FAMILIARE INSTITUTO SISTÊMICO
A COMPREENSÃO SISTÊMICA SOBRE O PROCESSO DA
REPRODUÇÃO ASSISTIDA EM CASAIS INFÉRTEIS
Maria Gabriela Pinho Peixe
Orientadora: Dra. Michelli Moroni Rabuske
2010
FAMILIARE INSTITUTO SISTÊMICO
A COMPREENSÃO SISTÊMICA SOBRE O PROCESSO DA
REPRODUÇÃO ASSISTIDA EM CASAIS INFÉRTEIS
Monografia de Conclusão de Curso
apresentada
ao
Familiare
Instituto
Sistêmico para a conclusão do curso de
Especialização em Terapia Relacional
Sistêmica.
Maria Gabriela Pinho Peixe
Orientadora: Dra. Michelli Moroni Rabuske
2010
RESUMO
PEIXE, M. G. P. A compreensão sistêmica sobre o processo da reprodução
assistida em casais inférteis. Florianópolis/SC, 2010. 73 f. Trabalho de Conclusão
de Curso da Especialização em Terapia Relacional Sistêmica – Familiare Instituto
Sistêmico, 2010.
Orientadora: Drª Michelli Moroni Rabuske
Este estudo objetivou caracterizar os aspectos psicológicos associados à
infertilidade e ao tratamento de reprodução humana assistida, a partir da realização
de entrevistas com casais durante tratamento de reprodução assistida, embasadas
na compreensão sistêmica das relações familiares. Foi realizado com abordagem
qualitativa, utilizando-se o método de estudo de casos múltiplos com base no
registro das intervenções em psicologia clínica desenvolvidas com sete casais,
sendo as mulheres com idade entre 27 e 38 anos e os homens com idade entre 30 e
40 anos. Também foram utilizados dados provenientes de reuniões da equipe e
prontuários, além de acompanhamento de procedimentos médicos. Os dados foram
submetidos à análise de conteúdo temático, evidenciando-se como resultados: o
tratamento de fertilização assistida tende a ser vivenciado de modo velado e, a
manutenção deste segredo, tem intrínseca relação com a dificuldade de aceitar o
diagnóstico de infertilidade e o sofrimento associado ao mesmo; o tratamento de
infertilidade pode interferir na intimidade do casal, promovendo distanciamento e
declínio da qualidade da vida sexual; a ambivalência de sentimentos, desejos e
investimento emocional tem repercussões no tratamento, pois o anseio pela
parentalidade disputa lugar com outros planos de vida. Conclui-se que é importante
considerar, além dos recursos farmacológicos, cirúrgicos e procedimentos clínicos, a
intervenção psicológica como parte do tratamento, porque promove espaços de
escuta e reflexão, fortalece a sensação de segurança e confiança dos casais,
estreita o vínculo com a equipe médica e contribui para melhorar a adesão ao
tratamento.
Palavras-chaves: Compreensão Sistêmica, Infertilidade, Reprodução Assistida.
ABSTRACT
PEIXE, M. G. P. The systemic understanding about the process of assisted
reproduction in infertile couples. Florianópolis/SC, 2010. 73 f. Conclusion work of
the Specialization Course in Systemic Relational Therapy – Familiare Instituto
Sistêmico, 2010.
Advisor: Drª Michelli Moroni Rabuske
This study aimed to characterize the psychological aspects associated to infertility
and to assisted human reproduction treatment from the accomplishment of interviews
with couples during the assisted reproduction treatment based in the systemic
understanding of the family relationships. It was conducted with a qualitative
approach, using the multiple case study method based on records of interventions in
clinical psychology developed with seven couples, women aged between 27 and 38
years and men aged between 30 and 40 years. Were also used data from team
meetings and charts, as well as accompaniment of medical precedures. The data
was submitted to analysis of thematic content, showing up as results: the assisted
reproductive treatment tends to be experienced in a guarded way and the
maintenance of this secret has intrinsic relation to the difficulty of accepting the
diagnosis of infertility and the pain associated to it; infertility treatment can interfere
with the intimacy of the couple, promoting detachment and declining the quality of the
sexual life; the ambivalence of feelings, desires and emotional investment has
implications in the treatment, because the yearning for parenthood disputes place
with other life plans. In conclusion it is important to consider that, beyond the
pharmacological resources, surgical and medical procedures, the psychological
intervention as a part of the treatment, because it promotes listening and reflection
spaces, strengthens the sense of security and confidence of the couples, approaches
the ties with the medical team and helps to improve adhesion to treatment.
Keywords: Systemic Understanding , Infertility, Assisted Reproduction.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 6
2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 10
2.1. OBJETIVO GERAL ............................................................................................ 10
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................. 10
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................ 11
3.1. CONCEITO DE FAMÍLIA NA ABORDAGEM SISTÊMICA DA TERAPIA
FAMILIAR .................................................................................................................. 11
3.2 O DESEJO DE TER FILHOS E A DESCOBERTA DA INFERTILIDADE ............ 14
3.3. ASPECTOS PSICOLÓGICOS E SOCIAIS DA INFERTILIDADE ....................... 17
3.4. ASPECTOS FÍSICOS DA INFERTILIDADE ....................................................... 21
3.4.1. Causas biológicas da infertilidade............................................................... 21
3.4.2. O processo da reprodução assistida e suas técnicas ............................... 25
3.4.3. Doação de oócitos, sêmen e embrião e criopreservação .......................... 28
3.5. POSSIBILIDADES DE ATUAÇÃO DO PSICÓLOGO NOS SERVIÇOS DE
REPRODUÇÃO ASSISTIDA ..................................................................................... 29
4. MÉTODO............................................................................................................... 36
4.1. CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ................................................................. 36
4.2. LOCAL DA PESQUISA ...................................................................................... 37
4.3. PARTICIPANTES ............................................................................................... 37
4.4. PROCEDIMENTOS ............................................................................................ 38
4.4.1. Instrumentos .................................................................................................. 38
4.4.2. Coleta de Dados ............................................................................................ 39
4.4.3. Análise de Dados .......................................................................................... 40
4.5. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS .............................................................................. 40
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ....................................................................... 41
5.1. A COMUNICAÇÃO FAMILIAR E O TRATAMENTO DE INFERTILIDADE ......... 41
5.2. O DESEJO DE TER FILHOS NA PERSPECTIVA DE CADA CÔNJUGE .......... 44
5.3. COMO O CASAL ENFRENTA O TRATAMENTO .............................................. 49
5.4. DILEMAS DA FIV/ICSI ....................................................................................... 55
5.5. AS DIFICULDADES DO CASAL DIANTE DAS POSSIBILIDADES DE
RESULTADO DO TRATAMENTO ............................................................................ 58
5.6. VÍNCULO COM OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ............................................ 60
5.7. INTERVENÇÕES PSICOLÓGICAS ................................................................... 62
6. CONCLUSÕES ..................................................................................................... 67
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 71
6
1. INTRODUÇÃO
A impossibilidade de realização do desejo de ter um filho biológico, após várias
tentativas frustradas para engravidar naturalmente, ou seja, através do ato sexual,
pode promover a procura, por parte de indivíduos e casais, a médicos especialistas
em infertilidade. Em decorrência disso, a avaliação e o tratamento de reprodução
assistida podem estar associados à sensibilização e ao sofrimento emocional tanto
do indivíduo que recebe o diagnóstico, quanto do outro cônjuge e também da família
extensa.
Nesse contexto, a intervenção psicológica tem um papel importante no
transcorrer do processo como um todo, desde o momento do diagnóstico, no
período em que é necessário utilizar medicamentos, submeter-se a procedimentos
invasivos, além da tomada de decisões relacionadas a dar continuidade ou não ao
tratamento.
Este estudo foi realizado no decorrer do curso de Especialização em Terapia
Relacional Sistêmica e consistiu na reflexão teórica a respeito dos aspectos
psicológicos associados à infertilidade e ao tratamento de reprodução assistida.
Foram realizadas intervenções psicológicas com casais durante o tratamento de
reprodução assistida, embasadas em conceitos da psicoterapia breve (Fiorini, 1999),
no modelo proposto por Fernández (2009) e na compreensão sistêmica das relações
familiares e do ciclo vital da família, conforme Andolfi (1989), Minuchin (1990), Carter
e McGoldrick (2001), McGoldrick (2001), Bradt (2001) e Imber-Black (2002).
A Federação Internacional de Ginecologia (FIGO) define a infertilidade
masculina e feminina como a impossibilidade de um ou ambos os cônjuges de gerar
7
um filho após um ano de atividades sexuais regulares sem o uso de métodos
contraceptivos. Tamanini (2009) acrescenta que os médicos destacam a infertilidade
ou subfertilidade como a inabilidade de engravidar.
A avaliação médica compreende a investigação de fatores biológicos de
homens e mulheres associados à infertilidade, por meio de exames clínicos,
laboratoriais e outros ainda mais específicos. O tratamento de reprodução assistida,
de acordo com Camargo (2009), caracteriza-se pelo conjunto de técnicas
laboratoriais de manipulação de gametas femininos e masculinos, aplicadas com o
intuito de obter uma gestação em casais inférteis.
A partir da Declaração Universal dos Direitos Humanos (apud SAMRSLA et al,
2007), a atual concepção dos direitos reprodutivos defende uma série de direitos
individuais e sociais, que devem interagir em busca do pleno exercício da
sexualidade e reprodução humana, não se limitando à simples proteção da
reprodução. Essa concepção tem como premissa uma perspectiva de igualdade e
eqüidade nas relações pessoais e sociais e a ampliação das obrigações do Estado
na promoção, efetivação e implementação desses direitos.
A saúde reprodutiva implica, por conseguinte, que o indivíduo possa ter uma
vida sexual segura e satisfatória, com capacidade de reproduzir e liberdade
de decidir sobre quando, como e quantas vezes deve fazê-lo. Ter o direito
de informação e acesso a métodos eficientes, seguros e financeiramente
compatíveis de planejamento familiar, bem como a serviços públicos
apropriados que garantam as melhores condições para gestação e parto,
incluindo acesso a técnicas avançadas como a RA (SAMRSLA et al, 2007).
Os dados da Organização Mundial da Saúde - OMS – indicam estimativas de
que haja em todo mundo em torno de 20% de pessoas com dificuldades para
engravidar. No Brasil, de acordo com Camargo (2009), existem cerca de 32 milhões
de casais em idade fértil, dentre estes, aproximadamente 6,5 milhões de casais
passam por problemas para ter filhos.
8
A incidência é quase idêntica entre homens e mulheres. Em aproximadamente
35% dos casos, a causa da infertilidade é diagnosticada exclusivamente no homem,
em 35% exclusivamente na mulher, e em 20% das vezes, em ambos. Os outros
10% são atribuídos a infertilidade sem causas aparentes.
Há uma série de fatores que possivelmente estão associados à infertilidade no
homem e na mulher, que dificultam ou impossibilitam uma gestação. As causas mais
freqüentes de infertilidade masculina são os transtornos na produção de
espermatozoides, obstruções anatômicas, varicocele, ou problemas imunitários. Já
as causas comumente encontradas nas mulheres se devem aos fatores ovarianos,
fatores tubáreos, endometriose e fatores uterinos, sendo o mais relevante a idade da
mulher (Tamanini, 2009).
Atualmente são muitos os motivos que levam os casais a postergar a escolha
pelo momento para a chegada dos filhos. A revolução sexual, dissociando o sexo
como fim único para a procriação, a pílula anticoncepcional, a entrada da mulher no
mercado de trabalho e a busca pelo sucesso profissional estão envolvidos na
escolha do momento considerado ideal pelo casal para a transição para a
parentalidade, que caracteriza a entrada da família em uma etapa diferenciada do
ciclo vital, promovendo mudanças nas relações anteriormente existentes.
O presente estudo procurou responder à questão: quais as repercussões
psicológicas da infertilidade e do tratamento de reprodução assistida para o
indivíduo e para o relacionamento conjugal? Quais as possibilidades de atuação do
psicólogo com casais durante o tratamento de reprodução assistida, com base na
abordagem sistêmica da família?
O estudo poderá contribuir com a elucidação das temáticas relevantes para a
intervenção psicológica no campo da reprodução assistida. É de interesse para
9
profissionais da Psicologia e demais profissionais de saúde que atuam nesse
campo, pois auxilia a ampliar o entendimento dos aspectos psicológicos envolvidos
na infertilidade e no tratamento de reprodução assistida.
10
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Caracterizar os aspectos psicológicos associados à infertilidade e ao tratamento
de reprodução humana assistida, a partir da realização de intervenções psicológicas
com
casais
durante
tratamento
de
reprodução
assistida,
embasadas
na
compreensão sistêmica das relações familiares.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Caracterizar os aspectos psicológicos associados à infertilidade e ao
tratamento de reprodução assistida;
• Identificar as repercussões da infertilidade e do tratamento de reprodução
assistida no relacionamento conjugal;
• Identificar os sentimentos, crenças e expectativas associadas ao resultado do
tratamento;
• Caracterizar possibilidades de intervenção psicológica com casais durante o
tratamento de reprodução assistida, com base na abordagem sistêmica da
família.
11
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1. CONCEITO DE FAMÍLIA NA ABORDAGEM SISTÊMICA DA TERAPIA
FAMILIAR
O Pensamento Sistêmico deriva-se de conceitos concebidos a partir da Teoria
Geral dos Sistemas, da Cibernética e da Teoria da Comunicação. Na abordagem
Relacional Sistêmica, o todo é considerado maior do que a soma das partes, cada
parte só pode ser entendida no contexto do todo e uma mudança em qualquer em
uma das partes, afeta todas as outras. Então, nenhum evento ou parte de um
comportamento caracteriza-se como causador de outro, mas está ligado de maneira
circular a muitos outros eventos e partes de comportamentos (PAPP, 1992).
