Caso Clínico: Apendicite aguda
Ricardo Daher
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 13 de fevereiro de 2010
Identificação
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Pronto Socorro 09/04/2009
MDFO
Feminino
17 anos
Parda
Natural de Arraias–Tocantins
Procedente de Campos Belo–GO
HDA
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Dor epigástrica há 01 semana (QP)
Náuseas + Vômitos
Febre
Eliminações normais
Dor migrou para hipogástrio há 05 dias e FID
Hiporexia há 02 dias
DUM (22/03/2009)
Nega corrimento
Exame Físico
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Abdome distendido
Dor à palpação de FID
Blumberg +
Obturador –
Rovsing –
Exames complementares
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HT: 36%;
Leucócitos: 26.600;
Bastões:16%;
Segmentados: 67%;
EAS:
–
–
–
–
hemoglobina 2+;
Leucócitos:15/campo;
Hemácias numerosas;
Proteína 1+
Hipóteses Diagnósticas
Conduta
• Avaliação da ginecologia sem alterações
• Cirurgia de apendicectomia (10/04/2009)
• Iniciado Ceftriaxona e Metronidazol no ato
cirúrgico
Cirurgia
• Incisão na linha mediana infra umbilical;
• Apêndice com apresentação retrocecal;
• Encontrado abscesso com secreção purulenta,
odor fétido, além de fecalito;
• Moderada quantidade de secreção livre na
cavidade
Apendicite aguda
Introdução
• O apêndice cecal ou vermiforme é uma
formação diverticular, cilíndrica e de provável
função imunológica
• Causa mais comum de abdome não
traumático
• Ocorre em qualquer idade
• Mais frequente entre segunda e terceira
décadas de vida
Anatomia
• Comp: 6 a 10cm
• Tênias convergem
• Válvula Ileo-cecal: 2,5 cm
• Encontrado em qualquer posição apesar de
ser fixo na base
• Anterior: pélvico ou pré-ileal; Posterior:
retrocecal ascendente e/ou subseroso;
retroileal
• Mesoapêndice confere
mobilidade
• Suprido pelas artérias e
veias apendiculares,
ramos dos vasos
íleocecocólicos
Tênia omental
do cólon
Tênia
Mesocólica
Histologia
Tecido linfóide
10 aos 20 anos:
200 folículos linfóides
Após os 30 anos:
Poucos
Epitélio: cólon
Epidemiologia
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7% dos indivíduos nos países ocidentais
EUA: 200.000 /ano
África e Ásia: menor
incidência entre sexos: 1,4 H: 1 M
Pico: segunda década
Causa mais comum abdome agudo na
criança, adolescente e adulto jovem
Etiologia
Obstrução do lúmen
Causas da obstrução:
•
hiperplasia linfóide: mais comum em crianças-60%
•
fecalitos: adultos – 35% dos pacientes
•
corpos extranhos: sementes, fibras vegetais
•
vermes: enterobius, áscaris
•
neoplasias: apêndice, ceco, metástases
Fisiopatologia
• LUZ OCLUIDA LEVANDO AO AUMENTO DO
PERISTALTISMO E DISTENSÃO DO APÊNDICE
• Dor vaga e difusa em epigástrio e região periumbelical
• HIPERSECREÇÃO, AUMENTO DA LUZ E PROLIFERAÇÃO
BACTERIANA
• Aumento da pressão intraluminal determinando dor
constante pela compressão das terminações nervosas da
parede do apêndice
• HIPÓXIA APENDICULAR COM PEQUENOS INFARTOS DA
PAREDE E INVASÃO POR BACTÉRIAS • Surge febre, leucocitose e taquicardia
• CONGESTÃO VASCULAR, EDEMA E DIAPEDESE COM
MAIOR DISTENSÃO DO ÓRGÃO
• Dor referida em FID (distensão dos filetes nervosos),
náuseas e vômitos
• ULCERAÇÃO DA MUCOSA, INVASÃO BACTERIANA
MACIÇA, INFECÇÃO DA PAREDE APENDICULAR,
DISTENSÃO ABDOMINAL POR ÍLEO ADINÂMICO
• Dor peritonial intensa e bem localizada
• TROMBOSE VASCULAR COM COM PIORA DO EDEMA E
ISQUEMIA
• GANGRENA E PERFURAÇÃO
• Ampla irradiação da dor para todo o abdome inferior

Perfuração e extravasamento de pus pode levar:
1. Bloqueio com formação de plastrão: 95% das vezes
2. Peritônio livre, peritonite: 5%
em menor de 2 anos e maior de 65 anos
• Regressão espontânea da crise:
• Ocorre quando da desobstrução espontânea do
lúmen pela eliminação do fecalito ou regressão da
hiperplasia linfóide
Fases da apêndicite
 Catarral: intraluminal, mucosa – Naúseas e vômitos
 Supurativa: extensão até a serosa – Dor localizada
 Invasão bacteriana - Febre
 Gangrenosa: trombose venosa, isquemia da borda
antimesentérica - Dor localizada mais intensa
 Perfurativa: 90% por fecalito
Quadro Clínico
 Anorexia: quase sempre, questionar se não
presente
 Náuseas: 90%
 Vômito após a dor : 50%, uma ou duas vezes
 Hábito intestinal: geralmente normal, diarréia
ou constipação
 Temperatura: raramente acima de 38 º C
 Pulso e respiração: se alteram pouco
Dor
Características da
dor
Localização
Causa
1ª Fase
intensidade crescente Pouco específica
distensão do
(de leve desconforto epigástrio e região apêndice nas
à intensa) podendo
periumbelical
fases inicias do
ser em cólica.
