PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA
Apresentação: Ana Carolina Lima, interna (ESCS)
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 26 de maio de 2014
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Sala de Parto (20/03/14)
•
Mãe:
– 34 anos, G1P0A0, O+
– DUM 11/06/13, IG 41+1, início do pré-natal no 1º trim, 10 consultas, sem patologias
na gestação, sorologias negativas, imune a toxo
– tempo de bolsa rota = 10h
– PN às 12:20
•
RN: tipo sanguíneo A+
– Fem, APGAR 1º min = 5, APGAR 5º min = 7, APGAR 10º min = 7.
– Reanimação: VPP com CFR
–Nasceu grave, período expulsivo difícil e demorado, distórcia de ombro, hipotônico,
sem respiração efetiva, gasping ao nascimento, FC <100bpm, cianose generalizada.
Ventilado com VPP com CRF. Recuperou respiração após 1º min com padrão muito
irregular. Melhora da cor após 1º min. Melhora do tônus após 5º min, mantendo
hipotonia dos MMSS após 10 min. Grave, com desconforto respiratório moderado,
TSC, gemente, palidez cutânea generalizada.
-Mecônio no período expulsivo.
–Peso 4.050kg E: 53cm PC 36cm (GIG)
Evolução
–
1h de vida - CO:
• taquidispnéia, TIC + retração de fúrcula, MV rudes. Mantido CPAP facial.
• Iniciada HV.
• Rx sem pneumotórax, área cardíaca normal, infiltrado peri-hilar difuso maior em base.
–
6 horas - CO:
• Melhora do esforço, sem gemência, FI 40%, confortável, sat 97%  CPAP a 21%. Iniciada
dieta.
–
12 horas - CO:
• irritação, choro, MSD hipotônico e cabeça virada para E .
–
23 horas - CO:
• HOOD 34% por taquipnéia
–
34 horas - CO:
• Solicitado Rx tórax (infiltrados) e Hemograma.
–
44 horas - CO:
• Inicia ampicilina+gentamicina
Evolução
Evolução
–
3º dia - CO:
• Tolerou retirada do HOOD
• MSD sem mobilização.
• perdeu acesso e ATB foi interrompida.
• Dificuldade para mamar.
–
4º dia – CO:
• MSD sem mobilização.
• Parecer da neurologia
–
5º dia - CO:
• Icterícia leve
• Iniciou fonoterapia.
• MSD sem mobilização, resistência em mobilizar o pescoço.
–
6º dia – CO:
• Encaminhado ao ALCON com boa sucção.
–
7º - 9º dia: ALCON patológico:
• Aguardando parecer da ortopedia.
• Boa movimentação de pescoço e alguma movimentação de MSD
–
9º dia:
• Alta hospitalar em aleitamento exclusivo e encaminhamentos.
Reanimação Neonatal
• Seria possível prever a necessidade de reanimação
nesse RN?
• Como estar preparado para reanimar?
• Quais os passos foram seguidos?
Reanimação Neonatal
Atenção à saúde do recém-nascido, Guia para profissionais de saúde, MS 2012
Reanimação Neonatal
• Seria possível prever a necessidade de reanimação
nesse RN?
• Como estar preparado para reanimar?
• Quais os passos foram seguidos?
Atenção à saúde do recém-nascido, Guia para profissionais de saúde, MS 2012
Reanimação Neonatal
• Seria possível prever a necessidade de reanimação
nesse RN?
• Como estar preparado para reanimar?
• Quais passos foram seguidos?