A partir do Pensamento Sistêmico, a Terapia Familiar se baseia em três
axiomas básicos: o primeiro compreende que “a vida psíquica de um indivíduo não é
inteiramente um processo interno. O indivíduo influencia o seu contexto e é por ele
influenciado”, podendo ser compreendido como um subsistema ou como parte do
sistema, embora o todo seja levado em conta. O segundo: ”as mudanças numa
estrutura familiar contribuem para mudanças no comportamento e nos processos
psíquicos internos dos membros desse sistema”. E o terceiro: “quando um terapeuta
trabalha com um paciente ou com a família de um paciente, seu comportamento se
torna parte do contexto” (MINUCHIN, 1982, p. 18-19).
Na abordagem sistêmica da terapia familiar, conforme Minuchin (1990),
Andolfi (1989) e Carter e McGoldrick (2001), compreende-se a família como um
12
sistema aberto em constante transformação, que estabelece trocas com outros
sistemas sociais e que passa por diferentes etapas de desenvolvimento em função
das mudanças no ciclo vital individual e familiar. O sistema familiar é regido por
regras, valores, hierarquias, histórias, mitos, e é composto por subsistemas que
podem ser formados a partir das diferenças geracionais, dos níveis de poder, dos
interesses, das funções na família, dentre outros aspectos.
Andolfi (1989) considera que a família é um sistema relacional que transcende
o indivíduo, articulando entre seus membros vários elementos individuais. É um
organismo complexo que se altera com o passar do tempo para assegurar a
continuidade e o crescimento biológico, psicológico e social de cada componente. É
no contexto familiar que ocorre o desenvolvimento psicológico do indivíduo, que
passa de um estado de fusão e indiferenciação para um estado de separação e
individualização cada vez maior. No entanto, a necessidade de diferenciação é
concomitante à necessidade de coesão para manutenção da unidade no sistema
familiar, com o passar do tempo.
Na referida abordagem, considera-se que tanto os comportamentos de cada
indivíduo quanto os padrões relacionais em cada subsistema influenciam e são
influenciados pelos demais. De acordo com Minuchin (1990) as relações entre os
diferentes subsistemas e entre a família e os demais sistemas sociais podem
caracterizar diferentes tipos de fronteiras que podem promover ou dificultar o
desenvolvimento individual e familiar. As fronteiras podem ser nítidas, rígidas e/ou
emaranhadas, a depender do grau de diferenciação e envolvimento entre os
membros da família.
A família é organizada e funciona de acordo com o nível desenvolvimental do
ciclo vital que seus membros se encontram. Carter e McGoldrick (2001) consideram
13
que o ciclo de vida familiar pode ser dividido em fases referentes a eventos nodais,
tais como: o casamento, o nascimento, a educação e a adolescência dos filhos, a
saída dos filhos do lar, a aposentadoria a e morte. Esses eventos nodais são
momentos de transição no ciclo vital da família e são capazes de criar instabilidade
no funcionamento do sistema familiar, afetando o seu equilíbrio. Estão comumente
associados ao aumento do estresse nos relacionamentos, uma vez que há
necessidade de redefinição de papéis e das regras que governam as interações
familiares.
Características peculiares distinguem cada uma das fases do ciclo vital da
família, sendo de interesse para este trabalho a reflexão sobre a formação do casal
e a transição para a parentalidade. Com relação à formação do casal, McGoldrick
(2001) afirma o seguinte:
Tornar-se um casal é uma das tarefas mais complexas e difíceis do ciclo de
vida familiar. Entretanto, juntamente com a transição para a condição de
pais, que há muito tempo isso simboliza, é considerada como a mais fácil e
feliz. A visão romantizada dessa transição pode aumentar esta dificuldade,
uma vez que todas as pessoas – desde o casal até a família e os amigos –
quer ver apenas a facilidade da mudança. Os problemas podem
permanecer então escondidos, apenas para intensificar-se e vir à tona mais
tarde (MCGOLDRICK, 2001, p. 184).
Assim, quando um casal decide se unir oficialmente, passa a compartilhar
desejos, projetos de vida e visões de mundo, por mais diferentes que sejam, e a
partir de então, é nesse contexto que o par constrói a sua história conjugal.
Possíveis problemas e dificuldades podem ser minimizados pela visão idealizada e
romantizada a respeito do casamento, caracterizando-o como um rito de passagem
que trará felicidade plena e constante ao casal.
14
Quando o casal deseja ter filhos, caracteriza-se a fase de transição para a
parentalidade. Houzel (2004) define a “prática da parentalidade” como o cuidado
parental, tanto do ponto de vista físico quanto psíquico:
Distinguimos as interações comportamentais que se observam e podem ser
objeto de uma descrição objetiva – as interações afetivas, que implicam a
afetividade da criança e de seu parceiro parental –, as interações
fantasmáticas, aspecto não visível e não consciente das interações, mas
que a organiza em função da história dos pais, do funcionamento do casal e
da personalidade da mãe e do pai (S. Lebovici e M. Lamour) – as interações
simbólicas, enfim, que são concernentes a todos os aspectos da
transmissão simbólica que se operam no seio da família e inscrevem o
indivíduo na sua filiação (Houzel, 2004, p. 50).
Conforme Bradt (2001), com o nascimento da criança também nascem novos
pais, avós, tios, primos, e o sistema familiar passa por mudanças geralmente
associadas ao aumento da proximidade e do envolvimento entre as gerações.
Podem ocorrer conflitos entre os pais, por exemplo, relacionados às diferentes
concepções e práticas de educação vivenciadas na família de origem. Trata-se de
uma fase de adaptação para o casal que implica mudanças na organização da
rotina, do tempo dedicado ao casal e ao filho, das finanças, das responsabilidades
direcionadas ao cuidado com a criança, entre outros aspectos.
3.2 O DESEJO DE TER FILHOS E A DESCOBERTA DA INFERTILIDADE
O desejo de ter filhos pode fazer parte do projeto de vida das pessoas em
diferentes contextos sociais, econômicos e culturais. Mantém-se concomitantemente
à diminuição do índice de natalidade, ao aumento da freqüência de divórcios e
recasamentos, à flexibilização nas expectativas a respeito do papel das mulheres e
15
dos homens na família e na sociedade, bem como ao aumento da visibilidade de
relações conjugais homoafetivas.
Para Carter e McGoldrick (2001), com tudo isso, o significado funcional da
família vem mudando, uma vez que ela não está mais organizada principalmente
para a criação dos filhos durante a maior parte do período de vida ativa. Essa tarefa
ocupa agora menos da metade do período da vida dos adultos jovens nas camadas
sociais de renda média e alta.
Ainda de acordo com esses autores, para os homens, os planos para a
carreira e para constituir uma família usualmente são paralelos, mas para as
mulheres esses objetivos entram em conflito e viram um grande dilema. Nesta
geração, as mulheres deixam ainda jovens a casa suas famílias de origem,
estabelecem metas de vida pessoais e iniciam suas carreiras, muito diferente do que
acontecia há alguns anos, quando saíam diretamente da casa de seus pais para o
casamento. Hoje, tendo filhos mais tarde ou não, sendo casadas, recasadas,
solteiras, buscando ou não independência financeira, o sonho de ser mãe ainda faz
parte do projeto de vida da maior parte das mulheres.
Samrsla et al (2007) consideram que no decorrer de suas trajetórias de vida,
as mulheres vão se tornando mães e transformando isso em uma experiência de
continuidade, uma vez que faz parte de sua concepção de feminilidade. Já os
homens, por sua vez, relacionam a reprodução a uma consequência do casamento,
que é a chave para a confirmação da sua sexualidade e virilidade.
Para Seger (2004), culturalmente, espera-se que todos os casais casados
deveriam ter filhos, e ainda, que devem querer isso. E este desejo ultrapassa
culturas, transcende características físicas, étnicas, de idade, sexo e classe social.
16
Nesse sentido, o anseio pela imortalidade e por deixar marcas, assim como a
busca pela realização de um sonho ou de um projeto inalcançado podem se
encontrar arraigados no objetivo de ter filhos. Mas um filho pode também ser
desejado para preencher espaços vazios da vida dos pais, para tentar salvar um
casamento, ou ainda para atender às pressões culturais e familiares (RENNÓ JR,
2009).
Farinati, Rigoni e Muller (2006) consideram que quando um casal deseja ter
filhos e se depara com uma impossibilidade nesse processo, sentimentos muito
intensos acabam surgindo. A dificuldade de conceber pode provocar efeitos
devastadores tanto na esfera individual como conjugal, desestabilizando as relações
interpessoais, causando danos na vida social, além da possibilidade de um
decréscimo na qualidade de vida. De acordo com os referidos autores, não é
incomum que tudo isso resulte em alienação e isolamento.
Conforme Seger (2004), para muitas mulheres a infertilidade se caracteriza
como um estigma secreto, distinto dos mais óbvios exemplos de estigmatização,
uma vez que é invisível e tão somente o próprio conhecimento da sua condição
distingue os casais inférteis dos outros. No entanto, apesar disso, a invisibilidade
externa desse diagnóstico gera experiências dolorosas, e dar-se conta disso, é
perceber-se fazendo parte de uma minoria. Não ser como todo mundo parece ser
um dos maiores fatores geradores de angustia e estresse.
A infertilidade “pode ter um efeito desmoralizante para a pessoa infértil,
abalando profundamente a visão que o casal tem de si mesmo como uma unidade
saudável” (SHARF; WEINSHEL, 2002, p. 123). O sofrimento dos casais é inerente
ao recebimento do diagnóstico de infertilidade, embora cada um tenha uma maneira
diferente de lidar com a situação. Enquanto os homens preferem evitar falar sobre o
17
assunto, as mulheres geralmente expressam maior sofrimento, independente de
quem tenha recebido o diagnóstico de infértil. Sharf e Weinshel (2002) consideram
que os homens parecem se angustiar menos com a situação, a não ser quando eles
mesmos apresentam o problema, e então, sofrem tanto quanto as mulheres. No
entanto, na maioria das vezes, é a mulher quem mais sofre, podendo apresentar
sintomas de depressão semelhantes às vivências do recebimento de diagnósticos
como câncer, doenças cardíacas ou soropositividade para o HIV.
Além disso, a descoberta da infertilidade está marcada por várias perdas, tais
como a perda da experiência e da alegria de conceber facilmente e de modo
privado, uma vez que essa experiência pertencia a um espaço unicamente do casal,
e a perda da esperança de dar continuidade a linhagem familiar caracterizada pela
origem biológica. E diante disso, é difícil distinguir o que causa mais dor e
sofrimento: a ausência do filho tão desejado que não é concebido, ou os
sentimentos de impotência, fracasso, perda e insegurança. Para Farinati (2009), a
infertilidade é sentida e vivida como um evento traumático, sendo experienciada
pelos casais como o mais estressante de suas vidas.
3.3. ASPECTOS PSICOLÓGICOS E SOCIAIS DA INFERTILIDADE
Quando o momento considerado ideal para ter filhos é escolhido, o casal abre
mão do uso dos métodos contraceptivos, lança mão de todos os recursos
disponíveis e se empenha para realizar seu sonho de conceber um filho. Se por
18
algum motivo depois de muitas tentativas a gravidez não ocorre, muitos
questionamentos decorrem dessa situação, dentre eles: “por que comigo?”.
A decisão pela reprodução assistida não é um processo fácil, direto e linear,
tanto para os casais que atravessam problemas de fertilidade, assim como suas
famílias, uma vez que vai muito além da escolha de um par amoroso, da interação
sexual, da gravidez e do parto (FARINATI, RIGONI e MULLER, 2006). Os casais
passam de esperançosos com a possibilidade da gravidez, a incrédulos e
desconcertados com a notícia da situação de infertilidade até chegar ao
reconhecimento de suas limitações.
Alguns sentimentos e comportamentos comumente são relacionados ao
recebimento do diagnóstico, causando um impacto negativo no bem-estar do casal.
A situação da descoberta da infertilidade pode implicar uma acentuada queda na
auto-estima, em função da vivência de sentimentos de inferioridade. Além disso,
existe a possibilidade da configuração de quadros importantes de depressão e de
ansiedade, podendo gerar dificuldades emocionais, no relacionamento conjugal e na
sexualidade (MELAMED, 2009).
Os quadros de ansiedade e depressão podem surgir como causa e ou
conseqüência da infertilidade, como mostram as pesquisas de Chen, Chang, Tesai &
Juang (2004) apud Rennó Jr (2009). Nesse estudo realizado em um centro de
reprodução humana assistida, 40,2% das mulheres que realizaram procedimentos
para tratamento de infertilidade por técnicas de reprodução assistida possuíam
algum tipo de desordem psiquiátrica. Dentre os quadros frequentemente
constatados, encontraram-se os quadros depressivos (26,8%) e de ansiedade
(28,6%).
19
Golombok (1992) apud Farinati, Rigoni e Muller (2006) afirmam que a
ansiedade é resultante da natureza estressante dos processos de tratamento e do
temor de que eles fracassem. Já a depressão se deve à inabilidade para conceber
naturalmente e ao resultado negativo do tratamento.
Nesse sentido, Moreira et al (2006) consideram que a infertilidade pode ser a
origem do estresse psicológico, pois os casais ficam expostos a uma grande
quantidade de informações, diversos tipos de intervenções e tratamentos médicos.
Os tratamentos de longa duração podem desencadear diversos sintomas
psicológicos em 25 a 60% das pessoas inférteis. Além da ansiedade e da
depressão, outros sintomas frequentemente identificados são a raiva, a frustração, o
isolamento social e familiar, além do aparecimento de dificuldades sexuais.
Entretanto, não há como reduzir a causa dos sintomas de depressão e de
ansiedade somente a esses aspectos, uma vez que mais do que uma classificação
psiquiátrica, esses sintomas devem ser investigados dentro do contexto da história
pessoal e conjugal. “Os sintomas psicológicos advindos da infertilidade são
complexos e influenciados por diversos fatores, como diferenças de gênero, causas
e duração da infertilidade, estágio específico da investigação e do procedimento do
tratamento, além da própria capacidade de adaptação ao problema e da motivação
para ter filhos” (Moreira et al ,2006).
