REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 70 - nº 6 - Novembro/Dezembro 2011
NOV/DEZ 2011
VOLUME 70 NÚMERO 6 P. 335-462
100
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0
CAPA REVISTA-nov-dez-11
17 de janeiro de 2012 13:11
335
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ISSN 0034-7280
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Sumário - Contents
Editorial
340
Cirurgia de catarata a laser
José Beniz
Artigos originais
342
Diabetic retinopathy and visual disabilities among patients in a rehabilitation program
Retinopatia diabética e deficiência visual entre pacientes de programa de reabilitação
Zelia Zilda Lourenço de Camargo Bittencourt, Rita de Cássia Letto Montilha, Maria Elisabete Rodrigues
Freire Gasparetto, Edméa Rita Temporini, Keila Miriam Monteiro de Carvalho
349
Estudo das correlações entre a área do disco óptico e as características geométricas
e biomecânicas da córnea
Study of correlation between optic disc size and corneal geometry and biomechanics
Renata Siqueira da Silva, Jorge Augusto Siqueira da Silva, Fernanda Bina Fonyat de Lima, Bruno de
Freitas Valbon, Marcella Quaresma Salomão, Renato Ambrósio Júnior
358
Characteristics and prevalence of pterygium in small communities along the
Solimões and Japurá rivers of the Brazilian Amazon Rainforest
Características e prevalência do pterígio em comunidades ribeirinhas dos Rios
Solimões e Japurá localizados na Amazônia Brasileira
Lívia Adnet Martins Ribeiro, Luiz Felipe Guaraná Martins Ribeiro, Paulo Roberto de Azevedo Castro,
Fílicio Doné Lima da Silva, Verônika Maria Weyll Adnet Martins Ribeiro, Arlindo José Freire Portes,
Abelardo de Souza Couto Júnior
338
363
Análise da ceratometria corneana em pacientes portadores de espasmo hemifacial
Analysis of corneal keratometry in patients with hemifacial spasm
Ivana Cardoso Pereira, Patrícia Grativol Costa Saraiva, Fabio Petersen Saraiva, Fabricio Witzel de
Medeiros, Gustavo Miki, Suzana Matayoshi
367
A capsulotomia descontínua durante a facoemulsificação
Discontinuous capsulotomy during phacoemulsification
Virgilio Centurion, Augusto Cézar Lacava, Juan Carlos Caballero
371
Estudo sobre os fatores relacionados a interrupção do tratamento do glaucoma
Study of the factors related to stop the treatment of glaucoma
Eduardo Scaldini Buscacio, Giovanni Nicola Umberto Italiano Colombini
378
Espessamento do tendão muscular na oftalmopatia de Graves
Muscle tendon enlargment in Graves´ophthalmopathy
Elvira Barbosa Abreu
384
Perfil epidemiológico de pacientes na fila de transplante penetrante de córnea no
estado do Pará, Brasil
Epidemiological profile of patients waiting for penetrating keratoplasty in state of
Pará, Brazil
391
Perfil epidemiológico dos pacientes com ptose congênita no hospital regional de São José
Epidemiological profile of congenital ptosis pacients in the hospital regional de São José
Edmundo Frota de Almeida Sobrinho, Bianca Caluf Negrão, Hirlana Gomes Almeida
Astor Grumann Júnior, Felipe Roberto Exterhotter Branco
396
Estudo epidemiológico da dacriocistite crônica
Epidemiological study of chronic dacryocystitis
Silvia Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva
400
Canaliculites: apresentação de série de casos atendidos na Faculdade de Medicina
de Botucatu-UNESP - com ênfase no tratamento realizado
Canaliculitis: a case series at Faculdade de Medicina de Botucatu -UNESP- emphasing
treatment
Silvana Artioli Schellini, Fabrício Rendeiro Sales, Geraldo Miranda de Carvalho, Carlos Roberto Padovani
404
Complicações intra e pós-operatória da dacriocistorrinostomia externa Complications intra and post operatory of external dacryocystorhinostomy
408
Novel use of trypan blue in ocular surface staining: redefining implications for this
vital dye
Nova aplicação do azul de tripano para superfície ocular: redefinindo corantes vitais
Silvia Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva
Renato Ambrósio Jr., Habeeb Ahmad, Diogo Caldas, Ana Laura Caiado Canedo, Bruno Valbon,
Frederico Procopio Guerra, Acácio Alves de Souza Lima
411
Enxerto dermoadiposo em cavidades anoftálmicas secundárias – estudo
retrospectivo e revisão da literatura
Dermofat graft in secondary anophthalmic socket – a retrospective study and literature review
Silvia Narikawa, Silvana Artioli Schellini, Carlos Roberto Padovani
Relato de Caso
416
Síndrome Sjögren – Larsson
Sjögren – Larsson syndrome
Leonardo Portela Rabello, Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Joana Gurgel Holanda Filha,
Erlane Marques Ribeiro, Daniele Roma Dias, Luciana Portela Rabello
339
419
Barotrauma ocular durante mergulho autônomo
Ocular barotrauma during scuba diving
Maria Fernanda Abalem de Sá, Márcio Penha Morterá Rodrigues, Rafael Cesário de Mendonça, João
Carlos Abalém de Sá
422
Neuropatia óptica isquêmica posterior como complicação pós-cirurgia de
blefaroplastia
Posterior ischemic optic neuropathy as a complication after blepharoplasty surgery
426
Canaliculite: relato de caso e conduta
Canaliculitis: case report and conduct
Maria Helena Lopes Amigo, Wagner Ghirelli
Silvia Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva
Artigo de Revisão
430
Seleção de córneas para transplantes
Corneal selection for transplants
Luís Antonio Gorla Marcomini, Régia Maria Gondim Ramos Sobral, Giselle Oliveira Seixas,
Sidney Júlio de Faria e Sousa
437
Tuberculose intraocular
Intraocular tuberculosis
Wesley Ribeiro Campos, Gisele Schelgshorn Campos, Silvana Spíndola de Miranda
Índice Remissivo
452
Índice Remissivo do volume 70
Errata
459
Instruções aos autores
460
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
340
Cirurgia de catarata a laser
S
erá que a velha pergunta - Doutor, minha cirurgia de catarata vai ser feita a laser? - poderá
finalmente ter uma resposta verdadeira? Ou pelo menos em parte, quando o médico opta por
responder sim? Em parte, porque apenas algumas etapas do ato cirúrgico já podem ser realizadas usando este tipo de energia.
A magia da palavra LASER rendeu ultimamente grandes benefícios à prática oftalmológica,
e também aos pacientes. Porém sempre encontrou uma incômoda barreira quando o assunto é cirurgia de catarata. Eis que surge no horizonte a oportunidade de quebra deste paradigma através da
introdução em nosso meio do laser de femtossegundo para este fim. Ambrósio fez excelente revisão
sobre este tipo de laser recentemente nesta revista(1). A primeira facectomia em humanos assim
realizada foi em 2008, na cidade de Budapeste(2). Até o momento, já passam de dois mil casos
operados em todo o mundo.
Algumas empresas já desenvolveram tal equipamento, que usa energia com comprimento de
onda em fração de segundo na ordem de 10-15. Daí o nome femtossegundo, tecnologia já conhecida
para cirurgia refrativa corneana há alguns anos. Além das incisões na córnea, tanto astigmáticas,
quanto a principal e acessórias, este laser realiza também a capsulotomia e a quebra do núcleo(3).
No entanto, a facoemulsificação propriamente dita ainda tem que ser feita através de outro aparelho, utilizando ultrassom convencional. Daí o primeiro questionamento, se é prático termos dois
procedimentos para atingir um único resultado refrativo.
Este é exatamente um dos grandes problemas do processo, já que o paciente deve submeterse a parte da cirurgia em uma sala, em seguida mudando para outra, para tê-la terminada. Tal
logística é bastante complexa, já que exige maior dispêndio de tempo e espaço, ou até de duas
equipes para o mesmo fim. O desafio futuro está então em colocar as duas tecnologias no mesmo
equipamento. Outro grande entrave na difusão desta técnica é seu alto custo atual. As companhias
cobram caríssimo por tais avanços tecnológicos, o que não é justo, pois os oftalmologistas já carregam o ônus de grandes investimentos em constantes novidades em propedêutica e cirurgia. Além
disso, os pacientes entenderão, e estarão dispostos a pagar mais caro por um resultado final talvez
imperceptível?
Não há dúvida de que as três etapas realizadas pelo laser de femtossegundo fazem a remoção
da catarata não só mais segura, como também mais previsível, com repercussão na posição efetiva
da lente(4), especialmente importante em época de lentes intraoculares premium. Normalmente
efetuadas de maneira inversa, primeiro é dividido o núcleo. Em seguida, a capsulorrexe é executada
em círculo perfeito. E, por último, as incisões corneanas são desenhadas com precisão. Tanta
automação parece diminuir a arte, privilegiando a menor experiência cirúrgica. Saudosismo à parte,
é verdade que torna passos estressantes para o cirurgião em ações com alto nível de confiança e
reprodutibilidade(5).
Mas nem tudo é só alegria. O processo de acoplamento (docking), para fixação do globo
ocular, provoca hemorragias subconjuntivais(6). Estas sim, são perceptíveis no pós-operatório imediato, em contraste aos olhos calmos dos dias atuais, após anestesias tópicas. Existe também o risco de
pequenas imperfeições nos bordos da rexe promoverem rasgos inconvenientes no momento da remoção da cápsula anterior. Não custa repetir que, após tudo isso, passamos às mesmas emulsificação
nuclear e aspiração cortical já conhecidas por todos nós.
É certo que o fascínio por ter um procedimento a laser pode promover alvoroço em um mercado
tão competitivo. Resta saber se os altos custos poderão ser compensados. Com certeza esta realidade
não se aplica a maior parte do Brasil, ou mesmo do mundo. Podemos entretanto ter um olhar, e tomarmos como exemplo, o que ocorre na cirurgia refrativa corneana com laser de femtossegundo.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 340-1
341
Cirurgia de catarata a laser
Este editorial estará defasado em pouco tempo. O progresso da ciência é irrefutável, não
podemos ficar parados. Verdades surgirão sobre o assunto, com avanço ou estagnação de tecnologias
que poderão ser buscadas como degraus para outras conquistas. Neste caso, especialmente quando
se vislumbra a vitória sobre a presbiopia através do amolecimento do núcleo cristaliniano com laser
de femtossegundo(7), em um horizonte ainda impreciso.
José Beniz
Doutor em Oftalmologia, Professor Adjunto de Oftalmologia
da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ambrósio Jr R. A revolução dos lasers de femtossegundo na Oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(4):207-10.
Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract
Surg. 2009;25(12):1053-60.
Casanova F, Lake, J. Cirurgia de catarata a laser: uma nova realidade na era do femtosegundo. Oftalmologia em Foco.
2011;132:19-22.
Mamalis N. Femtosecond laser: The future of cataract surgery? J Cataract Refract Surg. 2011;37(7):1177-8.
Friedman NJ, Palanker DV, Schuele G, Andersen D, Marcellino G, Seibel BS, Batlle J, Feliz R, Talamo JH, Blumenkranz MS,
Culbertson WW. Femtosecond laser capsulotomy. J Cataract Refract Surg. 2011;37(7):1189-98.
Rezende F. Cirurgia de catarata com Femtosecond Laser. Oftalmologia em Foco. 2011;132:14.
Trindade FC. Faco com laser de femtossegundo. Onde estamos? XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia; 2011. Porto
Alegre (RS):CBO; 2011.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 340-1
ARTIGO ORIGINAL
342
Diabetic retinopathy and visual disabilities
among patients in a rehabilitation program
Retinopatia diabética e deficiência visual entre
pacientes de programa de reabilitação
Zelia Zilda Lourenço de Camargo Bittencourt1, Rita de Cássia Letto Montilha1, Maria Elisabete Rodrigues
Freire Gasparetto1, Edméa Rita Temporini2, Keila Miriam Monteiro de Carvalho3
ABSTRACT
Objective: To assess the prevalence of diabetic retinopathy and to evaluate the management of patients with
visual disabilities attending at the CEPRE Rehabilitation Program of University of Campinas. Methods: A
retrospective study was carried out based on medical records of patients with visual disabilities attending a vision
rehabilitation program. The following variables were studied: gender, age, marital status, level of schooling, social
security status, origin, type and cause of visual disability and vision rehabilitation actions. Results: The sample
consisted of 155 patients, 55.5% males, aged between 12 and 88 years, mean age 41 years old, 34.8% were blind and
65.2% with low vision disability. Of those blind patients, 81.8% reported acquired blindness, and the leading cause
was diabetic retinopathy (33.3%), followed by glaucoma (16.6%), and retinal detachment (15.0%). Of those patients
with low vision disability, 14.9% had diabetic retinopathy, 14.9% hereditary syndromes, and 10.9% age-related
macular degeneration. Vision rehabilitation therapy included interdisciplinary team consultations helping patients
go through the mourning process for the loss or impairment of vision, and promoting the enhancement of their skills
for performing activities of daily living independently. The management of patients with low vision was also focused
on vision rehabilitation. Conclusion: The health of the eyes of patients with chronic diseases such as diabetes is at risk.
The prevalence of diabetic retinopathy was found to be a cause for visual disability, suggesting the need to assess
these patients’ access to health care and rehabilitation and promote health education for changing habits and
improving quality of life.
Keywords: Diabetes mellitus; Blindness; Vision, low; Vision disorders/rehabilitation; Quality of life
1
Departamento de Desenvolvimento Humano e Reabilitação, Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação “Prof. Dr. Gabriel
Porto” da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) – Brazil.
2
Disciplina de Oftalmologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP - São Paulo (SP), Brazil.
3
Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas,da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP - Campinas (SP) – Brazil.
Interest conflitct - None
Study carried out at Prof. Dr. Gabriel Porto Center for Rehabilitation Studies (CEPRE) - Faculdade de Ciências Médicas – Universidade
Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brazil
Recebido para publicação em: 30/12/2010 - Aceito para publicação em 11/4/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 342-8
Diabetic retinopathy and visual disabilities among patients in a rehabilitation program
343
RESUMO
Objetivo: Verificar a prevalência da retinopatia diabética e as condutas desenvolvidas entre deficientes
visuais atendidos pelo Programa de Reabilitação no CEPRE da Universidade Estadual de Campinas. Métodos: O
estudo retrospectivo transversal foi desenvolvido a partir da análise de prontuários de pacientes que participaram
do programa de reabilitação de deficientes visuais, considerando-se as variáveis: sexo, idade, estado civil, escolaridade, situação de seguridade, procedência, tipo e a causa da deficiência visual e condutas reabilitacionais. Resultados: A casuística constou de 155 pacientes, 55,5% do sexo masculino, faixa etária entre 12 e 88 anos, média de idade
de 41 anos, 34,8% cegos e 65,2% com baixa visão. Dos cegos, 81,8% tinham cegueira adquirida, sendo a retinopatia
diabética (33,3%) a causa prevalente da cegueira, seguida por glaucoma (16,6%) e descolamento de retina (15,0%).
Dos pacientes com baixa visão, 14,9% apresentavam a retinopatia diabética e síndromes hereditárias somaram
14,9%, seguido pela degeneração macular associada à idade (10,9%). As condutas reabilitacionais desenvolvidas
para os pacientes com deficiência visual constaram de atendimentos com equipe interdisciplinar propiciando a
elaboração do luto pela perda ou diminuição visual, potencializando as habilidades para o desempenho independente e autônomo nas atividades do cotidiano. Entre os pacientes com baixa visão, as condutas enfocaram a reabilitação visual. Conclusão: Doenças crônicas como o diabetes constituem risco para a saúde ocular. Destacou-se a
prevalência da retinopatia diabética entre as causas da deficiência visual, indicando a necessidade de se avaliar o
acesso ao atendimento médico e às ações de reabilitação e educação em saúde favorecendo as mudanças de hábitos
e qualidade de vida dos pacientes.
Descritores: Diabetes mellitus; Cegueira; Baixa visão; Transtornos da visão/reabilitação; Qualidade de vida
INTRODUCTION
I
n recent decades thousands of people have been
affected by diabetes mellitus (DM) worldwide
regardless of their social condition(1) placing a
growing burden to health systems. Diabetes is a leading
non-communicable chronic disease with sudden and
insidious onset, and may be associated with the risk of
cardiovascular complications and high morbidity and
mortality rates. Despite scientific advances and improved
quality of care, diabetes remains a public health concern
in both developed and developing countries. The globally
increasing prevalence of diabetes has been attributed to
modern lifestyle, which can lead to obesity, physical
inactivity, and consumption of high-fat, high-calorie diet(2).
Studies have pointed diabetes as a major cause of
blindness, kidney failure and limb amputation. These
complications can result in significant health costs and
lead to reduced work capacity and life expectancy of
those affected(3), impairing their quality of life. It is
estimated that 7 to 8.0% of the world population have
DM. It is thus a serious health problem with significant
socioeconomic impact(4) .
The World Health Organization (WHO) reported
150 million people with diabetes worldwide, a figure that
is expected to double by 2025 mainly in developing
countries due to population aging, unhealthy eating
habits, obesity, and sedentary lifestyle(5).
DM affects 7.6% of the brazilian population
between 30 and 69 years of age(6). Studies have reported
that about 50.0% of diabetic patients were not aware of
their status and 24.0% of those who were aware
knowingly choose not to take care of themselves(7).
Diabetic retinopathy is a severe consequence of
DM arising during the course of the disease(8) and can
lead to permanent vision loss. It is the leading cause of
blindness in Europe and the United States and also
accounts for vision loss and blindness in adults in
developed countries(9). A similar pattern is seen in Brazil.
Diabetic retinopathy is a major cause of irreversible visual impairment in working-age adults(10,11). According
to the Brazilian Ministry of Health, it accounts for 4.5%
of all cases of visual disabilities (12) , affecting
approximately 40.0% of diabetic patients.
Rehabilitation programs for the visually impaired
have helped improve their quality of life(13). These
programs include actions set out in health policies and
are provided by the Brazilian National Health System
aiming at restoring partial or full capacity over the course
of the disease and facilitating re-inclusion of these
patients into the social environment and work market(14).
The Prof. Dr. Gabriel Porto Center for
Rehabilitation Studies (CEPRE) is dedicated to the
rehabilitation of patients with sensory disabilities,
providing them comprehensive care with a view to
facilitating re-inclusion into their family, social, and work
environment. CEPRE provides care to blind and low
vision patients of different ages through several
interdisciplinary rehabilitation actions.
The objective of the present study was to assess
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 342-8
344
Bittencourt ZZLC, Montilha RCL, Gasparetto MERF, Temporini ER, Carvalho KMM
the prevalence of diabetic retinopathy and to evaluate
the management of patients with visual disabilities
attending the CEPRE rehabilitation program regarding
their level of independence and quality of life.
METHODS
A retrospective study was conducted in CEPRE, and
data was collected for the period between may 2004 and
april 2008. During this period there were 15 rehabilitation
groups of patients with visual disabilities: six groups of blind
patients and 9 of low vision patients. Group activities were
performed by a multidisciplinary team comprising
ophthalmologists, education specialists, psychologists,
occupational therapists, social workers, nutritionists, and
specialists in activities of daily living and information
technology. Data was collected from medical records of all
patients in the rehabilitation groups on following
sociodemographic variables: gender, age, marital status,
level of schooling, social security status, origin, type and
causes of visual disability and vision rehabilitation actions.
RESULTS
A total of 155 patients were studied, of which 55.5%
were males (n = 86) and 44.5% females (n = 69) with age
ranging between 12 and 88 years old, mean age 41 years
old (SD = 17.7). Table 1 shows sociodemographic characteristics of the patients studied. Most patients were married (50.0%), 35.0% single, 10.7% separated, and 4.3%
widowed. More than 50% had incomplete elementary
education, 25.4% had complete middle/high school education or higher and 6.2% were functionally illiterate.
Regarding their employment and social security status,
32.0% were retired, 22.2% were receiving medical leave
benefits, 10.7% were receiving disability benefits from
social security, 9.2% were regularly employed, 5.3% were
unemployed and received no social security benefits, and
10.6% were dependents of their family.
The majority (59.3%) of the patients studied were
living in the city of Campinas and its metropolitan area.
Of all patients with visual disabilities, 34.8% were
blind (n = 54) and 65.2% had low vision (n = 101). Among
blind patients, 81.8% reported acquired blindness, and
the leading cause of blindness was diabetic retinopathy
(33.3%), followed by glaucoma (16.6%), and retinal
detachment (15.0%). Among low vision patients, 14.9%
had diabetic retinopathy, 14.9% hereditary syndromes,
and 10.9% age-related macular degeneration (Table 2).
Blind patients with diabetic retinopathy were
between 22 and 76 years old, and 76.0% were 41 to 70.
Most were undereducated, i.e., 56.0% did not complete
elementary school. Low vision patients with diabetic
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 342-8
retinopathy had visual acuity ranging from 20/200 to 20/
400, their age ranged between 28 and 79 years old, most
being 28 to 60. Regarding their level of schooling, 33.5%
reported complete middle/high school education and
25.0% college education, while the remaining had complete elementary education.
The interdisciplinary team staff at first worked
individually with blind patients to help them go through the
mourning process for the loss of vision. They worked to
enhance the patients’ sensory abilities of touch, smell, hearing,
taste and proprioception, helping them relearn how to interact
and get involved with the surrounding environment. They
performed activities to develop tactile discrimination aimed
at learning the Braille system, promoting reading and writing
communication.As for orientation and mobility skills, patients
received training in the use of a cane and information about
guide dogs and accessibility. Sound software programs were
also used in this training (Table 3).
Low vision patients were encouraged to use their
residual vision enhanced by optical aids prescribed by the
ophthalmologist, together with non-optical aids such as
adaptations in the light environment, enlarged images, use
of contrast, among others. The patients were individually
evaluated as for their orientation and mobility skills bearing
in mind their needs and degree of visual impairment. Sound
and amplification software programs were used (Table 4).
All blind and low vision patients received
psychological and social support and were given opportunities
to share their difficulties in group situations, or even
individually as needed. They also received nutritional
guidance focused on specific aspects of their condition.
DISCUSSION
Several epidemiological studies have confirmed
that diabetes is one of the most prevalent noncommunicable diseases and the fourth or fifth leading
cause of death in most developed countries. Diabetes
affects nearly every organ in the human body and is a
major cause of blindness and lower limb amputation at
great economic and social cost to patients and society(15).
The socioeconomic impact of diabetes constitutes a public
health problem as its complications reduce productive life
of diabetic patients affecting their own and their family’s
quality of life(4). Despite widespread awareness campaigns
for prevention of diabetes and its complications, diabetes
has become an epidemic. Acquired diabetic retinopathy
can be prevented through knowledge and information on
the disease; however, the fact that patients are uninformed
and undereducated may create an important barrier for
primary and secondary prevention of diabetes, which will
have a direct impact on their eye health.
Several diabetes prevention programs in Brazil
345
Diabetic retinopathy and visual disabilities among patients in a rehabilitation program
Table 1
Sociodemographic characteristics of patients attending a
rehabilitation program at a university center
Variables
%
Gender
M = 86
F = 69
12–88 years old
Age
Level of schooling
Marital status
Social security status
Origin
55.5
44.5
Mean: 41
(SD = 17.7)
Illiterate
Incomplete elementary education
Complete elementary education
Incomplete middle/high education
Complete middle/high education
College education
Single
Married
Separated
Widowed
Medical leave benefits
Employed
Retired
Social security benefits
Dependent of the family
Unemployed
City of Campinas
Metropolitan area of Campinas
Other cities in the state of São Paulo
Other Brazilian states
6.2
50.0
8.4
10.0
14.6
10.8
35.0
50.0
10.7
4.3
22.2
9.2
32.0
10.7
20.6
5.3
39.3
20.0
35.5
5.2
Table 2
Type and cause of visual disability in patients attending
rehabilitation program at a university center
Cause
Diabetic retinopathy
Hereditary syndromes
Glaucoma
Retinitis pigmentosa
Retinal detachment
Macular degeneration
Chorioretinitis
Cataract
Trauma
Other
Type of visual disability
Blindness
Low vision
N = 54
(34.8%)
N=101
(65.2%)
18
04
09
04
08
33.3
7.4
16.6
7.4
15.0
01
04
06
1.8
7.4
11.1
15
15
07
10
03
11
10
05
01
24
14.9
14.9
6.9
9.9
2.9
10.9
9.9
4.9
1.0
23.8
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Bittencourt ZZLC, Montilha RCL, Gasparetto MERF, Temporini ER, Carvalho KMM
Table 3
Activities for blind patients attending rehabilitation program at a university center
Staff
Activities
Social worker
Welcomes and supports blind patients and their family to continue their life project;
Psychologist
Education specialist
Occupational therapist
Activities of daily living specialist
Orientation and mobility specialist
Nutritionist
Provides guidance on social security, welfare and other social benefits/rights: right to
work; disability rights, competitive examination, social cooperatives, internship,
apprenticeship, temporary job, work-experience contract; Helps them with social
problems that affect their rehabilitation.
Helps them go through the mourning process for the loss of vision; Works with them
to construct a new identity of a blind person; Helps them cope with their limitations
and frustrations.
Introduces the Braille system and helps those who wish to learn it;
Teaches patients how to use information technology such as sound software
programs;
Facilitates digital inclusion.
Encourages patients and family to express their feelings to facilitate the mourning
process for the loss of vision, skill development, and raising awareness of the potential
and development of independence in activities of daily living; Creates situational
activities and training taking into account the patients’ needs;Organizes activities:
self-expression, drama, vocational, craft, recreation and leisure.
Provides training for acquiring independence in daily life activities such as eating,
hygiene, clothing, home cleaning and management.
Provides guidance on the use of a cane to ensure their right to mobility.
Provides guidance on the importance of healthy eating and a snack is provided with
each session to reinforce this guidance.
Table 4
Activities for low vision patients attending rehabilitation program at a university center
Staff
Activities
Social worker
Welcomes and supports low vision patients and their family to continue their life
project; Provides guidance on social security, welfare and other social benefits/rights:
right to work; disability rights, competitive examination, social cooperatives, internship,
apprenticeship, temporary job, work-experience contract; Helps them with social
problems that affect their rehabilitation
Helps them go through the mourning process for the loss of vision; Works with them
to construct a new identity of a blind person; Helps them cope with their limitations
and frustrations and their desire of recovering their “healthy sight”
Teaches patients how to use the optical aids prescribed by the ophthalmologist;
Encourages the use of residual vision in reading and writing and everyday activities;
Teaches patients how to use information technology such as sound software programs;
Facilitates digital inclusion.
Focusing on the mourning process for low vision, helps skill development, improve
self-confidence and self-esteem and use of residual vision; Creates situational activities
and training taking into account the patients’ needs; Organizes activities: selfexpression, drama, vocational, craft, recreation and leisure.
Focusing on the use of their residual vision, provides training for acquiring
independence in activities of daily living such as eating, hygiene, clothing, home cleaning
and management.
Provides guidance on the use of a cane to ensure the right to mobility for patients
with visual impairment grade 2 (severe visual loss), grade 3 (profound visual loss)
and grade 4 (near total visual loss).
Provides guidance on the importance of healthy eating and a snack is provided with
each session to reinforce this guidance.
Psychologist
Education specialist
Occupational therapist
Activities of daily living specialist
Orientation and mobility specialist
Nutritionist
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 342-8
Diabetic retinopathy and visual disabilities among patients in a rehabilitation program
include interventions for lifestyle changes and promotion
of healthy diet and physical activity(16).Some aspects of
prevention that should be strengthened include diabetes
screening and early diagnosis. Improved effective access
to quality health care services, education and support of
diabetic patients would greatly reduce the impact of the
disease. Hence, most cases of blindness due to diabetic
retinopathy could be prevented with appropriate actions
for early diagnosis and adequate management of blood
glucose and blood pressure. Diabetic retinopathy is a serious
public health concern and requires a multidisciplinary
approach for preventing further complications and
consequent effects on the quality of life of patients.
From the 1990s international studies on diabetes
health education and self-care have emphasized that
providing information only to patients is not enough to
assure adequate self-care; i.e., having knowledge on the
disease is crucial but it alone does not ensure that patients
will take proper care of themselves. Many factors related to
attitudes, beliefs, values and perceptions are involved and
influence a specific behavior and thus education actions
are key for health promotion and can empower people to
control their own eye health(17). Despite the support of
associations of diabetic patients, Brazilian patients still have
limited knowledge on the potential complications of diabetes, such as retinopathy and blindness, with low coverage of
diabetes prevention and screening(18-20) .
Many initiatives have been conducted in Brazil
aimed at eye health promotion and blindness
prevention (19) such as the cataract project and eye
screening of schoolchildren, among others. Although
thousands of patients of different ages have benefited
from them, many people still do not have access to
early diagnosis. Corroborating these data, we found in
our study that the rehabilitation program for visually
impaired persons have provided care to patients with
diabetic retinopathy that might have been prevented
through access to timely diagnosis and adequate
treatment that prioritize education actions focused on
self-care and proper diet, promotion of physical
activities, and management of blood glucose levels,
among others. It is estimated there are a considerable
number of patients with diabetes who are undiagnosed
and remain untreated for a long time(19). The population
assisted in CEPRE rehabilitation program are mostly
undereducated, a finding that may be associated with
lack of knowledge and neglect of self-care. Low
socioeconomic condition can also be considered a
health risk factor, pointing to the need for stronger
public policies that prioritize prevention actions and
treatment of this disease(21).
Given that our sample comprised mostly primeage adults, mean age of 41, a considerable proportion of
347
them lived on social security benefits or depended on
their family (Table 1), which bears a high social cost to
the public care system and families.
The acquired visual impairment has an enormous
impact on the lives of those affected and these patients
can present different responses to their visual loss.
Ophthalmologists must be aware and understand their
specific needs and refer them to other rehabilitation
providers as it is important to assess the stage the
patients are going through in their school, work and
family life and take it into consideration in the
rehabilitation plan(22).
Fletcher(23) claims that, even in those cases that
there is not much to be done to save the cornea, retina or
optic nerve, much can be done to improve these patients’
functionality of vision and quality of life.
The greater the visual loss, the greater the
functional impact and the earlier rehabilitation is
initiated, the better the adaptation and the least damaging
the consequences will be to one’s life(24).
The art of rehabilitation is to convert a condition
into the least possible disadvantage (25). Promote
independent living for visually impaired people is the
main goal of the rehabilitation process, achieved through
an interdisciplinary team approach and different actions
taking into consideration individual needs.
Rehabilitation has provided blind patients means
for reinserting into their social environment with greater
independence and improved quality of life(26).
The activities with patients with low vision (Table
4) aimed at an effective use of vision in everyday tasks(26).
The use of residual vision is not always instinctive(23) to
patients and vision rehabilitation require the use of
optical and non-optical aids as well as electronic and
information technology resources.
People with low vision will only use optical aids if
they are affordable and meet their daily living needs. (24)
Study developed in 2004 (27) found that 54.8%
of patients attending the Low Vision Service (LVS) at
Universidade Estadual de Campinas were prescribed
optical aids. Optical aids were not prescribed for those
patients who no longer performed activities of reading
and writing, those who considered their level of vision
satisfactory to perform everyday activities, those who
had high-grade myopia with visual acuity at close-up
of 1 M or 0.8 M (being able to read words in
newspapers/magazines) and those with very severe
eye disease.
Data from medical records of patients with low
vision showed that in early rehabilitation they expressed
difficulty in performing daily activities after visual loss,
and that because of the challenges and lack of adequate
guidance, they used less their vision and thus became
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 342-8
348
Bittencourt ZZLC, Montilha RCL, Gasparetto MERF, Temporini ER, Carvalho KMM
less independent requiring help. Vision rehabilitation of
these patients aimed at supporting the use of aids
prescribed in the LVS in activities of daily living that
they no longer performed.
A barrier to the use of residual vision and optical
aids was identified from medical records. Some patients
believed in the myth that moving the eyes closer to things
and using their vision could be harmful to the eyes and
speed up the progress of their eye condition.
CONCLUSION
The health of the eyes of patients with chronic
diseases such as diabetes is at risk. Rehabilitation was
found to have a positive impact on the lives of blind and
low vision patients in our study. The study findings
together with the prevalence of diabetic retinopathy
found in this study reinforce the need for redirecting
public policies combined with education and health
actions to improve current eye health in Brazil.
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Endereço para Correspondência:
Zélia Zilda Lourenço de Camargo Bittencourt
Rua Tessalia Vieira de Camargo,nº 126
CEP 13083-887 - Campinas - São Paulo (SP), Brasil
Tel:(19)3521-8817
E mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
349
Estudo das correlações entre a área
do disco óptico e as características
geométricas e biomecânicas da córnea
Study of correlation between optic disc size
and corneal geometry and biomechanics
Renata Siqueira da Silva1, Jorge Augusto Siqueira da Silva2, Fernanda Bina Fonyat de Lima3, Bruno de Freitas
Valbon4, Marcella Quaresma Salomão5, Renato Ambrósio Junior6
RESUMO
Objetivo: Correlacionar área do disco óptico com parâmetros geométricos e biomecânicos da córnea. Métodos:
Estudo retrospectivo nos arquivos de pacientes do Instituto de Olhos Renato Ambrósio a fim de se identificar os
pacientes que realizaram exames HRT (Heidelberg Retina Tomography), Pentacam e ORA. A retinografia digital
foi revisada de modo a se classificar na escala DDLS (Disc Damage Likelihood Scale).Resultados: 244 olhos de 122
pacientes (75 mulheres) foram incluídos no estudo. A média de idade foi de 47,2 anos (de 8 a 97 anos, desvio padrão
de 21,7). Não houve correlação significante entre área do disco e nenhuma das medidas de PIO (IOPg, IOPcc).
Encontrou-se uma relação negativa significativa com CRF (r=-0,1337, p=0,0263). A relação com histerese foi
também negativa (-0,1123), mas o valor p foi maior que 0,05 (0,0625). Não houve correlação significante entre área
do disco e progressão paquimétrica mínima ou média. Entretanto, observou-se correlação significante e positiva
entre a área do disco e astigmatismo corneano (Delta K), sendo de 1,15 (p=0,0129). Conclusão: Existe uma correlação negativa entre a área do disco óptico e os parâmetros biomecânicos e estruturais da córnea. Tal correlação
pode ser parte da explicação da córnea ser um fator de risco para maior susceptibilidade do nervo óptico para
neuropatia glaucomatosa.
Descritores: Disco óptico; Córnea/anatomia & histologia; Topografia da córnea; Biomecânica; Estudos retrospectivos
1’
Fellowship’ em Glaucoma no Wills Eye Hospital – Filadélfia- EUA; Membro do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica da
Córnea - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
2
Residente do 2° ano do CEPOA - Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados – CEPOA – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3’
Fellow’ de Catarata do Hospital São Vicente de Paulo - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
4
Pós-graduando (Mestrado) da Universidade Federal Fluminense – UFF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
5’
Fellowship’ em Córnea e Cirurgia Refrativa no Cole Eye Institute - Cleveland Clinic – EUA.
6
Professor Associado de Oftalmologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro – PUCRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Coordenador Científico do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Instituição onde o trabalho foi realizado: Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 19/1/2011 - Aceito para publicação em 21/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 349-57
350
Silva RS, Silva JAS, Lima FBF, Valbon BF, Salomão MQ, Ambrósio Junior R
ABSTRACT
Purpose: To correlate optic disc size geometry, corneal architecture and biomechanics. Methods: Optic disc area and
geometry was accessed by HRT III (Heidelberg Retina Tomography – Heidelberg eng), Pentacam (Oculus) was used
for accessing IOP and corneal parameters and ORA (Ocular Response Analyze - Reichert) was utilized to access
corneal biomechanical properties. Classification based DDLS (Disc Damage Likelihood Scale) scale from retinography
was performed. Settings: Instituto de Olhos Renato Ambrósio. Results: 244 eyes of 122 patients (75 female) were
included. The average age was 47,2 years (from 8 to 97 years). A significant negative correlation was found between
disc optic size and CRF (r=0,1337, p=0,0263). A small trend was also found between optic nerve size and hysteresis (r=0,1123, p=0,0625). A significant negative correlation was also found between disc optic size and thinnest point, maximal
pachymetri progression, corneal volume at (1, 4 e 6mm) and difference from thinnest and central value (p<0,05). The
highest negative correlation was with corneal volume within 4mm in diameter (r=-1,887; p=0,0017). A positive
correlation between size of optic disc and cornea astigmatism (delta K), was found (r= 1,15; p=0,0129). Conclusion:
There is a negative correlation between optic disc size and corneal thickness and biomechanical properties. These
findings may help explaining susceptibility for the development of glaucoma neuropathy in some cases.
Keywords: Optic disc; Cornea/anatomy & histology; Corneal topography; Biomechanics; Retrospective studies
INTRODUÇÃO
D
esde a publicação em junho de 2002 do estudo
OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study),
que identificou, em análise multivariada, a espessura corneana central (ECC) como o mais importante fator preditivo para o desenvolvimento de lesão
glaucomatosa do nervo óptico em pacientes hipertensos
oculares(1), há um crescente interesse nas relações entre
características da córnea e a neuropatia óptica
glaucomatosa. Os achados do OHTS foram validados
com o estudo europeu EGPS (European Glaucoma
Prevention Study Group)(2). O modelo de predição que
combina os dados do OHTS e do EGPS calcula que para
cada 40 micra de diminuição da ECC, há um risco duas
vezes maior de desenvolvimento de lesão glaucomatosa
em cinco anos(3). Adicionalmente, outros estudos têm relacionado espessura corneana mais baixa com maior
gravidade na apresentação da lesão glaucomatosa(4-6).
Inicialmente, as explicações para a associação
entre a influência da espessura corneana no desenvolvimento da neuropatia óptica glaucomatosa estavam baseadas no fato de que córneas mais finas apresentam
uma influência negativa na medida da pressão
intraocular (PIO) por meio de tonometria de aplanação.
Deste modo, pacientes com córneas mais finas apresentariam medidas de PIO menos elevadas e,
consequentemente, seriam menos tratados, o que aumentaria o risco de lesão.
A influência da espessura da córnea na medida
da pressão intraocular (PIO) por meio de tonometria de
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 349-57
aplanação é bastante reconhecida(7-9). Segundo o princípio de Imbert-Fick, no qual se baseia a tonometria de
aplanação, a pressão interna de uma esfera cheia de fluidos é diretamente proporcional à força requerida para
realizar externamente o aplanamento de sua parede,
contanto que a superfície seja uma membrana perfeitamente elástica, seca, esférica, e infinitamente fina. De
fato, as limitações do princípio de Imbert-Fick já eram
reconhecidas por Goldmann e Schmidt quando introduziram este método em 1957, ao fazerem duas suposições
na tentativa de compensar tais limitações: 1) a córnea
sem doença apresentava uma espessura pouco variável,
em torno de 500 µm; 2) os efeitos da rigidez da córnea
seriam equilibrados pela tensão de superfície do menisco
de lágrima em contato com a ponta do instrumento ao
aplanar uma área circular com diâmetro de 3,06 mm(10).
De forma alternativa, a hipótese de existir uma
relação entre a espessura corneana e uma maior susceptibilidade para lesão glaucomatosa foi aventada com
base nas relações anatômicas entre a córnea e o disco
óptico, que são as aberturas da parede escleral. Considerando-se as origens genética e embrionária semelhantes, bem como a continuidade destas estruturas, as propriedades biomecânicas da córnea de elasticidade e resistência podem estar relacionadas com as do disco óptico
a nível da lâmina cribiforme, o que explicaria maior
impacto da pressão nas fibras nervosas.
Novas evidências clínicas identificam a espessura corneana como um fator de risco para progressão da
neuropatia óptica glaucomatosa. O estudo EMGT (Early
Manifest Glaucoma Trial), no seguimento de onze anos,
identificou a ECC como um importante fator de predi-
Estudo das correlações entre a área do disco óptico e as características geométricas e biomecânicas da córnea
ção para progressão do glaucoma em pacientes com níveis pressóricos mais elevados(11). É interessante notar
que, provavelmente pelo fato que menos pacientes com
glaucoma desenvolveram progressão da doença, o seguimento de cinco anos do mesmo estudo falhou em identificar tal associação clínicas(12).
Outros parâmetros da córnea, como a
ceratometria, também exercem importante influência
no “erro” da medida da PIO por aplanação, que é
hiperestimada em casos de córneas mais espessas e mais
curvas. Entretanto, um modelo matemático elaborado
por Liu e Roberts identifica que o módulo de Young da
córnea, relacionado com suas propriedades
biomecânicas, exerce uma influência independente e
superior à espessura e curvatura da córnea(13).
O estudo clínico das propriedades biomecânicas
da córnea tornou-se possível com a introdução do sistema de não contato, ORA (Ocular Response Analyzer,
Reichert), em 2005. O ORA é um tonômetro de sopro
que utiliza um pulso de ar extremamente controlado e
monitorado em sua intensidade, com fases ascendentes
e descendentes simétricas. O exame leva cerca de 20
mili segundos. O pulso de ar desencadeia deformação
na superfície da córnea que passa por um primeiro momento de aplanação, que é identificado por um pico no
reflexo da córnea (ponto 1, Figura 1). Após tal momento,
a córnea ainda sofre a pressão do pulso de ar até ficar
ligeiramente côncava (ponto 2, Figura 1) e retorna ao
seu estado original de modo a passar por um segundo
momento de aplanação (ponto 3, Figura 1). O comportamento da córnea e o sinal obtido durante o exame representa as propriedades biomecânicas da córnea medida.
A diferença entre a pressão do pulso de ar nos momentos de aplanação é relacionada com a capacidade
viscoelástica da córnea de armazenar energia e é denominada histerese (Histerese = P1 – P2). Quatro
parâmetros são gerados na versão atual do software do
ORA: PIO calibrada para Goldmann, PIO compensada
da córnea, histerese e fator de resistência corneana(14).
Congdon et al. realizaram um estudo no qual se
mediu a histerese em uma coorte de pacientes com diagnóstico de glaucoma, que foram avaliados retrospectivamente para determinar o grau e a progressão da lesão. O estudo identificou que histerese mais baixa era
um importante fator de predição de piora dos parâmetros
perimétricos(15).
Por outro lado, a medida central da espessura da
córnea (ECC) não reflete de forma completa as características geométricas da córnea. A córnea é fisiologicamente mais fina no centro e mais espessa na sua perife-
351
ria, com aumento gradual em direção ao limbo. O perfil
de progressão paquimétrico é um parâmetro tomográfico
da córnea que tem características paramétricas
“Gaussianas” em uma população normal e tem características significativamente distintas em córneas normais
e com ceratocone(16,17). O tomógrafo de córnea e segmento anterior, Pentacam (Oculus) tem software específico que analisa graficamente a progressão
paquimétrica e calcula a média de progressão para cada
olho estudado.
Além da limitação de ser uma medida pontual, a
espessura central não é necessariamente o ponto mais
fino da córnea, havendo em 12% das córneas normais,
uma diferença superior a 10µm(18). Estudos da ECC mostram importante variação ao longo do tempo(19), o que
pode ser explicado por variação na posição da ponteira
do ultrassom na córnea, uma vez que não observamos
tal variação ao longo de quatro anos no mapa
paquimétrico em um grupo de 116 olhos com córneas
normais(20).
Novos estudos vêm sendo realizados para identificar novas relações entre a córnea e o nervo óptico,
de modo que sirvam para justificar uma maior susceptibilidade de córneas mais finas e com menor
viscoelasticidade para a lesão do nervo óptico. Lesk
et al. concluíram que pacientes com glaucoma de ângulo-aberto e hipertensão ocular com córneas mais
finas apresentam maior diminuição da profundidade
de escavação que pacientes com córneas mais espessas, quando submetidos a redução da PIO(21). Esta avaliação, realizado com o HRT (Heidelberg Retina
Tomography) reconhecidamente demonstra uma maior variação a nível da lâmina cribiforme (complacência) nos pacientes com córnea mais fina. Adicionalmente, o estudo observou menor melhora nos
parâmetros de fluxo sanguíneo da rima neural por
meio do scanning laser Doppler flowmetry no grupo
com córneas mais finas(21).
Pakravan et al., em estudo retrospectivo envolvendo pacientes com glaucoma de ângulo-aberto, encontraram uma relação negativa entre a área do nervo
óptico e a ECC(22), existindo diferenças significativas entre os grupos raciais. Tal relato sugere que um nervo com
maior diâmetro sofra maior impacto da pressão de acordo com a lei de Laplace, o que justificaria uma maior
susceptibilidade a lesão pela pressão elevada.
O objetivo deste trabalho é relacionar as características biomecânicas da córnea medidas com o ORA,
as características estruturais (geometria) da córnea
medidas com o Pentacam HR e o diâmetro do nervo
óptico medido com o HRT.
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352
Silva RS, Silva JAS, Lima FBF, Valbon BF, Salomão MQ, Ambrósio Junior R
MÉTODOS
Foi feito um estudo retrospectivo com base nos
arquivos de pacientes do Instituto de Olhos Renato
Ambrósio, de modo a se identificar os pacientes que realizaram exames HRT (Heidelberg Retina Tomography),
Pentacam e ORA. A tentativa de eliminar a influência
da raça neste estudo, limitou-se a incluir olhos de pacientes considerados como de origem caucasiana. Todos
os exames de HRT e ORA foram feitos no mesmo dia,
de forma sequencial. Os pacientes que apresentavam
alguma doença na córnea ou cirurgia corneana prévia
foram excluídos. Apenas pacientes com ambos os olhos
elegíveis para o estudo foram incluídos.
Apenas exames com qualidade considerada adequada foram selecionados para o estudo, excluindo-se os
pacientes com pelo menos um exame de qualidade comprometida, de acordo com os padrões da cada instrumento.
O exame do ORA foi realizado com duas medidas consecutivas em cada olho. Os dados IOPg, IOPcc,
CRF e histerese foram considerados. O exame do
Pentacam foi realizado com sistema rotacional digital
de Scheimpflug, programado para realizar 25 fotos em 2
segundos em 360º.
Os dados dos exames (HRT, ORA e Pentacam)
de cada paciente foram exportados para planilha do
Excell (Microsoft Office 2006) usando os softwares disponíveis de cada aparelho. Os mapas topográficos e
paquimétricos e os perfis de progressão paquimétrica
foram extraídos do exame Pentacam para cada paciente e armazenados em arquivo digital (jpeg). Da mesma
forma a retinografia digital com o HRT3 OU Report
foram gerados e arquivados para cada paciente.
Cada retinografia foi revisada e classificada na
escala DDLS (Disc Damage Likelihood Scale - Figura
2)(23) por pesquisadora treinada (RSS) em fellowship
pelo próprio Dr. G. Spaeth, quem descreve tal classificação.
Os dados de todos os exames de cada olho foram
combinados na mesma planilha para possibilitar estudo
estatístico utilizando-se o software SPSS v 13.0. Como o
exame do ORA consistiu em duas medidas, o estudo das
concordâncias entre cada medida foi realizado. Utilizou-se o teste de Pearson (Pearson’s product-moment
correlation) para IOPg, CRF e histerese, uma vez que
tais dados foram considerados normais ou Gaussianos
por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov (KolmogorovSmirnov Test of Composite Normality). IOPcc teve uma
distribuição não normal, de modo que utilizou-se o teste
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 349-57
de Spearman (Spearman’s rank correlation).
Considerando-se que pelo teste de KolmogorovSmirnov, a área do disco óptico teve distribuição normal
ou gaussiana, as correlações entre a área do disco óptico
foram feitas utilizando-se o teste de Pearson, no caso do
segundo parâmetro ser também gaussiano, ou teste de
Spearman, no caso do segundo parâmetro ter distribuição não gaussiana. As correlações foram estudadas com:
CRF (Corneal Resistance Factor), histerese,
ceratometria (K1, K2 e K-médio), astigmatismo corneano
(delta K), eixo do astigmatismo, profundidade, volume e
ângulo da câmara anterior, paquimetria mais fina, progressão paquimétrica mínima, média e máxima, volume corneano (1, 4 e 6 mm), distância do ápice ao ponto
mais fino, diferença entre o ápice e o ponto mais fino e
classificação DDLS.
RESULTADOS
Duzentos e quarenta e quatro olhos de 122 pacientes (75 mulheres) foram incluídos no estudo. A média
de idade foi de 47,2 anos (de 8 a 97 anos, desvio padrão
de 21,7).
O estudo da concordância entre os parâmetros do
ORA revelou boa reprodução das medidas. As correlações entre a primeira e segunda medidas para IOPg,
IOPcc, CRF e histerese foi respectivamente de 0,9130,
0,8541, 0,8487 e 0,8098 (p<0,005).
A média de área do disco foi de 2,04 mm com
desvio padrão de 0,51. A variável mostrou-se normal ou
Gaussiana, de acordo com teste de Kolmogorov-Smirnov
(p=0,12, ks=0,0481).
Não houve correlação significante entre área do
disco e nenhuma das medidas de PIO (IOPg, IOPcc).
Observou-se uma associação negativa significativa entre a área do disco e os parâmetros biomecânicos e geométricos da córnea. A Tabela 1 resume as médias, desvio
padrão e se a distribuição foi considerada paramétrica.
Não foram encontradas associações significantes
com a ceratometria, profundidade, volume e ângulo da
câmara anterior.
Encontrou-se uma relação negativa significativa
com CRF (Figura 3), sendo o fator de correlação de 0,1337 (p=0,0263). A relação com histerese foi também
negativa (-0,1123), mas não foi significante com valor p
maior que 0,05 (0,0625).
As correlações entre área do disco e paquimetria
mais fina (Figura 4), progressão paquimétrica máxima
(Figura 5), volume corneano (1, 4 e 6mm) e diferença
paquimétrica entre o ponto mais fino e o apical foram
Estudo das correlações entre a área do disco óptico e as características geométricas e biomecânicas da córnea
353
Figura 1 – Sinal do ORA
Figura 2: Escala DDLS
Figura 3: Gráfico de dispersão entre área do disco e CRF
Figura 4: Gráfico de dispersão entre área do disco e paquimetria
mais fina
Figura 5: Gráfico de dispersão entre área do disco e progressão
paquimétrica máxima
Figura 6: Gráfico de dispersão entre área do disco e volume
corneano
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Silva RS, Silva JAS, Lima FBF, Valbon BF, Salomão MQ, Ambrósio Junior R
Tabela 1
Média, desvio padrão, valores mínimo e máximo e verificação
de distribuição normal dos parâmetros estudados
Parâmetro
Área do disco
CRF
Histerese
Ceratometria média
Astigmatismo
Profundidade da CA
Volume da CA
Ângulo da CA
Paquimetria mais fina,
Progressão paquimétrica máxima
Volume corneano (1mm)
Volume corneano (4 mm)
Volume corneano (6 mm)
Distância do ápice ao ponto mais fino
Diferença entre o ápice e o ponto mais fino
Classificação DDLS
Média
Desvio Mínimo
padrão
2,01
10,60
10,07
43,09
1,03
3,04
182,87
38,84
547,09
1,16
0,41
7,24
17,30
0,81
5,13
3,54
0,47
1,82
1,72
1,88
0,60
0,88
84,34
29,18
32,53
0,30
0,03
0,42
0,99
0,36
4,98
1,24
Máximo
0,77
5,65
5,45
33,55
0
1,59
56
13
463
0,7
0,4
6,3
15
0,07
0
1
Distribuição
normal ou Gaussiana*
One sample Kolmogorov-Smirnov
Test of Composite Normality
3,42
16,45
15,35
47,15
3,6
8,06
694
360
630
3,2
0,5
8,2
19,7
2,68
35
8
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
CA = câmara anterior; DDLS = Disc Damage Likelihood Scale
Tabela 2
Correlações com área do disco
Parâmetro
Valor da correlação
Valor de p
Teste Estatístico
-0,13
-0,11
-0,08
0,15
-0,18
-0,07
-0,01
-0,08
-0,17
0,06
-0,04
-0,15
-0,14
-0,19
-0,19
-0,07
-0,12
-0,27
0,03
0,06
0,15
0,01
0,00
0,27
0,87
0,16
0,00
0,29
0,47
0,01
0,02
0,00
0,00
0,26
0,04
0
Pearson
Pearson
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
CRF
Histerese
Ceratometria média
Astigmatismo
Eixo do astigmatismo
Profundidade da CA
Volume da CA
Ângulo da CA
Paquimetria mais fina
Progressão paquimétrica mínima
Progressão paquimétrica média
Progressão paquimétrica máxima
Volume corneano (1 mm)
Volume corneano (4 mm)
Volume corneano (6 mm)
Distância do ápice ao ponto mais fino
Diferença entre o ápice e o ponto mais fino
Classificação DDLS
CA = câmara anterior; DDLS = Disc Damage Likelihood Scale
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 349-57
Estudo das correlações entre a área do disco óptico e as características geométricas e biomecânicas da córnea
Figura 7: Gráfico de dispersão entre área do disco e os eixos do
astigmatismo
significantes e negativas (p<0,05). A correlação com
maior significância foi com o volume corneano em 4mm
de diâmetro (Figura 6), sendo -1,887 (p=0,0017).
