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www.revistaonco.com.br
co&
On
ano
3
setembro/outubro 2012
Ano 3 • no 13
Radioterapia
História, técnicas, avanços e
o panorama da especialidade
Entrevista
O médico Paulo Hoff aponta
caminhos para reorientar a oferta
de serviços em oncologia
Oncologia para todas as especialidades
Capa
Marcas e contrastes
da epidemiologia
do câncer no Brasil
Do bem
A música como aliada no
tratamento do câncer
melanoma | curtas | acontece
p04 sumario_Onco& 03/09/12 13:27 Page 4
sumário
com a palavra
5
O canal de comunicação com o leitor
entrevista
8
O médico Paulo Hoff aponta caminhos para reorientar
a oferta de serviços em oncologia
capa
14
Marcas e contrastes da epidemiologia do câncer no Brasil
melanoma
22
As novas drogas para o tratamento da doença metastática Rafael Aron Schmerling
política pública
28
O Sistema Único de Saúde e a incorporação do trastuzumabe
para o câncer de mama Maira Caleffi
radioterapia
32
O papel da radioterapia no tratamento do câncer – avanços e desafios
João Victor Salvajoli e Bernardo Peres Salvajoli
mama
37
Atendimento integrado faz a diferença Luiz Henrique Gebrim
do bem
40
A música como aliada no tratamento do câncer
curtas
44
Notícias da indústria, iniciativas, parcerias:
um giro pelo mundo da oncologia
acontece
49
O que foi importante no cenário da oncologia
calendário
50
Programe-se: eventos e congressos
para anotar na agenda
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com a palavra
Com a palavra é um espaço para comentários e sugestões, que vai nos
ajudar a compor um olhar ainda mais abrangente sobre o universo da
oncologia e a realidade do não especialista. Com a palavra, com sua
perspectiva única, promete contribuição importante ao compromisso de
garantir informação completa, sob múltiplas lentes.
Onco& e a Liga Contra o Câncer
Newsletter Onco&
Meu nome é Mychelle Machado Alves, sou bibliotecária da Biblioteca Dr. José Tavares, da Liga
Contra o Câncer, instituição filantrópica e sem fins
lucrativos que este ano completa 63 anos. A instituição é credenciada pelo Ministério da Saúde
como Centro de Alta Complexidade (CACON II)
para dar assistência integral aos pacientes de câncer.
A Biblioteca Dr. José Tavares suporta a realização de pesquisas nas áreas de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer. Nosso objetivo é
organizar, armazenar, disseminar e divulgar as informações de natureza técnica e científica para atender às necessidades do ensino e da pesquisa na área
de oncologia. Solicitamos a doação do periódico
Onco& – Oncologia para todas as especialidades, que
vai enriquecer em muito nosso acervo.
Excelente o boletim eletrônico da Onco&.
Mychelle Alves
Bibliotecária da LNRCC
www.ligacontraocancer.com.br
Cara Mychelle,
É com satisfação que recebemos sua mensagem.
Aproveitamos a oportunidade para lhe informar que
providenciamos sua inclusão no mailing da revista
Onco& e, portanto, você passará a receber regularmente as próximas edições. Agradecemos imensamente
o interesse pela publicação!
Grato,
Dr. Urias Carlos
Caro doutor Urias Carlos,
Agradecemos as palavras de
apoio, que nos estimulam a
perseguir o compromisso de
levar informação de qualidade em oncologia, tanto na
edição impressa quanto na
internet. Para receber nossos
boletins eletrônicos mensais,
com as novidades do mundo da oncologia direto na sua
caixa postal, basta acessar www.revistaonco.com.br e
informar seu nome e e-mail no espaço “Boletim
Eletrônico”, na homepage, ou acessar ”Cadastro” no
menu de seções (lateral esquerda).
Equipe Onco&
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Equipe Onco&
Onco& setembro/outubro 2012
5
p06 conselho_Onco& 02/09/12 11:21 Page 6
Conselho
editorial
Editor clínico:
Sergio D. Simon
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
André Moraes (SP)
Anelisa Coutinho (BA)
Auro Del Giglio (SP)
Carlos Sampaio (BA)
Claudio Petrilli (SP)
Clarissa Mathias (BA)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Fernando Medina (SP)
Gothardo Lima (CE)
Igor Morbeck (DF)
João Nunes (SP)
José Bines (RJ)
Karla Emerenciano (RN)
Marcelo Aisen (SP)
Marcelo Collaço Paulo (SC)
Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)
Nise Yamaguchi (SP)
Oren Smaletz (SP)
Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)
Roberto Gil (RJ)
Sebastião Cabral Filho (MG)
Sérgio Azevedo (RS)
Sergio Lago (RS)
Onco-hematologia:
Carlos Chiattone (SP)
Carmino de Souza (SP)
Daniel Tabak (RJ)
Jane Dobbin (RJ)
Nelson Spector (RJ)
Vânia Hungria (SP)
Transplante de medula:
Jairo Sobrinho (SP)
Luis Fernando Bouzas (RJ)
Nelson Hamerschlak (SP)
Yana Novis (SP)
II – Biologia molecular
Ada Alves (RJ)
André Vettore (SP)
Carlos Gil (RJ)
Helenice Gobbi (MG)
José Cláudio Casali (RJ)
Luísa Lina Villa (SP)
Maria Isabel Achatz (SP)
III – Cancerologia
cirúrgica
Neurologia:
Manoel Jacobsen Teixeira (SP)
Marcos Stavale (SP)
Cabeça e pescoço:
Luis Paulo Kowalski (SP)
Vergilius Araújo (SP)
Tórax:
Angelo Fernandez (SP)
Riad Naim Younes (SP)
Abdômen:
Ademar Lopes (SP)
José Jukemura (SP)
Laercio Gomes Lourenço (SP)
Marcos Moraes (RJ)
Paulo Herman (SP)
Mama:
Alfredo Barros (SP)
Antonio Frasson (SP)
Carlos Alberto Ruiz (SP)
Maira Caleffi (RS)
Urologia:
Antônio Carlos L. Pompeu (SP)
Miguel Srougi (SP)
Ginecologia:
Jorge Saad Souen (SP)
Sérgio Mancini Nicolau (SP)
Sophie Derchain (SP)
Tecido osteoconjuntivo:
Olavo Pires de Camargo (SP)
Reynaldo J. Garcia Filho (SP)
IV – Radioterapia
Ludmila Siqueira (MG)
Paulo Novaes (SP)
Robson Ferrigno (SP)
Rodrigo Hanriot (SP)
Wladimir Nadalin (SP)
V – Cuidados paliativos
e dor
Ana Claudia Arantes (SP)
Claudia Naylor Lisboa (RJ)
Fabíola Minson (SP)
João Marcos Rizzo (RS)
Ricardo Caponero (SP)
Ano 3 • número 13
setembro/outubro 2012
Publisher Simone Simon
[email protected]
Editorial Valéria Hartt
[email protected]
Sergio Azman
[email protected]
Impressão: Gráfica Eskenazi
Tiragem: 10 mil exemplares
ISSN: 2179-0930
Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849)
Colaboraram nesta edição: Bernardo P. Salvajoli,
João Victor Salvajoli, Luiz Henrique Gebrim,
Maira Caleffi, Rafael Aron Schmerling
A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz
informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades
médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita
por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é
permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não
reflete necessariamente a posição da revista.
Direção de arte Luciana Cury
[email protected]
Pré-impressão Ione Gomes Franco
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
6
setembro/outubro 2012 Onco&
Acompanhe a Onco&
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Avenida Vereador José Diniz, 3720 – cj. 406
Campo Belo – 04604-007 – São Paulo – SP
(11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)
p07 editorial_Onco& 02/09/12 11:25 Page 7
O câncer no Brasil
e a metáfora do enquadramento
N
o final dos anos 1980, uma coletânea
publicada na série Health and Medicine in
American Society se torna célebre pela introdução assinada por Charles Rosenberg e intitulada Framing disease: illness, society and History, na
qual ele apresenta seu conceito de metáfora do enquadramento.
O autor, professor de história da ciência em
Harvard, parte de um ensinamento hipocrático segundo o qual a medicina se apoia na tríade doença,
médico e paciente, e relativiza esse modelo biomédico ao lembrar que a doença é também socialmente construída. Rosenberg argumenta que uma
doença não existe como fenômeno social até que se
convencione que ela existe – até que seja nomeada.
E vai além: os conceitos que enquadram ou não
uma doença implicam, determinam e legitimam
comportamentos individuais e políticas públicas.
A carona nesse aporte teórico não é mero acaso.
Nesta edição, que marca o ingresso da revista em
seu terceiro ano de vida editorial, Onco& quer
desvelar o panorama do câncer no Brasil, com suas
marcas e contrastes, com suas invisibilidades e os
enquadramentos dos registros oficiais.
Na entrevista, o médico Paulo Hoff defende
um novo mapa da atenção oncológica, e também
nessa ideia a metáfora do enquadramento parece
ressignificada.
Os articulistas desta edição formam um time de
fôlego, com temas como os avanços da radioterapia,
as novas drogas para o tratamento do melanoma e
a experiência inspiradora do Hospital Pérola Byington, em São Paulo, na detecção precoce e no tratamento do câncer de mama.
E para reforçar o velho dito Quem canta seus males espanta, vale conferir a seção Do Bem e a importância da musicoterapia no tratamento oncológico.
Boa leitura!
Valéria Hartt
* Jornalista especializada na
cobertura de saúde, é editora
da Onco& – Oncologia para
todas as especialidades
Contato: [email protected]
Onco& setembro/outubro 2012
7
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entrevista
Um novo mapa da
atenção oncológica
O oncologista Paulo Hoff, diretor-geral do Icesp
e do Hospital Sírio-Libanês, defende a regionalização
do atendimento e um novo mapa para orientar a oferta
de serviços de diagnóstico e tratamento do câncer no Brasil
Por Valéria Hartt e Sergio Azman
Divulgação
P
Paulo M. Hoff
* Diretor-geral do Instituto
do Câncer de São Paulo (Icesp)
“Octávio Frias de Oliveira”; diretor
do Centro de Oncologia do
Hospital Sírio-Libanês
Contato:
[email protected]
8
AULO
HOFF
JÁ TORNOU PÚBLICAS ALGUMAS DE
SUAS GRANDES PAIXÕES, UMA PELA MEDICINA, QUE
setembro/outubro 2012 Onco&
ABRAÇOU AOS 16 ANOS AO INGRESSAR NA UNIversidade de Brasília; outra pelos videogames, cultivada desde a época do Atari e das primeiras
versões de seu consagrado Mario Bros. Aos 44 anos,
ele personifica uma espécie de prodígio da oncologia brasileira, com uma trajetória meteórica que lhe
permitiu precocemente conquistar posições importantes em alguns dos principais centros de tratamento de câncer do país.
A vivência no M.D. Anderson, em Houston,
como fellowship em hematologia e oncologia, fez
toda a diferença na carreira, assim como a experiência no Jackson Memorial Hospital da Universidade de Miami.
Ele havia deixado o Brasil em plena efervescência do início dos anos 1990, com a transição democrática e o auge da crise econômica, para aportar
nos Estados Unidos nos mais reconhecidos centros
de oncologia do Ocidente. Uma oportunidade e
tanto, que aliada ao talento e à determinação do
brasileiro tinha tudo para render bons frutos. E rendeu. Hoff foi professor e médico titular do M.D. An-
derson e diretor do Grupo de Câncer Colorretal do
National Surgical Adjuvant Bowel and Breast Project
(NSABP) e do Southwest Oncology Group (SWOG).
De volta ao Brasil desde 2006, o médico transita com desenvoltura pelas redes pública e
privada de saúde, mundos complementares na
visão de Hoff, hoje diretor-geral do Icesp, o Instituto do Câncer de São Paulo “Octávio Frias de
Oliveira”, e diretor do Centro de Oncologia do
Hospital Sírio-Libanês, instituição célebre por
abrigar pacientes ilustres, entre eles o ex-presidente Luiz Inácio Lula da Silva.
A agenda em dois turnos começa bem cedo na
Avenida Dr. Arnaldo, endereço do Icesp, e termina
por volta das 21 horas no bairro da Bela Vista, sede
do Sírio-Libanês, onde ele nos recebe para esta entrevista, em São Paulo.
Onco& – O diagnóstico precoce ainda é um
grande desafio na oncologia. Que caminhos o
senhor aponta para avançar na detecção precoce
do câncer no Brasil?
Paulo Hoff – Você toca em um ponto importantíssimo. Quando se considera o atendimento de atenção
oncológica no país, vários pontos de gargalo precisam
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ser corrigidos e talvez o mais importante seja a aceleração do processo de
diagnóstico e tratamento.
A realidade hoje é que os pacientes têm um acesso limitado a instituições que possam fazer a detecção e o tratamento. Nós estamos falando predominantemente do setor público, mas mesmo no privado
ainda há uma certa limitação de acesso. E, como consequência, o
tempo que o paciente espera entre a suspeita do câncer e o diagnóstico
e entre o diagnóstico e o tratamento é muito grande. Isso acontece por
um descompasso entre a demanda e a oferta de serviços e não requer
uma solução simples, porque não acontece por má vontade, mas é um
problema estrutural.
O primeiro passo é começar a capacitar os médicos do atendimento primário para que eles tenham competência para fazer com
celeridade o diagnóstico dos principais tipos de câncer. Em segundo
lugar, é preciso dar a esse médico a ferramenta para que ele faça o
diagnóstico, seja ele o clínico geral, o médico da família, enfim,
aquele médico que tem o primeiro contato com o paciente. Mas há
que se ter acesso aos serviços de diagnóstico para realizar a detecção
em tempo adequado. E nesse momento é preciso ter uma linha de
referenciamento para encaminhar o paciente a uma instituição que
possa oferecer o tratamento.
Hoje existe fila no Brasil para o tratamento do câncer porque
ainda temos uma oferta de serviços na rede pública que não é suficiente para atender toda a população. Você ainda tem situações
como a do Hospital de Barretos, que é um modelo de atendimento
de câncer e exemplo de sucesso no estado de São Paulo, mas que
hoje recebe pacientes de todas as regiões do Brasil. Vem gente de
ônibus do extremo Norte do país para receber tratamento em Barretos. É ótimo que o Hospital de Câncer de Barretos esteja provendo
essa oferta de serviços, mas imagine a situação desse paciente, que
seguramente levou tempo para conseguir o acesso e ainda vai enfrentar viagens regularmente para fazer seu tratamento aqui. Precisamos ter um mapeamento da demanda para criar um novo mapa
da oferta de serviços em oncologia. Não adianta criar serviços adicionais em áreas que já estão bem atendidas, mas é indispensável a
implantação de novos serviços em regiões ainda carentes.
Onco& – É esse mapeamento que o Comitê Estadual de Referência em Oncologia vem realizando em São Paulo? Qual a proposta
desse comitê?
Paulo Hoff – O Comitê Estadual de Referência em Oncologia quer
se constituir como um grande fórum para as propostas de reorganização do atendimento em São Paulo. Fazem parte desse comitê as
principais instituições públicas para o tratamento do câncer e também as instituições estaduais de ensino onde há o maior número de
treinandos nessa área. Hoje, como diretor-geral do Icesp, eu estou à
frente da coordenação desse comitê e acompanho todas as suas
ações. O trabalho está organizado em quatro câmaras técnicas, contemplando áreas estratégicas: uma câmara técnica voltada para a prevenção; outra para o diagnóstico precoce; a câmara de tratamento;
e, finalmente, a de cuidados paliativos. Com esse formato, nós idealizamos o comitê e levamos a proposta de sua concepção para a Secretaria de Saúde do Estado, justamente com a visão de adotar
medidas para diminuir a incidência do câncer a médio e longo
prazo. Algumas medidas são muito óbvias em termos de saúde
pública, como diminuir o percentual de fumantes na população.
Outras não são tão óbvias e estão longe do consenso. São questões
como incorporar ou não a vacina contra o HPV, por exemplo. É uma
discussão importante, porque o custo é elevado e o benefício só vai
aparecer cerca de 15 anos depois. Mas isso é eficiente para reduzir
o número de cânceres que podem levar ao óbito? Isso é o que precisa
ser decidido na sociedade como um todo, e o papel desse comitê é
também ajudar a Secretaria de Saúde a fazer essa discussão.
Onco& – Então existe um gargalo que se inicia na formação
médica e outro na infraestrutura para o diagnóstico e tratamento?
Paulo Hoff – Exatamente. E há ainda um gargalo na outra ponta, que
não é muito discutido, mas a realidade é que temos pouquíssimos
serviços de cuidados paliativos. Nós temos que entender e aceitar que
nem todos os casos de câncer são curáveis e o paciente tem que ser
tratado de maneira completa. É muito importante que nós tenhamos
uma estrutura para tratar dor e para tratar cuidados terminais, os
cuidados paliativos. Isso faz parte da política de tratamento humanizado do paciente. Então, você tem várias áreas que precisam ser corrigidas. No mundo ideal, o tempo entre a suspeita do diagnóstico até
sua confirmação e o início do tratamento é de 45 dias, 50 dias. Esse
seria o mundo ideal, mas não é uma decisão que possa ser tomada só
com uma canetada, porque não temos infraestrutura para isso.
O que precisa ser definido é o atendimento regionalizado. Precisamos capilarizar essa rede de atendimento e estabelecer como objetivo que o tratamento do indivíduo seja feito a uma hora e meia do
local de residência, duas horas no máximo. E quando eu falo de capilarizar, não significa abrir um centro de oncologia em cada município,
mas ter municípios que atuem como centros para determinada região.
Isso exige investimento e planejamento. É obvio que existem alguns
casos de altíssima complexidade que seriam alocados em centros especializados. São casos como o de transplante alogeneico de medula
óssea de não aparentados, que é um procedimento caro, complexo e
que precisa ter pouquíssimos centros especializados, porque exige uma
expertise muito grande. A radiocirurgia é outro bom exemplo, em que
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os poucos casos podem ser referenciados a um centro mais capacitado. O atendimento básico, que são
os casos do dia a dia, esses têm que ficar a cerca de
uma hora de casa.
