
0,37
54040035 MANDIBULECTOMIA C OU S ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA LATERAL
0,37
54040051 PARALISIA FACIAL SUSPENSAO DE HEMIFACE TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
54040078 HEMIATROFIA FACIAL CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA
0,37
CORRECAO DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXILIO DE EXPANSORES DE
54040086 TECIDOS POR ESTAGIO
0,37
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR SEM
54040094 NEUROTIZACAO
0,37
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR SEM
54040108 NEUROTIZACAO
0,37
PARALISIA FACIAL REAMINACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORAL COM
54040116 NEUROTIZACAO
0,37
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR E ORAL C
54040124 NEUROTIZ
0,37
54040132 RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA ORBITAIS E SUPRA TROCELARES
0,37
54040140 RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMP SUPERFICIAL
0,37
54040159 RECONSTRUCAO C RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL
0,37
54040167 RECONSTRUCAO C ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL
0,37
54050014 ELEFANTIASE PENOESCROTAL TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
54050022 EPISPADIA TRATAMENTO CIRURGICO
0,37
54050030 HIPOSPADIA TRAT CIRUR EM 1SO TEMPO
0,37
54050049 HIPERTROFIA DE PEQUENOS LABIOSCORRECAO CIRURGICA
0,37
54050057 NEOCOLPOPLASTIA
0,37
54050065 NEOFALOPLASTIA C RETALHO CONVENCIONAL TUBOS
0,37
54050073 PERDA CUTANEA PENOESCROTAL
0,37
54050081 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS DA VULVA
0,37
54050090 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO PRIMEIRO TEMPO
0,37
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO C RESCONSTRUCAO URETRAL
54050103 PRIMEIRO TEMPO
0,37
54050111 SEGUNDO TEMPO NEOFALOPLASTIA SECCAO PEDICULO
0,37
54050120 RECONSTRUCAO BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICUL PRIMEIRO TEMPO
0,37
54050138 SEGUNDO TEMPO RECONSTRUCAO ESCROTAL SECCAO PEDICULO
0,37
54060010 EXCISAO PARCIAL DE LABIOS COM ENXERTIA LIVRE
0,37
54060028 EXCISAO PARCIAL DE LABIO POR LESAO C ROTACAO DE RETALHOS
0,37
54060036 EXCISAO EM CUNHA DE LABIOS E SUTURA
0,28
54060044 EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO
0,37
54060060 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVOLABIAL
0,37
54060087 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA
0,37
SCSA
1300
950
1100
550
450
950
550
950
950
550
800
800
300
550
800
400
Valor Procedimento
R$ 474,50
R$ 346,75
R$ 401,50
R$ 200,75
R$ 164,25
R$ 346,75
R$ 200,75
R$ 346,75
R$ 346,75
R$ 200,75
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 109,50
R$ 200,75
R$ 292,00
R$ 146,00
700
R$ 255,50
700
R$ 255,50
1300
300
700
950
700
700
700
R$ 474,50
R$ 123,24
R$ 255,50
R$ 346,75
R$ 255,50
R$ 255,50
R$ 255,50
660
900
1200
1300
950
550
R$ 185,33
R$ 328,50
R$ 438,00
R$ 474,50
R$ 346,75
R$ 200,75
500
R$ 182,50
1000
R$ 365,00
1000
R$ 365,00
1350
R$ 492,75
1350
950
950
400
950
800
800
950
200
1100
1200
900
300
1300
R$ 492,75
R$ 346,75
R$ 346,75
R$ 146,00
R$ 346,75
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 346,75
R$ 73,00
R$ 401,50
R$ 438,00
R$ 328,50
R$ 109,50
R$ 474,50
1400
350
1300
350
550
850
250
1300
550
700
R$ 511,00
R$ 127,75
R$ 474,50
R$ 127,75
R$ 200,75
R$ 310,25
R$ 105,20
R$ 474,50
R$ 200,75
R$ 255,50
54/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
54060095 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA
54060109 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISSURA LABIAL UNI OU BILATERAL POR ESTAGIO
54070015 CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO OU PUNHO
54070023 CURA CIRURGICA DA RETRACAO CICATRICIAL DA REGIAO POPLITEA
54070031 LINFEDEMA ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES POR TEMPO
54070040 TRATAMENTO CIRURGICO DA ULCERA DA PERNA
54070058 TRATAMENTO CIRURGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS CONGENITAS
CORRECAO DE RETRACAO DO COTOVELO PUNHO REGIAO POPLITEA TORNOZELO COM AUX
54070074 DE EXPAN POR ESTAGIO
54070082 CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL CRURAL OU TROCANTERIANA
54070090 ESCARAS OU ULCERAS CORRECAO C RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
54070104 ESCARAS OU ULCERA CORRECAO C RETALHOS CUTANEOS LOCAIS
54080010 EXERESE UNGUEAL
54080029 CIRURGIA POLICIZACAO
54080037 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
54080045 SUTURA E REPARACAO DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO
54080053 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO
54080061 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA
54080070 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO ARTICULADA
54080088 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPACAO INTERDIGITAL
54080096 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA 2 ESPACOS INTERDIGITAIS
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES COM EMPREGO DE EXPANSOR POR
54080100 ESTAGIO
TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDACTILIA MULTIPLA COM EMPREGO DO EXPANSOR POR
54080118 ESTAGIO
54080126 CANTOPLASTIA UNGUEAL
54080134 REPARACOES CUTANEAS C RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO
RECONSTRUCAO DO POLEGAR C RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO COMPATIBILIZADOR
54080142 ANTEBRAQUIAL
54090016 ALONGAMENTO DA COLUMELA
54090024 CORRECAO CIRURGICA DE PERFURACAO DE SEPTO NASAL
54090067 RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA
54090075 RESSECCAO SUBMUCOSA DO SEPTO NASAL
54090083 RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ
54090091 RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ
54090113 TRATCIR DE ATRESIA NARINARIA
54090121 TRATCIRUR REPARADOR DE NARIZEM SELA
54090130 TRATAMENTO CIRURGICO DE RINOFIMA
54090148 RINOSSEPTOPLASTIA
54090156 RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RETALHO FRONTAL EXPANDIDO PRIMEIRO ESTAGIO
54090164 RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RET FRONTAL SEGUNDO ESTAGIO ROTACAO
54090172 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS (NASAIS)
54090180 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA
54090199 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICA NASAL TARDIA
54100011 CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO
54100020 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO
54100038 CORRECAO CIRURGICA DE PTOSE PALPEBRAL
54100046 CORRECAO CIRURGICA DE SIMBLEFARO
54100054 CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO OU ECTROPIO
54100062 EPILACAO DE CILIOS DIADERMOCOAGULACAO
54100070 PLASTICA DE CONJUNTIVA
54100089 RECONSTRUCAO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITARIA
54100097 RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA
54100100 RECONSTRUCAO PARCIAL DA PALPEBRA
54100119 RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA
54100127 RECONSTRUCAO TOTAL DE SUPERCILIOS
54100135 TARSORRAFIA
54100151 CORRECAO CIRURGICA DE FISSURA PALPEBRAL
54100160 RECONSTRUCAO DA CAVIDADE ORBITARIA COM RETALHO MUSCULAR
RECONSTRUCAO DA CAVIDADE ORBITARIA COM RETALHO MUSCULAR EXPANDIDO POR
54100178 ESTAGIO
54110025 RECONSTRUCAO DA HELIX DA ORELHA
54110033 RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA
54110050 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA MULTIPLOS ESTAGIOS POR ESTAGIO
54110068 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA UM ESTAGIO
54110076 RECONSTRUCAO DA ORELHA RETOQUES
54110084 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE AURICULAR
54110092 TUMOR DE ORELHA EXCISAO E SUTURA
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
700
800
700
900
900
600
550
Valor Procedimento
R$ 255,50
R$ 292,00
R$ 255,50
R$ 328,50
R$ 328,50
R$ 219,00
R$ 200,75
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
1100
1100
1100
900
100
1100
550
550
900
450
100
550
800
R$ 401,50
R$ 401,50
R$ 401,50
R$ 328,50
R$ 51,08
R$ 401,50
