FUNÇÃO MOTORA ORAL NO
NEONATO
(Oral motor function in the neonate)
Clin Perinatol 1996;23:161-78)
Chantal Lau, PhD, e Richard J. Schanler MD
(Departamento de Pediatria, Setor de Gastro e Nutrição e setor de
Neonatologia do Centro de Pesquisa em Nutrição Infantil da Escola Baylor de
Medicina em Houston, Texas)
Apresentação: Lauro Francisco Felix Júnior (R3-Neonatologia-HRAS/SES/DF)
www.paulomargotto.com.br
FUNÇÃO MOTORA ORAL NO NEONATO
INTRODUÇÃO
Função motora oral depende:
Capacidade de sucção
Ambiente em que se encontra
O sucesso do aleitamento depende da interação entre
mãe-filho; da capacidade deste em se alimentar e do
apoio materno que recebe
Êxito no alimentar-se:
Sucção
Deglutição
Respiração
Comportamento Materno
1) SUCÇÃO:
Resultado de um ato complexo envolvendo alguns
músculos alternando aspiração e expressão
Aspiração: gera-se uma pressão oral negativa
Expressão: uma pressão positiva no mamilo entre o
palato e a língua
Metodologia:
3 tipos de aparelhos para medir a sucção:
Primeiro: mede número de sucções no bico
Segundo: mede diretamente a pressão intra oral, através
de um cateter inserido no bico
Terceiro: mede as pressões de sucção e expressão
separadamente
Sucção nutritiva:
Descrito como uma taxa constante de uma
sucção por segundo ao ingerir leite durante a
sucção nutritiva
Alterações na sucção:
Estruturas grosseiras: número de impulsos ou
pausas; durações e o número de sucções dentro
de cada impulso. (não se menor que 1,5 a 2 seg.)
Estruturas finas: características dentro de um
impulso, como a amplitude e o intervalo entre as
sucções
Modelo da sucção nutritiva apresentando as estruturas grosseiras (impulsos,
pausas) e as estruturas finais (amplitude,intervalo entre as sucções)
O aumento da ingesta ,não se sabe se ocorre por:
alteração na amplitude ou freqüência das sucções ou
duração dos impulsos
Um estudo de Brake et al: filhotes de ratos em privação
de leite por 20 a 24 hs: aumento da sucção, maior
intensidade nos músculos da mandíbula do que os
controles com privação de leite de apenas 2 a 6hs
(provável aumento da ingesta)
Estudo de Pollitt et al: lactentes de 30 dias ingeriam
quantidades iguais de leite em relação aos de 2 meses,
só que em período de tempo menor (por alteração em
diferentes componentes)
Sucção não nutritiva:
Ato de sugar sem ingestão de líquidos
A sucção não nutritiva: série de impulsos e
pausas mais curtos (cerca de 2 em 1 seg.)
comparando com a nutritiva(cerca de 1 em 1
seg.)
A ingestão de líquidos induz ao aumento da
deglutição, sugerindo que a coordenação da
sucção – expressão amadureça antes da sucção
– deglutição – respiração
Field: apóia a sucção não nutritiva como promotora do
crescimento reduzindo stress
Di Pietro et al: efeito calmante, por estudos em
prematuros durante a gavagem com e sem chupeta.
(com chupeta- menor desconforto, menos vigília)
2) DEGLUTIÇÃO:
Complexa e efetiva: músculos da boca, palato, faringe
e esôfago
Centro da sucção independente do da deglutição: sem
líquido, a sucção não nutritiva provoca menos
deglutição que a nutritiva
Nestell: processos vegetativos in útero como a
sucção, deglutição e os movimentos do queixo e dos
lábios são predecessores ontogenéticos da palavra
Perturbação da sucção:pode ser induzida pela
incoordenação da cronologia entre a sucção e a
deglutição e entre a deglutição a respiração
3) Respiração:
Coordenação entre deglutição e respiração é
preocupação constante dos médicos
Na deglutição: fluxo aéreo interrompido cerca de 350 a
700 mseg
Lactentes menores e pneumopatas: interferência da
deglutição na respiração (aquela é interrompida)
Maturidade: coordenação da sucção-deglutiçãorespiração (1:1:1 ou 2:2:1) (esta relação pode ser
alcançada pelos RN sadios com 37 semanas de idade
pós-concepção)
Retardo de uma delas: dessincronização e prejuízo na
alimentação oral
Prematuro que não alcançam esta relação, usam dois
métodos para proteger suas vias aéreas: longas pausas
durante vigorosa sucção,alternando com impulsos resp.