“Se nós trabalharmos
para diminuir a
incidência de câncer
por infecção viral,
como o HPV, por
exemplo, podemos
ter um impacto
muito grande”
Onco& – Se a regionalização é um caminho
propositivo para avançar no diagnóstico e tratamento, qual o caminho para avançar na formação médica dentro de uma visão oncológica?
Paulo Hoff – A Universidade de São Paulo foi a
primeira universidade do Brasil a ter oncologia no
currículo, mas mesmo lá a exposição dos alunos
à cadeira de oncologia é pequena. Nós temos que
ter consciência de que o câncer é a segunda causa
de morte hoje. Fica claro que temos que preparar
melhor os nossos médicos, independentemente da
especialidade que eles venham a seguir, e temos
que prepará-los sobre os passos necessários para
o diagnóstico de câncer. Você não precisa saber
tratar, mas precisa saber fazer o diagnóstico e reconhecer o paciente que tem a doença. Nesse aspecto, temos uma deficiência muito grande no
Brasil. E como temos um número limitado de oncologistas, muitas universidades brasileiras não
têm oncologistas no seu quadro de professores.
Como os alunos vão aprender?
Hoje temos um déficit de oncologistas, radioterapeutas, físicos. E não adianta abrir mil
vagas neste ano, porque essa formação leva tempo
e temos uma demanda crescente. Os alunos precisam ter contato com a oncologia. Não sou um
grande fã da centralização de decisões e acho que
cada faculdade de medicina precisa encontrar a
sua saída, mas não há dúvida de que é preciso ter
em mente a necessidade de preparar os futuros
colegas para esse desafio.
Onco& – A médio prazo, segundo a União para
o Controle Internacional do Câncer (Union for
International Cancer Control – UICC), teremos
o câncer como a primeira causa de morte, ultrapassando as cardiovasculares, não?
Paulo Hoff – Em alguns estados americanos o
câncer já é a primeira causa de morte, e os Estados Unidos como um todo devem enfrentar isso
em 2020. No Brasil teremos algumas décadas até
que o câncer se torne a primeira causa de morte.
Pode ser que se consiga reverter essa tendência
10
setembro/outubro 2012 Onco&
de aumento na incidência, mas é óbvio que temos
de nos preparar para uma verdadeira epidemia de
câncer nos próximos anos. O Brasil, segundo as
estimativas do Inca [Instituto Nacional de Câncer], tem 520 mil novos casos de câncer projetados para este ano, e nos Estados Unidos, que têm
uma população 30% maior que a brasileira, falase em 1,5 milhão de casos de câncer em 2012. Se
nós imaginarmos que em termos genéticos não
somos assim tão diferentes da população americana e que cada vez mais estamos copiando o estilo de vida deles, porque a sociedade ocidental
segue o modelo americano, a conclusão é de que
existe potencial para dobrar o número de casos
de câncer a médio e longo prazo no Brasil. Nós
estamos neste momento atravessando o bônus demográfico, porque temos a maior parte da população ainda jovem, na faixa de trabalho. Todos os
países do mundo que passaram pelo bônus experimentaram um grande crescimento, mas depois essas sociedades tiveram que enfrentar o
ônus demográfico, com o envelhecimento da
população. É nessa transição que vamos ter o
risco desse aumento brutal no número de casos
de câncer, e por isso temos que trabalhar agora.
Precisamos fazer o possível para diminuir a incidência de câncer e precisamos preparar a infraestrutura para uma situação de aumento de
demanda, que provavelmente virá.
Onco& – E o que o senhor desenha para essa
transição no Brasil? Que tumores serão mais
prevalentes?
Paulo Hoff – Nos Estados Unidos, o câncer de
pulmão é o grande vilão, mas no Brasil não é tão
importante em termos de incidência, porque
temos predominantemente os tumores de mama,
próstata e de trato gastrointestinal, sem considerar o câncer de pele não melanoma. Eu não
vejo uma mudança muito grande nesse perfil para
os próximos anos, mas vejo caminhos possíveis
em termos de intervenção, através de políticas de
saúde. Se nós trabalharmos no sentido de
diminuir a incidência de câncer por infecção
viral, como o HPV, podemos ter um impacto
muito grande na redução do câncer de colo
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uterino, no câncer de canal anal, que é raro, e
podemos diminuir também a incidência de tumores de cabeça e pescoço por HPV. É uma medida relativamente simples e que pode ter um
papel importante para o Brasil, onde a incidência
de câncer de colo do útero é muito pequena em
São Paulo, mas é muito presente em estados como
Acre e Amazonas. Para os cânceres de mama,
próstata e de trato gastrointestinal não temos
como reduzir tanto a incidência, mas podemos
melhorar a detecção precoce, identificando o
câncer em sua fase inicial.
Onco& – Mas o rastreamento em câncer de próstata é polêmico e provoca um debate eterno.
Como é isso para o câncer colorretal? O senhor
acha indicado o rastreamento?
Paulo Hoff – Esses são aspectos que estamos discutindo no comitê estadual para definir quais serão
as nossas recomendações para a Secretaria de
Saúde do Estado em termos de rastreamento.
Primeiro, é importante lembrar que há o rastreamento populacional e o rastreamento oportunístico, que é aquele que acontece basicamente numa
decisão entre o médico e seu paciente e, portanto,
com impacto menor para a sociedade. Estabelecer
um programa de rastreamento com base populacional é muito mais complicado. Talvez, para
algumas doenças, possamos evoluir para o rastreamento, que cria uma demanda financeira e de infraestrutura muito grande. As doenças que hoje
justificariam essa política são aquelas que têm
benefício em termos de ganho de sobrevida. No
câncer de próstata é discutível, mas no de mama
se comprova esse benefício, assim como no câncer
de colo uterino, reto e cólon. Provavelmente o que
vamos assistir nos próximos anos no mundo inteiro é a um aumento do rastreamento populacional para esses tumores ou o rastreamento de
oportunidade estimulado. Aqui, vamos ter que enfrentar a realidade e reconhecer que os cânceres de
cólon e reto já estão entre os de maior incidência
hoje no estado de São Paulo, com mortalidade em
ascensão, e há um exame eficiente de rastreamento
e detecção precoce, que é o sangue oculto nas
fezes. Vamos implementá-lo? Quando eles fizeram
isso em Michigan conseguiram reduzir em 30% a
mortalidade. No Brasil, estados como São Paulo,
Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul precisam começar a pensar nisso, porque a incidência
é elevada. Isso confirma a importância da regionalização no atendimento, porque no Norte e no
Nordeste, por exemplo, esse não é um grande
problema de saúde pública e as recomendações
poderiam ser diferentes.
Onco& – Diferentes autores nos falam de um
grande estigma que cerca o câncer, a exemplo
de Susan Sontag em seu ensaio A Doença como
Metáfora. Qual a sua visão?
Paulo Hoff – Não há apenas um, mas vários estigmas em torno do câncer. Diria até que essa exposição recente de pessoas conhecidas que foram a
público e assumiram o câncer ajudou de certa
forma a desmistificar um pouco a doença. O câncer
força o indivíduo a enfrentar a sua mortalidade.
Mesmo nos casos de cura o doente se confronta
com a realidade de que somos finitos, com a ideia
da concretude da morte, e isso acontece também
por uma questão cultural. Hoje, tratamos com
sucesso mais de 60% dos casos de câncer, mas na
década de 1950 o cenário era bem diferente e isso
ficou gravado na memória coletiva. O câncer ficou
gravado na memória coletiva como o grande assassino, como uma sentença de morte, dolorosa e
sofrida. Quando o indivíduo recebe um diagnóstico
de câncer, a primeira coisa que vem à mente ainda
é o risco da morte. Talvez isso esteja mudando
lentamente, mas o tabu em relação ao câncer continua muito presente.
“Vamos ter que
enfrentar a realidade
e reconhecer que
os cânceres de cólon
e reto já estão
entre os de maior
incidência hoje
no estado de
São Paulo”
Onco& – Talvez esse mesmo estigma ajude a explicar o comportamento do médico brasileiro,
que o senhor qualifica de paternalista em artigo
recente que debate autonomia e direito do paciente. É um traço cultural?
Paulo Hoff – O brasileiro é um povo muito gentil e amistoso. Nós não gostamos de dar má
notícia, e isso é uma realidade na relação médicopaciente. O médico sofre para dar uma má notícia. Eu sofro quando tenho que dizer a um
paciente que não tenho uma opção terapêutica
adequada para o caso dele. Soma-se a isso a
enorme tradição paternalista da nossa sociedade.
A sociedade brasileira foi construída de cima para
Onco& setembro/outubro 2012
11
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baixo, enquanto nos Estados Unidos esse movimento se fez inversamente. Lá, foram os estados
que brigaram por sua independência, enquanto
aqui o Brasil se tornou independente de Portugal
porque o príncipe resolveu se separar. Toda a
nossa cultura, inclusive a governamental, é muito
paternalista e isso se aplica também à medicina.
Eu sempre defendo que o paciente deve ter todas
as informações, mas há um equilíbrio muito
tênue que precisa ser respeitado. Você não pode
criar uma situação em que o paciente sofra mais
que o necessário, porque a esperança é sempre
muito importante em termos de qualidade de
vida. Outro aspecto é que muitas vezes esse paciente oncológico se torna também um amigo do
médico. Nós vemos nossos pacientes toda semana, todo mês e se estabelece um contato muito
próximo. E toda vez que você tem que dar uma
notícia difícil a um amigo, também é difícil para
você. A especialidade oncologia clínica é muito
pesada para o médico, há dias em que você deixa
o consultório com a sensação de estar levando o
mundo nas costas. Em compensação, quando
você tem um bom resultado, sai voando de tão
leve, e é isso que faz a beleza da prática médica.
“Essa transição,
de brigar pela
quantidade para
brigar pela qualidade,
ainda é pouco
compreendida pelos
nossos médicos”
12
setembro/outubro 2012 Onco&
Onco& – O senhor falou das nossas deficiências
e situou entre elas os cuidados paliativos.
Quando reconhecer o momento de parar?
Paulo Hoff – Eu costumo falar para os residentes
que existem dois tipos de tratamento oncológico.
Um visa prolongar a quantidade de vida do paciente, quando não existe uma possibilidade curativa. Nesses casos, quando o paciente não tem
expectativa de cura, é possível ter um tratamento
voltado ao aumento da sobrevida e também à
qualidade de vida. Muitas vezes essas duas abordagens andam juntas, mas às vezes não. São as
situações em que esgotamos os tratamentos que
podem dar quantidade de vida, mas ainda temos
recursos para assegurar a qualidade. Essa transição, de brigar pela quantidade para brigar pela
qualidade, ainda é pouco compreendida pelos
nossos médicos, porque nosso treinamento é todo
voltado para o tratamento. Quando isso não é
mais possível, é preciso reorientar o foco e va-
lorizar a qualidade de vida do doente terminal.
Vagarosamente, vamos ter que discutir também o
momento de parar. Temos que ter consciência de
que a vida é finita e que, ao adotar determinadas
condutas nessa transição de cuidados, não estamos de forma alguma abandonando o paciente. É
um novo foco, em que o médico aceita a realidade
e tenta fazer o melhor pelo seu paciente, de uma
forma humana.
Onco& – Para arrematar, queria saber dessa
fama de prodígio. Ingressar aos 16 anos na escola de medicina fez a diferença ou foi a opção
de seguir para os Estados Unidos que ajudou a
trazer essa distinção na sua carreira?
Paulo Hoff – Não acho que ingressar precocemente faça a diferença. Certa vez alguém escreveu
que foi a sorte que ajudou a impulsionar a minha
carreira. Não sei dizer se foi propriamente uma
questão de sorte, mas ter ido aos Estados Unidos
naquele momento foi mesmo muito importante.
Hoje nós temos mais disponibilidade de treinamento oncológico, mas naquela época ainda era
muito limitado e o Brasil atravessava um momento
de transição sem precedentes. Ir para os Estados
Unidos foi uma mudança muito grande de paradigmas. Quando eu cheguei lá há 22 anos, em 1990,
foi um choque. Saí de Brasília de um hospital universitário acanhado, com 200 leitos. Não tinha tomografia, ressonância nem pensar. E quando
cheguei a Miami tinha tudo isso. Então, eu costumava dizer que quando estava na universidade eu
lia sobre como tratar os doentes, mas podia fazer
muito pouco. Quando eu cheguei a Miami, eles
faziam tudo como manda o figurino e foi uma diferença brutal. Agora, não temos mais essa diferença.
É impressionante constatar como fechamos o
abismo tecnológico que existia no tratamento do
câncer nesses últimos 20 anos, aproximando os
grandes centros brasileiros do padrão dos grandes
centros americanos. Estou longe de dizer que estamos numa situação perfeita, mas vejo com muito
otimismo a evolução da medicina no Brasil. Temos
problemas marcantes, enormes diferenças regionais
e vejo que o desafio maior é, principalmente, disseminar esses avanços Brasil afora, o que é bem
mais complicado.
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capa
Panorama do câncer
Transição epidemiológica pressiona a evolução do câncer no Brasil.
Nos últimos dez anos, projeções apontam para o crescimento de 69%
no número de novos casos da doença
Por Valéria Hartt
D
ESVELAR O PANORAMA DO CÂNCER NO BRASIL NÃO É TAREFA SIMPLES.
AO CONTRÁRIO, CONFIGURA UM DESAFIO ÀS PRÓPRIAS AUTORIDADES
DE SAÚDE. A INCIDÊNCIA DO CÂNCER CONTINUA EM CURVA ASCENdente, no compasso de uma transição epidemiológica que começa a
se desenhar no país, mas o monitoramento da doença ainda parece se
ressentir de indicadores mais realistas e de estudos que permitam
acompanhar tendências e compreender melhor as variações geográficas
nos padrões do câncer no Brasil.
À frente da Política Nacional de Atenção Oncológica, o Instituto Nacional de Câncer (Inca) estima 518.510 novos casos de câncer para este
e o próximo ano. Nos últimos dez anos, projeções apontam para o crescimento de 69% no número de novos casos da doença, hoje a segunda
causa de morte no país, perdendo apenas para as cardiovasculares.
As estimativas confirmam o de pele não melanoma como o campeão
das neoplasias, ainda a forma mais frequente da doença em indivíduos
acima dos 40 anos, com a previsão de 134 mil novos casos no Brasil
para o biênio 2012-2013. Em seguida, aparecem o câncer de próstata
(60 mil), mama (53 mil), cólon e reto (30 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (18 mil) – um retrato dos grandes contrastes regionais, com tumores tipicamente associados à pobreza e
outros relacionados à elevação do status socioeconômico.
Antes considerado uma doença de nações desenvolvidas, o câncer
se torna cada vez mais presente nos países em desenvolvimento, emblemático das mudanças que afetam globalmente os padrões de
saúde-doença.
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Figura 1 Mapa do câncer no Brasil
Figura 2 Distribuição da incidência e da mortalidade
por câncer de mama no mundo – razão de risco = 1,42
mados para o período 2012-2013. Porto Alegre é a campeã de câncer
de mama, com 125 casos para cada 100 mil mulheres, seguida pelo
Rio de Janeiro, com 122:100 mil; São Paulo, com 94:100 mil; e Campo
Grande, no Mato Grosso do Sul, onde o câncer de mama aparece na
incidência de 82 casos para cada 100 mil mulheres. Em Pernambuco,
Recife tem o índice de 80 casos na mesma base populacional, demonstrando no Nordeste brasileiro a presença de neoplasias tradicionalmente associadas a países ricos.
O rastreamento mamográfico no Brasil não tem sido capaz de alcançar a amplitude necessária para assegurar a detecção precoce do
câncer de mama em caráter nacional. A distribuição de casos segundo
o estadiamento tumoral confirma o gargalo, que parece começar bem
antes, na infraestrutura de acesso ao exame mamográfico.
Mamógrafos,
âmbito SUS,
nos municípios
Fonte: Visita Técnica DENASUS
“Quanto maior a expectativa de vida, maior o risco de uma neoplasia, com o organismo já exposto a diferentes fatores de risco que
podem alterar o DNA das células”, afirma Marceli dos Santos, técnica
da Divisão de Informação do Inca, responsável pelas estimativas. “O
câncer é uma doença do envelhecimento”, resume.
É o caso, por exemplo, do câncer de próstata, segundo tumor mais
incidente no homem, para o qual a idade é sabidamente o maior fator
de risco isolado associado à doença. No mundo, em torno de 62% dos
casos são em homens com 65 anos ou mais. Aqui, os números oficiais
estimam 62 novos casos para cada 100 mil homens, numa incidência
com fortes variações regionais. O Sudeste é o campeão na taxa de incidência, na razão de 78/100 mil. No Nordeste, a relação cai para 43
casos em cada 100 mil habitantes.
No Centro-Oeste, no Sul e no Norte do país o câncer de próstata só
perde para os tumores de pele não melanoma. O aumento da expectativa
de vida tende a elevar a quantidade de registros, com a previsão de chegar
a 2015 com um incremento global de 60% nas neoplasias de próstata.
Outro câncer relacionado à idade é o de mama, cujas taxas de incidência crescem rapidamente até os 50 anos para experimentar depois
um ritmo de evolução mais lento. Menarca precoce, primeira gestação
depois dos 30, consumo de anticoncepcionais orais, menopausa tardia,
reposição hormonal e histórico familiar de câncer também são considerados fatores de risco.
O câncer de mama é a principal causa de morte por câncer
no mundo entre as mulheres, com a previsão de superar 1 milhão e
meio de casos em 2012. O cálculo, feito pelo estudo da Globocan, desconsidera extensas áreas em regiões na África, onde não existem dados
seguros sobre a incidência do câncer, evidenciando a carência de informações realistas também no panorama global de ações de vigilância.
Nos países desenvolvidos, a detecção precoce e o tratamento adequado favorecem a queda na mortalidade, permitindo atuar nos estágios iniciais da doença.
