A GESTÃO DE SISTEMAS
E DE SERVIÇOS DE
SAÚDE:
TENDÊNCIAS E
DESAFIOS
Desafios para a melhoria da
qualidade: o papel da gestão
baseada em evidências, das
diretrizes clinicas e da
avaliação
ANA MARIA MALIK
08/06/05
Introdução
►Melhoria
na qualidade
 Da
assistência médica
 Da gestão
 Dos resultados: para quem? Quem tem
interesses nos resultados?
 Pode
ser um sem o outro? Há um
stakeholder mais importante que o
outro?
Qualidade na assistência médica
Definições e atributos
► Atributos
de qualidade técnica: eficácia, efetividade [é o
grau baseado nas estratégias mais eficazes, em que, ao se
implementar melhorias, pode-se conseguir a excelência
no cuidado na prática assistencial rotineira] e eficiência
► Estrutura, processo e resultado
► Critério: componente ou aspecto da estrutura, processo
ou resultado do cuidado em saúde que está relacionado a
ou discrimina a qualidade desse cuidado
► Padrão: é uma medida precisa, explicitada num valor que
significa determinado grau de qualidade
Diretrizes Clínicas
► Contexto
► Definição
1990)
– Institute of Medicine (Field,
“Modelos/padrões/recomendações desenvolvidos
de forma sistemática, com o objetivo de
auxiliar profissionais e pacientes na tomada de
decisão em relação à alternativa mais adequada
para o cuidado de sua saúde em circunstâncias
clínicas específicas”.
Diretrizes - produção científica
► Desenvolvimento
 Atributos IOM – validade, reprodutibilidade, aplicabilidade,
flexíbilidade, multidisciplinar, clareza, documentado e atual
 Avaliação - AGREE – (Appraisal of Guidelines for Research
and Evaluation) instrumento validado internacionalmente –
 www.agreecollaboration.org
► Implementação
► Impacto
- Avaliação econômica/dos
resultados assistenciais (qualquer melhora a
qualquer custo???)
► Diretrizes propriamente ditas
► Para quem servem as diretrizes?
Gráfico 1 - Distribuição anual da produção científica sobre diretrizes para prática clínica (descritor de assunto)
- base MEDLINE - 1970 a 2003
4000
3500
3355
3153
3000
Número de artigos
2807
2771
2500
2300
2031
2000
1829
1500
1296
1100
1000
751
500
444
162
0
2
0
1970 - 1980 1980 1989
4
1990
8
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Ano
Gráfico 2 - Distribuição anual da produção científica sobre diretrizes para prática clínica (descritor de
assunto) - base LILACS - 1980 a 2003
35
30
29
Número de artigos
25
20
20
15
15
13
12
10
5
10
5
4
2
0
1980 1990
1990
1
1991
10
4
4
2
1992
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Ano
2003
Implantação
► Participação
dos profissionais no
processo de desenvolvimento
► Validade e legitimidade da equipe de
desenvolvimento
► Intervenções multifacetadas
► Avaliação com AGREE – melhores notas
para as diretrizes oncológicas, falta de
teste piloto e notas menores para
aplicabilidade
Uso de diretrizes para avaliação
►O
caso do IAM
 Critérios definidos
 Indicadores consagrados
 Inclusão em sistema de Acreditação
► O caso do AVC
 Critérios em construção
 Indicadores (processo) similares aos
de IAM
www.qualitymeasures.ahrq.gov
www.jcaho.org
Uso de diretrizes para avaliação
► Câncer
de mama
 Vários países com diretrizes em câncer para
câncer de mama
 Impacto dos programas de rastreamento 
aumento na Incidência e diminuição na
mortalidade
 Sobrevida como principal indicador
 Canadá apresenta proposta desenvolvida
recentemente –implantação 2004 com indicadores
de processo
 Escócia e Inglaterra – investimento em relação
entre GP e referência
Projeto Diretrizes – AMB/CFM
► Limitações
► Potencialidades
►A
diretriz para câncer de mama –
prevenção primária, secundária e
diagnóstico e tratamento
► Contexto brasileiro
 Protocolos clínicos hospitais públicos e
privados
www.amb.org.br
Avaliação de sistemas de serviços de
saúde
► Monitoramento
da qualidade
assistencial
 Pesquisa e proposta PROADESS
 Dimensões de avaliação – efetividade,
acesso, eficiência, respeito ao direito das
pessoas, aceitabilidade, continuidade,
adequação e segurança
 www.proadess.cict.fiocruz.br  relatório final de pesquisa, ago 2003
Indicadores – Hospital Report 2002 Canadá
Construído sob a perspectiva de quatro quadrantes:
► Integração e Mudança: Habilidade do hospital em
se adaptar à mudanças no processo de cuidado da
saúde.
► Indicadores Clínicos e de Resultado: Descrição da
performance dos hospitais como acesso aos
serviços, eficiência clínica e qualidade do
cuidado
► Satisfação do Cliente: Percepção sobre serviços e
instalações segundo a visão do paciente.
► Desempenho Financeiro: Análise do
gerenciamento financeiro e de recursos humanos
www.cihi.ca
Indicadores Clínicos e de Resultado
►
►
►
►
►
►
Indicador de acesso à angiografia em infarto agudo do
miocárdio
Taxa de readmissão de pacientes pós IAM, insuficiência
cardíaca, pneumonia, asma , hemorragia gastrintestinal,
histerectomia, prostatectomia e colecistectomia.
Taxa de acesso de colecistectomia ao Centro Cirúrgico
Ambulatorial
Taxa de acesso da cirurgia do túnel do carpo ao Centro
Cirúrgico Ambulatorial
Tempo médio de permanência de pacientes com IAM,
insuficiência cardíaca, pneumonia, asma, sangramento
gastrintestinal, AVC e submetidos a histerectomia ou
prostatectomia.
