Population Inforrnation Program, The Johns Hopkins University, 527 St. Paul Place, Baltirnore, Maryland 21202. USA
A Orienta
Resumo da redaçáo. A orientação é vital para a maioria dos programas de planejamento familiar. O que é orientação?E a comunicação facea-face através da qual uma pessoa auxilia uma outra
a tomar decisões e colocá-las em prática. O diálogo face-a-face
com um fornecedor de planejamento familiar, pode ser o passo
crucial tomado por uma pessoa no processo de decisão sobre a
adoção de um método de planejarnento familiar ede aprendizagem sobre como utilizá-lo corretamente Qualquer fornecedor de
planejamento familiar, em qualquer nível, a qualquer momento,
pode auxiliar um cliente a tomar essas decisões.
Uma Boa Orientação
A orientação sobre o planejamento familiar pode consistir de seis
partes, descritas pela palavra AFIADO:
A - Aguardee cumprimente os clientes de uma forma amigável
e solícita.
F - Faça perguntas aos clientes sobre suas necessidades de planejamento familiar
I - Informe clientes Os
de planelamento familiar disponíveis
A -~ u x i l i e
os clientes a decidirem sobre qual5 met~dosquerem
adotar
D -Dê explicações sobre como utilizar o metodo escolhido
O -0 retorno
clientes para visitas de
deve ser planelado
Os fornecedores de planejamento familiar e seus clientes devem
trocar informações. O clientedeve ser encorajado a pensar e a falar
sobre suas preocupações, circunstâncias e necessidades de planejamento familiar. O fornecedor deve descrever métodos adequados de planejamento familiar, seus riscos e beneficios e, quando um cliente escolhe um determinado método, explicar-lhe com o utilizá-lo.
Numa situação adequada de orientação, o fornecedor não apenas dá informações claras e precisas, mas também estabelece uma
relação de confiança com o cliente Isso se consegue quando se
expressa empatia (ou seja, quando o fornecedor consegue se colocar no lugar do cliente), respeito e quando se diz a verdade. Assim, até mesmo o cliente que se mostra preocupado, inseguro ou
desconfiado, pode vir a confiar no fornecedor, fazer perguntas, expressar sentimentos e dar informações. Se o fornecedor demonstra interesse, há maior probabilidade de que o cliente confie no
fornecedor e volte a procurá-lo,se necessitar novamente de orientação.
Tradicionalmente,a maior parte do treinamento sobre planejamento familiar se concentrava em fisiologia da reprodução, em métodos de planejamento familiar e em habilidades técnicas. Devotava-se menos atenção a como se deve ouvir e atender os clientes de forma compreensiva, a como se deve auxiliá-los a tomar
decisões e a como informar e instruir os clientes de modo a que
eles se lembrem e sigam essas instruções. Atualmente, reconhecendo que os fornecedores de planejamento familiar também necessitam dessas habilidades de comunicação, programas no Brasil, na República do Burkina, em Cana, na Guatemala, no Marrocos, na Nigéria, nas Filipinas, na Tunísia e na Turquia, entre outros,
z a Diferença
se preocupam muito mais em enfatizar técnicas de boa comunicação no treinamento dos fornecedores de serviços de saúde.
A Decisáo Informada
Os programas de planejamento familiar são responsáveis pela proteção do direito que seus clientes têm de tomar suas próprias decisões sobre o planejamento familiar, com base em informações
completas e imparciais. Esse é o direito que tem o cliente de tomar uma decisão informada. Os programas garantem a possibilidade dessa decisão quando oferecem a maior variedade possível
de métodos de planejamento familiar, seja diretamente ou através de encaminhamento a outras agências Garantem que a decisão seja informada quando apresentam informações que são (1)
claras, (2) adequadas para a compreensão dos riscos e beneficios,
e (3) tão imparciais quanto possível.
0 Compromisso da Administração de Programas com a Orientação
A orientação e uma das tarefas mais importantes dos fornecedores de planejamento familiar, e a garantia de que se oferece uma
boa orientação e uma responsabilidade importante da adminismas potração de programas 0 treinamento do pessoal
e
de-se fazer mais Informações honestas sobre métodos de planelamento familiar podem ser oferecidas através de todos os meios
de comunicação Assim, as pessoas podem estar bem informadas
antes de visitarem seu fornecedor Até mesmo os oroeramas aue
não contam com pessoal, instalações e suprimento; sukientes ;odem tomar iniciativas importantes, desde conseguir um espaço r e
servado para o aconselhamento até fornecer listas de verificação
aos funcionários para sua utilização durante a orientação. Além
disso, os administradores que realmente respeitam e se importam
com seus clientes podem funcionar como modelos para seu pessoal. Um compromisso com uma boa orientação em todos os niveis trará mais clientes satisfeitos e um planejamento familiar mais
efetivo
Fim do resumo da redação
Nota: Uiii giiid i~.ird.i orrr.ntd(.do<.iii pl,iri<~,itii<'ritt,i~iii/i,ir(PopulationReporfs,
1-36]~~conip,irili,i
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no r<-ntrodo guia qiie
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.\obre iiriia rii<~.sa
oii escrrvan~nha
para uso dilmnir a orrrrit~i('Ao
~NDICE
A Importância da Orientação no Planejamento Familiar
2
O que'Torna a Orientação Adequada? .............................. 7
O Papel da Orientação na Autorização Informada e na
Escolha Informada ............................................................. 15
O Treinamento para a Orientação ..................................... 19
Bibliografia ......................................................................... 27
I
I
!
A IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO N O
PLANEJAMENTO FAMILIAR
Atualmente, os programas de planejamento familiar em todo o Mundo estão empregando uma ampla variedade de
prestação de serviços e de estratégias de comunicação. Para tornar os serviços e os suprimentos de planejamento familiar mais disponíveis, os programas convencionais, com
base em clínicas, têm sido complementados com abordagens inovadoras de prestação de serviços. Entre essas, incluem-se serviços com base na comunidade, marketing social
através de pontos de venda comerciais a preços subsidiados
e programas com base no emprego, organizados ou patrocionados por empregadores ou sindicatos. Campanhas extensivas de comunicação, combinando uma variedade de
meios de comunicação de massa, modernos e tradiconais,
estão disseminando uma conscientização sobre o planejamento familiar e encorajando mais pessoas a procurarem
serviços de planejamento familiar.
Mesmo com essa ampliação de abordagens, a comunicação
pessoal facea-face, entre fornecedores de planejamento familiar e clientes, permanece no centro da maioria dos programas de planejamento familiar. Quando os funcionários
são simpaicos, prestativos e compreensivos ao fornecerem
informações pessoalmente, e quando oferecem uma variedade de opções, eles encorajam os clientes a usarem o planejamento familiar de forma correta e a voltarem quando
necessitarem de orientação. Ao contrario, quando os funcio
nários são rudes, impessoais, condescendentes, pouco informativos, ou insistem num único método de planejamento
familiar, eles desencorajam os clientes. O resultado é u m nível baixo de aceitação, uso incorreto, boatos alarmantes e
interrupção do uso, que pode levar a gestações indesejadas.
O Papel da Orientação em Programas de Planejamento
Familiar
Para que as pessoas pratiquem o planejamento familiar com
sucesso, elas necessitam:
(1) Reconhecer que o planejamento familiar pode beneficiá-las e as suas famílias,
(2) Saber como praticar corretamente o planejamento familiar,
(3) Saber onde obter serviços ou suprimentos.
Além disso, as pessoas, as vezes, precisam de orientação para
tomarem decisões que envolvam seu comportamento reprodutivo. Assim, os programas de planejamento familiar não
apenas fornecem suprimentos e serviços, mas também realizam uma ampla variedade de atividades de comunicação,
. desde campanhas através dos meios de comunicação de
massa até a orientação individual, que auxilia as pessoas a
tomarem decisões corretas.
As estratégias de comunicação podem causar o maior impacto possível sobre o comportamento das pessoas, quando associam a comunicação interpessoal a comunicação
através dos meios de comunicação de massa (246, 258). A
força dos meios de comunicação de massa consiste em poderem transmitir com rapidez informações e idéias novas a
u m grande público.
A força da comunicação interpessoal é que permite as pessoas adaptarem suas mensagens para cada indivíduo. Uma
pessoa pode reagir aos interesses e preocupações de uma
outra assim que forem expressos. Assim, podem-se tornar as
mensagens particularmente relevantes, inteligíveis e verossímeis. Os clientes podem sentir que a comunicação atinge
suas próprias preocupações pessoais. Além disso, na comunicação interpessoal, as pessoas também têm a possibilidade de trocar informações e respostas de uma forma nãoverbal, através de gestos, expressões faciais e da postura. Assim,
o intercâmbio pessoal é com frequência o passo crucial que
auxilia as pessoas a tomarem decisões importantes (173,243,
246).
A orientação sobre o planejamento familiar é u m tipo especial de comunicação interpessoal entre fornecedores de
planejamento familiar ou de serviços de saúde e seus clientes. O termo "orientação" pode ser definido de várias maneiras. Neste número de Population Reports, referese a qualquer comunicação interpessoal entre fornecedores e clientes, que auxilie os clientes a tomarem decisões livres e corretas sobre o planejamento familiar e a colocá-las em práti-
Este número de Population Reports foi preparado por Moira Callen, M.A., e Cheryl Lettenrnaier, R.N., M.PH., com a
assistência decynthia ?! Green, Ph.D. Editor: Ward Rinehart.
Produção de Merridy Cottlieb e Linda D. Sadler. Cornentários e materiais adicionais serão bem-vindos.
Agradecemos a assistência dos seguintes revisores: Kay
Armstrong, Kwarne Asiedu, Terry Beresford, José Maria
Blanch, Judith Bruce, Peggy Curlin, Elizabeth Edmands,
Larry L. Ewing, Cynthia Ferme, Christina Fowler, Lena Steckel Frumin, JoanCarrity, Ronald H. Gray, Felicia Guest, Parnela Harper, Robert Hatcher, Hugo Hoogenboorn, Connie
Husman, Barbara Janowitz, Susan Kalrna, Barbara KassAnnese, Lynn Knauf, Susan Krenn, Philippe Langlois, Laurie Liskin, Ronald Magarick, Joseph H. Maier, Tom Milroy,
W. Henry Mosley, Margaret Parlato, Alice Payne, Bonnie Pe
dersen, Malcolm Potts, JoséC. Rirnon II,Ann Hammons Roberts, Judith R. Rooks, Debra Roter, Edward Scholl, PramilIa Senanayake, Maxwell Senior, J. JosephSpeidel, Dace S t o
ne, Anne Terborgh, Suzanne Theroux, Edward Wallach, Ann
Wilson e Margot Zirnrnerman. Alguns revisores leram partes do manuscritq outros o leram na íntegra.
a
Population Reports (USPS 063-1501 é publicada cinco vezes por ano (março, maio, setembr~novembro, dezembro) pelo Population Information Pre
gram (Programa de Informação sobre População) da UniversidadeJohns
Hopkins(527 St. Paul Place, Baltimòre, Maryland 21202. USA), com O apoio
financeiro da Agência dos Estados Unidos para o DesenvolvimentoInternacional.
Population Reporhtêm por finalidade proporcionar umavisão geral precisa e autorizada sobre acontecimentos importantes na área de população.
Não representa declarações oficiais de politica da Universidade Johns H o p
kins nem da Agência dos Estados Unidos para DesenvolvimentoInternacional.
Pmgrama de Informa~ãosobre População
Escola de Higiene e Saúde Pública da Universidadejohns Hopkins
Phyllis T. Piotrow, Ph.D., Diretora, Population Information Pmgram
Ward Rinehart, Diretor Associado e Editor, PopulationReports
Anne W. Compton. Diretora-Adjuntapara POPLINE, o s e w i ~ o
computadorizado de pesquisa bibliográfica
Patrick L. Coleman, Diretor-Adjuntoe Diretor de Projetosdo PopulationCom
municationSewices(Serviço de Comunicação sobre População), desenvolvimento de estratégias e materiais sobre comunicação em planejamento
familiar.
/
-
POPULATION REPORTS
L
A orientação sobre o planejamento familiar coincide com
a educação do cliente ou com a educação sanitária. Nesses
processos, os clientes recebem informações. Contudo, a
orientação significa mais do que apenas fornecer informações. Orientar significa auxiliar os clientes a considerarem
suas circunstâncias pessoais, seus sentimentos e suas pree
cupações sobre a prática do planejamento familiar. O p r o
cesso de orientação auxilia os clientes:
(1) a decidirem se querem praticar o planejamento familiar
e, se o quiserem praticar,
(2) A escolherem, corretamente, qual método preferem e p o
dem adotar, e
(3) A praticarem o planejamento familiar de maneira efetiva e segura.
rer se submeter a uma ligadura de trompas porque uma amiga acabou de lhe falar sobre a intervenção. Ela precisará saber que a esterilização voluntária é permanente. Tanto ela
como seu esposo precisam estar completamente certos de
que não querem ter mais filhos no futuro. Portanto, a decisão de optar pela esterilização voluntiria, às vezes, envolve
várias sessões de orientação durante meses ou anos. Todos
esses clientes necessitam de orientação, mas o fornecedor
deve tratar distintamente cada um deles.
Porque a Orientação E Importante
Nos últimos anos, alguns profissionaisdo planejamento familiar começaram a prestar mais atenção no que seus clienTradicionalmente, a orientação como profissão tem sido astes pensam sobre os serviços de planejamento familiar especialmente sobre a qualidade dos serviços. O posociada a resolução de problemas. Isso pode ocorrer porque
to-de-vista
do
as técnicas de
cliente é frequente
orientação foram
mente chamado de
primeiramente
"~
identificadas e utili. e r s. ~ e c t i v ado
usuário" ou "perszadas - e ainda
pectiva do cliente".
são amplamente
Adotar a perspectiempregadas - no
va do usuário signitratamento de Desfica descobrir e ressoas com problepeitar os valores, as
mas emocionais
atitudes, as necessiebu comportamendades e as preferêntais, como a deprescias dos clientes. Issão e o alcoolismo
so não é apenas
(163, 244).
uma obrigação ética dos programas
Contudo, nem toda
de planejamento
a orientação se
familiar, mas tamconcentra em p r o
bém um requisito
blemas profundos.
programático. EsNa verdade, a
pecificamente, isso
orientação é um assignifica que os
pecto importante
programas devem
do trabalho de muitornar disponível
tos profissionais,
uma ampla variecomo o pessoal
dade de métodos
médico e de saúde,
anticoncepcionais,
assistentes sociais,
em termos de disque praticam o planejamento familiar por mais tempo e de forma mais efetiva. Aqui, em Benin,
professores, advouma fornecedora mostra a uma cliente pílulas, DIUs e um diafragma. (AVSC)
tância, localização,
gados e profissiohorários e custo.
nais ligados a área
Além disso, os administradores de programas devem enfade desenvolvimento. Todos esses profissionais fornecem intizar a importância da boa interação entre fornecedores e
formações técnicas e serviços, de um lado, e, de outro, orienclientes. A orientação é parte central dessa interação. Adotação e apoio a clientes que não apresentam, necessariamentara perspectiva do cliente auxilia a garantir que eles fiquem
te, problemas profundos. Nesse tipo de orientação a curto
satisfeitos, que retornem para a obtenção de serviços e r e
prazo, os profissionais utilizam técnicas básicas de orientacomendem o programa a outras. pessoas. O resultado é um
ção para auxiliarem os clientes a tomarem decisões pessoais
uso maior, mais prolongado e mais efetivo de anticoncepsobre seu comportamento. Todos os forncedores de plane
cionais (5, 51, 52, 54, 87,180, 236, 275, 327).
jamento familiar - médicos, enfermeiras, parteiras, profissionais de Saúde com base na comunidade e varejistas treiQue diferença trazem a orientação e outras situações de c o
nados que vendem anticoncepcionais - têm a oportunidamunicação interpessoal entre fornecedores e clientes para
de de fornecerem orientação desse tipo quase todas as v e
o comportamento em relação ao planejamento familiar? C o
zes em que conversam com clientes (45, 81, 163).
mo pode ser medido o i m ~ a c t o
de uma boa orientacão?Embora o sensecomum sugira que uma boa orientação tende
A extensão e o tipo de orientação que os fornecedores de
a resultar em clientes mais satisfeitos, essa hipótese não é fáplanejamento familiar prestam variam, dependendo de cacil de se provar. Em programas de planejamentofamiliar, váda cliente. Um casal, por exemplo, pode querer começar a
rios estudos têm tentado medir o impacto da orientação atrapraticar o planejamento familiar pela primeira vez e sentir-se
vés do exame:
inseguro em relação a qual método escolher. Eles necessi(1) Do uso inicial de anticoncepcionais e
tarão de informações sobre todos os métodos disponíveis e
(2) Da duração do uso de anticoncepcionais.
orientação para decidirem qual o melhor para eles. Ou, uma
De forma sistemática, a orientação ou várias formas de formulher que usa o DIU pode estar preocupada pelo fato de
necimento de informações abrangentes ao cliente têm levasua menstruação ter-se tornado um pouco mais abundando a uma adoção maior do planejamento familiar e ao uso
te. Ela precisará ser assegurada de que esse efeito colateral
mais prolongado.
do DIU é comum e inofensivo. Uma outra mulher pode q u e
POPULATION REPORTS
3
.
