Dica Clínica
Uma ferramenta alternativa para
avaliação do Índice Dental Estético
Pedro César Fernandes dos Santos*, Aline Levi Baratta Monteiro**,
Rodney Garcia Rocha***, Cauby Maia Chaves Júnior****
Resumo
Os índices normativos têm sido usados
em Ortodontia por muitas razões, como
instrumento para avaliar a severidade das
más oclusões, necessidade e sucesso do
tratamento ortodôntico, e como uma útil
ferramenta epidemiológica. Recomendado pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) desde 1997, o Índice Dental Estético
(Dental Aesthetic Index - DAI) é um índice numérico que avalia as características
oclusais, selecionadas de acordo com o potencial de causar incapacidade psicossocial.
O DAI permite uma avaliação da relativa
aceitabilidade social da aparência dentária,
a qual é fundamentada na percepção do
público sobre a estética dentária. O Índice
Dental Estético tem demonstrado validade
e precisão em estudos realizados no mundo todo, usando uma sonda periodontal
para obter as medidas lineares. Este artigo descreve um instrumento simples, feito
com um fio ortodôntico de aço inoxidável
(o fio DAI), associado a um cursor endodôntico de silicone ou borracha, uma simples régua, estabelecendo um preciso, fácil
e econômico método para avaliar o DAI.
Palavras-chave: Má oclusão. Índice dental estético. Necessidade de tratamento ortodôntico.
*
**
***
****
34
Professor Adjunto II da Disciplina de Ortodontia da Universidade Federal do Ceará. Mestre em Ortodontia-FOUSP-USP. Doutor em Clínica Integrada-FOUSP-USP.
Aluna do Curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Federal do Ceará. Especialista em Ortodontia e Ortopedia Dentofacial-ABO-CE.
Professor Titular do Departamento de Estomatologia - FOUSP-USP.
Professor Adjunto IV da Disciplina de Ortodontia da Universidade Federal do Ceará. Mestre em Ortodontia (UMESP-SP) e Doutor em Ortodontia (UNICAMP).
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 5 - out./nov. 2008
Pedro César Fernandes dos Santos, Aline Levi Baratta Monteiro, Rodney Garcia Rocha, Cauby Maia Chaves Júnior
INTRoDuÇÃo
O tratamento ortodôntico, além de melhorar o desempenho da
mastigação, quando corrige as más oclusões12, eleva a auto-estima
e a qualidade de vida do ser humano, principalmente dos portadores
de más oclusões que afligem a estética bucal20. Por isso, a Ortodontia
deve levar em conta a vontade do paciente, sobretudo nos aspectos estéticos, restringindo-se, muitas vezes, à parte cosmética e não
obrigatoriamente aos aspectos funcionais e/ou à oclusão26.
Edward Hartley Angle1, além de conceituar a má oclusão como
o desvio da oclusão ideal, estipulou um método de agrupamento
das deformidades dentoesqueléticas, capaz não somente de romper
barreiras geográficas e do tempo, mas de identificar epidemiologicamente a prevalência das más oclusões25, a despeito de ser conceituado como qualitativo e subjetivo19.
Os índices oclusais ou normativos foram criados inicialmente
com os objetivos de determinar quantitativamente, de forma simples, rápida e precisa, a severidade da má oclusão13 e de indicar os
casos com maior necessidade de tratamento ortodôntico5, permitindo a análise estatística dos estudos epidemiológicos realizados22.
Para cada índice é estabelecido um ponto de corte, isto é, um valor numérico a partir do qual são selecionados os indivíduos com
maior severidade da má oclusão e necessidade de tratamento14.
Alguns órgãos governamentais ou particulares, em vez de utilizarem índices normativos oclusais, criam uma lista de problemas e
seqüelas causados pela má oclusão, acrescentando-se àqueles que
levam riscos à saúde. A partir dessa lista, as más oclusões com
maior severidade e necessidade de correção ortodôntica são indicadas ao tratamento e os índices oclusais são validados10.
Diversos sistemas quantitativos, também chamados de índices
normativos da severidade da má oclusão, foram criados ao longo do
tempo16, com alguns, inclusive, acrescentando a análise da relação
ântero-posterior de Angle1,11, ou com características semelhantes,
como o Índice Dental Estético (Dental Aesthetic Index - DAI)7.
