Mini Revisão/Mini Review
ISSN 2176-9095
Science in Health
set-dez 2014; 5(3): 152-156
Comparação entre os Métodos da gota espessa e reação em cadeia de
polimerase (PCR) para Diagnóstico da Malária
Comparison between thick blood smear and polymerase chain reaction
methods for malaria diagnosis
Miriam Yuri Hasegawa 1
Renato Ribeiro Nogueira Ferraz 2,3
Maria José Leonardi 1
Anderson Sena Barnabé 3
Sérgio Ulices Lages da Fonseca 1
Andréia Cristina Caseiro 1
Armindo Aparecido Evengelista 1
André Luiz Ramos 1
Demetrius Paiva Arçari 1,3
Leandro Abrão 1
Vitor Nunes 1
João Victor Fornari 1,3
RE S U MO
Introdução: A malária é uma parasitose que apresenta alta morbidade e mortalidade. Admite-se que o estabelecimento de métodos diagnósticos acurados possa poupar milhares de vidas. O método diagnóstico padrão utilizado atualmente é o método
da gota espessa, porém tal método apresenta uma série de inconvenientes. Objetivo: Comparar as técnicas diagnósticas por
gota espessa e PCR. Método: Foi realizada uma revisão sistemática na base de dados Pubmed/Medline, em que foram selecionados os artigos de maior relevância. Conclusão: Embora existam dados contraditórios, verificou-se uma maior sensibilidade
do método de PCR em relação ao da gota espessa e uma maior capacidade do PCR em distinguir as espécies de Plasmodium,
principalmente nos casos de co-infecção, dados que podem ser considerados bastante relevantes para a escolha das estratégias
terapêuticas.
Palavras-chaves: Gestão em saúde • Malária • Diagnóstico • Reação em cadeia da polimerase.
AB S TRA C T
Introduction: Malaria is a parasitic disease with high morbidity and mortality. It is recognized that the establishment of accurate diagnostic methods can save thousands of lives. The standard diagnostic method currently used is the thick smear
technique, but this method has a number of drawbacks. Objective: To compare the diagnostic techniques by thick smear and
Polimerase Chain Reaction (PCR). Method: A systematic review in PubMed / Medline database was performed ant the most
relevant articles were selected. Conclusion: Although there are conflicting data, there was a greater sensitivity in PCR method
when compared to thick smear technique, with a greater ability to distinguish Plasmodium species, mainly in cases of coinfection, data that can be considered very relevant to the selection of therapeutic strategies.
Key words: Health management • Malaria • Diagnosis • Polymerase chain reaction
1 Departamento de Pós-graduação Lato sensu – Universidade Nove de Julho (UNINOVE).
2 Programa de Mestrado Profissional em Administração – Gestão em Sistemas de Saúde (PMPA-GSS) – UNINOVE.
3 Departamento de Saúde – UNINOVE.
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INTRODUÇÃO
desempenho e aplicação da técnica necessitam de
mais evidências, principalmente devido ao alto custo e infraestrutura requeridos para sua execução6.
A malária é uma parasitose transmitida pela picada do mosquito Anopheles, causada por protozoários intracelulares de cinco espécies: Plasmodium
vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malariae ou P. Knowlesi1, 2.
OBJETIVO
Revisar a literatura acerca das técnicas de diagnóstico da malária, pelo método da gota espessa e
PCR, comparando suas vantagens e aplicações.
Estima-se que cerca de 40% da população mundial vivam em áreas de risco de malária. Endêmica
em mais de 100 países, estima-se que ocorram de
300 a 500 milhões de casos/ano, sendo a principal causa de mortalidade no mundo. Admite-se que
um diagnóstico acurado poderia salvar cerca de
100.000 vidas anualmente2, 3.
MÉTODO
Foi realizada uma revisão sistemática da literatura por meio da base de dados Medline/Pubmed,
utilizando-se como descritores: malaria AND Plasmodium species AND thick blood smear AND PCR /
polymerase chain reaction ou malaria AND thick blood
smear AND PCR. Foram utilizados como filtros estudos realizados em humanos e publicados dentro
do período de 2000 a 2013. Foram selecionados
apenas aqueles de maior relevância e estudos que
apresentaram dados comparativos dos resultados
das técnicas de PCR e gota espessa.
O controle global da malária baseia-se nos seguintes componentes: o controle do vetor, diagnóstico acurado e tratamento de pacientes. Até recentemente, o diagnóstico convencional de malária
tem se baseado no diagnóstico clínico ou no uso
de microscopia do esfregaço de sangue periférico.