Não houve correlação significante entre área do
disco e progressão paquimétrica mínima ou média, bem
como distância do ponto mais fino ao ápice corneano e
ceratometria. Entretanto, observou-se correlação
significante e positiva entre a área do disco e
astigmatismo corneano (Delta K), sendo de 1,15
(p=0,0129). Observou-se uma correlação significativa
entre a área do disco e o eixo do astigmatismo, com valor r = -0,1766 (p=0,0034). Entretanto, observando-se a
distribuição dos eixos no gráfico de dispersão, observase que há uma distribuição homogênea entre os valores
de área do disco óptico e os eixos do astigmatismo (Figura 7).
A Tabela 2 resume as correlações entre área do
disco e os parâmetros estudados, bem como o teste estatístico utilizado.
DISCUSSÃO
As correlações entre parâmetros da córnea com
características do nervo óptico é uma das áreas de maior interesse em pesquisas, uma vez que estas podem representar clinicamente fatores de risco para a neuropatia
óptica glaucomatosa.
O presente estudo encontrou uma associação negativa entre parâmetros tomográficos (geométricos) e
biomecânicos da córnea e a área do disco óptico. Um
recente estudo anterior(22) encontrou resultados semelhantes correlacionando-se apenas a espessura corneana.
Existem importantes correlações entre as características geométricas e biomecânicas da córnea e es-
355
truturais do nervo óptico com outras características individuais, como sexo, idade, raça e pigmentação da íris(2433)
. Um estudo realizado em olhos de cadáver falhou em
identificar associações entre a espessura da córnea e da
lâmina cribriforme, mas artefatos relacionados com a
preservação provavelmente influenciaram nos resultados(34).
Uma das limitações mais importantes deste estudo é não haver correlação com aspectos funcionais do
nervo óptico por meio de avaliação perimétrica. A amostra entretanto, constituiu-se de pacientes com glaucoma
ou suspeita de glaucoma encaminhados para
propedêutica complementar específica. Outro viés possível é o fato de que muitos pacientes estavam em uso de
medicação tópica para tratamento de glaucoma. É possível que exista uma influência de medicações
hipotensoras oculares, como as prostaglandinas, em
parâmetros estruturais e biomecânicos da córnea(35,36).
Tal associação merece estudos mais detalhados.
O estudo de Pakravan et al. encontra importantes
diferenças entre caucasianos e afro-americanos(22). Entretanto, estudos com relação a grupos raciais ficam comprometidos na população brasileira devido a grande
miscigenação populacional. Por tal motivo, decidimos
restringir o estudo a pacientes de origem caucasiana.
Entretanto, novos estudos prospectivos podem ser realizados com maior cuidado na classificação racial dos pacientes. De fato, está bem estabelecido que existem diferenças significativas entre raças nos parâmetros
corneanos e do nervo óptico, sendo que, na média, olhos
de pacientes afro-americanos apresentam córneas mais
delgadas e com propriedades biomecânicas mais baixas
e nervos com maior diâmetro(24-33).
A hipótese que foi corroborada com o presente
estudo é que existe uma maior susceptibilidade para lesão axonal em casos de nervos com área maior. Por exemplo, aceita-se que a maior propensão ao aumento
verticalizado com lesão neural nas regiões superior e
inferior do disco óptico está relacionado com uma maior
relação de tamanhos dos poros da lâmina cribiforme,
possivelmente com menos tecido conectivo para suporte(37,38).
É aceito que a espessura da córnea exerce influência na medida da PIO. Entretanto, há fatores corneanos,
relacionados com sua geometria e também com as características biomecânicas que estão relacionados com
a medida por tonometria de aplanação. Além disso, a
influência da córnea na doença glaucomatosa parece
estar relacionada com um aspecto mais essencial além
de artefato de medida da PIO(39).
De acordo com os postulados e a equação de
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 349-57
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Silva RS, Silva JAS, Lima FBF, Valbon BF, Salomão MQ, Ambrósio Junior R
Young-Laplace, há uma maior distribuição e impacto da
pressão com maior tensão superficial em áreas maiores.
A denominada Lei de Laplace(22), muito utilizada em
fisiologia respiratória, determina portanto uma explicação física para o fato de nervos com maior diâmetro
terem maior susceptibilidade para lesão por pressão, de
acordo com a teoria mecânica da fisiopatologia do
glaucoma. Tal mecanismo também poderia influenciar
o fato de pacientes com nervos menores, possivelmente
mais robustos, terem menor chance de lesão axonal. Entretanto, tal conceito deve ser considerado com cautela,
pois é sabido que pacientes com discos ópticos de menor
diâmetro têm menor “tolerância” para presença de escavação, para haver doença glaucomatosa.
Novos estudos, envolvendo outros parâmetros
biomecânicos, bem como o pulso ocular e o fluxo sanguíneo devem ser realizados. Estes podem ter influências
distintas em casos com maior ou menor área de disco, ou
com córneas mais finas ou espessas. Adicionalmente,
estudos devem ser realizados para correlacionar os
parâmetros da geometria da escavação e aspectos funcionais perimétricos.
5.
CONCLUSÕES
14.
Existe uma correlação negativa entre a área do
disco óptico e os parâmetros biomecânicos e estruturais da córnea. Tal correlação pode ser parte da explicação da córnea ser um fator de risco para maior susceptibilidade do nervo óptico para neuropatia
glaucomatosa.
15.
6.
7.
8.
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Endereço para correspondência:
Renato Ambrósio Junior
Rua Conde de Bonfim, nº 211/712 – Tijuca
CEP 20520-050 - Rio de Janeiro (RJ), Brazil
Tel/Fax: 55(21) 2234-4233; celular 55(21) 8222-1979
e-mail:[email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 349-57
ARTIGO ORIGINAL
358
Characteristics and prevalence of pterygium in
small communities along the Solimões and Japurá
rivers of the Brazilian Amazon Rainforest
Características e prevalência do pterígio em
comunidades ribeirinhas dos Rios Solimões
e Japurá localizados na Amazônia Brasileira
Lívia Adnet Martins Ribeiro1, Luiz Felipe Guaraná Martins Ribeiro2, Paulo Roberto de Azevedo Castro3,
Fílicio Doné Lima da Silva4, Verônika Maria Weyll Adnet Martins Ribeiro5, Arlindo José Freire Portes6,
Abelardo de Souza Couto Junior7
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the prevalence and characteristics of pterygium in small communities along the Solimões
and Japurá rivers, State of Amazonas, Brazil. Design: cross-sectional study. Methods: This study was carried out on
populations of the Brazilian Amazon rainforest. Data were collected by two separate ophthalmologists in three
expeditions, covering 55 local communities. A total number of 1295 patients were examined, of which 659 were over
18 years old. The patients diagnosed with pterygium answered a questionnaire addressing gender, age and outdoor
activity. Pterygium lesion sizes were graded as grade 1 (lesion covers until limbus), grade 2 (lesion covers cornea by
2 mm), grade 3 (lesion surrounds the pupil) and grade 4 (lesion crosses the pupil). Results: Pterygium prevalence
was 21.2% for the overall population and 41.1% in those over 18 years old. Patients between 40-50 years old were
most affected by pterygium. Pterygium data distribution by gender showed that 57.8% were men. The majority of the
patients diagnosed with pterygium was active outdoors (89.5%). Subjects affected in both eyes were 75.6%. Of the
total population positive to pterygium the majority was grade 1 (44%) and 2 (48.7%). Most of the patients (85%)
developed nasal pterygium. Conclusion: This study shows one of the highest prevalences of pterygium in the world,
covering a Brazilian region never studied before.
Keywords: Pterygium/epidemiology; Prevalence; Brazil; Amazon
1
MD,Resident,Instituto Benjamin Constant - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
MD,Hospital Adventista de Manaus - Manaus (AM), Brasil;
3
PhD,Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
4
MD,Fellow, Hospital do Olho - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
5
MD,ONG Enxerga Brasil - Brasil;
6
PhD,Universidade Estácio de Sá (UNESA) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
7
PhD,Instituto Benjamin Constant - Rio de Janeiro (RJ), Brasil and Faculdade de Medicina de Valença – Valença (RJ), Brasil.
2
From the Instituto Benjamin Constant - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Interest conflitct - None
Recebido para publicação em 9/5/2011 - Aceito para publicação em 26/9/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 358-62
Characteristics and prevalence of pterygium in small communities along the Solimões and Japurá rivers of the...
359
RESUMO
Objetivo: Avaliar a prevalência e as características do pterígio em comunidades ribeirinhas dos rios Solimões
e Japurá, estado do Amazonas, Brasil. Métodos: Foi realizado um estudo observacional, em comunidades ribeirinhas
dos rios Solimões e Japurá. Os dados foram coletados por dois avaliadores em três expedições médico oftalmológicas,
num período de 9 meses, que abrangeram 55 comunidades ribeirinhas, totalizando 1295 pacientes examinados,
sendo 659 maiores de 18 anos. Os portadores de pterígio foram analisados através de um questionário abrangendo
sexo, idade e atividade laborativa ao sol ou não. O tamanho da lesão foi quantificado em graus. Resultados: A
prevalência do pterígio na população geral foi de 21.2%. A prevalência entre os maiores de 18 anos foi de 41.1%.
A faixa etária mais acometida foi a de 41 a 50 anos. Dos portadores, 42.2% eram do sexo feminino e 57.8% do sexo
masculino. 89.5% dos pacientes acometidos pela lesão trabalhavam ao ar livre. Dos portadores, 75.6% apresentavam acometimento de ambos os olhos. Dos pacientes acometidos, 48.7% possuíam pterígio grau 2, 44.0% apresentavam a lesão de grau 1, 5.4% de grau 3 e 1.8% de grau 4. Dos olhos acometidos, 85.0% apresentavam somente
pterígio nasal, 2.9% apresentavam somente pterígio temporal e 14.5% apresentavam pterígio temporal e nasal.
Conclusão: Nosso estudo, nos rios Solimões e Japurá, revelou a existência de uma das maiores taxas de pterígio do
mundo, em uma região que nunca havia sido avaliada.
Descritores: Pterígio/epidemiologia; Prevalência; Brasil; Amazônia
INTRODUCTION
P
terygium is defined as a growth onto the cornea,
usually nasally, of a fibrovascular tissue, often
triangular in shape, that is continuous with the
conjunctiva. This lesion may be clinically aggressive and
occasionally threaten vision(1,2). Recent studies suggest
that pterygium is a proliferative condition instead of
degenerative, highly associated with UV exposure(3-5).
The condition is common in the so-called ‘pterygium
zone’, which is defined by a geographical latitude of 40º
north and south of the equator(6). In countries within this
area prevalence of up to 22% in the general population
has been reported(7).
The pathogenesis of pterygium is very complex and
the subject’s genetic background is reported to be relevant
in creating and developing pterygium lesions (8).
The communities evaluated in this study are
located in the Amazon rain forest, in an isolated region
of difficult access, near the equator. The population found
in these communities is composed of Indian and whiteindians descent. Their activities are fishing, hunting and
agriculture. Almost all the subjects examined have never
had contact with an ophthalmologist before. To the
present day, there has been no data about prevalence of
pterygium in these communities.
In Brazil, there is no data about prevalence of
pterygium in the whole country and even for specific
regions there are few studies that cover this subject. A
previous study of pterygium in Hospitals of Salvador and
Manaus showed a similar frequency of the lesion in both
genders(9). Another study reported a high incidence of
Figure 1: Location of
the studied region,
Solimões and Japurá
rivers, state of Amazonas, Brazil
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 358-62
360
Ribeiro LAM, Ribeiro LFGM, Castro PRA, Silva FDL, RibeiroVMWAM, Portes AJF, Couto Júnior AS
(lesion surrounds the pupil) and grade 4 (lesion crosses
the pupil). This graduation was used in the study of
pterygium in the the Botucatu region(13). When a individual had more than one lesion, the most severe one was
analyzed, as shown in Figure 2. The type of presentation
of the lesion was classified as nasal, temporal or both
nasal and temporal lesion.This study was approved by
the Ethics Committee of the Medical School of Valença.
(protocol number 005.0.334.000-10)
RESULTS
Figure 2: A - Nasal lesion grade 1; B- Temporal and nasal lesion
grade 2; C - Temporal and nasal lesion grade 3; D- Temporal and
nasal lesion grade 4
pterygium in an institute of ophthalmology in Manaus (10).
Recently pterygium prevalence has been
reported among indians at the Negro river region, Amazonas state. According to the reports, a pterygium
prevalence of 12.8 % from total Indian population (11)
and 18.4 % among elderly and adults was described.
Furthermore, pterygium lesions were found mainly in
Indian groups with higher UV exposure(12).
The objective of this study is to evaluate pterygium
prevalence and characteristcs in small communities of
the Amazon rainforest located along the Solimões and
Japurá rivers, state of Amazonas, Brazil (Figure 1).
METHODS
A cross-sectional study was developed in small
communities along the Solimões and Japurá rivers,
located in the countries of Tefé, Alvarães, Maraã and
Fonte Boa, state of Amazonas, Brazil. Data were collected
by two different evaluators in three medical expeditions.
The study covered 55 local communities and 1295
patients. A total of 659 patients were above 18 years old
and 636 were under 18 years old. These communities
were selected because none of them had never been
evaluated by an ophthalomologist before. During each
visit, the examiners tried to assess the entire community.
Eyeglasses were donated to patients who needed
them. Patients having pterygium lesion answered a
questionnaire covering gender, age, and outdoor activity,
such as fishing, hunting and agriculture.
The pterygium lesions sizes were graded clinically
by slit-lamp biomicroscopy as grade 1 (lesion cover until
limbus), grade 2 (lesion covers cornea by 2 mm), grade 3
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 358-62
Pterygium was found in 21.2% (275/1295) of all
subjects examined. Pterygium prevalence rate between
subjects that were above 18 years old was 41.1% (271/
659). Four patients under 18 years old (15-17 years old)
were found with pterygium lesion.
About 26.9% of the patients that had pterygium
were between 41-50 years old. From total subjects
diagnosed with pterygium, 57.8 % (159/275) were male
and 42.2% (116/275) were female.
Outdoor activity was referred by 89.4% (246/275)
of the patients with the lesion.
Of total subjects diagnosed with pterygium, 75.6%
(208/275) had it in both eyes.
Out of 483 affected eyes evaluated, 85.1% (411/
483) showed only nasal lesion, 2.5% (12/483) only temporal lesion, and 12.4% (60/483) both temporal and nasal pterygium. Severity assessment in 275 patients
demonstrated 44%, 48.7%, 5.4% and 1.8% classified as
grade 1, grade 2, grade 3, and grade 4, respectively
(Tables 1 and 2).
DISCUSSION
The pterygium prevalence along the Solimões
and Japurá rivers, of 41.1 % in individuals over 18 years
old reported here, is higher than others regions previously
reported, such as India, where the prevalence of
pterygium in individuals above 50 years of age was 5.2%
(14)
. In Singapore a prevalence of 9.7% in those who were
over 40 years old has been recorded(15) and in Indonesia
a prevalence of 10.0% in adults over 21 years old(16). In
Nigeria there is a prevalence of 8.2% in individuals from
18 to 49 years old(17).
In this study we showed a higher rate of pterygium
than the ones previously described by others in the Amazon
rainforest like in the Negro river region where a
prevalence of 12.8% in the population in general (11) and
of 18.4% in adults and elderly had been described (12).
Characteristics and prevalence of pterygium in small communities along the Solimões and Japurá rivers of the...
361
Table 1
Distribution of commited subjects according age and lesion grade
Age
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 61
11-20
Total (%)
Grade
Total (%)
G1
G2
G3
G4
5
27
26
29
12
22
5
121 (44.0)
3
18
27
38
26
22
3
134 (48.7)
0
1
2
5
3
4
0
15 (5.4)
0
0
0
2
1
2
0
5 (1.8)
8 (2.9)
46 (16.7)
55 (20.0)
74 (26.9)
42 (15.2)
50 (18.1)
8 (2.9)
275 (100)
Table 2
Distribution of commited subjects with
pterygium according to gender and lesion
grade. F - female; M - male
Grade
F
M
Total (%)
G1
G2
G3
G4
Total
55
54
6
1
116 (42.2)
66
80
9
4
159 (57.8)
121 (44.0)
134 (48.7)
15 (5.4)
5 (1.8)
275 (100)
The severity of the lesion is important in this study.
The pterygium observed was classified mainly as grade
2 and grade 1, but lesions in grade 4, that causes a severe
visual acuity disability, were found in 5 subjects,
suggesting that it may still exist blindness caused by
pterygium in that region. Furthermore, we showed that
four patients under 18 years old and 48 patients with
ages between 19 e 30 years old developed pterygium.
From total subjects diagnosed with pterygium, 39.6%
were under 40 years old. This data suggests that pterygium
develops early in the population studied.
The outdoor activities such as fishing, hunting and
agriculture were the occupation of most of the patients.
This suggests the relationship between exposure to UV
and the development of pterygium, already
demonstrated in other articles(3,18).
conclusion, this work described one of the highest
pterygium rates in the world, in an Amazon region that
had never had been studied before, showing the
importance of further studies of the riverside population
in the Amazon rainforest.
Acknowledgments
NGO Enxerga Brasil, Brazilian Army, Mamirauá
Institute
REFERENCES
1.
2.
3.
CONCLUSION
4.
Considering the difficulty of access to the
communities evaluated, this study had a large area of
coverage and a larger number of inhabitants were
included than in other studies in the Amazon region. In
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Endereço para correspondência:
Lívia Adnet Ribeiro
Rua Gilberto Cardoso, nº 280, apto 504
CEP 22430-070 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
363
Análise da ceratometria corneana
em pacientes portadores de espasmo hemifacial
Analysis of corneal keratometry in patients with hemifacial spasm
Ivana Cardoso Pereira1, Patrícia Grativol Costa Saraiva2, Fabio Petersen Saraiva3, Fabricio Witzel de Medeiros4,
Gustavo Miki5, Suzana Matayoshi6
RESUMO
Objetivo: Determinar a variação da ceratometria em olhos de pacientes portadores de espasmo hemifacial
submetidos a tratamento com toxina botulínica. Métodos: Foram incluídos 18 pacientes portadores de espasmo
hemifacial que foram submetidos ao exame oftalmológico completo, além da topografia corneana e Orbscan previamente à aplicação de toxina botulínica tipo A e 1 mês após o procedimento. Resultados: Não houve diferença
estatisticamente significante entre a ceratometria encontrada pela topografia corneana ou diferença no BFS (“best
fit sphere”) anterior e posterior e índice de Roush avaliados pelo Orbscan nos olhos acometidos pelo espasmo em
relação ao olho contralateral quando comparados antes e após o procedimento. Conclusão: Neste estudo, não encontramos diferença entre olhos com espasmo hemifacial e olhos sem essa condição quando avaliados a ceratometria,
o índice de Roush e o BFS corneano antes e após tratamento.
Descritores: Espasmo hemifacial/complicações; Ceratometria corneana; Toxina botulínica tipo A/uso
terapêutico; Topografia da córnea/métodos
1
Médica estagiária do Setor de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo - (USP) – São Paulo (SP), Brasil;
2
Pós-graduanda (Doutorado) do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo - (USP) - São
Paulo (SP), Brasil;
3
Pós-graduando (Doutorado) do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo - (USP) - São
Paulo (SP), Brasil;
4
‘Fellow’ do Setor de Córnea e Cirurgia Refrativa – The Cole Eye Institute - The Cleveland Clinic Foundation - Cleveland - USA;
5
Médico Residente de terceiro ano - Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP) São Paulo (SP), Brasil;
6
Médica Assistente do setor de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo - (USP) - São Paulo (SP), Brasil
Trabalho desenvolvido junto ao Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP) - São
Paulo (SP), Brasil em conjunto com a Cleveland Clinic Foundation (The Cole Eye Institute - USA)
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 5/11/2011 - Aceito para publicação em 18/4/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 363-6
364
Pereira IC, SaraivaPGC, Saraiva FP, Medeiros FW, Miki G, Matayoshi S
ABSTRACT
Purpose: To determine the corneal keratometric variation in patients’ eyes with unilateral hemifacial spasm
which underwent treatment with botulinum toxin and set against control group. Methods: Eighteen patients with hemifacial
spasm were submitted to complete ophthalmologic exam, corneal topography and Orbscan previously botulinum toxin
application and one month afterwards. They were evaluated for keratometry, BFS (anterior and posterior) and Roush
value. Results: There were no statistical differences between eyes with hemi facial spasm and normal eyes related to
keratometric values by topography and in the parameters evaluated by Orbscan as Roush and best fit sphere (anterior
or posterior) prior to or after treatment with botulinum toxin. Conclusion: This study has not shown statistical difference
between the corneal curvatures when compared eyes with hemi facial spasm with the opposite normal eyes.
Keywords: Hemifacial spasm/complications; Corneal keratometry; Botulinum toxin, type A/therapeutic use;
Corneal topography/methods
INTRODUÇÃO
A
s discinesias craniofaciais que são um grupo
de doenças caracterizadas por movimentos
involuntários da face, língua, palato, faringe,
cordas vocais e pescoço classificam-se em:
blefaroespasmo essencial, espasmo hemifacial, Síndrome
de Meige, Síndrome de Brueghel, entre outras(1).
Os espasmos hemifaciais são contrações tônicas
ou clônicas involuntárias, paroxísticas, limitadas aos músculos de um lado do rosto, inervados pelo nervo facial. A
ressonância magnética pode mostrar compressão
vascular da raiz do 7º nervo(2). Inicia-se geralmente com
tremores palpebrais intermitentes em uma pálpebra e,
em meses ou anos, há progressão que envolve áreas adjacentes inervadas pelo nervo facial, comprometendo
todos os músculos do lado acometido da face(3).
A verdadeira causa do astigmatismo corneano ainda é incerta. Desde que Snellen, no século XIX, propôs
que a pálpebra pode estar relacionada com a ocorrência
do astigmatismo, muitos estudos foram iniciados(4).
Existem várias evidências de que a compressão das
pálpebras influencia a biomecânica corneana. O calázio,
por exemplo, em pálpebra superior produz um achatamento corneano reversível(5); o mesmo ocorre em pacientes
portadores de peso de ouro em pálpebra superior(6).
Neste estudo, investigamos a ocorrência de alterações nos valores ceratométricos, “best fit sphere” (anterior e posterior) e índice de Roush em pacientes portadores de espasmo hemifacial, comparando a curvatura
corneana do olho acometido com a do olho contralateral
e a influência do tratamento com toxina botulínica.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo prospectivo onde 18 pacientes portadores de espasmo hemifacial foram triados no
Ambulatório de Plástica Ocular do HCFMUSP. Os pacien-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 363-6
tes foram submetidos à aplicação de toxina botulínica tipo
A (Botox®). Esta toxina é um preparado liofilizado, em que
cada frasco contém 100U de droga, devendo permanecer
no congelador, à temperatura de –5º C até sua utilização.A
droga foi reconstituída em 4,0 ml de soro fisiológico, resultando numa concentração de 2,5U da toxina em cada 0,1ml
da solução. Em cada ponto foram injetadas 2,5U nos músculos protractores das pálpebras (músculos orbicular,
próceros e corrugadores de supercílios) e em outros músculos faciais (zigomático e orbicular da boca).
Todos os pacientes já vinham recebendo este tipo
de tratamento com intervalo de aproximadamente 6
meses entre as aplicações. Foram excluídos do estudo os
pacientes que já haviam sido submetidos à cirurgia ocular prévia, além dos pacientes que possuíam alterações
topográficas compatíveis com ectasias corneanas.
Foram analisados os seguintes dados: idade; sexo;
tempo de doença; uso de medicação sistêmica; acuidade
visual sem correção; refração dinâmica; exame de topografia corneana e topografia de varredura de fenda de
luz (OrbscanR, Baush & Lomb – Orbtek Inc, Salt Lake
City, Utah). Os exames foram realizados momentos antes da aplicação da toxina botulínica e repetidos após
um mês.
O exame de topografia foi realizado em todos os
casos pelo mesmo examinador, utilizando a
videoceratoscopia computadorizada modelo “Eye Sys”
(Eye Sys Laboratories, Inc, Houston,Texas, EUA), levando
em consideração a ceratometria média e o mapa de cores.
O exame de Orbscan também foi realizado em
todos os casos pelo mesmo examinador, sendo comparados os parâmetros de melhor esfera adaptável nas superfícies anterior e posterior (“best fit sphere”), além da
determinação do índice de Roush antes e após o tratamento, nos olhos tratados e não tratados.
Os resultados foram comparados utilizando-se o
teste t de Student para duas amostras em par para médias, com um nível de significância menor a 0,05 (5%).
365
Análise da ceratometria corneana em pacientes portadores de espasmo hemifacial
Gráfico 1
Gráfico 2
Distribuição do índice de Roush (IR) entre os olhos
dos 18 pacientes do estudo (eixo X)
Evolução da melhor esfera anterior adaptada (“best
fit sphere”) nos pacientes do estudo, p=0,08 prétoxina e p=0,051 pós-toxina botulínica quando
comparados os olhos em estudo com seus controles
Gráfico 3
Gráfico 4
Distribuição dos valores relacionados ao “posterior
best fit sphere” obtido com o Orbscan antes e após
tratamento com toxina botulínica (tox). Não houve
disparidade entre os grupos no pré e pós-procedimento (p=0,30 e p=0,14, respectivamente)
Ceratometria central (K) medida pelo exame de
topografia corneana pré e pós-toxina botulínica
(tox). Não há diferença estatística entre os valores
obtidos pré e pós-injeção de toxina botulínica
(p=0,44 e p=0,20, respectivamente)
RESULTADOS
O grupo era constituído de 10 pacientes do sexo
feminino (55,56%) e 08 pacientes do sexo masculino
(44,44%). A duração dos espasmos variou entre 1 a 25
anos, sendo que 50% dos pacientes apresentavam a doença há mais de 10 anos.
Foram comparadas as diferenças entre as medidas de ceratometria média central entre os dois olhos
nos pacientes portadores de espasmo hemifacial, levando em consideração os valores obtidos nos exames de
Topografia corneana.
Os olhos que foram submetidos ao tratamento
com toxina botulínica não apresentaram diferença estatisticamente significante previamente ao uso da medicação quando comparados ao grupo controle em relação a ceratometria central, BFS anterior, BFS posterior
e índice de Roush (p=0,44; p=0,08; p=0,30 e p=0,42 respectivamente)
O gráfico 1 demonstra os resultados obtidos através
do exame de Orbscan com os determinados índices de
Roush pré e pós-procedimento para os pacientes arrolados
no estudo. O índice de Roush não apresentou diferença
entre os grupos após o procedimento terapêutico (p=0,17).
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 363-6
366
Pereira IC, SaraivaPGC, Saraiva FP, Medeiros FW, Miki G, Matayoshi S
A melhor esfera anterior adaptada (“anterior best
fit sphere”) por sua vez mostrou uma tendência de diminuição dos valores de curvatura corneana após a aplicação de toxina botulínica quando comparado com o controle embora não tenha sido significante da mesma forma que os outros parâmetros (p=0,051). Os dados estão
representados no gráfico 2.
Melhor esfera posterior adaptada (“posterior best
fit sphere”) também não apresentou disparidade entre
os grupos no pós-procedimento (p=0,14). O gráfico 3
mostra os resultados.
Não houve diferença estatisticamente significante
após o procedimento entre os olhos acometidos pelo espasmo e o grupo controle em relação à ceratometria central
avaliada pela topografia corneana (p=0,20). O gráfico 4
revela a evolução dos resultados em relação à ceratometria.
DISCUSSÃO
As distonias faciais constituem um grupo de alterações neuromusculares, que acometem particularmente
os músculos palpebrais e/ou músculos faciais. No espasmo hemifacial há contrações musculares involuntárias e
periódicas em um dos lados da face, levando a modificação da expressão do paciente do lado afetado(2).
No grupo estudado houve uma maior prevalência
de pacientes do sexo feminino e com uma idade média
de 64 anos, concordando com outros autores que encontraram uma maior prevalência em mulheres e em uma
faixa etária entre 60 e 80 anos(2,6-8).
O uso de toxina botulínica para o tratamento das
distonias faciais está se ampliando nos últimos anos. A
toxina botulínica é um tipo de neurotoxina elaborada pelo
Clostridium botulinum. Existem diversos tipos de toxina
botulínica na natureza e, dentre eles, o tipo A é o mais
estável e usado comercialmente em medicamentos(9). Ela
age por bloqueio seletivo e reversível da junção
neuromuscular, causando relaxamento da musculatura
envolvida. A toxina inibe a liberação de acetilcolina das
vesículas pré-sinápticas da placa neural, provocando uma
neurectomia transitória(2,3).
As causas do astigmatismo corneano não são totalmente conhecidas, porém vários fatores podem contribuir
com o desenvolvimento corneano e a compressão
exercida pelas pálpebras deve ser considerada como um
dos mais importantes fatores(4). Ugurbas e Zilelioglu demonstraram a ocorrência de um astigmatismo assimétrico
em pacientes portadores de ptose congênita unilateral(10),
enquanto Lavy et al. demonstraram uma alteração no
astigmatismo corneano em pacientes portadores de
lagoftalmo e submetidos ao implante de peso de ouro(11).
Estudo realizado por Moon et al. encontrou, em
pacientes portadores de espasmo hemifacial, uma mai-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 363-6
or ocorrência de astigmatismo a favor da regra no lado
acometido em relação ao lado contralateral (4).
Nosso estudo não demonstrou uma diferença estatisticamente significativa entre a curvatura corneana
presente no lado acometido em relação ao lado
contralateral. Alguns fatores aqui podem ter influenciado os resultados como o fato de os pacientes já possuírem um prévio histórico de tratamento com toxina
botulínica, influenciando as possíveis alterações geradas pelo fenômeno de compressão do espasmo. Um estudo prospectivo incluindo pacientes virgens de prévio tratamento com toxina poderia elucidar essa questão.
CONCLUSÕES
Não encontramos diferença estatisticamente significativa entre os parâmetros de ceratometria central,
BSF anterior e posterior e índice de Roush avaliados
pelos métodos de topografia corneana e Orbscan quando comparados olhos com espasmo hemifacial unilateral em relação ao olho contralateral.
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the management of lagophthalmos in facial palsy. Clin
Otolaryngol Allied Sci. 2004;29(3):279-83.
ARTIGO ORIGINAL
367
A capsulotomia descontínua
durante a facoemulsificação
Discontinuous capsulotomy during phacoemulsification
Virgilio Centurion1; Augusto Cézar Lacava1; Juan Carlos Caballero1
RESUMO
Objetivo: Descrever a prevalência, localização e causas da capsulotomia descontínua durante a cirurgia de
catarata por facoemulsificação. Métodos: Estudo retrospectivo, consecutivo, não comparativo de 971 cirurgias de catarata com capsulotomia descontínua no per-cirúrgico entre janeiro de 2009 a junho de 2010. Resultados: Observou-se
uma prevalência de 0,02% e a descontinuação da cápsula ocorreu em 100% das vezes durante o tratamento do núcleo.
Em 58.33% dos olhos o implante foi realizado no saco capsular e em 41.67% no sulco ciliar. A AV ≥ 20/30 em 100%
dos olhos. Conclusão: apesar de ser uma intercorrência pouco frequente, pode comprometer o resultado final.
Descritores: Lentes intraoculares; Extração de catarata/métodos; Facoemulsificação/métodos; Capsulorrexe/
métodos
ABSTRACT
Objective: To describe the prevalence, location and causes of discontinuous capsulotomy during phacoemulsification
cataract surgery. Methods: Retrospective, consecutive, non-comparative study of 971 cataract surgeries – with
discontinuous capsulotomy during surgery – performed from January 2009 to June 2010. Results: it was observed a
prevalence of 0.02% and capsule discontinuation occurring 100% of the time during the treatment of the nucleus. In
58.33% of the eyes the implant was done in the capsular bag and in 41.67% in the ciliary sulcus. VA ≥ 20/30 in 100%
of the eyes. Conclusion: despite the fact that it is a not too frequent event, it may compromise the final result.
Keywords: Lenses, intraocular; Cataract extraction/methods; Phacoemulsification/methods; Capsulorhexis/
methods
1
Oftalmologistas do Instituto de Moléstias Oculares – IMO – São Paulo (SP), Brasil
Trabalho realizado no Instituto de Moléstias Oculares – IMO – São Paulo (SP), Brasil
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 1/3/2011 - Aceito para publicação em 28/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 367-70
368
Centurion V; Lacava AC; Caballero JC
INTRODUÇÃO
A
facoemulsificação é uma técnica considerada
etapa-dependente, ou seja, todas as fases devem ser realizadas sem complicações, pois a
imperfeita realização de uma delas pode comprometer
o restante da técnica cirúrgica ou o resultado final. Assim, a capsulorrexe deve ser realizada seguindo o objetivo de ser circular, contínua, central e de uma circunferência de aproximadamente 5,0 a 5,5mm.
Quando tem a sua estrutura comprometida podemos ter complicações intraoperatórias como ruptura da
cápsula anterior e/ou posterior, perda vítrea(1), fragmentos cristalinianos no vítreo, ausência de suporte para LIO
e deslocamento da LIO no pós-operatório.
A capsulorrexe descontínua pode ocorrer durante a confecção da capsulorrexe ou em qualquer estágio
da facoemulsificação.
Objetivo deste trabalho foi descrever a
prevalência, a localização mais frequente, a possível
causa desta complicação e suas consequências.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo, consecutivo
e não comparativo de olhos submetidos à
facoemulsificação por catarata e com diagnóstico de lesão da cápsula anterior do saco capsular e que receberam implante de LIO, com injetor, no saco capsular ou
no sulcus ciliaris, no período entre janeiro de 2009 a junho de 2010
Avaliamos as causas, as complicações per e pósoperatórias, acuidade visual final e estabilidade da LIO
no local implantado.
Todas as cirurgias foram realizadas por um único
cirurgião (V.C.), sob anestesia peribulbar, incisão
corneana de 2,75mm a hora 10, facoemulsificação com
o equipamento INFINITI Vision System - Alcon e implante de LIO com injetor no saco capsular ou no sulcus
ciliaris.
RESULTADOS
Entre janeiro de 2009 a junho de 2010 foram analisados prontuários de 971 cirurgias de catarata. Desse
total 12 olhos apresentaram capsulotomia descontínua,
com prevalência de 0,02% (Tabela 1).
Em relação à etiologia, 100% dos olhos (12) apresentaram capsulotomia descontínua durante o tratamento do núcleo pela facoemulsificação e nenhum olho du-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 367-70
rante a confecção da capsulotomia. O local da lesão da
cápsula anterior podemos observar na Tabela 2.
Ao analisarmos o local do implante da LIO, em 7
olhos (18,33%) a LIO foi implantada no saco capsular e
em 5 olhos (41,67%) no sulcus ciliaris (Tabela 3). O
modelo de LIO implantada se observa na Tabela 4.
As complicações operatórias observadas foram:
1 olho com ruptura de cápsula posterior sem perda vítrea e 1 olho com posteriorização da capsulotomia sem
perda vítrea.
A acuidade visual pós-operatória foi de ≥ 20/30
em 100% dos olhos com capsulotomia descontínua. O
seguimento variou de 3 meses a 1 ano e 6 meses.
DISCUSSÃO
A confecção da capsulorrexe é um passo importante na facoemulsificação. O treino em olhos de porco,
nem sempre simula as condições humanas, e já existe
um simulador cirúrgico para treinamento da confecção
da capsulorrexe(2).
A capsulorrexe curvilínea contínua (CCC) é mais
resistente à formação de rasgos radiais da cápsula(3,4).
Ela permite ao cirurgião acesso ao material cristaliniano
a ser retirado e depois ao implante da LIO. Uma intacta
cápsula posterior serve de barreira entre os segmentos
anterior e posterior do globo ocular. Não deve ser muito
pequena, pois pode predispor à síndrome da contração
capsular e quando muito ampla pode permitir a captura
da LIO(5,6).
Marques(1) observou 21 casos de descontinuação
da cápsula e/ou ruptura da cápsula anterior em 2646
cirurgias, ou seja uma prevalência de 0,79%. Esta alteração foi observada em 1 olho durante a injeção do
viscoelástico, em 13 olhos durante a confecção da
capsulorrexe, em 2 olhos durante a hidrodissecção, em 3
olhos durante o tratamento do núcleo, em 1 olho durante
a irrigação/aspiração e em 1 olho durante a implantação de gancho de íris. Em 14 cirurgias a descontinuação
capsular se estendeu até a zônula, em 10 se estendeu até
o equador e cápsula posterior. A vitrectomia anterior foi
necessária em 4 cirurgias. Foi implantada LIO peça única de acrílico em 18 cirurgias e em 3 olhos a LIO de três
peças de acrílico.
Em nosso estudo, observamos a cápsula
descontínua em 12 olhos num total de 971 cirurgias ou
uma prevalência de 0,02% e todas as lesões da cápsula
anterior ocorreram durante a etapa de facoemulsificação
(Tabelas 5 e 6). O local da lesão da cápsula anterior foi
dividido igualmente nos quatro quadrantes.
369
A capsulotomia descontínua durante a facoemulsificação
Tabela 1
Tabela 2
Total de cirurgias e prevalência
da capsulotomia descontínua
Local da lesão da capsula anterior
- período: de janeiro de 2009 a junho de 2010 (16 meses)
- total de cirurgias: 971
- total de capsulotomias descontínuas: 12 olhos
- prevalência: 0,02%
Local do implante
Tabela 3
Tabela 4
Local do implante
Material da LIO implantada
LIO
Olhos
%
7
5
12
58,33
41,67
100,00
Saco capsular
Sulcus ciliaris
Total
LIO silicone 3 peças
LIO acrílica hidrofóbica 3 peças
LIO acrílica hidrofóbica peça única
Total
Olhos
%
7
2
3
12
58,33
16,67
25,00
100,00
Tabela 5
Prevalência da capsulotomia descontínua de dois autores
Autores
Olhos
Capsulotomia
descontínua
Marques
Centurion
24616
971
21
12
Prevalência (%) Seguimento
0,79
0,02
5 anos
1a e 6 meses
Ano
2006
2010
Tabela 6
Etapa da cirurgia em que foi provocada a capsulotomia descontínua
Autores
Marques
Centurion
Injeção
viscoelástico
1
-
Capsulotomia Hidro
13
-
2
-
Faco
I/A
Outros
3
12
1
-
1
-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 367-70
370
Centurion V; Lacava AC; Caballero JC
O implante da LIO foi no saco capsular em 7 olhos
(58,33%) e em 5 no sulcus ciliaris (41,67%). Em 1 olho
houve ruptura da cápsula posterior sem perda vítrea. Na
maioria das cirurgias (75%) houve preferência pelo
implante de LIO monofocal de 3 peças. É importante
notar que a AV ≥ 20/30 aconteceu em 100% dos casos e
não houve complicações no pós-operatório.
Assia(3) mostrou que 95% dos rasgos da cápsula
se estendem até a periferia, não ultrapassando o equador. Dois fatores seriam responsáveis pela limitação da
extensão da descontinuação da capsulotomia: as características anatômicas da zônula e a direção da força
exercida.
A disposição e estrutura das zônulas funcionam
como uma verdadeira barreira à progressão do rasgo da
cápsula, pois cada zônula cobre grande parte da cápsula
e qualquer parte da periferia da cápsula é amparada por
várias zônulas(3).
Durante a etapa do tratamento do núcleo pela
facoemulsificação, o uso de alto vácuo, aspiração alta e
pressão de irrigação elevada, podem provocar injuria
zonular(7).
Acreditamos que a diferença na prevalência da
capsulotomia anterior descontínua entre os dois autores
se deva à diferença de períodos comparados e critérios
das causas.
Davison(8) sugere colocar as alças da LIO perpendicular à área de ruptura.
Isto conduz a um protocolo de segurança em relação à LIO que o cirurgião deve ter de reserva no centro
operatório. Em tempos de lentes Premium (esféricas,
tóricas, multifocais, acomodativas) a possibilidade de
comprometimento da capsulotomia anterior e/ou outro
tipo de complicação nos obriga a ter lentes de reserva,
na dioptria adequada para implante no saco ou sulcus
ciliaris.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 367-70
Em conclusão, trata-se de uma intercorrência pouco frequente, que não compromete o resultado da acuidade
visual final, porém se este tipo de complicação se apresentar durante uma cirurgia com indicação de implante
de lentes Premium a ausência da integridade do saco
capsular pode comprometer não somente o implante previamente programado como também o resultado final.
REFERÊNCIAS
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Endereço para correspondência:
Virgilio Centurion
Av. Ibirapuera, nº 624 - Ibirapuera
CEP 04028-000 - São Paulo (SP), Brasil
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
371
Estudo sobre os fatores relacionados
a interrupção do tratamento do glaucoma
Study of the factors related to stop the treatment of glaucoma
Eduardo Scaldini Buscacio1, Giovanni Nicola Umberto Italiano Colombini2
RESUMO
Objetivo: Identificar causas relacionadas com a não aderência ao tratamento do glaucoma primário de
ângulo aberto e sugerir meios para posteriormente minimizá-las. Métodos: Foi aplicado um questionário a pacientes
portadores de glaucoma primário de ângulo aberto no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, escolhidos aleatoriamente, para avaliação dos fatores relacionados com a interrupção do tratamento. Para isso, utilizou-se uma
análise univariada, pelo teste exato de Fisher, e considerou estatisticamente significativo p<0,05. Resultados: A
partir do questionário, identificou-se dois subgrupos, um que já havia interrompido o tratamento e outro que nunca
o havia interrompido, compostos por 25 e 11 pacientes respectivamente. Estes grupos foram comparados entre si e
todos os parâmetros analisados. O custo dos medicamentos (p=0,001) e o fator esquecimento (p=0,007) foram
estatisticamente relevantes para a interrupção do tratamento da doença. As demais variáveis testadas não obtiveram significância estatística. Conclusão: O custo dos medicamentos e o fator esquecimento foram os fatores mais
importantes para interrupção do tratamento.
Descritores: Glaucoma/terapia; Adesão ao tratamento; Glaucoma primário de ângulo aberto/terapia;
Custos de medicamentos; Suspensão de tratamento
ABSTRACT
The objective was to identify causes related to noncompliance of primary open-angle glaucoma and suggest ways to
minimize them later. A questionnaire was given to patients with primary open angle glaucoma in Hospital Gaffrée
Guinle, chosen randomly, to assess factors related to discontinuation of treatment. For this we used a univariate
analysis by Fisher’s exact test and considered statistically significant p <0.05. From the questionnaire, we identified
two sub-groups, who had stopped treatment and another who had never stopped for 25 compounds and 11 patients
respectively. These groups were compared, and all parameters examined. The cost of drugs (p = 0.001) and forgetting
factor (p = 0.007) were statistically significant for discontinuation of treatment of disease. The other variables tested
did not achieve statistical significance. Conclusion: The cost of drugs and forgetting to take medication were the
factors most important to withholding treatment
Keywords: Glaucoma/therapy; Medication adherence; Glaucoma, open angle/therapy; Drug costs; Withholding
treatment
1
Residente Médico do Hospital Municipal da Piedade - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Doutor; professor associado Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 6/7/2010 - Aceito para publicação em 19/10/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 371-7
372
Buscacio ES, Colombini GNUI
INTRODUÇÃO
G
laucoma é uma doença de causa desconhecida
caracterizada pela degeneração dos axônios
das células ganglionares da retina, podendo
levar à cegueira irreversível(1). É uma neuropatia óptica
crônica progressiva, caracterizada por alterações típicas do disco óptico e da camada de fibras nervosas da
retina, com repercussões características no campo visual. Na maioria das vezes está associado a valores de
pressão intraocular (PIO) acima dos níveis considerados estatisticamente normais(1). Existe uma minoria de
casos de glaucoma, que evoluem com PIO normal. Estima-se uma prevalência de 0,2% da população na quinta
década de vida e 1,6% em torno dos 75 anos de idade(2).
Apesar da relação causa/efeito não ser muito precisa,
sabe-se que o aumento da PIO é o principal fator de
risco para desenvolver a neuropatia óptica
glaucomatosa(1-4).
O tratamento do glaucoma visa a prevenir o déficit visual definitivo e, dessa forma, a aderência dos pacientes ao tratamento tem importantes implicações sociais(5). Estudos anteriores mostraram que uma parcela significativa dos pacientes interrompem a terapia.
Nordstrom et al.(5) reportam relação entre a interrupção
do tratamento e o tipo de droga utilizada, enquanto Costa et al.(6) e Silva et al.(7) associam a não adesão ao baixo
conhecimento a respeito da doença e ao custo dos medicamentos.
Este estudo teve como objetivo avaliar os principais fatores relacionados à não aderência dos pacientes ao tratamento do GPAA, visando acrescentar
ao conhecimento médico, medidas que possam evitar
tais fatores.
MÉTODOS
No Hospital Universitário Gaffrée Guinle, da
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Brasil, foi realizado um estudo de caso controle aplicando
em portadores de GPAA um questionário para avaliação dos principais fatores relacionados com a interrupção do tratamento desta afecção.
O questionário consta de cabeçalho com preenchimento de dados pessoais como idade, sexo, raça e ocupação, três perguntas objetivas visando avaliar o conhecimento do paciente sobre a doença, duas questões objetivas e três subjetivas procurando estabelecer aproximadamente as condições financeiras do entrevistado,
duas questões objetivas e quatro subjetivas sobre as dro-
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gas já utilizadas pelo paciente desde o primeiro diagnóstico de glaucoma, duas questões objetivas sobre a
aderência do paciente propriamente dita e uma pergunta sobre a relação do entrevistado com o médico oftalmologista (Apêndice 1).
Foram adotados os seguintes critérios para inclusão de pacientes: diagnóstico de glaucoma confirmado; acompanhamento ambulatorial na instituição
por um período mínimo de 1 ano; maiores de 40 anos;
podendo ter realizado ou não cirurgia antiglaucomatosa; concordância na participação do estudo por livre consentimento.
Foram adotados os seguintes critérios para exclusão de pacientes: a não concordância com a participação
do estudo; diagnóstico de glaucoma congênito, secundário e de ângulo fechado.
A partir do questionário, os pacientes foram divididos em 2 subgrupos: um subgrupo contendo pacientes que já interromperam em algum momento o tratamento, tendo voltado ou não a tratar, e outro
subgrupo com os que nunca interromperam. Estes 2
subgrupos foram comparados procurando-se variáveis
que justificassem a não adesão ao tratamento. Considerou-se diferenças significativas entre os 2 subgrupos
quando na análise univariada encontrou-se p < 0,05,
através do Teste exato de Fisher, numa comparação
de variáveis duas a duas.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 36 pacientes com idades variando entre 41 e 86 anos, com média de 66,63
anos e com desvio padrão de 11,87 anos. Dentre esses, 26
pacientes eram do sexo feminino representando 72,2%
dos entrevistados, e 10 pacientes eram do sexo masculino representado 27,8% da amostra. Quanto à atividade
laborativa dos pacientes, 20 (55%) eram aposentados, 8
(22%) eram do lar, e cada entrevistado restante (2,7%)
se ocupava com as seguintes profissões, assistente administrativa, auxiliar de máquina, comerciante, cozinheira, lavadeira, profissional liberal, operador de máquinas
e vigilante.
Quanto à adesão ao tratamento, observou-se que 11
pessoas (30,6%) sempre usaram os colírios corretamente
e que 25 pessoas (69,4%) já haviam deixado de usar o
colírio antiglaucomatoso em algum momento desde que
foram diagnosticados. Foram analisados fatores como o
custo dos medicamentos, o fator esquecimento, dificuldades não financeiras em adquirir o medicamento e os efeitos colaterais com os resultados descritos na tabela 1.
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Estudo sobre os fatores relacionados a interrupção do tratamento do glaucoma
Tabela 1
Fatores de não adesão ao tratamento
Fatores
Custo dos medicamentos
Sim
Não
Esquecimento
Sim
Não
Dificuldade em adquirir a medicação
Sim
Não
Efeitos colaterais
Sim
Não
Pacientes
que aderiram ao
tratamento (%)
Pacientes
que interromperam
o tratamento (%)
Análise
univariada
Valor de p
0
11 (100)
15 (60)
10 (40)
0,001
0
11 (100)
8 (32)
17 (68)
0,007
0
11 (100)
3 (12)
22 (88)
0,538
0
11 (100)
2 (8)
23 (92)
1,000
Tabela 2
Dados epidemiológicos
Fatores
Instrução fundamental
Completa
Incompleta
Sexo
Masculino
Feminino
Renda familiar
>1000 reais
<1000 reais
Pacientes
Pacientes
Análise
que aderiram
que interromperam Univariada
ao tratamento (%) o tratamento (%) (valor de p)
3 (27)
8 (73)
5 (20)
20 (80)
0,678
4 (36)
7 (64)
6 (24)
19 (76)
0,454
6 (55)
5 (45)
13 (52)
12 (48)
1,000
Dados epidemiológicos como o grau de escolaridade, o sexo, o nível socioeconômico, definido de acordo
com a renda familiar(maior que mil e menor que mil
reais) também foram avaliados e os resultados podem
ser observados na tabela 2.
Na tabela 3 observam-se os resultados que
arguiram quanto ao conhecimento sobre a patologia em
estudo. Variáveis como “autoavaliação”, na qual o próprio paciente graduava seu nível de conhecimento sobre a doença entre Pouco/Nenhum e Médio/Profundo,
como também através de perguntas objetivas sobre o
glaucoma, como a lesão do nervo óptico, correlação com
a PIO e a eventual possibilidade de cura, também foram
testadas.
Na tabela 4 demonstra-se os resultados a respeito
das drogas utilizadas no tratamento do glaucoma. Fo-
ram testadas separadamente as seguintes classes de drogas: alfa agonistas, inibidores da anidrase carbônica,
prostamidas e betabloqueadores. Também foram variáveis a frequência do uso e a manutenção ou não da mesma medicação.
Quando questionados sobre a relação com o oftalmologista, dentre os pacientes com má adesão 14
(56,0%) afirmaram uma ótima relação, 9 (36,0%) como
boa e 2 (8,0%) classificaram como média. Já no outro
grupo, 7 (63,6%) classificaram como ótima e 4 (36,4%)
como boa.
De todos os parâmetros analisados, o custo dos
medicamentos e fator esquecimento foram estatisticamente relevantes para a interrupção do tratamento da
doença, utilizando-se uma análise univariada, pelo teste
de Fisher (p<0,05) com nível de significância 95%.
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Buscacio ES, Colombini GNUI
Tabela 3
Conhecimento sobre a doença
Fatores
Pacientes
Pacientes
que aderiram
que interromperam
ao tratamento (%) o tratamento (%)
Auto avaliação
Profundo/Médio
Pouco/Nenhum
Leva a cegueira
Sim
Não
Relação com aumento da PIO
Sim
Não
Lesão do nervo óptico
Sim
Não
Doença tem cura
Sim
Não
Análise
univariada
Valor de p
5 (55)
6 (45)
8 (32)
17 (68)
0,475
9 (81)
2 (19)
23 (92)
2 (8)
0,570
9 (81)
2 (19)
25 (100)
0 (0)
0,087
3 (27)
8 (73)
12 (48)
13 (52)
0,295
4 (36)
7 (64)
4 (16)
21 (84)
0,214
Tabela 4
Drogas utilizadas no tratamento
Fatores
Troca da medicação
Sim
Não
Frequência de uso
>= 3x / dia
< 3x / dia
Uso de alfa agonistas
Sim
Não / Não sabe
Uso de inibidor da anidrase carbônica
Sim
Não / Não sabe
Uso de prostamidas
Sim
Não / Não sabe
Uso de beta antagonistas
Sim
Não / Não sabe
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 371-7
Pacientes
Pacientes
que aderiram
que interromperam
ao tratamento (%) o tratamento (%)
Análise
univariada
Valor de p
7 (64)
4 (36)
15 (60)
10 (40)
1,000
6 (55)
5 (45)
10 (40)
15 (60)
0,483
2 (18)
9 (82)
6 (24)
19 (76)
1,000
4 (36)
7 (64)
6 (24)
19 (76)
0,454
6 (55)
5 (45)
11 (44)
14 (56)
0,721
7 (64)
4 (36)
15 (60)
10 (40)
1,000
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Estudo sobre os fatores relacionados a interrupção do tratamento do glaucoma
APÊNDICE 1
QUESTIONÁRIO BASE
Questionário:
(1) Dados pessoais:
Nome completo:
Idade em anos completos:
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
Profissão:
Endereço (Rua, Av.)