O Brasil parece caminhar na contramão. “Aqui, as taxas de mortalidade ainda são elevadas porque a doença costuma ser diagnosticada
em sua fase avançada”, explica a epidemiologista Miren Uribe, coordenadora do Registro de Câncer de Base Populacional de Fortaleza e
do Registro Hospitalar do Instituto do Câncer do Ceará.
São essas assimetrias que levam à profunda desigualdade na relação entre incidência e mortalidade por câncer de mama no mundo,
entre pobres e ricos (Figura 2).
No Brasil, segundo as estimativas do Inca, 12 mil mulheres morrem
por câncer de mama, o que mais mata a população feminina. Para este
ano, são estimados 52.680 novos casos da doença, ainda que haja críticas
de que os números oficiais estão aquém de traduzir a realidade.
As capitais brasileiras concentram o maior número de casos esti-
Fonte: Globocan, 2008
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Quantidade de
mamógrafos
Figura 3 Distribuição e densidade de mamógrafos no Brasil
Do total de 4.287 mamógrafos existentes no país, 2.017 estão sob
a operação do Sistema Único de Saúde (SUS). Teoricamente, se cada
equipamento realizasse 25 exames por dia, o que é bastante factível, o
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Fonte: Projeto Amazona
SUS teria alcançado a realização de 13,5 milhões de exames em um
ano, uma cobertura bastante aceitável. Não é o que acontece.
O SUS realiza anualmente cerca de 3,5 milhões de mamografias, e
ao lado da baixa produtividade o rastreamento também expressa os
grandes contrastes regionais. Basta dizer que 44% dos mamógrafos a
serviço do Sistema Único de Saúde estão concentrados no Sul e no
Sudeste do país, com maior presença nas capitais. Como saldo desse
desequilíbrio, mais de 50% dos municípios brasileiros não dispõem
de mamógrafo, com prejuízos evidentes às pacientes brasileiras.
Dados do Projeto Amazona, estudo do Grupo Brasileiro de Estudos
do Câncer de Mama (GBECAM), mostram uma taxa elevada de tumores
localmente avançados identificados ao diagnóstico (36,9%), com axila
clinicamente positiva em 40% das mulheres e com doença metastática
ao diagnóstico em 6% dos casos. No serviço público, o número de mulheres com estádios mais avançados, entre 3 e 4, é significativamente
maior que no serviço privado, indicando que a paciente do serviço
público já parte em grande desvantagem para o início do seu tratamento.
Figura 4 Estadiamento clínico por tipo de instituição
Diferenças regionais
Pelo viés regional, o panorama apontado pelo Inca varia em função da
grande extensão territorial do país, com seus contrastes socioeconômicos e suas peculiaridades culturais.
No Norte brasileiro, é evidente a frequência maior de tumores comumente associados à pobreza, como é o caso do câncer de colo do útero e
de estômago. Já no Nordeste, observam-se os dois tipos, acrescido do
câncer de mama. No Sul e no Sudeste, mama, próstata, intestino e pulmão são os sítios mais comuns de neoplasias, enquanto no Centro-Oeste
há maior incidência de câncer de colo do útero, mama e próstata.
Vale lembrar que a história natural do câncer de colo do útero
está fortemente relacionada à presença de infecção, sendo a associação com o papilomavírus humano (HPV) muito bem documentada
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na literatura científica.
Experiências de ampliar o rastreamento através do método de Papanicolaou mostram resultados importantes na redução da incidência
da doença, hoje definida entre as prioridades da atenção oncológica.
Tabagismo, comportamento sexual, questões genéticas e imunidade
também estão entre os fatores relacionados à doença.
O câncer de estômago também figura entre os dez mais incidentes
no Brasil e é o segundo tumor maligno mais frequente do mundo. Além
de fatores ambientais e da dieta, os especialistas apontam a estreita relação da doença com a exposição à bactéria Helicobacter pylori.
As taxas de cura desse tumor estão diretamente relacionadas ao estadiamento clínico. Quanto mais precoce o diagnóstico, maiores as
taxas de cura com um tratamento oncológico adequado. A dificuldade
é que a detecção precoce no Brasil é a exceção, seja em fase assintomática ou com sintomas iniciais. Estima-se que apenas de 10% a
15% dos casos de câncer gástrico no Brasil sejam diagnosticados em
fase precoce, o que impacta diretamente nos baixos índices de sobrevida. Na maioria das casuísticas nacionais, a sobrevida é inferior a 30%.
O contrário tem sido observado nos países com elevada incidência
desse tumor e que desenvolveram políticas públicas de prevenção e diagnóstico em fase inicial, baseadas em exames de imagem e/ou endoscopia.
Para os serviços de Atenção Primária à Saúde a recomendação dos
especialistas é reforçar o foco nos indivíduos com história familiar de
câncer de estômago, assim como de outros tumores, síndromes hereditárias de câncer (Lynch, SCHDH etc.), e teste diagnóstico positivo
para H. pylori. Com essa prática na clínica diária, é possível detectar
tumores do estômago em estádios cada vez mais precoces, principalmente levando-se em consideração que os sintomas iniciais são facilmente confundidos com os de doenças benignas, como gastrite,
doença do refluxo gastroesofágico e úlceras.
Em uma perspectiva epidemiológica global, o câncer de pulmão é
responsável por cerca de 1,4 milhão de mortes por ano. Segundo projeções da Organização Mundial de Saúde (OMS) para 2012, o câncer
de pulmão é o número 1 em mortalidade entre os homens e o segundo
entre as mulheres, com 1,6 milhão de novos casos no mundo.
Estimativas do Instituto Nacional de Câncer para o ano de 2012
revelam um total de 27.320 casos novos de câncer de pulmão no
Brasil. Destes, 17.210 em homens e 10.110 em mulheres, com altas
taxas de óbito. A razão mortalidade/incidência é de 86%.
A ocorrência tem sabidamente forte correlação com a exposição ao
tabagismo, embora certos agentes químicos, como o arsênico, o
radônio, o amianto e os hidrocarbonetos, ligados ao ambiente ocupacional, também sejam carcinógenos associados à doença.
Assistência deficiente
Apesar da importância epidemiológica que o câncer passa a assumir no
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panorama da saúde pública brasileira, a assistência oncológica parece
deficiente em grande parte do país, especialmente no Sistema Único de
Saúde (SUS). Auditoria realizada pelo Tribunal de Contas da União
(TCU) em 2010 e 2011 revelou que a estrutura da rede de atenção tem
deficiências claras para atender toda a demanda de diagnóstico e tratamento de câncer no Brasil. O levantamento do TCU aponta um déficit
de 44 unidades de cirurgia, 39 de quimioterapia e 135 de radioterapia
no país. Além disso, o tempo médio de espera entre a data do diagnóstico e o começo do tratamento foi considerado demorado: 76,4 dias
para a quimioterapia e 113,4 dias para a radioterapia.
“Os tempos de espera são elevados. No Reino Unido, em 2007, por
exemplo, 99% dos pacientes atendidos pelo sistema de saúde iniciaram
o tratamento num prazo de 30 dias. No Brasil, a análise dos dados do
SUS mostrou que em 2010 somente 15,9% dos tratamentos de
radioterapia e 35,6% dos de quimioterapia foram iniciados nos
primeiros 30 dias, a contar da data do diagnóstico”, compara Fábio
Mafra, coordenador da auditoria.
Como ensina o oncologista Paulo Hoff na entrevista desta edição,
construir um novo mapa da atenção oncológica não é uma solução que
se garanta com uma “canetada”, mas com mudanças estruturais.
Com o objetivo de sanar a insuficiência da rede de oncologia, o
TCU propôs ao Ministério da Saúde a realização de um plano para ampliar serviços e melhorar os registros hospitalares para aperfeiçoar as
decisões gerenciais. A proposta também contempla um investimento
maior na formação dos profissionais que atuam na assistência, buscando suprir a carência existente.
A fiscalização do TCU parece ter surtido efeito no que tange à ampliação dos serviços. Em 2011, o Ministério da Saúde anunciou investimentos da ordem de 4,5 bilhões de reais até 2014 em ações de
prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de mama e de colo do
útero, os dois tipos com maior enfoque na atual Política de Atenção Oncológica. A iniciativa prevê a criação de 50 centros para atendimentos
em mastologia ou ginecologia a fim de acelerar o início do tratamento,
a estruturação de 32 novos serviços especializados com químio e radioterapia e a substituição de equipamentos de rádio em 48 hospitais.
“A expansão da rede de oncologia ocorrerá principalmente em áreas
de menor cobertura no país, como Norte, Nordeste e Centro-Oeste,
bem como no interior das regiões. Nosso objetivo é qualificar a rede
para ampliar a oferta do diagnóstico precoce e tratamento dos casos
identificados”, garante Luiz Antônio Santini, diretor-geral do Inca. A
contratação das empresas para executar as obras está prevista para
2013. De acordo com o Ministério da Saúde, é a primeira vez que a
atenção oncológica é considerada prioridade de governo.
Mas muitas barreiras ainda precisam ser enfrentadas. A proposta
de ampliar o parque radioterápico, por exemplo, esbarra em uma
questão de ordem prática: faltam radioterapeutas titulados, faltam físicos e dosimetristas, em contraste com os mais de 80 mil doentes que
estão na fila, à espera do tratamento.
Aspectos étnicos do câncer ainda são pouco estudados
Neoplasias de próstata podem acometer mais os negros,
assim como a forma mais agressiva do câncer de mama
A
PESAR DE APARECER NA LITERATURA CIENTÍFICA, O RECORTE RACIAL
PARA O CÂNCER AINDA É UM ASSUNTO POUCO EXPLORADO NO
BRASIL
POR FALTA DE INFORMAÇÕES MAIS CONCLUSIVAS A RESPEITO. SABE-SE
que alguns tipos de câncer têm uma relação maior com o aspecto étnico. No caso da próstata, sabe-se que esse tipo de neoplasia é aproximadamente 1,6 vez mais comum em homens negros que em brancos.
Segundo o levantamento mais recente do Inca, “americanos, jamaicanos e caribenhos com ascendência africana apresentam as mais
altas taxas de incidência no mundo, o que pode ser atribuído, em parte,
à suscetibilidade genética (cerca de 5% a 10%)”.
Na Bahia, estado que concentra a maior proporção de negros, com
17,1% da população, conforme o Censo 2010 do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE), os cânceres de próstata e de colo do
útero costumam ser mais comuns entre negros, enquanto os tumores
de pele e mama ocorrem mais entre os brancos. “Acredita-se que nível
de instrução mais baixo e dificuldades no acesso aos serviços de saúde
influenciem uma maior incidência de determinados cânceres nos negros”, acredita Elmando Sampaio Silva.
Pelos dados do Hospital Aristides Maltez, 68,9% dos casos de
câncer de próstata e 55,8% dos casos de câncer de colo do útero são
diagnosticados nos estádios 2 a 4, justamente os mais graves. “Em
geral, os brancos costumam chegar mais cedo ao serviço com o câncer
no estágio menos avançado da doença, possibilitando a retirada de
todo o tumor sem provocar tantas sequelas. No caso específico do colo
do útero, vemos que as campanhas de prevenção têm tido uma boa
resposta, levando a um aumento da população em geral diagnosticada
na fase inicial da doença. Hoje, 27,7% das mulheres que dão entrada
com tumor de colo estão nessa classificação”, diz Elmando.
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No caso do câncer de mama, acredita-se que a população negra feminina apresente com mais frequência a forma mais agressiva do tumor. É
o que sugere o Projeto Amazona, realizado pelo Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de Mama (GBECAM), organização independente que
congrega oncologistas dedicados ao tratamento da doença. Pela pesquisa,
das 4.912 mulheres tratadas em 28 centros distribuídos por todo o país
em 2001 e 2006, verificou-se que, embora não tenha havido variação
racial na idade média de ocorrência do câncer (59,3 anos), os tumores
de grau 3 (mais agressivos) eram mais incidentes entre as negras (33,3%)
e pardas (35,8%), enquanto nas brancas o percentual era menor (23,3%).
“Nos países desenvolvidos, a incidência do câncer de mama está aumentando, e a mortalidade, caindo. No Brasil, porém, a curva continua
em elevação tanto em incidência quanto em termos de mortalidade. Não
temos dados definitivos sobre diferenças relacionadas a aspectos raciais,
mas acreditamos que fatores genéticos podem explicar a maior incidência
dessa forma mais grave do câncer entre mulheres negras. No entanto,
precisamos avaliar e estudar com mais cuidado a questão”, analisa o onco-
logista Carlos Barrios, diretor administrativo do GBECAM.
Segundo ele, o problema se torna ainda mais complexo quando se
considera a dificuldade de acesso que as pacientes têm aos serviços de
saúde, o que concorre para o diagnóstico tardio da doença.
Em Recife, os dados de mortalidade observados entre os anos
de 2006 e 2011 apontam diferenças raciais interessantes em relação
ao câncer de colo do útero e ao de fígado. No primeiro, a razão de
óbitos entre a população negra e a não negra (que inclui brancos e
indígenas) é de pelo menos 2. Na prática, para cada mulher não
negra que morre em decorrência do câncer de colo, duas negras falecem na capital pernambucana.
“Os indicadores de mortalidade por câncer de colo revelam falhas
graves no acesso ao sistema de saúde”, considera Luiz Claudio Oliveira,
gerente de Informações de Mortalidade e Natalidade da Secretaria Municipal de Saúde. Já com o câncer de fígado, associado ao consumo de
álcool e à infecção pelo vírus da hepatite B, a razão de mortes entre
não negros e negros é de 1,5 em Recife.
Estado falha na coleta dos Registros de Câncer
Em três estados brasileiros, o serviço nunca foi criado e em outros quatro está inativo
E
MBORA AS ESTIMATIVAS DO INCA SE APRESENTEM COMO UMA IMPOR-
TANTE FERRAMENTA PARA O CONTROLE DAS NEOPLASIAS NO PAÍS, OS
REGISTROS DE CÂNCER DE BASE POPULACIONAL (RCBP) – FONTE PRImordial para o cálculo das incidências de câncer – apresentam carências importantes. Em três estados – Maranhão, Amapá e Rondônia –,
o serviço nunca foi instalado. Já em outras quatro localidades – Rio de
Janeiro, Alagoas, Acre e Bahia –, o registro está inativo por problemas
de gestão e/ou financiamento.
A desativação mais recente ocorreu em Salvador. Lá, o registro funcionava desde 1996, com recursos próprios do Hospital Aristides Maltez,
unidade filantrópica ligada ao SUS, e teve as atividades encerradas em
dezembro de 2011. “Nem o Estado nem o município quiseram assumir
o trabalho, muito menos tivemos ajuda financeira para manter o registro.
Foi uma perda muito grande. Paralisamos numa época em que estávamos
prestes a fazer uma série histórica de dez anos. Infelizmente, tínhamos
de definir as prioridades e optamos pelo atendimento aos pacientes”,
lamenta Elmando Sampaio Silva, coordenador do Registro de Câncer
Hospitalar do Aristides Maltez. A unidade concentra dois terços dos
atendimentos de câncer da capital baiana e grande parte dos do interior.
Problemas com o repasse de verba para a manutenção dos registros
também é outro complicador. Na maioria das vezes, o dinheiro destinado
pela União às secretarias estaduais e municipais – onde geralmente fun-
18
setembro/outubro 2012 Onco&
cionam os registros – é insuficiente para dar conta dos gastos. Nos hospitais filantrópicos, como é o caso do Aristides Maltez, os recursos não
podem ser repassados por entraves burocráticos, ficando o custeio a cargo
dos gestores privados.
“Apesar de ter sido uma boa iniciativa do governo, o financiamento
não dá conta do pagamento dos quatro registradores e dois digitadores
que trabalham com a nossa coleta de dados”, reconhece a sanitarista Claudia Castro, que responde interinamente pela Gerência de Doenças e
Agravos Não Transmissíveis da Secretaria de Saúde de Recife. A capital
pernambucana foi a primeira a municipalizar o registro em 2002. Com
financiamento trimestral de 18 mil reais, o serviço não tem a mesma
agilidade nem a visibilidade das bases de dados da vigilância de doenças
infecciosas como a dengue.
“A operacionalização do registro de câncer é bastante complexa e trabalhosa. Temos 24 fontes ativas, entre grandes hospitais, unidades de oncologia públicas e privadas e laboratórios, onde coletamos os dados.
Apenas dois desses serviços estão informatizados, com previsão de quatro
até o fim deste ano, o que demanda um trabalho grande da nossa equipe
de ir pessoalmente, às vezes em quatro ou cinco setores de uma mesma
unidade, para buscar os dados”, exemplifica Claudia.
As dificuldades vão além. Por estarem concentrados em capitais ou
cidades-polo, alguns registros apresentam falhas no tratamento dos dados.
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Câncer de pênis
Por ser um tumor raro no mundo, o câncer de pênis também carece
de maiores estudos científicos. Os números, entretanto, chamam a
atenção. Por ano, calcula-se que mais de mil pênis sejam amputados
parcial ou totalmente no país.
Tipo comum de regiões mais pobres, como o Norte e o Nordeste
brasileiro, o Vale do Jequitinhonha (MG) e o Vale do Ribeira (SP), esse
tumor tem sido associado à falta de higiene íntima. Embora atinja mais
homens acima dos 50 anos, o aparecimento pode ter origem ainda na
infância e na adolescência. Homens com pouca ou nenhuma escolaridade, vivendo em precárias condições socioeconômicas e que não se submeteram à circuncisão (cirurgia que remove o prepúcio, pele que reveste
a glande) são os mais acometidos. O HPV também está associado ao
câncer de pênis, com a estimativa de que de 30% a 50% dos casos possam
estar ligados à infecção pelo papilomavírus.
No Instituto do Câncer do Ceará, referência tanto dentro quanto
fora do estado cearense, são registrados de dois a três novos casos
“Muitas vezes os pacientes do interior ainda informam o endereço de
algum parente da capital quando vão se tratar no serviço de referência.
