L.M.V. – Laboratório de Medicina Veterinária, Lda. Lugar da Sorrateira, Atalaia 2005-110 Almoster - Santarém Telf.: 243 491797/8/9; Fax.: 243 491277 REQUISIÇÃO PARA ANÁLISE DE AVES ORNAMENTAIS Nº ENTRADA: ____________ REQUISITANTE: ________________________________________________ Tel: ____________ Fax: ____________ E-mail: _________________________________________________________________________________________ M.V. responsável: __________________________________________________ Contactos:_____________________ Responsável pela colheita: ___________________________________________ Data colheita: __________________ Facturar a: ______________________________________________________ NIF: ___________________________ Morada: ________________________________________________________________________________________ Cópia de resultado para: ___________________________________________________________________________ Nº de Amostras: _________________ TRATAMENTO: ___________________________________________________ Tipo de Amostra: _________________________________________________________________________________ Identificação das amostras: ________________________________________________________________________ Sintomas: _______________________________________________________________________________________ Caracterização do proprietário: Espécie / Raça: ______________ Exploração: ______________________ Nº de Lote: _______________________ Efectivo total do lote: _______________________ Idade: ______________ identificação das amostras: ________________________________________________________ ANÁLISES SOLICITADAS Análise Método Duração Necrópsia Método Interno Microbiologia Geral Método Interno 1 dia 3 dias Exame coprológico Método Interno 1 dia Sexagem PCR 8 dias PBFD PCR 8 dias PBFD (ambiente) PCR 8 dias Poliomavirus PCR 8 dias Chlamydophila psitacci PCR 8 dias Outros: _________________________________________________________________________________________ Lab sub-contratado: ______________________________________________________________________________ Assinatura do requisitante: ________________________________________________________ □ Conservação das amostras (24 horas) Quadro reservado ao laboratório para registo dos contactos do cliente Pessoa contactada: _______________________ por telefone/Fax/na entrega no dia por: Pessoa contactada: _______________________ por telefone/Fax/na entrega no dia por: Observações: LMV.156.00 Emitido por DMV / / às h m / / às h m
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