Entretanto, existem dados que demonstram que o
diagnóstico e tratamento baseados apenas em sintomas resultam em uso exagerado do arsenal terapêutico em pacientes que não têm malária. Essa
prática expõe os pacientes a terapias desnecessárias
e desperdício de recursos, podendo contribuir para
o desenvolvimento de resistência aos medicamentos4.
RESULTADOS
A revisão da literatura foi finalizada em 03 de
outubro de 2013. Foram encontrados 14 artigos,
dos quais apenas 7 foram selecionados. Os demais
artigos não realizaram comparação entre as técnicas de PCR e gota espessa, ou envolviam comparações das técnicas, porém sem diferenciação da
técnica da gota espessa com o esfregaço delgado5,
7, 8, 9, 10, 11, 12
.
O método diagnóstico padrão para malária é o
exame da gota espessa com coloração de Giemsa.
Esse método apresenta sensibilidade considerável,
porém a hemólise durante o preparo das lâminas
dificulta a identificação adequada dos parasitos, que
sofrem alteração da forma e podem levar a erros de
identificação entre as espécies de Plasmodium5. Há
questionamentos quanto à baixa sensibilidade da
técnica em situações de reduzida parasitemia ou em
infecções mistas. Desde a década de 1990, vários
estudos têm ressaltado a aplicação da reação em cadeia de polimerase (polymerase chain reaction - PCR)
no diagnóstico molecular da malária, porém o real
Montoya et al.13 (2008) avaliaram as técnicas de
PCR e gota espessa em um estudo descritivo de
concordância em 100 amostras calculadas com base
numa população de 107.866 casos de malária ocorridos na Colômbia em 2005. Por meio da técnica de
gota espessa foram identificadas 65 (65%) amostras
positivas para Plasmodium sp., das quais 33 (50,76%)
foram positivas para P. falciparum, 29 (44,6%) para
P. vivax e 3 (4,6%) se apresentaram como infecção
mista. A parasitemia flutuou entre 240 e 38.000
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parasitos/mm3 de sangue. Os resultados pela técnica de PCR indicaram 66% de amostras positivas,
sendo 50% positivas para P. falciparum e 45,5% para
P. vivax. Os 3 pacientes com infecção mista por P.
falciparum e P. vivax diagnosticado por gota espessa
também se apresentaram positivos pela técnica de
PCR. A análise da sensibilidade da técnica de PCR
em relação à gota espessa para P. falciparum, bem
como a especificidade e concordância, demonstraram um valor de100%. Para P. vivax, a sensibilidade obtida é de mesma magnitude, porém apresentou uma especificidade de 97,14% e concordância
de 97,01%. Considerando-se o total das amostras,
verificou-se uma sensibilidade de 100%, especificidade de 9714% e concordância de 97,79%.
alizada pela extração do material das lâminas utilizadas para gota espessa. Das 190 lâminas, foram
detectadas 142 positivas para P. vivax, 42 para P. falciparum, 2 para P. malariae e 4 infecções mistas por
P. vivax e P. falciparum pela gota espessa. Pela PCR,
38 amostras apresentaram resultado negativo, 95
foram positivas para P. vivax, 26 para P. falciparum,
2 para P. malariae, 10 infecção mista por P. vivax e
P. falciparum, 13 para infecção mista por P. vivax e
P. malariae, 1 para infecção mista por P. falciparum
e P. malariae, e 5 para infecção mista por P. malariae
com P. vivax e P. falciparum. Ao serem reanalisadas
as amostras negativas ao PCR para malária pelo
método de gota espessa, 15 das 38 também apresentaram resultados negativos para malária. Comparando-se as 131 amostras positivas em ambas as
técnicas, a PCR identificou 86 (65,6%) amostras
com P. vivax, 18 (13,%) com P. falciparum, 2 (1,5%)
com P. malariae, 9 (6,9%) com P. vivax mais P. falciparum, 10 (7,7%) com P. vivax mais P. malariae, 1
(0,8%) com P. falciparum e P. malariae e 5 (3,8%)
com P. falciparum, P. vivax e P. malariae. Enquanto a
gota espessa detectou 104 (79,4%) amostras com
P. vivax, 21 (16%) com P. falciparum, 2 (1,5%) com
P. vivax mais P. falciparum e 4 (3,1%) com P. vivax
mais P. malariae.
Outro estudo utilizou amostras de 344 pacientes que apresentavam síndrome febril aguda durante o período de janeiro de 2001 a dezembro de
2002 no município de Manaus 6. Foram utilizados o
método da gota espessa e PCR. A positividade global para malária pela gota espessa foi de 37,5%, enquanto que no PCR foi de 68,3%. A co-infecção (P.
falciparum + P. vivax) foi detectada em 4 amostras
(1,1%) pela gota espessa e em 51 amostras (14,8%)
pela PCR. Neste estudo, portanto, houve uma detecção 13,4 vezes maior de casos de infecção mista pela PCR em comparação com a gota espessa.
