UNITTO
CIRURGIA TORÁCICA
PNEUMOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA
FISIOTERAPIA
Marcadores Epidemiológicos da
asma no Brasil – Mortalidade,
hospitalização e estado de controle.
Maria Alenita de Oliveira
Prof.Colaboradora da Pós-graduação da Disciplina de Pneumologia-UNIFESP
Pneumologista do Serviço de Cirurgia Torácica e Pneumologia Prof Dr Vicente Forte
Coordenadora da Pneumologia –Amil SP
Objetivos : dados brasileiros


Prevalência
Mortalidade



Hospitalizações
Estado de Controle



Caracteristicas
Fatores associados a morbidade
Impacto dos programas de manejo
Considerações finais
Questionários de sintomas:
medida isolada mais valida: index de Youden




ISAAC: International Study of Asthma and Allergy in
Childhood
ECRHS:European Communitary Respiratory Health Survey
SIDRIA Italian Studies on Respiratory Disorders in Children
and Enviroment
SAPALDIA: Swiss Studies on Air Polution and Lung Diseases
in Adults
Viegi G, Eur Respir Mon , 2003:23,1-25
ISAAC

Fase I: descrição da prevalência de asma,
rinoconjuntivite alérgica e eczema atópico

Fase II: investigar a importância relativa de hipóteses
de interesse que surgiram na fase I,utilizando
marcadores objetivos como a broncoprovocação com
metacolina.Questionário complementar (QC)

Fase III: Repetir fase I ,examinar tendência temporal
e fatores de risco associados como dieta,condições
ambientais:aplicação QC
Solé D, J Invest Allergol Clin Immunol 2001:123-8
Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6
ISAAC - Lancet 351:1225, 1998
20%
ISAAC Fase III: Avaliar a relação entre
prevalência de asma ,rinite e eczema e a latitude
dos centros
QE ISAAC validado para o Brasil
6-7 anos : 23.422
13-14 anos: 58.144
Questões consideradas :
Sibilos nos últimos 12 meses ( asma ativa)
Sibilos intensos capazes de limitarem a fala nos
últimos 12 meses ( asma grave)
asma alguma vez na vida (asma diagnosticada)
Prevalência da asma: ISAAC III
21 centros
Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6
Prevalência da asma: ISAAC III
19,9%
20,3%
19,7%
18,7%
19,3%
Prevalência media : 19,00%
Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6
Prevalência da asma:latitude e temperatura


Temperatura versus asma diagnosticada pelo médico AD (r=0,459)
Latitude versus asma diagnosticada pelo médico (r=-4,79)
Quanto menor a latitude(mais
Próximo do equador ) maior a
prevalência de asma.
Maior
freqüência
de
diagnóstico de asma entre os
AD habitantes de centros mais
próximos à linha do equador
Vies : pergunta mais suscetível a diferenças regionais
Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6
Is the Prevalence of Asthma and Related Symptoms Among
Brazilian Children Related to Socioeconomic Status?
Authors: Dirceu Sol a; In s Cristina Camelo-Nunes a; Gustavo F.
Wandalsen a; Marcia C. Mallozi a; Charles K. Naspitz a; Brazilian
ISAAC's Group a

Não se observou correlação entre
prevalência de asma com nível sócio
economico
Solé D. J. Asthma ,2008
Prevalência de sintomas atuais e
passados versus sexo-(13-14 anos)

Adolescência: 1:7 feminino
% de escolares
35
30
25
20
feminino
masculino
15
10
5
0
sibilos nos
ultimos 12 m
3,033 estudantes
sibilos na vida
Kuschnir FC ,Cad. Saude Publica 2007:23-919-926
Prevalência de sintomas de
gravidade versus sexo-(13-14 anos)
7
% de escolares
6
5
4
feminino
masculino
3
2
1
0
3,033 estudantes
disturbios do sono
Kuschnir FC ,Cad. Saude Publica 2007:23-919-926
Alterações na prevalência de asma: 13-14 anos




Curitiba
Salvador
Porto Alegre
São Paulo
Recife
30
% de escolares

25
20
15
27,7
10
19,9
5
0
Sintomas nos ultimos 12 meses
ISAAC I
ISAAC III
Solé D, J Trop Pediatr 2007:53-31-21
Objetivos : dados brasileiros


Prevalência: alta ,com predomínio do sexo
feminino
Mortalidade



Hospitalizações
Estado de Controle



Características
Fatores associados a morbidade
Impacto dos programas de manejo
Considerações finais
Mortalidade por asma:80% são preveníveis