Taxa de complicações nos grupos de pacientes com IAM,
insuficiência cardíaca, pneumonia, asma, sangramento
gastrintestinal, histerectomia, prostatectomia e
colecistectomia.
www.cihi.ca
Indicadores Clínicos e de Resultado
►
►
►
►
►
►
Taxa de Infecções do Trato Urinário após
procedimentos cirúrgicos
Pneumonia adquirida durante a permanência
institucional
Taxa de Cesariana em Primigesta
Razão de histerectomia vaginal/abdominal
Taxa de cirurgias de revascularização em
pacientes IAM
Ressonância magnética ou tomografia
computadorizada em pacientes diagnosticados ou
em tratamento de AVC
www.cihi.ca
Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ)
Trabalho da Universidade da Califórnia - São Francisco (UCSF) –
“Stanford Evidence-based Practice Center (EPC)” resultou nos
“Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Quality
Indicators”
A seleção de indicadores foi feita baseada em levantamento
bibliográfico e critérios definidos
Apresenta 3 módulos de análise para avaliação da
qualidade do cuidado em hospitais:
► 1. Indicadores de qualidade relacionados a
prevenção: consistem em condições de
assistência ambulatorial “sensíveis” tais como
admissões hospitalares cuja evidência sugere que
podem ser evitadas através de assistência
ambulatorial de alta qualidade ou que refletem
condições que podem ser menos graves se
tratadas oportunamente e de forma adequada
ambulatorialmente.
Guide to inpatient quality indicators – june 2002 (tradução livre)
www.ahrq.gov
AHRQ
2. Indicadores de qualidade hospitalar: indicadores refletem a
qualidade do cuidado dentro dos hospitais. Incluem
mortalidade institucional, procedimentos nos quais
costuma ocorrer inadequação na utilização; e volume de
procedimentos nos quais há evidência de que o alto volume
de procedimentos está associado a diminuição de
mortalidade.
3. Indicadores relacionados a segurança do paciente:
indicadores centrados em situações que podem ser
prevenidas, associados a situações de risco potencial aos
pacientes, tais como complicações cirúrgicas e outros
eventos iatrogênicos.
Os indicadores estão divididos em três tipos:
 volume
 indicadores de mortalidade institucional relacionados a
procedimentos hospitalares
 indicadores de mortalidade relacionados a situações
clínicas dos pacientes e indicadores de utilização
Guide to inpatient quality indicators – june 2002 (tradução livre)
www.ahrq.gov
Indicadores ANS
► Assistência
materno infantil
► Prevenção secundária – Câncer de colo
de útero, mamografia
► Assistência ambulatorial  Taxa de
internações, diagnósticos e agravos
sentinelas
Tendências internacionais
► “Acreditação”
selecionadas
da atenção para doenças
 Indicadores segundo diagnóstico – critérios
extraídos de diretrizes válidas com
abrangência nacional
 Dimensões de avaliação
►Processo
assistencial – linha de cuidado
►Efetividade
►Segurança
►Oportunidade
►Humanização, acolhimento, paciente no centro
do cuidado
cd-rom com referências / www.qualitytools.ahrq.gov -
Indicadores Assistenciais
►
Farmácia
 Eventos adversos de medicamentos
 Erros de medicação – erros de aplicação e de prescrição
►
Nutrição
 Conformidade com indicação de nutrição enteral e
parenteral
 Proporção de pacientes Obesos (IMC>=35)
 Caracterização da população segundo necessidade de
assistência nutricional
►
Enfermagem




Avaliação de risco
Índice de flebite
Índice de Úlcera de pressão
Índice de queda
Indicadores ambulatoriais
Para cada tipo de ambulatório
(especialidade):
► % Consultas novas/ realizadas
► % Faltas / Consultas agendadas
► % Consultas de triagem/total de
consultas
► Exames laboratoriais/ consultas
 Índice de re-coleta de exames
 Número de exames por paciente
► Exames
radiológicos/consultas
 Concordância com comparações externas
 Número exames por paciente
Indicadores
► Sistemas
de comparação nacionais 
CQH, SIPAGEH, SINHÁ e QUATI
► Sistemas internacionais
 USA – qiproject, AHRQ, NNISS
www.qiproject.org ; www.cdc.gov
www.qualitymeasures.ahrq.gov
 Canadá – hospital report
 Proposta metodologia avaliação Sistema
de saúde brasileiro
www.proadess.cict.fiocruz.br
E se fossemos avaliar a gestão?
Os indicadores são constatados,
avaliados ou administrados?
► No Brasil, quem olha para estes
indicadores? Onde?
► Quem se preocupa com tempo de
espera até o primeiro atendimento?
► Quem seleciona os indicadores de
gestão? Por exemplo, quantas pessoas
circulam na organização é um
indicador de que?
►
Existem best practices na gestão?
Quem as define?
► Servem para qualquer organização?
► Têm a ver com processos e/ou com
resultados?
►
BSC – se adequa à área da saúde?
População: disponibilidade de
atendimento, qualidade, serviços
associados
► Sociedade: produtividade, políticas,
continuidade no atendimento
► Processos internos: pessoas,
contratos, instalações
► Crescimento/aprendizado:
informação gerencial, clima
►
Como viabilizar indicadores de
desempenho?
► Na
organização: quem é o responsável?
► Distorção: produção de fatos/produção de
dados/produção da informação
► estrutura/processo/resultado/desempenho
► desempenho clínico/econômico financeiro
► eficiência médica X administrativa X
usuário
► Prescrição X expectativa X realidade
Quem avalia o que
acontece com o
paciente?
Alguém está preocupado com
ele?
Este é o maior desafio
Obrigada
[email protected]