UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
Grupo Interdepartamental de Economia da Saúde
RAQUEL MARCONDES BUSSOLOTTI
PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E
USO DE INDICADORES NO AC CAMARGO CANCER CENTER:
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS E QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
NO CENTRO CIRÚRGICO
São Paulo
2014
RAQUEL MARCONDES BUSSOLOTTI
PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E
USO DE INDICADORES NO AC CAMARGO CANCER CENTER:
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS E QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
NO CENTRO CIRÚRGICO
Trabalho apresentado ao Curso de Especialização – MBA em
Gestão e Economia da Saúde, Grupo Interdepartamental de
Economia e Saúde, Universidade Federal de São Paulo, como
quesito para aprovação.
Orientador: Prof. Maykon Anderson Pires de Novais
São Paulo
2014
FICHA CATALOGRÁFICA
TERMO DE APROVAÇÃO
RAQUEL MARCONDES BUSSOLOTTI
PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E USO DE INDICADORES
NO AC CAMARGO CANCER CENTER: AVALIAÇÃO DE RESULTADOS E
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA NO CENTRO CIRÚRGICO
Trabalho apresentado ao Curso de
Especialização – MBA em Gestão e
Economia
da
Saúde,
Grupo
Interdepartamental de Economia e
Saúde, Universidade Federal de São
Paulo, como quesito para aprovação.
BANCA EXAMINADORA
São Paulo
2014
DEDICATÓRIA
Aos pacientes, motivo primeiro de maior preocupação.
AGRADECIMENTOS
Ao Time de Liderança:
Dr. Jarbas José Salto Jr. - Superintendente de Operações;
Mauricio Alves da Silva - Superintendente RH/Qualidade;
Lino Jose Rodrigues Alves - Superintendente Jurídico;
Alexandre José Sales - CFO (Superintendente Financeiro);
Mari Galvão Vieira - Superintendente de Hospitalidade:
Dra. Lourdes Aparecida Marques - Superintendente de Suporte ao Negócio;
Adriana Seixas Braga - Superintendente de Marketing.
Ao Time de Cuidados Cirúrgicos:
Dr Eduardo Henrique Giroud Joaquim – Médico Anestesiologista/Diretor Clínico/
Diretor do Departamento de Anestesiologia;
Cecília da Silva Ângelo - Enfermeira Supervisora CC/CME;
Daniela Manfre – Farmacêutica;
Thais Sorbara – Nutricionista;
Adriana Maria da Costa e Silva – Enfermeira SCIH;
Dr José Guilherme Vartanian – Médico Cirurgião - Depto. Cabeça e Pescoço;
Dra Sueli Akiko Nakagawa – Médica Cirurgiã - Depto. Pelvis – Ortopedia;
Dr Rodrigo Campos – Médico Cirurgião - Depto. Pélvis – Urologia;
Dr Ranyell Matheus S. S. Batista – Médico Cirurgião - Depto. Pélvis – Tumores
Colorretais;
Dr Clovis Rossi – Médico da Anatomia Patológica;
Alexandre José Sales - CFO (Superintendente Financeiro)- Time de Liderança;
Cleidileno Teixeira Silveira – Enfermeiro do Departamento de Qualidade.
A todas as Equipes Assistenciais e Administrativas que possibilitaram a realização
dos projetos.
A todos os colaboradores do Hospital, que todos os dias buscam por qualidade e
segurança do paciente.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ...................................................................................... 14
1.2
JUSTIFICATIVA ....................................................................................... 16
1.3
OBJETIVO..................................................................................................16
2
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR ............................................................ 17
3
QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE E INDICADORES .............. 19
4
METODOLOGIA .................................................................................... 21
4.1
LOCAL DA PESQUISA ............................................................................. 22
5
RESULTADOS ...................................................................................... 23
6
DISCUSSÃO ......................................................................................... 35
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................40
REFERÊNCIAS .................................................................................... 42
LISTA DE QUADROS
Quadro 5.1 - Projeto de Cirurgia Segura- marcação de lateralidade
Quadro 5.2 - Administração correta de antibiótico profilático
Quadro 5.3 - Garantia de Reserva de Hemoderivados
Quadro 5.4 - Diminuição Cancelamentos de Cirurgias
Quadro 5.5 - Diminuição do Tempo de Atraso das Cirurgias de Primeiro Horário
LISTA DE ABREVIATURAS
ATB
Antibiótico
BIREME
Biblioteca Regional de Medicina
BVS
Biblioteca Virtual em Saúde
CC
Centro Cirúrgico
GAT
Grupo de Apoio ao Tabagista
LILACS
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MEDLINE Literatura Internacional em Ciências da Saúde
OMS
Organização Mundial da Saúde
ONA
Organização Nacional de Acreditação
PUBMED
Publication Medicine the National Library of Medicine
ROPs
Práticas Organizacionais Requeridas
SCIH
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
OPAS
Organização Pan-americana de Saúde
11
RESUMO
Bussolotti, RM. Processo de Acreditação Hospitalar e uso de Indicadores no AC Camargo
Cancer Center: avaliação de resultados e qualidade da assistência no Centro Cirúrgico. São
Paulo, 2014. (Trabalho de Conclusão de Curso) - Apresentado ao Curso de Especialização
em Gestão e Economia da Saúde, Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP – São
Paulo, 2014.
Introdução: A busca por qualidade em saúde está diretamente ligada à segurança
do paciente, a fim de minimizar riscos, assegurar que todo o processo assistencial
seja realizado dentro das normas estabelecidas por órgãos regulamentadores e que
o paciente esteja satisfeito com o atendimento. O uso de indicadores é fundamental
para medir, monitorar, e avaliar o desempenho dos processos de assistência; e a
análise regular destes indicadores permite a criação de planos de ação para a
melhoria contínua. Objetivo: A proposta deste estudo é descrever o processo de
Acreditação Hospitalar no A.C. Camargo Cancer Center e, através dos indicadores,
do período de setembro de 2011 a dezembro de 2012, analisar os pontos que
poderiam promover a melhoria na qualidade de atendimento ao paciente oncológico
do Centro Cirúrgico. Método: Para a revisão bibliográfica do tema tratado, foram
utilizadas as bases de dados PUBMED/MEDLINE e LILACS com os descritores:
Indicadores de Qualidade; Processo de Acreditação; Qualidade dos Serviços; Centro
Cirúrgico. Resultados: Houve melhoria no cumprimento do protocolo de Cirurgia
Segura (marcação da lateralidade); na realização do antibiótico profilático de forma
adequada; na garantia da reserva sanguínea do paciente cirúrgico; na diminuição do
cancelamento de cirurgias e na diminuição do atraso das cirurgias de primeiro
horário.
