Solicitação de Procedimentos Médico e Hospitalares
Nome do Segurado
Telefone para contato
Data da Solicitação
/
/
Certificado nº
Sexo
Idade
Hospital / Clínica
Endereço Hospital / Clínica
Cidade
USO DO MÉDICO
Histórico / Motivo da Internação
Estado
Tipo da Doença
Crônica
Aguda
Tempo de Evolução da Doença
Anos
Meses
Dias
Horas
Em caso de acidente, informar:
Data
Horário
Diagnóstico Inicial
Tratamento Realizado
Tipo de Anestesia
Diagnóstico Definitivo
Condições de Alta Hospitalar
Tipo de Tratamento
Clínico
Cirúrgico
Nome do Médico Assistente
Internação
Eletiva
Nome da Cirurgia
Urgência
CRM
Data Prevista para Internação
Data Prevista para Cirurgia
Telefone
Dias Previstos de Internação
DECLARAÇÃO
Declaro estar ciente que só terei direito à cobertura deste evento, se o mesmo estiver enquadrado nas Condições
Gerais da Apólice que mantenho com a Santander Seguros. Por esta declaração referente a internação, autorizo ao
hospital e/ou médico indicados a fornecer ao médico visitador da Santander Seguros, toda e qualquer informação que
esteja relacionada com a internação, evolução e tratamento do caso objeto desta declaração.
Data
Assinatura do Paciente / Responsável
Assinatura do Médico Assistente
Equipe Médica
Nome do Cirurgião
CRM
Endereço
0424-S45
CPF
Telefone
08/2012
1º Auxiliar
CRM
CPF
2º Auxiliar
CRM
CPF
Instrumentador
CRM
CPF
Anestesista
CRM
CPF
Pediatra
CRM
CPF
Clínico
CRM
CPF
Outros
CRM
CPF
Condições de Alta
Curado
Causa Mortis
Melhor
A pedido
Óbito
Reconhecer Firma do Médico
Assinatura do Médico Cirurgião
Local e Data
Central de Atendimento Santander 4004-3535 (Capitais e Regiões Metropolitanas) e 0800-702-3535 (Demais
localidades) - Serviço de Apoio ao Consumidor - SAC - 0800-762-7777* - Ouvidoria 0800-726-0322* (*Atende
também Deficientes Auditivos e de Fala).
0424-S45
08/2012