UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
VALQUÍRIA DIAN VIEIRA
EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS SOBRE O
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Palhoça
2011
1
VALQUÍRIA DIAN VIEIRA
EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS SOBRE O
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Relatório de Estágio apresentado ao Curso de
Educação Física e Esporte da Universidade do
Sul de Santa Catarina como requisito parcial para
obtenção do título de Bacharel em Educação
Física e Esporte.
Orientador: Prof. Erasmo Paulo Miliorini Ouriques, MS~~.
Palhoça
2011
2
VALQUÍRIA DIAN VIEIRA
EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS SOBRE O
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Relatório de Estágio apresentado ao Curso de
Educação Física e Esporte da Universidade do
Sul de Santa Catarina como requisito parcial para
obtenção do título de Bacharel em Educação
Física e Esporte.
Palhoça, 28 de junho de 2011.
Prof. e orientador Erasmo Paulo Miliorini Ouriques, MSc
Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Jucemar Benedet, MSc
Universidade do Sul de Santa Catarina
Profª. Simone Karmann, MSc
Universidade do Sul de Santa Catarina
3
Dedico este trabalho aos amores da
minha vida, minha mãe Valéria Dian e
meu namorado Vinicius Barbosa, por
estarem
caminhada.
sempre
presentes
nesta
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pois só uma força superior para me dar a chance de
alcançar e finalizar esta etapa de minha vida.
A minha mãe Valéria Dian, que nunca poupou esforços para que eu pudesse
me formar. Sua força e dedicação me encorajam a cada dia.
Ao meu namorado e amigo Vinicius Barbosa, pelas horas em que se dedicou
para me ajudar com o meu trabalho, pela compreensão, carinho, incentivo e, acima
de tudo, pelo seu amor, o qual nunca me fez desistir.
Ao orientador e amigo Erasmo Ouriques, por ter acreditado em meu estudo,
colocando-se sempre à disposição para me ajudar e por transmitir seus
conhecimentos, fazendo com que meu trabalho ficasse mais rico.
À professora Elinai Freitas, por estar sempre pronta para me ajudar,
esclarecendo minhas dúvidas de forma compreensível.
À amiga Linda Condras, por sua amizade e dedicação ao longo de minha
vida.
A minha madrinha Suzana Dian, pelo incentivo e abrigo no momento que me
mudei para Florianópolis.
Aos amigos feitos no decorrer destes anos na Unisul: Marquitt Proença, Júlia
Tasca, João Jerônimo e Pedro Paulo. Cada um, de seu jeito, enriqueceu meus dias.
Aos professores da banca, Jucemar Benedet e Simone Karmann, obrigada
por mais uma vez fazerem parte de uma etapa de minha vida acadêmica.
Aos participantes deste estudo, pois graças a eles foi possível realizar este
trabalho.
Meu muito obrigada a todos!
5
RESUMO
A literatura aponta que a regularidade do exercício físico, seja ele aeróbico ou
resistido com pesos, associado a uma dieta balanceada, proporciona muitos efeitos
desejáveis aos diabéticos, pois ajuda a controlar a doença, estabilizando as taxas de
glicose no sangue. Em virtude desta afirmação, o presente estudo procurou verificar
a contribuição dos exercícios aeróbicos e resistidos em pessoas com Diabetes
Mellitus tipo 2.
A amostra foi composta por 9 indivíduos de ambos os sexos
portadores da doença. Foram realizadas medições de glicemia capilar (3 vezes por
paciente a cada sessão) e frequência cardíaca durante o exercício aeróbico.
A
sessão de exercícios teve duração de 1 hora, dividida em 30 minutos de exercício
aeróbico e 30 minutos de exercícios resistidos. A glicemia variou em média de 155
mg/dL para 109 mg/dL (redução de 29,67%) após o exercício aeróbico; e atingiu 112
mg/dL após o exercício resistido, acusando uma redução de 27,74% quando
comparada a medida da glicemia antes da sessão de exercício. Preocupou-se em
monitorar a frequência cardíaca durante a sessão aeróbica para manter os pacientes
na zona alvo estipulada como ideal para o tratamento da doença. Estes resultados
possibilitam concluir que a combinação de exercícios aeróbicos e resistidos
proporcionam uma redução considerável na glicemia capilar em uma sessão de
treino. Isto pode nos dar indícios que este efeito agudo do exercício poderia ser
estendido a uma resposta crônica, como sugere a literatura.