Palavras-Chave: Indicadores de Qualidade; Processo de Acreditação; Qualidade
dos Serviços; Centro Cirúrgico.
12
ABSTRACT
Bussolotti, RM. Hospital Accreditation Process and Use of Indicators at the AC
Camargo Cancer Center: Evaluation of results and quality of treatment at a surgery
center, São Paulo, 2014. (Final Text) - Presented for the Course in Health
Specialization and Economy, Federal University at São Paulo (UNIFESP), São
Paulo, Brazil, 2014.
Introduction: The search for quality in health is directly linked to patient safety in
terms of efforts to minimize risk and ensure that the entire care process is conducted
within the standards set by regulatory agencies. In addition, the patient should be
satisfied with the service. The use of indicators is critical for measuring, monitoring
and evaluating the performance of care processes. Regular analysis of these
indicators makes it possible to establish action plans for continuous improvement.
Objective: The objective of this study is to describe the process of Hospital
Accreditation at the AC Camargo Cancer Center and, through indicators between
September 2011 and December 2012, analyze the areas that might call for
improvements in the quality of care for cancer patients at the surgery center. Method:
In order to review the literature on this topic, the PUBMED/ MEDLINE and the
LILACS databases were used to trace the following describers: Quality Indicators,
Accreditation Process, Service Quality, Surgery Center. Results: There was
improvement in compliance with the Safe Surgery Protocol (laterality marking), the
application of antibiotic prophylactics in the appropriate way, guarantee of blood
reserves for surgical patients, decreased cancellation of surgeries and reduction of
delays in the first surgery of each day.
Keywords: Quality Indicators, Accreditation process, Service Quality, Surgical
Center.
13
1
INTRODUÇÃO
O AC Camargo Cancer Center é uma Instituição particular filantrópica criada
em 1953 por Antônio e Carmen Prudente. É centro de referência em ensino,
pesquisa e tratamento em câncer. O A.C.Camargo Cancer Center dispõe de 480
leitos. 1 Em 2012 realizou 14 mil cirurgias; 70 mil exames de anatomia patológica; 60
mil sessões de quimioterapia em 62 salas; 50 mil aplicações de radioterapia; 225 mil
exames de diagnóstico por imagem; e 400 mil atendimentos ambulatoriais. 2
O atendimento é baseado no envolvimento interdisciplinar. Possui diversas
especialidades médicas e nas demais áreas da saúde, que dão o suporte ao
paciente oncológico. O Hospital reúne em um só lugar todas as necessidades do
atendimento: parque tecnológico para diagnóstico molecular e por imagem e
tratamento seja ele cirúrgico, radioterápico ou quimioterápico. 1
A interação dos profissionais em atividades interdisciplinares do Hospital
resulta nos seguintes índices de cura: 75% para crianças e 70% para adulto. 2
A busca por qualidade em saúde está diretamente ligada à segurança do
paciente. O objetivo é minimizar riscos, assegurar que todo o processo assistencial
seja realizado dentro das normas estabelecidas por órgãos regulamentadores e que
o paciente esteja satisfeito com o atendimento.
O uso de indicadores é fundamental para medir, monitorar e avaliar o
desempenho dos processos de assistência. A análise regular dos indicadores
permite a criação de planos de ação para melhoria contínua e promover a segurança
do paciente.3
O AC Camargo Cancer Center, conquistou em 2009, o nível máximo de
excelência em atendimento e gestão, pela Organização Nacional de Acreditação
14
(ONA). E em dezembro de 2011 a certificação da Acreditação Canadense, do
Canadian Council on Health Services Accreditation. 4 A Acreditação Canadense é
uma metodologia internacional utilizada para implementar processos voltados,
principalmente, à segurança do paciente, promovendo qualidade e melhoria
contínua na assistência.
O processo de implantação da Acreditação Canadense no Hospital permitiu a
implantação de diversos indicadores de processo.
A proposta deste relato é demonstrar como o processo de Acreditação
Hospitalar no AC Camargo Cancer Center pôde levar à melhoria da qualidade da
assistência e da segurança no atendimento ao paciente oncológico.
A análise dos indicadores implantados no Centro Cirúrgico, objeto específico
deste estudo, permitiu a criação de planos de ação para melhoria contínua da
qualidade de atendimento. São eles:
 Aplicação da Lateralidade – Protocolo de Cirurgia Segura;
 Aplicação do Protocolo de antibioticoprofilaxia;
 Garantia da reserva de hemoderivados;
 Diminuição de cirurgias canceladas (não realizadas na data programada): por
falta de autorização da fonte pagadora, por falta de vaga na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI), por falta de condições clínicas do paciente, por falta
de vaga na internação;
 Aumento da porcentagem de cirurgias de 1o horário realizada até 30 min. do
horário previsto (7:00 - 7:30h).
Neste relato estão demostrados os projetos e dados dos trabalhos realizados
no período de setembro de 2011 a dezembro de 2012.
15
1.2 JUSTIFICATIVA
A análise dos indicadores no Centro Cirúrgico, objeto específico desde
estudo, como: marcação da lateralidade; uso adequado da antibioticoprofilaxia;
garantia da reserva de hemoderivados; diminuição de cirurgias canceladas; cirurgia
de primeiro horário iniciada dentro do horário previsto; estes permitem uma
avaliação contínua; análise crítica e, consequentemente, a criação de planos de
ação para melhoria da qualidade de atendimento.
1.3 OBJETIVO
A proposta deste estudo é demonstrar como o processo de Acreditação
Hospitalar no AC Camargo Cancer Center pode levar à melhoria da qualidade da
assistência e da segurança no atendimento ao paciente oncológico.
16
2
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
De acordo com a Organização Nacional de Acreditação–ONA5 a Acreditação
é definida como um “sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de
saúde, voluntário, periódico e reservado”.
Ao contrário do que se conhece sobre o assunto, a característica principal da
Acreditação é para fins educativos, visando sempre à melhoria contínua dos
processos, para que o resultado reflita diretamente no usuário final.
Com metodologia própria de serviços e avaliação, no âmbito nacional e
internacional, a ONA é responsável pelo desenvolvimento dos processos cujos
padrões podem proporcionar aspectos positivos dentro das organizações e/ou
empresas. 5
Para as organizações que buscam melhorias nos processos com a
acreditação, as principais vantagens são citadas pela ONA5; são elas:
 Segurança para os pacientes e profissionais;
 Qualidade da assistência;
 Construção de equipe e melhoria contínua;
 Útil instrumento de gerenciamento;
 Critérios e objetivos concretos adaptados à realidade brasileira; e
