Olá, Pessoal !!!
Sejam todos bem-vindos.
TREINAMENTO DE
AUDITORIA EM
ALTA COMPLEXIDADE
FASE ANALÍTICA
BRASÍLIA / DF 10 a 14/03/2008
AUDITORIA EM ALTA
COMPLEXIDADE
SISTEMA DE INFORMAÇÕES
AMBULATORIAIS (SIA/SUS)
SISTEMA DE INFORMAÇÕES
HOSPITALARES (SIH/SUS)
AUDITORIA EM ALTA COMPLEXIDADE
Registro da utilização de OPM
 DEFICIÊNCIA AUDITIVA
APAC
 CARDIOVASCULAR
APAC
 DEFICIÊNCIA AUDITIVA
AIH
 CARDIOVASCULAR
AIH
 ORTOPEDIA
AIH
AUDITORIA EM ALTA COMPLEXIDADE
LEGISLAÇÃO DE REFERÊNCIA
DEFICIÊNCIA AUDITIVA

Pt MS/SAS nº 211, de 12/11/1996

Pt MS/SAS-SE nº 35, de 15/09/1999

Pt MS/GM n° 1.278, de 21/10/1999

Pt MS/SAS n° 584, de 22/10/1999

Pt MS/GM nº 2.073, de 28/09/2004
AUDITORIA EM ALTA COMPLEXIDADE
LEGISLAÇÃO DE REFERÊNCIA
DEFICIÊNCIA AUDITIVA

Pt MS/SAS nº 587, de 07/10/2004



Pt MS/SAS nº 589, de 08/10/2004
Pt MS/GM n° 626, de 23/03/2006
Pt MS/GM n° 2.943, de 20/11/2006

Pt MS/GM n° 308 de 10/05/2007
AUDITORIA EM ALTA COMPLEXIDADE
LEGISLAÇÃO DE REFERÊNCIA
CARDIOVASCULAR







Pt MS/SAS nº 725, de 06/12/1999
Pt MS/SAS nº 726, de 06/12/1999
Pt MS/SAS-SE nº 53, de 14/12/1999
Pt MS/GM nº 333, de 24/03/2000
Pt MS/SAS nº 227 de 05/04/2002
Pt MS/SAS nº 450, de 12/06/2002
Pt MS/SAS nº 451, de 12/06/2002
AUDITORIA EM ALTA COMPLEXIDADE
LEGISLAÇÃO DE REFERÊNCIA
CARDIOVASCULAR







Pt MS/SAS nº 897 de 17/12/2002
Pt MS/GM nº 1.169 de 15/06/2004
Pt MS/SAS nº 210 de 15/06/2004
Pt MS/SAS nº 215 de 15/06/2004
Pt MS/SAS nº 216 de 15/06/2004
Pt MS/SAS nº 217 de 15/06/2004
Pt MS/SAS nº 218 de 15/06/2004
AUDITORIA EM ALTA COMPLEXIDADE
LEGISLAÇÃO DE REFERÊNCIA
CARDIOVASCULAR








Pt MS/SAS nº 494 de 10/09/2004
Pt MS/SAS nº 511 de 22/09/2004
Pt MS/SAS nº 513 de 22/09/2004
Pt MS/SAS nº 123 de 28/02/2005
Pt MS/SAS nº 173 de 28/03/2005
Pt MS/SAS nº 630 de 04/11/2005
Pt MS/GM nº 2.257 de 23/11/2005
Pt MS/SAS nº 96 de 14/02/2006
AUDITORIA EM ALTA COMPLEXIDADE
LEGISLAÇÃO DE REFERÊNCIA
ORTOPEDIA








Pt MS/GM nº 2.036 de 04/11/2002
Pt MS/SAS nº 893 de 07/11/2002
Pt MS/SAS nº 933 de 04/12/2002
Pt MS/SAS nº 88 de 28/04/2003
Pt MS/GM nº 221 de 15/02/2005
Pt MS/SAS nº 95 de 14/02/2005
Pt MS/GM nº 401 de 17/03/2005
Pt MS/SAS nº 664 de 23/11/2005
AUDITORIA EM ALTA COMPLEXIDADE
LEGISLAÇÃO DE REFERÊNCIA
ORTOPEDIA, CARDIOVASCULAR e
DEFICIÊNCIA AUDITIVA
RDC/ANVISA n° 50 de 21/02/2002
MÓDULO DO HOSPITAL – Versão
2006
TABELAS DE PROCEDIMENTOS do
SIA e SIH/SUS
TABELA DE COMPATIBILIDADE de
OPM
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA e SIH/SUS
•
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde –
CNES, apresentado em 7 módulos, permite verificar:
 Módulo Básico: a caracterização, a gestão, o
atendimento e o vínculo do estabelecimento;
 Módulo Conjunto: informações gerais equipamentos
e vínculo com cooperativa;
 Módulo Ambulatorial: Diálise, QT e RT, Hemoterapia
quando a unidade possui estes tipos de serviços;
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA e SIH/SUS
 Módulo
Mantenedora:
identifica
a
entidade
mantenedora e as unidades prestadoras de serviço
vinculadas;
 Módulo Profissionais: relaciona os profissionais
(CBO) cadastrados com suas respectivas cargas
horárias semanais;
 Módulo Habilitações: relaciona os serviços de alta
complexidade existentes na unidade.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
Capacidade instalada da Unidade de Saúde
•




Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde - CNES, permite verificar:
Razão social;
Endereço;
Natureza;
Equipamentos, serviços, leitos existentes
contratados por especialidades;
 Leitos de UTI tipo I, II e III;
 Recursos humanos (profissionais/CBO);
 Habilitações cadastradas da unidade.
e
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES
TIPOS DE APAC
1 – Inicial
2 – Continuidade
3 – Única
a partir de jan/2008, com a Tabela Unificada, foi
substituída pelo BPA – I (Individualizado)
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS
• Relatório
Freqüência de Procedimentos
de Alta Complexidade (TabWin), permite
identificar indícios de:
Distorções na Programação FísicoOrçamentária - FPO (pelo Gestor), e
Cobranças indevidas (pela UPS).
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS - Relatório Freqüência de Procedimentos de Alta Complexidade
(TabWin)
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS - Relatório Freqüência de Procedimentos de Alta
Complexidade (TabWin)
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS (1/2)
•
Relatório
Demonstrativo
de
APAC
Apresentadas, num determinado período,
permite verificar:
 Nº de todas as APAC processadas, do mesmo
paciente, por competência;
 Código da UPS;
 Data de referência (competência);
 Data de emissão da APAC;
 Data do início de validade da APAC;
 Data do final de validade da APAC;
 Tipo de atendimento (código do Grupo da Tabela);
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS (2/2)
 Tipo de APAC;
 Procedimento Principal;
 Motivo de Cobrança;
 Data de nascimento;
 Sexo;
 Início do tratamento;
 Procedimento Secundário;
 Data da ocorrência;
 Motivo da Cobrança;
 Resultado dos exames, e
 Valor aprovado.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS - Relatório Demonstrativo de APAC Apresentadas
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS - Relatório Demonstrativo de APAC Apresentadas
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS – Relatório de AIH Pagas
Relatório de AIH Pagas (RD) permite verificar todos
os campos da AIH, exceto nomes de pacientes (*)











Ano e mês de competência;
UF e CNPJ da unidade de saúde;
Especialidade;
Número da AIH;
Identificação da AIH (1 e 5);
Data de nascimento e sexo;
Procedimento solicitado/realizado
Valor do RN na sala de parto;
Valor de OPM;
Valor de Hemoterapia;
Valor do SADT sem rateio
(*) considerando arquivos RDufaamm.dbc do DATASUS, na Internet.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS – Relatório de AIH Pagas














Valor de anestesia;
Valor da 1ª consulta do pediatra;
Valor total da AIH
Valor de UTI;
Data da internação e da saída;
CID principal;
Motivo da cobrança
Idade;
Dias de permanência;
Óbito;
Caráter da internação
CPF do auditor;
Homônimo;
Seqüencial da AIH 5.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
II.
SIH/SUS – Relatório de AIH Pagas
1/2
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
II.
SIH/SUS – Relatório de AIH Pagas
2/2
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS – Relatório de AIH Pagas
•







Relatório de AIH Pagas – Campo:
Procedimentos Especiais (PE), permite
verificar:
ano e mês de competência;
CNPJ do hospital;
número da AIH;
cobranças de procedimentos especiais na AIH;
data da internação e alta;
número do processamento; e
valor do procedimento.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS - Relatório AIH Pagas Campo: Procedimentos Especiais - PE
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS – Relatório de AIH Pagas
•











Relatório de AIH Pagas – Campo: Serviços
Profissionais (SP), permite verificar:
número da AIH;
procedimento realizado;
data da internação;
data de saída;
tipo de vínculo;
CPF/CNPJ referente ao ato profissional;
ato profissional;
tipo do ato;
quantidade do ato;
Nota Fiscal (de OPM), e
valor do ato.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS – Relatório AIH Pagas Campo: Serviços Profissionais / SP
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS
•