-
-
-
OS Administradores de Programas Podem Promover a Orientação
Os administradores de programas podem promover uma
orientação mais adequada através de suas decisões sobre o
orçamento, o ambiente da clinica e as atividades do pessoal.
Algumas dessas possibilidades estão anotadas aqui.
O Orçamento
Quando organizam o orçamento, os administradores devem
considerar o seguinte (110, 126, 274):
Pessoal adequada Pessoal suficiente é necessário para propiciar aos fornecedores de orientação tempo suficiente para a orientação, além de suas outras tarefas. OS programas
. .também necessitam de u m número suficiente de supervisores para supervisionarem o trabalho de todos.
Suprimentos suficientes de anticoncepcionais Uma variedade de métodos de planeiamento familiar deve-se encontrar
à disposição, com estoques suficientes para fornecer a cada
cliente um suprimento de 3 a 6 meses do método que escolher.
Treinamento. O pessoal necessita de treinamento em técnicas de comunicação interpessoal e sobre as informações que
devem ser obtidas do cliente e aquelas que devem ser fornecidas a ele (ver págs. 19-25).
Materiais para fornecedores Os profissionais de Saúde necessitam de vários materiais impressos: cartazes, manuais, referências e listas de verificação, que possam usar durante a
orientação e, quando possivel,slides. filmes e videos para sessões de grupo.
Materiais para clientes Se possível, os clientes devem receber brochuras ilustradas ou folhas de instruções para levarem para casa. Esses materiais também podem ser utilizados
durante a sessão de orientação.
O Ambiente da Clínica
As clinicas podem-se tornar mais convidativas, mais convenientes e mais agradáveis. Os quesitos seguintes valorizarão
a orientação (29, 77, 110, 111, 132):
Os horários da clínica. As clinicas podem abrir numa variedade de horários, inclusive a noite e durante os finsdesemana. Assim, muitas pessoas terão a oportunidade de ir, quaisquer que sejam seus turnos de trabalho.
Fluxo de clientes As clinicas podem organizar as visitas dos
clientes para que elas sejam diretas, sem rodeios e não durem mais do que o tempo necessário. Sempre que possível,
os clientes devem ter consultas marcadas. Contudo, nas regiões onde não há telefones e onde há apenas poucos relógios, isso não é possivel. Nesses lugares. as vezes, é útil marcar todas as consultas dos clientes que retornam a clinica para
a manhã ou a tarde de u m dia(ou diaslem particular. Os novos clientes talvez ainda tenham que ser atendidos na ordem
de chegada. Contudo, ao invés de mandarem os clientes embora depois de horas de espera, os fornecedores devem dizer aos clientes o mais cedo possível quais poderão ser atendidos. Os fornecedorestambém podem fornecer senhas àqueles que não poderão ser atendidos para que tenham prioridadedurante a próxima sessão de consultas. As clínicas precisam de um sistema que decida em que ordem os clientes
serão atendidos. Isso auxilia a evitar que os clientes fiquem
desgostosos por não serem atendidos uns após os outros. Os
administradores também podem aumentar a eficiência da clínica através de uma análise de como o pessoal e os clientes
empregam o tempo de que dispõem na clínica. As sessões
de consultas na clinica poderão então ser reorganizadas para minimizar o tempo de espera dos clientes e para proporcionar ao pessoal tempo suficiente para atender adequadamente aos clientes.
Recepção. O primeiro funcionário da clínica que os clientes
encontram deve cumprimentá-los de forma cortês e calorosa. O processo de preenchimento de fichas deve ser simples
e bem organizado.
Divisão do espaça A clinica pode ser dividida em áreas para
orientação em grupo, espera, orientação individual e exames.
Essas áreas podem ser salas separadas, espaços separados por
4
,
cortinas ou, se necessário, áreas apenas sugeridas pela maneira corno a mobília é distribuída, A distribuição deve ser
óbvia para o cliente que chega, jamais deve ser confusa Em
clínicas de objetivos múltiplos. os clientes de planejamento
familiar podem não querer ficar numa área separada dos OUtros clientes, o que revelaria o objetivo de suas visitas
Área para espera. As clínicas podem dispor de áreas definidas, protegidas das intempéries,onde os clientes podem esperar. As áreas destinadas a espera devem ter assentos e uma
área contígua onde crianças possam brincar. A decoração das
paredes com cartazes ou desenhos e folhetos ilustrados fornece aos clientes algo interessante e informativo para olhares enquanto esperam. A área para espera pode ser um bom
lugar para organizar discussões em grupo ou para mostrar slides, filmes ou vídeos sobre o planejamento familiar.
Área para orientação. Uma área privada deve ser separada
para as sessões de orientação individual
Área para exames Deve haver uma área separada por paredes ou por cortinas onde os fornecedores de serviços de Saúde
tenham a privacidade necessária para examinar os clientes.
Os outros profissionais de Saúde podem proteger a privacidade dos clientes através de cuidados fundamentais, como
bater na porta e esperar permissão antes de entrarem nessas
áreas reservadas para os exames
OP m l
Os profissionais de Saúde prestarão orientação aos clientes
se considerarem a orientação como uma parte importante
de seu trabalho e se souberem que seu desempenho no em.
prego é avaliado, pelo menos em parte, com base na orientação que fornecem. Além disso, os profissionais de Saúde
apresentam um desempenho melhor quando se sentem confortáveis e satisfeitos trabalhando em conjunto. Os administradores de programas podem encorajar a realização de um
bom trabalho de orientação de várias maneiras (77,726,274,
307):
Descriçõesde tarefas Entre as descrições de tarefas, devem-se
incluir as tarefas relativas à orientação que se espera de cada profissional. Essas tarefas devem ser explicitadas da forma mais específica possivel, e deve ser fornecido o treinamento para sua realização.
Procedimentosespecíficos. Os assistentes de planejamento familiar necessitam seguir procedimentos especificos para a
orientação de cada cliente. Materiais impressos podem ser
úteis: listas de verificação e fichas para entrevistas para serem utilizadas durante a orientação, além de manuais de
orientação para referência.Apesar disso. os fornecedores devem prestar atenção as preocupações individuais de seus
clientes e fornecer-lhes respostas específicas.
Comunicação entreos profissionaisde Saúde. Para auxiliar a
construir uma relação de confiança com os clientes. os profissionais que lidam com o planejamentofamiliar devem mostrar que respeitam e confiam um no outro. Devem dirigir-se
um ao outro de forma respeitosa e não criticar ou contradizer um ao outro na presença dos clientes As reuniões regulares de pessoal, onde os profissionais podem discutir suas
idéias e seus problemas, podem promover boas relações.
Além disso, os supervisores que conseguem desenvolver boas
interações interpessoais inspiram o pessoal a desenvolvê-las
também.
O monitoramento do desempenho da orientação. Os supervisores podem observar periodicamente como cada fornecedor interage com clientes. As observações podem ser registradas em listas de verificação. Mais tarde, os supervisores podem discutir individualmente suas observações com
cada fornecedor e fazer sugestões para seu aperfeiçoamento. Esse tipo de acompanhamento também auxilia a planelar o treinamento.
O reconhecimento do bom desempenho. O pessoal da clinica tende a orientar melhor seus clientes quando percebe que
os supervisores valorizam a boa orientação e a recompensa.
Esse reconhecimento pode incluir oportunidades de treinamento, oportunidades de promoções, aumentos salariais ou
recompensas por bom desempenho em orientação.
POPULAllON REPORTS
O Aumento do Uso Inicial de Anticoncepcionais
Vários estudos sugerem que uma atenção maior devotada
à orientação pode encorajar mais clientes a começarem a
adotar o planejamento familiar. Isso é válido tanto para os
programas com base em clínicas como para os programas
externos, de longo alcance. A orientação pode ser particularmente importante para reassegurar às mulheres acerca de
métodos específicos.
1
\
.,
N u m estudo realizado em Benin (Nigéria), em 1984-85, durante u m período de 19 meses, todas as mulheres que frequentavam uma clínica de pré-natal e que tinham tido quatro o u mais partos anteriores, foram aleatoriamente designadas para frequentarem uma série de quatro sessões especiais de orientação, ou para receberem as informações habituais sobre métodos de planejamento familiar. Nas sessões
especiais, as mulheres receberam informações sobre as desvantagens de um número grande de partos, os benefícios do
planejamento familiar, os métodos disponíveis de planejamento familiar e as vantagens da esterilização voluntária feminina. As outras mulheres apenas receberam as informações que cada fornecedor em geral transmitia as clientes
(315). Entre aquelas que voltaram para uma consulta seis semanas após o parto, um número maior de mulheres que haviam frequentado as sessões especiais estava adotando um
método moderno de anticoncepção (92, 211).
U m estudo realizado na Tunísia, em 1984, concluiu que a
orientação fornecida de casa-em-casa por u m assistente externo levou a um aumento maior no uso de anticoncepcionais do que a instalação de um novo posto de serviços. O
estudo comparou o efeito produzido pelo acréscimo de diferentes melhorias ao serviço em três áreas. Numa das áreas,
u m novo posto de serviço foi criado no local onde pararia
a equipe móvel. Numa segunda área, uma assistente comunitária treinada em orientação começou a visitar mulheres
em suas casas. Durante suas visitas, ela Ihes falava sobre o
planejamento familiar, encaminhava-as aos fornecedores de
serviços e fazia o acompanhamento das clientes. Numa terceira área, adicionaram-se os serviços. Como se esperava, o
maior aumento no número de novas usuárias do planejamento familiar - 300 por cento entre 1983 e 1984 - ocorreu na terceira área. Mas. na área em aue
se acres. aDenas
.
centou o fornecimento de serviços da assistente comunitária, o número de novas usuárias aumentou em 125 por cento. Na área em que se adicionou apenas um novo posto de
fornecimento de serviços, o aumento foi de 65 por cento(72).
U m estudo realizado num hospital de Beirute, no Líbano, no
início da década de 1970, demonstrou que asrientação individual fazia aumentar o uso do planejamentofamiliar entre mulheres em fase pós-parto. As 441 participantes do estudo foram aleatoriamente designadas para receberem, ou
não receberem, orientação individual sobre a anticoncepção enquanto ainda se encontravam no hospital. Entre as
163 que retomaram para o acompanhamento pós-parto, nove
semanas após a saída do hospital, 86 por cento do grupo que
obteve a orientação optaram por um método de planejamento familiar, em comparação a 52 por cento do outro grupo. Além disso, entre aquelas que não haviam praticado a
anticoncepção anteriormente, a porcentagem de mulheres
do grupo que obteve orientação e que optaram por um método era quase o dobro da porcentagem daquelas do outro
grupo (253).
Em Salvador (na Bahia), a experiência de uma clínica de planejamento familiar num grande hospital-maternidade público, a Maternidade Climério de Oliveira, sugere que as discussões em grupo podem aliviar os temores relacionados a
POPULATION REPORTS
métodos específicos de planejamento familiar e tornam as
mulheres mais dispostas a usá-los (ver pág. 15). Muitas mulheres que frequentavam o ambulatório estavam interessadas no DIU, mas tinham preocupações em relação a ele. Durante as sessões de grupo, a maioria das dúvidas e das ques'tões levantadas sobre os métodos envolvia o DIU. N o final,
60 por cento das clientes escolheram o DIU, um número
substancialmente maior do que o de outros programas brasileiros.
Uso Mais Prolongado
Os clientes tendem a praticar o planejamento familiar por
mais tempo se obtiverem uma orientação adequada. Essa
orientação deve oferecer aos clientes informações suficientes para que façam uma opção entre os vários métodos. Ao
mesmo tempo, se os clientes pedirem u m método específico, devem obter tal método, a menos que haja contra-indicações médicas. Devem ser informados acerca dos efeitos
colaterais e das desvantagens, além das vantagens do método que escolherem.
Em Jacarta (Indonésia), entre as usuárias do DIU que rotineiramente receberam orientação antes e depois da inserção, 90 por cento ainda eram usuárias depois de um ano, e
79 por cento, depois de dois anos. Em contraste, entre aquelas que receberam orientação depois da inserção, apenas se
apresentassem queixas, 52 por cento ainda eram usuárias depois de um ano, e 29 por cento, depois de dois anos (2, 3,4).
Um estudo envolvendo 122 adolescentes, nos Estados Unidos, concluiu que aqueles que haviam obtido orientação s o
bre o planejamento familiar pelo menos uma vez tendiam
mais a continuar o uso de anticoncepcionais por um ano do
que aqueles que não haviam obtido orientação. Entre as a d o
lescentes que não haviam obtido orientação, apenas 30 por
cento praticavam efetivamente a anticoncepção um ano d e
pois; outras 30 por cento engravidaram.
Em contraste, 78 por cento daquelas que obtiveram orien-
No Estado de Ogum, na Nigéria, enfermeiras da clínica de planejamento
familiar váo a feira livre para conversarem sobre espaçarnento de filhos e
para mostrarem materiais sobre métodos de planejamento familiar. Essa
é uma forma de levar o planejamento familiar as mulheresfora da clínica.
As informaçõesque recebem podem auxiliá-las a fazerem uma escolha informada quando se tornarem clientes. (JHUIPCS)
A Orientação em Programas de Distribuição
com Base na Comunidade
Com a rápida expansão de atividades não-clínicas de
planejamento familiar e de serviços de Saúde desde o
início da década de 1970 (ver Population Reports, ~ a k
de e Planejamento Familiar na Comunidade, L-3, dezembro de 1983), fornecedores ligados a programas de distribuição com base na comunidade e de longo alcance aumentaram, em muito, as oportunidades de orientação de clientes e de clientes em potencial. Esses fornecedores têm antecedentes e treinamento anterior diferentes daqueles do pessoal das clínicas, além de t e
rem um papel diferente a desempenhar. Portanto, necessitam de treinamento especial.
,
Os Clientes
Enquanto que os fornecedores sediados em clínicas em
geral orientam clientes que os procuram, os assistentes
de programas de distribuição de longo alcance e com
base na comunidade saem em busca de clientes na comunidade (30,107). Assim, os assistentes de programas
de longo alcance falam com pessoas que demonstram
diferentes graus de interesse em planejamento familiar,
inclusive muitas pessoas que não têm acesso a clínicas
(30). Portanto, no trabalho de longo alcance, uma das
primeiras tarefas é auxiliar as pessoas a entenderem como o planejamento familiar pode beneficiá-las pessoalmente e encorajá-las a considerarem a idéia. Apenas d e
pois de as pessoas teremse decidido a tentar a prática
' d o planejamento familiar, os fornecedores podem auxiliá-Ias a escolherem métodos específicos(223).(Em clínicas de objetivos múltiplos, os fornecedores podem desempenhar um papel semelhante - encorajando os
clientes que os procuram por outros motivosa conside
rarem o planejamento familiar.)
O que os assistentes de programas de longo alcance discutem durante as visitas aos domicílios e a regularidade com que fazem essas visitas podem afetar as decisões dos clientes sobre o planejamento familiar. Um estudo realizado em 1987 em Bangladesh examinou a
atuação de assistentes de programas de longo alcance
em duas áreas - uma com taxas baixas de uso de anticoncepcionais e uma com taxas elevadas. Nas áreas de
taxas elevadas, os assistentes de programas de longo alcance visitavam regularmenteos clientes, conversando
sobre métodos específicos - como usá-los, seus efeitos colaterais - e verificando possibilidades de contra-indicações entre 0 s clientes, Em áreas que apresentavam taxas baixas, as conversas enfatizavam mais
as
vantagens e as desvantagens do planejamento familiar
em geral (25, 263, 300).
.
Embora possa ser difícil abordar um estranho e conversar com ele sobre o planejamento familiar, os assistentes de programas de longo alcance podem atingir as pessoas de formas que os profissionais das clínicas não p e
dem. Em primeiro lugar, os assistentesdos programas de
longo alcance podem pedir aos líderes comunitários que
os apresentem aos clientes. Em segundo lugar, esses assistentes podem encontrar-se com os clientes em seus
lares - um ambiente menos formal e frequentemente
mais privadodo que uma clínica(86). Em terceiro lugar,
0s assistentes podem visitar os clientes regularmente, e
assim gradualmente construir relações de confiança
(275). Em quarto lugar, os assistentes de programas de
longo alcance podem frequentemente conversar com
homens e mulheres e conquistar sua aprovação em relação ao planejamento familiar.
o Assistente de Programas com Base na Comunidade
~á diferenças importantes também entre o pessoal de
clínicas e os assistentes de programas com base na comunidade. O pessoal de clínicas consiste em geral de
médicos, enfermeiros ou profissionais de Saúde auxiliares, todos treinados para seu trabalho. Os assistentes de
programas com base na comunidade são pessoas da comunidade com nenhum ou poucos conhecimentos m é
dicos prévios. Eles podem não ser alfabetizados(30,57,
154, 165).