Isso é um problema para o município, pois uma pequena parcela de fora
pode ser incluída nos registros”, acrescenta a epidemiologista Miren
Uribe. Entre tropeços e descaminhos, fica fácil dimensionar o prejuízo
dessa carência de informação. Perdem os gestores da saúde pública, que
deixam de contar com levantamentos de tendência, indicadores mais
precisos de incidência e mortalidade e estudos de sobrevida. “Hoje, mal
dá para entregar as taxas de incidência às secretarias de saúde, porque
não temos recursos humanos suficientes nem capacitação adequada para
realizar o trabalho”, diz.
Em São Paulo, os gastos com o registro giram em torno de 500
mil reais ao ano. Só na capital, existem cerca de 400 fontes para a coleta de dados. “O registro é uma peça fundamental para o governo
traçar políticas públicas com base no conhecimento epidemiológico
da situação do câncer. A grande questão é que os gestores, a começar
pelo Ministério da Saúde, usam muito pouco essa base informacional
para o planejamento das ações”, atesta Maria do Rosario Latorre, professora de estatística do Departamento de Epidemiologia da Universidade de São Paulo (USP).
Na visão da especialista, há um desconhecimento dos governos sobre
a importância da vigilância do câncer. “Geralmente, a vigilância das doenças infecciosas tem mais importância para o gestor, sendo usada nas ações
de controle. É algo característico dos países subdesenvolvidos”, explica.
Embora reconheça que o financiamento atual não é suficiente para
por mês. “É um dado alarmante. Já chegamos a ter um caso por semana há cerca de cinco anos. Preocupa, porque é uma doença que
já deveria ter sido erradicada e é possível de ser curada com o diagnóstico precoce”, afirma Vladmir Pinheiro de Oliveira, médico do
Grupo de Urologia Oncológica da unidade.
Infelizmente, a detecção tardia ainda acontece na maior parte das
vezes. Em 70% dos casos, a amputação é parcial, mas 20% dos doentes
atendidos pelo serviço ainda requerem a amputação total do pênis.
Para compreender melhor a realidade, o Instituto do Câncer do
Ceará firmou há cerca de três anos um projeto em parceria com o
Hospital A.C. Camargo, de São Paulo, para estudos de biologia molecular. Um banco de tumores está sendo criado nas duas unidades, a
partir dos casos tratados. No Ceará, mais de 300 tumores já foram
coletados para o estudo. “Em geral, não existe pesquisa para esse tipo
de tumor. As linhas de pesquisa são fracas por ser uma doença de
pobre, rara e que não desperta o interesse de grandes laboratórios e
centros de estudo”, reconhece Vladmir.
custeio integral dos registros, Marceli dos Santos, da Divisão de Informação do Inca, argumenta que os recursos servem mais como um incentivo para os serviços estaduais e municipais realizarem o trabalho. “O
gestor precisa entender que o câncer é um problema de saúde pública
muito importante e precisa também investir no trabalho de vigilância da
doença. Isso tem de estar na agenda dos governos”, defende.
Para ela, o dinheiro por si só não resolve o problema dos registros,
mas ajuda. “Em algumas localidades, como Florianópolis, o registro é
feito com recursos próprios. É um exemplo que mostra que a falta de
verba não inviabiliza o trabalho”, diz. Em novembro de 2010, a portaria
nº 3.662, do Ministério da Saúde, reajustou em 50% o valor dos recursos
(variando de 18 mil a 60 mil reais por trimestre, dependendo do
tamanho da população da localidade). “Estamos avaliando agora a possibilidade de aumentar esse teto”, adianta Marceli.
Sobre o registro de Salvador, a supervisora informa que o Inca está
negociando com a Secretaria Estadual de Saúde uma forma de repassar
a verba para o Hospital Aristides Maltez para que a instituição retome
o trabalho. No Rio, o instituto também trabalha para reativar o registro,
que está sem funcionar desde 1999.
“De modo geral, a informação em saúde não é priorizada em nosso
país. Nos momentos de decisão política, ela acaba tendo menos importância na visão dos gestores. Evidentemente, isso se reflete na elaboração de estatísticas e ações. Estamos pouco a pouco contribuindo para
mudar essa visão e consolidar o trabalho dos registros a fim de enfrentar
o câncer de forma estratégica”, completa.
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melanoma
Uma nova era para o tratamento
do melanoma metastático
P
OR MUITOS ANOS, A PRINCIPAL TERAPIA SISTÊMICA
DESTINADA AOS PACIENTES COM MELANOMA
Arquivo pessoal
METASTÁTICO FOI A DACARBAZINA.
Rafael Aron Schmerling
* Oncologista clínico do
Hospital São José –
Beneficência Portuguesa
de São Paulo; coordenador
do programa de residência
médica em oncologia
Contato:
[email protected]
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ESSE AGENTE
nunca foi comparado com o suporte clínico exclusivo ou placebo e, ainda assim, ganhou status de
terapia padrão para o melanoma avançado, ainda
que a sobrevida mediana fosse da ordem de nove
meses e a sobrevida livre de progressão da ordem
de dois meses.
Em analogia a outras neoplasias houve diversas
tentativas de melhorar os resultados da dacarbazina com a adição de outros agentes. Cisplatina,
carmustina, vimblastina e até tamoxifeno foram
acrescidos à dacarbazina em uma grande variedade
de regimes, sem que se conseguisse verificar um
ganho de tempo de vida para os pacientes. Em algumas situações foi possível obter maior taxa de
resposta, o que é de grande importância, sobretudo
em pacientes sintomáticos e com grande “carga” de
doença. Entretanto, nunca foi o suficiente para que
se modificasse o “padrão”.
Uma outra linha de estudo, com grande tempo
de desenvolvimento, é a imunoterapia. Na década
de 1980, os estudos com interleucina-2 recombinante (IL-2) vinham mostrando que uma pequena
parcela de pacientes tratados com essa droga em
dose elevada poderia conseguir resposta completa
duradoura. Basicamente, cerca de 5% dos pacientes
tratados com IL-2 em altas doses atingem essa meta.
Os dados inicialmente verificados pelo Instituto
Nacional do Câncer dos EUA (NCI) foram reproduzidos por um grupo cooperativo americano
chamado Cytokine Working Group (CWG). Com
esses dados, o FDA (Food and Drug Administration) aprovou o uso da IL-2 como alternativa para
o tratamento do melanoma metastático. Ainda que
a promessa de cura fosse altamente atrativa, alguns
problemas limitam o seu uso. A importante toxici-
dade demanda um treinamento da equipe médica
e de enfermagem, além da disponibilidade de uma
estrutura que facilite o manejo da toxicidade. Em
alguns hospitais, esse manejo é feito em unidades
de terapia intensiva. Além disso, a taxa de resposta
global relativamente baixa, da ordem de 15% (comparável à dacarbazina isolada), é um importante
limitador do uso entre pacientes com sintomas ou
com elevada carga tumoral que demande resposta.
Outra tentativa foi combinar agentes quimioterápicos e imunoterápicos. Mais comumente conhecida como bioquimioterapia, essa tentativa de
combinação teve ao longo dos anos diversas modalidades. A que ficou mais conhecida, por seus resultados e pelo maior tempo de desenvolvimento, foi a
combinação desenvolvida no MD Anderson Cancer
Center. Ela contém dacarbazina, cisplatina, vimblastina, interferon e IL-2. Com uma importante toxicidade, poucos centros adotaram essa estratégia,
mas, entre os que conseguiram selecionar os pacientes em melhor condição clínica e puderam se organizar para manejar a toxicidade, foram verificadas
taxas de resposta da ordem de 50% e um percentual
de pacientes com sobrevida prolongada, sem recidiva
(potencialmente curados), da ordem de 6%. Por
muitos anos, esse regime foi defendido pelas instituições que o adotaram, mas sempre houve a crítica da
falta de um estudo randomizado que ratificasse o
benefício. Esse estudo foi realizado pelo ECOG e
apresentado na ASCO em 2003, pela primeira vez.
Na comparação da bioquimioterapia com a combinação de cisplatina, vimblastina e dacarbazina (CVD)
não houve diferença de sobrevida, taxa de resposta
ou tempo de progressão. A principal crítica desse
estudo foi limitada à dose-intensidade do grupo
da bioquimioterapia, o que certamente comprometeu o resultado.
Esse cenário perdurou por diversos anos. A
p22-25 melanoma_Onco& 02/09/12 11:32 Page 23
maioria das novas moléculas testadas em melanoma não apresentava
nenhum ganho de eficácia.
Em 2010, no encontro anual da Sociedade Americana de Oncologia
Clínica (ASCO) foi apresentado, pela primeira vez, um estudo randomizado em melanoma metastático, em que se pôde demonstrar
objetivamente ganho de sobrevida global. A droga em questão é o ipilimumabe, um anticorpo monoclonal direcionado para os receptores
CTLA-4 do linfócito T. O seu mecanismo de ação interfere fundamentalmente no processo de apresentação de antígeno. Nesse processo, a
célula apresentadora de antígeno expõe, através da molécula MHC. O
linfócito T recebe esse sinal através de um receptor específico. Entretanto, a ativação da célula T depende de fatores coestimuladores. Um
dos estímulos acessórios é provido pela interação de uma proteína da
superfície da célula apresentadora chamada B7, que se liga à proteína
CD28 do linfócito T. Junto com esse processo, é desencadeado um sistema de contrabalanço da ativação imune, uma espécie de freio, que é
exercido por uma molécula do linfócito T chamada CTLA4. O ipilimumabe, interagindo com o CTLA4, bloqueia essa atividade inibitória,
como se “removesse o freio” da ativação. O resultado imediato é uma
maior ativação imune, com a expectativa de que o sistema imune atinja
o melanoma. O resultado clínico foi demonstrado por esse estudo
apresentado em 2010, em que pacientes previamente tratados foram
randomizados entre três grupos: ipilimumabe; vacina gp100; e ipilimumabe com vacina gp100. Nesse cenário a vacina foi considerada
como um “placebo”, devido a uma desprezível atividade. Os pacientes
que receberam o ipilimumabe tiveram uma redução do risco de morte
da ordem de 30%.
Posteriormente, foi apresentado um estudo do ipilimumabe combinado com a dacarbazina versus a dacarbazina associada a placebo.
Esse estudo mostrou novamente uma redução do risco de morte da
ordem de 30%, mas em pacientes sem tratamento prévio e com uma
dose mais elevada de ipilimumabe. Ainda não é clara qual a dose ideal
e se a combinação com a dacarbazina é realmente útil, visto que a toxicidade foi maior e o maior ganho, novamente, se deu mais tardiamente e não com um incremento convincente de resposta.
A exemplo de outras neoplasias, há muito vinha se estudando o uso
de “drogas-alvo” em melanoma metastático. A melhor compreensão das
vias do desenvolvimento do melanoma e do perfil de mutação dos diversos genes proporcionou um conhecimento que foi a base para o desenvolvimento de drogas-alvo.
A primeira evidência clínica do potencial desse conceito foi observada através do bloqueio do gene KIT. Há muito conhecido em leucemia
mieloide crônica (LMC) e tumor estromal gastrointestinal (GIST), esse
alvo tem uma droga capaz de inibir sua atividade: o imatinibe. Já se havia
tentado utilizar o imatinibe em melanoma, baseado na expressão do
c-KIT em imuno-histoquímica, porém não surtiu nenhum efeito. Com
o conhecimento das mutações desse gene, as pesquisas se concentraram
nas mutações e não mais na expressão na imuno-histoquímica. Alguns
relatos do uso de imatinibe em pacientes com mutação do KIT demonstraram importantes respostas clínicas. Atualmente vem se desenvolvendo
um estudo multicêntrico para o uso de nilotinibe, outro inibidor do
c-KIT, em pacientes com melanomas de mucosa e acrais-lentiginosos
(os subgrupos com maior taxa de mutação do c-KIT). O maior limitante
desse estudo tem sido a raridade das mutações, que têm ocorrido em
menos de 5% dos pacientes.
Uma mutação mais frequente é a do gene BRAF. Esse gene participa
da formação do melanoma desde o princípio e pode estar mutado
mesmo em nevos. Ainda assim, sabe-se que ele está mutado entre 40%
e 60% dos pacientes com melanoma metastático. Essa mutação é especialmente observada nos casos de melanoma disseminativo superficial e naqueles cujo primário ocorre em área sem dano solar crônico.
Em uma série australiana, verificou-se ainda que pacientes mais jovens
tinham esse gene mais frequentemente mutado (da ordem de 80%
entre os menores de 40 anos) que os idosos (da ordem de 20% entre
os maiores de 70 anos).
Para o bloqueio da proteína derivada do gene BRAF foi desenvolvida uma molécula chamada vemurafenibe. Esta foi estudada nos
pacientes que continham a mutação v600 do gene BRAF, e desde o estudo de fase 1, para definição de dose e toxicidade, já se verificou uma
importante taxa de resposta, da ordem de 80%. Rapidamente iniciouse um estudo de fase 3, em que o vemurafenibe foi comparado com a
dacarbazina. Nesse estudo, logo na primeira avaliação interina é possível observar uma importante redução do risco de morte e do risco
de progressão. Além disso, mais de 80% dos pacientes obtiveram
algum grau de redução de doença, e se considerarmos o critério estrito
de RECIST, a taxa de resposta foi de 50%. Houve novamente uma redução do risco de morte. Naquela análise preliminar, essa redução de
risco era da ordem de mais de 60%. Com a continuidade do estudo,
os pacientes que estavam no braço da dacarbazina puderam receber
vemurafenibe, e com o “cross over”, a diferença caiu para uma redução
de 24%, mas com importante significância estatística (p<0,001).
Duas drogas ativas no melanoma metastático trouxeram mais perguntas: qual a melhor sequência das drogas? Será que a combinação
das duas conseguirá prover um maior benefício? Quais os pontos fracos de cada uma delas?
Estão em andamento diversos estudos e, entre eles, as avaliações
de combinação do vemurafenibe e ipilimumabe (quanto à toxicidade,
inicialmente, e, posteriormente, quanto a sua atividade), além de estudos do sequenciamento. Ainda que esses estudos nos ajudem a obter
os melhores resultados das drogas, algumas perguntas provavelmente
ficarão sem resposta.
Cerca de 30% dos pacientes com melanoma têm o diagnóstico de
Onco& setembro/outubro 2012
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p22-25 melanoma_Onco& 02/09/12 11:32 Page 24
“A melhor
compreensão das vias
do desenvolvimento
do melanoma e do
perfil de mutação
dos diversos genes
proporcionou um
conhecimento que foi
a base para o
desenvolvimento
de drogas-alvo”
24
setembro/outubro 2012 Onco&
metástases cerebrais no curso de sua doença. Em
análises de autópsia, metástases cerebrais podem
ser detectadas em até 75% dos pacientes com
melanoma, independentemente da causa do óbito.
Assim, a expectativa dessas novas drogas em metástases cerebrais é grande. Os dados até o momento
não são definitivos. Por algum tempo, algumas
séries isoladas descreviam controle de doença
metastática cerebral com ipilimumabe. Uma série
mais recente conseguiu sintetizar esses dados, e
acredita-se que haja alguma atividade (em nosso
centro, apenas uma paciente com uma lesão muito
pequena teve resposta no cérebro). Ainda assim, a
frequente necessidade do uso de corticosteroides
pode ser um limitante para o uso do ipilimumabe.
Da mesma forma, os dados de atividade intracraniana do vemurafenibe não são claros, já que
nos principais estudos eram permitidos somente pacientes sem metástases cerebrais. Ainda assim, novamente há relatos e pequenas séries de pacientes
com a descrição da redução de lesões no cérebro.
Mais recentemente foi apresentado o resultado
de um estudo randomizado em que outro inibidor
do BRAF, o dabrafenibe, foi também comparado
com a dacarbazina. Os resultados foram muito similares. Entretanto, com dados preliminares de
redução de lesões metastáticas cerebrais, o dabrafenibe foi estudado também em uma série de pacientes com metástases cerebrais. Nesse estudo, a
taxa de redução das lesões no cérebro foi similar à
da resposta sistêmica, colocando essa droga como
uma nova perspectiva para essa questão.
Estudo com outro agente, inibidor de MEK, um
ponto seguinte na via do BRAF, mostrou importante
atividade, comparável com as dos inibidores de
BRAF. A maior expectativa dos inibidores de MEK
é que eles consigam bloquear a via em mutações do
BRAF não tão bem controladas pelo vemurafenibe
ou pelo dabrafenibe, eventualmente no controle de
tumores dependentes de mutações do NRAS e
ainda na sua combinação com os inibidores do
BRAF. Em um estudo preliminar, a combinação do
inibidor de MEK trametinibe com o dabrafenibe
proporcionou um tempo livre de progressão de dez
meses em pacientes previamente tratados. O mais
interessante é que, apesar da combinação das me dicações, a toxicidade observada foi menor que a
do dabrafenibe ou vemurafenibe isolados.
Enquanto as novas drogas não estão disponíveis,
é importante que os médicos venham a conhecer o
perfil de toxicidade e eficácia do vemurafenibe e do
ipilimumabe. A toxicidade não é intensa, mas tem
peculiaridades que chamam a atenção.
Com um mecanismo imunológico, a toxicidade
esperada para o ipilimumabe é similar a de eventos
autoimunes. Os eventos mais comuns são erupções
cutâneas, muitas vezes pruriginosas, diarreia e
fadiga. A diarreia tem um amplo espectro e os pacientes devem ser educados do potencial de piora
acelerada. Em casos graves, felizmente raros, pode
ocorrer inclusive perfuração intestinal. O uso de
corticoide desde fases precoces é a melhor forma
de controlar o quadro intestinal. Há ainda alterações hormonais como hipotireoidismo e hipopituitarismo, fundamentalmente por tireoidite e
hipofisite autoimunes, ambas as condições controladas com a reposição hormonal.
O vemurafenibe apresenta como efeitos adversos
várias manifestações cutâneas, como alopecia,
erupções cutâneas variadas e queratose de extremidades, mas dois eventos chamam a atenção: a fotossensibilidade e o surgimento de neoplasias cutâneas.
