ISSN 2238-7137
UNIVERSO DE ENFERMAGEM
Faculdade Capixaba de Nova Venécia – UNIVEN
v. 01 n.1 Jan./Jun – 2012 - Semestral
Diretor Geral
Tadeu Antônio de Oliveira Penina
Diretora Acadêmica
Eliene Maria Gava Ferrão
Coordenadora de Graduação
Kessya Pinitente Fabiano Costalonga
Diretor Financeiro
Fernando Bom Costalonga
Coordenadores de Curso
Ciências Contábeis / Petróleo e Gás
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Administração
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Pedagogia / Letras
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Direito
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Enfermagem
Ivan Paulino
Bibliotecária
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Presidente da Comissão Editorial
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Comissão Editorial
Eliene Maria Gava Ferrão
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Endereço para correspondência
Biblioteca Pe. Carlos Furbetta
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29830-000 – Nova Venécia – ES
e-mail: [email protected]
Capa
Alex Cavalini Pereira
Universo de Enfermagem / Faculdade Capixaba de Nova Venécia– v. 1.
n.1, 2012 – Nova Venécia: UNIVEN, 2012.
Semestral
ISSN 2238-7137
1. Pesquisa científica: Periódicos. I. Faculdade Capixaba de Nova
Venécia.
CDD 610.73
UNIVERSO DE ENFERMAGEM
SUMÁRIO
ARTIGOS
5º
Sinal
Vital:
impacto
na
Sistematização
da
Assistência
de
Enfermagem........................................................................................................................ 06
Alcino Batista de Oliveira
Fagner Carlos Alves Barreto
Teresa Cristina Ferreira da Silva
Perfil das mulheres que procuram atendimento no Programa de Planejamento
Familiar no município de Guaçuí, ES ............................................................................ 35
Layara Gomes Rodrigues
Efetividade das ações da Estratégia Saúde da Família frente aos desafios da
Atenção Básica em Saúde..................................................................................................
53
Ivan Paulino
Valéria Ferreira Romano
Haroldo José de Mattos
Kátia Sydronio de Souza
Bruno Grillo Pim
Poliana Nunes Alves
Gestão em Saúde Pública: o poder descentralizado.......................................................
68
Lucilene Becker Paulino
Efetividade do trabalho do enfermeiro na prevenção do câncer ginecológico ...........
83
Laureen Nascimento Pinheiro
Liduína Maria Côgo
Benefícios do aleitamento materno como prevenção de doenças do neonato............... 93
Aryanna Rezende Albani
A importância da qualidade na técnica de coleta de exame colpocitológico................
114
Isabela Poubel Bastos Ferreira Machado
Micheline Odorico Geraldo Gazoni Vargas
ISSN 2238-7137
5
EDITORIAL
É missão de uma Instituição de Ensino Superior (IES) o ensino, a extensão e a pesquisa.
Quanto ao ensino, nosso Curso de Enfermagem da Faculdade Capixaba de Nova Venécia –
UNIVEN,funciona regularmente e atualmente com os 1º, 3º e 5º Períodos de Graduação. No
fazer da extensão universitária, onde nossos acadêmicos de enfermagem participam de
projetos comunitários e solidários, destacamos nossa participação em ações globais, com
parcerias diversas, cursos e projetos de extensão, tais como, os de HUMANIZAÇÃO e de
PRIMEIROS SOCORROS. No momento, estamos inserindo nossos acadêmicos na iniciação
científica, procurando o despertar dos discentes na pesquisa científica em Enfermagem e
nessa messe, fazemos a publicação de nossa REVISTA DE ENFERMAGEM.
Em nosso primeiro número, apresentamos alguns artigos originais, que nos foram
encaminhados por colegas de diversos municípios do nosso Estado do Espírito Santo e do
Estado do Rio de Janeiro.
Nossa proposta é de um periódico semestral, com a divulgação de artigos, projetos, pesquisas
e relatos de experiência diversos, lavra do trabalho de nosso corpo docente e discente.
Estamos abertos para contribuições diversas, críticas, que muito nos ajudarão na melhoria do
trabalho acadêmico. Que tenhamos todos uma boa leitura.
Prof. MSc. Ivan Paulino
COREN – ES- 7138
Coordenador do Curso de Enfermagem UNIVEN
6
5º SINAL VITAL: IMPACTO NA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Alcino Batista de Oliveira1
Fagner Carlos Alves Barreto2
Teresa Cristina Ferreira da Silva3
RESUMO
A dor gera incapacidades, comprometimento da qualidade de vida, e o tratamento deste
principal motivador do sofrimento humano é considerado como uma parte tão importante do
cuidado que foi denominado como o quinto sinal vital, visando enfatizar seu significado e
aumentar a conscientização entre os profissionais de saúde sobre a importância do
tratamentoefetivo da dor. Portanto, torna-se relevante conhecer estratégias para o exercício da
assistência qualificada para o controle e manejo da dor por parte dos profissionais de
enfermagem. O estudo foi desenvolvido nos hospitais locais dos municípios de Alegre e
Muniz Freire – ES, com profissionais de enfermagem, objetivando identificar as contribuições
da sistematização da assistência de enfermagem no manejo da dor do paciente hospitalizado e,
especificamente conhecer o tipo de assistência implementada frente às queixas álgicas, o
conhecimento destes em relação à avaliação da dor e os aspectos prioritários para a
intervenção e assistência de enfermagem diante da percepção da dor no paciente. Trata-se de
estudo exploratório-descritivo, de natureza quali-quantitativa, com coleta de dados primários,
tendo sido entrevistados 45 profissionais de enfermagem. Revelou-se que 84,4% (38) nunca
participaram de curso específico sobre dor; 77,8% (35) disseram que a queixa álgica entre os
pacientes internados ocorre frequentemente; 84,5% (38) sempre avaliam a dor junto à
verificação dos sinais vitais; 60% (27) consideram o relato de dor logo que o paciente refere;
93,3% (42) administram os fármacos prescritos frente às queixas álgicas; 100% referiram que
inexistem protocolos de avaliação da dor nas instituições; 40% (18) desconhecem
instrumentos para mensurar a intensidade da dor; 51,1% (23) apontaram a contribuição da
SAE na melhoria da qualidade do cuidado de enfermagem. Os achados demonstram que o
manejo adequado da dor como quinto sinal vital mediante a SAE possibilita a adequada
intervenção de enfermagem.
PALAVRAS-CHAVE: Dor. Assistência. Conhecimento.
ABSTRACT
The pain causes disability, impaired life quality, and the treatment of this main motivator of
human suffering is considered such an important part of the care that has been termed as the
fifth vital sign, in order to emphasize its significance and increase awareness among health
professionals about the importance of effective pain treatment. Therefore, it is crucial to
know strategies for the exercise of skilled assistance for the control and management of pain
by nursing professionals. The study was conducted in local hospitals in the municipalities of
1
Enfermeiro do município de Alegre, ES.
Enfermeiro do município de Alegre, ES.
3
Enfermeira do município de Alegre, Coordenadora do Programa Saúde da Mulher. Pós-Graduação em
Educação e Prof. da Saúde (FIOCRUZ). Pós-Graduação em Enfermagem Dermatológica (U. Gama Filho-RJ).
Pós-Graduação em APS (Centro Univ. São Camilo-ES). Profa. Especialista da FAFIA, Alegre,ES.
2
7
Alegre and Muniz Freire - ES, with nursing professionals, in order to identify the
contributions of the systematization of nursing assistance in pain management of the
hospitalized patient and, specifically know the type of assistance implemented in the face of
pain complaints, their knowledge regarding pain evaluation and main aspects for intervention
and nursing assistance before the perception of pain in the patient. This is an exploratorydescriptive study, qualitative and quantitative in nature, with primary data collection,
respondents were 45 nursing professionals. It was revealed that 84.4% (38) have never
participated in specific course about pain; 77.8% (35) said the pain complaint among
hospitalized patients often occurs; 84,5% (38) always evaluate pain with the checking of vital
signs; 60% (27) consider the report of pain as soon as the patient reports; 93,3% (42)
administer the prescribed drugs in the face of pain complaints; 100% reported that there are
no protocols for pain evaluation in the institutions; 40% (18) are unaware of instruments to
measure pain intensity; 51,1% (23) indicated the contribution of SAE in improving the quality
of nursing care. The findings show that the appropriate management of pain as the fifth vital
sign by SAE allows the appropriate nursing intervention.
KEYWORDS: PAIN. Assistance. Knowledge.
1 INTRODUÇÃO
Acredita-se que a dor é um dos principais motivadores do sofrimento humano, gerando
incapacidades, comprometimento da qualidade de vida e imensuráveis repercussões
psicossociais e econômicas, além de ser considerada a razão principal pela qual 75% a 80%
das pessoas procuram os serviços de saúde, tornando-se um grave problema de saúde pública
(BRASIL, 2002).
A dor tem sido definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada
ao dano tecidual real ou potencial. É o motivo mais comum para procurar cuidados médicos e
ocorre em consequência de muitos distúrbios, exames diagnósticos e tratamentos. Ela
incapacita e angustia mais pessoas do que qualquer doença isolada. Como a equipe de
enfermagem passa mais tempo com os pacientes, inclusive aqueles com dor, que os outros
profissionais de saúde, eles precisam compreender a fisiopatologia da dor, as consequências
fisiológicas e psicológicas da dor aguda e crônica, bem como os métodos empregados para
tratar a dor (MERSKEY; BOGDUK, 1994).
Smeltzer e Bare (2009) comentam que o tratamento da dor é considerado como uma parte tão
importante do cuidado que, inclusive, a dor foi referida pela American Pain Society como o
quinto sinal vital, visando enfatizar seu significado e aumentar a consciência entre os
profissionais de saúde sobre a importância do tratamento efetivo da dor. Destacam, ainda, a
exigência pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations, da
avaliação e do tratamento da dor.
Entretanto, nas concepções de Machado e Bretas (2006) citados por Carvalho e Lourenço
(2009) a tolerância individual à dor é diferente de uma pessoa para outra, sendo que algumas
pessoas sentem uma dor insuportável com um pequeno corte ou pancada, enquanto outras
toleram um traumatismo maior ou até mesmo uma ferida por arma branca quase sem
reclamar.
Justifica-se este estudo pelo fato da enfermagem desempenhar papel fundamental como
integrante da equipe multidisciplinar, frente ao monitoramento da dor como 5º sinal vital, e
8
que a avaliação e o registro sistemático da queixa álgica junto aos sinais vitais constitui-se
num dado imprescindível para um atendimento mais adequado ao paciente. Para tanto, é de
suma importância que os profissionais de enfermagem conheçam estratégias para o exercício
da assistência qualificada para o controle e manejo da dor, e que a gerência de enfermagem
proponha medidas que possam evidenciar a importância da adesão à avaliação da dor no
contexto dos cuidados de enfermagem.
O estudo buscou identificar, como objetivo geral, as contribuições da sistematização da
assistência de enfermagem no manejo da dor do paciente hospitalizado e, especificamente,
conhecer o tipo de assistência implementada pelos profissionais de enfermagem frente às
queixas álgicas; Identificar o conhecimento da equipe de enfermagem em relação à avaliação
da dor e Identificar os aspectos prioritários para a intervenção e assistência de enfermagem
diante da percepção de dor no paciente internado.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 O FENÔMENO DOR
Provavelmente desde sua origem, o homem já vivenciou momentos de dor e, desde este
momento, ele procura compreender as formas de lidar e livrar-se da dor. Existe um senso
comum sobre o que é dor, porém expressar em palavras o que é de fato, na maioria das vezes,
é algo complicado e também impossível de ser compartilhado, aja visto que ninguém
consegue experimentar a vivência da dor do próximo. Portanto, é uma experiência individual,
com detalhes e características próprias de cada ser humano e está associada à sua história de
vida, além da percepção sobre o contexto atual na qual está sendo vivida (PEDROSO;
CELICH, 2006).
A dor é um fenômeno universalmente conhecido. Por ser subjetiva, torna-se uma percepção
particular de cada indivíduo. Desse modo, de forma simples, costuma ser descrita como
aquilo que o indivíduo que a está experimentando diz que é. Como uma experiência subjetiva
tem sua intensidade e a duração, bem como o seu significado atribuídos pelo próprio
indivíduo (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005).
O termo dor é determinado pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como
experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou descrita em
termos de tais lesões (CHAVES; LEÃO, 2004 apud CARVALHO; LOURENÇO, 2009).
Rigotti e Ferreira (2005) adotam a classificação da dor aguda como a que está relacionada a
afecções traumáticas, infecciosas ou inflamatórias e acrescentam que há expectativa de
desaparecimento, após a cura da lesão. A delimitação têmporo-espacial é precisa, há respostas
neurovegetativas associadas à elevação da pressão arterial, taquicardia e taquipnéia, enquanto
a ansiedade e agitação psicomotora são respostas frequentes e têm a função biológica de
alertar o organismo sobre a agressão. Já a dor crônica, segundo os mesmos autores, classifica
aquela que persiste após o tempo razoável para a cura de uma lesão ou que está associada a
processos patológicos crônicos, que causam dor contínua ou recorrente. Não tem mais a
função biológica de alerta, geralmente não há respostas neurovegetativas associadas ao
sintoma, é mal delimitada no tempo e no espaço, enquanto a ansiedade e depressão são
respostas frequentemente associadas ao quadro clínico.
9
Por outro lado, Barreira e Gomes (2010) se utilizam da Classificação Internacional para a
prática de enfermagem que conceitua a dor em aguda, quando é habitualmente referida como
uma sensação aguda e intensa de facada, impacto ou tormento. Além disso, enfatizam que as
sensações de dor permanente, constante ou recorrente não são acompanhadas de respostas
automáticas, mas a dor crônica é normalmente referida como embotada incomodativa, surda,
assustadora ou insuportável e pode estar associada a dificuldades no sono, irritabilidade,
depressão, isolamento, desespero e desamparo.
Descrevendo o conceito de dor, Pimenta e Cruz (1998) referem que cada indivíduo aprende a
utilizar este termo através de suas experiências prévias traumáticas e reforça a afirmação da
IASP, definindo a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a
um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões. Para Ferreira
(2008) o termo dor é a sensação de sofrimento decorrente de lesão e percebida por formações
nervosas especializadas.
Generalizando a discussão acerca do que seja dor, Pedroso e Celich (2006) a consideram
como uma manifestação subjetiva, que envolve mecanismos físicos, psíquicos e culturais.
Esta concepção está de acordo com os escritos de Carvalho (1999) quando declara ser de
conhecimento de todas as pessoas, mas ressalta que descrever a própria dor e conhecer
exatamente a experiência de dor de outra pessoa é algo difícil e até mesmo impossível. Assim,
atribui tal dificuldade por tratar-se de experiência individual, com características próprias do
organismo, associadas à sua história passada compreendendo o contexto no qual a dor é
percebida.
2.2 A DOR COMO RESPOSTA FISIOLÓGICA
Segundo Porto (2005, apud CARVALHO; LOURENÇO, 2009) a dor é percebida
inicialmente nos receptores especiais que estão espalhados por todo o corpo. Estes receptores
transportam a informação sob o formato de impulsos elétricos que enviam à medula espinhal
ao longo das vias nervosas e depois ao cérebro. Ao acontecer tal situação, o sinal é
prontamente reenviado pelos nervos motores ao local original da dor, resultando então em
contração muscular. Este sinal é enviado também ao cérebro, que o processa e o interpreta
como dor, e que intervém a consciência individual para dar conta disso.
De acordo com Guyton e Hall (1998, p. 354),
Frequentemente, uma pessoa sente dor numa parte do corpo consideravelmente
distante dos tecidos que causam a dor. Esta é chamada de dor referida. Geralmente a
dor é iniciada num dos órgãos viscerais e referida a uma área na superfície do corpo.
No mecanismo da dor referida, ramos das fibras nervosas viscerais fazem sinapse na
medula espinhal com alguns dos mesmos neurônios de segunda ordem que recebem
sinais de dor da pele. Quando as fibras nervosas viscerais são estimuladas, os sinais
da dor a partir das vísceras são então conduzidos por pelo menos alguns dos mesmos
neurônios que conduzem sinais de dor da pele, e a pessoa tem a impressão que as
sensações realmente se originam na própria pele.
Considerando a classificação para a prática de enfermagem, Barreira e Gomes (2010) afirmam
que a dor é um tipo de sensação com características específicas, tais como: aumento da
percepção sensorial de partes do corpo, habitualmente acompanhada por experiência subjetiva
de sofrimento intenso com expressão facial característica, olhos baços e apagados, olhar
10
sofrido, movimento facial fixo ou disperso, esgares, alteração do tônus muscular, variação da
apatia à rigidez, comportamento auto protetor, estreitamento do foco de atenção, alteração da
percepção do tempo, fuga do contato social, compromisso do processo do pensamento,
comportamento de distração marcado por gemidos, choro, andar a passos largos, procurar sem
descanso outras pessoas ou atividades; as sensações relacionam-se com a duração da dor; o
aparecimento súbito da sensação de dor associado à lesão aguda dos tecidos é marcado por
respostas automáticas como a elevação da pressão arterial, pulso, respiração, transpiração,
suores frios, piloereção e palidez acompanhada por tensão muscular, perda de apetite e
ansiedade; as sensações de dor aguda são auto limitadas e funcionam como mecanismo de
proteção para levar a vítima a fugir ou a retirar-se da origem da dor para evitar um mal maior.
A dor é uma sensação desagradável que varia de acordo com a intensidade e localização,
merecendo considerações especiais porque ela desempenha um importante papel protetor.
Sempre que existe lesão tissular, os receptores de dor, chamados de nociceptores, são
estimulados e enviam impulsos de volta para a medula espinhal, de onde esses impulsos são
transmitidos para o cérebro, onde serão recebidos e interpretados. Em geral, a dor é percebida
enquanto o tecido está sofrendo o comprometimento e cessa quando a lesão termina. A
estimulação dos nociceptores é causada pela liberação de substâncias do tecido lesionado e
pela ativação da resposta inflamatória. As células lesionadas liberam potássio e íon
hidrogênio, os quais estimulam os nociceptores. No entanto, a resposta inflamatória que é
evocada em resposta a lesão tissular é responsável por grande parte de estimulação dos
nociceptores. Por exemplo, a histamina pode estimular os nociceptores, e as prostaglandinas e
os leucotrienos podem sensibilizar os nociceptores e outros estímulos. Todas essas
substâncias são liberadas pelas células inflamatórias (macrófagos, neutrófilos e outros
leucócitos) que são atraídas para a região da lesão tissular. Além disso, as plaquetas ativadas
participantes na formação do coágulo em resposta a laceração dos vasos sanguíneos liberam a
serotonina, que também estimula os nociceptores. Por fim, o próprio nociceptor pode liberar a
substância P, quando é estimulado, o que o sensibiliza para outras substâncias ativadoras
(MORTON et al, 2007).
No que diz respeito ao diagnóstico clínico, Guyton e Hall (1998) afirmam que um dos poucos
critérios que podem ser usados para diagnosticar a inflamação visceral, doenças ou outros
distúrbios, é a dor, a partir de diferentes vísceras do abdômen e do peito. Isto se deve ao fato
de que, em geral, as vísceras não têm receptores sensoriais para outras modalidades de
sensação além da dor. A dor visceral também difere da dor superficial em vários aspectos
importantes. Tipos de lesões maiores localizadas nas vísceras raramente causam dor
acentuada e, este fato torna-se uma das principais diferenças entre a dor superficial e a dor
visceral. Um cirurgião, por exemplo, pode cortar por inteiro, em duas partes, o intestino de
um paciente acordado sem causar dor significativa. Por outro lado, qualquer estímulo que
cause a estimulação difusa das terminações nervosas da dor numa víscera causa dor que pode
ser extremamente forte. A isquemia, por exemplo, causada pela oclusão do suprimento
sanguíneo de uma grande área do intestino, estimula muitas fibras da dor difusas ao mesmo
tempo e pode resultar em dor extrema.
À medida que os impulsos dolorosos ascendem na medula espinhal, no sentido do tronco
cerebral e tálamo, o sistema nervoso autonômico é estimulado como parte da resposta ao
estresse. A dor de intensidade leve a moderada e a dor superficial provocam a reação de luta
ou fuga da síndrome de adaptação geral. A estimulação do ramo simpático do sistema nervoso
autonômico resulta em respostas fisiológicas. Quando a dor é contínua, intensa ou profunda,
envolvendo tipicamente os órgãos viscerais, por exemplo, um infarto do miocárdio ou cólica
11
decorrente de cálculos biliares ou renais, o sistema nervoso parassimpático entra em ação. As
respostas fisiológicas sustentadas pela dor podem provocar graves danos a uma pessoa, exceto
nos casos de dor traumática intensa, a qual pode levar a pessoa ao choque. A maioria das
pessoas alcança um nível de adaptação em que os sinais físicos voltam ao normal. Desta
maneira, um cliente com dor nem sempre exibe sinais físicos (POTTER; PERRY, 2001).
2.3 MECANISMOS FISIOLÓGICOS X DIMENSÕES DA DOR
Para Guyton e Hall (1998) classifica-se a dor em dois diferentes tipos principais: a dor rápida
e a dor lenta. A dor rápida é sentida em 0,1 segundo quando é aplicado um estímulo doloroso,
enquanto a dor lenta só começa após um segundo ou mais e depois aumenta de forma
gradativa e lenta por muitos segundos e, às vezes, minutos. Dor cortante, dor em pontada, dor
aguda, dor elétrica, e outras, também, são alguns dos nomes alternativos dentre muitos pelos
quais a dor rápida é descrita. Este tipo de dor é sentido quando uma agulha é enfiada na pele,
quando esta é cortada com uma faca, quando é agudamente queimada ou ainda quando é
submetida a um choque elétrico. A dor cortante, rápida, não é sentida na maior parte dos
tecidos profundos do corpo (GUYTON; HALL, 1998).
Os mesmos autores ainda destacam que a dor lenta também é conhecida por muitos outros
nomes como dor lenta em queimação, dor contínua, dor latejante, dor nauseante e dor crônica.
Este tipo de dor é associado à destruição dos tecidos, podendo levar ao sofrimento
prolongado, insuportável, e ocorre não só na pele, mas em quase todos os tecidos ou órgãos
profundos. Nas concepções de Carvalho (1999) os mecanismos fisiológicos da dor sugerem a
existência de três dimensões da experiência dolorosa: uma dimensão sensório-discriminativa,
uma dimensão motivacional-afetiva e uma dimensão cognitivo-avaliativa da dor. De acordo
com Anand (2000), essas dimensões resultam do funcionamento integrado dos três sistemas.
O quadro 1 esquematiza os três sistemas.
QUADRO 1 – SISTEMAS SENSÓRIO-DISCRIMINATIVO, MOTIVACIONAL-AFETIVO E COGNITIVOAVALIATIVO
 Sistema sensório-discriminativo, de condução rápida, fornece informação perceptiva
relativa à localização, amplitude e propriedades têmporo-espaciais do estímulo, ou seja, a
sensação-discriminação da dor aguda.
 Sistema motivacional-afetivo, de condução mais lenta, confere à dor um caráter
desagradável, estimula a reação de evitamento e agressão, ou seja, está associado a uma
condição limitadora da duração e intensidade do estímulo doloroso e a atributos
comportamentais complexos, respostas emocionais como a ansiedade e depressão.
 Sistema cognitivo-avaliativo, que relaciona a experiência dolorosa com seu contexto
ambiental e significado biopsicossocial, que o compara com experiências anteriores
semelhantes.
Fonte: Anand , 2000, p. 24
12
A percepção da dor diferencia-se de um indivíduo para o outro, quando submetidos a
estímulos idênticos, afirmando o caráter subjetivo, pois a manifestação da dor ocorre de
diversas formas e está relacionada a fatores externos e internos com os quais o indivíduo
convive ou conviveu durante sua vida, como elementos sensoriais afetivos, sociais, culturais e
emocionais (PIMENTA, 1998. PORTO, 2001).
Os três sistemas interagem entre si e projetam-se sobre as áreas do sistema nervoso central
responsável pela resposta à dor (CHRISTOFFEL, 2002). A figura 1 ilustra as dimensões da
dor e os diferentes componentes que interligados interferem no mecanismo de percepção da
dor.
Figura 1 – Componentes distintos interligados no mecanismo de percepção da dor.
Fonte: Cristoffel, 2002, p. 59.
2.4 AVALIAÇÃO DA DOR
Com a finalidade de contribuir para a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem,
Carvalho e Kowacs (2006) descrevem que a dificuldade de avaliar a dor existe, pois o relato
da intensidade da dor explicitada pelo paciente é muito subjetivo e, ao invés de defini-la
exatamente por conta dessa subjetividade, dificulta a definição, o que permite apenas um
conceito aproximado acerca do conceito de dor.
Sousa (2002) define a dor como uma experiência subjetiva não podendo ser objetivamente
determinada por instrumentos físicos, que, usualmente, mensuram o peso corporal, a
temperatura, a altura, a pressão sanguínea e o pulso. A dor é caracterizada subjetivamente
multidimensional que, de acordo com a diversificação na qualidade e na intensidade sensorial
não existe um instrumento padrão que permita a um observador externo, objetivamente,
mensurar essa experiência interna, complexa e pessoal.
Por ser de avaliação prática, subjetiva e individual, a dor não pode ser mensurada
objetivamente, como se mensura temperatura, pressão arterial e outros sinais. A identificação
da dor tem como peça primordial o relato do paciente (FONTES; JAQUES, 2007).
Para Guinsburg (1999), tais medidas fisiológicas não estão especificamente relacionadas à
avaliação da dor, sendo que essas especificidades fisiológicas se evidenciam através das
variáveis que incluem frequência cardíaca, pulso, saturação de oxigênio, pressão arterial,
13
tensão transcutânea de oxigênio e de dióxido de carbono, entre outras. Ressalta, ainda, que é
importante frisar esse caráter subjetivo de avaliar a dor, utilizando-se dos métodos
multidimensionais, o que permite melhor identificação a respeito individual da dor e
interações com o meio ambiente, frente à assistência no manejo da dor.
Apesar da sua magnitude, a dor passa a ser o centro que direciona e limita as decisões e
comportamentos do indivíduo. Essas consequências biopsicossociais da dor enfatizam a
importância do dimensionamento da sua prevalência visando o planejamento de medidas para
seu controle e tratamento (DELLAROZA et al, 2007).
Sendo um fenômeno universal, a dor é uma importante informação e consideração na
assistência de enfermagem, visto que o profissional de enfermagem é capacitado pra avaliar e
planejar a assistência de qualidade frente à dor do paciente (PEREIRA, 1998).
Para tal assistência de enfermagem frente ao paciente com dor, Crescêncio, Zanelato e
Leventhal (2009) relatam que as escalas de dor são instrumentos que facilitam a interação e
comunicação entre os membros da equipe, contribuindo de forma significativa na assistência e
implementação, o que permite avaliar a evolução da dor em cada paciente, verificando assim
a resposta terapêutica analgésica.
Fontes e Jaques (2007) compreendem que os profissionais de enfermagem podem utilizar
várias escalas para mensurar a intensidade da dor do paciente, sendo que cada uma tem suas
contribuições e limitações.
De acordo com Carvalho (1999) os termos mensuração e avaliação são amplamente usados na
literatura acerca da dor e são diferenciados da seguinte maneira: Mensuração refere-se ao
escalonamento de um número ou valor e é comumente associada com a dimensão de
intensidade da dor; Avaliação descreve um processo mais complexo onde informações sobre a
dor, seu significado e seus efeitos sobre a pessoa são considerados juntamente com valores
quantitativos. Juntas, avaliação e mensuração constituem o processo de sintetizar as
informações coletadas e capturadas pelas escalas unidimensionais ou multidimensionais
durante o exame do paciente para estabelecer um diagnóstico, prognóstico e planejar um
programa de controle e manejo da dor.
Sobre as escalas unidimensionais o mesmo autor afirma que estes instrumentos apenas
quantificam a severidade ou a intensidade da dor e são usados em contextos clínicos para
obter informações rápidas, não-invasivas. São especialmente úteis para mensurar a dor aguda.
Enquadra-se nesta categoria a grande maioria dos instrumentos escalares psicofísicos
utilizados para mensurar a magnitude sensorial ou mesmo a quantidade de dor relatada nos
diferentes descritores de dor empregados pelos pacientes para descrever a dor que estão
sentindo num dado momento. Os instrumentos multidimensionais, por outro lado, são
utilizados para avaliar e medir as diferentes dimensões de dor a partir de diferentes
indicadores de respostas e suas interações. As principais dimensões avaliadas e mensuradas
são a sensorial, a afetiva e a avaliativa.
Os quadros 2 e 3 exemplificam algumas escalas utilizadas para mensurar a intensidade da dor.
14
QUADRO 2 – ESCALAS VISUAL ANALÓGICA, NUMÉRICA, DE COPOS E ASSOCIADA
Escala Numérica
Fonte: Torritesi; Vendrúsculo (1998). Rossato; Angelo (1993). Carvalho; Kowacs (2006).
15
QUADRO 3 – ESCALAS DE FACES, DE INTENSIDADE DE DOR E EM TERMÔMETRO
Escala de Expressões Faciais
Escala Unidimensional de Faces
Escala em Termômetro
Fonte: Torritesi; Vendrúsculo (1998). Rossato; Angelo (1993). Carvalho; Kowacs (2006).
Para Faleiros e Silva (2004) as funções e as atividades sociais cotidianas são também
avaliadas para verificar o grau de interferência da dor. São imprescindíveis no processo de
avaliação e mensuração da dor crônica, no qual se torna importante mensurar o grau de alívio
da dor associado com uma medicação ou intervenção.
Os objetivos da avaliação da dor para Faleiros e Silva (2005) incluem identificar a sua
etiologia e compreender a experiência sensorial, afetiva, comportamental e cognitiva do
indivíduo com dor para propor e implementar o seu manejo. No entanto, apesar de sua
fundamental importância a dor ainda é avaliada inadequadamente. Ressaltam os mesmos
autores que diversos estudos demonstram que os enfermeiros subestimam a dor pós-
16
operatória intensa. Inicialmente, o processo de avaliação deve incluir o histórico e exame
físico do paciente, bem como os aspectos psicossociais e familiares relacionados. A avaliação
também deve envolver os componentes sensoriais da dor, porém deve-se ter em mente que o
indivíduo que vivencia a dor é o expert sobre o seu padrão, localização, intensidade e
natureza, bem como o grau de alívio obtido pela terapia. Devido à subjetividade do sintoma o
autorrelato será fundamental nesse processo de avaliação.
A dor caracteriza-se por alguns sinais e sintomas objetivos, no entanto, não é possível supor
que todos os indivíduos exibirão sinais objetivos como parte da experiência da dor, que são
características frequentemente descritas pelos clientes, quando indagados a respeito do tipo e
a intensidade da dor. Porém, a avaliação desse fenômeno deve ser feita de forma criteriosa
para se planejar as intervenções, visto que para o cliente, em determinado momento, pode
haver existência simultânea de mais de um tipo, sensação ou origem da dor (KAZANOWSKI;
LACCETTI, 2005).
Souza e Silva (2005) advertem que o padrão da dor é avaliado pelo uso de palavras que
descrevem o seu ritmo e que o paciente deve ser questionado se a dor é constante, intermitente
ou breve, e ainda sobre a data e horário do seu início e quando foi o último episódio.
Segundo Faleiros e Silva (2004) a determinação da localização da dor pode auxiliar na
determinação de sua etiologia. Na localização pode ser utilizado um diagrama corpóreo, para
que o paciente demonstre, assinalando em um desenho, as áreas dolorosas. Outra forma é o
enfermeiro questionar o indivíduo sobre os locais do corpo que doem e realizar o registro
descritivo ou assinalar no diagrama de localização. Novos locais dolorosos que apareçam
devem ser registrados porque pode sinalizar uma nova complicação.
A intensidade da dor pode ser avaliada por meio de uma escala visual analógica (EVA). Uma
das versões dessas escalas compreende uma linha horizontal de 10 cm com as extremidades
indicando ―ausência de dor‖ e ―a pior dor possível‖. Poderá ser determinado um valor
numérico, utilizando-se uma régua e medindo-se a distância entre a marcação do indivíduo,
que está sendo avaliado, e o extremo inferior, numa escala em centímetros (SOUZA; SILVA,
2005). Contudo, a utilização de uma EVA por crianças, idosos e pacientes com déficit visual e
cognitivo pode ser difícil pela ausência de qualquer marcação na linha de 10 cm, que seria um
recurso de auxílio para a avaliação (ELSEN; ALTHOFF; MARQUES, 1993). Na avaliação da
dor também podem ser utilizadas escalas como a numérica visual de 0 a 10, que pode ou não
estar associada a uma escala verbal com quatro ou cinco descritores. Os descritores serão
apresentados ao paciente para que ele escolha aquele que representa a intensidade da dor ou
do alívio no momento da avaliação. A escala verbal mais utilizada em nosso meio é a de
quatro termos, sendo considerada a dor ausente, leve, moderada ou intensa (FALEIROS;
SILVA, 2004).
Faleiros e Silva (2005) citam em seus escritos que outros instrumentos estão disponíveis para
a avaliação da dor, como as escalas de faces de sofrimento, que podem ser úteis para
pacientes que apresentam dificuldades em compreender as escalas numéricas. Entretanto,
ressaltam que o fator mais importante na escolha de qual instrumento deve ser usado é a
capacidade do paciente para compreendê-lo e que os instrumentos de avaliação devem ser
adequados à faixa etária, à capacidade cognitiva e aos aspectos culturais dos indivíduos
avaliados.
17
O prejuízo nas atividades de vida diária como: sono, apetite, movimentação, higiene e
deambulação, bem como o humor, também devem ser avaliados, pois alterações são
indicativos do desconforto causado pela dor e auxiliam na avaliação da qualidade da
analgesia. A identificação da natureza da dor poderá ser definida pelas suas características
utilizando-se descritores verbais. Ao paciente será solicitado que defina as palavras que
melhor caracterizam a sua dor. As palavras escolhidas podem descrever as diversas
qualidades sensoriais e emocionais da dor e auxiliar na definição do tipo de dor
(CARVALHO, 1999).
Segundo o mesmo autor, parâmetros fisiológicos tais como, alterações cardiovasculares
(hipertensão e taquicardia), frequência respiratória, saturação arterial de oxigênio, sudorese e
alterações metabólicas e hormonais, têm sido utilizados associados ou não à observação do
comportamento, podendo ser úteis no processo de avaliação, tendo em vista que podem
ocorrer respostas neurovegetativas provenientes da hiperatividade simpática, na vigência de
dor aguda intensa. Respostas comportamentais podem incluir respostas verbais, vocalizações,
expressões faciais, movimentos corporais e reações ao ambiente. Algumas manifestações
sinalizam sofrimento e complementam a avaliação do quadro; entre elas estão: choro,
resmungo, gritos e proteção de partes do corpo. Tais manifestações podem variar entre os
indivíduos, já que são subjetivas.