R$ 200,75
R$ 200,75
R$ 328,50
R$ 164,25
R$ 85,08
R$ 200,75
R$ 292,00
0,37
800
R$ 292,00
0,37
0,28
0,37
950
120
950
R$ 346,75
R$ 50,70
R$ 346,75
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
1300
550
500
1000
700
800
1100
550
800
550
1500
950
1100
420
1200
1100
400
550
450
400
400
150
400
550
950
550
1100
1100
120
400
800
R$ 474,50
R$ 200,75
R$ 182,50
R$ 365,00
R$ 255,50
R$ 292,00
R$ 401,50
R$ 200,75
R$ 292,00
R$ 200,75
R$ 547,50
R$ 346,75
R$ 401,50
R$ 117,94
R$ 336,96
R$ 308,88
R$ 146,00
R$ 200,75
R$ 164,25
R$ 146,00
R$ 146,00
R$ 58,12
R$ 146,00
R$ 200,75
R$ 346,75
R$ 200,75
R$ 401,50
R$ 401,50
R$ 108,70
R$ 149,32
R$ 292,00
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
950
600
600
800
1450
200
300
150
R$ 346,75
R$ 219,00
R$ 219,00
R$ 292,00
R$ 529,25
R$ 91,16
R$ 109,50
R$ 65,12
55/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
54110106 TUMOR DE ORELHA EXCISAO ENXERTO
0,37
54110114 TUMOR DE ORELHA EXCISAO E RETALHO CUTANEO
0,37
54110122 OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA
0,37
RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS PRIMEIRO
54110130 ESTAGIO COLOC DO EXPANSOR
0,37
RECOSNTRUCAO TOTAL DE ORELHA COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS SEGUNDO
54110149 ESTAGIO
0,37
54120012 EXERESE UNGUEAL
0,28
54120020 HIPERQUERATOSE PLANTAR
0,37
54120039 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMENTIMENTO TENDINOSO
0,37
54120047 TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE
0,37
54120055 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DO PE
0,37
54120063 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA ARTICULADA
0,37
54120071 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO ARTICULADA
0,37
54120080 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPACO INTERDIGITAL
0,37
54120098 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA
0,37
54120101 CANTOPLASTIA UNGUEAL
0,28
54130018 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL
0,37
54130026 EXERES DE CISTO TIREOGLOSSO
0,37
54130034 CISTO DE HIGROMA CISTICO
0,37
54130042 FERIMENTOS E TUMORES C ENXERTIA CUTANEA
0,37
54130050 FERIMENTOS E TUMORES EXCISAO RETALHO CUTANEO
0,37
54130069 RETRACAO CICATRICIAL CORRECAO EM UM ESTAGIO
0,37
54130077 RETRACAO CICATRICIAL VARIOS ESTAGIOS POR ESTAGIO
0,37
54130085 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO
0,37
54130093 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA POR APROXIMACAO DE BORDAS
0,37
54130107 TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO
0,37
CORRECAO DE RETRACAO CERVICAL COM O AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POS
54130115 ESTAGIO
0,37
54130123 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
0,37
54140013 CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA
0,37
54140021 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAOESTETICA PLSTICA ABDOMINAL
0,37
54140030 EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACRO COCCIGEO
0,37
54140048 INVERSAO DE MAMILO POR MAMILO
0,37
54140072 RECONSTRUCAO DA MAMA
0,37
54140099 CORRECAO DE RETRACAO AXILAR COM AUXILIO DE EXPANSORES POR ESTAGIO
0,37
54140102 RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU MUSCULARES
0,37
54140110 RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS
0,37
54140129 CURA CIRURGICA DE RETALHOS MUSCULARES
0,37
54140137 RECONSTRUCAO MAMARIA COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO
0,37
54140145 RECONSTRUCAO MAMARIA COM O AUXILIO DO EXPANSOR PERMANENTE
0,37
54140153 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE
0,28
54140161 RECONSTRUCAO MAMARIA UNILATERAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
0,37
54140188 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS
0,37
54140196 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS
0,37
54140200 RECONSTRUCAO DA REGIAO EXTERNAL COM RETALHOS BILATERAIS MUSCULARES
0,37
54140218 RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
0,37
54140226 RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLOMAMILAR
0,37
54150019 DESCOMPRESSAO DE ORBITA
0,37
54150027 FRATURA DOS OSSOS NASAIS REDUCAO INCRUENTA E GESSO
0,28
54150035 FRATURA DOS OSSOS NASAES REDUCAO CIRURGICA E GESSO
0,37
54150043 FRATURA DO MALAR REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO
0,37
54150051 FRATURA DO MALAR REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO
0,37
54150060 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO
0,37
54150078 FRATURA DO ARCO ZICOMATICO REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO
0,37
54150086 FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA
0,37
54150094 FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO
0,37
54150108 FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITARIO UNILATERAL
0,37
54150124 FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO CORONARIANO
0,37
54150132 FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO FRONTAL
0,37
54150140 FRATURA FAVORAVEL SIMPLES DE MANDIBULA DE CONTENSAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR
0,37
FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO
54150159 INTERMAXILAR EVENTUAL
0,37
FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO
54150167 INTERMAXILAR EVENTUAL
0,37
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E EVENTUAL
54150175 BLOQUEIO INTERMAXILAR
0,37
54150183 FRATURAS ALVEOLARES FIXACAO COM APARELHO DE CONTENCAO
0,37
SCSA
700
800
950
Valor Procedimento
R$ 255,50
R$ 292,00
R$ 346,75
1100
R$ 401,50
1100
100
350
550
1000
900
400
150
550
800
120
550
550
400
550
700
1100
750
700
300
700
R$ 401,50
R$ 48,08
R$ 127,75
R$ 200,75
R$ 365,00
R$ 328,50
R$ 146,00
R$ 54,75
R$ 200,75
R$ 292,00
R$ 48,70
R$ 200,75
R$ 200,75
R$ 146,00
R$ 200,75
R$ 255,50
R$ 401,50
R$ 273,75
R$ 255,50
R$ 109,50
R$ 255,50
1100
1300
950
800
550
300
1450
1100
1300
700
1300
1100
1300
150
1750
1300
1300
2000
2000
300
950
200
350
350
450
250
450
700
900
1200
700
400
300
R$ 401,50
R$ 474,50
R$ 346,75
R$ 292,00
R$ 200,75
R$ 109,50
R$ 529,25
R$ 401,50
R$ 474,50
R$ 255,50
R$ 474,50
R$ 401,50
R$ 474,50
R$ 42,12
R$ 638,75
R$ 474,50
R$ 474,50
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 109,50
R$ 346,75
R$ 71,16
R$ 127,75
R$ 127,75
R$ 164,25
R$ 91,25
R$ 164,25
R$ 255,50
R$ 328,50
R$ 438,00
R$ 255,50
R$ 146,00
R$ 109,50
700
R$ 255,50
900
R$ 328,50
1100
150
R$ 401,50
R$ 54,75
56/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT I E II REDUCAO APLICACAO DE LEVANTAMENTO
54150191 ZIGOMATICO MAXILAR C BLOQUE
FRATURA MAXILATIPO LEFORT III REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO
54150205 CRANIOMAXILAR C BLOQUEIO INTERMAXIL
FRATURA LEFORT II FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO E BLOQUEIO
54150213 INTERMAXILAR EVENTUA
FRATURA LEFORT II FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO E BLOQUEIO
54150221 INTERMAXILAR EVENTUA
FRATURA LEFORT III FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO
54150230 CRANIOMAXILAR E BLOQUEIO INTER
FRATURA MULTIPLAS DO TERCO MEDIO DA FACE FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA
54150248 LEVANTAMENTO CRANIOMAXI
FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE FIXACAO CIRURGICA C SINTESE
54150256 LEVANTAMENTO CRANIOMAXILAR E
54150264 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO
54160014 ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR
54160022 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU MICROGNATISMO
54160030 OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS
54160049 OSTEOTOMIAS SGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
54160057 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
54160065 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
54160073 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III EXTRA CRANEANA
54160081 OSTEOTOMIAS CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS
REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR C FIXACAO