OSassistentes comunitários talvez não enfrentem as barreiras culturais e sociais que podem existir entre forne
cedores com maior nível de instrução e seus clientes,
mas necessitam de treinamento nos aspectos técnicos
do planejamento familiar e em técnicas de orientação
(193, 246,334). Com um treinamento a curto prazo que
seja bem organizado e bem conduzido, os assistentes
podem aprender a falar sobre as vantagens globais do
planejamento familiar, a orientar clientes sobre rnétodos específicos e a fornecer alguns métodos. Ao mesmo tempo, os assistentes comunitirios devem aprender
quando e como encaminhar clientes as clínicas. Quando encaminham clientes as clínicas, os assistentes comunitários devem explicar claramente aos clientes onde e quando ir e o que esperar. Se os assistentes de programas de longo
alcance
não puderem acompanhar os
clientes
à clínica, devem fornecer-lhesfichas de encaminhamento,
AS transmissões pelo rádio que anunciam 0 s nomes e
endereços dos assistentes de programas com base na c o
munidade também podem melhorar os programas de
distribuição comunitiria. Isso é eficaz nas regiões onde as estações de rádio são pequenas e cobrem uma
área limitada. Essas tansmissões dizem as pessoas quem
podem procurar para obterem informãções sobre.0 planejamento familiar, confirmam 0 s conhecimentos dos
assistentes do programa sobre O planejament0 familiar
e encorajam Seus clientes a continuarem a praticá-lo.
Num projeto inovador realizado em Honduras, em 1985,
a Asociación Hondureiia de Planificación Familiar (ASHONPLAFA) produziu uma série de 14 mensagens radiofônicas que foram distribuídas a estações de todo o
País. Falavam sobre as vantagens do planejamento familiar e em cada área forneciam a localização e o nome do assistente local do programa com base na comunidade, sendo que no total havia 504 deles. Em entre
vistas realizadas em domicílios um ano depois, 74 por
cento dos homens e mulheres com mais de 15 anos sabiam que os assistentes comunitários vendiam anticoncepcionais, e 60 por cento sabiam onde se encontravam
os postos comunitários (7, 149, 218).
POPULATION REPORTS
tação ainda usavam seus métodos, e apenas 5 por cento d e
Ias engravidaram (189).
1
Uma orientação minuciosa e objetiva capacita os clientes
a escolherem os métodos que quiserem e puderem usar. Os
clientes que têm a oportunidade de fazer uma escolha livre
e informada apresentam uma probabilidade maior de continuarem a usar seus métodos do que aqueles que não o b têm os métodos de sua preferência. Um estudo recente realizado na Indonésia confirma isso. A cerca de 506 mulheres
que receberam anticoncepcionais orais, DIUs ou preservativos, em qualquer uma de cinco clínicas de planejamento
familiar, perguntou-se, 18 meses mais tarde, se haviam recebido o método que haviam solicitado, se ainda estavam praticando a concepção e, se não, quando a haviam interrompido. Entre aquelas que disseram que não haviam recebido
o método que queriam, 85 por cento haviam interrompido
o uso dentro do período de um ano, em comparação a apenas 25 por cento daquelas que haviam obtido o método que
queriam. Qualquer que fosse o método fornecido, as mulhe
res que não obtiveram os métodos desejados apresentavam
índices baixos de continuação (216).
Um outro estudo, realizado em 1987, examinou a aceitabilidade dos implantes Norplant na República Dominicana,
no Egito, na Indonésia e na Tailândia. As mulheres que recebiam informações equilibradas sobre os vários métodos
anticoncepcionais disponíveis e, então, optavam pelo Norplant, mantiveram-se satisfeitas com esse método durante
um período mais longo. Além disso, muitas das mulheres que
haviam removido seus implantes devido a efeitos colaterais
declararam que elas provavelmente teriam continuado a
usar o Norplant se alguém na clínica tivesse conversado com
elas sobre os efeitos colaterais (235).
De forma semelhante, segundo um estudo realizado em SriLanka, em 1983-85, as usuárias de DIU que haviam recebido orientação especial-sobreefeitos colaterais fornecida por
equipes de parteiras e usuárias satisfeitas, tanto antes como
depois da inserçãp do DIU, apresentavam uma probabilidade menor de removerem seus DIUs do que as usuárias de
DIU que não haviam recebido orientação especial. Não houve diferença na incidência de efeitos colaterais nos dois grupos de clientes. Depois de 18 meses, contudo, apenas 18 por
cento das mulheres que haviam recebido orientação especial haviam removido seus DIUs. Em comparação, 25 por
cento das mulheres que não haviam recebido orientação especial removeram seus DIUs (96, 283).
Combatendo Boatos e Informações Errôneas
Embora nenhuma pesquisa tenha-se ocupado diretamente
da questão, a orientação pode ser um dos melhores meios
de combater boatos e informações errôneas sobre métodos
anticoncepcionais. Boatos e informações errôneas são difundidos em muitos países, e eles parecem constituir barreiras
importantes para o uso de anticoncepcionais(80,93,117,147,
181,196,260,288,294,295). Por exemplo, segundo um levantamento recente realizado entre mulheres de 18 a 45 anos
de idade em oito países em desenvolvimnto, entre 6 e 54 por
cento das mulheres que nunca haviam usado anticoncep
cionais orais, não haviam feito devido a preocupações relativas a segurança. Entre 6 e 60 por cento daquelas que alguma vez usaram anticoncepcionais haviam interrompido
o uso de anticoncepcionais orais devido a preocupações
com segurança (117).
Um estudo realizado na República Dominicana, em 1977,
concluiu que boatos desfavoráveis levavam a interrupção do
uso de vários métodos efetivos.
POPULATION REPORTS
Assistentes de programas de longo alcance e de programas com base na
comunidade visitam as pessoas em seus lares e Ihes falam sobre métodos
de planejamento familiar. Eles podem fornecer alguns métodos e encaminhar as pessoas as clínicas para a obtenção de outros. Os assistentes comunitários também podem fazer o acompanhamentode clientes para verificarem se estão satisfeitos, para responderem a quaisquer perguntas e
para Ihes oferecerem mais suprimentos de anticoncepcionais. (US AID)
Aqueles que estavam iniciando o uso de anticoncepcionais
eram mais afetados do que aqueles que já haviam usado métodos modernos antes. As mulheres que nutriam temores em
relação a anticoncepção moderna e aquelas que haviam
apresentado efeitos colaterais tambem tinham uma probabilidade maior de interromperem o uso depois de ouvirem
boatos desfavoráveis.
Esses resultados destacam a importância de se fornecer informações completas e precisas aos novos usuários (233).
Discussões com representantes do grupo-alvo, realizadas na
Indonésia,tambem concluíram que as pessoas necessitavam
de mais informações e de informações mais precisas. Quando perguntados por que riunca haviam usado certos métodos anticoncepcionais de que tinham ouvido falar, os participantes das discussões frequentemente citavam como causa
o temor dos efeitos colaterais. Algumas pessoas também tinham informações incorretas sobre vários métodos. Metade dos participantes disse que sabia algo sobre o planejamento familiar, mas desejava mais informações. Os usuários
do planejamento familiar, em especial, queriam saber mais
sobre efeitos colaterais, segurança e eficácia dos varios métodos (288). Isso constitui exatamente o tipo de informação
que uma boa orientação deve fornecer.
O QUE TORNA A ORIENTAÇÃO ADEQUADA?
A orientação adequada é constituída por dois elementos:
(1) Estabelecimentode uma relação de confiança e atenção
com os clientes, e
(2) Fornecimento e recebimento de informações relevantes
e precisas, que auxiliem os clientes a tomarem decisões.
Esses dois elementos são necessários. Ambos afetam a satisfação dos clientes em relação aos serviços de saúde e tam-
.
.
.
.
311, 314, 33b).'~sseponto parece bbvio,' contudo, ao devotar atenção as habilidades técnicas, a logística e a outras
preocupações programáticas, o programa pode negligenciar
o elemento pessoal, tão importante para o cliente.
Quando os fornecedores de serviços de saúde não são atenciosos e compreensivos, os clientes ficam insatisfeitos (21,
196, 237, 289, 295). Como resultado, eles podem se afastar
dos serviços de Saúde. Por exemplo, no Estado de Imo, na
Nigéria, foram realizadas discussões com membros do grupealvo, com o objetivo de descobrir-se por que os serviços
de saúde do Governo não eram utilizados em toda sua capacidade. Muitas pessoas se queixaram de atitudes rudes, desagradáveis e desatenciosas por parte do pessoal de Saúde
(21). Entrevistas com clientes de serviços d'e Saúde em outros países chegaram a mesma conclusão (101, 261, 262).
Os clientes geralmente desejam contar suas preocupações
aos fornecedores de serviços de saúde e fazer perguntas, mas
Os clientes de planejamento familiar devem poder escolher o método de
planejamento familiar que melhor se adaptar a eles Contudo, os clientes
podem fazê-lo apenas quando houver a sua disposição uma variedade de
métodos e quando forem informados sobre essas opções
Yau hareerhPnRhfr&....
o Be~edwRhiftgn~;ardrespecl *
O To baç& tí you m t to have children. and when
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~pripporn~ts-lelus~1y0ucancant
o Tail us of 8ny canplYntsasuggestwnsyou havve about ou?servcces
podem se sentir temerosos ou relutantes em falar abertamente (35, 308). Por exemplo, um estudo realizado nos Estados
Unidos concluiu que os clientes ficavam mais satisfeitos com
as visitas médicas quando eles podiam "contar suas próprias
histórias" e fazer perguntas esclarecedores (285). Contudo,
segundo um outro estudo realizado também nos Estados
Unidos, envolvendo 156 visitas ao médico, 24 por cento dos
pacientes não fizeram nenhuma pergunta a seus médicos
(27). Além disso, depois de visitas a clínicas pediátricas nos
Estados Unidos, 26 por cento das mães do grupo de clientes
relataram que não haviam mencionado aos pediatras suas
maiores preocupações em relação a saúde de seus tilhos
(157).Assim, é importante que todos os fornecedores de serviços de saúde encorajem os clientes a falarem e descubram
o que os clientes desejam saber.
O Processo de Orientação
TWE NATIQNAL COUNCIL FOR POPULATION ANO QEVELOPMENT
Os clientes de planejamento familiar têm direito a respeito, a informaçóes
honestas e a tomarem suas próprias decisões sobre a natalidade e o planejamento familiar. Eles também têm responsabilidadepelo uso correto
do método que escolherem e por voltarem a clínica em busca de orientase necessária No Quênia, o Programa de Planeiamento Familiar do
Setor Privado
que produziu este cartaz
auxilia a organizar programasde planejamento familiar com baseno emprego, que atendem trabaIhadores e suas famílias
-
-
A medida que os fornecedores de planejamento familiar
orientam os clientes, eles passam por uma série de estágios
interrelacionados e sobrepostos para auxiliarem os clientes
a tomarem decisões. Tanto o fornecedor como o clienteparticipam ativamente,
~l~~
trocam informaçõese discutem os
sentimentos e atitutes do cliente em relação ao planejamento familiar e a métodos anticoncepcionais específicos. Durante esse Processo, o fornecedor adapta a orientação às necessidades de cada cliente. Através dessa interação, O cliente toma uma decisão, implementa-a e avalia suas ações.
POPULATION REPORTS
i
Há seis elementos possíveis que constituem o processo de
or~entação.Eles são fáceis de lembrar com o seguinte recurso
mnemônico:
-
A
Aguarde e cumprimente o cliente de forma calorosa
e polida. Os fornecedores de orientação em primeiro lugar
se apresentam e convidam o cliente a se sentar. Eles conduzem a sessão de orientação num lugar onde ninguém mais
pode ouvir. Dizem a6 cliente o que esperar durante a sessão de orientação. Através de suas expressões faciais, sua postura, seus gestos e expressão no olhar, eles demonstram seu
interesse.
-
Faça perguntas ao cliente sobre suas necessidades de
planejamento familiar. Os fornecedores perguntam a (ao)
cliente como podem auxiliá-la (10). Se se tratar da primeira
visita da (do) cliente, o fornecedor também precisará de dados para elaborar uma ficha médica que inclui as seguintes
informações sobre a (o) cliente:
(1) Idade,
(2) Estado civil,
(3) Número de gestações,
(4) Número de partos,
(5) Número de filhos vivos,
(6) Uso atual e passado do planejamento familiar,
(7) Informações médicas básicas, inclusive sobre doenças
atuais e passadas, além dos medicamentos atualmente
usados pelo (a) cliente.
Durante visitas de rotina para acompanhamento, os fornecedores perguntam aos clientes se eles têm algum proble
ma com seus métodos e se ainda os estão usando. Mesmo
aqueles que procuram o fornecedor principalmentepara abter mais suprimentos, podem querer conversar sobre al!,~ima questão relacionada ao método usado. Os fornecedores perguntam aos clientes se observaram algum efeito colateral. Além disso, ao solicitarem aos clientes que expliquem
com exatidão como usam seus métodos, os fornecedores p o
dem verificar se os estão usando corretamente. Os fornecedores também verificam se os clientes sabem a quais índices de complicações devem estar atentos.
- Informe ao (a) cliente sobre as opções de planejamento familiar disponíveis através do programa e através de encaminhamento a outros fornecedores. Quando se tratar de
clientes novos, os fornecedores devem mencionar todos os
métodos disponíveis. Em seguida, podem perguntar à (ao)
cliente se ela (ele) conhece esses métodos e podem oferecer-se para explicá-los. Para cada método que interessar ao
(a) cliente, os fornedores devem explicar:
(1)Como o método funciona e como deve ser usado,
(2) Suas vantagens e benefícios, e
(3) Suas desvantagens e possíveis efeitos colaterais.
I
Os fornecedores podem utilizar menos tempo de orientação
para oferecerem essas informações aos clientes quando conduzem discussões em grupo. ou apresentam materiais áudi~visuaissobre os métodos antes de conversarem individualmente com os clientes. Além disso, os programas que
informam ao público sobre os métodos de planejamento familiar através dos meios de comunicação de massa, verificarão que o fornecimento de informações sobre os métodos
se processa mais rapidamente (ver quadro, pág. 16). Com os
clientes que retornam para o acompanhamento, as opções
que os fornecedores discutem dependem das necessidades
específicas dos clientes (ver quadro, pág. 13).
POPULATION REPORTS
A
-
Auxilie os clientes a escolherem um método. Muitos
clientes querem escolher um método de planejamento familiar. Alguns sabem o que querem. Outros podem não se
sentir seguros sobre qual método desejam. Os fornecedores
podem fazer e responder perguntas, auxiliando os cliente a
combinarem seus planos familiares e suas necessidades as
suas preferências em relação a métodos. Dependendo do
que o cliente já souber sobre os métodos de planejamento
familiar, os fornecedores podem pedir aos clientes que considerem:
(1) Quais são os seus planos e desejos em relação a ter fiIhos;
(2)Quais problemas, se houver algum, eles acham que pcdem ter ao usar um determinado método;
(3 ) Com qual frequência têm relações sexuais;
( 4 )Onde eles podem armazenar pílulas, preservativos, espermicidas ou diafragmas;
( 5 )Como se lembrarão de usar corretamente o'método;
( 6 1Com qual f requêncía eles podem retornar para conversar como o profissional de Saúde; e
( 7 ) Se for apropriado, quanto podem gastar com o planejamento familiar.
Se as (os) clientes procurarem orientação individualmente,
ao invés de acompanhadas (os) de seus (suas) parceiros (as),
o fornecedor também dever perguntar:
( 8 ) Se conversaram sobre o planejamentofamiliar com seus
(sua?) parceiros (as) e, se náo, como o farão; e
(9)Quais preferências e opiniões seus (suas) parceiros (as)
têm em relação ao planejamento familiar.
Alguns métodos são contra-indicados por razões médicas para alguns clientes. Quando isso ocorrer, os fornecedores devem explicar essas razões claramente ao cliente
e auxiliá-lo a escolher um método diferente. Além disso,
quando a gestação for particularmente perigosa para uma
mulher ou para seu filho, os fornecedores devem reco
mendar que ela escolha um anticoncepcioanl eficaz. Contudo, exceto nesses casos, os fornecedores não devem interferir com a livre escolha de métodos por parte do cliente. Obviamente, para proporcionar uma opção, os programas devem tornar disponíveis suprimentos de vários métodos.
