COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS
EM DIÁLISE PERITONEAL:
PERITONITES
Natália Fernandes
2009
Sumário




RELEVÂNCIA DO TEMA
FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO
INFECÇÃO DO ORIFÍCIO DE SAÍDA (OS)
PERITONITE
DIAGNÓSTICO
 DEFINIÇÕES
 TRATAMENTO

ANÁLISE DE SOBREVIVÊNCIA DA TÉCNICA E DO
PACIENTE
Natália Fernandes- UFJF
• Drop-out- 39,8% (em 34 meses)
NÃO ÓBITO;
47,20%
Peritonites
45
40
35
%
30
25
20
15
10
5
0
CV
AVE
Sepse Não Rel
Terap
Sepse Rel Terap
Causas de óbito
EAP
Desconhecido
ÓBITO; 52,70%
Peritonites em Diálise Peritoneal
• 1409 pacientes apresentaram peritonites (19%)
• 1 episódio/29,5 pacientes/mês
• 2271 episódios foram relatados:
– 50,5% de culturas negativas
• 82,5% referiram ter colhido cultura
– Taxa de cura: 74,3%
– Descontinuaram a terapia durante o episódio – 2 0%
Peritonites em Diálise Peritoneal
n
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
449
322
223
? Descrição Inadequada
65
S. aureus
S. coag. Neg. P. aeruginosa
Agente etiológico
49
Fungos
Outros
Peritonite em Diálise Peritoneal
Saída de Programa
25 a 60%
Transferência
Para HD
Mortalidade
4 a 10%
Hospitalização
30%
Lesão de
membrana
PERIT.DIAL.INT. 1996.362-365.
SEM. DIAL. 1990. 3:245
PERIT.DIAL.INT. 2005. 25:274.
Fatores de Risco Para Peritonites em Diálise
Peritoneal e Prevenção






TECNOLOGIA: DESCONEXÃO
PESSOAL: TREINAMENTO / DEDICAÇÃO
PACIENTE: SELEÇÃO / TREINAMENTO
CATETER: COLOCAÇÃO / OS
BIOCOMPATIBILIDADE
PERITÔNEO E LÍQUIDOS DE DIÁLISE
GERMES
Influência da Tecnologia em
Diálise Peritoneal
INÍCIO EM DP % DE TRANSFERÊNCIA PARA HD
1999
6.4
2000
5.1
2001
4.6
GUO, A.,MUJAIS,S. KID.INT.64:S88 ppS3-12. 2003
ÍNDICE DE PERITONITES
1980 – 1994
1995 – 2005
P/P/A
1.18
0.93
ONTIVEROS,C. HMP
Dependentes do Pessoal




31% TINHAM EXPERIÊNCIA EM EDUCAÇÃO
DE ADULTOS
50% FORAM ORIENTADOS POR UM COLEGA
8% AUTODIDATAS
53% NÃO CONHECIAM OS ÍNDICES DE
PERITONITE DE SEU CENTRO
BERNARDINI,J. ET AL. PERIT.DIAL.INT. 26:658. 2006
Seleção de Pacientes e Treinamento





25% NÃO CUMPRIAM PROTOCOLO DE
TROCAS
11% NÃO CUMPRIAM PROTOCOLO DE
CUIDADOS DO ORIFÍCIO
25% NECESSITARAM RETREINAMENTO
27% NECESSITARAM RETREINAMENTO PARA
TOMAR MEDICAMENTOS
CORRELAÇÃO ENTRE CUMPRIR AS TÉCNICAS
E A INCIDÊNCIA DE PERITONITES
RUSSO, R. ET AL. KID.INT. 2006.NOV.S127
Seleção de Pacientes e Treinamento


FATOR DE RISCO (RR) 2.69 EM DEPENDENTES
DO SEGURO SOCIAL
PERÍODO LIVRE DE PERITONITE
2,7 Meses em Dependentes do Seguro Social
X
16,4 Meses em Não Dependentes
KAI MING CHOW. NEPHROL.DIAL AND TRANSP
Cateter Peritoneal, Orifício
de Saída e Peritonites