54160090 INTERMAXILAR
54160103 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA C ENXERTO OSSEO
54160111 RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA C PROTESE E OU ENXETO OSSEO
54160120 TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR
54160138 TRANSLOCACAO ETMOIDO-ORBITARIA PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO
54160146 REDUCAO DE LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR
54170010 OSTEOPLASTIAS DE ETMOIDO ORBITARIAS
54170028 OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA
54170036 OSTEOPLASTIAS DO MALAR E ARCO ZIGOMATICO
54170044 OSTEOPLASTIAS DA ORBITA
54180090 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL UMA UT
54180104 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL DUAS UT
54180112 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL TRES UT
54180120 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL QUATRO UT
54180139 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL CINCO UT
54180147 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL SEIS UT
54180155 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL SETE UT
54180163 QUEIMADURA ATEND INTEGRAL OITO UT
54180171 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE UMA UT
54180180 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE DUAS UT
54180198 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE TRES UT
54180201 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE QUATRO UT
54180210 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE CINCO UT
54180228 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE SEIS UT
54180236 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE SETE UT
54180244 QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE OITO OU MAIS UT
54190010 CURATIVO DE QUEIMADO 01 UT
54190029 CURATIVO DE QUEIMADO 02 UTS
54190037 CURATIVO DE QUEIMADO 03 UTS
54190045 CURATIVO DE QUEIMADO 04 UTS
54190053 CURATIVO DE QUEIMADO 05 UTS
54190061 CURATIVO DE QUEIMADO 06 UTS
54190070 CURATIVO DE QUEIMADO 07 UTS
54190088 CURATIVO DE QUEIMADO 08 UTS OU MAIS
54200016 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 1 UT
54200024 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 2 UTS
54200032 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 3 UTS
54200040 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 4 UTS
54200059 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 5 UTS
54200067 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 6 UTS
54200075 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 7 UTS
54200083 DEBRIDAMENTO QUEIMADO 8 UTS OU MAIS
54210011 LESAO NAO QUEIMADO - CURATIVO
54210020 LESAO NAO QUEIMADO - DEBRIDAMENTO
54220017 CURATIVO DE PEQUENO QUEIMADO/HOSPITALAR
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,37
400
R$ 146,00
0,37
500
R$ 182,50
0,37
700
R$ 255,50
0,37
900
R$ 328,50
0,37
900
R$ 328,50
0,37
1100
R$ 401,50
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1400
80
900
950
500
700
700
1200
1400
2000
R$ 511,00
R$ 38,46
R$ 328,50
R$ 346,75
R$ 182,50
R$ 255,50
R$ 255,50
R$ 438,00
R$ 511,00
R$ 730,00
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
300
950
1450
700
2500
300
1400
1200
600
1400
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
500
650
800
850
950
1000
1000
1200
100
100
100
100
100
100
100
100
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
100
400
100
R$ 109,50
R$ 346,75
R$ 529,25
R$ 255,50
R$ 912,50
R$ 84,24
R$ 511,00
R$ 438,00
R$ 219,00
R$ 511,00
R$ 112,32
R$ 168,48
R$ 224,64
R$ 280,80
R$ 336,96
R$ 393,12
R$ 449,28
R$ 505,44
R$ 140,40
R$ 182,52
R$ 224,64
R$ 238,68
R$ 266,76
R$ 280,80
R$ 280,80
R$ 336,96
R$ 132,08
R$ 137,08
R$ 150,08
R$ 166,08
R$ 182,08
R$ 198,08
R$ 214,08
R$ 230,08
R$ 258,94
R$ 330,10
R$ 411,26
R$ 492,42
R$ 548,58
R$ 604,74
R$ 660,90
R$ 717,06
R$ 132,08
R$ 258,94
R$ 36,50
57/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
Valr_Ch Qtd_Ch
54220025 CURATIVO DE MEDIO QUEIMADO/HOSPITALAR
0,37
54220041 CURATIVO DE GRANDE QUEIMADO/HOSPITALAR
0,37
55010016 BIOPSIA DE PULMAO POR ASPIRACAO POR AGULHA
0,28
55010024 BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO
0,37
55010032 BULECTOMIA UNILATERAL
0,37
55010040 BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA
0,37
55010059 DECORTICAO PULMONAR
0,37
55010067 FISTULA BRONQUICA COM REAMPUTACAO DE COTO
0,37
55010075 LOBECTOMIA STANDARD
0,37
LOBECTOMIA RADICAL ALARGADA COM ESVAZIAMENTO DOS GANGLIOS DO MEDIASTINO E
55010083 PERIHILARES
0,37
55010091 PNEUMONECTOMIA STANDARD
0,37
PNEUMONECTOMIA RADICAL ALARGADA INTRAPERICARDIA C ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
55010105 MEDIASTINO E PERIHILARES
0,37
PNEUMOTOMIA COM RESSECCAO COSTAL PARA DRENAGEM CAVITARIA DE ABSCESSO
55010113 CAVERNA TUBERCULOSA
0,37
55010121 PNEUMOTORAX POR SESSAO
0,37
55010130 PNEUMOPERITONIO POR SESSAO
0,37
55010148 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO
0,37
55010156 RESSECCAO EM CUNHA
0,37
RESSECCAO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADA A ANASTOMOSE BRONQUICA
55010164 BRONCOPLASTIA
0,37
55010172 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR PNEUMOTOMIA
0,37
55010180 SEGMENTECTOMIA
0,37
55010199 SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE
0,37
55010202 LOBECTOMIA POR MAL FORMACAO PULMONAR
0,37
55010229 DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL
0,28
55010237 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR
0,28
55010245 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
0,28
55010253 DECORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
0,28
55010261 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA)
0,28
55010270 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
0,28
55010288 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
0,28
55010296 LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE
0,28
55020011 BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA
0,28
55020020 DRENAGEM PLEURAL TORACOCENTESE
0,28
55020038 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
0,37
55020046 DRENAGEM TUBULAR FECHADA DE TORAX FECHADO
0,37
55020054 PLEUROSCOPIA E BIOPSIA
0,37
55020062 PLEUROSCOPIA COM PLEURODESE OU BIOPSIA
0,37
55020070 PLEUROPNEUMONECTOMIA
0,37
55020089 PLEURECTOMIA
0,37
55020097 TUMOR DE PLEURA RESSECCAO
0,37
55020100 PLEURODESE
0,37
55020119 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO
0,28
55020127 LAVAGEM COM REPLECAO PLEURAL PARA EMPIEMA CRONICO
0,37
55020135 PLEUROSTOMIA (ABERTA)
0,28
55020143 BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
0,28
55020151 TENDA PLEURAL
0,28
55020160 TENDA PLEURAL POR VIDEO
0,28
55020178 PLEURODESE POR VIDEO
0,28
55020186 PLEUROSCOPIA POR VIDEO COM OU SEM BIOPSIA
0,28
55020194 PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
0,28
55020208 TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO - RESSECCAO POR VIDEO
0,28
55020216 TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL
0,28
55020224 TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VIDEO
0,28
55030017 PUNCAO TRANSTRAQUEAL COM ASPIRACAO
0,28
55030025 TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM CERVICAL
0,37
55030033 TRAQUEOSTOMIA CERVICAL
0,37
55030041 TUMOR DE TRAQUEIA RESSECCAO COM TRAQUEOPLASTIA OU ANASTOMOSE
0,37
55030050 TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM TORACICA
0,37
55030068 TRAQUEOPLASTIA CERVICO-TORACICA
0,37
55030076 TRAQUEOPLASTIA SUBGLOTICA
0,37
55030084 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
0,37
55030092 COLOCACAO DE MOLDE TRAQUEAL OU BRONQUICO
0,37
55030106 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL
0,37
55030114 TRAQUEOSTOMIA POR PUNCAO PERCUTANEA
0,28
55030122 TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA
0,28
SCSA
100
100
300
950
1100
1300
1100
1500
1300
Valor Procedimento
R$ 36,50
R$ 36,50
R$ 159,24
R$ 346,75
R$ 401,50
R$ 474,50
R$ 401,50
R$ 547,50
R$ 474,50
2000
1300