A exposição solar durante o uso de vemurafenibe
deve ser bastante restrita. Os pacientes precisam ser
orientados a utilizar protetor solar e lançar mão de
barreiras físicas da exposição UV. Pequenos novos
tumores podem surgir na pele do paciente que usa
vemurafenibe, em especial queratoacantomas, papilomas e carcinomas espinocelulares. Há ainda relatos
de novos melanomas. De qualquer maneira, a vigilância cutânea deve prosseguir durante o tratamento sistêmico, já que essas entidades podem ser
completamente resolvidas com sua exérese.
Com novas ferramentas, o oncologista terá de
conciliá-las no sentido de obter maior benefício
para os pacientes. Enquanto o vemurafenibe tem
uma elevada taxa de resposta e um prolongado
“tempo até progressão”, o ipilimumabe traz a possibilidade de respostas duradouras. Até que o desenvolvimento do vemurafenibe fique mais
maduro, a possibilidade de controles prolongados
de doença permanecerá como dúvida.
Conclusão
Como podemos perceber o tratamento do
melanoma de uma forma prática?
Pacientes com mutação de BRAF certamente
serão tratados com vemurafenibe (ou outro inibi-
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dor), na primeira ou na segunda linha de tratamento. A decisão dependerá do quadro clínico do paciente e sua sintomatologia. No Brasil,
como o ipilimumabe será aprovado somente para a segunda linha, não
será uma alternativa de início de tratamento.
Pacientes sem mutação de BRAF poderão ser tratados com quimioterapia na primeira linha e ipilimumabe na segunda. Há ainda os pacientes
de excelente condição física e baixa carga de doença que podem ser candidatos a tratamento com interleucina-2 em alta dose, em especial por
causa do seu potencial curativo. Fica incerto, porém, qual será a melhor
abordagem dos pacientes com metástases cerebrais. As indicações de
cirurgia, radiocirurgia ou radioterapia de cérebro total permanecem, e a
terapia sistêmica, até que se prove mais eficiente, será uma coadjuvante.
Em um cenário de tantas novidades, é comum a expectativa de pacientes e médicos pelas novas medicações. Assim, o referenciamento
para centros especializados permite aos pacientes a possibilidade de
inclusão em estudos e deve, portanto, sempre ser considerado.
Referências bibliográficas
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results for BRIM-3, a phase III randomized, open-label, multicenter trial comparing BRAF inhibitor vemurafenib (vem) with dacarbazine (DTIC) in previously untreated patients with BRAFV600E-mutated melanoma. J Clin Oncol
2012; 30: suppl; abstr 8502.
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from a phase I/II study of the oral BRAF inhibitor dabrafenib (GSK2118436)
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abstr 8510.
8. Ascierto PA, Berking C, Agarwala SS et al. Efficacy and safety of oral MEK162
in patients with locally advanced and unresectable or metastatic cutaneous
melanoma harboring BRAFV600 or NRAS mutations. J Clin Oncol 2012; 30:
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in Patients with Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2010; 363: 711-23.
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Previously Untreated Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2011; 364: 2517-26.
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Between 1985-1993. J Clin Oncol 1999; 17: 2105-2116.
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Adverse Events and Kinectics of Response With Ipilimumab. J Clin Oncol
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in Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2010; 363:809-19.
Onco& setembro/outubro 2012
25
p28-29 maira_Onco& 02/09/12 11:33 Page 28
política pública
Tratamento para o câncer de mama
chegará ao SUS após dez anos
no mercado privado
A
INCORPORAÇÃO DO MEDICAMENTO TRASTUZU-
Arquivo pessoal
MABE PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER DE MA-
Maira Caleffi
* é médica, especialista em
mastologia e presidente da
Federação Brasileira de
Instituições Filantrópicas
de Apoio à Saúde da Mama
(Femama)
Contato:
[email protected]
28
setembro/outubro 2012 Onco&
MA NO ROL DE MEDICAMENTOS DO SISTEMA
Único de Saúde (SUS) foi comemorada desde que
o Ministério da Saúde anunciou oficialmente a medida, por meio das portarias 18 e 19, publicadas
em 25 de julho de 2012, no Diário Oficial da União
(DOU). De fato, a oferta desse medicamento pela
rede pública de saúde representa uma conquista
para as pacientes que lutam para ter acesso ao tratamento do câncer de mama no país.
Mas o que poucos mencionaram foi que a tão
aguardada incorporação pelo SUS aconteceu uma
década depois que o trastuzumabe passou a ser utilizado e comercializado no Brasil para tratar o tumor
HER2-positivo, diagnosticado em 20% a 25% dos
casos de tumores malignos de mama. É importante
ressaltar que esse é um tipo de câncer de mama
agressivo, com altos índices de metástase em órgãos
nobres se não for usada a medicação adequada.
Até a publicação das portarias, apenas pacientes do sistema de saúde privado poderiam ter
acesso imediato ao trastuzumabe, que é comprovadamente um medicamento que tem grande impacto na sobrevida de mulheres com câncer de
mama. Do outro lado, milhares de mulheres que
dependem do SUS para os tratamentos tinham apenas duas alternativas: custear por conta própria ou
entrar com uma ação judicial contra o governo. Por
que essas pacientes ainda precisam esperar um
prazo de seis meses para que a oferta do trastuzu mabe pela rede pública de fato aconteça?
A primeira opção é quase inviável, pois o tratamento com trastuzumabe, que tem um valor apro -
ximado de 8 mil reais por unidade, deve ser administrado por 18 doses. Já a ação judicial, além de
também ter custo elevado para a paciente e para o
Estado, representa um grande desgaste para as pacientes. Se enfrentar o câncer de mama já é uma experiência difícil, imagine como é ter que acionar o
Poder Judiciário – que no Brasil, como todos sabem, é bastante lento – e esperar pela aprovação
para, a partir daí, iniciar o tratamento.
Apesar disso, só neste ano o Ministério calcula
ter gasto 12,6 milhões de reais com a compra do
trastuzumabe por demandas judiciais. Valor que
poderia ter sido mais bem investido se a incorporação
do medicamento no SUS já fosse uma realidade.
Não existe uma justificativa plausível para a
demora do Ministério da Saúde em incorporar o
trastuzumabe no SUS. Essa defasagem, infelizmente, não é uma exclusividade do setor de oncologia, mas fica mais evidente, uma vez que o câncer
é a segunda doença que mais mata no país. São
várias as drogas aguardando incorporação, mesmo
com a aprovação da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa). Também são muitos os pacientes
sem tratamento adequado.
O maior obstáculo é que o Brasil não possui
uma política pública de saúde definida para o
acesso a alguns medicamentos. A discussão é longa.
Há anos se tem notícia de que várias instâncias do
governo se mostravam favoráveis para a inclusão
do trastuzumabe na rede pública, mas só agora
temos o anúncio oficial.
Nesse meio tempo, foi criada a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS
(Conitec), que, em tese, deveria agilizar processos
p28-29 maira_Onco& 02/09/12 11:33 Page 29
como esse. Na prática, pelo que vimos nas portarias
18 e 19 do DOU, a comissão reafirma a burocracia
nacional em diversos setores do governo.
Outro ponto que ainda não está claro, pelas
portarias 18 e 19 do Diário Oficial, é como o Estado disponibilizará a cobertura para pacientes
que realizam os tratamentos pelo SUS. Para pacientes da saúde suplementar, o trastuzumabe é
indicado por, no mínimo, 52 semanas de tratamento, que é o tempo adequado para evitar reincidência e metástase.
Qualquer oferta do medicamento por período
inferior vai contra os estudos que comprovam o
benefício prolongado, dentro do conceito de terapiaalvo para o câncer de mama. Não podemos admitir
que o bem-estar e a vida das pacientes façam parte
dessa imensa fronteira que separa a saúde suplementar da saúde pública.
E vale ressaltar: o trastuzumabe foi liberado
pelo Ministério da Saúde para ser utilizado em
apenas uma das etapas do tratamento, logo após
a cirurgia. No caso de haver recorrência da
doença, na vigência do tratamento, o medicamento será descontinuado, diferentemente do
praticado em outros países.
Sem sombra de dúvida, a oficialização da
oferta na rede pública é uma conquista importante também para a classe médica, que vivia o
dilema de conhecer a medicação sem poder oferecê-la aos pacientes.
Até que seja concluída a consulta pública que determinará como o medicamento será disponibilizado,
não poderemos dimensionar qual o real avanço dessa
incorporação, após todos esses anos de espera.
A sociedade aguarda essa definição. E com
urgência.
“Não podemos
admitir que o
bem-estar e a vida
das pacientes façam
parte dessa imensa
fronteira que separa
a saúde suplementar
da saúde pública”
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radioterapia
O papel da radioterapia no tratamento
do câncer – avanços e desafios
A
RADIOTERAPIA É UMA ESPECIALIDADE NOVA,
PRINCIPALMENTE SE LEVARMOS EM CONTA A IDA-
Divulgação
DE DA MEDICINA GERAL.
João Victor Salvajoli
* Rádio-oncologista do Icesp e
do Hospital Alemão Oswaldo
Cruz; doutor em medicina pela
Escola Paulista de Medicina;
membro das sociedades
brasileira (SBRT) e americana de
radioterapia (ASTRO)
Contato:
[email protected]
Bernardo Peres Salvajoli
* Residente de radioterapia
de 3o ano do
Hospital Sírio-Libanês
Contato:
[email protected]
32
setembro/outubro 2012 Onco&
SUA HISTÓRIA E O EStudo da física da radioterapia começam em 1895,
ano em que o raio x foi descoberto por Roentgen,
dando início a uma série de estudos. Em 1898,
Pierre e Marie Curie descobriram o rádio, com novo
impulso ao desenvolvimento da radioterapia. Em
29 de janeiro de 1896 foi tratado o primeiro paciente com radiação e em 1899 o primeiro caso de
câncer: um epitelioma de células basais foi curado
com radiação.
O início da radioterapia no Brasil foi em 1901,
no Rio Grande do Sul, com o médico Dr. Becker
Pinto, o primeiro a utilizar um aparelho de raio x
para tratamento de um tumor de pele. A partir daí
a radioterapia se dividiu em terapias de contato, inicialmente com exposição de materiais radioativos
(césio, cobalto etc.) e, posteriormente, com o surgimento dos aceleradores lineares, a radioterapia à
distância. Isso basicamente nos levou a duas áreas
de pesquisa durante esse século de existência. A
primeira deu origem ao que hoje chamamos de
braquiterapia, e a segunda, à teleterapia com os
aceleradores lineares que existem hoje.
O grande passo seguinte no avanço da radioterapia veio com o surgimento de novos métodos de
imagens, principalmente a tomografia computadorizada, descoberta em 1972 por Hounsfiled. Até
então, todo o planejamento da radioterapia era
feito usando-se imagens rudimentares de raio x
convencional e cálculos manuais pouco precisos.
A incorporação de imagens tridimensionais ao
planejamento do tratamento foi, provavelmente, o
avanço mais importante da radioterapia durante
sua história. Isso tornou possível identificar de
forma muito mais precisa o volume a ser tratado e
as estruturas normais a serem protegidas e, mais
importante que isso, possibilitou que os computa-
dores pudessem calcular, a partir da escala de cinza
de Hounsfiled, quanto de radiação cada local receberia baseado na densidade dos tecidos e matérias.
Assim, os cálculos deixaram de ser aproximados,
tornaram-se mais precisos e permitiram análises
qualitativas e quantitativas do planejamento.
A radioterapia brasileira vem sofrendo grandes
avanços do ponto de vista técnico e profissional nos
últimos anos, mas nossa realidade ainda está distante dos países mais desenvolvidos. A frase guarda
certo exagero, pois existem diversos modernos centros no Brasil, mas de uma forma geral o país ainda
vive uma realidade tecnológica não ideal. Hoje,
existem aproximadamente 184 centros registrados
de radioterapia, segundo informações do Instituto
Nacional de Câncer (Inca). Convivemos ainda,
mesmo que de forma decrescente, com aparelhos
de cobalto terapia (Co 60) ou aceleradores lineares
(Als) antigos e em condições não ideais, além de
centros sem recursos de imagens tridimensionais
para planejamento ou equipamentos adequados
para dosimetria e controle de qualidade.
A ideia de que a radioterapia é apenas um tratamento paliativo não corresponde à realidade. Casos
de câncer de laringe, colo uterino, próstata e pulmão, em estágio inicial, podem ser totalmente curados utilizando-se apenas a radioterapia.
A radioterapia é empregada em aproximadamente 60% de todos os casos de tumores malignos
diagnosticados, inclusive naqueles mais prevalentes
no país, como os de próstata, pulmão, mama e colo
uterino. Isso quer dizer que, de cada 100 pacientes,
60 farão radioterapia em uma das suas etapas evolutivas, seja de forma exclusiva, seja associada à
cirurgia (no pré ou pós-operatório) ou à quimioterapia. Com uma estimativa de 520 mil casos novos
de câncer para o ano 2012, aproximadamente
312 mil necessitarão da radioterapia.
No entanto, segundo dados do Inca e de um re-
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latório recente do TCU, pelo menos 85 mil pacientes não vão conseguir se submeter à radioterapia este ano no Brasil. E aqueles que o
fizerem terão de esperar em média mais de 110 dias para iniciar as
sessões. No Reino Unido, por exemplo, 99% dos pacientes iniciam o
tratamento em até 28 dias.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda uma
máquina de megavoltagem para cada 600 mil habitantes, para uma
adequada cobertura em radioterapia. No Brasil, com cerca de 200 milhões de pessoas, se considerarmos o que preconiza a OMS, precisaríamos dispor de 520 máquinas, mas temos apenas 284, segundo
dados não atualizados de 2008. Um déficit de aproximadamente 200
unidades. Minas Gerais tem 30, mas precisaria de 42. Amapá e Roraima, no Norte do país, não têm nenhuma máquina para atender a
população. Outro problema é a concentração desses aparelhos nas capitais, deixando outras regiões sem máquina alguma.
Recentemente o governo federal anunciou a aquisição de 80 novos
aparelhos de radioterapia, 48 dos quais serão destinados para novos centros em construção e o restante para modernização de outros já existentes.
também permite a preservação dos músculos constritores da faringe,
que são importantes para uma deglutição normal, e tem o potencial de
reduzir a disfagia aguda e tardia induzida pela radiação3. Também se
mostrou a capacidade de poupar a cóclea, onde o IMRT tem o potencial
de reduzir a incidência de perda auditiva induzida por radiação5.
A toxicidade resultante da radioterapia pode ser reduzida em boa
parte dos casos utilizando IMRT, que permite também escalonamento
de dose para melhorar os resultados de controle local. Escalonamento
de dose com doses maiores do que 68 Gy para próstata mostrou melhores resultados de controle local no carcinoma da próstata localizado6,7. A dose para a próstata é limitada pela toxicidade
gastrointestinal e geniturinária. O uso de IMRT resultou na entrega segura de doses escalonadas para a próstata com toxicidades aguda e tardia reduzidas para reto e bexiga, mesmo com doses mais elevadas8,9,10.
IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy)
No começo dos anos 1990 começou-se a falar em uma nova tecnologia, chamada radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT).
Eram apenas poucos físicos trabalhando nessa tecnologia em centros
de pesquisa, mas em menos de uma década basicamente todas as companhias que vendiam aceleradores lineares haviam incorporado a tecnologia em seus produtos.
IMRT é uma abordagem avançada para planejamento tridimensional e terapia conformada. Com ela, a entrega da irradiação para volumes de formato irregular é otimizada e se tem a capacidade de
produzir concavidades em volumes de tratamento. IMRT pode ser entregue utilizando aceleradores lineares estáticos com colimadores multifolhas (MLC, step and shoot IMRT), folhas dinâmicas (CML) ou
máquinas de TomoTherapy ou terapia de arco volumétrico modulada
(VMAT). O uso de Boost simultâneo com IMRT permite entregar diferentes doses a volumes diferentes em uma única fase de tratamento,
diminuindo a necessidade de somatória de campos ou o uso de
elétrons, além de minimizar as incertezas dosimétricas.
Ao tratar câncer de cabeça e pescoço, IMRT permite uma maior
preservação das estruturas normais, tais como parótidas, mucosa do
trato aerodigestivo superior, nervos ópticos, cóclea, constritores da
faringe, encéfalo e medula espinhal1,2,3.
O estudo multicêntrico (PARSSPORT) comparou a dose em
parótida para radioterapia com IMRT versus tridimensional convencional em pacientes com câncer de orofaringe e hipofaringe, e demonstrou uma redução significativa (40% versus 74%) na taxa de
xerostomia grau 2 no braço IMRT em um ano pós-radioterapia4. IMRT
Figura 1 Dois cortes axiais de pelve masculina mostrando um planejamento 3D conformacionado versus IMRT. Nota-se, principalmente
no reto, que com IMRT é possível poupar mais estruturas sadias
A próstata, as vesículas seminais e os gânglios pélvicos podem ser
tratados com IMRT, com toxicidades gastrointestinal e urinária muito
bem toleráveis11,12.
Em cânceres ginecológicos, a radioterapia pélvica fornece melhores resultados para casos mais avançados, mas às custas de aumento da toxicidade gastrointestinal e hematológica. O uso de IMRT
mostrou reduzir a toxicidade aguda e tardia sem afetar os resultados
do tratamento13,14.
O benefício dosimétrico de IMRT em poupar órgãos em risco também foi comprovado em cânceres de pâncreas e estômago (fígado, rins,
medula espinhal e intestino delgado) e ânus e reto (intestino delgado,
bexiga e medula óssea pélvica).
IMRT também já demonstra alguns benefícios em relação aos tumores de mama, particularmente em mulheres com seios grandes ou
mama irregular, com melhora da cosmese tardia e redução da dose
para o coração e os pulmões.
