Jornada de Doença Renal Crônica na Infância e
Adolescência
Modalidades Terapêuticas, Como Escolher ?
Diálise Peritoneal
Francisco R. Alves
Rio de Janeiro, Junho 2008
Benefícios da D. Peritoneal
para Crianças
Acesso
Vascular
Escola
Punção
Com
Agulhas
Equilíbrio
Contínuo
Domiciliar
DP
UF
Contínua
Técnica
Simples
Recém
Natos &
Lactentes
Pressão
Arterial
F. Renal
Residual
Escolha da modalidade terapêutica
•
•
•
•
Encaminhamento tardio
S/ informações sobre/ Tx Renal
Comorbidades
Poucos Serviços de NefroPediatria (unidades e hospitais)
• Transplante Renal
• Hemodiálise
• Diálise Peritoneal
?
Tratamento possível
O início da DP em Crianças
Paciente
Unidade de DP
Peritônio
Acesso
Vascular
Estrutura
Famíliar
– Equipe
– Estrutura
– Conhecimento específico
Dificuldades
p/
DPA
Seleção
Situação
Social
• Rotinas
– Processos
– Suporte
Alt.
Estruturais
Cirurgião
Pediátrico
Infecção
Ativa
• Internação
• Laboratório
• Nutricional
• Outros especialistas
Sobrevida de Pacientes em 5 anos
Por idade no início do tratamento
NAPRTCS / 2007
Incidentes e Prevalentes por Modalidade
USRDS 2007
Mortalidade ajustada por tipo de diálise e
doença de base (1996-2000)
USRDR - 2007
DP por
Faixa Etária
2007
Avanços da
Diálise Peritoneal
Conectologia
1995
•
•
•
•
N= 40 crianças (535 pac.mês)
Idade Média: 8,2 a (4 dias-15 a)
21 masc. / 19 fem.
Peritonite / Conexão (Epis./ Pac.Mês)
– Standard : 1 / 6,6
– “Y”:
1 / 14,1
• Sobrevida (3 anos)
– Paciente: 89%
– Técnica: 50%
– Cateter: 36%
- n= 29 crianças (Registro Multicêntrico PD.FOCUS)
(338 Pac.mês)
Crianças
Sobrevida de Pacientes: 3 anos
Registro Multicêntrico PD.Focus- 2008
Sobrevida da Técnica: 3 anos
Crianças X Paciente em Geral
Sobrevida de cateter 36 meses: 59,9%
Registro Multicêntrico PD.Focus - 2008
Consequências do Uso Crônicos das Soluções
Convencionais de DP
Membrana Peritoneal
CML
TGFb 1
ODIGCL19+
Imidazolone
TGFb1
GDPs
AGES
VEGF
TGF b1
Colágeno I-IIIi
Glicose,
Angiogênese
Hiperosmolaridade
pH ácido e Lactato
Citotoxidade
Leucócitos
H2O2
PGE
IL-6
Alterações crônicas provocadas
pelo uso das soluções de DP
convencionais
Clearance
UF
Massa celular( mesotélio)
Alt. vasculares
Fibrose
0
2,5
5
7,5
Anos
Prevenção das lesões da Membrana
Peritoneal em DP
Soluções com Baixo
nível de GDPs
Formação de
AGEs
Reduzir as alterações
da membrana
peritoneal
Membrana peritoneal antes da DP
Peritônio após 5 anos em DP
Baixo teor de GDPs através de bolsa com
duplo compartimento
 Glicose no compartimento
ácido
Solução B Solução A
 Formação de GDPs
minimizada durante a
Lactato
Electrólitos
esterilização
Glicose
 pH neutro após mistura
+
pH 8,0 8,6
pH 2.8 3.1
pH 7.4
Balance
Soluções com baixo teor de Produtos da
Degradação da Glicose (GDPs) e
pH neutro
(Szeto, NDT)
s
J Am Soc Nephrol 14: 2632–2638, 2003
v
v
Agentes Osmóticos alternativos
Icodextrina
• Polímero de glicose derivado do amido
• PM 5000 a 6000 daltons
• 20-30% absorvido pelos linfáticos diafragmáticos e degradado
como maltose
• Mantém a ultrafiltração em período de longa permanência
• Reduz a oferta de glicose, não elimina
• Contém lactato
Ultrafiltração / tempo
UF neta (mL)
Icodextrina vs Glicose
1200
1000
800
600
400
200
0
-200
-400
-600
-800
1.5% dextrosa
2.5% dextrosa
4.25% dextrosa
7.5% icodextrina
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Tempo (horas)
M
Muj
uj ais
ais S,
S, Vonesh
Vonesh E.