R$ 730,00
R$ 474,50
2000
R$ 730,00
700
200
200
2000
950
R$ 255,50
R$ 73,00
R$ 73,00
R$ 730,00
R$ 346,75
2000
950
1300
1100
650
600
600
800
1300
1600
1800
1500
1500
200
200
700
550
800
950
2000
1100
1100
200
150
800
1300
2200
960
1100
1020
1000
1300
1900
1500
1700
200
1100
400
2000
1800
2000
1800
1200
500
2000
400
260
R$ 730,00
R$ 346,75
R$ 474,50
R$ 401,50
R$ 237,25
R$ 168,48
R$ 168,48
R$ 224,64
R$ 365,04
R$ 449,28
R$ 505,44
R$ 421,20
R$ 421,20
R$ 89,16
R$ 82,16
R$ 255,50
R$ 200,75
R$ 292,00
R$ 346,75
R$ 730,00
R$ 401,50
R$ 401,50
R$ 73,00
R$ 72,12
R$ 292,00
R$ 365,04
R$ 617,76
R$ 269,57
R$ 308,88
R$ 286,42
R$ 280,80
R$ 365,04
R$ 533,52
R$ 421,20
R$ 477,36
R$ 56,16
R$ 401,50
R$ 146,00
R$ 730,00
R$ 657,00
R$ 730,00
R$ 657,00
R$ 438,00
R$ 182,50
R$ 730,00
R$ 112,32
R$ 73,01
58/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
55030130 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO
55030149 FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA
55030157 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA POR
55030165 VIA CERVICAL
55030173 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
55030181 TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
55030203 RESSECCAO CARINAL (TRAQUEOBRONQUICA)
55030211 MUCOSECTOMIA
55040012 BRONCOGRAFIA POR PUNCAO OU ENTUBACAO TRAQUEAL
55040020 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR BRONCOTOMIA
55040039 BRONCOPLASTIA SEM RESSECCAO PULMONAR
55040047 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
55040055 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA
55040063 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
55040071 COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA
55050018 BIOPSIA DO TIMO POR MEDIASTINOTOMIA
55050026 BOCIO INTRATORACICORESSECCAO QUALQUER VIA
55050034 MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM
55050042 MEDIASTINOSCOPIA E BIOPSIA
55050050 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANSESTERNAL
55050069 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARAESTERNAL
55050077 MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSAO E DERIVACAO VENOATRIAL COM OU SEM CEC
55050085 RESSECCAO DE TUMOR DO MEDIASTINO
55050093 TIMECTOMIA POR VIA TRANSESTERNAL
55050107 MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA INSTILACAO E IRRIGACAO COM DRENAGEM
55050115 DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACOTOMIA
55050123 DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACICA POSTERIOR EXTRAPLEURAL
55050131 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO
55050140 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO
55050158 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
55050166 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO
55050174 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO
55050182 TIMECTOMIA POR VIDEO
55050190 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO
55050204 LIGADURA DO DUCTO-TORACICO (QUALQUER VIA)
55050212 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA
55050220 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO
55050239 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO
55060013 COSTECTOMIA
55060021 COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA
55060030 ESTERNECTOMIA COM OU SEM PROTESE
55060048 DEFEITO DO TORAX CORRECAO DE PECTUS
55060056 TORACECTOMIA E RECONSTRUCAO C OU S PROTESE
55060064 TORACOCENTESE PUNCAO PLEURAL
55060072 TORACOPLASTIA QUALQUER TECNICA
55060080 TORACOSTOMIA EXPLORADORA
55060099 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA
55060102 TORACOCOSPIA COM BIOPSIA OU PLEURODESE
55060110 TORACOTOMIA BILATERAL
55060129 TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA SIMPLES
55060137 TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA COM INTERVENCAO SOBRE VISCERA
55060145 TORACOTOMIA PARA ACESSO A PROCEDIMENTO ORTOPEDICO
55060153 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA
55060161 RESSUTURA DA DEISCENCIA DE ESTERNO APOS ESTERNOTOMIA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA EXCETO IMPLANTE MAMARIO
55060170 (PLANOS PROFUNDOS - EXCLUI PELE E TCSC)
55060188 MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO
55060196 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA LATERAL
55060200 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA MEDIAL
55060218 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA)
56010036 CISTOSCOPIA E OU URETROSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
56010052 CATETERISMO URETERAL UNILAT
56010060 CATETERISMO URETERAL BILATERAL
56010109 UROFLUXOMETRIA
56010117 URETEROSCOPIA SEMI RIGIDA OU FLEXIVEL UNILATERAL
56010133 URODINAMICA COMPLETA
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,28
300
R$ 84,24
0,28
1100
R$ 308,88
0,28
420
R$ 117,94
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
1040
2400
720
2200
1200
250
1000
1500
1700
1200
1400
1700
600
1500
800
700
900
800
1500
1400
1300
R$ 292,03
R$ 673,92
R$ 202,18
R$ 617,76
R$ 336,96
R$ 70,20
R$ 365,00
R$ 547,50
R$ 477,36
R$ 336,96
R$ 393,12
R$ 477,36
R$ 219,00
R$ 547,50
R$ 292,00
R$ 255,50
R$ 328,50
R$ 292,00
R$ 547,50
R$ 511,00
R$ 474,50
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
800
1100
1000
1200
840
1200
1400
1600
2200
1200
1500
1500
2200
1600
350
2000
1200
1450
1300
200
1000
1000
700
800
1000
950
1100
950
600
1100
R$ 292,00
R$ 401,50
R$ 365,00
R$ 336,96
R$ 235,87
R$ 336,96
R$ 393,12
R$ 449,28
R$ 617,76
R$ 336,96
R$ 421,20
R$ 421,20
R$ 617,76
R$ 449,28
R$ 127,75
R$ 730,00
R$ 438,00
R$ 529,25
R$ 474,50
R$ 85,16
R$ 365,00
R$ 365,00
R$ 255,50
R$ 292,00
R$ 365,00
R$ 346,75
R$ 401,50
R$ 346,75
R$ 219,00
R$ 401,50
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
660
1500
1020
1040
1080
260
260
350
140
450
400
R$ 185,33
R$ 421,20
R$ 286,42
R$ 292,03
R$ 303,26
R$ 114,01
R$ 139,01
R$ 135,28
R$ 82,57
R$ 126,36
R$ 175,20
59/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
56010192 DOPPLERMETRIA PENIANA
56010206 TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZIDO
56010214 PRESSAO ARTERIAL PENIANA
56020015 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR
56020031 CAUTERIZACAO VESICAL
56020040 DILATACAO URETRAL SESSAO
56020058 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL
56030010 ABSCESSO RENAL OU PERIRRENAL DRENAGEM
56030029 BIOPSIA RENAL CIRURGICA
56030037 BIOPSIA RENAL POR PUNCAO
56030053 CISTOS RENAIS MARSUPIALIZACAO
56030061 FISTULA PIELOCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO
56030088 LOMBOTOMIA EXPLORADORA
56030096 NEFRECTOMIA PARCIAL
56030100 NEFRECTOMIA TOTAL
56030118 NEFRECTOMIA BILATERAL
56030126 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO
56030134 NEFROLITOTOMIA ANATROFICA ALARGADA
56030142 NEFROLITOTOMIA SIMPLES
56030150 NEFRORRAFIA TRAUMA
56030169 NEFROPEXIA
56030177 NEFROSTOMIA CIRURGICA
56030185 NEFROSTOMIA PERCUTANEA
56030193 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA
56030207 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL
56030215 PIELOLITOTOMIA
56030223 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA
56030231 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES
56030240 PIELOSTOMIA
56030266 PIELOPLASTIA ABERTA
56030274 REVASCULARIZACAO RENAL
56030282 SINFISIOTOMIA RIM EM FERRADURA
56030290 TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR
56030304 TUMORES RETROPERITONAIS MALIGNOS INCLUSIVE RENAIS EXERESE
56030312 TUMOR RENAL BENIGNO EXERESE
56030320 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELOINTESTINAL
56030339 ABCESSO PERIRRENAL DRENAGEM PERCUTANEA
56030347 ABCESSO RENAL DRENAGEM CIRURGICA
56030355 ABCESSO RENAL DRENAGEM PERCUTANEA
56030371 ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO
56030398 CISTO RENAL ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA
56030401 CISTO DE SUPRARRENAL CURA CIRURGICA
56030428 NEFRECTOMIA RADICAL POR TUMOR MALIGNO
56030444 NEFROLITOTOMIA TRANS NEFROSCOPICA