Através de .... educação
,tratamento adequado,
acesso ao cuidado,avaliação
objetiva,reconhecimento
precoce da crise, acesso a
medicamentos,etc
Rothewell ,NZ Med ,1987 ;100;199-2002
NO BRASIL FOTO DO SITE DO
DATASUS....
www.datasus.com.br
Mortalidade
Morbidade : hospitalizações
Declaração de óbito
Mortalidade por asma no
município de São Paulo:
comparar
índices e influencia do sexo, idade e sazonalidade
Taxa de 0,6 óbitos∕100.000 hab
Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54
Mortalidade por asma no município de São
Paulo: comparar índices e influencia do sexo, idade e sazonalidade
Taxa de 0,6 óbitos∕100.000 hab
Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54
Mortalidade por asma no município de
São Paulo: comparar índices e influencia do sexo, idade e
sazonalidade



Não se observou aumento da mortalidade no período
Não houve diferença em relação ao sexo
Três picos :maior ocorrência no inicio de inverno, seguido da
primavera e um menor no verão
Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54




1996-2004
73 pacientes
Dados retrospectivo-entrevista
Socio-econômico,historia e tratamento da asma
Mauad T,Rev. Panam Salud Publica 2008:23-418-23
SIM NÃO
uso CI
12,3%
Seguimento com
especialista
13%
Caracteristica de
asma grave
49%
0
10
20
30
40
50
Percentual de pacientes
60
70
% de pacientes
60
50

76%
40
30
20
Estudos sugerem
mortalidade maior na
faixa etária > 34 anos.
10
0
faixa etária
<34 anos
>34 anos
Fig 1:Distribuição dos pacientes
de acordo com a faixa etária
Mauad T,Rev. Panam Salud Publica 2008:23-418-23
Estudo EAGLE

Avaliar as características e fatores de risco associados





Revisão dos prontuários
19 hospitais(Espanha e 8
paises da AL)
3.038 pacientes asmáticos
1994,1999,2004
25 mortes
Rodrigo GJ. Bras. Pneumol 2008:34-546-51
Rodrigo GJ. Bras. Pneumol 2008:34-546-51
Rodrigo GJ,J. Bras. Pneumol 2008:34-546-51
Tendência de redução da mortalidade hospitalar
preenchimento
considerado
Preenchimento adequado da Declaração de óbito:
subestimamos o número de mortes por asma?
3.889
2.597
0
1000
2000
asma como causa basica
3000
4000
5000
asma como causa associada
Óbitos por asma no ano de 2000 em estados com coeficiente >2,0/100.000.Aumento de 50%
no Coeficiente de mortalidade por asma quando considera também as causas associadas
Santo, Cad Saude Publica 2006;22(1):41-52


Prevalência
Mortalidade :maior no sexo feminino e na
faixa etária maior que 34 anos



Hospitalizações
Estado de Controle



Caracteristicas
Fatores associados
Impacto dos programas de manejo
Considerações finais
53
47
Visitas não
agendadas
30
29
25
59
13
Emergência
19
23
10
26
10
Hospitalização
15
9
7
0
10
20
30
40
50
60
70
% asmáticos
Europa
EUA
Asia-Pacifico
Japão
Brasil
AIRLA



Fevereiro de 2002-janeiro de
2003
25,243 pacientes tratados
com crise de asma
Relação entre prevalência e
temperatura
Ezequiel O S,J Bras Pneumol 2007:33(1):20-27
Prevalência dos atendimentos por
crise de asma- Juiz de Fora
6,6% das consultas são por asma
asma
não asma
Correlação negativa do n de consultas por crise de asma e a média
histórica mensal da temperatura(r=-0,86)
Ezequiel O S,J Bras Pneumol 2007:33(1):20-27
Doenças respiratórias como causa de internações
hospitalares de pacientes do Sistema Único de Saúde


1.200 internações 1998-1999
A asma foi a terceira causa de internação ,com um
tempo médio de 4±3 dias
De Godoy et al. J Pneumol 2001;27(4):193-8

Verificar se as crianças e os adolescentes por crise de asma em duas unidades faziam
acompanhamento ambulatorial preventivo para o controle da asma



Estudo prospectivo
169 pacientes internados
Questionário na admissão
 Socio-econômico
 Encaminhamento
 Acompanhamento
 Medicação de prevenção
Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271
Apesar do encaminhamento para o
ambulatório, 67% dos pacientes tinham
acompanhamento exclusivo n PS
150
150
125
125
100
75
50
25
0
53%
47%
N de pacientes
N de pacientes