Para Seger (2004), o modelo cultural e socialmente valorizado é o de casais
com filhos, havendo uma fase em que é impossível negar o desejo de um filho
biológico. Neste momento tão sofrido, mesclado de angústia e necessidade de
vencer a impotência, não há lugar para uma adoção ou para a aceitação da vida
acomodada sem crianças. É então que ganha força a necessidade de se agarrar, o
20
mais rapidamente possível, à solução oferecida pela ciência e suas modernas
tecnologias.
Conforme esta mesma autora, ainda que pareça correto afirmar que a
infertilidade e seu tratamento médico sejam experiências estressantes por si só e
estejam relacionadas à existência do impacto psicossocial da infertilidade, não há
como esquecer que as condições psicossociais associadas às características
individuais podem aumentar ou diminuir as habilidades individuais para lidar com os
efeitos do estresse e seu impacto na vida de cada um.
A infertilidade se manifesta como uma imprevista crise vital, chegando de
forma aguda à vida dos casais e permanecendo por um tempo indeterminado e o
estigma ligado a ela “não está nas percepções de uma deformidade física, mas na
noção de se ter quebrado uma norma do grupo” (SEGER, 2004 p. 207).
Cada indivíduo encontra um modo muito particular para entender e lidar com
a infertilidade. Os sentimentos e pensamentos envolvidos fundamentam-se a partir
da experiência de cada um, além da história de vida particular e das experiências
anteriores vivenciadas em suas famílias de origem. De acordo com Sharf e Weinshel
(2002), comumente a família e os amigos, por mais próximos que sejam, não têm
uma compreensão clara das experiências pelas quais o casal está passando e isso
os leva, muitas vezes, a tratar da situação de maneira muito reservada, mantendo
em absoluto sigilo todo o tratamento de infertilidade.
Para Imber-Black (2002), os indivíduos que passam por tratamentos para a
infertilidade costumam sentir-se isolados de outros ao caminhar em uma tênue linha
entre manter a privacidade enquanto se submetem aos tratamentos ou manter esta
situação em absoluto segredo. Nesse sentido, é necessário diferenciar privacidade e
21
segredo, pois esses conceitos são relevantes na compreensão sistêmica das
relações familiares.
A privacidade caracteriza-se como o direito de ser deixado só, ou manter uma
questão fora de indagação. Complementando o conceito de Imber-Black (2002),
Sharf e Weinshel (2002) consideram a privacidade como os limites em torno de uma
informação que é de caráter pessoal e que não afeta a pessoa que a desconhece. É
difícil distinguir exatamente o que atribuir ao domínio privado ou ao segredo, pois um
senso de vergonha protege o indivíduo de expor-se a situações consideradas por ele
como degradantes.
Falar em segredos implica em manter escondida uma informação, quando um
conhecimento não pode ser passado adiante, excluindo outras pessoas. “O segredo
protege algo, mantendo-o invisível a outros” (IMBER-BLACK, 2002 p. 41). A decisão
do casal a respeito de tratar a infertilidade de modo franco ou como um segredo
pode ter múltiplos significados dentro de uma família, com o intuito de proteger sua
dor, por culpa ou por vergonha.
3.4. ASPECTOS FÍSICOS DA INFERTILIDADE
3.4.1. Causas biológicas da infertilidade
A infertilidade conjugal é definida pela Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) como a ausência de gestação após um período de
22
tentativas de um a dois anos de vida sexual ativa sem o uso de métodos
contraceptivos.
De acordo com González et al (2008), a prevalência da infertilidade situa-se
em torno de 14%. Isto significa dizer que, de cada sete casais, ao menos um
enfrentará algum problema de infertilidade durante sua vida reprodutiva. Lamaita et
al (2008) relatam que estes números não sofreram mudanças com o decorrer dos
anos, embora a demanda por avaliação e tratamento tenha aumentado nas ultimas
décadas. Possivelmente isto ocorreu devido ao crescente conhecimento de novas
tecnologias de reprodução assistida, maior acessibilidade aos tratamentos e as
mudanças decorrentes do contexto social.
A prevalência da infertilidade pode ser estimada em 5,5% em mulheres entre
25 e 29 anos, 9,4% com idade entre 30 e 34 anos e 19,7% das mulheres com 35 a
39 anos. O declínio da taxa de concepção é visto após os 30 anos nas mulheres, e
embora o efeito da idade na fertilidade masculina seja menos claro, também parece
ocorrer (LAMAITA et al 2008).
Corroborando com esta ideia, a FEBRASGO (Federação Brasileira das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia) considera que nas mulheres, com o
passar dos anos, além da redução acentuada do número de folículos, verifica-se um
prejuízo na qualidade dos que estão disponíveis. Este é um motivo pelos quais o
progressivo retardo na concepção tem refletido em maior dificuldade para
engravidar.
A infertilidade pode ser multicausal, entretanto, um dos fatores mais comuns é
a idade avançada em que muitas mulheres se encontram no momento que decidem
se tornar mães. De acordo com Scharf e Weinshel (2002), um dos mitos criados
23
para as mulheres, é que elas podem ter seus filhos biológicos no momento que
assim desejarem.
Entretanto, nos dias de hoje, é comum os casais postergarem o momento de
ter filhos, “afinal de contas, deseja-se... ter uma bela carreira, encontrar o parceiro
ideal, conseguir estabilidade financeira, etc. e ter certeza de que ser mãe é pra você”
(SEGER, 2004, p. 208).
Seger (2004) aponta que a diminuição das chances de engravidar se devem
às mudanças normais que ocorrem com o envelhecimento. Sabe-se que as
mulheres nascem com um número limitado de óvulos e não há formação de óvulos
no decorrer de sua vida e, além disso, esse numero cai regularmente com o passar
do tempo. Nos primeiros anos de maturidade reprodutiva, uma mulher tem
tipicamente até 400 mil óvulos, aos 40 anos esse número já caiu para menos de 50
mil, na menopausa o número chega a zero. O tempo entre a perda da capacidade
reprodutiva (25.000 folículos) e a menopausa (1.000 folículos) é de 13 anos, mas
essa perda começa, na verdade, antes mesmo do nascimento e continua por toda a
vida, ocorrendo mesmo antes da puberdade, com o uso de pílula anticoncepcional
ou durante a gravidez. O corpo de cada mulher envelhece a uma velocidade
diferente e não há forma segura de saber como estará sua fertilidade há alguns
anos. No entanto, 10% das mulheres entram na menopausa aos 45 anos, ou seja,
aos 32 anos já se inicia a perda da capacidade reprodutiva.
De acordo com a FEBRASGO, a associação de causas de infertilidade é
freqüente, principalmente a constância de fatores masculinos e femininos. Para
González et al (2008) as causas de infertilidade nas mulheres podem ser divididas
em: transtornos ovulatórios; alterações tubárias, uterinas e cervicais; devido a
utilização de fármacos e outras substâncias; e ainda a outros fatores.
24
Dentre os transtornos ovulatórios destacam-se a falência ovariana, a
síndrome dos ovários policísticos, síndromes associadas a alterações do eixo
hipotálamo-hipofisário, alterações tireóideas, alterações suprarrenais e ainda
procedimentos cirúrgicos envolvendo os ovários. As alterações tubárias, uterinas e
cervicais compreendem: infecções genitais envolvendo a obstrução e adesões
pélvicas, cirurgias prévias associadas a danos tubários, miomas, malformações
uterinas congênitas e endometriose1.
No que se refere à utilização de fármacos e outras substâncias, os
tratamentos quimioterápicos podem induzir a falência ovariana permanente, alguns
antiinflamatórios que podem inibir a ovulação, a exposição a substâncias tóxicas
como solventes e pesticidas e ainda a utilização de drogas ilícitas.
Estes autores descrevem ainda como outros fatores associados à infertilidade
feminina, fatores psicológicos como o estresse, ansiedade e depressão. Lamaita et
al (2008) referem como infertilidade sem causa aparente, a falha em alcançar
gravidez em um casal no qual nenhuma causa definitiva de infertilidade tenha sido
encontrada.
Este mesmo autor considera que o componente masculino na infertilidade
conjugal é bastante prevalente, em torno de 50%. A avaliação acontece através do
exame físico e do espermograma, exame que avalia a concentração, a motilidade e
a morfologia dos espermatozoides em uma amostra de esperma, que pode ter como
resultado normozoospermia (ejaculado normal), oligospermia (baixa concentração
de espermatozoides), astenozoospermia (baixa motilidade dos espermatozoides),
teratozoospermia (alteração morfológica dos espermatozoides), ou qualquer
combinação desses resultados.
1
Migração e implantação do tecido uterino em outros locais extra-uterinos, como as trompas,
ovários e intestino, causando desconforto e dor no período menstrual e nas relações sexuais
(RENNÓ,2009).
25
Podem ser inúmeras as causas de infertilidade masculina: cirurgias prévias
que podem levar a lesão ou obstrução do aparelho reprodutor; infecções
genitourinárias; orquite pelo vírus da caxumba; doenças metabólicas como diabetes;
doenças e alterações congênitas ou adquiridas do sistema genitourinário; varicocele;
exposição a radiações ionizantes e ainda exposição a drogas e toxinas, como
pesticidas, álcool, tabaco, maconha, metais pesados e o uso de esteroides
anabolizantes.
Cavalcante e Cavagna (2009) comentam ainda que os hábitos de vida
sedentários, obesidade, tabagismo, o consumo excessivo de álcool e o uso de
drogas ilícitas caracterizam outros fatores importantes de risco para a fertilidade,
embora não haja consenso entre os profissionais a esse respeito.
A FEBRASGO acrescenta que a freqüência do coito é um fator importante na
epidemiologia da infertilidade, pois os espermatozoides são capazes de sobreviver
alguns dias no trato genital feminino, ao passo que o óvulo dispõe de apenas poucas
horas após a rotura folicular para ser fertilizado. E nesse sentido, a atividade sexual
mais intensa, coincidirá com maior probabilidade o momento do coito com a rotura
folicular.
3.4.2. O processo da reprodução assistida e suas técnicas
Para Corrêa (2001 apud TAMANINI, 2009, p. 26) “reprodução assistida é o
termo que define um conjunto de técnicas de tratamento médico-paliativo, em
condições de hipo/infertilidade humana, visando à fecundação”. Essas técnicas, que
26
substituem a relação sexual na reprodução biológica, envolvem a intervenção, no
ato da fecundação, de um terceiro sujeito, o médico. Atualmente, os casais
encontram uma grande quantidade de técnicas de reprodução assistida para ajudálos a ultrapassar o desafio gerado pela infertilidade.
Para Lemos et al (2008), o termo Fertilização Assistida se refere aos
procedimentos em que, com a ajuda de alta tecnologia, será facilitado o encontro do
óvulo com o espermatozoide, como a fertilização in vitro (FIV) e injeção
intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI). De uma maneira mais ampla, a
inseminação intra-uterina (IIU) também é considerada como uma técnica de
fertilização assistida, embora menos complexa.
A inseminação intra-uterina é uma técnica que consiste em injetar dentro do
útero espermatozoides originados do sêmen previamente tratado em laboratório. A
fecundação ocorrerá de modo natural nas tubas uterinas e o embrião migrará
espontaneamente para a cavidade uterina e lá se implantará (LEMOS et al, 2008).
De acordo com Cavagna (2009), na fertilização in vitro, o óvulo é fecundado
em laboratório de modo convencional, ou seja, é colocado em contato com
espermatozoides que passaram por um processamento prévio, em uma placa
apropriada com meio de cultura e em seguida levados para uma incubadora. O
embriologista responsável avalia e monitora se houve fecundação, para que
posteriormente ocorra a transferência para o útero. Já a ICSI consiste na injeção de
um único espermatozoide diretamente no interior do óvulo, com a utilização de um
micromanipulador.
Conforme
Lemos
et
al
(2008),
na
ICSI
utilizam-se
técnicas
de
micromanipulação, injetando-se um único espermatozoide dentro do citoplasma do
oócito para alcançar a fertilização. Para Cavagna (2009), através da ICSI, a
27
fertilização é possível mesmo em casos em que o fator masculino é considerado
grave, uma vez que um único espermatozoide é necessário.
O tratamento da infertilidade conjugal através da FIV/ICSI consiste nas
seguintes etapas: estimulação ovariana; aspiração folicular para coleta de oócitos,
fecundação em laboratório e transferência de embriões.
A estimulação farmacológica da ovulação tem um papel fundamental e é
realizada para promover o recrutamento, crescimento e posterior maturação de
múltiplos folículos. A fase seguinte é a coleta ovular, procedimento que retira o
líquido folicular dos folículos ovarianos, realizada algumas horas após o
desencadeamento da maturação folicular. Este procedimento ocorre sob sedação,
com o emprego de ultrassonografia transvaginal. O material coletado é encaminhado
ao biólogo, que o examina, a procura de oócitos. Na ICSI, a injeção ocorre após o
preparo prévio dos oócitos, do sêmen e das placas onde isto acontecerá. A última
fase é a transferência dos embriões, realizada após 48 a 72 horas da fertilização dos
oócitos.o número de embriões a serem transferidos é determinado pela equipe,
juntamente com o casal (LEMOS et al, 2008).
O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou em 1992 a Resolução 1358,
com o intuito de evitar os excessos, como escolha de características físicas ou sexo,
e harmonizar o uso das técnicas com os princípios da ética médica. Nesta
resolução, a infertilidade humana é considerada como um problema de saúde e é
preconizado o uso das técnicas de reprodução assistida apenas nos casos em que
outros tratamentos não são possíveis. Determina que o número máximo de
embriões a serem transferidos seja quatro e assegura a preservação do anonimato
para os doadores de gametas ou pré-embriões e proíbe esse tipo de prática com
caráter comercial.