56030452 NEFROLITOTOMIA TRANS URETEROSCOPICAS
56030495 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC, EH, US OU LASER)
56030517 NEFROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPIA
56030525 PIELOPLASTIA TRANSNEFROSCOPIA
56030533 PIELOPLASTIA TRANSURETEROSCOPICA
56030541 SUPRARRENALECTOMIA ABERTA
56030550 SUPRARRENALECTOMIA TOTAL
56030568 ENDOPIELOTOMIA UNILATERAL
56030576 PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
56030584 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL
56030592 SUPRARRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
56040016 BIOPSIA CIRURGICA DE URETER
56040024 BIOPSIA ENDOSCOPICA ESCOVADELA
56040032 DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL
56040040 DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO BILATERAL
56040059 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL
56040067 DILATACAO ENDOSCOPICA BILATERAL
56040075 FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
56040083 FISTULA URETERO VAGINAL BILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
56040091 FISTULA URETERO INTESTINAL TRATAMENTO CIRURGICO
56040105 FISTULA URETEROCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO
56040113 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL
56040121 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA BILATERAL
56040130 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
60
80
60
50
130
100
130
400
400
200
550
700
650
950
800
1300
1300
1500
1000
950
550
650
400
1500
1200
900
1100
950
550
950
1300
800
3500
1500
800
800
250
600
500
1500
200
700
1600
2000
2000
2500
2500
1150
1150
1200
1450
1050
1150
3000
1400
300
400
250
300
300
400
700
950
1100
550
300
450
700
Valor Procedimento
R$ 30,93
R$ 69,04
R$ 32,53
R$ 35,04
R$ 66,50
R$ 77,08
R$ 57,50
R$ 146,00
R$ 146,00
R$ 56,16
R$ 200,75
R$ 255,50
R$ 237,25
R$ 346,75
R$ 292,00
R$ 474,50
R$ 474,50
R$ 547,50
R$ 365,00
R$ 346,75
R$ 200,75
R$ 237,25
R$ 138,12
R$ 547,50
R$ 438,00
R$ 328,50
R$ 401,50
R$ 346,75
R$ 200,75
R$ 346,75
R$ 474,50
R$ 292,00
R$ 1.277,50
R$ 547,50
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 91,25
R$ 219,00
R$ 182,50
R$ 547,50
R$ 85,16
R$ 255,50
R$ 584,00
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 912,50
R$ 912,50
R$ 419,75
R$ 419,75
R$ 438,00
R$ 529,25
R$ 294,84
R$ 322,92
R$ 842,40
R$ 393,12
R$ 109,50
R$ 152,32
R$ 91,25
R$ 109,50
R$ 109,50
R$ 146,00
R$ 255,50
R$ 346,75
R$ 401,50
R$ 200,75
R$ 109,50
R$ 164,25
R$ 255,50
60/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
56040148 URETEROCELE UNILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO
56040156 URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO
56040164 URETEROCELE - TRATAMENTO ENDOSCOPICO
56040172 URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO ENDOSCOPICA
56040180 URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL
56040199 URETEROCISTONEOSTOMIA BILATERAL
56040202 URETERECTOMIA
56040210 URETEROENTEROPLASTIA
56040229 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL
56040237 URETROENTEROSTOMIA BILATERAL
56040245 URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL
56040253 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEABILATERAL
56040261 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL
56040270 URETEROPLASTIA CUTANEA BILATERAL
56040288 URETEROPLASTIA
56040296 URETEROLITOTOMIA
56040300 URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
56040318 URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL
56040326 URETEROURETEROSTOMIA
56040334 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
56040342 URETEROURETEROSTOMIA CUTANEA
56040350 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA COM RESERVATORIO CONTINENTE
56040369 URETEROENTEROSTOMIA URETRAL COM RESERVATORIO CONTINENTE
56040377 URETEROENTEROSTOMIA RETAL COM RESERVATORIO CONTINENTE
56040385 URETEROLITOTOMIA TRANSURETEROSCOPICA
56040393 COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL
56040431 URETEROLISE
56040482 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL - UNILATERAL
56040490 URETEROTOMIA CIRURGICA
56040504 URETEROTOMIA TRANSNEFROSCOPICA
56040512 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL
56040660 COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL
56040725 URETERORRENOLITOTRIPSIA SEMI-RIGIDA UNILATERAL
56040814 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL A LASER UNILATERAL
56040822 COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL
56040849 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL
56040857 REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL
56040865 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL
56040873 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL
56040881 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL
56040890 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL CIRURGIA ABERTA QUALQUER TECNICA
56050011 BIOPSIA ENDOSCOPICA DA BEXIGA
56050020 BIOPSIA CIRURGICA DA BEXIGA
56050038 CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA
56050046 CISTECTOMIA PARCIAL
56050054 CISTECTOMIA TOTAL
56050062 CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVACAO URINARIA
56050070 CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA E DERIVACAO
56050089 CISTOLITOTOMIA
56050097 CISTOENTEROPLASTIA
56050100 CISTOSTOMIA CIRURGICA
56050119 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER
56050127 CISTORRAFIA TRAUMA
56050135 CISTOPLASTIA REDUTORA
56050143 CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO CIRURGICA
56050151 CALCULO VESICAL - EXTRACAO ENDOSCOPICA
56050160 COLO DE DIVERTICULO RESSECCAO OU ELETROCOAGULACAO POR ENDOSCOPIA
56050178 COLO VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA
56050186 COLO VESICAL RESSECCAO CIRURGICA
56050194 DIVERTICULECTOMIA
56050208 EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO
56050216 FISTULA VESICO CUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO
56050224 FISTULA VESICO UTERINA TRATAMENTO CIRURGICO
56050232 FISTULA VESICO VAGINAL TRATAMENTO CIRURGICO
56050240 FISTULA VESICOENTERICA TRATAMENTO CIRURGICO
56050259 FISTULA VESICO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO
56050267 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO
56050283 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
400
550
400
550
700
950
800
1300
1300
1500
1300
1500
700
950
950
700
1300
1500
1300
1500
950
2500
2500
2500
1450
600
700
800
700
1300
1300
500
2000
2000
500
1500
1500
1500
1100
1400
1300
300
300
1300
700
1300
1450
1600
400
1800
300
250
500
550
300
300
550
800
700
700
1450
550
800
800
1300
1450
950
1300
Valor Procedimento
R$ 146,00
R$ 200,75
R$ 146,00
R$ 200,75
R$ 255,50
R$ 346,75
R$ 292,00
R$ 474,50
R$ 474,50
R$ 547,50
R$ 474,50
R$ 547,50
R$ 255,50
R$ 346,75
R$ 346,75
R$ 255,50
R$ 474,50
R$ 547,50
R$ 474,50
R$ 547,50
R$ 346,75
R$ 912,50
R$ 912,50
R$ 912,50
R$ 529,25
R$ 219,00
R$ 255,50
R$ 292,00
R$ 255,50
R$ 474,50
R$ 474,50
R$ 182,50
R$ 730,00
R$ 730,00
R$ 140,40
R$ 421,20
R$ 421,20
R$ 421,20
R$ 308,88
R$ 393,12
R$ 365,04
R$ 109,50
R$ 109,50
R$ 474,50
R$ 255,50
R$ 474,50
R$ 529,25
R$ 584,00
R$ 146,00
R$ 657,00
R$ 109,50
R$ 273,20
R$ 182,50
R$ 200,75
R$ 109,50
R$ 121,24
R$ 209,44
R$ 292,00
R$ 255,50
R$ 255,50
R$ 529,25
R$ 200,75
R$ 292,00
R$ 292,00
R$ 474,50
R$ 529,25
R$ 346,75
R$ 474,50
61/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
56050291 POLIPOS VESICAIS RESSECCAO ENDOSCOPICA
56050305 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL
56050313 RETENCAO POR COAGULO ASPIRACAO VESICAL
56050321 TUMOR VESICAL RESSECCAO A CEU ABERTO
56050330 TUMOR VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA
56050348 BEXIGA PSOICA
56050356 CISTOLITOTOMIA TRANSCISTOSCOPICA
56050380 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA MECANICA
56050402 CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA MECANICA
56050429 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO ENDOSCOPICO
