Nº DA PROPOSTA / CERTIFICADO CERTIFICADO DE SEGURO - BANCO DO NORDESTE Proc. Susep Nº: 15414.004192/2004-71 Ramo: 014 Produto: 407 CNPJ: 07.237.373/0001-20 Data da Proposta: Inicio da Vigência Após débito c/c Término da Vigência Doze meses após o débito c/c. Nome Corretor CAMED ADMINISTRADORA E CORRETORA DE SEGUROS LTDA CPF Nome do Segurado Dados Bancários: Código MAPFRE 37.911 Agência RG | Conta Corrente: - Código SUSEP 00000100098957 Expedição Orgão Exp. | Data do Débito: DADOS DO RISCO - RESIDENCIA HABITUAL Endereço Bairro/Cidade CEP UF / Planos CASA APARTAMENTO PLANO 01 PLANO 02 PLANO 03 PLANO 04 SORTEIO 1 (HUM) sorteio mensal no valor de R$ 7.000,00 (bruto de IR) NÚMERO DA SORTE O não pagam ento da prim eira parcela, ou da parcela única, im plicará no cancelam ento da apólice, desde o início da vigencia; Alíquota do IOF estabelecida na forma de Decreto nº 6339, de 3.1.2008. O registro deste plano SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercilaização. Condições Gerais - Serviços de Assistência e Regras do Sorteio As condições gerais deste seguro, os serviços de assistência de seu perfil e as regras detalhadas do sorteio, estão disponíveis na agencia do Banco cadastrada na proposta, ou também poderão ser visualizadas no site www.mapfre.com.br, acessando os links: condições gerais/residencial Multiflex e clicar nas condições gerais ou em seu perfil. O seguro terá seu inicio às 24 (vinte e quatro) horas da data da autenticação m ecânica do Certificado, ou da data do debito na conta corrente do segurado, e contratado pelo prazo de 12 (doze) m eses consecutivos. Participação em Sorteios de Títulos de Capitalização - Ao adquirir o Seguro Residencial Super Fácil, o Segurado receberá gratuitamente a Cessão do Direito de Participação em sorteio no último sábado de cada mês, pela Loteria Federal do Brasil, durante toda a vigência da apólice e a partir do mês seguinte ao 1º pagamento do seguro e de todos os demais que se seguirem nas datas previstas. O valor que o segurado concorrerá em cada sorteio será de R$ 7.000,00, do qual será deduzido o valor de Imposto de Renda, conforme legislação vigente. O produto capitalização será garantido pela MAPFRE CAPITALIZAÇÃO S/A, CNPJ 09.382.998/0001-00, processo SUSEP 15414.000961/2008-95. Telefones para contato - 24 horas Para solicitações dos Serviços de Assistência ou em caso de Sinistro, ligue: - Capitais: 4002 1000 / Demais Regiões 0800 775 1000 NOTA: Período de carência para utilização dos serviços de Assistência - 5 dias a contar do débito em conta corrente deste certificado de seguro . - Declaro que todas as informações prestadas neste documento são verdadeiras, assumindo total responsabilidade pela sua exatidão, autorizando o débito em minha conta corrente, - Declaro ainda, ter tomado neste ato, conhecimento das Condições Gerais que regem o contrato de seguro, autorizando a Seguradora a emitir o certificado de seguro. ________________________________________ Local /Data _________________________________________ Assinatura do Proponente Os representantes legais da MAPFRE VERA CRUZ Seguradora S/A assinam este certificado em testemunho do que a Empresa afirma, na cidade de São Paulo.