Compl
Bairro
Município
Estado
Naturalidade
Nacionalidade
Grau de escolaridade:
O Sr (a) já estudou? ( ) Sim ( ) Não
Se sim: até que série o sr.(a) completou? Escolha uma das opções abaixo:
A: Nunca estudou
B: Sabe apenas assinar o nome
C: pré-escolar
D: Fundamental incompleto
D1: 1ª série
D2: 2ª série
D3: 3ª série
D4: 4ª série
D5: 5ª série
D6: 6ª série
D7: 7ª série
D8: 8ªsérie
E: Fundamental completo
F: Médio incompleto
F1: 1º ano
F2: 2º ano
F3: 3º ano
G: Médio completo
H: Superior incompleto
I: Superior completo
2) Qual o seu grau de conhecimento a respeito do glaucoma?
( ) Nenhum ( ) Pouco ( ) Médio ( ) Profundo conhecedor
3)Quais das alterações abaixo podem acontecer no glaucoma?
( ) Coceira
( ) Olho saltado
( ) Olho esbranquiçado
( ) Doença no nervo óptico
( ) Cegueira
( ) Diminuição da visão
( ) Pressão alta no olho
( ) Dor no olho
( ) Lesão do disco óptico
( ) Remela
Nº
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Buscacio ES, Colombini GNUI
4) Qual a importância de realizar o tratamento adequado?
( ) Melhorar a visão
( ) Evitar progressão da doença
( ) Curar
( ) Evitar ficar cego
( ) Evitar outras doenças
( ) Não tem muita importância
5) Atualmente o sr.(a) trabalha e recebe algum pagamento pelo seu trabalho?
( ) Sim ( ) Não
6) Se recebe, quantos reais o sr.(a) ganha por mês?
7) Na sua casa, além do sr.(a) alguém mais trabalha e ajuda nas despesas do mês?
( ) Sim ( ) Não
8) Quantas pessoas? ( )
9) Quanto é em média a sua renda familiar? (
)
10) Qual(is) o(s) colírio(s) que o sr.(a) usa atualmente para o tratamento do glaucoma?
11) Com que frequência o sr.(a) pinga o(s) colírio (s)?
( ) 1x ao dia
( ) 2x ao dia
( ) 3x ao dia
( ) Quando lembra
( ) 1x por semana
( ) 2x por semana
( ) Outro ______________
12) Em que horário(s) o sr.(a) costuma pingar o(s) colírio(s)?
13) O sr.(a) tem ou já teve algum tipo de efeito colateral com o uso do colírio? S/N
14) O sr.(a) já usou outro tipo de colírio para o tratamento do glaucoma? S/N
15) Caso já tenha usado, porque trocou a medicação?
( ) Efeitos colaterais
( ) Muito caro
( ) Falta de melhora no tratamento
( ) outros
16) O sr.(a ) desde que começou o tratamento já deixou em algum momento de usar a medicação? S/N
17) Caso já tenha deixado, porque interrompeu o uso da medicação?
( ) Efeitos colaterais
( ) Muito caro
( ) Dificuldade de adquirir a medicação
( ) Falta de melhora no tratamento
( ) Outros
18) Como o sr.(a) classificaria a sua relação com o seu médico oftalmologista?
( ) Ótima
( ) Boa
( ) Média
( ) Ruim
( ) Péssima
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Estudo sobre os fatores relacionados a interrupção do tratamento do glaucoma
DISCUSSÃO
No presente estudo, investigaram-se as variáveis
relacionadas à má adesão dos pacientes ao tratamento do
GPAA. O tamanho da amostra ficou limitado ao volume
de pacientes atendidos no setor, podendo o tamanho da
amostra ter influenciado na significância dos resultados.
Mais da metade dos entrevistados (69,4%) assumiu ter
alguma falha na adesão desde que descobriram ter a doença, sendo que maioria atribuiu a má adesão ao fato de o
colírio ter um alto custo. Este parâmetro foi estatisticamente significante, conforme pode-se observar na tabela
1, estando compatível com pesquisas anteriores(6,7).
Sabe-se que existem diversos fatores sociais que
podem justificar esse resultado, porém, a falta de distribuição dos colírios nas farmácias públicas somado a um baixo
poder aquisitivo da população, podem ser fatores importantes na gênese da descontinuidade da terapia(7). Neste
estudo, observou-se também uma renda individual média
e a renda familiar média um pouco maior no grupo que
sempre aderiu quando comparado ao grupo que tinha falha na adesão. Este resultado não apresentou significância
estatística, diferindo de trabalhos anteriores(6,7).
Entre os outros pontos também pesquisados destaca-se o fator esquecimento, o qual obteve da
significância estatística, sendo causa presente em 32%
dos pacientes que não aderiram ao tratamento. Estando
de acordo com estudos(8). Tal fato sugere que o médico
oftalmologista deve sempre informar o paciente sobre o
seu tratamento e a importância de fazê-lo corretamente.
Outras variáveis analisadas que se associaram à não
adesão ao tratamento como a dificuldade em adquirir a
medicação, presentes como causa em 12%, e os efeitos
colaterais, presentes em 8%, também já foram descritas
anteriormente(8).
Ao se avaliar as variáveis relacionadas ao nível
instrução dos entrevistados, observou-se que o nível de
escolaridade no grupo que tinha descontinuidade no tratamento, era inferior do que no grupo que sempre aderiu, já que o primeiro tinha uma porcentagem maior de
pacientes que nunca estudaram e que não tinham completado o ensino fundamental. Em relação ao conhecimento do paciente sobre o glaucoma, notou-se que o grupo
que sempre aderiu, tinha um conhecimento ligeiramente menor sobre a doença que o outro grupo, visto que
uma menor porcentagem de indivíduos deste grupo sabia do acometimento do nervo e do disco óptico, e uma
porcentagem maior deste grupo acreditava ser possível
curar e melhorar a acuidade visual com o tratamento.
Não foi obtido significância estatística nesses critérios
no presente estudo. Estes resultados, por sua vez, divergem de outros publicados anteriormente(9).
Ao se avaliar as variáveis relacionadas à droga, a
grande maioria dos pacientes dos dois grupos já havia
usado outras medicações, sendo o motivo de troca da
medicação atribuído principalmente a falha terapêutica . Nenhum fármaco foi associado à não adesão terapêutica. Este resultado não obteve significância estatística, divergindo de resultados anteriores nos quais os
pacientes que faziam uso análogos da prostaglandina
tinham uma maior adesão ao tratamento(5), não observou-se diferença quanto as drogas.
CONCLUSÃO
O presente estudo identificou padrões associados
a interrupção do tratamento do GPAA, dentre os quais,
os únicos com significância, foram o custo dos medicamentos e o fator esquecimento.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto. São Paulo:
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G. Shields’ textbook of glaucoma. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, Quigley HA,
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Silva MJL, Temporini ER, Neustein I, Araújo MEXS.
Conhecimentos sobre prevenção e tratamento de glaucoma
entre pacientes de unidade hospitalar. Arq Bras Oftalmol.
2004;67(5):785-90.
Endereço para correspondência:
Eduardo Scaldini Buscacio
Rua Senador Vergueiro, nº 93 - apto 503 - Flamengo
CEP 22230-000 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 371-7
ARTIGO ORIGINAL
378
Espessamento do tendão muscular na
oftalmopatia de Graves
Muscle tendon enlargment in Graves´ophthalmopathy
Elvira Barbosa Abreu1
RESUMO
Objetivo: Estudar a frequência do espessamento do tendão muscular em pacientes com oftalmopatia de
Graves buscando estabelecer correlações com as diferentes formas clínicas da doença. A diversidade clínica e
laboratorial na oftalmopatia de Graves pode levar à confusão quanto ao diagnóstico, conduta e prognóstico. Os
achados radiológicos variam desde o aumento isolado do tecido adiposo até o espessamento da musculatura
extraocular, caracteristicamente poupando os tendões. Em 2004,no entanto, Ben Simon descreveu o espessamento
do tendão muscular na oftalmopatia de Graves. Métodos: Foram avaliados 20 pacientes, de ambos os sexos, com
idades entre 20 e 80 anos, com formas clínicas designadas como :forma benigna (retração palpebral),forma intermediária (diplopia na posição primária do olhar) e forma maligna ou infiltrativa (sinais de comprometimento do nervo
óptico).Todos os pacientes foram submetidos à tomografias computadorizadas de órbita. Os pacientes estavam
eutiroideanos, há pelo menos um ano. Os padrões tomográficos foram estudados e divididos em dois grupos: com e
sem espessamento dos tendões da musculatura extraocular. Resultados: Uma relação estatisticamente significativa
entre espessamento do tendão e a forma clínica intermediária foi encontrada (p <0,012). Conclusão: O espessamento
do tendão extraocular, encontrado em 30% dos pacientes com oftalmopatia de Graves, relaciona-se positivamente
com a forma intermediária da doença, caracterizada pela presença de diplopia e que constitui um achado de grande
valor clínico.
Descritores: Oftalmopatia de Graves/diagnóstico; Tomografia computadorizada por raios x; Exoftalmos;
Órbita
1
Oftalmologista do Instituto Penido Burnier - Campinas (SP), Brasil.
Instituto Penido Burnier - Campinas (SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 8/7/2010 - Aceito para publicação em 29/8/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 378-83
379
Espessamento do tendão muscular na oftalmopatia de Graves
ABSTRACT
Purpose: The aim is therefore to study the frequency of tendon enlargment in Graves’ ophthalmopathy, seeking to
estabilish its clinical correlations. Clinical and laboratory diversity in Graves’ Ophthalmopathy sometimes may
mislead its diagnosis. Radiological findings are more reliable for the diagnosis of Graves’ Ophthalmopathy. Since
then, a number of patterns have been described. Extraocular muscle involvement in this pathology is considered as
always sparing the tendons. In 2004, Ben Simon described extraocular muscles tendon enlargment in some patients
with diplopia in Graves’ orbitopathy. Methods: 20 patients, aged between 20 and 80 years, of both sexes, designated
as benign (eyelid retraction), intermediate(diplopia in primary sight position) and malignant or infiltrative(signs of
optic nerve compromise) forms were evaluated by orbital tomography. All patients had already been euthyroidean
for at least one year. Tomographic patterns were studied and divided into two groups: with or without extraocular
muscle tendons enlargment. Results: Statistically significant relationship was found between tendon enlargment and
intermediate form (p<0.012). Conclusion: Extraocular tendon involvement present in 30% of the patients with
Graves’ ophthalmopathy, and is positively correlated to intermediary form of the disease, characterized by diplopia,
a very important clinical landmark.
Keywords: Graves, ophthalmopathy/diagnosis; Tomography, x-ray computed; Exophthalmos; Orbit
INTRODUÇÃO
A
oftalmopatia de Graves é de longe a etiologia
mais frequente de proptoses uni ou bilaterais.
Os cientistas têm estudado esta enfermidade
desde que foi descrita na Inglaterra por Graves, em 1835,
e na Alemanha por Basedow, em 1840(1-2). As provas de
função tireoideana, os títulos de anticorpos específicos
ou a presença de antígenos de histocompatibilidade não
se correlacionam necessariamente com o diagnóstico
ou a severidade da enfermidade ocular(3-6).
Sabe-se que as manifestações oculares da enfermidade de Graves podem ser classificadas de uma maneira muito simples em: exoftalmo benigno (ou não
infiltrativo) e proptose maligna (ou infiltrativa). Existe
ainda uma forma intermediária desta enfermidade na
qual encontramos infiltração isolada e mais precoce e
discreta dos músculos, caracterizada pela presença de
estrabismo e diplopia. Esta subdivisão provem de uma
simplificação do clássico mneumônico NOSPECS, criado por Werner, assim resumido em seus traços gerais(7,8):
Classe 0: “No signs or symptoms”
Classe 1: “Only signs,no symptoms”
Classe 2: “Soft tissue involvement”
Classe 3: “Proptosis”
Classe 4: “Extraocular muscle involvement”
Classe 5: “Corneal involvement”
Classe 6: “Sight loss”
Assim, de maneira simplificada, o exoftalmo benigno corresponde às classes 1, 2 e 3, a forma intermediária corresponde à classe 4, e a infiltrativa e a forma
maligna ou infiltrativa corresponde às classes 5 e 6(7-9).
Durante muito tempo assumiu-se que o
espessamento da musculatura ocular sempre poupava
os tendões extraoculares. Não obstante, os estudos de
Ben Simon e colaboradores observaram o espessamento
dos tendões, contestando as opiniões pré-existentes(10,11).
Os avanços nas técnicas radiológicas e a atenção
dirigida aos achados nestes últimos anos podem ser úteis
naqueles casos de diagnóstico difícil, bem como no esclarecimento definitivo da sua etiopatogenia, tanto que
Zonneveld et al. classificaram os casos examinados através de tomografia computadorizada em 4 grupos. No
primeiro não há aumento do volume dos tecidos gorduroso ou muscular.No segundo evidencia-se apenas o aumento do volume gorduroso(12). No terceiro, o acometimento muscular é isolado e no quarto ambos os tecidos
estão afetados. Concluíram que se estes grupos são identificados é provável que envolvam mecanismos
etiopatogênicos distintos e que necessitem abordagens
terapêuticas diferenciadas.12-20
Muitos autores tem estudado as medidas dos tecidos orbitários nos exames de imagem(18,21,22).
Estes dados nos estimularam estudar a frequência
do espessamento do tendão muscular em cortes axiais
das tomografias computadorizadas de órbita, realizadas
em pacientes com oftalmopatia de Graves, buscando
estabelecer correlações com as diferentes formas clínicas da doença na oftalmopatia endócrina.
MÉTODOS
Foi realizada tomografia computadorizada de
órbita, com o scanner GE HI_SPEED CT/i de General
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 378-83
380
Abreu EB
Electric Systems, em cortes sagitais para analisar 20 pacientes com oftalmopatia de Graves de ambos os sexos,
previamente eutiroideanos por pelo menos um ano, com
seguimento no Serviço de órbita do Instituto Penido
Burnier na cidade de Campinas, São Paulo, Brasil.
A apresentação clínica foi estruturada com base
na tradicional classificação conhecida como
NOSPECS(7-9) :
Aqueles pacientes sem sinais ou sintomas (classe
0) não foram estudados.
1. Oftalmopatia benigna (classes de 1, 2 e 3): pacientes com retração palpebral.
2. Oftalmopatia intermediária (classe 4): pacientes com estrabismo e diplopia na posição primária do
olhar.
3. Oftalmopatia infiltrativa (maligna) (classes 5
e 6): pacientes com exposição corneana ou sinais de
neuropatia óptica.
Todos os pacientes foram examinados por um
único médico oftalmologista.
O espessamento do tendão muscular foi procurado nos retos mediais e laterais, melhor visualizados em
cortes sagitais (axiais).
As medidas dos ventres musculares foram consideradas aumentadas se ultrapassassem os valores normais encontrados em estudo realizado por Zonneveld et
al., após tomografia computadorizada em 40 órbitas, conforme descritos a seguir(12):
Músculo reto mediano - 4.1 ±0.5 mm de espessura
no ponto médio da órbita;
Músculo reto lateral - 2.9 ±0.6 mm de espessura
no ponto médio da órbita;
Nervo óptico - 4.2 ±0.6 mm de espessura no ponto
médio da órbita.
As medidas dos tendões no equador do globo foram consideradas normais se correspondiam a, no máximo, metade da medida dos ventres musculares(18).
Por último foram calculadas as relações entre a
medida do tendão e do ventre muscular, objeto deste
estudo.
Os achados tomográficos foram classificados em
dois grupos, de acordo com a observação em cortes axiais:
1. Com espessamento do tendão muscular:
Quando a relação entre a medida do tendão (no
equador do globo) e do ventre muscular (no ponto médio
da órbita) foi igual ou superior a 0,5(10). (Figuras 1 e 2).
Tabela 1
Relação dos pacientes estudados através de tomografia
computadorizada em busca do espessamento dos tendões
Nome
Nº da ficha
Idade
Sexo
Forma clínica
B
GR
MAS
OSP
NC
IAN
EF
LCVC
DF
JO
AOAP
IMFT
MMC
RSV
LAS
MRZL
DB
CB
AGL
JRRR
MJM
1107082
905316
967075
1054642
1026260
1103446
931684
1025221
983283
1118859
1064519
1101022
1098380
1110460
763239
1080046
983482
1112775
1122784
1068622
22
55
58
58
36
33
55
40
29
74
48
45
46
27
38
43
51
56
55
67
F
F
F
F
F
M
M
F
F
F
F
F
F
F
M
M
M
F
M
F
I
Espessamento dos tendões
M
Sem espessamento
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
B – benigno; I – intermediária; M - infiltrativa; 6 casos de espessamento são do reto mediano
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 378-83
Com espessamento
X
Espessamento do tendão muscular na oftalmopatia de Graves
2. Sem espessamento do tendão muscular: quando a relação entre a medida do tendão no equador do
globo ocular e do ventre muscular no ponto médio da
órbita foi menor que 0,5. Neste grupo foram incluídos os
casos em que foi observado apenas o espessamento do
ventre muscular (posterior) ou dos tecidos conectivoadiposo.
As medidas foram feitas por um único aparelho
de tomografia, e por um único médico radiologista, com
interesse especial em patologias orbitárias e que desconhecia os achados clínicos de cada paciente.
381
Figura 1 - Aspecto muscular
em uma órbita normal. Notar
a medida do ventre e do tendão muscular em relação ao
nervo óptico
RESULTADOS
Dos 20 pacientes estudados, 14 eram do sexo feminino e 6 do sexo masculino; 6 apresentavam a forma
clínica benigna, 10 a intermediária e 4 a forma maligna
da oftalmopatia de Graves.
Os resultados foram analisados de acordo com
teste do Qui-Quadrado (Exato de Fischer) na análise de
associação e o teste de Kappa na avaliação de concordância.
Encontramos uma associação estatisticamente
significativa entre espessamento sagital dos tendões e a
forma clínica intermediária (p<0,012). Como encontramos uma significância estatística, sendo esta a variável
mais importante neste estudo, pode-se concluir que tamanho da amostra, neste caso, está adequado.
No grupo sem espessamento dos tendões não havia forma clínica predominante (4,29% apresentavam
a forma benigna, 26% a intermediária e 28.6% apresentavam oftalmopatia infiltrativa).
No grupo com espessamento do tendão, todos os
pacientes apresentavam oftalmopatia intermediária e
em todos o músculo espessado foi o reto mediano. Nenhum deles apresentou espessamento do reto lateral.
Quatro pacientes com forma intermediária não apresentaram espessamento do tendão em suas tomografias
(Tabela 1).
DISCUSSÃO
Como mencionamos antes, não existem provas
sorológicas que permitam confirmar o diagnóstico de
oftalmopatia endócrina(13,23).
A ecografia ocular pode ser fácil e rapidamente
realizada, e por este, motivo não podemos desvalorizar
sua indicação(24).
Com a ressonância nuclear magnética, ainda não
acessível a todos os pacientes em nosso meio, podería-
Figura 2: Medidas do
tendão no equador
do globo e do ventre
muscular no ponto
médio da órbita;
Nota-se que quando
a relação entre as
medidas do tendão e
do ventre muscular é
menor que 0,5 o padrão é fusiforme
mos estudar inclusive o conteúdo líquido dos tecidos, que
reflete edema, e deste modo, a atividade inflamatória da
enfermidade orbitária(25).
A facilidade de realização do exame por um mesmo serviço de radiologia da nossa comunidade nos levou a optar pela tomografia computadorizada. A despeito das possibilidades existentes à ressonância magnética já mencionadas, a tomografia é muito eficiente
na avaliação dos tecidos orbitários porque mostra a diferença de contraste entre diversas estruturas: gordura,
músculos, fluídos intraoculares, seios paranasais e ossos,
e,portanto, bastante eficaz, tendo em vista o objetivo
deste trabalho(15).
A forma benigna aparece na etapa de
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 378-83
382
Abreu EB
Figura 3: Medidas do tendão
no equador do globo e do
ventre muscular no ponto
médio da órbita; Notar o aspecto cilíndrico do reto mediano
Figura 4: Aspecto do espessamento
muscular mais posterior, levando à
compressão do nervo óptico no ápice da órbita, especialmente pelo
reto mediano
hipertireoidismo e é causada por um estado de
hipertônus simpático, que estimula o músculo de Müller
e os retratores da pálpebra inferior, causando exposição
corneana e “scleral show” com pseudoproptose. Alguns
casos não regridem espontaneamente quando os níveis
de hormônios tiroideanos retornam à normalidade, por
fibrose destes músculos. Os achados radiológicos neste
estudo limitaram-se ao aumento dos tecidos conectivoadiposo, sem espessamento muscular evidente. Este fato
apóia as hipóteses sugeridas por Char (1990) de que o
comprometimento orbitário se manifesta afetando o tecido conectivo-adiposo ou o muscular de diferentes maneiras. É provável que os pacientes com hipertrofia de
tecido gorduroso não manifestem sinais de inflamação
da musculatura extraocular. No presente estudo, o
espessamento muscular sem comprometer os tendões
foi observado em apenas um caso, levando-nos a aceitar
o que fora anteriormente mencionado pelos autores
(9,18,25,26)
(Figura 1) .
A forma intermediária deve ser considerada em
pacientes que apresentam estrabismo com diplopia na
posição primária do olhar, especialmente se o paciente
afetado for homem ou mulher após a menopausa. O
desequilíbrio muscular é tipicamente intermitente e
geralmente vertical, de predomínio matutino pelo
edema orbitário máximo neste período do dia. No presente estudo, 7 mulheres e 3 homens apresentaram esta
forma clínica.Todos estavam entre a terceira e quarta
décadas de vida. Neste estudo três pacientes que apresentavam a forma intermediária da oftalmopatia de
Graves, apresentavam espessamento muscular posterior discreto sem espessamento do tendão. O achado mais
frequente neste grupo foi o espessamento muscular anterior, afetando os tendões, apoiando a hipótese formulada por Ben Simon. Neste estudo há uma correlação
estatisticamente significativa entre este achado e a forma clínica intermediária (p<0,012)(6,11).
O espessamento muscular quando a relação entre as medidas do tendão e do ventre muscular foi maior
ou igual a 0,5 foi discreto e o aspecto lembra mais um
padrão cilíndrico do que o espessamento fusiforme observado nos casos mais graves da doença(27).
Em cortes axiais os músculos mais facilmente estudados são os retos horizontais. No entanto, sabe-se que
o estrabismo na oftalmopatia de Graves é predominantemente vertical e que o músculo mais usualmente afetado é o reto inferior, seguido pelos retos medial, superior e lateral respectivamente. O interessante é notarmos
que apesar de 8 pacientes nesta série apresentarem estrabismo e diplopia caracteristicamente verticais, observou-se espessamento do tendão do reto mediano nos
cortes axiais. É provável que a observação adequada do
tendão do reto inferior demonstrasse também o seu
espessamento, talvez em cortes sagitais. Outros estudos
poderiam comprovar esta hipótese(25) .
O espessamento muscular (quando a relação entre as medidas do tendão e do ventre muscular foi maior
ou igual a 0,5) foi discreto e o aspecto lembra mais um
padrão cilíndrico do que o espessamento fusiforme observado nos casos mais graves da doença(27) (Figuras 2 e 3).
Vários estudos sugerem que a severidade da
proptose se relaciona com o aumento do tecido adiposo,
mais do que com o espessamento muscular, diferindo do
que encontramos neste estudo. Pelo contrário, acreditamos que a expansão dos ventres musculares, posteriormente poderia facilitar a ectasia venosa no ápice da órbita, perpetuando um ciclo vicioso de proptose e congestão, levando inexoravelmente ao glaucoma póstrabecular, a neuropatia óptica por compressão e finalmente à perda da visão (26,28) (Figura 4).
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 378-83
383
Espessamento do tendão muscular na oftalmopatia de Graves
Barret et al. descreveram um método bastante
reprodutível para correlacionar o grau de
espessamento da musculatura extrínseca e a possibilidade de se desenvolver neuropatia óptica. Segundo os autores a porcentagem do volume orbitário ocupado pelos músculos retos horizontais e verticais no
ponto médio da órbita maior ou igual a 67% é dado
praticamente diagnóstico para neuropatia óptica
nesta patologia(24).
Assim como o índice de Barret se mostra bastante expressivo nos casos de neuropatia na oftalmopatia
de Graves, o achado de espessamento dos tendões parece ser fortemente indicativo de estrabismo nesta patologia(24).
CONCLUSÃO
O achado tomográfico de espessamento dos tendões está presente em 30% dos pacientes com diagnóstico clínico de oftalmopatia de Graves, relaciona-se positivamente com a forma intermediária da doença, caracterizada pela presença de diplopia, e que constitui
um achado de grande valor clínico.
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Endereço para Correspondência:
Elvira Barbosa Abreu
Instituto Penido Burnier
Rua Dr. Mascarenhas, nº 249
CEP 13013-175 – Campinas (SP), Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 378-83
ARTIGO ORIGINAL
384
Perfil epidemiológico de pacientes
na fila de transplante penetrante
de córnea no estado do Pará, Brasil
Epidemiological profile of patients waiting for
penetrating keratoplasty in state of Pará, Brazil
Edmundo Frota de Almeida Sobrinho1, Bianca Caluf Negrão2, Hirlana Gomes Almeida2
RESUMO
Objetivo: Descrever o perfil epidemiológico de pacientes na fila de transplante penetrante de córnea no estado do
Pará, Brasil. Métodos: Estudo transversal e retrospectivo, com 1261 pacientes, no período de janeiro de 2001 a
dezembro de 2009, cadastrados na fila de espera para transplante de córnea na Central de Notificação, Captação e
Distribuição de Órgãos (CNCDO) do Pará. Os dados foram coletados por meio de protocolos baseados nas fichas de
cadastro de receptor de córnea na CNCDO, adaptados aos objetivos desta pesquisa. Resultados: Em relação à
frequência, obteve-se 51% do sexo masculino; 33,9% na faixa etária de 61 a 80 anos; 18,6% inscritos na CNCDO em
2009; 61% com olho direito acometido; 56% permaneceram ativos na fila; 51,7% que aguardaram 1 a 3 anos o
transplante e; 85 transplantes realizados em 2009. As principais indicações para transplante de córnea foram
ceratopatia bolhosa (28,2%), leucoma (22%) e úlcera corneana (14,8%). Conclusão: Verificou-se que não houve
diferença entre a frequência dos sexos sendo que a maioria encontrava-se na faixa etária de 61 a 80 anos; inscrita na
CNCDO no ano de 2009 (ano em que foi realizado o maior número de transplantes); com o olho direito acometido,
permaneceram ativos na fila de espera. Entre os pacientes transplantados, atestou-se que o tempo em fila de espera
para transplante de córnea foi longo e inadequado. Ademais, as principais indicações para transplante de córnea no
estado do Pará foram ceratopatia bolhosa, leucoma e úlcera corneana.
Descritores: Transplante de córnea; Ceratoplastia penetrante; Doenças da córnea/diagnóstico; Brasil
1
2
Professor adjunto da Disciplina Oftalmologia da Universidade do Estado do Pará – (UEPA) – Belém (PA), Brasil;
Acadêmicas do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará – (UEPA) – Belém (PA), Brasil.
Trabalho realizado na Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos do Pará – Belém (PA) – Brasil
Trabalho recebe auxílio financeiro do Programa Institucional De Bolsas De Iniciação Científica - PIBIC/ CNPq - UEPA
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse.
Recebido para publicação em: 2/12/2010 - Aceito para publicação em 1/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 384-90
Perfil epidemiológico de pacientes na fila de transplante penetrante de córnea no estado do Pará, Brasil
385
ABSTRACT
Purpose: To describe the epidemiological profile of patients waiting for penetrating keratoplasty in state of Pará,
Brazil. Methods: Transversal and retrospective study, with 1261 patients, in the period of january 2001 until to
december 2009, were registered on the waiting list for corneal transplantation in the Central Notification, Captation
and Distribution of Organs (CNCDO) of Pará. Registration forms of cornea receiving were used, adapted to the
purposes of this research. Results: In relation to frequency, it was obtained 51% male; 33.9% aged 61 to 80 years;
18.6% enrolled in CNPDO in 2009; 61% with the right eye affected; 56% remained active in the list; 51.7% that
waited 1 to 3 years the transplant and; 85 transplants performed in 2009. The main indications for corneal transplantation
were bullous keratopathy (28.2%), scarring (22%) and corneal ulcer (14.8%). Conclusion: There was no difference
between the frequency of the sexes, the majority were aged 61 to 80 years, entered into the CNPDO in the year 2009
(the year it was held the largest number of transplants), with the right eye was affected, and who remained active in
the waiting list. Among the transplanted patients, it was certified that the time in the waiting list for corneal
transplantation was long and inappropriate. Furthermore, the main indications for corneal transplantation in state of
Pará were bullous keratopathy, scarring and corneal ulcer.
Keywords: Corneal transplantation; Keratoplasty penetrating; Corneal diseases/diagnosis; Brazil
INTRODUÇÃO
As doenças da córnea são causas importantes de
cegueira reversível no mundo, atingindo uma população jovem e ativa, o que leva a uma importante perda
econômica e social(1).
A falta de tecidos e de Bancos de Olhos capacitados para fornecer córneas em número e qualidade adequados para transplantes é uma realidade, apesar dos
esforços realizados(1).
Sabe-se que a Espanha é reconhecida como a maior referência mundial no que diz respeito à captação de
órgãos, devido à Organização Nacional de Transplante
Espanhola que, prevê a existência em todos os hospitais
de uma Comissão Intrahospitalar de Transplantes(2).
O Brasil possui hoje um dos maiores programas
públicos de transplantes de órgãos e tecidos do mundo.
Com 548 estabelecimentos de saúde e 1.376 equipes médicas autorizadas a realizar transplantes, o Sistema Nacional de Transplantes está presente em 25 estados do país,
por meio das Centrais Estaduais de Transplantes(3).
Dados estatísticos mostram que no estado do Pará,
até o primeiro semestre de 2009, existiam mais de 900
pacientes aguardando o transplante de córnea, sendo que
destes, somente 62 foram realizados(4).
As indicações da ceratoplastia penetrante no Brasil variam em diferentes regiões, sendo o ceratocone a
principal indicação na maioria das cidades brasileiras(5-9).
Portanto, considerando que não foram encontrados na literatura científica valores estatísticos que apresentem as principais indicações das ceratoplastias realizadas no estado do Pará, e a grande relevância de se
obter dados estatísticos da região Norte, em específico
deste estado, o presente estudo objetiva descrever o perfil epidemiológico de pacientes na fila de transplante
penetrante de córnea no estado do Pará, Brasil.
MÉTODOS
Todos os prontuários dos pacientes da presente
pesquisa foram analisados segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitando as normas de pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação
do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas
Gaspar Viana e autorizado pelo Coordenador da Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos
(CNCDO) do Pará.
O estudo realizado foi transversal e retrospectivo. Foram incluídos na pesquisa os pacientes cadastrados na fila de espera para transplante de córnea na
CNCDO do Pará, no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2009.
Foram excluídos da pesquisa os pacientes que
apresentaram dados incompletos na ficha de
cadastramento, assim como aqueles que possuíam diagnósticos não condizentes com as reais indicações para
transplante, segundo a Portaria nº 2.600(10).
Os dados foram coletados por meio de protocolos
baseados nas fichas de cadastro de receptor de córnea
na CNCDO, no formato virtual da mesma, adaptados
aos objetivos desta pesquisa.
A coleta dos dados foi realizada no período de
janeiro a maio de 2010, com o objetivo de identificar as
indicações para transplante de córnea no estado do Pará.
Participaram da pesquisa 1271 pacientes enqua-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 384-90
386
Sobrinho EFA, Negrão BC, AlmeidaHG
drados nos critérios referidos anteriormente, sendo 10
excluídos, totalizando uma casuística de 1261 olhos. Dentre as variáveis, estavam: sexo, data de nascimento, diagnóstico ocular, data de inclusão na CNCDO, situação na
lista de espera e data do transplante.
De acordo com a Portaria nº 2.600(10), a situação
específica de potencial receptor de córnea quanto à
manutenção no Cadastro Técnico Único pode ser: ativo,
semiativo e removido. Entretanto, neste estudo, foram
consideradas as seguintes variáveis quanto à situação
na fila de espera: ativo, removido, desistente e transplantado, visto que é fundamental conhecer o número de transplantes realizados, bem como aqueles que optaram por
não realizá-lo.
Os dados obtidos foram tratados por métodos da
estatística descritiva e comparativa. Para a construção
de gráficos e tabelas foram usados os softwares Microsoft
Excel® 2007, adotando-se como índice de rejeição da
hipótese de nulidade p < 0,05, sendo aplicados os Testes
Qui-quadrado e Kruskal-Wallis, conforme a indicação,
por meio do programa BioEstat 5.0®.
Tabela 1
Diagnóstico dos pacientes
Diagnóstico
Quantidade
%
Ceratopatia bolhosa
Leucoma
Úlcera corneana
Rejeição ao transplante/
falência de enxerto
Opacidade corneana
Ceratocone
Distrofia de fuchs
Descementocele
Outros*
356
277
186
28,2
22
14,8
169
95
84
43
30
21
13,4
7,5
6,7
3,4
2,4
1,6
Total
1261
100
*Ceratite, queimadura química, córnea gutatta, dermóide
epibulbar, degeneração corneana macular e estafiloma; (p) Quiquadrado < 0,0001
Tabela 2
RESULTADOS
Situação na fila de espera
Foram pesquisados 1261 pacientes cadastrados
na CNCDO do estado do Pará no período de janeiro de
2001 a dezembro de 2009, destes 51% eram do sexo
feminino; 33,9% situavam-se na faixa etária de 61 a 80
anos; 18,6% foram inscritos na CNCDO em 2009; 61%
apresentavam o olho direito acometido, e 85 transplantes foram realizados em 2009.
Quanto aos diagnósticos dos pacientes, houve
prevalência de ceratopatia bolhosa (28,2%), leucoma
(22%) e úlcera (14,8%) (Tabela 1). Ademais, a análise
da situação na fila de espera destes pacientes revelou
que 56,2% permaneceram ativos; 22,9% foram removidos, 19,6% transplantados e 1,3% desistiram de realizar
o transplante nesse período (Tabela 2).
Com relação ao tempo de espera destes pacientes, 495 (51,7%) aguardavam de 1 a 3 anos na fila pelo
enxerto (Tabela 3). Contudo, se cruzada tal variável com
a faixa etária, percebe-se que nas faixas etárias mais
jovens (1 a 20 e 21 a 40 anos) 49,1% permanecem na
fila por até 29 dias (Tabela 4).
Quando comparados o diagnóstico com a faixa
etária, a ceratopatia bolhosa se evidenciou em 50,3%
dos pacientes na faixa etária de 61 a 80 e 80 anos ou
mais (Tabela 5).
Por sua vez, a relação do diagnóstico versus situação na fila de espera evidenciou que 221 (31,2%) porta-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 384-90
Situação na fila
De espera
Quantidade
%
Ativo
Removido
Transplantado
Desistente
709
289
247
16
56,2
22,9
19,6
1,3
Total
1261
100
(p) Qui-quadrado < 0,0001
Tabela 3
Tempo de espera na fila
Tempo de espera
Quantidade
%
Até 29 dias
1 a 6 meses
7 a 11 meses
1 a 3 anos
4 a 6 anos
7 a 9 anos
104
137
92
495
111
18
10,9
14,3
9,6
51,7
11,6
1,9
Total
957
100
(p) Qui-quadrado < 0,0001
387
Perfil epidemiológico de pacientes na fila de transplante penetrante de córnea no estado do Pará, Brasil
Tabela 4
Faixa etária versus Tempo de espera na fila
Faixa etária
Até 29 dias
N
%
1 a 6 meses
N
%
Tempo de espera
7 a 11 meses
1 a 3 anos
N
%
N
%
4 a 6 anos
N
%
7 a 9 anos
N
%
1 a 20 anos
21 a 40 anos
41 a 60 anos
61 a 80 anos
80 ou mais
19
32
21
28
4
18,3
30,8
20,2
26,9
3,8
12
30
27
55
13
8,8
21,9
19,7
40,1
9,5
12
21
14
36
9
13,1
22,8
15,2
39,1
9,8
37
103
94
183
78
7,5
20,7
19
37
15,8
6
29
29
35
12
5,4
26,1
26,1
31,6
10,8
4
5
2
5
2
22,2
27,8
11,1
27,8
11,1
Total
104
100
137
100
92
100
495
100
111
100
18
100
(p) Kruskal-Wallis = 0.0016
Tabela 5
Diagnóstico versus Faixa etária dos pacientes
Diagnóstico
Faixa etária (anos)
1 a 20
21 a 40
41 a 60
61 a 80
80 ou mais
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Ceratopatia bolhosa
Leucoma
Úlcera corneana
Rejeição ao transplante/ falência de enxerto
Opacidade corneana
Ceratocone
Distrofia de fuchs
Descementocele
Outros
9
40
27
8
16
15
1
4
2
7,4
32,8
22,1
6,6
13,1
12,3
0,8
3,3
1,6
9
79
53
45
25
58
3
7
6
3,2
27,7
18,6
15,8
8,8
20,4
1,1
2,5
2,1
33
81
46
33
23
9
12
7
4
13,3
32,7
18,5
13,3
9,3
3,6
4,8
2,8
1,7
209
55
49
51
26
1
20
10
7
48,8
12,9
11,4
11,9
6,1
0,2
4,7
2,3
1,7
96
22
11
32
5
1
7
2
2
53,9
12,4
6,2
18,0
2,8
0,6
3,9
1,1
1,1
Total
122
100
285
100
248
100
428
100
178
100
(p) Kruskal-Wallis = 0.2807
Tabela 6
Diagnóstico versus Situação na fila de espera
Diagnóstico
Situação na fila de espera
Ativo
%
Desistência
%
Removido
%
Transplantado
%
Ceratopatia bolhosa
Leucoma
Úlcera corneana
Rejeição ao transplante/ falência de enxerto
Opacidade corneana
Ceratocone
Distrofia de fuchs
Descemetocele
Outros
221
159
66
75
71
57
33
12
15
31,2
22,4
9,3
10,6
10
8
4,7
1,7
2,1
6
4
3
2
0
1
0
0
0
37,6
25
18,8
12,4
0
6,2
0
0
0
87
94
34
36
13
15
3
4
3
30,1
32,5
11,8
12,5
4,5
5,2
1
1,4
1
42
20
83
56
11
11
7
14
3
17
8,1
33,6
22,7
4,5
4,5
2,8
5,6
1,2
Total
709
100
16
100
289
100
247
100
(p) Kruskal-Wallis = 0.002
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 384-90
388
Sobrinho EFA, Negrão BC, AlmeidaHG
dores de ceratopatia bolhosa encontravam-se ativos na
fila, enquanto que dentre os transplantados 33,6% apresentavam úlcera corneana (Tabela 6).
DISCUSSÃO
O transplante de córnea é o procedimento de
maior sucesso entre os transplantes teciduais em humanos e, tem sido o mais realizado na atualidade, tendo
como objetivo a restauração da transparência
corneana(11).
Na atual pesquisa, evidenciou-se que a principal
indicação de transplante de córnea no estado do Pará foi
a ceratopatia bolhosa (28,2%, 326 olhos), seguida pelo
leucoma (22%, 277 olhos); situando-se e em terceiro lugar a úlcera corneana (14,8%, 186 olhos) e a falência
primária do enxerto ou rejeição ao transplante (13,4%,
169 olhos) (Tabela 1).
A ceratopatia bolhosa, caracterizada pelo edema
corneano estromal, acompanhado de bolhas epiteliais e
subepiteliais devido à perda de células e/ou disfunção
da função endotelial(12), foi a mais frequente patologia
observada como indicação para o transplante, corroborando os estudos realizados em Tokyo por Inoue et al.(13)
e em Sergipe por Araújo et al.(14).
Acredita-se que tal prevalência deva-se ao início
recente da técnica de facoemulsificação no estado do
Pará, ocasionando uma curva de aprendizado que gera
um maior número de complicações no pós-operatório,
dentre estas a ceratopatia bolhosa.
Este achado diverge de inúmeros estudos realizados no restante do Brasil, na América Latina e na Europa, nos quais o ceratocone desponta como primeira
indicação de transplante de córnea(5-9).
Contudo, nesta pesquisa, o ceratocone ocupou o sexto
lugar (Tabela 1), devido provavelmente ao não diagnóstico correto desta patologia e acompanhamento necessário, bem como a utilização de anéis intraestromais que
retardam a necessidade de transplante(12).
Segundo Araújo et al.(14) e Calix Netto et al.(9),
muitos pacientes encaminhados para transplante não
apresentam indicação para o mesmo, fato também verificado nesta pesquisa, ao constatar que 1,3% (considerando os excluídos do estudo) não apresentavam diagnósticos condizentes. Logo, é necessária maior atenção
dos profissionais durante a indicação do transplante e
preenchimento dos prontuários.
De acordo com a Portaria nº 2600(10), a situação
específica de potencial receptor de córnea quanto à
manutenção no Cadastro Técnico Único pode ser: ativo
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 384-90
(apto e disponível para transplantar), semiativo (com
exames pré-transplante incompletos, suspenso pela equipe ou sem condições clínicas) e removido (abandono de
tratamento, recusa do transplante, recusas sistemáticas,
semiatividade prolongada, removido pela equipe, removido por ausência de condições clínicas, transferido para
outro estado, transplantado fora do estado e transplantado com córnea proveniente do exterior).
Entende-se removido por semiatividade prolongada: potenciais receptores inscritos para transplante de
córnea, que permaneceram 120 dias cumulativos no status
semiativo. Ademais, o removido por recusas sistemáticas
é o potencial receptor inscrito que, acumulou cinco recusas por parte da equipe à oferta de tecidos pela CNCDO,
de doadores diferentes e em datas distintas(10).
Nesta pesquisa, houve uma prevalência importante de pacientes ativos (Tabela 2), o que demonstra a
disparidade entre o número de doadores de córnea e a
quantidade de potenciais receptores na lista de espera.
Um tempo de espera prolongado em uma fila para
transplante exerce impacto negativo sobre o bem-estar
biopsicossocial, as probabilidades de cura, a natureza e
extensão das sequelas nos pacientes, nos familiares e na
sociedade(15).
Assim, evidenciou-se neste estudo que 51,7% dos
pacientes aguarda de 1 a 3 anos para realizar o transplante de córnea, enquanto que apenas 25,2% tem o problema resolvido em menos de um semestre (Tabela 3).
A partir desses dados, pode-se observar que no
Estado do Pará, os pacientes permanecem por um longo
tempo aguardando o transplante. Essa realidade diverge de outros estudos, que evidenciaram uma tendência a
homogeneização do tempo de espera em torno de 134
dias(14,16).
Ao analisar o tempo de espera na fila versus a
faixa etária, os pacientes que menos esperam situam-se
na faixa etária de 21 a 40 anos e, os que mais esperam
são aqueles entre 61 a 80 anos, juntamente com os de 21
a 40 anos (Tabela 4). Tal dado foi estatisticamente
significante.
Tal resultado é explicado pela situação de urgência que as patologias que acometem jovens (úlcera,
descemetocele e o retransplante) exigem, conferindo
prioridade em relação aos demais. Em contrapartida,
doenças que acometem idosos são de curso mais arrastado (ceratopatia bolhosa e opacidade corneana), resultando em um maior tempo na fila de espera por um enxerto(12).
O crescimento do número de transplantes de
córnea realizado no Pará apresenta inúmeras limitações,
o que consequentemente, prolonga o tempo de espera,
Perfil epidemiológico de pacientes na fila de transplante penetrante de córnea no estado do Pará, Brasil
sendo o sistema doação-captação, provavelmente, um
dos fatores mais relevantes(16).
Neste estudo, 50,3% dos pacientes com mais de
60 anos apresentavam ceratopatia bolhosa, e dentre os
que se enquadravam na faixa etária mais jovem, a
prevalência foi de leucoma (29,2%), úlcera corneana
(19,6%) e ceratocone (17,9%) (Tabela 5), concordando
com Araújo et al.(14).
Historicamente, sabe-se que a catarata é mais frequente em pacientes com idade superior a 60 anos, sendo realizada para sua correção uma cirurgia que apresenta como principal complicação a ceratopatia bolhosa.
Tal fato explica a prevalência deste diagnóstico na faixa etária de 61 a 80 anos e mais de 80 anos(12,14).
Quanto aqueles que apresentavam como indicação o ceratocone, os resultados obtidos concordam com
os encontrados por Araujo et al.(17), refletindo o fato desta ser uma patologia que acomete classicamente jovens,
com média de idade de 27,4 anos.
No Brasil(18), a fila de transplantes no SUS para
cada órgão ou tecido é única, e o atendimento é por ordem de chegada, considerando critérios técnicos, de urgência e geográficos. Segundo Marinho(15), as filas são
um resultado do descompasso entre a demanda e a oferta, sendo que a demora no atendimento causa empecilhos na terapêutica.
De acordo com o Department of Health and
Human Services do Health Resources and Services
Administration (instituição oficial para administração
dos transplantes nos Estados Unidos), 70 pessoas são submetidas a transplantes de órgãos por dia nos Estados
Unidos. Em contrapartida, 16 pacientes morrem diariamente na fila de espera, evidenciando que uma parcela
significativa dos pacientes candidatos a transplantes
morre antes do procedimento ser realizado(15).
Já em relação ao Brasil, é importante salientar que
ainda não existem dados oficiais disponíveis sobre prazos
de espera e mortalidade em filas de transplante(15).
Assim, os períodos de espera são longos e bastante sensíveis às variações na demanda e na oferta de órgãos. Entretanto, existem possibilidades significativas de
redução dos prazos nas filas, desde que sejam desenvolvidas políticas internas e externas capazes de incentivar
a doação(19).
A análise do diagnóstico versus a situação na fila
de espera revelou significativamente que a maioria dos
pacientes ainda ativos, era portadora de ceratopatia
bolhosa, enquanto que a maior parte dos que foram transplantados apresentou úlcera corneana e falência do enxerto ou retransplante (Tabela 6).
Tal resultado é explicado pela situação de urgên-
389
cia que a presença de uma úlcera e de um retransplante
exige. Portanto, pacientes portadores destas patologias
têm prioridade em relação aos demais. Em contrapartida,
a ceratopatia bolhosa, por ser uma doença de curso arrastado, resulta em um maior número de ativos na fila de
espera por um enxerto(12).
Em função da grande demanda observada na fila
de espera da CNCDO do estado do Pará, sugere-se a
capacitação dos profissionais da área da saúde e a realização de campanhas educativas, chamando a atenção
para a doação de órgãos.
CONCLUSÃO
Verificou-se que entre os receptores de córnea
cadastrados na CNCDO do Pará, não houve diferença
entre a frequência dos sexos e, que a maioria encontrava-se na faixa etária de 61 a 80 anos; foi inscrita na
CNCDO no ano de 2009 (ano em que foi realizado o
maior número de transplantes); com o olho direito acometido pela patologia ocular e, que permaneceram ativos na fila de espera.
Entre os pacientes transplantados, atestou-se que
o tempo em fila de espera para transplante de córnea foi
longo e inadequado.
Ademais, as principais indicações para transplante de córnea no estado do Pará foram ceratopatia bolhosa,
leucoma e úlcera corneana.
Agradecimentos
As autoras agradecem ao prof. dr. Edmundo Frota de Almeida Sobrinho, professor adjunto da disciplina
de Oftalmologia da Universidade do Estado do Pará,
por ter disponibilizado seu tempo e conhecimento, sem
poupar esforços para a realização deste trabalho e aos
funcionários da CNCDO do Pará, que contribuíram com
a coleta de dados da pesquisa.
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seus doadores. Arq Bras Oftalmol. 2008; 71(1):28-33.
Endereço para correspondência:
Edmundo Frota de Almeida Sobrinho
Av. Conselheiro Furtado, nº 2865 Ed. Síntese 21,
sala 08 e 10
CEP 66063-060 – Belém (PA), Brasil
Tel: (91) 3229-3920
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
391
Perfil epidemiológico dos pacientes com ptose
congênita no hospital regional de São José
Epidemiological profile of congenital ptosis
pacients in the hospital regional de São José
Astor Grumann Júnior1, Felipe Roberto Exterhotter Branco2
RESUMO
Objetivo: Traçar um perfil epidemiológico dos pacientes com ptose congênita no Hospital Regional de São
José (HRSJ), descrevendo as características gerais das ptoses congênitas, incluindo a coexistência de estrabismo e
a prevalência de ambliopia. Métodos: Foi realizado um estudo epidemiológico com delineamento transversal,
baseado na análise dos prontuários de pacientes com ptose congênita atendidos no Departamento de Plástica
Ocular e Órbita do HRSJ, no período de julho de 1998 a julho de 2008. Resultados: Foram analisados 42 pacientes
(56 olhos). A idade média foi de 7,2 anos e o gênero mais prevalente foi o masculino (66,7%). Foi encontrado
unilateralidade da ptose em 66,7% dos casos, associação com estrabismo em 19% e fenômeno de Marcus Gunn em
9,5%. Ambliopia foi encontrada em 17% dos olhos afetados. Na classificação, 38,5% dos olhos tinham ptose severa
e 63% tinham excursão do elevador fraca ou ausente. A conduta foi cirúrgica para 57,2% dos casos e a técnica mais
prevalente foi elevação ao Frontal (75%). Conclusão: No presente estudo, a prevalência de ambliopia nos pacientes
com ptose congênita foi maior que da população geral, reforçando a importância de uma avaliação oftalmológica
precoce destes pacientes.
Descritores: Doenças palpebrais; Blefaroptose/congênito; Prevalência; Ambliopia
ABSTRACT
Purpose: To draw an epidemiological profile of congenital ptosis patients in the Hospital Regional de São José
(HRSJ), describing the general characteristics of congenital ptosis, including the coexistence of strabismus and the
prevalence of amblyopia. Methods: An epidemiological study with a cross-sectional characteristic was conducted,
based on analysis of medical records of congenital ptosis cases treated on the Department of Ocular Plastic and
Orbit of the HRSJ, from July 1998 to July 2008. Results: A total of 42 patients (56 eyes) were analyzed. The mean age
was 7,2 years and the most prevalent genre was male (66,7%). Unilateral ptosis was found in 66,7% of cases,
association with strabismus in 19% and Marcus Gunn phenomenon in 9,5%. Amblyopia was found in 17% of the
affected eyes. About the classification, 38,5% of eyes had severe ptosis and 63% had poor or absent levator excursion.
The management for 57,2% of cases was surgery and the most prevalent technique was Frontal elevation (75%).
Conclusion: In this study, the prevalence of amblyopia in congenital ptosis patients was higher than in the general
population, showing the importance of an early ophthalmologic evaluation of these patients.
Keywords: Eyelid diseases; Blepharoptosis/congenital; Prevalence; Amblyopia
1
Doutor em Oftalmologia, Médico Assistente do Hospital Regional São José - (HRSJ) - São José (SC), Brasil. Professor de Oftalmologia
da Universidade do Sul de Santa Catarina – (UNISUL) – Unidade Pedra Branca, (SC), Brasil;
2
Médico oftalmologista - São José (SC), Brasil.
Trabalho realizado no Departamento de Plástica Ocular e Órbita do Hospital Regional de São José - HRSJ – São José (SC), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 27/8/2010 - Aceito para publicação em 30/11/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 391-5
392
Grumann Júnior A, BrancoFRE
INTRODUÇÃO
A
pálpebra superior tem papel fundamental na
proteção e lubrificação da superfície ocular.
Sua elevação é dada principalmente pelo músculo elevador da pálpebra superior (MEPS), inervado
pelo terceiro par craniano. Atuam como coadjuvantes
nessa função o músculo de Müller e o músculo frontal(1,2).
Ptose ou blefaroptose é o resultado da disfunção
isolada ou conjunta dos músculos que atuam na elevação da pálpebra, resultando na queda da margem
palpebral para uma posição mais baixa que o normal, na
posição primária do olhar(1-3).
Existem diversas classificações para ptoses, sendo que a divisão em congênitas ou adquiridas é a mais
utilizada(3,4). A ptose congênita apresenta-se ao nascimento ou dentro do primeiro ano de vida, pode ser unilateral ou bilateral, e não há preferência por sexo ou raça(5).