56050437 POLIPOS VESICAIS RESSECCAO CIRURGICA
56050445 VESICOSTOMIA CUTANEA
56050542 SLING - INCONTINENCIA URINARIA
56050550 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO
56050569 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (US, EH, EC OU LASER)
56050577 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULACAO A LASER
56050585 INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO
56050593 NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE
56050607 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE
56060017 ABSCESSO PERIURETRAL TRATAMENTO CIRURGICO
56060025 BIOPSIA ENDOSCOPICA URETRAL
56060033 CALCULO URETRAL OU CORPO ESTRANHO EXTRACAO CIRURGICA
56060041 CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO ENDOSCOPICA
56060050 DIVERTICULO URETRAL TRATAMENTO CIRURGICO
56060068 ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA
56060076 ESFINCTEROTOMIA
56060084 FLEIMAO URINOSO INCISAO E DRENAGEM
56060092 FISTULA URETRO CUTANEA CORRECAO CIRURGICA
56060106 FISTULA URETRO VAGINAL CORRECAO CIRURGICA
56060114 FISTULA URETRORETAL CORRECAO CIRURGICA
56060122 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO
56060130 MEATOTOMIA URETRAL
56060149 MEATOPLASTIA RETALHO CUTANEO
56060157 NEOURETRA PROXIMAL CISTOURETROPLASTIA
56060165 RESSECCAO DE CORDA
56060173 RESSECCAO DE CARUNCULA
56060181 RESSECCAO DE PROLAPSO DE MUCOSA
56060190 RESSECCAO DE VALVULA URETRA POSTERIOR
56060203 URETROSTOMIA
56060211 URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO
56060220 URETROTOMIA INTERNA
56060238 URETROPLASTIA ANTERIOR
56060246 URETROPLASTIA POSTERIOR
56060254 TUMOR URETRAL EXCISAO
56060262 URETROMIA INTERNA COM PROTESE PARA ESTENOSE
56060270 INJECOES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO
56060289 URETRECTOMIA TOTAL
56070012 ABSCESSO DE PROSTATA DRENAGEM
56070020 BIOPSIA PROSTATICA E DE VESICULAS SEMINAIS (ATE 8 FRAGMENTOS)
56070039 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO
56070047 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
56070055 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA
56070063 HIPERTROFIA PROSTATICA IMPLANTE DE PROTESE
56070098 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA
56070101 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA HEMOSTASIA ENDOSCOPICA
56070110 BIOPSIA PROSTATICA E DE VESICULAS SEMINAIS - MAIS DE 8 FRAGMENTOS
56070128 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA
56080018 BIOPSIA DE BOLSA ESCROTAL
56080026 DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL
56080034 EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL
56080042 PLASTICA DE BOLSA ESCROTAL
56080050 RESSECCAO PARCIAL DE BOLSA ESCROTAL
56090013 BIOPSIA UNILATERAL DE BOLSA ESCROTAL
56090021 BIOPSIA BILATERAL DE BOLSA ESCROTAL
56090030 HIDROCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA
56090048 HIDROCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA
56090056 IMPLANTE DE PROTESE BILATERAL
56090064 ORQUIECTOMIA UNILATERAL
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
550
100
80
700
950
800
400
850
700
700
550
300
1100
300
850
540
840
1700
1700
120
300
300
300
400
300
400
300
550
950
1300
950
120
300
1100
300
150
150
800
400
300
400
700
950
700
400
260
1020
550
300
1100
1750
1450
300
550
800
400
2000
80
150
150
900
400
150
250
450
600
300
400
Valor Procedimento
R$ 200,75
R$ 28,08
R$ 37,46
R$ 255,50
R$ 346,75
R$ 292,00
R$ 146,00
R$ 310,25
R$ 255,50
R$ 255,50
R$ 200,75
R$ 109,50
R$ 401,50
R$ 84,24
R$ 238,68
R$ 151,63
R$ 235,87
R$ 477,36
R$ 477,36
R$ 43,80
R$ 109,50
R$ 109,50
R$ 109,50
R$ 146,00
R$ 102,24
R$ 146,00
R$ 109,50
R$ 200,75
R$ 346,75
R$ 474,50
R$ 346,75
R$ 93,70
R$ 109,50
R$ 401,50
R$ 109,50
R$ 54,75
R$ 54,75
R$ 292,00
R$ 146,00
R$ 109,50
R$ 146,00
R$ 255,50
R$ 346,75
R$ 255,50
R$ 146,00
R$ 73,01
R$ 286,42
R$ 200,75
R$ 101,24
R$ 401,50
R$ 638,75
R$ 529,25
R$ 109,50
R$ 200,75
R$ 292,00
R$ 112,32
R$ 561,60
R$ 38,46
R$ 62,12
R$ 68,12
R$ 328,50
R$ 146,00
R$ 54,75
R$ 91,25
R$ 164,25
R$ 219,00
R$ 109,50
R$ 146,00
62/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
56090072 ORQUIECTOMIA BILATERAL
56090080 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
56090099 ORQUIDOPEXIA BILATERAL
56090102 PUNCAO VAGINAL
56090110 REPARACAO PLASTICA TRAUMA
56090129 TORCAO DO TESTICULO CURA CIRURGICA
56090137 VARICOCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA
56090145 VARICOCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA
56090153 HIDROCELE ESCLEROTERAPIA
56100019 BIOPSIA DE EPIDIDIMO
56100027 DRENAGEM DE ABSCESSO
56100035 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
56100043 EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL
56100051 EXERESE DE CISTO UNILATERAL
56100060 EXERESE DE CISTO BILATERAL
56100078 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA
56100086 EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL
56110014 BIOPSIA UNILATERAL DE CORDPO ESPERM»TICO
56110022 BIOPSIA BILATERAL DE CORDPO ESPERM»TICO
56110030 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
56110049 ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL
56110057 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
56110065 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE BILATERAL
56110073 PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL
56110081 PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL
56110103 VASECTOMIA UNILATERAL
56110111 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA - CONFORME PORTARIA NORMATIVA
56120010 AMPUTACAO PARCIAL DO PENIS
56120028 AMPUTACAO TOTAL DO PENIS
56120036 BIOPSIA DE PENIS
56120044 DOENCA DE PEYRONE TRATAMENTO CIRURGICO
56120052 EPISPADIA SEM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRURGICO
56120060 EPISPADIA COM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRURGICO
56120079 EMASCULACAO
56120087 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS
56120095 FRATURA DO PENIS TRATAMENTO CIRURGICO
56120109 HIPOSPADIA PRIMEIRO TEMPO
56120117 HIPOSPADIA SEGUNDO TEMPO
56120125 HIPOSPADIA EM 1 SO TEMPO
56120133 INCISAO DE PREPUCIO
56120141 IMPLANTE DE PROTESE
56120150 PLASTICA DO FREIO BALANO PREPUCIAL
56120168 POSTECTOMIA
56120176 PRIAPISMO TRATAMENTO CIRURGICO
56120184 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO
56120192 PLASTICA RETALHO CUTANEO A DISTANCIA
56120214 IMPLANTE DE PROTESE NAO INFLAVEL
56120251 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL)
56120265 PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO
56130015 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA UNI OU BILATERAL
56130023 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL ACIMA DE 8 LINFONODOS
56130031 LINFADENECTOMIA PELVICA ACIMA DE 8 LINFONODOS
56130040 LINFADENECTOMIA PELVICA ATE 8 LINFONODOS
56130058 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL ATE 8 LINFONODOS
56130066 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA ATE 8 LINFONODOS
56130074 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA ACIMA DE 8 LINFONODOS
56130082 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA ATE 8 LINFONODOS
56130090 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA ACIMA DE 8 LINFONODOS
56130104 MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE
56130112 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE
56150011 LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA POR ONDA DE CHOQUE
56150022 REAPLICACAO DE LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA ATE 3 MESES
60020016 DISTURBIOS DA VOZ (DISFONIA)
60030020 DISTURBIOS DE MOTRICIDADE ORAL
60040017 DISTURBIOS DE LINGUAGEM
60050020 REABILITACAO LABIRINTICA
60060018 ANALISE ACUSTICA
60060026 ESPECTOGRAFIA VOCAL
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,37
0,37
0,37
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,28
0,21
0,21
0,21
0,21
0,27
0,27
600
600
700
100
700
700
450
600
50
120
120
400
600
250
400