 O caminho para a melhoria contínua.
O Canadian Council on Health Services Accreditation é uma organização
independente, sem fins lucrativos, que tem credenciado instituições desde 1958. Já
17
credenciou mais de 1.200 organizações. O programa de Acreditação Canadense
focaliza a segurança, a qualidade, a redução do risco e a melhora da eficiência do
serviço.
6
O programa Canadense prevê a formação de Times de trabalho
multidisciplinar.
De forma direta, toda a equipe institucional deve estar alinhada aos
procedimentos e processos, que serão instalados e acompanhados pelos
responsáveis de cada departamento e/ou setor.
Como principais interessados no processo de acreditação, podemos citar os
lideres e administradores; os profissionais da saúde; as organizações de saúde; e os
sistemas compradores de serviços, o governo e o cidadão.
Nesse aspecto, quando uma instituição recebe a Certificação, todos são
contemplados, pois os resultados são evidenciados através dos serviços que
determinada instituição oferece ao usuário final.
18
3
QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE E
INDICADORES
A definição de qualidade em serviço de saúde está diretamente ligada ao
controle de processos. Os processos, por sua vez, podem estar direta ou
indiretamente ligados ao atendimento do paciente, e necessitam de avaliação
contínua e minimização de riscos.
Segundo Perroca e col 7, a melhoria contínua nos serviços de assistência e
atendimento ao paciente, na área da saúde, tem sido uma preocupação constante
das instituições. Para avaliação contínua da qualidade e produtividade, as
instituições utilizam instrumentos gerenciais denominados Indicadores. Perroca e
col7 ,ainda, definem estas medidas de desempenho, como instrumentos e/ou
ferramentas com foco no resultado esperado, como processo essencial para a
obtenção de resultados relacionados à qualidade do serviço.
Nesse sentido, é imprescindível a mensuração da qualidade nos serviços,
seja através de planejamento, organização, controle das atividades realizadas ou
ferramentas que serão utilizadas para tal processo.8
Possari
8
completa sua teoria através dos indicadores, que poderão servir
como uma direção das ações pela organização, tendo como foco o atendimento com
qualidade.
Os indicadores alertam quando ocorre desvio de uma situação considerada
normal ou esperada, sinalizando para que o processo em questão possa ser
revisado, impedindo a instalação do problema.7
Possari8 escreve que os indicadores funcionam como uma unidade de
medição das atividades com a qual está se associando, ou mesmo uma avaliação
19
qualitativa e quantitativa que fará um monitoramento, e este medirá a qualidade
assistencial, assim como as rotinas do setor.
Segundo o autor, é “fundamental que os indicadores sejam direcionados para
a tomada de decisões gerenciais voltadas para a solução dos problemas apontados,
servindo de base inclusive para a revisão de metas já estabelecidas”. 8
Segundo a Organização Pan-americana da Saúde–OPAS9, os indicadores de
saúde foram desenvolvidos para facilitar e quantificar as informações produzidas,
com a finalidade de medir e avaliar os serviços oferecidos à população em relação à
qualidade e à atenção ao paciente.
Para Tronchin e col10, os indicadores são considerados essenciais para
avaliar e monitorar os serviços, levando em consideração a qualidade como ele é
feito.
Os indicadores são conhecidos como ferramentas necessárias que visam
identificar os problemas e, posteriormente, criar ações e decisões efetivas para
solucioná-los e, consequentemente, monitorar seu desenvolvimento.
Segundo Tronchin10, para a utilização de indicadores faz-se necessária a
criação de políticas organizacionais que permitam a aplicação e gerenciamento dos
dados no âmbito gerencial e assistencial. A validação é importante do aspecto da
criação destes indicadores, pois será replicada com maior segurança e
confiabilidade. Para a aplicação dos indicadores, também, é imprescindível a
participação dos profissionais da saúde. A equipe precisa estar inteirada e
permanecer em constante monitoramento para o sucesso dos processos.
O acompanhamento contínuo dos indicadores é fundamental para o
monitoramento dos processos. A detecção de mudanças e sinais de alerta no
acompanhamento dos indicadores podem gerar ações de melhoria.
20
4
METODOLOGIA
Como base teórica para a realização deste estudo foi utilizado como método
de pesquisa a revisão bibliográfica de artigos no âmbito nacional e Internacional.
A coleta de dados para a base teórica do assunto tratado ocorreu através do
levantamento de produção nas bases de dados eletrônicas da Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Literatura Internacional
em Ciências da Saúde (MEDLINE) consultadas através do site da Biblioteca Virtual
em Saúde (BVS) da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e através da base
de dados da National Library of Medicine (PUBMED).
Para a realização da pesquisa de revisão bibliográfica nas bases de Dados,
foram utilizados como descritores os termos: Indicadores de Qualidade; Processo de
Acreditação; Qualidade dos Serviços; Centro Cirúrgico.
Para o limite de pesquisa foi determinado como parâmetros textos em Inglês,
português e espanhol, no período dos últimos 10 anos.
Através da análise crítica dos resultados e acompanhamento dos indicadores
obtidos no processo, podem-se evidenciar e implantar melhorias na qualidade do
atendimento e na segurança dos procedimentos ao paciente oncológico no Centro
Cirúrgico.
21
4.1 LOCAL DA PESQUISA
A pesquisa foi desenvolvida no Centro Cirúrgico do AC Camargo Cancer
Center, localizado em São Paulo, e teve como objetivo principal discutir a
implementação dos processos de Acreditação com o uso de indicadores
hospitalares, visando à melhoria da qualidade nos serviços direcionados aos
pacientes no Centro Cirúrgico.
O Projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
Eu, Raquel Marcondes Bussolotti, investigador principal responsável pelo
presente projeto de pesquisa, declaro que não há conflito de interesse (financeiro,
patrimonial ou administrativo), que possa influenciar o resultado da pesquisa.
Declaro também não haver implicações éticas a serem consideradas neste projeto.
22
5
RESULTADOS
O processo de Acreditação Canadense no AC Camargo Cancer Center
envolveu toda a Instituição. Seguindo a metodologia canadense, foram formados
Times de Trabalho Multidisciplinares que tinham como objetivo a revisão e/ou
criação de protocolos assistenciais, com foco na segurança do paciente. Os Times
também
criaram
indicadores
para
cada
protocolo,
com
o
objetivo
de
acompanhamento e monitoramento.
O Time de Cuidados Cirúrgicos, Time assistencial, foi formado por:

