X Simpósio Mineiro de Enfermagem e Farmácia em Oncologia
DIAS/NIAHO®
DNV International Accreditation Standard
National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
Novo modelo para a Acreditação Hospitalar

1951 - Joint Commission

1964 - CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services)
- Para receber reembolso pelo atendimento médico, um hospital deve
ser acreditado por uma organização aprovada pelo CMS ou se
submeter à avaliação através de um programa estatal;
- JC tem privilégio legal - sem necessidade de se reportar ao CMS.

Dez 2007 - DNV solicita ao CMS aprovação de seu programa de acreditação
Primeira alternativa privada para acreditação hospitalar dos últimos 40 anos

Version
Jul 2008 - HR 6331 passa a ser lei
“Medicare Improvements for Patients and Providers Act”
- Retira da JC os privilégios estatutários especiais;
- JC passa pela aprovação CMS – revalidações bianuais.
Slide 2
Novo modelo para a Acreditação Hospitalar

26 Set 2008- DNV (NIAHO)
- É aprovada pelo CMS para avaliar hospitais em conformidade com
as “Condições de Participação para hospitais - CoP” (42 CFR § 482).
- Validada bianualmente.

2012 – Criação da DIAS

2013 – Atualizações - versão 10
Version
Slide 3
Acreditação Hospitalar – Reconhecimento Internacional

Version
27 Set 2013 – A DIAS/NIAHO obteve a certificação da ISQua - The
International Society for Quality in Health Care (Sociedade
Internacional para a Qualidade do Cuidado em Saúde), homologada
no último dia 27 de agosto de 2013, pela mais importante instituição
de acreditação mundial em saúde e a única que certifica outras
organizações acreditadoras. Com a conquista, os padrões praticados
pela DIAS/NIAHO passam a ser reconhecidos internacionalmente.
Slide 4
Principais atualizações – Versão 10

Telemedicina

Gestão de medicamentos

Anestesiologia

Direitos do paciente

Meio Ambiente

Manutenção de equipamentos médicos
Gestão de Riscos
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
Objetivo da NIAHO

Contribuir para fortalecer a medidas para a segurança do paciente, da
equipe e outros usuários

Atender aos requisitos da CoP (Condições de Participação para
Hospitais)

CMS – Centers for Medicare and Medicaid
CMS`CoP
Objetivos
DNV NIAHO
Coerente
Estável
Melhores Práticas
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
Sustentável
SM
Porque NIAHO
SM

Atende e excede os requisitos CoP;

Inclui ISO 9001:2000 (base comprovada para melhoria
contínua);

Não exige pessoal adicional para implementação;

Visitas anuais adicionam credibilidade;

Foco na sequência e interação dos processos por todo o
hospital;

Conduz à melhoria da segurança dos pacientes;

Reduz custo com acreditação.
Version
Slide 7
Requisitos da NIAHO R
Melhores Práticas
Version
Terapia Intensiva
Assistência cirúrgica
Assistência Farmacêutica
Processos ...
Ação corretiva e preventiva
Consulta
Cenário
Identifica
Analisa
Avalia
Trata
Monitora
Revisa
•
•
•
•
Análise crítica
Auditoriia interna
•
•
•
•
•
•
•
•
• Assistência em internação
ISO9001
Agrega valor ao Hospital
NIAHO
ISO31000
SM
05 November 2015
Transparên
cia 8
Aplicando ISO 9001 em Saúde
O
que um hospital pode ganhar com a
implantação ISO 9001?
- Melhoria no sistema de qualidade reduzindo erros e
aumentando o desempenho;
- Melhoria na eficácia e na eficiência de processos que
permitem erros e que são prejudicados com a
complexidade;
- Aumento na satisfação do paciente;
- Experiência com o sucesso que a norma ISO 9001 tem
produzido em outros setores, principalmente na
indústria.
Version
Slide 9
NIAHO

SM
Certificação Integrada com a ISO 9001:2000
Conformidade/Certificação ISO 9001 deverá ser conquistada
até 3 anos da data da Acreditação NIAHOSM

Em concordância com a ONA (Organização Nacional de
Acreditação) Nível 3

Em concordância com a legislação brasileira vigente
ressaltando a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e
Conselho Federal de Medicina
Version
Slide 10
Infra-estrutura e Acreditação
Melhoria na atenção e segurança
ao paciente
CMS (CoPs) - USA
Requisitos de Acreditação NIAHO
(Consistente com CoPs CMS) - USA
Sistema de Gestão da Qualidade ISO 9001:2000
(Infra-estrutura)
Processos de Atenção ao Paciente e Operações de Apoio
Version
Slide 11
NIAHO - Metodologia
SM

Escopo: a instituição como um todo

Processo de visitas: manutenções anuais e ciclo tri anual
considerando também a tri anualidade da ISO e da ONA
no nível 3.