ou bloqueando bico com a língua.(incapacidade de
ritmo)
Respiração: ritmo próprio, acionado pelo centro da
sucção ao começar a funcionar
Funciona desde que não altere os intercâmbios de O2 e
CO2
Timms et al: hipercapnia pode suprimir o ato de mamar
(melhora desempenho alimentar ao receber O2
suplementar)
Fluxo de leite:
RN em dificuldade de alimentação oral: orifício mamilar grande e
fluxo rápido
Pressão hidrostática do leite presente em uma mamadeira invertida:
pressão positiva constante que independente do tamanho do orifício
leva a um gotejamento contínuo.
Lactente em repouso com bico na boca: necessita deglutir e
manejar gota para evitar sufocação
Prematuros ou disfunção motora oral: retardo na introdução oral.
Contorno dos problemas: uso de bicos especiais (permitem alguma
regulagem de fluxo)
Aptidão para mamar:
Eficiente: após 34 sem nos pré-termos (PT)
Traçados dos PT até 30 sem: diferentes dos a termo
Algumas questões importantes:
1) Gotejamento afeta o desempenho da alimentação oral?
2) Sucção e expressão, quanto contribuem para a
passagem do leite e se são necessárias ?
3) Tempo certo para inicio da alimentação oral ?
Um estudo em PT investigou as questões:
Redução do gotejamento: benéfica?
Sucção-expressão maduros: necessários para sucesso
da alimentação?
Há parâmetros para indicar o sucesso da alimentação
oral em PT?
Desenvolveram sistema abaixo:
Para monitorizar simultaneamente a sucção e
expressão juntamente ‘a deglutição e ‘a
respiração
Modelo de sucção nutritiva apresentando as estruturas grosseiras
(impulsos, pausas) e as estruturas finas (amplitude, intervalo entre
as sucções)
Registros simultâneos de sucção, expressão, deglutição e respiração de um RN
a termo com 8 dias de vida. Os marcadores de tempo estão em segundos.
Neste estudo:
Incluídos pré-termos (PT) com idade gestacional (IG)=26 a 33sem
Iniciada alimentação oral com IG=33 a 34 sem
Para desempenho, avaliados seguintes parâmetros:
- Transferência global: porcentagem ingerida perante volume total
prescrito
- Eficiência: volume transferido por unidade de tempo(em ml por
min)
- Proficiência: porcentagem ingerida em 5 min perante o volume
total
Desempenho alimentar satisfatório:
- Transferência global: 80% ou mais em 20 min
Fluxo de leite afeta desempenho?
