Febre sem sinais
localizatórios e
risco de bacteremia
oculta
Autor: Mariana C. Grillo
Instrutor: Dr. Bruno Vaz
www.paulomargotto.com.br
18/3/2009
Febre
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Indicativo de infecção e, por isso, motivo de
preocupação dos pais
Principal motivo de ida a pronto-socorros
Muitas vezes, difícil de se identificar a causa e
prever a evolução da doençageradora de
ansiedade
Febre
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Diferenciar de hipertermia
Sequência patogênica da febre:
agentes infecciosos (micróbios – bactérias, vírus, fungos
ou suas toxinas) ou não infcciosos (tóxicos, drogas,
antígenos), pirógenos exógenos, os quais induzem as
células fagocíticas (macrófagos e outras) a produzirem
substância de natureza proteica (IL-1, INF, FNT, IL-6),
os pirógenos endógenos, que estimulam a produção de
prostaglandinas (PGE2) que atuam no centro
termorregulador elevando o patamar da
termorregulação e resultando na febre.
Definições
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Febre: elevação da temperatura corpórea e
resposta a um stimuli patológico. Depende do
local de aferição: Retal>38 C e TAX>37,8 C
Febre sem sinais localizatórios: Febre há menos
de 7 dias e sem um foco definido
Bacteremia oculta: presença de bactérias na
corrente sanguínea da criança, sem foco
aparente e com estado geral bom
FSSL

História:
Idade (0-28d, 28d-3m, 3m-3a)
TAX 38,5-394%
39-40 8%
>40 10%
Sinais e sintomas:
-tremores?
-apetite?
-irritabilidade, choro inconsolável?
-sinais localizatórios?
FSSL
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História:
contato com pessoas doentes
imunizações
Sinais de alerta
-faixa etária
-tax>39,4 C ou <36 C
-estado infeccioso toxêmico
-febre>72h
FSSL
FSSL
FSSL
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Exames laboratoriais
HC
provas de fase aguda
hemocultura
EAS e urocultura
radiografia de tórax
exame do líquor
Bacteremia oculta
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Presença de bactérias na corrente sanguínea em
uma criança com febre, com bom estado geral e
sem um foco infeccioso identificável
Corresponde a 3% do casos de FSSL
5% evoluirão com infecção bacteriana grave
(meningite, sepse, artrite séptica, osteomielite)
Diagnóstico precoce evita evolução desfavorável
Bacteremia oculta
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Nos anos 80 a prevalência era:
-Streptococcus pneumonia 80%
-Haemophilus influenza tipo B 7%
-Neisseria meningitidis 5%
-outros: Staphylococcus aureus e Salmonella sp
-Streptococcus agalactie, Listeria monocytogenes e E. coli
em menores de 60 dias
Era pós-vacina, mudança na prevalência dos
agentes
Bacteremia oculta
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Critérios de gravidade e protocolos de manejo
de crianças febris em diferentes faixas etárias até
36 meses
-auxiliam o pediatra nas decisões importantes
Os mais reconhecidos são
-Protocolo de Rochester, < 60 dias
-Protocolo de Baraff, < 28d, 29-60d, 3-36m
-Protocolo de Yale, 3-36m
Bacteremia oculta
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Protocolo de Rochester
-Crianças inferior 60 dias de vida.
< 30 dias: 39%; 31-60 dias: 46%; 61-90 dias: 15%
-Boa situação socioeconômica, Ausência de nascimento prematuro, Período
perinatal sem complicação, Ausência de antibioticoterapia anterior, Ausência
de historia de doença crônica, Ausência de cirurgia prévia, Ausência otite
media, infecção tecido cutâneo, muscular, ósseo e articular, pneumonia,
infecção urinária, enterite
-História e exame físico rigoroso
-Rastreamento para infecção viral
- Laboratório considerado normal
Leucócitos total: > 5000 e < 15.000/mm3 e < 1500 bastões
Urina: < 10 leucócitos e bacterioscopia negativa
Liquor:
< 20 leucócitos/mm3 < 30dias
< 10 leucócitos/mm3 > 30dias
bacterioscopia negativa
-RX Tórax: sem infiltrado
-VPN: 99,3%
Bacteremia oculta
-Escala de Yale
Item observado
1-normal
3-alteração
moderada
5-alteração severa
Tipo de choro
Forte com timbre
normal ou
criança ativa sem
chôro
Choramingan-do
ou soluçando
Choro débil ou
estridente
Reações da
criança e variação
com stimuli dos
pais
Choro breve e
consolável e, se
está acordado
está alerta
Chora pára e
chora de novo
Choro contínuo
ou pouca
resposta
cor
corado
Palidez de
estremidades ou
acrocianose
Pálido ou
cianótico, pele
acinentada ou
marmórea
Hidratação
hidratado
Mucosas secas
desidratado
Aspecto geral
Sorridente ou
alerta
Sorriso breve e
fica alerta por
períodos breves
Não sorri, facies
inexpressiva,
desinteressado e
pouco alerta
-crianças 3-36m
<10 baixa
probabilidade de
doença grave
10-16 investigar
>16 doença
infecciosa grave
Bacteremia Oculta

Neonatos (0-28d)
-ITU e BO são as infecções mais comuns
-Devem ser hospitalizados e investigado para
sepse e iniciado ATB (cefalosporina de 3
geração ou gentamicina e ampicilina) e aguardar
culturas negativas
-Outra opção é internar, manter sem ATB até
término de investigação
-Acompanhar ambulatorialmente é possível
Bacteremia Oculta

Lactentes entre 29 e 60 ou 90 dias
-pacientes de baixo risco podem ser investigados
ambulatorialmente
-pacientes não-toxêmicos, mas que não
satisfazem os critérios de Rochester devem ser
investigados para sepse, hospitalizados e iniciado
atb empírico
Discussão
Bacteremia oculta

Crianças febris entre 3 e 36m
-história clínica tem grande importância
-exame físico tem mais valor
-crianças com febre>39 C têm maior risco de
bacteremia oculta e devem ser investigadas
-as principais infecções são ITU, PNM e
bacteremia oculta
Disussão
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Existem diversas opções do manejo das crianças com
FSSL
Nenhum esquema, protocolo ou algorítimo é perfeito
A avaliação clínica cuidadosa é insubstituível
A reavaliação em 18 ou 24h deve ser sempre realizada
ATB expectante risco x benefício
A conduta do pediatra deve considerar as condições
sócio-culturais das famílias
Os profissionais e serviço devem procurar adaptar a
conduta a sua clientela e equipe
OBRIGADA!