GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
SECRETARIA DE ESTADO DOS TRANSPORTES E OBRAS PÚBLICAS
DEPARTAMENTO DE ESTRADAS DE RODAGEM DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
REQUERIMENTO DE ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA - LAUDO MÉDICO
FINALIDADES
Trata-se de solicitação de isenção de Imposto de renda retido na Fonte, com base no artigo 6º, inciso XIV da Lei
7713/88 e suas alterações posteriores, conforme Laudo Médido Pericial emitido pelo INSS.
DADOS PESSOAIS
Servidor Ativo
Aposentado
Pensionista
Ativo
Aposentado
Nº Funcional
CPF
Nome do Servidor ou Aposentado
Sexo
Nome do (a) Pensionista (Preencher somente em caso morte da Pensionista Especial)
M
F
DADOS DO LAUDO
Perito
Data Inicio Isenção
CID
Validade
Orgão Emissor
Nº Beneficio
CONTATO
Nome
Grau de Parentesco
Telefone/ Celular
CPF
Tipo Logradouro
Complemento
E-mail
Endereço
Número
Bairro
Cidade
UF
Data
CEP
Assinatura
RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
Data
Assinatura e Carimbo
CAS12