Pediatras e Acolhimento
Maria Elizabeth Ribeiro dos Santos – PUC-Rio
INTRODUÇÃO
Pesquisadores que estudam questões de violência e abuso contra crianças têm
privilegiado a rede de saúde como um espaço fundamental para o desenvolvimento
de estratégias eficazes no enfrentamento dessas situações. Segundo esses autores,
seja pelas possibilidades de atuação preventiva, potencializadas a partir de
iniciativas como o Programa de Saúde da Família(PSF), seja pela compreensão do
hospital como um núcleo central de atenção, o acompanhamento a crianças vítimas
de violência deveria incluir a implicação dos profissionais de saúde em iniciativas
conjuntas com profissionais de outras áreas. Além da atuação que se desenvolve no
âmbito das enfermarias pediátricas, toda vez que uma criança é internada sob
suspeita de agressão, instituições como a escola, os conselhos tutelares, os centros
de saúde ou grupos comunitários deveriam se articular para avaliar de que formas
poderiam alcançar melhores resultados, garantindo uma assistência interdisciplinar
e mais integrada. (Farinatti,1993; Minayo, 2004;Ferreira,2005).
Discussões sobre a violência e seus efeitos sobre os indivíduos e as sociedades
foram, tradicionalmente, desenvolvidas pela área de segurança pública e justiça,
não sendo consideradas na esfera dos problemas discutidos no âmbito da saúde.
Somente nos últimos anos, mais precisamente na década de 90, a Organização
Mundial de Saúde trouxe a violência para o âmbito de sua agenda. Assim, enquanto
a questão do uso do tabaco e da necessidade de criar meios ambientes saudáveis
já tinham sido incluídas nas pautas de saúde desde a Conferência de Atenção
Primária em Saúde de Otawa(1982), apenas em 1992, na Conferência de Atenção
Primária em Saúde de Santa Fé, foi dado um tratamento especial à violência
enquanto um problema de saúde pública. Posteriormente, no relatório da
Conferência de Atenção Primária em Saúde de Jacarta(1997), a violência é
novamente incluída, ainda que sem nenhuma ênfase especial: a violência civil e
doméstica
é mencionada como uma entre outras tendências demográficas que
mereciam atenção, tais como o aumento de pessoas idosas, a prevalência de
doenças crônicas, o aumento de comportamento sedentários ou a resistência a
antibióticos. De qualquer forma, é possível datar dessa época a preocupação com
estudos epidemiológicos sistematizados sobre a violência em suas diferentes
formas e, em especial, a preocupação com a violência doméstica exercida contra
mulheres, crianças e adolescentes. Sabidamente não notificada, ou sub-notificada,
do ponto de vista de registros epidemiológicos, a violência que se produz no cerne
das famílias têm efeitos profundamente marcantes e destrutivos, uma vez que
quebra as representações e as expectativas que os indivíduos costumam ter em
relação à instituição família.
No Brasil, essa preocupação implicou na criação de um Comitê Técnico para discutir
a violência na saúde. As reflexões do Comitê produziram um documento,
oficializado em portaria em 2001, sob o título de Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Nesse documento, são definidos
conceitos e diretrizes de atuação e designadas instituições envolvidas na discussão,
ficando clara a compreensão ampla e polissêmica da violência, sendo explicitado
que a violência deve ser entendida como:
... o evento representado por ações empreendidas por
indivíduos, grupos, classes, nações que provocam danos físicos,
emocionais, morais e/ou espirituais a si próprio ou a outros(Minayo e
Souza,1998). Nesse sentido, apresenta profundos enraizamentos nas
estruturas sociais, econômicas e políticas, bem como nas consciências
individuais, numa relação dinâmica entre os envolvidos( Ministério da
Saúde, 2001: 7).
Ao longo do documento, são definidos aspectos como: a necessidade de
sistematizar e consolidar medidas preventivas, atuando em um âmbito préhospitalar; a importância de estabelecer padrões de assistência interdisciplinar e
intersetorial; a importância da capacitação de recursos humanos para atuar nesse
setor e, finalmente, a necessidade de desenvolver estudos e pesquisas na área. Ao
mesmo tempo, o documento procura delinear as responsabilidades institucionais no
âmbito da gestão federal (Ministério da Saúde) e das gestões estaduais e
municipais (Secretarias Estadual e Municipal de Saúde).