Falha no processo de conformidade/certificação ISO ou
ONA implica na situação “Acreditação NIAHOSM
comprometida”
Version
Slide 12
NIAHO – Visita
SM

Uma ampla avaliação inclui:
- observação do atendimento e dos serviços prestados
para o paciente;
- entrevistas com o paciente e / ou familiares;
- entrevistas com a equipe envolvida;
- revisão de prontuário médico.

Utiliza-se, como metodologia, a rastreabilidade para
avaliar o desempenho e a comunicação entre os
setores.
Version
Slide 13
NIAHO – Categorias de constatações
SM

Conformidades

Não conformidades:
- categoria 1(maior): não atende a um requisito da
norma, gerando quebra do sistema, ou a um requisito
legal;
- categoria 2 (menor): falha no atendimento a um
requisito sem comprometimento da integridade do
sistema;

Oportunidade de melhorias
Version
Slide 14
NIAHO – Tratamento de NC
SM

Consenso durante a visita

DNV envia relatório em 10 dias

Organização elabora Plano de Ação Corretivo - CAP

NC categoria 1: CAP deve ser implementado em 60 dias e
se necessário gera visita de “follow – up”

NC categoria 2: verificada na próxima visita

Falha na implementação do CAP gera o status de
“Acreditação NIAHOSM comprometida” – devendo ser
corrigida em até 4 meses.
Version
Slide 15
NIAHO – Equipe de auditores
SM

Dimensionada de
acordo com a
complexidade e tamanho
da organização;

Mínimo de dois
membros: um médico ou
uma enfermeira e um
especialista em
segurança;

Respeito ao termo de
confidencialidade e à
declaração de conflitos
de interesse;

Check-list como
ferramenta de apoio.
Version
Slide 16
NIAHO – Equipe de auditores
SM

Avaliador Generalista
- Análise da Gestão da Qualidade
- Gestão de Medicamentos
- Análise do Corpo Clínico e de Recursos Humanos
- Avaliação dos Serviços de Apoio (Laboratório, Imagem, Reabilitação)

Avaliador Clínico
- Atividades de avaliação operacional
- Unidade hospitalar clínica
- UTI, CCU, Obstetrícia, Departamento de Emergência, Centro Cirúrgico

Especialista em Ambiente físico / Segurança vida
- Avaliação do ambiente físico e planos de gestão
- Visita às dependências da organização/segurança
- Engenharia Clínica (Equipamentos)

Version
Slide 17
NIAHO – Avaliação
SM
Os avaliadores vão dedicar especial atenção aos seguintes
aspectos:

Assistência ao paciente, incluindo tratamentos e terapias;

Atividades das equipes, equipamentos, documentação, edificações,
sons e cheiros;

Integração de todos os serviços para determinar se funciona como
um todo;

Se a melhoria da qualidade é uma atividade que abrange toda a
organização, incorporando cada serviço/ atividade da organização;

Interação entre os diversos serviços hospitalares e registro destas
atividades para garantir supervisão da gestão da qualidade,

Adequação e eficácia do sistema de gestão da qualidade do hospital;

Armazenamento, segurança e confidencialidade dos registros
médicos.
Version
Slide 18
NIAHO – Documentação
SM

Registros clínicos do paciente e sua validação por entrevistas;

Planos de cuidados à saúde e planos de alta;

Revisão da avaliação pré-cirúrgica, consentimento informado, relatório
cirúrgico e registro anestésico (pré-, inter-e pós-operatório).