Atenção à saúde do recém-nascido, Guia para profissionais de saúde, MS 2012
Caraciolo J Fernandes, 2014, Neonatal resuscitation in the delivery room, UpToDate
RN com boa vitalidade
Atenção à saúde do recém-nascido, Guia para profissionais de saúde, MS 2012
Caraciolo J Fernandes, 2014, Neonatal resuscitation in the delivery room, UpToDate
RN com necessidade de
reanimação
Atenção à saúde do recém-nascido, Guia para profissionais de saúde, MS 2012
RN com necessidade de
reanimação
Atenção à saúde do recém-nascido, Guia para profissionais de saúde, MS 2012
RN com necessidade de
reanimação
Caraciolo J Fernandes, 2014, Neonatal resuscitation in the delivery room, UpToDate
RN com necessidade de
reanimação
Caraciolo J Fernandes, 2014, Neonatal resuscitation in the delivery room, UpToDate
OU O CFR,
CFR
Ou
no
(HRAS)
HRAS/HMIB
Atenção à saúde do recém-nascido, Guia para profissionais de saúde, MS 2012
RN com necessidade de
reanimação
RN com necessidade de
reanimação
Resende,JG
CFR
Margotto PR
SBP, 2013
Caraciolo J Fernandes, 2014, Neonatal resuscitation in the delivery room, UpToDate
Atenção à saúde do recém-nascido, Guia para profissionais de saúde, MS 2012
Caraciolo J Fernandes, 2014, Neonatal resuscitation in the delivery room, UpToDate
Caraciolo J Fernandes, 2014, Neonatal resuscitation in the delivery room, UpToDate
Atenção à saúde do recém-nascido, Guia para profissionais de saúde, MS 2012
RN com necessidade de
reanimação
Atenção à saúde do recém-nascido, Guia para profissionais de saúde, MS 2012
Para não esquecer:
•
Atenção para necessidade de
ressuscitação: prematuridade,
hipotonia, ausência de choro e
de respiração;
•
Sempre verificar se as vias
aéreas estão pérvias.
•
Intubar, se: necessidade de
aspirar mecônio, VPP não
invasiva ineficaz, necessidade
de compressões torácicas.
•
Cuidados iniciais: calor,
limpeza, estimulação.
•
Se mecônio + rebaixamento 
aspirar.
•
Massagem: 3:1, primeiro
compressões, f = 120
•
Monitorar oximetria, se
ausência de resposta
adequada ao sinais iniciais.
•
•
Se FC<100 ou resposta
respiratória insatisfatória 
VPP (40-60x/min) por 30seg
Drogas são raramente
utilizadas. Usar epinefrina se,
FC<60 apesar de suporte
ventilatório e massagem.
•
•
Se >30sem, VPP com ar
ambiente. Se menor, VPP com
O2 a 30%.
A ressuscitação pode ser
descontinuada sem infrutífera
após 10 min.
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA
• Definição:
– paralisia do MS devida à lesão do plexo
braquial, geralmente, por tração da cabeça
e do pescoço durante a liberação dos
ombros (feto cefálico) ou dos braços
estendidos acima da cabeça (feto pélvico).
• Epidemiologia:
– 1-2/1000 recém-nascidos
http://www.sarah.br/Cvisual/Sarah/AA-Doencas/po/p_10_paralisia_braquial_obst.html
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA
• Lesões associadas:
– fraturas  úmero, clavícula, parietal
– paralisia de nervo  frênico, facial
– ruptura ou hemorragia de
esternocleidomastóideo
– lesão cerebral
http://www.sarah.br/Cvisual/Sarah/AA-Doencas/po/p_10_paralisia_braquial_obst.html
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA
http://www.sarah.br/Cvisual/Sarah/AA-Doencas/po/p_10_paralisia_braquial_obst.html
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA
Erb-Duchenne
Kumplke
http://www.sarah.br/Cvisual/Sarah/AA-Doencas/po/p_10_paralisia_braquial_obst.html
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA
• Fatores de Risco
–
–
–
–
–
–
GIG
Apresentações fetais anormais
Parto prolongado
Baixa estatura materna
Oligodramnio
crânio volumoso
• Diagnóstico
– Exame físico: mobilidade articular, força muscular,
preensão palmar, reflexo de Moro, reflexos
tendinosos e sensibilidade.
– Geralmente evidente ao nascimento.
– Achados variam de acordo com as raízes envolvidas.
– Pode haver dor nas duas primeiras semanas.
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PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA
• 99,5% dos partos de fetos de 4-4,5kg
ocorrem sem distórcia
• 41% das distórcias ocorrem com peso
fetal de 2,5 a 4kg
• A maioria dos casos ocorre em
gestantes sadias com fetos de menos
de 4kg
Arquivos Catarinenses de Medicina, Vol 39, n4, 2010
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA
• Prognóstico:
– Não havendo ruptura grave de raízes:
melhora importante em 3meses e
recuperação em 6-12 meses (75% a 80%
dos casos).