médico anestesiologista (Líder do Time);

cirurgião de cabeça e pescoço;

urologista;

ortopedista;

cirurgião oncologista cutâneo;

cirurgião colorretal;

médico patologista;

gerente Médica do Centro Cirúrgico;

coordenadora de enfermagem do Centro Cirúrgico;

farmacêutica;

nutricionista;

enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar;

representante do Setor de Qualidade e;

representante do Time de Liderança.
23
O Time de Cuidados Cirúrgicos elaborou e viabilizou projetos para
disponibilizar plenas condições de atendimento ao paciente no pré, trans e pósoperatório, em toda a sua linha de cuidado, desde a entrada até a saída do Hospital.
Foram implantados indicadores para cada projeto e os dados são objeto de
discussão contínua no Time de Cuidados Cirúrgicos (time multiprofissional), para
elaboração de planos de melhoria.10
Aplicação da Lateralidade – Protocolo de Cirurgia Segura
O Time de Cuidados Cirúrgicos elaborou e viabilizou projetos para
disponibilizar plenas condições de atendimento ao paciente no pré, trans e pósoperatório, em toda a sua linha de cuidado, desde a entrada até a saída do Hospital.
Foram implantados indicadores para cada projeto e os dados são objeto de
discussão contínua no Time de Cuidados Cirúrgicos (time multiprofissional), para
elaboração de planos de melhoria.10
O processo de Acreditação prevê a implantação das Práticas Organizacionais
Requeridas (ROPs).11 Os ROPs implantados pelo Time de Cuidados Cirúrgicos
foram: “Prática Segura de Procedimento Cirúrgico” e “Administração Oportuna de
Antibiótico Profilático”.
O AC Camargo Cancer Center iniciou a implantação do checklist de Cirurgia
Segura em 2009. O trabalho do Time visou à conscientização do corpo clínico da
importância da marcação da lateralidade e à garantia da marcação da lateralidade
em 100% dos pacientes cirúrgicos com indicação de marcação. Para tal foi criada
uma barreira no Centro Cirúrgico e na Unidade de Internação, em que se verifica a
marcação da lateralidade, sem a qual se impede o paciente de ser encaminhado ao
Centro Cirúrgico.
O Time discutiu todas as cirurgias que necessitariam de marcação de
lateralidade, para que todas as equipes médica e de enfermagem pudessem colocar
em prática o Protocolo.
O Líder do Time realizou trabalho de orientação dos Diretores de
Departamento Médicos a fim de promover conscientização e adesão ao Protocolo.
O local de guarda da caneta demarcadora foi revisto, com o objetivo de
minimizar entraves para a realização da demarcação. Auditorias para checagem da
24
realização da marcação do Protocolo foram estabelecidas pelo Time, com o objetivo
de avaliar a realização e a qualidade da marcação da lateralidade.
As equipes de Enfermagem da Unidade de Internação e do Centro Cirúrgico
passaram a realizar uma checagem da descrição de lateralidade não aplicável (“não
se aplica”) pelo cirurgião. O objetivo é avaliar se realmente o paciente não precisa
ser demarcado. Em caso de dúvida, acionam a Gerência Médica para a
confirmação, evitando, assim, a inadequação da escolha do “não se aplica”, ou seja,
não marcação de cirurgias que necessitam desta.
No quadro, a seguir, estão demonstrados os passos e indicadores do Projeto.
Quadro 5.1 – Projeto de Cirurgia Segura- marcação de lateralidade
Projeto
Ações
Responsável
Cirurgia Segura - Lateralidade
Time Cirúrgico
Conscientizar equipe cirúrgica
Gerência Médica CC
Objetivo
Orientar equipe de enfermagem sobre o
checklist da cirurgia segura e demarcação
Garantir a
demarcação
correta do sítio
cirúrgico em
100% dos
pacientes
Definição do local para armazenamento da
caneta demarcadora
Orientação aos diretores de Departamento
Enfermagem
lateralidade"
realiza
checagem
da
“não
Efetuar auditorias periódicas para certificação
da aplicação protocolo
Enfermeira da Unidade de Internação – última
barreira para avaliação da necessidade e
efetividade da marcação
Cirurgia Segura - Lateralidade
Gerência Unidade de
Internação, Ger. Médica
CC
Gerente Unidade de
Internação, Ger. Médica
CC
Líder do Time
Gerente Médica do CC e
Gerente da Unidade de
Internação
Gerente Médica do CC e
Coordenadora
de
enfermagem do CC
Gerência Médica CC e
Gerente da Unidade de
Internação
Medição
Início projeto
Medição final projeto
% de marcações nas cirurgias realizadas
100%
100%
% de inadequação da opção “não se aplica”
22%
0,5%
Indicadores de Resultado
25
Aplicação do Protocolo de antibioticoprofilaxia
A administração do antibiótico profilático reduz as infecções pós-cirúrgicas. O
uso prolongado e inadequado pode levar ao desenvolvimento de perfil bacteriano
resistente. Portanto, é preconizado que o antibiótico profilático seja devidamente
escolhido para cada perfil de cirurgia e realizado dentro de 60 minutos antes da
incisão da pele. 12
O projeto de Administração Oportuna de Antibiótico Profilático envolveu as
equipes de Anestesiologia, Farmácia, Serviço de Controle de Infecção Hospitalar,
Diretoria Clínica, Gerência Médica do Centro Cirúrgico, além da análise crítica de
todo o Time durante toda a fase de implantação.
O protocolo de antibióticoprofilaxia foi revisado pelo Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar (SCIH), divulgado para todo o corpo clínico pelo Líder do Time;