Na maioria das ptoses congênitas verdadeiras o defeito
é produzido por distrofia do MEPS, e apresenta-se como
uma condição isolada ou associada a outras alterações
congênitas como a blefarofimose(3-6). Outros mecanismos, embora menos comuns, também podem causar ptose
congênita, como os defeitos neurogênicos que ocorrem
na síndrome de Horner congênita e no fenômeno de
Marcus Gunn(2,4,6).
As experiências visuais na infância têm grande
influência no desenvolvimento das vias visuais, particularmente do córtex visual, que é rudimentar no recémnascido. Com a falta de estimulação dessas vias por obstrução mecânica da pálpebra, não haverá uma
maturação adequada do córtex visual no cérebro em
desenvolvimento da criança, resultando em ambliopia,
ou seja, redução da acuidade visual sem que haja qualquer lesão ocular, que pode variar de uma pequena alteração da função visual a uma perda importante da visão.
Contudo, se os fatores de risco ambliogênicos são identificados e tratados cedo, a plasticidade cerebral deverá
reorganizar o córtex e a perda visual poderá ser corrigida
naturalmente(7-9). Por isso, a medida da acuidade visual e
a refração devem ser obtidas na primeira avaliação e a
simples suspeita de ambliopia exige que a decisão cirúrgica seja tomada imediatamente(6). A ambliopia também pode levar ao estrabismo pelo pobre desenvolvimento da função ocular(8,9).
O tratamento das ptoses é inteiramente cirúrgi(4)
co . Se a intervenção não for urgente, a cirurgia pode ser
prorrogada até a idade de três a quatro anos, quando
mensurações mais acuradas poderão ser realizadas no
pré-operatório, permitindo um melhor resultado(5).
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 391-5
A avaliação inicial da criança com ptose congênita inclui a determinação da distância margem-reflexo
(DMR), que avalia a queda palpebral na posição primária do olhar, medida da excursão do elevador, altura da
prega palpebral, e a exclusão de situações sindrômicas
como o fenômeno de Marcus Gunn(3). O que se recomenda atualmente é usar a técnica de elevação ao frontal
quando houver pobre função do MEPS, o que ocorre na
maioria das ptoses congênitas(3,4), e usar qualquer um
dos outros métodos dependendo da DMR quando houver boa função do MEPS(4).
Se não corrigidas, as ptoses podem acarretar efeitos psicossociais negativos, perda de autoestima, alienação(10) e desvantagens profissionais ligadas à baixa
acuidade visual na vida adulta(8).
Este trabalho foi realizado com o objetivo de traçar um perfil epidemiológico dos pacientes com ptose
congênita no Hospital Regional de São José, descrevendo
as características gerais das ptoses congênitas, incluindo
a coexistência de estrabismo e a prevalência de ambliopia.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo epidemiológico com delineamento transversal, baseado na análise de prontuários dos pacientes com ptose congênita atendidos no
Departamento de Plástica Ocular e Órbita do Hospital
Regional de São José (HRSJ), no período de julho de
1998 a julho de 2008. Foram incluídas apenas as fichas
do primeiro atendimento de cada paciente, não sendo
utilizado dados das consultas subsequentes. Foram excluídos todos os casos de ptose com outra classificação
que não congênita.
Para definição do ponto de corte foram utilizadas
referências encontradas na literatura médica. Sendo assim, foi considerado ambliopia os casos em que a acuidade
visual foi menor ou igual a 20/40 ou se houve mais de
duas linhas de Snellen de diferença entre os dois olhos.
Quanto à excursão do músculo elevador da pálpebra
superior, foi considerado “normal” quando esta teve
15mm ou mais, “boa” quando teve de 8 a 14mm, “regular” nos valores de 5 a 7mm, “fraca” quando menor ou
igual a 4mm e “ausente” quando nula. Para a classificação da ptose foi utilizada a distância margem-reflexo,
onde a queda palpebral foi considerada “mínima” quando o valor encontrado foi de 2mm, “moderada” quando
1mm e “severa” quando 0mm ou valores negativos.
Este trabalho foi aprovado pelo do Comitê de Ética em Pesquisa da UNISUL sob o registro número
08.628.4.01.III.
393
Perfil epidemiológico dos pacientes com ptose congênita no hospital regional de São José
Tabela 1
RESULTADOS
Em um total de 42 pacientes com ptose congênita,
14 eram do gênero feminino (33,3%) e 28 eram do gênero masculino (66,7%). A média da idade foi de 7,2
anos (mediana de 6 anos), com seus extremos variando
de 6 meses a 20 anos.
De acordo com a percepção dos pacientes e/ou
familiares, ou por meio de comparação por fotografias
antigas, 8 pacientes (19%) obtiveram algum agravo da
ptose ao longo dos anos, 5 (11,9%) obtiveram alguma
melhora e 29 (69%) tiveram evolução estável desde o
nascimento. Apenas 5 pacientes (11,9%) tinham história familiar de ptose.
Em relação à lateralidade, 14 pacientes (33,3%)
apresentaram ptose em ambos os olhos e 28 (66,7%)
apresentaram ptose unilateral. Analisando-se somente
as ptoses unilaterais, 12 (42,9%) eram no olho direito e
16 (57,1%) no olho esquerdo. No momento da primeira
consulta, 13 pacientes (31%) haviam tentado algum tipo
de tratamento anterior.
A posição da cabeça com o mento elevado ou
“chin-up” foi notória em 15 pacientes (35,7%), sendo
que em 10 destes (66,6%) a ptose era bilateral.
Quanto a outras doenças ou fatores associados, 8
pacientes (19%) apresentaram estrabismo, 4 (9,5%)
apresentaram o fenômeno de Marcus Gunn, 1 possuía a
síndrome da blefarofimose e 1 apresentou glaucoma
associado. Não houve história de antecedentes familiares no único caso de blefarofimose encontrado, mas ocorreu em 1 dos 4 casos de fenômeno de Marcus Gun e em
1 dos 8 casos de estrabismo.
Por serem dados que dependem de avaliação por
medidas, incluindo o uso de régua milimetrada e cartaz
de Snellen, os resultados a seguir estão incompletos na
grande maioria das variáveis, principalmente porque não
houve colaboração do paciente no momento da consulta
para a realização do exame. As percentagens foram dadas em relação aos dados válidos, desconsiderando-se os
dados faltantes para o cálculo destas.
Foram analisados 56 olhos ptóticos de 42 pacientes. A média da fenda palpebral de 52 olhos foi de 6mm
(± 2,06mm). Outros achados do exame oftalmológico
dirigido estão descritos na tabela1.
Apenas para fins descritivos, se for analisado somente as ptoses de classificação severa, verifica-se uma
prevalência de fraca excursão do elevador em 71,4%
dos olhos.
As condutas adotadas foram descritas na tabela 2.
A mediana da idade dos pacientes com indicação cirúr-
Achados do exame oftalmológico dirigido
em relação ao número de olhos afetados
Exame oftalmológico dirigido
Acuidade visual
Normal
Acompanha objetos
Ambliopia
Classificação da ptose
Mínima
Moderada
Severa
Excursão do MEPS
Normal
Boa
Regular
Fraca
Ausente
Força do músculo Frontal
Normal
Alterada
Prega palpebral
Presente
Ausente
Reflexo de Bell
Presente
Ausente ou diminuído
Eixo visual
Normal
Alterado
N
%
47
34
5
8
39
11
13
15
46
2
7
8
25
4
37
32
5
40
19
21
47
36
11
38
28
10
100
72,4
10,6
17
100
28,2
33,3
38,5
100
4,4
15,2
17,4
54,3
8,7
100
86,5
13,5
100
47,5
52,5
100
76,6
23,4
100
73,7
26,3
(MEPS) músculo elevador da pálpebra superior
Tabela 2
Conduta recomendada após a primeira avaliação
oftalmológica dos pacientes com ptose congênita
Conduta
N
%
Observação
Correção cirúrgica
Elevação ao frontal
Ressecção do elevador
Fassanella-Servat
Outras
10
24
23,8
57,2
8
19
Total
42
100
N
%
18
4
2
75
16,7
8,3
(DMR) distância margem-reflexo
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 391-5
394
Grumann Júnior A, BrancoFRE
gica foi de 7,5 anos, variando de 8 meses a 20 anos, e a
mediana da idade dos pacientes sem indicação cirúrgica foi de 5 anos, variando de 6 meses a 19 anos.
DISCUSSÃO
Iniciando pela análise do gênero, foi notória a relação 2:1 para o gênero masculino, resultado muito próximo ao encontrado em um recente estudo norte-americano, onde 64% eram do gênero masculino(11). Nas ptoses
de etiologias diversas não tem sido encontrado diferença significativa entre os sexos(12,13).
Quanto à evolução, as ptoses congênitas tendem
a ser estáveis, pois sua etiologia está relacionada à
distrofia do MEPS, presente desde o nascimento(5,6). Analisando os resultados deste estudo neste ponto, uma explicação para a percepção de melhora do grau de ptose
em sua evolução em 11,9% dos pacientes seria o melhor
controle pela criança dos músculos adjuvantes da elevação da pálpebra, o que causaria uma falsa impressão de
melhora da ptose. E quanto à percepção de piora, talvez
a queda palpebral nos primeiros meses de vida não tenha chamado a atenção dos pais pelas dimensões gerais
pequenas do lactente e, mais tarde, com o desenvolvimento dos componentes faciais, a ptose tornou-se mais
óbvia, sem necessariamente ter agravado.
A maioria dos casos de ptose congênita não ocorre devido a fatores genéticos(14), mas existe uma relação
com herança autossômica dominante(5). Foi encontrado
neste estudo uma baixa prevalência de antecedentes
familiares de ptose (11,9%). Em outros estudos, esta
prevalência foi de 7,9%(12) e 32,3%(15). Por conter uma
amostra pequena, este estudo encontrou apenas um caso
de blefarofimose e, deste modo, não foi possível verificar se houve concordância com a literatura, a qual relata que uma história familiar de ptose positiva é mais
prevalente nos casos de síndromes genéticas como a
blefarofimose(5,6).
Ao se falar da lateralidade, este estudo se aproxima dos dados da literatura, a qual informa que a
unilateralidade ocorre, em média, em 70% dos casos(5,14).
Outros autores encontraram prevalência de
unilateralidade ainda mais alta, variando de 76,2% a
83%(11,13,16).
Quando a ptose obstrui parcialmente o campo
visual, o paciente tende a elevar o mento para poder
enxergar o horizonte, posição esta conhecida como
“mento elevado” ou “chin up”. Neste estudo foi encontrada uma maior prevalência dessa situação nos casos
em que a ptose era bilateral.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 391-5
O estrabismo e a obstrução visual causada pela
ptose estão entre os principais fatores associados à
ambliopia(8,9). Reconhecer precocemente os fatores de
risco ambliogênicos pode aumentar a chance de recuperação da acuidade visual por meio de tratamento cirúrgico precoce(7-9). Neste estudo foi encontrado uma
prevalência de 17% de ambliopia, não ficando distante
dos 21,5% encontrados em um estudo mais recente(11),
embora seja superior ao encontrado em outros estudos
mais antigos (5,38%(12) e 5,9%(13)). Quanto ao estrabismo, este esteve associado às ptoses congênitas em 19%
dos casos, um valor que está próximo aos encontrados
em outros estudos (16,2%(11) e 25%(16)). Embora seja uma
amostra pequena, foi encontrado neste estudo, com fins
descritivos, uma prevalência de estrabismo e ambliopia
maior que a da população geral, na qual é possível encontrar estrabismo em torno de 2% e ambliopia em torno de 5%(8). A literatura relata que a maior prevalência
de ambliopia nos portadores de ptose congênita deve
ser devido a maior prevalência de fatores ambliogênicos
encontrados nestes pacientes(11).
O fenômeno de Marcus Gunn é descrito como
sendo responsável por 2 a 13% das ptoses congênitas(2).
Neste trabalho, este fenômeno foi encontrado em 9,5%
dos casos e, em outros trabalhos epidemiológicos, foram
descritos 1,2% (12) e 5,3%. (13) A síndrome da
blefarofimose foi encontrada em apenas um caso, sendo
que em um estudo realizado em São Paulo foi encontrado um valor de 6,3%(13). O glaucoma é mais comumente
encontrado como um fator associado a ptoses adquiridas, onde já foi descrita uma associação de 38,7%(15).
A ausência de prega palpebral é um achado característico das ptoses congênitas(5,6,14) . Neste estudo, pouco mais da metade dos olhos ptóticos (52,5%) não possuía esta prega.
A excursão do MEPS foi encontrada como fraca
ou ausente em 63% dos olhos, e a classificação da ptose
como severa foi a mais prevalente (38,5%). Analisando-se com fins descritivos, 71,4% das ptoses severas tinham excursão do MEPS fraca, sendo que em outro estudo esta associação foi encontrada em 78,3%(15). Esses
resultados entram em acordo com a literatura, que mostra uma maior prevalência destes achados nas ptoses
congênitas(3,4).
A suspensão Frontal é um dos procedimentos cirúrgicos mais utilizados para ptoses severas com excursão do MEPS pobre ou ausente, e também pode ser utilizada para blefarofimose ou fenômeno de Marcus Gun,
sendo, portanto, muito utilizada para ptoses congênitas(3,4).
Concordando com a literatura, a correção cirúrgica por
395
Perfil epidemiológico dos pacientes com ptose congênita no hospital regional de São José
elevação ao Frontal foi a mais indicada, abrangendo 75%
dos casos cirúrgicos. A excursão do MEPS normal ou
boa, que é mais prevalente nas ptoses adquiridas, foi encontrada em uma menor percentagem (19,5%).
Embora o tratamento para as ptoses seja cirúrgi(4)
co , pode-se prorrogar a cirurgia quando esta não for
urgente, a fim de se obter mensurações mais acuradas
em uma criança mais colaborativa(5). Tiveram indicação cirúrgica 57,2% dos casos deste estudo, sendo que
em outros trabalhos foram encontrados 38,5% (11) e
63,6%(15). A mediana da idade dos pacientes cirúrgicos
foi de 7,5 anos e, em outro estudo, a média foi de 4,6
anos(11).
Por problemas de arquivamento dos prontuários
no hospital em estudo, a amostra encontrada acabou sendo menor que a esperada, tornando-se este um fator
limitante deste trabalho, além do delineamento transversal.
A visão é um dos cinco sentidos por meio dos quais
percebemos o mundo, e todos os esforços devem ser feitos em prol desta. Como a ptose congênita pode levar a
ambliopia(7-9), os avanços da medicina oftalmológica, desde a avaliação inicial do paciente até a indicação da
melhor técnica cirúrgica, são de extrema importância
para que haja resultados terapêuticos eficazes para esta
condição. No presente estudo, embora descritivo e com
uma amostra pequena, a prevalência de ambliopia nestes pacientes foi maior que a da população geral, reforçando a importância de uma avaliação precoce dos pacientes com ptose congênita.
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Endereço para correspondência:
Hospital Regional Homero de Miranda Gomes,
Secretaria Estadual de Saúde
Rua Adolfo Donato da Silva, s/nº
Praia Comprida
CEP 88103-901 - São José (SC), Brasil
Tel: (48)3271-9280
e-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 391-5
ARTIGO ORIGINAL
396
Estudo epidemiológico da dacriocistite crônica
Epidemiological study of chronic dacryocystitis
Silvia Helena Tavares Lorena¹ , João Amaro Ferrari Silva²
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste projeto de pesquisa é documentar as características epidemiológicas dos casos de
dacriocistites crônicas atendidos em um hospital público. Métodos: Estudo retrospectivo e documental dos prontuários de 60 pacientes com história pregressa de dacriocistite crônica que foram atendidos, no período de 12 de
janeiro de 2009 a 9 de junho de 2010. Os pacientes, no período em estudo, foram submetidos à avaliação oftalmológica:
inspeção ocular, biomicroscopia,Teste de Milder e Teste de Jones I e II. Resultados: A média de idade dos pacientes
com dacriocistite crônica atendidos foi de 55 anos, sendo 73 % (44) do sexo feminino e 27 % (16) do sexo masculino.
O envolvimento unilateral ocorreu em 95% (57) dos casos de dacriocistite crônica e somente 5 % (3) foram
bilaterais.. Neste trabalho, o acometimento do lado direito foi de 45 % (26) e do lado esquerdo 55% (31) respectivamente. Em relação à raça, prevaleceu a branca com 92% (54) dos casos de dacriocistite crônica e 8% (6 ) da raça
negra. A evolução para dacriocistite aguda ocorreu em 20% dos pacientes. Em relação à etiologia da dacriocistite
crônica, houve predominância da idiopática em 95% ( 57) dos casos e somente 5% (3) devido a trauma. Conclusão:
A dacriocistite é mais frequente nas mulheres, rara na raça negra e apresenta predisposição hereditária, aumentando a incidência a partir da 6ª década.
Descritores:Dacriocistite crônica/epidemiologia; Obstrução dos ductos lacrimais; Adulto
ABSTRACT
Purpose:The goal of this project is to document the epidemiological characteristics of chronic dacryocystitis cases
assisted in a public hospital. Methods: This is a retrospective study of medical records of patients who developed
chronic dacryocystitis assisted in the period of january 12th , 2009 to june 9th, 2010 .The patients were ophthalmologist
evaluated: ocular inspection, biomicroscopy, Milder Test, Test of Jones I and II. Results: The gender with chronic
dacryocystitis belonged to 55 years. There were 73 % female and 27 % male.The unilateral involvement occurred
in 95% of the cases and only 5 % were bilateral. In this work, the side of this pathology was on the right in 45% and
on the left in 55%. Negroid races have a lower rate of illness than caucasians.Regarding the chronic dacryocystitis
ethiology, there was a predominance of the idiopathic in 95% of the cases and only 5% of trauma. Conclusion: The
dacryocystitis is more frequent in women, rare in blacks and presents hereditary predisposition, increasing the
incidence from the 6th decade
Keywords: Chronic dacryocystitis/epidemiology; Lacrimal duct obstruction; Adult
1
Médica Oftalmologista Colaboradora, Pós-graduanda nível Doutorado do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São
Paulo – (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil;
2
Chefe do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – (UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 20/10/2010 - Aceito para publicação em 20/7/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 396-9
397
Estudo epidemiológico da dacriocistite crônica
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
inflamação do saco lacrimal (dacriocistite) resulta da estase da lágrima, devido uma obstrução do ducto lácrimonasal, propiciando a proliferação de bactérias(1).
A obstrução do ducto lácrimonasal pode ser congênita em 2% a 6% dos casos ou adquirida(2,3).
A causa da obstrução pode ser primária ou secundária. A causa primária refere-se à etiologia
idiopática, enquanto que a causa secundária é devido
à sinusite, trauma naso-orbital, doenças sistêmicas,
neoplasia ou secundária à obstrução congênita não
curada.
A incidência da dacriocistite crônica é de 2% a
3% em relação aos outros tipos de obstrução da via lacrimal de drenagem(4,5).
Conforme a literatura(5), é recomendada a biopsia
do saco lacrimal em pacientes submetidos à
dacriocistorrinostomia que possuam antecedentes de doença sistêmica ou uma aparência anormal do saco lacrimal durante a cirurgia.
A dacriocistite é mais frequente nas mulheres,
rara na raça negra e apresenta predisposição hereditária (6). Manifesta-se com epífora, às vezes, com
conjuntivite crônica ou recorrente, ocasionando edema
indolor no canto medial, abaixo da ligamento palpebral
medial. Uma vez que a secreção purulenta acumula
no interior do saco lacrimal, ocasiona uma ectasia se
manifestando como um abaulamento cístico sob a
pele.Uma compressão na região do saco lacrimal resulta em refluxo de material purulento para o fórnice
conjuntival.
O paciente se queixa de turvação visual devido
ao aumento da espessura do filme lacrimal.
Os agentes etiológicos mais frequentes desta patologia são: Staphylococcus aureus e Staphylococcus
epidermitis(7,8).
Em relação ao tratamento, se recomenda medidas de higiene associadas com colírios
antissépticos e antibióticos.O tratamento definitivo
é o cirúrgico (dacriocistorrinostomia externa ou
endonasal)
O diagnóstico diferencial da dacriocistite se faz
com: abscessos cutâneos etmoidite anterior aguda,
dermóides, hemangiomas cavernoso, fibromas,
dacriolitíase e mucocele de saco lacrimal(8,9).
O objetivo deste estudo é a análise
epidemiológica da dacriocistite crônica em relação ao
sexo , idade e lateralidade.
Estudo retrospectivo e documental dos prontuários de 60 pacientes com história pregressa de dacriocistite
crônica que foram atendidos no Ambulatório de Vias
Lacrimais da UNIFESP, no período de 12 de janeiro de
2009 a 9 de junho de 2010 .
Os pacientes, no período em estudo, foram submetidos à avaliação oftalmológica: inspeção ocular,
biomicroscopia, Teste de Milder e Teste de Jones I e II.
A inspeção ocular foi realizada com a finalidade
de diagnosticar as más posições palpebrais (entrópio,
ectrópio, paralisia facial) e na presença de massa, no
canto medial ocular, verificar as suas características
(mole, dura, retrátil, pulsátil e a presença de refluxo de
secreção para o fórnice conjuntival).
A biomicroscopia foi realizada, a fim de detectar
uma pseudoepífora, que consiste num lacrimejamento
reflexo, causado por: ceratite, triquíase, distiquíase,
conjuntivite, corpo estranho e também observar a posição, estrutura, refluxo e coloração dos pontos lacrimais.
Devemos salientar os seguintes testes:
- Teste do desaparecimento da fluoresceína ( Teste de Milder)
Este teste consiste na instilação de uma gota de
fluoresceína a 2% no fundo de saco conjuntival do olho
suspeito, e o menisco lacrimal é examinado com um filtro de cobalto da lâmpada de fenda após cinco minutos.
A retenção do corante varia de 0 a 4+ (meniscos de 0 a
1+ são considerados normais; menisco de 2+ indica início de obstrução anatômica ou funcional; meniscos de 3
+a 4+ indicam alteração do fluxo lacrimal).
-Teste de Jones I
Este teste avalia a permeabilidade da via lacrimal
excretora e consiste na instilação de fluoresceína a 2% no
fundo de saco conjuntival do olho suspeito de obstrução e
após 5 minutos, iremos notar este corante na ponta do algodão do cotonete que foi colocado no meato nasal inferior,
previamente anestesiada a mucosa nasal com solução gel
de xilocaína 2%. Considera-se o teste positivo quando há o
corante na ponta do cotonete, indicando via lacrimal pérvia.
-Teste de Jones II
É realizado logo após o Teste de Jones I. O paciente deverá estar sentado,instila-se colírio anestésico
tópico na conjuntiva bulbar, dilata-se o ponto lacrimal
inferior do olho suspeito de obstrução e irriga-se a via
lacrimal com 2ml de soro fisiológico através do
canalículo inferior, observa-se o soro que sai pela fossa
nasal. O soro colorido significa uma obstrução na via
lacrimal excretora baixa
A
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 396-9
398
Lorena SHT , Silva JAF
Figura 1: A relação de dacriocistite crônica com o sexo
Figura 2: A relação da dacriocistite crônica com a lateralidade
Figura 3: Relação da dacriocistite crônica com a raça
Figura 4: Etiologia da dacriocistite crônica
RESULTADOS
A média de idade dos pacientes com dacriocistite
crônica atendidos no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo foi de 55 anos, sendo
73% (44) do sexo feminino e 27% (16) do sexo masculino (Figura 1).
O envolvimento unilateral ocorreu em 95% (57)
dos casos de dacriocistite crônica e somente 5% (3)
foram bilaterais. Neste trabalho, o acometimento do lado
direito foi de 45 % (26) e do lado esquerdo 55% (31)
respectivamente (Figura 2)-.
Em relação à raça, prevaleceu a branca com 92%
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 396-9
(54) dos casos dacriocistite crônica e 8% (6 ) da raça
negra (Figura 3).
A evolução para dacriocistite aguda ocorreu em
20% dos pacientes.
Em relação à etiologia da dacriocistite crônica,
houve predominância da idiopática em 95% (57) dos
casos e somente 5% (3) devido a trauma (Figura 4).
DISCUSSÃO
Geralmente a frequência de dacriocistite crônica
na população é de 1:50.000 pessoas(10).
A incidência da dacriocistite crônica é maior em
399
Estudo epidemiológico da dacriocistite crônica
caucasianos e rara nos negros, isto estaria relacionado
com o diâmetro do canal ósseo do ducto nasolacrimal
(11,12)
, o que confirma os achados deste estudo.
As obstruções lacrimais são mais frequentes nas
mulheres do que nos homens, segundo alguns autores,
chegando a uma proporção de até 10:1(13) , fato este que
condiz com os resultados deste trabalho.
A dacriocistite é comumente unilateral, sendo
bilateral um achado raro(14), o que corrobora com os resultados deste trabalho.De acordo com a literatura, ambos os lados são igualmente envolvidos, uma vez que
não há diferença significante no diâmetro ósseo de ambos os lados(14).
O avanço da idade faz aumentar a incidência
da dacriocistite crônica, devido ao processo
involucional levando a estenose da ducto
nasolacrimal, sendo comum na pós-menopausa, ao redor de 60 anos ou mais, perfazendo 74% dos casos, o
que condiz com os achados desta pesquisa (15).
CONCLUSÃO
A dacriocistite é mais frequente nas mulheres,
rara na raça negra e apresenta predisposição hereditária, aumentando a incidência a partir da 6ª década.
4.
5.
6.
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Endereço para correspondência:
Silvia Helena Tavares Lorena
Rua Flórida,nº 1404 - Brooklin
CEP 04561-030 - São Paulo (SP), Brasil
Tel: (11) 5507-2705
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 396-9
ARTIGO ORIGINAL
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Canaliculites: apresentação de série de casos
atendidos na Faculdade de Medicina de
Botucatu-UNESP - com ênfase
no tratamento realizado
Canaliculitis: a case series at Faculdade de Medicina de
Botucatu -UNESP- emphasing treatment
Silvana Artioli Schellini1, Fabrício Rendeiro Sales2, Geraldo Miranda de Carvalho3, Carlos Roberto Padovani4
RESUMO
A canaliculite é uma afecção rara da via lacrimal. Os autores apresentam uma série de cinco casos tratados na
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, comentam os achados à luz da literatura pertinente e tecem considerações sobre o tratamento efetuado, ressaltando que a canaliculotomia pode ter bons resultados mesmo que o
canalículo não receba suturas ou moldes.
Descritores: Doenças do aparelho lacrimal/diagnóstico; Doenças do aparelho lacrimal/terapia; Infecções
oculares/terapia; Relato de casos
ABSTRACT
Canaliculitis is a rare disorder of the lacrimal system. The authors present five cases treated at the Faculdade de
Medicina de Botucatu-UNESP. The findings according to the literature review are comment with considerations on
the treatment performed and emphasizing that the canaliculotomy may have good results even without canaliculus
sutures or stents.
Keywords: Lacrimal apparatus diseases /diagnosis; Lacrimal apparatus siseases/surgery; Eye infections/
therapy; Case reports
1
Professor Titular do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina
de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil;
2
Residente de 3º ano de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho”- (UNESP)Botucatu (SP), Brasil;
3
Residente de 1º ano de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho”- (UNESP)Botucatu (SP), Brasil;
4
Professor Titular do Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”
- (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho - (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 20/10/2010 - Aceito para publicação em 27/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 400-3
Canaliculites: apresentação de série de casos atendidos na Faculdade de Medicina de Botucatu...
INTRODUÇÃO
C
analiculite é uma infecção incomum, localizada
canalículos lacrimais. Apesar dos sintomas e sinais característicos, está entre as afecções oculares mais frequentemente subdiagnosticadas, já que
cerca de 60% dos casos são erroneamente diagnosticados como portadores de conjuntivite crônica,
dacriocistite, hordéolo ou calázio. Alguns pacientes permanecem meses ou até anos sem o diagnóstico apropriado(1-3).
O quadro clínico clássico é de epífora, dor,
hiperemia e edema, localizados na região do canalículo
e sobre o ponto lacrimal que se encontra hiperêmico,
dilatado, com saída espontânea de secreção
mucopurulenta através do ponto lacrimal. Pode acometer um ou mais canalículos, afetando com maior
frequência o canalículo superior e mulheres
menopausadas, devido a diminuição da produção lacrimal em resposta a queda dos níveis hormonais(4).
Diversos micro-organismos estão envolvidos na
gênese das canaliculites. Apesar de classicamente o agente mais frequente ser o Actinomyces spp, que pertence a
flora normal da cavidade oral, recente revisão de casos
mostrou o Streptococcus e os Staphylococcus como principais agentes da canaliculite(5).
As canaliculites podem ocorrer de forma primária, ou seja, por inflamação do próprio canalículo, ou secundária a infecções de estruturas adjacentes (como celulite orbitária), carcinoma ou papiloma de canalículo,
uso tópico de quimioterápicos, antivirais e alguns
antiglaucomatosos, uso de quimioterápicos sistêmicos
que podem levar a estenose de canalículos (como
Taxane, 5-Fluorouracil)(6), uso de materiais empregados
para oclusão dos canalículos lacrimais. A infecção dos
canalículos também pode se disseminar para outras estruturas adjacentes, tendo sido já relatada celulite
orbitária após curetagem para tratamento de
canaliculite(7).
Houve importante aumento dos casos de
canaliculites após o início do uso dos plugs, principalmente empregados para tratamento do “olho seco”. Estudo feito por questionário envolvendo membros da Sociedade Americana de Plástica Ocular revelou que 38%
dos respondentes haviam tido pacientes que desenvolveram canaliculite enquanto usavam plugs de silicone(8).
Há diferentes tipos de plugs e as complicações ocorrem
de forma distinta com cada um deles, com possibilidade
de desenvolvimento de canaliculite em 8% dos pacientes mesmo com o uso de plugs absorvíveis(9). A ocorrên-
401
cia de canaliculite com o uso do Smart Plug (um tipo de
plug que é termosensível e que se expande dentro do
canalículo tomando o formato da ampola) é de 4,73%
por plug inserido(10).
Avaliando-se a literatura pertinente, os casos de
canaliculites secundárias são mais frequentes que de
canaliculites primárias, havendo uma única série de casos que comenta ter sido observado número igual de
canaliculites primárias e secundárias(5).
O diagnóstico é eminentemente clínico. Entretanto, a ultrassonografia e a ressonância magnética podem
ser utilizados nos casos mais difíceis(11).
O tratamento da canaliculite é cirúrgico e consiste na canaliculotomia, havendo várias formas de
realizá-la(5,12,13). No entanto, várias outras modalidades
foram relatadas em passado recente, como a
oxigenioterapia hiperbárica, a entubação, a curetagem,
a dacriocistorrinostomia com entubação retrógrada, o
uso de antibióticos intracanaliculares e o tratamento
conservador(4).
O presente estudo tem como objetivo apresentar
uma análise descritiva de série de casos de canaliculite,
diagnosticados no ambulatório de Vias Lacrimais do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu – (UNESP), tratados cirurgicamente, descrevendo-se a abordagem cirúrgica e a evolução dos mesmos.
Relato de casos
No período de 1988 até 2008 foram atendidos no
ambulatório de Vias Lacrimais do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Botucatu – (UNESP) cinco portadores de canaliculite. Os dados descritivos de
identificação, história clínica e a evolução dos mesmos
são apresentados no quadro 1.
Dos cinco pacientes detectados, dois eram homens
e três mulheres. Todos eram adultos, brancos. sendo que o
mais novo apresentava 26 anos e o mais velho 84, com
média de idade de 57,6 anos.
A queixa mais frequente foi secreção e hiperemia,
localizada no canto interno das pálpebras. Havia sinais
de tracoma cicatricial em um paciente e uma paciente
era portadora de Leishmaniose, com acometimento inflamatório da mucosa nasal e concomitante obstrução
da via lacrimal excretora baixa, com fístulas do saco
lacrimal para a pele. Em todos os casos havia acometimento unilateral e de apenas um dos canalículos.
O diagnóstico foi estabelecido pelo exame clínico (histórico e exame externo/ biomicroscopia) em todos os casos.
Tratamento empregado: o tratamento realizado
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Schellini SA, SalesFR, CarvalhoGM, PadovaniCR
Quadro 1
Apresentação dos casos de canaliculites diagnosticados
e tratados na Faculdade de Medicina de Botucatu - (UNESP)
Idade
Sexo
Queixa
29
32
67
76
84
Masculino
Masculino
Feminino
Feminino
Feminino
Secreção e hiperemia
Secreção, edema e hiperemia
Inflamação há 4 anos
Hiperemia e eczema palpebral
Nódulo, secreção e hiperemia
foi cirúrgico, tendo sido realizada a canaliculotomia, com
abertura total do canalículo a partir e incluindo o ponto
lacrimal, seguida de curetagem do canalículo utilizando
cureta de calázio. A sonda de Bowman foi utilizada para
testar se havia “hard stop”, que seria o indício de que
todos os cálculos haviam sido removidos. Em seguida,
procedeu-se a lavagem do canalículo com soro fisiológico. O canalículo foi deixado aberto, sem nenhum tipo de
sutura ou molde na luz canalicular. Os pacientes foram
orientados a usar colírio com associação de antibiótico e
anti-inflamatório durante 10 dias. Foram revistos após
sete e 60 dias após a realização da canaliculotomia.
Desfecho: Houve necessidade de curetagem única
em três dos cinco afetados. Em um deles foi necessário
repetir o procedimento de canalicutomia, tendo em vista
que 15 dias após a realização da primeira, o canalículo
afetado encontrava-se totalmente refeito, com novo processo inflamatório instalado. Na segunda canalicutomia
foram encontrados mais cálculos, sendo possível concluir
que houve a permanência de cálculos residuais, não removidos no primeiro procedimento. Outro paciente apresentava história de dacriocistite crônica em conjunto com
a canaliculite, tendo sido necessário realizar a
dacriocistorrinostomia associada a canaliculotomia. Após
cerca de três anos de acompanhamento, todos os cinco
pacientes permaneceram bem. O canalículo afetado, aberto desde o ponto lacrimal para a curetagem, não foi
entubado em nenhum dos pacientes. O resultado foi que
houve cicatrização em todos, com permanência da via
lacrimal pérvea, sem nenhum grau de estenose.
DISCUSSÃO
As canaliculites são raramente observadas na prática diária, assim como o são na literatura. A maioria dos
estudos sobre o assunto são casos, relacionados ao agente
etiológico, exames diagnósticos ou tratamentos efetuados.
As séries de casos, em geral, reportam poucos pacientes
afetados, validando a presente observação de que a afecção
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Antecedente
Desfecho
Cirurgia lacrimal
Fístula lacrimal + leishmaniose
Tracoma
Duas curetagens
Uma curetagem
DCR + canalículotomia
Uma curetagem
Uma curetagem
seja rara. Há uma única revisão que reporta 46 casos de
canaliculites dentro de um mesmo serviço oftalmológico
americano, atendidos em período de 20 anos(5).
No período do estudo, foram atendidos cinco portadores de canaliculite na Faculdade de Medicina de
Botucatu – (UNESP), todos adultos, nenhum deles acometendo crianças, corroborando com a literatura que considera a afecção ainda mais rara na infância(14).
O diagnóstico é clínico. Entretanto, devido a raridade, apesar do quadro clínico típico, o diagnóstico não é
feito, ficando o paciente exposto a muitos procedimentos diagnósticos e terapêuticos que são instituídos desnecessariamente(2). Muitas vezes o paciente passa por
muitos profissionais antes que se estabeleça o diagnóstico. Comenta-se que a média para se estabelecer o diagnóstico desta afecção gira por volta de três anos(1) e que
cerca de 50% dos casos possuem diagnóstico tardio(15).
O motivo deste relato de casos é justamente chamar a atenção do leitor sobre a possibilidade do diagnóstico, aproveitando para comentar a experiência do
serviço com o tratamento.
Por se tratar de séries com reduzido número de
casos, é difícil considerar predomínio de algum fator.
Entretanto, dos cinco indivíduos que tivemos, três eram
mulheres, sendo que a literatura as aponta como mais
afetadas(16).
O tratamento da canaliculite é cirúrgico, devendo-se associar tratamento clínico no pós-operatório para
a obtenção de melhores resultados(4).
Há várias formas de se realizar a canaliculotomia,
tendo sido reportados bons resultados com a preservação do ponto lacrimal, entubação da via lacrimal com
silicone e sutura do canalículo ao final do procedimento(17). Outros relatam bons resultados mesmo não preservando o ponto lacrimal(12), conduta que foi também empregada nos casos aqui relatados, tendo sido feita a abertura de todo o canalículo desde a região do ponto lacrimal, sem suturas e sem deixar “moldes” dentro da via
lacrimal no final do procedimento. Trata-se de técnica
cirúrgica mais simples, rápida e menos dispendiosa, com
Canaliculites: apresentação de série de casos atendidos na Faculdade de Medicina de Botucatu...
possiblidade de êxito como procedimento único em três
indivíduos, havendo necessidade de repetição em um
deles, provavelmente por curetagem incompleta no primeiro procedimento. No outro, associou-se
dacriocistorrinostomia por afecção da via baixa associada. Apesar de infrequentes, outras alterações da via lacrimal podem estar também presentes em portadores
de canaliculites(17), muito embora a canaliculite tenha
cedido com apenas uma curetagem.
A irrigação dos canalículos afetados usando antibióticos pode ser feita como tratamento adjuvante ao
tratamento cirúrgico(13,17). No entanto, o tratamento clínico empregando antibióticos não associado ao tratamento cirúrgico pode ser considerado não efetivo, assim
como pode-se dizer que a irrigação com antibióticos como
tratamento adjuvante após a canaliculotomia não possui comprovação de eficácia(7)..
A pesquisa do agente etiológico nos pacientes aqui
relatados não foi feita. Cabe ressaltar que, por se tratar
de casos atendidos em hospital terciário, muitos já utilizaram vários antibióticos, podendo ainda estar na vigência dos mesmos, o que dificulta a obtenção de positividade
nos cultivos. Este comentário foi feito também com relação a outro serviço de atendimento universitário(12). Sendo casos de infecção, a suspensão do tratamento clínico e
espera para a realização do tratamento cirúrgico, a fim
de obter material para cultivo, pode causar mais desconforto ao paciente e deve ser evitada. Apesar de ser possível obter 100% de positividade nos cultivos de portadores de canaliculites(1), nem sempre esta é a realidade,
havendo relatos da ordem de 50%(5), 23%(4) ou mesmo
100% de negatividade(2,13), podendo algumas vezes os
indícios do agente serem obtidos apenas pela
bacterioscopia(13). Cabe ainda lembrar que não existe
uma metodologia única para coleta do material, o que
dificulta inclusive a comparação entre os estudos(5).
Apesar do canalículo não ter sido refeito após a
curetagem, nem tampouco ter permanecido o canalículo
entubado, em todos os casos aqui relatados o canalículo se
refez e não houve estenose da via lacrimal ou epífora em
nenhum deles. Importante lembrar que a epífora poderia
não ter ocorrido após o tratamento devido ao fato das
canaliculites ocorrerem muitas vezes associadas ao “olho
seco”, que poderia já fazer parte do quadro inicial(18).
Finalizando, os autores frisam que a canaliculite
é uma afecção rara também em nosso meio. O oftalmologista deve estar atento para os sinais e sintomas, o que
vai possibilitar a conduta adequada. A canaliculotomia
sem a preservação da integridade do ponto lacrimal e
sem a reconstrução do canalículo resulta em bons resultados funcionais.
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REFERÊNCIAS
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Endereço para Correspondência:
Silvana Artioli Schellini
DEP. OFT/ORL/CCP - Faculdade de Medicina de
Botucatu - UNESP
Cep: 18618-970 - Botucatu – SP
e-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 400-3
ARTIGO ORIGINAL
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Complicações intra e pós-operatória da
dacriocistorrinostomia externa
Complications intra and post operatory
of external dacryocystorhinostomy
Silvia Helena Tavares Lorena¹, João Amaro Ferrari Silva²
RESUMO
Objetivo: O objetivo do projeto de pesquisa é determinar a incidência das complicações intra e pós-operatória da dacriocistorrinostomia externa efetuadas pela autora, no Hospital São Paulo, no período de 10 de abril de
2009 a 15 de janeiro de 2010. Métodos:Estudo retrospectivo observacional dos prontuários dos pacientes submetidos à dacriocistorrinostomia externa no Hospital São Paulo, no período de 10 de abril de 2009 a 15 de janeiro de
2010.Os pacientes foram submetidos à avaliação oftalmológica: inspeção ocular, biomicroscopia,Teste de Milder,
Teste de Jones I e II e exame de dacriocistografia. É mister salientar que os pacientes incluídos neste estudo foram
examinados pela autora deste trabalho. Resultados: Neste trabalho, verificou-se que das 15 dacriocistorrinostomias
externas realizadas as complicações intra-operatórias encontradas foram: sangramento(46,66%), perda do retalho
da mucosa nasal (26,66%), utilização do martelo na osteotomia(6,66%). Em relação as complicações pós-operatórias citamos: fístula cutânea (6,66%), cicatriz hipertrófica (6,66%). Observou-se 1 caso de falência, correspondendo
a 6,66% das cirurgias realizadas. O tempo médio de acompanhamento pós-operatório dos pacientes foi de 4 meses.
Conclusão: Neste trabalho, o índice de sucesso obtido por esta técnica cirúrgica foi grande, podendo afirmar que a
dacriocistorrinostomia externa oferece ótimos resultados.
Descritores: Dacriocistorrinostomia / efeitos adversos; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/efeitos adversos; Obstrução dos ductos lacrimais/cirurgia; Complicações pós-operatórias
ABSTRACT
Purpose: The research project goal is to determine the incidence of complications during the external
dacryocystorhinostomy and post surgery done by the author, in São Paulo Hospital, from april 10th , 2009 to january
15 th, 2010. Methods: This is a retrospective study of the records of the patients submitted to external
dacryocystorhinostomy in São Paulo Hospital, from april 10th 2009 to january 15th, 2010.The patient were submitted
to the ophtahalmologic evaluation: Ocular inspection, biomicroscopiy, Milder Test, Test of Jones I and II and
dacryocystograph exam. It is important point out, that the included patients in this study, the patients were examined
by the author of this work. Results: This study was verified that out of 15 external dacryocystorhinostomy done, the
complications were: bleeding (46,66%), oddment loss of the nasal mucosa (26,66%,utilização) of the hammer in the
osteotomy (6,66%).The pos-operatory complications: cutaneous fistula (6,66%), hypertrophic (6,66%). Among the
15 surgeries there was only 1 failure corresponding to the 6,66%. The average time of surgery follow-up was of 4
months. Conclusion: The external dacryocystorhinostomy offers great results,according this study.
Keywords: Dacryocystorhinostomy/adverse effects; Ophthalmologic surgical procedures/adverse effects;
Lacrimal duct obstruction/surgery; Postoperative complications
1
Médica Colaboradora do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil;
Chefe do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil.
2
Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 30/11/2010 - Aceito para publicação em 14/8/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 404-7
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Complicações intra e pós-operatória da dacriocistorrinostomia externa
INTRODUÇÃO
A
dacriocistorrinostomia externa é uma cirurgia destinada a efetuar a drenagem de lágrimas e de secreção do saco lacrimal no meato
médio da fossa nasal através de uma osteotomia do osso
da fossa lacrimal, realizando uma sutura dos retalhos da
mucosa nasal com a do saco lacrimal.
Em 1904, foi realizada uma osteotomia da fossa
lacrimal, com a extirpação das mucosas da parede do
saco lacrimal e da mucosa nasal (dacriostomia)(1). Em
1920, houve modificação da técnica acima descrita, realizando os retalhos da mucosa do saco lacrimal e da
mucosa nasal e a sutura desses retalhos(2). Em 1929 foi
introduzida a técnica acima descrita no Brasil. Em 1967,
foi introduzido o uso da entubação com silicone na
dacriocistorrinostomia(3,4).
Esta cirurgia é indicada na oclusão do ducto
nasolacrimal em pessoas jovens e de meia idade, o qual
está obstruído por tecido fibroso denso ou osso, justificando uma tentativa de estabelecer uma nova comunicação entre o saco lacrimal e a fossa nasal(5).
A dacriocistorrinostomia externa pode ser realizada sob anestesia geral e internação hospitalar preferencialmente, ou sob anestesia local associada à
sedação assistida pelo anestesista (lidocaína 2% com
epinefrina 1:100.000 associado com bupivacaína
0,75%= solução anestésica de 5 ml, sendo 2 ml no nervo infratroclear, 2 ml no infraorbitário e 1 ml na área
da incisão.Usando um agulha mais longa (25x7), realizando infiltração mais profunda (2,5 cm), bloqueia o
nervo nasociliar de onde emergem os nervos:
infratroclear, etmoidal anterior e posterior. As etapas
da cirurgia(6) são:
- Incisão cutânea reta no dorso lateral do nariz,
com extensão de 10-12 mm;
- Dissecção romba da musculatura orbicular;
- Abertura do periósteo, com bisturi de lâmina 11
a partir das extremidades da incisão;
- Dissecação do periósteo até a crista lacrimal
anterior;
- Dissecção romba da musculatura orbicular;
- Abertura do periósteo, com bisturi de lâmina 11
a partir das extremidades da incisão;
- Dissecação da periósteo até a crista lacrimal
anterior;
- Dissecação do saco lacrimal, desalojando-o de
sua fossa até atingir a crista lacrimal posterior;
- Realização do retalho da mucosa do saco lacrimal;
- Osteotomia através da espátula de Donato Valle
na linha de sutura entre o osso lacrimal e o processo
frontal da maxila e introduzindo o osteótomo na abertura óssea;
- Realização do retalho da mucosa nasal;
- Sutura do retalho anterior do saco lacrimal com
a margem do retalho nasal (vicryl 6.0);
- Sutura do plano muscular, com pontos separados
e sepultados (vicryl 6.0);
- Sutura do plano cutâneo, com pontos contínuos
(seda 7.0);
Atualmente, o tratamento da obstrução da via lacrimal excretora baixa é realizada principalmente pela
técnica da dacriocistorrinostomia externa(7,8).
A finalidade deste trabalho é determinar a incidência das complicações intra e pós-operatória da
dacriocistorrinostomia externa efetuadas pela autora.
MÉTODOS
Estudo retrospectivo observacional dos prontuários dos pacientes submetidos à dacriocistorrinostomia
externa no Hospital São Paulo, no período de 10 de abril
de 2009 a 15 de janeiro de 2010.Os pacientes foram
submetidos à avaliação oftalmológica: inspeção ocular,
biomicroscopia,Teste de Milder, Teste de Jones I e II e
exame de dacriocistografia.
A inspeção ocular foi realizada com a finalidade
de diagnosticar o mal posicionamento palpebral
(entrópio, epibléfaro, ectrópio, paralisia facial) e na presença de massa, no canto medial ocular, verificar as suas
características pela palpação (mole, dura, retrátil,
pulsátil) e a presença de refluxo de secreção para a
conjuntiva bulbar.
A biomicroscopia foi realizada, a fim de detectar
uma pseudoepífora, que consiste num
lacrimejamento reflexo, causado por: ceratite,
triquíase, distiquíase, conjuntivite, corpo estranho e
também observar a posição, estrutura, refluxo e coloração dos pontos lacrimais. Devemos salientar os seguintes testes:
- Teste do Desaparecimento da Fluoresceína( Teste de Milder)
Este teste consiste na instilação de uma gota
de fluoresceína a 2% no fundo de saco conjuntival
do olho suspeito, e o menisco lacrimal é examinado
com um filtro de cobalto da lâmpada de fenda após
cinco minutos. A retenção do corante varia de 0 a 4+
(meniscos de 0 a 1+ são considerados normais;
menisco de 2+ indica início de obstrução anatômica
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 404-7
406
Lorena SHT, Silva JAF
Figura 1: Complicações intraoperatórias da dacriocistorrinostomia
externa
Figura 2: Complicações pós-operatórias da dacriocistorrinostomia
externa
ou funcional; meniscos de 3 +a 4+ indicam alteração
do fluxo lacrimal).
-Teste de Jones I
Este teste avalia a permeabilidade da via lacrimal excretora e consiste na instilação de fluoresceína a
2% no fundo de saco conjuntival do olho suspeito de
obstrução e após 5 minutos , iremos notar este corante na
ponta de uma haste flexível que foi colocado no meato
nasal inferior, previamente anestesiada a mucosa nasal
com solução gel de xilocaína 2%. Considera-se o teste
positivo quando há o corante na ponta de uma haste
flexível, indicando via lacrimal pérvia.
-Teste de Jones II
É realizado logo após o Teste de Jones I. O paciente deverá estar sentado, instila-se colírio anestésico
tópico na conjuntiva bulbar, dilata-se o ponto lacrimal
inferior do olho suspeito de obstrução e irriga-se a via
lacrimal com 2ml de soro fisiológico através do
canalículo inferior, observa-se o soro que sai pela fossa
nasal. O soro colorido significa uma obstrução na via
lacrimal excretora baixa.
A dacriocistografia constitui um importante exame para constatar radiologicamente a existência da obstrução, sendo empregado um contraste hidrossolúvel,
iodado.
A primeira radiografia é realizada logo após a
injeção do contraste, a segunda depois de 3 minutos, a
terceira aos 5 minutos e a última aos 10 minutos.
A imagem do contraste é menos evidente na
dacriocistografia aos 3 minutos e desaparece em 10 minutos nas vias lacrimais sem anormalidades anatômicas
e funcionais.
RESULTADOS
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 404-7
Neste trabalho verificou-se que das 15
dacriocistorrinostomias externas realizadas as complicações intraoperatórias encontradas foram (Figura 1):
- sangramento(46,66%),
- perda do retalho da mucosa nasal(26,66%),
- utilização do martelo na osteotomia(6,66%).
Em relação as complicações pós-operatórias citamos (Figura 2):
- fístula cutânea(6,66%)
- cicatriz hipertrófica no dorso lateral do nariz(6,66%).
Observou-se 1 caso de falência correspondendo a
6,66% das cirurgias realizadas.
O tempo médio de acompanhamento pós-operatório dos pacientes foi de 4 meses.
DISCUSSÃO
Dos 15 pacientes submetidos à dacriocistorrinostomia externa, apenas 1 paciente apresentou antecedente de trauma em região medial da órbita, com bom
resultado cirúrgico. Segundo a literatura(1), os traumas
possuem maior chance de insucesso devido às alterações anatômicas.
A literatura afirma índice de sucesso em
dacriocistorrinostomia externa em pacientes com antecedente de trauma em torno de 33,0%(2) e na obstrução
não traumática obteve-se em torno de 99,0% (3).
Em relação às complicações intraoperatórias, des-
Complicações intra e pós-operatória da dacriocistorrinostomia externa
407
3.
Adenis JP, Mathon C, Lebraud P, Franco JL.
[Dacryocystorhinostromy. Retrospective study of 165 cases.
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tacamos o sangramento ocorrido em 46,66% dos casos,
dificultando a técnica cirúrgica e prolongando o tempo
cirúrgico. O sangramento decorreu principalmente pela
lesão da mucosa nasal provocada pelo osteótomo de
Citelli no momento da osteotomia do osso nasal.
Os fatores que podem influenciar no índice de
sucesso da dacriocistorrinostomia externa, além dos fatores intraoperatórios, salientamos: obstrução do
canalículo comum, localização e tamanho da janela óssea, cicatrização da rinostomia, doença sistêmica ativa e
outras(3).
No Setor de Vias Lacrimais da UNIFESP, não utilizamos a entubação nasolacrimal com sylastic como
rotina nas cirurgias, contudo é utilizada somente nos casos de reoperação. Segundo a literatura, os índices de
sucesso com a entubação nasolacrimal é de 91,6% a
95,0% e de 2% nas reoperações(9).
CONCLUSÕES
Neste trabalho, o índice de sucesso obtido por esta
técnica cirúrgica foi grande, podendo afirmar que a
dacriocistorrinostomia externa oferece ótimos resultados.
REFERÊNCIAS
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Endereço para correspondência:
Silvia Helena Tavares Lorena
Rua Flórida,nº 1404 - Brooklin
CEP 04561-030 - São Paulo (SP), Brasil.
Tel: (11) 5507-2705
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 404-7
ARTIGO ORIGINAL
408
Novel use of trypan blue in ocular surface
staining: redefining implications for this vital dye
Nova aplicação do azul de tripano para
superfície ocular: redefinindo corantes vitais
Renato Ambrósio Jr.1,2,5,Habeeb Ahmad3, Diogo Caldas2, Ana Laura Caiado Canedo1,2, Bruno Valbon1,2,
Frederico Procopio Guerra1,2,4, Acácio Alves de Souza Lima5
ABSTRACT
Different applications of trypan blue (TB) for intraocular surgery have been reported, with very high levels
of safety and efficacy. We describe the use of TB as an alternative vital dye for staining the ocular surface to assess
the integrity of superficial cell layers of the cornea and the surface environment. This facilitates the diagnosis of
various ocular surface disorders, including screening for dry eye disease (DED) among refractive and cataract
patients. TB staining properties are different from fluorescein and both are stable in a solution, so that a double
staining technique is introduced.