– Contração do bíceps antes de seis meses
é sinal de bom prognóstico.
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PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA
Tratamento = Movimentos passivos suaves e posicionamento
correto da criança.
• Posicionamento
– Deitada: MS comprometido em discreta abdução. Pode-se
deitá-la sobre o lado envolvido. Estimulá-la com brinquedos
para que ela vire ativamente a cabeça para ambos os lados.
• Estimulação ativa dos movimentos
– Estimular a movimentação com brinquedos. Criança em
diferentes decúbitos. Brincadeiras com água, na banheira,
estimulam os movimentos ativos.
http://www.sarah.br/Cvisual/Sarah/AA-Doencas/po/p_10_paralisia_braquial_obst.html
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA
Tratamento (cont.)
• Proteção para evitar maiores estiramentos
– Prender a manga do MS comprometido à blusa, mantendoo em adução e flexão de cotovelo. Apenas quando a
criança for sair de casa.
• Estimulação sensorial:
– Com diferentes materiais e uso de pulseira no membro
acometido.
http://www.sarah.br/Cvisual/Sarah/AA-Doencas/po/p_10_paralisia_braquial_obst.html
Treinamento
RN peso 4.030g, nascido de parto vaginal, com
extração difícil na hora do parto, apresenta MSD em
adução e rotação o interna do braço e pronação do
antebraço . A hipótese diagnostica mais provável é:
(A) lesão total de plexo braquial
(B) paralisia de Erb Duchene
(C) paralisia de Klumpke
(D) pseudoparalisia de Parrot
Nota do Editor do site, Dr. Paulo
R. Margotto
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Titulo
Autor
Caso Clínico: Paralisia braquial
obstétrica
Lauro Francisco Felix Júnior
Lin
k
ELETRODIAGNÓSTICO:
Dividido em 2 partes:
- Estudo na condução do nervo
- Estudo com eletroneuromiografia
Estudos na condução do nervo:
• Feito sob estimulação elétrica
• Testa as funções sensitivas e motoras dos
nn periféricos
• Axônios dos nervos são cobertos por
mielina
• Em caso de lesão
na amplitude da
resposta sensitiva e motora
• Testes de resposta sensitiva são
fundamentais para localização da lesão no
nervo
• Após lesão ocorre degeneração do axônio
levando à alterações no teste elétrico
Eletroneuromiografia:
• São colocados pequenos eletrodos em cada
músculo individualmente para avaliar a sua
função
• No músculo sem lesão e em repouso – não é
observado atividade elétrica espontânea
• Após lesão no axônio do nervo- há atividade
elétrica espontânea em repouso
• Esses testes em neonatos são mais difíceis
de serem realizados que em adultos
• Menor tamanho do nervo: dificulta o estudo
de condução
• Pode não ser possível de se obter
recrutamento voluntáriuo substancial do
potencial motor
• Se o RN se mexer, confunde-se a morfologia
dos potenciais espontâneos e provocados
• Se houver potencial motor voluntário em um
músculo significa qua há conexão entre
nervo e a musculatura
• Músculo deve estar totalmente relaxado (RN
não coopera como adulto)
Assistência ao recém-nascido na Sala de Parto
Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende
• Clampeamento do cordão: existem
maiores evidências do benefício de
retardar a laqueadura do cordão por
pelo menos, 1 a 3 minutos em RN a
termo e pré-termo que não necessitem
de reanimação Após o clampeamento
do cordão umbilical, recepcionar o RN
em ligeiro céfalo-declive, em campos
estéreis previamente aquecidos.
: Promovendo a transição fisiológica ao nascimento: Reavaliação da
reanimação e momento de clampeamento do cordão
Autor(es): S. Niermeyer, S. Velaphi . Apresentação: Juliana Ferreira
Gonçalves
• O atraso no clampeamento do cordão até
que o RN estabeleça a respiração ou que
esteja sendo ventilado, melhora o estado
hemodinâmico logo após o nascimento.
Em situações onde o atraso do clampeamento
do cordão não for possível, ordenha do
cordão pode conseguir resultados
semelhantes ao atraso no clampeamento do
cordão.