700
900
120
150
300
400
300
400
150
200
200
700
550
700
100
700
800
1300
950
120
550
550
700
950
100
700
120
420
700
550
950
550
100
300
950
2000
1450
900
1400
900
1450
1400
2000
1040
1500
2200
1100
76,5
76,5
76,5
76,5
200
200
Valor Procedimento
R$ 219,00
R$ 219,00
R$ 255,50
R$ 68,08
R$ 255,50
R$ 255,50
R$ 164,25
R$ 219,00
R$ 14,04
R$ 33,70
R$ 48,70
R$ 146,00
R$ 219,00
R$ 91,25
R$ 146,00
R$ 255,50
R$ 328,50
R$ 33,70
R$ 42,12
R$ 109,50
R$ 146,00
R$ 109,50
R$ 146,00
R$ 60,12
R$ 56,16
R$ 56,16
R$ 233,56
R$ 200,75
R$ 255,50
R$ 49,08
R$ 255,50
R$ 292,00
R$ 474,50
R$ 346,75
R$ 50,70
R$ 200,75
R$ 200,75
R$ 255,50
R$ 346,75
R$ 71,08
R$ 255,50
R$ 72,30
R$ 187,94
R$ 255,50
R$ 200,75
R$ 346,75
R$ 200,75
R$ 43,08
R$ 84,24
R$ 346,75
R$ 730,00
R$ 529,25
R$ 252,72
R$ 393,12
R$ 252,72
R$ 407,16
R$ 393,12
R$ 561,60
R$ 292,03
R$ 421,20
R$ 1.344,73
R$ 672,36
R$ 15,76
R$ 15,76
R$ 15,76
R$ 15,76
R$ 53,04
R$ 53,04
63/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
60060034 ELETROGLOTOGRAFIA
60060042 ANALISE MORFOLOGICA E FUNCIONAL DA MUSCULATURA OROFACIAL
60060069 ANALISE DINAMICA DA FUNCOES ESTOMATOGNATICAS
60060077 ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFICIE
60060085 VIDEOFLUOROSCOPIA
60070013 ATENDIMENTO FONOAUDIOLOGICO HOSPITALAR
60070021 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
70010010 TRATAMENTO CIRURGICO ODONTOLOGICO DESPESA HOSPITALAR
70110000 CONSULTA INICIAL EM ODONTOLOGIA
70111100 CONSULTA CUSTO OPERACIONAL
70112000 PACOTE DE PREVENCAO
70115000 PROFILAXIA + RASPAGEM CORONARIA
70116008 PREVENCAO ODONTOLOGICA
70120000 CONSULTA DE URGENCIA NOT OU FIM DE SEMANA
70121000 ATENDIMENTO EM PS - HPM
70210000 RX PERIAPICAL
70220000 RX BITE-WING
70230000 RX OCLUSAL
70240000 RX MAXILAR PA OU AP
70250000 RX DA ATM TRES INCIDENCIAS
70260000 RX PANORAMICA DOS MAXILARES
70261000 RX PANORAMICA DOS MAXILARES COM TRACADO
70280000 TELERRADIOGRAFIA SEM TRACADO COMPUTADORIZADO
70281000 TELERRADIOGRAFIA C/ TRACADO COMPUT
70290000 RX DA MAO E PUNHO (CARPAL)
70300000 MODELOS ORTODONTICOS (PAR)
70330000 RX DA ATM 1 INCIDENCIA
70340000 RX ATM
70350000 CHECK UP RADIOLOGICO ADULTO
70360000 CHECK UP RADIOLOGICO INFANTIL
70370000 RX DO SEIO MAXILAR
70380000 TECNICA DE LOCALIZACAO TOPOGRAFICA
70390000 RX DO MAXILAR INFERIOR P A E OBL 1 INCIDENCIA
70395000 RX DO MAXILAR INFERIOR P A E OBL 2 INCIDENCIAS
70396000 DOCUMENTACAO ORTODONTICA
70397007 TOMOGRAFIA DA MANDIBULA
70398003 TOMOGRAFIA DA MAXILA
72610000 APLICACAO TOPICA DE FLUOR COM PROFILAXIA (1 SESSAO)
72611000 APLICACAO TOPICA DE FLUOR COM PROFILAXIA
72620000 APLICACAO DE SELANTE POR ELEMENTO
72640000 APLICACAO DE CARIOSTATICO POR ELEMENTO
72650000 REMINERALIZACAO (FLUORTERAPIA) 4 SESSOES (01 APLICACAO POR SEMANA)
72680000 RESTAURACAO DE INOMERO DE VIDRO (1 FACE)
72690000 RESTAURACAO PREVENTIVA IONOMERO SELANTE
72700000 COROA DE ACO
72710000 PULPOTOMIA DE DENTE DECIDUO
72720000 TRATAMENTO ENDODONTICO EM DECIDUOS (PULPECTOMIA)
72730000 EXODONTIA DE DENTE DECIDUO
72730013 EXODONTIA DE DENTE DECIDUO SUPRANUMERARIO
72740000 MANTENEDOR DE ESPACO
72770000 CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA
73910000 RESTAURACAO DE AMALGAMA (1 FACE)
73920000 RESTAURACAO DE AMALGAMA (2 FACES)
73930000 RESTAURACAO DE AMALGAMA (3 FACES)
73960000 RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE I, III OU V
73970000 RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE II (MO)
73980000 RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE IV OU II (MOD)
73990000 FACETA EM RESINA
74201000 TRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E CANINOS
74202000 TRATATAMENTO ENDODONTICO DE PRE-MOLAR
74203000 TRATAMENTO ENDODONTICO MOLAR
74204000 RETRATAMENTO ENDODONTICO INCISIVOS E CANINOS
74205000 RETRATAMENTO ENDODONTICO PRE-MOLARES
74206000 RETRATAMENTO ENDODONTICO MOLARES
74207000 TRATAMENTO DE PERFURACAO
74208000 REMOCAO DE NUCLEO INTRARADICULAR METALICO OU DE PREENCHIMENTO
74209000 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
74210000 PULPOTOMIA DE DENTE PERMANENTE
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,27
200
R$ 53,04
0,27
200
R$ 53,04
0,27
200
R$ 53,04
0,27
200
R$ 53,04
0,27
200
R$ 53,04
0,27
76,5
R$ 20,49
0,27
750
R$ 198,90
0,37
0
R$ 0,00
0,35
120
R$ 42,00
0,25
0
R$ 0,00
0,27
90,91
R$ 24,71
0,27
72
R$ 19,57
0,27
227,27
R$ 61,77
0,28
125
R$ 35,10
0,27
45,45
R$ 12,35
0,3
21,82
R$ 6,47
0,3
21,82
R$ 6,47
0,27
54
R$ 14,68
0,27
122,73
R$ 33,36
0,27
288
R$ 78,28
0,27
95,45
R$ 25,94
0,27
127,28
R$ 34,59
0,27
81
R$ 22,02
0,27
113,64
R$ 30,89
0,27
140
R$ 38,05
0,27
120,91
R$ 32,86
0,25
96
R$ 23,72
0,27
240,91
R$ 65,48
0,3
210
R$ 62,27
0,3
180
R$ 53,37
0,27
81
R$ 22,02
0,27
48
R$ 13,05
0,27
81
R$ 22,02
0,25
165
R$ 40,77
0,27
454,55
R$ 123,55
0,27
921,06
R$ 250,34
0,27
921,06
R$ 250,34
0,27
115
R$ 31,26
0,25
45,45
R$ 11,23
0,25
72
R$ 17,79
0,27
45
R$ 12,23
0,27
240
R$ 65,23
0,27
109,09
R$ 29,65
0,25
102
R$ 25,20
0,3
240
R$ 71,16
0,27
162
R$ 44,03
0,27
192
R$ 52,19
0,27
117,37
R$ 31,90
0,27
117,37
R$ 31,90
0,3
444
R$ 131,65
0,27
48
R$ 13,05
0,27
109,09
R$ 29,65
0,27
136,36
R$ 37,06
0,27
163,64
R$ 44,48
0,27
127,27
R$ 34,59
0,27
181,82
R$ 49,42
0,27
250,91
R$ 68,20
0,27
409,1
R$ 111,19
0,27
325
R$ 88,33
0,27
438
R$ 119,05
0,27
708
R$ 192,43
0,27
487,5
R$ 132,50
0,27
654
R$ 177,76
0,27
1002
R$ 272,34
0,27
234
R$ 63,60
0,27
227,27
R$ 61,77
0,27
95,45
R$ 25,94
0,27
174
R$ 47,29
64/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
74211000 CLAREAMENTO POR ELEMENTO
74212000 PREPARO DE CONDUTO C/ RX
74213000 CURATIVO HID DE CALCIO POR SESSAO
74214000 URGENCIA ENDODONTIA
75301000 TRATAMENTO NAO CIRURGICO DA PERIODONTITE LEVE POR SEGMENTO
75302000 TRATAMENTO NAO CIRURGICO DA PERIODONTITE AVANCADA (POR SEG)
75303000 TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO (1 SESSAO)
75304000 CONTROLE DE PLACA BACTERIANA (POR SESSAO)
75306000 IMOBILIZACAO DENT COM RESINA FOTO (3 DENTES)
75311000 GENGIVECTOMIA (POR SEGMENTO)
75311010 GENGIVECTOMIA POR ELEMENTO
75312000 CIRURGIA RETALHO (POR SEGMENTO)
75314000 CUNHA DISTAL
75317000 ENXERTO LIVRE (POR ELEMENTO)
75318000 FRENECTOMIA OU BRIDECTOMIA
75319000 ODONTO-SECCAO (POR ELEMENTO)
75320000 AMPUTACAO RAD SEM OBT RETROGADA POR RAIZ
75321000 AMP RADICULAR COM OBT RETROGADA POR RAIZ
75323000 AUMENTO DE COROA CLINICA
75324000 CONTROLE E MANUTENCAO DA PERIODONTITE (1 SESSAO)
75325000 TRATAMENTO DE GENGIVITE POR SEGMENTO
75750121 URGENCIA ODONTOLOGICA
75750122 RX - PRONTO SOCORRO ODONTOLOGICO DO IPASGO
75750123 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE
75750124 EXODONTIA DE DENTE DECIDUO
75750125 URGENCIA ENDODONTICA
75750126 TRATAMENTO DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
75750127 TRATAMENTO DE ALVEOLITE
75750128 REIMPLANTE DENTE AVULCIONADO POR ELEMENTO
75750129 COLAGEM DE FRAGMENTO
75750130 DRENAGEM DE ABSCESSO (INTRA-BUCAL)
75750131 IMOBILIZACAO DENTARIA TEMPORARIA (PROVOCADO POR TRAUMA)
75750132 RECIMENTACAO DE PECA PROTETICA
75750147 TROCA DE CURATIVO ENDODONTICO
76404000 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA
76408000 NUCLEO METALICO FUNDIDO
76408019 NUCLEO DE PREENCHIMENTO (RESINA OU IONOMERO)
76408027 NUCLEO PRE-FABRICADO ROSQUIAVEL COM PREENCHIMENTO
76409000 COROA PROVISORIA
76414000 COROA METALO-CERAMICA
76415000 COROA DE VENEER
76416000 COROA TOTAL METALICA
76437000 CONSERTO DE PPR OU PT INCLUSIVE SUBSTITUICAO DE DENTES
76438000 RESTAURACAO OU COROA EM ARTGLASS (INLAY-ONLAY)
76438015 COROAS DE RESINA PARA DENTES DECIDUOS ANTERIOR
77501000 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE
77501012 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE SUPRANUMERARIO
77504000 ALVEOLOPLASTIA POR SEGMENTO
77505000 ULOTOMIA
77506000 BIOPSIA DE PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO
77507000 SULCOPLASTIA POR ARCADA
77508000 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
77509000 CIRURGIA PARA TORUS MAND-UNILATERAL
77510000 CIRURGIA PARA TORUS MAND-BILATERAL