A percepção de dor é caracterizada como uma complexa experiência multidimensional,
variando quer na qualidade e intensidade sensoriais, quer nas suas características afetivas e
motivacionais. Todavia, muitos a consideram como apenas uma dimensão simples, variando
unicamente na magnitude sensorial. Mas esta dimensão, ainda que importante, talvez não seja
aquela que melhor caracteriza a dor de uma pessoa. Muitas pessoas usam vários descritores
para indicarem o quão desagradável é a sua dor e, às vezes, nenhum para indicar a magnitude
da intensidade de dor percebida (FALEIROS; SILVA, 2004).
Ao longo dos anos as pesquisas têm evoluído para refletir mudanças nas idéias sobre dor.
Estas mudanças têm variado da noção de um fenômeno puramente sensorial àquela de uma
experiência composta tanto de componentes sensoriais quanto reativos e, finalmente, àquela
em que os componentes sensorial-discriminativo, motivacional-afetivo e comportamentalcognitivo tomam parte. Durante toda essa evolução, os pesquisadores têm enfatizado
diferentes interpretações e, consequentemente, instrumentos e escalas de mensuração têm sido
desenvolvidos para investigar estes diferentes componentes (CARVALHO, 1999).
De fato, a dor é uma experiência descrita em termos de atributos sensoriais, motivacionais e
cognitivos e muitas vezes com sequelas emocionais. Por isso, a utilidade de muitas medidas
de dor, por exemplo, das escalas psicofísicas e dos questionários multidimensionais,
parcialmente resulta do reconhecimento e da avaliação independente dos seus diferentes
componentes ou dimensões. Todavia, um grande número de estudos acerca da dor e da
analgesia, no passado e, ainda, atualmente, consideram a dor como uma dimensão unitária,
variando apenas em intensidade. Porém, como os resultados dos experimentos sobre a dor
podem depender da dimensão que está sendo avaliada, o uso de uma simples medida da
sensação dolorosa pode introduzir uma variabilidade significativa nos estudos sobre os seus
mecanismos e tratamentos eficazes (FALEIROS; SILVA, 2004).
Faleiros e Silva (2004) em seus escritos ainda interrogam: sobre o que poderão entender os
pacientes quando descrevem a magnitude de dor que estão sentindo? Referir-se-ão à
intensidade sensorial, à presença de qualidades sensoriais específicas, ou ao seu sofrimento,
18
ansiedade, angústia, agonia, aflição? Estarão os registros de dor usualmente associados a uma
dessas dimensões, ou poderão os seus significados variar entre os indivíduos?
Algumas escalas multidimensionais, especialmente aquelas usadas com neonatos, crianças
que ainda não verbalizam e populações especiais, incluem além dos indicadores
comportamentais, os fisiológicos e os biológicos. Quando possível usam também os
autorregistros feitos pelos pacientes. Qualquer que seja a característica do instrumento,
unidimensional ou multidimensional, ele deve ser prático, fidedigno, sensível e válido, e deve,
ao mesmo tempo, possuir propriedades de uma escala em nível de razão. Certamente, técnicas
com estas propriedades facilitariam o diagnóstico, o prognóstico e permitiriam uma avaliação
criteriosa da eficácia dos tratamentos usados para alívio da dor (SAKATA et al, 2003).
Kunderman e colaboradores (2004) notaram que a privação do sono produz alterações
hiperalgésicas, nas quais os pacientes referem dor mais intensa a partir do mesmo estímulo
quando estão privados do sono. Inclusive Smeltzer e Bare (2009) reforçam que outro efeito da
privação do sono é a diminuição da eficácia dos analgésicos.
O fato de que os analgésicos, as terapias, não são uniformemente eficazes reflete a extrema
variabilidade da experiência de dor. Duas pessoas não experienciam da mesma forma
estímulos nociceptivos idênticos. Fatores neurofisiológicos, hormonais, culturais, situacionais
e psicológicos podem influenciar e interagir entre si, afetando a magnitude da sensação e do
desprazer associado à dor. Os clínicos usam várias escalas para mensurar e avaliar a dor
(FALEIROS; SILVA, 2005).
Muito familiares são as escalas numéricas, com zero indicando nenhuma dor e 10 indicando a
pior dor imaginável. Crianças são solicitadas a apontar cartoons configurados em faces para
comunicar o nível de sua agonia. O Questionário McGill de Dor computa uma ―Intensidade
de Dor Presente‖ variando de zero a cinco. Mas, os autorregistros não se mostram bastante
fidedignos e válidos. Muitas vezes torna-se necessário interpretar os indícios não-verbais; se
uma criança faz careta, o staff aumenta a medicação (CHRISTOFFEL, 2008). Os clínicos há
tempos notaram diferenças nas respostas aos analgésicos. Algumas pessoas são
hipersensitivas a uma dose padrão de morfina, enquanto outro grupo não responde, a menos
que lhe seja dada uma dose muito elevada ou mesmo elevadíssima (FALEIROS; SILVA,
2005).
Fatores genéticos têm sido procurados para explanar estas diferenças individuais, isto é,
explicar porque algumas pessoas suportam mais dor do que outras, porque algumas pessoas
têm um limiar de tolerância bem diferente de outra. O conhecimento ao nível molecular e
farmacogenômico certamente permitirá não somente explicar tais diferenças, mas também
individualizar e personalizar o tratamento da dor (CARVALHO, 1999).
A mensuração de dor é provavelmente uma das áreas mais importantes da medicina e
pesquisa de dor. A mensuração de dor depende de registros subjetivos ou dos julgamentos
produzidos pelas pessoas sofrendo dor. Este autorregistro introspectivo é essencial para a
ciência da dor porque ele fornece uma importante janela, dentro da qual somente a pessoa
sofrendo dor está consciente. É verdade que o autorregistro não constitui a única janela para a
mente e que métodos não-invasivos, como o imageamento cerebral funcional, têm alcançado
grande progresso, mas ainda há uma longa jornada a ser percorrida antes que mensurações
objetivas de dor ou da consciência tornem-se realidade. Mas, mesmo no futuro, é ainda
provável que venhamos a depender do autorregistro como uma ferramenta essencial para
19
investigar a dor e a consciência dela. Logo, por ser a dor um fenômeno subjetivo, ela é difícil
de quantificar e de qualificar. Entender a experiência de dor requer a convergência dos
saberes de diferentes disciplinas em diferentes níveis. Mas a dor não pode ser reduzida
simplesmente à neurofisiologia ou à farmacogenomia da dor (FALEIROS; SILVA, 2005).
Os profissionais de saúde devem ter como critério acreditar que a dor é o que o paciente diz
ser e que existe, quando ele diz existir. A maneira como o enfermeiro age no controle da dor
está cada vez mais em evidência, pois estando próximo dos que precisam de cuidados,
identifica a necessidade de intervenções e analisa sua eficácia (LEÃO; SILVA, 2004).
QUADRO 4 – PROPOSTA DE ADAPTAÇÃO DO QUESTIONÁRIO MCGILL PARA A LÍNGUA
PORTUGUESA
Fonte: Pimenta; Teixeira (1996)
2.4.1 A DOR COMO QUINTO SINAL VITAL
A necessidade de a dor ser reconhecida como o quinto sinal vital foi citada pela primeira vez
em 1996 por James Campbell, então presidente da Sociedade Americana de Dor, quando
referiu que se a avaliação e o tratamento da dor fossem sistematizados com o mesmo zelo
como os demais sinais vitais haveria uma melhor chance de promover o tratamento adequado.
Seu objetivo foi de elevar a conscientização entre os profissionais de saúde sobre os efeitos
benéficos da dor adequadamente tratada (AMERICAN PAIN SOCIETY, 2010 apud
MENDONÇA; LEÃO, 2007).
20
A monitoração da dor como o 5º sinal vital faz com que ela seja reconhecida não só como um
sintoma, mas como um sinal de alarme. Isto gera uma mudança no posicionamento da equipe
multiprofissional, bem como da própria organização de saúde, que estabelece a dor como um
sinal que demanda um padrão de cuidado e como um dos indicadores de qualidade da
assistência prestada (DICCINI, 2004).
No entendimento de Bottega e Fontana (2010) deve-se avaliar a dor tão automaticamente
quanto os outros sinais vitais do paciente, a fim de que se caracterize como quinto sinal vital
conforme descreve a Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a
Sociedade Americana de Dor. Inclusive Kreling, Cruz e Pimenta (2006) ressaltam que é tão
importante quanto os outros sinais vitais afirmando que deve sempre ser avaliada num
ambiente clínico.
2.5 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E MANEJO DA DOR
Para fundamentar a prática, o exercício e a assistência de enfermagem, segundo Ferreira
(1975), é necessário haver um marco na estrutura de organização do serviço ou assistência
que almeja alcançar. Portanto, para sistematizar é necessário traçar metas que determinem
uma linha de conceitos e pensamentos que podem ser utilizados na enfermagem, uma vez que
são evidenciadas a partir de vivências da prática profissional.
O cuidado em enfermagem tem sido estudado a partir de vários referenciais filosóficos e
éticos desde o tempo de Florence Nightingale, assim, diversas pessoas eminentes em
enfermagem desenvolveram teorias sobre o cuidado por causa da importância deste cuidado,
não somente para a prática de enfermagem, como também para a existência da humanidade
(POTTER; PERRY, 2004).
Nessa mesma linha de pensamento, o não atendimento ou a deficiência na Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE) caracteriza-se como omissão total das atividades de
enfermagem, ficando o responsável pela omissão passível de sanção ética profissional. A
negação dos cuidados de enfermagem a um cliente necessitado pode levá-lo a agravar o seu
quadro clínico e comprometer as suas funções vitais (SANTOS et al, 2001).
A prática e o exercício profissional de enfermagem funcionam como um alicerce estrutural
para a implantação da SAE, que requer uma metodologia a ser implantada (TANNURE;
GONÇALVES, 2008). Potter e Perry (2001) acrescentam que para compreender a dor do
cliente e fornecer a intervenção adequada os enfermeiros precisam abordar sistematicamente o
controle da dor.
Para Stanton, Paul e Reeves (1993) citado por Tannure e Gonçalves (2008), o processo de
enfermagem propicia ordem e direção aos cuidados de enfermagem, sendo a essência, o
instrumento e a metodologia da prática de enfermagem, que direciona o profissional
enfermeiro a tomar decisões e a prever e avaliar as consequências. Nessa mesma linha de
pensamento, o relacionamento enfermeiro-cliente, no momento de investigação, é
fundamental para o sucesso do trabalho, sendo um momento crucial o entrosamento entre o
enfermeiro e o cliente que possibilitará melhor coleta de dados objetivos e subjetivos, de
modo fidedigno.
Segundo Garcez (2010) os diagnósticos de enfermagem são interpretações científicas dos
dados levantados, usados para orientar o planejamento de enfermagem, a implementação e a
21
avaliação. O autor ainda cita que a American Nurses Association (NANDA) define dor aguda
(00132) e dor crônica (00133) como diagnósticos de enfermagem no âmbito do domínio
denominado conforto.
Nesse mesmo contexto se uma pessoa tem que convencer os profissionais da saúde de que
tem dor, sua ansiedade aumentará, aumentando também a dor e, dessa forma, ambas exaurem
a mesma dor. O uso de medidas não invasivas para o alívio da dor (relaxamento, massagem,
distração) pode incrementar os efeitos terapêuticos dos medicamentos analgésicos
(MCGUIRE; SHEIDLER; POLOMANO, 2000).
Diante dessa afirmativa, o mesmo autor confirma que esses métodos comportamentais tentam
modificar as reações fisiológicas à dor, contribuindo com o biofeedback.
3 METODOLOGIA
A presente pesquisa se insere na área de enfermagem, com ênfase na assistência ao paciente
com dor e foi realizada na Casa de Caridade São José, no Município de Alegre - ES e na
Santa Casa de Misericórdia Jesus Maria José, no Município de Muniz Freire – ES, ambas,
unidades hospitalares do sul do Estado do Espírito Santo. A amostra constituiu-se de 45
profissionais de Enfermagem.
As informações foram obtidas através da pesquisa de campo realizada no mês de outubro do
ano de 2011, com coleta de dados primários através de questionário estruturado com uma
questão aberta e nove fechadas.
No percurso metodológico de forma exploratória e descritiva empregou-se a abordagem de
natureza quali-quantitativa. De acordo com Figueiredo (2004) as pesquisas exploratórias
proporcionam maior familiaridade com o problema, ou seja, têm o intuito de torná-lo mais
explícito e aprimorar idéias ou descobrir intuições.
A amostra inicial do estudo foi estimada em 49 profissionais de enfermagem sendo que a
amostra elegível para as entrevistas foram 45 profissionais de Enfermagem que se
encontravam nos plantões diurnos e noturnos no período da pesquisa, representando, assim,
91,83% do total de funcionários de enfermagem das instituições hospitalares. Excluíram-se os
funcionários que se encontravam de férias ou licença.
Seguindo-se aos aspectos éticos da Resolução n° 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho
Nacional de Saúde, que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos, a pesquisa foi
elaborada após aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de
Alegre mediante processo nº. 020430/2011. Para realização deste estudo solicitou-se
autorização aos participantes, mediante assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido, sendo-lhes assegurado sigilo de identidade.
Os dados obtidos foram consolidados, interpretados e representados na forma de tabelas e/ou
gráficos pelos próprios pesquisadores. Ressalta-se que a pesquisa não trouxe riscos para a
população estudada e compreendeu o benefício de reunir elementos que possibilitam o
planejamento dos cuidados de enfermagem, bem como de atividades de educação permanente
no tocante ao manejo da dor do paciente hospitalizado.
22
4 RESULTADOS / DISCUSSÃO
De acordo com a tabela 1 foram entrevistados 45 profissionais de enfermagem, sendo que
62,2% (28) atuam na Casa de Caridade São José e 37,8% (17) na Santa Casa de Misericórdia
Jesus Maria José, dos municípios de Alegre e Muniz Freire, respectivamente.
TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA QUANTO À INSTITUIÇÃO PESQUISADA. ALEGRE, 2011.
Instituição
Casa de Caridade São José
Santa Casa de Misericórdia Jesus Maria José
TOTAL
Número
28
17
45
%
62,2
37,8
100
A tabela 2 caracteriza a mostra quanto ao gênero, assim, 22,2% (10) dos entrevistados são do
sexo masculino e 77,8% (35) do sexo feminino.
TABELA 2 – CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS DA PESQUISA QUANTO AO SEXO. ALEGRE, 2011.
Sexo
Número
%
Masculino
10
22,2
Feminino
35
77,8
TOTAL
45
100
Os achados se assemelham aos dados nacionais da pesquisa do Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN) que evidencia a forte presença do sexo feminino na enfermagem,
correspondendo a 87,24% dos profissionais do Brasil; já o sexo masculino corresponde a
12,76% dos profissionais de enfermagem (COFEN, 2011).O paralelo entre os dados desta
pesquisa e os da pesquisa apresentada pelo COFEN mostra que apesar de o número de
profissionais do sexo masculino, nas instituições pesquisadas, estar um pouco acima da média
nacional, a predominância de mulheres foi confirmada.
Dos 45 profissionais entrevistados 8,9% (04) tem até 21 anos de idade, 31,1% (14) estão entre
21 e 35 anos de idade, 46,7% (21) entre 35 e 50 anos de idade e 13,3% (6) estão acima de 50
anos de idade, conforme ilustra o gráfico 1.
13,3%
8,9%
Até 21 anos
31,1%
46,7%
21 a 35
35 a 50
Acima de 50 anos
Gráfico 1 – Caracterização dos sujeitos da pesquisa quanto a idade
23
Segundo os estudos do COFEN (2011), os profissionais de enfermagem concentram-se na
faixa etária de 26 a 55 anos, estando a grande maioria entre 26 a 35 anos, a qual representa
35,98% do total dos profissionais de enfermagem do Brasil.A faixa etária com a maior
representatividade, nas instituições pesquisadas, difere daquela apresentada pela já citada
pesquisa do COFEN.
De acordo com o gráfico 2, 24,5% (11) dos entrevistados são auxiliares de enfermagem,
62,2% (28) técnicos de enfermagem e 13,3% (06) enfermeiros.
%
24,5
62,2
13,3
Auxiliar de Enfermagem
Técnico de Enfermagem
Enfermeiro
Gráfico 2 – Identificação dos entrevistados quanto a função. Alegre, 2011.
Segundo dados do COFEN (2011) os profissionais de enfermagem são 1.449.583
profissionais em todo o Brasil. Desse total corresponde à categoria de enfermeiros 287.119
profissionais (19,81% do total), técnicos de enfermagem 625.862 profissionais (43,18% do
total), auxiliares de enfermagem 533.422 profissionais (36,80% do total), parteiras 106
profissionais (0,01% do total) e não informados 3.074 profissionais (0,21% do total).
Encontrou-se similaridade na proporção de técnicos e auxiliares de enfermagem neste estudo
com o do COFEN (2011).
Em relação ao tempo de serviço, a tabela 3 destaca que 20,0% (09) dos entrevistados estão na
profissão há menos de 2 anos, 22,2% (10) entre 2 e 5 anos, 8,9% (4) entre 5 e 10 anos e
48,9% (22) há mais de 10 anos. Portanto, com base nestes resultados da pesquisa, pode-se
inferir que a maior parte dos profissionais de enfermagem, das instituições pesquisadas, são
profissionais experientes.
TABELA 3 – PERFIL DOS ENTREVISTADOS QUANTO AO TEMPO DE SERVIÇO. ALEGRE, 2011.
(Continua)
Tempo
Número
%
Até 2 anos
09
20,0
2 a 5 anos
10
22,2
5 a 10 anos
04
8,9
Acima de 10 anos
22
48,9
TOTAL
45
100
24
No gráfico 3 visualiza-se a participação da população amostral em algum curso específico
sobre a assistência ao paciente com dor; 15,6% (07) dos entrevistados afirmaram ter
participado de algum curso, enquanto 84,4% (38) disseram não ter participado de nenhum
curso.
Sim
Não
15,6%
84,4%
Gráfico 3 – Percentual dos entrevistados referente a participação em curso específico sobre a assistência ao
paciente com dor. Alegre, 2011.
Os resultados apontam para um despreparo por parte dos profissionais de enfermagem, no que
diz respeito ao manejo da dor dos pacientes hospitalizados, uma vez que mais de 80% deles
nunca recebeu capacitação em relação ao tema.
O treinamento dos profissionais de enfermagem propicia melhora do rendimento, pois o
profissional preparado possui condições de lidar com os rápidos avanços da tecnologia, com a
alta complexidade dos diagnósticos, além de oferecer assistência de enfermagem de
qualidade, atendendo às necessidades do paciente nas organizações de saúde (JERICO;
CASTILHO, 2004). Nesse sentido, Castilho (2000) destaca que tanto o treinamento como o
desenvolvimento de recursos humanos devem ser potencializados, elaborados e oferecidos
para a equipe de enfermagem, a fim de contribuir na aquisição de novos conhecimentos,
conceitos e atitudes, promovendo uma atuação eficaz dos profissionais junto aos pacientes.
De acordo com a tabela 4, 20,0% (09) dos entrevistados acham que a frequência da queixa de
dor entre os pacientes internados ocorre poucas vezes, 77,8% (35) acham que ocorre
frequentemente e 2,2% (01) acham que nunca ocorre.
TABELA 4 – OPINIÃO DOS ENTREVISTADOS EM RELAÇÃO À FREQUÊNCIA DA QUEIXA DE DOR
ENTRE OS PACIENTES INTERNADOS. ALEGRE/MUNIZ FREIRE, 2011.
Frequência
Poucas vezes
Frequentemente
Nunca
TOTAL
Número
09
35
01
45
%
20,0
77,8
2,2
100
Embora seja importante acreditar nos pacientes que relatam a dor, de igual modo faz-se
necessário ficar alerta para os pacientes que a negam em situações em que ela seria esperada,
pois, algumas pessoas negam a dor porque temem o tratamento que possa resultar ao relatá-la
ou admiti-la, enquanto outras negam a dor por medo de se tornarem viciadas em opióides,
25
quando estes medicamentos são prescritos. Desse modo, quando um enfermeiro suspeitar de
dor em um paciente que nega senti-la deverá explorar com o mesmo o motivo de sua suspeita,
já que o distúrbio ou o procedimento geralmente é doloroso ou o paciente faz careta quando
se move ou evita o movimento (SMELTZER; BARE, 2009). No estudo indagou-se sobre a
existência, nas instituições, de protocolo para avaliação da dor do paciente hospitalizado e
100% (45) dos entrevistados afirmaram que não havia nenhum protocolo para avaliação da
dor do paciente hospitalizado.
O estudo de Eler e Jaques (2009) revelou que a avaliação da dor mediante protocolos de SAE
não tem ocorrido devido à inexistência de um instrumento para tal, e enfatiza a necessidade de
instrumentalização adequada dos profissionais de enfermagem no que tange ao manejo da dor.
Por protocolos de assistência entende-se que trata-se de um conjunto de dados que permitem
direcionar o trabalho e registrar oficialmente os cuidados executados na resolução ou
prevenção de um problema. Dessa forma, para garantir a confiabilidade à assistência de
enfermagem é imprescindível a construção de protocolos de assistência (BARROS; ANAMI;
MORAES, 2003).
GRÁFICO 4 – IDENTIFICAÇÃO DA EXISTÊNCIA, NAS INSTITUIÇÕES DE PROTOCOLO PARA
AVALIAÇÃO DA DOR DO PACIENTE HOSPITALIZADO, SEGUNDO OS ENTREVISTADOS. ALEGRE,
2011.
100
100
80
60
40
20
0
0
Sim
Não
%
Quando indagados quanto à avaliação da dor junto à verificação dos sinais vitais, 84,5% (38)
dos entrevistados disseram que sempre avaliam, 11,1% (05) às vezes avaliam, 2,2% (01) não
avaliam e 2,2% (01) avaliam em outras ocasiões.
%
Em outras ocasiões
2,2
Não
2,2
Às vezes
Sempre
11,1
84,5
26
GRÁFICO 5 – OCORRÊNCIA DA AVALIAÇÃO DA DOR JUNTO A VERIFICAÇÃO DOS SINAIS
VITAIS. ALEGRE, 2011.
De acordo com a Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a
Sociedade Americana de Dor, a dor é especificada como o quinto sinal vital que deve ser
sempre registrada ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em que são avaliados os
outros sinais vitais, quais sejam: temperatura, pulso, respiração e pressão arterial (SOUSA,
2002).
No que tange a situação em que os entrevistados consideram o relato de dor do paciente, 8,9%
(04) disseram que o levam em consideração quando há prescrição médica de analgésico SOS,
60% (27) logo que o paciente refere, 11,1% (05) quando o paciente refere por diversas vezes,
17,8% (08) quando o paciente refere e observam associação de outros sinais e sintomas
pertinentes e 2,2% (01) só em paciente de pós-operatório.
Título do Eixo
GRÁFICO 6 – SITUAÇÕES EM QUE OS ENTREVISTADOS CONSIDERAM O RELATO DE DOR DO
PACIENTE. ALEGRE, 2011.
60
50
40
30
20
10
0
%
%
Quando há
prescrição
médica de
analgésico
SOS
Logo que o
paciente
refere
Quando
refere por
diversas
vezes
8,9
60
11,1
Quando o
paciente
refere e
observo
associação
de outros
sinais e…
17,8
Só em
paciente de
pósoperatório
2,2
De acordo com Pinto e Porto (2003) não é possível descrever a dor do paciente quando o
mesmo não a expressa de forma efetiva através de seus sentidos, seu corpo e sua fala. O risco
de alguém interpretar queixas de dor dos pacientes segundo sua própria visão e experiência
pessoal está presente em muitas situações. Integrantes da equipe de saúde que acreditam nas
queixas de dor são sensíveis para compreender o momento de estresse e angústia envolvendo
pacientes e familiares, além de estarem aptos para intervir no seu controle.
Pode-se inferir que tais concepções são importantes no sentido de que o profissional de saúde
possa ter embasamento para seu cuidado, visto que são privilegiados aspectos subjetivos
envolvidos na percepção dolorosa. A partir delas é possível selecionar estratégias mais
adequadas e buscar uma solução mais apropriada.
A tabela 5 mostra que quando inquiridos a respeito do tipo de assistência implementada frente
às queixas álgicas do paciente hospitalizado, 93,3% (42) dos entrevistados relataram que
administram os fármacos prescritos, 2,2% (01) utilizam técnicas de distração, 4,5% (02)
aplicam técnicas de relaxamento e nenhum dos entrevistados aplica outras técnica.
27
TABELA 5: PROPORÇÃO DO TIPO DE ASSISTÊNCIA IMPLEMENTADA FRENTE ÀS QUEIXAS
ÁLGICAS DO PACIENTE HOSPITALIZADO. ALEGRE, 2011.
Assistência
Administração dos fármacos prescritos
Técnicas de distração
Técnicas de relaxamento
Placebo
Outro
TOTAL
Número
42
01
02
0
0
45
%
93,3
2,2
4,5
0,0
0,0
100
É importante ressaltar que o profissional de Enfermagem desempenha um papel fundamental
para o controle adequado da dor, uma vez que atua como identificador de dores em situações
de internação em ambulatórios, nos centros de saúde, nas instituições de trabalho e até nos
domicílios através do Home Care. Este profissional é o que mais frequentemente detecta a
presença de dor e busca alternativas para amenizar o sofrimento do cliente e de sua família,
através de intervenções como: medidas farmacológicas, físicas e cognitivo-comportamentais
e, após lançar mão dessas medidas, avalia a eficácia do tratamento e o alívio obtido
(ESTEVES, 2008).
A tabela 6 expõe uma abordagem acerca da concepção da população estudada segundo o
método mais adequado para mensurar a intensidade da dor, sendo que 40% (18) dos
entrevistados disseram não conhecer instrumentos para mensurar a intensidade da dor, 31,1%
(14) informaram que avaliam apenas local, a duração e outras características da dor, 4,5%
(02) consideram a escala verbal numérica a mais adequada, as escalas visual analógica e de
faces foram apontadas com o mesmo percentual, 2,2% (01), 11,1% (05) consideram a escala
verbal a mais adequada e 8,9% (04) consideram a escala comportamental a mais adequada. As
escalas visual numérica e das mãos (através das mãos em oração), bem como, a graduação por
abstração relacionada a copo de água/fruta e outros instrumentos, não foram citados.
TABELA 6: CONCEPÇÃO DA POPULAÇÃO ESTUDADA SEGUNDO O MÉTODO MAIS ADEQUADO
PARA MENSURAR A INTENSIDADE DA DOR. ALEGRE, 2011.
Instrumentos
Não conheço instrumentos para mensurar a intensidade da dor
Avalio apenas local, a duração e outras características da dor
Escala verbal numérica
Escala visual numérica
Escala visual analógica
Graduação por abstração relacionada a copo de água/fruta
Escala de faces
Escala verbal
Escala das mãos (através das mãos em oração)
Escala Comportamental
Outro
TOTAL
Número
18
14
02
0
01
0
01
05
0
04
0
45
%
40,0
31,1
4,5
0,0
2,2
0,0
2,2
11,1
0,0
8,9
0,0
100
Os dados corroboram com os encontrados por SGUASSABIA; KALINKE (2005) que
referem que a maioria dos profissionais de enfermagem avalia a dor do paciente pela
28
comunicação verbal e não-verbal e que o uso das escalas analógicas visuais e de categoria
numérica-verbal são pouco conhecidas pelos profissionais de enfermagem.
Os dados do estudo sugerem a necessidade de implantar instrumentos padronizados nos
hospitais pesquisados, com o objetivo de promover uma avaliação adequada antes da
realização de intervenções para o alívio da dor, pois cada indivíduo é único e possui diferentes
limiares de dor, portanto a assistência deve ser individualizada.
Sobre o aspecto da assistência no manejo da dor do paciente hospitalizado em que a SAE
pode melhor contribuir, 2,2% (01) dos entrevistados disseram que não visualizam qualquer
contribuição, 17,8% (08) afirmaram que a melhor contribuição da SAE é no alívio do
sofrimento do paciente, 2,2% (01) opinaram que há uma melhoria dos demais parâmetros
vitais, 8,9% (04) reconhecem uma melhoria na humanização da assistência, 17,8% (08)
apontaram uma contribuição na evolução do estado geral do paciente e 51,1% (23) acham que
há uma melhoria na qualidade do cuidado de enfermagem.
%
51,1
17,8
17,8
8,9
2,2
2,2
Não visualizo No alívio do Na melhoria
Na
Na evolução Na qualidade
qualquer
sofrimento dos demais humanização do estado do cuidado
contribuição do paciente parâmetros da assistência geral do
de
vitais
paciente enfermagem
GRÁFICO 07: CONSIDERAÇÕES DOS ENTREVISTADOS SOBRE O ASPECTO DA ASSISTÊNCIA NO
MANEJO DA DOR DO PACIENTE HOSPITALIZADO, EM QUE A SAE PODE MELHOR CONTRIBUIR.
ALEGRE, 2011.
A metodologia da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) direciona a prática de
forma a facilitá-la em uma forma simples e objetiva, sendo principalmente aplicável à
realidade vivenciada. Nesta perspectiva, a aplicação da SAE requer algumas reformulações
do dia-a-dia, mas, certamente, facilitará o desempenho e permitirá maior aproximação do ser
humano além de, oferecer respaldo, autonomia, satisfação profissional, segurança e
direcionamento para o desempenho com competência, credibilidade e visibilidade para a
enfermagem (CARRARO; WESTPHALEN, 2001).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo mesmo sem a pretensão de esgotar o assunto mapeou a discussão, na atualidade,
acerca da temática ―5º sinal vital‖ para a compreensão do contexto do indivíduo hospitalizado
29
e que sofre com dor. Neste enfoque, sobressai um caráter mais científico e acentua-se o
aspecto do cuidado holístico da enfermagem.
Constatou-se que diversas produções científicas no campo da enfermagem recomendam o
manejo da dor considerando-a como o quinto sinal vital, embora a dor, de fato, não seja sinal
e nem vital. No entanto, a assistência de enfermagem nesta perspectiva exige o
reconhecimento da necessidade de desenvolver estratégias dentro da SAE no ambiente
hospitalar para alívio do sofrimento do paciente com queixas álgicas.
Os achados da pesquisa de campo em Alegre e Muniz Freire revelaram que 84,4% (38) do
total de 45 profissionais de enfermagem entrevistados, nunca participaram de curso específico
sobre dor; 77,8% (35) disseram que a queixa álgica entre os pacientes internados ocorre
frequentemente; 84,5% (38) referiram que sempre avaliam a dor junto aos sinais vitais; 60%
(27) consideram o relato de dor logo que o paciente refere; 93,3% (42) administram fármacos
prescritos como intervenção para alívio das queixas álgicas; 100% afirmaram que inexistem
protocolos de avaliação da dor na instituição que trabalham; 40% (18) desconhecem
instrumentos para mensurar a intensidade da dor; 51,1% (23) apontaram a contribuição da
SAE na melhoria da qualidade do cuidado de enfermagem.
Foi possível identificar que um dos aspectos prioritários para a intervenção e assistência de
enfermagem diante da percepção de dor no paciente internado constitui-se na necessidade de
convergência do cuidado e da educação permanente, a fim de garantir o impacto na SAE
mediante o cuidado humanizado a ser prestado de maneira individualizada e sistematizada e,
assim, obter maior êxito no atendimento, juntamente com as medidas terapêuticas necessárias.
Os dados encontrados no estudo sinalizam alguns exemplos importantes para se pensar e
ressignificar o cuidar em enfermagem com foco na dor e suas significações para o ser
humano.
Finaliza-se argumentando que a SAE, para ser efetiva, exige uma preocupação holística com o
paciente e a identificação da necessidade de cuidados balizada em uma prática que incorpore
resultados de pesquisa ao cuidado diário e à educação permanente. Portanto, há necessidade
de estudos com metodologias que fundamentem um cuidado de enfermagem qualificado e
baseado em evidências científicas e clínicas, favorecendo-lhe uma posição de destaque no
âmbito da interdisciplinaridade ao lidar com o indivíduo com dor.
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35
PERFIL DAS MULHERES QUE PROCURAM ATENDIMENTO NO PROGRAMA
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Layara Gomes Rodrigues4
RESUMO
O planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao
homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde. As
mulheres freqüentam os serviços de saúde para o seu atendimento, onde a situação saúde
envolve diversos aspectos da vida, como a relação com o meio ambiente, o lazer, a
alimentação, as condições de trabalho, moradia e renda. Justifica-se a pesquisa pela relevância
do tema, e o estudo torna-se importante e necessário de ser desenvolvido quando se leva em
consideração que conhecendo melhor o perfil das mulheres que procuram atendimento,
medidas mais adequadas podem ser adotadas para o melhor desenvolvimento do Programa de
Planejamento familiar na cidade de Guaçuí, ES. O estudo tem como objetivo geral descrever
o perfil das mulheres que procuram o Programa de Planejamento Familiar no município de
Guaçuí,ES para atendimento. E como específicos: classificar quanto à faixa etária; analisar a
situação gestacional das mulheres cadastradas no programa; analisar quanto à condição sócio
- econômica; analisar quanto o grau de escolaridade; classificar as clientes quanto a sua
profissão; analisar o estado civil das usuárias e investigar qual o método mais utilizado pelas
mulheres. Trata-se de estudo de campo exploratório, descritivo, de abordagem quantitativa e
analítica, com coleta de dados primários, através de questionário estruturado, realizado no
Espaço Viva Mulher, no município de Guaçuí, ES, tendo como alvo mulheres regularmente
cadastradas no Programa e que freqüentam a unidade. Com a amostra de 51 clientes, na sua
maioria (54.9%) entre 21-30 anos, com 1 filho (33.3%), com renda mensal de 1 salário
mínimo (47%),ensino fundamental incompleto (49%),do lar (31%), casadas (43%), onde 72%
optaram pela pílula anticoncepcional como método contraceptivo e nenhuma delas optou
pelos métodos naturais. Conclui-se assim que o trabalho do Planejamento Familiar no
município de Guaçuí, ES tem sido de forma valorosa e de trabalho continuo.
PALAVRAS-CHAVE: Planejamento Familiar. Mulheres. Perfil. Atendimento
ABSTRACT
Family planning is an integral part of the set of actions of attention to the woman, the man or
the couple, within a global vision care and comprehensive health care. The women attending
health services for their care, where the health situation involves many aspects of life, as the
relationship with the environment, leisure, food, working conditions, housing and income.