(Susan Niermeyer, Velaphi, 2013)
Clampeamento do cordão imediatamente antes do início
da respiração
• Brady e James (14) sustentam a hipótese de que o
clampeamento imediato do cordão umbilical antes da
expansão do pulmão, leve uma queda na resistência do leito
vascular placentário. Dessa forma, não há alteração leito
vascular pulmonar onde a resistência continua elevada
resultando na estimulação de barorreceptores aórticos e
consequentemente em bradicardia reflexa;
• O pinçamento do cordão umbilical antes do inicio da
respiração resultou em diminuição do fluxo de saída do
ventrículo direito e persistentemente em um baixo fluxo
sanguíneo pulmonar levando ainda a grandes flutuações de
pressão arterial e fluxo sanguíneo da carótida;
Clampeamento do cordão umbilical após inicio da
respiração
• Bhatt et al (16) compararam 2 grupos de modelos
experimentais de cordeiro onde era realizado o
clampeamento tardio (após o início da respiração) e
precoce (antes do início da respiração) do cordão
umbilical;
• Foi possível concluir que o estabelecimento da
expansão pulmonar prévia através do clampeamento
tardio do cordão resulta em frequência cardíaca
estável e aumento progressivo do fluxo sanguíneo
pulmonar e carotídeo;
:: Entendendo a transição hemodinâmica ao nascimento (Hoje, 1a Cirurgia
Ex-Útero Intraparto no HRAS/HMIB/SES/DF!)
Autor(es): Marlyn B. Escobedo . Realizado por Paulo R. Margotto
• O resumo destes achados do estudo de Bhatt S et al:
clampear primeiro o cordão foi seguido de um aumento
transitório da pressão e fluxo da carótida, além de diminuição
da FC e redução do débito do VD e isto tudo se recupera com
a ventilação. Clampeando após a ventilação, reduziu o débito
do ventrículo direito mas sem levar mudanças na FC e tudo
ficava mais constante
• Se pensarmos na resposta no lado arterial: há um aumento da
resistência sistêmica, pois a placenta não mais existe, há um
aumento da pós-carga do VE. Do lado venoso: há uma
diminuição do retorno venoso ao AE (30-50%) e diminuição da
pré-carga do VE e como resultado, diminuição do débito
cardíaco.
• Resposta à ventilação: quando ventilamos o RN, o retorno
venoso pulmonar que depende da diminuição da resistência
vascular pulmonar (esta cai e o fluxo sanguíneo pulmonar
aumenta) aumenta; o fluxo sanguíneo pulmonar fica 10 vez
maior do que antes da ventilação.
Causas da dificuldade
respiratória no recémnascido
•
Paulo R. Margotto
Rao e cl recentemente relataram incidência de LA tinto de mecônio
significativamente maior no grupo com corioamnionite
aguda/funisite, independente do sofrimento fetal como fator de risco.
O mesmo foi observado quanto à admissão na UTI Neonatal,
desconforto respiratório, síndrome de aspiração meconial e sepses
(o risco de sepses neonatal foi 6 vezes maior nos RN com síndrome
de aspiração meconial grave, segundo Ghidini e Spong ). Assim, os
autores alertam que a presença de mecônio no LA deveria alertar ao
médico o potencial para a infecção (isto não implica que todo bebê
com l´qido amniótico tinto de mecônio esteja infectado). O mais
importante predictor de severa Síndrome Aspiração Meconial (SAM)
na monitorização fetal é a taquicardia (esteve associada com 26
vezes o aumento da necessidade de ventilação mecânica).
Taquicardia fetal é uma indicação de infecção intrauterina na
ausência de arritmia fetal/ou administração de drogas
simpaticomiméticas `a mãe e tem sido mostrado preceder à febre
materna.
Obs: no presente caso há informação de
eliminação de mecônio no período
expulsivo!
Recém-nascido com líquido meconial: o pediatra deve aspirar a
traquéia?
Autor(es): David W. Boyle (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
• - Antibiótico na aspiração meconial
maciça: na presença de um RX
anormal, é difícil avaliar se o RN está
ou não infectado. Havendo história de
corioamnionite, ou numa situação em
que não se detectou uma causa boa
para a passagem de mecônio até prova
ao contrário, parto do suposto que
tenha infecção (usar 3 dias, 5 dias, 7
dias, não saberia dizer).