Entretanto, conforme assinala Minayo(idem), apesar das propostas de ações e
programas, a compreensão da violência como uma questão maior dentro da área
de saúde ainda sofre limites, tendo uma entrada que a autora caracteriza como
“difícil e lenta”, em especial pelas características da formação dos profissionais de
saúde. Tal formação ainda é marcada pelo que tradicionalmente chamamos de
mentalidade biomédica, o que vem a se constituir como uma contradição: enquanto
as políticas de saúde falam em interdisciplinaridade, ou mesmo transdiciplinaridade,
a formação dos profissionais ainda obedece a padrões antigos, engessados em suas
próprias áreas de saber.
Por exemplo, quando uma criança, vítima de alguma modalidade de violência, é
encaminhada a um atendimento de emergência, não se trata apenas de
diagnosticar e propor a conduta médica mais adequada: é preciso entender o que
vai além da situação, envolvendo valores familiares e culturais. O que se aplicaria,
por exemplo, ao uso da punição física: ainda que se verifiquem casos em que foram
cometidos excessos, para muitos familiares a punição física faz parte do código de
valores que norteiam atitudes educacionais. Isso se choca com os valores dos
profissionais que irão atender à criança de imediato o que, muitas vezes, pode
determinar emoções muito intensas contra os agentes da agressão: desprovidos de
elementos para compreender porque determinada atitude foi tomada, ou para
relativizar determinadas atitudes, os profissionais podem atuar impelidos por
sentimentos como raiva e desejo de punição dos familiares que maltrataram a
criança.
Seria
o
desencadear
de
sentimentos
contra-tranferenciais,
que
Balint(1988) tão bem aponta em sua obra e que merecem um espaço para
discussão.
O acolhimento enquanto diretriz do SUS
Para lidar com esses problemas, o Ministério da Saúde tem reforçado a idéia da
Humanização na Saúde, que se atualiza, entre outras medidas, através da diretriz
de
acolhimento.
Seguindo
as
diretrizes
de
universalidade,
integralidade
e
participação comunitária, que devem orientar a assistência à Saúde a partir da
Constituição Brasileira de 1988, o Ministério da Saúde tem reforçado a idéia da
humanização dos serviços como uma prioridade básica da assistência. Dessa forma,
compreende-se que a humanização dos serviços não é um programa específico,
mas sim uma estratégia que deve permear todos os níveis de atenção e integrar os
diferentes atores desse processo:
“Por humanização compreendemos a
valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de
produção de saúde. Os valores que norteiam essa Política são
a
autonomia
e
o
protagonismo
dos
sujeitos,
a
co-
responsabilidade
entre
eles,
os
vínculos
solidários
e
a
participação coletiva no processo de gestão( Humaniza SUS,
2007:3).
É verdade que o simples desejo de mudar o padrão de atendimento, por mais
intenso que seja, não é suficiente para que o trabalho mude. Deixando de lado a
discussão sobre o montante dos recursos necessários para administração de uma
saúde efetivamente universal e integralizada, muitos autores apontam entraves que
teriam a ver tanto com a formação da equipe de saúde de modo geral, como com a
ausência do reconhecimento, por parte da população, de seus direitos. Para esses
autores, dentro da discussão sobre humanização estaria a necessidade de
promover uma mudança nas relações tradicionalmente estabelecidas entre o
médico e seu paciente, o qual deposita no “doutor” a expectativa de cuidado e cura,
nem sempre atentando para a necessidade de se implicar nesse processo de cura.
A implicação do paciente no processo de cura tem sido reforçada no bojo da
discussão deflagrada pelas Conferências de Atenção Primária à Saúde. Desde a
Conferência de Alma-Ata(1978), em que se determinou que a saúde é uma
condição essencial para o desenvolvimento, a qual depende de outras áreas que
não
o
campo
tradicionalmente
visto
como
saúde,
até
a
Conferência
de
Jacarta(1997), em que se determinou que a “a promoção da saúde efetua-se pelo
e com o povo e não sobre o povo”, tem sido incentivada uma mudança radical na
postura dos trabalhadores e usuários em saúde. Aos médicos, é pedido que
partilhem com outros profissionais a responsabilidade pelo paciente. Aos outros
profissionais, como enfermeiros e técnicos que saiam de uma postura acomodada,
ou submissa, e se capacitem para avaliar e oferecer os primeiros cuidados em
diferentes situações. Aos usuários, que se conscientizem que os profissionais de
saúde sozinhos não poderão dar conta do quantun de saúde de cada um. O
quantun de saúde pode ter a ver com mudanças de hábitos alimentares, com a
prática de exercícios físicos, com o abandono do uso de tabaco ou álcool, com a
adesão ao tratamento preconizado, etc.
