Alessandra A. Gomes
C2-Oncologia Pediátrica
Coagulopatias Raras
 As coagulopatias hereditárias são doenças
hemorrágicas resultantes da deficiência quantitativa
e/ou qualitativa de uma ou mais das proteínas
plasmáticas (fatores) de coagulação.
 Apresentam herança genética, quadro clínico e
laboratorial distintos, mas apresentam em comum a
redução da formação de trombina.
 Dentre as coagulopatias raras estão as deficiências dos
fatores I (fibrinogênio), II (protrombina), V, VII, X, XI
e XIII.
Tratamento das Coagulopatias Raras
 Para as coagulopatias hereditárias, o tratamento
baseia-se na reposição dos fatores de coagulação
deficientes (quando disponível), uso de componentes
plasmáticos .
 Para que o tratamento seja feito de forma adequada, é
necessário, além do diagnóstico correto da deficiência,
o conhecimento do nível hemostático mínimo do fator,
a vida média da proteína, o volume de distribuição e a
concentração do fator no produto que será utilizado.
Propriedade dos fatores “in vivo”
FATOR
Concentração
plasmática
necessária
para
hemostasia
Meia-vida
do fator
transfundido
Recuperação
no sangue
(% do total
transfundido)
Estabilidade
em plasma
líquido
(estocado a
4ºC)
I (fibrinogênio)
100 mg/dl
4 - 6 dias
50%
Estável
II (protrombina)
40 UI/dl (40%)
2-3 dias
40-80%
Estável
V
10-15 UI/dl (1015%)
12 horas
80%
Instável
VII
5-15 UI/dl (5-15%)
2-6 horas
70-80%
Estável
VIII
10-40UI/dl
8-12 horas
60-80%
Instável
IX
10-40%
18-24 horas
40-50%
Estável
X
10-15%
2 dias
50%
Estável
XI
30%
3 dias
90-100%
Estável
XIII
1-5%
6 - 10 dias
5 - 100%
Estável
Componentes utilizados
 Plasma fresco congelado (PFC): é derivado do
sangue total, sendo separado por centrifugação e
congelado em até 8 horas. Contém todos os fatores de
coagulação e a transfusão deve ser ABO compatível.
 Crioprecipitado (Crio): preparado pelo
descongelamento de uma unidade de PFC,
removendo-se o sobrenadante. O precipitado contém
fator VIII, fibrinogênio, fator XIII e fator de vWF.
Componentes utilizados
 Concentrado de complexo protrombínico (CCP) : é
obtido por fracionamento de “pool” de plasma e
contém os fatores II, VII, IX e X .
Plasma fresco congelado
 Indicações:
1) Terapia de reposição:
 Quando concentrados de fatores específicos não
estiverem disponíveis;
 TP > 1,5 x a faixa média do valor normal relacionado à
idade e/ou TTPa > 1,5 x o limite superior do valor
normal relacionado à idade;
 Durante Plasmaférese terapêutica (usado como
fluido de reposição) para PTT e SHU.
Plasma fresco congelado
 Indicações:
2) Reversão de warfarin em uma situação de emergência
(ex: pré procedimento invasivo, presença de
sangramento ativo).
 Contra-indicações:
Não deve ser usado como expansor de volume, nem
como fonte protéica para suporte nutricional.
Crioprecipitado
 Indicações:
1) Hipofibrinogenemia ou Disfibrinogenemia com
sangramento ativo ou submetido a procedimentos
invasivos;
2) Deficiência do fator XIII com sangramento ativo ou
submetido a procedimentos invasivos;
3) Doações dirigidas da crioprecipitado para
sangramentos em crianças pequenas com Hemof. A;
4) Doença de von Willebrand quando o DDAVP é
contra-indicado ou não está disponível e há
sangramento ativo ou pré procedimento invasivo.
Crioprecipitado
 Contra-indicações: quando houver produtos mais
seguros, não deve ser utilizado nos pacientes com
Hemofilia ou doença de von Willebrand.
Concentrado de complexo protrombínico
 Indicações:
1) É utilizado no tratamento das deficiências de fatores
II, VII e X;
2) nos hemofílicos B que não apresentam risco de
trombose (isto é, aqueles que não apresentam
insuficiência hepática, trauma, trombofilias,
coagulopatia de consumo ou quando são necessárias
poucas infusões);
3) quando não se dispõe de concentrado de FIX;
4) em pacientes hemofílicos A que desenvolveram
inibidores (anticorpos específicos contra o FVIII).