Resumindo, com IMRT surgiu a possibilidade de pouparmos tecidos adjacentes e em alguns casos darmos doses mais altas em alguns
tumores, já que a vizinhança é pouco afetada. Hoje em dia, praticaOnco& setembro/outubro 2012
33
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“Casos de câncer de
laringe, colo uterino,
próstata e pulmão,
em estágio inicial,
podem ser totalmente
curados utilizando-se
apenas a radioterapia”
34
setembro/outubro 2012 Onco&
mente todos os centros de ponta ao redor do
mundo já possuem IMRT, mas no Brasil ainda
é uma técnica pouco usada, por custos, dificuldade no reembolso e muitas vezes pelo volume de
pacientes. Diante das limitações ao uso, está
disponível apenas em grandes centros.
gens de tratografia cerebral, permitindo separar
áreas nobres do cérebro; outros de difusão, espectroscopia, séries avaliando compostos metabólicos,
como colina, e uma enorme quantidade de técnicas
e séries diferentes, que em breve devem ser incorporadas à radioterapia.
Imagem
IGRT
Após a incorporação da tomografia computadorizada (TC) ao planejamento do tratamento,
começaram a ser estudados novos tipos de imagem
para somar à TC. Os mais usados hoje são a
ressonância magnética, principalmente para tumores do sistema nervoso central e pelve, e os
exames metabólicos, o PET/CT, que possibilita visualizar o tumor quando muitas vezes não é possível por outra técnica. Existem diversos compostos
para se fazer um exame de PET/CT, sendo que o
mais difundido é o FDG, um tipo de açúcar marcado radioativamente que tecidos de alto metabolismo captam mais que outros, incluindo alguns
tipos de câncer. Alguns estudos já mostraram que
o FDG-PET pode ajudar no delineamento do volume alvo da radioterapia.
Regiões hipóxicas de tumores são radiorresistentes, e aumentar a dose de radiação nessas áreas
pode ajudar a superar essa radiorresistência. PET
usando dois marcadores radioativos, à base de flúor
(F-MISO) e cobre (Cu-ATSM), tem sido usado para
realçar áreas hipóxicas de tumores. Estudos preliminares de escalonamento de dose de radiação para as
áreas hipóxicas têm demonstrado a viabilidade dessa
abordagem em termos de toxicidade aguda.
Outro tipo de imagem que já está sendo usado
em planejamentos é a ressonância magnética (RM).
Existem certos tipos de tumores em que a RM permite uma visualização muito mais precisa do que a
tomografia, como tumores de cabeça e pescoço,
próstata e útero. Infelizmente os sistemas de planejamento não permitem o uso isolado da RM, já que
ela não gera sua escala de cinza baseada na densidade como na escala de Hounsfiled. Mas, para isso,
os sistemas utilizam métodos de fusão de imagem
que nos permitem sobrepor as imagens sobre a tomografia, sendo possível desenhar na RM e calcular
na TC. Esse tipo de fusão pode ser feito com diversos tipos de imagens diferentes. Com a evolução
das técnicas de RNM, muita novidade deve surgir
nos próximos anos. Já existem estudos unindo ima-
O IGRT, radioterapia guiada por imagem, nada
mais é do que o uso de imagem para acompanhar
o tratamento da radioterapia. Nos aparelhos de radioterapia mais antigos, a única forma de checar a
posição do paciente, além de visualmente, era com
filmes de raio x gerados com o próprio feixe do
aparelho (cobalto ou acelerador linear). Porém, essa
imagem era de baixa qualidade, já que a energia
usada nesses aparelhos é da ordem de megavoltagem (MV) e não de quilovoltagem (MV) como nos
aparelhos de diagnóstico por imagem. Durante
anos, o que se fazia eram essas imagens de raio x, o
que tornava o tratamento bem menos preciso e com
margens amplas para se evitar erros.
Nos aparelhos modernos algumas novidades
trouxeram grande auxílio e precisão para o tratamento com radiação. Painéis acoplados nos aceleradores são capazes de adquirir imagens rotacionais, similares às da tomografia (conebeam),
além de incorporar a baixa voltagem para gerar
imagens de melhor qualidade.
Os gradientes de dose justos que existem com
planos de IMRT podem resultar em um erro geográfico dos tumores ou superdosagem para os órgãos
em risco. A entrega de IMRT ideal depende da
orientação da imagem em sua posição exata. Em tumores que apresentam um grande movimento fisiológico, as margens ao redor do CTV podem ser
muito grandes. IGRT é uma ferramenta útil que
pode detectar e corrigir erros aleatórios e sistemáticos que ocorram durante o tratamento.
Existem diversas formas de se fazer IGRT, desde
os mais simples, como era antigamente, com imagens ósseas do paciente em dias específicos, baseado
em diferentes protocolos de cada instituição, até os
mais sofisticados, com uso dessas imagens de
conebeam, fazendo imagens diárias do paciente e
podendo vê-las antes de o paciente receber o feixe
de radioterapia. O grande benefício dessa inovação
é a maior acurácia na entrega de dose, o que possibilita, em casos selecionados, margens menores e
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doses maiores quando necessário.
Margens maiores PTV têm de ser utilizadas para
tumores do pulmão e tumores intra-abdominais
para permitir abranger o movimento durante a respiração. O desenvolvimento de TC quadrimensional
(4D) e de detectores de reconstrução de imagem
mais velozes permitiu a aquisição de imagens enquanto o paciente respira. Cortes de TC são obtidos
durante cada fase do ciclo respiratório e são, em
seguida, combinados para quantificar o movimento
respiratório. A TC 4D pode ser usada para gerar
margens PTV usando a técnica de respiração-livre,
em que o volume do tumor é composto pelas diversas séries ao longo do ciclo respiratório criando um
volume maior do que cada série isolada. Também
podem ser utilizadas técnicas de controle de respiração, o que é conhecido como gating. Nela, o feixe
permanece ligado na fase que for apropriada, permitindo tratar somente em uma fase respiratória.
Outras novidades estão sendo associadas para
conferir a essa técnica maior precisão. Uma delas é
o uso de fiduciais externos, materiais especiais com
uma densidade específica para se ver bem nos
conebeam sem que se tornem um artefato na imagem. Existem várias marcas e modelos, mas de
maneira geral eles são colocados no corpo por diversas maneiras, através de agulhas, pequenas cirurgias, procedimentos endoscópicos, e de modo que
sua movimentação interna seja a menor possível
dentro do corpo. Já existem modelos para diversos
órgãos do corpo, como próstata, pulmão, fígado,
colo uterino etc.
IGRT é tão amplo que é abordado em capítulos
de livro pela diversidade de técnicas e tecnologias
que pode empregar. De forma geral, qualquer imagem que permite acertar melhor o alvo de tratamento é uma forma de IGRT, e essa é uma das áreas
que mais vão se desenvolver nos próximos anos.
Radioterapia estereotáxica
Existe um racional que a radioterapia acelerada
hipofracionada apresenta melhores resultados,
reduzindo a repopulação das células tumorais. A
radioterapia estereotáxica é uma técnica de radioterapia em que uma ou algumas poucas frações de
alta dose de radiação são administradas a um volume tumoral muito bem definido radiograficamente e com uma localização muito precisa.
Devido ao nível de precisão, IGRT deve ser asso-
ciado para garantir maior segurança. Radioterapia
estereotáxica pode ser entregue usando sistemas
de acelerador linear ou com aparelhos como
Cyberknife® ou Gamma Knife®. Esta técnica é
atualmente utilizada com ótimos resultados para o
tratamento de oligometástases intracranianas. Já
existe evidência para se usar estereotaxia em outras
partes do corpo além do crânio. Os mais estudados
são pulmão, coluna vertebral e próstata, mas existem estudos suportando essa técnica para tumores
hepáticos e tumores renais, e sua utilização se amplia cada vez mais. Já é certo que esse tipo de técnica veio para ficar e, num futuro próximo,
devemos ter estudos que suportarão seu uso em diversos sítios anatômicos.
Outros tipos de partículas
Nos dias de hoje há um interesse renovado pela utilização de prótons de alta energia e também por
partículas pesadas, como íons de carbono, no tratamento do câncer, devido à liberação precisa, ao
rápido decaimento da dose ao atravessar os tecidos
e aos atributos biológicos favoráveis das partículas,
como transferência linear de energia (LET).
Uma das partículas atualmente empregadas na
prática clínica são os nêutrons, que não são carregadas, têm características de alta LET; prótons e
partículas α que são carregadas, mas têm a mesma
propriedade radiobiológica de baixa LET que os
raios X; e as partículas pesadas carregadas como os
íons carbono e neônio, que têm propriedades de
alto LET. À medida que as partículas pesadas atravessam os tecidos, gradualmente desaceleram e
transferem energia a eles, promovendo excitação
molecular e ionização, o que resulta em um pico de
dose preciso e localizado, fenômeno conhecido
como pico de Bragg.
Para prótons, a dose de radiação além do pico
de Bragg decai rapidamente a zero, resultando em
ausência de radiação além desse ponto (dose de
saída), enquanto para partículas carregadas como
os íons de carbono (C-íon) ocorre um rastro de radiação distal ao pico de Bragg, secundário à deposição contínua da energia. Em ambos os casos, a
deposição da dose difere acentuadamente da irradiação com fótons, na qual o pico da distribuição
no tecido é relativamente superficial, seguido por
um decaimento gradual, tendo como resultante,
muitas vezes, uma dose de saída substancial.
“Pelo menos 85 mil
pacientes não vão
conseguir se submeter
à radioterapia este
ano no Brasil. E
aqueles que o fizerem
terão de esperar
em média mais de
110 dias para iniciar
as sessões”
Onco& setembro/outubro 2012
35
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“Se considerarmos o
que preconiza a OMS,
precisaríamos dispor
de 520 máquinas,
mas temos apenas
284, segundo dados
não atualizados de
2008. É um déficit
de aproximadamente
200 unidades”
RT com partículas carregadas tem, assim, a expectativa de liberar doses biologicamente equivalentes, com maior precisão e com menos morbidade
radioinduzida que RT convencional com fótons.
Embora a radioterapia com prótons (RTP)
tenha sido desenvolvida nos anos 1950, avanços
tecnológicos recentes têm permitido o desenvolvimento de instalações hospitalares para aplicação
clínica da técnica RTP, uma forma de RT externa
que utiliza a radiação ionizante para danificar o
DNA dentro das células tumorais e, diferentemente de outras fontes, tem a propriedade de não
liberar nenhuma dose de radiação além do alvo,
otimizando a razão terapêutica.
Infelizmente esses tipos de radioterapia não
estão disponíveis no Brasil, principalmente pelo alto
custo de implementação. Já existem diversos estudos clínicos mostrando algum benefício desse tipo
de radiação, mas para áreas específicas, como tu-
Referências bibliográficas
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7. Barnett GC, Wilkinson J, Moody AM, Wilson CB, Sharma R, Klager S, Hoole
36
setembro/outubro 2012 Onco&
mores benignos de SNC e alguns tumores pediátricos. Provavelmente com a associação de IMRT e
IGRT, como alguns centros vêm fazendo, e com a
diminuição gradativa dos custos, isso pode se tornar
mais um aliado no combate ao câncer globalmente.
Em conclusão, existem atualmente diversas vertentes de pesquisa envolvendo a radioterapia. Cada
vez mais a associação com técnicas e outras modalidades terapêuticas, como algumas citadas, tem
nos permitido evoluções significativas na luta contra o câncer e na tentativa de poupar tecidos sadios.
Tentamos ilustrar algumas dessas técnicas mais relevantes e como vem progredindo a radioterapia
nos últimos anos.
É importante salientarmos o papel da radioterapia no combate ao câncer e como o nosso país
ainda necessita evoluir em número de aparelhos,
mão de obra qualificada e tecnologia, que ainda
devem ser incorporados ao SUS.
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mama
Importância do atendimento integrado
em mastologia para redução
da mortalidade por câncer de mama
O
CARCINOMA DE MAMA REPRESENTA UM DOS
BRASIL,
OCUPANDO O PRIMEIRO LUGAR ENTRE AS NEOplasias malignas na mulher.
Trata-se de uma doença complexa e multifatorial que sofre fortes influências de fatores genéticos
e ambientais. Acomete principalmente mulheres na
pós-menopausa. Entretanto, cerca de 15% dos
casos ocorrem em pacientes com idade inferior a
40 anos, para as quais é menor a acurácia da mamografia, o que torna mais oneroso o rastreamento
mamográfico. Segundo estimativas do Ministério da
Saúde em 2008, cerca de 60% das pacientes são
tratadas em estádios avançados1.
A ampla divulgação pelos meios de comunicação da importância do diagnóstico precoce modificou o conceito de que a falta de conscientização
e o medo de câncer eram os principais responsáveis
pelo grande número de pacientes com tumores
avançados no Brasil.
O problema atual decorre, basicamente, da
falta de acesso aos poucos centros especializados,
que nem sempre estão capacitados para um diagnóstico rápido, possível de se fazer em uma única
consulta. Esses centros, além de escassos e mal distribuídos, atuam com recursos humanos e infraestrutura subutilizados. A falta de um programa
nacional regionalizado e hierarquizado para detecção precoce dificulta o gerenciamento das ações
e a capacitação médica, sendo frequente a migração
de pacientes provenientes de áreas com atendimento deficiente, sobrecarregando e onerando os
serviços mais ágeis e de fácil acesso2,3.
Apesar dos esforços para aumentar o número
de mamógrafos para se detectar tumores não
palpáveis, o tempo médio para diagnóstico e início
do tratamento das pacientes com tumores palpáveis
Arquivo pessoal
PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SAÚDE NO
Luiz Henrique Gebrim
* Professor livre-docente da
disciplina de mastologia da
Unifesp; diretor do Centro de
Referência da Saúde da Mulher
(Hospital Pérola Byington-SP);
membro da American
Cancer Society
Contato:
[email protected]
supera 180 dias. O atendimento da rede primária é
deficiente, faltam diretrizes e treinamento para o
profissional de saúde que primeiro atende essas pacientes, solicitando exames muitas vezes desnecessários, que retardam o diagnóstico do câncer e
sobrecarregam os centros de referência com pacientes com alterações benignas3.
Essa distorção dificulta o acesso aos serviços adequados e piora o prognóstico das pacientes com
câncer pela demora em iniciar o tratamento especializado. A terapêutica dos casos avançados, além de
mais onerosa, resulta em sobrevida de apenas 30%
das pacientes em dez anos. Dessa maneira, a detecção
precoce e principalmente o tratamento em estágios
iniciais aumenta substancialmente as chances de cura,
diminuindo também o gasto com o tratamento4,5.
As principais diretrizes para tratamento do carcinoma de mama são baseadas no estadiamento inicial
e, principalmente, no histopatológico. Assim, preconiza-se a terapia sistêmica em quase todos os casos
em que há comprometimento linfonodal, em especial
tumores maiores que 2 centímetros, representando
um gasto expressivo e uma tímida redução na mortalidade. Dados do DATASUS em 2009 mostram que,
apesar de haver um gasto crescente com o tratamento
quimioterápico, não houve redução na mortalidade
nas diferentes regiões do Brasil2. Há dificuldade de
realizar uma biópsia investigacional, e alguns hospitais terciários só aceitam pacientes com diagnóstico
histopatológico, contribuindo ainda mais para o aumento de casos avançados.
O câncer de mama
no município de São Paulo
No estado de São Paulo, o Ministério da Saúde estimou para 2011 o aparecimento de cerca de 16 mil
casos novos de câncer de mama, com uma taxa
Onco& setembro/outubro 2012
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bruta de 78,0, sendo quase 6,2 mil casos na capital. A maior concentração de recursos materiais e humanos no município de São Paulo,
assim como a grande população de migrantes que lá reside, contribui
para que a metrópole tenha cerca de 4.150 óbitos por câncer de mama
dos 10 mil existentes em todo o país. Apesar do crescente número de
casos iniciais nas pacientes oriundas das clínicas privadas ou conveniadas, submetidas ao rastreamento mamográfico oportunístico, a
mortalidade por câncer de mama mantém-se estável no município de
São Paulo nas últimas décadas. Uma das principais causas é o grande
número de casos avançados nas mulheres pertencentes às camadas
mais carentes da população.
Tais evidências mostram claramente que, antes de desencadear ações
para implementar o rastreamento mamográfico, temos de priorizar as
pacientes com tumores palpáveis, facilitar o acesso e pactuar uma rede
pública capacitada e hierarquizada para o diagnóstico imediato e o início
do tratamento no menor prazo possível. Para reverter o quadro atual em
curto espaço de tempo, precisamos otimizar os recursos já existentes,
disponibilizando as equipes de atendimento de forma integrada e multidisciplinar para o atendimento resolutivo em consulta única. É preciso
pactuar as responsabilidades entre as unidades de atendimento primário,
secundário e os centros de referência (terciários) para o encaminhamento
e acesso imediato das pacientes com nódulos mamários3.
Brasil, pois aumenta a resolutividade das complexas e dispendiosas
etapas do diagnóstico, evitando exames desnecessários, propiciando
uma terapêutica imediata e individualizada.
Resultados
Ao analisar 45.589 mulheres atendidas de julho de 2005 a dezembro
de 2011 no Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital Pérola
Byington), observamos que o atendimento resolutivo permitiu concluir
o diagnóstico em lesões clínicas em 95,4% das pacientes. Cerca de
34,5% das pacientes encaminhadas não tinham nenhuma patologia
mamária, sendo que mais de 68% destas tinham realizado exames por
imagem solicitados pelo ginecologista.
Os dados revelaram um grande contingente de casos com encaminhamentos e exames desnecessários, evidenciando a necessidade da
realização de cursos de capacitação para os médicos que atuam na rede
primária. O atendimento resolutivo, por outro lado, abreviou o
período de ansiedade das pacientes cancerofóbicas.
As demais causas de encaminhamento foram alterações não
palpáveis (28%), fibroadenomas (18%), cistos (15%) e carcinomas,
com apenas 7% do total de pacientes atendidas (Gráfico 1).
Atendimento em consulta única
Nesses moldes, viabilizamos no Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital Pérola Byington), em julho de 2005, um Centro de Alta
Resolutividade em Mastologia, com atendimento em mesma área física
com mamógrafos, ultrassom, agulhas para biópsias percutâneas ambulatoriais, equipamento de mamotomia integrada com o patologista.