(95%)
processo
inflamatório.
2ª Fase
intensidade média a Localização mais envolvimento da
forte, normalmente
precisa serosa e do
em pontada e
quadrante inferior peritônio parietal
contínua.
direito
3ª Fase
melhora no
desconforto
Precisa
perfuração
Exame Físico
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•
Febre (< 39º C).
Palpação dolorosa do abdome
Abdome distendido
Defesa abdominal voluntária, depois
involuntária
• Ausculta abdominal pode estar diminuída
• Exame ginecológico
• Toque retal
Sinal de Blumberg
Presença de peritonite provoca dor tanto à
compressão quanto à descompressão podendo ser,
por vezes, mais desconfortável à descompressão.
Sinal do psoas
Dor à extensão da
coxa D
Sinal do Obturador
Dor em região hipogástrica ao realizar rotação
interna e passiva da coxa D flexionada com o
paciente em decúbito dorsal
Sinal de Rovsing
• Dor na fossa ilíaca D quando se comprime a
fossa ilíaca E
Sinal de Lenander
• Temperatura retal encontra-se maior que
temperatura axilar em 01ºC
Exames complementares
Leucócitose moderada: 10.000 a 20.000 / mm3
com neutrofilia e desvio a esquerda
EAS com albuminúria discreta, leucócitos,
hemáceas e bactérias
VHS
BHCG
Amilase
Radiografia
• Abdome AP em pé e
sentado
• Tórax PA
• Presença de Fecalito
• Alça sentinela
• Apagamento da sombra
do Psoas
US abdome
• Diâmetro do apêndice
maior 6 mm
• Fecalito dentro da luz
• Líquido peritoneal ao
redor
• Sensitividade – 85%
• Especificidade – 92%
• Limitações:
• IMC 25
• Apendicite perfurada
TC abdome
Exame de escolha
principalmente em casos
atípicos
Alta sensibilidade e
especificidade
Diagnósticos diferenciais
 Processos pélvicos ginecológicos:
abcesso tubovariano, cisto ovário torcido,
gravidez ectópica, cisto ovário roto
 Gastroenterite, cólica renal, pielonefrite
aguda
 Doença de Crohn, divertículo de Meckel
 Linfadenite mesentérica
Tratamento
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Sempre cirúrgico
Apendicite não perfurada:
• Antibioticoterapia profilática
• Cefalosporina de 2a geração
Apendicite perfurada:
• Antibioticoterapia largo espectro
• 7 a 10 dias
• Lavagem da cavidade
• Drenagem de abscessos
• Drenos
Ato cirúrgico
 Incisão de MacBurney – oblíqua
na FID
 Rockey – Davis – incisão
transversa
 Indicações: certeza do diagnóstico
 Duvida do diagnóstico: incisão
mediana
 Abcesso periapendicular: contraindica a incisão mediana
 Penrose: se houver coleção
localizada
Apendicectomia laparoscópica:
• Dúvida diagnóstica
– Permite a exploração do
abdome e pelve
• Pacientes obesos
– Necessita de grandes
incisões
• Mulheres em idade
reprodutiva
Complicações
 Mortalidade:
0,1%, nas não complicadas,
0,5% nas gangrenosas
3 a 5% nas perfuradas
Mortalidade maior: idosos e crianças
Maior causa de óbito: septicemia
Consultem:APENDICITE
NEONATAL(não deixem de consultar!)
Caso Clínico: Apendicite neonatal
Autor(es): Viniccius Santana Pereira, Carlos Alberto
Moreno Zaconeta, Andersen O Rocha Fernandes,
Karinne Cardoso Muniz, Cleber Marinho, Paulo R.
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Ddo Ricardo