Justified by the relevance of the research topic, and study is important and necessary to be
developed when taking into account that getting to know the profile of women seeking
treatment, the most appropriate measures can be adopted to improve the progress of the
Program Family planning in the city of Guaçuí, ES. The study aims to describe the general
profile of women who seek Family Planning Program in the municipality of Guaçuí,ES ES
for treatment. And as specific: to classify as to age, gestational analyze the situation of women
enrolled in the program should analyze the socio - economic, analyze how much schooling;
classify customers as their profession, to analyze the marital status of users and investigate
4
Enfermeira do município de Guaçuí, ES.
36
which method most used by women. This field study is exploratory, descriptive, analytical
and quantitative approach, with primary data collection through structured questionnaire, held
at the Women Living in the city of Guaçuí, ES, targeting women regularly enrolled in the
Program and attending the unit. With the sample of 51 clients, mostly (54.9%) between 21-30
years with a son (33.3%), with a monthly income of minimum wage (47%), elementary
education (49%), home (31%), married (43%), where 72% chose the pill as a contraceptive
method chosen and none of the natural methods. It is concluded that the work of Planned
Parenthood in the city of Guaçuí, ES has been so valuable and ongoing work.
KEYWORDS: Family Planning. Women. Profile. Service
1 INTRODUÇÃO
As mulheres constituem a maioria da população brasileira e são as principais usuárias do
Sistema Único de Saúde – SUS. Freqüentam os serviços de saúde para o seu atendimento,
onde a situação saúde envolve diversos aspectos da vida, como a relação com o meio
ambiente, o lazer, a alimentação, as condições de trabalho, moradia e renda. (BRASIL, 2008).
Neste sentido, o planejamento familiar é tido como o conjunto de ações de regulação da
fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela
mulher, pelo homem ou pelo casal. O planejamento familiar é parte integrante do conjunto de
ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global
e integral à saúde. (BRASIL, 2002).
O mesmo autor ainda relata que este se orienta por ações preventivas e educativas e pela
garantia de acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a
regulação da fecundidade.
De acordo com Brasil (2002), o planejamento familiar deve ser um elemento essencial na
prevenção primária de saúde, auxiliando as pessoas que procuram tais serviços, oferecendolhes informações necessárias para a escolha e uso efetivo dos métodos anticoncepcionais que
melhor se adaptem às condições atuais de saúde.
Justifica-se a pesquisa pela relevância do tema, e o estudo torna-se importante e necessário de
ser desenvolvido quando se leva em consideração que conhecendo melhor o perfil das
mulheres que procuram atendimento, medidas mais adequadas podem ser adotadas para o
melhor desenvolvimento do Programa de Planejamento familiar na cidade de Guaçui, ES.
O presente estudo tem como objetivo geral descrever o perfil das mulheres que procuram o
Programa de Planejamento Familiar no município de Guaçuí/ES para atendimento. E como
específicos: classificar quanto à faixa etária; analisar a situação gestacional das mulheres
cadastradas no programa; analisar quanto à condição sócio - econômica; analisar quanto o
grau de escolaridade; classificar as clientes quanto a sua profissão; analisar o estado civil das
usuárias e investigar qual o método mais utilizado pelas mulheres.
37
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 A SEXUALIDADE
As relações entre sexo e reprodução estão historicamente tão ligadas, que ainda hoje é
impossível falar da sexualidade nas sociedades contemporâneas, sem considerar essas
relações. Isso porque, nas sociedades humanas, todos os diferentes momentos da sequência
reprodutiva desde o coito, a gravidez, o parto e a amamentação, até o número e a socialização
das crianças são socialmente organizados e controlados. Por um lado, embora a reprodução
humana seja vista como um processo eminentemente biológico ou natural, por esse processo
reproduzem-se não indivíduos abstratos, mas pessoas alocadas em posições sociais
historicamente construídas (LOYOLA, 1992).
A adolescência é um período muito especial no desenvolvimento humano, considerada a
transição entre a infância e a idade adulta, caracterizada por intenso crescimento e
desenvolvimento que se manifesta por marcantes transformações anatômicas, fisiológicas,
psicológicas e sociais. Em um contexto mais psicológico, é a etapa na qual o indivíduo busca
a identidade adulta, apoiando-se nas primeiras relações afetivas, já interiorizadas, que teve
com seus familiares e verificando a realidade que a sua sociedade lhe oferece (BRÊTAS et al,
2002).
Com o decorrer do amadurecimento do processo de adolescer, diante do novo corpo que está
surgindo, os adolescentes passam a preocupar-se e valorizá-lo, principalmente na aparência
visual, adotando comportamentos sociais e sexuais atribuídos a cada sexo (ABERASTURY;
KNOBEL, 1981).
A sexualidade é algo que se constrói e aprende, sendo parte integrante do desenvolvimento da
personalidade, capaz de interferir no processo de aprendizagem, na saúde mental e física do
indivíduo (BRÊTAS, 2004). Assim, entendemos que toda essa transformação biológica e
psicológica também acarreta em mudanças na convivência social. O adolescente começa a se
relacionar com o "grupo", inicialmente separados, meninas em um grupo e meninas em outro,
no exercício da bissexualidade, posteriormente, pouco a pouco, exercitam possibilidades de
relacionamento com os outros (BLOS, 1988).
O tempo disponível dos pais para se relacionarem com seus filhos está cada vez mais
limitado. Diante deste fato à orientação sexual é transferida para a escola, uma
responsabilidade que, ou não querem, ou encontram dificuldades em assumir (AQUINO et al,
2003). A prática sexual dos filhos não é discutida na família, assim o gerenciamento da
contracepção, à revelia dos pais, torna-se mais difícil, e, no entanto, o fato destes estarem
cientes e o recomendarem, não significa que haverá um acato (BRANDÃO; HEILBORN,
2006).
A família e a escola têm papeis diferentes e complementares na orientação dos adolescentes,
uma não substituiu a outra. A escola complementa o que é iniciado no lar, suprindo lacunas,
combatendo preconceitos, desenvolvendo respeito pelo corpo e pelos sentimentos
(FONSECA, 2004). Neste sentido, percebe-se a importância do professor na função natural de
educador sexual no ambiente escolar, e a necessidade de renovação contínua dos seus
próprios conhecimentos sobre sexualidade, para cumprimento eficaz de seu papel (EGYPTO,
2003).
38
Muitas vezes os pais consideram delicado abordar questões de sexualidade com seus filhos
adolescentes, justamente por não terem muito claro o que aconteceu com eles próprios,
atribuindo essa responsabilidade à escola, e esta, por sua vez, apresenta dificuldade em
cumprir tal tarefa (BRÊTAS; PEREIRA, 2007).
Na sexualidade as garotas são mais informadas do que os rapazes, porém este conhecimento
vai aumentando para os dois grupos com o avanço da idade e da escolaridade (GOMES et al,
2002). É necessário trabalhar a questão de gênero na adolescência como uma estratégia de
diminuir o desequilíbrio de poder entre os sexos, mudando normas de pares, criando
habilidades de negociação e mudança de conduta (MARTINS et al, 2006).
As atitudes em relação à sexualidade e à moralidade sexual têm sido apontadas como fatores
importantes para a normatividade e regulação do que é aceitável ou não como prática em cada
país ou comunidade (PAIVA, 2006). Ao mesmo tempo, compreender atitudes e valores tem
se mostrado fundamental para planejar iniciativas no campo da prevenção e da promoção da
saúde, interferindo também nas diretrizes e no desenho das políticas públicas no campo da
educação, e nas iniciativas de proteção e promoção de direitos (PAIVA et al, 2006).
Políticas públicas que visem promover a saúde sexual e reprodutiva ou prevenir doenças
sexualmente transmissíveis de forma eficaz e eficiente dependem do diálogo permanente com
os valores dos participantes dos programas - profissionais que tomam decisões e
implementam os programas; grupos comunitários, de educandos ou de pacientes envolvidos; e
usuários (AYRES, 2002).
2.2 PATERNIDADE RESPONSÁVEL
De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2003), 17,7% das
famílias brasileiras são constituídas por homens ou mulheres com filhos que vivem sem a
presença do cônjuge/companheiro. Na literatura, tais famílias são chamadas de monoparentais
e decorrem do aumento do número de divórcios e separações e das mulheres e homens
solteiros ou viúvos que cada vez mais criam seus filhos (biológicos ou adotivos) sem
necessariamente constituir ou manter um relacionamento conjugal. Esses dados confirmam
que as instituições familiares, ao longo da história, estão sujeitas a transformações, pois as
formas de se conceber a família são socialmente construídas (SANTOS; OLIVEIRA, 2005).
De acordo com Heilborn e colaboradores (2006), a adolescência é um período da vida em que
colegas e pares passam a ganhar mais importância, e isso faz parte do processo de construção
da autonomia dos jovens diante da família, na busca de suas singularidades. Não discutir
contracepção é permanecer cego diante do fato de que as relações sexuais de jovens e
adolescentes se modificaram, são legítimas e constituem um direito. No que concerne à
reprodução, as mulheres continuam sendo culpabilizadas por engravidar; os homens,
absolvidos ou esquecidos de sua participação no evento; e aos poderes públicos é reclamado
simplesmente o planejamento familiar sem considerar a etapa necessária da educação sexual
que é um instrumento que poderia, de fato, fazer com que a contracepção e a proteção nas
relações sexuais se integrassem de maneira regular na vida dos jovens.
Na literatura brasileira a gravidez na adolescência aparece sob o enfoque de "risco", associada
a certo imaginário contemporâneo da adolescência enquanto um período instável,
caracterizado por crises. Diversos estudos discorrem sobre os resultados indesejados de uma
39
maternidade precoce para as mulheres e seus filhos, tal como a mortalidade infantil,
justificada não só pela incapacidade fisiológica da gestante (cujos efeitos se traduziriam no
tamanho e no baixo peso do recém-nascido), mas também pela imaturidade psíquica do jovem
para criar uma criança, deixando esta mais propensa a contrair doenças infectocontagiosas ou
a sofrer acidentes, por exemplo (CAMARANO, 1998).
A tendência de queda da idade média da menarca e da iniciação sexual também aparece
associada à gravidez na adolescência, assim como a falta de informação sobre métodos
contraceptivos e a dificuldade de acesso a estes. Igualmente corrente é a assertiva de que a
gravidez em mulheres menores de 20 anos tem incidência maior nas classes mais
economicamente desfavorecidas (CAMARANO, 1998).
Na verdade, uma determinada posição de classe social e a ausência de escolaridade
recorrentemente perfilam dentre os fatores explicativos da gravidez na adolescência.
Reiteradamente, a literatura aponta a interrupção prematura da escolaridade, a diminuição da
capacidade de competir no mercado de trabalho e maior instabilidade nas relações conjugais
como uma constelação de fatores que ajuda a compor um quadro de "desvantagem social"
decorrente da maternidade na adolescência (SOUZA, 1998). Observa-se uma circularidade
dos argumentos, e as questões sobre escolaridade e pobreza são colocadas em pauta não
somente no âmbito das consequências, mas também no das causas do fenômeno (STERN;
MEDINA, 2000).
Em estudo realizado pela Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, a respeito do
comportamento sexual e reprodutivo de jovens brasileiros, a totalidade dos inquiridos
"conhecia" algum tipo de método contraceptivo e a maioria já havia utilizado algum método
pelo menos uma vez. Todavia, essa mesma pesquisa mostra a "limitação" de seus dados, pois
o "nível de conhecimento" inferido está relacionado ao simplesmente "ter ouvido falar" dos
métodos, sem detalhar questões acerca da utilização adequada (BEMFAM, 1999). Estar
usando algum método poderia significar o planejamento de um intercurso sexual, o que não
corresponde ao imaginário da mulher ingênua e inexperiente. Paradoxalmente, espera-se que a
adolescente tenha relações sexuais pré-maritais. Ressalta-se um argumento consensual entre
os autores: as relações sexuais são mais imprevisíveis entre os jovens (HEILBORN et al.,
2002).
A democracia e a idéia de igualdade entre os sexos penetram a esfera doméstica, alterando a
configuração tradicional do casamento e o modelo de relacionamento conjugal, que passa a
ser o das uniões livres, engendrando uma constante negociação dos conflitos. Os laços
conjugais se fragilizam e sua continuidade é rompida, não obstante à vontade em contrário
dos parceiros (BATTAGLIOLA, 1988).
O início da vida sexual fora dos marcos do casamento é cada vez mais frequente na
atualidade, o que leva alguns autores a questionar sobre uma possível perda do valor da
virgindade feminina, "moeda de troca" no mercado matrimonial tradicional.
No entanto, as circunstâncias, reiteradas pelo fato das parceiras que se iniciaram sexualmente
com o rapaz serem as mesmas envolvidas nos episódios de gravidez, permitem questionar o
caráter relativo da perda do valor da virgindade. É significativo encontrar aqui a conjugação
desses elementos: iniciação sexual da parceira e gravidez com paternidade assumida
(BOZON; HEILBORN, 2001).
40
É fundamental a participação das famílias neste cenário; contudo, está implícita uma
obrigação moral do jovem prover, pelo menos, a criança. O trabalho passa a ser um bem
maior, indispensável ao jovem. Afinal, pode-se dizer que tradicionalmente, a identidade
masculina é construída com base na tripla imagem do homem "prenhador, protetor e
provedor" (VALDÉS; OLAVARRÍA, 1998).
Navarro (2007) relata que, por muito tempo, os estudos e investigações sobre relacionamento
parental se centravam principalmente na relação mãe-filho, com pouca ênfase na paternidade,
contribuindo para que a maternidade ocupasse um lugar central no desenvolvimento dos
filhos e até mesmo promovendo a culpabilização materna quando havia alguma dificuldade
nesse processo. Ao mesmo tempo, a paternidade foi considerada como secundária no
desenvolvimento psicológico dos filhos, sendo as consequências da ausência paterna os
aspectos mais enfatizados pelas pesquisas (GIFFIN, 2005).
2.3 PLANEJAMENTO FAMILIAR
Até o final dos anos 70, as lutas em prol da saúde reprodutiva encontraram fortes barreiras,
destacando-se o Estado autoritário, que não atendia às necessidades básicas da maioria da
população; a hegemonia biomédica na elaboração de representações sobre o corpo feminino;
o limitado lugar social ocupado pela mulher; e os programas verticais de planejamento
familiar, implementados por organismos internacionais desde a década de 60 (ÁVILA;
CORRÊA, 1999).
Importante ressaltar que, desde os anos sessenta, as mulheres brasileiras vinham processando
a ruptura com o clássico e exclusivo papel social que lhes era atribuído pela maternidade,
introduzindo-se no mercado de trabalho e ampliando suas aspirações de cidadania. Controlar a
fecundidade e praticar a anticoncepção passaram a ser aspirações das mulheres, assim como a
vivência plena da sexualidade, desvinculando a maternidade do desejo e da vida sexual
(COSTA, 1995).
Somente na década de 80, com a transição democrática vivida no país, caracterizada pela
organização de movimentos sociais, as mulheres passaram a conquistar certos direitos
relacionados às suas escolhas no campo do Planejamento Familiar (TYRREL; CARVALHO,
1995).
A concepção é o resultado natural do intercurso sexual entre homem e mulher. Partindo dessa
premissa, espera-se que a anticoncepção seja um fenômeno, também, por natureza, resultante
da conjugação de esforços dos parceiros igualmente envolvidos nessa relação. Entretanto, a
cultura patriarcal em que vivemos confinou a mulher no âmbito da maternidade, do lar e das
tarefas internas familiares. O mundo externo foi considerado de âmbito masculino. Nos países
latino-americanos, além da cultura patriarcal, o machismo está presente como forma de
dominação do homem sobre a mulher (SCHIAVO, 1987).
Informações sobre saúde reprodutiva foram amplamente disseminadas, particularmente a
partir do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), lançado
nacionalmente em 1983, adotando a política de ampliar o acesso da população aos meios de
contracepção, todavia com informação e livre escolha. Esses aspectos estão garantidos na
Constituição Federal e na Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que trata do planejamento
familiar, definindo como responsabilidade do Estado proporcionar condições para que
41
homens e mulheres tenham acesso a informações, meios, métodos e técnicas para a regulação
da sua fecundidade (BRASIL, 2002).
Tal conquista se mantém na atual Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
(PNAISM) como ação para reduzir a mortalidade materna e perinatal por causas previníveis e
evitáveis, além de fomentar a implementação de ações que contribuam para a garantia dos
direitos humanos das mulheres (BRASIL, 2004).
A assistência ao Planejamento Familiar tem passado por descontinuidade ao longo dos anos,
negando o que há de mais fundamental, que é a promoção da saúde sexual e reprodutiva de
homens, mulheres e/ou casais, levando-se em conta aspectos culturais e socioeconômicos
(MOURA, 2007). Por sua vez, a variedade de métodos anticoncepcionais é limitada e sua
provisão é irregular, percebendo-se, pois, uma distância entre o que está proposto como
política e o que é realizado na prática (BLUMER, 1969).
O Planejamento Familiar deve ser um elemento essencial na prevenção primária de saúde,
auxiliando as pessoas que procuram os serviços, oferecendo-lhes informações necessárias
para a escolha e o uso efetivo dos métodos anticoncepcionais que melhor se adaptem às
condições atuais de saúde. De acordo com o Ministério da Saúde, planejamento familiar é o
direito que toda pessoa tem à informação e ao acesso aos recursos que permitam optar livre e
conscientemente por ter ou não ter filhos. O número, o espaçamento entre eles e a escolha do
método anticoncepcional mais adequado são opções que toda mulher deve ter em relação ao
direito de escolher de forma livre e por meio da informação, sem discriminação, coerção ou
violência (BRASIL, 2002).
O enfermeiro assume a maior parte do atendimento em Planejamento Familiar, encaminhando
a cliente ao atendimento médico quando identifica alguma alteração ou esta solicita a troca do
Método Anticoncepcional. É preciso uma política nacional de planejamento familiar que
reconheça o potencial do enfermeiro em manejar os métodos anticoncepcionais e explicite seu
amparo legal, para que este assuma com autonomia essa área do cuidado para a qual soma
grande contribuição (MOURA, 2007).
Embora as atividades de planejamento sejam desenvolvidas por enfermeiros, o Ministério da
Saúde preconiza que a atuação dos profissionais na assistência à anticoncepção deva
promover a interação dos membros da equipe de saúde, de forma que permita a participação
dos diversos elementos nas atividades, de acordo com a responsabilidade requerida em cada
situação (BRASIL, 2002).
Na prática assistencial, as mulheres, quando pretendem usar um método específico, chegam
aos serviços de saúde com a decisão tomada e não se mostram receptivas a uma orientação
ampla, completa, acerca de todas as opções dos métodos anticoncepcionais disponíveis
(TYRREL; CARVALHO, 1995).
No contexto internacional, a Conferência de Beijing, promovida pela Organização das Nações
Unidas em 1995, alerta para a importância da divisão da responsabilidade pela anticoncepção
entre ambos os sexos, visando à promoção da saúde reprodutiva, e enfatiza a sua relevância
para a consolidação de uma sociedade democrática e para o desenvolvimento da cidadania
(PIOVESAN; PIROTTA, 1998).
42
A participação do parceiro no Planejamento Familiar é praticamente inexistem, ou seja, não
há serviços dirigidos à clientela masculina nos serviços públicos, com horários adequados,
desvinculados dos serviços de ginecologia, e que além de informação adequada sobre
contracepção, provisão de preservativos e oferta de vasectomia, tratem de questões que
abarquem a sexualidade e a prevenção de doenças sexualmente transmitidas (PRB, 1995).
As relações entre homens e mulheres refletem os padrões culturais de uma sociedade, pois a
mulher, conquistando um espaço cada vez maior, entra no mercado de trabalho e assume a
corresponsabilidade ou até a responsabilidade no sustento da família. A divisão das tarefas na
família, porém, ainda não é tão comum (CARVALHO; PIROTTA; SCHOR, 2001).
Ao recomendar o conjunto dos métodos anticoncepcionais disponíveis - naturais ou
comportamentais; de barreira; hormonais; DIUs e laqueadura, o Ministério da Saúde (2004)
reafirma a autonomia e a liberdade da escolha para as usuárias do planejamento familiar do
SUS:
Planejamento familiar é o direito que toda pessoa tem à informação, à
assistência especializada e ao acesso aos recursos que permitam optar livre e
conscientemente por ter ou não ter filhos. O número, o espaçamento entre
eles e a escolha do método anticoncepcional mais adequado são opções que
toda mulher deve ter o direito de escolher de forma livre e por meio da
informação, sem discriminação, coerção ou violência. (BRASIL, 1999, p 11.)
Pode-se afirmar que a autonomia tem diversos significados, relacionados à autodeterminação,
direito à liberdade, privacidade, escolha individual, livre vontade (BEAUCHAMP;
CHILDRESS, 1994). Essencialmente, autonomia é a capacidade de pensar, decidir e agir,
com base no livre pensamento e decisão independente (ALMEIDA; MUÑOZ, 2011). No
entanto, à vontade e a capacidade não são suficientes para o pleno exercício da autonomia. A
informação é o pressuposto inarredável para a escolha que o indivíduo realiza, no contexto de
uma sociedade equilibrada (MARCHI, 2011).
A rápida transformação do comportamento reprodutivo no Brasil, de alguma forma, é
resultado da absorção pelas mulheres de valores difundidos sobre os benefícios de uma prole
menor, valores esses coincidentes com os interesses do controle demográfico na redução da
natalidade. A aspiração ao número menor de filhos, baseada nos benefícios relacionados ao
acesso a bens de consumo e serviços assistenciais, submete a decisão individual a uma lógica
de possibilidades: menos filhos, melhores cuidados. Essa condição para a decisão,
transplantada do mundo da lógica racional, obscurece, de certa forma, os aspectos subjetivos
na decisão das mulheres (COSTA, 2003).
O sucesso das iniciativas favoráveis ao controle demográfico no Brasil nos últimos 30 anos
pode ser celebrado pela notável redução da taxa de fecundidade: de 6,3 filhos por mulher, em
1960, para 2,3 filhos em 2000 (IBGE, 2003). A subordinação da política externa brasileira aos
interesses dos países que detêm a hegemonia no debate do controle da natalidade é histórica e
revela-se por meio da queda de natalidade ocorrida nas três últimas décadas (COSTA, 1995).
3 METODOLOGIA
Trata-se de estudo exploratório, descritivo de abordagem quantitativa, com coleta de dados
primários, no Espaço Viva Mulher, onde funciona o Programa de Planejamento Familiar no
43
município de Guaçuí, ES. A coleta de dados foi realizada no período de julho a agosto de
2011.
O município de Guaçuí está situado ao sul do Espírito Santo, pertencendo a região do
Caparaó, com uma população de 27,851 habitantes (IBGE, 2010), possuindo uma ótima
estrutura de prestação de serviços médico-hospitalares, sendo que nele se encontra a
microregião Guaçuí composta pelo Módulo Guaçuí: Divino São Lourenço, Dores do Rio
Preto, Ibatiba, Ibitirama, Irupi e Iúna, com um significativo comércio e um latente processo de
industrialização e cafeicultura.
O Espaço Viva Mulher, onde funciona o Programa de planejamento Familiar é composto por
muitos outros programas entre ele o SISCOLO/SISMAMA, Programa de Aleitamento
Materno em parceria com o Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim, SISPréNatal e
conta com diagnóstico feito por ultrassonografia onde fornece o atendimento a toda população
e municípios vizinhos. Sendo coordenado pela equipe de enfermagem contando com o serviço
de técnicos de enfermagem e médicos especializados tanto para atendimento, conciliações e
diagnósticos por ultrassonografia.
A pesquisa insere-se na área de saúde pública e obteve a amostra a partir das mulheres que
estão regularmente cadastradas no Programa e que freqüentaram a unidade no período do
estudo. Dessa forma encontra-se cadastradas cerca de 2000 mulheres em todo o Programa
sendo a amostra composta por 51 mulheres, entrevistadas através de questionário estruturado,
onde os dados foram consolidados em gráficos e ou tabelas.
A pesquisa não trouxe riscos para a população, e teve como benefício traçar o perfil das
mulheres para se desenvolver melhor as atividades que correspondam as suas necessidades
em saúde da mulher e melhor compreensão.
4 RESULTADOS/ DISCUSSÃO
Para facilitar a caracterização da amostra dividiu- se as idades nas seguintes categorias [14 –
20], [21 -30], [31- 40], [41-50] anos de idade.
TABELA 1: PERFIL DAS MULHERES ESTUDADAS QUANTO À FAIXA ETÁRIA, GUAÇUÍ, 2011.
Faixa Etária
14 – 20
21 – 30
31 – 40
41 – 50
TOTAL
Nº
08
28
12
03
51
%
15,68
54,90
23,52
5,88
100
Analisando a tabela 1 verifica-se que 28 (54,90%) dos elementos da amostra tinham idade
entre 21-30 anos, 12 (23,52%) tinham idades compreendidas entre 31-40 anos de idade e entre
14 -20 anos de idade 8 (15,68%). 3(5,88%) tinham idades compreendidas entre 41-50 anos de
idade.
44
Nº
%
120
100
100
80
51
60
40
20
10
19,6
33,33
17
29,41
15
Hum
Dois
9
17,64
0
Nenhum
Mais de
dois
TOTAL
GRÁFICO 1 : PERFIL DAS MULHERES ESTUDADAS QUANTO A SITUAÇÃO GESTACIONAL,
GUAÇUÍ,2011.
Analisando o gráfico 1 de acordo com a situação gestacional podemos concluir que a maioria
das mulheres pertencentes a amostra possuem hum filho 33,33%( 17),onde 29,41%
correspondente a 15 mulheres possuem dois filhos. Seguem -se as mulheres que não possuem
nenhum filho 29,60%(10)
e neste mesmo sentido apenas 17,64% condizentes com 9
mulheres possuem mais de dois filhos. Totalizando ao final o numero de 51 mulheres
entrevistadas.
TABELA 2: PERFIL DAS MULHERES ESTUDADAS QUANTO À CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA,
GUAÇUÍ, 2011.
Renda Mensal
Menor que 1 salário
1 salário mínimo
2 salários míninos
Superior á dois salários mínimos
Nº
21
24
06
-
%
41,17
47,05
12,76
-
No presente estudo foram consideradas as seguintes categorias: menor que 1 salário, 1 salário
mínimo, 2 salários mínimos e superior a dois salários mínimos.
Através da analise da tabela 2 verifica-se que 24(47,05%) das mulheres da amostra possuem
renda mensal equivalente a 1 salário mínimo, seguidos por 21 (41,17%) mulheres que
possuem renda menor que 1 salário mínimo e 6 (12,76%) 2 salários mínimos. Não existindo
no estudo mulheres que recebam mais de 2 salários mínimos.
45
GRÁFICO 2 : PERFIL DAS MULHERES ESTUDADAS QUANTO AO GRAU DE ESCOLARIDADE,
GUAÇUÍ, 2011.
1; 1%
2; 2%
25; 25%
51; 49%
12; 12%
5; 5%
4; 4%
Analfabeta
Ensino fundamental incompleto
Ensino médio incompleto
Ensino superior incompleto
2; 2%
Ensino fundamental completo
Ensino médio completo
Ensino superior completo
TOTAL
Em relação ao grau de escolaridade, verificou-se que 25 (49,01%) das mulheres possuíam o
ensino fundamental incompleto,seguidamente 12 (23,52%) concluíram o ensino médio,5
(9,80%) possuem o ensino médio incompleto, onde 4 (7,84%) possuem o ensino superior
completo, seguidos por 2 (3,92) concomitantes referentes a ensino fundamental completo e
ensino superior incompleto. Finalizando com 1(1,96%) da amostra do estudo sendo
analfabeta.
Levando em consideração que quanto mais elevado for o grau de escolaridade, maior a
probabilidade de um maior conhecimento/compreensão da mulher a respeito do estudo.
TABELA 3: PERFIL DAS MULHERES ESTUDADAS QUANTO Á PROFISSÃO, GUAÇUÍ, 2011.
Profissão
Técnico em enfermagem
Do lar
Servente
Cozinheira
Doméstica
Manicura
Balconista
Estudante
Lavradora
Agente comunitário de saúde
Salgadeira
Recepcionista
Serviços gerais
Enfermeira
Vendedora
Babá
TOTAL
Nº
02
16
01
01
10
01
01
02
07
03
01
01
02
01
01
01
51
%
3,92
31,37
1,96
1,96
19,60
1,96
1,96
3,92
13,72
5,88
1,96
1,96
3,92
1,96
1,96
1,96
100
46
Através da analise realizada na tabela 3 para exposição da profissão, conclui-se que 31, 37
%(16) se referem como ―do lar‖, 19,60% (10) se apresentam como domestica, 13,72% (07)
exercem a profissão de lavradoras, 5,88% (03) trabalham como Agente comunitário de saúde,
seguidos por 3,92%(02) concomitantes referentes a profissão de técnico em enfermagem,
estudante e encarregadas de serviços gerais, da mesma forma 1,96(01) se igualam hás
profissões de servente, cozinheira, manicura, balconista,salgadeira, recepcionista enfermeira
vendedora e baba, totalizando-se 100% com o total de 51 amostras.
TOTAL
Amigada
Viúva
100
51
10
19,6
1,96
1
Separada
7
Solteira
13,72
11
Casada
21,56
22
0
20
43,13
40
Nº
60
80
100
%
GRÁFICO 3 : PERFIL DAS MULHERES ESTUDADAS QUANTO AO ESTADO CIVIL, GUAÇUÍ,2011.
Analisando-se o gráfico 3 sendo este relativo quanto ao estado civil das mulheres estudadas,
demonstra que a maioria das mulheres do estudo 43,13% (22), são casadas seguido por
mulheres solteiras e separadas representando 21,56% (11) e 13,72% (7) das mulheres da
amostra respectivamente. Correspondendo 1,96% (1) a condição de viúva e por fim 19,6%
(10) sendo referidas como amigadas ou seja vivendo em uma situação estável. Concluindo –se
assim as cinco propostas com o total de 100% (51) da amostra.
TABELA 4: PERFIL DAS MULHERES ESTUDADAS QUANTO AO MÉTODO CONTRACEPTIVO
ESCOLHIDO, GUAÇUÍ, 2011.
Método contraceptivo
Preservativo
Pílula anticoncepcional
Injeção contraceptiva
Método natural
TOTAL
Nº
01
37
13
51
%
1,96
72,54
25,49
100
Através da analise da tabela 4 sendo que este compreende quanto o método contraceptivo escolhido,
verifica-se que a maioria das mulheres 37 (72,54%) utilização a pílula anticoncepcional como forma
de prevenir a gravidez, 13 (25, 49%) utilizam a injeção contraceptiva, apenas 1 (1,96%) o
preservativo. Apresentando-se nula a utilização de métodos naturais entre as mulheres da amostra
estudada.
47
160
140
120
100
100
80
%
60
40
Nº
31,37
20
16
0
Menos
de 1
ano
3,92
2
1 ano
13,72
7
9,8
5
5,88
3
7,84
4
19,6
10
51
7,84
4
2 anos 3 anos 4 anos 5 anos Mais de Mais de TOTAL
5 anos 10 anos
GRÁFICO 4 : PERFIL DAS MULHERES ESTUDADAS QUANTO AO TEMPO DE CADASTRAMENTO
NO PROGRAMA DE PLANEJAMENTO FAMILIAR, GUAÇUÍ, 2011.
Através da analise do gráfico 4 verificam-se que 31,37% (16) das mulheres da amostra
freqüentam o Programa de Planejamento Familiar há menos de um ano, 19,60% (10) por mais
de 5 anos, seguidamente por 13,72% (7) por 2 anos, 9,80% (5) por 3 anos, igualmente 7,84%
(4), 5 anos e mais de 10 anos respectivamente, 5,88% (3) por 4 anos, finalizando com 3,92%
(2) por 1 ano.
TABELA 5: PERFIL DAS MULHERES ESTUDADAS QUANTO Á ZONA DE MORADIA, GUAÇUÍ, 2011.
Zona de moradia
Zona urbana
Zona rural
TOTAL
Nº
41
10
51
%
80,39
19,60
100
A analise da tabela 5 relativa quanto a zona de moradia sugere que 41(80,39%) residem na zona
urbana e 10(19,60%) residem na zona rural. Totalizando a amostra de 51 (100%) mulheres estudadas.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como já estabelecido em Lei é de responsabilidade do Estado garantir que o Planejamento
Familiar ofereça informações sobre saúde reprodutiva e amplie o acesso da população aos
meios de contracepção, todavia com informação e livre escolha.
De acordo com o estudo realizado nota-se que o Programa de Planejamento no município de
Guaçuí, ES tem oferecido um serviço de grande relevância e nele se encontram uma variedade
de métodos anticoncepcionais e preservativos com uma ótima provisão, alem de profissionais
capacitados a desenvolver os serviços ali propostos, onde este conta com uma equipe de
multiprofissionais.
48
Nesta mesma visão observa-se no estudo que a maior procura no Planejamento é de
praticamente mulheres em idade de 21- 30 anos no total de 54,90% (28). E que a maioria das
mulheres pertencentes a amostra possuem hum filho 33,33%( 17). Onde cerca de 47,05%
(24) das mulheres possuem renda mensal equivalente a 1 salário mínimo, verificando-se que
49,01% (25) das mulheres possuem o ensino fundamental incompleto.
Levando-se em consideração o grau de estudo das mulheres, podemos concluir que apesar do
baixo nível de escolaridade o Planejamento Familiar tem realizado com êxito o seu papel em
esclarecimentos e informações as mulheres do município de Guaçui, ES.
Nota-se que 31,37% (16) da amostra quando referente á profissão se intitulam como ―do lar‖
e observamos que a maioria das mulheres do estudo 43,13% (22), são casadas. E 72,54%
(37) optaram pela utilização da pílula anticoncepcional como forma de prevenir a gravidez
existindo no Planejamento outras inúmeras formas de prevenção da gravidez, entre elas
injeção anticoncepcional, métodos naturais (método de Billings, o método sintotérmico, o
método rítmico e o método da temperatura corporal basal) e métodos artificiais (preservativos
masculino e feminino, diafragma e a geléia espermicida).
O presente estudo ainda nos permite observar que 31,37% (16) das mulheres da amostra
freqüentam o Programa de Planejamento Familiar há menos de um ano, o que revela a
efetividade do Programa com novas buscas realizando o cadastramento freqüente das
mulheres.
Na observação quanto á zona de moradia 80,39% (41) residem na zona urbana, mas o numero
de cadastradas pertencentes a zona rural é de importância, onde atuando o planejamento
familiar com uma equipe de multiprofissionais, fazem exercer nele o papel das ACS (Agente
Comunitárias de Saude) facilitando a vida das mulheres que habitam na zona rural.
Sendo assim foi possível compreender que no campo da assistência ao que compete o
Planejamento Familiar, especialmente, no campo da enfermagem, que é de suma importância
no desenvolvimento do Programa, a busca ativa de mulheres, esclarecimentos e informações
devem ser de forma clara e simples. Proporcionando-nos de acordo com o estudo o perfil
traçado quanto a mulheres que o frequentam sendo estas necessidades reais e de grande
relevância.