Para que se obtenha um alto padrão de humanização, ou um maior padrão de
humanização, é enfatizada a diretriz do acolhimento. Por acolhimento se nomeiam
todas as medidas destinadas a receber o paciente que busca atendimento nas
unidades
de
saúde.
Seria
o
que
os
psicólogos
costumam
chamar
de
estabelecimento de rapport ou vínculo e que se constrói a partir da preocupação
com uma série de aspectos: a possibilidade de se consultar com o mesmo
profissional e de ser identificado por ele, mas, também, o cuidado com o local de
atendimento, o que inclui as instalações físicas, o respeito ao horário e outros
aspectos.
O pediatra, um profissional do acolhimento
Em uma conferência para pediatras, realizada na década de quarenta, Winnicott
alertou sobre a importância de que a sustentação dos bebês seja feita com
segurança, lembrando o reflexo de Moro como exemplo dessa necessidade. Recémnascidos normais, lembra Winnicott, apresentam o reflexo de sobressalto,ou reflexo
de Moro, toda vez que não são sustentados adequadamente. Daí, recém-nascidos
submetidos a uma sustentação insegura estarão sujeitos à ativação muito
freqüente deste reflexo, podendo desenvolver, no futuro, um padrão sobressaltado
de ser. Daí, a valorização de um bom padrão de sustentação.
Ainda nessa conferência, Winnicott afirma que, em geral, os pediatras teriam um
dom especial nessa arte de sustentação dos bebês. Para ele, esse dom seria,
talvez, uma das razões da escolha pela pediatria entre outras especialidades
médicas: haveria uma disponibilidade interna prévia, uma facilidade natural para o
estabelecimento de vínculos com seus pacientes ou familiares que os atrairia jovens
acadêmicos para essa área.
Tendo acompanhado pediatras em formação, de forma direta ou indireta, durante
grande parte de minha vida profissional, pude avaliar de perto a observação de
Winnicott, o que me permitiria citar uma imensa quantidade de exemplos clínicos,
que falariam a favor dessa sensibilidade apresentada pelos acadêmicos e residentes
da área. Na impossibilidade de citar todos esses casos, lembro-me de uma situação
de observação em uma enfermaria de pediatria de um grande hospital público
localizado no Rio de Janeiro.
Na ocasião, realizava uma pesquisa em que se procurava identificar as condições
de internação em hospitais públicos do município do Rio de Janeiro, buscando
relacionar essas condições com possíveis prejuízos no desenvolvimento das
crianças. Nessa pesquisa, realizada com apoio do CNPq, foram levantadas as
condições de internação em vinte e três unidades pediátricas públicas, a partir de
registros de campo, feitos por uma equipe de 7 alunos de graduação do
Departamento de Psicologia da PUC-RIO ao longo de dois anos (1984/1986). Eram
observados aspectos como condições físicas das enfermarias, recursos humanos,
tempo médio de internação, rotinas médicas, determinação de regras durante o
período de internação, maior ou menor flexibilização no cumprimento destas
regras, aspectos dinâmicos, etc. Um item altamente significativo era a abertura
para a permanência de acompanhantes: na ocasião, ainda não contávamos com o
Estatuto da Criança e do Adolescente(1990), que autoriza o acompanhamento de
crianças internadas. Daí, a permissão para que o familiar acompanhasse a criança,
ou mesmo a autorização para a flexibilização do horário de visitas, repousava sobre
a sensibilidade da equipe para a importância dos vínculos familiares-pacientes.