Terapia de Reposição
Deficiência
Produto
Dose inicial
Dose de
manutenção
Fibrinogênio
Crio
1,5 U/ cada 10 kg
Segundo níveis no plasma
Protrombina
PFC
CCP
15 ml/kg
20 UI/kg
10 ml/kg, 1 x dia
10 UI/kg, 1 x dia
Fator V
PFC
20 ml/kg
10 ml/kg, a cada 12h
Fator VII
PFC
CCP
10 ml/kg
10 UI/kg
05 ml/kg, 1 x dia
10 UI/kg, 1 x dia
Fator X
PFC
CCP
15 ml/kg
15 UI/kg
10 ml/kg, 1 x dia
10 UI/kg, 1 x dia
Fator XI
PFC
10 ml/kg
05 ml/kg, 1 x dia
Fator XIII
Crio
Conc. FXIII
1 U/ cada 10 kg
30 UI/kg
a cada 2 ou 3 semanas
a cada 28 dias
Terapia de Reposição
 O fator VII derivado do plasma ainda não é distribuído
pelo Ministério da Saúde . O fator VII ativado
recombinante é utilizado para os pacientes portadores
de Hemofilia com inibidor.
 O conc. FXII não é disponibilizado pelo Ministério da
Saúde, porém disponibilizado por alguns hemocentros
no Brasil.
Terapia de Reposição
Factor deficient
Major surgery
Minor surgery
Spontaneous
bleeding
Comments
Fibrinogen
A. Concentrate (20-30
mg/kg)
B. FFP (15-20 mL/kg)
C. Cryoprecipitate (1
bag per 10 kg)
Target: 50 mg/dL until
healing is complete
FFP (15-20 mL/kg)
Target: 50 mg/dL for 23d
FFP (15-20 mL/kg)
Target: 50 mg/dL until
bleeding stops
Prophylaxis with
weekly concentrate
doses (20-30 mg/kg) if
spontaneous bleeding is
frequent
and severe
Prothrombin
A. PCC (20-30 U/kg)
B. FFP (15-20 mL/kg)
Target: 30% until
healing is complete
FFP (15-20 mL/kg)
Target: 30% for 2-3 d
FFP (15-20 mL/kg)
Target: 30% until
bleeding stops
After PCC, FVII, FIX,
and FX should
not exceed 150%
V
FFP (15-20 mL/kg)
Target: 20% until
healing is complete
As for major surgery
Target: 20% for 2-3 d
As for major surgery
Target: 20% until
bleeding stops
No available
concentrate
VII
A. rFVIIa (15-30 g/kg at
12-h intervals)
B. Concentrate (30-40
U/kg at 12-h intervals)
Target: 20% until
healing is complete
As for major surgery
Target: 20% for 2-3 d
As for major surgery
Target: 20% until
bleeding stops
Monitor with factor VII
activity
assays
Terapia de Reposição
Factor
deficient
Major surgery
Minor surgery
Spontaneous
bleeding
Comments
X
A. PCC (20-30 U/kg)
B. FFP (15-20
mL/kg)
Target: 20% until
healing is complete
FFP (15-20 mL/kg)
Target: 20% for 2-3 d
As for major
surgery
Target: 20% until
bleeding stops
After PCC, FII,
FVII, and FIX
should
not exceed 150%
XI
FFP (15-20 mL/kg)
Target: 20% until
healing is complete
As for major surgery
Target: 20% for 2-3 d
As for major
surgery
Target: 20% until
bleeding stops
Target levels of
FXI can usually be
achieved also with
infusions at
alternate days
XIII
A. Concentrate (1020 U/kg)
B. FFP (15-20
mL/kg)
C. Cryoprecipitate (1
bag per 10 kg)
Target: 5% until
healing is complete
As for major surgery
Target: 5% for 2-3 d
As for major
surgery
Target: 5% until
bleeding stops
Prophylaxis in all
patients. The
replacement
material can be
infused every 2030 d
Acompanhamento
 Deve ser feito por uma equipe composta por
hematologista/hemoterapeuta, pediatra,
ortopedista/fisiatra, enfermeiro, cirurgião-dentista,
fisioterapeuta, psicólogo, assistente social, pedagogo e
terapeuta ocupacional.
 Os pais de bebês acometidos por coagulopatias devem
seguir as rotinas da puericultura. Como qualquer outra
criança, o bebê necessita crescer em um ambiente seguro.
Desde o início do acompanhamento, os pais devem ser
estimulados ao convívio social e familiar, permitindo a
natural evolução da vida escolar e profissional do filho.
Acompanhamento
 Encaminhar para orientação genética em centros
capacitados.
 Estimular a prática de natação, ginástica, caminhada;
 Desestimular esportes de contato, prática de “skate”,
patins e esportes radicais.
 Fazer seguimento ambulatorial com controles
periódicos de exames.
Acompanhamento
 Fornecer orientações ao paciente e familiares sobre a
doença e os cuidados a serem tomados de forma verbal
compreensível e, se possível, fornecer folhetos
explicativos.
 Fornecer ao paciente um cartão de identificação
constando nome, endereço, contatos, diagnóstico da
doença, precauções, conduta em caso de
emergência/hemorragias, orientações básicas quanto
aos medicamentos derivados de aspirina e
punções/cirurgias.
Obrigada