Asma na infância
Dr. Amilcare Angelo Vecchi
Pneumologista Infantil
Faculdade de Medicina
UFPEL
Diferentes nomes para o
mesmo problema
• Bronquite
• Bronquite alérgica
• Bronquite asmática
• Hiperreatividade das vias aéreas
• Outros
ASMA
Asma Brônquica
Conceito:
Doença inflamatória crônica da via
aérea caracterizada por limitação aguda
ao fluxo aéreo e hiperreatividade
bronquial, de causa multifatorial.
Asma: Epidemiologia
 Doença crônica mais comum na infância
 A taxa de mortalidade causada por asma entre
crianças de 5 a 14 anos dobrou entre 1980 e 1995:
 Crianças em ambientes mais carentes ou ambientes
urbanos, tem taxas mais altas de hospitalização e
mortalidade
Asma: Epidemiologia
 Prevalência em constante crescimento desde os
anos 70:
 Prevalência crescente em todas as faixas etárias:
 Mais pronunciada em crianças < 5 anos de idade
(160% de crescimento)
 Nos EUA afeta 17 milhões de pessoas sendo que 5
milhões tem menos de 18 anos.
Aumento da prevalência de asma
• Oslo:
– 1981: 1772 cças
– 1993: 4521 cças
Aumento 100%
• Escócia e Inglaterra:
– Nº de crises de asma 3 vezes maior
em 1992 que em 1982.
• U.S.A.:
– 1981
– 1988
Aumento 39%
Asma: prevalência
Prevalência no Brasil: ao redor de 25%
- ISAAC - International Survey of Asthma and Allergy in
Childhood (Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São
Paulo, Curitiba e Porto Alegre).
- Crianças de 6 a 7 anos (4,7% a 20,7%)
- Crianças de 13 a 14 anos (4,8% a 21,9%)
- Prevalência Média = 13,3%
II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998.
A tragédia Brasileira...
 350.000 hospitalizações pelo SUS/96
 4% das causas de hospitalização
 terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões
 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes
chegaram agônicos
 só 0,8% morrem em UTI
 os BD são as medicações mais prescritas enquanto os
antiinflamatórios são as menos prescritas
Campos, HS Pulmão RJ 2000; 9 (1): 14-43
Função pulmonar ao nascimento e aos
6 anos de idade
160 140 120 100 80 60 40 20 0-
- 1400
- 1300
- 1200
*
*
*
* p<0.05
Never
wheezers
Transient
wheezers
Late
wheezers
Martinez FD et al . N Eng J Med 1995;332:133-138
Persistent
wheezers
- 1100
- 1000
- 900
- 800
Etiopatogenia da Asma
INFLAMAÇÃO
CLÍNICA
ASMA
HIPERREAT.
BRONQUIAL
OBSTRUÇÃO
BRONQUIAL
Seleção clonal de Linfócitos Th-2
Linfócitos T Helper
Th-1
IF-gamma
Protege da infecção
Th-2
IL-4
IgE
Eosinófilo
Eosinófilo
IgE,
IgE,IgG
IgG
Proteínas Básicas
Básicas
MBP
MBP EDN
EDN
ECP
ECP EPO
EPO
C5a
C5a
Zimosán
Zimosán
PAF
PAF
Citocinas
GR-CSF
GR-CSF TGF-ß
TGF-ß
TNF
IL-3,5,6
TNF
IL-3,5,6
TGF-alfa
TGF-alfa
• Inhibido por Corticoesteróides
•Inhibido por Corticoesteroides
• Mal inhibido por ß2-agonistas
•Mal inhibido por ß -agonistas
2
Causas de Limitação do Fluxo Aéreo
Edema da
Parede
Formação
de
Muco
Broncoconstrição aguda
Remodelamento da via aérea
Ponto de vista atual da asma
Antígenos e outros estímulos
Macrófago
Linfócito-T
Mastócito
Neutrófilo
Eosinófilo
Tampão mucoso
Ruptura epitelial
Fibrose subepitelial
Extravasamento
de plasma
Nervo sensitivo
Edema
Broncoconstrição
Nervo eferente
Remodelamento da Via Aérea
 Modificações na estrutura da via aérea que causam
limitação irreversível do fluxo aéreo:
 hipertrofia do músculo liso
 fibrose da membrana basal
 interrupção do processo de apoptose
 Contribui para limitações na resposta terapêutica
Asma: patogenia
 Destruição do epitélio bronquial
 Deposição de colágeno sob a membrana basal
 Edema
 Ativação de mastócitos
 Infiltrado de células inflamatórias
 Neutrófilos (especialmente na asma fatal)
 Eosinófilos
 Linfócitos (células TH-2)
Asma: diagnóstico

