AO EXCELENTÍSSIMO SENHOR MINISTRO DA JUSTIÇA
Eu, _____________________________________________________________________________,
(Nome completo atual)
________________________________________________________________________________,
(Nome completo antes da naturalização)
de nacionalidade originária brasileira, natural de __________________________________/______,
(Cidade)
(Estado)
nascido em _____/_____/______, filho(a) de ____________________________________________
dia
mês
ano
(Nome do pai)
__________________ e de __________________________________________________________,
(Nome da mãe)
residente no endereço ______________________________________________________________,
(Número, rua, apartamento)
________________________________, _______, ____________, __________________________,
(Cidade)
venho requerer
seja
(Estado)
(CEP/PLZ)
decretada a perda de
(Telefone)
minha nacionalidade brasileira nos termos
do artigo 12, § 4º, inciso II da Constituição Federal, já que adquiri voluntariamente a
nacionalidade ___________________________.
(Nacionalidade adquirida)
Nestes Termos,
Peço Deferimento.
__________________________, _____/ _____________/ _______
(local)
(dia)
(mês)
(ano)
___________________________________________
(assinatura do(a) requerente)