28
3.4.3. Doação de oócitos, sêmen e embrião e criopreservação
Após diversas tentativas e exaustivos tratamentos sem sucesso, para alguns
casais, a doação de gametas é a única maneira de ter um filho que seja
geneticamente seu, ao menos parcialmente. Inicialmente, utilizar o material genético
de uma terceira pessoa para a realização de um desejo do casal, a concepção de
um filho, parece uma ideia inaceitável. Entretanto, após diversas tentativas
frustradas, essa perspectiva começa a mudar, uma vez que possibilita que a mulher
passe pela experiência de gestar.
De acordo com Lemos et al (2008), a doação de sêmen tem sido usada para
tratamentos de infertilidade masculina há muitos anos, já o uso de óvulos doados
consolidou-se com a maior disponibilidade de oócitos e o uso freqüente das técnicas
de Reprodução Assistida.
A
legislação
brasileira
considera
que
a
doação
de
gametas
tem
obrigatoriamente que acontecer em anonimato dos doadores e receptores, sendo a
escolha do doador de responsabilidade do centro de reprodução. É permitida a
utilização da gravidez de substituição, quando indicada, preferindo que a receptora
seja da mesma família e sem fins lucrativos.
Para Sharf e Weinshel (2002), há um número considerável de questões
relevantes no uso de gametas de doador. Possivelmente os casais passaram por
inúmeros tratamentos de fertilidade e chegaram ao ponto em que este é o único
modo de terem um filho que seja, ao menos em parte, geneticamente seu. Podem,
entretanto, não levar o tempo necessário para pensar nas consequências para o
casal, para o homem ou para a mulher ou ainda para a criança, no que se refere ao
modo como lidarão com este fato.
29
Outra fase importante que pode ou não estar presente no tratamento de
Reprodução Assistida é a decisão de congelar gametas ou embriões. De acordo
com Cavagna (2009), o congelamento de embriões é utilizado em situações
específicas, tais como: quando há embriões excedentes nos ciclos de Reprodução
Assistida; nos casos de cancelamento da transferência quando há risco de síndrome
da hiperestimulação ovariana ou antes de tratamento quimio ou radioterápico em
pacientes jovens que tem o desejo de preservar sua fertilidade.
3.5. POSSIBILIDADES DE ATUAÇÃO DO PSICÓLOGO NOS SERVIÇOS DE
REPRODUÇÃO ASSISTIDA
A atuação do psicólogo com indivíduos e casais que vivenciam a infertilidade
pode ocorrer por meio de atendimento psicológico em consultório, em clínica médica
ou serviços especializados de reprodução assistida. Considerando os aspectos
psicológicos associados à infertilidade, Sharf e Weinshel (2002) ponderam que o
psicólogo precisa ser capaz de abordar as questões específicas sobre a infertilidade
e sobre o relacionamento conjugal, bem como sobre impacto que uma coisa tem
sobre a outra. O objetivo principal da intervenção psicológica é definir o problema da
infertilidade como um problema do casal: valorizar a intensidade da dor vivenciada,
reafirmar o vínculo conjugal e ajudar o casal a enfrentar os desafios da infertilidade.
Para Seger (2009a), nem todos os casais com dificuldades para engravidar
buscam imediatamente o auxílio em uma clínica de reprodução assistida, e essa
informação já faz parte da avaliação realizada pelo psicólogo. Existem diferenças de
30
timing dos casais frente às primeiras dificuldades: há aqueles que procuram logo os
serviços de reprodução assistida; os que repetem incessantemente e aceitam sem
questionar os procedimentos que lhes são propostos; os que questionam a equipe
em mínimos detalhes; os que desistem logo na primeira tentativa; os que optam por
não procurar ajuda logo de imediato; os que esperam que o problema será resolvido
com o tempo passar; e ainda aqueles que procuram a adoção como forma de
barganhar com Deus para conseguir um filho biológico.
De acordo com a referida autora, o primeiro profissional procurado é o
ginecologista, pois normalmente é a mulher quem inicia a busca por um profissional
que responda, lhes dê diagnósticos e aponte uma saída. Quando encaminhados a
um especialista em infertilidade, as dúvidas e a conseqüentes fantasias de que seu
problema realmente é grave podem ser intensificadas.
Muitos casais depositam no seu médico atual e consequentemente em toda
equipe, expectativas idealizadas associadas à angústia, medo e raiva pelos
fracassos anteriores, pois trazem na sua história algumas ou inúmeras tentativas
mal sucedidas em outros locais, com outros médicos. “O médico, nesse momento,
passa a ter um papel ambíguo e ambivalente, do salvador e/ou do vilão, pois ele é
quem poderá/deverá dar realmente um filho a esse casal” (SEGER, 2009a p.85).
Outro tema comentado por esta autora é o “arsenal de informação” com que
os casais chegam às consultas a respeito do seu quadro diagnóstico. A ansiedade
pode estar associada tanto a falta de informações ou de conhecimento do que está
por vir, quanto ao excesso de informações em um momento no qual podem ter
dificuldades para assimilá-las. Também é comum que os pacientes tornem-se
experts em terminologias médicas, e esta busca por respostas se dá como uma
forma de tentar aumentar o controle a respeito do problema e diminuir a ansiedade.
31
Os pacientes se concentram nas informações com o intuito de promover um
distanciamento das questões emocionais que geram muita angústia, como:
o medo do fracasso em cada etapa do tratamento, o medo do resultado final
do tratamento, a vivência da última esperança, ter de tomar decisões
complexas ética e emocionalmente, sentem a pressão de ter de dar ou não
querer dar informações a familiares, amigos, no trabalho; incertezas do
timming do tratamento, o stressor dos custos do tratamento, etc. (SEGER,
2009b p. 100).
Fernández (2009) considera que durante o tratamento médico para
infertilidade, o acompanhamento psicológico é imprescindível e deve acontecer em
um tempo determinado com objetivos específicos. Este autor estabelece quatro
fases diferenciadas para a intervenção psicológica, que correspondem às diferentes
etapas do tratamento médico. São elas:
Fase I: é a entrevista inicial, que pode ser realizada com o casal antes ou
durante o início do tratamento hormonal.
A entrevista inicial é essencial, já que os encontros são limitados e todo
tratamento muito intenso. Além da tentativa de estabelecer um bom vínculo e
esclarecer os objetivos dos atendimentos, busca-se conhecer a história da
infertilidade, assim como da formação do casal, sua rotina diária, e o contexto
familiar, social e de trabalho, “pois o casal não chega sozinho, seu contexto familiar,
de amigos e profissional desempenha um papel importantíssimo, tanto no mundo
interno de cada um, como em suas interações cotidianas” (FERNÁNDEZ, 2009 p. 94
e 95).
Fase II: consiste na preparação para as etapas que virão após a estimulação
da ovulação.
Esta segunda fase de preparação consiste em informar detalhadamente tudo
que virá a seguir, esclarecendo os efeitos secundários que eventualmente a
32
medicação pode provocar. É importante ressaltar o quão primordial é a percepção
do tratamento como uma sucessão de etapas a serem superadas, pois assim
estarão mais bem preparados para enfrentar qualquer má notícia que possa vir em
qualquer fase do tratamento.
Nesta fase ocorre ainda o planejamento da fase seguinte aos procedimentos,
dias de espera até o teste de gravidez, em que o casal passa de um intenso contato
diário com a equipe médica e outros pacientes a uma intensa solidão em sua casa.
É nestes dias que costumam ocorrer os momentos de maior dificuldade emocional.
Fase III: consiste em intervenções psicológicas de apoio. Nesta fase o
psicólogo realiza intervenções individuais após os procedimentos e durante os dias
de espera pelo resultado do procedimento.
Esta fase divide-se em dois momentos. O primeiro é o momento dos
procedimentos de punção ovariana e/ou transferência de embriões, onde é
importante que o psicólogo esteja presente, antes ou após as consultas, além de
manter contatos telefônicos. A segunda fase é o contato durante os dias de espera
pelo exame, abordando-se os sintomas psicológicos emergentes, além de favorecer
o “otimismo realista”, de acordo com os resultados médicos obtidos em cada
momento.
Fase IV: fase de seguimento, após a chegada do exame de gravidez, seja ele
positivo ou negativo.
Alguns dias depois, e dependendo do resultado deste, as intervenções
abordam as alternativas possíveis para o futuro. No caso de resultado positivo,
estimula-se a reflexão sobre o processo vivenciado no tratamento e sobre as
mudanças implicadas na tão esperada gestação. No caso de resultado negativo,
abordam-se as repercussões emocionais desse resultado, bem como as
33
possibilidades de continuidade do tratamento e as decisões sobre novas tentativas
ou outras escolhas.
A intervenção psicológica deve ocorrer de forma coerente com a condução do
caso pela equipe. As quatro fases definidas por Fernandez (2009) são essenciais,
uma vez que muitos temas importantes emergem no decorrer de todo processo.
Mesmo que o psicólogo não atue em um centro de medicina reprodutiva, ao
trabalhar com pacientes onde a questão da infertilidade está presente, é essencial
que reconheça os termos, demonstre conhecimentos a respeito das técnicas e
domine o campo da infertilidade. Isso faz com que o casal se sinta mais
compreendido e seguro.
A infertilidade traz uma série de conseqüências psicológicas, e por isso é
necessário analisar e avaliar a maneira como é enfrentada e percebida,
independentemente do que motiva o desejo de conceber. Para Seger (2009b), as
repercussões psicológicas da infertilidade podem ser compreendidas a partir de
etapas associadas à elaboração da perda que esse diagnóstico pode significar.
Esta autora considera que inicialmente se observa a necessidade de definir
um culpado, algo que justifique a dificuldade encontrada para realizar o sonho de ter
filhos biológicos. Há os que crêem estar sendo punidos por algo que ocorreu no
passado, associando eventos particulares que parecem se encaixar perfeitamente
na história atual, gerando mais culpa e confirmando a crença. Para outros, o culpado
é o parceiro que recebeu o diagnóstico, aquele que “tem o problema”.
Após a culpa, é comum a ocorrência de uma aproximação com a
espiritualidade e religião, independente de crenças. Esta é a fase da barganha, onde
os casais promovem tentativas de que, se forem bons, doarem dinheiro, adotarem
34
uma criança, ou aproximarem-se de questões espirituais, serão perdoados e
poderão ter seu filho biológico.
Depois de vivenciar inúmeras perdas, a depressão pode ser uma resposta
freqüente, pois a infertilidade representa a perda de realizar o sonho de conceber
um filho. A esperança se relaciona á depressão como o outro lado da mesma
moeda. Um novo ciclo de tratamento pode trazer novas esperanças, e ao final deste,
caso o resultado seja negativo, abrem-se as feridas e um novo ciclo pode
recomeçar.
Para a autora, muitos homens tentam aparentar segurança e serenidade,
embora inúmeras vezes sintam-se responsáveis pelo insucesso da gestação e
receiem ter seu desempenho sexual avaliado. Esta postura aparentemente tranqüila,
é sentida pelas mulheres como se o sofrimento e a angústia do marido fossem
menores frente às dificuldades. Isto não significa dizer que os maridos não sentem,
“mas que acabam se colocando no papel de provedor emocional e temem que, ao
demonstrarem seus receios, piorem ou acentuem a dor da parceira” (SEGER, 2009a
p. 83).
O psicólogo precisa ter clareza e reconhecer as perdas em cada estágio do
processo, proporcionando um espaço aberto para que o sofrimento e o luto possam
ser compartilhados pelo casal. São inúmeros os momentos que podem ser
vivenciados como perdas, tais como a ocorrência de menstruação após os
procedimentos, que significa a falha do tratamento; os resultados negativos dos
exames laboratoriais, os abortos espontâneos; dentre outras situações.
Auxiliar o casal a criar rituais para vivenciarem o luto dessas situações
frustrantes pode ser reconfortante, observando-se também as diferenças entre cada
35
membro do casal para expressar-se e enfrentar a situação. Rituais também podem
auxiliar a aumentar a proximidade entre o casal (SHARF; WEINCHEL, 2002).
Ainda conforme esses autores, é imprescindível questionar como o casal
enfrentou situações problemáticas ao longo do casamento, para avaliar suas
habilidades para resolver problemas, descobrir os padrões de interação em torno de
questões problemáticas e explorar as concepções que trazem de suas famílias de
origem.
Para Farinatti (2009), o casal que sofre com o diagnóstico de infertilidade
necessita um espaço em que se sintam ouvidos, no qual tenham seus desejos,
temores e dores significados em sua história. É importante ajudá-los a lidar com os
medos, angústias e fantasias despertadas pela infertilidade, assim como na reflexão
sobre as decisões que deverão tomar em relação aos tratamentos, proporcionando
escuta e apoio.
36
4. MÉTODO
4.1. CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Este é um estudo exploratório descritivo de natureza qualitativa, com base em
dados provenientes de intervenções psicológicas realizadas com casais durante o
tratamento de reprodução assistida, entre agosto e dezembro de 2009. A estratégia
utilizada foi o estudo de casos múltiplos, conforme Yin (2005).
O estudo de caso, de acordo com Yin (2005), tem o intuito de compreender
fenômenos sociais complexos e explicar supostos vínculos causais em intervenções
da vida real que são abstrusas demais para estratégias experimentais ou de
levantamento. Tem ainda o objetivo de descrever a intervenção e o contexto da vida
real em que ela ocorre.
As intervenções psicológicas foram embasadas nos conceitos de foco,
planejamento e atividade que caracterizam a psicoterapia breve (FIORINI, 1999), na
abordagem sistêmica da família e nos estudos relacionados aos aspectos
psicológicos da reprodução assistida, conforme autores abordados na revisão
teórica.