O atendimento em consulta única foi implantado com supervisão
de mastologistas treinados para o atendimento resolutivo. A equipe
multidisciplinar e integrada na mesma área física atende toda demanda
espontânea e referenciada das Unidades Básicas de Saúde, o que representa cerca de 80 novos casos por dia. O modelo de atendimento
tem finalidade não só assistencial, mas também de ensino, capacitando
futuros especialistas3.
Após o exame físico para confirmação de alterações clínicas, procedese a critério médico à propedêutica imagenológica, punção biópsia ou
biópsia por agulha grossa ou incisional. Havendo apenas alterações de
imagem (Bi-Rads 4 ou 5), o grupo de lesões não palpáveis reavalia e
agenda a investigação (core ou biópsia vácuo-assistida). As pacientes que
necessitam de tratamento oncológico têm seus exames pré-operatórios
ou pré-quimioterapia solicitados e a modalidade terapêutica inicial (cirurgia ou quimioterapia) agendada para um período de no máximo 30 dias.
A implantação de uma ação integrada voltada para o diagnóstico
precoce é fundamental para uma rápida redução na mortalidade no
38
setembro/outubro 2012 Onco&
Gráfico 1 Principais causas (%) de encaminhamento para o
atendimento resolutivo em mastologia do Hospital Pérola Byington
Tendo em vista o grande número de alterações mamográficas e
doenças benignas, há necessidade de qualificar os hospitais ou
unidades secundárias de contrarreferência para triagem e resolução
desses casos, impedindo o deslocamento da paciente ou a realização
de exames subsidiários desnecessários. Outro aspecto importante observado foi o grande número de atendimento a mulheres jovens, com
faixa etária próxima dos 35 anos, mostrando maior conscientização
nesse grupo etário, possivelmente pela constante exposição à mídia de
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mulheres jovens com câncer de mama. O aspecto negativo que tal distorção gera é a grande cancerofobia, sem falar da demanda por consultas e exames, o que dificulta ainda mais o acesso da paciente idosa,
menos conscientizada do risco de câncer e muitas vezes dependente
de algum familiar para acompanhamento à consulta (Gráfico 2).
Gráfico 3 Estadiamento clínico das 4.765 pacientes atendidas
em consulta única no Hospital Pérola Byington (SP) no período
de jan/2004 a dez/2011
Gráfico 2 Distribuição etária das 4.983 pacientes encaminhadas
para atendimento especializado em mastologia (Hospital Pérola
Byington-2011)
Por fim, podemos observar entre as pacientes com carcinoma um
aumento no número de pacientes pertencentes aos estádios iniciais I
e II após o início do atendimento integrado resolutivo. A porcentagem
de pacientes no estádio I aumentou de 12,7% para 23,4%. Igualmente
no estádio II, houve aumento de 40,3% para 54,1% das pacientes
diagnosticadas. Ao contrário, houve redução no número de tumores
no estádio III, de 40,2% para apenas 15,2% nos três períodos estudados. Entretanto, não houve variação significativa na proporção de pacientes diagnosticadas no estádio IV, que se manteve entre 6% e 7%.
Os resultados obtidos permitem concluir que, no momento do
diagnóstico, os tumores nos estádios I e II representaram 77,5% dos
casos. A proporção de casos avançados (estádios III e IV) foi de apenas
21,5%, ou seja, 60% menor que a relatada pelo Ministério da Saúde,
em torno de 55% (Gráfico 3).
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Esse resultado mostra de forma clara que a falta de acesso e a falta
de resolutividade diagnóstica são as mais importantes causas de progressão da doença no Brasil, pois certamente em três ou seis meses
grande parte das neoplasias das pacientes diagnosticadas e tratadas nos
estádios I e II progrediria para II ou III. A rápida redução no número
de casos avançados permite estimar que tenhamos uma redução de
mortalidade de 19,8% pela doença. O modelo de atendimento nos
mostra uma excelente estratégia de custo-efetividade voltada para instituições com grande demanda nas grandes cidades brasileiras, que
tratam mais de 70% dos casos de câncer de mama, permitindo uma
rápida redução da taxa de mortalidade2,5,6.
Conclusão
O atendimento integrado e resolutivo torna mais ágil e humanizado o
atendimento da rede pública. Utiliza recursos humanos e materiais já
existentes nas instituições, acarreta imediata redução no número de casos
avançados (downstage) e permite em etapa subsequente implementar o
rastreamento mamográfico. Assim, os centros secundários teriam infraestrutura voltada para capacitar especialistas na investigação de lesões não
palpáveis, permitindo aos centros terciários resgatar sua função primordial, que são essencialmente a terapêutica e o seguimento oncológico.
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Onco& setembro/outubro 2012
39
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do bem
Quem canta seus males
ESPANTA
A música pode ser uma importante aliada para aliviar a dor, melhorar
estados de ânimo e ajudar no sucesso do tratamento do câncer
Por Sergio Azman
Q
UANTAS VEZES VOCÊ SAIU ESTRESSADO DO TRABALHO E COLOCOU
UMA MÚSICA PARA ALIVIAR A CABEÇA, ESQUECER OS PROBLEMAS E
RELAXAR? OU ENTÃO ESTAVA DESANIMADO, RESOLVEU OUVIR UMA
música e, quando viu, estava batendo o pé, marcando o ritmo ou cantando alto? Se em indivíduos saudáveis a música tem essa capacidade
de alterar estados de ânimo, quando utilizada com efeitos terapêuticos,
em pacientes, pode apresentar benefícios ainda maiores.
É com esse olhar que alguns dos principais hospitais e centros de
tratamento oncológico do país estão utilizando a música para modular o
humor de seus pacientes, diminuir o incômodo da dor ou, simplesmente,
quebrar um pouco a rotina sóbria comum ao ambiente hospitalar.
Eliseth Ribeiro Leão, pesquisadora na área de música e saúde no
Hospital Albert Einstein, em São Paulo, afirma que uma das coisas mais
importantes ao se trabalhar a música no hospital é o resgate do
saudável em um ambiente onde o foco é a doença. “Você tira o paciente
dessa vida ordinária, de vir ao hospital, colocar o soro, fazer um monte
de exames. A música quebra o ambiente, ajuda a trazer o indivíduo
para o saudável dele, lembrando que ele não é só aquela doença que
está instalada. Isso é benéfico não só para o paciente, mas para toda a
equipe de trabalho, que também percebe a diferença.”
A música tem a capacidade de atingir quatro dimensões humanas:
física, emocional, mental e uma mais sutil, que é a espiritual. Nem
todas as músicas, no entanto, chegam a todas as dimensões. Dependendo da estrutura musical, ela o leva mais para um lugar ou para
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outro. “Cada elemento musical ativa determinada área do cérebro.
Quando ouvimos uma música na qual o ritmo é o elemento mais importante, ela está estimulando seu tálamo, e você tem uma resposta
motora. A música tem também o poder de mexer com a sua emoção,
despertando saudade, tristeza, alegria. A terceira dimensão é a de
imaginar coisas. Dificilmente você ouve uma música e não vai imaginar nada. E a dimensão espiritual, que faz você transcender, é uma
experiência muito subjetiva”, afirma Eliseth.
Segundo ela, quando o profissional faz isso de forma organizada,
existe uma intenção terapêutica. Logo, entra em questão o que deve
ser colocado para o paciente ouvir. “Eu costumo brincar que, para entretenimento, você pode ouvir qualquer coisa. Para cuidar da sua
saúde, talvez não. É preciso ter um pouco mais de critério.” O profissional tem de saber aonde ele quer chegar: se quer promover relaxamento, estimular a movimentação ou criar um canal de comunicação
com uma criança autista, por exemplo. “É preciso buscar uma música
que tenha potencial para ajudar na intenção terapêutica.”
Ela explica que se o caso é tratar um paciente deprimido, não adianta entrar no quarto com algo muito alegre porque esse não é o padrão
ressonante naquele momento. “Ele pode até achar desrespeitoso. Então,
você inicia com algo que entre em harmonia com o estado de ânimo
dele, propõe coisas mais alegres aos poucos e vai modulando, trabalhando o acondicionamento acústico do cérebro.” Apesar de o foco ser
o paciente, Eliseth ressalta que nem sempre a música deverá ser esco-
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Divulgação
lhida por ele. Uma música carregada de emoção, por
exemplo, não seria o mais adequado para o momento. “É preciso pensar nessas questões para usar
de forma responsável a música dentro do hospital.”
Música e terapia
A Federação Mundial de Musicoterapia (1996) considera que musicoterapia “é a utilização da música
e/ou seus elementos (som, ritmo, melodia, harmonia) por um musicoterapeuta qualificado, com um
cliente ou grupo, visando facilitar e promover a comunicação, relação, aprendizagem, mobilização, expressão, organização e outros objetivos terapêuticos
relevantes, no sentido de alcançar necessidades físicas, emocionais, mentais, sociais e cognitivas”.
A musicoterapia surgiu no pós-guerra – mais
precisamente entre as décadas de 1940 e 1950 –
com a utilização da música para tratar os traumas
dos combatentes que retornavam para casa. A constatação de que a música era um meio eficaz no tratamento físico e psicológico dos soldados deu origem
aos primeiros estudos organizados sobre os efeitos
terapêuticos da música e da musicoterapia como
conhecemos atualmente.
Quando falamos de música no contexto hospitalar, temos duas abordagens diferentes: uma realizada pelo musicoterapeuta, profissional graduado,
que trabalha com um set psicoterápico e usa a música como um instrumento de trabalho para atingir
determinado efeito terapêutico. Outra situação é o
exercício musical intuitivo feito por outros profissionais, muitas vezes para modular estados de
ânimo dos pacientes e trazer um pouco mais de alegria ao ambiente. Colocado em um único caldeirão,
tudo parece ser musicoterapia. Mas é bom salientar
que são práticas diferentes, embora qualquer
música dentro do hospital acabe resultando em
efeitos terapêuticos.
“Na minha opinião, a musicoterapia é feita pelo
musicoterapeuta, com a aplicação de um set musicoterápico. É outra forma de trabalhar, existe uma sistemática para acontecer”, afirma Eliseth. Ela diz que
muitos profissionais usam a música no Hospital Albert Einstein em ações isoladas, na perspectiva de
mudar um pouco esse cenário hospitalar e proporcionar mais acolhimento, o que, por definição, não
caracteriza a musicoterapia. Para evitar denominações
Flávia Harue Tutya, musicoterapeuta,
em atendimento com os pacientes
do Hospital de Câncer de Barretos
incorretas, ela conta que costuma se definir como
uma profissional que “trabalha com música e saúde”.
Apesar de existirem cursos de graduação para
a formação de musicoterapeutas, a responsável
pelo serviço no Hospital Sírio-Libanês, Cristiane
Prade, afirma que a musicoterapia costuma ser integrada a outras terapias. “A música é do homem.
Todos podem utilizá-la: psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais. Mas, na hora de estabelecer os objetivos de uma terapia, a forma de
usar vai ser diferente. E, principalmente, a abordagem desse terapeuta é diferente, a forma como
ele se relaciona com o paciente, como desenvolve
os vínculos”, ressalta.
No Brasil, há certo desconhecimento da musicoterapia. Mas nos EUA a grande maioria dos hospitais oferece o recurso, sendo que os de excelência
têm ao menos um musicoterapeuta na equipe. O
Sloan Kettering, em Nova York, por exemplo, conta
com um grupo de aproximadamente oito profissionais que atendem individualmente e em grupo.
“Colocado em um
único caldeirão,
tudo parece ser
musicoterapia.
Mas é bom salientar
que são práticas
diferentes, embora
qualquer música
dentro do hospital
acabe resultando em
efeitos terapêuticos”
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“Os pacientes tendem a apreciar muito o fato de poderem contar com
uma abordagem que os aproxima da saúde, do criativo, do que é belo
e humano”, diz Cristiane.
Alívio da dor
Segundo Flávia Harue Tutya, musicoterapeuta do Hospital do Câncer de
Barretos há cerca de cinco anos, o que mais se encontra hoje em literatura
sobre a atuação da musicoterapia em hospitais são mecanismos para controle da dor. Talvez porque seja mais fácil para mensurar e publicar um
artigo com foco nesse aspecto. “É mais objetivo. E a grande maioria das
publicações não é feita por musicoterapeutas, mas por profissionais de
outras áreas que utilizam a música e pesquisam seus efeitos.”
O trabalho desenvolvido diariamente também tem ênfase na situação da dor, segundo ela. Não apenas sobre a dor física, mas sim sobre
o que ela chama de dor total, que envolve os âmbitos social, emocional
e espiritual. “Atuamos também na dor pontual, mas focamos principalmente a dor total. Procuramos entender como é a dinâmica dessa
família, como o paciente está lidando com a doença, como vê a finitude,
e como o familiar, o cuidador, está vivenciando a finitude do outro.”
Entre as ferramentas que ela mais utiliza no hospital estão técnicas
recreativas e de composição, nas quais convida o paciente a escrever o
que tiver vontade, mesmo que de maneira desorganizada. “Meu trabalho
é ajudá-lo a organizar o que ele escreveu e oferecer estruturas musicais
para que ele escolha. Eu empresto meus conhecimentos musicais, mas
quem compõe a música é o paciente.”
De acordo com Cristiane Prade, a improvisação musical dentro
do contexto musicoterapêutico é uma das formas utilizadas para que
os conteúdos do paciente aflorem e sejam trabalhados. A musicoterapia altera parâmetros médicos e psicossociais da experiência da
dor e aumenta a capacidade do corpo de liberar endorfinas. Além
disso, favorece a integração da vivência da doença e da hospitalização
e colabora com o fortalecimento de mecanismos de enfrentamento,
recursos internos que utilizamos para lidar melhor com situações de
crise. “O ato de improvisar busca superar as preocupações e inibições
da pessoa, convidando-a a se envolver com o momento presente”,
explica Cristiane.
Para ela, os benefícios de alívio físico ocorrem somente nos casos
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setembro/outubro 2012 Onco&
de dor crônica, mas também podem auxiliar na redução da percepção de dor aguda. “A musicoterapia pode oferecer estratégias de integração da dor nas quais o paciente improvisa, dá voz e forma para a
dor que sente. Outra forma de trabalhar pode ser com a audição de
músicas que favoreçam a respiração mais profunda, o relaxamento
muscular, o que consequentemente traz mais conforto. Muitas vezes
os pacientes vivem sentimentos que são despertos pelas experiências
de dor e adoecimento, como medo, raiva, tristeza. Cantar e ouvir
canções pode facilitar na elaboração desses sentimentos”, diz.
Quanto tempo é necessário?
A quantidade e a duração das sessões dependem da necessidade de
cada paciente. Alguns são vistos ao longo de toda a internação, outros
assistidos em sessões pontuais para alívio de dor, por exemplo. Além
disso, existe uma diferença grande entre um atendimento clínico – em
um consultório, onde você tem um set fechado, pode-se desenvolver
um processo longo com o paciente – e um cenário hospitalar, onde
cada atendimento é um processo diferente. “Até porque eu tenho que
pensar na rotatividade e no tempo que esse paciente vai ficar aqui
comigo”, afirma Flávia, do Hospital de Câncer de Barretos.
Eliseth concorda e ressalta que trabalha em sessões de 20 minutos,
por acreditar ser um tempo em que é possível produzir relaxamento
do ponto de vista emocional. Mas, às vezes, apenas uma música pode
ser o suficiente. “Em quatro minutos acontece muita coisa. Modulação
de estados de ânimo demora um pouco mais, são pelo menos dez músicas para se conseguir. Um set psicoterápico pode durar 50 minutos,
uma hora. Realmente, vai depender do efeito que se quer alcançar.”
Reconhecida, mas não regulamentada
A musicoterapeuta Marly Chagas trabalhou com musicoterapia durante
dez anos no Instituto Nacional de Câncer (Inca). O projeto começou
em 2002 – com um convênio firmado entre o Instituto e o Conservatório Brasileiro de Música, onde é professora – e terminou em 2011,
devido a reestruturações do Inca. Marly torce para que o retorno seja
anunciado em breve. “Um musicoterapeuta poderia oferecer serviços
de atendimento a grupos terapêuticos com mulheres mastectomizadas,
por exemplo, ou com crianças que irão para a cirurgia”, sugere.
Arquivo pessoal
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João Antônio Picolo
e o violão utilizado nas
sessões de musicoterapia
Ela conta que o trabalho desenvolvido tinha foco na humanização, facilitando a adesão ao tratamento e melhorando o clima do ambiente hospitalar. “A música contagia, possibilita que as pessoas
expressem coisas que às vezes elas não conseguem colocar em
palavras. Na música, elas choram, rezam, lembram, dedicam amor e
carinho, pedem perdão.”
O musicoterapeuta ligado à humanização geralmente pergunta
qual música o paciente quer ouvir. Mas às vezes ele também percebe
e oferece. “Dentro do seu repertório e com sensibilidade, ele pode encontrar algo que, de alguma maneira, coloca uma legenda musical no
que está acontecendo, faz uma trilha sonora. Pena que não seja uma
profissão regulamentada, porque um musicoterapeuta faz muita diferença em uma equipe”, lamenta.
Música e desenvolvimento
Em 2011, com apenas 2 anos de idade, João Antônio Picolo foi diagnosticado com leucemia mielomonocítica crônica juvenil, um tipo raro
da doença. Sua mãe, Vivian Picolo, conta que em março do ano passado João teve uma febrícula. Mesmo sendo bem fraca, ela decidiu
levá-lo até a emergência do hospital. “Era domingo de manhã, a ala
estava vazia e a pediatra decidiu fazer um hemograma. O resultado
apontou 90 mil leucócitos, quando o normal seria ter 12 mil.” Vivian
não apenas descobriu a leucemia do filho, mas também soube que o
único tratamento possível era o transplante. João fez o primeiro transplante com a medula do único doador compatível existente no mundo.
Não deu certo. “Ele continuou internado e precisava de uma medula
porque poderia pegar uma infecção e morrer a qualquer momento. O
médico decidiu usar a minha, mesmo sendo incompatível. Era um procedimento bem difícil, mas não havia outra opção. E a minha medula
se adaptou ao corpo dele.”