Keywords: Eye diseases/surgery; Ophthalmologic surgical procedures; Trypan blue/diagnostic use; Staining
and labeling/methods; Case reports
RESUMO
Diferentes aplicações do azul de tripano (AT) foram descritas para cirurgia intraocular, com elevados patamares de eficácia e segurança. Neste relato, é descrito a aplicação do AT como corante vital para superfíce ocular,
de modo a estudar a integridade das células da superfície corneana e conjuntival na superfície ocular. Tal abordagem permite um diagnóstico mais sensível de desordens da superfície ocular, destacando-se disfunção lacrimal ou
síndrome do olho seco. O AT tem propriedades distintas da fluoresceína, com a qual se mantém estável em solução
permitindo a técnica de coloração dupla que é introduzida.
Descritores: Oftalmopatias/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos; Azul tripano/uso diagnóstico; Coloração e rotulagem/métodos; Relatos de casos
1
Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brazil;
Corneal Tomography and Biomechanics Study Group - Rio de Janeiro (RJ), Brazil;
3
Doheny Eye Institute - Los Angeles, California - USA;
4
Price Vision Group - Indianapolis - USA;
5
Universidade Federal de São Paulo - (UNIFESP) - São Paulo (SP), Brazil
2
Interest conflitct - None
Recebido para publicação em: 10/10/2011 - Aceito para publicação em 29/11/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 408-10
409
Novel use of trypan blue in ocular surface staining: redefining implications for this vital dye
Figure 1A: Trypan blue staining of dry eye patient with Sjogrens Syndrome; 1B - Staining of LASIK induced neurotrophic
epitheliopathy(LINE); 1C - Staining of conjunctiva in a patient with contact lens intolerance who suffered dry eye symptoms
Figure 2A: Staining of the lid margin with trypan blue; 2B - Double staining of a recurrent corneal erosion with TB dye and fluorescein;
2C - Double staining in a patient with epidermic keratoconjunctivitis
INTRODUCTION
METHODS
biquitous in ophthalmology, vital dyes that stain
living tissues including trypan blue, fluorescein,
rose bengal, indocyanine green and lissamine
green have all facilitated diagnostic and surgical
techniques. Trypan blue (TB), an anionic hydrophilic
azo dye, is in wide use particularly for staining the
capsule during cataract surgery and aiding vitreoretinal
surgery(1).
TB dye was first introduced in cataract surgery by
Melles(2), and was advocated for all cataract cases in Brasil by Dr. Carlos G. Figueiredo in 2000. Our group adopted
this approach in cataract surgery, and it was incidentally
noted that TB dye would stain conjunctival and corneal
surfaces, particularly in those with poor ocular surfaces.
Despite having several dyes that stain ocular surface
tissues preferentially, a poor ocular surface can be a
diagnostic challenge since symptoms are not always
associated with clinical findings(3).
A poor ocular surface is the leading cause of
dissatisfaction after LASIK and cataract surgery(4). We
present a case series evaluating trypan blue’s ability to
stain the ocular surface.
A cohort of seven patients with known ocular surface
disorders were included in this case series. Informed consent
was obtained, and the study was in accordance with the
Declaration of Helsinki tenets. TB dye used was obtained
from Ophthalmos pharmaceuticals (São Paulo, Brasil) at a
concentration of 1%. Patients had the dye instilled in their
conjunctival cul-de sac and were examined under the slit
lamp using red-free or Amber UV cut free filters. Ocular
surface staining was observed and photographed. A
combination solution consisting of fluorescein and trypan
blue 1% (50/50 mixture) was also obtained from ophthalmos
and used in select patients.
U
RESULTS
Our series revealed no significant ocular
irritation on exam and elicited no complaints with
instillation of TB dye. In figure 1A, a patient with poor
ocular surface and Sjogrens syndrome, TB dye
demonstrated staining of the cornea and conjunctiva.
TB dye also revealed fine staining of a poor ocular
surface in a LASIK induced neurotrophic
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 408-10
410
Ambrósio Jr. R, Ahmad H, Diogo Caldas D, Canedo ALC2, Valbon B, Guerra FP, Lima AAS
epitheliopathy (line), figure 1B, and in a case of contact
lens intolerance with dry eyes, figure 1C. TB dye was
also able to stain the everted lids well, figure 2A,
particularly the marginal conjunctival epithelium. We
also applied a mixture of both trypan blue 1% and
fluorescein in two patients. Figure 2B illustrates a
recurrent corneal erosion in lattice dystrophy exhibiting
well-defined staining of the edges with TB dye, and
fluorescein staining of the bare stroma. This combination
solution revealed two distinct staining patterns
delineating superficial punctate keratitis very well in a
patient with epidermic keratoconjunctivitis, figure 2C.
DISCUSSION
Vital dye staining of the ocular surface was first
described in 1882 by Pflüger when sodium fluorescein
allowed visualization of an epithelial defect(5). Dyes have
since played a critical role in ocular surface grading.
Trypan blue has many applications including use in
cataract surgery, endothelial keratoplasty, and
vitreoretinal surgery. However, the study of TB dye for
the ocular surface has been neglected since the original
article by Norn in 1967(6).
Trypan blue has many important applications in
intraocular surgery and is very popular for facilitating
capsulorrhexis(2,7). Our research demonstrates that TB
dye is also efficient at staining conjunctival and corneal
surfaces in those with poor ocular surfaces. Of particular interest, is TB dye’s complementary staining pattern
in a double solution with fluorescein. This solution has
broad implications in cataract and refractive surgery,
dry eye management, diagnosing corneal herpetic
disease, and aiding ocular surface surgery. Trypan blue
presents an ideal and promising adjunct dye for the
ocular surface given its wide availability, cost and
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 408-10
proven safety profile. Further studies evaluating the
sensitivity of TB staining of the ocular surface as well
as correlating its findings with severity of symptoms
are required.
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Corresponding author:
Renato Ambrósio Jr, MD, PhD
Rua Conde de Bonfim, nº 211/712 - Tijuca
CEP 20520-050 - Rio de Janeiro (RJ), Brazil
e-mail: [email protected]
(Dr. Ambrósio is a consultant for Oculus)
** Awarded 2010 American Society of Cataract and
Refractive Surgery (ASCRS) Film Festival Award ** and
at the 2010 Alcon Film Festival at International Meeting
of the Brazilian Societies of Cataract and Refractive
Surgery (BRASCRS)
ARTIGO ORIGINAL411
Enxerto dermoadiposo em cavidades
anoftálmicas secundárias –
estudo retrospectivo e revisão da literatura
Dermofat graft in secondary anophthalmic
socket – a retrospective study and literature review
Silvia Narikawa1, Silvana Artioli Schellini2, Carlos Roberto Padovani3
RESUMO
Objetivo: Avaliar o uso do enxerto dermoadiposo no tratamento da cavidade anoftálmica. Métodos: Estudo
retrospectivo, do qual participaram 28 portadores de cavidade anoftálmica secundária, tratados com enxerto
dermoadiposo. Os dados avaliados foram: idade, sexo, motivo da primeira cirurgia, tipo de cavidade, razão da opção
pelo enxerto dermoadiposo, resultados e complicações. Os dados foram analisados segundo a frequência de ocorrência. Resultados: dos 28 pacientes analisados, 19 (67,8%) eram do sexo masculino, 46,4% deles apresentando de 40 a
60 anos de idade. A principal causa da perda do olho foi o trauma (7 casos – 25,0%). A cavidade onde mais se
empregou o enxerto dermoadiposo foi a do tipo III (32,1%). Como primeira cirurgia, a evisceração havia sido
realizada em 13 casos, a enucleação em 11 e o enxerto de pele em dois pacientes e em outros dois, não havia
informação sobre a primeira cirurgia a que haviam sido submetidos. A opção pelo enxerto dermoadiposo foi feita
com a finalidade de repor volume na cavidade e, ao mesmo tempo, conseguir maior superfície anterior da cavidade,
já que a maioria possuía cavidades contraídas. A maioria dos pacientes (53,6%) não apresentou complicações, tendo
sido a necrose do enxerto a complicação mais observada (32,1%). O resultado final da cirurgia foi considerado bom
em 71,4% dos pacientes e ruim em 7,1%. Conclusão: O enxerto dermoadiposo é uma técnica cirúrgica simples e de
bons resultados para reposição de volume em cavidades anoftálmicas. Os autores estimulam o ensino da mesma nos
serviços de treinamento de jovens cirurgiões.
Descritores: Anoftalmia/cirurgia; Implantes orbitários/métodos; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos;
Tecido adiposo/transplante
1
Professora Assistente do Departamento de OFT/ORL/CCP, Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual “Júlio de
Mesquita Filho” – UNESP – Botucatu (SP), Brasil;
2
Professora Titular do Departamento de OFT/ORL/CCP, Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual “Júlio de
Mesquita Filho” – UNESP – Botucatu (SP), Brasil;
³ Professor Titular do Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências da Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” –
UNESP – Botucatu (SP), Brasil.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – Botucatu
(SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 8/12/2010 - Aceito para publicação em 2/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 411-5
412
Narikawa S, Schellini SA, Carlos Roberto Padovani CR
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the dermofat graft in the anophthalmic socket treatment. Methods: A retrospective
study including 28 anophthalmic cavity carriers treated with dermofat graft was carried out. The patients were
analyzed according to age, sex, socket contraction degree, first surgery performed, reason for graft choice, procedure´s
results and complications. The data were analyzed according to the frequency of occurrence. Results: Nineteen
(67.8%) of the 28 analyzed patients were male. According to age the majority of patients were between 40 to 60
years old (13 patients – 46.4%) and the most common cause of eyeball loss was trauma (seven cases – 25%).
Anophthalmic socket type III was the most frequently observed (32.1%). The evisceration was the first procedure in
13 cases, enucleation in 11 and skin graft was done in two patients. Two patients came to the service after evisceration
and did not provide any information about the first surgery. The choice to use the dermofat graft was to replace
volume at the socket of 12 patients (42.8%). Most of the patients (53.6%) had no complications and graft necrosis
was the problem most frequently observed (32.1%). The surgery was considered good in 71.4% and not good in only
7.1%. Conclusion: the dermofat graft is an efficient and easy technique to reconstruct the anophthalmic cavity. The
authors suggest this procedure must be introduced in the medical training services since it provide good results.
Keywords: Anophthalmos/surgery; Orbital implants/methods; Reconstructive surgery procedures; Adipose
tissue/transplantation
INTRODUÇÃO
A
cavidade anoftálmica é uma realidade presente nos serviços especializados em plástica
ocular(1).
A cirurgia de enucleação ou evisceração altera a
anatomia e a fisiologia da órbita, levando a deformidades em consequência da perda de volume, com
mobilização dos tecidos da cavidade orbitária, assim
como a contração dos músculos extraoculares. Estas alterações compõem o quadro clínico da síndrome da cavidade anoftálmica, interferindo, inclusive com a posição da pálpebra(2).
A cavidade anoftálmica pode ser classificada segundo o grau de contração da mucosa conjuntival e dos
fundos de saco em: grau I quando não há contração e
todos os fundos de saco são normais; grau II quando o
fundo de saco inferior é raso; grau III, os fundos de saco
inferior e superior são rasos; grau IV, todos os fundos de
saco são rasos e grau V, quando existe a microorbitia(1,2).
A reconstrução da cavidade anoftálmica leva em
consideração diversos fatores como grau de contração da
mucosa conjuntival, intensidade da falta de volume na órbita, se a reparação é primária ou secundária, entre outros(2).
É importante que a reconstrução primária seja
sempre priorizada para que se possa obter melhor resultado. A devolução de volume para a cavidade pode ser
feita por meio de implantes aloplásticos de diversos formatos, integráveis ou não, compostos de diversos materiais. Materiais autólogos também têm sido sugeridos para
este fim, como por exemplo, o enxerto dermoadiposo.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 411-5
Há muito tempo o enxerto dermoadiposo tem sido
utilizado para a reconstrução de cavidades anoftálmicas
primárias ou como tratamento secundário, após extrusão
ou migração do implante ou no tratamento de cavidades
contraídas e enoftalmo(3-8).
O enxerto dermoadiposo é considerado um meio
efetivo para repor volume orbitário permitindo mobilidade da prótese ocular, com baixa morbidade e resultado
cosmético satisfatório(3,5), sendo a única opção para o tratamento de órbitas complicadas e cavidades contraídas(9).
Além das vantagens que existem na utilização de
tecidos autólogos, como a não necessidade de triagem
para avaliar possível transmissão de doenças infecciosas e a dispensa os meios de conservação e transporte
especiais, ainda existem vantagens adicionais, como a
não possibilidade de extrusão ou migração do implante
(como pode ocorrer com as esferas aloplásticas), dispensa o uso de material heterólogo para envoltório de implantes (como a esclera), com possibilidade de resultados cosméticos e funcionais muito bons(4,9).
Como desvantagens do método apontam-se a necessidade de se trabalhar em dois sítios (um doador e
um receptor), o que torna a cirurgia mais extensa, além
da redução gradativa do volume implantado ao longo
do tempo.
Um estudo comparando a mobilidade da prótese
externa sobre o enxerto dermoadiposo ou implante de
esferas sintéticas, mostrou mesma mobilidade nos dois
grupos, embora o grupo com enxerto dermoadiposo primário tenha fornecido maior movimento e fundos de
saco mais amplos(10,11).
Outro estudo no qual foram avaliados 118 enxer-
Enxerto dermoadiposo em cavidades anoftálmicas secundárias – estudo retrospectivo e revisão da literatura
tos dermoadiposos, dos quais 51 primários e realizados
após enucleação, 19 após migração de implantes prévios, 19 para correção de deformidades do sulco palpebral
superior e nove para expansão de cavidades contraídas,
mostrou que o enxerto dermoadiposo foi efetivo para a
manutenção do volume orbitário, conservando, ainda, os
fundos de saco conjuntivais(12).
Embora a atrofia do enxerto não ocorra com muita frequência, este fenômeno é mais comum nos secundários(12.13), principalmente quando houve danos químicos ou outras causas que resultem maior contração da
cavidade. O único caso de atrofia importante de enxerto
primário foi notado 30 meses após o procedimento(12).
Atrofia do enxerto primário ocorre em menos de 10%
dos casos e em secundários, em menos de 30%(11).
Para outros, o enxerto dermoadiposo autólogo sobrevive melhor, com menor perda de volume, quando implantado dentro da cápsula de Tenon(14), imediatamente após a
remoção do bulbo ocular, com a anastomose dos músculos
retos no enxerto(13) e quando o diâmetro anterior do enxerto
não ultrapassa 22 mm.Além da sutura dos músculos retos, a
sobrevivência do enxerto depende também de sua
vascularização precoce e da qualidade da cavidade(6).
Estudo envolvendo 60 cavidades, nas quais foi utilizado enxerto dermoadiposo, mostrou como complicações do procedimento: sete pacientes com falha no
recobrimento conjuntival com desenvolvimento de ulceração central, 10 casos com enoftalmo, dois com secreção
crônica e descamação, três com granuloma conjuntival,
um com infecção do enxerto e um com hematoma do sítio
doador. A maioria das complicações ocorreram em cavidades severamente traumatizadas ou quando os portadores de cavidades apresentavam doença sistêmica(15).
Complicações como granulomas piogênicos e
hirsutismo do enxerto podem ser facilmente controladas(13).
Desta forma, fica claro que a literatura aponta
muitas vantagens para o uso do enxerto dermoadiposo
na reconstrução da cavidade anoftálmica, assim como a
possibilidade de se ter algumas complicações.
O presente estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar os casos de cavidade anoftálmica nos quais
foi realizado enxerto dermoadiposo como procedimento secundário, a fim de verificar como foi a resposta ao
emprego desta técnica.
MÉTODOS
Estudo retrospectivo, realizado na Faculdade de
Medicina de Botucatu - UNESP, São Paulo. Foram avaliados 28 portadores de cavidade anoftálmica secundária, nos
413
quais foi empregada a técnica de enxerto dermoadiposo.
Os indivíduos foram operados no período de 2001 a 2006,
com seguimento mínimo de seis meses. Os pacientes foram
avaliados segundo idade, sexo, tipo de cavidade, primeira
cirurgia realizada, causa da opção pelo enxerto, resultado
do procedimento e complicações. Os resultados foram avaliados com exame clínico dos pacientes.
Todos os pacientes foram operados segundo a
mesma técnica operatória: remoção do enxerto da região glútea usando bisturi e tesoura, após ter sido feita a
remoção das camadas superficiais da pele em profundidade estimada pela observação de gotículas de sangue,
sinal de se ter atingido a derme. O tamanho do enxerto
foi variável, de acordo com a necessidade do paciente.
Na cavidade orbitária foi feita a abertura da conjuntiva
e Tenon com tesoura, criando-se um espaço onde seria
colocado o enxerto usando tesoura de Metsembaum. Em
seguida, o enxerto era suturado com a Tenon e a
conjuntiva usando fio inabsorvível trançado 6-0
(Mersilene, Ethicon), em pontos contínuos.
Os dados foram obtidos a partir da análise dos
atendimentos ambulatoriais no serviço de Plástica Ocular e descrições cirúrgicas, ambos contidos no prontuário
de cada paciente. Dois dos autores acompanharam os
atendimentos de todos os indivíduos incluídos no estudo.
A análise dos resultados foi feita usando-se técnica da
frequência de ocorrência.
RESULTADOS
Dos 28 pacientes analisados, 19 (67,8%) eram do
sexo masculino e nove (32,1%) do sexo feminino.
A faixa etária de maior frequência de ocorrência
foi a de 40 a 60 anos (13 pacientes - 46,4%), seguida por
idade maior que 60 anos (nove pacientes), entre 20 – 40
anos (quatro casos) e apenas um caso com idade inferior
a 20 anos (Gráfico 1).
Quanto à causa da perda do bulbo ocular, o trauma foi responsável por sete casos (25,0%), seguido pelo
glaucoma absoluto e phthisis bulbi, com cinco casos cada
(17,8%), infecção e tumor com três casos cada (10,7%)
e um paciente com anoftalmia congênita. A causa da
perda do bulbo não foi relatada em quatro pacientes
(14,3%) (Gráfico 2).
A avaliação da cavidade anoftálmica mostrou
que nove casos (32,1%) eram do tipo III, três (10,7%) do
tipo IV, três (10,7%) do tipo II e apenas dois (7,1%) do
tipo I. Os demais pacientes analisados não apresentavam o registro deste dado no prontuário.
O enxerto dermoadiposo foi indicado como técnica
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 411-5
414
Narikawa S, Schellini SA, Carlos Roberto Padovani CR
Quanto às complicações, a maioria dos pacientes
(53,6%) evoluiu sem nenhuma complicação. Dos demais,
nove (32,1%) apresentaram necrose do enxerto, quatro
(14,3%) tiveram deiscência da sutura e dois (7,1%) evoluíram com granuloma conjuntival no pós-operatório.
A avaliação dos pacientes foi feita por período
mínimo de seis meses. Neste período, avaliando-se subjetivamente os pacientes, o volume do enxerto parecia
mantido.
O resultado final da cirurgia foi considerado bom
em 20 (71,4%) pacientes e ruim, em apenas dois (7,1%).
Seis pacientes perderam o seguimento, não tendo sido
avaliados neste quesito.
Gráfico 1: Distribuição dos portadores de cavidade anoftálmica
tratados com enxerto dermoadiposo segundo faixa etária –
UNESP, 2010
Gráfico 2: Distribuição dos portadores de cavidade anoftálmica
que foram tratados com enxerto dermoadiposo segundo as causas
da perda do bulbo ocular – UNESP, 2010
a ser executada como segundo procedimento em todos os
pacientes, os quais haviam sido submetidos primariamente
a evisceração em 13 casos, contra 11 casos de enucleação e
dois de enxerto de pele. Em dois casos o paciente chegou
ao serviço após a remoção do bulbo ocular, sem informações sobre a primeira cirurgia a que havia sido submetido.
A opção pela cirurgia de enxerto dermoadiposo
foi feita por falta de outros meios para repor volume na
cavidade de 12 pacientes (42,8%). Os demais tiveram a
indicação por cavidade contraída (sete casos – 25,0%),
extrusão da prótese (sete casos – 25,0%) ou deiscência
de sutura (dois casos – 7,1%).
DISCUSSÃO
O enxerto dermoadiposo é uma técnica que é usada há muitos anos com o intuito de devolver volume para
a cavidade anoftálmica. Em qualquer estudo que envolva
cavidade anoftálmica, o sexo masculino será sempre o
predominante, em decorrência da atividade laborativa,
além da maior exposição a trauma por acidentes em esportes e recreação. O mesmo comentário é válido para
faixa etária, quando a faixa etária de adultos jovens sempre será a mais acometida, seguida pelos idosos, os quais
estão expostos também a trauma e cirurgias oculares para
o tratamento de alterações involucionais. Da mesma forma, o trauma será a causa mais frequente de perda do
bulbo na maioria das casuísticas, ou seja, a população acometida reflete o perfil de pessoas expostas e que evoluem
com perda do órgão da visão.
Com relação ao tipo de cavidade que levou a indicação do enxerto dermoadiposo, é conduta do serviço
usar o enxerto dermoadiposo quando as cavidades possuem contração da mucosa conjuntival, condição na qual
a colocação de implantes aloplásticos ou próteses externas não é possível em decorrência da contração dos fundos de saco.
É relevante considerar que não é rotina no serviço suturar os músculos retos ao enxerto e, mesmo assim,
a sobrevivência do enxerto é grande. Entretanto, a literatura(10,14) aponta para taxas maiores de sucesso quando se sutura os músculos extrínsecos ao enxerto
dermoadiposo por maior irrigação para o enxerto e também pela possibilidade de ter melhor transmissão de
movimento dos músculos para a prótese externa.
Apesar de a indicação da técnica ter sido feita
mais frequentemente por se tratar de cavidades contraídas, quando a técnica é utilizada para devolução de volume, ao mesmo tempo que aumenta a superfície ante-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 432-6
Enxerto dermoadiposo em cavidades anoftálmicas secundárias – estudo retrospectivo e revisão da literatura
rior da cavidade e facilita a adaptação da prótese externa, em número expressivo de casos foi optado pelo enxerto dermoadiposo por inexistência de esferas
aloplásticas no mercado. Este é um fato que está se tornando frequente nos últimos anos, principalmente devido às normas regulatórias da Anvisa, deixando os hospitais sem opção de materiais a preços aceitáveis para
tratamento das cavidades anoftálmicas de usuários do
Sistema Único de Saúde, que é o caso de nossa clientela.
Quanto às complicações, 32,1% dos pacientes tiveram necrose do enxerto de diferentes graus de intensidade. Este problema pode decorrer de má técnica operatória (manipulação excessiva do enxerto), presença
de infecções que podem estar presentes e inclusive causando a perda do olho, além de possíveis problemas
sistêmicos no portador de cavidade anoftálmica (diabetes, hipertensão, colagenoses). Acrescente-se ainda, o fato
de que a nossa casuística resulta de cirurgias realizadas
por jovens cirurgiões e que estão em treinamento no
curso de Residência Médica. Provavelmente, o número
de complicações será mais reduzido em mãos experientes. Importante ressaltar que a necrose foi pequena em
vários indivíduos, o que não influenciou no resultado final. Assim também a deiscência de sutura, que pode ter
boa resolução, observada em alguns de nossos pacientes,
não necessitando sistematicamente de reintervenção.
Os granulomas que podem ocorrer nas cavidades
que recebem enxerto dermoadiposo podem ser removidos com facilidade. Em geral, os granulomas decorrem
de fios de sutura que não são removidos totalmente ou
pela persistência de glândulas secretoras no enxerto, inadequadamente removidas quando do preparo do enxerto que deve ter os componentes da epiderme todos removidos. O mesmo pode-se dizer do hirsutismo e de secreção abundante na cavidade que, embora não tenham
sido observados em nossos pacientes, podem resultar de
preparo inadequado dos enxertos.
A avaliação do quanto e da velocidade da perda
de volume nas cavidades tratadas com enxerto
dermoadiposo é classicamente reportada e tida como
um ponto negativo. No entanto, não há trabalhos científicos randomizados que demonstrem realmente qual é o
ritmo de absorção ou de degeneração da gordura implantada. Além disso, a observação deve ser feita a longo prazo. Embora no presente estudo, a avaliação tenha
sido feita subjetivamente, pode-se dizer que, com o período de observação mínimo de seis meses, não houve redução significativa do volume do enxerto.
Concluindo, o enxerto dermoadiposo foi aplicado
com sucesso na maioria dos indivíduos que compuseram o
nosso estudo. Apesar do nosso serviço ser referência na
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 432-6
415
região para tratamento de portadores de cavidade
anoftálmica, nossa casuística de pacientes tratados com
enxerto dermoadiposo é pequena, demonstrando que mesmo tratando-se de uma técnica simples e eficiente esta ainda é pouco realizada. Portanto, é uma técnica que deve ser
ensinada nos serviços de treinamento de jovens cirurgiões,
tendo em vista a possibilidade de proporcionar bons resultados para a maioria dos pacientes que dela necessitam.
REFERÊNCIAS
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Endereço para correspondência:
Silvia Narikawa
Departamento de OFT/ORL/CCP – Faculdade de
Medicina de Botucatu – UNESP –
CEP 18618-000 - Botucatu (SP), Brasil
Tel: (14) 38116256
e-mail: [email protected]
RELATO
416
DE
CASO
Síndrome Sjögren – Larsson
Sjögren – Larsson syndrome
Leonardo Portela Rabello1, Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão2, Joana Gurgel Holanda Filha3,
Erlane Marques Ribeiro4, Daniele Roma Dias5, Luciana Portela Rabello6
RESUMO
Relatam-se os casos de dois irmãos consanguíneos com síndrome de Sjögren- Larsson, enfatizando a importância clínica do exame oftalmológico. BPLS, masculino, 11 anos e MBLS, feminino, 10 anos, irmãos de pais nãoconsanguíneos, apresentando ictiose congênita, diplegia espástica e retardo mental. Ao exame oftalmológico, apresentavam miopia, fotofobia, baixa acuidade visual. A fundoscopia, presença de cristais branco-amarelados em área
foveal e parafoveal em ambos os olhos. Aconselhamento genético foi realizado. O manejo foi de suporte. A Síndrome
de Sjögren-Larsson é uma rara doença autossômica recessiva em que há 100% de penetrância. Síndrome de SjögrenLarsson é classicamente caracterizada por ictiose, espasticidade e deficiência mental. A doença é causada por
mutações no gene aldeído desidrogenase. As alterações oculares observadas são geralmente bilaterais, cristais
branco-amarelados em área retiniana, que aparecem nos dois primeiros anos de vida e que vão aumentando em
número com a idade. As anormalidades oculares não têm relação com a severidade da ictiose ou com as anormalidades neurológicas. Acredita-se que as lesões oftalmológicas sejam um sinal patognomônico da síndrome. É necessário enfatizar a importância do diagnóstico precoce e possibilidades de tratamento dietético.
Descritores: Síndrome de Sjögren-Larsson; Espasticidade muscular; Ictiosis; Retardo mental; Degeneração
macular; Relato de caso
ABSTRACT
Sjogren – Larsson syndrome is a rare autosomal recessively inherited neurocutaneous disorder which occurs
with 100% penetrance and is classically characterized by ichthyosis, spasticity and mental handicap. The disease is
caused by mutations in the aldehyde dehydrogenase gene. The ocular manifestations are highly characteristic
bilateral, glistening yellow-white retinal dots from the age of 1 to 2 years onward. The number of dots increases whit
age. The extent of the macular abnormality does not correlate with the severity of the ichthyosis or with the severity
of the neurological abnormalities.
We report the clinical characteristics and ocular manifestations associated with the Sjögren-Larsson syndrome in two
siblings, emphasizing the clinical importance of the ophthalmological examination of the Sjögren-Larsson syndrome.
BPLS, a eleven year old boy and MPLS, a ten year old girl from non-consanguinous parents, presenting congenital
ichthyosis, spastic diplegia and mental retardation. Miopia, fotofobia, subnormal visual acuity and glistening yellow-white
crystalline deposits that were located in the foveal and parafoveal area were found in the ophthalmologic examination.
Keywords: Sjogren-Larsson syndrome; Muscle spasticity; Ichthyosis; Mental retardation; Macular
degeneration; Case report
1
Residente do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará (UFC) - Fortaleza(CE),
Brasil;
2
Doutor, professor substituto de Oftalmologia da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza(CE), Brasil;
3
Preceptora do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza
(CE), Brasil;
4
Médica geneticista do Hospital Geral César Cals e Hospital Infantil Albert Sabin – Secretaria de Saúde do Estado do Ceará – Fortaleza
(CE), Brasil;
5
Residente do terceiro ano do serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará
(UFC) – Fortaleza (CE), Brasil;
6
Acadêmica de medicina da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte – Juazeiro do Norte (CE), Brasil.
Trabalho realizado na Universidade Federal do Ceará (UFC) - Fortaleza(CE), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 7/6/2010 - Aceito para publicação em 30/8/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 416-8
417
Síndrome Sjögren – Larsson
INTRODUÇÃO
E
m 1957, Sjögren-Larsson descreveu uma
síndrome caracterizada por ictiose congênita,
diplegia de membros inferiores ou tetraplegia
espástica e retardo mental. A doença ocorre em
1:100.000 nascimentos, sendo mais comum em
caucasianos. Não há prevalência entre os sexos, pois a
doença é herdada de forma autossômica recessiva
(MIM* 270200) (1,2).
A Síndrome de Sjögren-Larsson (SSL) tem sido
classificada como um erro inato do metabolismo caracterizado por um defeito enzimático na oxidação do álcool-graxo. O gene da SSL (aldeído desidrogenase) foi
identificado no 17p11.2, próximo ao gene da
neurofibromatose tipo I, e tem 30,5 Kb e 10 exons. Mais
de 11 diferentes mutações foram encontradas nesse
gene, causando a SSL. Os estudos bioquímicos revelaram a deficiência da enzima NAD+ oxidoredutase em
portadores e afetados pela SSL. A relação entre o defeito enzimático e o quadro clínico ainda não está
esclarecida(1,2).
Os estudos moleculares e as novas perspectivas
de tratamento têm levado uma esperança para famílias
de portadores de SSL. A melhoria da qualidade de vida
desses pacientes depende das estratégias de tratamento
delimitadas pelos médicos e pela família. Portanto, é
importante o reconhecimento do quadro clínico da SSL
para que o diagnóstico precoce seja seguido de um tratamento com maiores chances de sucesso(3).
O objetivo desse artigo é relatar o caso de dois
irmãos com SSL e enfatizar a importância do exame
oftalmológico para diagnóstico precoce.
DESCRIÇÃO
BPLS, 10 anos, masculino, branco e MBLS, 9 anos,
feminina, branca, procedente de Caucaia - CE, filhos de
pais não consanguíneos. As crianças nasceram de parto
normal, a termo, apresentando ictiose desde o período
neonatal e atraso de desenvolvimento neuropsicomotor.
O exame físico de BPLS revelou ictiose generalizada,
com predomínio em áreas de flexão, dentes espaçados,
dificuldade para deambular, espasticidade em membros
inferiores, retardo mental, aumento de reflexos
tendinosos profundos, dificuldade na fala e déficit de coordenação motora.
O exame oftalmológico de BPLS mostrou,
acuidade visual com correção (AVC) de 0.6 em ambos
os olhos (AO), miopia moderada (3 d dioptrias), movi-
mentos e reflexos oculares normais. Biomicroscopia,
papilas conjuntivais em AO, córnea e cristalinos transparentes. Fundoscopia, presença de cristais branco-amarelados em área foveal e parafoveal (Figura 1)
O exame físico de MBLS mostrou pele com aspecto de ictiose, porém mais leve do que a do irmão. O
retardo mental leve. O exame oftalmológico, AVC de
0.6 em AO, miopia moderada (3D), presença de cristais
branco-amarelados em área parafoveal à fundoscopia
(Figura 2). A evolução de ambos tem sido com piora
gradual e lenta do quadro neurológico. O
aconselhamento genético foi realizado.
DISCUSSÃO
A SSL é uma doença genética rara, de herança
autossômica recessiva, em que há penetrância completa, expressividade variável e que se caracteriza por
ictiose congênita, diplegia espástica de membros inferiores e retardo mental(4).
As alterações neurológicas das crianças com SSL
são graves. Devido à retração fibrotendínea e à
hipotrofia muscular, os afetados podem ser impedidos
de deambular, o que ocorre em 75% dos casos. A
espasticidade nas fases avançadas da doença pode atingir os membros superiores e a região perioral, dificultando a fala e a alimentação. O retardo mental é acentuado. Em alguns casos há crises convulsivas(5). A ictiose é
generalizada, presente desde o nascimento e mais visível no primeiro ano de vida(3,6), sendo mais grave em
áreas de flexão e nas regiões palmo-plantares, como nos
casos que descrevemos.
As manifestações oculares incluem pontos cintilantes, branco-amarelados, em área macular da retina,
de causa não conhecida. A presença destes cristais foveais
e parafoveais é de importância cardeal e, provavelmente, um sinal patognomônico desta síndrome. Pode haver
também miopia moderada, blefarite, conjuntivite e
fotofobia(3,7,8).
Outras anomalias são baixa estatura,
hipertelorismo, dentes afastados, hipoplasia do esmalte
dentário e cifoescoliose.(3) Apenas o caso 1 mostrou ao
exame clínico a presença de dentes espaçados. As outras
anomalias não foram detectadas nos casos que descrevemos.
O diagnóstico diferencial da SSL deve ser feito
com paralisia cerebral, pelo comprometimento neurológico, síndrome de Rud, por convulsão, retardo mental,
ictiose congênita, sem espasticidade e síndrome
DeSantis-Cacchione, pelo comprometimento neurológi-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 416-8
418
Rabello LP, Aragão REM, Holanda Filha JG, Ribeiro EM, Dias DR, Rabello LP
Figura 1: Retinografia com presença de cristais branco-amarelados na área foveal e parafoveal do olho esquerdo do paciente
BPLS na idade de 10 anos
Figura 2: Retinografia com presença de cristais branco-amarelados em região foveal e parafoveal do olho direito do paciente
MBSL na idade de 9 anos
co e dermatológico, além da ictiose vulgar, em que o
comprometimento neurológico está ausente e síndrome
de Refsum, em que há ictiose, ataxia e polineuropatia(4,5,7).
O prognóstico depende das anomalias neurológicas. A sobrevida é em torno de 30 anos de idade(3,5).
O diagnóstico pré-natal e de heterozigotos é possível a partir de estudos moleculares com a identificação da mutação específica da família em questão ou da
deficiência enzimática, onde a atividade da
NAD+oxidoredutase é diminuída. (1,9) O exame
oftalmológico é de suma importância, pois as alterações
oculares ocorrem logo nos primeiros anos de vida, sendo
necessário tratamento dos erros refrativos, ambliopia e,
muitas vezes, reabilitação visual.
O tratamento é sintomático. Têm sido propostos
tratamentos novos para SSJ, incluindo a restrição de gordura e suplementação com triglicerídeos de cadeia média. O uso de etretinato, na dose de 0,25mg/Kg, pode
reduzir o prurido dos pacientes. É indicada escolarização
em classe especial ou inclusiva(2). No caso de SSL, o
aconselhamento genético é imperativo(9).
4.
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Endereço para correspondência:
Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão
Rua Osvaldo Cruz, 2335 Bairro Dionísio Torres
CEP 60125-151 - Fortaleza(CE), Brasil
E-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO419
Barotrauma ocular durante mergulho autônomo
Ocular barotrauma during scuba diving
Maria Fernanda Abalem de Sá1, Márcio Penha Morterá Rodrigues2, Rafael Cesário de Mendonça1, João Carlos
Abalém de Sá3
RESUMO
Relato de um caso de barotrauma ocular bilateral relacionado ao mergulho autônomo, com hemorragia
conjuntival e periocular. Alguns conceitos de física e cuidados durante o mergulho são reportados para um melhor
entendimento da fisiopatogenia do quadro, de modo que se possa melhor orientar os pacientes quanto à prevenção.
Descritores: Barotrauma/etiologia; Mergulho/efeitos adversos; Hemorragia ocular; Lesões oculares;
Conjuntiva/lesões; Relato de caso
ABSTRACT
Report of a case of bilateral ocular barotrauma related to scuba diving, with conjunctival and periocular
hemorrhage. Some concepts about Physics and caution are provided to better understanding the pathophysiology of
the barotrauma, so proper orientation regarding prevention might be provided.
Keywords: Barotrauma/etiology; Diving/adverse effects; Eye hemorrhage; Eye injuries; Conjunctiva/injuries; Case reports
1
Residentes de Oftalmologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do rio de Janeiro – (UFRJ) –
Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
2
Doutor, Preceptor da Residência Médica em Oftalmologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal
do rio de Janeiro – (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro – (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 26/7/2010 - Aceito para publicação em 16/8/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 419-21
420
Sá MFA, Rodrigues MPM, Mendonça RC, Sá JCA
INTRODUÇÃO
O
barotrauma ocular é uma condição potencialmente ameaçadora à visão, que pode ocorrer
no mergulho autônomo (scuba diving), quando
há diferença de pressão entre o interior da máscara e a
coluna de água, em determinada profundidade, podendo haver acometimento dos olhos e estruturas
perioculares. Pode ser desencadeado pela má adaptação da máscara ao rosto, bem como pela técnica de mergulho inadequada(1). É pouco descrito na literatura. No
entanto, com a difusão da prática de mergulho deve se
tornar frequente, sendo importante o conhecimento do
oftalmologista acerca desta condição. Este relato descreve o caso de uma paciente que apresentou
barotrauma binocular, durante a fase de descida do mergulho autônomo.
Relato do caso
Paciente de 25 anos, sexo feminino, branca, brasileira, natural e procedente de Brasília - DF, mergulhadora certificada pela PADI (Professional
Association of Diving Instructors), procurou o setor de
Oftalmologia do Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de
Janeiro(UFRJ), quatro dias após realização de mergulho autônomo. Relatou que, durante o mergulho, sentiu
dor intensa nos dois olhos, ao atingir a profundidade de
12 metros. Neste momento, equalizou a máscara e a dor
cessou, continuando o mergulho. Aos 20 metros, como
não conseguia abrir os olhos, resolveu retornar à superfície, seguindo o procedimento padrão de
descompressão. Na superfície, a paciente referiu “olhos
inchados, vermelhos e doloridos”.
Ao exame, apresentou: acuidade visual corrigida
de 20/20 em ambos os olhos, motilidade ocular normal,
edema e equimose periocular bilateral, de 2+/4+, hemorragia conjuntival de 2 a 3+/4+ (Figura 1), sendo o
segmento anterior, o fundo de olho e a pressão
intraocular normais.
Foi tratada de forma conservadora, utilizando
compressas frias e lubrificantes, evoluindo bem, com regressão total do quadro em 30 dias, sem sequelas visuais.
DISCUSSÃO
Mergulho autônomo é a prática que consiste em
submergir utilizando equipamento autônomo de respiração. Por ter consigo uma fonte de ar comprimido, o
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 419-21
Figura 1: Barotrauma no 4º dia - hemorragia conjuntival e
periocular
mergulhador pode permanecer mais tempo submerso e
ir a profundidades maiores do que na técnica livre ou de
apnéia e também não precisa estar ligado à superfície
por umbilicais de ar, como na técnica dependente ou
semiautônoma. O mergulho autônomo é conhecido internacionalmente pelo termo scuba (“Self Contained
Underwater Breathing Apparatus”)(2).
Os danos sistêmicos devido ao mergulho autônomo, como a doença descompressiva e o barotrauma pulmonar, já são bastante conhecidos entre mergulhadores
e médicos. No entanto, menos descritos na literatura são
os danos oculares causados pelo mergulho, o barotrauma
ocular(3).
Com o aumento da popularidade do mergulho
autônomo, esse tipo de exposição tornou-se mais frequente, não só por conta dos mergulhadores profissionais, mas
também pelos que mergulham de forma recreativa, sem
o conhecimento das técnicas corretas de mergulho.
Para compreender a fisiopatologia do barotrauma
ocular durante o mergulho autônomo é preciso ter em
mente alguns princípios. Ao nível do mar, o corpo é exposto a 1 atmosfera (atm) de pressão, principal unidade
utilizada. A magnitude dessa pressão também pode ser
expressa em outras unidades, como por exemplo, milímetros de mercúrio (mmHg). A pressão atmosférica de
1 atm (760 mmHg) é comumente utilizada como
referencial para determinação de outras pressões. Por
exemplo, quando se registram 15 mmHg de pressão
intraocular, na verdade significam 15 mmHg mais a pressão atmosférica do ambiente. Portanto, se medida ao nível do mar, a verdadeira pressão intraocular, no caso,
seria de 775 mmHg. No entanto, a constante de 1 atm é
desprezada para fins práticos(1).
A resposta dos diferentes órgãos do corpo a mudanças de pressão depende da sua estrutura. Um órgão
sólido ou preenchido por líquido não sofrerá alterações,
desde que o líquido não seja compressível. Todavia, um
órgão oco, preenchido por gás, com paredes elásticas, terá
seu tamanho modificado, de acordo com a Lei de Boyle.
Esta lei determina que o volume de determinada quan-
421
Barotrauma ocular durante mergulho autônomo
tidade de gás é inversamente proporcional à pressão
absoluta de exposição. Logo, o volume pulmonar será
diminuído pela metade se exposto a 2 atm; a um quarto,
se exposto a 4 atm e assim por diante(4).
Os órgãos do corpo humano que contêm gás em
seu interior têm uma capacidade limitada de alterar seu
volume, o que não é um problema se a quantidade de
gás dentro do espaço em questão conseguir se adaptar
para compensar as mudanças de pressão(4).
Outro conceito importante é o princípio de Pascal,
pelo qual é definido que a pressão aplicada a um fluido
represado é transmitida igualmente a todas as partes
deste fluido, assim como às paredes que o cercam(5). Isso
irá explicar o mecanismo do barotrauma ocular, quando se utiliza a máscara de mergulho.
O olho é, em condições normais, preenchido por
humor aquoso e humor vítreo (ambos não
compressíveis) e tecidos moles, sendo, portanto, protegido do barotrauma. No entanto, uma vez que o mergulhador utiliza uma máscara, as condições se modificam.
Ela cria um espaço preenchido por ar, no qual os olhos
e anexos fazem parte de um todo. Conforme o mergulhador desce, se ele não expelir gás através do nariz
(equalização), irá se desenvolver uma pressão negativa no interior da máscara, gerando uma diferença muito grande de pressão em relação à água, e os olhos e os
tecidos perioculares serão sugados(1,6). Para que esse
efeito seja minimizado, geralmente o mergulhador veste a máscara frouxa e realiza a equalização da máscara durante a descida. No caso dessa paciente, a máscara utilizada era nova, não permitindo um ajuste apropriado à face. Nesse sentido, não se devem utilizar máscaras que cobrem apenas os olhos e não o nariz, já que
não é possível expirar no seu interior, tornando o
barotrauma inevitável(6,7).
Em casos moderados, pode haver apenas uma discreta marca da máscara sobre a face. Todavia, com a
distensão e rotura de vasos sanguíneos e tecidos, podem
ocorrer edema e equimose palpebrais significativos, além
de hemorragia subconjuntival. Na maioria dos casos, o
mergulhador/paciente evolui sem sequelas. Em casos
mais severos podem se manifestar hemorragia orbitária,
neuropatia óptica compressiva, hemorragias retinianas
e/ou vítreas e retinopatia de Purtscher, o que pode ameaçar a visão(3,6).
Há ainda que se considerarem os pacientes submetidos a cirurgias oftalmológicas(8). Aqueles com gás
na cavidade vítrea (cirurgias vítreorretinianas) podem evoluir com hemorragia retiniana e vítrea e até
mesmo com colapso do globo ocular, já que o volume
do gás é modificado de acordo com a pressão a que o
paciente é exposto. Em cirurgias recentes de córnea e
catarata, há possibilidade de rotura das incisões e,
para mergulhar, o paciente deverá aguardar um período que irá variar de acordo com o tipo de incisão(9,10).
Pacientes submetidos à cirurgia filtrante de glaucoma
podem ter comprometimento da função das fístula, se
houver hemorragia subconjuntival e quemose, além
da possibilidade de complicações mais graves, como
colapso do globo ocular e hemorragia intraocular, em
consequência de intensa e súbita hipotonia, devido à
hiperfiltração pela fístula.
Por ser uma entidade pouco descrita na literatura,
não há trabalhos demonstrando a incidência específica
de cada afecção ocular.
No caso em questão, ocorreram apenas alterações
hemorrágicas sem maior significado, talvez, em parte, pela
condição de higidez ocular da paciente e o fato de o trauma ter ocorrido numa profundidade não muito grande.
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Autor correspondente:
Maria Fernanda Abalem de Sá
Rua General Renato Paquet, 199, apto 505, bloco II,
Barra da Tijuca
CEP 22793-060 - Rio de Janeiro - RJ
Tel: (21) 3388-0895
Email: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 419-21
RELATO
422
DE
CASO
Neuropatia óptica isquêmica posterior como
complicação pós-cirurgia de blefaroplastia
Posterior ischemic optic neuropathy as a
complication after blepharoplasty surgery
Maria Helena Lopes Amigo1, Wagner Ghirelli2
RESUMO
Descrevemos um caso de perda visual unilateral em paciente de 80 anos após cirurgia de blefaroplastia
bilateral superior e inferior com o olho direito apresentando intensa hemorragia pré-orbitária. O exame oftalmológico
apresentou quadro clínico de neuropatia óptica isquêmica posterior com hemianopsia superior e ressonância magnética de órbita normal. Comentamos alguns possíveis mecanismos e análise da evolução da camada de fibras
nervosas retinianas pela tomografia de coerência óptica.
Descritores: Cegueira; Blefaroplastia/efeitos adversos; Testes de campo visual/métodos; Neuropatia óptica
isquêmica; Tomografia de coerência óptica; Relato de caso
ABSTRACT
A case of unilateral visual loss and right eye presenting intense pre-orbital bleeding was described in patient
80 years old, after upper and lower bilateral blepharoplasty surgery. Ophthalmologic examination showed clinical
profile of posterior ischemic optic neuropath with superior hemianopsia and magnetic resonance imaging (MRI) of
normal orbit. Comments are made on possible mechanism involved in the process as well as analysis on the evolution
of the retinal nerve layer by optical coherence tomography.
Keywords: Blindness; Blepharoplasty/adverse effects; Visual field tests/methods; Optic neuropathy, ischemic;
Tomography, optical coherence; Case report
1
Médica residente do primeiro ano de oftalmologia do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
Médico chefe do departamento de retina e vítreo do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil.
2
Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 5/11/2010 - Aceito para publicação em 4/7/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 422-5
Neuropatia óptica isquêmica posterior como complicação pós-cirurgia de blefaroplastia
423
INTRODUÇÃO
A
cirurgia de blefaroplastia é uma cirurgia muito realizada na plástica oftalmológica, sendo
que uma das complicações mais graves relacionadas ao pós-operatório corresponde à perda parcial
ou total da visão. Demere em 1974 publicou pela primeira vez uma estatística baseada em pesquisa realizada nos Estados Unidos, que mostrou uma incidência de
0,04% de perda súbita de visão após cirurgia de
blefaroplastia(1). Em 1998, 1200 cirurgiões plásticos
filiados a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica responderam um questionário sobre perda da visão após
blefaroplastia, oito casos foram reportados, sendo que
em nenhum deles a neurite óptica isquêmica posterior
foi citada(2). Na literatura nacional brasileira sobre cirurgia plástica oftalmológica é citado à ocorrência de
hematoma intraorbitário como causa de perda da função visual(3).
Descreveremos a seguir um relato de caso sobre
a perda visual unilateral pós-blefaroplastia causada por
neurite óptica isquêmica posterior e seus possíveis mecanismos.
Relato de caso
Paciente, feminino, 80 anos, compareceu em nosso
serviço dois dias após realização de blefaroplastia superior e inferior bilateral, apresentando intensa hemorragia
pré-orbitária do lado direito e intensa dificuldade de abertura dos olhos. A paciente relatava ter sido operada duas
vezes no mesmo dia do olho direito (OD) devido à hematoma intenso na pálpebra inferior. Nos antecedentes
sistêmicos pessoais não apresentava: hipertensão arterial
sistêmica (HAS), diabetes mellitus e coagulopatia. Nos
antecedentes oftalmológicos relatava episódio prévio de
trombose venosa em olho esquerdo (OE).
Ao exame oftalmológico apresentava acuidade
visual (AV) em (OD) LogMAR 1.30 e (OE) LogMAR
0.40. Ao exame externo apresentava intensa quemose
de pálpebra inferior e bulbo ocular com motilidade
extrínseca normal e defeito pupilar aferente relativo +1
em OD. Não havia proptose. A biomicroscopia apresentava córnea clara, catarata nuclear +1/4 em OD e
pseudofácica OE. A tonometria de aplanação no OD
era de 14 mmHg e OE 20 mmHg. A fundoscopia em
OD: sem alterações de nervo óptico e mácula, e OE:
presença de vasos colaterais na papila (sequela de trombose da veia central da retina).
Foram solicitados os seguintes exames:
campimetria visual computadorizada, angiofluores-
Figura 1: Campimetria computadorizada
olho direito mostrando perda difusa da
sensibilidade central
com preservação relativa do setor nasal inferior
Figura 2: Angiofluoresceinografia retiniana normal
ceinografia, tomografia de coerência óptica (TCO)
com análise de camada de fibras nervosas e ressonância magnética de órbita. A campimetria visual apresentou em OD: perda difusa da sensibilidade central
com preservação relativa do setor nasal inferior (Figura 1), e em OE: Constrição do campo visual. A
angiofluoresceinografia mostrou tempo circulatório
normal e ausência de áreas de hipo ou
hiperfluorescência anômalas e papila com
fluorescência normal (Figura 2). A TCO de camadas
de fibras nervosas dentro do padrão de normalidade na
primeira visita e repetindo o exame após dois meses
da cirurgia mostrou diminuição da camada de fibras
nervosas nos quadrantes inferior e temporal (Figura
3). A ressonância magnética: bulbo ocular e estruturas
intraorbitárias simétricas sem sinais de captação, nervo óptico e quiasma óptico sem alterações e
parênquima encefálico sem evidências de anomalias
(Figura 4).
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 422-5
424
Amigo MHL, Ghirelli W
Figura 3: A) TCO na primeira semana pós-cirurgia mostrando espessura normal da camada de fibras nervosas; B) TCO no segundo mês
com diminuição da camada de fibras nervosas nos quadrantes inferior e temporal (cor vermelha)
DISCUSSÃO
A neuropatia optica isquêmica posterior
(NOIP, é uma entidade rara cujo diagnóstico deve
afastar outras causas de neuropatia óptica retrobulbar,
tais como inflamatórias, tóxicas e compressivas. A
NOIP foi classificada em três subtipos (arterítica, não
arterítica e perioperatório) por Sadda et al.(4), que
revendo 72 pacientes com NOIP encontrou 28 póscirurgia sendo que 50% eram pós-cirurgia espinhal,
e a outra metade era dividida em cirurgias cardíacas,
cerebrovascular, ortopédicas, abdominal e oculares o que
demonstra a baixa frequência pós-cirurgia pós-ocular(4).
A paciente apresentou perda visual imediatamente após a cirurgia plástica no olho direito onde, segundo
a paciente, sofreu duas intervenções no primeiro pósoperatório devido intenso edema na pálpebra inferior.
O fato de no primeiro pós-operatório oftalmológico, que
ocorreu no segundo pós-operatório, apresentar baixa visual com fundo de olho normal e defeito pupilar aferente
caracterizou a neuropatia retrobulbar. O exame
angioflurescêinográfico normal afastou a possibilidade
de ter sido afetada a artéria central da retina como também a cabeça do nervo óptico. Os exames sanguíneos
normais afastaram a causa inflamatória. A ressonância
magnética de órbita que não mostrou hematomas, ou
neoplasias afastou a causa compressiva. A campimetria
computadorizada mostrando um padrão de perda difusa
da sensibilidade central com preservação relativa do
setor nasal inferior, vem complementar a suspeita de
um processo vascular reforçando a hipótese diagnóstica
de neuropatia óptica isquêmica posterior.