- Fluxo não restritivo: ofertado como no berçário
- Fluxo restritivo: nível de leite no reservatório ajustado
ao nível da boca da criança
Lactentes monitorizados nas 2 primeiras refeições orais
com 24hs de intervalo com a ordem dos tipos de fluxo
em não restritivo e restritivo alternando-se as crianças
Resultado:
-Fluxo restritivo: melhor transferência global,eficiência e
proficiência que o não restritivo em RN com <=30 sem,
mas não nos RN entre 31 e 33 sem
Para avaliar necessidade da sucção-expressão
na alimentação oral em RN entre 26 a 30 sem:
- Fluxo restritivo com percentual de tempo da sucçãoexpressão nos 5 min iniciais(eliminando fator fadiga)
- Ao comparar com os parâmetros,conclui-se não ser
necessário alternar sucção-expressão para êxito na
alimentação oral
- Mamavam igualmente usando sucção-expressão ou
apenas expressão (mais em PT)
- 95%: desempenho satisfatório (proficiência=35% e
eficiência de 1,7 ml por min)
Observações:
Tipo restritivo facilita alimentação oral em PT(<=30
sem), semelhante a bloquear o fluxo do mamilo com a
língua (tempo para descansar sem engasgo)
Tipo de sucção ou sucção/expressão a termo não é
necessária para uma alimentação oral bem sucedida
Proficiência e eficiência : podem ser usados para
desempenho da alimentação oral em lactentes
Lactente de IG=29 sem. com 47 dias de vida:
- 2 refeições orais ao dia
- Boa coordenação de alternância entre sucçãoexpressão-deglutição
- Respiração impedida na sucção
- Impulsos respiratórios durante pausas de sucção
- Ingestão de 3ml em 22 seg.(após pausa de 5 seg)
Registros simultâneos de sucção, expressão, deglutição e respiração de um
prematuro de 29 semanas com 47 dias de vida que usou o tipo maduro de
sucção/expressão. Notar a pausa respiratória durante os impulsos de sucção e
respiração quando o RN repousa. No período de 22 segundos (marcadores
de eventos durante o traçado), o RN ingeriu 3 ml
Lactente de IG=27 sem. com 59 dias de vida:
- 3 refeições orais ao dia
- combinação de sucção-expressão e expressão
apenas
- sem perturbação da respiração
- Ingestão de 3 ml em 30 seg.(fórmula para PT)
Registros simultâneos de sucção, expressão, deglutição e respiração de um
Prematuro de 27 sem de gestação com 59 dias de idade que usava ambos
os tipos de sucção, isto é sucção/expressão ou somente expressão. A respiração
não foi perturbada como a do RN da Figura anterior. Em 30 segundos (marcadores de
evento no decorrer do traçado) este RN ingeriu 3 ml.
Sucção em mamadeira difere da do seio materno
Pelos estudos do mecanismo de sucção: pode-se
estender o conhecimento para os amamentados ao seio
Complexidade do ato de sucção: integridade dos
diversos sistemas
Termo: maturação leva a ausência de problemas
PT ou em deficiências específicas: a alimentação oral
pode ser alcançada desde que as limitações possam ser
compensar com assistência adicional
Comportamento Materno:
Se adequado: desenvolve ato da sucção em lactentes
Schanberg et al observaram ratos recém nascidos:
queda da enzima ornitina carboxilase por falta de
contato com a mãe e volta ao normal quando juntos
Fato ocorre por ausência do contato e não por falta de
ingesta de leite
Em humanos:estímulo tátil cinestésico desenvolve o
simpático e em PT aumentam o peso e melhoram
mineralização óssea
Pollitt et al comentam:
- Impaciência da mãe durante amamentação
prejudica mais o desempenho do PT,
independente de sua capacidade de sucção
VanBeek et al comentam:
- Bidirecionalidade: PT são menos expressivos
e suas mães são mais estressadas e menos
pacientes - relação mais lenta e difícil se
comparados aos RN de termo.
Método Canguru (pele a pele):
Proximidade mãe-filho
Maior importância nos últimos 10 anos - maior sobrevida
de PT
Criança ereta, pele a pele, no peito nu e abaixo das
roupas
Rotina em alguns serviços na Europa Ocidental e
aumento da importância nos E.U.A
De Leeuw et al mostram que o método faz PT não terem
alteração da FC, FR, nem aumento de apnéias e
bradicardias
Outras vantagens:
Estimula e prolonga aleitamento
Estimula crescimento da criança
Encurta hospitalização
Melhora bem estar psicológico materno
Benefício ao neonato PT e aos doentes
Aleitamento favorece contato pele a pele
Temboury et al sugerem que a amamentação estimula o
desenvolvimento intelectual da criança
Com esse conhecimento devemos
desenvolver intervenções e ajudar a
proteger a relação mãe-filho durante a
prematuridade ou em períodos de
hospitalização.
OBRIGADO!!!