D - Dê explicações sobre o uso correto do método escolhido. Os fornecedores devem dar instruções claras,
lembrandose de quaisquer efeitos colaterais possíveis e
de indícios de problemas. Eles devem pedir aos clientes
que repitam as informações para se certificarem de que
entenderam. O fornecimento de instruções escritas aos
clientes para que as levem para casa os auxilia (ver pag.
XX). Se o método requerer uma intervenção - por exemplo, a inserção do DIU ou a ligadura de trompas
os
forncedores devem explicar a intervenção e dizer aos
clientes como, quando e onde será realizada.
O
-
O retorno deve ser planejado antes da saída dos
clientes. Quando o método escolhido for o DIU de cobre, a cliente precisa saber quando ele deve ser substituído. Quando o método for o injetável, a cliente precisa saber quando voltar para obter as próximas injeções. Em lugares onde há poucos relógios e calendários, os fornecedores podem auxiliar os clientes a se lembrarem da data
de retorno, relacionando suas visitas de retorno a algum
acontecimento importante das vidas dos clientes - por
exemplo, um feriado ou dia festivo, uma estação do ano,
ou a lua cheia. Quando possível, os fornecedores devem
dar aos clientes lembretes escritos das datas de suas visitas.
A Orientação e a Distribuição
Comercial de Anticoncepcionais
As pessoas têm comprado anticoncepcionais pelo menos desde o final do século dezoito (129). Contudo, os
preservativos, os anticoncepcionais orais e os espermicidas têm sido frequentemente vendidos apenas em farmácias. Isso limita as vendas as cidades. Recentemente, os programas de marketing social, que vendem anticoncepcionaisa preços subsidiados, estão tentando expandir as vendas para outros pontos de venda a varejo,
que variam desde mercearias, no México, e praticantes
de Medicina tradicional, em Bangladesh, no Nepal e em
Sri-Lanka, até vendedores de mercado, na Nigéria. (Ver
Population Reports, O Marketing Social de Anticoncep
cionais: Lições a Partir da Experiência, J-30,outubro de
19861.
Os
de marketing social operam atualmente
em cerca de 25 países. Recentemente iniciaram-se p r e
gramas em diversos países - Bolívia, Libéria, Peru e
Zimbábue, dentre outros (78,121,144,164,254,276,277).
Os compradores em'potencial de anticoncepcionais às
vezes pedem orientação aos vendedores. Po-nto, farmacêuticos e, cada vez mais, outros encarregados de lojas que vendem anticoncepcionis, geralmenteorientam
seus clientes sobre o planejamento familiar(24,74,122,
197,232). Num levantamento realizado em 1986, no Nepal, por exemplo, 37 por cento dos encarregados de Iojas entrevistados relataram que os fregueses faziam perguntas sobre anticoncepcionais. Os fregueses perguntavam principalmente sobre como usar um determinado método e, em segundo lugar, sobre seus efeitos colaterais. Vinte por cento dos fregueses entrevistados disseram terem consultado os encarregados de lojas quando compraram os anticoncepcionais( I22). Dados semelhantes foram relatados em Honduras (279).
Contudo, a capacidade dos encarregados de lojas de
orientarem fregueses é limitada. As lojas oferecem pouca privacidade. Os encarregados de lojas estão frequentemente ocupados. Mas, o que é mais importante, poucos farmacêuticos e outros encarregados de lojas que
vendem anticoncepcionais em países em desenvolvimento tiveram algum treinamento em planejamentofamiliar ou em técnicas de orientação.
O Treinamento para Farmacêuticos e Encarregados de
Lojas
Para
essa lacuna, várias organizações de
planejamento familiar têm oferecido treinamento a curto prazo. Entre 1976 e 1986, o Pathfinder Fund organizou cursos para farmacêuticos e funcionários de farmácias em vários países da América Latina e do Caribe, inclusive Bolívia, República Dominicana, Equador, Honduras, México e Peru. Em geral, os cursos tinham oito
horas de duração e tocavam em questões como a situação populacional do país, os programas de planejamento familiar existentes, o papel das farmácias no plane
jamento familiar, noções básicas de reprodução humana, a anticoncepção moderna, princípios básicos de
marketing, comunicação e motivação (241).
Alguns programas de marketing social estão atualmente
treinando encarregados de lojas. Em Cana, por exemplo, o Programa deMarketing Social de Anticoncepcie
nais está treinando os 3.500 farmacêuticos e vendede
res de produtos químicos de todo o País que vendem os
produtos do Programa (313). O Programa de Marketing
Social de Anticoncepcionais do Peru também está para começar um programa de treinamento (187).
Em 1985, a Companhia de Vendas de Anticoncepcionais
a Varejo, que gerencia o Programa deMarketing Social
do Nepal, começou a estender a promoção e as vendas
de anticoncepcionais e dos sais de reidratação oral às
áreas rurais, através dos praticantes de Medicina regiona1 tradicional. Inicialmente, os praticantes desse tipo
de Medicina de dois distritos fizeram um curso de treinamento de 5 dias. Depois do treinamento, todos os m e
ses, realizavam-se seminários de supervisão e acompanhamento de dois dias de duração, principalmente, para a discussão de questões e problemas com que os praticantes de Medicina regional tradicional haviam-se d e
frontado (121). Recentemente, o Programa foi expandido para mais dois distritos rurais. Em cada distrito, 20
praticantes e alguns casais foram escolhidos para venderem produtos do Programa (48).
Necessitase de Mais Treinamento
Farmacêuticose outros indivíduos que vendem anticoncepcionais necessitam de mais informações e treinamento sobre métodos de planejamento familiar. Um
passo importante seria a introdução desse treinamento
em escolas de Farmácia. A Conferência Internacional sobre o Papel dos Farmacêuticos Varejistas no Planejamento Familiar, realizada em 1983, recomendou cursos padronizados de treinamento para melhorar a orientação
sobre o planejamentofamiliar prestada pelos farmacêuticos. A Conferência recomendou enfaticamente que esses cursos fossem colocados a disposição tanto de estudantes de Farmácia como de farmacêuticos praticantes (134).
Mais cursos de treinamento de curta duração também
precisam ser organizados para atender a outros encarregados de pontos de venda a varejo. Tais cursos devem-se concentrar em informações básicas sobre os métodos que esses pontos de venda fornecem, inclusive s e
bre como usá-los, efeitos colaterais possíveis e como verificar que um determinado método não é contra-indicado. O desenvolvimento de um lista curta de perguntas frequentemente feitas por fregueses e a discussão
posterior das respostas pode ser um exercício útil. Durante o treinamento, os participantes também podem receber uma lista de clínicas e de pessoal de planejamento
familiar locais e ser encorajados a encaminhar os clientes que tenham necessidades ou problemas com os
quais os encarregados de pontos de venda a varejo não
possam lidar. Esse treinamenb precisa ser oferecido com
frequência, porque o índice de renovação de pessoal é
frequentemente alto entre os funcionários de pontos de
venda a varejo.
P
3
POPULATION REPOR1
Nem toda sessão de orientação consiste de todos esses
seis elementos, enquanto que outras podem envolver a
repetição de alguns deles. Em cada caso, a orientação d e
ve ser adaptada as necessidades do cliente. Os clientes
contínuos, em particular, têm várias necessidades específicas que devem ser satisfeitas com respostas específicas. Os clientes, frequentemente, conversam com os fornecedores diversas vezes antes que se decidam submeterem-se a uma ligadura de trompas ou a uma vasectomia (200). Além disso, alguns clientes podem decidir mudar de método. Uma decisão informada do cliente no sentido de mudar de método não é uma falha da orientação
e não deve ser desencorajada. Algumas pessoas podem
decidir não adotar nenhum método de planejamento familiar.
O que influencia a qualidade da orientação?Até o momento, a pesquisa tem-se concentrado em diferenças sociais e culturais entre fornecedores e clientes, estilos de
orientação, a competência do fornecedor e seu compromisso com o planejamento familiar, e a forma pela qual
os serviços de planejamento familiar são fornecidos.
Diferenças Entre Fornecedores e Clientes
Diferenças relativas a sexo, classe social, nível econômico, educaçãoe antecedentes culturais entre clientes e fornecedores podem interferir na eficácia do aconselhamento. Alguns fornecedores podem não sentir a necessidade
de serem compreensivos, interessados ou polidos com
clientes de um determinado grupo social ou étnico, quando tais atitudes não são habituais na sociedade em geral: Além disso, devido a diferenças educacionais, culturais ou linguísticas, os fornecedores podem apresentar explicações e instruções que os clientes não conseguem
compreender.
As pessoas preferem lidar com um fornecedor de planejamento familiar que seja do seu sexo. Na verdade, em
muitos lugares, é socialmente inaceitável discutir-se o planejamento familiar com qualquer pessoa do sexo oposto (53,223). Estudos realizados nos Estados Unidos suge
rem que as clientes de ginecologistas e obstetras revelam
mais sintomas e recebem mais informações quando lidam
com profissionais do sexo feminino do que com profissionais do sexo masculino (341). Um estudo realizado na
República Dominicana concluiu que as mulheres apresentavam uma tendência maior de acreditarem em informações sobre o planejamento familiar, qualquer que fosse seu real conteúdo, se fossem fornecidas por uma mulher - particularmente se a mulher havia praticado o planejamento familiar
mesmo se ela não fosse uma fornecedora de planejamento familiar (233).
pudessem fornecer serviços razoavelmentesatisfatórios, elas
os forneciam dependendo do status do cliente (261). ..
Uma avaliação da pesquisa sobre a interação entre o pessoal de clínicas latino-americanase seus clientes, realizada
pela Organização Panamericana da Saúde, em 1980, concluiu que as diferenças de classes sociais bloqueavam a comunicação. Quando os clientes consideravam o pessoal de
Saúde, em geral médicos ou enfermeiras, como figuras de
autoridade, eles deixavam de fazer perguntas. Quanto aos
fornecedores, esses achavam que seus conhecimentos médicos superiores e seu nível social mais alto Ihes davam o
direito de reter informações e de dizer aos clientes o que d e
viam fazer (101).
Em sociedades multiétnicas, em que as pessoas falam diversas Iínguas, a língua pode identificar o nível sócio-econômico de alguém, além de seus antecedentes étnicos. Assim, a
Iíngua que o pessoal de Saúde utiliza com seus clientes pode ser de crucial importância. No Zaire, fala-se Francês, além
de quatro Iínguas regionais principais e várias Iínguas étnicas locais. Observações de consultas médicas em três hospitais mostraram que, quando os médicos usavam uma língua com a qual tanto eles quanto seus clientes se sentiam
confortáveis, os clientes Ihes forneciam mais informações.
Os clientes também tendiam a responder as perguntas dos
médicos de forma precisa e a expressar idéias de forma clara. Em contraste, quando os médicos escolhiam uma língua
que criava uma barreria social entre eles e seus clientes, os
clientes se mantinham em silêncio, respondiam a perguntas
com palavras isoladas, apresentavam menos informações v o
iuntariamente e faziam menos perguntas (155).
De acordo com a teoria, os fornecedores de serviços de saúde treinados e os clientes sempre têm dificuldades para se
entenderem. Isso ocorre porque eles têm formas diferentes
de explicar como o corpo funciona e o que causa doenças.
O pontodevista dos fornecedores se baseia em grande parte
na ciência medica. Os clientes têm suas próprias explicações
leigas, baseadas em versões popularizadas da ciência médica, em informações dos meios de comunicação de massa
e em crenças tradicionais. Se os clientes seguem as instruções e se voltam para o acompanhamento depende, pelo
menos em parte, da possibilidade de adaptarem as informações que recebem a suas próprias crenças sobre saúde (98,
101, 151).
,
Diferenças relativas à classe social, à cultura, ao nível de instrução e ao status profissional podem levar a uma orientação inadequada (101,196,261). Por exemplo, num estudo realizado no Nepal, pessoas foram treinadas para representarem clientes de diferentes grupos sócio-econômicos. Esses
"clientes" visitaram 16 clínicas de plahejamentofamiliar em
Katmandu com o objetivo de obterem informações e orientações. Os clientes que pareciam ser de classe social baixa,
de baixa casta, ou pouco instruídos, receberam um tratamento inadequado nas quatro categorias avaliadas: (1) informações precisas, (2) informações completas, (3) atitude do pessoal, e(4) parcialidade ao apresentar informações, inclusive
preconceito em relação aos clientes, retenção de informações, ou apresentação de informações sobre um determinado método de forma parcial. Em geral, embora as clínicas
POPULATION REPORTS
Muitas pessoas obtêm seus anticoncepcionais em farmácias e pontos de
venda a varejo, e frequentemente procuramorientaçãa Mais cursos de treinamento de curta duração são necessários, para auxiliar os encarregados
desses pontos de venda a aprenderem a orientar seus clientes (JHUIPCS)
11
Há várias soluções para esses problemas. Os programas podem contratar fornecedores cujos antecedentes sejam seme
Ihantes aos de seus clientes. Esses fornecedores podem ser
capazes de se comunicarem mais efetivamente, mas necessitam apreender informações técnicas (246). Ao mesmo tempo, os fornecedores de serviços de saúde podem receber treinamento sobre técnicas de comunicação e compreensão interpessoal para auxiliá-los a superar diferenças sociais e culturais. Eles podem aprender a falar de forma a obterem a
compreensão e a confiança de s,eus clientes. O treinamento em comunicação interpessoal pode ensinar os fornecedores a perguntarem a seus clientes o que pensam e a ouvirem atentamente o que dizem. Além disso, a familiaridade
com crenças difundidas sobre saúde pode auxiliar os fornecedores a estruturarem suas respostas de forma a serem compreendidas por seus clientes (337).
Estilos de Orientação
Os fornecedores de serviços de saúde empregam vários estilos de orientação (45). Esses estilos dividem-se basicamente em dois tipos: o fornecedor detém o controle do processo, ou é o cliente quem o detém. Quando e o fornecedor
quem detém o poder, num estilo autoritário, é ele quem toma as decisões sobre o que considera melhor para seus clientes. Tal fornecedor espera que seus clientes sigam seus conselhos sem questioná-los. N o outro extremo, quando o controle da orientação está nas mãos do cliente, o fornecedor
é passivo e o(a) cliente diz ao fornecedor o que ele (ela) p r e
tende obter. Muitos especialistas em orientação e educadores sanitarios defendem um estilo cooperativo que se encontraria entre esses dois extremos. De acordo com essa abordagem, o cliente, com a orientação do fornecedor, toma as
decisões. Os fornecedores fazem perguntas que auxiliam os
clientes a se concentrarem nas conseqüências possíveis de
suas decisões, ou nas barreiras que impedem as mesmas questões como "O que seu (sua) parceiro (a) quer?" ou "Onde você pode armazenar suas pílulas?'!
Dessa forma, os clientes tomam as decisões que melhor se
adaptam a seus próprios planos e necessidades (32, 40,45,
248).
Certas qualidades do fornecedor encorajam os clientes a se
expressarem durante a orientação e a tomarem decisões por
eles próprios. Entre esssas qualidades, incluem-se:
O encontro com um grupo de clientes, como nesta clínica da Colômbia,
pode introduzir as opqões de métodos de planejamento familiar, auxiliar
as pessoas a compartilharem experiências e a responderema perguntasque
alguns podem não fazer devido a timidez. (US AID)
Empatia - ou seja, a habilidade de se enxergar uma
situação a partir da perspectiva do cliente;
Respeito pelos sentimentos e atitudes do cliente, que p e
dem ser diferentes dos do fornecedor; e
Honestidade em lidar com as preocupações do cliente
(34,40,45,148,226,331) (Ver Population Reports, Guia
para a Orientação, J-36, dezembro de 1987).
Exatamente quanto controle os clientes querem exercer durante as sessões de orientaçáo, provavelmente varia de pessoa para pessoa e mesmo para a mesma pessoa em ocasiões
diferentes (120, 222).
U m outroestudo recente realizado nos Estados Unidos mostrou os benefícios decorrentes de se ajustar o tipo de orientação às necessidades do cliente. Antes da orientação, OS
clientes do planejamento familiar preencheram questionários. As respostas foram empregadas para a identificação dos
clientes que apresentavam uma tendência maior a usar incorretamente seus métodos ou parar de freqüentar a clínica. Esses clientes receberam unia "orientação prévia". O fornecedor da orientação e os clientes discutiam aspectos da
vida do cliente que poderiam interferir com a prática correta da anticoncepção e como'os clientes poderiam superar
esses obstáculos. Durante uma sessão de acompanhamento nove meses mais tarde, esse grupo de clientes, entre os
quais apenas alguns haviam sido selecionados para a orientação prévia, foi comparado a um grupo de clientes cujos
membros haviam recebido orientação prévia e u m grupo que
não havia recebido nenhuma orientação prévia. O primeiro grupo apresentou uma menor probabilidade de trocar de
método, uma maior probabilidade de usar seus métodos regularmente e uma men-or probabilidade de ter uma gravidez não-planejada do que qualquer um dos outros grupos
(9).