O quadro revelado por este trabalho nos permite observar que o enfermeiro tem de se apoiar
em um estudo de abordagem á sua prática assistencial, que deve estar fundamentada no
conhecimento dos aspectos relacionados ao perfil das mulheres estudadas, respeitando a
individualidade de cada mulher de cada situação. Conclui-se assim que o trabalho do
Planejamento Familiar no município de Guaçuí, ES tem sido de forma valorosa e de trabalho
continuo.
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53
EFETIVIDADE DAS AÇÕES DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA FRENTE
AOS DESAFIOS DA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE
Ivan Paulino¹
Valéria Ferreira Romano²
Haroldo José de Mattos²
Kátia Sydronio de Souza²
Bruno Grillo Pim³
Poliana Nunes Alves³
RESUMO
A pesquisa afere a efetividade das ações desenvolvidas pela ESF frente aos desafios de
oferecer atenção básica em dois municípios do sul do Estado do Espírito Santo (Rio Novo do
Sul e Vargem Alta). Foi realizado um levantamento de indicadores epidemiológicos da
atenção primária em saúde que foram comparados com as metas pactuadas pelos municípios
estudados, além de pesquisar as condições de trabalho e o grau de adesão das equipes saúde
da família às premissas da atenção básica em saúde a partir de um estudo ecológico. Foram
estudados 11 indicadores epidemiológicos da atenção básica em saúde, entre os anos 2002 e
2006, com um total de 54 observações, onde às equipes da ESF do município de Rio Novo do
Sul atingiram as metas pactuadas 43 vezes (79.6%) e às equipes da ESF do município de
Vargem Alta atingiram as metas pactuadas 45 vezes (83.3%). Com relação a qualidade,
segundo as condições de estrutura e infra-estrutura oferecidas às equipes da ESF, o município
de Rio Novo do Sul conta com 4 equipes (80%) com qualidade ―B‖(boa) e 1 equipe (20%)
com qualidade ―D‖(em desenvolvimento), enquanto que o município de Vargem Alta conta
com 3 equipes (42.8%) com qualidade ―B‖(boa), 1 equipe (14.2%) com qualidade
―C‖(consolidada) e 3 equipes (42.8) com qualidade ―D‖(em desenvolvimento). Segundo os
processos de organização dos serviços e práticas desenvolvidas pelas equipes da ESF, o
município de Rio Novo do Sul conta com 2 equipes (40%) com qualidade ―B‖(boa) e 3
equipes (60%) com qualidade ―C‖(consolidada), enquanto que, o município de Vargem Alta
conta com 4 equipes (57.1%) com qualidade ―C‖(consolidada) e 3 equipes com qualidade
―D‖(em desenvolvimento). No estudo, os dados demonstram a efetividade das ações da ESF
com relação a atenção básica em saúde no cumprimento de metas pactuadas, e ainda que, os
municípios estudados, embora não tenham condições de oferecerem às equipes da ESF uma
estrutura e infra-estrutura com qualidade ―A‖(avançada),como seria o ideal, o trabalho,
segundo as práticas tidas como modelo pelo Ministério da Saúde, encontram-se num patamar
satisfatório em termos de qualidade.
PALAVRAS-CHAVE: Saúde da Família. Efetividade. Atenção Básica em Saúde.
______________________
1. Mestre em Saúde da Família pela Universidade Estácio de Sá. Docente e Coordenador do Curso de
Enfermagem da Faculdade Capixaba de Nova Venécia – UNIVEN.
2.. Doutores em Saúde Pública. Docentes do Mestrado Profissional em Saúde da Família da Universidade
Estácio de Sá.
3 Enfermeiros da SMS da Prefeitura de Vargem Alta,ES.
54
ABSTRACT
This research gauge the effectiveness of the actions developed by the FHS front the
challenges of ofter basic attention in two counties from the south of Espírito Santo state (Rio
Novo do Sul and Vargem Alta). It was made a survey of the epidemiologic indicators from a
primary attention in health, this survey was compared to main aims mentioned by the studied
counties, beyond a work conditions research and the adhesion degree of the Health Family
teams in premises of the Health Basic Attention from an ecologic study. Eleven (11)
epidemiologic indicators of the basic attention in health were studied, between the years 2002
and 2006, with a total of 54 observations, where the FHS teams from the Rio Novo do Sul
county reached their purpose 43 times (79.6%) and the teams from Vargem Alta reached their
purpose in 45 times (85.3%). Related to the quality, as the structure conditions offered to FHS
teams, the Rio Novo do Sul county can count with 4 teams (80%) with quality ―B‖ (good) and
1 team (20%) with quality ―D‖ (developing), while the Vargem Alta count can count with 3
teams (42.8%) with quality ―B‖ (good), 1 team (14.2%) with quality ―C‖ (consolidated) and 3
teams (42.8%) with quality ―D‖ (developing). According to service organization process and
the practice developed by the FHS teams, the Rio Novo do Sul county can count with 2 teams
(40%) with quality ―B‖ (good) and 3 teams (60%) with quality ―C‖ (consolidated), while the
Vargem Alta county can count with 4 teams (57.1%) with quality ―C‖ (consolidated) and 3
teams with quality ―D‖ (developing). At the study, the data show the effectiveness of the FHS
actions when related to the health basic attention in the accomplishment of the main aims,
even if, the studied counties, even if they don’t have the conditions to offer to FHS teams a
structure with quality ―A‖ (advanced), as it would be the ideal, the work, as the practice
gotten from the Health Ministry model, they are found at a satisfactory landing when we talk
about quality.
KEYWORDS: Family Health. Effectiveness. Health Basic Attention.
1.INTRODUÇÃO
A Estratégia Saúde da Família (ESF) vem com o propósito de levar a saúde para mais perto da
população, e consequentemente, otimizar a qualidade de vida das pessoas através do
desenvolvimento de ações que visam, acima de tudo, a prevenção de agravos, garantindo
assim, a promoção da saúde. A ESF por ser uma proposta do Sistema Único de Saúde (SUS),
não deixa de considerar os seus princípios que versam a descentralização, municipalização,
integralidade e a equidade, além de acrescentar a efetiva participação popular. Nesse sentido,
torna-se preponderante o trabalho dos profissionais que atuam nas equipes saúde da família.
A pesquisa
avalia a efetividade das ações desenvolvidas pela Estratégia Saúde da Família
(ESF) frente aos desafios da atenção básica em saúde, tendo como pano de fundo, dois
municípios do Estado do Espírito Santo (Rio Novo do Sul, com 16.000 habitantes e Vargem
Alta, com 28.000 habitantes), com algumas características que consideramos interessantes
para o estudo, tais como: são municípios de origem italiana, com cobertura de 100% do seu
território pela ESF, com equipes completas e dentro dos parâmetros do Ministério da Saúde,
sem rotatividade de profissionais, e ainda, que foram capacitadas por um dos pesquisadores.
O estudo identifica, através da avaliação dos indicadores da atenção básica pactuados, as
metas alcançadas e, por meio de questionário estruturado, as condições de trabalho e a adesão
de cada equipe aos objetivos propostos pelo Ministério da Saúde.
55
Avaliar significa formar opinião, julgar e emitir juízo de valor sobre determinado assunto
(AMQ,2006:09). Frequentemente a temática avaliação está associada a aspectos negativos,
tais como: punição, classificação e eliminação dos que não alcançam determinado resultado;
no entanto, esta não é a vertente do estudo.
Com relação às condições de trabalho e o grau de adesão das equipes de saúde da família às
premissas da atenção básica em saúde, as consideramos como fundamentais para o sucesso da
Estratégia Saúde da Família, fator preponderante para o oferecimento de serviços de boa
qualidade no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
A Estratégia de Saúde da Família surge como uma proposta de reorganização dos serviços da
atenção básica, priorizando as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos
indivíduos e da família, do recém-nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e
contínua. Com o propósito de alterar o modelo assistencial de saúde, centrado na doença, no
médico e no hospital, a estratégia privilegia a parte preventiva, mostrando que oferecer às
famílias serviços de saúde mais humanizados em suas próprias comunidades resulta em
melhorias importantes nas condições de saúde da população.
É o que reforça o Ministério da Saúde (2001:16),
―(...) Humanizar significa reconhecer as pessoas que buscam nos serviços de saúde a
resolução de suas necessidades de saúde como sujeitos de direitos, é observar cada pessoa e
cada família, em sua singularidade, em suas necessidades específicas, com sua história
particular, com seus valores, crenças e desejos, ampliando as possibilidades para que possam
exercer sua autonomia (...)‖
No Brasil, a elaboração da estratégia de reorganização da Atenção Básica foi iniciada em
junho de 1991, com a implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Posteriormente, em janeiro de 1994, por meio de uma parceria entre o Ministério da Saúde e o
Fundo das Nações Unidas para a Infância, o Programa de Saúde da Família foi
institucionalizado, incorporando e ampliando a atuação dos agentes comunitários.
De acordo com Soares (2003:16)
―(...) O PSF pode ser entendido como uma estratégia para contribuir com a melhoria das
condições de vida e, subseqüentemente, do nível de saúde da população, possibilitando a
integração e promovendo a organização das atividades em um território definido, com o
objetivo de promover o enfrentamento e resolução dos problemas identificados.‖
Possibilitar o acesso de todos ao serviço de saúde não é uma tarefa fácil, todavia a estratégia
vem para implementar os princípios do Sistema Único de Saúde, de integralidade,
universalidade, equidade e participação popular, sendo esta criação uma das iniciativas de
destaque em prol da saúde.
Oferecer à população ações de saúde acessíveis, resolutivas e
humanizadas é uma responsabilidade a ser compartilhada pelas três esferas de gestão do
Sistema Único de Saúde. Investir na melhoria da qualidade dos serviços, considerando todos
os níveis de atenção, significa promover a saúde, reduzir riscos e a morbi-mortalidade,
garantindo maior efetividade e eficiência.
Tendo em vista o que foi citado, percebe-se a magnitude que envolve a Estratégia Saúde da
Família, e conseqüentemente, sua enorme contribuição para a população por ela coberta,
tornando-se assim, uma proposta que só tem a trazer aspectos positivos para o município que
56
a tenha implementado. Porém, a partir do momento que o município decida pela sua
implantação, este deve estar ciente de suas obrigações como gestor da saúde, e
provavelmente, estar disposto a cumpri-las.
Dessa forma, percebe-se a relevância do tema estudado, onde os dados do Sistema de
Informação da Atenção Básica em Saúde (SIAB), traduzidos em indicadores epidemiológicos
da atenção básica em saúde foram comparados com as metas pactuadas pelos municípios na
atenção básica em saúde num estudo ecológico, buscando-se revelar a efetividade das ações
da Estratégia Saúde da Família, como estratégia prioritária, frente aos desafios da oferta de
assistência à saúde comunitária de qualidade, e ainda, o grau de qualidade da assistência
ofertada à população, contribuindo para inserção da dimensão da qualidade em todos os
componentes e espaços da ESF, checando o estágio de desenvolvimento alcançado pelos
municípios, considerando-se o trabalho das equipes, e ainda, contribuindo para a construção
da capacidade avaliativa na área da qualidade nas Secretarias Municipais de Saúde dos
municípios estudados.
2.METODOLOGIA
O tipo de pesquisa desenvolvida foi exploratória, utilizando-se da abordagem quantitativa,
com dados secundários, baseados na identificação e análise, por estudo ecológico, de
indicadores da atenção básica em saúde, pactuados e obtidos pelos municípios estudados, e
ainda, com dados primários, avaliando as condições de trabalho e o grau de adesão das
equipes Saúde da Família, às premissas do trabalho com a atenção básica em saúde.
Os estudos ecológicos, segundo Medronho (2002), são estudos na qual a unidade de análise é
uma população ou um grupo de pessoas, que geralmente pertence a uma área geográfica
definida, como uma cidade ou município.
O estudo foi realizado nas Unidades Básicas Saúde da Família e nas dependências das
Secretarias Municipais de Saúde dos municípios de Rio Novo do Sul e Vargem Alta, no
Estado do Espírito Santo, Brasil.
A população alvo foi composta por 100% da população adscrita (16.000 habitantes em Rio
Novo do Sul e 28.000 habitantes em Vargem Alta e ainda todos os membros das equipes de
saúde da família dos municípios estudados (5 equipes em Rio Novo do Sul e 7 equipes em
Vargem Alta).
Os dados de indicadores da atenção básica foram coletados de forma secundária, utilizando-se
do Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB) e dados do Sistema de Informações de
Pactuação (SISPACTO), analisados por estudo ecológico. Os dados primários foram obtidos
por questionários estruturados e fechados, com questionamentos que possibilitaram a análise
das condições de trabalho e o grau de adesão das equipes ao modelo do Ministério da Saúde
para a atenção básica em saúde, que foram aplicados por dois acadêmicos do sétimo período
do Curso de Enfermagem do Centro Universitário São Camilo-ES, devidamente treinados
pelo pesquisador. Foram entrevistados médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem de
todas as equipes de saúde da família. Os aspectos referentes às condições de trabalho ou à
estrutura para o funcionamento das equipes Saúde da Família, incluem o número de
profissionais e pessoal de saúde das Unidades Básicas Saúde da Família, ambiente físico e
equipamentos disponíveis, entendida como de responsabilidade do gestor local.
57
Os aspectos referentes à adesão das equipes Saúde da Família às premissas do Ministério da
Saúde com relação à atenção básica em saúde, foram analisados pela existência e utilização de
manuais de procedimentos, guias de conduta, aspectos de processo e de resultado
relacionados aos campos de atuação, objetivos e diretrizes estabelecidos.
Utilizamos como protocolo na pesquisa os instrumentos números 3 (Unidade Saúde da
Família) por ser capaz de identificar as condições de trabalho das equipes e 4 (Consolidação
do Modelo de Atuação) por ser eficaz na identificação da adesão das equipes às premissas do
Ministério da Saúde na Atenção Básica em Saúde, que fazem parte da ―Avaliação para
Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família ‖ do Ministério da Saúde (2006), já
validado pelo Ministério da Saúde (2006) e de uso nacional.
Cada instrumento representa uma dimensão de análise, totalizando duas possibilidades. Em
sua estrutura interna, de acordo com a temática abordada, cada instrumento está organizado
em perguntas agrupadas em subdimensões, abrangendo determinado grupo de padrões
correspondentes.
2.1 INSTRUMENTOS:
QUESTIONÁRIO Nº03 AMQ (Unidade Saúde da Família)
Subdimensões:
I. Infra-estrutura e Equipamentos (perguntas 1 – 24)
II. Insumos, Imuno-biológicos e Medicamentos (perguntas 25 – 40)
QUESTIONÁRIO Nº04 AMQ (Consolidação do modelo de Atenção)
Subdimensões:
I. Organização do Trabalho em Saúde da Família (perguntas 1 – 21)
II. Acolhimento, Humanização e Responsabilização (perguntas 22 – 33)
III. Promoção da Saúde (perguntas 34 – 54)
IV. Participação Comunitária e Controle Social (perguntas 55 – 58)
A análise da efetividade das ações na atenção básica foi realizada comparando-se os
indicadores de saúde obtidos pelo município com as metas pactuadas pela Secretaria
Municipal de Saúde e o Ministério da Saúde e o desempenho das equipes foi avaliado pelas
respostas ao questionário empregado. Os dados foram tabulados, consolidados, mediante
estudo eológico e os resultados expressos na forma de quadros demonstrativos.
A qualidade, segundo o AMQ (2006) é abordada de modo processual, tendo início com as
condições de estrutura e infra-estrutura,passando pelos processos de organização dos serviços
e práticas e avançando até aquelas ações mais complexas, tanto nos processos do trabalho
quanto no impacto sobre as condições de saúde da população assistida. No instrumento de
coleta de dados qualitativos, o conceito de estágios de qualidade está associado a cada um dos
padrões, os quais estão assim colocados:
Padrões do Estágio E – Qualidade Elementar (abordam elementos fundamentais de estrutura
e as ações mais básicas da ESF).
Questionário nº03 - Perguntas 1 – 8; 25 – 28.
Questionário nº04 – Perguntas 1 -4; 22,23, 34.
Padrões do Estágio D – Qualidade em Desenvolvimento (abordam elementos
organizacionais iniciais e o aperfeiçoamento de alguns processos de trabalho).
58
Questionário nº03 – Perguntas 9 e 10; 29 – 35.
Questionário nº04 – Perguntas 5 -9; 24- 26; 35 – 39; 55.
Padrões do Estágio C – Qualidade Consolidada (abordam processos organizacionais
consolidados e avaliações iniciais de cobertura e resultado das ações).
Questionário nº03 – Perguntas 11 – 21;36 e 37.
Questionário nº04 – Perguntas 10 -16; 27- 29; 40 – 47; 56.
Padrões do Estágio B – Qualidade Boa (abordam ações de maior complexidade no cuidados
e resultados mais duradouros e sustentados).
Questionário nº03 – Perguntas 22; 38 e 39.
Questionário nº04 – Perguntas 17 – 19; 30, 31, 48 – 51; 57.
Padrões do Estágio A – Qualidade Avançada (colocam-se como o horizonte a ser alcançado,
com excelência na estrutura, nos processos e, principalmente, nos resultados).
Questionário nº03 – Perguntas 23, 24 e 40.
Questionário nº04 – Perguntas 20,21,32,33, 52 – 54; 58.
Os estágios não representam situações estanques, estacionárias de qualidade, mas que reflitam
momentos de um processo do grupo envolvido na ESF e os sucessos no alcance de um
conjunto de padrões. Neste sentido, o resultado da análise não se configura como uma
classificação por estágio de um município em relação ao outro, e sim, na possibilidade de
avaliar a qualidade e efetividade da estratégia nos aspecto de estrutura e adesão às premissas
do Ministério da Saúde para à atenção básica.
Para esta proposta, considerando a diversidade dos municípios estudados, seguindo a
metodologia da AMQ (2006) do Ministério da Saúde, desenvolveu-se escalas de qualificação
bem simples, consensuais, de fácil aplicabilidade, aceitabilidade e entendimento no nível
local. A atribuição para cada padrão de seu estágio de qualidade correspondente, consistiu na
opção metodológica escolhida, assim, cada padrão representa um elemento da estrutura,
processo ou resultado dentro de uma determinada dimensão, permitindo um diagnóstico
amplo e processual da situação da estratégia no município.
Esperamos mostrar o desempenho e a efetividade das ações da Estratégia Saúde da Família
como metodologia prioritária na atenção básica em saúde nos municípios de Rio Novo do Sul
e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo, Brasil.
Os resultados consideram os efeitos dos processos na concretização das ações e práticas
desempenhadas pelas equipes segundo os princípios e metas pré-estabelecidas. Distinguem-se
dois tipos de resultados: diretos e de saúde da população.
Os resultados diretos se relacionam com os efeitos das ações e práticas desenvolvidas nas
USF em termos de acesso (ampliação da cobertura, se a população recebeu a atenção que
precisava e se recebeu quando necessitou), adequação (oferta de serviços suficientes em
quantidade e qualidade, de acordo com os conhecimentos e as tecnologias disponíveis, e a
capacidade de antecipar problemas e riscos) e efetividade (capacidade dos esforços das ações
e práticas em saúde de satisfazer as necessidades e demandas em saúde da população, ou
seja, impacto positivo sobre os indicadores epidemiológicos em termos de internações por
doenças evitáveis, morbidade e mortalidade).
59
Os resultados em saúde dependem de uma grande proporção de fatores não relacionados à
prestação do cuidado no primeiro nível de atenção do sistema de saúde, mas também dos
demais níveis de atenção do sistema, e especialmente do envolvimento e da participação de
outros setores e atores da área social.
3.RESULTADOS/DISCUSSÃO
A norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS SUS 01/2001, aprovada pela Portaria
GM nº95/01, de 26 de janeiro de 2001, dispõe sobre a ampliação das responsabilidades dos
municípios na Atenção Básica, define o processo de regionalização da assistência, cria
mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e
atualiza os critérios de habilitação de Estados e Municípios. O Pacto dos Indicadores da
Atenção Básica é a principal ferramenta no processo de avaliação da gestão do SUS, no que
se refere à Atenção Básica, destacando-se como instrumento para avaliação e qualificação da
gestão municipal e estadual.
Trata-se de instrumento de acompanhamento das
responsabilidades mínimas atribuídas aos municípios habilitados, bem como requisito quando
da necessidade de desabilitação de Estados e Municípios a suas formas de gestão. O Sistema
de Monitoramento do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica (SISPACTO) permite ao
Ministério da Saúde e às Secretarias Estaduais e Municipais desenvolverem o processo de
acompanhamento e avaliação do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica em Saúde.
No trabalho, estudamos 11 (onze) indicadores epidemiológicos da atenção básica em saúde,
entre os anos de 2002 e 2006, que aparecem dispostos em quadros, comparando-se as metas
pactuadas e atingidas por cada município.
Mortalidade Infantil é o termo usado para designar os óbitos de crianças menores de um ano
de idade, ocorridos em determinado local e período. Para estados e municípios o indicador
utilizado para sua mensuração é a taxa de mortalidade infantil, definida como o número de
óbitos de menores de um ano de idade por 1000 nascidos vivos, em determinado local e
período. Essa taxa indica o risco de um nascido vivo morrer durante o seu primeiro ano de
vida. É um dos principais indicadores de saúde pública, utilizado como indicador geral ou
específico. Como indicador de saúde geral, expressa, em associação com outros indicadores,
a situação de saúde de uma comunidade e as desigualdades de saúde entre os grupos sociais e
regiões. Como indicador específico, revela as condições de saúde do grupo materno-infantil.
QUADRO 1:
Taxa de Mortalidade Infantil por 1000 nascidos vivos, pactuada e efetivada pelos municípios
de Rio Novo do Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo, entre 2002 e 2006.
_________________________________________________________________
MUNICÍPIO
RIO NOVO DO SUL
VARGEM ALTA
ANO
PACTUADO
EFETIVADO
PACTUADO
EFETIVADO
2002
46.98
14.81
18.08
16.57
2003
24.08
21.58
15.0
26.41
2004
24.04
26.08
19.15
18.05
2005
26.08
9.25
18.05
7.27
2006
14.29
0
14.80
20.80
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde.
60
As taxas de mortalidade infantil são classificadas em altas (50 por 1000 ou mais), médias (20
a 49 por 1000) e baixas (menos que 20 por 1000), em função de patamares alcançados em
países desenvolvidos (IDB 2000). A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera
mortalidade infantil alta, aquela acima de 40 óbitos de menores de 1 ano de idade por 1000
nascidos vivos.
A taxa de mortalidade infantil é utilizada na análise de saúde e condições de vida da
população, detectando variações geográficas temporais e entre grupos sociais. Serve ainda,
para subsidiar o planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações voltadas para atenção à
saúde da criança e da gestante. Suas limitações ocorrem diante do sub-registro de óbitos de
menores de 1 ano de idade e de nascidos vivos, erro na definição de nascidos vivos, erro na
informação de idade da criança na declaração de óbito. Suas fontes de informação são:
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informaçõess sobre
Nascidos Vivos (SINASC).
Em nosso estudo, verificamos que os municípios estudados apresentam taxas de mortalidade
infantil entre médias (20 – 49) e baixas (menos que 20 por 1000 nascidos vivos) e que, com o
trabalho das equipes da Estratégia Saúde da Família, a maioria das metas pactuadas foram
efetivadas, com exceções em 2004 para Rio Novo do Sul e, 2003 e 2006 para Vargem Alta.
Como os dois municípios,sofrem constantes migrações de pessoas carentes em busca de
trabalho na mão de obra do café, acreditamos que tais taxas sejam decorrentes de processos
migratórios. Por outro lado, o aumento da taxa de mortalidade infantil pode, em determinadas
situações, ser resultante da melhoria dos registros de óbitos infantis.
QUADRO 2:
Proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer por 1000 nascidos vivos, pactuada e
efetivada pelos municípios de Rio Novo do Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo,
entre 2002 e 2006.
_____________________________________________________________________
MUNICÍPIO
RIO NOVO DO SUL
VARGEM ALTA
ANO
PACTUADO
EFETIVADO
PACTUADO
EFETIVADO
2002
8.0
6.6
8.0
6.63
2003
6.4
2.81
6.0
4.52
2004
2.87
2.6
6.52
6.49
2005
2.87
6.43
6.52
7.27
2006
6.42
8.08
6.52
6.43
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde.
Esse indicador é calculado pelo número de recém-nascidos com peso menor que 2500g
dividido por 1000 nascidos vivos. Indica o grau de nutrição das gestantes e de modo indireto,
a assistência nutricional oferecida às mulheres grávidas pelos municípios. Nos municípios
acompanhados as metas pactuadas foram atingidas, com exceção de Rio Novo do Sul em
2005 e 2006 e ainda, Vargem Alta em 2005. Os dois municípios possuem movimentos
migratórios de população carente em busca do trabalho nos cafezais e esse fato, contribui para
indicadores negativos, não obstante o trabalho das equipes da ESF.
61
QUADRO 3:
Taxa de internações hospitalares por Infecção Respiratória Aguda (IRA) em menores de 05
anos de idade, pactuada e efetivada pelos municípios de Rio Novo do Sul e Vargem Alta, no
Estado do Espírito Santo, entre 2002 e 2006.
_____________________________________________________________________
MUNICÍPIO
RIO NOVO DO SUL
VARGEM ALTA
ANO
PACTUADO
EFETIVADO
PACTUADO
EFETIVADO
2002
4.2
10.5
20.0
20.97
2003
47.35
34.38
22.0
11.56
2004
34.37
28.87
22.0
21.54
2005
34.37
12.07
17.0
14.2
2006
22.07
15.92
17.0
10.52
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde.
Esse indicador é calculado pelo número de internações hospitalares por Infecção Respiratória
Aguda (IRA) de 05 anos de idade dividido pela população de menores de 05 anos do
município vezes 1000. Expressa a seriedade com que são desenvolvidas ações na abordagem
preventiva da infecção respiratória aguda. Nos municípios estudados, as metas pactuadas
foram atingidas,com a única exceção do ano 2002, ano de implementação desse indicador.
QUADRO 4:
Proporção de nascidos vivos de mães com 4 ou mais consultas de pré-natal, pactuada e
efetivada pelos municípios de Rio Novo do Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo,
entre 2002 e 2006.
____________________________________________________________________
MUNICÍPIO
RIO NOVO DO SUL
VARGEM ALTA
ANO
PACTUADO
EFETIVADO
PACTUADO
EFETIVADO
2002
89.02
91.1
80.0
82.32
2003
91.0
93.52
83
83.39
2004
91.0
91.03
85
89.0
2005
92
85.72
85
88
2006
85.72
86.87
80
85.14
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde.
A proporção de nascidos vivos de mães com 4 ou mais consultas de pré-natal, em
determinado local ou período é calculada dividindo-se o número de nascidos vivos de mães
com 4 ou mais consultas de pré-natal pelos nascidos vivos no mesmo local e período. Indica
a concentração de atendimento pré-natal, a partir da quarta consulta. É utilizada para análise
da cobertura dos serviços de pré-natal, detectando variações geográficas, temporais e entre
grupos sociais, servindo para subsidiar o planejamento e avaliação de políticas voltadas para o
atendimento pré-natal. Com limitações desse indicador, registramos que não abrange o
universo das gestantes, excluindo aquelas que tiveram aborto ou como produto da gestação o
nascido morto. O valor ideal é o aproximado a 100 %, ou seja, que todas as crianças venham a
nascer de mães que fizeram o pré-natal com 4 ou mais consultas.
Em nosso estudo encontramos valores superiores a 80% em todas as observações entre 2002 e
2006, com metas pactuadas atingidas, com exceção em 2005 no município de Rio Novo do
Sul, demonstrando a seriedade com que o atendimento pré-natal é realizado pelas equipes.
62
QUADRO 5:
Razão entre exames citopatológicos cérvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos e a
população feminina nesta faixa etária, pactuada e efetivada pelos municípios de Rio Novo do
Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo, entre 2002 e 2006.
_____________________________________________________________________
MUNICÍPIO
RIO NOVO DO SUL
VARGEM ALTA
ANO
PACTUADO
EFETIVADO
PACTUADO
EFETIVADO
2002
0.21
0.46
0.30
0.50
2003
0.21
0.19
0.50
0.34
2004
0.21
0.26
0.21
0.32
2005
0.21
0.31
0.30
0.39
2006
0.21
0.28
0.39
0.39
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde.
Esse indicador é calculado dividindo-se o número de exames citopatológicos cérvico-vaginais
realizados em mulheres de 25 a 59 anos pela população feminina dessa faixa etária nos
municípios. Objetiva acompanhar o empenho dos municípios na realização dos exames
preventivos de câncer de colo de útero. No Brasil, em 2003 o Ministério da Saúde publicou no
informativo ―Painel de Indicadores do SUS‖ que 68,7% da população feminina realizaram o
exame de Papanicolau nos últimos 3 anos. Em nosso estudo, todas as equipes realizam o
exame preventivo de câncer de colo de útero e de mama e as metas pactuadas foram atingidas
em sua maioria, com exceções em Rio Novo do Sul em 2002 e 2003, e Vargem Alta em 2003.
QUADRO 6:
Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC), pactuada e efetivada pelos
municípios de Rio Novo do Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo, entre 2002 e
2006.
____________________________________________________________________
MUNICÍPIO
RIO NOVO DO SUL
VARGEM ALTA
ANO
PACTUADO
EFETIVADO
PACTUADO
EFETIVADO
2002
20.14
26
35.0
36.23
2003
77.05
39.95
35.0
27.08
2004
55.93
45.18
35.08
50.92
2005
55.18
77.22
50.0
19.41
2006
77.22
62.72
25.0
15.16
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde.
A Taxa de Internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) é expressa pelo número de
internações por AVC em determinado local e período, dividido pela População, vezes 10.000.
É uma medida da morbidade hospitalar por AVC, no âmbito do SUS. Objetiva avaliar, de
forma indireta, a disponibilidade de ações básicas de prevenção e controle (diagnóstico
precoce, tratamento e educação para à saúde) da doença hipertensiva. Não existem parâmetro
de comparação. Espera-se que, nos municípios que priorizem a execução dessas ações, ocorra
uma diminuição no número de internações por AVC. Nos municípios estudados, as taxas
possuem variações e alternâncias,mas na sua maioria, as metas pactuadas foram atingidas,
com exceções em Rio Novo do Sul em 2002 e 2005, e Vargem Alta em 2002 e 2004.
63
QUADRO 7:
Taxa de internações por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), pactuada e efetivada pelos
municípios de Rio Novo do Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo, entre 2002 e
2006.
_____________________________________________________________________
MUNICÍPIO
RIO NOVO DO SUL
VARGEM ALTA
ANO
PACTUADO
EFETIVADO
PACTUADO
EFETIVADO
2002
34.14
32.07
40.0
40.49
2003
105.6
119.86
60.0
56.24
2004
119.86
118.0
70.0
67.21
2005
119.84
107.56
70.0
93.19
2006
107.56
79.08
70.0
68.22
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde.
A Taxa de Internações por Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é expressa pelo número
de internações por ICC em determinado local e período, dividido pela População, vezes
10.000. É uma medida da morbidade hospitalar por ICC, no âmbito do SUS. Objetiva avaliar,
de forma indireta, a disponibilidade de ações básicas de prevenção e controle (diagnóstico
precoce, tratamento e educação para à saúde) da doença hipertensiva. Não existem parâmetro
de comparação. Espera-se que, nos municípios que priorizem a execução dessas ações, ocorra
uma diminuição no número de internações por ICC. Nos municípios estudados, as taxas
possuem variações e alternâncias,mas na sua maioria, as metas pactuadas foram atingidas,
com exceções em Rio Novo do Sul em 2003 e Vargem Alta em 2002 e 2005.
QUADRO 8:
Proporção de internações por diabetes mellitus, pactuada e efetivada pelos municípios de Rio
Novo do Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo, entre 2002 e 2006.
____________________________________________________________________
MUNICÍPIO
RIO NOVO DO SUL
VARGEM ALTA
ANO
PACTUADO
EFETIVADO
PACTUADO
EFETIVADO
2002
47.28
20.8
25.05
24
2003
3
2.42
12.0
8.0
2004
5.55
2.55
9.0
8.1
2005
2.55
1.45
8.0
7.6
2006
2.55
2.85
7.0
2.25
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde.
A proporção de internações por diabetes mellitus é expressa pelo número de internações por
DM descompensada em determinado local e período, dividido pela População Diabética
cadastrada e acompanhada. É uma medida da morbidade hospitalar por diabetes, no âmbito do
SUS. Objetiva avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de ações básicas de prevenção e
controle (diagnóstico precoce, tratamento e educação para à saúde) da diabetes mellitus. Não
existem parâmetro de comparação. Espera-se que, nos municípios que priorizem a execução
dessas ações, ocorra uma diminuição no número de internações por DM. Nos municípios
estudados, as proporções possuem valores decrescentes com as metas pactuadas atingidas,
com exceções em Rio Novo do Sul em 2006.
64
QUADRO 9:
Proporção de abandono de tratamento da tuberculose, pactuada e efetivada pelos municípios
de Rio Novo do Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo, entre 2002 e 2006.
____________________________________________________________________
MUNICÍPIO
RIO NOVO DO SUL
VARGEM ALTA
ANO
PACTUADO
EFETIVADO
PACTUADO
EFETIVADO
2002
5
0
8
2
2003
5
0
8
0
2004
5
0
7
0
2005
5
0
6
0
2006
* (85%)
(100%)
*(90%)
(100%)
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde.
* Em 2006 o indicador foi transformado para Taxa de cura de tuberculose (%).
Esse indicador exprime a seriedade do tratamento dispensado aos portadores de tuberculose,
com todos os casos tratados, com uma exceção no município de Vargem Alta no ano 2002,
mas com todas as metas pactuadas devidamente atingidas. Vale ressaltar que os dois
municípios utilizam a estratégia de ―Dose Terapêutica Diretamente Observada pelo ACS‖.
QUADRO 10:
Taxa de incidência de Tuberculose Pulmonar Positiva (BK+), pactuada e efetivada pelos
municípios de Rio Novo do Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo, entre 2002 e
2006.
_____________________________________________________________________
MUNICÍPIO
RIO NOVO DO SUL
VARGEM ALTA
ANO
PACTUADO
EFETIVADO
PACTUADO
EFETIVADO
2002
19
8.67
12.0
10.94
2003
8.6
8.57
16.0
5.23
2004
9.33
8.2
5.75
5.23
2005
9.5
8.28
9.0
9.2
2006
*
*
*
*
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde
Em 2006 o indicador foi retirado do pacto.