A etiologia da perda da visão pós-blefaroplastia
pode estar relacionado à hemorragia intraorbitária, o
tipo de anestesia e a técnica cirúrgica utilizada(2,5-8). Os
casos citados na literatura são os seguintes: glaucoma,
uveíte, úlcera de córnea, leucoma, tumor hipofisário, compressão intraoperatória do bulbo ocular, celulite
orbitária e hematoma intranervo óptico(2).
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 422-5
Figura 4: Ressonância magnética de órbita normal
O mecanismo mais relatado na literatura internacional foi a hemorragia retrobulbar com consequente
comprometimento da circulação do nervo óptico e da
retina pela artéria central da retina(2,5-8). Outros mecanismos citados em menor frequência são glaucoma agudo e oclusão da veia central da retina (OVCR)(5-8). A
paciente teve OVCR no olho contralateral mas não póscirurgia. A complicação de blefaroplastia que causa perda visual com fundo de olho normal, defeito pupilar
aferente e perda difusa da sensibilidade central com preservação relativa do setor nasal inferior é a NOIP(9-14).
A NOIP pós-blefaroplastia está associada a alterações orbitárias como hemorragias(12-14), no caso a
ressonância magnética era normal, levamos então a
considerar o uso do anestésico local com vaso constritor,
o qual promove a isquemia por comprometer as artérias principais responsáveis pela irrigação da parte
orbitária do nervo óptico. Em contato com o cirurgião
plástico fomos informados da não utilização de
vasoconstritor na anestesia local e que a reoperação
foi realizada para remoção de coágulo da pálpebra inferior sem acesso a cavidade orbitária. A partir desse
fato achamos que apesar de não haver hematoma
intraorbitário a deformação anatômica provocada pela
hemorragia externa pode ter aumentado transitoria-
425
Neuropatia óptica isquêmica posterior como complicação pós-cirurgia de blefaroplastia
mente a pressão intraorbitária causando isquemia.
Na literatura pesquisada encontramos um caso
semelhante ao nosso publicado por Kordic H et al. em
2005(10), onde o fator causal não foi encontrado. O que
nos chamou atenção no artigo foi o padrão da
campimetria visual muito semelhante ao nosso. A análise da progressão de perdas de fibras nervosas pelo TCO
comprova o afinamento da camada inferior após dois
meses do ocorrido o que talvez seja um padrão de lesão
nesses pacientes.
Concluímos que um cuidado maior deva ser tomado com a hemostasia perioperatória, evitar utilização de anestesia com vasoconstritor em blefaroplastia
principalmente inferior, cuidados especiais em pacientes idosos mesmo sem antecedentes de doenças
vasculares sistêmicas.
5.
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Autor correspondente:
Wagner Ghirelli
Rua Maria Figueiredo, nº 283
Tel:(21)3371-3324
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 422-5
RELATO
426
DE
CASO
Canaliculite: relato de caso e conduta
Canaliculitis: case report and conduct
Silvia Helena Tavares Lorena1, João Amaro Ferrari Silva2
RESUMO
A canaliculite é uma infecção rara e crônica do canalículo lacrimal, cuja etiologia mais comum é o
Actinomyces israelli (bactéria gram positiva, anaeróbica). Esta afecção não apresenta cura espontânea. O diagnóstico diferencial se faz com: conjuntivite crônica recorrente, blefarite e hordéolo.
O tratamento definitivo é o cirúrgico (canaliculotomia), sendo realizado sob anestesia local.
Descritores: Canaliculite/ diagnóstico; Caniculite/cirurgia; Diagnóstico diferencial; Relatos de casos
ABSTRACT
The canaliculitis is a rare infection and chronicle lachrymal pathology, whose commoner etiology is
Actinomyces israelli ( bacteria anaeroby positive gram).
This pathology does not present cure espontany The diagnosis differential with is done: Recurring chronic
conjunctivitis, blefarity and hordeoly.
The definitive treatment is the surgical (canaliculotomy)), being accomplished under location anesthetizes.
Keywords: Canaliculitis/diagnosis; Caniculitis/surgery; Diagnosis, differential; Case reports
1
Médica Oftalmologista colaboradora do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – (UNIFESP) – São Paulo
(SP), Brasil;
2
Chefe do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 7/6/2010 - Aceito para publicação em 28/8/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 426-9
Canaliculite: relato de caso e conduta
427
Figura 2: Dacriocistografia
Figura 1: Secreção purulenta no ponto lacrimal inferior
INTRODUÇÃO
A
canaliculite é uma infecção rara e crônica do
canalículo lacrimal, cuja etiologia mais comum
é o Actinomyces israelli (bactéria gram positiva, anaeróbica)(1,2).
O quadro clínico se caracteriza por epífora unilateral associada à uma conjuntivite mucopurulenta crônica, refratária ao tratamento convencional, edema e
hiperemia em conjuntiva tarsal e palpebral na região
do canalículo afetado e refluxo de secreção no ponto
lacrimal com eventual exteriorização de dacriolitos (
grânulos sulfurosos) pelo ponto lacrimal(2).
Na dacriocistografia nota-se dilatação do canalículo
afetado, com ausência de ectasia do saco lacrimal, e que o
ducto lacrimo-nasal não está obstruído. Na maioria dos casos a via lacrimal excretora se mantém pérvia(2).
Esta patologia não apresenta cura espontânea. O
diagnóstico diferencial se faz com: conjuntivite crônica
recorrente, blefarite e hordéolo.
O paciente sempre é orientado a suspensão de
qualquer medicação tópica 15 dias antes da coleta do
material. O material colhido é semeado nos meios de
Águar Sangue, Águar Chocolate, Sabouraud, Tioglicolato
e coloração para Gram. Quando a bacterioscopia (numerosos bastonetes Gram positivos, por vezes
ramificados , em forma de colar de pérolas e formando
grumos) é sugestiva de Actinomyces israelli e a cultura
é negativa, o diagnóstico se baseia na bacterioscopia(2).
A terapia consiste de: antibióticos tópicos como a
ciprofloxacina quatro vezes ao dia por dez dias, porém
raramente apresenta bom resultado(3). O tratamento definitivo é o cirúrgico (canaliculotomia), sendo realizado
sob anestesia local, a canaliculotomia é feita na margem
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 426-9
Figura 3: Dilatação do ponto lacrimal
Figura 4: Introdução da sonda de Bowman
428
Lorena SHT, Silva JAF
Figura 5: Canaliculotomia
livre da pálpebra, internamente, junto a conjuntiva tarsal,
a partir do ponto lacrimal, sobre uma sonda de Bowman,
previamente introduzida, seguida da curetagem das secreções e dacriolitos e irrigação local com solução de
penicilina G cristalina 1:160.000 U/ml.(3-9).
O objetivo desta apresentação é relatar um caso
de canaliculite, do setor de Vias Lacrimais da UNIFESP.
Relato do caso
LNG, 42 anos, sexo feminino, branca, do lar, natural e procedente de São Paulo, com queixa de secreção e
lacrimejamento em olho esquerdo há 2 anos , afirmando
abaulamento em canto medial da pálpebra inferior do
OE , que na compressão digital da referida região ,provocava refluxo de secreção purulenta para a conjuntiva
bulbar (Figura 1), quando então procurou o setor de vias
lacrimais da UNIFESP.
Ao exame oftalmológico apresentava:
Ectoscopia: abaulamento em canto medial da pálpebra
inferior do OE;
AV: 20/20 AO;
PIO: 12mmHg AO;
MEO: sem alterações.
Biomicroscopia anterior:
-OD: sem alterações;
-OE: hiperemia de conjuntiva bulbar;
Teste de Milder (o teste foi igual em ambos os olhos):
-OD: +
-OE: +
Secreção purulenta em ponto lacrimal inferior: OE.
Cateterismo: “hard stop” OD e OE.
Teste de Jones I: + OD e OE.
É importante salientar que no ambulatório de vias
lacrimais da UNIFESP, foram solicitados os exames: cultura da secreção do ponto lacrimal inferior esquerdo,
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 426-9
Figura 6: Retirada de dacriolitos
cujo resultado foi positivo para cocos Gram +,
bacterioscopia identificando o Actynomyces israelli e a
dacriocistografia (Figura 2), que revelou via lacrimal
excretora esquerda pérvia, sendo prescrito,
ciprofloxacina 1gt 4x/dia por 10 dias e expressão mecânica do canalículo. Como não houve melhora do quadro,
realizou-se o tratamento cirúrgico (canaliculotomia).
Passos da Canaliculotomia
• Anestesia local;
• Dilatação do ponto lacrimal (Figura 3);
• Introdução da sonda de Bowman (Figura 4);
• Canaliculotomia na margem livre da pálpebra (incisão horizontal posterior do canalículo com 5 a 8 mm de
extensão) (Figura 5);
• Retirada de dacriolitos (Figura 6);
• Irrigação com solução de penicilina G cristalina(1:160.000U/ml);
• Colírio de cloranfenicol 5 vezes ao dia por 15 dias.
Canaliculite: relato de caso e conduta
DISCUSSÃO
A canaliculite é uma infecção rara do canalículo
lacrimal cujo diagnóstico é baseado nas manifestações
clínicas e exames laboratoriais(1).
O agente etiológico mais comum é o Actinomyces
israelli, apesar da cultura ter sido negativa neste trabalho, o diagnóstico se baseou na bacterioscopia positiva
para este agente etiológico e quadro clínico. É importante salientar que a cultura negativa não invalida o
diagnóstico microbiológico quando a bacterioscopia é
conclusiva, visto que o Actinomyces israelli é de difícil
isolamento(2). Em relação aos trabalhos nacionais, a cultura da secreção coletada, nos casos de canaliculite, foi
negativa para Actinomyces israelli na maioria dos casos
e o diagnóstico foi baseado na bacterioscopia positiva
para este agente etiológico e também levando em consideração o quadro clínico(2-5).
O tratamento da canaliculite pode ser conservador (massagens e antibioticoterapia tópica) ou cirúrgico
(canaliculotomia)(5,6).
Conforme a literatura(10), o tratamento conservador apesar de ser um método não invasivo , consistindo
da expressão mecânica do canalículo e uso de
antibioticoterapia tópica, na grande maioria das vezes
há recorrência do quadro clínico.
O tratamento cirúrgico compreende a curetagem
do canalículo ou canaliculotomia.
A curetagem é realizada através do ponto lacrimal dilatado ou punctoplastia, sob anestesia local. Quando a passagem da cureta não é mais produtiva, usa-se
colírio antibiótico.
A canaliculotomia é realizada sob anestesia local, sendo feita uma incisão horizontal do canalículo afetado, a partir do ponto lacrimal em direção ao canto
medial, com extensão de 5 a 8 mm na margem livre da
pálpebra. Logo após é realizada a curetagem das
concreções e posterior irrigação com solução de penicilina G cristalina (1:160.000 U/ml )(6-11).
A técnica cirúrgica empregada (canaliculotomia)
neste relato de caso, condiz com a técnica relatada pela
429
literatura, com seguimento de 1 ano(6-11).
Neste relato de caso, o tratamento cirúrgico(canaliculotomia) mostrou-se eficaz na cura da
canaliculite, corroborando com os dados da literatura,
concluindo que o tratamento cirúrgico através da
canaliculotomia é o método mais eficaz na cura definitiva da canaliculite(8,9,11,12).
A finalidade deste relato de caso é enfatizar a
importância do diagnóstico da canaliculite e a maior
eficácia do tratamento cirúrgico (canaliculotomia) em
comparação ao conservador (massagem) na cura desta
patologia.
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ARTIGO
430
DE
REVISÃO
Seleção de córneas para transplantes
Corneal selection for transplants
Luís Antonio Gorla Marcomini1, Régia Maria Gondim Ramos Sobral2, Giselle Oliveira Seixas2,
Sidney Júlio de Faria e Sousa3
RESUMO
O transplante de córnea é singular, pelo fato de ser habitualmente realizado em pessoas com deficiência
visual, mas com expectativa de vida, mobilidade e convivência social preservadas. Um enxerto mal-sucedido pode
levar à cegueira real ou ao sofrimento permanente, motivado por dor ou desconforto ocular. Um dos fatores fundamentais do sucesso do mesmo é o uso de córneas de boa qualidade. A seleção dessas córneas assenta-se em três
princípios: inocuidade, transparência e vitalidade. Cada um deles é analisado detalhadamente neste trabalho.
Descritores: Transplante de córnea; Preservação de órgãos; Doadores de tecidos; Seleção do doador; Coleta
de tecidos e órgãos; Controle de qualidade
ABSTRACT
Corneal transplantation is singular because it is habitually performed on persons with visual deficiency but with
preserved life expectancy, mobility and social life. A graft not well succeeded may cause real blindness and permanent
misery due to pain and discomfort. One of the fundamental determinants of the success of corneal transplantation is
the use of corneas of good quality. The selection of these corneas is based on three rules: innocuousness, transparency
and vitality. Each one of these concepts is considered in detail in this work.
Keywords: Corneal transplantation; Organ preservation; Tissue donors; Donor selection; Tissue and organ
harvesting; Quality control
1
Professor adjunto do Departamento de Medicina do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Federal de São
Carlos - (UFSCar) – São Carlos (SP), Brasil;
2
Pós-graduando do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP)– Ribeirão Preto (SP), Brasil;
3
Professor Associado do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - (FMRP/USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil;
Instituição: Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo - (FMRP/USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 20/7/2010 - Aceito para publicação em 20/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 430-6
431
INTRODUÇÃO
O
transplante de córnea proporciona a recuperação visual, de forma eficiente e a baixo custo,
de pessoas cujos olhos apresentem distúrbios
da transparência e da regularidade óptica da córnea.
Ele também auxilia no alívio da dor do edema crônico
dessa estrutura. Mas, como em qualquer transplante, tem
a potencialidade de transmitir doenças devastadoras
como, por exemplo, a raiva. O que o distingue é que, na
maioria dos casos, o candidato à cirurgia não é cego, na
concepção literal de cegueira. Pode estar incapacitado
para o trabalho, para o estudo, mas não para as atividades corriqueiras da vida. Se o transplante falhar, há
chances de perda completa da visão, além do surgimento
de dor provocada pelo edema de córnea, glaucoma ou
ambos(1). Acresça a isso, o fato de as indicações dos transplantes de córnea ainda não estarem devidamente sistematizadas. Muitos enxertos poderiam ser evitados caso
os cirurgiões tivessem mais experiência com adaptações de lentes de contato rígidas e com a prescrição de
óculos em casos difíceis. Nos transplantes de órgãos como
os de rim, pulmão e coração esse problema não tende a
ser tão relevante, uma vez que a indicação cirúrgica é
habitualmente feita como último recurso de preservação da vida. Se o enxerto durar pouco, ganhou-se tempo;
se falhou, foi tentativa válida extrema.
Por causa dessas singularidades, dois fatores são
particularmente críticos no transplante de córnea: a indicação cirúrgica e o controle de qualidade do tecido
doado. O presente trabalho trata especificamente do segundo fator, de acordo com a experiência acumulada
pelo Banco de Olhos do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, nos seus vinte anos de funcionamento.
Filosofia da captação
A seleção das córneas está intimamente ligada à
filosofia de captação. Bancos de Olhos eficientes definem
uma região de atuação, onde cada morte é imediatamente comunicada à central de trabalho. Então, funcionários
treinados abordam a família do morto para pedir autorização de retirada do olho. Todas as doações são aceitas
independentemente da idade e enfermidade do doador,
causa e tempo de morte. As exceções provêm de portadores de doenças que possam ameaçar a saúde do enucleador
como Aids, Raiva e Doença de Creutzfeldt-Jakob.
Numa sociedade não habituada a doar órgãos, as
primeiras doações são aparentemente conseguidas com
o constrangimento. Os familiares são pegos de surpresa
e acabam consentindo, pelo acanhamento de dizer “não”
à equipe de captação. Com o tempo, percebem que o ato
foi benéfico para toda a família. Entendem que, se algo
efetivo pudesse ter sido feito para ajudar o ente querido
a ser aceito no Além, isto foi feito. O agnóstico também
se sente reconfortado por perceber que parte do ente
querido continua vivo, útil e atuante. Com o tempo essas
percepções vão se incorporando à consciência coletiva
da comunidade, como forma eficaz de conforto espiritual frente à morte. Uma doação ofertada e não efetivada,
por falha do Banco de Olhos, passa a ser tomada como
desrespeito a direito adquirido: o direito da doação. Este
é o motivo da tendência de se aceitar todas as doações e
só depois selecioná-las. Com isso, a seleção de tecido é
mais laboriosa e a porcentagem de descartes de córneas
é maior do que quando se opta pelo aceite seletivo.
Bases da seleção do tecido doador
A seleção do tecido doador se assenta em três
princípios: inocuidade, transparência e vitalidade.
Inocuidade
Inocuidade é a propriedade do enxerto não causar mal ao receptor. Ela se baseia no princípio hipocrático
do “primum non nocere”. A preocupação é que a córnea
não transmita doenças oculares ou sistêmicas.
A superfície de cerca de 80% dos olhos enucleados
apresenta-se colonizada por bactérias(2). O perigo dessa
contaminação é a transferência de germes, do enxerto
para o interior do olho receptor, desencadeando infecção intraocular(3,4). Apesar disso, a contaminação da superfície ocular não pode ser adotada como critério de
exclusão porque o descarte de córneas seria exagerado.
Na prática, o problema é contornado com as seguintes
medidas: 1) rigoroso controle da contaminação durante
a enucleação; 2) banho de imersão do globo enucleado,
por 10 minutos, em colírio de ciprofloxacino a 0,3%; 3)
descarte dos olhos expostos a condições de grande potencial de contaminação ocular, como estadia em UTI;
4) uso de soluções de preservação de tecido que contenham antibiótico.
A seleção das córneas em termos de inocuidade
se baseia, então, em dois procedimentos: exame
sorológico e análise do prontuário médico do doador.
Em nosso Banco de Olhos, metade dos descartes, pelos
critérios de inocuidade, se deve ao exame sorológico e
metade, à análise de prontuário. Esses números atestam
a importância da história médica do doador. Esta é a
razão de se evitar o uso de tecidos de doadores com
passado médico desconhecido.
As enfermidades comprovadamente transmitidas
pelo enxerto de córnea são: Hepatite B, Raiva, Enfermidade de Creutzfeldt-Jakob e Retinoblastoma(5-10). Embora não haja relatos concretos de transmissão da Hepatite C e da Aids, dado a gravidade, elas também constituem contraindicações absolutas para o uso das córneas.
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Acrescente-se a isso o fato de já terem sido isolados o
vírus HIV e da Hepatite C em lavados de córneas de
doadores soropositivo(11,12). Curiosamente, há relatos de
transplantes feitos inadvertidamente com tecido de portadores assintomáticos do vírus HIV(13,14). Os receptores
de órgãos sólidos contraíram o vírus, enquanto que os
receptores das córneas continuaram soronegativos.
O principal objetivo das análises sorológicas do
doador morto é a detecção de Aids, Hepatite B e C. Em
termos de análise de prontuário, a Associação Americana de Banco de Olhos criou e, constantemente atualiza,
uma lista de condições potencialmente perigosas de
transmissão de moléstias via enxerto(15). Elas podem ser
resumidas em 6 categorias: 1) exposição prévia do doador a condições favoráveis à contaminação da superfície ocular (imunossupressão, terapia intensiva, pneumonia e septicemia); 2) infecção pelo vírus HIV, história de
exposição a drogas ou de promiscuidade sexual; 3) hepatites de origem infecciosa, presumivelmente infecciosa ou insuficientemente caracterizadas; 4) doenças do
SNC de origem infecciosa, presumivelmente infecciosa
ou insuficientemente caracterizadas; 5) neoplasias do
sangue ou do sistema linfático; 6) neoplasias oculares ou
de órbita. Essa lista também inclui condições oculares
como: cirurgias oculares prévias, glaucoma, uveítes de
repetição ou história de quaisquer condições que, apesar de não transmissíveis, possam prejudicar a vitalidade ou a transparência do enxerto.
Nosso Banco de Olhos adota a prática da cultura do
botão corneoescleral, após a trepanação do enxerto. Essa
prática tem três vantagens: 1) controlar a frequência de
contaminação do tecido disponibilizado pelo Banco de
Olhos; 2) livrar o Banco da culpa de uma eventual infecção
não veiculada pelo enxerto; 3) antecipar o agente causal
de uma eventual infecção veiculada pelo enxerto.(16)
Transparência
A transparência da córnea é testada no globo ocular íntegro, dentro da câmara úmida, com o auxílio de
uma lâmpada de fenda, com aumento de 10 vezes. A
figura 1 mostra um suporte para prender a câmara úmida à lâmpada de fenda.
Câmara úmida é um recipiente com tampa, de
volume suficiente para conter o globo ocular e com fundo revestido por chumaço de algodão saturado de soro
fisiológico(17). Os olhos são enucleados com os cuidados
de esterilidade próprios das cirurgias oculares, independentemente do local onde o procedimento é realizado.
Em seguida, são colocados em câmara úmida para serem transportados ao laboratório do Banco de Olhos,
onde serão examinados.
A transparência corneana pode estar diminuída
por edema do epitélio, do estroma ou de ambos. Aparen-
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Figura 1: Exame do olho em câmara úmida
Figura 2: Exame da
córnea “in vitro” por
meio do analisador e
Cowden
temente, o epitélio do enxerto é trocado pelo do receptor. Por isso as análises dessa camada tendem a ser consideradas pouco importantes na seleção da córnea. Entretanto, se seu aspecto estiver muito ruim, por exemplo,
completamente acinzentado, ou com múltiplas áreas de
descamação, interpreta-se que a córnea deva ter passado por grande sofrimento. Maior as chances, então, da
função endotelial estar comprometida, o que aumenta a
possibilidade de falha do enxerto. Nesse caso, devem-se
considerar outras variáveis (idade, tempo de morte e
outras) para que se opte pela continuação da seleção ou
pelo descarte imediato do tecido. Como regra, quanto
mais saudável o epitélio do enxerto, mais suave o pósoperatório imediato do transplante, não só em termos de
sinais como de sintomas.
O edema do estroma se manifesta pelo
espessamento da córnea. Ele também gera pregas na
Descemet. Ambos os fenômenos contribuem para a diminuição da transparência da córnea. O edema não constitui problema, a não ser quando intenso. Tende a desa-
Seleção de córneas para transplantes
parecer com a recuperação da bomba endotelial, após o
transplante. Entretanto, se for intenso, maior serão as
chances de que tenha havido comprometimento
endotelial. Nesse caso, deve-se também levar em conta
outras variáveis (idade, tempo de morte e outras) para
que se opte pela continuação da seleção ou pelo descarte imediato do tecido.
O edema de estroma pode ser categorizado pela
espessura, transparência e frequência das pregas de
Descemet. Quando intenso, a espessura da córnea é pelo
menos 50% maior do que o normal; há dificuldade de
identificação da pupila do olho examinado; as pregas de
Descemet são abundantes. Quando moderado, a espessura é 25% a 50% maior que a normal; há dificuldade de
identificação dos detalhes da Iris; a frequência das pregas de Descemet é menor que no caso anterior. Na ausência de edema a transparência e a espessura são normais; não há pregas. O edema leve é intermediário entre o ausente e o moderado.
Os próximos elementos a serem pesquisados
são: arco senil e pterígio. Considera-se que ambos não
devam ultrapassar 1,5 milímetros da córnea periférica, para que não perturbem a transparência do enxerto. O arco senil gera estética ruim, particularmente
quando incluído em enxertos de pessoas jovens, pois
não desaparece com o tempo. O pterígio gera cicatriz
ao ser extirpado.
Outros achados desta fase são: corpos estranhos,
vascularização, depósitos de substâncias, infiltrados celulares, zonas de dessecação, adelgaçamentos do estroma,
cicatrizes (incluindo as cirúrgicas) e precipitados
endoteliais. Muitos deles não representam problemas de
transparência propriamente ditos, mas de saúde do enxerto. Infiltrados celulares sugerem infecção. Vascularização
indica inflamação ou hipóxia prolongada. Depósitos de
substâncias decorrem de inflamações ou de doenças metabólicas corneanas. Precipitados endoteliais denotam
inflamação crônica. Os adelgaçamentos associam-se às
ectasias naturais ou iatrogênicas e prenunciam irregularidades ópticas. Note-se que, nesta fase, a análise do
endotélio é secundária, uma vez que o edema de córnea,
típico da pós-morte, dificulta sua visualização.
Quando os olhos do cadáver permanecem semiabertos, por tempo prolongado, o terço inferior da córnea
desidrata. O epitélio da região se solta e o estroma
subjacente perde transparência, assumindo aspecto leitoso-acinzentado. Isto é chamado dessecação corneana.
Nossa conduta, frente a esse achado, é o descarte do tecido, embora não estejamos convencidos de que isso seja
realmente necessário.
É frequente detectar-se cicatrizes corneanas, sem
implicações desfavoráveis, tanto do ponto de vista vi-
433
sual quanto estético. Na mesma categoria se enquadram as cicatrizes dos pterígios que não invadem o centro da córnea, e as dessecações. Todas geram invariavelmente o descarte da córnea, porque o cirurgião reluta em aceitar tecidos com essas características. Por
outro lado, córneas com transparência ruim, mas com
bom endotélio – que poderiam ser usadas nos transplantes endoteliais – ou córneas com boa transparência e endotélio ruim – que poderiam ser utilizadas em
enxertos lamelares – também são rotineiramente descartadas. Isto se deve à falta de diálogo entre o pessoal
do Banco de Olhos e o cirurgião.
Para evitar descartes desnecessários, o funcionário pode explicar, por exemplo, que aquela cicatriz
da córnea foi desconsiderada, não por desleixo, mas
pelo fato dela ser irrelevante para o sucesso do transplante. O cirurgião, por outro lado, pode conseguir mais
rapidamente a córnea, explicando que precisa apenas
do endotélio saudável, uma vez que planeja realizar
enxerto endotelial. Entretanto, para que isso se concretize é necessário que: 1) a distribuição dos tecidos seja
feita pelo Banco de Olhos; quem distribui deve conhecer o tecido, para elucidar dúvidas e atender às necessidades de cada cirurgião; 2) o Banco de Olhos tenha
clientela restrita, para criar familiaridade entre seu
pessoal e o cirurgião; 3) a regulamentação dos Bancos
de Olhos seja específica, simples e ágil, para viabilizar
as premissas anteriores.
Embora o foco das análises seja centrado na
córnea, a atenção deve igualmente voltar-se para outros achados potencialmente relevantes, como: 1) anormalidades congênitas: microcórnea, megalocórnea,
ceratocone, colobomas; 2) evidências de traumas oculares: lacerações do globo, hifema, corpo estranho
intraocular; 3) sinais de infecção intraocular: hipópio;
4) evidências de cirurgias prévias: lente intraocular,
cintas, válvulas; 5) sinais de doenças sistêmicas: icterícia. A icterícia, em si, não é uma contraindicação de uso
da córnea. Na sua presença, é preciso descartar as hepatites virais.
Vitalidade
Vitalidade é a propriedade de a córnea permanecer desidratada e transparente no leito hospedeiro. Como
isso depende essencialmente da saúde do endotélio, o
ideal é que ela fosse avaliada por meio de algum teste
de funcionalidade endotelial(18). Como na prática, esse
teste ainda não existe, a alternativa é analisar a
morfologia do endotélio e conjecturar sobre seu funcionamento.
A análise da morfologia endotelial é feita no botão córneo-escleral, mergulhado no meio líquido de preservação, com o auxílio de lâmpada de fenda ou micros-
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cópio especular. O botão córneo-escleral é composto pela
córnea e por um anel de esclera, de aproximadamente 2
mm de largura, que serve para o manuseio do tecido. A
vantagem da análise “in vitro” é que ela pode ser feita
pelo lado interno da córnea. Isso evita as eventuais dificuldades de visualização do endotélio, motivadas pelo
edema corneano pós-morte.
O exame da lâmpada de fenda é feito diretamente
através do frasco do preservante, imobilizado por suporte
fixo. Um desses suportes é o analisador de Cowden(19). Ele
mantém o frasco na vertical e, por meio de um espelho
inclinado 45º, permite a análise do botão corneoescleral
pelo fundo do recipiente. Sob aumento de 40 vezes é possível ver o mosaico endotelial refletido (Figura 2).
A lógica das análises morfoscópicas e
morfométricas do endotélio se baseia nas seguintes suposições: 1) do nascimento até a morte há uma perda
espontânea e progressiva de células endoteliais; 2) essa
perda pode ser acelerada por cirurgias intraoculares,
inflamações da câmara anterior, anóxia corneana,
glaucoma e distrofia guttata; 3) dado a ínfima capacidade reprodutiva do endotélio as células mortas não são
repostas; 4) os espaços celulares vagos são preenchidos
pelas células vizinhas que se hipertrofiam e, nesse processo, perdem o formato hexagonal; 5) quanto maior a
perda endotelial maior a frequência de células
hipertrofiadas (polimegalismo) e maior a variedade de
formas celulares (pleomorfismo)(20,21).
Esses conceitos levam às seguintes interpretações:
1) se a frequência de polimegalismo e pleomorfismo for
alta é porque a perda celular foi elevada. Há, portanto,
maior risco de que a vitalidade do enxerto esteja
ameaçada; 2) perdas endoteliais agudas, associadas a
traumas mecânicos sofridos pela córnea, imediatamente antes da morte ou durante a retirada do botão, tendem
a deixar vazios no mosaico endotelial, pela ausência de
tempo hábil de reação celular compensatória. Esses vazios podem assumir padrões que denunciam a natureza
do trauma. Por exemplo, se a perda endotelial tiver formato linear tipo “caminho de lesma”, pode-se inferir que
o trauma foi provavelmente causado pelo técnico, no
momento da retirada do botão córneo-escleral. Traumas
frontais do globo tendem a causar perdas endoteliais
espalhadas como “tiros de chumbinho” (Figura 3).
A Distrofia guttata caracteriza-se por
espessamentos nodulares da Descemet, gerados pelo
acúmulo de colágeno produzido pela célula endotelial
doente. Eles aparecem primeiro no centro e gradualmente se espalham para a periferia da córnea. Geralmente surgem após os 40 anos e são mais prevalentes
em mulheres. A despeito das lesões serem elevadas,
protraindo na câmara anterior, à iluminação especular
elas simulam buracos negros na superfície endotelial.
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Figura 3: Padrões de perdas endoteliais traumáticas: a) caminho
de lesma; b) tiros de chumbinho; c) trauma pelo instrumento cirúrgico
Figura 4: Alterações endoteliais vistas como acúmulos de pontos
escuros na malha endotelial: a) ilhas de perdas celulares; b)
pseudoguttata; c) guttata
Quando numerosas e confluentes indicam doença inata
do endotélio, contraindicando o uso do tecido para enxertos convencionais. Quando esparsas e restritas à periferia da córnea constituem os corpúsculos de HassallHenle e não oferecem risco(22).
A guttata deve ser diferenciada da pseudoguttata
e das ilhas de perdas endoteliais (Figura 4). Todas elas
simulam buracos escuros à iluminação especular. Na
pseudoguttata as células estão inchadas devido ao edema
endotelial, frequentemente associado ao resfriamento
do meio de preservação. Nas ilhas de perda celular, que
podem apresentar as mais variadas configurações, como
caminho de lesma, tiro de chumbinho, as células estão
ausentes formando escavações verdadeiras na malha
endotelial. A distinção entre essas três entidades envolve muita experiência e atenção para detalhes como: idade, sexo do doador, grau de resfriamento do meio de
preservação, configuração e distribuição das lesões.
O aumento do tamanho das células endoteliais
decorre da necessidade de se preencher os espaços vazios deixados pelas células mortas e descamadas do
endotélio. Está diretamente relacionado com a perda
endotelial. Entretanto, ainda que permita fazer inferências
sobre a perda celular ele não a quantifica. Quem faz isso
é o microscópio especular. Ocorre que até mesmo esse
instrumento é criticável como estimador da função
endotelial, uma vez que fornece apenas a medida do número de células no momento do exame. Não revela nada
sobre a evolução da perda endotelial. É onde entra o
pleomorfismo e o polimegalismo. Se forem acentuados, é
provável que a velocidade de perda celular estivesse ace-
Seleção de córneas para transplantes
Figura 5: Células endoteliais: a) células de tamanho normal; b)
células com tamanho acentuadamente aumentado, sugerindo grande perda endotelial; A variação modesta do tamanho
(polimegalismo) e do formato (pleomorfismo) das células sugere
que o endotélio esteja sadio e estável
lerada, antes do óbito. Se forem pouco pronunciados, é
porque a taxa de perdas provavelmente já tivesse voltado ao ritmo normal, com as células acomodadas
homogeneamente ao espaço disponível, sem discrepâncias acentuadas de forma e tamanho (Figura 5).
Entre experientes analisadores de endotélio prevalece a desconfiança de que o polimegalismo indicativo de
risco de insuficiência endotelial tende a apresentar-se em
nichos, com padrão de roseta, espalhados por toda malha
endotelial. Essas rosetas são formadas por uma célula grande, arredondada, circundada por um grupo de células pequenas, com áreas inferiores à média.A importância dessas configurações ainda não foi suficientemente comprovada, mas
é prudente ficar atento a elas. Em suma, suspeita-se que a
correlação da função endotelial com a morfologia seja maior do que com a contagem celular(23-26).
O aspecto do endotélio é influenciado pelo
resfriamento e pela composição do meio de preservação. O resfriamento alivia o trabalho da bomba endotelial,
mas gera edema celular. Para neutralizá-lo, os meios
contêm agentes desidratantes como o dextrano e o sulfato de condroitina. Em geral, quanto mais efetiva a desidratação mais duradoura a preservação. No Optisol,
nos três primeiros dias de preservação, prevalece o
edema endotelial. Como o edema obscurece os limites
celulares, é preciso manter o frasco por 30 minutos fora
da geladeira para que o exame do endotélio seja adequado. Mesmo assim, algumas células podem permanecer edemaciadas, gerando configurações semelhantes às
da distrofia guttata ou do caminho de lesma. Às vezes é
preciso esperar 1 hora para que o edema desapareça e
se esclareça o diagnóstico. Após o terceiro dia de preser-
435
vação, passa a prevalecer a desidratação celular. Nesse
cenário, o endotélio torna-se menos refletivo e as células menos aparentes. A contagem celular e as análises
morfométricas tornam-se menos confiáveis. Em resumo,
se o meio de preservação for eficiente na desidratação
tecidual, as análises endoteliais tendem a ser paulatinamente menos confiáveis na medida em que se afasta do
terceiro dia de preservação.
Suspeita-se que a degradação do conteúdo ocular,
gerada pela morte do doador, possa alterar o humor aquoso de forma a acelerar a morte das células endoteliais(27).
Isso sugere que quanto mais rápido o olho for retirado do
cadáver e a córnea do olho, menor a chance de intoxicação endotelial. Ocorre que até o momento ainda não foi
possível determinar a importância prática desse fenômeno. Por isso, a tendência atual é de desconsiderar o tempo
de morte de 6 horas, como limite de retirada do olho, e
substituí-lo pelas análises habituais do endotélio.
Córneas de doadores com menos de três anos de
idade são muito elásticas. Não devem ser ofertadas pelo
Banco de Olhos. O manuseio é trabalhoso, porque se
enrolam facilmente sobre si mesmas. Quando transplantadas, tendem a assumir curvaturas acentuadas e irregulares gerando, com frequência, altas miopias de difícil
correção ótica, mesmo com lentes de contato(28-30).Quanto ao limite superior de idade, as informações são
conflitantes. A razão sugere que a idade da córnea deva
ser importante, mas, na prática, isto ainda não foi demonstrado(31-35). Seguindo o princípio de que o ato da
doação não deve ser desestimulado, o ideal é que não
haja restrição de idade quanto à aceitação da doação.
Quanto à distribuição, o problema deve ser negociado
entre o Banco de Olhos e a clientela médica. O fato é
que, se córneas acima de um limite não forem aceitas,
não adianta preservá-las, tampouco ofertá-las.
Apesar de valorizarmos mais o exame
biomicroscópico do endotélio do que o número de células, nosso Banco de Olhos oferta apenas córneas com
contagem igual ou superior a 2.000 cels/mm2.
Considerações finais
Após a aplicação dos critérios de seleção, uma parcela das córneas é descartada. Se os critérios forem muito
rigorosos o descarte tenderá a ser exagerado. O custo de
produção aumentará e a disponibilidade de tecidos diminuirá. O Banco de Olhos será considerado ineficiente, a
despeito da maior segurança. Se os critérios de seleção
forem pouco rigorosos o descarte tenderá a ser pequeno. O
custo de produção cairá, a disponibilidade de tecido subirá.
O Banco será considerado eficiente, a despeito da menor
segurança. Nenhum desses resultados é adequado. Surge
então a pergunta: qual seria a taxa de aproveitamento para
que um banco fosse simultaneamente seguro e eficiente?
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Ainda não existe resposta para isso. O motivo é que ainda
não existem critérios objetivos e cientificamente comprovados para a seleção de córneas para transplante. Os critérios atuais podem ser considerados mais como exercícios
de boa intenção do que julgamentos científicos. Entretanto,
eles são importantes porque formam um núcleo estruturado
de conceitos, que se aperfeiçoa com as novas informações.
Nos Bancos de Olhos americanos a média de utilização
das córneas é de 50%; no nosso é de 40%.
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Endereço para correspondência:
Luís Antonio Gorla Marcomini
Rua Voluntários da Pátria, nº 1839 - apto 141
CEP 14801-320 - Araraquara (SP), Brasil
Tel: (16) 3336-8225 / (16) 9156-5149
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Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 430-6
ARTIGO
DE
REVISÃO
437
Tuberculose intraocular
Intraocular tuberculosis
Wesley Ribeiro Campos1, Gisele Schelgshorn Campos2, Silvana Spíndola de Miranda3
RESUMO
A Tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (Mtb), que acomete
principalmente os pulmões. Ela pode acometer qualquer parte do olho, porém o local mais acometido é a úvea. A
incidência de envolvimento de TB ocular e em outros sítios é de 1% a 2%. Alguns autores descrevem várias
alterações intraoculares, tendo apresentações clínicas das mais variadas, uveíte anterior, posterior, intermediária e
panuveíte. Nesta revisão iremos tratar especificamente de TB intraocular, discutindo sobre as diversas manifestações, diagnóstico e tratamento.
Descritores: Tuberculose ocular/diagnóstico; Tuberculose ocular/quimioterapia; Uveíte
ABSTRACT
Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis (Mtb), which attacks mainly
the lungs. This disease can also attack any part of the eye; however, the more attacked ocular site is the uvea. The
incidence of involvement of ocular and other sites TB is of 1% to 2%. Some authors describe several intraocular
alterations, presenting the most varied clinical presentations, such as anterior, posterior, and intermediate uveitis, as
well as panuveitis. In this revision, we will approach specifically the intraocular TB, discussing about its different
manifestations, diagnosis, and treatment.
Keywords: Tuberculosis, ocular/diagnosis; Tuberculosis, ocular/drug therapy; Uveitis
1
Professor adjunto do Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais - (UFMG);
Chefe do Serviço de Uveíte, Hospital São Geraldo/Hospital das Clínicas – (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil;
2
Oftalmologista estagiária do Serviço de Uveíte do Serviço de Uveíte, Hospital São Geraldo/Hospital das Clínicas, Universidade
Federal de Minas Gerais – (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil;
3
Professora associada do Departamento de Clínica/Médica/Pneumologia/Tisiologia/Faculdade de Medicina, Universidade Federal de
Minas Gerais – (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil; Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Micobacterioses CNPq, do
ambulatório de Tuberculose e Laboratório de Micobactérias, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 21/8/2010 - Aceito para publicação em 20/7/2011
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
438
Campos WR, Campos GS, Miranda SS
INTRODUÇÃO
A
tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (Mtb),
que acomete principalmente os pulmões(1). Há
uma década, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
declarou a TB em estado de emergência no mundo, sendo ainda hoje a maior causa de morte por doença infecciosa em adultos. Foram notificados 9.27 milhões de casos novos de TB em 2007, dos quais 80% foram em apenas 22 países. A taxa de incidência mundial da TB está
diminuindo, mas a taxa de declínio é muito lenta menos
de 1%. Entre os 15 países com as maiores taxas de incidência estimadas, 13 estão na África, enquanto que metade dos casos novos se encontra em seis países da Ásia
(Bangladesh, China, Índia, Indonésia, Paquistão e Filipinas)(2).
Um total de 1.77 milhões de pessoas morreu de
TB em 2007 (incluindo as 456.000 pessoas soropositivos
para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), o equivalente a cerca de 4.800 mortes por dia. A tuberculose é
uma doença da pobreza, que afeta principalmente adultos jovens nos seus anos mais produtivos. A grande maioria das mortes por TB ocorre nos países em desenvolvimento, com mais de metade ocorrendo na Ásia. Em alguns países com alta prevalência de HIV, a TB atinge
até 80% das pessoas que são soropositivos para HIV(2).
A TB multirresistente (TB-MDR) está presente
em praticamente todos os países avaliados pela OMS.
Foram estimados em 2007, 511.000 casos novos de MDRTB, com três países representando 56% do total de casos
a nível mundial: China, Índia e Federação Russa. A TB
extensivamente resistente (TB-XDR) ocorre quando se
desenvolve resistência aos medicamentos (rifampicina
+ isonizida e medicamentos de segunda linha:
aminoglicosídeos injetáveis + quinolona) e é extremamente difícil de tratar. Tais casos foram confirmados em
mais de 50 países2.
A OMS estabeleceu estratégias, “Stop TB” para
controlar a TB, com o objetivo de atingir as metas do
Milênio: reduzir até 2015 a prevalência de mortes por
TB e de 50% em relação a 1990 e inverter a tendência
da incidência(2).
Brasil
O Brasil ocupa o 18º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no
mundo, com cerca 85 mil casos de TB notificados por ano
(correspondendo a um coeficiente de incidência de 47/
100.000 habitantes) em 2007, e 70% dos casos estão em
315 dos 5.570 municípios brasileiros. São verificados
cerca de 6 mil óbitos por ano em decorrência da doença(3).
A incidência de casos de TB por região em 2006
foi: norte 48,24%; sudeste 45,54%; nordeste 43,09%; sul
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
30,37%; centro-oeste 27,92%. Houve uma queda média
anual de 2,8% na incidência de TB entre 1999 a 2006.
Uma média de 18,3% foi à estimativa de percentual de
pacientes com TB em casos notificados de Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) entre 1990 a 2006,
sendo a primeira causa de morte entre os pacientes com
Aids(3).
A distribuição de TB extrapulmonar em 2006 foi
a seguinte: pleural 44%; ganglionar periférica 22%;
miliar 7%; óssea 4%; meníngea 4%; genitourinária 3%;
ocular 2%; outras 14%(4).
As metas internacionais estabelecidas pela OMS
e pactuadas pelo governo brasileiro são de descobrir
70% dos casos de tuberculose pulmonar estimado e curálos em 85%. A tuberculose ainda é um sério problema
da saúde pública, com profundas raízes sociais. Está intimamente ligada à pobreza e à má distribuição de renda,
além do estigma que implica na não adesão dos portadores e/ou familiares/contactantes(3).
Etiopatogenia
A transmissão da TB geralmente ocorre de pessoa a pessoa, principalmente através da inalação de
perdigotos contaminados com bacilos viáveis. A fala, o
espirro e, principalmente, a tosse de um doente com TB
pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos
variados, contendo no seu interior o bacilo(3,4,5,6,7).
Após exposição ao M. tuberculosis, somente 1030% dos indivíduos se tornam infectados, indicando que
muitos humanos desenvolvem infecção abortiva. Daqueles que se tornam infectados (adquirem
hipersensibilidade retardada ao bacilo), 90% ou mais
não desenvolvem TB, o que significa que eles são capazes de resolver a infecção completamente, ou reduzir a
carga bacilífera para níveis incapazes de causar doença(8-10).
Dessa forma, um indivíduo que, pela primeira vez
recebe uma carga infectante de bacilos da TB (primoinfecção), da qual um ou mais bacilos alcançam o pulmão, vencendo as defesas da árvore respiratória, apresentará reação inflamatória e exsudativa de tipo
inespecífica. O organismo demora em média 15 dias para
montar uma imunidade específica contra o bacilo. Nesse
período, os bacilos podem, a partir da lesão pulmonar,
atingir a via linfo-hematogênica, comprometendo os
linfonodos, fígado, baço, medula óssea, rins, sistema nervoso e olhos. Essa disseminação, de poucos bacilos, é considerada “benigna”, durante a qual, os bacilos ficarão
latentes ou serão destruídos pela ação da imunidade que
se instalará(3,6,7).
No início da 3ª semana após a infecção pelo bacilo,
o organismo normal reconhecendo a presença da
micobactéria é capaz de mobilizar o sistema de defesa
imunológico específico visando à destruição ou
inativação do agente agressor. Passa a haver, então, no
Tuberculose intraocular
local da inoculação inicial no pulmão, um foco pequeno,
arredondado, esbranquiçado, de consistência amolecida
e constituído, principalmente, por material caseoso conhecido como granuloma. A associação do foco primário aos gânglios satélites da sua região dá-se o nome de
complexo primário de Ranke. Cerca de 90% da população infectada consegue bloquear o avanço do processo,
a partir da formação do complexo primário de Ranke,
permanecendo apenas como infectados. Por outro lado,
dentre aqueles 10% de indivíduos que não conseguem
conter a evolução da infecção pelo bacilo da TB, aproximadamente 5% desenvolverão a chamada TB primária. Ela ocorre durante a primo-infecção, podendo evoluir tanto a partir do foco pulmonar quanto do foco
ganglionar ou, então, em consequência da disseminação
hematogênica. Por outro lado, o restante dos indivíduos
que sofreram a primo-infecção irá desenvolver a doença tardiamente devido ao crescimento lento do
granuloma. Portanto, daqueles primo-infectados, 5% adoecerão tardiamente em consequência do recrudescimento de algum foco já existente em seu organismo
(reativação endógena). Também pode ocorrer a
reinfecção exógena, ou seja, o paciente adoecer por receber nova carga bacilar do meio externo. Dessa forma,
embora a infecção latente seja clinicamente silenciosa
e não contagiosa, ela pode se reativar e causar a TB
pulmonar de forma mais prevalente em adultos. Por isso
a compreensão da latência e reativação da doença pode
ajudar no desenvolvimento de novas estratégias para
controle e tratamento da TB. Como já dito anteriormente, os bacilos podem se espalhar pelo organismo a causar a TB extrapulmonar. Esta disseminação pode acontecer em dois momentos distintos: durante a primo-infecção, quando a imunidade específica ainda não está
desenvolvida e após a primo-infecção, a qualquer tempo, se houver uma queda na capacidade do hospedeiro
em manter o bacilo nos seus sítios de implantação primária. No primeiro caso, a carga bacilar geralmente é
pequena, e o organismo é capaz, após ativação da imunidade adaptativa, de conter os bacilos no local da implantação indefinidamente. Entretanto, se o desenvolvimento da imunidade celular não acontece, haverá um
desequilíbrio entre a imunidade e o bacilo, o que representa condição básica para o adoecimento. Se a disseminação ocorrer após a primo-infecção, sua intensidade será
diretamente proporcional à queda da resposta imune do
indivíduo, dependendo também da característica passageira ou definitiva da imunodeficiência(3,4,6,7).
Tuberculose intraocular
O local mais acometido do bulbo ocular é a úvea.
Entretanto, qualquer tecido pode ser acometido. A doença pode estar presente mesmo sem doença sistêmica. A
incidência de envolvimento de tuberculose ocular em
TB em outros sítios é de 1% a 2%(4,5,11,12). Nesta revisão
439
iremos tratar especificamente de TB intraocular.
O mecanismo de envolvimento ocular e dos anexos inclui invasão bacilar ou doença de origem
imunológica. A doença produzida por alterações
imunológicas envolve reação de hipersensibilidade do
tipo IV. Ela é mediada por células que vão reagir contra
as tubérculo-proteínas. Esta hipersensibilidade é responsável por processos inflamatórios que levam a ceratite
intersticial, doença flictenular, episclerite, uveíte
granulomatosa e até mesmo a um quadro de vasculite
retiniana(12).
Guyton & Woods (1941) acreditavam que 78%
dos casos de uveítes eram secundários à TB. Woods
(1954) já mostrava o declínio no diagnóstico da TB como
fator etiológico importante entre as causas de inflamação intraocular, encontrando valores de até 23% à tuberculose entre as uveítes(13,14).
Após os anos 60, causas infecciosas, tais como TB,
sífilis e infecções bacterianas focais, passaram a não ser
tão valorizadas quanto antes, e a toxoplasmose tomou
este lugar, tanto que acreditavam que somente 14% eram
de etiologia tuberculosa(15). Naquela época alguns autores relataram apenas 1% de uveíte causada por TB.
Perkins e Folks (1984), em estudo de pacientes portadores de uveítes nos Estados Unidos da América e Inglaterra, encontraram a porcentagem de 0 e 3%, respectivamente, para a etiologia tuberculosa(16).
Carvalho e Oréfice (1987), na Universidade Federal de Minas Gerais, acharam 21,7% de uveíte causada por TB. Pinheiro, Oréfice et al. (1994) descreveram,
no Brasil, os primeiros quatro casos de coroidite
presumível por TB em pacientes infectados pelo HIV(17,18).
Campinchi et al. (1994) relataram os achados clínicos e angiográficos de três casos de granulomas
coroidianos tuberculosos em pacientes com Aids. O
envolvimento coroideano foi bilateral, com múltiplas
lesões, localizado principalmente no pólo posterior. As
lesões cicatrizaram meses após o tratamento para TB.
Em dois casos os granulomas coroideanos foram descobertos antes do diagnóstico de tuberculose disseminada
e levou à investigação e identificação do M. tuberculosis.
No terceiro caso, a tuberculose pulmonar foi
diagnosticada antes da TB ocular(19).
Fernandes e Oréfice (1996) apresentaram um
estudo epidemiológico de 3.317 casos de uveítes atendidos no Hospital São Geraldo (HSG/UFMG) e em serviço privado de Belo Horizonte, entre 1970 e 1993. A TB
ocorreu em 30 pacientes (0,9%), sendo 23 pacientes
HSG/UFMG e sete do serviço privado(20).
Curi e Muralha (1998) descreveram 17 pacientes
com TB e nódulos coroidianos em pacientes com Aids.
Em nenhum dos casos relatados foi possível identificar o
bacilo da TB, apesar de todos terem diagnóstico de TB
em outros locais do organismo(21).
Alguns autores descrevem várias alterações
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
440
Campos WR, Campos GS, Miranda SS
Figura 1: Uveíte anterior aguda granulomatosa por tuberculose
intraoculares, tendo apresentações clínicas das mais variadas, uveíte anterior, posterior, intermediária e
panuveíte(12). Em um estudo realizado no Brasil, metade
dos casos foi de uveíte anterior e o restante, posterior(22).
Uveíte anterior
A uveíte anterior secundária à TB pode ser uni ou
bilateral, estar associada à vermelhidão, fotofobia, dor
ocular e algumas vezes moscas volantes. Nos casos bilaterais, a doença pode ser assimétrica com graus variados
de sinais inflamatórios em cada olho(5).
Ceratite intersticial secundária à TB pode estar
associada ou não à uveíte anterior. Ela pode ocorrer
como uma manifestação isolada ou estar associada com
esclerite. A esclerite na TB é normalmente anterior, e a
posterior é extremamente rara. A anterior pode ser
nodular ou difusa. A difusa é menos frequente que a
nodular. Algumas lesões podem sofrer necrose e evoluir
para a perfuração se não forem tratadas(5,17,23).
Campos et al. 2008, relataram a presença de
esclerite, escleroceratouveíte, ceratoepisclerite e
iridociclite nos casos de TB ocular. Ela pode estar associada à lesão escrofulosa do pescoço, lesões cutâneas e
têm sido reconhecidas como uma complicação da TB(22).
A maioria dos casos de uveíte anterior por TB
geralmente é do tipo granulomatosa (Figura 1). A córnea
apresenta-se com precipitados do tipo “mutton-fat” e
fibrina, difusamente espalhados no endotélio. A câmara
anterior mostra células e flare, e nos casos mais graves,
pode ocorrer coagulação do humor aquoso e formação
de hipópio. A íris pode apresentar-se edemaciada
difusamente com nódulos inespecíficos de Koeppe e
Busacca (23). Às vezes nódulos específicos na íris
(tuberculomas) podem ser encontrados também no corpo ciliar e ângulo da câmara anterior, evidenciando
necrose caseosa no exame anatomopatológico (Figura
2a e 2b). Nos casos crônicos, atrofia do estroma iriano
anterior e/ou posterior e acometimento do epitélio
pigmentário da íris pode ser identificada através do uso
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
do campo vermelho, onde áreas de atrofia iriana deixam passar a luz refletida do fundus. O corpo vítreo pode
apresentar células inflamatórias e opacidades cuja intensidade irá depender do nível de acometimento do
corpo ciliar. Sinéquias anteriores periféricas,
goniosinéquias e sinéquias posteriores podem se formar
e causar graves complicações, tais como: membranas
inflamatórias na pupila, bloqueio pupilar, íris bombée,
aumento da pressão intraocular, formação de catarata,
hipotonia e evoluir até mesmo para atrofia
bulbar(5,12,23,24,25).