37
4.2. LOCAL DA PESQUISA
O estudo foi realizado numa clínica particular de reprodução humana assistida
de uma capital do sul do país. A partir de estudos de caso realizados pela equipe
médica, os casais foram indicados pelos médicos responsáveis para receberem
acompanhamento psicológico no período que permanecessem em tratamento.
4.3. PARTICIPANTES
Participaram deste estudo sete casais, sendo as mulheres com idade entre 27
e 38 anos e os homens com idade entre 30 e 40 anos. O tempo de relacionamento
variou entre 4 e 14 anos, e formalização da união pelo casamento entre 5 e 20 anos.
Na Tabela 1 são caracterizados os dados de identificação desses casais, conforme
idade, escolaridade, área profissional, tempo de relacionamento, tempo decorrido
desde o início do tratamento para infertilidade, número de tentativas de FIV e causas
da infertilidade na perspectiva dos casais e da equipe médica.
O critério para indicação dos casais para o acompanhamento psicológico pela
equipe médica foi a ocorrência de ansiedade por parte dos casais durante as
consultas que precederam o tratamento.
38
Tabela 1 – Caracterização dos casais participantes
E.M. = Ensino Médio; E.S. = Ensino Superior
Nome
Casal
1
Idade e
escolaridade da
esposa
27 – E.M.
Idade e
escolaridade do
marido
Tempo
de
união
Tempo de
Casamento
Tempo de
infertilidade
diagnosticada
clinicamente
Tempo de
tentativas
30 – E.S.
12 anos
4 anos
2 anos
3 anos
Casal
2
34 – E.S.
40 – E. M.
18 anos
10 anos
7 anos
10 anos
Casal
3
34 – E.S.
36 – E.S.
6 anos
4 anos
2 anos
3 anos
38 – E.S.
16 anos
7 anos
4 anos
4 anos
38 – E.S.
5 anos
2 anos
4 anos
38 – E. S.
20 anos
14 anos
8 anos
2 anos
35 – E. S.
18 anos
12 anos
8 anos
10 anos
Casal
4
34 – E.M.
Casal
5
38 – E.S.
Casal
6
37 – E. S.
Casal
7
35 – E. S.
4 anos
Causa da
infertilidade na
visão do
casal
Fator
masculino
Fator
masculino
e feminino
Sem
causa
aparente
Sem
causa
aparente
Fator
feminino
Sem
causa
aparente
Sem
causa
aparente
Causa da
infertilidade
diagnosticada
clinicamente
Número
de
tentativas
de FIV
Fator masculino
1
Fator masculino
5
Fator feminino
1
Fator feminino
2
Fator feminino
1
Fator feminino
1
Fator masculino
1
4.4. PROCEDIMENTOS
4.4.1. Instrumentos
O estudo foi elaborado a partir de registro de informações obtidas nas
reuniões da equipe, nos prontuários, no acompanhamento dos casais nos
procedimentos médicos e nas intervenções psicológicas individuais e com o casal,
realizadas no decorrer do tratamento.
39
4.4.2. Coleta de Dados
O contato inicial com os casais foi realizado por telefone, após o caso ser
sugerido pela equipe médica em reuniões periódicas. Após esse primeiro contato
foram agendadas entrevistas iniciais, que aconteceram em um consultório da
referida clínica de reprodução humana assistida, antes ou após a consulta médica
para a qual o casal comparecia, de acordo com sua disponibilidade de horário.
Não houve o mesmo número de atendimentos para todos os participantes,
pois os encontros ocorreram nas datas em que os pacientes tinham consulta médica
agendada. A freqüência de consultas dependia da demanda específica de cada
caso.
Cada intervenção psicológica teve duração entre trinta e sessenta minutos,
ocorrendo de maneira aleatória com o casal ou individualmente, dependendo de
quem comparecia às consultas.
A participação dos casais foi voluntária. Estes autorizaram o uso das
informações das intervenções psicológicas para realização deste trabalho de
conclusão de curso de especialização, por meio de assinatura de um termo de
consentimento livre e esclarecido.
Os casais foram advertidos quanto ao total sigilo das informações prestadas
durante os atendimentos psicológicos, assim como dos dados de todo o processo do
tratamento de fertilização assistida.
A equipe médica se mostrou flexível e aberta a fornecer todos os dados
necessários para cada caso, através de conversas informais, reuniões e durante os
procedimentos aos quais se submeteram cada casal.
40
4.4.3. Análise de Dados
O registro das informações foi realizado sistematicamente após cada
intervenção psicológica realizada. As entrevistas foram analisadas conforme a
técnica de análise temática de conteúdo (BARDIN, 1977; BRAUN & CLARKE, 2006).
Para Braun e Clarke (2006), o tema demonstra o que é relevante sobre os
dados em relação à questão do estudo, representando o que ocorreu como padrão
no conjunto dos dados. Segundo Bardin (1977), a análise temática se caracteriza
pela construção de núcleos de sentido, a partir de palavras e mensagens que
emergem do texto, cuja presença ou freqüência indicam sua pertinência aos
objetivos do estudo. É realizada por meio das fases de pré-análise; exploração do
material; tratamento dos resultados obtidos e a interpretação.
4.5. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este estudo respeita a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde no
que se refere a diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas envolvendo
seres humanos. É mantido o sigilo e a privacidade quanto à identificação dos
fragmentos dos casos apresentados, através da substituição de nomes reais e a
preservação de outros dados que possam identificar os participantes.
41
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Os temas caracterizados a partir do estudo de casos múltiplos foram: a
comunicação familiar e o tratamento da infertilidade; o desejo de ter filhos na
perspectiva de cada cônjuge; como o casal enfrenta o tratamento; os dilemas da
FIV/ICSI; as dificuldades do casal diante das possibilidades de resultado do
tratamento; intervenções psicológicas e trabalho em equipe. Em cada tema, são
apresentados trechos de relatos dos participantes.
5.1. A COMUNICAÇÃO FAMILIAR E O TRATAMENTO DE INFERTILIDADE
No decorrer dos atendimentos, os casais descrevem a maneira como o tema
da infertilidade é tratado em suas famílias de origem, no contexto diário, com
colegas de trabalho e amigos próximos.
Algumas pessoas que estão vivenciando um tratamento para infertilidade
sentem-se muito sós e irresolutas no que diz respeito à conservação de sua
privacidade enquanto se submetem ao tratamento. Foi possível verificar que,
enquanto alguns escolhem dividir a sua intimidade e conversar abertamente com
seus familiares e amigos sobre o momento escolhido para tornarem-se pais, e sobre
a decisão de buscar ajuda quando esse desejo não se realiza, outros sentem
dificuldade para falar a esse respeito, como por exemplo, pode-se identificar através
do relato do Casal 1.
42
O marido relatou que tanto ele quanto a esposa são primogênitos e sentemse pressionados por suas famílias de origem para engravidarem logo. O casal
decidiu compartilhar a decisão pelo tratamento para infertilidade apenas depois que
a esposa engravidasse: “a gente não quer criar expectativas pra ninguém, dizer que
vai e aí não dá certo, deixa pra contar só depois” (sic).
No entanto, com o
transcorrer dos procedimentos, o alto nível de tensão e de ansiedade fez com que
escolhessem alguém para dividir suas angústias. A esposa decide contar a uma
amiga que mora há 1000 km de distância, que não tem contato com nenhum outro
amigo em comum, evitando assim que sua família de origem possa descobrir algo
sobre o tratamento. Já o marido contou para sua mãe: “a mãe acho que contou pro
pai, mas ele nunca veio perguntar nada, acho que finge que não sabe de nada” (sic).
Embora a família saiba, nada é conversado sobre o tratamento.
É interessante observar como o casal lidou com a questão do segredo para
com suas famílias, no início decidindo não revelar nada a ninguém, mas no decorrer
do processo cada um escolhe alguém de sua confiança, para dividir parte do que
vivenciaram. A esposa, ao escolher uma amiga que não faz parte do seu convívio
diário tem a oportunidade de compartilhar toda sua dificuldade, sem correr o risco
que seu segredo seja descoberto. O marido decide contar para a mãe, embora
continue com sua privacidade preservada, devido à discrição desta. Este casal
descreve o alívio que sentiram ao dividir com mais alguém seu segredo sem que, no
entanto ele tenha sido completamente revelado.
Para Imber-Black (2002), a maneira como, quando e se gostariam de dividir
informações a respeito da história de sua infertilidade com outras pessoas, é algo
bastante complexo. Uma vez que uma função social e biológica do casamento é ter
filhos, a incapacidade que impede esse objetivo se apresenta como uma experiência
43
dolorosa e vergonhosa, fazendo com que o casal adote uma postura reflexiva a
respeito da decisão de contar ou não.
Outro motivo declarado pelo Casal 4 para que seja mantido o segredo sobre o
tratamento, é a intromissão das pessoas próximas, o marido comenta: “a gente não
quer ter que ficar dando explicações sobre a nossa decisão” (sic). Contudo, o não
dito recebe um grande espaço e expressa o que está acontecendo. A esposa conta
que no trabalho, as colegas desconfiam que ela esteja fazendo um tratamento para
infertilidade: ”mesmo eu não falando, elas sabem que estou fazendo, porque o
motoboy entrega os medicamentos no meu trabalho, elas vêem ele chegando com o
isopor, elas sabem, mas não se atrevem a perguntar” (sic).
O Casal 4 comenta ainda como o tratamento os afastou da família e dos
amigos. É importante ressaltar como aparentam entrar em acordo para que sua
privacidade e seu segredo sejam mantidos. Papp (2002) considera que, aqueles que
vêem a infertilidade de fora, não têm ideia do quão devastador este problema é para
o casal, o que faz com que decidam guardar para si toda sua dificuldade e seu
sofrimento.
Mas muito diferente é o modo como lidam com o seu tratamento aqueles que
decidem compartilhá-lo com sua família e amigos. O Casal 2 comenta que desde o
início do tratamento tanto a família do marido como a da esposa apoiaram o casal.
Não há segredos e todos torcem e ficam na expectativa após cada intervenção
médica. Eles compartilham o passo a passo do tratamento por telefone, pois moram
em outra cidade e a esposa está hospedada na casa de uma amiga. Relatam que o
apoio da família dá força para enfrentarem as dificuldades no decorrer do
tratamento, que se sentem mais seguros e amparados. O fato de saber antes
mesmo de se casar, que enfrentariam dificuldades no momento que decidissem ter
44
seu primeiro filho os ajudou a conversar abertamente sobre a infertilidade do casal.
O contato aberto com a família sobre o tratamento traz apoio e conforto.
Já o Casal 7 conta que seus amigos sabem abertamente sobre os
tratamentos que estão fazendo. Toda família da esposa sabe e apóia o casal. Já a
família do marido não sabe, ele não se sente a vontade para contar ainda, pois acha
que as irmãs não entenderiam o alto investimento financeiro no tratamento: “a gente
sabe que não é tanto dinheiro assim, só que eles vão me julgar, dizer que é muito
dinheiro nisso” (sic), pois sua família tem condição financeira mais baixa que a sua.
Diz que assim que o tratamento terminar, contará sem maiores problemas, mas
apenas após o término.
A maneira como os casais lidam com a sua infertilidade, pode ser influenciada
e influenciar o passado, presente e futuro de sua família de modo transgeracional.
Imber-Black (2002) considera que esse tema ainda não foi amplamente estudado,
mas frequentemente as pessoas buscam ajuda para solucionar conflitos conjugais
exacerbados relativos ao tratamento para infertilidade e para questões referentes ao
segredo que o envolve, deixando clara a relação entre o conflito e a infertilidade.
5.2. O DESEJO DE TER FILHOS NA PERSPECTIVA DE CADA CÔNJUGE
Quando um casal decide ter filhos, um momento considerado ideal é
escolhido e iniciam as tentativas para engravidar, é comum ouvir que o anseio inicial
parte primeiramente de um dos dois e após um tempo, ou a vontade do parceiro é
acatada ou nasce o desejo de ambos por se tornarem pais. Isto pode ser observado
45
através da fala do Casal 1: “eu que queria e ela não, aí eu fiz a cabeça dela, a gente
já tá junto há 12 anos, tá na hora já” (sic). No entanto, muitas vezes o desejo
consciente não coincide totalmente com o empenho e a determinação para que isso
ocorra: “quando ela tava no período fértil a gente não fazia, ou tava sem vontade,
cansado ou esquecia” (sic).
Já a esposa do Casal 4 é quem descreve sua vontade ser mãe, conta que no
dia de seu aniversário de 30 anos parou de tomar o anticoncepcional, pensando ser
o momento ideal para engravidar do primeiro filho do casal. Seu marido foi
indiferente ao seu pedido, não demonstrando interesse e nem vontade ser pai
naquele momento. A esposa sugeriu que o marido fizesse um espermograma, pois
seus exames sempre foram normais. Entretanto, o marido se negou, e isso a deixou
muito chateada: “me senti uma palhaça, achando que o problema era eu, eu ficava
medindo temperatura, cuidava das posições, me produzia toda pra ver se adiantava,
fazia de tudo e ele nem queria fazer um único exame” (sic). Nessa época o
casamento estremeceu, o casal começou a brigar constantemente e as relações
sexuais que sempre foram prazerosas se tornaram uma obrigação: “não tem mais
porque, não sinto mais vontade” (sic). É interessante como a esposa do Casal 4
reconhece o quanto o desejo dos dois era diferente, como o tempo de um estava
dessincronizado com o do outro, e como isso influenciou negativamente na relação
do casal.