Estima o risco de um indivíduo vir a desenvolver tuberculose, em qualquer de suas formas
clínicas. É um indicador do nível de saúde e de desenvolvimento socioeconômico da
população. Em geral, altas taxas de tuberculose refletem baixos níveis de saúde, de
desenvolvimento socioeconômico e de condições de vida. Altas taxas de tuberculose também
podem estar associadas com outras doenças, como a AIDS.
Nos municípios pesquisados, as metas pactuadas foram plenamente atingidas, demonstrando o
empenho das equipes da ESF com relação ao controle e identificação dos casos novos de
tuberculose.
QUADRO 11:
Coeficiente de detecção de casos de hanseníase, pactuada e efetivada pelos municípios de Rio
Novo do Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo, entre 2002 e 2006.
65
_____________________________________________________________________
MUNICÍPIO
RIO NOVO DO SUL
VARGEM ALTA
ANO
PACTUADO
EFETIVADO
PACTUADO
EFETIVADO
2002
0.87
0.86
1.62
1.64
2003
0.86
0.86
1.6
1.6
2004
0.86
0.86
1.57
1.6
2005
0.86
0.82
1.6
1.5
2006
* (90%)
(100%)
(90%)
(100%)
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde.
* Em 2006 o indicador foi transformado em Taxa de cura de hanseníase.
Estima o risco de um indivíduo vir a desenvolver hanseníase, em qualquer de suas formas
clínicas. É um indicador do nível de saúde e de desenvolvimento socioeconômico da
população. Em geral, altas taxas de hanseníase refletem baixos níveis de saúde, de
desenvolvimento socioeconômico e de condições de vida.
Nos municípios pesquisados, as metas pactuadas foram plenamente atingidas, demonstrando o
empenho das equipes da ESF com relação a eliminação da doença.
QUADRO 12:
Número de observações de indicadores do pacto de atenção básica realizadas, correlacionadas
com o número de vezes que as metas pactuadas foram atingidas pelos municípios de Rio
Novo do Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito Santo, entre 2002 e 2006.
Município
Rio N. do Sul
Vargem Alta
Nº
Observaçôes
54
54
de Nº de vezes de metas %
atingidas
43
79.6
45
83.3
FONTE:SISPACTO/M.SAÚDE e Secretarias Municipais de Saúde.
Foram estudados 11 indicadores epidemiológicos da atenção básica em saúde, entre os anos
2002 e 2006, com um total de 54 observações, onde às equipes da ESF do município de Rio
Novo do Sul, atingiram as metas pactuadas 43 vezes (79.6%) e às equipes da ESF do
município de Vargem Alta, atingiram as metas pactuadas 45 vezes (83.3%), demonstrando a
efetividade da ESF diante dos desafios das ações de atenção básica em saúde.
QUADRO 13:
Avaliação da qualidade, segundo as condições de estrutura e infra-estrutura, oferecidas às
equipes do PSF nos municípios de Rio Novo do Sul e Vargem Alta, no Estado do Espírito
Santo.
________________________________________________________________________
AMQ
MUNICÍPIOS
Qualidade
Estágio
Perguntas
Nº de Equipes Nº de Equipes
de Rio N do de
Vargem
Sul
Alta
ELEMENTAR
E
1-8;25-28
05
07
66
DESENVOLVIMENTO D
9;10;29-35
CONSOLIDADA
C
11-21;36;37
BOA
B
22;38;39
AVANÇADA
A
23;24;40
FONTE: Questionário Nº03 da AMQ/Ministério da Saúde.
05
04
04
0
07
04
03
0
O município de Rio Novo do Sul, quanto a estrutura e infra-estrutura das UBSF conta com 4
equipes com qualidade ―B‖ (boa) e uma equipe com qualidade ― D‖ (em desenvolvimento).
município de Vargem Alta conta com 3 equipes com qualidade ―B‖ (boa), 1 equipe com
qualidade ―C‖ (consolidada) e 3 equipes com qualidade ―D‖ (em desenvolvimento).
O município de Rio Novo do Sul, quanto aos processos de organização dos serviços e práticas
(modelo MS) desenvolvidos pelas Equipes do PSF, conta com 2 equipes com qualidade ―B‖
(boa) e 3 equipes com qualidade ―C‖ (consolidadas).
O município de Vargem Alta conta com 4 equipes com qualidade ―C‖ (consolidada) e 3
equipes com qualidade ―D‖ (em desenvolvimento). É importante ressaltar que, no município
de Rio Novo do Sul, a ESF foi implementada há oito anos e que, no município de Vargem
Alta, a ESF foi implementada há dez anos.
QUADRO 14:
Avaliação da qualidade, segundo os processos de organização dos serviços e práticas (modelo
MS) desenvolvidos pelas Equipes do PSF, nos municípios de Rio Novo do Sul e Vargem
Alta, no Estado do Espírito Santo.
_____________________________________________________________________
AMQ
MUNICÍPIOS
Qualidade
Estágio
Perguntas
Nº de Equipes Nº de Equipes
de Rio N do de
Vargem
Sul
Alta
ELEMENTAR
E
1-4;22;23;24
05
07
DESENVOLVIMENTO D
5-9;24-26;3505
07
39;55
CONSOLIDADA
C
10-16;2703
04
29;40-47;56
BOA
B
1702
0
19;30;31;4851;57
AVANÇADA
A
20;21;32;33;52- 0
0
54;58
FONTE: Questionário Nº04 da AMQ/Ministério da Saúde.
4.CONSIDERAÇÕES FINAIS
No estudo, os dados demonstraram a efetividade das ações da Estratégia Saúde da Família
(ESF) com relação ao cumprimento de metas pactuadas na atenção básica em saúde, e ainda,
que os municípios estudados, embora não tenham condições de oferecerem às equipes da ESF
67
uma estrutura e infra-estrutura com qualidade ―A‖ (avançada), como seria o ideal, o trabalho,
segundo as práticas tidas como modelo pelo Ministério da Saúde, encontram-se num patamar
satisfatório em qualidade.
Há muito sabemos que saúde e doença, longe de serem fatalidade ou destino, são processos
históricos e sociais determinados pelo modo como cada sociedade vive, organiza-se e produz.
As profundas transformações históricas e sociais que a sociedade brasileira vem atravessando
ao longo das décadas, têm levado a profundas mudanças no quadro epidemiológico, na
produção e distribuição social dos problemas de saúde. Desse modo, afora as desigualdades e
iniqüidades regionais, urbanas e rurais, os problemas de saúde, sua valorização social e
gravidade também se distribuem desigualmente, entre mulheres e homens, brancos, negros,
amarelos e indígenas, pobres e ricos, jovens e velhos, seja pelas diferentes origens sociais,
pela desigualdade de acesso às ações e serviços de saúde e demais políticas sociais, em meio a
processos, muitas vezes contraditórios, em permanente mudança.
Considerados aqui os problemas na dimensão coletiva, fica claro que sua superação não é
possível apenas mediante decisões de âmbito hospitalar ou de assistência médica. Seu
enfrentamento necessita da ação da Saúde Coletiva, com ênfase na promoção da saúde e na
prevenção de doenças, do trabalho interdisciplinar, em equipe, da ação intersetorial, que
apenas são possíveis com a participação de todos.
REFERÊNCIAS
AMQ. Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família.Brasília:
Imprensa Nacional, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia Prático do Programa Saúde da Família. Ministério da
Saúde. Brasília,DF: Imprensa Nacional, 2001.
MEDRONHO, R. A. Epidemiologia. Rio de Janeiro: Atheneu,2002.
SOARES, B. A. As relações trabalhistas no Programa Saúde da Família: participação de
médico e enfermeiro do município de Ipu-CE. Nursing, v.64, n.6, p.15-20, set, 2003.
68
GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA: O PODER DESCENTRALIZADO
Lucilene Becker Paulino¹
RESUMO
A gestão centralizada, na Saúde Pública corresponde um espectro de grande importância para
a organização do sistema de saúde, para que este de forma eficaz ponha em prática valores do
Sistema Único de Saúde. Muitas correntes filosóficas tentam formular uma gestão eficaz,
porém muitos aspectos estão envolvidos neste processo, como a pressão psicossocial focada
em apenas uma figura norteadora levando à um serviço pobre, carente e incapaz de atingir sua
plenitude.O trabalho avalia a importância do poder descentralizado na gestão em saúde
pública, buscando na literatura especializada publicações que nos direcione para uma
certificação das vantagens deste método. Ressalta-se ainda, a verificação dos fatores
organizacionais da gestão, imprescindíveis no serviço de qualidade, identificação da
necessidade da gestão descentralizada, checagem dos fatores psicosssociais afetados no gestor
com sobrecarga de serviço, além de avaliar as vantagens da departamentalização eficaz dos
níveis de poder. O estudo tem por metodologia a revisão bibliográfica, com coleta de dados
secundários. Como conclusão sugere a possibilidade de implementação de uma nova
proposta, descentralizada e departamentalizada de gestão em saúde pública possibilitando um
real acesso e correspondência às necessidades da população.
PALAVRAS-CHAVE: Saúde Pública; Gestão; Descentralização; Poder.
ABSTRACT
The centralized management in public health represents a spectrum of great
Importance to the organization of the health system so that it effectively put into practice
the values of the Unified Health System. Many philosophical attempt to formulate
effective management, but many aspects are involved in this process, as the psychosocial
pressure focused on just one figure guiding leading to a poor service, poor and unable to
meet its size. The work aims at assessing the importanceof decentralized power in public
health management, searching the literature specialized publications that directs us to
a certification of the advantages of this method. It is also worth checking the
organizational factors essential in the management of service quality, identifying the
need for decentralized management, checking of the factors affected the psychosocial
manager with the overhead of service,
and
to evaluate
the advantages of
departmentalization effective levels of power. The study methodology is a literature review,
with secondary data collection. As conclusion suggests the possibility of implementing a new
proposal, decentralized
and departmentalized management in public health enabling a real access and matching
the needs of the population.
KEYWORDS: Public Health. Management. Decentralization. Power.
________________________________________
¹ Enfermeira do Hospital Maternidade Santa Helena, Pós-Graduada em Saúde Pública pela FAFIA, Docente de
Prática Clínica do Curso de Enfermagem da Faculdade Capixaba de Nova Venécia – UNIVEN.
69
1. INTRODUÇÃO
As organizações públicas de saúde até a década de 70 caracterizaram-se por serem
centralizadas e verticalizadas. Em período mais recente esse perfil se alterou em função do
movimento ocorrido nos setores sociais para tornar a gestão de suas organizações mais
eficazes (JUNQUEIRA, 1997). No dia-a-dia os serviços ainda são governados segundo
diferentes variações do taylorismo. O poder centralizado em chefes, controle direto sobre a
realização de procedimentos técnicos (produtividade médica, etc) e sobre o comportamento
formal de funcionários (cumprimento de horário, relatórios, etc), elaboração centralizada de
programas e de normas reguladoras do atendimento, e quase ausência de comunicação tanto
entre serviços em relação horizontal de poder, quanto entre os distintos níveis hierárquicos
(CAMPOS, 1998).
O desgaste físico e emocional ao qual as pessoas são submetidas nas relações com o ambiente
de trabalho é um fator muito significativo na determinação de transtornos de saúde
relacionados ao estresse, como é o caso das depressões, ansiedade, transtorno de pânico,
fobias e doenças psicogênicas (GOLEMAN, 1997-98).
Na pesquisa, avaliamos a importância da descentralização do poder na gestão em saúde
pública e justifica-se pelo tema corresponder a uma responsabilidade pública, a qual se
encontra diretamente relacionada com a organização dos serviços de saúde da
população.
Temos como objetivos específicos: verificar os fatores organizacionais da gestão
imprescindíveis no serviço de qualidade, identificar a necessidade da gestão descentralizada,
checar os fatores psicossociais inferentes sobre o gestor, com a sobrecarga de serviço e avaliar
as vantagens da departamentalização eficaz dos níveis
de poder.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
As organizações públicas de saúde até a década de 70 caracterizaram-se por serem
centralizadas e verticalizadas. Em período mais recente esse perfil se alterou em função do
movimento ocorrido nos setores sociais para tomar a gestão de suas organizações mais
eficazes. É no bojo desse movimento e da crise das ditaduras militares latino-americanas que
se deve situar as novas formas de gestão das organizações de saúde, que têm na
descentralização e na participação seus pressupostos. A descentralização, incorporada no
Sistema Único de Saúde – SUS permitiu que se alterasse a gestão do setor, tornando-a mais
democrática e participativa. Com a descentralização, o poder de decidir sobre a gestão das
organizações de saúde é levado para junto dos usuários cultura das organizações
públicas, que determinam à maneira de gerenciar o setor (JUNQUEIRA, 1997).
Participação comunitária, conselhos de saúde para permitir a gestão tripartite, com usuários,
trabalhadores e prestadores, são diversas experiências interessantes, porém, exceto no que se
refere à oficialização dos Conselhos e Conferências de Saúde, ainda não se encontrou modo
de institucionalizar todas estas diretivas democratizantes. No dia-a-dia os serviços ainda são
governados segundo diferentes variações do taylorismo.
70
Passa-se como se a democracia acabasse nos Conselhos de Saúde ou nas Oficinas de
Planejamento, daí para frente operaria lógica, tradicional de gerência: poder centralizado em
chefes, controle direto sobre a realização de procedimentos técnicos (produtividade médica,
etc) e sobre o comportamento formal de funcionários (cumprimento de horário, relatórios,
etc), elaboração centralizada de programas e de normas reguladoras do atendimento, e quase
ausência de comunicação tanto entre serviços em relação horizontal de poder, quanto entre os
distintos níveis hierárquicos (CAMPOS, 1998).
Esse novo perfil organizacional transformou o formato institucional do setor, de direito, mas
não de fato, uma vez que essa mudança depende da alteração de praticas e valores arraigados
na cultura das organizações públicas, que determinam a maneira
de gerenciar o setor (JUNQUEIRA, 1997).
2.1 TAYLORISMO
A Teoria Geral da Administração, o taylorismo em particular, coloca-se a tarefa de
administrar pessoas como se elas fossem instrumentos, coisas ou recursos destituídos de
vontade ou de projeto próprio. Faz parte da cultura tradicional da maioria das Escolas da
Administração o objetivo explícito de disciplinar o trabalhador, quebrar-lhe o
orgulho, a autonomia e a iniciativa crítica. Delegando a padrões, normas e programas a função
de operar o trabalho cotidiano daqueles encarregados de executar ações.
Algumas Escolas apostaram mais em controles disciplinares para realizar este intento, bastaria
a domesticação do comportamento dos trabalhadores; outras, entretanto, mais modernas e
com pensamento mais estratégico, inventaram modos para modificar a subjetividade dos
sujeitos, ganhar-lhes a alma. Porém, nenhuma destas correntes investe na produção de sujeitos
dotados, ao mesmo tempo, de autonomia e de capacidade para contratar compromissos com
outros (TAYLOR, 1960; FAYOL, 1960; MOTTA, 1987; CAMPOS, 1992).
2.2 LIDERANÇA
Embora o campo da liderança sempre tenha atraído o interesse de cientistas sociais e
particularmente de psicólogos, o fenômeno da liderança em organizações ganha destaque a
partir dos anos 80 (BRYMAN, 1996).
O conceito de liderança envolve, em suas definições mais usuais, três elementos: influência,
grupo e objetivo. Os líderes tratariam de influenciar, induzir e impactar o comportamento de
outros, processo que se dá em um contexto grupal. O último elemento envolve a idéia de
direção – o comportamento dos membros do grupo é influenciado no sentido de determinados
objetivos. Esses elementos tiveram destaque e foram aplicados na teoria e pesquisa sobre
liderança marcadamente até a metade dos anos 80. A partir de então, as definições
empregadas utilizam a idéia da ―gestão do simbólico‖. A característica fundamental da
liderança, na perspectiva simbólica, seria promover valores que forneçam significados
partilhados sobre a natureza da organização (BRYMAN, 1996). Desta forma, o líder
conforma o sentido de direção e propósito através da articulação de uma visão de mundo.
Zaleznik (apud BRYMAN, 1996),enfatizando a compreensão da gestão pelo simbólico,
aponta os líderes como aqueles que ―mudam a forma das pessoas pensarem sobre o que é
desejável, possível e necessário‖.
71
2.2.1 OS SIGNIFICADOS DA LIDERANÇA
A liderança, como um dos processos que concretiza a administração de pessoal nas
organizações, trata basicamente da condução ou coordenação de grupos. Mas organizações, os
significados atribuídos à liderança, aos líderes e ao grupo refletem, mais do que qualquer
outro processo da administração de pessoal, a filosofia da instituição, a política de pessoal
adotada e as propostas de trabalho desenvolvidas nessas organizações.
Segundo Knickerbocker (1979), para um grupo agir como uma unidade ou para organizar-se,
são necessárias a coordenação das discussões e a escolha dos métodos a serem adotados. Ele
considera que, para a efetivação de qualquer plano, é necessária a ação de um indivíduo e, à
medida que aumenta a complexidade das atividades do grupo, aumenta, também, a
necessidade de um líder.
Estudos sobre o fenômeno liderança, líder e liderados mereceram atenção a partir da Escola
das Relações Humanas. Nos conceitos iniciais, a concepção de liderança detinha-se nas
características pessoais do líder, enquanto nas concepções atuais a liderança é considerada
como resultante da soma dos fatores líder, liderados e situação. O aumento da produção ou da
prestação de bens e serviços, bem como o bem estar das pessoas que interagem nesses
processos têm sido a constante preocupação dos administradores e das organizações.
Entretanto, ainda não está claro o quanto o bem- estar das pessoas é visto no seu componente
humano, ou seja, o homem como elemento essencial do sistema social, e o quanto o homem é
considerado como peça importante do processo produtivo, ou seja, integrante do sistema
econômico.
2.3 TRABALHO E PRODUÇÃO DE SOFRIMENTO NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
Vivemos em um mundo com grandes recursos tecnológicos em que o tempo passa em uma
velocidade espantosa, devendo os problemas ter resolutividade rápida e eficaz. Isto pressiona
os indivíduos, gerando muitas vezes, um sentimento de estar aquém da capacidade de
resolução dos acontecimentos.
Experienciamos uma era de produção de sofrimento psíquico com forte ressonância no
desencadeamento dos males físicos. As exigências impostas pelo trabalho, estudo, relações
familiares e sociais, cercadas pela ideologia capitalista homogênea, provocam um grande
esforço do indivíduo para satisfazer suas necessidades, muitas das quais supérfluas para sua
sobrevivência e infladas de modo artificial pelo contexto sociocultural.
Nesse sistema homogêneo criou-se a cultura do consumo desenfreado e em larga escala, em
que o indivíduo, respondendo ao estímulo de consumir sem pensar sobre a real necessidade de
seu ato, obtém prazer e satisfação com esse comportamento. Ao longo do dia somos
demasiadamente estimulados, conduzidos pelos diversos meios de comunicação de massa, ao
ato de consumir.
Segundo Araújo (2003), a avaliação dos aspectos relacionados à dimensão psicossocial do
trabalho tem sido objeto de estudos recentes em saúde e trabalho. Assim diversas propostas
teóticas e metodológicas vêm sendo elaboradas na perspectiva de apresentar modelos para
estudo dessa dimensão.
72
2.4 GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA
Segundo Brasil (2005), fazer uma reflexão sobre o tema da gestão, sobretudo no novo
milênio, implica reconhecer o entorno dessa problemática. São profundas as transformações –
históricas, econômicas, políticas e tecnológicas – vividas pela humanidade, e esse fato desafia
o homem a rever o modo de organização social básico. As mudanças ocorrem numa
velocidade acelerada, num mundo absolutamente inter-relacionado, gerando situações
altamente complexas, que são conduzidas com um elevado grau de incerteza. Nesse cenário, o
campo da gestão vive uma profunda crise, ou seja, uma mudança de paradigma e, portanto, de
seus princípios, hipóteses, arcabouços teóricos, tecnologias básicas, etc.
Essas mudanças repercutem na estrutura e no funcionamento dos estados, que precisam contar
com melhores capacidades técnicas e políticas para dar resposta aos
cidadãos de forma oportuna e com qualidade, e, portanto, as organizações têm a obrigação de
melhorar suas práticas administrativas. Os órgãos da administração pública devem promover
ações no sentido de fortalecer a gestão pública, garantindo assim a melhoria dos serviços
públicos oferecidos aos cidadãos (BRASIL, 2005).
Para melhorar a gestão em saúde, faz-se necessário conhecer as particularidades do processo
de gestão nas organizações públicas de saúde no Brasil. No setor Saúde, existem alguns
estudos sobre sistemas de saúde, mas estes têm abordado mais o aspecto legal, formal e
estrutural da gestão municipal e estadual em saúde. Entretanto, ainda são escassos estudos que
abordam a realidade da gestão pública em saúde do ponto de vista do processo de formulação
e implementação de políticas, projetos e programas de saúde.
Ao acompanhamento dos aspetos legais e estruturais do processo de descentralização, precisase associar estudos sobre o modo de gestão dentro das organizações públicas de saúde.
Entendendo a gestão em saúde como [...] a direção ou condução de processos políticoinstitucionais relacionados ao sistema de saúde, eminentemente conflituosos ou
contraditórios, ainda que nos níveis técnico-administrativo e técnico-operacional desenvolva
ações de planejamento, organização, gerenciamento, controle e avaliação dos recursos
humanos, financeiros e materiais empregados na produção de serviços de saúde, torna-se
extremamente complexa a tarefa de fazer a abordagem desse processo (BRASIL, 2005).
2.5 NOVAS FORMAS DE
INTERSETORIALIDADE
GESTÃO
NA
SAÚDE:
DESCENTRALIZAÇÃO
E
As organizações públicas de saúde até a década de 70 caracterizaram-se por ser centralizadas
e verticalizadas. Em período mais recente esse perfil se alterou em função do movimento
ocorrido nos setores sociais para tomar a gestão de suas organizações mais eficazes. É no bojo
desse movimento e da crise das ditadurasmilitares latino-americanas que se deve situaras
novas formas de gestão das organizações de saúde, que têm na descentralização e na
participação seus pressupostos.
A descentralização, incorporada no Sistema Único de Saúde - SUS, permitiu que se alterasse
a gestão do setor, tornando-a mais democrática e participativa. Com a descentralização o
poder de decidir sobre a gestão das organizações de saúde é levada para junto dos usuários.
73
Esse novo perfil organizacional transformou o formato institucional do setor, de direito, mas
não de fato, uma vez que essa mudança depende da alteração de praticas e valores arraigados
na cultura das organizações públicas, que determinam a maneira de gerenciar o setor. Apesar
de, muitas vezes, descentralizadas elas permanecem setorializadas, impedindo que as soluções
sejam encaminhadas de maneira integrada.
A proposta de descentralização é pois, uma possibilidade de alterar a gestão de uma política
setorial, no caso a da saúde, mas não garante a sua eficácia. O cidadão para resolver seus
problemas necessita que eles sejam considerados na sua totalidade e não de forma
fragmentada por apenas uma política. Apesar dos serviços serem dirigidos aos mesmos
grupos sociais, que ocupam o mesmo espaço geográfico, eles são executados isoladamente
por cada política publica.
Essa dicotomia pode ser superada pela intersetorialidade, pela ação integrada daspolíticas
sociais. As políticas sociais, mesmo as de caráter universal têm dificuldade em promover a
equidade e a integralidade do atendimento. Apesar dos problemas sociais manifestarem-se
setorialmente, sua solução está na dependência da ação de mais de uma política. São parte de
um todo complexo e demandam uma maneira integrada para resolvê-los, daí a necessidade de
ordenar as estruturas de poder das políticas públicas.
Nessa perspectiva é que se situa a reforma administrativa realizada, em 1997, na cidade de
Fortaleza-CE. O prefeito eleito em outubro de 1996, Dr. Juraci Magalhães, pretendeu dar à
população fortalezense uma vida de melhor qualidade através da gestão integrada, mas não
apenas das políticas sociais, mas do conjunto das políticas públicas.
2.5.1 DESCENTRALIZAÇÃO E A GESTÃO PÚBLICA MUNICIPAL
A descentralização é um dos pressupostos que tem informado as iniciativas de mudanças que
ocorreram na gestão do setor social nas duas últimas décadas. É um processo dialético que se
dá em relação ao poder centralizado.
A descentralização como estratégia de mudança nas relações estado e sociedade teve início
nos países centrais democráticos, nos anos 70, como alternativa à crise do Estado do BemEstar Social.
Esse modelo de Estado teria ocasionado uma enorme expansão do aparato burocrático na
gestão das políticas sociais, gerando, inclusive, uma acentuada centralização das decisões e
comprometendo a sua eficácia.
Dessa ótica neo-liberal o Estado deveria reduzir suas funções na área social centrando-se nas
políticas compensatórias, ou seja, nos programas assistenciais de auxílio à pobreza (DRAIBE,
1993, p.90). Mas para cumprir esse papel de atenuar as desigualdades mais aparentes, o
Estado deveria descentralizar-se reduzindo o tamanho do seu aparato organizacional, para
ganhar agilidade e eficiência.
O movimento da descentralização também ganhou destaque nos países latino-americanos, a
partir da década de 80, como um meio para reestruturar o Estado e a gestão das políticas
sociais. Contudo, essa discussão ocorreu por ocasião da mudança dos regimes políticos
autoritários, que se consolidaram sob alto grau de centralização político-administrativa e de
exclusão social.
74
Apesar da perspectiva neoliberal no debate sobre a descentralização, no Brasil e em outros
países latino-americanos, a discussão foi pautada sobretudo pela ótica da política, expressando
a exigência de que se estabelecesse um novo contrato social entre o Estado e a sociedade civil.
Assim, integrada ao processo de superação de uma crise essencialmente política, a discussão
da descentralização passou, principalmente, pela discussão da democratização e da
participação. Esses conceitos, sua discussão e concretização caminharam a tal ponto juntas
que, em alguns momentos, os termos, descentralização e democratização foram tomados
como sinônimos: a descentralização "além de ser uma formulação técnico-administrativa,
assume valores políticos finalísticos tais como a universalização, a eqüidade, o controle
social, que não seriam enfatizados se a perspectiva fosse meramente racionalizadora"(LOBO,
1990, p.81).
Entretanto, no Brasil, os interesses privados ainda prevalecem sobre os coletivos, e a
participação não se viabiliza, necessariamente, com a existência de organismos
descentralizados e, teoricamente, próximos da população. Mas, mesmo nessas condições, a
descentralização constitui um fator importante para estimular a dinâmica participativa
mediante a abertura de canais de comunicação entre os usuários e as organizações
descentralizadas, permitindo, no mínimo, que façam chegar suas necessidades a quem tem o
poder de decidir. ―O ente descentralizado possibilita aos sujeitos sociais de um determinado
território, participar do processo de elaboração, decisão e execução de programas e normas
que condicionam sua atuação, podendo inclusive reduzir sua autonomia real". (Borja, 1987, p.
48)
A descentralização, considerada como parte do encaminhamento da solução dos problemas
sociais, supõe que a transferência de poder venha no âmbito de uma transformação políticoadministrativa, que facilite o acesso da população aos centros de poder e, conseqüentemente,
que vise atender a demanda social.
As organizações descentralizadas podem mais facilmente articular os interesses dos excluídos,
garantindo igualdade de acesso, ao mesmo tempo em que viabiliza a articulação e
implementação de políticas de desenvolvimento de modo a aumentar a eqüidade e fortalecer
as unidades regionais e sub-regionais, permitindo aos líderes políticos a apreensão dos
problemas e prioridades do desenvolvimento (RONDINELLI, 1981, p.139).
A descentralização como um processo de transferência de poder de decisão determina sua
redistribuição como resposta a centralização. Essa redistribuição do poder também é uma
decisão política, denominada de político-administrativa ou territorial, porque também pode
envolver uma dimensão espacial.
A descentralização envolve mudanças, um novo processo de articulação entre estado e
sociedade, entre o poder público e a realidade social. Apesar da importância da atuação do
Estado, ele não pode substituir a sociedade em qualquer que seja o sistema. Assim, é
necessário saber o que transferir, para quem e como transferir. A descentralização pode se dar
também para um ente público privado. O Estado transfere a prestação de serviços que é de sua
competência para outro organismo público não estatal, devolvendo para a sociedade aquilo
que lhe é próprio. E isso é que Martins (1994) denomina de devolução social. O ente publico
privado que recebe as competências, permanecerá sujeito às normas, à avaliação e aos
controles de qualidade estabelecidos pelo poder cedente. Para governar para o conjunto da
sociedade é necessário identificar as formas de organização, os interesses sociais e políticos
75
que articulam e os diversos modos pelos quais se expressam (CORAGGIO, 1991, p. 68). Sem
desconhecer o papel regulador do Estado, não se pode crer que apenas iniciativas estritamente
estatais sejam capazes de dar resposta de maneira equânime e justa às necessidades sociais da
população.
A descentralização na perspectiva da devolução, diz Martins (1994, p. 336), anula a pretensão
do Estado de ser o principal agente da solidariedade social. E isso vem ao encontro da
discussão proposta por HABERMAS (1987) e mesmo por ROSAVALON (1991) da
existência de uma sociedade solidária, que se organiza em espaços alternativos e que também
exerce seu controle sobre o próprio Estado.
Esse processo só se viabilizará na medida em que os beneficiários das políticas sociais
transformem-se em sujeitos dessas políticas. Elas trazem consigo o processo de construção da
cidadania, desde que consideradas como direito, no seu caráter distributivo e não apenas
compensatório. E essa mudança só ocorrerá através da educação para a cidadania, quando os
diversos atores sociais tomarem consciência dos seus direitos de cidadãos.
A cidadania é um processo de aprendizado, que se atualiza na medida em que as pessoas vão
experimentando relações e percebem que seu saber e sua experiência têm importância e são
respeitados. A cidadania se consuma mediante o exercício do papel de sujeitos com valores
contrários a sujeição, favoráveis a liberdade e direcionados por uma quota de poder
(MANZINI-COVRE, 1996, p. 37).
Assim, a realidade sócio-econômica, política e cultural da população, para quem o poder é
transferido, determina diferentes posições sociais e distâncias desse poder. Por isso, a
descentralização não garante automaticamente a participação, podendo, em algumas
circunstâncias, reiterar as diferenças. A possibilidade de participar não homogeneiza os
interesses que permeiam a relação, inclusive pela sensação de impotência em relação aos
acontecimentos. As mudanças sociais benéficas requerem, com freqüência, o uso de poder
diferencial, mantido apenas pelos privilegiados (GIDDENS, 1991, p. 154).
A descentralização, como um processo político-administrativo de transferência de poder,
viabiliza-se, sobretudo, através do reordenamento do aparato estatal. E isso deve ocorrer em
cada nível de governo e não apenas de um para outro nível.
2.5.2 A INTERSETORIALIDADE NA GESTÃO PÚBLICA MUNICIPAL
No município, como espaço definido territorial e socialmente, é que se concretizará a
integração interinstitucional e a ação intersetorial. Essa interação pode ser construída através
de um processo dinâmico entre os sujeitos, mediada por novos paradigmas, que devem
informar a mudança das instituições sociais e de suas práticas.
É um processo de aprendizagem e de determinação dos sujeitos, que resulta também na gestão
integrada das políticas sociais, para responder com eficácia dos problemas da população de
um determinado território. Implica sair do "reino da necessidade para o da liberdade", da ótica
arendtiana, para quem essa liberdade "é o espaço onde o ser humano pode alçar algum vôo de
realização humana, e mesmo pensar a utopia, liberto das peias da necessidade"
(MANZINICOVRE, 1996, p. 38).
76
E a crença de que o âmbito das necessidades o homem precisa ser considerado na sua
integralidade, mediante uma visão que busca superar a autonomização e a fragmentação, o
que tem caracterizado a gestão das políticas sociais em seu novo direcionamento, para uma
dimensão intersetorial.
Essa é uma nova visão que se coloca para a saúde como direito do cidadão e dever do estado,
resultando de"um conjunto de fatores sociais, econômicos, políticos e culturais que se
combinam de forma particular, em cada sociedade e em conjunturas específicas, redundando
em sociedades mais ou menos saudáveis" (BUSS, 1996, p. 174). Assim, a conquista de uma
vida saudável não passa apenas pela saúde, mas pela interação das diversas políticas sociais,
pela intersetorialidade.
3. METODOLOGIA
A pesquisa foi baseada em levantamento de referenciais, desenvolvida com base em material
já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.Denota-se que toda
nova pesquisa inicia com uma pesquisa bibliográfica, permitindo nova visão sobre uma
temática e qualquer campo a ser pesquisado; Sempre será necessária uma pesquisa
bibliográfica, para se ter um conhecimento prévio do estágio em que se encontra o assunto.
A pesquisa bibliográfica é realizada a partir de levantamentos de materiais com dados já
analisados e publicados por meios escritos e/ou eletrônicos (livros, artigos científicos, páginas
na Web), e são utilizadas para a coleta de dados gerais ou específicos, além de proporcionar
atividades destinadas à consulta de fontes documentais diversas da informação impressa ou
eletrônica.
As fontes de informação para esta pesquisa são mediadas por fontes primárias e
principalmente secundárias, que têm a função de facilitar o uso do conhecimento disperso nas
fontes primárias, além de apresentar informação filtrada e organizada de acordo com um
arranjo definido.
Já a fonte terciária, é muito utilizada para guiar o estudo às fontes primárias e secundárias; Da
mesma forma pode ser usada com base na análise de bibliografias, serviços de indexação e
resumos, catálogos coletivos, bibliografias de bibliografias e bibliotecas e centros de
informação.
Os dados obtidos, baseados na literatura de Gil (2002, p. 16) podem ser mediados por
pesquisa local e remota seguindo o critério a seguir: Fontes Bibliográficas,Publicações,
Jornais,Periódicos e Revistas.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A liderança, reconhecida como fator fundamental para enfrentar as dificuldades de
implementação de processos de mudança nas organizações públicas de saúde, torna-se fator
eixo, de análise na compreensão das relações de intersubjetividade e processos
organizacionais.
77
O setor de saúde impulsionado por diretrizes democratizantes e equidade a partir de 70, passa
a buscar propostas inovadoras ao modelo de gestão vigente com características verticalizadas
e centralizadas.
Contudo a gestão não apenas baseia-se nos fatores burocráticos. O próprio gestor como figura
norteadora, apresenta papel relevante no direcionamento das políticas organizacionais
publicas de saúde.
A gestão institucional centrada em um único eixo reduz a abrangência e relevância do
trabalho, uma vez que o distanciamento dos reais problemas vivenciados pelo publico alvo,
não permite uma intervenção capaz de resolver os problemas públicos de saúde. Desse modo
uma nova proposta de gestão faz-se imprescindível: a descentralização e intersetorialidade do
poder na gestão em saúde pública. Apesar da divisão do serviço em níveis hierárquicos e
departamentalizados a estrutura organizacional deve tornar-se simples para uma melhor
resposta as questões e enfrentamento de saúde pública. Este reduz gastos e uma análise
positiva do custo – benefício.