E. Kidney
Kidney Int
Int.. 2002;62(sup
2002;62(suppl
pl 81):S17
81):S17--S22.
S22.
DPA: Flexibilidade
Tempo de Permanência
Volume dos Banhos
CCPD
NIPD
Concentração de Glicose
No. de Banhos
Cavidade vazia
ou cheia /dia
Volume Residual
Prescrição
Individualizada
DPI
Tidal
PD Plus
DPA: Principais Prescrições
TP Curtos
UF
TP Longos
Depuração
PD Plus
7h
NIPD
CCPD
22 h
7h
Pressão intraperitoneal
(PIP)
Fischbach M. et al. PediatrNephrol 2003
• < 18 cm
• Desejável entre 05 e 15 cm
• Deve ser ajustada:
– Maximizar o clearance de
solutos (Contato)
– Evitar: Hérnias, redução da
UF, restrição pulmonar
– Menores volumes
apresentam perfil TP Rápido
(funcional)
– Relacionado ao BMI
– Tipo de Tampão
1- Considere a Membrana Peritoneal como uma
membrana biologicamente viva e dinâmica
2 - Acompanhe a FR Residual
100
2.38
83.0
2.25
2.10
2.02
1.99
Kt/V
2,0
1,5
1,67
1,67
1,68
1,66
1,0
0,5
0,71
0,58
0,41
0,39
0,28
12
18
24
0,0
0
6
1,70
Ccreat (L/week/1.73 m 2)
2,5
74.7
80
60
68.3
65.7
44,2
44,6
46,4
40
20
38,8
30,1
45,3
21,9
20,4
12
18
0
6
Tempo em DP
CANUSA / Churchill et al. JASN 7:198 (1996)
CANUSA / Churchill et al. JASN 7:198 (1996)
47,3
14,3
0
Tempo em DP
peritoneal
61.6
renal
24
Preservaçãoda F. Renal
K-DOQI
Preservação da Função Renal Residual
• Insultos nefrotóxicos devem ser evitados
– Aminoglicosídeos, causas pré-renais
• Infecções do trato urinário devem ser tratadas de modo imediato
• Diuréticos devem ser usados para otimizar a excreção de sal e
água
•
Os hipotensores inibidores da ECA e BRA devem ser preferidos
Unidade de DP Pediátrica
Estruturada
– Equipe (que se comunique)
– Estrutura
– Conhecimento (transmissão)
• Rotinas
– Processos
• Gerenciais (do tratamento)
• Medição de Desempenho
– Gerenciamento de
Informações
– Suporte
•
•
•
•
Internação
Laboratório
Nutricional
Outros especialistas
Parâmetros a serem considerados para
monitoramento pelo CQI (K-DOQI)
1
Índice de Peritonite
2
Taxa de infecção relacionada ao cateter
3
Taxa de falha da Técnica
4
Satisfação do Paciente
5
Qualidade de Vida
6
Complicações do cateter e índice de sobrevida
do cateter
7
Outros: adequação em DP, anemia, doença
óssea, pressão arterial, volemia,
dislipidemia, etc.
Suporte familiar = Sobrevida do
Paciente
• Conhecimento
• Encorajamento para a
realização do autocuidado
• Comunicação
• Estimular a adesão ao
tratamento
• Equilibrar solicitações x
apoio
Promover o Suporte ao Auto-cuidado
Valerie Price RN / ISPD Hong Kong
É necessário uma Equipe Conscientemente Integrada
para cuidar de pacientes e familiares em terapias de
auto-cuidado