100
75
25
0
Encaminhamento para tratamento
SIM NÃO
67%
50
33%
Local do acompanhamento
ambulatorio apenas urgência
Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271


Dificuldade de acesso ao
acompanhamento
ambulatorial
Baixa utilização de
medicação de prevenção
125
100
87%
75
50
25
13%
0
Uso de medicação de prevenção
SIM NÃO
150
N de pacientes
N de pacientes
150
125
100
84%
75
50
25
0
16%
Frequenta ambulatorio de asma
SIM NÃO
Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271

Educação continua sendo fundamental
para a redução da morbidade..
Manejo inadequado


Avaliar se as diretrizes do
III consenso Brasileiro no
Manejo da Asma estão
sendo aplicadas
71% dos pacientes com
asma persistente sem
corticoide inalatório
Mattos W et al. J Pneumol 2006;32(5):385-90
Uso incorreto dos dispositivos inalatórios
70
63
60
50
%
40
30
30
20
7
10
0
Técnica
adequada
Técnica
inadequada
Não
demonstrada
Desempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicos
com 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239)
Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007

Avaliar a adesão ao tratamento preventivo de asma
persistente moderada e grave




Delineamento prospectivo
Médicos de 15 estados
Asma moderada e grave
Medicamento gratuita por 3
meses:fluticasona e salmeterol
Taxa geral de adesão = 52%
Variável
Homens
Mulheres
Caucasianos
Não Caucasianos
Moderada
Grave
Com visitas a PS
Sem visitas a PS
Hospitalizados por asma
Não hospitalizados por asma
Com despertares noturnos
Sem despertares noturnos
Taxa de adesão (%)
P
65.8
46.3
52.6
50.9
42.7
63.9
58.8
47.5
54.3
49.2
63.6
48.1
0.05
0.90
0.02
0.22
0.61
0.16
131 pacientes com asma moderada e grave
Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006
Saldiva P,. J. Bras Pneumol ,2008



Estudo ecológico
16-20 Setembro 2005
Relação entre atendimento de
emergência e a poluição
atmosférica
Mascarenhas e col. J. Bras Pneumol ,2008
Air pollution from biomass burning and asthma hospital
admissions in a sugar cane plantation area in Brazil.

O poluição decorrente da
queima da cana de
açucar eleva em 11,6 a
chance de internação por
asma
(95% CI 5.4 to 17.7)
J Epidemiol Community Health. 2007 May;61(5):395-400


Prevalência
Mortalidade



Hospitalizações :Relação com poluição ,
associado a manejo inadequado
Estado de Controle



Caracteristicas
Fatores associados
Impacto dos programas de manejo
Considerações finais
Neffen H, Fritscher CC et al. Pan Am J Public Health 2005;17(3):191-7

Estimar a proporção de pacientes
asmáticos
com
percepção
inadequada do controle dos
sintomas e suas características
Ponte E.V, et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(6):635-6407

Definição de controle:


Presença de sintomas nos últimos 7 dias-médico
Impressão pessoal nos últimos 7 dias-paciente
70
% de pacientes
60
50
40
62%
30
20
10
0
14%
controle inadequado da asma
Paciente
289 pacientes
Médico
Ponte E.V, et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(6):635-6407
% de asma não controlada no Brasil
% de pacientes
62%
65%
0
10
20
30
Serviço publico
40
Barras 5
50
60
Serviço Privado
Oliveira MA et al , J.Bras. Pneumol ,2007,S4Rp R67
189 pacientes
Leite M et al , J Bras. Pneumol, 2008;34(10): 756-763
278 pacientes
70
Custo da asma não controlada
Emergência/Hosp US$
Não controlada
Controlada
0
10
Santos LA, et al. Brazillian Journal, 2007 , 40:943-8
20
30
40
Leve
Moderada
50
Grave
60
70
Para o paciente:
O quê é controle?
correr
Sintomas : precisam ser
percebidos e ditos
Para o médico:
HRB
trabalhar
Uso do B2
VEF1
Sem limitação




278 pacientes
ACQ versões com 5,6
e 7 questões
VPP: 73% A 90%
VPN: 67 A 95 %
O ACQ teve boa capacidade de discriminar indivíduos com asma não controlada
Causas de morbidade no Brasil

