EXCELENTÍSSIMO SENHOR MINISTRO DA JUSTIÇA
Eu, _____________________________________________________________________________,
(Nome completo atual)
________________________________________________________________________________,
(Nome completo antes da naturalização)
de nacionalidade originária brasileira, natural de __________________________________/______,
(Cidade)
(Estado)
nascido em _____/_____/______, filho(a) de ____________________________________________
dia
mês
ano
(Nome do pai)
__________________ e de __________________________________________________________,
(Nome da mãe)
residente no endereço ______________________________________________________________,
(Número, rua, apartamento)
________________________________, _______, ____________, __________________________,
(Cidade)
(Estado)
(CEP/Zip code)
(Telefone)
informo que tive o ato de perda da nacionalidade brasileira publicado no Diário Oficial da União
de _____/ ______/ ________, e declaro que ao eleger a nacionalidade _______________________,
dia
mês
ano
(Nacionalidade adquirida)
não o fiz para me eximir dos deveres que estaria obrigado se conservasse a nacionalidade brasileira,
mas sim, por motivo de ____________________________, portanto sem a intenção de perder ou de
(Motivo da aquisição da naturalização)
Renunciar minha nacionalidade originária, tendo sido obrigado(a) a fazê-lo pelas normas do Estado
estrangeiro.
Diante do exposto, respeitosamente requeiro de Vossa Excelência a revogação do ato que
determinou a perda da minha nacionalidade brasileira, comprometendo-me, desde já, caso venha
ser deferido este pleito, a cumprir com os deveres inerentes aos nacionais brasileiros.
Nestes Termos,
Peço Deferimento.
____________________, _____/ _____________/ _______
(local)
(dia)
(mês)
(ano)
___________________________________________
(assinatura do(a) requerente)
Observações:
Caso oportuno, anexar a esse requerimento detalhamento sobre os motivos que o levaram a requisitar a perda da nacionalidade brasileira.
Juntar cópia autenticada da Certidão do Registro de Nascimento e de outros documentos brasileiros que possua.