U m estudo semelhante está sendo iniciado em Bangladesh.
Assistentes comunitários visitarão todos os domicílios a cada dois meses. U m assistente iniciará as visitas fazendo perguntas que determinem as necessidades de informações de
cada família. Em seguida, o assistente adaptará as discussões a essas necessidades. O estudo examinará como essa
nova abordagem afeta o uso de anticoncepcionais. (28,263).
1
I
e
Competência Técnica e Compromisso com o Planejamento
Familiar
A competência técnica é essencial para uma orientação efetiva. Contudo, os assistentes do planejamento familiar nem
sempre têm informações adequadas e corretas. Por exemplo, na Nigéria, perguntou-se a enfermeiras especializadas
em planejamento familiar e a assistentes leigos treinados o
que uma mulher deveria fazer se esquecesse de tomar duas
pílulas anticoncepcionais, uma seguida da outra. Apenas 25
por cento sabiam que ela deveria usar um método de barreira até sua próxima menstruação (206). U m estudo realizado em quatro países, em 1984, concluiu que muitos médicos que ensinavam a abstinência periódica ofereciam a p e
nas o método da "tabelinha"(169). Em Bangladesh, entre os
assistentes externos encarregados da vasectomia, que foram
entrevistados em 1980,lO por cento relataram, incorretamente, que não havia diferença entre vasectomia e castração,
e 22 por cento declararam não saberem a diferença (68). U m
estudo realizado na Colômbia, em 1987, concluiu que 85 por
cento dos assistentes do programa com base na comunidade não sabiam que problemas no fígado eram contra-indicação para os anticoncepcionais orais; 74 por cento não sabiam que problemas cardiovasculares também eram uma
contra-indicação. Cerca de 70 por cento não sabiam durante quanto tempo uma mulher podia usar um D I U (15).
POPULATION REPORTS
I'
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I
1
I
I
O contato entre os fornecedores de planejamento familiar e os
clientes não termina quando os clientes escolhem um método de
planejamento familiar. Os clientes podem necessitar de mais suprimentos, de orientação sobre efeitos colaterais, de outros métodos ou da remoção de um DIU ou de um implante.
,
0 s clientes tendem menos a interromper o uso do planejamento
I
familiar quando têm mais contato com os fornecedores. Isso tem
sido bem documentado.'Por
exemplo, um estudo realizado
em 1987, em Bangladesh, concluiu que os assistentes de programas de longo alcance em
áreas com altas taxas de uso de
anticoncepcionais visitavam os
clientes mais frequentemente
do que aqueles encarregados
de áreas que tinham taxas baixas de uso (28). Um estudo realizado em 1979, nas Filipinas,
concluiu que a razão pela qual
as parteiras conseguiam reinserir mais DIUs depois da expulsão do que os médicos era provavelmente o fato de que as
parteiras tinham contato mais
frequente com as clientes e, portanto, as clientes confiavam
mais nelas (325). Na Coréia do
Sul, um estudo realizado em
1978 sugeriu que uma razão importante para as altas taxas de
interrupção entre as usuárias de
DIUs e anticoncepcionais orais
era a falta de acompanhamento por parte do fornecedor (139).
do, tais como um DIU perdido,
uma infecção pélvica ou uma
gravidez em sua fase inicial, e
podem encaminhá-los para obterem atendimento quando necessário.Além disso, as clientes que
usam anticoncepcionais orais, DIUs e implantes, com frequência
apresentam efeitos colaterais sem grande importância durante os
primeiros três a seis meses. Em visitas regulares de acompanhamento, os fornecedores podem reassegurar às suas clientes que
esses sintomas não são sérios e provavelmente cessarão.
D"p',"z:I","d,"""d
I
As Visitas de Acompanhamento
são úteis os diagramas de fluxos, os protocolos e as listas de verificação. A Development Associates desenvolveu um diagrama de
fluxo das visitas de retorno que pode auxiliar os fornecedores a
aprenderem o que perguntar aos clientes contínuos e como responder, dependendo de suas respostas(ver f igura). Os fornecedores também podem usar protocolos escritos para cada método anticoncepcional. Tais protocolos explicitam exatamente como lidar
com cada possível efeito colateral e quando um cliente deve escolher outro método e,bu ser encaminhado para uma avaliação
médica. O Programa Internacional de Treinamento em Saú-
começarem a usar esses métodos. Esse é o período em que as
clientes que usam anticoncepcionais orais, DIUs ou implantes
tendem mais a interromperem
o uso de seus métodos (26, 99,
158,282). Depois da primeira visita de retorno, as clientes que
usam esses métodos podem ser
SIM
atendidas a cada 3 a 12 meses.
Pelos menos uma vez por ano,
uma visita de acompanhamento deve incluir um exame ginecológico completo, se possível
(5,44,103,135,323). As clientes
que se submeterem à esterilização voluntária devem ser examinadas de uma a seis semanas
depois da intervenção (124).
Quando as clínicas podem realizar a contagem de espermatozóides, os homens que se submeterem a vasectomia também devem retornar depois de 1 a 3
meses para fazerem esse exame (124, 184).
Como as visitas à clínica podem ser inconvenientes,os clientes podem não voltar para o acompanhamento de rotina. Por essa razão, o acompanhamento realizado por assistentes comunitários
pode ser preferível, particularmente em áreas rurais. Essa abordagem também é eficiente nas regióes onde os assistentes comuni-
médica, se necessário, e
( 7 ) Auxiliar os clientes a mudarem ou a interromperem métodos,
quando apropriado.
POPULATION REPORTS
13
Os fornecedores de planejamento familiar precisam também
apresentar uma atitude positiva em relação ao planejamento
familiar e a todos os métodos disponíveis. Em Gana, por
exemplo, discussões e m grupo c o m representantes d o grup e a l v o reveleram que os fornecedores de serviços médicos
eram a favor d o planejamento familiar e d a anticoncepção
e m geral, mas, c o m frequência, não gostavam de determinados métodos. Isso os tornava relutantes e m recomendar
seu uso (162). N o Nepal, por exemplo,
de Saúd e diziam aos clientes que os preservativos não eram conf iáveis e desaconselhava seu uso (261).
biente de trabalho. O ambiente também influencia o conforto do cliente, sua dignidade e sua satisfação.
'
Diversos estudos têm mostrado que o ambiente de trabalho
- seu designe sua organização - afeta a maneira pela qual
os médicos conversam com os pacientes, os diagnósticos que
fazem e os tratamentos que prescrevem (222). U m estudo
mostrou que o ambiente d e trabalho d e u m médico tinha
mais influência sobre a qualidade d o atendimento d o que
a educação formal recebida pelo médico (240). U m outro
estudo concluiu que a quantidade de tempo e m que os médicas conversavam com seus pacientes dependia d o número d e pacientes que aguardavam para vê-lo (61).
O Ambiente da Orientasão
O ambiente e m que ocorre a orientação afeta a qualidade
d a mesma. As atitudes e o comportamento dos fornecedores e m relação aos clientes são influenciados por seu am-
Poucos estudos realmente examinaram o que constitui o m e
Ihor ambiente para a orientação sobre o planejamento familiar. As evidências a partir de casos relatados indicam que
tempo e privacidade são importantes.
-.
-
-
Auxiliando os Clientes a se Lembrarem do Uso
do Método de Planejamento Familiar
Como as informações sobre o uso de um método podem ser
novas e difíceis de entender, os fornecedores precisam torná-las
fáceis de lembrar. Isso constitui um desafio importante. Estudos realizados em clínicas dos países desenvolvidos, inclusive
trabalhos de estudantes de Medicina, concluem que, cinco minutos após a conversa com o médico, os clientes se esquecem
de cerca da metade do,que Ihes foi dito (115). Há seis pontos-chave para auxiliar os clientes a se lembrarem:
(1) Concisão. Quanto menos informações um cliente tem para
se lembrar, mais fácil será lembrar-se. Portanto, os fornecedores necessitam selecionar os poucos itens mais importantes que devem dizer aos clientes e enfatizar quais pontos
precisam ser lembrados. Perguntar aos clientes o que eles
já sabem é uma forma de se descobrir o que eles precisam
saber. A necessidade de concisão também significa que as
informações detalhadas necessárias para a autorização informada, que não precisam ser guardadas de memória, devem ser separadas das poucas instruções simples sobre como usar um determinado método, que devem ser memorizadas (115, 222).
(2) Organização. E mais fácil lembrar-se de informações organizadas em categorias. A forma pela qual as informações
são organizadas deve ser explicitada ao cliente. Por exemplo, numa experiência, solicitou-sea estudantes que se lembrassem de15 afirmações que um médico poderia fazer d e
pois de fazer o diagnóstico de um paciente. Um grupo havia recebido essas afirmações numa lista. Ao outro grupo
informou-se que as afirmações estariam distribuídas em categorias, tais como "o que há de errado" e "quais exames
serão feitos': Em seguida, foram informados das afirmações
que pertenciam a essas categorias. Depois de quatro minutos de discussão sobre outros tópicos, o primeiro grupo conseguiu se lembrar de uma média de 6.5 afirmações. O segundo grupo conseguiu se lembrar de uma média de 9,2 afirmações (177). Recursos mnemônicos - como os 5 Dês empregados para lembrarem as usuárias de anticoncepcionais
orais e dos cinco sinais indicativos de complicações (125)
- são boas maneiras de se organizar as informações (ver
Population Reports, Guia para a Orientação, 1-36, dezembro
de 1987).
(3) O mais importante em primein, lugar. AS instruções apresentadas em primeiro lugar sáo as que são mais bem guardadas na memória. Assim, os fornecedores devem fornecer as
instruções mais importantes em primeiro lugar - ou seja,
o que o cliente tem que fazer para usar o método de forma
efetiva. Experiências realizadas mostraram que o primeiro
14
terço de uma série de afirmações era melhor lembrado do
que o restante. Isso era válido quer fossem as informações
transmitidas oralmente, escritas para o cliente ou transmitidas oralmente e em seguida escritas pelo próprio cliertte
(174).
(4) Simplicidade. Use sentenças curtas e palavras simples
que os clientes entendam. Evite palavras técnicas e explicações científicas que náo sejam de uso prático para os
clientes.
(5) Repetição. Repita as informações e as instruções mais importantes, e elas serão lembradas em primeiro lugar. A última coisa dita a um cliente pode ser um lembrete das instruções mais importantes - por exemplo, "Lembre-se de tomar sua pílula todos os dias'! Os estudos também têm mostrado que os clientes recordam melhor as informações quando sáo solicitados a repetirem instruções (9,222). Algumas
pessoas aprendem melhor quando ouvem as informações;
outras, quando vêem essas informações. Portanto, quando
se fornece a todos tanto instruções orais como impressas
concede-se a todos a melhor oportunidade para aprenderem.
(6) Especificidade. As informações podem ser lembradas e seguidas mais facilmente se forem concretas e especificas, ao
invés de abstratas e vagas. Por exemplo, dizer-se "Ve~ifique
regularmente os cordões do DIU" não é específico. E mais
específico dizer-se "No final de cada período menstrual, introduza um dedo em sua vagina e sinta os cordões do DIU.
Se os cordões estiverem mais longos ou mais curtos, ou se
puder sentir a parte plástica do DIU, volte a clínica para um
exame'! Uma outra forma de ser específico é mostrar aos
clientes amostras reais para ilustrar as instruções. Por exemplo, quando disser a uma cliente como tomar pílulas, mostre a ela com qual pílula deve começar e como remover as
pílulas da embalagem.
Uma experiência relacionada a um programa de perda de peso mostrou-nos a força da combinação desses seis princípios.
Cada'mulher recebeu uma de duas versões da mesma folha
de instruções sobre dieta. Uma das versões era moderadamente
legível, mas a outra apresentava informações categorizadas
muito simples, e repetia os pontos importantes. Depois de 16
semanas, as mulheres que haviam recebido a segunda folha
de instruções haviam perdido, em média, duas vezes mais peso do que as mulheres que haviam recebido a primeira folha
(176).
I
POPULATION REPORTS
A Escolha Informada: Uma ~es~onsabílídade
Que Vai Além do Fornecedor
Da mesma forma que a guerra é importante demais para ser do
domínio exclusivo dos generais, também a escolha informada é importante demais para ser da responsabilidade exclusiva de um ocupado fornecedor de atendimento médico. O fornecedor simplesmente não podedizer a um
cliente ou a um casal tudo o que precisam saber sobreo planejamento familiar
em 10 ou 15 minutos. E verdade que o
fornecedor é o último estágio - e um estágio crucial - no caminho que leva a
escolha informada de um método específico de planejamento familiar. Mas, há
muitas outras oportunidades.para se falar as pessoas sobre a responsabilidade
sexual, sobre o planejamento familiar e
até mesmo sobre as vantagens e as desvantagens de métodos específ icos antes
de que conversem diretamente com um
fornecedor.
'
e
programas comunitários de longo alcance,
Persona[idadesinfluentes da área de Saúde e da Política. e
0 s meios de comunicação de massa.
~m cada estágio, através de folhetos, cartazes, quadros, contatos individuais e em
grUpo,.de líderes locais e nacionais, do
rádio, da imprensa escrita e da televisão,
os usuários em potencial do planejamento familiar podem descobrir quais são
suas opções e se o planejamento familiar pode auxiliá-los.Assim, eles saberão
melhor o que perguntar ao fornecedor de
atendimento médico e como escolher O
melhor método para eles - temporário
ou permanente, masculino ou feminino,
com base em clínicas ou na comunidade, ou fornecido comercialmente. Se esses canais não estiverem divulgando informações sobre o planejamento familiar, ou se as informações forem confusas e contraditórias, como poderão os casais tomar decisões informadas?
A espiral da figura ilustra como outras
atividades de divulgação de informações
e de comunicação podem colaborar para o processo de orientação interpessoal
que leva a escolha informada. A escolha
informada é representada pelo casal sorridente na parte inferior da espiral. um
símbolo emprestado do logotipo de planejamento familiar utilizado no Peru. Entre os outros canais de comunicação, incluem-se:
Os programas que quiserem compartiIhar de experiências ou fazer perguntas
sobre formas especificas de tornar as pessoas mais bem informadas sobre o planejamento familiar, devem contatar o Pe
pulation Information Program. Serão
bem-vindos perguntas, sugestões e comentários sobre problemas e soluções
propostas.
Comunicação em grupo, na clínica
ou fora dela,
programasde longo alcance, com
base em clínicas,
-Phyllis T. Piotrow
Para capacitaremos casaisa fazerem escolhas informadas, as informaçõessobre métodos de planejamento familiar devem ser divulgadas através dos meios de comunicaçáo de massa, levando finalmente aos contatos interpessoais entre clientes e fornecedores
P
~
A autorização informada incorpora dois direitos básicos daqueles que recebem qualquer tratamento médico (90):
O direito que os indivíduos têm de determinar o que p o
de - e o que não pode - ser feito com seus corpos,
tanto a nível médico como cirúrgico; e
O direito que os indivíduos têm de obter informações
adequadas sobre uma intervenção ou tratamento médico para que possam considerar as alternativas antes
de tomarem uma decisão. Em especial, o indivíduo tem
o direito de saber e compreender os riscos envolvidos
e as consequências possíveis do fato de se submeterem,
ou não, a um tratamento em particular.
Vários países têm elaborado leis que protegem o direito a
autorização informada. Entre esses países, além dos Estados
Unidos, do Canadá e dos países da Europa Ocidental, incluem-se o s países de língua inglesa da Africa e do Caribe e outros países como o Chile, a Colômbia, a Costa do Marfim,
o Equador, o Egito, El Salvador, Fiji e Honduras (137,332,336,
339).
Para que.a autorização informada seja válida, as pessoas d e
vem (I) ser capazes de dar autorização, (2) compreender o
A Dra. Piotrow é Diretora do
~ ,nforma t,on
~ Program,
~ da
Universidade Johns Hokins.
,
-
que estão autorizando, e (3) dar autorização voluntariamente
(138). Legalmente, as crianças pequenas e os deficientes mentais não são considerados capazes de dar autorização. Além
disso, por lei, em alguns países, um menor não pode dar autorização informada. Assim, para que um cliente compreenda para que está dando autorização, o fornecedor de serviços de saúde deve explicar em que consiste a intervenção
em questão e, em especial, seus riscos e consequências. Em
seguida, o (a) fornecedor (a) pode assinar um documento, indicado que ele (ela) informou ao cliente. A autorização do
cliente deve ser fornecida sem pressão ou coerção. O (a)
cliente também pode assinar o documento, atestando que
ele (ela) recebeu informações adequadas, compreende essas informaçóes e voltuntariamente consente em se submeter a intervenção.