Identificar os sintomas
sugestivos de asma

Apoiar a suspeita de asma

Avaliar a gravidade

Identificar os fatores
precipitantes
Asma: clínica
 Presença de sibilancias na ausculta
 História de:
 Tosse, que piora à noite
 Episódios recorrentes de dispnéia, sibilancias ou opressão
torácica
 Limitação ao fluxo aéreo reversível medida por PEF
 Os sintomas pioram com:
 Exercício
 Infeções virais
 Contato com animais
 Ácaros de poeira
 Fungos
 Fumo/Fumaça
 Pólen
Mudanças de temperatura
 Riso, choro
 Durante a noite
Asma: diagnóstico
Clín. DUVIDOSA
Clín. SUGESTIVA
Medidas freqüentes
de PEF se possível.
Resposta BD
ASMA PROVÁVEL
Valorizar etiologia e
gravidade
Tto. de Prova
Considerar:
Rx tórax e seios da face
Função pulmonar
Provocação bronquial
Mantoux. Ionotest
Função imunológica
Estudo de Cílios
Estudo RGE
Pouca
Resposta
Negativo
Positivo
Outro Diagn.
A follow up statement from an international paediatric asthma consensus group
Arch Dis Child, 1992; 67:240-248
Asma: função pulmonar
 Deve ser realizada espirometria pré e pós
broncodilatador em todos os pacientes com clínica
sugestiva de asma. Posteriormente realizar no
mínimo uma espirometria anualmente.
 Monitorizar a variação diurna de PEF durante 2
semanas em pacientes com clínica sugestiva porém
com espirometria normal.
 Provocação bronquial com metacolina ou exercício
quando se suspeita de asma mas a função pulmonar
é normal.
Asma: classificação
 Asma leve
 Intermitente
 Persistente
 Asma moderada
 Asma grave
Classificação segundo a gravidade
Grau
Sintomas
Função
Pulmonar
Leve
intermitente
< 2 vezes/sem.
noturnos < 2
vezes/mês.
Normal
Leve
Persistente
podem afetar a
vida diária.
> 2 vezes/sem.
noturnos > 2
vezes/mês.
Normal
Moderada
afetam a vida
diária.
noturnos > 1
vez/semana.
FEV1
> 60%.
Grave
são contínuos.
atividade diária
muito alterada.
todas as noites.
FEV1
< 60%.
Fármacos
< 3 inalações/semana
de  adrenérgico (de
resgate).
- esteróide inalado (<
400 µg/dia).
- esteróide inalado
(400-800 µg/dia)
- adrenérgico de
longa duração.
- esteróide inalado (>
800 µg/dia)
-  adrenérgico de
longa duração
- esteróide oral.
Objetivos do Tratamento
Função
pulmonar
Exacerbações
Inflamação
Sintomas
Qualidade
de vida
Asma: tratamento
1) Tratamento educacional
2) Medidas de higiene e controle ambiental
3) Farmacológico
Asma: farmacoterapia
 Drogas para controle a longo prazo:





Corticosteróides
Cromonas: CGDS e Nedocromil
ß2-agonistas de ação prolongada
Metilxantinas
Antileucotrienos
 Drogas para alívio rápido dos sintomas:



ß2-agonistas de curta ação
Anticolinérgicos
Corticosteróides sistêmicos
2 de curta ação
 Tratamento mais eficaz da crise asmática
e dos sintomas intermitentes da asma em
todas as idades.
 Utilizar doses suficiente e com intervalo
breve (em crises graves nebulização
contínua).
 Evidentemente, via inalada melhor que
oral, e.v. etc...
Corticóides sistêmicos
 Aceleram a resolução da obstrução.
 Reduzem a freqüência de recaídas.
 Efeito a partir de 4 horas.
 Via oral tem similar eficácia que a e.v.
2 de ação prolongada
 NÃO deve ser utilizado para tratamento de
exacerbações.
 Utilizados sempre juntamente com fármacos
antiinflamatórios para lograr um controle
prolongado dos sintomas: asma noturna,
broncoespasmo induzido por exercício.
Cromonas
 CGDS e Nedocromil: similar atividade antiinflamatória:
 Bloqueio dos canais de cloro
 Modulação da degranulação dos mastócitos
 Modulação do recrutamento de eosinófilos
 Igualmente eficazes na asma alérgica, Nedocromil algo
mais eficaz na asma não alérgica
 Nedocromil pode ser utilizado 2 vezes ao dia (melhor 3)
 A resposta clínica é menos previsível que com
corticóides inalados
 Poucos efeitos colaterais com ambos os fármacos
Antileucotrienos
 Melhoram a função pulmonar
 Diminuem os sintomas e as necessidades de ß2.
 Seu papel no tratamento da asma não está bem
estabelecido:




Primeira linha em asma leve-moderado em vez de
corticóides inalados a baixas doses.
Diminui as doses de corticóides inalados.
Pacientes com falha no cumprimento de medicação
inalada.
Pacientes com asma e rinite alérgica.
Metilxantinas
 Broncodilatadores de potência leve.
 Mecanismo de ação desconhecido, estudos atuais
sugerem que a doses baixas tem certo efeito
antiinflamatório.
 Teofilina de liberação lenta poderia ser uma alternativa
(NÃO preferida) para o tratamento de manutenção.
 Monitorização de níveis sangüíneos é essencial.
Anticolinérgicos
 Brometo de Ipratrópio inalado.
 Pode ter algum efeito aditivo aos ß2 na crise
asmática grave.
 Sua eficácia no tratamento a longo prazo não
está demonstrada.
O melhor tratamento para o estado de mal
asmático é o realizado 3 dias antes de seu
início!
T. Petty, 1989
Asma: diagnóstico diferencial
 Patologias de vias aéreas superiores:

Rinites e sinusites
 Obstrução de grande via aérea:





Corpo estranho
Disfunção de cordas vocais
Anéis vasculares, membrana laríngea
Laringotraqueomalácia, estenose traqueal ou
bronquial
Compressão por adenopatias ou tumores
Asma: diagnóstico diferencial
 Obstrução de pequenas vias aéreas:
 Bronquiolite viral, bronquiolite obliterante
 Fibrose Cística
 Displasia broncopulmonar
 Cardiopatias
 Outras causas:
 Tosse recorrente não asmática
 Aspiração por defeito na deglutição ou por refluxo
gastroesofágico.
Asma e aleitamento materno
 2185 crianças entre 12 e 24 meses de idade (Toronto)
• Aleitamento materno por mais de 9 m protege do
desenvolvimento de asma e broncoespasmo
• Com base em evidências disponíveis, em termos
populacionais, sugere-se que o efeito se torne
significativo em crianças amamentadas pelo menos
por 6 meses.
Dell S, To T. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1261-5