Outro fator relevante na discussão de uma gestão apropriada baseia-se nos aspectos
psicológicos do gestor que sob constante cobrança e pressão psicossocial (comum na atual
proposta de economia capitalista), desenvolve psicopatologias como o estresse e depressão,
exercendo assim um trabalho falho alterando toda a dinâmica institucional.
Cabe desse modo, ao gestor, a procura por ajuda de profissionais competentes (psicólogos,
psicoterapeutas e outros) para suporte e melhoras da psique alterada. A psicossomatização não
só a curto, como também em longo prazo causa danos muitas vezes irreversíveis, levando ao
abandono do cargo e desestruturação das políticas já em andamento na instituição.
Desse modo, uma reforma dos velhos paradigmas da gestão faz-se muito importante para um
melhor desenvolvimento da instituição saúde pública, gerida. Com redução de gastos
desnecessários correspondendo as reais expectativas e necessidades da população. Porém para
tal, um estudo e apoio daqueles que após instituir a descentralização e a intersetorialidade
como formas de gestão obtiveram sucesso, torna-se um instrumento de grande valia para o
aperfeiçoamento das políticas gerenciais vigentes, proporcionando um serviço de qualidade.
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83
EFETIVIDADE DO TRABALHO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DO
CÂNCER GINECOLOGICO
Laureen Nascimento Pinheiro¹
Liduína Maria Côgo¹
RESUMO
O profissional enfermeiro desempenha papel importante no contexto da prevenção do câncer
do colo uterino, pois na sua atuação, deve disponibilizar ações que garantam a mulher acesso
ao conhecimento sobre o assunto, assim como, a garantia do acesso a realização de exames
preventivos e seu encaminhamento ao tratamento nos serviços especializados. Trabalhando na
promoção da saúde da mulher visando a capacitação da equipe de enfermagem e da
comunidade, formando agentes multiplicadores, melhorando a qualidade de vida através de
orientações sobre tabus e principalmente, sobre o medo da realização do exame, tornando-o
rotina, reduzindo dessa forma, o número de novos casos e de óbitos causados por esta
patologia. Sabe-se que o câncer de colo é uma doença com alto potencial de cura, desde que
diagnosticado precocemente. É importante que a afetividade acompanhe o processo de cuidar,
envolvendo os agentes que cuidam e os clientes que são cuidados. A pesquisa objetiva o
levantamento do nível do processo de efetividade das condutas do enfermeiro frente a
prevenção do câncer ginecológico. O estudo tem por metodologia a revisão bibliográfica, com
coleta de dados secundários. Como conclusão sugere um programa de capacitação com ações
de educação permanente buscando o aprimoramento profissional e, por conseqüência, uma
boa atuação em todas as fases do processo, garantindo um laudo seguro as suas pacientes.
PALAVRAS-CHAVE: Enfermeiro. Efetividade. Prevenção. Câncer ginecológico.
ABSTRACT
The nurse plays an important role in the prevention of cervical cancer, because its action, shall
make efforts to ensure women, access to knowledge on the subject, as well as ensuring access
to preventive examinations and their referral to diagnosis and treatment in specialized
services. Working to promote women's health in order to train the nursing staff and the
community to form multipliers, practicing the promotion of women's health, improving
quality of life through guidance on taboos and especially about the fear of the examination ,
making the routine, thereby reducing the number of new cases and deaths caused by this
disease. It is known that cervical cancer is a disease with high potential for cure, since it
diagnosed early. It is important that affectivity track the care process, involving staff members
who care and the clients who receive care. The study methodology is a literature review, with
secondary data collection. In conclusion suggests a training program with ongoing education
initiatives seeking professional development and, consequently, a good performance at all
stages of the process, ensuring a secure report their patient
KEYWORDS: Nurse. Effectiveness. Prevention. Gynecologic cancer.
____________________________________
¹ Enfermeiras da SMS de Guaçuí,ES. Pós-Graduadas em Saúde Pública pela Faculdade de Filosofia, Ciências e
Letras de Alegre, ES - FAFIA
84
1 INTRODUÇÃO
De acordo com as literaturas consultadas, o câncer de colo de útero é o segundo tipo de câncer
mais comum em mulheres no mundo, depois do câncer de mama, e o mais comum em países
em desenvolvimento. Em países latino-americanos, é o maior problema de saúde pública
encontrado, quando comparado a outros tipos de câncer que afetam os seres humanos. O
Brasil é o campeão do mundo em incidência de câncer de colo de útero, sendo este o segundo
na lista dos cânceres que mais levam à óbito mulheres no país. No tocante à mortalidade, são
estimados 230 mil óbitos anuais por câncer de colo uterino em todo o mundo, 80% dos quais
em países em desenvolvimento. Entre estes, os maiores coeficientes são encontrados em
países da África e da América Latina (PARKIN, 1999).
Segundo o Manual de Condutas Médicas, o câncer do colo do útero é um tumor que apresenta
um desenvolvimento lento e progressivo ao longo de muitos anos, e somente apresenta
sintomas característicos quando a doença já se encontra em forma avançada, nesta fase uma
em cada três mulheres morre da doença (OMS, 1995).
Já a Organização Mundial da Saúde relata que, comparado a outras neoplasias, o câncer de
colo de útero apresenta uma característica importante: há longo tempo dispõe-se de um exame
de rastreamento da doença, o teste de Papanicolau, capaz de detectá-la em fase incipiente e
curável com medidas relativamente simples. A grande redução da incidência e da
mortalidade, observada desde o início dos anos 60 na maioria dos países desenvolvidos, é
atribuída à prática de Papanicolau (OMS, 1995).
No Brasil, há poucos estudos sobre cobertura do teste de Papanicolau em amostra aleatória da
população. Em um estudo conduzido na cidade de São Paulo em 1987, 69% das mulheres de
15 a 59 anos relataram pelo menos um teste na vida (OMS, 1995).
Diante das informações levantadas e apesar de todos os esforços realizados na tentativa de
prevenir o câncer de colo de útero, as ações em prevenção tem se mostrado ineficaz no que
diz respeito ao número de coletas do citopatológico, o aumento da morbidade pela doença e
principalmente a educação em saúde, onde o controle do câncer depende essencialmente de
ações nas áreas de promoção, proteção específica e diagnóstica precoce.
O Objetivo geral da pesquisa é sensibilizar os profissionais de enfermagem quanto ao seu
papel efetivo no desenvolvimento de ações educativas na saúde da mulher, desmistificando
tabus e medos que norteiam a intimidade feminina e os objetivos específicos são: Relatar
sobre o câncer de colo de útero, mostrando as causas e fatores de risco, diagnóstico, quais são
os sintomas, métodos de prevenção e tratamento;descrever a atuação do enfermeiro nos
diversos níveis de atenção à saúde;relatar sobre o papel do enfermeiro como sendo um dos
agentes efetivos de educação na patologia e mostrar que o enfermeiro além de ser um
profissional efetivo desempenha um papel fundamental no na prevenção do câncer de colo de
útero.
2 REVISÃO DE LITERATURA
O câncer de colo de útero é o segundo tipo de câncer mais comum em mulheres no mundo,
depois do câncer de mama, e o mais comum em países em desenvolvimento. Em países
latino-americanos, é o maior problema de saúde pública encontrado, quando comparado a
85
outros tipos de câncer que afetam os seres humanos. O Brasil é o campeão do mundo em
incidência de câncer de colo de útero, sendo este o segundo na lista dos cânceres que mais
levam à óbito mulheres no país. No tocante à mortalidade, são estimados 230 mil óbitos
anuais por câncer de colo uterino em todo o mundo, 80% dos quais em países em
desenvolvimento. Entre estes, os maiores coeficientes são encontrados em países da África e
da América Latina (PARKIN, 1999).
Comparado a outras neoplasias, o câncer de colo de útero apresenta uma característica
importante: há longo tempo dispõe-se de um exame de rastreamento da doença, o teste de
Papanicolau, capaz de detectá-la em fase incipiente e curável com medidas relativamente
simples. A grande redução da incidência e da mortalidade, observada desde o início dos anos
60 na maioria dos países desenvolvidos, é atribuída à prática de Papanicolau (OMS, 1995).
Câncer de colo do útero são alterações celulares que tem uma progressão gradativa e é por
isto que é uma doença curável quando descoberta no início, ele se inicia no colo uterino da
mulher, que é a parte do útero que fica no fundo da vagina (INCA, 2002).
O câncer se torna um problema para a equipe de enfermagem a partir do momento em que se
torna um problema de saúde pública, devido à sua magnitude (elevada morbi-mortalidade) e
transcendência (alto custo social e econômico), a equipe deve estar preparada para lidar com
esta modalidade de doença, cabendo desta forma ao enfermeiro treinar a equipe de
enfermagem, orientar o indivíduo, a família e a comunidade sobre os fatores de risco do
câncer e sobre as formas de prevenção (BRASIL, 2002).
O enfermeiro pode atuar nos diversos níveis de atenção à saúde, hierarquizados segundo grau
de complexidade, desenvolvendo ações de coordenação e de execução, que incluem a
assistência de enfermagem, educação comunitária e profissional, envolvendo-se na
investigação científica de problemas de enfermagem, contribuindo com pesquisas no sentido
de favorecer a promoção e recuperação da saúde, para desenvolver seu trabalho de prevenção,
promoção e proteção na saúde da mulher, a equipe multidisciplinar deverá considerar o meio
em que atua, fatores sócio econômico, cultural e religioso, auxiliando no desenvolvimento da
cidadania (BRASIL, 2002).
É importante enfatizar que o enfermeiro, dentro da equipe multiprofissional, é um dos agentes
de educação para a saúde, objetivando integração em favor da promoção da saúde do
paciente, da família, grupos sociais e da comunidade, a sua ação deve ser integral e
participativa, na sua rotina de trabalho, deve estar voltado para o desenvolvimento de ações de
saúde e práticas educativas no sentido de prevenir o câncer (BRASIL, 2002).
2.1 O QUE É O CÂNCER
Câncer é uma doença causada por células que se dividem de maneira descontrolada. Essas
células duplicam-se de forma muito rápida e, após algum tempo, podem invadir outra parte do
corpo (BARBOSA, 2003).
Existem vários tipos diferentes de câncer, alguns tipos podem permanecer. quase inalterados
por muitos anos e não têm impacto na expectativa de vida. Ao contrário, existem tipos raros
que podem ser fatais logo após serem descobertos. Da mesma forma que o termo ―infecção‖
engloba doenças tão diferentes, como uma gripe comum, furúnculo, malária e tuberculose, o
86
espectro da doença maligna varia, tanto no comportamento quanto na gravidade (BARBOSA,
2003).
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo
espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo (INCA, 1996).
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis,
determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias
malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de
células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente
constituindo um risco de vida (INCA, 1996).
Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo,
existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de
célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado
carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado
de sarcoma (INCA, 1996).
2.2 O CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
Câncer de colo do útero são alterações celulares que tem uma progressão gradativa e é por
isto que é uma doença curável quando descoberta no início, ele se inicia no colo uterino da
mulher, que é a parte do útero que fica no fundo da vagina (Figura 1) (INCA, 2002).
No Brasil, estima-se que o câncer de colo do útero seja a terceira neoplasia maligna mais
comum entre as mulheres, sendo superado pelo câncer de pele (não-melanoma) e pelo câncer
de mama, e que seja a segunda causa de morte por câncer em mulheres. Em 2006, as
estimativas da incidência de câncer no Brasil apontaram a ocorrência de 19.260 novos casos
de câncer do colo do útero (INCA, 2002).
Figura 1 - Colo uterino indicado na seta azul.
FONTE: INCA, 2002.
Este tipo de câncer costuma apresentar crescimento lento. Durante vários anos, células da
superfície do colo do útero se tornam anormais. No início, estas anormalidades ainda não se
caracterizam como um câncer e são denominadas displasias. Porém algumas dessas alterações
87
ou displasias podem dar início a uma série de alterações que podem levar ao aparecimento do
câncer de colo de útero (INCA, 2002).
Algumas displasias se curam espontaneamente, sem tratamento, mas sendo algumas précancerosas, todas necessitam de atenção para evitar o aparecimento do câncer. Geralmente o
tecido displásico pode ser retirado ou destruído sem atingir tecidos saudáveis, mas em alguns
casos, a histerectomia (retirada total do útero) pode ser necessária. A decisão do tratamento da
displasia depende de alguns pontos: Tamanho da lesão e quais tipos de alterações ocorreram
nas células; se a mulher planeja ter filhos no futuro; a idade da mulher; a saúde geral da
mulher; preferência pessoal da mulher e do seu médico (CARVALHO, 1993).
Se células pré-cancerosas se transformam em células verdadeiramente tumorais e se espalham
mais profundamente no colo uterino ou outros órgãos e tecidos, a doença é chamada de câncer
de colo uterino ou cervical (vindo da palavra cérvix, outro sinônimo para colo de útero).
(COELHO, 2003).
O câncer de colo de útero está dividido em dois tipos principais, baseados no tipo de célula do
qual o câncer se originou: carcinoma de células escamosas - representa de 85% a 90% de
todos os casos e adenocarcinomas - cerca de 10% (COELHO, 2003).
2.3 O ENFERMEIRO E O CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
Segundo a Resolução do COFEN - 272/2002 no uso das suas atribuições legais e regimentais
dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) nas instituições de saúde
brasileiras, considerando que a (SAE) sendo atividade privativa do enfermeiro utiliza método
e estratégia de trabalho científica para identificação das situações de saúde/doença
subsidiando ações de Assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade (COFEN,
2002).
Artigo I - Ao enfermeiro incumbe à consulta de enfermagem, exame físico diagnóstico de
enfermagem, prescrição de enfermagem e a evolução de assistência de enfermagem.
Artigo II - A implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deve
ocorrer em toda a instituição da saúde pública ou privada. (Anexo I)
Conforme a Coordenação Estadual de Prevenção e Controle do Câncer Ginecológico, de 21
de fevereiro de 2007, considera que o enfermeiro em sua formação acadêmica está habilitado
para realizar o exame citopatológico durante a realização da consulta de enfermagem a mulher
é respaldada pela Lei do exercício profissional 7498/86 e o Decreto 94406/97 e portaria
1721/MEC de 15/12/1994 que confere ao enfermeiro a habilitação necessária para o exercício
desta função.
(COFEN, 2002).
Segundo Barros, Marin e Abrão (2002), a consulta de enfermagem é uma atividade privativa
do enfermeiro e permite o exercício de sua autonomia. Deve possibilitar a assistência à
mulher de forma integral, além de ser uma excelente oportunidade para educá-la no
desenvolvimento de um comportamento preventivo, ou seja, para buscar espontaneamente os
serviços de saúde de forma periódica, mesmo na ausência de sintomas.
88
Conforme Horta et al. (1992), a consulta de enfermagem é uma atividade para a assistência e
como tal deve ser sistematizada, a qual envolve uma seqüência dinâmica de etapas que
direcionam as ações de modo a contribuir no atendimento às necessidades de saúde do
indivíduo e da comunidade, além de ser uma oportunidade viável para a autonomia na medida
em que é uma atividade - fim do enfermeiro.
O câncer se torna um problema para a equipe de enfermagem a partir do momento em que se
torna um problema de saúde pública, devido à sua magnitude (elevada morbi-mortalidade) e
transcendência (alto custo social e econômico), a equipe deve estar preparada para lidar com
esta modalidade de doença, cabendo desta forma ao enfermeiro treinar a equipe de
enfermagem, orientar o indivíduo, a família e a comunidade sobre os fatores de risco do
câncer e sobre as formas de prevenção (BRASIL, 2002).
O enfermeiro poderá atuar nos diversos níveis de atenção à saúde, hierarquizados segundo
grau de complexidade, desenvolvendo ações de coordenação e de execução, que incluem a
assistência de enfermagem, educação comunitária e profissional, envolvendo-se na
investigação científica de problemas de enfermagem, contribuindo com pesquisas no sentido
de favorecer a promoção e recuperação da saúde, para desenvolver seu trabalho de prevenção,
promoção e proteção na saúde da mulher, a equipe multidisciplinar deverá considerar o meio
em que atua, fatores sócio econômico, cultural e religioso, auxiliando no desenvolvimento da
cidadania (BRASIL, 2002).
É importante enfatizar que o enfermeiro, dentro da equipe multiprofissional, é um dos agentes
de educação para a saúde, objetivando integração em favor da promoção da saúde do
paciente, da família, grupos sociais e da comunidade, a sua ação deve ser integral e
participativa, na sua rotina de trabalho, deve estar voltado para o desenvolvimento de ações de
saúde e práticas educativas no sentido de prevenir o câncer (BRASIL, 2002).
As atividades educativas são de alta relevância, já que muitas mulheres, por seus valores e
cultura, não reconhecem as medidas de prevenção e detecção precoce do câncer, estudos
sobre a atitude das mulheres brasileiras quanto à prevenção e o não atendimento aos
programas de captação mostram que as principais causas da resistência estariam relacionadas
às questões culturais, vergonha, medo de doer, religião, desconhecimento do exame e de onde
realizá-lo e parceiros que não permitem que as mulheres compareçam para realizar o exame
preventivo (BRASIL, 2002).
Por essas razões, as práticas educativas devem sensibilizar as mulheres com vida sexual ativa
para a realização do exame e para a importância de se tornarem agentes multiplicadores de
informações, orientando quanto aos cuidados para a realização do exame e sobre dúvidas
quanto aos resultados, utilizando meios de comunicação eficazes e mensagens adequada para
alcançar as mulheres e sensibilizá-las para a coleta do material do papanicolau (INCA, 2002).
A captação das mulheres para a realização do exame citopatológico deve estabelecer uma
integração com instituições e grupos que já promovam reuniões regulares, tais como
associações de moradores, associações de mulheres, clubes de mães em escolas, Igrejas e
outros, para a realização de palestras e também para identificar lideranças comunitárias,
objetivando a formação de agentes multiplicadores das informações (INCA, 2002).
89
3 METODOLOGIA
A pesquisa é de natureza bibliográfica, onde segundo Lima (2007, p.28) é ―um conjunto
ordenado de procedimentos de busca por soluções, atento ao objeto de estudo, e que, por isso,
não pode ser aleatório‖.
De acordo com Gil (apud LIMA, 2007, p. 40) a pesquisa bibliográfica
possibilita um amplo alcance de informações, além de permitir a utilização de dados dispersos
em inúmeras publicações, auxiliando também na construção, ou na melhor definição do
quadro conceitual que envolve o objeto de estudo proposto.
A trajetória metodológica percorrida apoiou-se nas leituras exploratórias e seletivas do
material pesquisado, bem como em sua revisão integrativa, ajudando no processo de síntese e
análise dos resultados de vários estudos, criando uma leitura compreensiva.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A enfermagem é a arte e a ciência de prestar assistência ao ser humano, dando suporte,
facilitando e capacitando indivíduos e grupos para que mantenham ou restabeleçam seu bemestar de forma satisfatória de acordo com suas crenças e cultura. Por este motivo, a
enfermagem não impõe pressupostos ou práticas, mas as adequa às realidades de vida,
pensamento e costumes daqueles por ela assistidos.
A Saúde da mulher nas mais diversas literaturas compreende os aspectos biológicos e
anatômicos relacionando-se com direitos humanos porém o direito sexual é deixado de lado e
o corpo da mulher é visto apenas com função reprodutiva e ausência de enfermidade
associada a ela. A humanização e qualificação na abordagem da mulher devem compreender,
compartilhar saberes e reconhecer direitos, implicando no estabelecimento de relação entre
profissional e cliente respeitando-se suas condições sociais, raciais, étnicas, culturais e
religiosas.
O câncer de colo uterino, acomete a um número alto de mulheres no mundo inteiro, podendo
ser identificado através do Papanicolau, que é um exame essencial para fins profiláticos,
permitindo à mulher que o realiza anualmente um controle de suas características celulares e
um tratamento menos agressivo quando do surgimento de atipia celular. Mesmo células
malignas podem ser identificadas precocemente, o que favorece o prognóstico da doença
mediante tratamento adequado.
Dentro do contexto, prevenção do câncer ginecológico, observou-se que o enfermeiro
desempenha um papel fundamental no gerenciamento da saúde coletiva e no cuidado, através
de uma assistência sistematizada e personalizada as necessidades e expectativas da saúde da
mulher. Aonde a equipe de enfermagem vem abrangendo cada vez mais conhecimento
teórico-prático sobre a prevenção do câncer do colo uterino, onde são avaliados e cobrados
com rigor, sobre trabalhos diferenciados através de ações educativas, planejamentos
estratégicos para realização do exame citopatológico, por meio de comunicação, distribuição
de panfletos, prestando atendimento humanizado.
O programa saúde da mulher tem como objetivo reduzir o número de casos de câncer
ginecológico e reduzir o número de óbitos causados por ele e melhorando a qualidade de vida
90
de mulheres portadoras do câncer cervico-uterino, mesmo ciente de que a demanda
populacional de mulheres é maior que o número de profissionais envolvidos no programa.
Cabe a cada membro da equipe enfatizar a importância de seu papel dentro da saúde coletiva.
Diversos países têm realizado estudos acerca da atuação do enfermeiro na prevenção do
câncer, ficando cada vez mais comprovada a sua importância nos programas de prevenção
junto à população, atuando não só tecnicamente, mas também como, facilitador do acesso da
população aos serviços de prevenção e detecção precoce do câncer, educador e conselheiro.
Diante disso, o profissional enfermeiro deve ser efetivo em seu trabalho, ou seja, ser efetivo é
ter a capacidade de produzir um efeito, que pode ser positivo ou negativo. Conseqüentemente,
o que é efetivo não é necessariamente eficiente ou eficaz. É importante que a afetividade
acompanhe a efetividade no processo de cuidar, envolvendo os agentes que cuidam e os
clientes que são cuidados.
Sendo assim conclui-se que, cabe principalmente às mulheres a consciência da necessidade de
efetuar este exame regularmente e aos profissionais que executam o exame a boa atuação em
todas as fases do processo, garantindo um laudo seguro às suas pacientes.
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93
BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO COMO PREVENÇÃO DE
DOENÇAS DO NEONATO
Aryanna Rezende Albani¹
RESUMO
O aleitamento materno constitui a principal fonte de alimentação dos neonatos, tornando-se
um recurso de grande importância para a manutenção do bem-estar físico e psíquico dessas
crianças. O estudo consiste na realização de uma ampla pesquisa bibliográfica, cujo objetivo é
identificar as publicações relacionadas a temas como a importância da amamentação, a
fisiopatologia dos neonatos, e a forma como o aleitamento materno podem prevenir as
doenças que afetam os recém-nascidos. A busca foi realizada em livros, produções
acadêmicas (dissertações e teses) e artigos científicos oriundos das bases dne dados SCIELO e
PERFLINE disponíveis na Internet. As publicações reafirmam a importância da prática do
aleitamento materno para os neonatos, mesmo quando existem fatores que interpõem essa
prática, como a ocorrência de determinadas doenças que envolvem tanto a nutriz quanto a
criança, assim como diante de certos apelos existentes na sociedade moderna que afastam a
mulher da função de amamentar seu filho e favorece o desmame precoce, tais como: o novo
papel da mulher na sociedade, o cuidado com o corpo, a invenção da mamadeira, entre outros.
Nesse sentido, a ação dos profissionais da área da saúde é imprescindível para a modificação
do comportamento das nutrizes, para que, frente a essas intercorrências, elas possam obter
êxito e não deixem de amamentar, principalmente durante o neonatal, período este em que a
criança apresenta maior vulnerabilidade, por conta da imaturidade de seu sistema
imunológico.
PALAVRAS-CHAVE:Aleitamento materno; Neonato; Importância da amamentação;
Prevenção de doenças.
ABSTRACT
The breastfeeding constitutes the main source of feeding of the babies, becoming a resource
of great importance for the maintenance of physical and psychic well-being of these children.
The study it consists of the accomplishment of an ample bibliographical research, whose
objective is to identify to the related publications the subjects as the importance of
breastfeeding, the fisiopatology of the babies, and the form as the breastfeeding can prevent
the illnesses that affect the just-been born ones. The search was carried through in books,
academic productions (dissertactions and teses) and deriving scientific articles of the available
databases SCIELO and PERFLINE in the InterNet. The publications reaffirm the importance
of the practical one of the breastfeeding for the babies, exactly when factors exist that
interpose this practical, as the occurrence of determined illnesses that involve the wet-nurse in
such a way how much the child, as well as certain existing I appeal in the modern society that
move away the woman from the function to suckle its son and favor wean it precocious, such
as: the new paper of the woman in the society, the care with the body, the invention of the
______________________
¹. Enfermeira do Hospital de Jerônimo Monteiro,ES. Pós-Graduada em Saúde Pública pelo Centro Universitário
São Camilo-ES.
94
baby's bottle, among others. In this direction, the action of the professionals of the area of the
health are essential for the modification of the behavior of the wet-nurses, so that, front to
these interpose, they they can get success and they do not leave to suckle, mainly during the
just-been born, period this where the child presents greater vulnerability, for account of the
immaturity of its imunologycal system.
KEY-WORDS: Breastfeeding; Babies; importance of breastfeeding; Prevention of illnesses.
1 INTRODUÇÃO
O leite humano é o único alimento que apresenta nutrientes em composição e em condições
de biodisponibilidade ideais, características estas que resultam em um processo digestivo
harmônico às condições fisiológicas da criança pequena, no melhor aproveitamento dos
elementos que o compõem (CRUZ, 2001).
Por essa razão, Rego (2000) é enfático ao declarar que a forma mais segura, eficaz e
complexa para a criança de até 6 meses de vida alcançar o crescimento e desenvolvimento
adequados é garantir o aleitamento materno exclusivo desde a primeira hora após o
nascimento, não havendo necessidade de introduzir outros alimentos na sua dieta durante este
período.
Além disso, o aleitamento materno traz benefícios diversos tanto à mãe quanto à sociedade
em geral, podendo-se citar como exemplo que a prática da amamentação oportuniza à nutriz
se prevenir contra diversos problemas que afetam sua saúde (diabetes mellitus, câncer de
ovário, de mama e de útero), além de que, para a sociedade, o aleitamento materno significa a
redução da mortalidade infantil e o desafogar dos serviços públicos de saúde, uma vez que
diminui a incidência de doenças infecciosas graves - responsáveis por grande parte das
internações infantis -, que afetam principalmente os neonatos por conta da vulnerabilidade do
seu sistema imunológico e da imaturidade de diferentes órgãos do seu corpo (VENÂNCIO et
al 2002; GARCIA, 2006).
Mediante estas observações, surge o seguinte questionamento que servirá como guia para todo
o processo de pesquisa desta monografia:
Quais são os benefícios do aleitamento materno para a prevenção de doenças em neonatos?
Para responder a esse questionamento principal, a metodologia utilizada será a coleta de
dados, obtidos através de fontes primárias escritas e fontes secundárias. As fontes primárias
escritas referem-se às obras literárias, revistas especializadas, trabalhos acadêmicos que
tratam de temas como: ―composição do leite humano‖, ―importância do aleitamento‖,
―neonatologia‖ entre outros. Já as fontes secundárias correspondem às referências
bibliográficas envolvendo sites de pesquisa que trazem artigos científicos, além de teses e
dissertações.
A motivação em desenvolver este estudo justifica-se pelo interesse em avaliar a importância
do aleitamento materno e sua colaboração no tocante à prevenção de doenças em recémnascidos, os aspectos fisiológicos que tornam o neonato mais suscetível à doenças, bem como
95
a forma como os profissionais da saúde, das mais diversas esferas de atendimento, podem
contribuir para a promoção, proteção e apoio à prática da amamentação.
Todavia, para melhor visualizar os objetivos desta pesquisa, estes foram divididos em
objetivos geral e específico. O objetivo geral é identificar como e quais formas o aleitamento
previne as doenças; já o objetivo específico consiste-se na identificação das doenças que
afetam os neonatos.
Para tanto, este trabalho está estruturado em 4 partes. Na primeira parte é feita uma
abordagem sobre os aspectos gerais do leite humano e do processo de aleitamento materno.
Na segunda parte, o enfoque é a identificação das principais características do neonato. A
terceira parte aborda a questão do aleitamento materno como fator de prevenção de doenças
em neonatos. Por fim, a quarta parte traz uma reflexão acerca da contribuição dos
profissionais da saúde no tocante à promoção da prática da amamentação natural.
Com isto, este trabalho buscará contribuir com conhecimentos científicos para decisões a
serem tomadas pelo profissional de saúde, pela mãe/nutriz, sua família e coletividade, no
tocante à promoção da prática do aleitamento materno.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ASPECTOS GERAIS DO LEITE HUMANO E DO PROCESSO DE ALEITAMENTO
MATERNO
Sabe-se hoje ser o aleitamento materno o modo mais natural, nutritivo e seguro de
alimentação para a criança pequena, principalmente daquela com idade de até 6 meses. A
afirmativa é endossada pelo conhecimento científico acerca do processo de lactação, que
comprova as propriedades ímpares do leite humano e destaca vantagens como uma
combinação única de proteínas, lipídios, carboidratos, minerais, vitaminas, enzimas e células
vivas (AKRÉ, 1994; NELSON et al, 1997; REGO, 2000; GRASSI, COSTA e VAZ, 2001;
CRUZ, 2001).
De acordo com Rego (2000), as principais propriedades imunológicas existentes no leite
humano, responsáveis por propiciar ao lactente um crescimento adequado, são:
 Imunoglobina A secretora (IgAs): necessária para a impermeabilização anti-séptica das
mucosas (digestiva, respiratória, urinária);
 Lactoferrina: exerce a ação bacteriostática (retirada de ferro);
 Lisozima: exerce ação bactericida (lise das bactérias);
 Macrófagos: exercem fagocitose (engloba as bactérias);
 Fator bífido: promove resíduo de lactobacilos e produção de ácidos.
Ressalta-se que, dentre estes componentes, a IgAs desempenha função importante e específica
de proteção do recém-nascido. Esta imunoglobulina não está presente nas secreções do recémnascido, o que reforça a importância da utilização do leite humano e, particularmente, da
ingestão do colostro, líquido secretado nos últimos dias e semanas que antecedem o parto e
que é rico em IgAs na proteção da imatura mucosa intestinal do bebê. A concentração média
de IgAs no colostro atinge a marca de 50 mg/ml contra 2,5 mg/ml no sangue de adultos,
valendo destacar que o leite da mãe do prematuro apresenta valores significantemente mais
96
elevados de IgAs quando comparado com o recém-nascido a termo (VIEIRA e ALMEIDA,
2004).
Sendo assim, fica evidente que o leite humano contém concentrações relativamente altas de
anticorpos IgAs, e estes, por sua vez, impedem a aderência de microrganismos à mucosa
intestinal dos lactentes. Nesse sentido, Vieira e Almeida (2004) ressaltam que os anticorpos
existentes no leite humano são dirigidos a inúmeros microorganismos com os quais a mãe
entrou em contato durante a sua vida, representando, de certa forma, uma memória do seu
repertório imunológico, o que assegura a proteção do lactente. Sua composição é determinada
no sentido de oferecer energia e nutrientes necessários em quantidades apropriadas.
Isto significa dizer que, diferentemente de outros tipos de leite, o leite humano contém fatores
que conferem a proteção contra infecções virais e bacterianas. Além disto, raramente ocorrem
reações alérgicas em decorrência do seu uso (NELSON et al, 1997; REGO, 2000). Para
complementar o exposto, no quadro 1 estão expostas as diferenças existentes entre os leites
humano, animal e artificial.
Quadro 1: Diferença entre os tipos de leite
PROPRIEDADES
Proteínas
Lipídeos
Vitaminas
Minerais
Ferro
Água
TIPOS DE LEITE
Humano
Quantidade adequada
e fácil de digerir
Suficiente em ácidos
graxos essenciais,
lipase para digestão.
Suficiente.
Quantidade
adequada.
Pouca quantidade,
boa absorção.
Suficiente.
Propriedades
Presente.
antiinfecciosas
Fatores de Crescimento Presente.
Animal
Excesso, difícil de
digerir.
Deficiente em ácidos
graxos essenciais,
não apresenta lipase.
Deficiente de A e C.
Excesso.
Pouca quantidade,
má absorção.
Precisa de mais.
Artificial
Parcialmente
modificado.
Deficiente em ácidos
graxos essenciais,
não apresenta lipase.
Vitaminas
adicionadas.
Parcialmente correto.
Ausente.
Adicionado, má
absorção.
Pode precisar de
mais.
Ausente.
Ausente.
Ausente.
Fonte: Rego (2000)
Tal fato reforça ainda mais a idéia de que a prática do aleitamento é fator preponderante para
a manutenção do bem-estar físico do lactente e, conseqüentemente, para a diminuição da
mortalidade infantil, haja vista que somente o leite humano oferece substâncias imunológicas
que atuam contra os processos infecciosos, principalmente a diarréia aguda e as doenças
respiratórias, as quais são apontadas como responsáveis por maiores riscos de ocorrência de
óbitos entre crianças pequenas (CRUZ, 2001).
No entanto, a literatura médica evidencia, também, que as vantagens do aleitamento materno
não se esgotam apenas nos fatos acima citados, uma vez que vários outros aspectos tornam a
97
utilização do leite humano adequada, não só sob o ponto de vista da saúde física da criança,
mas também para a nutriz, sendo possível citar benefícios de ordem imunológica, psicológica
e econômica (AKRÉ, 1994).
Conforme afirma Pérez (apud CRUZ, 2001), enquanto a mãe está amamentando, seu
organismo libera ocitocina, hormônio responsável para liberação do leite e que estimula a
contração uterina após o parto, evitando, assim, hemorragias. Ainda de acordo com o autor,
mulheres que amamentam apresentam menor chance de desenvolver diabetes mellitus, câncer
de ovário, de mama e de útero, além de apresentar maior perda de peso durante o puerpério e
de ter reduzida a possibilidade de engravidar novamente durante o período de aleitamento,
graças à amenorréia lactacional, embora esta associação decresça quando o período de
lactação é muito longo.
Além disto, Rego (2000) observa que é através do ato de amamentar que a nutriz estabelece
seu primeiro elo com a criança, construindo mais rapidamente uma relação de afeto e carinho,
sendo essa proximidade com a mãe que irá tornar-se a base do desenvolvimento da
afetividade e da inteligência da criança, nos primeiros meses de vida. Ou seja,
A amamentação é fundamental do ponto de vista psico-biológico: propicia o estabelecimento
do vínculo mãe-filho, supre as necessidades nutricionais e proporciona o incremento da
imunidade (...). Deste modo, deve ser realizado o incentivo ao Aleitamento Materno,
principalmente nos países onde a mortalidade infantil é alta. (GRASSI, COSTA e VAZ, 2001,
p. 262).