COLOCAÇÃO DO CATETER




NÚMERO DE CUFFS
POSIÇÃO DO OS
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
ORIFICIO DE SAÍDA
 COLONIZAÇÃO / INFECÇÕES
 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE
INFECÇÕES
Prevenção de Infecções
no Orifício de Saída



MUPIROCINA OS
MUPIROCINA NOS
ORIFÍCIOS NASAIS
GENTAMICINA OS

ANTIBIÓTICOS
PROFILÁTICOS

MANIPULAÇÕES
DENTAIS


COLOCAÇÃO DE
CATETER


AMOXICILINA: 2 gr.
VIA ORAL
CEFALOSPORINA OU
VANCOMICINA
COLONOSCOPIA

AMP + AMINOG +
METRON
Peritôneo e
Líquido Peritoneal

DEFESA PERITONEAL

CELULARES






MACRÓFAGOS
LINFÓCITOS
NEUTRÓFILOS
CÉLS. MESOTELIAIS
FIBROBLASTOS
HUMORAIS




Ig G
CITOCINAS
COMPLEMENTO
OPSONINAS

EFEITOS DA SOLUÇÃO
DE DIÁLISE



DILUIÇÃO DE CÉLULAS E
CITOCINAS
FUNÇÃO ANORMAL DE
NEUTRÓFILOS E
MACRÓFAGOS
ALTERAÇÕES DO
MESOTÉLIO E
DRENAGEM LINFÁTICA
Peritonite: Germes e Procedência

FONTES DE CONTAMINAÇÃO

INTRALUMINAL

FALHA DA TÉCNICA


PERILUMINAL

RELACIONADAS AO CATETER


STAF. COAGULASE POSITIVA, PSEUDOMONAS
MIGRAÇÃO TRANSVISCERAL

GRAM NEGATIVA


STAF. COAGULASE NEGATIVA
POLIMICROBIANA
HEMATOGÊNICA
Prevenção de Peritonites e Infecções do
Orifício de Saída em DP – Resumo




PESSOAL COM DEDICAÇÃO E TREINAMENTO
SELEÇÃO ADEQUADA DE PACIENTES
TÉCNICA CORRETA DE COLOCAÇÃO E CUIDADOS
COM O CATETER
USO DE ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS





PORTADORES
ORIFÍCIOS
PROCEDIMENTOS
CUIDADOS COM ORIFÍCIO DE SAÍDA DO CATETER
ACOMPANHAMENTO DO ÍNDICE DE INFECÇÕES E
TIPOS DE GERMES POR CENTRO
Infecções do Orifício de Saída




DIFICULDADES PARA O DIAGNÓSTICO
COLONIZAÇÃO X INFECÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DOS ORIFÍCIOS
GERMES MAIS FREQUENTES


S. AUREUS
P. AERUGINOSA
Líquido Peritoneal Turvo
Dor Abdominal
CONTAGEM CELULAR DIFERENCIAL
COLORAÇÃO DE GRAM
CULTURA
PERITONITE INFECCIOSA
CULTURA
POSITIVA
CULTURA
NEGATIVA
PERITONITE QUÍMICA
EOSINOFÍLICA
HEMOPERITÔNEO
TUMORES
QUILOSA
Diálise Peritoneal
Ambulatorial Contínua

CONTAGEM CELULAR


CONTAGEM DIFERENCIAL


ACIMA DE 100 CÉLS./ML
ACIMA DE 50% DE PMN
CULTURA



ACIMA DE 20% DE CULTURAS NEGATIVAS
CENTRIFUGADO DE 50 ml E CULTIVO DO
SEDIMENTO
CULTIVO DE 5 – 10 ml EM TUBOS DE
HEMOCULTURA
Peritonite em DPA
DOR ABDOMINAL / LÍQUIDO TURVO
ABDOME ÚMIDO
CONTAGEM CELULAR
CULTURA
ABDOME SECO
INFUNDIR 1L SOLUÇÃO / 2HS
CONTAGEM CELULAR
CULTURA
Acompanhamento de
Pacientes com Peritonite

CONTAGEM CELULAR NO TERCEIRO DIA DE
TRATAMENTO

MAIS DE 1090 céls./mm3 ??? NO TERCEIRO DIA
INDICA RESPOSTA LENTA E OBRIGA UMA
REAVALIAÇÃO
FABER, M. NATURECLIN. PRACT. NEPHROL. (2007)3, 14-15.