Assim, o controle
glicêmico diário do indivíduo portador de Diabetes Mellitus tipo 2 é muito importante,
principalmente aos praticantes regulares de exercício bem orientado, funcionando
como um estimulo para a permanência deste hábito.
Palavras-chave: Exercício Aeróbico, Exercício Resistido, Diabetes Melitus tipo 2
6
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Média das três coletas da frequência cardíaca de cada indivíduo,
durante o exercício aeróbico (esteira ergométrica ou cicloergômetro) .................
49
Gráfico 2 - Média geral da frequência cardíaca durante o exercício aeróbico
(esteira ergométrica ou cicloergômetro) ................................................................ 51
Gráfico 3 - Média do grupo das três coletas de glicemia capilar: inicial, após o
exercício aeróbico (bicicleta ergométrica ou cicloergômetro) e final - após os
exercícios resistidos ..............................................................................................
52
Gráfico 4 - Percentual de pacientes que conseguiram diminuir a dosagem de
insulina e/ou antidiabético oral, após o início da prática de exercícios físicos na
Reabilitação Metabólica ........................................................................................
55
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Critérios de diagnóstico do diabetes – valores de glicemias (mg/dL) ..
16
Tabela 2 - Recomendação da Intensidade do exercício aeróbico para diabéticos 33
Tabela 3 - Fatores que influenciam a resposta ao exercício ................................. 35
Tabela 4 - Parâmetros glicêmicos para início do exercício ................................... 36
8
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
10
1.1
CONTEXTUALIZAÇÃO E PROBLEMA
10
1.2
OBJETIVO GERAL
12
1.3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
12
1.4
JUSTIFICATIVA
12
2
REVISÃO DE LITERATURA
14
2.1
HISTÓRICO e CARACTERIZAÇÃO DO DIABETES MELLITUS
14
2.2
TIPOS MAIS FREQUENTES DE DIABETES MELLITUS
17
2.2.1 Diabetes Mellitus tipo 1
17
2.2.2 Diabetes Mellitus tipo 2
18
2.3
20
COMPLICAÇÕES PRECOCES
2.3.1 Cetoacidose diabética
20
2.3.2 Estado hiperglicêmico hiperosmolar
20
2.3.3 Hipoglicemia
21
2.4
22
COMPLICAÇÕES TARDIAS
2.4.1 Neuropatias - doenças dos nervos e neurônios
22
2.4.2 Pé diabético
23
2.4.3 Retinopatia – doença dos olhos
24
2.4.4 Nefropatia- doença dos rins
25
2.4.5 Infarto agudo do miocárdio
26
2.4.6 Acidente Vascular Cerebral e Obstrução das Artérias das Pernas
27
2.5
PÂNCREAS: INSULINA, GLUCAGON e DIABETES MELLITUS
27
2.6
MEDICAMENTOS USADOS PARA O CONTROLE DO DIABETES
MELLITUS
29
2.6.1 Insulina
29
2.6.2 Hipoglicemiantes orais
31
2.7
EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS
32
2.8
CUIDADOS BÁSICOS A SEREM TOMADOS POR DIABÉTICOS ANTES
DA PRÁTICA DO EXERCÍCIO FÍSICO
2.9
35
ESTUDOS REFERENTES À INTERFERÊNCIA DOS EXERCÍCIOS
AERÓBICOS E RESISTIDOS SOBRE O DIABETES MELLITUS TIPO 2
37
9
3
MÉTODO
45
3.1
TIPO DE PESQUISA
45
3.2
PARTICIPANTES DA PESQUISA
45
3.3
INSTRUMENTO DE PESQUISA
46
3.4
PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
46
3.5
ANÁLISE DOS DADOS
48
4
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
49
4.1
CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA DURANTE OS 30 MINUTOS
DE EXERCÍCIO AERÓBICO
4.2
49
RESULTADOS DA GLICEMIA CAPILAR, EFEITO AGUDO DO
EXERCÍCIO
52
4.3
EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO
55
5
CONCLUSÃO e SUGESTÕES
58
REFERÊNCIAS
60
ANEXOS
68
10
1
1.1
INTRODUÇÃO
CONTEXTUALIZAÇÃO E PROBLEMA
O Diabetes Mellitus é um distúrbio do metabolismo dos carboidratos,
caracterizado por hiperglicemia – níveis elevados de açúcar no sangue – e glicosúria
– presença de glicose na urina – (WILMORE e COSTILL, 2001). Tal doença é um
dos mais importantes problemas de saúde mundial, tanto em número de pessoas
afetadas, incapacitação e de mortalidade prematura, bem como dos custos
envolvidos no seu tratamento (SILVA e LIMA, 2002).