De acordo com experiências obtidas no tratamento de casos com
diferentes particularidades, os índices também podem apontar os
casos com maiores dificuldades de tratamento3,21.
Os índices de avaliação da necessidade de tratamento ortodôntico, além dos objetivos já expostos, podem também melhorar a capacidade dos alunos de graduação diagnosticarem as más
oclusões, aumentando assim a percentagem de anormalidades da
oclusão identificadas por clínicos-gerais2. Entretanto, não se pode
confundir diagnóstico com implementação de medidas normativas
no estudo da severidade da má oclusão e da necessidade de tratamento ortodôntico9. Vigorito27 afirmou que, para a elaboração do
diagnóstico, seriam necessários meios de análise e documentação,
como exame clínico, modelos de estudo, radiografias intra e ex-
trabucais (panorâmicas e telerradiografias) e fotografias da face e
arcos dentários.
Os índices devem mostrar validade, ou seja, a capacidade de
medir o que se propõem, e confiança, também chamada de precisão ou reprodutibilidade, que é a capacidade de apresentar os
mesmos resultados quando o índice é aplicado na mesma amostra
por diferentes examinadores, ou pelo mesmo examinador em diferentes ocasiões6.
Simplicidade, baixo custo e precisão são características exigidas
nos índices normativos. Índices como o OI, o PAR e o IOTN, em suas
medidas milimétricas, utilizam réguas milimetradas que podem ser
usadas em modelos de estudo ou em boca, com alta reprodutibilidade24. Paquímetros de alta precisão foram usados em outros
estudos com os mesmos objetivos, porém, aumentando os custos11.
No Índice Dental Estético, a sonda periodontal CPI é utilizada para
essa finalidade, com relativo custo, se for aplicada epidemiologicamente em boca4.
O presente trabalho tem o objetivo de apresentar uma alternativa
de menor custo para mensuração dos componentes lineares do Índice Dental Estético, que geralmente necessitam da sonda periodontal
CPI, tornando-se, ainda, uma metodologia com validade e precisão
para avaliação da severidade das más oclusões e da necessidade de
tratamento ortodôntico.
ReVIsÃo De LITeRATuRA
Índice Dental estético (DAI)
O Índice Dental Estético foi formulado em 1986 na Universidade
de Iowa7, com o intuito de fazer mensurações estéticas e oclusais,
minimizando percepções subjetivas dos profissionais e dos pacientes. A partir das medidas computadas, provenientes de 200 condições oclusais, dez componentes ligados à estética e à função mastigatória foram identificados por adolescentes, pais e especialistas em
Ortodontia (todos americanos) como os mais importantes.
Em ação conjunta com a Federação Dentária Internacional (FDI),
a Organização Mundial de Saúde (OMS), a qual buscava a criação
de um método objetivo pelo qual fossem estipuladas as prioridades
do tratamento ortodôntico, adotou o DAI como um índice transcultural28, sendo largamente utilizado tanto nos países desenvolvidos
como naqueles em desenvolvimento, devido à sua simplicidade, alta
precisão e alta validade16.
Por meio de procedimentos estatísticos de análise de regressão, encontrou-se, para cada componente, um coeficiente de regressão (peso) (Tab. 1) dentro de uma equação (Quadro 1), à qual
foi adicionada ainda uma constante, obtendo-se um escore para o
DAI8 (Tab. 2).
Dependendo do escore obtido, o DAI fornece quatro possibilidades
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 5 - out./nov. 2008
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Uma ferramenta alternativa para avaliação do Índice Dental Estético
DAI = (dentes perdidos x 6) + (API) + (ESP) + (DI x 3) + (DMXA) + (DMDA) +
(OMXA x 3) + (OMDA x 4) + (MAA x 4) + (RMAP x 3) + 13
quADRo 1 - Equação do DAI com os dez componentes e seus respectivos
pesos somados à constante com valor igual a 13.
tABeLA 2 - Escores do DAI distribuídos de acordo com a severidade da má
oclusão e da necessidade de tratamento ortodôntico18.
escores do DAI
< 25 (grau 1)
tABeLA 1 - Componentes oclusais considerados no Índice Dental Estético
padrão (DAI) e respectivos coeficientes de regressão.