Dados dos recursos humanos, competência/desempenho avaliações, e
licenças;

Documentos para determinar se um número suficiente de pessoal está
disponível;

Credenciamento do corpo clínico e dos envolvidos da área da saúde;

Registros de manutenção e calibração para determinar se os equipamentos
são periodicamente testados e/ou calibrados, se estão em bom
funcionamento e se requisitos ambientais foram atendidos;

Manuais de política e procedimentos;

Contratos, se aplicável;

Atas das atividades da organização conforme legislação.
Version
Slide 19
NIAHO – Pontos fortes
SM

Aplicável para Instituição com Sistema de Qualidade
amadurecido e consolidado;

Abordagem focada em gestão de riscos
•
“Risk Based Certification”

Favorece o reconhecimento internacional e o
intercâmbio na área da saúde;

Ênfase em segurança predial com foco na segurança
do paciente.
Version
Slide 20
NIAHO – Agenda de Auditoria
SM

Reunião de Abertura com a Direção

Revisão da documentação

Equipe 1 – Gestão da Qualidade

Equipe 2 – Atividades operacionais/ Atenção ao paciente

Equipe 3 – Ambiente físico/Segurança - Tour
Version
Slide 21
NIAHO – Requisitos
SM
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
SERVIÇOS DE MEDICINA NUCLEAR
CORPO DIRETIVO
SERVIÇOS DE REABILITAÇÃO
DIREÇÃO
SETOR DE EMERGÊNCIA
CORPO CLÍNICO
SERVIÇOS DE ENFEMAGEM
SERVIÇOS AMBULATORIAIS
SERVIÇOS DE NUTRIÇÃO
GESTÃO DE PESSOAS
DIREITOS DOS PACIENTES
GERENCIAMENTO DE MEDICAÇÃO
CONTROLE E PREVENÇÃO DE INFECÇÃO
SERVIÇOS CIRURGICOS
SERVIÇO DE PRONTUÁRIOS
SERVIÇOS DE ANESTESIA
PLANEJAMENTO DA ALTA
SERVIÇOS DE LABORATÓRIOS
ANÁLISE DE USO
SERVIÇOS DE CUIDADOS RESPIRATÓRIOS
AMBIENTE FÍSICO
SERVIÇOS DE IMAGEM
PROCESSAMENTO DE ORGÃOS, TECIDOS E OLHOS
(Transplantes)
Version
Slide 22
NIAHO – Requisitos
SM
QM - Sistema de Gestão da Qualidade
•QM. 1 Sistema de Gestão da Qualidade
•QM. 2 Sistema de Gestão da Qualidade – ISO 9001
•QM. 3 Estrutura da Qualidade
•QM. 4 Representante da Direção
•QM. 5 Documentação e análise
•QM. 6 Requisitos do Sistema
•QM. 7 Medição, monitoramento e análise
•QM. 8 Sistema de Segurança ao Paciente
Identificação e detecção da ocorrência e gravidade dos
incidentes que tem impacto ou ameaçam a segurança dos
pacientes.
Processos definidos para diminuir o risco, planos de ação,
medição, melhorias, política para informação dos pacientes e
seus familiares.
Version
Slide 23
Grupo interdisciplinar – Gestão da Qualidade

Define a representatividade do representante da administração,
enfermeira, farmácia, serviços de apoio, gestão da informação/
segurança, representantes do corpo clínico

Version
Monitoramento da efetividade do Sistema de Gestão da Qualidade
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
NIAHO – Requisitos
SM
MS – Corpo Clínico
•MS. 1 Organização da Equipe Médica
•MS. 2 Elegibilidade
•MS. 3 Comprometimento
•MS. 4 Responsabilidade
•MS. 5 Comitê Executivo
•MS. 6 Participação da Equipe Médica
•Comitês de gestão de medicamentos, controle de infecção,
prontuários médicos, auditoria de prontuários e sistema de
gestão da qualidade.
•MS. 7 Estatuto da Equipe Médica
•MS. 8 Nomeação
•MS. 9 Informações sobe Desempenho
• Uso de sangue, prescrição médica, desempenho em
procedimentos de alto risco, ....
•MS. 10 Educação Continuada, ...
Version
Slide 25
NIAHO – Requisitos
SM
MS – Corpo Clínico
•MS. 11 Participação da Direção
•MS. 12 Privilégios clínicos
•MS. 13 Privilégios Médicos Temporários
•MS. 14 Ações Corretivas ou de Reabilitação
•MS. 15 Requisitos admissionais
•MS. 16 Prontuário Médico
•MS. 17 Anamnese e Exame Físico
•MS. 18 Consulta
•MS. 19 Autópsia
•MA. 20 Telemedicina
Version
Slide 26
Define Evento Sentinela
Evento
Sentinela deve ser definido como uma ocorrência ou
variação inesperada que leva à morte ou dano físico ou
psíquico grave.
Essa
definição inclui os Eventos Adversos ou os Eventos
Inaceitáveis do Fórum Nacional da Qualidade (NQF_
National Quality Forum) que são erros na assistência à
saúde claramente identificáveis, preveníveis e sérios em
suas consequências para os pacientes.
Version
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Desempenho profissional médico
 Dados
de desempenho específico do profissional devem
ser avaliados, analisados e ações apropriadas devem ser
tomadas, quando forem encontradas variações e\ ou os
padrões assistenciais não tiverem sido alcançados, como
determinados pelo o corpo clínico.
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
Privilégios clínicos
SR.4
O regimento interno do corpo clínico deve incluir um
processo de aprovação de outros profissionais de saúde,
para o cuidado dos pacientes, no caso de emergências ou
desastres.
SR.4a
Deve haver uma disposição para autorizar, ao
profissional independente, a solicitar atendimentos externos
que estejam dentro do seu escopo de atuação.
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
Telemedicina