Por fim, não se pode deixar de observar que o leite humano está sempre pronto, na
temperatura ideal e com boas condições de armazenamento, aspectos esses que, além de
exigir menos disponibilidade de tempo da mãe, apresentam custo zero, o que possibilita sua
oferta à crianças de qualquer classe social (ALMEIDA, 1999).
Mediante a tudo que foi exposto nesta parte do estudo, não restam dúvidas quanto às
propriedades ímpares do leite humano, bem como da importância do aleitamento materno e
seus inúmeros benefícios fornecidos não só ao bebê, mas também à nutriz e à sociedade como
um todo. Isto significa dizer que o leite humano transcende o paradigma biológico em direção
ao social, possibilitando, com isso, perceber o aleitamento materno como um fenômeno
híbrido, multidimensional (Ibid.).
No que diz respeito à prática do aleitamento, Rego (2000) salienta que deve ser iniciada logo
após o nascimento e, se possível, ainda na sala de parto, uma vez que o colostro fornece ao
bebê a primeira imunização para protegê-lo contra infecções bacterianas e virais, sendo rico
também em fatores de crescimento que estimulam a maturação do intestino da criança.
Ademais, o colostro é laxativo e auxilia a eliminação do mecônio (primeiras fezes muito
escuras), ajudando a prevenir a icterícia - síndrome caracterizada pela deposição de pigmento
biliar na pele e nas mucosas, apresentando a criança coloração amarelada.
Segundo Schneider (2001), as mamadas devem respeitar horários controlados: nos primeiros
dias, a criança deve mamar a cada duas horas e, a partir do primeiro mês, deve ser alimentada
a cada três horas. O tempo de mamada muda de uma para outra, pois a fome da criança se
altera durante o dia. O intervalo entre as mamadas também muda durante o dia: geralmente de
madrugada e de manhã a criança se alimenta em intervalo maiores e permanece menos tempo
ao seio; já durante a tarde e início da noite, ela mama mais tempo e o intervalo é maior.
98
Contudo, não existe a necessidade de ofertar outros alimentos para a criança durante os
intervalos, haja vista que o leite materno supre todas as necessidades alimentares do bebê.
Nesse contexto, cabe reforçar que a dieta exclusivamente à base de leite humano deve ser
mantida somente até o sexto mês de vida da criança; após esse período, faz-se necessária a
inclusão de outros alimentos na dieta da criança.
Sobre este aspecto, Silva e Souza (2005, p. 302) declaram que:
A Organização Mundial de Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF) e o Ministério da Saúde preconizam o aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de idade e, depois dessa idade, que os lactentes recebam alimentos complementares,
mas continuem com o leite materno até os dois anos. As práticas apropriadas de alimentação
são de fundamental importância para a sobrevivência, crescimento, desenvolvimento, saúde e
nutrição dos lactentes em qualquer lugar. Nessa ótica, o aleitamento materno exclusivo é de
crucial importância para que se obtenham bons resultados.
Além desses pontos que norteiam a prática da amamentação, Junqueira (apud SCHNEIDER,
2001) ressalta a existência de uma maneira correta para oferecer o seio à criança, tanto no
contexto da postura global do bebê como na postura da nutriz. Quanto à postura da criança na
hora da mamada, o autor observa que ela deve estar com a cabeça inclinada e bem apoiada,
evitando-se que fique caída para trás. Já com relação à mãe, esta deve carregar a criança em
posição de flexão, com os braços fletidos e na linha média. Além disso, a nutriz deve segurar
o mamilo ligeiramente achatado, entre os dedos indicador e médio da mão livre. Ao observar
estes cuidados na hora do aleitamento, a nutriz irá garantir uma boa porção do mamilo na
boca da criança e, ainda, que a mama não bloqueie as narinas do bebê, impedindo assim sua
respiração nasal.
Figura 1: Maneira correta de se oferecer o seio durante o aleitamento materno
Fonte: Junqueira apud Schneider (2001, p. 22)
Estando assentada a importância do leite humano, da prática do aleitamento materno
exclusivo para o pleno desenvolvimento das crianças pequenas, bem como da forma como a
nutriz deve realizar tal prática, torna-se necessário destacar que, apesar de não haver contraindicação formal para a amamentação, dois fatores favorecem o desmame precoce e o
afastamento da mulher da função de amamentar seu filho.
99
Conforme Schneider (2001), o primeiro aspecto consiste-se no fato de que a sociedade
moderna possibilitou à mulher uma ascensão no mercado de trabalho, trouxe uma maior
agitação à sua vida diária, passou a exigir uma maior preocupação com a estética do corpo e,
até mesmo, ofertou uma invasão de produtos industrializados - como mamadeiras, bicos,
leites artificiais etc. –, aspectos esses que colaboram para que a mulher deixe de dar o devido
valor à amamentação natural. Sobre este contexto, Kummer et al (2000, p. 49) reiteram:
... existem fatores que se interpõem ao efetivo desenvolvimento da prática da amamentação,
tais como: atuação dos serviços de saúde; educação materna; nível de escolaridade; papel da
indústria para o uso de leite e bicos artificiais; retorno precoce das nutrizes ao trabalho;
diversos papéis desempenhados pela mulher na sociedade moderna; o fato da mulher estar
assumindo o papel de chefe da família; e a apresentação das mamas como símbolo sexual.
O segundo fator é a existência de determinadas doenças que envolvem tanto a nutriz quanto a
criança e que são apontadas como obstáculos para o processo de aleitamento materno. Nesse
contexto, Lamounier, Moulin e Xavier (2004) apontam algumas infecções ocasionadas por
vírus, bactérias e fungos, as quais seguem detalhadas abaixo.
a) INFECÇÃO POR VÍRUS:
Mesmo diante da existência de várias doenças virais que podem afetar a nutriz, tais como
hepatite, herpes vírus, sarampo, caxumba, rubéola etc., a literatura médica evidencia que a
transmissão via amamentação tem pouco valor epidemiológico, uma vez que essas doenças
podem afetar o bebê através de outras vias de contaminação. O que se sabe ao certo é que,
dentre os vírus, o grupo dos retrovírus é passível de transmissão via amamentação, o que torna
necessária a suspensão do aleitamento materno. Nesse grupo estão incluídos o vírus da
imunodeficiência humana (HIV-1), o vírus T-linfotrópicos humanos tipo I (HTLV I) e o vírus
T-linfotrópicos humanos tipo II (HTLV II) (Ibid.).
Os autores observam ainda que, além destes vírus, o HIV-2 também pode ser transmitido da
mãe para o filho, mas o papel do aleitamento na transmissão via leite humano ainda não está
bem estabelecido. Outros vírus que também podem ser encontrados no leite humano são o
vírus Epstein-Barr e a herpes vírus 6; todavia, os autores observam que, até o momento, raros
foram os relatos de crianças amamentadas que foram infectadas por tais vírus (Ibid.).
Para sintetizar o exposto, no quadro 2 estão as infecções virais mais importantes com
possibilidade de transmissão do vírus via leite materno para o recém-nascido, bem como as
respectivas condutas com relação à prática do aleitamento materno.
Quadro 2: Infecções maternas virais
Tipo de Vírus
Citomegalovírus
Hepatite A*
Hepatite B
Hepatite C*
Rubéola
Caxumba
Herpes simples
Conduta
Amamentar
Amamentar
Amamentar
Amamentar
Amamentar
Amamentar
Amamentar, exceto se as lesões forem na
100
Varicela
Sarampo
HTVL I
HIV
mama.
Amamentar, exceto se a infecção for
adquirida entre 5 dias antes e 3 dias depois
do parto.
Suspender amamentação temporariamente
Não amamentar
Não amamentar
* Os vírus das hepatites B e C são transmitidos pelo contato com sangue e secreções genitais. O antígeno
de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) tem sido detectado no leite de mulheres soropositivas para o
HBsAg, e é possível que pequenas Quantidades de sangue possam ser ingeridas pelo recém-nascido
durante amamentação, a partir de lesões nos mamilos, mesmo que pequenas. Mas a maior via de
transmissão do vírus da mãe para a criança é a exposição do bebê ao sangue materno, que acontece
durante todo o trabalho de parto e no parto.
Fonte: Lamounier, Moulin e Xavier (2004)
b) INFECÇÃO POR BACTÉRIAS:
Nesse grupo, dentre os possíveis contaminadores do leite humano e, conseqüentemente, da
criança alimentada ao seio, estão as bactérias causadoras da tuberculose, hanseníase, sífilis e
brucelose, as quais são descritas abaixo.

Tuberculose
No que tange à tuberculose, a manutenção do aleitamento dependerá da fase de
desenvolvimento em que a doença se encontra, bem como da época em que foi feito seu
diagnóstico. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), no caso de nutriz com
tuberculose extrapulmonar, esta não precisa suspender a amamentação, assim como não
necessita de cuidados especiais para amamentar. Quanto à mãe portadora de tuberculose
pulmonar em fase contagiante ou bacilífera - sem tratamento ou com menos de 3 semanas de
tuberculostáticos no momento do parto -, esta deverá ser separada da criança, a qual passará a
ser alimentada com leite humano ordenhado, uma vez que a transmissão da doença
geralmente se dá pelas vias aéreas; esta nutriz somente poderá voltar a ter contato com a
criança após a realização de pesquisas do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) no escarro e
a constatação de sua negativação. Quanto à mãe em fase não-contagiante da doença, cujo
tratamento foi iniciado há mais de 3 semanas, não existe restrições quanto à amamentação; no
entanto, a criança ao nascer deve ser vacinada com BCG-ID; já nos caso em que o diagnóstico
se deu após o início da amamentação, a criança deve ser considerada potencialmente infectada
e receber tratamento quimioprofilático. Contudo, a amamentação deverá ser mantida, haja
vista que a administração de drogas tuberculostáticas não contra-indica o aleitamento (OMS
apud LAMOUNIER, MOULIN e XAVIER, 2004).
Ou seja, a tuberculose não impede a continuidade do aleitamento materno, apenas o
afastamento de nutriz e criança nos casos de tuberculose pulmonar em fase contagiante ou
bacilífera. A continuidade da lactação deve-se ao fato de que o bacilo de Koch
excepcionalmente é excretado pelo leite materno e, quando ocorre contaminação da criança,
geralmente ela se dá via trato respiratório.

Hanseníase
101
De acordo com Lamounier, Moulin e Xavier (2004), a hanseníase pode ser transmitida para o
bebê, haja vista que o bacilo da Hansen pode ser isolado no leite materno nos seguintes casos:
a) doença de Hansen não tratada; b) em pacientes com duração de tratamento inferior a 3
meses com sulfona (dapsona ou clofazamina) ou inferior a 3 semanas com rifampicina; c)
presença de lesões de pele na mama da nutriz.
Todavia, não existe contra-indicação para o aleitamento se a mãe estiver sob tratamento
adequado. A ressalva fica por conta do fato de que a nutriz contagiante ou bacilífera - que não
foi tratada ou que recebeu tratamento há menos de 3 meses com sulfona ou 3 semanas com
rifampicina - deve evitar o contato prolongado com a criança, procurando aproximar-se
somente nos momentos da amamentação. E, para tanto, ela deverá tomar certos cuidados
como: utilizar máscara, lavar cuidadosamente as mãos antes de manipular a criança e fazer a
desinfecção das secreções nasais e dos lenços (Ibid.).

Sífilis
No caso da sífilis, Lamounier, Moulin e Xavier (2004) salientam que, sem a ocorrência de
lesões de mama, não há evidências de transmissão da doença via leite humano. A mãe, com
sífilis primária ou secundária na mama, pode infectar a criança em decorrência do contato das
lesões com as mucosas. Quando as lesões se apresentam nas mamas, sobretudo nas auréolas,
faz-se necessária a suspensão da amamentação e do uso do leite ordenhado, até que ocorra o
tratamento e a regressão das lesões. Todavia, essa suspensão tem curto prazo, uma vez que,
após 24 horas de tratamento com penicilina, o espiroqueta (agente infeccioso) raramente é
identificado, não havendo, assim, contra-indicação para a retomada do aleitamento após
tratamento adequado.

Brucelose
De acordo com Lamounier, Moulin e Xavier (2004), existem evidências que comprovam o
isolamento da Brucella melitensis no leite humano, bem como a ocorrência de casos da
doença em crianças que são amamentadas exclusivamente ao seio. Sendo assim, a
possibilidade de transmissão da brucelose via leite materno é confirmada pela literatura
médica. Por essa razão, quando a doença apresenta-se na nutriz em fase aguda, o aleitamento
deve ser suspenso e substituído pelo uso do leite ordenhado e pasteurizado. A amamentação
deverá ser retomada somente após o tratamento da doença, com agentes antimicrobianos, e a
constatação da melhora clínica da mãe.
c) INFECÇÃO POR PARASITAS:
Nesse contexto, o leite humano pode ser infectado pelo parasita causador da doença de
Chagas. Segundo Lamounier, Moulin e Xavier (2004), o Trypanosoma cruzi pode ser isolado
no leite materno, havendo até mesmo relato de um caso de infecção aguda em lactente de 2
meses de idade amamentado por mãe portadora da doença. Duas são as condutas mediante a
ocorrência desse tipo de infecção: para mulheres portadoras da forma crônica da doença não
existe necessidade de suspensão do aleitamento, exceto se houver sangramento e fissura nos
mamilos; já nos casos de doença aguda, a amamentação deve ser suspensa.
d) INFECÇÃO POR FUNGOS:
102
O agente fúngico passível de contaminação humana é o Paracoccidiomicose. No entanto, não
é a doença em si que provoca a contaminação do leite materno, mas sim o agente
quimioprofilático comumente utilizado para seu tratamento, o cotrimoxazol, o qual é
excretado no leite e que pode causar efeitos colaterais graves na criança. Mas, mesmo assim,
não existe contra-indicação para a manutenção do aleitamento caso a mãe apresente esta
doença (Ibid.).
Mediante ao exposto nesta parte do estudo, nota-se que nutrizes portadoras de doenças
causadas por vírus, parasitas ou fungos podem, em alguns casos, transmitir agentes
patogênicos pelo leite materno para a criança. Assim, a amamentação também pode ser uma
importante fonte de infecção. Todavia, a orientação geral é a manutenção do aleitamento
materno, sendo sua suspensão indicada somente em casos extremos, após cuidadosa
avaliação.
Tal fato se deve a dois fatores: O primeiro é que o papel do aleitamento na transmissão de
determinadas doenças via leite humano ainda não está bem estabelecido, uma vez que existem
outras vias de contaminação para o lactente que devem ser avaliadas antes de se atribuir essa
possibilidade apenas à amamentação. O segundo consiste-se na constatação científica de que,
quando a nutriz suspende ou substitui o aleitamento materno pela prática da amamentação
artificial, a proteção do lactente fica diminuída e, com isso, a chance da criança adoecer tornase maior, uma vez que ela deixa de receber anticorpos específicos e demais fatores de
proteção do leite humano, que são essenciais para o seu desenvolvimento físico e psíquico.
Essas possibilidades adquirem relevo especial quando se trata de neonatos, em decorrência da
sua maior vulnerabilidade por conta da imaturidade de seu sistema imunológico.
Visando enriquecer o presente trabalho com algum conhecimento acumulado a respeito desse
grupo de crianças, buscou-se nos estudos de Souza & Elias (2006 e de Garcia (2006) a
explicação acerca dos aspectos especiais da fisiologia do neonato, por considerar que dessa
forma torna-se mais fácil compreender a extensão da importância que o aleitamento materno
tem para o pleno desenvolvimento da criança pequena, contribuindo para o afastamento de
doenças que comprometem sua qualidade de sobrevida.
2.2 OS NEONATOS E SUAS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
Por definição, o termo NEONATO é geralmente aplicado para lactentes nos primeiros 28 dias
de vida, e corresponde a um organismo em pleno desenvolvimento, como resultado da
maturação pós-natal de diversos órgãos e sistemas e da adaptação à vida extra-uterina
independente. Nesse conceito inclui-se os recém-nascidos de baixo peso corporal, com menos
de 2,5 kg, e os prematuros, cuja idade gestacional é inferior a 37 semanas (259 dias) (SOUZA
& ELIAS, 2006).
Os dados da literatura pesquisada sugerem que a transição da vida fetal à extra-uterina é
caracterizada por uma série de eventos singulares, que ocasionam instabilidade de vários
sistemas de controle hormonal e neurogênico. De certa forma, isso resulta do
desenvolvimento imaturo dos diferentes órgãos do corpo e, em parte, do fato de que os
sistemas de controle simplesmente ainda não se ajustaram à nova maneira de vida (GARCIA,
2006).
103
Para melhor entendimento do que foi colocado pela autora supracitada, seguem detalhados os
principais eventos fisiopatológicos encontrados no neonato.

VOLUME SANGÜÍNEO: Os neonatos têm um volume sangüíneo elevado, de
aproximadamente 85 ml/kg de peso. O valor do hematócrito varia com a idade
gestacional: o hematócrito do neonato cai progressivamente de cerca de 50% nos
primeiros dias de vida, para cerca de 38 a 40% na terceira semana, sendo que essa queda é
mais pronunciada nos prematuros e nos neonatos de baixo peso. Uma certa anemia dita
"fisiológica" pode ocorrer, durante as quatro primeiras semanas de vida (SOUZA &
ELIAS, 2006).

ÁGUA E METABOLISMO: No neonato, tanto o teor de água quanto o metabolismo
apresentam-se elevados, fato este que pode fazer a criança desidratar ou super-hidratar
com muita facilidade. A água no organismo do neonato corresponde a quase 80% do seu
peso, sendo que nos prematuros de 28 semanas de gestação o teor de água pode chegar a
86%. Quanto à distribuição dos principais íons, esta apresenta-se semelhante à dos
adultos; já o potássio e o cálcio são ligeiramente mais elevados, enquanto o magnésio
habitualmente é um pouco mais baixo. Os neonatos apresentam grande necessidade de
água, correspondendo à cerca de 120 a 150 ml/Kg/dia (em torno do 5º dia de vida).
Contudo, tal necessidade pode variar com a idade gestacional e o estado nutricional da
criança. Quanto às necessidades diárias de eletrolitos, estas correspondem à 1 a 3 mEq de
sódio, 1 a 3 mEq de potássio, 1 a 3 mEq de cloro e 1 a 4 mEq de cálcio. As necessidades
diárias de magnésio são aparentemente menores que as do cálcio; não raro, os distúrbios
desses dois íons estão associados. Nos primeiros dias de vida ocorre uma perda isotônica
de sódio e água que produz uma significativa redução do total de líquido do organismo e
do líquido do espaço extracelular. Tal perda se reflete na baixa de peso da criança, que
pode alcançar os 5 a 10% do peso total do neonato (Ibid.).

SISTEMA RESPIRATÓRIO: A taxa normal da respiração do recém-nascido é de cerca de
40 incursões por minuto e o fluxo do ar com cada respiração é, em média, 16ml, o que dá
um volume respiratório total por minuto de 640 ml/min. (cerca de duas vezes maior que
no adulto em relação ao peso corporal). A capacidade residual funcional da criança é
apenas a metade da de um adulto em relação ao peso corporal. Esta diferença causa
variações cíclicas excessivas nas concentrações de gases sangüíneos, quando a taxa
respiratória é lentificada, porque é o ar residual nos pulmões que atenua as variações de
gases sangüíneos no adulto. Nas primeiras semanas podem ainda manter uma resistência
vascular elevada, pela presença de certas cardiopatias, especialmente as que produzem
hiperfluxo pulmonar (GARCIA, 2006).

HIPOGLICEMIA: Os neonatos têm maior facilidade de desenvolver hipoglicemia
especialmente em circunstâncias de sobrecarga metabólica, como ocorre na presença de
algumas cardiopatias com insuficiência cardíaca, cianose, agitação, dispnéia, redução da
ingestão oral. Nesse grupo de crianças, a glicemia varia de 40 a 100 mg/100 ml e o valor
médio da glicose sangüínea é de 63 mg/100 ml. As condições apresentadas pelo neonato
que costumam predispor o desenvolvimento de hipoglicemia referem-se à presença de
fatores redutores da produção da glicose e fatores que aumentam o seu consumo. A síntese
hepática da glicose pode estar deprimida em função das reservas de glicogênio (SOUZA
& ELIAS, 2006).
104

HIPOCALCEMIA: Há hipocalcemia quando o valor do cálcio plasmático encontra-se
abaixo de 2,5 a 3 mEq/l (7 mg%), com ou sem a presença de sintomas. Quando o valor do
cálcio sérico é inferior a 3,2 mEq/l costumam surgir os sintomas de hipocalcemia, sendo
que dentre os principais sintomas do problema estão apnéia, convulsões, tremores e
irritabilidade. A hipocalcemia severa pode determinar alterações do eletrocardiograma. A
hipocalcemia ocorre em aproximadamente 1 a 2% dos neonatos normais, sendo que na
presença de cardiopatias graves a incidência pode ser maior. A hipóxia acentua a
eliminação renal do cálcio e pode contribuir para o surgimento da hipocalcemia. A
presença de quantidades adequadas de magnésio também é importante para o metabolismo
neonatal; a absorção do magnésio depende da presença do cálcio e do fósforo. A redução
do magnésio sérico pode contribuir para o desenvolvimento de hipcalcemia secundária.
Quando o valor do magnésio no plasma é inferior a 1 mEq/l (2 mg/dl) podem surgir os
sintomas da hipomagnesemia que, em essência, são os mesmos sintomas da hipocalcemia
(Ibid.).

REGULAÇÃO DA TEMPERATURA: A regulação térmica dos neonatos é precária,
devido à imaturidade dos sistemas termo-reguladores. A produção de calor depende
exclusivamente do metabolismo do neonato. Sua principal fonte de calor é a combustão
metabólica de uma gordura especial localizada na nuca (na região interescapular,
mediastino e no retroperitônio), sendo esta combustão estimulada pela liberação de
noradrenalina. Como a relação entre a massa e a superfície corporal de um neonato é
muito pequena, ele se torna suscetível à perda de calor com facilidade para o ambiente.
Por isso, para cuidar do recém-nascido, principalmente quando prematuro, faz-se
necessário que seja mantido um ambiente térmico neutro a fim de minimizar as perdas
energéticas necessárias para manutenção da temperatura corporal. Todavia, embora os
neonatos percam calor para o meio ambiente com grande facilidade, a sua tolerância à
hipotermia é um pouco maior. A resposta do neonato ao frio inclui vasoconstrição intensa,
capaz de desencadear quadros de acidose metabólica (Ibid.).
Além dos eventos acima observados, os neonatos apresentam diversos órgãos ainda imaturos,
tanto na estrutura quanto na função, principalmente o fígado, rins, pulmões, sistema nervoso
central e o miocárdio. Com base nos apontamentos de Garcia (2006), seguem descritas tais
alterações:
 FÍGADO: Esse grupo de crianças pode apresentar um certo grau de imaturidade funcional
hepática e, nessas circunstâncias, quando há cianose ou alterações circulatórias produzidas
por cardiopatias, a disfunção pode tornar-se mais pronunciada, podendo ocorrer distúrbios
de vários graus no metabolismo dos hidratos de carbono (hipoglicemia), lipídeos e
proteínas (fatores de coagulação dependente da vitamina K1), na transformação química
das substâncias endógenas e exógenas, na produção e secreção de bilirrubina, na síntese
de uréia, na regulação hormonal e no armazenamento de glicogênio e de vitaminas
lipossolúveis.
 RINS: Os neonatos apresentam seus rins imaturos, razão pela qual a função renal é reduzida
tanto com relação à filtração da urina como a eliminação dos restos do metabolismo, o que
contribui para a dificuldade de eliminar o excesso de água administrado e torna a criança
extremamente sensível ao desenvolvimento de edema, inclusive cerebral, por excesso de
líquido. Por outro lado, situações de hipofluxo renal ou agentes nefrotóxicos são mais
danosos aos rins dos neonatos que, com facilidade, podem desenvolver insuficiência renal.
105
 PULMÕES: Assim como os demais órgãos acima citados, os pulmões também são imaturos,
uma vez que o desenvolvimento do parênquima pulmonar não se completa na vida fetal e
pode prolongar-se até aproximadamente o final do segundo ano de vida. O
desenvolvimento e comportamento dos pulmões podem ser modificados em decorrência
de diversos fatores, dentre os quais destaca-se a presença de cardiopatias, especialmente
as que produzem hiperfluxo pulmonar.
 SISTEMA NERVOSO CENTRAL: O desenvolvimento do sistema nervoso central,
particularmente do cérebro, apenas se completa na vida pós-natal. Para tanto, o cérebro
passa por quatro etapas: proliferação celular, diferenciação neuroblástica, migração neuronal e desenvolvimento dos circuitos neuronais. A proliferação celular rápida começa em
torno das 10 semanas de gestação; já a fase de diferenciação celular (neuroblástica) se
prolonga após o nascimento do mesmo modo que a fase de desenvolvimento dos circuitos
neuronais. Estas duas fases de desenvolvimento cerebral após o nascimento podem sofrer
influência do meio ambiente e de outras intercorrências, como a existência de lesões
cardíacas sintomáticas, por exemplo. Mediante a imaturidade do sistema nervoso central,
os neonatos são mais suscetíveis à injúria neurológica e ao desenvolvimento de
convulsões, seja por hipofluxo cerebral, por hipóxia ou mesmo por alterações metabólicas,
como hipoglicemia e hipocalemia.
 MIOCÁRDIO: À semelhança de diversos outros órgãos, o miocárdio do neonato tem
características próprias, que o diferenciam do miocárdio das crianças maiores. A sua
estrutura celular é mais pobre e menos organizada e a sua reserva funcional é bastante
reduzida. Além disso, o miocárdio do neonato produz energia principalmente às custas da
queima de glicose.
Portanto, torna-se possível concluir que os neonatos, devido à imaturidade e vulnerabilidade
de seus órgãos e sistemas, bem como à sua relativa incompetência imunológica, requerem
atenção e cuidados redobrados com os quais a utilização do leite humano como alimento
exclusivo pode contribuir para redução das complicações e a mortalidade a que estão sujeitos.
2.3 O ALEITAMENTO MATERNO FAVORECENDO A PREVENÇÃO DE DOENÇAS
EM NEONATOS
Como o próprio título sugere, esta parte do estudo pretende ater-se às doenças e
intercorrências que podem ser prevenidas nos neonatos, através da utilização do aleitamento
materno exclusivo. Nesse sentido, há literatura abundante acerca das vantagens da
alimentação materna para a prevenção de doenças em recém-nascidos. Sendo assim, buscouse nos estudos de Schneider (2001), Moraes (1999), Nascimento e Issler (2004 ), Cruz (2001),
Nelson et al (1997), dentre outros, o embasamento teórico necessário para tratar da temática
em questão.
De acordo com Carvalho, citado por Schneider (2001, p. 25), ―o aleitamento materno constitui
o principal meio de prevenção da síndrome do respirador bucal‖. Este problema, segundo
Mocellins (apud MORAES, 1999), é caracterizado pela substituição do padrão correto de
respiração nasal por um padrão inadequado, bucal ou misto (buconasal), e que pode causar no
recém-nascido patologias como a atresia da coana e os tumores nasais. A atresia da coana
caracteriza-se pelo fechamento bilateral ou unilateral da parte posterior do nariz por uma
106
membrana mucosa ou placa óssea. Quanto aos tumores nasais, é possível citar os seguintes
exemplos: os cistos dermóides, hemangiomas e os neurogênicos (gliomas e encefaloceles).
Sobre este contexto, Carvalho (apud SCHNEIDER, 2001, p. 26) explica que o aleitamento
materno é considerado o principal fator de prevenção da síndrome do respirador bucal porque
durante a amamentação a criança estabelece o padrão correto de respiração, mantém
corretamente as estruturas orais facilitando a evolução do sugar para o mastigar. Ela não
executa o simples movimento de ―ordenha‖, que são estímulos neurofuncionais para o correto
desenvolvimento da musculatura perioral para estabelecer um bom vedamento labial, além de
estímulos para o correto posicionamento mandibular corrigindo o retrognatismo natural após
o nascimento.
Além disto, ao ampliar as possibilidades de investigação sobre o valor do aleitamento materno
nos primeiros dias de vida, foi possível constatar que a amamentação exclusivamente no seio
proporciona ao recém-nascido um maior desenvolvimento da musculatura orofacial e também
dos ossos da face – o que contribui para a diminuição da ocorrência de futuros problemas
fonológicos (SCHNEIDER, 2001).
Outro aspecto, agora apontado por Moraes (1999), consiste na proteção que o leite materno
garante contra infecções (virais e bacterianas), cuja manifestação em neonato é favorecida em
decorrência das suas peculiaridades fisiológicas e anatômicas. Nesta mesma perspectiva, os
estudos de Nelson et al (1997), Cruz (2001) e de Vieira e Almeida (2004) apontam os efeitos
potenciais de proteção e preservação da vida do leite humano contra a incidência de
patogenias como: diarréia aguda (especialmente por cólera, Shigella e Escherichia coli,
Campylobacte e Giárdia lambia), otite média, infecções respiratórias, septicemia, meningite
bacteriana, botulismo, infecção de trato urinário e a enterocolite necrosante.
Mesmo para os neonatos prematuros, em especial os de muito baixo peso ao nascer, o leite
materno representa risco muito menor de enterocolite necrosante, superando as fórmulas
artificiais em relação à qualidade de seus nutrientes e aos componentes não nutricionais. A
corroborar com esta afirmativa estão autores como Nascimento e Issler (2004 [on-line]),
quando declaram que, por conta dos agentes antimicrobianos, anti-inflamatórios,
imunomoduladores e leucócitos existentes no leite humano,a incidência de qualquer infecção,
inclusive enterocolite necrosante, sepse e meningite, é significativamente menor nos recémnascidos de muito baixo peso alimentados com leite humano quando comparados àqueles que
recebem exclusivamente leite artificial. (NASCIMENTO e ISSLER, 2004 , p. 164).
A explicação para tal proteção, conforme apontaram anteriormente Vieira e Almeida (2004),
está no fato do leite humano conter anticorpos dirigidos à diversos microorganismos com os
quais a nutriz entrou em contato ao longo de sua história de vida, o que assegura
imunoglobulinas para proteção do neonato durante um período crítico de relativa
incompetência imunológica.
Outro benefício conferido ao neonato, quando do uso do leite humano, é a proteção contra
alergias. Isto porque, segundo Marcondes (1999), sintomas como dermatite atípica,
pneumopatias alérgicas e alergia intestinal são menos comuns nos lactentes que recebem leite
humano. Além disso, Nelson et al (1997) e Nascimento e Issler (2004 [on-line]) observam
que o leite materno protege de alergias os bebês prematuros com história familiar de atopia,
principalmente no que diz respeito à incidência de eczema atópico.
107
A exemplo das evidências reunidas na revisão de literatura realizada na obra de Cruz (2001
[on-line]), torna-se possível destacar a significativa associação entre a desnutrição e a não
utilização do leite humano em neonatos, principalmente nos países mais pobres. De acordo
com a autora, em países ricos as diferenças na mortalidade entre neonatos alimentados ao seio
e artificialmente são pequenas. Todavia, quando se trata de países em desenvolvimento, esse
quadro muda consideravelmente e a alimentação artificial passa a ser associada à morbidade e
mortalidade muito maiores, devido a infecções e desnutrição, em comparação ao aleitamento
materno.
Já os apontamentos de Vieira e Almeida (2004) demonstram que são bastante oportunos os
estudos que enfocam a efetiva proteção do aleitamento materno na síndrome de morte súbita,
diabetes mellitus insulino-dependente, linfoma, e as doenças do tubo digestivo, tais como a
Doença de Crohn, a colite ulcerativa e doença celíaca.
Além disso, merece ser enfatizada a relação que se estabelece entre o aleitamento materno e a
prevenção da obesidade. Nesse sentido, Souza, Castro e Nogueira (2003) observam que, em
neonatos humanos, a utilização de fórmulas artificiais comparadas ao leite materno pode levar
a maior ingestão alimentar e, conseqüentemente, predispor à obesidade. Por outro lado,
crianças amamentadas com leite materno apresentam menores níveis de colesterol na vida
adulta. Esse resultado sugere que a ingestão de leite materno pode programar o metabolismo
de gordura e reduzir subseqüentemente o risco de doenças cardiovasculares.
Ou seja, o leite humano é o mais apropriado de todos os leites disponíveis para o lactente
humano, pois está singularmente adaptado às suas necessidades por conter altas concentrações
de anticorpos que oferecem imunidade contra diversos processos patológicos.
2.4 A CONTRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE PARA A PROMOÇÃO DA
PRÁTICA DO ALEITAMENTO MATERNO
As evidências reunidas nesse estudo demonstram que o leite humano, face à sua composição,
além de reduzir de forma estatisticamente significativa os riscos de ocorrência de doenças
agudas e crônicas, se mostra capaz de modular o metabolismo do neonato e exercer reflexos
importantes na futura vida adulta.
Entretanto, para determinados grupos populacionais - principalmente dos países em
desenvolvimento -, é baixa a prevalência dessa prática alimentar. Nesse sentido, Cruz (2001
[on-line]) declara que, mesmo tendo havido um evidente aumento na duração da
amamentação em todo o mundo a partir da década de 80, a introdução de novos alimentos está
ocorrendo de forma precoce e a prevalência do aleitamento materno está baixa e distante da
recomendada pela OMS: amamentação exclusiva até o sexto mês de vida e aleitamento
materno com alimentos complementares até dois anos ou mais de idade.
No que tange ao Brasil, a UNICEF, em relatório intitulado A Infância Brasileira nos anos 90,
apontou uma baixa taxa de prevalência do aleitamento materno exclusivo em todas as regiões
do país em 1999. Os piores índices foram encontrados nas capitais da região Sudeste,
perfazendo 17,2 dias de aleitamento materno exclusivo, e os melhores índices foram
verificados nas regiões Sul, com 53,1 dias, e Nordeste, com 38,2 dias (UNICEF apud CRUZ,
2001).
108
Os motivos que favorecem ou restringem a duração do aleitamento materno, conforme
apontados anteriormente por Krummer et al (2000), estão atrelados a fatores como: a
educação materna, a classe sócio-econômica, a estética corporal, o apelo da indústria para o
uso de leite e bicos artificiais, o retorno precoce das nutrizes ao trabalho, etc.
Por essas razões, tanto em nível internacional, como nacional, instituições e organizações
buscam alertar para a importância da promoção, proteção e apoio à prática da amamentação,
através da implementação de atividades educativas e do envolvimento institucional.
Nesse contexto, os profissionais de saúde, por meio de suas atitudes e práticas, podem
influenciar positivamente o início da amamentação e sua duração. Em particular, as
enfermeiras e os obstetras, durante o período pré-natal, e os pediatras e a equipe de
enfermagem, no período neonatal, podem incentivar a amamentação e apoiar as mães,
ajudando-as a iniciá-la precocemente e a adquirir autoconfiança em sua capacidade de
amamentar (CARVALHAES e CORREA, 2003).