componentes do DAI
peso
1
dentição
6
2
apinhamento no segmento incisal (API)
1
3
espaçamento no segmento incisal (ESP)
1
4
diastema incisal (DI)
3
5
desalinhamento maxilar anterior (DMXA)
1
6
desalinhamento mandibular anterior (DMDA)
1
7
overjet maxilar anterior (OMXA)
3
8
overjet mandibular anterior (OMDA)
4
9
mordida aberta vertical anterior (MAA)
4
10
relação molar ântero-posterior (RMAP)
3
26-30 (grau 2)
31-35 (grau 3)
≥ 36 (grau 4)
- níveis de severidade
- níveis de necessidade do tratamento ortodôntico
- oclusão normal ou má oclusão leve
- nenhuma ou pequena necessidade de tratamento
- má oclusão definida
- necessidade eletiva de tratamento
- má oclusão severa
- necessidade altamente desejável de tratamento
- má oclusão muito severa ou deformadora
- necessidade obrigatória de tratamento
tABeLA 3 - Divisão dos dez componentes do DAI em três grupos: dentição,
espaço e oclusão.
condições de dentição
dentição
apinhamento no segmento incisal (API)
espaçamento no segmento incisal (ESP)
condições de espaço
presença de diastema incisal (DI)
desalinhamento maxilar anterior (DMXA)
desalinhamento mandibular anterior (DMDA)
overjet maxilar anterior (OMXA)
condições de oclusão
overjet mandibular anterior (OMDA)
mordida aberta vertical anterior (MAA)
relação molar ântero-posterior (RMAP)
tABeLA 4 - Separação de nove componentes do Índice Dental Estético, de
acordo com a maneira pela qual seu valor numérico é obtido.
FIGuRA 1 - Aferição da medida registrada por meio da sonda CPI4, com o
cursor de silicone endodôntico e a régua endodôntica plástica23.
apinhamento no segmento incisal (API)
Em códigos
espaçamento no segmento incisal (ESP)
relação molar ântero-posterior (RMAP)
presença de diastema incisal (DI)
de desfecho, segundo a severidade da má oclusão e a respectiva necessidade de tratamento ortodôntico (Tab. 2).
mensuração do DAI
Os dez componentes do Índice Dental Estético estão dispostos
em três grupos: dentição, espaço e oclusão17 (Tab. 3), sendo determinados quanto à sua ausência ou presença, e naqueles que são
medidos milimetricamente com uma sonda periodontal CPI (OMS)4.
Com exceção das condições da dentição, alguns componentes do
DAI são caracterizados por códigos, enquanto outros são mensurados em milímetros, utilizando-se a sonda CPI28 (Tab. 4).
Em 2006, Santos23 apresentou uma metodologia para a tomada
das medidas lineares, na qual, para aferição dos componentes do
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desalinhamento maxilar anterior (DMXA)
Em milímetros,
utilizando-se a sonda CPI
desalinhamento mandibular anterior (DMDA)
overjet maxilar anterior (OMXA)
overjet mandibular anterior (OMDA)
mordida aberta vertical anterior (MAA)
DAI, adaptou-se à sonda periodontal um cursor de silicone atóxico,
inodoro, esterilizável, com perfuração central e espessura de 1,5mm,
normalmente utilizado em limas endodônticas quando da realização
de tratamentos endodônticos. As mensurações foram feitas com réguas plásticas esterilizáveis, também usadas em Endodontia (Fig. 1).
Pedro César Fernandes dos Santos, Aline Levi Baratta Monteiro, Rodney Garcia Rocha, Cauby Maia Chaves Júnior
INsTRumeNTo ALTeRNATIVo De meDIDA Do DAI
mÉToDos De CoNFeCÇÃo e AFeRIÇÃo
material
Diferentemente do método convencional, no qual se utiliza a
sonda periodontal CPI (Community Periodontal Index)28 para a realização das tomadas em milímetros dos componentes do Índice
Dental Estético, o método descrito neste artigo requer os seguintes
materiais:
- um pedaço com 6cm de comprimento de fio ortodôntico, retificado, com diâmetro de 1mm;
- um alicate nº 139;
- uma régua milimetrada de plástico, quimicamente esterilizável,
ou uma régua endodôntica plástica, esterilizável em autoclave; e
- um cursor em silicone (stop de silicone) esterilizável, atóxico e
inodoro, com espessura de 1,5mm e perfuração central.