Comparando-se a detecção de P. falciparum pela
gota espessa e PCR, observou-se uma co-positividade de 96,7%, co-negatividade de 62,2% e coeficiente kappa de 0,44. Para P. vivax, co-positividade
de 100% co-negatividade de 78,1% e coeficiente
kappa de 0,56. Para malária mista, co-positividade
de 100%, co-negatividade de 84,9% e coeficiente
kappa de 0,26.
Carrasquilla et al.15 (2000) realizaram um estudo epidemiológico utilizando um total de 833
amostras coletadas em 1994 na Colômbia. Todas as
amostras foram analisadas por gota espessa, e 448
dessas por PCR. Na comparação das técnicas, das
448 amostras analisada por PCR e gota espessa, foram observadas 78 (19,6%) amostras negativas pela
gota espessa, mas positivas ao PCR, das quais 74
forneceram fraco sinal de hibridização, refletindo
uma baixa parasitemia. O estudo demonstrou uma
menor sensibilidade da gota espessa (10,20%) em
relação ao PCR, mas uma especificidade comparável, com 96,57%.
O estudo de Santi et al.14 (2004) analisou 190 lâminas de gota espessa selecionadas de forma randomizada dos arquivos de coleção, armazenados entre
os anos de 1998 a 2000. Todas as amostras selecionadas foram reexaminadas na forma de um estudo
independente cegado. A análise pela PCR foi re-
Matisz et al.16 (2011) avaliaram a prevalência de
malária assintomática em refugiados durante o pe-
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ríodo de março de 2009 a março de 2010, examinando as amostras por microscopia e PCR. Foram
utilizadas 324 amostras, sendo que todas se apresentaram negativas para malária pela técnica de
gota espessa, enquanto ao PCR, 10 amostras foram
positivas, resultando em uma prevalência de 3,1%.
Dentre as amostras positivas, foram identificados
3 casos de P. falciparum, 5 de P. vivax e 1 caso de P.
ovale, porém em uma das amostras não foi possível
a identificação da espécie devido ao baixo nível de
infecção (462 cópias/ml de sangue).
da gota espessa, foi verificada uma prevalência de
11,4% (24 resultados positivos em 210 amostras). P.
falciparum foi identificado na maioria dos casos (21
dos 24 resultados – 87,5%), enquanto P. malariae e
P. ovale representaram 2 casos (8,3%) e 1 (4,2%),
respectivamente. Pela técnica de PCR, o mesmo
grupo apresentou 48 resultados positivos (22,8%),
dos quais 37 foram identificados com P. falciparum,
2 com P. vivax isoladamente e 9 co-infecção (2 de P.
falciparum + P. vivax, 4 P. falciparum + P. malariae, 3
P. falciparum + P. ovale). No grupo 2, pela técnica
da gota espessa foram observados 20 (18,8%) resultados positivos (n=106), sendo identificados apenas P. falciparum e P. vivax, 19 casos (95%) e 1 caso
(5%), respectivamente. Por outro lado, pela PCR,
o mesmo grupo apresentou 27 (25,5%) resultados
positivos apenas para P. falciparum.
Um estudo de prevalência analisou 100 amostras de pacientes que apresentavam sintomas associados à malária pelas técnicas da gota espessa e
PCR17. Na avaliação pelo método da gota espessa,
verificou-se que 73 (n=100) dos pacientes apresentaram infecção pelo P. vivax, 14 com P. falciparum,
e 13 com ambas as espécies. Por outro lado, a análise por PCR demonstrou que somente 5 amostras
foram negativas, e 95 das amostras eram positivas
para P. vivax. O método de PCR também apontou
que todos os pacientes que apresentaram infecção
por P. falciparum (n= 43) também estavam infectados por P. vivax, portanto, 52 pacientes apresentavam infecção por P. vivax isoladamente.
Síntese de evidência
A literatura demonstra dados contraditórios
quanto à sensibilidade do método de PCR em relação ao da gota espessa, porém demonstra que a especificidade é bastante comparável. Entretanto, ao
se comparar a capacidade de ambos os métodos de
diferenciação entre as espécies de Plasmodium, verifica-se que o PCR apresenta melhores resultados,
apontando casos de co-infecção. Esse dado pode ser
bastante relevante para a escolha da melhor estratégia terapêutica.
A comparação das técnicas de PCR e gota espessa foi realizada em um estudo compreendendo 316
indivíduos divididos em 2 grupos avaliados para ambas as técnicas18. No grupo 1, por meio do método
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