Cada item registrado pelos auxiliares de pesquisa recebia uma pontuação, de forma
que as instituições foram consideradas como estimuladoras, ou não, a partir do
total de pontos recebidos. Ao final dessa primeira etapa, foi possível discriminar
instituições que consideramos mais estimuladoras e instituições que consideramos
menos estimuladoras, tal como fora previsto no projeto. Foi possível, também,
observar os efeitos sobre as crianças e seus familiares, em função da permanência
em uma ou outra instituição.
Em um desses hospitais, no momento da entrega da carta solicitando autorização
para o desenvolvimento do trabalho, o chefe do Serviço de Pediatria propôs uma
questão. Sensibilizado pela questão da formação de vínculos, e pelas considerações
de René Spitz(1986) sobre o prejuízo das internações pediátricas para o
desenvolvimento infantil, solicitava aos residentes do serviço que lessem o texto no
qual o autor descrevia as seqüelas provocadas por longas internações(depressão
anaclítica),ou os prejuízos advindos de separações afetivas precoces(hospitalismo).
Entretanto, segundo esse pediatra, o objetivo de sensibilizar seus próprios
residentes não era atingido: eles afirmavam que o relato de Sptiz sobre as
condições
de
prejuízo
emocional
resultante
da
institucionalização,
ou
das
separações, não eram observáveis naquele serviço. O pediatra queria saber, então,
se poderíamos encontrar uma explicação para o fato.
A explicação foi se configurando, à medida que a observação se processou: embora
não houvesse uma excelência de condições físicas naquele hospital, havia uma
interessante condição humana. A equipe de saúde como um todo parecia mais
atenciosa do que a média observada nas outras instituições, conhecendo as
crianças pelos nomes e desenvolvendo uma relação muito afetuosa com as
crianças.
Os residentes – as residentes, seria melhor dizer, porque o grupo era
quase todo de mulheres – eram bastante jovens e pareciam absolutamente
envolvidas com a tarefa de atender aquelas crianças. Não havia regras sobre a
permanência das crianças dentro de seu próprio quarto, como em vários outros
hospitais. Era comum que a equipe conversasse com as crianças e elas podiam
transitar livremente pelo corredor da enfermaria, algumas vezes jogando bola neste
mesmo corredor, embora fossem repreendidas por isso. Mas, uma repreensão leve,
que não as impedia de voltar a jogar, assim como não as impedia de rir e implicar
umas com as outras, como grupos de escolares no recreio.
Na
avaliação
final,
essa
instituição
foi
classificada
como
uma
instituição
estimulante, sendo possível propor uma explicação ao chefe do serviço: as
questões que Spitz levantara diziam respeito às instituições que poderiam ter um
excelente padrão de atendimento físico, mas não se preocupavam com o
estabelecimento de vínculos com as crianças. No hospital em questão, ainda que
algumas condições ambientais fossem precárias, os vínculos – ou o que hoje
chamamos de acolhimento – estavam mantidos e o prejuízo emocional não era
observado. Ou, poderíamos dizer, não era observado de forma tão dramática como
os relatos de Sptiz nos apontavam.1
A
realização
dessa
pesquisa
foi
muito
importante
para
meu
próprio
desenvolvimento profissional, uma vez que os resultados apontaram para a
importância das boas condições de atendimento. Numa época em que a psicologia
se entrincheirava por trás do discurso dos efeitos decorrentes da ausência da mãe
biológica, avaliar que diferentes condições de internação produziriam efeitos menos
significativos,
permitiu-me
relativizar
uma
série
de
questões.
Permitiu-me,
também, reconhecer o potencial de trabalho a ser desenvolvido com pediatras em
formação, o que foi feito de diferentes formas ao longo dos últimos trinta anos:
através de interconsultas, através de reuniões semanais onde discutíamos casos,
através de reuniões nas quais discutimos e escrevemos trabalhos para serem
apresentados em congressos pediátricos, ou, ainda hoje, através da supervisão de
estagiários de psicologia que trabalham com pediatras.