metodologia
Confecção
Utiliza-se um fio ortodôntico de calibre 0,8 a 1mm, retificado,
com seis centímetros de comprimento. A partir da extremidade do
fio, realiza-se, com auxílio do alicate 139, uma circunferência de
1,5cm de raio, de forma a facilitar a apreensão do instrumento
com os dedos polegar e indicador. No ponto em que a circunferência é fechada, confecciona-se a parte reta do fio ortodôntico, a
qual deve ter 3cm de comprimento. A extremidade da parte reta do
fio deve ser aplainada, para facilitar a justaposição nas superfícies
dentárias.
Um cursor de silicone ou borracha é introduzido no fio ortodôntico, permanecendo de 2 a 5mm do início (Fig. 2A).
Aferição
Com o instrumento construído, realizam-se as tomadas dos
componentes lineares do DAI, conforme a metodologia previamente
descrita na literatura4.
O cursor adaptado ao fio ortodôntico confere a justaposição do
fio ao ponto de leitura do componente (Fig. 1).
As medidas lineares podem ser tomadas em modelos de estudo
(Fig. 2B-G) ou em boca (Fig. 2H), sendo registrados os componentes
em uma ficha, para, em seguida, multiplicá-los por seus respectivos pesos (Tab. 1). Só então, esses resultados devem ser somados
aos códigos que caracterizam os demais componentes (Quadro 1),
obtendo-se, ao final, o escore DAI (Tab. 2).
DIsCussÃo
Entre os objetivos principais almejados em um índice oclusal
destacam-se a validade, a reprodutibilidade e a simplicidade6,10,15,
sobretudo quando é aplicado em estudos epidemiológicos onde a
redução dos custos é primordial22.
Em diversos estudos9,10,21, o DAI apresentou validade, ou seja,
alcançou o objetivo de avaliar a severidade das más oclusões e a
necessidade de tratamento ortodôntico. Além disso, mostrou reprodutibilidade ou precisão, caracterizada pela alta correlação entre as
medidas realizadas pelo mesmo examinador em diferentes momentos ou entre examinadores avaliando uma mesma amostra.
O Índice Dental Estético foi apontado pela Organização Mundial de Saúde como o instrumento capaz de medir as características estéticas e funcionais mais importantes, de acordo com leigos
e ortodontistas28.
As medidas milimétricas dos índices normativos devem ser tomadas de forma rápida e precisa, de tal forma que, após a calibração do
examinador, o componente possa ser medido com facilidade e precisão5,6. Alguns índices usam réguas milimétricas, porém alcançam
relativa precisão25. Utilizando-se uma sonda periodontal CPI, é possível obter-se as medidas milimétricas com o Índice Dental Estético e
alcançar alta precisão4,22. Santos23, em 2006, alcançou precisão quase
perfeita adaptando um cursor endodôntico na sonda periodontal e
usando uma régua endodôntica, pois a acurácia é aumentada com a
exata demarcação dos pontos medidos nas grandezas lineares.
O presente trabalho oferece a opção mais econômica, por meio
de um fio ortodôntico de diâmetro de 0,8 a 1,0mm, no qual pode
ser adaptado o cursor de silicone ou uma pequena borracha, aferindo-se as medidas por meio de uma pequena régua milimetrada
de plástico, a qual pode ser adquirida em grande escala e esterilizada por meio químico.
Alguns destes índices são aplicados em modelos de estudo ou
em boca10,11,19. O Índice Dental Estético foi originalmente aplicado
em modelos de estudo7. Os índices normativos usados em estudos
epidemiológicos devem apresentar eficácia quando aplicados em
boca15. O fio ortodôntico, dobrado com facilidade com um alicate,
transforma-se em um instrumento de medida de fácil manipulação, podendo-se confeccionar inúmeros, de acordo com a necessidade. Após o uso, podem ser esterilizados em estufa, autoclave ou
meio químico.