A iridociclite pode-se manifestar numa forma leve
a moderada do tipo não granulomatosa e as manifestações podem ser agudas, subagudas e crônicas, dependendo da duração da crise. No caso do acometimento do
corpo ciliar nota-se a presença de células no corpo vítreo anterior, com opacidades vítreas e glaucoma secundário em alguns casos. O vítreo anterior apresenta células e opacidades que podem ser tão intensas que dificultam o exame das estruturas do segmento posterior. O
diagnóstico diferencial inclui sarcoidose, sífilis, Síndrome
de Vogt Koyanagi Harada (SVKH), oftalmia simpática,
entre outras(12,24).
Uveíte posterior
Na uveíte posterior a manifestação clínica pode
ser a de uma retinite, retinocoroidite, corioretinite, nódulos corodianos isolados ou múltiplos, coroidite
multifocal, coroidite serpiginosa, abscesso subrretiniano,
vasculite retiniana, edema macular cistóide, papilite,
neurite óptica e neurite retrobulbar(12,24). Em uma série
de casos descritos no Brasil foram observadas vasculite,
descolamento seroso da retina, descolamento tracional
da retina, retinocoroidite com vasculite, neurocoroidite,
coroidite multifocal aguda como formas de apresentação de uveíte posterior(5,26,27).
A inflamação intraocular resultante da TB é classificada como uveíte posterior quando a inflamação predominantemente envolve a coróide, retina e ou nervo
óptico. O envolvimento do segmento posterior pode
mostrar um espectro de manifestações, desde uma leve
coroidite numular focal e coroidite multifocal até
endoftalmite endógena grave(5,12,24,28).
a. Tubérculos coroideanos
A coróide é frequentemente envolvida na TB. Os
granulomas de coróide constituem as manifestações mais
comuns de TB intraocular em casos de uveíte posterior.
Ela pode mostrar a presença de granulomas, que podem
ser solitários ou múltiplos. Clinicamente, os granulomas
aparecem como pequenos nódulos, de cor branco-amarelada, cinza ou brancacenta, limites imprecisos, e tamanho variando de 0,5 mm a 2.0 mm de diâmetro e podem
ser vistos mesmo sem doença extraocular em atividade.
As lesões estão localizadas mais frequentemente na re-
Tuberculose intraocular
441
Figura 2.a: Nódulos irianos por TB antes do tratamento
(tuberculoma) (cortesia dr. André Curi, Fiocruz, Rio de Janeiro)
Figura 2.b: Regressão total do granuloma com área de atrofia no
estroma iriano após 30 dias de tratamento por TB (cortersia dr.
André Curi, Fiocruz, Rio de Janeiro)
gião do pólo posterior. Múltiplos pequenos tubérculos
são vistos na TB miliar e disseminada(26,29). Existem normalmente menos de cinco tubérculos, mas pode chegar
até 60. Podem ser uni ou bilaterais, mas a maior parte
dos casos é unilateral. A maioria dos olhos com tubérculos coroideanos não desenvolve inflamação no segmento anterior ou na cavidade vítrea. Descolamento seroso
da retina sobrejacente ás vezes é identificado. Membrana neovascular subrretiniana tem sido descrita em associação a tubérculos coroideanos(12,30).
A presença de granulomas coroidianos pode ser
indicativa de disseminação hematogênica do M.
tuberculosis(31). A coroidite atualmente é mais encontrada em pacientes com Aids(32). Croxatto et al. (1986) descreveram o primeiro caso de coroidite tuberculosa em
paciente com Aids e TB disseminada. No exame
anatomopatológico foi observado a presença de bacilos
álcool-ácido resistentes, necrose caseosa e infiltração de
mononucleares(33).
Granulomas em atividade na coróide, geralmente respondem bem ao tratamento antituberculoso e demoram até 4 meses para cicatrizarem. Os granulomas
de coróide podem se tornar pigmentados após a resolução da doença(5,24,27,32,33).
O diagnóstico diferencial deve ser feito com lesões provocadas por Pneumocistis carinii, fungos,
micobactérias não tuberculosas, sífilis, linfomas,
sarcoidose, metástase proveniente de tumores primários do pulmão, mediastino, próstata e outros órgãos(12,34).
competentes, em TB disseminada ou em TB do Sistema
Nervoso Central. É também relatado em pacientes com
Aids, sem reação inflamatória(35-38).
Os tuberculomas de coróide podem se apresentar
com ou sem TB em atividade. Os tuberculomas em geral
apresentam-se como uma grande massa solitária e podem estar localizados em qualquer parte do fundus. Hemorragias, dobras da retina podem ser vistas na superfície do tuberculoma. Podem medir de 04 mm a 14mm, de
cor amarelada, subrretiniana, associada ao descolamento de retina exsudativo, e são muitas vezes diagnosticados como abscessos intraoculares tumorais ou infecciosos (Figura 3)(30,39,40).
As características ecográficas são variáveis, podendo em alguns casos simular um melanoma, com baixa refletividade interna e alta vascularidade(12).
Na angiografia fluoresceínica nota-se a presença
de hipofluorescência nas fases precoces e
hiperfluorescência nas tardias(27).
A tomografia de coerência óptica mostra na
área do granuloma, uma elevação da coróide com uma
área de contato entre o complexo coriocapilaris-epitélio
pigmentário da retina e a retina sensorial suprajacente,
e a presença de fluido subrretiniano ao redor da lesão(30).
O diagnóstico diferencial de lesões infecciosas
na coróide em pacientes com Aids incluem: Pneumocystis
carinii, Mycobacterium avium-intracellulare,
Crypotococcus neoformans, Histoplamas capsulatum,
Cândida sp, Aspergillus fumigatus e Toxoplasma gondii(3).
Em pacientes imunocompetentes outras causas de lesões granulomatosas na coróide são: sífilis, sarcoidose,
toxoplasmose, brucelose, histoplasmose, toxocaríase,
melanoma de coróide, tumor mestastático de coróide,
b. Tuberculoma de coróide
O tuberculoma de coróide é uma manifestação
pouco comum. Pode ocorrer em pacientes imuno-
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Campos WR, Campos GS, Miranda SS
Figura 3: Tuberculoma de coróide de paciente com tuberculose
disseminada; lesão coroideana ativa temporal inferior à mácula;
tuberculose disseminada-pleural, laríngea e ocular ( OD )
corioretinopatia serosa central, degeneração macular
relacionada à idade(35,37-40).
Demirci H et al. (2004) relataram o diagnóstico
de TB ocular em cinco pacientes encaminhados com suspeita de tumor intraocular. Dos cinco casos, dois tinham
história de TB sistêmica, enquanto que nos outros três, as
alterações oculares foram as primeiras manifestações
de TB(41).
c. Coroidite Serpiginosa-Like
A coroidite serpiginosa é uma doença crônica de
origem desconhecida, episódica, recorrente, geralmente bilateral cuja inflamação envolve a retina, o epitélio
pigmentário da retina, coróide e a coriocapilaris, com
cicatrização (Figura 4). Normalmente se inicia na região peridiscal e dissemina centrifugamente em um padrão serpiginoso. Schatz et al. descreveram em 1979 alguns casos em que a mácula era acometida primariamente sem alterações peridiscais precedentes, uma variante da forma clássica denominada coroidopatia
serpiginosa macular(42).
Gupta et al. (2003) descreveram casos de coroidite
tuberculosa em cinco pacientes cuja apresentação clínica incluiu três variantes morfológicas: coroidite
multifocal progressiva, lesões difusas semelhantes a
coroidite serpiginosa e uma variedade mista. O exame
de PCR no humor aquoso e no corpo vítreo foi positivo
para Mycobacterium tuberculosis em quatro amostras,
exame baciloscópico positivo para bacilo álcool –ácido
resistente em um paciente e em dois casos houve evidência anatomopatológica de tuberculose em exame de
gânglios para hilares e cervicais. O tratamento para TB
conseguiu resolução das lesões coroideanas e melhora
da visão(43).
Na sua forma peripapilar, pode simular uma
coroidite serpiginosa multifocal, em que as lesões são
lentamente progressivas e leva a destruição da retina,
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epitélio pigmentar da retina e coróide adjacente ao nervo óptico(44).
Inicialmente as lesões da coroidite serpiginosalike podem progredir, apesar da administração do
corticosteróide sistêmico e agentes imunossupressores.
No caso de lesões causadas pela TB elas apresentam
regressão após o uso de antituberculosos. Ao contrário
do que se vê nas lesões de coroidite serpiginosa
idiopática, as lesões tuberculosas não recorrem após o
tratamento(44).
Segundo Gupta et al., todos os pacientes com lesões serpiginosa tratadas com antituberculosos necessitaram do uso concomitante de corticóides sistêmicos ou
imunossupressores. Essas lesões não respondem ao
antituberculoso isolado, e necessitaram de corticoterapia
sistêmica concomitante para combater a
hipersensibilidade retardada. Alguns casos mostraram
piora inicial e progressão das lesões, apesar de receberem corticosteróides e antituberculosos. Estes olhos apresentaram um padrão difuso ou a forma multifocal da
doença. Os pacientes receberam uma dose maior de
corticóides sistêmico, inclusive metilprednisolona
intravenosa em dois pacientes e imunossupressores em
quatro. Recidivas foram observadas em apenas um paciente que tinha suspenso o tratamento para TB por conta
própria. Os autores acreditam que o tratamento para TB
ajuda na redução do número de recorrências(12).
Segundo Teyssot et al., um agente infeccioso pode
estar associado a alguma forma de coroidite tais como:
serpiginosa, multifocal e placóide. Os casos descritos
apresentaram formas graves de inflamação ocular, resistente aos tratamentos com corticosteróides ou
imunossupressores. Eles sugerem, que nesta situação,
uma profunda investigação na tentativa de encontrar
um agente infeccioso deve ser feita para propor um tratamento específico que pode ajudar a controlar o processo induzido pelo agente em associação com o tratamento antiinflamatório adequado(45).
O mecanismo exato da apresentação da coroidite
tuberculosa serpiginosa-like permanece desconhecida.
Alguns autores concordam com a hipótese de que o M.
tuberculosis poderia suscitar uma reação alérgica /
hipersensibilidade levando a uma coroidite num padrão
serpiginoso(46).
Rao et al. relataram o encontro do M. tuberculosis
no epitélio pigmentário do olho de uma paciente com
panuveíte que não melhorou com o tratamento
corticoterápico e levou a enucleação do olho. A
recorrência em casos de coroidite tuberculosa poderia
ser decorrente da reativação do bacilo sequestrado no
epitélio pigmentário da retina de pacientes com coroidite
multifocal ou serpiginosa-like(44).
Miguel Cordero-Coma et al. relataram o caso de
um paciente com coroidite serpiginosa presumível e
imunossupressão de longa duração que morreu de TB
443
Tuberculose intraocular
Figura 4c: Coroidite serpinginosa-like - lesão inativa no OD na mesma época da
atividade no OE (cortesia dra. Célia
Aparecida Andrade Araújo)
Figura 4d: Coroidite serpinginosa-like lesão inativa no OD na mesma época da
atividade
no
OE; Angiografia
fluoresceinica mostrando inatividade das
lesões (cortesia dra. Célia Aparecida
Andrade Araújo)
disseminada após o tratamento com inibidor do fator de
necrose tumoral (TNF a). Os autores recomendam excluir TB em todos os pacientes de coroidite serpiginosa
e, em especial naqueles que mostram achados incomuns,
tais como vasculite(47).
Perez Alvarez MJ et al. (2003) relataram um caso
de uveíte difusa bilateral em uma paciente com 57 anos
de idade cujo diagnóstico de TB se baseou no teste
tuberculínico acima de 30 mm, história de TB pulmonar
passada não tratada e nenhuma evidência de outras causas de uveíte. Admitem que TB intraocular deva ser considerada na coroidite periférica multifocal, após exclusão de outras etiologias(48).
Campos et al. 1996 relatam um caso de coroidite
multifocal com lesões múltiplas, arredondadas, de limites imprecisos, confluentes, branco-amareladas, bilaterais, acometendo todo o polo posterior, inclusive a área
macular, associada ao descolamento seroso da retina e
grande baixa de visão, apresentaram regressão total das
lesões e recuperação da visão após um mês de tratamento antituberculoso, sem o uso de corticosteróides(26).
Os autores desta revisão relatam que em 1994
uma paciente apresentou neurocoroidite bilateral secundária a TB (TT = 20 mm) e história de contato com esposo com TB pulmonar. Após um mês de tratamento com
antituberculosos as lesões já tinham regredido com recuperação da visão. O tratamento foi mantido por 6 meses sem corticosteróide oral. Com o passar dos anos uma
atrofia peridiscal acometendo a retina e coróide se desenvolveu progressivamente em direção a mácula em
ambos os olhos. Após 10 anos, houve o aparecimento de
uma lesão na forma de coroidite serpiginosa-like,
macular, com formação de membrana neovascular
subrretiniana, causando grande baixa visual no olho direito. Mesmo com o uso de altas doses de corticoide oral,
a membrana evoluiu e se complicou com hemorragia
foveal produzindo uma cicatriz atrófica e perda definitiva da visão neste olho. Naquela época ainda não havia
evidência de se utilizar drogas antiangiogênicas. Na li-
Figura 4e: Coroidite serpinginosa-like lesão cicatrizada após tratamento
antibuberculoso OE (cortesia dra. Célia
Aparecida Andrade Araújo)
teratura revisada até o momento não foi encontrado
qualquer relato de caso semelhante, onde coroidite
serpiginosa se desenvolveu anos após o tratamento de
uma neurocoroidite tuberculosa sugerindo que a infecção pelo Mtb poderia ser o gatilho para o desenvolvimento tardio de uma coroidite serpiginosa-like em alguns olhos susceptíveis. Não foi possível avaliar a evolução do olho esquerdo, pois a paciente abandonou o controle oftalmológico (Figura 5).
d. Abcessos subrretinianos
Os abscessos subrretinianos podem permanecer
localizados no espaço sub-retiniano ou, devido a uma
ruptura retiniana drenarem, para o corpo vítreo, causando uma grave inflamação intraocular. A multiplicação
do bacilo no material dos granulomas caseosos pode levar a liquefação, necrose e formação de abscesso. Pacientes com TB podem apresentar abscesso subrretiniano,
com pouca inflamação do vítreo sobrejacente. Estes
granulomas necrosantes podem ser vistos isoladamente
no olho, sem evidência de TB em qualquer outra parte
do corpo. Apresentam uma coloração mais amarelada,
indicando necrose ou liquefação, associados a hemorragias retinianas suprajacentes e têm uma tendência a
desenvolver uma proliferação angiomatosa da retina
após algum tempo de doença. As lesões podem apresentar pigmentação e atrofia com chances de boa recuperação visual. Neovascularização subrretiniana pode desenvolver-se dentro da cicatriz. Estas lesões geralmente
se curam com antituberculosos(49).
O aspecto dos abscessos subrretinianos pode ser
confundido com granuloma sarcóide, goma sifilítica, tumor metastático ou causado por outro agente infeccioso(5,12,30).
e. Descolamento seroso da retina
Descolamento seroso da retina, bilateral, secundário à hipersensibilidade a tubérculo-proteína é uma
manifestação rara de TB intraocular(5). Burgoyne et al.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
444
Campos WR, Campos GS, Miranda SS
Figura 5: Coroidopatia serpiginosa-like macular com edema seroso
e hemorragia na mácula secundária à membrana neovascular
subfoveal
(1991) relataram um caso de uveíte induzida pelo TT
em uma paciente que em nenhum momento de sua vida
apresentou evidência de TB. Esta paciente de 16 anos de
idade desenvolveu um quadro de uveíte difusa que culminou com descolamento seroso da retina, bilateral, em
consequência deste teste, em duas ocasiões separadas,
com intervalo de tempo de oito anos entre as crises, e
que responderam rapidamente à terapia com
corticosteróides(50).
Assim, foram descritos quadros graves de ceratouveítes bilaterais e periarterite retiniana, onde houve
hemorragia vítrea associada a lesões focais,
descolamento seroso bilateral da retina após terem sido
submetidos a um teste tuberculínico(51,52,53).
As reações inflamatórias secundárias ao teste
tuberculínico foram também relatadas por Lish e
Berman (1993), que descreveram um quadro de uveíte
difusa, bilateral com precipitados ceráticos e sinais inflamatórios na câmara anterior, corpo vítreo e vasculite
na periferia da retina (TT igual a 20 mm de enduração e
necrose cutânea), em um paciente tratado há um ano de
TB pulmonar com rifampicina, isoniazida, etambutol e
pirazinamida durante 9 meses(54).
Salman A et al. (2003) relataram dois casos com
descolamento seroso de retina secundários a granuloma
coroideano de etiologia tuberculosa. O exame do fluido
subrretiniano revelou a presença de bacilos álcool – ácido resistentes na cultura(30). Foi também descrito o caso
de uma criança do sexo feminino, com febre de origem
desconhecida, que apresentou uma lesão em forma de
massa inflamatória justa discal, multinodular com 4 DD,
associada com descolamento de retina exsudativo unilateral, numa manifestação ocular de doença
granulomatosa crônica(55).
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
Descolamento seroso da retina e coroidite
tuberculosa podem estar associados, e nestes casos, o
exame angiofluoresceinográfico dos tuberculomas
coroidianos têm aspectos que variam de acordo com a
presença ou não de atividade das lesões. No caso de lesões ativas, hiperfluorescência pode ser observada nas
fases precoces e extravasamento nas fases tardias. Se
houver descolamento seroso associado, as lesões vão
mostrar hiperfluorescência precoce bem nítida com
extravasamento ao redor das margens das lesões. No
caso de lesões coroidianas cicatrizadas nota-se a presença de bloqueio nas fases iniciais com
hiperfluorescência tardia(27,36).
Edema macular como única manifestação de TB
ocular tem sido relatado. Uma paciente submetida a tratamento por TB recuperou a visão com regressão total
do edema macular cistóide (56).
Paciente do sexo feminino, 32 anos apresentou
queixa de dor e perda visual em três dias, com acuidade
igual à contadedos a um metro em ambos os olhos. No
exame oftalmológico notava-se a presença de leve atividade inflamatória na câmara anterior e presença de
raras células no vítreo anterior em ambos os olhos. O
exame fundoscópico mostrou a presença de
descolamento seroso da retina incluindo a mácula associado à hiperemia do disco óptico em ambos os olhos. Os
exames laboratoriais foram normais, exceto o TT que
era de 19 mm. O exame ecográfico mostrou a presença
de descolamento seroso da retina incluindo a mácula
em ambos os olhos. A paciente fez o tratamento para
tuberculose ocular por 6 meses. No primeiro mês de tratamento houve regressão completa do descolamento
seroso da retina, com recuperação total da visão em
ambos os olhos e até esta data não houve recorrência
das lesões (relato dos autores), (Figura 6a, 6b e 6d).
f. Retinite, retinocoroidite e corioretinite
A TB retiniana isolada é muito rara. Alguns autores descreveram periflebite e alterações retinianas secundárias a infecção pelo bacilo de Koch. A retina é acometida mais frequentemente por lesões localizadas na
coróide. Entretanto, a TB retiniana pode ser observada
em casos secundários à doença disseminada como no
caso da TB miliar, levando à formação de retinite
exsudativa superficial. Assim, a retinite exsudativa e
vasculite retiniana podem ser outras formas de manifestação da doença no fundo de olho(12,34,57).
Lesões de corioretinites associadas à vasculite e
vitreíte podem ser manifestações de TB ocular, como
em um relato de caso onde um paciente com tuberculose pulmonar ativa, na forma de caverna, bacilífera que
apresentou uma lesão de corioretinite associada com
vasculite e vitreíte intensa. Tanto a lesão pulmonar quanto a ocular regrediram após a instituição do tratamento
para TB(28).
445
Tuberculose intraocular
Figura 6a: Edema macular bilateral por tuberculose (OD)
Figura 6b: Edema macular bilateral por tuberculose (OE)
Figura 6c: Regressão total do edema macular bilateral após 60
dias de tratamento para tuberculose (OD)
Figura 6d: Regressão total do edema macular bilateral após 60
dias de tratamento para tuberculose (OE)
Leng et al. descreveram um caso de retinite por
TB que se apresentou como um tumor vascular periférico com neovascularização associada, e com características de hemangioma capilar da retina clássico e de um
tumor vasoproliferativo. O tumor respondeu a
fotocoagulação a laser de diodo na área da retina acometida e terapia antituberculosa. Os autores sugerem
que em qualquer paciente com uma história suspeita de
TB, que se apresenta com um tumor vascular que demonstre as características únicas acima descritas, devese considerar a realização de teste tuberculínico e uma
radiografia do tórax(58).
As cicatrizes corio-retinianas podem ser confundidas com lesões decorrentes de toxoplasmose,
histoplasmose, sífilis, toxocaríase, sarcoidose, melanoma,
carcinoma metastático e retinoblastoma.
g. Vasculite retiniana
Vasculite retiniana tuberculosa pode envolver
veias ou, raramente, as artérias, e estar associada a doenças sistêmicas. Em olhos enucleados por glaucoma
neovascular, Verhoeff e Simpson relataram o achado de
um tubérculo na veia central da retina. Regillo et al.
relataram um caso de tuberculose comprovada
histopatologicamente em um paciente com uveíte e
vasculite da retina(59,60).
Gupta A et al. (2001) relataram o diagnóstico de
vasculite tuberculosa em 13 pacientes através do exame de PCR no humor aquoso e corpo vítreo. Após o diagnóstico, todos os pacientes receberam tratamento
antituberculoso com ou sem associação com
corticoterapia sistêmica. Após um seguimento de 12
meses todos os pacientes mostraram resolução comple-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
446
Campos WR, Campos GS, Miranda SS
ta da vasculite, sem recorrência(61).
Acredita-se que a periflebite retiniana seja causada por invasão do M. tuberculosis. Há relatos de casos
de perivasculite, em presença de TB pulmonar, em que a
maioria das lesões é de periflebite, raramente associadas com oclusão de veia central da retina. Estes casos
tiveram regressão das lesões fundoscópicas após a instituição do tratamento antituberculoso. Entretanto, há casos de periflebites que não são causadas por invasão
bacilar direta e, sim, secundárias a reações imunes mediadas por células, em pacientes com hipersensibilidade
a tubérculo-proteína (Figura 7a, 7b e 7c)(5,12,61).
As características clínicas da vasculite retinianas
tuberculosa e da sua predileção para as veias da retina
pode se assemelhar com a doença de Eales. A vasculite
pode representar uma reação de hipersensibilidade ao
M. tuberculosis ou ser secundária a uma infecção direta
pelo bacilo de Koch. Acredita-se que o organismo pode
persistir no tecido ocular e iniciar uma resposta imune
de hipersensibilidade mediada, manifestando-se clinicamente como vasculite. A detecção de M. tuberculosis
em fluido intraocular por PCR foi utilizado como base
para o início dos antituberculosos para eliminar os organismos(49).
Uma série de estudos nos últimos anos tem mostrado a presença de vasculite secundária à TB. As características incluem infiltrado vítreo (vitreíte), hemorragias retinianas, neovascularização e neuroretinite. O tratamento inclui a administração oral de corticosteróides
e fotocoagulação a laser em áreas com não perfusão
capilar devido à isquemia retiniana, associada ao tratamento antituberculoso. Em casos de hemorragia vítrea
persistente, vitrectomia via pars plana pode ser
requerida(5,12,49).
A doença de Eales tem sido associada a casos
onde havia a presença de hipersensibilidade a tubérculo-proteína, sendo que alguns pacientes apresentavam
TB pulmonar. A periflebite pode recorrer e atingir ambos os olhos. A vasculite retiniana causada pela tuberculose simula a periflebite da doença de Eales, mas com
uma diferença, não há qualquer inflamação presente em
pacientes com a doença Eales. Outras etiologias além
da TB podem causar esta doença, já que há pacientes
com as mesmas manifestações, sem apresentar o TT positivo(12,62).
No diagnóstico diferencial, doenças como
sarcoidose, doença de Behçet, retinopatia de células
falciformes ou vasculite idiopáticas(12,62).
h. Endoftalmite e Panuveíte
Endoftalmite tuberculosa é um processo extremamente grave, aparece em crianças, adultos e usuários
de drogas intravenosas. Essa forma da doença geralmente
tem um início agudo e mostra a progressão rápida, com
destruição de tecidos intraoculares(5,12).
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
Figura 7a: Lesão corioretiniana associada com vasculite retiniana.
Note a estrela macular incompleta por tuberculose (OD)
Figura 7b: Lesão corioretiniana associada com vasculite retiniana
e microangiopatia na metade temporal do fundus ( OD )
Figura 7c: Completa resolução da lesão corio-retiniana após tratamento específico antituberculoso (OD)
447
Tuberculose intraocular
No segmento posterior, uma intensa inflamação
da coróide faz com que haja a formação de grandes abscessos subrretinianos que podem destruir a membrana
Bruchs sobrejacente. Estes abscessos subrretinianos e
coroideanos, quando não tratados, podem sofrer liquefação, necrose, com multiplicação rápida dos bacilos e eventualmente, invadir a cavidade vítrea, manifestando-se
como endoftalmite ou panoftalmite. Na panoftalmite, a
esclera também está envolvida, o que pode resultar na
perfuração do globo(63,64).
periférica e snowballs que podem confundir o diagnóstico de uma uveíte intermediária(24).
i. Neuroretinite e Neurite óptica tuberculosa
A meningite é a causa mais comum de doença
neuroftalmológica em pacientes com TB. Na metade do
século passado foi descrita uma forma de lesão focal
caracterizada por uma lesão justadiscal conhecida como
coroidite de Jensen, atribuída à TB. Porém, na atualidade este quadro está principalmente associado à
toxoplasmose(5).
O nervo óptico pode ser acometido secundariamente a uma uveíte ou estar associado a um quadro de
meningite tuberculosa. A neurite óptica se desenvolve a
partir infecção direta induzida pela micobactéria ou de
uma hipersensibilidade ao agente infeccioso. Ele pode
estar infiltrado diretamente pelo bacilo (neurite óptica),
ou se mostrar edemaciado secundariamente ao aumento da pressão intracraniana (papiledema). Podem resultar da propagação contígua da coróide ou da disseminação hematogênica dos organismos de focos
extraoculares principalmente dos pulmões. O acometimento pode ser uni ou bilateral. O envolvimento da porção intracraniana do nervo óptico pode estar associado
ou não a lesão de outros nervos oculomotores. A neurite
óptica tuberculosa pode ser classificada em: neurite
óptica anterior, neurite óptica retrobulbar, aracnoidite
opticoquiasmática, tuberculoma do nervo óptico, e pode
estar presente em cerca de 25% dos casos de meningite
tuberculosa(5,65).
A neuroretinite pode se desenvolver a partir da
disseminação dos organismos para a retina de uma
coroidite justapapilar. Raramente, a neuroretinite pode
preceder o aparecimento de descolamento de retina
exsudativo causadas pela coroidite multifocal
tuberculosa. Outras doenças devem ser consideradas no
diagnóstico diferencial ao se avaliar um paciente com
neuroretinite: toxoplasmose, sífilis, doença da arranhadura do gato, doença de Lyme, entre outras(12,65).
Baciloscopia
Consiste no exame microscópico direto de amostras clínicas de vários sítios corporais. A técnica utilizada para bacterioscopia é a de coloração em lâmina chamada Ziehl-Neelsen e de fluorescência. Na técnica de
Zielh-Neelsen os bacilos álcool acido resistentes
(BAAR) são visualizados em microscópio a luz branca,
e estes aparecem de cor vermelha contrastando com fundo azul. Na técnica de coloração fluorescente, os bacilos
são visualizados em microscópio fluorescente e aparecem de cor amarelo esverdeado, contrastando com o fundo escuro.
Uveíte intermediária
Na uveíte intermediária a manifestação clínica
pode ser de uma inflamação de pequena intensidade,
insidiosa, crônica, com vitreíte, opacidades do tipo snow
ball, snow banking, vasculite periférica, granuloma
retinocoroidiano periférico, edema cistóide de mácula e
papilite(12,66,67). Pacientes podem apresentar periflebite
Diagnóstico da TB
O diagnóstico de certeza da TB depende do isolamento e identificação do M. tuberculosis no organismo
do paciente. Entretanto são utilizados rotineiramente
outros métodos como auxiliares diagnósticos.
Bacteriológico
Cultura
A cultura é mais sensível e específica que a
baciloscopia, pode ser utilizado meio sólido (LowensteinJensen) ou líquido (automatizado: BACTEC 460-TB,
MGIT 960 System; Becton Dickinson, Sparks, MD, EUA;
MB/BacT - Organon Teknika, Turnhout, Belgium), para
o tempo do resultado.
Radiológico
Classicamente a radiograma simples de tórax
pode evidenciar a presença de um tuberculoma
calcificado, infiltrados heterogêneos com cavitação nos
segmentos superiores de um ou ambos os pulmões e lesões em segmento posterior do lobo inferior. Na tuberculose miliar, o padrão é em forma de “mille” que são
micronódulos intersticiais difusos. Em pacientes
imunodeficientes formas atípicas podem ser evidenciadas(68,69).
Pacientes infectados com HIV/Aids, forma
laríngea e brônquica da TB, com secreção pulmonar positiva para M. tuberculosis podem apresentar um radiograma de tórax normal. Assim, nestes pacientes, a presença de um radiograma normal de tórax não descarta o
diagnóstico de TB(3).
Teste tuberculínico (TT)
O PPD (Derivado Protéico Purificado) é um teste cutâneo onde a tuberculina é usada para fins diagnósticos. Ela é obtida através da precipitação de proteínas de filtrados de cultura de Mycobacterium sp,
autoclavados, utililizando-se de meios sintéticos sem
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
448
Campos WR, Campos GS, Miranda SS
conter quaisquer proteínas. A forma mais comum do
teste é a reação de Mantoux onde 0,1 ml de PPD é
injetado intradermicamente. A leitura é feita após 72 96 horas, onde o aspecto importante é a presença de um
endurado, o qual deve ser medido no seu maior diâmetro transverso(1,3,4).
A reatividade ao TT pode estar deprimida ou suprimida até por 5-8 semanas, em indivíduos que tenham
recebido imunização recente com vacinas virais (sarampo, influenza), que tenham tido infecções virais, tais como
rubéola, influenza, portadores de HIV/Aids, doenças
consumptivas, diabetes, uso de corticosteróides ou agentes imunossupressores. Embora a maioria dos casos de
TB seja positiva à tuberculina, a literatura relata que
cerca de 10 % dos portadores de TB são não respondem
ao TT, devido a alergia tuberculínica secundária à depressão imunológica da própria doença ou característica genéticas de alguns indivíduos(1,3,4).
Dosagens de citocinas
A alternativa para o diagnóstico de TB infecção
latente, atualmente feito pelo TT, são os chamados
Interferon-Gamma Release Assay (IGRA). Atualmente,
há dois desses testes disponíveis comercialmente:
QuantiFERON®-TB Gold (Cellestis Inc., Valencia, CA,
EUA) e T-SPOT®.TB (Oxford Immunotec, Abdingdon,
Reino Unido). O uso de IGRA ainda não está validado
para o uso de rotina no Brasil(3,70-72).
Alguns autores relatam a utilidade destes testes
em pacientes suspeitos de TB ocular para avaliação da
infecção pelo Mtb(10,12,24).
Histopatológico
É um método empregado principalmente na investigação das formas extrapulmonares, a lesão apresenta-se como um granuloma, geralmente com necrose
caseosa e infiltrado histiocitário de células
multinucleadas, com presença ou não do bacilo da tuberculose(5,2,6). No olho também podem ser encontradas lesões como necrose caseosa e presença do
bacilo(12,22,44,73,74).
Métodos moleculares
Partindo do pressuposto que o genoma de qualquer organismo é o que de mais específico existe para
sua identificação, as técnicas de biologia molecular passaram a ser utilizadas para o diagnóstico de diversas
doenças, inclusive para a TB, com a vantagem de poder
oferecer o resultado em um tempo muito curto (algumas
horas). Desta forma, desenvolveram várias técnicas para
esta finalidade. Os métodos mais conhecidos de diagnóstico baseados em amplificação do alvo são: Reação
em Cadeia da Polimerase (PCR); Amplificação Mediada por Transcrição (TMA); Amplificação baseada na
Sequência de Ácidos Nucleicos (NASBA); Amplifica-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
ção por Transferência de Fita (SDA)(72).
A acurácia de diferentes métodos in house de
AAN para o diagnóstico da TB pulmonar é heterogênea. Os métodos comerciais apresentam elevadas sensibilidade (96%) e especificidade (85%) em amostras com
baciloscopia positiva, mas limitada sensibilidade (66%),
apesar de alta especificidade (98%) em amostras negativas(72,75).
Alguns trabalhos relatam a utilização de testes
moleculares no diagnóstico da TB ocular puncionando o
olho, câmara anterior e corpo vitreo(12,76,77).
Tratamento
Atualmente, no Brasil, o esquema para tratamento de TB é feito com Dose Fixa Combinada (DFC)
Rifampicina (R), Isoniazida (H), Pirazimamida (Z), e
Etambutol (E) por dois meses e R + H por mais 4 meses
(Esquema Básico-EB). O etambutol foi acrescentado,
pois em um inquérito feito pelo MS nos últimos anos, foi
observado um aumento de resistência primária a
Isoniazida(3).
Tratamento da TB ocular
O tratamento de TB ocular no Brasil segue as
mesmas orientações da DNPS do Ministério da Saúde(3).
Em casos onde há inflamação ocular crônica e
história compatível, o diagnóstico de TB deve ser considerado especialmente se a inflamação não responde à
terapia antiinflamatória convencional(5).
O tratamento deverá ser acompanhado por especialistas que tenham experiência no manuseio da doença e das drogas, as quais são potencialmente tóxicas e,
em alguns casos, até mesmos fatais(3,4).
A atuação do oftalmologista no caso de TB ocular
será exercida não só na indicação, como também na avaliação e acompanhamento do tratamento(5,12).
Uso de corticóide
Na TB ocular, a indicação de corticoterapia
sistêmica é restrita, principalmente naqueles casos onde
há a necessidade de preservação da visão, onde a inflamação causada pela TB é grave e põe em risco a saúde
ocular(725,12,23,53). Sendo assim, no caso de se associar à
corticoterapia sistêmica, há a necessidade do acompanhamento cuidadoso destes pacientes por especialistas,
e a dose de corticosteróides administrada deve ser prescrita de modo a controlar efetivamente o processo inflamatório ocular. A dose recomendada depende da intensidade do processo exsudativo inflamatório, e pode variar de 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona por um período de
semanas, e a redução da dose deverá ser gradual até a
suspensão total(3,4).
A administração de corticosteróides sistêmicos
também pode ser indicada em casos especiais onde há a
presença de inflamação ocular causada por
Tuberculose intraocular
hipersensibilidade à tubérculo-proteína. A melhora da
inflamação somente com o uso de antituberculosos é lenta
e demorada e possibilita que, por esta demora, alterações graves, cronificação e aparecimento de complicações intraoculares levem à perda da visão e até mesmo
atrofia bulbar(5,9,12,49).
Em pesquisas realizadas na Índia as lesões de
coroidite serpiginosa e multifocal não respondem somente com o uso da medicação para TB quando administrada isoladamente. Recomendam a associação com
corticoide sistêmico para combater a resposta de
hipersensibilidade tardia e evitar recorrência(12).
Em casos da TB acometer a mácula, disco óptico,
ou pela presença de neovascularização retiniana o tratamento com corticoterapia sistêmica está indicado(5,24,56,78).
O receio de que o uso de corticosteróides sistêmico
isoladamente induza uma imunossupressão e com isso
um maior risco de disseminação da doença é apontado
por alguns autores como contraindicação para o uso desta droga(49,57).
Alguns autores relataram casos de vasculite
retiniana, especificamente periflebite, concomitante com
TB pulmonar, onde houve regressão do processo inflamatório intraocular e da vasculite, apenas com o uso do
medicamento para TB, sem uso de corticóide. Estes autores têm a opinião que provavelmente estas vasculites
são de etiologia infecciosa direta, em razão da melhora
do quadro apenas com a instituição do tratamento
antituberculoso(79).
O uso de corticosteróides tópicos está indicado
nos casos de ceratoconjuntivite flictenular tuberculosa,
uveíte anterior, esclerite e ceratite intersticial, principalmente nos casos onde o processo inflamatório na câmara anterior está bastante intenso, com risco de formação de sinéquias ou membranas inflamatórias, levando
à seclusão ou oclusão pupilares, aumento ou diminuição
acentuada da pressão intraocular. A frequência e concentração da medicação vão depender da gravidade da
doença. Em pacientes com pressão intraocular elevada,
betabloqueadores tópicos e inibidores da anidrase
carbônica podem ser prescritos, entre outros(24,66).
O uso de corticosteróide via subconjuntival ou
subtenoniana tem grande risco de exacerbação do processo infeccioso ocular, especialmente naqueles casos
onde se suspeita que a lesão contenha a presença de
bacilos(5).
Em nossa experiência a grande maioria dos casos
de TB ocular foi tratada somente com antituberculosos
sem uso de corticóide sistêmico e evoluíram para a
cura(22). O corticóide somente foi indicado quando não
houve o controle do processo inflamatório ou devido a
reação paradoxal e logo que houve melhora do processo inflamatório o corticóide foi retirado e mantido o tratamento para TB.
449
Uso de imunossupressor
Estudos realizados na Índia relatam o uso de
imunossupressor associado ao tratamento da TB ocular
quando existem recorrências da uveíte e que não melhoram com a utilização do corticóide oral(12,66).
No serviço de Uveíte do HSG/UFMG, os casos de
TB ocular evoluíram satisfatoriamente sem a necessidade do uso de imunossupressor. Em dois casos de
coroidite serpiginosa-like por TB foram tratados exclusivamente com terapia antituberculosa durante 6 meses
(2 RHZ/4RH) com regressão total das lesões sem
recorrência (dados não publicados).
Considerações finais
Apesar do Mycocacteruim tuberculosis não produzir no olho qualquer lesão patognomônica ou característica de TB, alguns tipos de uveíte atualmente têm sido
sugeridos como indicadores de provável etiologia
tuberculosa. Assim, é importante destacar que na presença de uveíte anterior granulomatosa, coroidite
multifocal e/ou serpiginosa, nódulo corodeano e vasculite
retiniana, a TB deve ser colocada como uma causa provável, principalmente, em países onde a TB é uma doença endêmica como no Brasil.
Atualmente, segundo orientação do MS e da OMS,
o tratamento de TB ocular, deverá ser tratada com esquema de quatro drogas: Rifampicina,
Pirazinamida, Etambutol e Isoniazida, por um
período de 6 meses. Assim, pacientes com diagnóstico de
Uveíte Tuberculosa também deverão ser tratados com o
esquema indicado.
Devido à possibilidade de toxicidade pelo
Etambutol, os pacientes com uveíte por TB deverão ser
acompanhados periodicamente e orientados sobre as
reações adversas deste fármaco, em que a neurite óptica
é uma das mais frequentes.
O uso do TT ainda é o exame que orienta sobre
possível infecção com o Mycobacterium tuberculosis, e
quando positivo não significa doença ativa. Outros dados são necessários para se firmar o diagnóstico da uveíte
por TB.
O exame de certeza para o diagnóstico é o encontro do Mycobacterium tuberculosis em espécimes oculares.
No Brasil, ainda não há estudos comprovando a
validade do uso dos testes sorológicos e nem a utilização
do PCR como fundamento para o diagnóstico ou indicador de tratamento de uveíte por TB.
Pacientes com uveíte suspeita de TB, que não
melhoram com o esquema básico nos primeiros dois
meses, recorrência da doença durante o tratamento ou
que recidivam nos primeiros dois anos após a alta
medicamentosa, provavelmente não são considerados
como de etiologia por TB. Outras causas deverão ser
pesquisadas.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
450
Campos WR, Campos GS, Miranda SS
O uso de corticosteróides e/ou imunossupressores
durante o tratamento poderá ser indicado em situações
especiais.
O tratamento para TB latente deverá ser indicada
nos casos onde o TT é maior ou igual a 5 mm em paciente que estiver em uso de corticosteróide em dose superior a 15 mg/dia por mais de 30 dias, candidato ao uso de
imunossupressão por tempo prolongado ou uso de
bloqueadores de TNF-alfa.
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Endereço para correspondência:
Av. Alfredo Balena, nº 190 - Sta. Efigênia
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de
Minas Gerais - (UFMG)
CEP 30130-100 - Belo Horizonte (MG), Brasil
e-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 437-51
452
Índice remissivo do volume 70
Autores
ED. PÁG.
Abreu, Elvira Barbosa ...et al. - Espessamento do tendão muscular
na oftalmopatia de Graves ........................................................................ 6
378
ED. PÁG.
Araújo, Maria Emília Xavier Santos ...et al. - A influência do
laboratório no tratamento da ceratite infecciosa ................................. 3
174
Avakian, Amaryllis ...et al. - Comparação do efeito nas culturas de
humor aquoso de gatifloxacina 0,3% aplicado três dias antes de
facoemulsificação e antes do pré-operatório ........................................ 1
7
Agostini, Fernanda Spinassé ...et al. - Conjuntivite neonatal com
ênfase na sua prevenção ........................................................................... 1
57
Ahmad, Habeeb ...et al. - Novel use of trypan blue in ocular surface
staining: redefining implications for this vital dye .............................. 6
408
Almeida, Aline de ...et al. - Perfil da demanda e morbidade dos
pacientes atendidos em centro de urgências oftalmológicas de um
hospital universitário ................................................................................. 4
Ávila, Marcos Pereira ...et al. - Análise da camada de fibras nervosas
da retina pela tomografia de coerência óptica em pacientes com
anemia falciforme ....................................................................................... 3
143
238
Avozani, Monique Lazzaretti ...et al. - Facoemulsificação com uso de
gancho de íris em paciente com iridosquise .......................................... 3
188
Barbosa, Augusto Ferreira ...et al. - Hemangioma racemoso da retina:
Um caso clínico ............................................................................................ 5
303
Barros, Rodrigo Andrade de ...et al. - Glaucoma secundário à
iridociclite heterocrômica de Fuchs ........................................................ 2
114
Batista, Jefferson Luiz Alves ...et al. - Pupila dilatada fixa (síndrome
de Urrets-Zavalia) após ceratoplastia lamelar profunda .................. 4
248
Beniz, José ...et al. - Cirurgia de catarata a laser ................................. 6
340
168
Biancardi, Ana Luiza ...et al. - Confirmação do cálculo de lente
intraocular através da refração intraoperatória ................................. 2
118
157
Biancardi, Ana Luiza...et al. - Diagnóstico e tratamento do lenticone
anterior ......................................................................................................... 4
257
306
Bittencourt, Zelia Zilda Lourenço de Camargo ...et al. - Diabetic
retinopathy and visual disabilities among patients in a rehabilitation
program ......................................................................................................... 6
342
261
Bonamigo, Elcio Luiz ...et al. - Anoftalmia bilateral como defeito
congênito isolado: uma abordagem etiológica e psicossocial ........... 4
243
Boteon, Joel Edmur ...et al. - Refractive lens exchange using SN60T5
AcrySof Toric intraocular lens in stage 2 keratoconus ....................... 5
296
Boucault, Fernando Costa ...et al. - Análise da relação entre
espessura macular e espessura da camada de fibras nervosas ........ 1
23
Branco, Felipe Roberto Exterhotter ...et al. - Perfil epidemiológico
dos pacientes com ptose congênita no Hospital Regional de
São José ......................................................................................................... 6
391
Brasil, Alexandre Almeida ...et al. - Comparação do efeito nas culturas
de humor aquoso de gatifloxacina 0,3% aplicado três dias
antes de facoemulsificação e antes do pré-operatório ....................... 1
7
Buscacio, Eduardo Scaldini ...et al. - Estudo sobre os fatores
relacionados à interrupção do tratamento do glaucoma .................... 6
371
Caballero, Juan Carlos ...et al. - A capsulotomia descontínua durante
a facoemulsificação ..................................................................................... 6
367
Caldas, Diogo ...et al. - Novel use of trypan blue in ocular surface
staining: redefining implications for this vital dye .............................. 6
408
349
Caldas, Diogo Leitão ...et al. - Impacto da análise do ‘wavefront’ na
refratometria de pacientes com ceratocone .......................................... 1
16
207
Caldas, Diogo Leitão ...et al. - Ceratoplastia em crianças: indicações
e resultados .................................................................................................. 2
99
188
Calixto, Nassim ...et al. - Diagnosis and treatment of hyperfiltering
blebs ............................................................................................................... 4
211
Calixto, Nassim ...et al. - Nevus of Ota: clinical-ophthalmological
findings .......................................................................................................... 5
278
Camarota, Isabela Soutello ...et al. - Atrofia essencial da íris
associada à hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina ... 3
185
Almeida, Hirlana Gomes ...et al. - Perfil epidemiológico de pacientes
na fila de transplante penetrante de córnea no estado do Pará,
Brasil ............................................................................................................. 6
384
Almodin, Flavia ...et al. - Avaliação da pressão intraocular e
exoftalmometria pré e pós-bloqueio peribulbar em pacientes
submetidos à facectomia ............................................................................ 3
168
Almodin, Juliana ...et al. - Implantes de drenagem Molteno 3® ............... 2
88
Almodin, Juliana ...et al. - Avaliação da pressão intraocular e
exoftalmometria pré e pós-bloqueio peribulbar em pacientes
submetidos à facectomia ............................................................................ 3
Alves, Milton Ruiz ...et al. - Adesão ao uso do primeiro par de óculos
por estudantes da primeira série do ensino fundamental .................. 3
Alves, Milton Ruiz ...et al. - New concepts in accommodation and
presbyopia .................................................................................................... 5
Amaro, Flávia Araújo Hage ...et al. - Tratamento da degeneração
macular relacionada à idade com neovascularização de coróide
extrafoveal. Análise de uma série de casos e revisão de literatura .... 4
Amaro, Miguel Hage ...et al. - Tratamento da degeneração macular
relacionada à idade com neovascularização de coróide extrafoveal.
Análise de uma série de casos e revisão de literatura ....................... 4
261
Ambrósio Junior, Renato ...et al. - Correlações entre a densitometria
do cristalino através da imagem de Scheimplufg, tempo e gasto de
energia na cirurgia de facoemulsificação ............................................. 3
147
Ambrósio Junior, Renato ...et al. - Diagnóstico e tratamento do
lenticone anterior ....................................................................................... 4
257
Ambrósio Junior, Renato ...et al. - Novel use of trypan blue in ocular
surface staining: redefining implications for this vital dye ............... 6
408
Ambrósio Junior, Renato ...et al. - Avaliação da pressão intraocular
através do ocular response analyzer antes e após cirurgia de
facoemulsificação ........................................................................................ 1
11
Ambrósio Junior, Renato ...et al. - Impacto da análise do
‘wavefront’ na refratometria de pacientes com ceratocone ............... 1
16
Ambrósio Junior, Renato ...et al. - Estudo das correlações entre a
área do disco óptico e as características geométricas e biomecânicas
da córnea ....................................................................................................... 6
Ambrósio Junior, Renato...et al. - A Revolução dos Lasers de
Femtossegundo na Oftalmologia .............................................................. 4
Amigo, Maria Helena Lopes ...et al. - Facoemulsificação com uso de
gancho de íris em paciente com iridosquise .......................................... 3
Amigo, Maria Helena Lopes ...et al. - Neuropatia óptica isquêmica
posterior como complicação pós-cirurgia de blefaroplastia: Relato
de caso ........................................................................................................... 6
422
Andrade, Lorena Santana ...et al. - Avaliação dos conhecimentos
oftalmológicos básicos em estudantes de Medicina da Universidade
Federal do Piauí .......................................................................................... 1
27
Aragão, Ricardo Evangelista Marrocos de ...et al. - Síndrome Sjögren
– Larsson. Relato de caso ......................................................................... 6
416
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 452-8
Campos, Gisele Schelgshorn ...et al. - Tuberculose intraocular ........ 6
Campos, Mauro ...et al. - Retratamento de LASIK com fotoablação
personalizada versus fotoablação convencional utilizando o LADAR
– Alcon .......................................................................................................... 3
437
162
453
ED. PÁG.
Campos, Wesley Ribeiro ...et al. - Tuberculose intraocular ............... 6
Canedo, Ana Laura...et al. - Avaliação da pressão intraocular através
do ocular response analyzer antes e após cirurgia de
facoemulsificação ........................................................................................ 1
Canedo, Ana Laura...et al. - Correlações entre a densitometria do
cristalino através da imagem de Scheimplufg, tempo e gasto de
energia na cirurgia de facoemulsificação ............................................. 3
Canedo, Ana Laura Caiado ...et al. - Ceratoplastia em crianças:
indicações e resultados .............................................................................. 2
Canedo, Ana Laura Caiado...et al. - Novel use of Trypan Blue in
ocular surface staining: redefining implications for this vital dye .. 6
Carvalho, Geraldo Miranda de ...et al. - Canaliculites: apresentação
de série de casos atendidos na Faculdade de Medicina de Botucatu(UNESP) com ênfase no tratamento realizado ..................................... 6
Carvalho, Keila Miriam Monteiro de ...et al. - Diabetic retinopathy
and visual disabilities among patients in a rehabilitation
program ......................................................................................................... 6
Carvalho, Mário José ...et al. - Refractive lens exchange using SN60T5
AcrySof Toric intraocular lens in stage 2 keratoconus ....................... 5
Castro, André Rodrigues de ...et al. - Avaliação dos conhecimentos
oftalmológicos básicos em estudantes de Medicina da Universidade
Federal do Piauí .......................................................................................... 1
Castro, Paulo Roberto de Azevedo ...et al. - Characteristics and
prevalence of pterygium in small communities along the Solimões
and Japurá rivers of the Brazilian Amazon Rainforest ...................... 6
437
ED. PÁG.
