Central de Atendimento 24h
Grande São Paulo: 3179-0822 ou 30-FLEURY
Outras localidades: 0800-704-0822
www.fleury.com.br
CONVÊNIO BLUE LIFE
Nome do beneficiário: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ______/______/______
Sexo: (
) Feminino
(
) Masculino
Número do RG: ____________________________ Número do CPF: ______________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________________________________________________
Cidade: _________________________________________________________CEP: ___________________
Telefones: Residencial (
Comercial (
Celular
(
) ____________________________
) ____________________________
) ____________________________
CRM do médico solicitante: _________________________________________________________________
Medicamentos dos últimos 10 dias: ________________________________________________________
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DADOS DO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE
Plano:
(
(
) Não-contratado
) VIP 10
(
(
) Celebrity
) VIP Executivo
(
(
) Personalite
) VIP Super 4, 6, 8, 10
Nome do titular: __________________________________________________________________________
Código do usuário: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Validade do cartão: _____/_____/_____
ATENÇÃO
Para plano Não-contratado, o atendimento pode ser feito somente com autorização prévia do plano de saúde.
Guia (solicitação de exames, procedimentos e cirurgias ambulatoriais com carimbo – Unidade XXXX-Autorizado – Blue Life
Assoc. de Médicos São Paulo), carimbada e assinada pelo plano de saúde, com o número do CRM carimbado e assinado pelo
solicitante, endereçada ao Fleury e dentro do prazo de validade (30 dias).
ANEXAR SOLICITAÇÃO MÉDICA CARIMBADA E ASSINADA PELO CLIENTE
Av. General Valdomiro de Lima, 508 – CEP 04344-903 – São Paulo – SP