A cada ano, em todo o mundo são atribuídas ao diabetes 3,2 milhões de
mortes, ocorrendo 8.700 mortes a cada dia, e 6 mortes por minuto. Em países
desenvolvidos, a maioria das pessoas com diabetes tem idade superior a 64 anos.
Entretanto, em países em desenvolvimento, onde há maior incidência de casos, os
afetados têm idade entre 35 e 64 anos (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA
SAÚDE, 2005).
Entre os tipos de diabetes, o diabetes tipo 2 é a forma mais presente,
atingindo entre 90 a 95% dos casos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2007).
Em relação ao diabetes tipo 2, alvo desta pesquisa, a Sociedade Brasileira de
Diabetes (2007) destaca que o pâncreas continua produzindo insulina, mas o
problema está na incapacidade de absorção das células musculares e adiposas.
Por algumas razões, suas células não conseguem metabolizar a glicose suficiente
da corrente sanguínea. Esta anomalia chama-se resistência à insulina.
Sartorelli e Franco (2003); Organização Pan-Americana da Saúde (2005),
citam que alterações do estilo de vida, aumento das taxas de sobrepeso e
obesidade, e o envelhecimento populacional associados são os principais fatores
que explicam o aumento da incidência de casos de indivíduos com diabetes tipo 2.
Em contrapartida, Barros e Cattuzzo (2009) destacam que a forma de evitar a
morbidade provocada pelo diabetes está no tratamento considerado básico, que se
resume em alimentação adequada, medicação e exercício físico.
11
Manson (1999) destaca que em 600 d.C., o médico chinês Chao Yaun-Fang
considerou o exercício físico como sendo um suplemento valioso no controle do
diabetes. Porém, o mesmo autor destaca que pacientes com diabetes não
respondem ao exercício da mesma maneira que o outro. Ou seja, uns são mais
responsivos, outros menos.
A regularidade do exercício físico, seja ele aeróbico ou resistido com pesos,
associado a uma dieta balanceada, apresenta muitos efeitos desejáveis aos
diabéticos, pois ajuda a controlar a doença, estabilizando as taxas de glicose no
sangue (LUCCHESE, 2002; WILMORE E COSTILL, 2001).
Para o controle da glicemia, se conhece a importância dos exercícios físicos
desde a época que não havia insulina. O diabético não apenas pode, mas deve
praticá-los (OPPENHEIM, 1996).
Conforme Lucchese (2002), a entrada de glicose nas células torna-se mais
fácil durante a realização de exercícios físicos, e como consequência é necessária
uma menor quantidade de insulina. Isso ocorre porque, durante os exercícios, as
células ficam mais sensíveis à insulina, o que facilita o consumo da glicose. A baixa
do nível de glicose leva o organismo no todo a funcionar melhor, tornando a
absorção dos alimentos mais fácil e aumentando a eficiência da insulina.
Para Lucchese (2002), Mercuri e Arrechea (2001) muitos são os benefícios
trazidos pela prática de exercícios físicos, dentre eles podendo se destacar:
aumento da sensibilidade à insulina; redução dos níveis de glicose no sangue;
melhora do perfil lipídico; controle do peso, melhora dos níveis da hemoglobina
glicada; redução das doses de insulina; melhora do funcionamento cardiovascular;
atenuação da hipertensão leve e moderada; redução do risco para arteriosclerose e
suas complicações; além de promover uma sensação de bem-estar e melhorar a
qualidade de vida.
Com base nas considerações destacadas nos parágrafos anteriores, a
pesquisa que se segue procura esclarecer através de uma observação de campo,
perguntando: qual a contribuição dos exercícios aeróbicos e resistidos às pessoas
com Diabetes Mellitus tipo 2?
12
1.2
OBJETIVO GERAL
Verificar a contribuição dos exercícios aeróbicos e resistidos em pessoas com
Diabetes Mellitus tipo 2.