77511000 APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS
77512000 APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS COM OBT RETROGADA
77513000 APICETOMIA DE PREMOLAR
77514000 APICETOMIA DE PREMOLAR C/ OBT RETROGADA
77515000 APICETOMIA DE MOLAR
77516000 APICETOMIA DE MOLAR COM OBT RETROGADA
77518000 REMOCAO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS
77518012 REMOCAO DE DENTE INCLUSO OU IMPACTADO SUPRANUMERARIO
77521000 TRATAMENTO DE LESAO CISTICA MARSUPIALIZACAO E ENUCLEACAO FINAL
77522000 REMOCAO CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR
77523000 TRATAMENTO CURURGICO DE FISTULA BUCO SINISAL
77527000 EXCISAO DE RANULA
77528000 EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR
77529000 RETIRADA DE CALCULO SALIVAR
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,27
282
R$ 76,65
0,27
123,5
R$ 33,57
0,27
123,5
R$ 33,57
0,27
250
R$ 67,95
0,27
124,63
R$ 33,87
0,27
187
R$ 50,83
0,27
198
R$ 53,82
0,27
85
R$ 23,10
0,27
280,5
R$ 76,24
0,27
346,5
R$ 94,18
0,27
136,37
R$ 37,07
0,27
363
R$ 98,66
0,27
357,5
R$ 97,17
0,27
445,5
R$ 121,09
0,27
286
R$ 77,73
0,27
363
R$ 98,66
0,25
363
R$ 89,70
0,25
407
R$ 100,57
0,27
374
R$ 101,65
0,27
159,5
R$ 43,35
0,27
75,9
R$ 20,63
0,27
48
R$ 13,05
0,25
21,82
R$ 5,39
0,27
91
R$ 24,73
0,27
59
R$ 16,04
0,27
136
R$ 36,96
0,25
109
R$ 26,93
0,27
109
R$ 29,63
0,25
227
R$ 56,09
0,27
173
R$ 47,02
0,27
114
R$ 30,99
0,27
159
R$ 43,22
0,27
48
R$ 13,05
0,25
64,33
R$ 15,90
0,3
463,64
R$ 137,47
0,3
272,73
R$ 80,86
0,27
147,27
R$ 40,03
0,27
192,97
R$ 52,45
0,3
150
R$ 44,47
0,3
1272,73
R$ 377,36
0,3
589,09
R$ 174,67
0,3
590,91
R$ 175,20
0,25
114
R$ 28,17
0,3
1031,82
R$ 305,93
0,25
300,18
R$ 74,17
0,27
174,05
R$ 47,31
0,27
174,05
R$ 47,31
0,27
114
R$ 30,99
0,27
114
R$ 30,99
0,27
140
R$ 38,05
0,25
228
R$ 56,34
0,25
234
R$ 57,82
0,25
234
R$ 57,82
0,25
438
R$ 108,23
0,27
357,5
R$ 97,17
0,27
384
R$ 104,37
0,27
474,5
R$ 128,97
0,27
492
R$ 133,73
0,27
552
R$ 150,03
0,27
656,5
R$ 178,44
0,27
441,12
R$ 119,90
0,27
441,12
R$ 119,90
0,27
292,5
R$ 79,50
0,27
490
R$ 133,18
0,27
438
R$ 119,05
0,25
270
R$ 66,72
0,27
888
R$ 241,36
0,25
270
R$ 66,72
65/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
77530000 EXCISAO DE MUCOCELE DE DESENVOLVIMENTO
77531000 DRENAGEM DE ABSCESSO
77531100 DRENAGEM DE ABSCESSO (INTRA-BUCAL)
77531200 DRENAGEM DE ABSCESSO (EXTRA-BUCAL)
77533000 PLASTICA DO CANAL DE STENON
77534000 PALENTOLABIOPLASTIA BILATERAL
77535000 TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEPORINO
77536000 RECONSTRUCAO PARCIAL DE LABIO TRAUMATIZADO
77537000 RECONSTITUICAO TOTAL DO LABIO TRAUMATIZADO
77538000 RED CIRURGICO DE LUXACAO DE ATM
77539000 TRATAMENTO CIRURGICO PARA ANQUILOSE DE ATM POR LADO
77540000 TRATAMENTO CIRURGICO PARA OSTEOMELITE DOS OSSOS DA FACE
77542000 SUTURA SIMPLES DA FACE
77542100 SUTURA SIMPLES DA FACE NOTURNO
77543000 SUTURA MULTIPLA DA FACE NOTURNO
77544000 MAXILECTOMIA C OU S ESVAZIAMENTO ORBITARIO
77545000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P PROGATISMO
77546000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P MICROGINATISMO
77547000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P LATEROGNOSTISMO
77548000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT I
77549000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT II
77550000 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT III
77551000 RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO OU PROTESE
77553000 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO-LABIAL
77557000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA NASAL
77558000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA UNILAT DA MANDIBULA
77560000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA BILATERAL DE MANDIBULA
77563000 REDUCAO DE FRATURA DE CONDILO UNI OU BILATERAL
77564000 REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO DENTARIA
77565000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA
77566000 REIMPLANTE DENTAL POR ELEMENTO COM IMOBILIZACAO COM RESINA FOTO
77574000 FRATURAS COMPL DO SEG DA FACE COM FIXACAO PERICRANEANA
77575000 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ARCO ZIGOMATICO
77577000 OSTEOPLASTIA ZIGOMATICO MAXILAR
77577600 FRATURA DO ZIGOMATICO REDUCAO CIRURGICA E FIXACAO
77578000 RETIRADA DE FIOS INTRA OU TRANS OSSEO
77580000 RETIRADA DE ANCORAGEM E CERCLAGENS
77581000 ULECTOMIA
77582000 CIRURGIA DE CISTO
77584000 TRATAMENTO DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
77585000 TRATAMENTO DE ALVEOLITE
77586000 RECIMENTACAO PROTETICA
77587000 IMOBILIZ DENT COM RES (3 DENTES)
77588000 RET BLOQUEIO MAXILO-MANDIBULAR
77589000 COLAGEM DE FRAGMENTO
77590000 RETIRADA DE BLOQUEIO MAXILO-MANDIBULAR
77600000 CIRURGIA PARA FIXACAO DE ACESSORIO ORTODONTICO
78860000 TRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E CANINOS COM LESAO
78870000 TRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE-MOLAR COM LESAO
78880000 TRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLAR COM LESAO
79110000 CONSULTA INICIAL COMODATO
79111000 PROFILAXIA RASPAGEM CORONARIA
79112000 RX PERIAPICAL OU BITEWING
79113000 APLICACAO TOPICA DE FLUOR
79209000 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO COMODATO
79501000 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE COMODATO
79505000 ULOTOMIA COMODATO
79581000 ULECTOMIA COMODATO
79620000 APLICACAO DE SELENTE P ELEMENTO COMODATO
79640000 APLICACAO DE CARIOSTATICO P ELEMENTO COMODATO
79650000 REMINERALIZACAO FLUORTERAPIA 04 SESSOES COMODATO
79680000 REST EM IOMETRO DE VIDRO 1 FACE COMODATO
79690000 REST PREVENTIVA INOMETROSELANTE COMODATO
79700000 COROA DE ACO COMODATO
79710000 PULPOTOMIA DE DENTE DECIDUO COMODATO
79720000 TRATAMENTO ENDO EM DECIDUO PULPECTOMIA COMODATO
79730000 EXODONTIA DE DENTE DECIDUO COMODATO
79910000 REST EM AMALGAMA 1 FACE COMODATO
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,27
228
R$ 61,97
0,27
114
R$ 30,99
0,27
180
R$ 48,92
0,27
300
R$ 81,54
0,25
492
R$ 121,57
0,25
888
R$ 219,42
0,25
888
R$ 219,42
0,27
888
R$ 241,36
0,25
1332
R$ 329,14
0,25
834
R$ 206,08
0,25
888
R$ 219,42
0,25
888
R$ 219,42
0,27
114
R$ 30,99
0,25
300
R$ 74,13
0,25
480
R$ 118,61
0,25
888
R$ 219,42
0,25
888
R$ 219,42
0,25
888
R$ 219,42
0,25
888
R$ 219,42
0,25
888
R$ 219,42
0,25
888
R$ 219,42
0,25
1332
R$ 329,14
0,25
1332
R$ 329,14
0,27
480
R$ 130,46
0,25
1080
R$ 266,87
0,25
1080
R$ 266,87
0,25
1200
R$ 296,52
0,25
1200
R$ 296,52
0,25
480
R$ 118,61
0,27
480
R$ 130,46
0,27
493,14
R$ 134,04
0,25
1332
R$ 329,14
0,25
1080
R$ 266,87
0,25
552
R$ 136,40
0,25
1110
R$ 274,28
0,25
114
R$ 28,17
0,25
90
R$ 22,24
0,27
114
R$ 30,99
0,27
441,12
R$ 119,90
0,27
180
R$ 48,92
0,27
180
R$ 48,92
0,27
91
R$ 24,73
0,27
204,55
R$ 55,60
0,27
409,1
R$ 111,19
0,27
181
R$ 49,20
0,25
90
R$ 22,24
0,27
444
R$ 120,68
0,27
487,5
R$ 132,50
0,27
654
R$ 177,76
0,27
1002
R$ 272,34
0,39
75
R$ 29,40
0,27
60
R$ 16,31
0,25
15
R$ 3,71
0,25
114
R$ 28,17
0,25
63
R$ 15,57
0,27
122,4
R$ 33,27
0,25
102
R$ 25,20
0,25
102
R$ 25,20
0,25
63
R$ 15,57
0,27
36
R$ 9,78
0,25
204
R$ 50,41
0,27
112,2
R$ 30,50
0,27
87
R$ 23,65
0,25
204
R$ 50,41
0,27
132
R$ 35,88
0,27
135
R$ 36,69
0,27
72
R$ 19,57
0,27
63
R$ 17,12
66/67
27/06/2012
Nova Tabela IPASGO
Código
Descrição
79920000 REST EM AMALGAMA 2 FACES COMODATO
79930000 REST AMALGAMA 3 FACES COMODATO
79960000 REST EM RESINA FOTO CI III E V COMODATO
79970000 REST EM RESINA FOTO CI II MO COMODATO
79980000 REST EM RESINA FOTO CI IV E II MOD COMODATO
79990000 FACETA EM RESINA
80010016 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
80010032 PSICODIAGNOSTICO
80010040 AVALIACAO NEUROPSICOLOGICA
91010010 ATENDIMENTO DOMICILIAR
SCSA
Valr_Ch Qtd_Ch
Valor Procedimento
0,27
90
R$ 24,46
0,27
108
R$ 29,35
0,27
102
R$ 27,72
0,27
117
R$ 31,80
0,27
162
R$ 44,03
0,27
181,82
R$ 49,42
0,21
100
R$ 20,60
0,21
100
R$ 20,60
0,21
121
R$ 24,93
0,21
30
R$ 6,18
67/67
27/06/2012