Version
Assegurar que as instituições envolvidas nas atividades de telemedicina
garantam o cumprimento de requisitos legais e mesmo nível de gestão do
corpo clínico.
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Serviço de enfermagem
• Verifique
se as atribuições da enfermagem incluem considerações
sobre a complexidade das necessidades de cuidados dos pacientes e
que o corpo de enfermagem que assiste aos pacientes é capacitado e
possui as qualificações exigidas.
• Reveja
como é aplicado nas áreas assistenciais o processo para a
determinação de como a enfermagem distribui suas atribuições e
equipes. Esse processo deve incluir o seguinte:
– Necessidades dos pacientes;
– Necessidades especiais de pacientes específicos; e,
– Competência e qualificações do pessoal de enfermagem.
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Plano de cuidados
Version
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•
Uma avaliação de enfermagem será realizada
dentro de 24h da admissão
•
A avaliação de enfermagem deve refletir a filosofia
do Departamento de Enfermagem para o cuidado
do paciente.
•
O uso de diagnóstico de enfermagem, rotinas ou
diretrizes clínicas são permitidos e encorajados se
contemplarem os requisitos mínimos.
•
Todas as avaliações de enfermagem devem coletar
dados suficientes para que a enfermeira esteja apta
a desenvolver um plano de cuidados que garanta
segurança ao paciente e contemple as
concomitantes condições relevantes
apresentadas.
Transfusões e medicamentos especiais

SR.7 – Protocolos aprovados e de acordo com a legislação

Capacitação dos profissionais envolvidos: desde técnicas de punção até
condução de reações transfusionais
Version

Dados clínicos para análise de indicação

Instruções de uso
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Gestão de medicamentos

Reforça as boas práticas de segurança para:
- administração do medicamento certo,
- pelo colaborador certo,
- no paciente certo,
- na via certa,
- utilizando materiais e equipamentos certos,
- com estabilidade garantida
- de acordo com a farmacocinética,
- temporizado corretamente,
- considerando o conjunto da prescrição.
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
cont
Gestão de medicamentos - administração
Verificar

autorização do profissional para administrar medicamentos
capacitação dos profissionais para administrar medicamentos,
considerando os requisitos citados anteriormente.
Conhecimento
das indicações, efeitos colaterais, interações
medicamentosas, compatibilidade e limite de dose dos medicamentos
administrados;
cont
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
Gestão de medicamentos – Identificação paciente
Identificadores
de paciente aceitáveis incluem, mas não estão limitados a:
- o nome completo do paciente;
- um número de identificação fornecido pelo hospital;
- data de nascimento.
Os
identificadores devem ser confirmados pela pulseira de identificação do
paciente, cartão de identificação, confirmação do próprio paciente (quando
possível) ou outras definidas na política do hospital.
A
identificação do paciente deve ser confirmada, para estar de acordo com o
registro de administração e rotulagem de medicamentos, antes da
administração, para assegurar que a medicação seja dada ao paciente
correto.
cont
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
Gestão de medicamentos - prescrição
Políticas
que definam os esquemas de prescrição de medicamentos
considerando a farmacocinética, fatores específicos de determinados
medicamentos e de pacientes, tais como:
Medicamentos
onde não devem ser aplicadas dosagens programadas.
Dose imediata;
Primeira dose de ataque
Temporização de doses
Doses especificamente programados para procedimentos;
Seqüenciação de doses;
doses programadas de acordo com níveis séricos de drogas;
Testes terapêuticos,
Medicamentos prescritos ‘”se necessário”
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
cont
Gestão de medicamentos - aprazamento