Essa característica de sensibilidade para o outro, ou potencial para desenvolver
vínculos sugerida por Winnicott, a qual também pude observar em minha prática
profissional,
tem favorecido uma ampla produção na área pediátrica sobre a
questão do acolhimento e de como favorecê-lo. Tal produção se atualiza através de
1
Numa ocasião muito próxima ao final dessa pesquisa, fiz a uma visita a uma instituição para crianças
de 0 a 5 anos, pertencente à rede nacional de atendimento à crianças que existia na época. Nessa
instituição, tive a oportunidade de observar um grande número de crianças com apatia, dificuldade de
absorção de nutrientes, baixo desenvolvimento motor e outras as características típicas da depressão
anaclítica descrita por Spitz.
artigos
acadêmicos,
desenvolvimento
de
em
resoluções
programas
de
das
sociedades
acolhimento
em
de
pediatrias,
hospitais
ou
no
pediátricos
especialmente para criança vítimas de violência.
Em muitos dos trabalhos, entretanto, são levantadas questões sobre a dificuldade
de atuar com essas crianças e seus familiares. O que fazer, uma vez que a
formação do pediatra comum não inclui disciplinas com conteúdo diversificados,
que introduzam questões sociológicas ou antropológicas? O que fazer se não
existem espaços de discussão, onde os pediatras em formação possam trazer suas
questões contra-transferenciais?
Uma situação vivida por uma residente de pediatria em um hospital no município
do Rio de Janeiro pode ser um exemplo dessas situações. Essa jovem médica foi
despertada na madrugada durante um plantão, para atender uma adolescente que
teria sido estuprada e que fora encaminhada pela delegacia para atendimento. Sem
saber exatamente o que fazer, como relatou, foi atender à paciente, deparando-se
com uma menina de treze anos. Para sua surpresa, a jovem relata que não vivera
uma situação de estupro: fora a uma festa com um amigo e, na volta, tiveram
intercurso sexual, com sua aceitação. Segundo a paciente, os pais sabiam disso,
mas estavam com muita raiva, porque o rapaz era maior de idade. Então,
procuraram a delegacia, que os encaminhou ao hospital.
Na ocasião, a médica falou de seu despreparo para ir além da conduta técnica a ser
adotada em situações como essa, na qual fez a profilaxia de doenças sexualmente
transmissíveis. Era capaz de reconhecer que deveria ter feito alguma coisa para
auxiliar a paciente de uma forma mais ampla, mas não sabia como fazê-lo. Restou,
apenas, o sentimento de que deixara de fazer alguma coisa: percebia que seu papel
enquanto médica não se esgotava na conduta adotada, mas se deparou com o
desconhecimento sobre o que – e como- fazer.
No caso dessa residente, havia todo um potencial para acolher, para atuar de
acordo com a orientação preconizada pelo Humaniza-SUS, pelo Estatuto da Criança
e do Adolescente ou pela orientação preconizada nos 20 Direitos da Criança e do
Adolescente Hospitalizado(1995). Ela foi capaz de perceber a adolescente como um
sujeito desejante, capaz de uma opção diferenciada dos pais, que queriam punir o
rapaz. Faltou, entretanto, uma orientação sobre como lidar em tais casos.
Orientação que poderia ser obtida ainda no curso de graduação, em disciplinas
regulares, ou durante a formação da residência, em espaços de reuniões
interdisciplinares, que fizessem parte do programa regular de residência.
Esse
último ponto, reuniões que fizessem parte do programa regular de residência é
essencial: assoberbados, para não dizer acometidos, pelas
múltiplas tarefas que
devem realizar, os acadêmicos e residentes de medicina não freqüentarão reuniões
que não fizerem parte de sua formação regular. Portanto, é necessário que estas
reuniões sejam sustentadas pelas chefias do Serviço Pediátrico em que estejam
realizando o internato ou a residência.
Cabe finalizar, insistindo no reconhecimento do avanço que representou a inclusão
da violência no bojo das questões que dizem respeito à saúde, bem como a
formulação da diretriz do acolhimento, enquanto orientação de nossa atual política
de saúde. Cabe assinalar, também, que se existe uma área que tem respondido a
essas diretrizes é a pediatria, certamente pelas características já assinalas
anteriormente. O que não exclui a necessidade de identificar os problemas vividos
pelos pediatras para fazer frente às solicitações de acolhimento que vêm sendo
feitas e para as quais não estão sendo adequadamente preparados.
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WINNICOTT, D.W 1996 - Tudo começa em casa, tradução de Paulo Sandler, São
Paulo: Martins Fontes