pelo Diretor Clínico; e pelo médico responsável pelo SCIH. Foi disponibilizado um
campo na Ficha de Anestesia, para registrar o horário do antibiótico, facilitando as
auditorias.
A Equipe de Farmácia do Centro Cirúrgico disponibilizou um kit dos
antibióticos preconizados para as salas cirúrgicas, facilitando a administração pelo
anestesiologista no momento correto.
Todos os pacientes cirúrgicos passaram a ser acompanhados no Ambulatório
de Curativos e todas as infecções de cirurgias limpas, diagnosticadas nessa
avaliação, passaram a ser notificadas ao SCIH.
Para a avaliação da taxa de conformidade foi estabelecida uma amostra
diária de 10% das cirurgias e separadas as fichas de anestesia para auditoria pelas
equipes de SCIH e de Anestesiologia. Nesta amostra foi verificado o horário da
primeira dose do antibiótico e das doses subsequentes no intraoperatório. O SCIH
acompanha os pacientes até 48 h após a cirurgia, para verificar a interrupção do uso
do antibiótico.
A Equipe de Farmácia passou a bloquear automaticamente a dispensação do
antibiótico após 24 h de uso, para evitar o uso indiscriminado de antibiótico em
cirurgias limpas. Caso haja a necessidade de prolongar o uso, o médico responsável
pelo paciente entra em contato com o SCIH para a avaliação do caso, e se o médico
da SCIH julgar pertinente, libera o uso do antibiótico por tempo maior que 24h.
26
A adequação da antibióticoprofilaxia foi avaliada quanto à:
 indicação correta do antibiótico;
 horário correto da primeira dose;
 dose de repique no intraoperatório e;
 manutenção do antibiótico durante o período adequado.
Para estar conforme ao Protocolo de Antibioticoprofilaxia, o caso deve
atender os quatro critérios.
Seguem os passos e indicadores do ROP:
27
Quadro 5.2 - Administração correta de antibiótico profilático
Projeto
Ações
Responsável
Objetivo
Administração correta de antibióticos profiláticos
Time Cirúrgico
Revisão dos protocolos de antibióticos
profiláticos.
SCIH
Definição do kit cirúrgico de antibióticos
profiláticos preconizados.
Farmácia
Implantação e divulgação dos protocolos de Líder do Time, Diretor
antibióticos profiláticos atualizados
Clínico e Chefe SCIH
Garantir a profilaxia
antimicrobiana de
maneira correta no
paciente cirúrgico
Acompanhamento realizado pelo SCIH do
total das cirurgias limpas e respectivas
infecções
Auditoria realizada pela equipe de anestesia
/ SCIH do início oportuno do ATB e dose de
repique (amostragem pré-determinada)
Campo Específico para registrar
do ATB na Ficha de Anestesia
Administração oportuna de antibióticos
profiláticos
Medição
Início projeto
Indicadores de Resultado
% de conformidade em auditorias do
protocolo de antibiótiocos profiláticos
horário
Time Cirúrgico
SCIH
Anestesia / SCIH
Anestesia
Medição final projeto
55%
79,17%
Garantia da reserva de hemoderivados
O Projeto de Garantia de Reserva de Hemoderivados envolveu as equipes
do Banco de Sangue; Anestesiologia; Centro Cirúrgico; e Diretoria Clínica.
O objetivo do Projeto foi garantir que todos os pacientes cirúrgicos eletivos
tivessem reserva sanguínea realizada previamente ao seu encaminhamento ao
Centro Cirúrgico.
Inicialmente
foi
definido
um
fluxo
de
solicitação
de
reserva
e
encaminhamento do paciente ao Banco de Sangue, pelos Ambulatórios de
Avaliação Pré-Anestésica e Ambulatórios Cirúrgicos, antes da internação.
Foi definido, juntamente com as equipes cirúrgicas, um Protocolo de
Reserva Sanguínea, determinando a quantidade de reserva de concentrado de
hemáceas para cada tipo de cirurgia. Dessa forma, no momento da internação, a
28
Equipe do Banco de Sangue faz uma busca ativa, através da verificação do mapa
cirúrgico, dos pacientes que necessitam de reserva, conforme a cirurgia agendada,
e que, eventualmente não tenham solicitação prévia.
No Centro Cirúrgico a Equipe de Enfermagem checa a solicitação de
reserva sanguínea em dois momentos: no encaminhamento do paciente ao centro
cirúrgico e no momento do checklist da cirurgia segura.
Quadro 5.3 - Garantia de Reserva de Hemoderivados
Projeto
Ações
Responsável
Objetivo
Reserva de Hemoderivados
Garantir que 100% dos pacientes
cirúrgicos eletivos, com reserva
de sangue, estejam com reserva
realizada previamente:
-
Momento da
transfusão
Encaminhamento ao
CC
Time Cirúrgico
Definição do fluxo de
reserva ambulatorial e préinternação
Definição do Protocolo de
Reserva Sanguínea com a
equipe cirúrgica e Banco
de Sangue
Instituir
controle
do
processo de busca ativa e
checagem de tipagem
Definição
solicitante
do
médico
Banco de
Sangue
Banco de Sangue e
Cirurgiões
C.C. e Banco de Sangue
Diretoria Clínica, Banco de
Sangue,
Anestesia
Reserva de Hemoderivados
Medição início projeto
Medição final
projeto
100%
100%
Indicadores de Resultado
% de pacientes cirúrgicos eletivos com
tipagem e reserva de hemoderivados no
momento da indicação da transfusão
sanguínea
% de pacientes cirúrgicos eletivos sem
reserva de sangue no momento da liberação
da sala cirúrgica
0,4% das
cirurgias
0,08% das cirurgias
29
Diminuição de cirurgias canceladas
O cancelamento de cirurgias ocorre pelas principais causas:

negativa de autorização da fonte pagadora;

falta de vaga de Unidade de Terapia Intensiva;

falta de condições clínicas do paciente e;

falta de leito de internação.
As demais causas referem-se a motivos relacionados ao paciente (recusa do
tratamento, mudança de data da cirurgia por motivos pessoais, jejum inadequado,
falta do paciente) e motivos relacionados à agenda médica (transferência de data).
O projeto do Time de Cuidados Cirúrgicos foi minimizar o cancelamento de
cirurgias na data inicial programada; nesse momento são consideradas cirurgias não
realizadas na data programada. Após a resolução do motivo, as cirurgias são
realizadas assim que possível.
O fluxo de autorizações de cirurgias foi revisto junto às fontes pagadoras, e,
também internamente. Uma enfermeira passou a fazer parte do Setor de
Autorizações e a rever os processos, minimizando o tempo de autorização. A
enfermeira passa a identificar as falhas nas solicitações de materiais.
A Equipe de Gerenciamento de Leitos, juntamente com a Equipe do Centro
Cirúrgico e o Setor de Autorizações, desenvolveram trabalho de checagem do mapa
cirúrgico diariamente, na véspera da cirurgia, para a garantir que todas as cirurgias
estivessem agendadas e confirmadas nos três setores, evitando cancelamentos e
falhas de comunicação.
Paralelamente, uma Equipe de Gerenciamento de Leitos da Unidade de
Terapia Intensiva passou a trabalhar dentro do Centro Cirúrgico. Avaliando-se a
média histórica de solicitações de reservas de vagas de UTI e a média de altas,
pôde-se estabelecer um limite do número de vagas a serem solicitadas por dia,
minimizando o risco de cancelamentos. As vagas de UTI passaram a ser
monitoradas diariamente para a disponibilização para o paciente cirúrgico.
Os motivos de cancelamento de cirurgia relacionados às condições clínicas
do paciente foram avaliados individualmente, por prontuário de paciente, por dois
meses. Percebeu-se que o paciente oncológico desenvolve uma série de
30
complicações inerentes ao tratamento e à doença, que por si só podem levar ao
adiamento da cirurgia. Estas complicações foram identificadas como motivos não
evitáveis.
A checagem prévia realizada entre o Agendamento Cirúrgico e a Equipe de
Gerenciamento de Leitos, diariamente, permitiu que fosse programada a internação
dos pacientes, de acordo com o horário da cirurgia. Dessa forma, os pacientes se
internam próximo ao momento de sua cirurgia e têm seu leito garantido, evitando
espera e cancelamento por falta de leito.
Seguem no Quadro 5.4 os dados sobre o cancelamento de cirurgia.
31
Quadro 5.4 - Diminuição dos Cancelamentos de Cirurgias
Projeto
Ações
Responsável
Objetivo
Diminuição de cirurgias canceladas (não realizadas na data
Time Cirúrgico
programada)
Gerente Médica do CC e
Levantamento dos motivos de
Coordenadora de enfermagem
cancelamentos
do CC
Gerente
Médica
do
CC,
Rever fluxo de informações entre
agendamento
Cirúrgico,
Autorizações, Internação e Centro
Responsável pelo Setor de
Cirúrgico. Checagem diária do
Autorizações, Gerenciamento
mapa cirúrgico no dia anterior.
de Leitos.
Gerenciamento de Leitos
Diminuir o número Internação momento oportuno
Gerente
Médica
do
CC,
de cancelamentos
Revisão
do
fluxo
de
reserva
de
Coordenadora
de
enfermagem
de cirurgias
vagas de UTI para o paciente
do CC, Gerenciamento de
eletivas
cirúrgico.
Leitos. Gerenciamento de leitos
da UTI.
Redefinição do processo junto às
operadoras para obtenção da
Gerente
CC,
Setor
de
autorização prévia. Enfermeira no
Autorizações
Setor de Autorizações.
Avaliação detalhada da suspensão
por problemas clínicos
Diminuição dos cancelamentos de cirurgias
Indicadores de Resultado
Gerente CC
Medição início Medição final
projeto
projeto
% total de cirurgias eletivas canceladas (não realizadas na
data programada)
28%
21%
Autorização fonte pagadora
7,2%
9,2%
Falta Vaga UTI
3,8%
Condições Clínicas
5,1%
Falta Vaga Internação
1,1%
0,01%
5,5%
0%
32
Aumento da porcentagem de cirurgias de 1o horário realizada até
30 min. do horário previsto
O atraso das cirurgias de primeiro horário foi avaliado pelo Time. Tal atraso
pode comprometer o atendimento cirúrgico diário. Recurso humano especializado,
enfermagem e médico, deve trabalhar em horário adequado, e consequentemente
minimizar riscos ao paciente.
A Equipe de Gerenciamento de Leitos, após checagem do mapa cirúrgico na
véspera da cirurgia, com a Equipe de Agendamento Cirúrgico, passou a programar a
internação dos pacientes no momento oportuno. Dessa maneira tornou-se possível
que paciente internasse com tempo suficiente para o preparo solicitado pelo
cirurgião, e chegasse ao centro cirúrgico no horário programado.
Foi criada uma Equipe de Transporte, formada por Auxiliares de Enfermagem,
dedicados exclusivamente ao transporte do paciente cirúrgico, promovendo
agilidade na chegada e saída do paciente ao centro cirúrgico.
O método de mensuração do horário da cirurgia de primeiro horário foi
aprimorado. As principais causas passaram a ser estratificadas.
Seguem no quadro 5.5 os dados sobre o atraso da cirurgia de primeiro
horário.
33
Quadro 5.5 – Diminuição do Tempo de Atraso das Cirurgias de Primeiro Horário
Projeto
Ações
Responsável
Cirurgias realizadas no horários programado (primeiro horário)
Time Cirúrgico
Objetivo
Levantamento dos principais motivos geradores
de atrasos nas cirurgias eletivas
Reduzir o tempo
de atrasos para
início das cirurgia
eletivas
Gerente CC
Gerente CC e
Gerenciamento de Leitos
Implantação do gerenciamento de leitos
Internação no momento oportuno
Gerente CC
Redimensionamento de pessoal CC (equipe
de transporte)
Gerente CC
Melhoria métodos mensuração
Gerente CC
Cirurgias realizadas nos horários
Indicadores de Resultado
Medição
início projeto
Medição final
projeto
51%
82%
81 minutos
28 minutos
o
% de cirurgias de 1 horário realizada até 30 min do horário
previsto (7:00 - 7:30)
Atraso médio entrada sala
34
6
DISCUSSÃO
Os projetos desenvolvidos pelo Time de Cuidados Cirúrgicos, durante
o processo de Acreditação Canadense no AC Camargo Cancer Center,
promoveram mudanças na qualidade de assistência ao paciente cirúrgico.
Em outubro de 2002 a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a
Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. A Aliança tem o objetivo de
estimular o desenvolvimento de políticas para boas práticas assistenciais
visando à segurança do paciente. São, então, lançados os Desafios Globais
para a Segurança do Paciente, sendo um deles com atenção para os
procedimentos cirúrgicos seguros. Estima-se, mundialmente, que ocorram 3%
de eventos perioperatórios; e que a taxa de mortalidade seria de 0,5%.
Portanto, quase 7 milhões de pacientes cirúrgicos sofreriam complicações a
cada ano, e que 1 milhão morreria durante ou imediatamente após a
cirurgia.12
A preocupação com a segurança do paciente levou à elaboração de
uma lista de verificação (checklist) pela OMS, de três fases:
 antes da indução da anestesia – sig in :