Definição de tempo crítico para medicamentos programados:

São os medicamentos para os quais a administração precoce ou tardia de
mais de trinta minutos, podem causar danos ou ter um impacto sobre a
terapêutica pretendida ou sobre o efeito farmacológico.
Cont...
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
Gestão de medicamentos - aprazamento
Tempo
crítico para medicamentos programados:
Exemplos:
antibióticos, anticoagulantes, insulina, anticonvulsivantes,
imunossupressores, analgésicos, medicamentos com periodicidades muito
especifica (quimioterápicos e coadjuvantes)
Medicamentos
que precisam ser administrados separadamente dos
demais
Medicamentos
Version
prescritos em intervalos menor que a cada 4 horas
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
. cont
Gestão de medicamentos –falhas de segurança
Procedimentos
e políticas definindo condutas quando houver quebras de
requisitos relacionados a segurança do paciente e administração de
medicamentos
Análise
de notificações de eventos relacionados a administração de
medicamentos e revisão das práticas definidas
.
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
cont
Anestesiologia
Responsabilidade
por todos os tipos de sedação que ocorra no hospital
Rever
os critérios e as qualificações para os médicos e outros
profissionais para obter privilégios para administrar anestesia / sedação
Integração
da Anestesiologia com o sistema de gestão da qualidade
Politica
de anestesia considerando a delimitação de responsabilidades pré
e pós anestésicas.
Avaliação
Version
pré-anestésica
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20
Reabilitação
Capacitação
Registro
do profissional
das solicitações de intervenção da reabilitação
Desenvolvimento
de um plano de tratamento que deverá fazer parte do
prontuário médico, incluindo objetivos, resultados e modificações que
sejam necessárias
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22
Direitos do paciente
 SR.1
esclarecimento sobre alta precoce
SR.2 participação do paciente e os meios para tomar decisões informadas sobre sua / seu
plano de cuidados;
SR.3 Informação para o paciente ou familiar para envolvimento para tomar decisões
informadas sobre o seu planejamento da assistência e tratamento, incluindo a possibilidade
de requerer ou recusar o tratamento,
SR.4 notificação imediata do "médico de admissão;
SR.5 privacidade;
SR.6 Prestação de cuidados em um ambiente seguro;
SR.7 Liberdade de todas as formas de abuso ou assédio;
SR.8 confidencialidade dos registros clínicos;
SR.9 acesso aos registos clínicos,,
SR.9 (a) O hospital não devem impedir os esforços dos indivíduos a obter acesso à sua
própria clínica
 SR10
Direito a reclamação escrita
 SR11
Gerenciamento da dor
SR12
assegurar a visitação de pessoas designadas pelo
paciente/responsável
SR13
Version
Outros direitos para atender necessidades do paciente
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
23
Plano de alta
Verificar
se o plano de alta foi consistente com as necessidades do
paciente
Entrevistas
com pacientes/responsáveis para verificar o envolvimento
destes no desenvolvimento do plano de alta
Se
estão preparados para receber a alta
Se
houve capacitação de familiares/pacientes para a continuidade dos
cuidados
Se
estavam informados sobre a possibilidade de buscar ajuda mesmo no
pós alta
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
24
Política “ambiente livre de tabaco”
Aplicável
a toda a planta do hospital
Importante
Version
que seja demonstrado a progressão desta implantação
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
26
Manutenção de equipamentos
Deve
assegurar a disponibilidade e confiabilidade de todos os
equipamentos do hospital
Assegurar
o plano de manutenções preventivas de acordo com a
utilização dos equipamentos
Assegurar
capacitação dos responsáveis pela manutenção e pela
utilização
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
27
Sistema de proteção a vida
Programa
de prevenção de violência no local de
trabalho
Criação
de equipe de avaliação de ameaças
Avaliação
de riscos, controles e prevenções
Educação
continuada
Relatórios
de incidentes, investigação e
acompanhamento
Provisão
de equipamentos em condições ideais de
segurança para atendimento a situações de
emergência/ desastres
Prevenção
e controle de ocorrência de lesão ou
doença resultante da utilização de equipamentos
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
28
Det Norske Veritas Certificadora Ltda.
Luiz Carlos Marzano
____________________
Healthcare Coordinator
DNV Business Assurance, South America
Phone: + 55 31 9145 2209
[email protected]
web: www.dnvba.com.br
Version
© DNV Business Assurance. All rights reserved.
29