Relatório Freqüência de Procedimentos
(TabWin), permite verificar:
Nº de AIH pagas, por código de procedimento;
Valor total por código de procedimento;
Valor médio de AIH por código de procedimento;
Média de dias de permanência por AIH por código de
procedimento;
 Nº de óbitos por código de procedimento;
 Nº e valor total de diárias de UTI pagas, por código de
procedimento;
 Valor total de OPM pago, por código de procedimento.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE ANALÍTICA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS – Relatório Freqüência de Procedimentos (TabWin)
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
• Sistema de Informações sobre
Mortalidade – SIM, permite verificar:
 nome do paciente;
 data de nascimento;
 data do óbito;
 nome da mãe;
 causa da morte (CID-10) e
 código da unidade ou do município
onde ocorreu o óbito.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS
• APAC-I/Formulário e
• Demonstrativo de APAC-II/ Meio
Magnético, permite verificar:
 Se o procedimento principal é o mesmo
autorizado na APAC-I/Formulário, e
 Se os procedimentos cobrados estão de acordo
com o tratamento realizado e constante no
prontuário.
********************************************************************************************************************
MS/SAS/DATASUS
SISTEMA DE INFORMAÇÕES AMBULATORIAIS
DATA COMP.
10/04/2000
DEMONSTRATIVO DE APAC MAGNETICO
FEV/2000
********************************************************************************************************************
NUMERO DO APAC: 0001138825-6
PAG.:
1
IDENTIFICAÇÃO DA UPS / APAC
CODIGO DA UNIDADE:000414-6
NOME / RAZÃO SOCIAL UPS:
INICIO DA VALIDADE DA APAC:
FIM DA VALIDADE DO APAC:
TIPO DE ATENDIMENTO:
TIPO DE APAC:
HOSP INFANTIL JOANA DE GUSMAO
01/ / 02 / 2000
30 / 04 / 2000
29 - QUIMIOTERAPIA
1 - INICIAL
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
CPF:
009.972.859-36
NOME:
JOAO DA SILVA
ENDEREÇO:
RUA GERAL
NUMERO:
S/N
COMPLEMENTO:
CEP:
88 340-000
MUNICIPIO:
42-020 / BALNEARIO CAMBURIU
DATA DE NASCIMENTO: 07 /11 / 1987
SEXO: MASCULINO
UF DE NASCIMENTO OU NACIONALIDADE: SC
NOME DA MAE: VALDETE R. CARVALHO
INICIO TRAT.: 09 / 1998
C. I. D. TOPOLOGIA
:C910 – C91.0 Leucemia linfoblastica aguda
C. I. D. MORFOLOGIA :M98213 – Leucemia linfoblastica aguda SOE (C91.0)
METASTASE
: NÃO
DATA DO DIAGNOSTICO
: 09 / 1998
ESTADIO
:
MESES
: 32
MEDICO SOLICITANTE:
CPF: 290.684.449-72
NOME:
ODILON MARTINS FILHO
PROCEDIMENTOS REALIZADOS:
CODIGO
PROCEDIMENTO
ATIV. PROFIS. QUANTIDADE
2916101-0
CANCER NA INFANCIA E ADOLECENCIA (ATE 182301
23
01
MOTIVO DA COBRANÇA: 71 / PERMANENCIA NA MESMA UPS MESMO PROCEDIMENTO
DIRETOR DA UNIDADE: 417.239.889-87
JORGE HUMBERTO BARBATO FILHO
EXECUÇÃO DA AUDITORIA EM ALTA
COMPLEXIDADE
Fase Operativa
Analisar Prontuário x AIH x APAC:
Nesta etapa verifica-se a pertinência dos
procedimentos cobrados no Espelho de AIH e/ou no
Demonstrativo
de
APAC
Meio
Magnético
confrontando com os dados do Prontuário.
Para tanto deve-se utilizar os documentos de
orientações do trabalho:
☻ Manuais de orientações do SIA e SIH
☻ Portarias normativas de cobrança
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS – Deficiência Auditiva
•
Laudo para Solicitação de APAC de
Deficiência Auditiva, permite verificar:
 a autorização dos procedimentos solicitados
junto ao órgão autorizador. Deve ser
corretamente preenchido pelo profissional
responsável
pelo
paciente
(médico
otorrinolaringologista ou fonoaudiólogo).
SIA/SUS – Deficiência Auditiva
FASE OPERATIVA EM ALTA COMPLEXIDADE
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS
•
APAC-I / Formulário:
 Documento
destinado
a
autorizar
a
realização de procedimentos ambulatoriais
de alta complexidade/custo e que possibilita
a identificação do paciente
e dos
atendimentos
prestados.
Deve
ser
preenchida
em
duas
vias
pelos
autorizadores.
SIA/SUS - Deficiência Auditiva
FASE OPERATIVA EM ALTA COMPLEXIDADE
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS
•
Controle de Freqüência
permite verificar:
Individual,
 a comprovação, por meio da assinatura do
paciente ou seu responsável, da realização
dos procedimentos cobrados nas APAC de:
TRS, Quimioterapia, Radioterapia, Deficiência
Auditiva, Odonto e Acompanhamento Póstransplante.
SIA/SUS – Deficiência Auditiva
FASE OPERATIVA EM ALTA COMPLEXIDADE
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS – Deficiência Auditiva
•