antes da incisão da pele – time out e;
 antes de o paciente deixar a sala - sign out
Estas fases preveem a checagem do nome do paciente, local da
cirurgia,
checagem
de
equipamentos,
risco
de
sangramento,
antibióticoprofilaxia, riscos intraperatórios, e na fase final, checagem de
instrumentais, compressas e peças de patologia.13 O checklist envolve todos
os profissionais que participam do procedimento: cirurgião, anestesiologista e
35
enfermagem. No Brasil foi lançado o Manual de Implementação de Medidas
para o projeto Segurança do Paciente.12
O Projeto de marcação da Lateralidade no AC Camargo Cancer Center
viabilizou a marcação em 100% dos pacientes com indicação de lateralidade.
Porém, o Time entendeu que havia oportunidade de melhoria ao verificar com
atenção os casos de lateralidade “não aplicável”. A medição durante o projeto
mostrou que havia 22% de inadequação das marcações “não se aplica”, ou
seja, lateralidade não marcada, quando deveria ser (dados levantados
durante 2 meses). Foi definido que a barreira passou a ser a Equipe de
Enfermagem da Unidade de Internação, ou seja, nenhum paciente chega ao
Centro Cirúrgico sem demarcação. Os cirurgiões, membros do Time,
participaram das auditorias dos casos de lateralidade “não aplicável” e as
modificações foram implantadas, com orientações das equipes médicas. Após
todas as medidas, houve queda da inadequação do “não se aplica” de 22%
para 0,5%.
As auditorias permitiram, também, verificar que havia casos que não se
encaixavam no Protocolo de Marcação de Lateralidade. Após discussão no
Time, o Protocolo foi ampliado e algumas cirurgias foram incluídas. A cirurgia
de corda vocal passou a necessitar de marcação, mesmo sendo órgão
interno. A cirurgia para colocação de cateter ureteral passou a necessitar de
marcação, mesmo sendo cirurgia endoscópica e de órgão interno.
A aplicação do Protocolo de Cirurgia Segura na sua totalidade, tendo a
lateralidade como parte dele, necessita de treinamento contínuo e,
principalmente, um trabalho de conscientização da equipe multidisciplinar
quanto à importância desse passo para a segurança do paciente. A
demarcação da lateralidade pré-operatória adequada e depois, um Time out
realizado no momento certo, envolvendo cirurgiões, anestesiologista e equipe
de enfermagem, podem minimizar os riscos de cirurgia no local errado.
Apesar de existirem poucas evidências sobre a eficácia de uma política
de combate à prevenção do erro na lateralidade da cirurgia,14 devemos insistir
nos modelos de controle do processo e gerenciar os riscos.
36
O Projeto de antibioticoprofilaxia envolveu equipe multidisciplinar e as
mudanças tiveram nítido impacto no processo de aplicação do antibiótico no
momento oportuno.
Todas as mudanças no processo foram fundamentais:

a revisão do protocolo de antibióticos de acordo com cada
cirurgia;

disponibilização de kit com as medicações para a sala de
cirurgia;

mudança do encaminhamento do paciente no pós-operatório ao
ambulatório de curativos;

bloqueio do antibiótico em 24h:

mudança na ficha de anestesia para identificação do horário do
início.
As auditorias realizadas pelo SCIH, de todo o processo, desde a dose
inicial até a suspensão do antibiótico, possibilitaram identificar que houve
melhoria. A taxa de conformidade antes de 55%, passou a ser 79,1%.
Em pesquisa realizada por Alexiou VG e col , sobre a prática de
antibioticoprofilaxia, em diversos países, mostrou que 26,1% dos cirurgiões
não aplicam a primeira dose do antibiótico em até 60 minutos antes da incisão
cirúrgica. Mostrou, também, que 27,2% dos cirurgiões que responderam à
pesquisa, continuam a administrar o antibiótico por dois ou mais dias após a
cirurgia. 15
A taxa de conformidade das etapas do processo, antibiótico correto,
início correto, dose de repique no intraoperatório e manutenção no tempo
adequado, monitorados no AC Camargo Cancer Center mostraram estar de
acordo com os serviços, principalmente, da Europa e América do Norte, pois,
segundo o estudo de Alexiou
15
, conforme o grupo de cirurgiões, chegou-se à
adequação no horário da primeira dose do antibiótico de 80,8%, e a
suspensão em 24 h, chegou-se a 85%.
O Projeto de Garantia de Reserva de Hemoderivados teve participação
ativa da Equipe do Banco de Sangue. O objetivo era minimizar o número de
pacientes, com necessidade de transfusão no Centro Cirúrgico, e que não
37
tivessem a tipagem sanguínea previamente coletada, minimizando o risco de
demora na transfusão sanguínea.
As ações do Time promoveram diminuição do número de pacientes
cirúrgicos eletivos que se encontravam sem tipagem no momento da
liberação da sala cirúrgica, ou seja, no momento de ir para o Centro
Ciruúrgico. O índice caiu de 0,4% para 0,08% do total das cirurgias. Esse
número caiu de 1,8% para 0,4% do total de reservas sanguineas. A busca
ativa dos pacientes internados, realizada pela Equipe do Banco de Sangue,
baseada no Protocolo de Reserva Sanguínea, tem papel muito importante no
processo, pois funciona como barreira e consegue garantir a reserva de
pacientes que não tenham sido encaminhados, ambulatorialmente, para
coleta de tipagem. A Equipe de Enfermagem do Centro Cirúrgico, por sua
vez, realiza a última barreira, através da checagem da realização da tipagem
antes do encaminhamento do paciente ao Centro Cirúrgico e no momento do
checklist.
O Projeto de Diminuição do Cancelamento do Número de Cirurgias
envolveu, também, diversas equipes no Hospital.
A melhoria foi nítida na diminuição de cancelamentos por falta de vaga
de UTI e por falta de leito de internação. O trabalho das Equipes de
Gerenciamento de Leitos de Internação e Gerenciamento de Leitos de UTI,
em conjunto com o Centro Cirúrgico, foi fundamental para a melhoria.
O
trabalho diário de checagem do mapa cirúrgico, internação programada e
monitoramento de reservas cirúrgicas de UTI, possibilitou minimizar os
cancelamentos. A porcentagem de cancelamentos por falta de vaga de UTI
caiu de 3,8% para 0,01% do total de cirurgias realizadas. A porcentagem de
cancelamentos por falta de leito de internação caiu de 1,1% para 0% do total
de cirurgias.
Apesar de não ter havido mudança no número de cancelamentos por
falta de autorização da fonte pagadora (operadoras), as discussões no time e
consequentemente as mudanças no Setor de Autorizações, promoveram
melhoria da qualidade do processo. A enfermeira que passou a trabalhar no
Setor de Autorizações promove agilidade aos processos, pois minimiza falhas
38
nos pedidos de materiais e diminui o tempo total do processo de autorização.
Porém, este processo ainda é dependente de prazos e normas préestabelecidos pelas operadoras de saúde e órgãos reguladores, que
inviabilizaram a diminuição do número de cancelamentos. O cancelamento
por falta de autorização permaneceu de 7% a 9%.
A auditoria dos casos de cancelamento por falta de condições clínicas
possibilitou verificar as causas específicas e avaliar se haveria possibilidade
de alguma medida para evitar o cancelamento. No período avaliado, as
causas clínicas pareceram não evitáveis, inerentes ao paciente oncológico e
de seu tratamento, e permaneceram em torno de 5%.
Vale ressaltar que a diminuição do número de cirurgias canceladas
ocorreu em período com aumento de volume cirúrgico e taxa de ocupação
hospitalar. O Time conseguiu discutir e viabilizar as ações que garantissem o
atendimento crescente do paciente cirúrgico, sem comprometer sua
segurança.
As cirurgias canceladas, pelos diversos motivos, foram consideradas
“não realizadas na data programada”, pois sempre que possível essas
cirurgias são reagendadas após solução do problema, seja ele por motivo
clínico, pessoal do paciente, agenda médica, falta de leito de internação ou de
UTI, ou falta de autorização da fonte pagadora.
O projeto de Diminuição do Tempo de Atraso das Cirurgias de Primeiro
Horário atingiu o objetivo principal; e o atraso médio de entrada na sala, do
paciente do primeiro horário, caiu de 81 minutos para 28 minutos. Antes das
ações implantadas, somente 51% das cirurgias começavam no horário
previsto. Houve um aumento para 82% das cirurgias começando no horário.
A Equipe de Transporte dedicada exclusivamente ao paciente cirúrgico
e
o
trabalho
conjunto
das
equipes
de
Agendamento
Cirúrgico
e
Gerenciamento de Leitos possibilitaram uma melhoria importante no
processo. A mensuração contínua dos tempos e causas de atraso permitem
que novas ações possam ser tomadas.
39
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O processo de Acreditação no Centro Cirúrgico do AC Camargo
Cancer Center incluiu a avaliação dos processos, implantação de indicadores
e planejamento de ações para melhoria.
O
uso
de
indicadores
é
fundamental
para
monitoramento,
acompanhamento, identificação de problemas e possibilitam a criação de
ações para melhoria.
O Time de Cuidados Cirúrgicos elaborou projetos de atendimento ao
paciente cirúrgico. Os indicadores criados puderam mostrar que houve
melhoria na qualidade da assistência em todos os projetos desenvolvidos. O
caráter multiprofissional do Time foi importante na tomada de decisões e
execução dos projetos.
A conquista da qualidade acontece com o envolvimento de todos os
participantes no processo de atendimento ao paciente, em toda a linha de
cuidado.
A busca por qualidade deve ser contínua. As mudanças, durante o
processo de busca, devem ser de forma consiste e contínua.
40
É necessário uma mudança cultural em relação à qualidade e à
segurança do paciente. Um trabalho contínuo e em equipe pode mostrar que
as mudanças são possíveis.
41
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AC Camargo Cancer Center. Sobre o AC Camargo: Nossas unidades. 2013a.
Disponível
em:
<http://www.accamargo.org.br/nossas-unidades/>
Acesso:
23/08/2013.
2. AC Camargo Cancer Center. Sobre o AC Camargo: Nossos números. 2013b.
Disponível
em:
<http://www.accamargo.org.br/nossos-numeros/>
Acesso:
23/08/2013.
3. Duarte de Gouveia CS, Travassos, C. Indicadores de segurança do paciente para
hospitais de pacientes agudos: revisão sistemática. Cad. Saúde Pública 2010:
26:1061-78.
4. AC Camargo Cancer Center. Certificações de Qualidade 2013c. Disponível em:
<http://www.accamargo.org.br/certificacoes-de-qualidade/> Acesso: 23/08/2013.
5. ONA. Organização Nacional de Acreditação. O que é acreditação. Disponível
em: <https://www.ona.org.br/Pagina/27/O-que-e-Acreditacao> Acesso: 29/08/2013.
6.
Acreditation
Canada
Internacional.
History.
2014a.
Available
from:
<http://www.internationalaccreditation.ca/aboutus/history.aspx> 19/04/2014.
7. Perroca MG, Jericó MC, Facundi SD. Monitorando o cancelamento de
procedimentos cirúrgicos: indicador de desempenho organizacional. São Paulo. Rev
Esc Enferm USP, 2007; 41:1-15.
8. Possari JF. Centro Cirúrgico: Planejamento, Organização e Gestão. 4ª ed. São
Paulo: Editora Iatria, 2009.
42
9. OPAS. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações.
Rede Interagencial de Informação para a Saúde - Ripsa. – 2. ed. – Brasília:
Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS, 2008.
10. Tronchin DMR, Melleiro MM, Kurcgant P, Garcia AN, Garzin ACA. Subsídios
teóricos para a construção e implantação de indicadores de qualidade em saúde.
Rev Gaúcha Enferm 2009; 30:542-6.
11. Acreditation Canada Internacional. How we develop standards: Required
Organizational Practices. 2014b Available from: http://www.accreditation.ca/howwe-develop-standards 19/04/2014.
12. OMS – Organização Mundial da Saúde. Segundo desafio global para a
segurança do paciente: Cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia
segura da OMS). Organização Mundial da Saúde; trad. de: Nilo MS, Durán IA. Rio
de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência
Nacional de Vigilância Sanitária, 2009.
13 Acreditation Canada Internacional. Patient safety. Safe Surgery Saves Lives.
2014c
Available
from:
<http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/>
19/04/2014.
14. Michaels RK, et al. Achieving the National Quality Forum's "Never Events":
prevention of wrong site, wrong procedure, and wrong patient operations. Ann Surg
2007; 245:526-32.
15. Alexiou VG, Ierodiakonou V, Peppas G, Falagas ME. Antimicrobial prophylaxis in
surgery: an international survey. Surg Infect (Larchmt) 2010; 11:343-8.
43