N o planejamento familiar, o princípio da autorização informada foi inicialmente aplicado a esterilização voluntária (ver
Population Reports, Tendêncids e Questões Legais na Esterilização Voluntária, E-6, mar. - ab. de 1981).A maioria dos programas exige que os clientes, inclusive os analfabetos, assinem ou assinalem um documento de autorização antes da
realização da intervenção. Além disso, a maioria das agências reguladoras de medicamentos e das agências doadoras
POPULATION REPORTS
~
~
exigem a autorização informada para qualquer teste clínico de novos métodos anticoncepcionais.
A US AID monitora de perto os programas que financia, para
garantir que sejam observados os princípios do voluntarismo e uma livre-escolha de métodos de planejamento familiar.
A Escolha Informada
A escolha informada é u m conceito que tem sido aplicado
somente ao planejamento familiar. Apresenta quatro requisitos básicos:
Fornecimento de informações sobre uma variedade de
métodos de planejamento familiar,
Fornecimento de informações sobre as vantagens e as
desvantagens dos métodos disponíveis,
Iniciativas para garantir que uma variedade de métodos se encontrem realmente disponível para o usuário,
tanto através do fornecedor de serviços como através
do encaminhamento a uma outra fonte (255), e
Fornecimento de informações sobre os riscos envolvidos em não se adotar o planejamento familiar, incluindo-se
os riscos de saúde envolvidos na gravidez e no parto, em
comparação aqueles relativos ao uso de anticoncepcionais.
Uma escolha informada é especialmnte importante para os
clientes do planejamento familiar, já que eles não buscam
uma cura para doenças, mas, sim, impedir ou adiar gestações. Os vários métodos de planejamehto familiar disponíveis apresentam várias vantagens e desvantagens. Os,clientes precisam saber o suficiente sobre os vários métodos disponíveis para poderem escolher um com o qual se sintam
seguros e cujo uso Ihes seja confortável. Naturalmente, o fornecedor também necessita oferecer a melhor orientação m é
dica possível. Por exemplo, quando a gravidez for especialmente perigosa para a saúde de uma mulher, o fornecedor
deve encorajá-la aiescolher um método de planejamento familiar altamente eficaz. De forma semelhante, o fornecedor
pode precisar considerar outros fatores de risco a saúde, tais
como o fumo e uma possível exposição ao vírus que causa
a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Apesar
disso, se um cliente realmente quiser usar um método em
particular, por quaisquer razões, o fornecedor não deve tentar dissuadi-lo, a menos que haja contra-indicações claras a
esse mélodo.
Políticas em Relação a Escolha Informada
Agências doadoras de planejamento familiar têm promovido os princípios do voluntarismo e da livre-escolha de uma
variedade de métodos de planejamento familiar, mas, em
geral, têm reservado a responsabilidade pelo desenvolvimento de políticas e procedimentos detalhados aos fornecedores de serviços nos países em desenvolvimento.
A Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID) tem sido pioneira na formulação de p o
líticas e procedimentos relativos a escolha informada. O d o
cumento de política da USAID sobre asssistência populacio
nal, elaborado em 1982, declara:
"O apoio da US AID para programas de serviços de planejamento familiar baseia-se em dois princípios fundamentais: o voluntarismo e a escolha informada. A US
AID não apoia programas em que haja qualquer elemento de coerção para que indivíduos pratiquem o
planejamento familiar ou aceitem qualquer método
anticoncepcional. Na verdade, os programas patrocinados pela US AID devem incluir uma descrição da
eficácia e dos riscos de todos os principais métodos de
planejamento familiar e um acordo peloqual se comprometem a fornecer outros métodos de planejamento
familiar, quando solicitados, ou a encaminhar os casais a programas que ofereçam esses métodos:' (296)
POPULAJION REPORTS
,
Em 1986, a US A I D organizou uma Força-Tarefa para a Escolha Informada, para avaliar as políticas e os procedimentos das iristituições que recebem verbas da US AID para financiarem atividades populacionais e de planejamento familiar nos países em desenvolvimento. A Força-Tarefa concluiu que essas instituições haviam tomado várias iniciativas para a implementação e a operacionalização da política da escolha informada da US AID. A principal área que
necessitava de mais atenção era a de fornecimento de informações adequadas aos clientes sobre os métodos de planejamento familiar. A Força-Tarefaconcluiu, então, que, embora a responsabilidade pelo fornecimento de informações
adequadas aos clientes seja, em última análise, do fornecedor local de serviços, a US AID e as instituições que com
ela colaboram podem desempenhar um papel importante
na promoção da escolha informada e no fornecimento de
sugestões construtivas para o aprimoramento da prestação
de serviços e dos programas de orientação para clientes (255).
Entre as principais recomendações da Força-Tarefa, incluem-se:
Criação de uma força-tarefa nas instituições colaboradoras, para que troquem informações sobre procedimentos e para que coletem e distribuam materiais relativos a escolha informada;
Desenvolvimento de diretrizes básicas sobre métodos
de planejamento familiar, que auxiliem fornecedores de
serviços e encarregados da orientação de clientes;
Monitoramento contínuo da implementação da escolha informada por parte das instituições colaboradoras
e dos que recebem suas verbas; e
Apoio financeiro para estudos sobre a implementação
da escolha informada, com ênfase no exame e na identificação de padrões que possam indicar o mau-uso de
procedimentos relativos a escolha informada, e no processo de orientação e fornecimento de informações.
A Força-Tarefacontinuará seu trabalho para a promoção da
escolha informada e considera bem-vindas quaisquer sugestões de instituições nacionais e internacionais e de fornecedores de serviços.
A Implementação da Autorização Informada e da Escolha
Informada
A garantia da autorização informada e da escolha informada é uma obrigação ética e, em alguns países, uma obrigação legal. Ao mesmo tempo, a implementação desses princípios beneficia tanto os programas de planejamento familiar como seus clientes de uma maneira prática. Ambos os
princípios exigem que os clientes obtenham informações específicas, equilibradas, objetivas sobre a variedade de métodos de planejamento familiar. A orientação que fornece
essas informações deve levar a clientes mais satisfeitos, que
praticam o planejamento familiar com mais sucesso.
Os administradores de programas ainda enfrentam o desafio de converterem princípios em procedimentos específicos.
Até o momento, as regulamentações e as diretrizes têm-se
concentrado na autorização informada para esterilização
voluntária, principalmente, porque o método tem diversas
características Únicas. Em primeiro lugar, é uma intervenção
cirúrgica e, portanto, envolve algum risco, ainda que peque
no. Em segundo lugar, deve ser considerado permanente. Em
terceiro lugar, pode-se empregar inadequadamente esse pro-
\
cedimento, como já ocorreu em alguns casos: pessoas foram,
algumas vezes, pressionadas a se submeterem à intervenção
(138).
Em todo o Mundo, governos, instituições privadas e associações médicas têm estabelecido vários procedimentos que garantam a autorização informada para a esterilização voluntária (284). A Federação Mundial de Instituições de Saúde
para o Avanço da Anticoncepção Cirúrgica Voluntária, por
exemplo, estabeleceu diretrizes para a orientação e a autorização informada para as instituições a ela afiliadas. Essas
diretrizes delineiam as informações que os fornecedores de
orientação devem obter dos clientes e as informações que
eles necessitam fornecer aos clientes. Elas também apontam
para questões especiais que devem ser abordadas durante
a orientação, tais como a permanência da esterilização voluntária, a disponibilidade de outros métodos anticoncep
cionais, o direito da (do) cliente de mudar de opinião a qualquer momento antes da intervenção,e se o parceiro(a1, concorda com a decisão da (o) cliente (1, 19).(Ver quadro, pág.
20).
De forma semelhante, a US AID exige que os programas o b
tenham e documentem a autorização informada de todos
os clientes da esterilização voluntária. Os fornecedores devem orientar todos os clientes, em sua própria língua, sobre
a intervenção, os riscos, o desconforto e os benefícios que
traz; sua irreversibilidade e propósito; outros possíveis métodos de planejamento familiar; e a opção de retirar a aute
rização antes da intervenção. Os programas devem manter
a autorização assinada durante pelo menos três anos depois
da realização da intervenção (296).
Ocasionalmente, algumas regulamentações para garantir a
autorização informada podem estar em conflito com as necessidades de um cliente em particular. Portanto, as diretrizes, como as da Federação Mundial, devem ser adaptadas
as necessidades locais. Por exem~lo,a Federacão recomenda um período de carência entre a orientaçãÓ e a intervenção da esterilização para auxiliar a garantir que os clientes
tenham tomado uma decisão firme. Apesar disso, o períe
do de carência obrigatório pode ser inconveniente em algumas circunstâncias, nas quais os clientes não possam retornar mais tarde para se submeterem a intervenção(I, 19). Em
tais circunstâncias, a meta última da escolha informada es-
tará sendo melhor cumprida se for suspensa a exigência de
um período de carência.
Embora muitos programas empreguem procedimentos específicos para garantir a autorização informada para a esterilização voluntária, é mais difícil desenvolver procedimentos específicos que garantam a escolha informada. Há várias razões para isso:
O leque de métodos disponíveis varia consideravelmente dentro de um país, ou de pais para país, dependendo dos pontos-devista das autoridades médicas, da facilidade de se obter suprimentos e dos custos.
Como observou a Força-Tarefa para Escolha Informada
da US AID: "O que constitui informações adequadas
e níveis apropriados de compreenssão é altamente sub
jetivo e varia de cultura para cultura" (255).
O nível de compreensão do cliente e de lembrança de
informações específicas é altamente varíavel e, às vezes, de difícil avaliação.
Como as diretrizes para a orientação do cliente devem-se
adaptar as condições locais, é importante que os administradores de programas e os fornecedores de orientação d e
senvolvam suas próprias diretrizes e abordagens. Essas devem-se basear nos conhecimentos existentes sobre as vantagens e as desvantagens dos métodos de planejamento familiar e sobre o uso correto dos métodos. (Para exemplos, ver
os quadros verde e amarelo, em Population Reports, Guia
para a Orientação, 1-36, dezembro de 1987).
A maior parte das instituições de planejamento familiar r e
lata que não têm tido muitas dificuldades para desenvolver
diretrizes para a orientação de clientes. Contudo, tem sido
um desafio garantir a utilização das diretrizes em todos os
níveis do sistema de prestação de serviços. Na maioria dos
casos são necessários cursos especializados de treinamento para todo o pessoal encarregado da orientação de clientes - médicos, enfermeiros, educadores sanitários, assistentes de Saúde externos e outros. Esses cursos devem incluir
informações sobre o conceito de escolha informada, as vantagens e as desvantagens dos métodos disponíveis, o uso correto dos métodos, os riscos a saúde decorrentes da gravidez
e do parto, para onde encaminhar clientes para a obtenção
de métodos que o programa não ofereça e técnicas de aconselhamento (225) (ver págs. 1925).
O TREINAMENTO
PARA A ORIENTAÇÁO
Aqueles que fornecem orientação aos usuários do plane
jamento familiar e usuários
em potencial necessitam de
treinamento em duas áreas
diferentes mas igualmente
importantes:
(1) As informações factuais
sobre o planejamento familiar que devem ser fornecidas aos clientes, além
daquelas que devem ser
obtidas deles, e
Os serviços de planejamento familiar estão com frequência lotadosde
clientes Os administradoresdo pmgrama devem fazer tudo o que puderem para fazer com que os clientes se sintam bem-vindos e confortáveis e para dar a cada cliente uma
oportunidade de falar em particular com um fornecedor. (B. Wolf,
United Nations)
POPULATION REPORTS
A Orientação para a Anticoncepçáo Cirúrgica Voluntária
A orientação é particularmente importante para a anticoncepção
cirúrgica voluntária, porque a anticoncepção cirúrgica voluntária
deve ser considerada permanente e envolve cirurgia.
A orientação para anticoncepçáo cirúrgica voluntáriadeve ser neutra. Os fornecedores não devem ~ersuadiro u influenciar as pessoas para que escolham a anticoncepção cirúrgica voluntária ao
invés de outro método. Em lugar disso, os fornecedores devem auxiliar os clientes a tomarem suas próprias decisões e m relação a
fecundidade. O fornecedor avalia os conhecimentos d o cliente sobre o planejamento familiar e suas circunstâncias, fornece ao cliente quaisquer,informações que ele conheça e auxilia-o a aplicar os
fatos sobre o planejamento familiar a suas próprias circunstâncias,
para que possa tomar suas próprias decisões informadas, livres e
bem-pensadas,
Considerações Especiais sobre a Orientacão para a
Anticoncepcão Cirúrgica Voluntária
Os fornecedores devem estar alertas para as circunstâncias que podem levar os clientes interessados na anticoncepção cirúrgica voluntária a tomarem deciões mal-pensadas, desinformadas, o u não
tão voluntárias, ou decisões de que eles possam arrepender-se mais
tarde. Entre essas, incluem-se:
Características das pessoas que mais tarde mudam de idéia:
Pouca idade,
Poucos filhos,
Uniáo instável,
Pressão d o cônjuge o u de outros para que se submetam h anticoncepção cirúrgica voluntária,
Decisão apressada,
Decisão tomada sob pressão (tomada, por exemplo, proximamente demais d o parto o u de u m aborto),
( 2 P u v i r os clientes e conversar com eles de uma forma que
os auxilie a tomarem decisões sobre o planejamento familiar.
Tradicionalmente, a maior parte do treinamento para os fornecedores de planejamento familiar se concentrava na fisiologia da,reproduçáo, métodos anticoncepcionais e técnicas clínicas - isto é, sobre informações factuais e habilidades técnicas (32, 45, 55, 103). Atualmente, uma ênfase
maior está sendo dada também a comunicação interpessoal
efetiva.
O treinamento para orientação deve ser prático. Deve serestruturado em torno das tarefas específicas que os fornecedores realmente devem realizar no trabalho (103,154, 312).
Na realidade, pontos-fracos específicos podem ser identificados no processo de orientação, e o treinamento pode ser
planejado para corrigi-los (242). Assim, se o treinamento reproduzir a situação real de trabalho, os participantes do treinamento praticam a orientação em exercícios como o de r e
presentação de papéis e'em sessões supervisionadas de
orientação (32, 170, 199).
Mais tarde, a avaliação dos ex-participantes do treinamento auxilia a tornar os futuros cursos de treinamento ainda
mais efetivos (172,192,257, 286,312). Em todo o treinamento, é importante que os próprios encarregados do treinamento empreguem as técnicas e demonstrem as atitudes que
querem que os participantes adotem. Os melhores treinado
res são aqueles que servem de bons modelos (8,32,38,217).
Conflito religioso pessoal com a anticoncepção cirúrgica voluntária,
Metas futuras limitadas ao lar e,á família,
Familiaridade com apenas u m tipo de método temporário de
planejamento familiar,
Expectativas não-realistas em relação a anticoncepçáo cirúrgi;a voluntária
Reversão: A reversão da esterilização não se encontra disponível
na maioria dos lugares. Onde ela seencontra disponível, os fornecedores devem-se certificar de que os clientes compreendem que
as chances de reversão da intervenção são poucas. Além disso, eles
devem saber que a reversão envolve u m custo elevado e uma cirurgia longa e complicada
Fatores programáticos:Alguns programas que oferecem a esteriiização anticoncepcional funcionam em contextos onde o planelamento familiar é ativamente promovido ou onde a anticoncepção cirúrgica voluntária é enfatizada. Podem haver compensações
o u benefícios para os clientes que adotarem a anticoncepção, a
compensação para o pessoal d o programa pode depender d o número de clientes que forem recrutados; os programas podem ter
metas de recrutamento de clientes Nessas circunstâncias, os clientes
tendem mais a não receberem informações completas o u a se sentirem pressionados a aceitar a esterilização anticoncepcional. Nesses contextos, os fornecedores que orientam clientes devem tomar
u m cuidado especial para certificarem-se de que os clientes estejam adequadamente informados, não se sintam pressionados, e não
estejam optando pela esterilização anticoncepcional devido a u m
pagamento o u benefício prometidos.
-Association for Voluntary Surgical
Contraception
Idealmente, os cursos de treinamento para a orientação sobre o planejamento familiar duram pelo menos seis a oito
dias, e devem ser.intercalados com experiência real de trabalho(32,38). Por exemplo, o pessoal em treinamento pode
participar inicialmente de dois o u três dias de treinamento,
trabalhar durante algumas semanas, retornar para um ou
mais dias de treinamento, etc. Dessa forma, podem praticar
algumas ténicas novas de cada vez, e podem discutir quaisquer problemas na sessão de treinamento seguinte. Quando o treinamento em técnicas interpessoais segue essa abordagem, os participantes apresentam uma probabilidade
maior de transferirem para o trabalho as técnicas que aprenderam (32,217). Na prática, os cursos de treinamento de fornecedores para a orientação raramente podem durar mais
do que uma semana e, com frequência, duram apenas um
ou dois dias.