Manejo inadequado






Terapia Mattos W et al. J Pneumol 2006;32(5):385-90
Educação Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007
Dificuldade de acesso ao acompanhamento
Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271
ambulatorial
Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006
Má adesão
Dificuldade de acesso aos medicamentos..
Poluição.. Mascarenhas e col. J. Bras Pneumol ,2008
Objetivos :dados brasileiros


Prevalência
Mortalidade


Hospitalizações



Fatores associados
Estado de Controle : 62-65 de não controle%


Fatores associados a mortalidade
Fatores associados
Impacto dos programas de manejo
Considerações finais

Resultado da oficina de
trabalho pela criação e
implantação do Plano Nacional
de Asma
 Diretrizes
 Aspectos da política de
saúde pública
 Experiências de 13
programas
Alcindo Cerci Neto , Manole,2007












Criança que chia
Programa crescendo com saúde
Proaica
Programa respira Londrina
De volta para casa&asma
CreAs
Papa
RespirARio
Respira Niterói
Programa de atendimento ao paciente asmático
Proar
Alcindo Cerci Neto , Manole,2007
Catavento
Impacto de um programa :
PROAICA
600
N de pacientes
500
400
300
507 383
200
38
72
100
0
ANTES
Somente com a medicação
disponível na época!!!!!
DEPOIS
Alcântara . J Bras Pneumol ; 2000;editorial
Ponte E., et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(1):15-19
Impacto de um programa :ProAR
N de internações
400
350
300
250
200
150
100
50
0
<0,01
383
383
3838
ANTES
DEPOIS
Ponte E., et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(1):15-19
Neto A.C et al. J Bras Pneumol ; 2008;34(9):639-45
Impacto de um programa :Respira
Londrina
P<0,01
200
150
178/100.00O.
100
50
120/100.00O.
0
0
2002-2003
1
2
2004-2005
3
4
indice de internação por asma
Neto A.C et al. J Bras Pneumol ; 2008;34(9):639-45
Programas Estruturados de Educação
Estudo longitudinal 120 pacientes do PAPA - UFMA
Características da população na inclusão:
Hospitalização no último mês:
45,4 % (n = 55)
Emergência no último mês :
86,7 % (n=105)
Corticóide oral:
57,8 % (n=70)
Corticóide inalatório
0,0 %
(n=120)
COSTA MRR et al. J of Asthma 2008 45: 579-82
Contribuição dos Programas Educativos
Estruturados para o Controle da Asma
120%
no symptomatic at first time
probability of become
100%
80%
PFE > 80%
60%
50>PFE 80%
40%
< 50%
20%
0%
-20%
0
1
2
3
4
5
6
7
time1(month)
Costa et al J of Asthma- 2008; 45 :579-82
Estamos atingindo o nosso objetivo?



www.datasus.com.br
Hospitalizações
Mortalidade

Internações ∕região
24.064
120.948
22.703

62.639
TOTAL R$
98.750.224,73
42.851
Fig 1: Número de internações e gastos do SUSpor asma no Brasil 2007
www.datasus.com.br
Internações por asma
350.000
300.000
329.182
250.000
273.205
200.000
150.000
100.000
50.000
0
2004
2005
2006
Fig.1- Internações por asma no Brasil de 2004-2007
2007
www.datasus.com.br
0,15
0,28
0,1
0,46
0,24
Fig.1 : Coeficiente de mortalidade por asma no Brasil -2007www.datasus.com.br
0,32
0,31
0,3
0,29
0,28
0,27
0,26
0,25
2004
2005
2006
2007
taxa de mortalidade por asma no Brasil 2004-2007
www.datasus.com.br
Considerações finais . No Brasil :



Alto índice de asma não controlada
A percepção inadequada de controle deve
estimular o uso de instrumentos validados que
quantifiquem o controle na população brasileira
Fatores associados com morbimortalidade na
asma como baixo índice de uso de corticoide ,
uso inadequado dos dispositivos inalatórios,
baixa adesão , são identificados nos estudos
Considerações finais .No Brasil :




Atendimento de emergência , além de traduzir gravidade da
asma , pode ser indicador de deficiência do nosso sistema
de saúde ,pela dificuldade de acesso a assistência
ambulatorial
A mortalidade por asma está associada ao sexo feminino e
na faixa etária acima de 34 anos ( vies prevalência?)
Apesar da prevalência alta da asma no Brasil, a taxa de
mortalidade da doença continua estável,tanto geral como
hospitalar.....melhora do manejo
Esforços devem ser realizados para a estimular a
efetividade do Programa Nacional de Controle da asma

São Paulo –Natal com com Dr Vicente Forte- 2007
OBRIGADA!!!