Durante o tratamento, mãe e filho tiveram de ficar trancados em um
quarto por cinco meses. O médico do Sírio-Libanês, hospital onde foi
feito o transplante, comentou sobre o trabalho de musicoterapia e Vivian
resolveu tentar. “Foi bem diferente, porque até então ele só tinha contato
comigo, ninguém podia entrar no quarto. Era só televisão e computador,
até que a musicoterapeuta Cristiane levou um violão e alguns brinquedinhos. Ele passou a interagir muito, era um momento dele”, diz.
Mesmo depois de ter alta, Vivian continuou com a musicoterapia
em casa. Os cuidados eram os mesmos, e João continuava sem ter
contato com ninguém além da mãe e da musicoterapeuta, que passou
a visitá-lo três vezes por semana. Muitas vezes ela chegava ao quarto
e encontrava João nauseado, sem vontade de participar. “Ela sentava
num cantinho e começava a tocar violão enquanto contava o que estava acontecendo naquele momento. ‘O João não quer brincar, está
abraçado com a mamãe.’ Ele escutava a música, se acalmava e logo estava sentado, prestando atenção.”
Como não podia sair do quarto, outro aspecto muito importante
na musicoterapia de João foi o fato de ele se movimentar durante as
sessões. Segundo Vivian, ele chegava a dançar e, quando a música era
muito rápida, pulava na cama. “Foi importante demais para a qualidade de vida dele durante o tratamento, para desenvolver a fala, o contato com outras pessoas, com instrumentos. E para esquecer aquela
realidade, aquela rotina desagradável. Se para a gente é chato, para
uma criança é ainda pior”, reflete.
Onco& setembro/outubro 2012
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curtas
Prontuário do Paciente
Uma nova técnica* para o tratamento do câncer de
próstata foi apresentada por pesquisadores da Universidade de Missouri, nos Estados Unidos. Trata-se da
utilização de nanopartículas de ouro e de um composto
encontrado em folhas de chás, como verde ou preto,
para a destruição das células tumorais. Segundo o artigo
publicado pela revista da Academia Americana de Ciências (PNAS), a aplicação de duas injeções com as substâncias reduziria o tamanho do tumor em apenas 28
dias. Os testes realizados em camundongos mostraram
eficácia no combate à doença. Futuramente, serão realizados testes em cães e ainda não há previsão para estudos em humanos.
De acordo com Daher Chade, urologista do Instituto
do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) e presidente
do Departamento de Urologia da Associação Paulista de
Medicina, o benefício da nova técnica é que as substâncias agem diretamente no tumor, poupando órgãos vitais, normalmente afetados durante as sessões de
quimioterapia. “Esta tecnologia tem um grande potencial de propiciar o surgimento de uma nova linha de
pesquisa de tratamentos menos invasivos e mais eficazes
que os disponíveis atualmente. No entanto, para que
essa terapia possa ser utilizada em humanos, há um
longo caminho de testes e estudos, pois nem sempre o
mesmo sucesso obtido em pesquisas em animais pode
ser transposto para uso clínico”, explica.
(*) www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22802668
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setembro/outubro 2012 Onco&
Imagens: divulgação
Tratamento do câncer
de próstata com
partículas de ouro
O livro Prontuário do
Paciente (Ed. Guanabara
Koogan, 344 páginas),
recém-lançado pelos professores Maria Cristiane
Barbosa Galvão, da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto (FMRP)
da USP, e Ivan Luiz Marques Ricarte, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), traz uma visão abrangente sobre
o papel e a importância do prontuário do paciente
e é um dos mais completos trabalhos brasileiros
sobre o assunto.
A publicação evidencia que o planejamento, a
gestão, o registro, a manutenção e o investimento nos
prontuários não são mera burocracia a ser cumprida
nem perda de tempo, mas atendem a demandas fundamentais da saúde no século 21.
A obra traz contribuições inéditas relacionadas
ao prontuário do paciente. Organizado em seis
grandes blocos temáticos, distribuídos ao longo de
21 capítulos, o livro enfoca o prontuário sobre
múltiplas perspectivas, contemplando o conceito
ampliado de saúde da Organização Mundial de
Saúde; a integralidade da assistência organizada em
rede; a equipe multiprofissional; o uso do prontuário como instrumento de assistência, de gestão
e de pesquisa acadêmica e científica, seus aspectos
informacionais, tecnológicos, éticos e legais. Prontuário do Paciente também destaca o direito à informação em saúde e reserva um capítulo inteiro a reflexões, com sínteses e questões.
Além dos professores da USP e da Unicamp,
Prontuário do Paciente contou com a colaboração de
profissionais do Hospital das Clínicas da USP em
Ribeirão Preto e da Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz).
A edição está à venda em livrarias de todo o Brasil
e pelo site da editora: www.grupogen.com.br
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Roche Diagnóstica lança novos testes
para mutações ligadas ao câncer
Os laboratórios clínicos brasileiros que realizam testes de biologia molecular já podem contar com três testes da Roche para mutação genética para diagnóstico de câncer, em menor tempo do que
outros testes, com aproximadamente oito horas de processamento.
O teste utiliza a técnica de PCR para detectar se há mutação do
gene BRAF, relacionado ao melanoma metastático; EGFR, do gene
relacionado ao câncer no pulmão; e K-RAS, marcador de mutações
envolvidas no câncer colorretal.
O lançamento desses três novos testes oncológicos está alinhado
à estratégia de medicina personalizada da Roche, que visa conhecer
de maneira profunda cada paciente, seus genes e, em casos mais
avançados, seu tumor para o tratamento específico. Os testes da
Roche de mutações relacionadas ao melanoma e aos cânceres de
pulmão e intestino permitem definir o tratamento mais adequado,
a partir do tipo de mutação identificado. O teste BRAF, que diagnostica a mutação em melanoma avançado, foi o primeiro no Brasil com aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) e foi aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA).
Hospital de Barretos
na era da cirurgia robótica
Um robô de alta precisão para realização de cirurgias de tumores urológicos, ginecológicos, de cabeça
e pescoço e nos sistemas digestivos alto e baixo é a
nova aquisição do Hospital de Câncer de Barretos. A
meta é chegar a 600 procedimentos por ano.
O equipamento será comprado nos Estados
Unidos, graças a uma doação de 5 milhões de reais
feita pela Cutrale, empresa brasileira de citricultura, e
deve chegar ao hospital até novembro.
A manutenção da máquina, um gasto de cerca de
300 mil dólares por ano, será custeada durante cinco
anos por Eunice Diniz, colaboradora da instituição.
Atualmente, robôs desse tipo são usados em três
hospitais particulares da capital paulista – Albert Einstein, Sírio-Libanês e Oswaldo Cruz. O Hospital de
Câncer de Barretos será o primeiro do interior do estado a utilizar a tecnologia.
Manual de Oncologia Clínica do Brasil on-line
O Manual de Oncologia Clínica do Brasil (MOC), editado pelos oncologistas Antonio Carlos Buzaid e Fernando Maluf,
lançou o iMOC Brasil, um aplicativo compatível com iPhone, iPod Touch e iPad que permite acesso ao conteúdo
completo do Manual de Oncologia Clínica, aulas do Vídeo-MOC sobre os temas mais recentes publicados nos principais periódicos, além de fórmulas médicas, calculadoras e outras ferramentas que facilitam o dia a dia do médico.
Para ter acesso ao aplicativo e ao site do MOC (www.mocbrasil.com), é necessário efetuar um cadastro. Caso
já possua cadastro no site do MOC, basta utilizar o mesmo e-mail e senha para acessar o aplicativo.
O iMOC está disponível gratuitamente na Apple Store, por cortesia da Oncoprod.
Onco& setembro/outubro 2012
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Teste OncoVue promete apontar o risco de desenvolver câncer de mama
O OncoVue chega ao mercado brasileiro, depois da presença em países como Estados
Unidos, Romênia, México e Chile.
A comercialização do OncoVue iniciou-se nos Estados Unidos em 2008, após dez
anos de estudos (1996-2006) que permitiram chegar aos 22 SNP’s (nucleotídeos de
polimorfismo único) encontrados em 19 genes com significativa relação com a doença.
É com essa argumentação que o laboratório fabricante apresenta o teste OncoVue como
uma ferramenta para o diagnóstico do câncer de mama.
O teste é realizado uma única vez e requer somente que a paciente bocheche um
pouco de enxaguante bucal, o que servirá para coletar células utilizadas na análise do DNA.
O índice OncoVue é calculado usando algoritmos patenteados, comparando os resultados individuais com o nível padrão de risco
de câncer de mama para todas as mulheres. Esse índice se propõe a predizer o risco de desenvolver a doença em três estágios da vida:
pré-menopausa, perimenopausa e pós-menopausa.
“O resultado permite à mulher entender seu risco individual, uma vez que analisa o DNA junto com o histórico familiar e os fatores do
seu estilo de vida. Ao conhecer o nível de risco de predisposição genética, a paciente e o médico podem discutir opções para reduzi-lo e
monitorar a saúde mais de perto, desenvolvendo um plano adequado para gerir esse risco”, afirma o mastologista Paulo de Tarso Bond Cruz.
O teste OncoVue é oferecido exclusivamente através do site www.oncovuebrasil.com.br.
Cápsula endoscópica: aliada no combate ao câncer colorretal
Dados recentes da Agência Internacional para a Pesquisa do Câncer (AIPC), ligada à Organização Mundial da Saúde, revelam que o número de casos de câncer deve crescer mais de 75%
mundialmente, sendo os de mama, próstata e colorretal os de maior incidência e os que mais
preocuparão a população no futuro.
Uma das armas para enfrentar o problema é o diagnóstico precoce por meio da PillCam
Colon2, que com sua nanotecnologia consegue obter 35 fotos por segundo, proporcionando
um vídeo com mais de 100 mil imagens.
De acordo com o Inca, em 2012 haverá 14.180 casos novos de câncer colorretal em homens
e 15.960 em mulheres. “A doença acomete o cólon (intestino grosso) e o reto”, afirma Ricardo
Leite Ganc, do Hospital Albert Einstein e da Santa Casa de São Paulo, que alerta para a importância da detecção precoce. “Pacientes diagnosticados em estágio inicial têm grandes chances de cura. Todos os meios devem ser utilizados para que o diagnóstico seja o mais precoce possível.”
Aliada aos exames já existentes no mercado, como colonoscopia e exame de sangue oculto nas fezes, a PillCam Colon2
chegou com a vantagem de ser indolor, não invasiva e sem a necessidade de anestesia, com índices de complicação quase
nulos. Cerca de 2 milhões de pacientes no mundo já se beneficiaram da tecnologia PillCam.
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mundo virtual
Onco& recomenda
A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet. A
cada edição, sites importantes de oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.
Ferramenta
preditiva para melanoma
Novo canal no YouTube
com dicas de saúde
• Melanomaprognosis.org
• www.youtube.com/HospitalEinstein/
O site permite
prever o resultado clínico de
pacientes com
melanoma
cutâneo localizado ou regional. As ferramentas podem ser utilizadas para prever
as taxas de 1, 2, 5 e 10 anos de sobrevivência a partir de
diagnóstico inicial (com um intervalo de confiança de
95%) com base na informação clínica e patológica do paciente. Os modelos preditivos foram desenvolvidos utilizando um banco de dados das 11 principais instituições
e de grupos de estudo que participam no desenvolvimento
da 7a edição do American Joint Committee on Cancer
(AJCC) Staging System Melanoma. Essa base de dados inclui 25.734 pacientes com melanoma localizado e 2.313
pacientes com melanoma regional.
O Hospital Israelita Albert Einstein acaba de lançar seu novo canal
no YouTube, desenvolvido pela Agência Frito. O canal distribui o conteúdo de mais de 600 vídeos em categorias como
Saúde da Mulher, Saúde do Homem, Envelhecimento Saudável,
Pesquisa Científica e Luta contra o Câncer, entre outros, para que
a busca seja ainda mais fácil para o usuário.
Os vídeos dão dicas de como se prevenir de doenças mais
complexas, como o câncer e o infarto, e até das mais simples,
como uma gripe ou uma dor de cabeça. São conteúdos que
abordam saúde, qualidade de vida e bem-estar, com a credibilidade dos médicos e profissionais de saúde de um dos
maiores hospitais da América Latina.
Oncologia on-line para médicos e pacientes
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O portal Onconet, patrocinado pela Sanofi, já está disponível no domínio www.onconet.com.br.
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setembro/outubro 2012 Onco&
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acontece
14o Congresso Mundial de Câncer de Pele
5a Conferência Latino-Americana
em Câncer de Pulmão (LALCA 2012)
Pela primeira vez o Brasil foi eleito
pela Fundação do Câncer de Pele para sediar a 14a edição do Congresso
Mundial, realizado em São Paulo de
1 a 4 de agosto. O congresso teve caráter multidisciplinar para oferecer
uma programação abrangente, que
contemplou uma série de temas relacionados ao câncer de pele, trazendo
renomados especialistas internacionais e brasileiros para debater
sobre os mais recentes avanços na identificação, prevenção e
tratamento da doença. O evento teve apoio da Sociedade
Brasileira de Dermatologia, da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Dermatológica, do Grupo Brasileiro de Melanoma e do Hospital
A.C. Camargo.
A Associação Internacional
para o Estudo de Câncer de
Pulmão (IASLC, na sigla em
inglês) organizou a 5ª Conferência Latino-Americana
em Câncer de Pulmão
(LALCA 2012), de 25 a 27
de julho, no Rio de Janeiro.
A conferência foi presidida pelo brasileiro Mauro Zamboni, médico pneumologista e coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do Inca (Instituto Nacional
do Câncer), e contou, entre outros, com o apoio de Nise Yamaguchi,
presidente do Comitê Internacional organizador (foto)
O evento destacou as últimas pesquisas em câncer de pulmão e
fomentou o debate de questões como prevenção, detecção precoce,
estadiamento, rastreamento com tomografia computadorizada,
mesotelioma, uso do tabaco e cuidado paliativo.
Divulgação
Simpósio Internacional de Câncer de Mama
para Oncologista Clínico
Simone Simon
Divulgação
Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização
e outros tantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:
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Encontro Internacional de Patologia Investigativa
Coordenado pelos médicos Antonio Carlos Buzaid, Carlos Barrios e
Marcelo Rocha S. Cruz, o Simpósio Internacional de Câncer de Mama
para Oncologista Clínico, realizado em São Paulo nos dias 13 e 14 de
julho, reuniu uma programação diversificada, com palestras que enfocaram os tratamentos sistêmicos, os novos avanços na área cirúrgica,
a radioterapia e os exames de imagem, além de discutir as perspectivas
e indicações do aconselhamento genético. O encontro recebeu convidados internacionais como Antonio Wolf, editor associado do The
Journal of Clinical Oncology 2012 e professor de oncologia do Sidney
Kimmel Comprehensive Cancer, da Johns Hopkins Medical School;
e Ingrid Mayer, diretora da Clinical Core of the Breast Cancer Program
do Vanderbilt-Ingram Cancer Center.
De 8 a 11 de agosto aconteceu a
15a Jornada de Patologia do
Hospital A.C. Camargo, evento
realizado simultaneamente ao
5o Encontro Internacional de
Patologia Investigativa e ao
1o Consultando o Especialista.
Personalidades da oncopatologia mundial debateram temas polêmicos e atuais, como a seletividade terapêutica e os estudos
de expressão gênica.
Entre os convidados, Andrew Folpe (Mayo Clinic, EUA), Britta
Weigelt (CRKU London Research Institute, Inglaterra), David Dabbs
(Magee Womens Hospital, EUA), George Netto (Johns Hopkins University, EUA), Jaime Pratt (Hospital de La Santa Creu, Espanha) e o
brasileiro Jorge Reis Filho (The Breakthrough Breast Cancer Research
Centre, Inglaterra).
Onco& setembro/outubro 2012
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calendário 2012
Evento
Data
Local
Informações
I Congresso Pan-Americano de Câncer
Gástrico / Fórum Mundial de Câncer
Gástrico / Simpósio Internacional de
Câncer do Aparelho Digestivo
6 a 8 de setembro
Porto Alegre, RS
www.pangastric.com
VII Congresso Franco-Brasileiro
de Oncologia
20, 21 e 22 de setembro
Rio de Janeiro, RJ
www.oncologiafrancobrasileira.com
III Simpósio de Enfermagem
em Oncologia
21 e 22 de setembro
São Paulo, SP
http://ensino1.hospitalsiriolibanes.com.br
ESMO 2012
28 de setembro a
2 de outubro
Viena, Áustria
www.esmo.org
Escola São Paulo Avançada
de Oncologia Comparada
30 de setembro
a 7 de outubro
Águas de S. Pedro, SP http://comparativeoncologyespca.org/
17o Congresso Mundial de Mastologia
10 a 13 de outubro
Salvador, BA
www.mastologia2012.com.br
XXVI Congresso Brasileiro
de Medicina Nuclear
11 a 14 de outubro
Salvador, BA
www.sbbmn.org.br/congresso
III Congresso Brasileiro
de Radiocirurgia
18 e 19 de outubro
Florianópolis, SC
www.nippyeventos.com.br/radiocirurgia2012
VIII Congresso de Oncologia
de Botucatu
19 e 20 de outubro
Botucatu, SP
www.inscricoes.fmb.unesp.br/principal.asp
XIX Congresso Brasileiro de
Cancerologia – CONCAN 2012
24 a 27 de outubro
Fortaleza, CE
www.concan2012.com.br
I Congresso Internacional de
Cirurgia Minimamente Invasiva
e Robótica
26 e 27 de outubro
São Paulo, SP
http://apps.einstein.br/robotics/
default.asp
Sociedade Brasileira de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço – IFHNOS
2012 World Tour
28 a 30 de outubro
São Paulo, SP
www.ifhnosworldtour2012saopaulo.org
III Congresso de Farmácia
Hospitalar em Oncologia do INCA
31 de outubro e
1 de novembro
Rio de Janeiro, RJ
www.regencyeventos.com.br
Calendário de eventos de 2012 completo e atualizado:
50
setembro/outubro 2012 Onco&