O Treinamento nas Informações que Devem Ser Trocadas
com os Clientes
Os fornecedores do planejamento familiar precisam saber
quais informações devem fornecer aos clientes e quais informações devem obter deles durante as sessões de orientação. Os fornecedores precisam dar aos clientes informações básicas sobre cada método de planejamento familiar
disponível, para auxiliá-los a decidir quais mktodos preferem.
Quando os clientes escolhem seus métodos, os fornecedo-
POPULATION REPORTS
res precisam fazer perguntas específicas para determinarem
se esses métodos são seguros para eles e para auxiliarem os
clientes a considerarem sua capacidade de usar esses métodos de forma efetiva.
Para ensinarem os fornecedores a trocar informações técnicas com os clientes, os encarregados do treinamento frequentemente dividem o processo de orientação em estágios que
auxiliam ps clientes a tomarem e a cumprirem suas decisões
(ver pág. 9).(Para exemplos, ver Population ReportsCuia para
a Orienta'ção, J-36,dezembro de 1987). Os participantes do
treinamento aprendem quais informações devem fornecer
e quais perguntas devem fazer em cada etapa. Contudo, essas etapas se sobrepõem, e podem ser repetidas durante uma
sessão de orientação, ou realizadas numa ordem diferente.
Nova Ênfase no Treinamento de Técnicas de Comunicação
Interpessoal
As técnicas de comunicação interpessoal são as formas verbais e silenciosas pelas quais as pessoas interagem umas com
as outras. Os fornecedores de planejamento familiar necessitam de boas técnicas de comunicação interpessoal para
trocarem informações com os clientes de modo a auxiliá-los
a tomarem decisões livres e informadas.Os fornecedores p e
dem aprender boas técnicas de comunicação interpessoal.
Atualmente, os programas de planejamento familiar estão
fazendo experiências com treinamento para melhorar a comunicação interpessoal. No Marrocos, por exemplo, escolas de Enfermagem estão oferecendo cursos de uma ou duas
semanas de duração sobre comunicação interpessoal, como parte do currículo compulsório para esse tipo de escola
(242). Os programas de treinamento em serviço para fornecedores de planejamento familiar na Tunísia, na Turquia e
no Marrocos concentram-se na comunicação interpessoal
(209, 242). Seminários em locais de trabalho, sobre comunicação interpessoal,têm sido realizados nas Filipinas, no Brasil
e na Cuatemala (17,22,256,301). No Panamá, em Cana, na
Nigéria, na República de Burkina, na República Dominicana e em Mali, encarregados do treinamento em planejamento familiar têm aprendido como planejar e conduzir o treinamento em comunicação interpessoal. Várias organizações
têm auxiliado a treinar encarregados do treinamento em planejamento familiar. Entre essas, incluem-se a Association for
Voluntary Surgical Contraception (AVSC) (Associação para
a Anticoncepção Cirúrgica Voluntária), a Development Associates, o Programa Internacional para o Treinamento em
Saúde (INTRAH), a RONCO Consulting Corporation, o Institute for International Studies in Natural Family Planning
(Instituto para Estudos Internacionaisem Planejamento Familiar Natural) e o Johns Hopkins University Population
Communication Services (Serviços de Comunicaçáo em População da Universidade Johns Hopkins)(l05,141,195,242,
256, 266).
,
a vontade. Com expressões faciais, com o olhar, gestos e atitudes, os fornecedores mostram aos clientes que estão interessados e prestando atenção.
Fazer perguntas Os fornecedores fazem perguntas para encorajarem os clientes a falarem sobre si mesmos. Essas
devem ser perguntas que não possam ser respondidas com
um simples sim ou não.
Resumir e parafrasear. Reproduzindo em suas próprias
palavras o que dizem os clientes, os fornecedores mostram
que estão escutando e compreendendo. Essa repetição p e
de também auxiliar os clientes a organizarem seus pensamentos.
Retratar os sentimentos Quando observam e escutam,
os fornecedores imaginam como se sentem os clienks. Então,
dizem aos clientes quais são, em sua opinião, essas emoções.
Por exemplo, quando um cliente se expressa e age de forma
confusa, o fornecedor pode apontar isso dizendo: "Você parece confuso': Isso serve a três objetivos:(I) o (a) cliente pensa
sobre como ele (ela) se sente e porquê, (2) o fornecedor descobre se o (a) cliente está, ou não, confuso (a), e (3) se houver algum motivo para confusão, o (a) cliente e o fornece
dor podem resolvê-lo através de uma conversa.
Dar informações Os fornecedores instruem, explicam
e fazem descrições de forma simples, clara e precisa. Usam
palavras que os clientes compreendem. Para verificarem se
os clientes estão compreendendo, pedem a eles que repitam
as informações e instruções. Se esse feedback mostrar que
os clientes não estão compreendendo, ou não se lembram
das informações, eles explicam novamente(ver quadro, pag.
14). O número 1-36de Population Reports, Cuia para a Orientação, de dezembro de 1987, descreve essas técnicas de comunicação.Veja "Os Elementos Essenciais da Orientação";
"Lidando com os Sentimentos dos Clientes"; "Ouvir e Fazer
Perguntas"; e "Cumprimentar os Clientes':
Sempre que possível, os encarregados do treinamento podem identificar problemas especiais no relacionamentofornecedor-cliente, através de entrevistas de clientes e pessoal
e atraves da observação do seu comportamento nas clínicas. Por exemplo, para auxiliar a planejar sessões de treinamento, o Office National de Famille et de Ia Population
(ONFP), da Tunísia, entrevistou, em cada uma das quatro regiões do País, pessoal de clínicas e clientes que não haviam
retornado as clínicas (209, 242). De forma semelhante, antes de planejarem cursos sobre comunicação interpessoal,
instrutores de enfermagem do Marrocos entrevistaram enfermeiras, administradores e clientes de planejarnento fami-
A observação e a experiência sugerem que o treinamento
para aqueles que orientam clientes de planejamento familiar deve incluir uma ou mais das seguintes técnicas de comunicação interpessoal (22, 32, 38, 40, 103, 280):
Escutar atentamente 0 s fornecedores escutam atentamente o que os clientes dizem e querem dizer. Eles também deixam claro para os clientes, tanto de forma verbal como de forma nãeverbal, que estão prestanto atenção. Por exemplo, ao invés de remexerem nos papéis sobre sua mesa, os fornecedores devem se sentar em frente aos clientes e olhar para eles enquanto escutam.
Demonstrar atenção. Os fornecedores cumprimentam
os clientes de forma cortês e fazem com que eles se sintam
POPULATION REPORTS
A forma pela qual os fornecedores se comunicam com os clientes é crucial para qualidade dos serviços de planejamento familiar. Cada vez mais,
os programas de treinamento estão ensinando aos fornecedores técnicas
de comunicaçáo interpessoal juntamente com informaçõestécnicas (AVSC)
-
A Orientação de Adolescentes.
Como a de Adultos
Mas, Diferente
-
medida que se processa o desenvolvimento sócio-econômia adolescência emerge como um estágio da vida em um
número cada vez maior de regiões do Mundo. Esses adolescentes modernos são diferentes dos adultos e, portanto, orientá-los
sobre O planejamento familiar é uma tarefa diferente. Como
0 s adultos, os adolescentes são fisicamente capazes de se envolverem em atividade sexual e de terem filhos, mas diferem
dos adultos maduros no que concerne à experiência, aos conhecimentos e, com frequência, a suas atitudes(6,47,267,280).
CO,
Experiência
,
Os adolescentes têm pouca experiência em tomar decisões independentes. Na verdadera decisão de tornar-se, ou não, ativ0 sexualmente, talvez seja a primeira decisão importante que
OS adolescentes tomam por sua própria conta. Em muitas culturas, os adolescentes recebem pouca orientação para poderem tomar essa decisão(67,94,167,183). Na realidade, os
lescentes frequentemente se tornam sexualmente ativos sem
terem-se decidido conscienciosamente a fazê-lo (59, 60, 159,
265, 280). Os fornecedores de planejamento familiar podem
auxiliá-los a tomar decisões conscienciosas quando conversam
com eles sobre as vantagens e as desvantagens de se tornarem
sexualmente ativos. Alguns adolescentes podem não querer se
tornar sexualmente ativos, mas, devido a pressão de seus pares, têm medo de dizerem não. Os fornecedores podem dizer
a esses clientes que muitos outros adolescentes, especialmente garotas, têm os mesmos sentimentos e que não há problemas em se dizer não (38,178, 280).
Conhecimento
Os adolescentes frequentemente náo sabem como o sexo está relacionado a gravidez, o que são anticoncepcionais ou com o usá-los. Os conhecimentos que os adolescentes têm, com
frequência obtidos em grande parte através de amigos, e dos
meios de comunicação de massa, são geralmente incompletos, enganosos ou errôneos (6, 127, 183, 219, 265, 280).
Os fornecedores precisam descobrir em primeiro lugar o que
os adolescentes realmente sabem sobre a fecundidadeea anticoncepção e, então, devem corrigir quaisquer concepções errôneas. Com frequência, é útil começar-se com perguntas sobre as vidas dos clientes, tais como se frequentam a escola e
se têm, ou não, namorado ou namorada. Essas perguntas podem gradualmente levar a perguntas sobre o comportamento
sexual. Os fornecedores devem fazer perguntas aos adolescentes sobre quais experiências sexuais tiveram, se e que tiveram
alguma; se desejam, ou não, uma gravidez e, se forem sexualmente ativos, como têm evitado a gravidez. A partir disso, podem perguntar aos adolescentes se acham que poderão engravidar alguém ou, no caso das garotas, se poderão ficar grávidas, e o que sabem sobre os vários métodos anticoncepcionais
(38, 60, 159, 178, 280).
cia, sèntem-se relutantes em dizer aos fornecedores suas preocupações, sentimentos e necessidades (59,159,178, 265, 272,
280).
qual os fornecedores de orientação podem
Uma forma
ganhar a confiança dos adolescentes é deixar claro se as entrevistas serão mantidas, ou não, em completo sigilo. Em muitas partes do Mundo, há controvérsia sobre a orientação de adolescentes sobre a sexualidade e o planejamentofamiliar. O sigilo é parte dessa controvérsia. Embora os adolescentes tendam mais a usar serviços que garantam sigilo absoluto, algumas pessoas argumentam que é anti-ético o fornecimento de
serviços de planejamento familiar aos adolescentes, inclusive
orientação sobre o planejamento familiar, sem O conhecimento
dos pais. Aqueles que orientam os adolescentes devem, portanto, iniciar as sessões com uma explicação sobre quaisquer
leis ou regulamentações que afetem O sigilo. Se não houver
qualquer regulamentação em contrário, os fornecedores jamais
deverão repetir o que dizem os clientes durante as sessões de
orientação (38, 59, 65,178,183, 265, 280).
Os adolescentes tendem a confiar nos fornecedores que OUvem com interesse, mas de forma objetiva (38, 142, 178, 271,
280,321). Pode ser difícil para os fornecedores permanecerem
tranquilos em relação ao comportamento as vezes provocador dos adolescentes.Contudo, eles devem-se lembrar de que
os adolescentes frequentemente se comportam dessa forma
para se protegerem da revelação de outros sentimentos mais
confusos e desconfortáveis (159,178). Alguns programas superaram esse problema empregando encarregados de orientação
treinados que são também adolescentes. Esses fornecedores
de orientação, que são da mesma faixa etária de seus clientes,
são em geral mais capazes de se identificarem com os clientes jovens, e os clientes adolescentes frequentemente conversam mais livremente com eles (65, 183, 324).
Os adolescentes em geral têm idéias não-realistas sobreo que
podem fazer e a que seu comportamento pode levar. Algumas
adolescentes querem engravidar porque têm idéias românticas acerca de como a gravidez e a maternidade poderão mudar suasvidas. Aqueles quedecidem praticar a anticoncepção
podem escolher métodos que acharão difícieis de usar (6,38,
159,178, 280). Por exemplo, eles podem decidir-se a usar preservativos, mas, talvez. sejam tímidos demais para falar sobre
anticoncepção com seu (sua) parceiro (a) sexual.
Atitudes
Como os fornecedores de planejamento familiar podem auxiliar os adolescentes a planejarem de forma mais realista? Os
fornecedores podem fazer perguntas diretas aos adolescentes
sobre sua rotina diária, para os auxiliarem a relacionar suas expectativas as suas vidas reais. Por exemplo, quando uma cliente
decidir usar anticoncepcionais orais, o fornecedor pode lhe perguntar onde ela os guardará e como se lembrará de tomar uma
pílula todos os dias. Com essa orientação, a cliente pode planejar formas de superar com antecedênciaproblemas que possa ter ou escolher um outro método que sera mais fácil de usar
rotineiramente (280).
As atitudes dos adolescentespodem afetar profundamente suas
interaçóes com os fornecedores de serviços de saúde. Nos países desenvolvidos - e talvez atualmente nas áreas urbanas de
todo o Mundo - os adolescentes estão decidindo em que concordam e discordam de seus pais em relação a questões morais. Eles também experimentam comportamentos que seus
pais desaprovariam.Os adolescentes podem ter a expectativa
de que os fornecedores de serviços de saúde, como seus pais,
desaprovarão seus comportamentosrebeldes ou de experimentação (142,178,271,280,321). Eles também podem temer que
os fornecedores de orientação contem a seus pais o que Ihes
disserem. Conseqüentemente, os adolescentes, com frequên-
Como o planejamento familiar envolve um comportamento
novo, os adolescentes que optam pela anticoncepção podem
não usar seu método regularmente. Os fornecedores devem reconhecer que qualquer mudança de comportamento é difícil
e devem lembrar a esses clientes de seus êxitos. Em geral, os
adolescentes aprendem melhor quando se sentem competentes. Eles se sentem competentes quando as pessoas enfatizam
suas conquistas, ao invés de seus fracassos(6,178,280). O apoio
dos fornecedores pode ser especialmente importante porque
os adolescentes podem achar que não podem conversar sobre
essas questões com sua família ou com seus amigos (38,178,
280).
-
-
22
,
-
-
-
.
.
I
i
POPULATION REPORTS
liar de todo o Pais (242). N o Panamá, especialistas entrevistaram e observaram pessoal e clientes de quatro centros de
saúde e,em seguida ofereceram sugestões para o treinamento (262). Num estudo realizado no Nepal, pessoas que se faziam passar por clientes visitavam clínicas e, em seguida, r e
iatavam suas experiências (261) (ver pág. 11).
As técnicas de intercomunicaçáo pessoal que o treinamento precisa enfatizar podem diferir de lugar para lugar. A ênfase depende da cultura e dos problemas específicos que
o treinamento pretende corrigir (207, 208,221). Por exemplo,
no Panamá, onde clientes em salas lotadas frequentemente
tinham que gritar quais métodos queriam e onde os médicos com frequência tinham que realizar exames médicos onde os outros podiam ficar olhando, obervadores recomendaram que o treinamento do pessoal enfatizasse a proteção
da privacidade dos clientes (262). O Ministério de Saúde Pública do Marrocos e o ONFP da Tunísia descobriram que os
clientes com frequência não utilizavam serviços de plane
lamento familiar porque o pessoal da clínica era ríspido. Planejaram sessões de treinamento em que os fornecedores
aprendem técnicas que os auxiliam a serem mais corteses,
tais como se apresentar aos clientes, respeitar sua privacidade
e usar uma linguagem que os clientes possam compreender
(43, 198, 242).
No método de treinamento denominado representação de ~apéis,
um participante desempenha o papel do fornecedor de orientação. Outro representa o papel do cliente. A representaçãode papéis auxilia os participantes do treinamento a praticarem como falarão com os clientes Também
os auxilia a encarar a orientação do ponto-de-vistado cliente.
Métodos de Treinamento
A melhor forma de treinar fornecedores de serviços de Saúde para a orientação não é através de palestras, mas, sim,
através de vários exercícios que exigem sua participação. Isso
se deve ao fato de que as pessoas aprendem melhor novas
atitudes e comportamentos através de experiências e descobertas pessoais (100,153, 302,306). Durante as sessões de
treinamento, os fornecedores devem participar de várias atividades:
A representação de papéis envolve a atribuição de papeis
de clientes e de profissionais de Saúde aos participantes do
treinamento. Depois de ouvirem descrições de seus papeis,
os participantes do treinamento improvisam uma conversa
entre cliente e fornecedor. Em geral, os outros participantes
observam e, em seguida, fazem comentários (8,11, 32, 38,
62, 85, 88, 113, 185, 190, 195, 199, 251, 338). Alguns programas de treinamento gravam em vídeo-teipe as sessões de representações de papéis. Em seguida, os participantes podem-se ver como os outros os vêem (23, 56, 270).
Os estudos de casos são relatos de interações entre clientes
e fornecedores de serviços de saúde. Os encarregados do treinamento os apresentam para estimular a discussão. Os participantes do treinamento discutem os pontos-fortes e os pontos-fracos das respostas dadas aos clientes pelos fornecedores. Os participantes do treinamento podem descrever casos
de sua própria experiência (32, 38, 77).