PROTEÍNA C REATIVA

VALORES MAIS ALTOS SÃO FATOR
INDEPENDENTE DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES
EM PACIENTES COM PERITONITE
ZAMULARDO, N. ET AL. KID.INT. 2007 ABRIL, 71.,687..HMP
Tratamento de Peritonite
Aspectos Básicos





DEFINIÇÕES
ÍNDICES DE PERITONITE
MÉTODOS DE CULTIVO
AVALIAÇÕES PERIÓDICAS
PROTOCOLOS DE TRATAMENTO E SUAS
DISPONIBILIDADES
Definições

RECIDIVA-RECORRÊNCIA


REPETIÇÃO


EPISÓDIO DEPOIS DE 4 SEMANAS DE TERMINO DO
TRATAMENTO COM GERME DIFERENTE
REFRATÁRIA


EPISÓDIO ANTES DE 4 SEMANAS DE TÉRMINO DO
TRATAMENTO COM MESMO GERME
EFLUENTE NÃO CLAREIA APÓS 5 DIAS DE TRATAMENTO
COM ANTIBIÓTICO APROPIADO
RELACIONADA AO CATETER

EPISÓDIO QUE OCORRE SIMULTANEAMENTE E COM MESMO
GERME DA INFECÇÃO DO ORIFÍCIO DE SAÍDA
Índices Para
Avaliar Peritonite

TAXA





EPISÓDIOS / PACIENTE / TEMPO
TEMPO ENTRE PERITONITES
PACIENTES LIVRES DE PERITONITES
MÉDIA DE PERITONITES
PERCENTAGEM DE PERITONITES
Peritonite

STAF. COAGULASE NEGATIVO





USUALMENTE LEVE
RESPOSTA A CEFALOSPORINAS (1ª GERAÇÃO)
BIOFILME
RESISTÊNCIA A METICILINA
STAF. AUREUS


SEVERA
PROCEDÊNCIA
 CATETER
Peritonite

ENTEROCOCOS



SEVERA
CONTAMINAÇÃO INTRA ABDOMINAL
POLIMICROBIANAS

GRAM NEGATIVOS E ANAERÓBIOS



SECUNDÁRIAS A PATOLOGIA INTRA ABDOMINAIS
ALTA MORTALIDADE
NECESSIDADE DE RETIRADA DO CATETER
Peritonite

FUNGOS





GRAVES
ALTA MORTALIDADE
REMOVER O CATETER
ANFOTERICINA B
FLUCONAZOL 150 - 200 mg/dia DURANTE 10 DIAS
Indicações Para
Retirada do Cateter

PERITONITE






REFRATÁRIA
RECAÍDAS
POR FUNGOS
RELACIONADA A INFECÇÕES REFRATÁRIAS DO
ORIFÍCIO
SE NÃO HOUVER MELHORA EM PERITONITE
MICROBACTERIANA OU POR BACTÉRIAS
ENTERICAS
Conclusões




AS COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS SÃO
CAUSAS FREQUENTES DE
MORBIMORTALIDADE E SAÍDA DE
PROGRAMA EM DP
INSISTIR NAS MEDIDAS PREVENTIVAS
CONTAR COM RESPALDO BACTERIOLÓGICO,
REVISAR OS GERMES E SUAS SENSIBILDADES
EM CADA PROGRAMA.
SEGUIR PROTOCOLOS DE TRATAMENTO
ADAPTADOS ÀS REALIDADES DE CADA
PROGRAMA.