Além destes, os profissionais inseridos no programa Estratégia Saúde da Família (ESF)
também podem prestar significativo apoio para a promoção dessa prática alimentar, haja vista
que a ESF constitui cenário pertinente para realização desse trabalho. Isto porque, em 25 de
janeiro de 2001, o Ministério da Saúde editou as Normas Operacionais de Assistência à Saúde
(NOAS – SUS 01/2001) e nelas estabeleceu a existência de áreas prioritárias para o
acompanhamento, assim como determinou as principais responsabilidades da Atenção Básica
a serem executadas pelas equipes da ESF. Dentre estas áreas, existe uma destinada à ações
voltadas para a manutenção da saúde da criança, e nela vem destacada a promoção ao
aleitamento materno como uma das ações mínimas para a Atenção Básica à Saúde da Criança
(TAVARES et al, 2003).
O programa ESF, criado em 1994 pelo Ministério da Saúde, representa tanto uma estratégia
para reverter a forma de prestação de assistência à saúde, como uma proposta de
reorganização da atenção básica como eixo de reorientação do modelo assistencial,
respondendo a uma nova concepção de saúde não mais centrada somente na assistência à
doença, mas, sobretudo, na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a
colocam em risco. Sobre isto, Tavares et al (2003, p. 17) reiteram, declarando que o ESF
―objetiva proceder à reorganização da prática assistencial através de novas bases e critérios,
em substituição ao modelo tradicional hospitalocêntrico e orientado somente para a cura de
doença‖.
Sousa (2003) ressalta ainda que as diretrizes da ESF apontam para uma nova dinâmica na
forma de organização dos serviços e ações de saúde, possibilitando a racionalidade na
utilização dos demais pontos do sistema e ampliando os resultados positivos nos indicadores
de saúde dos indivíduos, das famílias e das comunidades pelas equipes cuidadoras.
Mediante ao exposto, torna-se possível reconhecer que o desenvolvimento ostensivo de ações
de apoio à amamentação dentro das instituições hospitalares que assistem ao parto e ao
recém-nascido, bem como dentro dos programas de assistência à saúde da família, é uma
medida capaz de modificar o perfil do aleitamento materno em uma população.
Isto significa dizer que, para ocorrer uma maior prevalência do aleitamento materno, torna-se
necessária a participação de todos os profissionais envolvidos na área da saúde, da própria
109
nutriz, da sua família e da coletividade, pois não é de natureza exclusiva de nenhuma
profissão.
Assim sendo, todos os membros inseridos na área da saúde devem compartilhar as ações de
promoção e incentivo à essa prática alimentar, bem como devem estar devidamente
preparados para suspeitar da existência de determinadas doenças que podem ser transmitidas
ao lactente durante a amamentação, para assim tomar a decisão mais acertada para cada caso
suspendendo ou não o aleitamento materno, o que pode ser um fato angustiante devido seu
papel fundamental na promoção dessa prática alimentar, mas que também servirá de grande
valia para a mudança do quadro de morbi-mortalidade infantil.
3 METODOLOGIA
A pesquisa foi baseada em levantamento de referenciais, desenvolvida com base em material
já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Denota-se que toda
nova pesquisa inicia com uma pesquisa bibliográfica, permitindo nova visão sobre uma
temática e qualquer campo a ser pesquisado. Sempre será necessária uma pesquisa
bibliográfica, para se ter um conhecimento prévio do estágio em que se encontra o assunto.
Conforme Lakatos; Marconi (2007, p. 63) a pesquisa bibliográfica é realizada a partir de
levantamentos de materiais com dados já analisados e publicados por meios escritos e/ou
eletrônicos (livros, artigos científicos, páginas na Web), e são utilizadas para a coleta de dados
gerais ou específicos, além de proporcionar atividades destinadas à consulta de fontes
documentais diversas da informação impressa ou eletrônica.
Denota-se que as fontes de informação para esta pesquisa são mediadas por fontes primárias e
principalmente secundárias, que têm a função de facilitar o uso do conhecimento disperso nas
fontes primárias, além de apresentar informação filtrada e organizada de acordo com um
arranjo definido.
Já a fonte terciária, é muito utilizada para guiar o estudo às fontes primárias e secundárias; Da
mesma forma pode ser usada com base na análise de bibliografias, serviços de indexação e
resumos, catálogos coletivos, bibliografias de bibliografias e bibliotecas e centros de
informação.
Os dados obtidos, baseados na literatura de Gil (2002, p. 16) podem ser mediados por
pesquisa local e remota seguindo o critério a seguir:
Fontes Bibliográficas
- Publicações: Jornais
- Periódicos: Revistas
- Livros:
*Leitura Concorrente (Obras Literárias ou Obras de Divulgação)
*Referência (Informativa Remissiva: Dicionários; Enciclopédias; Anuários; Almanaques)
Impressos Diversos
A principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de permitir ao investigador a
cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar
diretamente. Essa vantagem torna-se particularmente importante quando o problema de
pesquisa requer dados muito dispersos pelo espaço (LAKATOS; MARCONI, 2007).
110
A pesquisa bibliográfica tem, no entanto, uma contrapartida que pode comprometer em muito
a qualidade da pesquisa. Muitas vezes, as fontes apresentam dados coletados ou processados
de forma equivocada. Assim, um trabalho fundamentado nessas fontes tenderá a reproduzir ou
mesmo a ampliar esses erros. Para reduzir essa possibilidade foi utilizada, nesse trabalho,
avaliação crítica de cada informação a fim de descobrir possíveis incoerências ou
contradições, cotejando-as cuidadosamente.
4 CONCLUSÃO
Nesse estudo, as evidências levantadas apontaram inúmeros benefícios do aleitamento
materno exclusivo para as crianças de até 6 meses de vida, tais como:
 Contribuição para o crescimento e desenvolvimento infantil;
 Reforço à imunidade infantil;
 Melhor desempenho intelectual;
 Proteção contra a icterícia;
 Amadurecimento e reforço à manutenção das funções de órgãos e sistemas
corporais;
 Desenvolvimento neuromotor;
 Maior desenvolvimento da afetividade na criança, em decorrência do contato
com os seios da mãe e pelo aconchego produzido pelos braços maternos.
Tal fato não é diferente para o neonato, haja vista que foram destacadas diversas vantagens
acerca da administração deste tipo de dieta alimentar para os recém-nascidos, a saber:
 Proteção contra morbi-mortalidades, como os processos infecciosos;
 Prevenção da síndrome do respirador bucal, responsável por causar no recémnascido patologias como a atresia da coana e os tumores nasais;
 Maior desenvolvimento da musculatura orofacial e, conseqüentemente, a
diminuição de futuros problemas fonológicos;
 Proteção contra alergias;
 Proteção contra a desnutrição;
 Efetiva proteção do aleitamento materno na síndrome de morte súbita, diabetes
mellitus insulino-dependente, linfoma, e as doenças do tubo digestivo, tais como
a Doença de Crohn, a colite ulcerativa e doença celíaca; e
 Prevenção da obesidade e do risco de doenças cardiovasculares.
Com relação à nutriz, os benefícios do aleitamento foram traduzidos em:
 Diminuição de intercorrências como: hemorragias, diabetes mellitus, câncer de
ovário, de mama e de útero;
 Maior facilidade em emagrecer;
 Redução da possibilidade de engravidar novamente durante a lactação;
 Ser econômico, prático e higiênico; e
 Promoção do vínculo afetivo entre mãe e bebê.
Ademais, não se pode deixar de destacar o exposto por Venâncio et al (2002), quando
declararam que, para a sociedade, a manutenção da prática do aleitamento materno significa
benefícios como:
 Redução da mortalidade infantil;
111

Diminuição de incidências de doenças infecciosas graves; redução da necessidade
hospitalizações e melhor desenvolvimento infantil.
Isto significa dizer que o aleitamento materno não só proporciona ao neonato o melhor
alimento, como também contribui de maneira decisiva para o desenvolvimento físico e
psíquico de mãe e bebê, além de trazer vantagens consideráveis para sociedade como um
todo.
Entretanto, mesmo diante da importância adquirida pela prática do aleitamento materno e dos
benefícios que são trazidos para as crianças pequenas, principalmente para os neonatos, esse
estudo proporcionou constatar que a situação, principalmente nos países em desenvolvimento
como o Brasil, ainda está longe da preconizada pela OMS, face à existência de vários fatores
que interferem no sucesso do aleitamento, muitos deles presentes desde o início da assistência
perinatal, tais como: a educação da nutriz, sua escolaridade, sua condição sócio-econômica, o
retorno precoce ao trabalho, o culto excessivo da beleza corporal, o papel da indústria para o
uso de leite e bicos artificiais, etc. (KRUMMER et al, 2000).
Diante desses entraves, a atuação dos profissionais da saúde (médicos, enfermeiros, agentes
de saúde e outros) se torna de grande importância. Para tanto, eles devem desenvolver
habilidade, conhecimento técnico e atitude acolhedora para demonstrar às mães a viabilidade
do aleitamento materno, mesmo nessas circunstâncias. Torna-se necessário que esses
profissionais se engajem na luta para uma maior adesão das nutrizes à amamentação,
buscando ressaltar a importância de tal prática, conversando com as gestantes sobre os seus
planos quanto à alimentação do bebê, discutindo as vantagens do aleitamento materno e as
desvantagens da introdução precoce de leites artificiais, explicando a elas a fisiologia tanto da
lactação como dos neonatos, alertando-as para as dificuldades que poderão surgir e ensinando
estratégias para prevenção e superação das mesmas, ao mesmo tempo desfazendo certos
tabus, como, por exemplo, que o leite materno é fraco ou, então, que o ato de amamentar
compromete a estética de seu corpo, especialmente dos seios.
Portanto, as evidências reunidas nesse trabalho demonstraram o benefício do aleitamento
materno exclusivo para a saúde do neonato e reconhecem que essa é a forma de alimentação
ideal para suprir as necessidades específicas da criança pequena, até mesmo do recém-nascido
prematuro que apresenta muito baixo peso ao nascer. Por essa razão, é de fundamental
importância a união de esforços desenvolvidos por todos os profissionais da saúde, em
conjunto com a sociedade, para a implementação da prática do aleitamento materno.
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114
A IMPORTÂNCIA DA QUALIDADE NA TÉCNICA DE COLETA DE EXAME
COLPOCITOLÓGICO
Isabela Poubel Bastos Ferreira Machado¹
Micheline Odorico Geraldo Gazoni Vargas²
RESUMO
O Exame de Papanicolau foi criado pelo Dr. George Papanicolau em 1940. Este tem por
objetivo verificar alterações nas células cervicais., fazer o rastreio na prevenção do câncer de
colo uterino e detectar outras condições tais como doenças da vagina e doenças sexualmente
transmissíveis (DST´s). Também chamado de citologia oncótica, consiste na coleta de
material do colo uterino, que será analisado em laboratório posteriormente Por isso, o exame
ginecológico é um dos mais importantes métodos de avaliação da saúde da mulher, fácil e
muito eficaz quando realizado seguindo os protocolos de coleta por profissionais habilitados,
capacitados, associado à análise precisa e segura dentro dos padrões de qualidade
estabelecidos. A pesquisa teve como objetivos: analisar a importância da qualidade na técnica
de coleta do exame colpocitológico e identificar os fatores que influenciam na adequabilidade
da amostra para exame colpocitológico. O estudo tem por metodologia a revisão bibliográfica,
com coleta de dados secundários. Como conclusão sugere educação continuada e permanente
dos profissionais de saúde envolvidos para a manutenção dos padrões de qualidade na coleta
do exame, bem como a reorganização da assistência prestada à mulher. Acrescenta-se ainda a
implementação efetiva de políticas públicas comprometidas com este objetivo, através da
realização de campanhas educativas para divulgação do exame de forma a estimular a adesão
da mulher ao mesmo e assim aumentar a cobertura para mais eficiente rastreamento e
prevenção do câncer cérvico uterino. Portanto para isso torna-se imprescindível a
conscientização dos profissionais de saúde envolvidos, acerca de sua participação e
comprometimento na assistência prestada à saúde da mulher.
PALAVRAS-CHAVE: Exame colpocitológico. Qualidade.
ABSTRACT
The Pap test was created by Dr. George Papanicolaou in 1940. This has as an objective to
verify changes in cervical cells., to be screened in prevention of cervical cancer and detect
other conditions such as diseases of the vagina and vagina and sexually transmitted diseases
(STDs). Also called oncologic cytology, consists of collecting material from the cervix to be
examined later in the laboratory. Therefore, the gynecological exam is one of the most
important methods to evaluate the woman´s health, easy and very effective when performed
following the protocols for collection by qualified and skilled professionals, associated with
the safe and accurate analysis within the established quality standards. The research aimed to
analyze the importance of quality in technical collection of cervical cytology and to identify
factors that influence the adequacy of the sample for a smear test. The study methodology is a
literature review, with secondary data collection. In conclusion, it suggests the continuing and
permanent education of health professionals involved in the maintenance of quality standards
in the sample collection, as well as reorganization of the assistance provided to women. And
it's also added to that the effective implementation of public policies committed to this goal
____________________________________
¹ Enfermeira da SMS de Guaçuí,ES. Pós-Graduada em Saúde Pública pela Faculdade de Filosofia,Ciências e
Letras de Alegre,ES- FAFIA.
² Enfermeira da SMS de Alegre, ES. Pós-Graduada em Saúde Pública pela Faculdade de Filosofia,Ciências e
Letras de Alegre,ES- FAFIA.
115
through educational campaigns to publicize the exam in order to stimulate women's adherence
to it and thus increase the coverage to more efficient screening and cervical cancer
prevention . So for this it is essential to raise awareness of health professionals involved,
about their participation and commitment in assisting women's health.
KEY-WORD: Pap. test. Quality.
____________________________________
1.INTRODUÇÃO
As doenças crônico-degenerativas são responsáveis por um elevado número de
morbimortalidade mundial, e dentre elas, o câncer tem mantido altas taxas de óbitos, sendo o
Câncer do colo do útero (CCU) o de grande relevância epidemiológica na população
feminina. (INCA, 2008).
Recentemente uma pesquisa realizada pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) e Ministério
da Saúde (MS), revela que o câncer continua a ser grave problema de saúde pública e faz uma
estimativa desta neoplasia no país, para 2010, sendo de 18.430 casos, com risco esperado de
18 a cada 10 mil mulheres. (INCA/ MS, 2010)
Sabe-se que o CCU é um dos tipos de câncer com maior possibilidade de se detectar
precocemente por meio da técnica colpocitológica oncótica, ou teste de Papanicolaou,
reforçando a importância da realização do exame, principalmente de forma rotineira.
O exame de Papanicolaou ou citologia oncótica ou Pap test, consiste na obtenção de amostras
celulares da ectocérvice e endocérvice, com o objetivo de detectar possíveis alterações
celulares e lesões pré-cancerosas. Mas apesar da ampla adesão do exame colpocitológico
como método de rastreamento, acredita-se que são muitos os fatores que podem interferir de
forma direta e indiretamente no seu resultado, como o modo de manuseio durante a coleta na
utilização da espátula de ayre, escovinha endocervical, no registro de dados clínicos
importantes e na interpretação laboratorial. (MS, 2006)
Assim todas as etapas do processo de coleta da amostra celular, como na confecção do
esfregaço, fixação, desde o acolhimento da mulher, devem ser realizados baseados nos
padrões de qualidade, para se garantir a confiabilidade da amostra e assegurar um resultado
confiável.
Diante da situação apresentada, surgem alguns questionamentos sobre as seguintes
indagações:
O profissional de saúde envolvido diretamente na coleta do exame colpocitológico está
atualizado para desenvolver a técnica de coleta da amostra adequadamente?
As unidades de saúde contam com profissional capacitado para prestar assistência de
qualidade, acolhimento adequado e informação à mulher, para melhorar a adesão ao exame?
As unidades de saúde estão oferecendo à mulher recursos humanos e materiais adequados
para consulta e coleta do exame colpocitológico?
116
A colpocitologia oncótica ou Papanicolaou é um método manual realizado por profissionais
enfermeiros e médicos que permite a identificação de células sugestivas de pré-invasão até
lesões malignas, através de coloração multicrômica de lâminas contendo células cervicais
esfoliadas (JORGE, et al, 2008).
O exame de Papanicolaou, conhecido internacionalmente, é tido como instrumento mais
adequado, prático e barato para o rastreamento do câncer de colo de útero, também
denominado de colpocitologia e mais comumente referido pela clientela como exame
preventivo. O mesmo consiste no esfregaço ou raspado de células esfoliadas do epitélio
cervical e vaginal, tendo seu valor tanto para prevenção secundária quanto para o diagnóstico,
pois possibilita a descoberta de lesões pré-neoplásicas e da doença em seus estágios iniciais.
Mesmo sendo um procedimento de baixo custo, não está incorporado a todos os serviços de
saúde, tendo utilização reduzida e não disponível a toda população feminina (DAVIM, et al,
2009).
O exame é realizado oportunamente nas consultas de planejamento familiar, pré-natal,
ginecológica e outras. Geralmente, o exame é realizado nas mesmas mulheres que freqüentam
os serviços de saúde, o que não diminui, significativamente, a incidência do câncer do colo
uterino, apesar deste tipo de câncer ser uma das poucas afecções malignas, com história
natural conhecida, que dispõe de uma política internacional para detecção precoce e
erradicação (JORGE, et al, 2008).
Pesquisas que avaliem a cobertura do exame preventivo são fundamentais para estimar o
impacto das ações empreendidas. É importante também avaliar a periodicidade de realização
do exame e a cobertura específica por faixa etária para se avaliar se as metas estão sendo
atingidas. O conhecimento dos fatores associados à não realização do Papanicolaou é também
fundamental para o planejamento de estratégias de controle.
O exame colpocitológico além da coleta adequada da amostra, seu resultado satisfatório
também depende do armazenamento, transporte, análise. Assim torna-se necessário identificar
todos os fatores envolvidos, que podem influenciar de forma positiva ou negativa no
resultado. Essas indagações atuaram como alvo que nos direcionaram ao estudo e reflexão
sobre o tema, portanto, buscamos respostas para a pergunta/problema que originou essa
pesquisa. Qual importância da qualidade da técnica de coleta do exame colpocitológico para
proporcionar a adequabilidade da amostra?
A preocupação de se manter a adequabilidade da amostra do exame colpocitológico, além do
objetivo principal de se obter um resultado satisfatório e fidedigno quanto a prevenção do
câncer de colo uterino, acredita-se que exista por trás disso outro fator que traz influência,
pois trata-se que uma amostra fora dos padrões de adequabilidade,isto é, na confirmação de
uma amostra celular rejeitada, este fato implicará imediatamente na realização de uma
segunda amostra, resultando em nova coleta, que muitas vezes traz incômodos e transtornos à
mulher, pelo próprio desconforto do procedimento, podendo assim de forma negativa
contribuir para o não retorno da mulher à unidade,não confiabilidade da assistência do
profissional,não aceitação de se submeter a um novo exame e possível abandono de
tratamento, além da geração de novos custos .
O profissional de saúde deve estar ciente que tal situação deve ser considerada e sua
influência compreendida nesta dimensão e sempre evitada, para assim evitar as situações
citadas anteriormente, pois todo procedimento de assistência à mulher, deve seguir as normas
117
e padrões de qualidade para assim contribuir de forma a garantir a assistência de qualidade à
mulher no exame colpocitológico e livre de possíveis erros no diagnostico.
Desta forma a pesquisa tem como objetivo geral analisar a importância da qualidade na
técnica de coleta de exame colpocitológico, e como objetivo específico: identificar os fatores
que influenciam na adequabilidade da amostra.
Para atingirmos os objetivos, adotamos como procedimento metodológico a pesquisa
bibliográfica, de abordagem exploratória, que nos permitiu descrever e analisar os objetivos
propostos como elementos direcionadores na busca da compreensão da importância da
qualidade na técnica de coleta do exame colpocitológico para proporcionar a adequabilidade
da amostra.
A coleta de dados contou na sua primeira etapa, na elaboração de resenhas e resumos de
fontes bibliográficas que tratam do assunto em questão, sendo anteriormente selecionada de
acordo com a relevância que subsidiou o estudo.
Acredita-se que a relevância deste trabalho evidencia-se na possibilidade de sua contribuição
para ampliação dos conhecimentos sobre a temática através dos estudos e reflexão que o
assunto exige.
A tal relevância, associamos outra, também importante, que diz respeito à possibilidade deste
trabalho oportunizar meios para que a Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Alegre,
Espírito Santo (FAFIA), possa contribuir na formação de profissionais de saúde,
especialmente os de enfermagem para às diversas instituições, principalmente, aquelas da rede
de saúde pública, como instrumento de orientação e promoção da melhoria da qualidade de
vida, na atenção à saúde da mulher.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2 .1REFLEXÕES E ASPECTOS DO CÂNCER CÉRVICO UTERINO (CCU)
No Brasil, o câncer de colo do útero ainda é a terceira neoplasia maligna mais freqüente no
sexo feminino. As regiões Norte e Nordeste ocupam o primeiro lugar em freqüência. A
estimativa do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para 2003 foi de 16.480 novos casos e
4.110 óbitos pela doença, o que corresponde a taxa de incidência de 18,32/100.000 mulheres e
a taxa de mortalidade de 4,58/100.000 mulheres. No Brasil, somente 30% das mulheres
submetem-se à colheita de colpocitologia oncótica pelo menos três vezes na vida (SILVA,
2005).
Toda mulher deve fazer o exame preventivo de câncer de colo uterino (Papanicolaou) a partir
da relação sexual ou após os 18 anos. Este exame deve ser feito anualmente ou, com menor
freqüência, a critério do médico. Entretanto, apesar da eficácia do Papanicolaou, a cobertura
deste exame na população feminina brasileira é ainda baixa. A OMS estabelece como
necessária uma cobertura de 85% da população feminina, para obtenção de impacto
epidemiológico na freqüência e distribuição do câncer cérvico uterino (OLIVEIRA, 2006).
No Brasil o governo de 2004, considerou a saúde da mulher como prioridade e lançou a
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher – Princípios e Diretrizes
―(PNAISM) em parceria com diversos setores da sociedade, com o compromisso de
118
implementar ações de saúde que contribuam para a garantia dos direitos humanos das
mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas preveníveis e evitáveis.
Dados do IBGE (2005) apontam que as mulheres são a maioria da população brasileira (mais
de 93 milhões) e as principais usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), comprovando
assim a importância de se considerar como prioridade a busca de ações que garantam uma
atenção integral a saúde da mulher em todos os níveis, desde a prevenção, diagnóstico,
tratamento, até os cuidados paliativos em relação ao câncer, especialmente o de colo de útero.
As estratégias de prevenção e controle do câncer do colo do útero e da mama têm como
objetivos reduzir a ocorrência (incidência e a mortalidade) do câncer do colo do útero, a
mortalidade por câncer de mama e as repercussões físicas, psíquicas e sociais causadas por
esses tipos de câncer, por meio de ações de prevenção, oferta de serviços para detecção em
estágios iniciais da doença e para o tratamento e reabilitação das mulheres.
Para alcançar esses objetivos, no Brasil, ao longo dos anos, foram elaboradas e implantadas
diversas ações, dentre elas o Programa Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do
Câncer do Colo do Útero e Mama.
Em 2004, um processo de avaliação identificou a necessidade de revisão da estrutura e das
estratégias do Programa Viva Mulher, de forma a se construir novos meios que permitissem
alcançar os objetivos preconizados descritos anteriormente. Tais constatações motivaram a
construção de um Plano de Ação para o Controle do Câncer de Mama e do Colo do Útero no
Brasil 2005 – 2007.
O Plano de Ação apresenta seis Diretrizes Estratégicas: Aumento da Cobertura da PopulaçãoAlvo; Garantia da Qualidade; Fortalecimento do Sistema de Informação; Desenvolvimento de
Capacitações; Desenvolvimento de Pesquisas; Mobilização Social, compostas por ações a
serem desenvolvidas, a partir do ano de 2005, nos distintos níveis de atenção à saúde.
Após a instalação do Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino, a cobertura
do preventivo vem aumentando significativamente (BRASIL, 2006).
De acordo com o Ministério da Saúde, os fatores responsáveis pelos altos níveis de câncer
cérvico uterino e a não adesão ao exame Papanicolau no Brasil, devem-se à insuficiência de
recursos humanos e de materiais disponíveis na rede de saúde para prevenção, diagnóstico e
tratamento; deve-se a utilização inadequada dos recursos existentes; má articulação entre os
serviços de saúde na prestação da assistência nos diversos níveis de atenção; indefinição de
normas e condutas; baixo nível de informações de saúde da população em geral e
insuficiência de informações necessárias ao planejamento das ações de saúde (JORGE, et al,
2008).
Um dos fatores relacionados ao baixo impacto do preventivo é o uso tardio dos serviços de
saúde pelas mulheres em risco. Outros motivos seriam a falta de seguimento, de tratamento
adequado para todas as mulheres que foram rastreadas. No Brasil, outro fator implicado é que
grande parte dos exames citopatológicos é realizada em mulheres com menos de 35 anos de
idade, que buscam os serviços de saúde para atenção reprodutiva. Pouco conhecimento a
respeito do preventivo e medo associado à sua realização têm sido outros fatores implicados
(OLIVEIRA, et al, 2006).
119
2.2 PERIODICIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME CITOPATOLÓGICO
A realização do exame citopatológico de Papanicolaou tem sido reconhecida mundialmente
como uma estratégia segura e eficiente para a detecção precoce do câncer de colo de útero na
população feminina e tem modificado efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por
este câncer.(MS, 2006).
A efetividade da detecção precoce do câncer do colo do útero por meio do exame de
Papanicolaou, associada ao tratamento deste câncer em seus estádios iniciais, tem resultado
em uma redução das taxas de incidência de câncer cervical invasor que pode chegar a 90%,
quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo Organização Mundial da
Saúde - OMS) e é realizado dentro dos padrões de qualidade (Gustafsson et al., 1997).
Barron e Richart (1968) mostraram que, na ausência de tratamento, o tempo mediano entre a
detecção de uma displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carcinoma in situ é de
58 meses, enquanto para as displasias moderadas (NIC II) esse tempo é de 38 meses e, nas
displasias graves (NIC III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a grande maioria das lesões
de baixo grau regredirá espontaneamente, enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau não
tratadas evoluirão para câncer invasor em um período médio de 10 anos (Sawaya et al., 2001).
Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos (NCI, 2000) calcula que
somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer invasor no primeiro ano,
enquanto que 30% a 70% terão evoluído decorridos 10 a 12 anos, caso não seja oferecido
tratamento.
Em 1988, uma reunião de consenso entre o Ministério da Saúde, por meio do Instituto
Nacional de Câncer e a participação de experts internacionais, representantes das sociedades
científicas e das diversas instâncias ministeriais , definiram que, no Brasil, o exame
colpocitológico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano
e após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos.(MS, 2006).
Essas recomendações apóiam-se na observação da história natural do câncer do colo do útero,
que permite a detecção precoce de lesões pré-neoplásicas para o seu tratamento oportuno,
devido apresentar lenta progressão para doença mais grave.
Segundo o manual do Inca (2006), estudos quantitativos têm demonstrado que, nas mulheres
entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatológico do colo do útero negativo, um exame
subseqüente pode ser realizado a cada três anos, com a mesma eficácia da realização anual.
Assim a expectativa de redução percentual no risco cumulativo de desenvolver câncer, após
um resultado negativo, é praticamente a mesma, quando o exame é realizado anualmente
(redução de 93% do risco) ou quando ele é realizado a cada 3 anos (redução de 91% do risco).
Mas o fato do câncer de colo de útero ser considerado curável em 100% dos casos, iniciados
por uma lesão pré-invasiva e que progride lentamente, por anos, antes de atingir o estágio
invasor da doença, vale ressaltar que sua cura se torna muito mais difícil,quando não
impossível, se diagnosticado tardiamente. (MS; INCA, 2006).
Assim acredita-se ser indispensável à periodicidade do exame como prevenção e controle dos
casos graves, pois quando inevitavelmente, se detecta precocemente a doença, a adesão ao
120
tratamento em estágio inicial pode evoluir para cura, favorecer mais proteção à mulher e se
reduzir assim as taxas de mortalidade por este câncer.
2.3 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E SUA RELAÇÃO COM O
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
De acordo com o Ministério da Saúde (2006), a significativa relação encontrada entre as
Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Lesões Intra-epiteliais Cervicais (LIE) / câncer
do colo do útero, segundo as diretrizes do Programa Nacional de DST/AIDS, tornam mais
simples e objetivo o diagnóstico e o tratamento dessas mulheres.
Embora a pesquisa do diagnóstico etiológico e o tratamento específico sejam incentivados, a
adoção dessa linha de conduta tem demonstrado maior proteção e garantido efetividade de
tratamento na maioria dos casos. Dessa forma, a instituição de condutas imediatas torna
possível a interrupção da doença e de suas complicações, da transmissão para parceiros (as) e
a prevenção ou agravamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero.
Segundo estudos de prevalência, mulheres com DST apresentam lesões precursoras do câncer
do colo do útero cinco vezes mais freqüentemente do que aquelas que procuram outros
serviços médicos. (MS,2006).
Portanto, essas mulheres têm maior risco para câncer do colo do útero, principalmente se
houver infecção pelo HPV (Papilomavírus Humano). É razoável que mulheres com DST
sejam submetidas à citopatologia mais freqüentemente, pelo seu maior risco de serem
portadoras de câncer do colo do útero ou de seus precursores. O exame preventivo não tem o
objetivo de identificar DST, embora muitas vezes seja possível a identificação do agente ou
de efeitos citopáticos sugestivos da presença dos mesmos. ( MS,2006).
2,4 QUALIDADE E AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Nos serviços de saúde, a qualidade é enfatizada porque o produto/serviço é consumido
durante a sua produção. Assim considera-se importante adotar a gestão de qualidade para o
alcance das metas desse processo, modo que torna-se fundamental a implementação de
medidas que visem à qualidade dos serviços, que se destaca cada vez mais na esfera
empresarial, nos modelos gerenciais, na política de recursos humanos e na organização dos
processos de trabalho (SILVA,1996).
Esse processo de evolução do conceito de qualidade, passa por diversas fases de importante
contribuição, sua iniciativa ressaltava-se a inspeção, tendo como eixo o produto, seguindo
para fase do controle de qualidade, tendo ao mesmo tempo uma preocupação com o
conhecimento dos custos, pela antecipação da detecção dos defeitos, buscando-se evitar
reclamações, por meio da implementação de medidas necessárias e eficazes para alcançar os
padrões almejados.
A ênfase desse processo segue etapas subseqüentes, e surge a garantia da qualidade e
defendendo que não era suficiente que o produto estivesse em conformidade com o projeto,
mas também atender ás necessidades dos usuários, adotando ações corretivas- a prevenção de
modo a atingir a causa do problema e não suas conseqüências.
121
Posteriormente o emprego da fase da qualidade total, momento que defende a
responsabilidade, que passa a ser partilhada por todos os envolvidos no trabalho, tendo como
foco as pessoas/clientes.
Assim vale ressaltar que a abordagem fundamentada na qualidade total, reforça a importância
dos executores dos processos que levam à qualidade- os trabalhadores e a sua satisfação
profissional. Esta dinâmica do homem no ambiente da qualidade, deve-se adotar como base
de discussão a expectativa e satisfação dos envolvidos responsáveis em realizar todos os
propósitos para o alcance das metas institucionais, e proporcionar meios que facilitem o
alcance dessas metas, e propiciar condições de trabalho de estímulo à realização profissional e
satisfação de seus funcionários ( LEITÃO E KURCGANT,2004).
Segundo Silva (1996) desconsiderar a importância de trabalhar o humano de forma adequada,
tem levado ao fracasso inúmeros programas de qualidade, assim considera-se indispensável
investir na capacitação dos recursos humanos, visto que para adoção da gestão da qualidade,
pressupõe um estilo gerencial participativo, tendo, portanto envolvimento de todos os
envolvidos.
3 METODOLOGIA
A pesquisa foi baseada em levantamento de referenciais, desenvolvida com base em material
já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.
Denota-se que toda nova pesquisa inicia com uma pesquisa bibliográfica, permitindo nova
visão sobre uma temática e qualquer campo a ser pesquisado. Sempre será necessária uma
pesquisa bibliográfica, para se ter um conhecimento prévio do estágio em que se encontra o
assunto.
A pesquisa bibliográfica é realizada a partir de levantamentos de materiais com dados já
analisados e publicados por meios escritos e/ou eletrônicos (livros, artigos científicos, páginas
na Web), e são utilizadas para a coleta de dados gerais ou específicos, além de proporcionar
atividades destinadas à consulta de fontes documentais diversas da informação impressa ou
eletrônica.
As fontes de informação para esta pesquisa são mediadas por fontes primárias e
principalmente secundárias, que têm a função de facilitar o uso do conhecimento disperso nas
fontes primárias, além de apresentar informação filtrada e organizada de acordo com um
arranjo definido.
Já a fonte terciária, é muito utilizada para guiar o estudo às fontes primárias e secundárias; Da
mesma forma pode ser usada com base na análise de bibliografias, serviços de indexação e
resumos, catálogos coletivos, bibliografias de bibliografias e bibliotecas e centros de
informação.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O exame ginecológico é um dos mais importantes exames de avaliação da saúde da mulher,
fácil e muito eficaz quando realizado seguindo os protocolos de coleta por profissionais
122
habilitados, capacitados, associado à análise precisa e segura dentro dos padrões de qualidade
estabelecidos.
Assim fica claro que a qualidade do exame colpocitológico envolve vários fatores
relacionados quanto aos procedimentos citológico e histológico, sendo indispensável à
manutenção do controle de qualidade destes para a garantia da sensibilidade e especificidade
do exame Papanicolaou.
Mas para alcançar êxito no rastreamento e controle do câncer de colo de útero, torna-se
indispensável à constante análise e planejamento das ações voltadas a este objetivo, que
permita uma reorganização da assistência a saúde da mulher, educação continuada e
capacitação dos profissionais de saúde envolvidos. Vale ressaltar que o enfermeiro destaca-se
como profissional indispensável frente a esta organização assistencial dos serviços de saúde,
sendo, portanto preciso proporcionar um número adequado de recursos humanos habilitados e
também recursos materiais.
Portanto, sugere-se a implementação efetiva de políticas públicas comprometidas com este
objetivo, bem como a realização de campanhas educativas para divulgação do exame de
forma a estimular a adesão da mulher ao mesmo e assim aumentar a cobertura para mais
eficiente rastreamento e prevenção do câncer cérvico uterino. Portanto para isso torna-se
imprescindível a conscientização dos profissionais de saúde envolvidos, acerca de sua
participação e comprometimento na assistência prestada à saúde da mulher.
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