Os incidentes críticos são descrições de situações que podem surgir durante as sessões de orientação. Depois que o
encarregado do treinamento apresenta uma situação dessas, os participantes do treinamento sugerem como o forne
cedor deve responder (168). Por exemplo, os participantes podem discutir como responderiam a uma usuária de anticoncepcionais orais que voltasse para uma consulta queixando-se de dores de cabeça.
O brainstorming (literalmente, um processo de tempestade
cerebral) é um exercício realizado por um grupo pequeno
que gera o maior número possível de soluções para u m problema. O encarregado do treinamento apresenta uma per-
POPULATION REPORTS
gunta a um grupo de quatro a seis pessoas. O grupo tem um
tempo limitado para pensar em tantas respostas quantas puder. Depois disso, os grupos se encontram e discutem suas
respostas. O brainstorming é uma boa forma de iniciar a discussão (205).
A observação clínica oferece aos participantes do treinamento uma primeira oportunidade de observar um encontro real
entre clientes e fornecedores. Os participantes do treinamento vêem como os fornecedores tratam os clientes, quais informações os clientes recebem e como são usados os materiais áudio-visuais. Mais tarde, em discussões em grupo, os
participantes d o treinamento conversam sobre os pontos-fortes e os pontos-fracos das interações que observaram e propõem soluções para os problemas (12, 172, 242, 266).
A aprendizagem programada auxilia os participantes do treinamento a aprenderem a partir de um manual, sem a presença de um fornecedor de treinamento. O manual geralmente consiste de capítulos de um texto, seguidos de perguntas para o aprendiz. As respostas são discutidas em outra parte do livro (13, 107). Recursos de vídeo para atividades interativas também estão começando a ser empregados
na aprendizagem programada. Obviamente, a aprendizagem
programada é adequada apenas para aprendizes alfabetizados e altamente motivados, ou-em lugares que dispõem
da tecnologia necessária.
A Asociación Pro-Bienestar de Ia Familia de Cuatemala
(APROFAM) adaptou um manual de aprendizagem programada a partir de um exercício semelhante escrito por Anne
Terborgh para uso em Porto Rico. Intitulado Laberinto de Acción de Delma Delores (O Labirinto de Açáo de Delma D e
lores), o texto descreve o processo de orientação de uma nova
cliente de planejamento familiar, Delma Delores. Ela usa,
incorretamente, u m supositório que não tem nenhum efeito anticoncepcional. O leitor desempenha o papel de um fornecedor de planejamento familiar que está tentando encorajar D ? Delma a escolher um método efetivo. Cada página descreve uma conversa e, em seguida, dá ao leitor opções
de respostas. Dependendo da opção, o leitor recebe a ins-
trução de virar para outra página. Se o leitor escolher a resposta correta em cada página, no final do livro DP Delma
pára de usar os supositórios e decide obter a inserção de um
DIU. Se o leitor faz alguma opção errada, D? Delma continua a usar os supositórios ineficazes, e o livro termina com
a sugestão de que o leitor comece novamente, para verificar se respostas diferentes trazem melhores resultados (14).
,
Os exercícios de esclarecimento de valores são atividades em
grupo planejadas para fazer com que os participantesde um
treinamento expressem - e, portanto, reconheçam - suas
próprias opiniões e sentimentos sobre tópicos delicados e
controvertidos, tais como questões sexuais (32,172).
Elas também auxiliam os participantes de um treinamento
a reconhecerem suas próprias atitudes em relação a métodos anticoncepcionaisespecíficos e sobre quem deve usá-los.
Por exemplo, num exercício criado pela Associação para a
Anticoncepção Cirúrgica Voluntária, os participantes de um
treinamento lêem descrições curtas sobre cinco clientes que
solicitaram a esterilização. Os participantes do treinamento têm que optar, em comum acordo, por um dos clientes.
Em primeiro lugar, cada um dos participantesdo treinamento
individualmente classifica os clientes por ordem de necessidade. Em seguida, reunidos em grupo, discutem as razões
de suas escolhas e decidem qual cliente receberá a intervenção. Como não há soluções absolutamente corretas ou incorretas, os participantes do treinamento se conscientizam
das atitudes que motivaram suas escolhas. Também são confrontados com os diferentes valores de outros membros do
grupo (156).
A prática supervisionada é uma experiência real em serviço. Os participantesdo treinamento orientam os clientes de
planejamento familiar, enquanto os encarregadosdo treinamento obsewam. Mais tarde, os encarregados do treinamento dizem aos participantes o que eles f izeram de f o ~ m aparticularmente adequada e como podem melhorar. As vezes,
a prática supervisionada é intercaladacom outro tipo de tret
namento. Assim, os fornecedores de orientação podem praticar algumas habilidades novas de cada vez (32,85,162,217).
AS demonstrações, as vezes chamadas de "demonstrações
da demonstração': podem auxiliar a mostrar aos participantes do treinamento como devem-se comunicar de forma efetiva. Em primeiro lugar, os participantes observam ilustrações
de como algo deve ser feito. As vezes, os encarregados do
treinamento fazem demonstrações ao vivo. Em outras instâncias, os participantes observam demonstrações em vídeo-teipe ou escutam-nas em fitas.
Em seguida, imitam o que viram ebu escutaram, enquanto
os encarregados do treinamento observam e fazem comentários. Essa técnica é empregada com frequência para ensinar os fornecedores a liderarem discussões em grupo e a utilizarem recursos visuais (46, 172).
O modelo que o (a) encarregado (a) do treinamento representa quando põe em prática o comportamentoque ele (ela)
quer que os participantesdo treinamento aprendam também
é um método de treinamento. Contar com um encarregado
de treinamento com boas habilidades de comunicação interpessoal é uma das melhores maneiras de motivar os participantes do treinamento a se comunicarem bem (217).
Recursos Áudio-visuais para o Treinamento
O uso de recursos aúdio-visuais valoriza o treinamento tanto no que se refere a troca de informações como as técnicas de comunicação interpessoal. Esses recursos de treinamento são muito úteis para ilustrarem explicações sobre m&
todos de planejamento familiar, anatomia e fisiologia.
Para o desenvolvimento do componente de conteúdo informativo do treinamento, os encarregados do treinamento utilizam lousas, cartazes, fichas, amostras de métodos anticoncepcionais, modelos anatômicos, slides, filmes e vídeos. Como os participantes podem não entender recursos visuais já
preparados, esses materiais devem ser pré-testados e adap
tados as condições locais. Isso é particularmente importante quando os participantes não forem alfabetizados (95,238,
322).
Os manuais de treinamento e os manuais dos participantes
talvez sejam os recursos mais importantes para o treinamento
em orientação (22, 32, 38,40, 77, 86). Os manuais de treinamento garantem que o conteúdo informativo seja padronizado. Também auxiliam os encarregados do treinamento a
planejarem as aulas (312). Os manuais para os participan- ,
tes do treinamento Ihes permitem se prepararem para as aulas. Também contêm referências úteis que os participantes
podem necessitar em sua volta ao trabalho (33,77,131,152,
231,312). Por exemplo, no número J-36de Population Reports,
o Guia para a Orientação, é um manual simples, destinado
aqueles que estiverem em treinamento e que tem como meta
auxiliá-los a aprender e a se lembrar das técnicas de orientação e das informações que devem ser transmitidas para
os clientes.
Conforme observado, atividades que envolvam o uso de fitas de video ou de áudio são as vezes utilizadas no treinamento sobre orientação. A Asociación PreBienestar de Ia Familia de Cuatemala (APROFAM),:em cooperação com Development Associates, produziu episódios de representação
de papéis gravados em vídeo-teipe denominados "fitas d e
tonadoras". Elas estimulam a discussão durante o treinamento de assistentes de programas com base na comunidade
(256). Os encarregados do treinamento escreviam os roteiros para esses episódios de 4 a 10 minutos de duração, e os
assistentes em treinamento desempenhavamos papéis. Por
exemplo, um episódio, intitulado La Ethica de Ia Distribuidora (A Etica da Distribuidora), mostra uma fornecedora tagarelando com uma vizinha sobre uma de suas clientes e gabando-se acerca do dinheiro que obtém através das vendas
de anticoncepcionai:. Esse episódio levanta a questão da
confidencialidade. Outras "fitas detonadoras" iniciam discussões sobre questões tais como o uso de pressão para recrutar novos promotores de planejamento familiar, o forne
cimento incorreto de informações aos clientes e o fornecimento de explicações em linguagem técnica que os clientes não conseguem compreender (256).
Materiais áudio-visuais podem auxiliar os fornecedores a
manterem atualizados seus conhecimentos e suas técnicas
de orientação. Durante cursos periódicos de atualização e
reuniões regulares de pessoal, os fornecedores podem o b
ter informações atualizadas sobre o planejamento familiar,
através de vídeos, filmes, mostras de slides e materiais impressos. Os supervisores e os encarregados do treinamento
podem distribuir cópias de publicações sobre orientação e
planejamenb familiar. Dessa forma, os programas enfatizam
a importância da orientação e encorajam os fornecedores
a continuarem aperfeiçoando-se.
A Avaliação do Treinamento
O treinamento deve ser avaliado em quatro níveis:
O processo de treinamento,
Os resultados da aprendizagem,
As mudanças comportamentais dos participantes do
treinamento, e
O impacto sobre os serviços (81,112,150,172,186, 224,
239, 257, 312).
,
.
POPULATION REPORTS
II
A avaliação do processo, as vezes chamada de avaliação formativa, estima as reações dos participantes, dos encarregados e dos observadores do treinamento em relação ao mesmo. Focaliza o conteúdo, os métodos de treinamento, os materiais e as instalações em que se realiza o treinamento e a
eficiência do encarregado do mesmo. Varios métodos são
empregados para a avaliação do processo: discussões em
grupo com os participantes do treinamento, questionários
curtos para os participantes e os encarregados do treinamento, e observação conduzida por especialistas externos (81, 112,130,150,172,192,224,
257,312).Em geral, a avaliação
do processo ocorre diariamente ou, se o curso de treinamento for muito curto, depois de cada sessão. Os encarregados
do treinamento podem utilizar as informações para detectar pontos-fracos ou falhas e explorá-los antes do encerramento do curso. O processo também pode ser avaliado no
final do treinamento (112,130,172,257, 312).
Os resultados da aprendizagem são avaliados através da estimativa do grau de melhoria dos conhecimentos e das habilidades dos participantesdo treinamento no final do mesmo. Os participantes fazem um teste sobre questões básicas
antes do treinamento e fazem um teste idêntico após o treinamento. Esse teste, em geral, consiste de um exame escrito
e objetivo sobre informações técnicas (112,130,150,172,224,
257, 312).
Para determinar se as habilidades de orientação dos participantes do treinamento melhoraram, os encarregados do
treinamento podem observá-los em atividades de representação de papéis e demonstrações antes e durante o treinamento (56, 730,224,270,286).Durante essas sessóes de observação, listas de verificação podem ser utilizadas como
padrão de classificaçáo (773, 766, 286, 340).
A valiaçáo da mudança comportamentaldetermina se o treinamento mudou o desempenho no serviço, Algumas semanas depois de voltarem ao trabalho, os participantes do treinamento recebem questionários que Ihes perguntam se estáo empregando as técnicas aprendidas durante o treinamento e se o treinamento foi útil (32, 81, 792, 224). Numa outra
alternativa - e mais objetiva - pedese a supervisares, colegas de trabalho ou especialistas em avaliação, que avaliem
o desempenho dos participantes do treinamento através de
listas de verificação antes do treinamento e algumas semanas depois dele (32, 81, 772, 792, 224, 234). Na Tunísia, por
exemplo, as parteirasenfermeiras aprenderam como utilizar
uma lista de verificação para observação, com o objetivo
de avaliar as interaçõesentre funcionários da clínica e clientes. Com base em suas conclusões, as parteiras planejaram
e conduziram sessões de treinamento para o pessoalda clínica. Três meses mais tarde, os encarregados regionais do treinamento fizeram visitas às clínicas. Juntamente com as parteiras, eles novamente utilizaram as listas de verificação para
avaliarem as interaçõesentre o pessoalda clínica e os clientes. O treinamento posterior do pessoal da clínica concentrou-se nos comportamentos que ainda não haviam mudado (242).
A avaliação do impacto faz a pergunta: "O treinamento em
orientação melhorou a qualidade dos serviços?" (172,312).
Observa o efeito do treinamento em orientação não nos fornecedores, mas no comportamento, nos conhecimentos e nas
atitudes dos clientes (257).
Em última análise, o treinamento em orientação tem como
objetivo garantir que os clientes recebam informações completas, possam fazer opções livres e informadas e sintam-se
satisfeitos com os serviços que recebem. Isso pode ser avaliado através de entrevistas de clientes ou de pessoas que se
POPULATION REPORTS
Os fornecedores de treinamento também necessitam de treinamento em
técnicas de comunicaçáo interpessoal. Além disso, um fornecedor de treinamento que use boas técnicas de comunicação interpessoal enquanto em
sina funciona como o melhor exemplo para os participantesdotreinamenta
Aqui, fornecedoras de treinamento do Projeto de Saúde Familiar com Base na Comunidade do Sudáo se preparam para o treinamento das assistentes
comunitárias do projeto. (Joan Haffey, PATH)
fazem passar por clientes, imediatamente apósvisitarem clínicas ou assistentes de programas de longo alcance. Algumas questões dessas entrevistas referem-se as opiniões dos
clientes em relação ao comportamento dos fornecedores, tais
como se o fornecedor passou tempo suficiente com eles e
se o forncedor parecia atento e interessado(82,101,179,222,
261, 320).Outras questões abordam quais informações os
clientes receberam (179).As respostas a essas questões, apre
sentadas após o treinamento, podem ser comparadas aquelas apresentadas antes do treinamento ou aquelas de um grupo de controle (82,224).
Observadores externos também podem avaliar a qualidade
dos serviços, utilizando fichas de observação de clínicas. Várias fichas de observação incluem o período de tempo que
os clientes esperam, a privacidade reservada aos clientes, as
conversas entre clientes e fornecedores, o ambiente físico das
clínicas e quais informações os clientes recebem (69,70,71,
101,285,309,310,316).
Quando as mesmas fichas são utilizadas antes do treinamento para se avaliar que tipo de treinamento é necessário, os resultados podem ser comparados.
A meta global do treinamento em orientação é melhorar a
qualidade dos serviços. A longo prazo, melhores serviços devem levar a taxas mais elevadas de aceitação e de uso contínuo. Apesar disso, essas taxas não são, com frequência, m e
didas úteis para se avaliar, a curto prazo, o treinamento em
orientação (29,257). Elas provavelmente não se alterarão
imediatamente depois do treinamento. Isso ocorre porque
a maioria dos clientes que procuram os programas de planejamento familiar já decidiu planejar suas familias. O número de novos usuários pode não aumentar até que um número suficiente de clientes satisfeitos tenha divulgado sua
experiência a amigos e parentes. Além disso, as taxas de uso
contínuo para alguns métodos podem realmente diminuir
por um curto período de tempo, porque os clientes que r e
ceberam uma descrição mais detalhada dos métodos dispe
níveis podem decidir mudar de métodos (29,326).A longo
prazo, a aceitação e o uso contínuo provavelmente aumentaráo. Contudo, é difícil atribuir tais progressos apenas ao treinamento. Outras mudanças, como mudanças de pessoal, dos
horários de atendimento ou da disponibilidade de suprimentos, podem ocorrer, com frequência, concomitantementeao
treinamento. Por essas razões, as taxas de aceitação e de uso
contínuo são em geral utilizadas para avaliar todo o programa, e não apenas uma de suas partes (257).Contudo, se as
taxas de uso contínuo e de aceitacão pararem de aumentar
depois do treinamento em orientação, isso pode ser um sina1 de que o programa tem pontos-fracos em outras áreas,
Auxiliar OS clientes a fazerem escolhas livres e informadas
.sobre O planejamento familiar é uma tarefa vital. A divulgaçáo do planejamento familiar e ooferecimento de opções
em serviços de planejamento familiar são necessários, mas,,
não suficientes. 0 s clientes do planejarnento familiar necessitam de fornecedores que sejam respeitosos e compreensi-
vos, e que os tratem como indivíduos. Necessitam de informaç6es honestas e precisas. E querem serviços imediatos e
confidenciais. Para oferecerem esses serviços de alta qualidade, os programas precisam treinar os fornecedores em comunicação interpessoal e também em questões técnicas. NOS
serviços de Saúde, como no comércio, nada é mais importante do que clientes satisfeitos.
A tradução para o Portuguêsdesta edição de Population R e
ports foi publicada em setembro de 1988.
-
Manuais, Guias e ~rochurassobre Orientação
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