Formulário de Seleção e Adaptação do Aparelho
de Amplificação Sonora Individual – AASI,
(obrigatório anexar ao prontuário) permite verificar:
dados pessoais do paciente;
caracterização do problema auditivo;
conduta;
dados do(s) aparelho(s) selecionado(s);
resultados obtidos com o(s) aparelho(s)
selecionado(s) e
acompanhamento.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIA/SUS – Deficiência Auditiva
•
Verificar atenta e principalmente:

Se a unidade dispõe de prontuário único para cada paciente (anexo II –



item I, subitem 1, da Portaria MS/SAS nº 587/2004);
Se estão sendo cumpridas as exigências do anexo IV – item 5, subitem
5.3, da Portaria MS/SAS nº 587/2004 (cadastro de fabricantes e
distribuidores junto ao MS);
Se estão sendo cumpridas as exigências do artigo 15, parágrafo 4º da
Portaria MS/SAS nº 589/2004 (quanto a reposição de AASI);
Se estão sendo cumpridas as exigências dos artigos 13, e 26 da
portaria MS/SAS nº 589/2004 (médico otorrino/fonoaudiólogo como
autorizador; arquivamento da APAC-I/Formulário, Demonstrativo da
APAC-II e exames).
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS
• Espelho de AIH – Definitivo (*), permite
verificar se:
 os procedimentos cobrados estão de acordo
com o tratamento realizado e constante no
prontuário.
(*) Obrigatório: sua emissão pelo hospital, ter a assinatura do Diretor
Clínico e fazer parte dos respectivos prontuários médicos dos
pacientes atendidos pelo SUS. (Pt. MS/SAS Nº 92/95 combinada com a
Pt. MS/SAS Nº 304/01)
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS – Cardiovascular e Ortopedia
 Verificar ainda se o Gestor está controlando
(exigindo dos hospitais) o preenchimento
dos formulários discriminados a seguir, de
conformidade
com
as
exigências
das
Portarias MS/SAS Nº 725/99; 726/99; 893/2002
e 987/2002)
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS – Cardiovascular e Ortopedia
® Registro Brasileiro de Marcapassos Cardíacos
® Registro Brasileiro de Próteses de Sustentação.
® Registro Brasileiro de Cardioversores e
Desfibriladores Implantáveis.
® Registro Brasileiro de Próteses Articulares
Ortopédicas.
® Registro Brasileiro de Endopróteses Ortopédicas.
® Registro Brasileiro de Próteses para Tratamento
Cirúrgico das Patologias da Coluna.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A FASE OPERATIVA
EM ALTA COMPLEXIDADE
SIH/SUS – Ortopedia
 Verificar
se
o
Gestor
está
obedecendo
os
dispositivos da Portaria MS/SAS Nº 893/2002, quanto
ao Fluxograma para Autorização de Procedimentos
de Alta Complexidade em Ortopedia, para os
materiais
identificados
como
código
(1)
“sob
autorização prévia do Gestor” (vide Anexo da
Portaria MS/GM Nº 2.036/2002)
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SNA - Sistema Nacional de Auditoria
DENASUS - Departamento Nacional de Auditoria do SUS
SEPN 511, Ed. Bittar IV, 5° andar, Brasília (DF), CEP 70750-543 - Tel: (61) 3448-8000 fax
(61) 3448-8382
e-mail: [email protected]
Equipe Organizadora:
Rosane Elizabete Miranda do Amaral – Coordenadora
Ayres P. da Costa Neto
Nivaldo Valdemiro Simão
Orildo Cesar Lopes
Sonia Coelho Costa
Valmor Antenor Dionísio
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SNA - Sistema Nacional de Auditoria
DENASUS - Departamento Nacional de Auditoria do SUS
SEPN 511, Ed. Bittar IV, 5° andar, Brasília (DF), CEP 70750-543 - Tel: (61) 3448-8000 fax
(61) 3448-8382
e-mail: [email protected]
[email protected]
José Luiz Riani Costa - Diretor
MS/SEGEP/DENASUS
[email protected]
Amélia Andrade - Coordenadora Geral DENASUS/CGAUD
[email protected]
João Batista Silva de Ávila - Coordenador Geral
DENASUS/CGDNCT
[email protected]
Tania Heloisa Guimarães de Freitas- Coordenadora Geral
DENASUS/CGIL
[email protected]
Carlos Roberto Pires Dantas - Coordenador Substituto
DENASUS/COSIN