Faria, Daniela Silveira de ...et al. - Diagnosis and treatment of
hyperfiltering blebs .................................................................................... 4
211
11
Favarato, Marina ...et al. - Avaliação da pressão intraocular e
exoftalmometria pré e pós-bloqueio peribulbar em pacientes
submetidos à facectomia ............................................................................ 3
168
147
Ferreira, Filipe Mira ...et al. - Hemangioma racemoso da retina: Um
caso clínico .................................................................................................... 5
303
99
Figueiredo, Candido ...et al. - Síndrome de Sturge-Weber e suas
repercussões oculares: revisão da literatura ....................................... 3
194
408
Figueiredo, Louise Rodrigues Candido ...et al. - Síndrome de SturgeWeber e suas repercussões oculares: revisão da literatura .............. 3
194
Figueiredo, Marisa Novaes Falleiro Chaves de ...et al. Neuroblastoma com metástase orbitária ............................................... 2
109
Filho, João Batista Lopes ...et al. - Avaliação dos conhecimentos
oftalmológicos básicos em estudantes de Medicina da Universidade
Federal do Piauí .......................................................................................... 1
27
296
Fonseca Júnior, Nilson Lopes da ...et al. - Eficácia da aplicação da
pomada EMLA® no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina
botulínica tipo A no tratamento do blefaroespasmo essencial
benigno .......................................................................................................... 2
83
27
Fonseca Júnior, Nilson Lopes da ...et al. - Efeitos da blefaroplastia
na síndrome da disfunção lacrimal .......................................................... 3
151
Fonseca, Fabricio Lopes da ...et al. - Cutaneous metastasis in choroidal
melanoma ...................................................................................................... 5
300
Fonseca, Fabrício Lopes da ...et al. - Necrose retiniana aguda por
presumível etiologia viral por herpes simples resultando em
endoftalmite: Relato de caso .................................................................... 1
41
Francis, Júlia ...et al. - Perfil da demanda e morbidade dos pacientes
atendidos em centro de urgências oftalmológicas de um hospital
universitário ................................................................................................. 4
238
Franco, Leiser ...et al. - Análise da camada de fibras nervosas da
retina pela tomografia de coerência óptica em pacientes com anemia
falciforme ...................................................................................................... 3
143
238
400
342
358
Centurion, Virgilio ...et al. - A capsulotomia descontínua durante a
facoemulsificação ........................................................................................ 6
367
Chahud, Fernando ...et al. - Efeito do dinitrato de isossorbida sobre
a hiperalgesia corneana induzida por lipopolissacarídeo ................. 5
290
Colombini, Giovanni Nicola Umberto Italiano ...et al. - Estudo sobre
os fatores relacionados a interrupção do tratamento do glaucoma . 6
Colossi, Carina G ...et al. - Retinoschisis ................................................ 2
371
125
Cordeiro, Melina Cavichini ...et al. - Glaucoma secundário à
iridociclite heterocrômica de Fuchs ........................................................ 2
114
Corso, Diego Davi ...et al. - Anoftalmia bilateral como defeito
congênito isolado: uma abordagem etiológica e psicossocial ........... 4
243
Frasson, Maria ...et al. - Perfil da demanda e morbidade dos pacientes
atendidos em centro de urgências oftalmológicas de um hospital
universitário ................................................................................................. 4
243
Freire, Maria Elisabete Rodrigues ...et al. - Diabetic retinopathy
and visual disabilities among patients in a rehabilitation program ..... 6
342
Freitas, Giuliano de Oliveira ...et al. - Refractive lens exchange using
SN60T5 AcrySof Toric intraocular lens in stage 2 keratoconus ....... 5
296
Freitas, Henrique Leite ...et al. - Nevus of Ota: clinicalophthalmological findings ......................................................................... 5
278
Ghirelli, Wagner ...et al. - Neuropatia óptica isquêmica posterior
como complicação pós-cirurgia de blefaroplastia: Relato de caso ... 6
422
Gomes, José Álvaro Pereira ...et al. - Pupila dilatada fixa (síndrome
de Urrets-Zavalia) após ceratoplastia lamelar profunda .................. 4
248
Gonçalves, Allan C. Pieroni ...et al. - Acometimento orbitário na
doença de Rosai-Dorfman ......................................................................... 1
46
Grisolia, Ana Beatriz Diniz ...et al. - Pupila dilatada fixa (síndrome
de Urrets-Zavalia) após ceratoplastia lamelar profunda .................. 4
248
Grumann Júnior, Astor ...et al. - Perfil epidemiológico dos pacientes
com ptose congênita no Hospital Regional de São José ..................... 6
391
Guerra, Frederico Procopio ...et al. - Novel use of trypan blue in
ocular surface staining: redefining implications for this vital dye ..... 6
408
168
Hagemann, Luiz Felipe ...et al. - Miopia aguda induzida por
topiramato: relato de dois casos .............................................................. 3
191
238
Helal Junior, John ...et al. - Necrose retiniana aguda por presumível
etiologia viral por herpes simples resultando em endoftalmite:
Relato de caso .............................................................................................. 1
41
Hida, Wilson Takashi ...et al. - Comparação do efeito nas culturas de
humor aquoso de gatifloxacina 0,3% aplicado três dias antes de
facoemulsificação e antes do pré-operatório ........................................ 1
7
Holanda Filha, Joana Gurgel ...et al. - Síndrome Sjögren – Larsson.
Relato de caso .............................................................................................. 6
416
Januário, Flávia Sotto-Maior ...et al. - Estrabismo após toxina
botulínica para fins estéticos .................................................................... 3
179
Corso, Mário Alberto ...et al. - Anoftalmia bilateral como defeito
congênito isolado: uma abordagem etiológica e psicossocial ........... 4
Couto Junior, Abelardo de Souza ...et al. - Characteristics and
prevalence of pterygium in small communities along the Solimões
and Japurá rivers of the Brazilian Amazon Rainforest ...................... 6
358
Crema, Armando Stefano ...et al. - Confirmação do cálculo de lente
intraocular através da refração intraoperatória ................................. 2
118
Crema, Armando Stefano ...et al. - Diagnóstico e tratamento do
lenticone anterior ....................................................................................... 4
257
Cronemberger, Sebastião ...et al. - Diagnosis and treatment of
hyperfiltering blebs .................................................................................... 4
211
Cronemberger, Sebastião ...et al. - Nevus of Ota: clinicalophthalmological findings ......................................................................... 5
Cunha, Fernando Queiróz ...et al. - Efeito do dinitrato de isossorbida
sobre a hiperalgesia corneana induzida por lipopolissacarídeo ..... 5
Cvintal, Tadeu ...et al. - Efeito da trepanação na previsibilidade da
correção da ametropia esférica pós-transplante ................................. 2
Cvintal, Tadeu ...et al. - Implantes de drenagem Molteno 3® ...................... 2
Cvintal, Tadeu ...et al. - Avaliação da pressão intraocular e
exoftalmometria pré e pós-bloqueio peribulbar em pacientes
submetidos à facectomia ............................................................................ 3
D’Almeida, Ana Gabriela Zum Bach ...et al. - Perfil da demanda e
morbidade dos pacientes atendidos em centro de urgências
oftalmológicas de um hospital universitário ......................................... 4
278
290
77
88
Dias, Daniele Roma ...et al. - Síndrome Sjögren – Larsson. Relato de
caso ................................................................................................................. 6
416
Espíndola, Rodrigo França de ...et al. - Expectativas e conhecimento
entre pacientes com indicação de transplante de córnea ................... 4
230
Faria, Daniela ...et al. - Perfil da demanda e morbidade dos pacientes
atendidos em centro de urgências oftalmológicas de um hospital
universitário ................................................................................................. 4
238
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 452-8
454
ED. PÁG.
Jardim, Daniela ...et al. - Avaliação da pressão intraocular através
do ocular response analyzer antes e após cirurgia de
facoemulsificação ........................................................................................ 1
Jorge, Priscila de Almeida ...et al. - Características clínicas e
oftalmológicas de indivíduos com necessidades especiais
institucionalizados no estado de Pernambuco, Brasil ......................... 2
ED. PÁG.
Marcio, Fernanda ...et al. - Ectopia lentis et pupillae .......................... 3
182
11
Marcomini, Luís Antonio Gorla ...et al. - Seleção de córneas para
transplantes .................................................................................................. 6
430
93
Marques, Daniela M.V. ...et al. - New technique to
demonstratecorneal magnification using trypan blue in cataract
surgery .......................................................................................................... 4
235
Marques, Frederico F. ...et al. - New technique to demonstrate corneal
magnification using trypan blue in cataract surgery .......................... 4
235
Mascaro, Vera Lucia Degaspare Monte ...et al. - A influência do
laboratório no tratamento da ceratite infecciosa ................................. 3
174
Matayoshi, Suzana ...et al. - Cutaneous metastasis in choroidal
melanoma ...................................................................................................... 5
300
Matayoshi, Suzana ...et al. - Análise da ceratometria corneana em
pacientes portadores de espasmo hemifacial ....................................... 6
363
Medeiros, Fabricio Witzel de ...et al. - Análise da ceratometria
corneana em pacientes portadores de espasmo hemifacial ............... 6
363
Medeiros, João Neves de ...et al. - Perfil da demanda e morbidade
dos pacientes atendidos em centro de urgências oftalmológicas de
um hospital universitário .......................................................................... 4
238
Meirelles, Sérgio Henrique Sampaio ...et al. - Neuroblastoma com
metástase orbitária ..................................................................................... 2
109
Mendonça, Rafael Cesário de ...et al. - Barotrauma ocular durante
mergulho autônomo: relato de caso ........................................................ 6
419
Menezes, Paulo Augusto Hidalgo de ...et al. - Comparação do efeito
nas culturas de humor aquoso de gatifloxacina 0,3% aplicado três
dias antes de facoemulsificação e antes do pré-operatório ............... 1
7
Meyer, Isadora ...et al. - Tumor metastático uveal: revisão de
literatura sobre a neoplasia ocular maligna mais comum .................. 1
51
363
Kara-Junior, Newton ...et al. - Importância do centro cirúrgico
ambulatorial para a realização de cirurgias de catarata em larga
escala ............................................................................................................. 2
75
Kara-Junior, Newton ...et al. - Expectativas e conhecimento entre
pacientes com indicação de transplante de córnea .............................. 4
230
Kara-Junior, Newton ...et al. - A Situação do ensino da
facoemulsificação no Brasil ...................................................................... 5
275
Lacava, Cézar ...et al. - A capsulotomia descontínua durante a
facoemulsificação ........................................................................................ 6
367
Lacordia, Marta Halfeld Ferrari Alves ...et al. - Estrabismo após
toxina botulínica para fins estéticos ....................................................... 3
179
Lana, Flávia Pelinsari ...et al. - A influência do laboratório no
tratamento da ceratite infecciosa ............................................................ 3
174
Leite, Daniel Amorim ...et al. - Avaliação dos conhecimentos
oftalmológicos básicos em estudantes de medicina da Universidade
Federal do Piauí .......................................................................................... 1
27
Leite, Rubens Amorim ...et al. - Avaliação dos conhecimentos
oftalmológicos básicos em estudantes de medicina da Universidade
Federal do Piauí .......................................................................................... 1
27
Lima, Acácio Alves de Souza ...et al. - Novel use of trypan blue in
ocular surface staining: redefining implications for this vital dye .. 6
408
Lima, Fernanda Bina Fonyat de ...et al. - Estudo das correlações entre
a área do disco óptico e as características geométricas e biomecânicas
da córnea ....................................................................................................... 6
349
Lima, Rafaela Cavalcante de ...et al. - Manifestações retinianas em
pacientes portadores de anemia de células falciformes ..................... 5
Miki, Gustavo ...et al. - Análise da ceratometria corneana em
pacientes portadores de espasmo hemifacial ....................................... 6
284
Lima, Vagner Loduca ...et al. - Opacificação tipo “snowflake” em
lente intraocular de polimetilmetacrilato (PMMA) ............................ 2
Mine, Alexandre ...et al. - Facoemulsificação com uso de gancho de
íris em paciente com iridosquise ............................................................. 3
188
122
Miranda, Silvana Spíndola de ...et al. - Tuberculose intraocular ...... 6
437
Lorena, Silvia Helena Tavares ...et al. - Dacriocistite aguda: relato
de 2 casos ...................................................................................................... 1
37
Mitre, Jorge ...et al. - Análise da relação entre espessura macular e
espessura da camada de fibras nervosas ............................................... 1
23
104
Modulo, Carolina Maria ...et al. - Efeito do dinitrato de isossorbida
sobre a hiperalgesia corneana induzida por lipopolissacarídeo ..... 5
290
426
Monteiro, Mário Luiz Ribeiro ...et al. - Acometimento orbitário na
doença de Rosai-Dorfman ......................................................................... 1
46
396
Montilha, Rita de Cássia Ietto ...et al. - Diabetic retinopathy and
visual disabilities among patients in a rehabilitation program ........ 6
342
Moreira, Pedro Bertino ...et al. - Ectopia lentis et pupillae ............... 3
182
Lorena, Silvia Helena Tavares ...et al. - Estudo retrospectivo da
obstrução congênita do ducto lácrimonasal .......................................... 2
Lorena, Silvia Helena Tavares ...et al. - Canaliculite: relato de caso
e conduta ....................................................................................................... 6
Lorena, Silvia Helena Tavares ...et al. - Estudo epidemiológico da
dacriocistite crônica ................................................................................... 6
Lorena, Silvia Helena Tavares ...et al. - Complicações intra e pósoperatória da dacriocistorrinostomia externa ..................................... 6
404
Loureiro, António Jesus Roque ...et al. - Hemangioma racemoso da
retina: Um caso clínico ............................................................................... 5
Moro, Fernando ...et al. - Efeito da trepanação na previsibilidade da
correção da ametropia esférica pós-transplante .................................. 2
77
303
Lucci, Lucia Miriam Dumont ...et al. - Efeitos da blefaroplastia na
síndrome da disfunção lacrimal ................................................................ 3
Moro, Karine Moysés ...et al. - Efeito da trepanação na previsibilidade
da correção da ametropia esférica pós-transplante ............................ 2
77
151
Ludwig, Fernando César ...et al. - Miopia aguda induzida por
topiramato: relato de dois casos .............................................................. 3
191
Motta, Cesar Tavares ...et al. - Tratamento da degeneração macular
relacionada à idade com neovascularização de coróide extrafoveal.
Análise de uma série de casos e revisão de literatura ....................... 4
261
157
Motta, Mario Martins dos Santos ...et al. - Tratamento da degeneração
macular relacionada à idade com neovascularização de coróide
extrafoveal. Análise de uma série de casos e revisão de literatura ....... 4
261
Moura, Frederico Castelo ...et al. - Acometimento orbitário na doença
de Rosai-Dorfman ....................................................................................... 1
46
Moura, Rodrigo Thompson de ...et al. - Análise da relação entre
espessura macular e espessura da camada de fibras nervosas ........ 1
23
157
Mourad, Paula de Camargo Abou ...et al. - Expectativas e
conhecimento entre pacientes com indicação de transplante de córnea ... 4
230
211
Moysés, Nadia Ajub ...et al. - Importância da perimetria manual
cinética na avaliação de pacientes com glaucoma avançado ............. 1
33
143
Moysés, Nadia Ajub ...et al. - Eficácia da aplicação da pomada EMLA®
no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina
botulínica tipo A no tratamento do blefaroespasmo essencial benigno .... 2
83
77
Müller, Vilmar ...et al. - Miopia aguda induzida por topiramato: relato
de dois casos ................................................................................................. 3
191
218
Nakano, Celso Takashi ...et al. - Comparação do efeito nas culturas
de humor aquoso de gatifloxacina 0,3% aplicado três dias antes de
facoemulsificação e antes do pré-operatório ........................................ 1
7
Lui, Aline Cristina Fioravanti ...et al. - Adesão ao uso do primeiro
par de óculos por estudantes da primeira série do ensino
fundamental .................................................................................................. 3
Lui, Giovana Arlene Fioravanti ...et al. - Adesão ao uso do primeiro
par de óculos por estudantes da primeira série do ensino
fundamental .................................................................................................. 3
Lui, Tatiana Adarli Fioravanti ...et al. - Adesão ao uso do primeiro
par de óculos por estudantes da primeira série do ensino
fundamental .................................................................................................. 3
Maestrini, Heloisa Andrade ...et al. - Diagnosis and treatment of
hyperfiltering blebs .................................................................................... 4
Magacho, Leopoldo ...et al. - Análise da camada de fibras nervosas
da retina pela tomografia de coerência óptica em pacientes com
anemia falciforme ....................................................................................... 3
Magalhães, Renata Soares ...et al. - Efeito da trepanação na
previsibilidade da correção da ametropia esférica pós-transplante .... 2
Marchiori, James da Costa ...et al. - Uso profilático de mitomicina C
para inibir a formação de ‘haze’ após ceratectomia fotorrefrativa
em miopias altas – resultados após dois anos ....................................... 4
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 452-8
157
455
ED. PÁG.
Narikawa, Silvia ...et al. - Enxerto dermoadiposo em cavidades
anoftálmicas secundárias – estudo retrospectivo e revisão da
literatura ....................................................................................................... 6
411
ED. PÁG.
Portes, Arlindo José Freire ...et al. - A RBO na era da informação
digital ............................................................................................................. 1
Portes, Arlindo José Freire ...et al. - Além da Oftalmologia ............. 3
5
141
Portes, Arlindo José Freire ...et al. - Percepção da administração
tópica ocular de drogas: aplicador facial x gotas ................................. 4
224
358
416
Nascimento, Heloisa Moraes do ...et al. - Retratamento de LASIK
com fotoablação personalizada versus fotoablação convencional
utilizando o LADAR – Alcon ................................................................... 3
162
Negrão, Bianca Caluf ...et al. - Perfil epidemiológico de pacientes na
fila de transplante penetrante de córnea no estado do Pará, Brasil ........ 6
384
Portes, Arlindo José Freire ...et al. - Characteristics and prevalence
of pterygium in small communities along the Solimões and Japurá
rivers of the Brazilian Amazon Rainforest ........................................... 6
157
Rabello, Leonardo Portela ...et al. - Síndrome Sjögren – Larsson.
Relato de caso .............................................................................................. 6
248
Rabello, Luciana Portela ...et al. - Síndrome Sjögren – Larsson.
Relato de caso .............................................................................................. 6
416
Ramos, Gabriel Zatti ...et al. - Ectopia lentis et pupillae ................... 3
182
Netto, Adamo Lui ...et al. - Adesão ao uso do primeiro par de óculos
por estudantes da primeira série do ensino fundamental .................. 3
Nogueira Filho, Pedro Antonio ...et al. - Pupila dilatada fixa
(síndrome de Urrets-Zavalia) após ceratoplastia lamelar profunda ... 4
Oliveira Júnior, Paschoal Josias de ...et al. - Neuroblastoma com
metástase orbitária ..................................................................................... 2
109
Oliveira, Cristiana Dumaresq de ...et al. - Acometimento orbitário
na doença de Rosai-Dorfman .................................................................... 1
Ramos, Isaac Carvalho de Oliveira ...et al. - Ceratoplastia em
crianças: indicações e resultados ............................................................ 2
99
46
Oliveira, Mariana Bellini ...et al. - Efeito do dinitrato de isossorbida
sobre a hiperalgesia corneana induzida por lipopolissacarídeo ..... 5
290
Rassi, Luis Alexandre ...et al. - Análise da camada de fibras nervosas
da retina pela tomografia de coerência óptica em pacientes com
anemia falciforme ....................................................................................... 3
143
218
Rego, Patrícia Rios da Silva ...et al. - Características clínicas e
oftalmológicas de indivíduos com necessidades especiais
institucionalizados no estado de Pernambuco, Brasil ......................... 2
93
33
Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ...et al. - Análise da relação
entre espessura macular e espessura da camada de fibras nervosas ..... 1
23
Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ...et al. - Eficácia da aplicação
da pomada EMLA® no alivio da dor desencadeada pela injeção de
toxina botulínica tipo A no tratamento do blefaroespasmo essencial
benigno .......................................................................................................... 2
83
Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ...et al. - Glaucoma secundário
à iridociclite heterocrômica de Fuchs ..................................................... 2
114
400
Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ...et al. - Opacificação tipo
“snowflake” em lente intraocular de polimetilmetacrilato (PMMA) .... 2
122
303
Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ...et al. - Efeitos da
blefaroplastia na síndrome da disfunção lacrimal ............................... 3
151
11
Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ...et al. - Síndrome de SturgeWeber e suas repercussões oculares: revisão da literatura .............. 3
194
224
Reimann, Jamile Moreira ...et al. - Diagnosis and treatment of
hyperfiltering blebs .................................................................................... 4
211
57
Ribeiro, Erlane Marques ...et al. - Síndrome Sjögren – Larsson. Relato
de caso ........................................................................................................... 6
416
Ribeiro, Lívia Adnet Martins ...et al. - Characteristics and prevalence
of pterygium in small communities along the Solimões
and Japurá rivers of the Brazilian Amazon Rainforest ...................... 6
358
Ribeiro, Luiz Felipe Guaraná Martins ...et al. - Characteristics and
prevalence of pterygium in small communities along the Solimões
and Japurá rivers of the Brazilian Amazon Rainforest ...................... 6
358
419
Oliveira, Paulo Ricardo Pereira de ...et al. - Uso profilático de
Mitomicina C para inibir a formação de ‘haze’ após ceratectomia
fotorrefrativa em miopias altas – resultados após dois anos ........... 4
Omi, Carlos Akira ...et al. - Importância da perimetria manual
cinética na avaliação de pacientes com glaucoma avançado ............. 1
Osher, Robert H. ...et al. - New technique to demonstrate corneal
magnification using trypan blue in cataract surgery .......................... 4
235
Padovani, Carlos Roberto ...et al. - Enxerto dermoadiposo em
cavidades anoftálmicas secundárias – estudo retrospectivo e revisão
da literatura .................................................................................................. 6
411
Padovani, Carlos Roberto ...et al. - Canaliculites: apresentação de
série de casos atendidos na Faculdade de Medicina de Botucatu(UNESP) com ênfase no tratamento realizado ..................................... 6
Paiva, Maria Catarina Santos Isabel Rodrigues Paiva...et al. Hemangioma racemoso da retina: um caso clínico ............................... 5
Palis, Marcelo ...et al. - Avaliação da pressão intraocular através do
ocular response analyzer antes e após cirurgia de facoemulsificação ... 1
Paredes, Marcella Viana,Angela Flores ...et al. - Percepção da
administração tópica ocular de drogas: aplicador facial x gotas ..... 4
Passos, Angelo Ferreira ...et al. - Conjuntivite neonatal com ênfase
na sua prevenção ......................................................................................... 1
Paula, Jayter Silva ...et al. - Efeito do dinitrato de isossorbida sobre
a hiperalgesia corneana induzida por lipopolissacarídeo ................. 5
290
Paula, Thales Antonio Abra de ...et al. - Implantes de drenagem
Molteno 3® ........................................................................................................................................................................... 2
88
Paula, Thales Antonio Abra de ...et al. - Facoemulsificação com uso
de gancho de íris em paciente com iridosquise ..................................... 3
188
Pazos, Henrique Baltar ...et al. - Pupila dilatada fixa (síndrome de
Urrets-Zavalia) após ceratoplastia lamelar profunda ....................... 4
248
Peixoto, Diana Linhares Leins ...et al. - Comparação do efeito nas
culturas de humor aquoso de gatifloxacina 0,3% aplicado três dias
antes de facoemulsificação e antes do pré-operatório ....................... 1
Ribeiro, Verônika Maria Weyll Adnet Martins ...et al. Characteristics and prevalence of pterygium in small communities
along the Solimões and Japurá rivers of the Brazilian Amazon
Rainforest ..................................................................................................... 6
7
Pereira, Fabiana Dalla Rosa ...et al. - Opacificação tipo “snowflake”
em lente intraocular de polimetilmetacrilato (PMMA) ..................... 2
Rocha, Eduardo Melani ...et al. - Efeito do dinitrato de isossorbida
sobre a hiperalgesia corneana induzida por lipopolissacarídeo ..... 5
290
122
Rocha, Julia ...et al. - Percepção da administração tópica ocular de
drogas: aplicador facial x gotas ............................................................... 4
224
238
Rodrigues, Eduardo Büchele ...et al. - Anoftalmia bilateral como
defeito congênito isolado: uma abordagem etiológica e psicossocial .. 4
243
363
Rodrigues, Márcio Penha Morterá ...et al. - Barotrauma ocular
durante mergulho autônomo: relato de caso ......................................... 6
419
Roller, Aaron Brock ...et al. - Tratamento da degeneração macular
relacionada à idade com neovascularização de coróide extrafoveal.
Análise de uma série de casos e revisão de literatura ....................... 4
261
Rossato, Luiz Angelo ...et al. - Acometimento orbitário na doença de
Rosai-Dorfman ............................................................................................. 1
46
147
Russ, Heloisa Helena Abil ...et al. - Expectativas e conhecimento
entre pacientes com indicação de transplante de córnea ................... 4
230
16
Sá, João Carlos Abalém de ...et al. - Barotrauma ocular durante
mergulho autônomo: relato de caso ........................................................ 6
419
99
Sá, Maria Fernanda Abalem de ...et al. - Barotrauma ocular durante
mergulho autônomo: relato de caso ........................................................ 6
419
Pereira, Frederico Braga ...et al. - Perfil da demanda e morbidade
dos pacientes atendidos em centro de urgências oftalmológicas de
um hospital universitário .......................................................................... 4
Pereira, Ivana Cardoso ...et al. - Análise da ceratometria corneana
em pacientes portadores de espasmo hemifacial ................................. 6
Pereira, José Alexandre Bastos ...et al. - Atrofia essencial da íris
associada à hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina . 3
185
Pereira, Júlio César Costa ...et al. - Estrabismo após toxina botulínica
para fins estéticos ....................................................................................... 3
179
Pimentel, Leonardo ...et al. - Correlações entre a densitometria do
cristalino através da imagem de Scheimplufg, tempo e gasto de
energia na cirurgia de facoemulsificação ............................................. 3
Pimentel, Leonardo Nogueira ...et al. - Impacto da análise do
‘wavefront’ na refratometria de pacientes com ceratocone ............... 1
Pimentel, Leonardo Nogueira ...et al. - Ceratoplastia em crianças:
indicações e resultados .............................................................................. 2
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 452-8
456
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Silverio, Juliana ...et al. - Efeitos da blefaroplastia na síndrome da
disfunção lacrimal ....................................................................................... 3
151
400
Salomão, Marcella Quaresma ...et al. - Estudo das correlações entre
a área do disco óptico e as características geométricas e biomecânicas
da córnea ....................................................................................................... 6
Simão, Laura Fernandez ...et al. - Uso profilático de mitomicina C
para inibir a formação de ‘haze’ após ceratectomia fotorrefrativa
em miopias altas – resultados após dois anos ....................................... 4
218
349
Santos, Mário Jorge ...et al. - Adesão ao uso do primeiro par de óculos
por estudantes da primeira série do ensino fundamental .................. 3
157
Simão, Sérgio Augusto Falkembach ...et al. - Uso profilático de
mitomicina C para inibir a formação de ‘haze’ após ceratectomia
fotorrefrativa em miopias altas – resultados após dois anos ............ 4
218
157
Sobral, Régia Maria Gondim Ramos ...et al. - Seleção de córneas
para transplantes ........................................................................................ 6
425
284
Sales, Fabrício Rendeiro ...et al. - Canaliculites: apresentação de
série de casos atendidos na Faculdade de Medicina de Botucatu(UNESP) com ênfase no tratamento realizado ..................................... 6
Santos, Rodrigo Ribeiro ...et al. - Adesão ao uso do primeiro par de
óculos por estudantes da primeira série do ensino fundamental ..... 3
Santos-Neto, Edson dos ...et al. - New concepts in accommodation and
presbyopia .................................................................................................... 5
306
Sobrinho, Edmundo Frota de Almeida ...et al. - Manifestações
retinianas em pacientes portadores de anemia de células falciformes .. 5
Saraiva, Fabio Petersen ...et al. - Análise da ceratometria corneana
em pacientes portadores de espasmo hemifacial ................................. 6
363
Saraiva, João Carlos de Pina ...et al. - Manifestações retinianas em
pacientes portadores de anemia de células falciformes ..................... 5
Sobrinho, Edmundo Frota de Almeida ...et al. - Perfil epidemiológico
de pacientes na fila de transplante penetrante de córnea no estado
do Pará, Brasil .............................................................................................. 6
384
284
Saraiva, Patrícia Grativol Costa ...et al. - Análise da ceratometria
corneana em pacientes portadores de espasmo hemifacial ............... 6
363
Sobrinho, João Brasil Vita ...et al. - Comparação do efeito nas culturas
de humor aquoso de gatifloxacina 0,3% aplicado três dias antes de
facoemulsificação e antes do pré-operatório ........................................ 1
7
Sousa, Sidney Júlio de Faria e ...et al. - Seleção de córneas para
transplantes .................................................................................................. 6
430
Souza, Elaine Caetano de ...et al. - Importância da perimetria manual
cinética na avaliação de pacientes com glaucoma avançado ............. 1
Souza, Luciene Barbosa de ...et al. - Ectopia lentis et pupillae ......... 3
33
182
Sarmento, Andrea Gondim Leitão ...et al. - Características clínicas
e oftalmológicas de indivíduos com necessidades especiais
institucionalizados no estado de Pernambuco, Brasil ......................... 2
93
Schellini, Silvana Artioli ...et al. - Enxerto dermoadiposo em
cavidades anoftálmicas secundárias – estudo retrospectivo e revisão
da literatura .................................................................................................. 6
411
Schellini, Silvana Artioli ...et al. - Canaliculites: apresentação de
série de casos atendidos na Faculdade de Medicina de Botucatu(UNESP) com ênfase no tratamento realizado ..................................... 6
Tanaka, Tatiana ...et al. - Necrose retiniana aguda por presumível
etiologia viral por herpes simples resultando em endoftalmite:
Relato de caso .............................................................................................. 1
41
400
Seixas, Giselle Oliveira ...et al. - Seleção de córneas para
transplantes .................................................................................................. 6
430
Teló, Cínthia Rubia ...et al. - Características clínicas e oftalmológicas
de indivíduos com necessidades especiais institucionalizados no
estado de Pernambuco, Brasil ................................................................... 2
93
Temporini, Edméa Rita ...et al. - Diabetic retinopathy and visual
disabilities among patients in a rehabilitation program .................... 6
Thiesen, Elisa Biesdorf ...et al. - Ectopia lentis et pupillae ............... 3
342
182
Sgrott, Kathy Dadam ...et al. - Miopia aguda induzida por topiramato:
relato de dois casos ..................................................................................... 3
191
Silva Filho, Fernando José da ...et al. - Síndrome de Sturge-Weber e
suas repercussões oculares: revisão da literatura .............................. 3
194
Silva, Ana Paula Siqueira da ...et al. - Manifestações retinianas em
pacientes portadores de anemia de células falciformes ..................... 5
Torturella, Mariana Rody ...et al. - Neuroblastoma com metástase
orbitária ........................................................................................................ 2
109
284
Silva, André Luis Momm da ...et al. - Miopia aguda induzida por
topiramato: relato de dois casos .............................................................. 3
Valbon, Bruno ...et al. - Novel use of trypan blue in ocular surface
staining: redefining implications for this vital dye .............................. 6
408
191
Silva, Fílicio Doné Lima da ...et al. - Characteristics and prevalence
of pterygium in small communities along the Solimões and Japurá
rivers of the Brazilian Amazon Rainforest ........................................... 6
Valbon, Bruno de Freitas ...et al. - Avaliação da pressão intraocular
através do ocular response analyzer antes e após cirurgia de
facoemulsificação ........................................................................................ 1
11
358
Silva, James Nunes da ...et al. - Manifestações retinianas em pacientes
portadores de anemia de células falciformes ....................................... 5
Valbon, Bruno de Freitas ...et al. - Impacto da análise do ‘wavefront’
na refratometria de pacientes com ceratocone ..................................... 1
16
284
Silva, João Amaro Ferrari ...et al. - Dacriocistite aguda: relato de 2
casos ............................................................................................................... 1
Valbon, Bruno de Freitas ...et al. - Ceratoplastia em crianças:
indicações e resultados .............................................................................. 2
99
37
Silva, João Amaro Ferrari ...et al. - Estudo retrospectivo da obstrução
congênita do ducto lácrimonasal ............................................................. 2
104
Valbon, Bruno de Freitas ...et al. - Correlações entre a densitometria
do cristalino através da imagem de Scheimplufg, tempo e gasto de
energia na cirurgia de facoemulsificação ............................................. 3
147
Valbon, Bruno de Freitas ...et al. - Estudo das correlações entre a
área do disco óptico e as características geométricas e biomecânicas
da córnea ....................................................................................................... 6
349
147
Silva, João Amaro Ferrari ...et al. - Canaliculite: relato de caso e
conduta .......................................................................................................... 6
426
Silva, João Amaro Ferrari ...et al. - Estudo epidemiológico da
dacriocistite crônica ................................................................................... 6
396
Silva, João Amaro Ferrari ...et al. - Complicações intra e pósoperatória da dacriocistorrinostomia externa ..................................... 6
404
Velaverde, Guillermo ...et al. - Correlações entre a densitometria do
cristalino através da imagem de Scheimplufg, tempo e gasto de
energia na cirurgia de facoemulsificação ............................................. 3
349
Ventura, Liana Maria de Oliveira ...et al. - Características clínicas e
oftalmológicas de indivíduos com necessidades especiais
institucionalizados no estado de Pernambuco, Brasil ......................... 2
93
Vianna, Lucas Monferrari Monteiro ...et al. - Retratamento de LASIK
com fotoablação personalizada versus fotoablação convencional
utilizando o LADAR – Alcon ................................................................... 3
Vilela, Manuel A P ...et al. - Retinoschisis ............................................. 2
162
125
Walsh, Aileen ...et al. - Confirmação do cálculo de lente intraocular
através da refração intraoperatória ....................................................... 2
Walsh, Aileen ...et al. - Diagnóstico e tratamento do lenticone anterior ... 4
118
257
Yamane, Iris de Souza ...et al. - Comparação do efeito nas culturas de
humor aquoso de gatifloxacina 0,3% aplicado três dias antes de
facoemulsificação e antes do pré-operatório ........................................ 1
Yamane, Yoshifumi ...et al. - Neuroblastoma com metástase orbitária .... 2
7
109
Silva, Jorge Augusto Siqueira da ...et al. - Estudo das correlações
entre a área do disco óptico e as características geométricas e
biomecânicas da córnea ............................................................................. 6
Silva, Marina Gabriela de Oliveira e ...et al. - Percepção da
administração tópica ocular de drogas: aplicador facial x gotas ...... 4
Silva, Renata Siqueira ...et al. - Avaliação da pressão intraocular
através do ocular response analyzer antes e após cirurgia de
facoemulsificação ........................................................................................ 1
224
11
Silva, Renata Siqueira ...et al. - Correlações entre a densitometria
do cristalino através da imagem de Scheimplufg, tempo e gasto de
energia na cirurgia de facoemulsificação ............................................. 3
147
Silva, Renata Siqueira da ...et al. - Impacto da análise do ‘wavefront’
na refratometria de pacientes com ceratocone ..................................... 1
16
Silva, Renata Siqueira da ...et al. - Estudo das correlações entre a
área do disco óptico e as características geométricas e biomecânicas
da córnea ....................................................................................................... 6
349
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 452-8
457
Assunto
ED. PÁG.
Catarata
Comparação do efeito nas culturas de humor aquoso de gatifloxacina
0,3% aplicado três dias antes de facoemulsificação e antes do préoperatório. Paulo Augusto Hidalgo de Menezes, Wilson Takashi Hida,
Alexandre Almeida Brasil, Diana Linhares Leins Peixoto, Iris de
Souza Yamane, João Brasil Vita Sobrinho, Celso Takashi Nakano,
Amaryllis Avakian ..................................................................................... 1
7
Confirmação do cálculo de lente intraocular através da refração
intraoperatória. Ana Luiza Biancardi, Aileen Walsh, Armando
Stefano Crema .............................................................................................. 2
118
Opacificação tipo “snowflake” em lente intra-ocular de
polimetilmetacrilato (PMMA). Fabiana Dalla Rosa Pereira, Vagner
Loduca Lima, José Ricardo Carvalho Lima Rehder ............................ 2
122
ED. PÁG.
Estudo das correlações entre a área do disco óptico e as
características geométricas e biomecânicas da córnea. Renata
Siqueira da Silva, Jorge Augusto Siqueira da Silva, Fernanda Bina
Fonyat de Lima, Bruno de Freitas Valbon, Marcella Quaresma
Salomão, Renato Ambrósio Junior ......................................................... 6
349
Análise da ceratometria corneana em pacientes portadores de
espasmo hemifacial. Ivana Cardoso Pereira, Patrícia Grativol Costa
Saraiva, Fabio Petersen Saraiva, Fabricio Witzel de Medeiros,
Gustavo Miki, Suzana Matayoshi ............................................................. 6
363
Seleção de córneas para transplantes. Luís Antonio Gorla
Marcomini, Régia Maria Gondim Ramos Sobral, Giselle Oliveira
Seixas, Sidney Júlio de Faria e Sousa ..................................................... 6
430
Córnea e Doenças externas
Perfil epidemiológico de pacientes na fila de transplante penetrante
de córnea no estado do Pará, Brasil. Edmundo Frota de Almeida
Sobrinho, Bianca Caluf Negrão, Hirlana Gomes Almeida ................. 6
384
Novel use of Trypan Blue in ocular surface staining: redefining
implications for this vital dye. Renato Ambrósio Jr; Habeeb Ahmad;
Diogo Caldas; Ana Laura Caiado Canedo; Bruno Valbon; Frederico
Procopio Guerra; Acácio Alves de Souza Lima .................................. 6
408
Doenças externas
Conjuntivite neonatal com ênfase na sua prevenção. Angelo Ferreira
Passos, Fernanda Spinassé Agostini ...................................................... 1
57
Editorial
A RBO na era da informação digital. Arlindo José Freire Portes ... 1
5
Correlações entre a densitometria do cristalino através da imagem
de Scheimplufg, tempo e gasto de energia na cirurgia de
facoemulsificação. Bruno de Freitas Valbon, Ana Laura Canedo,
Renata Siqueira Silva, Leonardo Pimentel, Guillermo Velaverde,
Renato Ambrósio Junior ........................................................................... 3
147
Avaliação da pressão intraocular e exoftalmometria pré e pósbloqueio peribulbar em pacientes submetidos à facectomia. Marina
Favarato, Juliana Almodin, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal .............. 3
168
Ectopia lentis et pupillae. Fernanda Marcio, Gabriel Zatti Ramos,
Pedro Bertino Moreira, Elisa Biesdorf Thiesen, Luciene Barbosa de
Souza .............................................................................................................. 3
182
Facoemulsificação com uso de gancho de íris em paciente com
iridosquise. Thales Antonio Abra de Paula, Maria Helena Lopes
Amigo, Monique Lazzaretti Avozani, Alexandre Mine ..................... 3
188
New technique to demonstrate corneal magnification using trypan
blue in cataract surgery. Frederico F. Marques, Daniela M.V. Marques,
Robert H. Osher .......................................................................................... 4
Importância do centro cirúrgico ambulatorial para a realização de
cirurgias de catarata em larga escala. Newton Kara-Junior ............. 2
Além da Oftalmologia. Arlindo José Freire Portes ............................. 3
75
141
235
Diagnóstico e tratamento do lenticone anterior. Ana Luiza
Biancardi, Renato Ambrosio Júnior, Aileen Walsh, Armando
Stefano Crema .............................................................................................. 4
A Revolução dos lasers de femtossegundo na Oftalmologia.
Renato Ambrósio Júnior ........................................................................... 4
207
257
Refractive lens exchange using SN60T5 AcrySof Toric intraocular
lens in stage 2 keratoconus. Giuliano de Oliveira Freitas, Mário José
Carvalho, Joel Edmur Boteon ................................................................... 5
A Situação do ensino da facoemulsificação no Brasil. Newton KaraJunior ............................................................................................................. 5
Cirurgia de catarata a laser. José Beniz ................................................ 6
275
340
296
A capsulotomia descontínua durante a facoemulsificação. Virgilio
Centurion; Augusto Cézar Lacava; Juan Carlos Caballero ................ 6
367
Epidemiologia
Avaliação dos conhecimentos oftalmológicos básicos em estudantes
de Medicina da Universidade Federal do Piauí. João Batista Lopes
Filho, Rubens Amorim Leite, Daniel Amorim Leite, André
Rodrigues de Castro, Lorena Santana Andrade .................................. 1
27
16
Características clínicas e oftalmológicas de indivíduos com
necessidades especiais institucionalizados no estado de Pernambuco,
Brasil. Priscila de Almeida Jorge, Liana Maria de Oliveira Ventura,
Cínthia Rubia Teló, Andrea Gondim Leitão Sarmento, Patrícia Rios
da Silva Rego ............................................................................................... 2
93
Adesão ao uso do primeiro par de óculos por estudantes da primeira
série do ensino fundamental. Mário Jorge Santos, Milton Ruiz Alves,
Adamo Lui Netto, Rodrigo Ribeiro Santos, Giovana Arlene
Fioravanti Lui, Tatiana Adarli Fioravanti Lui, Aline Cristina
Fioravanti Lui .............................................................................................. 3
157
Perfil da demanda e morbidade dos pacientes atendidos em centro
de urgências oftalmológicas de um hospital universitário. Frederico
Braga Pereira, Maria Frasson, Ana Gabriela Zum Bach D’Almeida,
Aline de Almeida, Daniela Faria, Júlia Francis, João Neves de
Medeiros ....................................................................................................... 4
238
Characteristics and prevalence of pterygium in small communities
along the Solimões and Japurá rivers of the Brazilian Amazon
Rainforest. Lívia Adnet Martins Ribeiro, Luiz Felipe Guaraná
Martins Ribeiro, Paulo Roberto de Azevedo Castro, Fílicio Doné
Lima da Silva, Verônika Maria Weyll Adnet Martins Ribeiro,
Arlindo José Freire Portes, Abelardo de Souza Couto Junior .......... 6
358
174
Estudo epidemiológico da dacriocistite crônica. Silvia Helena
Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva .......................................... 6
396
230
Perfil epidemiológico dos pacientes com ptose congênita no Hospital
Regional de São José. Astor Grumann Júnior, Felipe Roberto
Exterhotter Branco ..................................................................................... 6
391
248
Farmacologia
Miopia aguda induzida por topiramato: relato de dois casos. Kathy
Dadam Sgrott, André Luis Momm da Silva, Luiz Felipe Hagemann,
Vilmar Müller, Fernando César Ludwig ................................................. 3
191
Cirurgia refrativa
Impacto da análise do ‘wavefront’ na refratometria de pacientes
com ceratocone. Renato Ambrósio Junior, Diogo Leitão Caldas,
Renata Siqueira da Silva, Leonardo Nogueira Pimentel, Bruno de
Freitas Valbon .............................................................................................. 1
Retratamento de LASIK com fotoablação personalizada versus
fotoablação convencional utilizando o LADAR – Alcon. Lucas
Monferrari Monteiro Vianna, Heloisa Moraes do Nascimento, Mauro
Campos .......................................................................................................... 3
Uso profilático de mitomicina C para inibir a formação de ‘haze’
após ceratectomia fotorrefrativa em miopias altas – resultados após
dois anos. Paulo Ricardo Pereira de Oliveira,Laura Fernandez
Simão, Sérgio Augusto Falkembach Simão, James da Costa Marchiori ... 4
162
218
Córnea
Efeito da trepanação na previsibilidade da correção da ametropia
esférica pós-transplante. Renata Soares Magalhães; Karine Moysés
Moro; Fernando Moro; Tadeu Cvintal ..................................................... 2
77
Ceratoplastia em crianças: indicações e resultados. Leonardo
Nogueira Pimentel, Diogo Leitão Caldas, Bruno de Freitas Valbon,
Ana Laura Caiado Canedo, Isaac Carvalho de Oliveira Ramos ...... 2
99
A influência do laboratório no tratamento da ceratite infecciosa.
Flávia Pelinsari Lana, Vera Lucia Degaspare Monte Mascaro, Maria
Emília Xavier Santos Araújo ................................................................... 3
Expectativas e conhecimento entre pacientes com indicação de
transplante de córnea. Newton Kara-Junior, Paula de Camargo Abou
Mourad, Rodrigo França de Espíndola, Heloisa Helena AbilRuss .... 4
Pupila dilatada fixa (síndrome de Urrets-Zavalia) após ceratoplastia
lamelar profunda. Jefferson Luiz Alves Batista, Ana Beatriz Diniz
Grisolia, Henrique Baltar Pazos, Pedro Antonio Nogueira Filho, José
Álvaro Pereira Gomes ............................................................................... 4
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 452-8
458
ED. PÁG.
Percepção da administração tópica ocular de drogas: aplicador facial
x gotas. Arlindo José Freire Portes, Marina Gabriela de Oliveira e
Silva, Marcella Viana, Angela Flores Paredes, Julia Rocha ............ 4
Efeito do dinitrato de isossorbida sobre a hiperalgesia corneana
induzida por lipopolissacarídeo. Jayter Silva Paula, Mariana Bellini
Oliveira, Fernando Chahud, Carolina Maria Modulo, Eduardo Melani
Rocha, Fernando Queiróz Cunha ............................................................. 5
224
290
ED. PÁG.
Complicações intra e pós-operatória da dacriocistorrinostomia
externa. Silvia Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva .... 6
404
Refração
New concepts in accommodation and presbyopia. Edson dos SantosNeto, Milton Ruiz Alves ............................................................................ 5
306
Retina
Análise da relação entre espessura macular e espessura da camada
de fibras nervosas. Fernando Costa Boucault, Rodrigo Thompson de
Moura, Jorge Mitre, José Ricardo Carvalho Lima Rehder ................ 1
23
41
125
Glaucoma
Avaliação da pressão intraocular através do ocular response
analyzer antes e após cirurgia de facoemulsificação. Bruno de Freitas
Valbon, Renata Siqueira Silva, Daniela Jardim, Ana Laura Canedo,
Marcelo Palis, Renato Ambrósio Junior ................................................ 1
11
Importância da perimetria manual cinética na avaliação de
pacientes com glaucoma avançado. Nadia Ajub Moysés, Elaine
Caetano de Souza, Carlos Akira Omi ..................................................... 1
Necrose retiniana aguda por presumível etiologia viral por herpes
simples resultando em endoftalmite: Relato de caso. Tatiana Tanaka,
Fabrício Lopes da Fonseca, John Helal Junior ...................................... 1
Retinoschisis. Manuel A P Vilela, Carina G Colossi .......................... 2
33
Implantes de drenagem Molteno 3 ®. Juliana Almodin, Thales
Antonio Abra de Paula, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal ................... 2
Análise da camada de fibras nervosas da retina pela tomografia de
coerência óptica em pacientes com anemia falciforme. Leiser Franco,
Luis Alexandre Rassi, Marcos Pereira Ávila, Leopoldo Magacho ... 3
143
88
Glaucoma secundário à iridociclite heterocrômica de Fuchs. Melina
Cavichini Cordeiro, Rodrigo Andrade de Barros, José Ricardo
Carvalho Lima Rehder ............................................................................... 2
Atrofia essencial da íris associada à hipertrofia congênita do epitélio
pigmentar da retina. José Alexandre Bastos Pereira, Isabela Soutello
Camarota ....................................................................................................... 3
185
114
Diagnosis and treatment of hyperfiltering blebs. Sebastião
Cronemberger, Daniela Silveira de Faria, Jamile Moreira Reimann,
Heloisa Andrade Maestrini, Nassim Calixto ........................................ 4
Síndrome de Sturge-Weber e suas repercussões oculares: revisão
da literatura. Louise Rodrigues Candido Figueiredo, Fernando José
da Silva Filho, José Ricardo Carvalho Lima Rehder .......................... 3
194
211
Nevus of Ota: clinical-ophthalmological findings. Sebastião
Cronemberger, Nassim Calixto, Henrique Leite Freitas .................... 5
278
Polypoidal choroidal vasculopathy causing cystoid macular edema
and the response to ranibizumb intravitreal treatment. Miguel Hage
Amaro, Aaron Brock Roller, Cesar Tavares Pereira dos Santos
Motta, Mario Martins dos Santos Motta ................................................. 4
252
Tratamento da degeneração macular relacionada à idade com
neovascularização de coróide extrafoveal. Análise de uma série de
casos e revisão de literatura. Miguel Hage Amaro, Flávia Araújo
Hage Amaro, Aaron Brock Roller, Cesar Tavares Motta, Mario
Martins dos Santos Motta .......................................................................... 4
261
Estudo sobre os fatores relacionados à interrupção do tratamento
do glaucoma. Eduardo Scaldini Buscacio, Giovanni Nicola Umberto
Italiano Colombini ...................................................................................... 6
371
Neuroftalmologia
Neuropatia óptica isquêmica posterior como complicação póscirurgia de blefaroplastia: Relato de caso. Maria Helena Lopes
Amigo, Wagner Ghirelli ............................................................................ 6
422
Eficácia da aplicação da pomada EMLA ® no alívio da dor
desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo A no tratamento
do blefaroespasmo essencial benigno. Nadia Ajub Moysés, Nilson
Lopes da Fonseca Júnior, José Ricardo Carvalho Lima Rehder ...... 2
Manifestações retinianas em pacientes portadores de anemia de
células falciformes. Edmundo Frota de Almeida Sobrinho, João
Carlos de Pina Saraiva, James Nunes da Silva, Ana Paula Siqueira
da Silva, Rafaela Cavalcante de Lima .................................................... 5
284
83
Cutaneous metastasis in choroidal melanoma. Fabricio Lopes da
Fonseca, Suzana Matayoshi ....................................................................... 5
300
Hemangioma racemoso da retina: Um caso clínico. Filipe Mira
Ferreira, Augusto Ferreira Barbosa, Maria Catarina Santos Isabel
Rodrigues Paiva, António Jesus Roque Loureiro ............................... 5
303
Diabetic retinopathy and visual disabilities among patients in a
rehabilitation program. Zelia Zilda Lourenço de Camargo
Bittencourt, Rita de Cássia Ietto Montilha, Maria Elisabete
Rodrigues Freire Gasparetto , Edméa Rita Temporini, Keila Miriam
Monteiro de Carvalho ................................................................................ 6
342
Síndrome Sjögren – Larsson. Relato de caso. Leonardo Portela
Rabello, Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Joana Gurgel
Holanda Filha, Erlane Marques Ribeiro, Daniele Roma Dias,
Luciana Portela Rabello ........................................................................... 6
416
Trauma ocular
Barotrauma ocular durante mergulho autônomo: relato de caso
Maria Fernanda Abalem de Sá, Márcio Penha Morterá Rodrigues,
Rafael Cesário de Mendonça, João Carlos Abalém de Sá ................. 6
419
51
Órbita
Acometimento orbitário na doença de Rosai-Dorfman. Cristiana
Dumaresq de Oliveira, Allan C. Pieroni Gonçalves, Frederico
Castelo Moura, Luiz Angelo Rossato, Mário Luiz Ribeiro Monteiro .. 1
46
Neuroblastoma com metástase orbitária. Mariana Rody Torturella,
Marisa Novaes Falleiro Chaves de Figueiredo, Paschoal Josias de
Oliveira Júnior, Sérgio Henrique Sampaio Meirelles, Yoshifumi
Yamane .......................................................................................................... 2
109
Espessamento do tendão muscular na oftalmopatia de Graves. Elvira
Barbosa Abreu ............................................................................................. 6
378
Plástica ocular
Dacriocistite aguda: relato de 2 casos. Silvia Helena Tavares Lorena,
João Amaro Ferrari Silva ......................................................................... 1
37
Efeitos da blefaroplastia na síndrome da disfunção lacrimal. Juliana
Silverio, Lucia Miriam Dumont Lucci, Nilson Lopes da Fonseca
Júnior, José Ricardo Carvalho Lima Rehder ........................................ 3
Estrabismo após toxina botulínica para fins estéticos. Marta Halfeld
Ferrari Alves Lacordia, Flávia Sotto-Maior Januário, Júlio César
Costa Pereira ................................................................................................ 3
151
179
Anoftalmia bilateral como defeito congênito isolado: uma abordagem
etiológica e psicossocial. Diego Davi Corso, Elcio Luiz Bonamigo,
Mário Alberto Corso, Eduardo Büchele Rodrigues ............................ 4
Tumor
Tumor metastático uveal: revisão de literatura sobre a neoplasia
ocular maligna mais comum. Isadora Meyer ......................................... 1
243
Canaliculite: relato de caso e conduta. Silvia Helena Tavares Lorena,
João Amaro Ferrari Silva ......................................................................... 6
Uveíte
Tuberculose intraocular. Wesley Ribeiro Campos, Gisele
Schelgshorn Campos, Silvana Spíndola de Miranda ............................ 6
437
426
Enxerto dermoadiposo em cavidades anoftálmicas secundárias –
estudo retrospectivo e revisão da literatura. Silvia Narikawa, Silvana
Artioli Schellini, Carlos Roberto Padovani .......................................... 6
Vias lacrimais
Estudo retrospectivo da obstrução congênita do ducto lácrimonasal.
Silvia Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva ................ 2
104
411
Plástica ocular e Órbita
Canaliculites: apresentação de série de casos atendidos na Faculdade
de Medicina de Botucatu- (UNESP) com ênfase no tratamento
realizado. Silvana Artioli Schellini, Fabrício Rendeiro Sales,
Geraldo Miranda de Carvalho, Carlos Roberto Padovani ................. 6
400
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 452-8
459
Errata
Na Revista Brasileira de Oftalmologia volume
70 - número 4 - julho/agosto 2011 - artigo “Diagnóstico e
tratamento do lenticone anterior” página 259, foram
trocadas as legendas das figuras 3 e 4, a legenda da
figura 3 corresponde a figura 4 e vice versa.
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 459
460
Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos
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processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão
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a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os
artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros
significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.
Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em
fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://
www.icmje.org
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo
submetido à publicação em outro periódico e foi aprovado
pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o
mesmo foi realizado.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda
que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda
de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento
da pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram
Termo de Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaração
de Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade
em relação a matérias assinadas.
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,
inglês ou francês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação
clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos
de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da
própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada
ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resu-
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 460-2
mo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um
determinado tema e apresentar as conclusões importantes,
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e
Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre
determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,
Abstract, Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.
Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e
Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com
a respectiva réplica quando pertinente.
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.
Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo
não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no
mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que
definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
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no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal
dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos
últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências
deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que
são mencionadas no texto e identificadas com algarismos
arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003.
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades
e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde
foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de
responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em
algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome
completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
legendas das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir
acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,
constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows
6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (6): 460-2
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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os
direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de
Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas
as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito
não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a
legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
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