No entanto, com o decorrer do tratamento, o marido descobriu em si uma
grande vontade ser pai: “acho que agora ele quer muito mais do que eu, eu vivo
para tentar engravidar, para ser mãe, mas eu já to cansando, não faço mais nada,
tudo agora é isso” (sic). A esposa reconhece que o marido não estava preparado e
motivado desde o início para o tratamento, mas que agora quer muito um filho,
46
talvez mais que ela própria. Quando entra em questão o alto custo financeiro do
tratamento, a esposa do Casal 4 mostra insatisfação, dizendo que está lhe custando
muito ter que abrir mão de viajar e adquirir bens materiais em benefício do
tratamento para engravidar. Afinal, o desejo de ser mãe se confronta com outros
desejos e perspectivas de vida e a gravidez passa a ser mais uma meta para o ano,
e a esposa do Casal 4 fica se sentindo muito pressionada para engravidar.
Outro tema relevante encontrado do discurso dos casais é a questão da
disponibilidade emocional para os filhos, que se confronta com o lugar que ocupa a
vida profissional individual. Com o tempo atribulado, a esposa do Casal 3 conta que
é muito ocupada, viaja muito a trabalho e que sempre abre mão da vida pessoal por
sua profissão e trabalho. Seu marido diz que tem muita vontade ser pai, embora
raramente compareça às consultas, justificando que trabalha até muito tarde e fica
exausto. Ela diz que fará o tratamento apenas uma vez, pois considera muito difícil
ter que fazer tudo sozinha.
Diferente do Casal 3, há também aqueles que compartilham juntos o desejo
por um filho. Na história do Casal 5, observa-se que a vontade surgiu antes mesmo
do casamento, pois o casal já se conhecia há algum tempo e se sentia preparado: “a
gente nunca tomou muito cuidado, pois no fundo já sabia que ia acabar ficando junto
mesmo, e eu já não sou nenhuma mocinha pra ficar esperando” (sic). A esposa do
Casal 5 conta que o casal está criando um espaço emocional para os filhos através
da chegada de um animal de estimação na família: “é um treino pra ver como que a
gente vai se sair, como que é ser mãe e ter alguém dependendo da gente...é um
amor que a gente vai descobrindo dentro da gente” (sic). Ambos compartilham os
cuidados, atenção e modificaram suas rotinas para atender às necessidades do
novo membro da família.
47
Compartilha desse anseio também o Casal 7, que ultimamente tem passado
muito tempo com os sobrinhos pequenos, imaginando quando terão os seus. A
esposa demonstra-se chateada e se pergunta: “por que ainda não aconteceu com a
gente que quer tanto?” (sic), embora considere que o momento adequado para a
gravidez virá quando estiverem preparados, “Deus é bom com a gente, vai mandar
nosso filho na hora certa” (sic).
O Casal 6, os únicos que já tem um filho, relembram a época em que
planejaram sua primeira gravidez e contam como a negociação entre si para
tornarem-se pais novamente os fez chegar à clínica. Antes de engravidar pela
primeira vez, a esposa do Casal 6 rezava e pedia todos os dias que Deus lhe
permitisse ser mãe. Quando engravidou, ficou muito feliz e diz ter certeza do dia
exato em que isso aconteceu. O seu filho, que está com 8 anos, expressou em uma
conversa o quanto gostaria muito de ter um irmãozinho. Ela contou ao marido, que
lhe disse que adoraria muito de ter um segundo filho. Decidiram começar as
tentativas, pois estavam estabilizados no trabalho, com uma estrutura muito melhor
para receber uma criança: “eu não tenho certeza se quero ter outro filho, o meu já é
tudo que sempre pedi a Deus, que eu sempre quis e meu marido não tá bem no
trabalho, não sei se tá na hora agora” (sic).
Como é possível observar, há muitas questões importantes intrínsecas ao
desejo de ter filhos. Fraenckel e Wilson (2002) consideram que o tempo é um
poderoso fator influenciador da qualidade e organização diária dos casais. No
tocante a esse tema, muitos se desentendem por estar em dessincronismo em
relação aos planos cronológicos de vida, como o momento ideal para se tornarem
pais. Essa disparidade com relação ao que querem, afeta enormemente a intimidade
do casal, comprometendo o modo como planejam seu futuro, como dividem entre si
48
as dificuldades, os problemas, os prazeres de seu dia a dia e como constroem suas
vidas e os sonhos em comum.
O atribulado ritmo profissional e os complexos horários de trabalho estão
presentes na vida dos casais de forma cada vez mais freqüente, resultando na
descompassada rotina a dois. O impasse entre a vida profissional versus a vida
pessoal foi constatado na história de grande parte dos casais, onde parece difícil
encontrar um momento nessa rotina tumultuada para pensar, conversar a respeito,
planejar e construir um espaço emocional para ter um filho.
Entretanto, para Melamed (2009) há possíveis fatores subjetivos inerentes à
infertilidade, onde alterações psicoemocionais corroboram com este diagnóstico. A
ambivalência acompanha alguns casais desde o inicio do tratamento. Por um lado,
apresentam o desejo explícito de engravidar, mas por questões de censura
inconsciente, nem sempre ter um filho é um projeto prontamente viável. Gasparini
(2009) acrescenta que a principal característica desse desejo é a ambivalência. O
querer e o não querer são sentimentos ambíguos e contraditórios que permeiam, de
modo velado, o inconsciente dos casais.
Afinal, toda a trajetória da infertilidade, desde o início das tentativas até o
momento do diagnóstico e todo o decorrer do processo é sofrido e muito difícil.
Desperta expectativas e angústias, atuando de modo a fortalecer ou enfraquecer o
vínculo conjugal. Foi possível identificar isso através de diferentes intensidades de
querer e do tempo de cada um para isso, e como o não dito a esse respeito acaba
interferindo na dinâmica dos casais. Além disso, os ritmos de vida, o tempo de cada
um, a profissão e suas atribuições, disputam lugar e chocam-se com a decisão do
momento ideal para ter um filho.
49
5.3. COMO O CASAL ENFRENTA O TRATAMENTO
A intensa rotina de medicamentos, consultas médicas e procedimentos
causam certo nível de tensão, desconforto e traz à tona uma série de sentimentos.
Antes mesmo do início das medicações, o Casal 1, ao contar a sua história de
infertilidade, demonstra um pouco de ansiedade para lidar com o tratamento, e isso
é percebido no momento em que a fala de um é interrompida pelo outro durante o
relato da história. Quando a esposa é questionada, pouco fala, e o marido
complementa, aparentando mais motivação com o tratamento, talvez pelo fato de
perceber como seu o problema pela infertilidade conjugal: “decidimos tentar logo a
fertilização, já esperamos demais... o culpado sou eu, o problema é meu” (sic).
Embora relatem que a relação do casal permanece a mesma de sempre, pelo
fato de estarem juntos há bastante tempo e se conhecerem muito bem, a esposa se
mostra irritadiça com o marido e este provocativo, desqualificador e irônico ao se
referir à irritação da esposa pela espera da menstruação que deveria ter vindo há
alguns dias atrás, uma vez que refere o ciclo menstrual da esposa como: “muito
certinho, um reloginho, 5 dias nem é nada, é só um pouquinho” (sic). No entanto,
quando a esposa demonstra o grande receio de ser internada por conta do
hiperestímulo ovariano que desenvolveu, o marido a apóia, dizendo que não será
necessário. Ao ser questionado, o casal não consegue identificar mudanças
emocionais em si, no outro e nem no relacionamento. Os eventos experenciados
são descritos como normais e esperados, sem grande abalo emocional. Entretanto,
foi observado em todo o conteúdo presente no não dito, uma postura apreensiva
através de relatos curtos e entrecortados pelo outro cônjuge, além do gestual
50
ansioso no decorrer dos atendimentos, na sala, ao esperar para as consultas
médicas e ao sair destas.
O modo como cada um enfrenta este momento é único. Enquanto algumas
mulheres descrevem não perceber mudanças significativas em seu estado
emocional, a esposa do Casal 7 reclama que está com uma coceira muito forte na
pele, como uma urticária, que aparece, segundo ela: “coincidentemente na véspera
de vir às consultas” (sic), mas não relaciona seu sintoma ao tratamento e sua
inquietação com este. No entanto, refere que sempre que está muito ansiosa ou
preocupada, a urticária aparece, lembrando-se que já foi a um médico especialista
para tentar descobrir a causa, mas não há o que justifique esse sintoma.
Para outros, o tratamento é marcado por um grande sofrimento emocional. A
esposa do Casal 3 aparenta muita angústia ao falar sobre o assunto: “essa vai ser a
única vez que vamos tentar, é muito difícil pra mim tudo isso” (sic). Afirma que se
sente muito desamparada, pois o marido raramente está presente nas consultas e
nos momentos da administração das medicações: “ele nunca me viu aplicar
nenhuma injeção, faço sempre sozinha em casa” (sic), o que a deixa chateada e se
sentindo só, ansiosa e triste. Comenta que ela e o marido têm horários de trabalho
muito diferentes, e ultimamente só se encontram muito tarde, o que impede que o
casal converse a respeito do tratamento e de como cada um tem lidado com as
questões relativas à infertilidade.
É importante ressaltar como parece complicado para este casal conseguir
conversar abertamente, sentir e vivenciar o seu tratamento. Como aparenta ter
diminuído o grau de intimidade entre ambos, ao passo que, não conseguem vir
juntos às consultas e os horários e os compromissos profissionais têm dificultado a
participação do marido no momento da administração das medicações.
51
A esposa do Casal 3 relata no dia de um dos procedimentos que não tem se
lembrado de utilizar corretamente um dos medicamentos de inalar: “eu quase nunca
me lembro de usar” (sic) e que se confundiu com uma informação importante,
esquecendo de dizer ao marido sobre a necessidade de apenas 2 dias de
abstinência sexual, que deveriam ter tido relações sexuais alguns dias antes do
procedimento. Este veio para a coleta seminal com 10 dias de abstinência. O marido
parece se divertir com o esquecimento e a confusão da esposa, mas não lidou com
isso como um problema que pudesse impedir que engravidassem.
A dificuldade para lembrar corretamente sobre a utilização das medicações
também pode ser observado na história a esposa do Casal 2. Esta comenta sentir
muita dificuldade com o remédio de inalar, esquecendo se já havia utilizado e em
qual narina aplicou na última vez. Refere como resultantes da medicação o
esquecimento, a sonolência e a confusão mental que sente, tendo dificuldade para
lembrar-se de datas, idades e inclusive há quantos anos está casada.
A cidade onde mora a esposa do Casal 2 é distante. No período do
tratamento, ela ficou hospedada na casa de uma prima, encontrando o marido
apenas nos dias dos procedimentos. Refere que é muito difícil ficar longe de sua
família e seu marido durante o tratamento. É significante como esta paciente
demonstra a necessidade de atenção e afeto dos familiares mesmo distantes ao
relatar se sentir vulnerável utilizando a medicação. Comenta que tenta manter
contato diariamente com a mãe e as irmãs e também com o marido e que isto a tem
deixado mais tranqüila e segura. Esta estratégia de telefonar aos familiares tem
deixado a esposa do Casal 2 mais segura e tranqüila, pois consegue dividir seus
temores e receios, e isto tem lhe trazido mais confiança e conforto, não se sentindo
mais tão só.
52
Outro modo como os casais expressam sua dificuldade para lidar com o
tratamento, é através de dificuldades que surgem na relação conjugal, como os
problemas enfrentados pelo Casal 4. A esposa relata que o tratamento tem sido
muito desgastante e em vários momentos o casal que sempre se deu tão bem tem
pensado se separar. O marido quer que ela faça terapia para lidar melhor com o
tratamento. “mas ele já disse que não vai, que eu que não consigo lidar com isso”
(sic). Até mesmo nas consultas médicas o marido comparece pouco, e quando ele
está, a esposa reage de maneira regredida e isto faz com que ele a trate de modo
hostil.
Ela diz estar cansada de tantas medicações, de modificar suas rotinas por
conta do tratamento, está cansada de tanto vir para a clínica e de sentir seu
casamento tão abalado por conta disso: “até mesmo na cama que a gente sempre
se deu tão bem agora já não tá mais legal, quando ele vem, eu finjo e digo que tá
tudo bem” (sic).
Nesse mesmo sentido, o tratamento é tão ansiogênico a ponto de trazer
tensão à relação conjugal. A esposa do Casal 5 comenta que passou muito tempo à
espera de sua menstruação, que atrasou por algumas semanas. Ela sabia que
assim que menstruasse iniciaria o ciclo de FIV e desde então tem ficado muito
irritada com o marido: “ele está passando por dificuldades no trabalho, o que tem
dificultado ainda mais” (sic). Conta ainda, que ultimamente não tem tido paciência
com o marido e que ele se mostra sempre pronto para ajudá-la. O Senhor 5 comenta
sobre como lida de maneira prática com as questões do dia a dia, buscando os
meios para realizar os seus objetivos: “sou pragmático, quero ver os resultados e
trabalho pra isso, faço acontecer, se é pra ter filhos vamos tentar e vamos ter” (sic).
A esposa diz se sentir muito irritada com a maneira como o marido está tratando
53
esse assunto: “ele planeja nossa vida numa tabela de Excel” (sic). Este é descrito
pela Senhora 5 como um momento em que a comunicação entre o casal está
fortemente abalada, pois não consegue explicitar para o marido o quão sofrido está
sendo, diz que se sente assim quando pensa que tudo no tratamento está
acontecendo através do corpo dela: “é tudo em mim, medicação, injeção, doses
horrorosas de hormônios, procedimentos” (sic).
Em um primeiro momento, a impressão que, pelo fato de acontecer através
do corpo da mulher todos os procedimentos, o sofrimento, as dores e os processos
invasivos, que apenas estas compartilham tudo isto. No entanto, o marido do Casal
7 é o único a relatar ter se sentido ativamente participante no tratamento, no
momento em que o médico lhe convida a observar detalhadamente o exame que a
esposa está fazendo para que sejam contados e mensurados os folículos através
do ultrasom.
