CIRURGIÃO PLÁSTICO
Dr.Júlio César Goelzer
CRM 8860 SC
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO
Eu,____________________________________________________________________________________,
autorizo o Dr.Júlio César Goelzer, CRM-SC 8860 e equipe a realizar o(s) procedimento(s)
descrito(s) em “Tratamentos Realizados”, bem como os demais procedimentos pré e
pós-operatórios recomendados;
Declaro ter recebido do Dr.Júlio César Goelzer todos os esclarecimentos necessários, além
de ter lido o material do site explicativo (www.juliogoelzer.com.br) contendo as
informações e instruções pré cirúrgicas referentes ao(s) procedimento(s) a que me
pretendo submeter, estando ciente de todos os preparativos, cuidados pré e pósprocedimento, além das intercorrências e detalhes relacionados à cicatriz resultante,
outros estados orgânicos, evoluções favoráveis e desfavoráveis pós-cirúrgicas, bem como
os cuidados para minimizar estes problemas, além da evolução inerente à(s) conduta(s)
acima mencionada(s).
Declaro também ter procurado o profissional, sua clínica e sua equipe acima por livre e
expontânea vontade.
Entendo que as intercorrências, comuns a todo e qualquer tipo de procedimento, podem
ocorrer no caso em questão, apesar de todos os cuidados dispensados pelo médico e/ou
equipe. As intercorrências possíveis em tais procedimentos incluem: hematomas,
equimoses, edema, infecção, fibroses, assimetrias e, em casos raros, embolia pulmonar.
Entendo, também, que o bom resultado, embora almejado, não pode ser garantido em sua
totalidade, devido às reações individuais teciduais, inerentes a cada paciente. Entendo
também que as consultas de revisões marcadas são importantes para o resultado do
procedimento ou dos procedimentos tendo que comparecer obrigatóriamente as mesmas.
Comprometo-me a manter a clínica do Dr.Júlio César Goelzer atualizada sobre meu
domicílio, a fim de que este possa realizar controles periódicos sobre meu caso.
Declaro estar ciente de que não há garantias de resultado, pois este depende de fatores
tais como minhas características fisiológicas, minhas condições clínicas pré-cirúrgicas, da
ausência de intercorrência durante o procedimento e da correta observação dos cuidados
pós-operatórios por minha parte;
Declaro que fui informado suficientemente para entender o propósito desta cirurgia, que
seus benefícios são limitados e dependentes de fatores como os já mencionados, e que
sempre haverá o risco de complicações, em qualquer procedimento médico, independente
de sua extensão e gravidade;
Igualmente fui informado que: haverá como resultado de cirurgia uma cicatriz (inerente a
qualquer secção de pele); que poderão ocorrer desconfortos, inchaços, alterações de
sensibilidade, manchas e equimoses, por um período de tempo variável;
Comprometo-me a seguir todas as prescrições e cuidados indicados, oralmente ou por
escrito, pois, do contrário, poderei pôr minha vida, saúde ou bem-estar em perigo, ou
ainda, ocasionar seqüelas temporárias ou permanentes;
Declaro em prontuário, informações sobre uso de drogas (orais ou por outra via),
alergias, tabagismo, e outras informações que sejam importantes. Se fumante, fui
esclarecido (a) sobre as complicações e dificuldades decorrentes deste fato;
CLINICA LA BEAUTY - Rua Rodrigues Alves, 165 Edf. Quartzo sala 504
Centro - Brusque – Santa Catarina - Fone 47 3396 6165 / 3351 5194
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CIRURGIÃO PLÁSTICO
Dr.Júlio César Goelzer
CRM 8860 SC
Tenho conhecimento que qualquer omissão da minha parte poder-me-á trazer prejuízos,
comprometer o procedimento a que me submeto e causar seqüelas ou acarretar danos a
minha saúde;
Fui informado e autorizo que durante a cirurgia, podem ser necessários, a critério médico,
procedimentos adicionais ou diferentes daqueles originalmente previstos, inclusive
ampliando o campo cirúrgico (ou a conversão do procedimento cirúrgico-plástico em
convencional);
Autorizo a realização e divulgação de fotos pré, trans e pós-operatórias, para fins
científicos e profissionais, desde que meu nome e rosto não sejam revelados;
Os representantes legais do paciente declaram assumir plena responsabilidade pelas
informações e consentimentos prestados neste termo, bem como estar de acordo com o
conteúdo destas quatro páginas.
O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, abaixo signatário, declara sua inteira
responsabilidade quanto à veracidade das informações prestadas e seu pleno
conhecimento quanto ao teor do descrito nas cláusulas do presente contrato, previamente
lido e esclarecido em todas as suas quatro páginas.
A equipe médica se comprometerá a conduzir com toda a diligência a aplicação de
conhecimentos médico-asistenciais-científicos para colimar, tanto quanto possível, dentro
dos limites de que dispõe, o objetivo de melhorar a saúde e preservar a vida dos
pacientes, enquanto estiverem sob seus cuidados profissionais.
Assim, livremente e de espontânea vontade, assino (amos) o presente TERMO DE
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO para que o Dr.Júlio César Goelzer, CRM/SC 8860,
possa realizar o(s) procedimento(s) clínico-cirúrgico(s) abaixo descritos, e para que
produza os devidos efeitos legais.
Tratamentos Realizados
1: _____________________________________________________________________________________
2: _____________________________________________________________________________________
3: _____________________________________________________________________________________
Paciente
Responsável
Contratado
Testemunhas
___________________________
Local e data
CLINICA LA BEAUTY - Rua Rodrigues Alves, 165 Edf. Quartzo sala 504
Centro - Brusque – Santa Catarina - Fone 47 3396 6165 / 3351 5194
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