Os índices são apontados em diversos usos, porém, destacam-se
como um dos exames para o estabelecimento do diagnóstico ortodôntico. Entidades de ensino deveriam aplicar índices oclusais com
mais ênfase, sobretudo o Índice Dental Estético associado ao fio DAI,
por apresentar rápida aplicação e assimilação por parte dos estudantes de Odontologia2, devendo-se estender sua aplicabilidade por
cirurgiões-dentistas em nível público11 ou privado3.
Muito embora a alta precisão tenha sido confirmada com a sonda CPI associada ao cursor de silicone e uma régua, usados em tra-
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Uma ferramenta alternativa para avaliação do Índice Dental Estético
e
B
A
C
A
D
D
B
C
e
F
H
G
FIGuRA 2 - A) Instrumento alternativo de medida do DAI com cursor introduzido de 2 a 5mm da extremidade. A- circunferência; B- parte reta do instrumento; C- cursor; D- régua milimetrada endodôntica; e
E- régua milimetrada comum. B) Aferição, no modelo, do diastema incisal (DI) utilizando o fio ortodôntico
DAI. C) Aferição, no modelo, do desalinhamento maxilar anterior (DMXA) utilizando o fio ortodôntico DAI.
D) Aferição, no modelo, do desalinhamento mandibular anterior (DMDA) utilizando o fio ortodôntico DAI.
e) Aferição, no modelo, do overjet maxilar anterior (OMXA) utilizando o fio ortodôntico DAI. F) Aferição, no
modelo, do overjet mandibular anterior (OMDA) utilizando o fio ortodôntico DAI. G) Aferição, no modelo,
da mordida aberta vertical anterior (MAA) utilizando o fio ortodôntico DAI. H) Aferição, em boca, do overjet
maxilar anterior (OMXA) utilizando o fio ortodôntico DAI.
tamentos endodônticos23, estudos estão sendo desenvolvidos pelos
autores com o intuito de comprovar a capacidade de precisão oferecida quando usado o fio ortodôntico DAI.
CoNCLusÕes
1) O fio ortodôntico DAI é um instrumento de fácil confecção,
baixo custo e fácil manuseio.
2) O fio ortodôntico DAI pode ser esterilizado em estufa, autocla-
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 5 - out./nov. 2008
ve ou meio químico, com reutilização em longo prazo.
3) Associado ao cursor, que pode ser de silicone ou de borracha, e
aferido com réguas milimetradas endodônticas ou de plástico, pode
demonstrar alta precisão nas tomadas dos componentes lineares.
4) Dever-se-ia estender o ensino e a aplicação do Índice Dental
Estético associado ao fio ortodôntico DAI nos cursos de Odontologia,
aumentando a familiarização pelos cirurgiões-dentistas e especialistas em Ortodontia.
Pedro César Fernandes dos Santos, Aline Levi Baratta Monteiro, Rodney Garcia Rocha, Cauby Maia Chaves Júnior
An alternative tool to assess DAI
Abstract
Normative indexes have been used in Orthodontics with
different purposes: to evaluate the severity of malocclusion, necessity and success of orthodontic treatment
or as an usefulness epidemiologic tool. Indicated by the
World Health Organization since 1997, the Dental Aesthetic Index (DAI) is a numerical index which measures
occlusal features, selected on the basis of the potential
to promote psychosocial handicap. The DAI provides an
assessment of the relative social acceptability of the
dental appearance, based on public perception of dental
esthetics. Worldwide, Dental Aesthetic Index (DAI) has
showed significant validity and reliability, using a periodontal probe (Community Periodontal Index) to obtain
the linear measurements. The present article describes a
simple stainless steel instrument, called DAI orthodontic wire. In combination with a silicon or rubber endodontic cursor and a simple ruler, stipulating a precise,
easy and inexpensive method to assess DAI.
key words: Malocclusion. Dental Aesthetic Index. Orthodontic treatment need.
RefeRênciAs
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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AgRADeCImeNTos
Agradecemos, em especial, ao amigo professor doutor Marinho
Del Santo Jr., pela grande ajuda prestada e pela solicitude.
endereço para correspondência
Pedro césar Fernandes dos santos
Av. Barão de Studart, 2360 sala 101 - Dionísio Torres
CEP: 60.120-002 - Bauru / SP
E-mail: [email protected]
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 5 - out./nov. 2008
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