Como pode ser observado, diversos sentimentos e comportamentos surgem a
partir do diagnóstico de infertilidade, ocasionando uma série de consequências à
relação conjugal. Para Mellamed (2009), a infertilidade transpassa os limites
orgânicos, implicando em uma total mudança dos projetos pessoais e no bem estar
dos casais. Sentimentos de impotência, culpa, medo e vergonha contribuem para
um significativo decréscimo na qualidade de vida de quem enfrenta essa situação,
estabelecendo uma fonte de estresse que afeta outras esferas de vida, chegando a
ponto de gerar instabilidade emocional, ou seja, uma situação de crise.
Nesse sentido, Seger (2009b) considera que a infertilidade é um problema
conjugal, vivenciado de forma única e particular, mas que deixa marcas em diversos
contextos. Além de influenciar o relacionamento do casal, interfere também na vida
profissional, no contexto sociocultural no qual estão inseridos, na aceitação ou não
54
de ajuda profissional para lidar com suas dores e angústias e na maneira como se
relacionam com a equipe médica.
Esta autora comenta ainda que outro estressor soma-se a todo processo: a
espontaneidade sexual. Muitos casais passam a ter relações com a única finalidade
de engravidar. Alguns referem à falta de tempo, outros afirmam não terem se dado
conta, mas isto os ajuda a negar a dor de não conseguirem conceber. Inúmeros
fatores são precipitadores: a perda da espontaneidade e privacidade, a alta
exigência de performance e alternância de períodos de maior demanda ou
abstinência; e outros são mantenedores: ansiedade, culpa, depressão, raiva,
frustração, diminuição da auto estima, sentimento de virilidade reduzida; ou ainda
agravantes dessa dificuldade. (SEGER, 2009a).
É único o modo como enfrentam as dificuldades inerentes ao tratamento.
Enquanto algumas mulheres expressam sua ira por meio de reclamações no que se
refere às medicações, através da constante frase: “é tudo em mim”, outras o fazem
pelo esquecimento da recomendação prescrita. Para Sharf e Weinshel (2002),
homens e mulheres lidam de modo diverso com a questão da infertilidade, os
homens preferem não falar abertamente sobre o tratamento, e se angustiam numa
intensidade menor que sua companheira. Mas diferente disso, foi observado em
alguns casos que os homens sofrem tanto quanto suas esposas. Seja através de
uma fala de desqualificação em resposta ao relato de sua companheira,
corroborando toda a raiva pela perda do poder de conceber no momento que quiser,
ou pelo comportamento frio e distante, não se envolvendo de modo ativo em todo o
processo. Evidencia-se ainda os que reforçam sua relação aliançando-se, ao
sofrerem juntos a dor da infertilidade, casais estes que participam juntos e ativos da
maioria dos atendimentos.
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No que se refere às diferentes formas de enfrentamento, houve casais que
procuraram os serviços de reprodução assistida logo após as primeiras dificuldades
para engravidar, assim como aqueles que tentaram por muito tempo, acreditando
que engravidariam após algum evento específico, e foram postergando até a
angústia da falha ter se tornado insuportável. Neste estudo foram identificadas
diversas formas de enfrentamento descritas por Seger(2009a), evidenciando o modo
como cada casal lida com as questões relativas ao tratamento.
5.4. DILEMAS DA FIV/ICSI
As fantasias e os mais diferentes sintomas inerentes ao tratamento são o
reflexo do modo como os casais lidam com o processo como um todo. Desde o
momento da descoberta da infertilidade, passando pela decisão de iniciar um
tratamento para ultrapassá-la até chegar à concretização da FIV.
Alguns descrevem a escolha pelos procedimentos de alta complexidade em
Reprodução Assistida como a FIV, como uma decisão que veio com naturalidade,
uma vez que tinham convicção que sem auxílio especializado não conseguiriam
engravidar. O marido do Casal 2 comenta: “a gente já sabia que não podia, desde
que casou, a gente foi tentando de tudo até que decidimos tentar a FIV, foi tudo
muito bem pensado até chegar aqui” (sic).
No entanto, para outros, a FIV se caracteriza como uma última alternativa
emergencial, capaz de ultrapassar os limites de tempo e biológico. Para o Casal 5,
decidir pela FIV foi muito difícil, mas a preocupação com a idade da esposa fez com
56
que pulassem outras etapas menos complexas do tratamento. O marido comenta
como se sentiu frustrado e culpado por terem recorrido ao auxílio de técnicas de
reprodução assistida: “foi um choque, foi muito traumático saber que não ia poder ter
filho a hora que quisesse” (sic), pois sempre acreditou que conseguiriam
naturalmente. Outros, como o Senhor 1 consideram que através da FIV, alcançarão
mais rapidamente o seu objetivo: “cansamos de esperar, vamos logo pra algo que
dê certo” (sic).
Contudo, a FIV pode ser compreendida como mais um passo de um longo
caminho já percorrido, quando a decisão é caracterizada apenas como: “mais uma
etapa de tudo que a gente já fez até agora, muito tranquilo” (sic), argumentando que
apesar de todo empenho para que o resultado seja bem sucedido, a decisão não
trouxe desconforto e nem conflitos ao casal.
À medida que cada caso evolui e se procede à estimulação ovariana, sempre
orientada e monitorada pelos médicos da equipe, as dúvidas, as fantasias e os mais
diversos temores comumente permeiam a relação entre o casal e o tratamento. No
decorrer deste processo, a esposa do Casal 1 descreve toda sua angústia e
ansiedade através de fantasias a respeito de complicações que poderiam colocar
em risco a sua saúde no decorrer de todo processo. Ela relata seu receio em tomar
as medicações, pensando que pode ter uma endometriose não descoberta pelos
médicos e o pavor de ter uma hiperestimulação ovariana: “eu li que se isso
acontece, tem que ficar internada e pode até morrer” (sic). O hiperestímulo ovariano
para outra paciente é tão preocupante a ponto de significar o comprometimento de
toda a FIV.
A esposa do Casal 7 conta que no período que necessitou utilizar as
medicações, abriu mão de programas noturnos e de sua vida social, que faz questão
57
de aplicar as injeções exatamente sempre no mesmo horário, nunca atrasa 2
minutos sequer, faz questão de fazer tudo certo para não ter problemas. Não
permite que o marido a auxilie, pois ele pode fazer errado.
Para Seger (2009a), é comum os casais trazerem para o atual tratamento o
histórico de tentativas frustradas em outros locais, depositando no médico e na atual
equipe todas as suas esperanças, que obviamente chegam arraigadas a angústias,
medos e raivas advindos de fracassos anteriores. O médico é então visto pelo casal,
como o herói salvador ou o vilão de sua história, uma vez que é ele quem tem a
possibilidade de lhes dar ou não um filho.
Os tratamentos de reprodução assistida, especialmente a fertilização in vitro,
são compreendidos pelos casais como a última alternativa viável para ter um filho
biologicamente seu, investindo então todas as suas energias psíquicas nessas
tentativas. Muitos fantasiam a vida com filhos como totalmente perfeita, sendo a
chegada destes, mantenedora da união eterna do casal. E por este motivo, para
alguns é muito difícil aceitar as reais chances de sucesso do tratamento.
Outro fator que ocasiona dúvidas e desconforto é a maneira como lidam com
as informações a respeito do uso de seu material genético e o que compreendem a
respeito disso. Dentre os casos acompanhados, em nenhum deles houve o uso de
material genético de doadores. Em casos onde ocorreu o hiperestímulo dos ovários
e um número maior de oócitos foi obtido, alguns casais se sentiram confusos a
respeito do que fazer, se permitiriam o congelamento de óvulos ou embriões.
58
5.5. AS DIFICULDADES DO CASAL DIANTE DAS POSSIBILIDADES DE
RESULTADO DO TRATAMENTO
A espera pelo resultado do exame que confirma ou não a gravidez é descrita
por todos como o momento mais complicado. Apesar disso, é em outras situações
também consideradas difíceis, que essa dificuldade começa a se delinear e se torna
muito explícita. É possível identificar isto através do relato da esposa do Casal 2,
que comenta que ela e o marido não contam com a possibilidade do resultado do
tratamento ser negativo, nem pensam nisso, uma vez que lançaram mão de todas
as suas economias, além do investimento emocional em mais essa tentativa: “não
estamos pensando na possibilidade de não dar certo” (sic).
Para outros, é tão difícil lidar com a possibilidade do resultado negativo, que
desde o início a decisão pelo tratamento é ocultada da família, como se observa na
história do Casal 1. A esposa não quis contar nada para sua mãe, argumentando
que esta é pessimista e ansiosa, sempre enxerga as dificuldades e o lado ruim das
situações. A mãe da esposa do Casal 1 é descrita pelo casal como a única pessoa
que possivelmente questionaria sobre a possibilidade do resultado negativo do
tratamento, ou seja, de que o casal poderia não engravidar.
Já aqueles que enfrentam essa situação não mais pela primeira vez, dizem
vivenciar de modo diferente. A esposa do Casal 4 diz que seria melhor que lhe
dissessem logo que não poderá ter filhos do que ficar tentando sem saber se dará
certo. “seria difícil, eu quase morreria, mas ia melhorar e talvez até tentar a adoção”
(sic). Quase no final do período de estimulação ovariana houve um momento em
que a equipe teve que decidir se continuariam ou não o tratamento, pois a esposa
59
do Casal 4 não estava respondendo bem às medicações, produzindo um número
muito pequeno de folículos, isso a deixou muito chateada, como se estivesse
vivenciando novamente o resultado negativo da primeira FIV que não deu certo. Mas
ao mesmo tempo, não se permitiu pensar que poderia não dar certo, continuou
afirmando que iria engravidar.
Este casal pensa na gravidez como um objetivo em comum para sua vida a
curto prazo: “tem que ser agora, é a minha última chance do ano, é uma meta que
traçamos pra esse ano”(sic).
Enquanto alguns barganham, afirmando que tentarão engravidar apenas uma
vez, sem tentar novamente caso o resultado do tratamento seja negativo e não
engravidem, a esposa do Casal 5 afirma estar “com os pés no chão” (sic) e que foi
muito difícil ouvir do médico que seria um tratamento bastante árduo. Diz que
continuarão tentando, mesmo em meio a tantas dificuldades, ciclos interrompidos,
com o número de resultados negativos que perpassarem o tratamento, pelo tempo
que for possível.
Recorrer às crenças religiosas faz o Casal 7 não se colocar abertamente a
respeito de como lidam com a expectativa pela espera do resultado do exame de
gravidez. A esposa diz que todos os dias conversa com Deus, questionando porque
está tendo que passar por tantas provações, mas diz que entende e que sabe que o
filho só virá se estiverem preparados, que entenderão se o resultado der negativo.
Para Seger (2009a), o rápido desenvolvimento de novas tecnologias de
reprodução assistida pode criar expectativas irreais, onde os casais acreditam
apenas nas estatísticas elevadas de gravidez, não considerando a possibilidade de
insucesso. Alguns acreditam que certamente engravidarão, mas há casos em que o
resultado esperado não se concretiza.
60
5.6. VÍNCULO COM OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Os casais descreveram suas expectativas e percepções quanto às atitudes
dos profissionais de saúde durante o tratamento, demonstrando que o vínculo
estabelecido em especial com o médico responsável contribui para fortalecer a
confiança e a segurança em relação ao tratamento.
Os casais depositam todas as suas esperanças não só no médico como em
toda a equipe, que passa a fazer parte desse momento tão importante. Esperanças
que estão permeadas pela dor de não conceber e carregadas de angústias, medos e
raiva. E por isto este vínculo é tão importante, o papel que estes profissionais
representam para estes sujeitos, para Seger (2009a) pode ser de salvador ou vilão,
tornando realidade seu projeto de parentalidade ou enterrando o seu sonho, já que
as mulheres depositam em seu médico, mesmo que inconscientemente, todas as
suas esperanças de maternidade.
Nesse sentido, esta mesma autora considera que alguns médicos conseguem
se mostrar bastante atenciosos com os maridos, no intuito de diminuir a sensação
de impotência destes. Isto foi possível observar através do relato do marido do casal
7, ao relatar ter se sentido ativamente participante no tratamento, no momento em
que o médico lhe convida a observar detalhadamente o exame que a esposa está
fazendo e lhe dá explicações técnicas a respeito deste.
Outras situações que ilustram a importância do bom vínculo com a equipe,
evidenciam-se através do discurso da esposa do Casal 7, que relata como se
sentiram bem com a postura realista destes. Este relato deu-se em conseqüência à
solicitação de informações técnicas que respondessem aos questionamentos que
estavam causando um sofrimento muito grande ao casal dias antes à punção
61
ovariana. No dia deste procedimento, as questões estavam claras e isso deixou de
ser sua maior preocupação.
Pelo fato dos casais passarem muito tempo na clínica no decorrer do
tratamento, acabam conhecendo e tendo contato com toda a equipe médica e outros
profissionais. Encontram frequentemente outros pacientes na sala de espera, onde
muitos se sentem constrangidos e descobertos no seu segredo e sua privacidade ou
ainda tem a possibilidade de dividir experiências e sentimentos.
Além do médico responsável direto pelo seu caso, o casal pode receber
atendimento por outros médicos, e isso nem sempre é bem aceito por todos. Como
relata a esposa do Casal 2, que diz ter criado um vínculo importante com seu
médico, e num momento decisivo de seu tratamento, recebeu uma notícia difícil por
outro profissional. Ou ainda a esposa do casal 3, que dizia não se sentir única e
especial quando seu médico não podia lhe atender, fazendo com que se sentisse
insegura e chateada. Esta paciente mostrou ainda um comportamento regressivo em
momentos importantes do tratamento, solicitando a presença constante de seu
médico e negando-se ser atendida por outro profissional. Outro casal relatou ainda
que conseguiu criar um bom vínculo com toda a equipe médica, o que os deixa
confortáveis e com boas expectativas quanto ao tratamento.
É possível identificar a demanda dos casais por atenção, interesse,
compreensão e cuidado direcionada aos profissionais de saúde. Essa demanda
acentuada pelo tratamento especial e pela exclusividade na relação com o
profissional de saúde pode estar relacionada a diversos fatores que se manifestam
concomitantemente na situação do tratamento de reprodução assistida, como por
exemplo: atribuição de poder de resolução do problema ao profissional, por vezes de
forma onipotente; expectativa de receber apoio emocional direcionada aos
62
profissionais pela dificuldade de se sentir compreendido e compartilhar sentimentos
a respeito do tratamento com pessoas da rede familiar e social; sensibilização
emocional associada à emergência de vivências infantis implicadas na proximidade
com a experiência da parentalidade.
5.7. INTERVENÇÕES PSICOLÓGICAS
As intervenções psicológicas ocorreram de forma compatível com a prática do
psicólogo em instituições de saúde, considerando-se a necessidade de focalizar
temas pertinentes aos aspectos psicológicos da infertilidade e do tratamento de
reprodução assistida. Foi necessário flexibilizar o setting no que se refere ao espaço
físico,
à
duração
e
à
periodicidade
das
intervenções,
respeitando-se
a
disponibilidade do casal e adequando-se à rotina e permanência dos mesmos na
clínica.
As intervenções psicológicas foram baseadas na articulação entre os
conceitos de planejamento, atividade e foco em psicoterapia breve, conforme
definidos de Fiorini (1999), o modelo proposto por Fernández (2009) para a atuação
do psicólogo no contexto da reprodução assistida, e a compreensão sistêmica das
relações familiares e do ciclo vital da família (ANDOLFI, 1989; MINUCHIN, 1990;
CARTER E MCGOLDRICK, 2001; MCGOLDRICK, 2001; BRADT, 2001; IMBERBLACK, 2002).
Na primeira fase, foi realizada entrevista inicial, na qual foram abordados os
objetivos da intervenção psicológica e o contrato terapêutico. Nessa oportunidade foi
63
avaliada a maneira como cada membro do casal percebia e enfrentava a situação de
infertilidade. Foi investigado o caminho percorrido para conseguir engravidar, até a
chegada à clínica, e o que conheciam a respeito do tratamento que estavam
iniciando.
Além disso, foram verificadas as características do relacionamento conjugal
que poderiam implicar facilidades e dificuldades com relação ao tratamento, como foi
tomada a decisão de realizar o tratamento, se o casal contou com o auxílio de sua
rede familiar e social. Foram averiguadas as condições psicológicas de cada
membro do casal com relação à ocorrência de sentimentos e sintomas que
pudessem interferir negativamente no tratamento, bem como as estratégias de
enfrentamento utilizadas para lidar com essa situação estressora.
O genograma2 foi utilizado para compreensão a respeito do lugar ocupado
pelo casal em relação às famílias de origem. Entretanto, não foi utilizado como
técnica terapêutica com o casal, em função das limitações em relação ao setting e
ao curto período em que ocorreu o processo terapêutico.
Para finalizar esta primeira fase, foi realizada a preparação dos casais para a
fase seguinte, na qual foi abordado o tratamento hormonal prestes a iniciar. Os dias
que seguem são marcados pela constante vinda à clínica para exames que
acompanham o crescimento dos folículos. As mulheres utilizam hormônios para
promover a estimulação ovariana, e esta intensa rotina medicamentosa requer
disciplina e cuidado.
Na segunda fase, portanto, observou-se de que modo ocorreu a adesão ao
tratamento e a motivação dos casais para os cuidados necessários. Além disso,
2
Para Carter e McGoldrick (2001), o genograma caracteriza-se como o
história e do padrão de relações na família, mostrando a estrutura básica,
funcionamento e os relacionamentos da família, elucidando a estrutura do ciclo
dando pistas sobre a maneira como os cônjuges estão conectados à sua família
respectivos papéis nessas famílias.
retrato gráfico da
a demografia, o
de vida familiar e
de origem e seus
64
investigou-se se houve alterações emocionais em cada membro do casal; as
reações individuais frente à evolução do tratamento e as conseqüentes
repercussões na relação conjugal; de que modo o tratamento repercutiu nos âmbitos
da vida profissional e social dos casais, e de que modo conseguiram conciliá-lo com
estes. Ainda na segunda fase do tratamento, os casais foram estimulados a
expressar suas motivações para se tornarem pais e a refletir sobre as chances do
resultado positivo ou negativo do presente tratamento.
A terceira fase foi marcada pela realização dos procedimentos de punção
ovariana, coleta de sêmen e posterior transferência dos embriões. Antes destes
procedimentos, enquanto os casais permaneciam na sala de espera, foram
questionados a respeitos de suas expectativas e sobre os dias que precederam o
atual momento, no intuito de fornecer apoio e demonstrar empatia. Todos os
procedimentos foram acompanhados e, na medida da necessidade, mediou-se o
esclarecimento de dúvidas que poderiam ser esclarecidas pela equipe. Além disso,
foram verificadas as reações emocionais durante e após os procedimentos.
Os dias seguintes à transferência de embriões foram marcados pela solitária
espera pelo resultado positivo ou negativo do tratamento. Os casais não
comparecem à clínica e os contatos ficam restritos a telefonemas, nos quais
especialmente as mulheres relatavam como se sentiam e como estavam lidando
com a ansiedade pela espera.
A entrevista psicológica devolutiva não foi possível em todos os casos.
Quando o resultado foi positivo, foram abordadas as expectativas e planos para a
nova etapa de vida. Observaram-se as mudanças no padrão da relação conjugal e
as reações emocionais decorrentes do resultado.
65
Na maioria das vezes em que o resultado foi negativo, os casais relutaram em
vir à clínica, entretanto, houve a tentativa de fornecer apoio e foram investigadas as
possíveis alternativas para o futuro, seja através de um novo tratamento, de tempo
para reorganizarem-se e fazer o luto pela perda do filho idealizado que não foi
possível, ou pelo abandono do sonho de tornarem-se pais biológicos, mesmo que
momentaneamente.
Concomitante aos atendimentos, a psicóloga participou de reuniões da
equipe, acompanhou detalhadamente a evolução do tratamento de cada paciente
através da compreensão de informações médicas, assim como forneceu
informações relevantes sobre as condições psicológicas dos casais.
A maioria dos participantes avaliou positivamente a possibilidade de receber
atendimento psicológico, como o marido do casal 7, que relatou ter ficado surpreso
com uma declaração da esposa a respeito de uma lembrança de infância em que
pensava que características gostaria de ter como mãe. Ele refere que não tinha ideia
do que a esposa pensava sobre esse tema. Os questionamentos suscitados fizeram
com que o casal tomasse consciência de como é para o outro a entrada nesta nova
fase de vida.
Além disso, outros referem como foi significativo ter a possibilidade de
conversar abertamente e saber como o cônjuge se sente em relação ao tratamento,
sendo que esses diálogos geralmente não ocorrem espontaneamente e foram
promovidos pelas intervenções psicológicas. A esposa do casal 5 relatou que ouvir o
que o marido pensava sobre o tratamento foi positivo, não imaginava como também
era difícil pra ele. Considera que saber o que ele sente os torna mais próximos, já
que em casa nunca conseguiam conversar a respeito.
66
No entanto, houve um caso em que uma participante, apesar de ter solicitado
à equipe conversar com a psicóloga, não deu continuidade ao processo
psicoterápico. A não adesão pode indicar a fantasia de que falar a respeito da
infertilidade e aceitá-la pode aumentar o sofrimento suscitado pelo tratamento. Para
Souza (2005), negar esta problemática ou não aceitar um diagnóstico revela a
dificuldade para lidar e enfrentar esta realidade num dado momento. Os profissionais
podem auxiliar na superação dessa dificuldade.
De modo geral, não houve dificuldades ou limitações que impossibilitassem a
realização das intervenções psicológicas, uma vez que todos os profissionais se
mostraram muito solícitos e disponíveis para questionamentos que contribuíssem
para o bom andamento do trabalho.
Quando existe um trabalho multiprofissional, a atenção aos aspectos
emocionais de forma integrada ao tratamento de uma condição orgânica promove
benefícios tanto para os pacientes quanto para os próprios profissionais. De acordo
com Seger (2009b), os pacientes sentem-se mais corajosos e mais fortes ao
perceberem que há espaço para abordar aquilo que causa dor e sofrimento, e
podem aprender novas maneiras de enfrentar as adversidades. Os profissionais se
beneficiam com o fato de que os pacientes estão preparados para as etapas do
tratamento, podem suportar a ansiedade em relação ao resultado e muitos resolvem
continuar as tentativas, ainda que dolorosas sobre todos os aspectos, com mais
segurança e clareza (SEGER, 2009a).
67
6. CONCLUSÕES
A infertilidade consiste num obstáculo ao desejo de ter filhos biológicos, está
associada à dor e à angústia da impossibilidade de conceber facilmente e de modo
privado. Esse desejo é construído a partir de expectativas familiares, sociais e
culturais. As perdas vivenciadas diante da infertilidade adquirem significados
compartilhados pela maioria dos indivíduos e casais, mas também significados
singulares.
A
reprodução
assistida
pode
promover
a
superação
desta
impossibilidade, permitindo que aconteça a concretização desse desejo. A
experiência da concepção que seria mantida no espaço do casal, torna-se objeto da
intervenção científica.
O presente trabalho objetivou caracterizar os aspectos psicológicos
associados à infertilidade e ao tratamento de reprodução humana assistida, com
base em intervenções psicológicas com casais durante tratamento de reprodução
assistida. As intervenções psicológicas foram embasadas na articulação entre a
psicoterapia breve, o modelo proposto por Fernández (2009) para a atuação do
psicólogo no contexto da reprodução assistida, e a compreensão sistêmica das
relações familiares e do ciclo vital da família.
O estudo de casos múltiplos evidenciou como este evento traz uma série de
conseqüências à vida emocional dos indivíduos e casais que chegam às clínicas de
infertilidade. Foi possível observar como a dificuldade para engravidar e a procura
por tratamentos de reprodução assistida tende a ser vivenciada de modo velado, e
esta decisão parece ser tomada com o intuito de não criar expectativas e evitar
decepções à família, caso a gestação não se concretize. Cabe ressaltar que a
68
manutenção deste segredo pode ter intrínseca relação com a dificuldade de entrar
em contato com diagnóstico de infertilidade e a dor associada ao mesmo. A escolha
de manter o segredo não é consensual entre os casais, e aqueles que decidem
dividir suas aflições também sofrem, embora tenham uma rede que lhes apóia e
fortalece nos momentos de dificuldade.
No que se refere ao modo como vivenciam o tratamento, observou-se a
dificuldade para metacomunicar ao outro o que sentem, e o quanto isto reflete em
dificuldades na relação conjugal, chegando ao âmbito da relação sexual. Ainda
nesse sentido, a perda da privacidade sexual gerada pelo tratamento parece
diminuir a espontaneidade da intimidade sexual e aumentar o distanciamento entre o
casal.
Foi possível compreender o quanto a infertilidade estremece a intimidade do
casal e em alguns casos promove distanciamento. Isto é perceptível à medida que
parece difícil virem juntos às consultas médicas e dividir os momentos diários em
que são administradas as medicações, seja por acreditar que a presença do outro
causa ansiedade, pelas críticas ao parceiro quando este se oferece para ajudar ou
ainda pela opção de utilizá-las sempre no momento em que o parceiro não está em
casa.
Concluiu-se também, como a ambivalência de sentimentos e desejos está
presente nesse contexto, onde o anseio pelo filho biológico disputa lugar com os
planos de ascensão na carreira profissional, assim como a necessidade de fazer
escolhas e investimento financeiro, além do emocional, tendo muitas vezes que abrir
mão de projetos pessoais para levar adiante o projeto de parentalidade.
Verificou-se o quão importante é o estabelecimento de um bom vínculo com
os profissionais de saúde e com o médico responsável, quando os casais sentem-se
69
a vontade para questionar e participar de decisões importantes referentes ao seu
caso, além de sentirem que sua dor é ouvida, apoiada e respeitada. Vale ressaltar
que nas ocasiões em que o vínculo foi estabelecido de forma positiva houve a
possibilidade de intervir e dialogar a respeito dos procedimentos que estavam por vir
e sobre as emoções inquietantes associadas a estes, evidenciando-se benefícios
para os casais. Esse aspecto foi constatado principalmente para aqueles que
escolheram manter seu tratamento em absoluto segredo, este espaço reflexivo
serviu como uma fonte de apoio, já que não haviam conseguido criar espaços de
discussão com familiares e/ou amigos e muitas vezes até entre si.
Contudo, cabe ressaltar como este é um processo complexo, onde indivíduos
e casais em algum momento sentem-se desamparados, e com um sofrimento
inevitável, vêem sua vida modificada pela barreira que se interpõe entre o desejo e a
realização do seu projeto parental. As tecnologias em reprodução assistida surgem
como uma luz em meio à grande escuridão que pode ser o universo da infertilidade.
Evidencia-se a necessidade de compreender os pacientes envolvidos neste
processo a partir da visão de um ser humano integrado, em sua complexidade e
singularidade. Diante disso, é necessário que os profissionais envolvidos em
atendimentos a indivíduos e, casais que enfrentam esta situação, considerem, além
dos recursos farmacológicos, cirúrgicos e procedimentos clínicos, a intervenção
psicológica como parte do tratamento. Salienta-se que é relevante que o psicólogo
demonstre familiaridade com a terminologia envolvida no campo da infertilidade, ao
passo que isso traz mais confiança e fortalece a sensação de segurança dos casais,
que já se encontra tão vulnerável.
A partir destas considerações, conclui-se que o presente estudo contribuiu
para o contínuo aperfeiçoamento das intervenções psicológicas realizadas e
70
promoveu reflexão sobre perspectivas de atuação da Psicologia na abordagem
sistêmica da família no campo da reprodução assistida, o qual é instigante e
contemporâneo.
71
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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