1.3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Controlar o exercício aeróbico pela zona alvo, obtida no perfil de saúde do
paciente;
•
Comparar a glicemia inicial, após exercìcio aeróbico, e final (após exercício
resistido), verificar o efeito agudo do exercício;
•
1.4
Identificar os efeitos crônicos (em longo prazo) dos exercícios.
JUSTIFICATIVA
Os exercícios físicos são benéficos a todos. Segundo Martins (2000) a
melhoria das doenças crônico-degenerativas tem influência da prática regular de
exercícios físicos. Representam um estímulo responsável pela ausência ou controle
de doenças, saúde mental e boa aptidão.
Tem aumentado o número de pessoas que praticam exercícios como forma
de controlar os malefícios trazidos por doenças como o Diabetes.
Sabe-se que para diabéticos os exercícios trazem benefícios adicionais, como
melhora do condicionamento físico, capacidade cardiorrespiratória, aumento da
massa muscular e diminui a tensão psicológica provocada pela doença e pelos
problemas diários.
Para Takahashi et al., (1997), com um aumento do consumo de glicose pelo
organismo, a glicemia tende a diminuir nos diabéticos que praticam exercícios
físicos. Também há uma redução e manutenção do peso corporal de diabéticos
13
obesos, contribuindo com a obtenção de um bom controle glicêmico, isto quando
aliada a boa alimentação.
Segundo Oliveira (2006), colaborando com o controle metabólico, o exercício
diminui os riscos de possíveis hipo ou hiperglicemias.
Com a prática de exercícios pode ocorrer uma queda nos níveis de lipídios no
sangue, diminuindo as probabilidades de se desenvolverem problemas vasculares
(TAKAHASHI et al., 1997).
O presente estudo justifica-se pela necessidade de se analisar junto a
profissionais de Educação Física que trabalham com reabilitação metabólica, quais
as reais contribuições dos exercícios físicos para diabéticos.
14
2
REVISÃO DE LITERATURA
Neste capítulo conheceremos um pouco mais sobre a doença Diabetes Mellitus; os
sinais que o organismo acusa para o surgimento da doença; os níveis glicêmicos
considerados normais e potencialmente perigosos; as complicações associadas ao
problema; o uso de medicamentos para o tratamento; e principalmente a influência
da prática regular de exercícios físicos orientados como forma de tratar e amenizar o
desenvolvimento do Diabetes tipo 2.
2.1
HISTÓRICO E CARACTERIZAÇÃO DO DIABETES MELLITUS
Constam relatos de que a primeira descrição do diabetes teria ocorrido em
1500 a.C., por um egípcio, como uma doença debilitante. Apesar de os pacientes
comerem muito e beberem muita água (urinavam também excesso), sentiam-se
enfraquecidos. O romano Arateus deu o nome à doença de Diabetes (OLIVEIRA,
2006), que significa sifão em latim, fazendo relação do dispositivo com o
funcionamento do corpo humano.
O diagnóstico do diabetes ocorria quando da constatação do sabor doce na
urina do paciente (MANSON, 1999), e por isso o termo mellito, do grego antigo, que
significa mel.
Conforme Oppenheim (1996), evaporando a urina de diabéticos, Paracelsus
(1493-1541) notou que o processo gerava uma substância cristalina que definiu
como um sal. Thomas Willis, anos mais tarde, descobriu que a urina dos diabéticos
era doce, como se fosse temperada com mel ou açúcar.
Somente em 1775,
Matthew Dobson reconheceu que era de fato açúcar o material doce presente na
urina dos diabéticos, e esse açúcar como sendo a glicose foi identificado por M.
Chevreul no ano de 1815.
Quando se desenvolveram métodos para medir a quantidade de glicose na
urina a partir da metade do século XIX, a evolução do tratamento do diabetes e a
sua compreensão foram alteradas (OPPENHEIM, 1996).
15
Segundo Martins (2000), o Diabetes Mellitus caracteriza-se por excesso de
glicose (açúcar) no sangue – hiperglicemia –, acarretado pela falta ou ineficácia da
insulina, que é um hormônio produzido pelo pâncreas endócrino, e responsável em
“colocar” o açúcar para dentro da célula. Assim, o diabético é hiperglicêmico no
sangue e hipoglicêmico na célula, sendo portanto o diabetes uma síndrome
metabólica.
Os sintomas do diabetes mellitus são classificados como específicos – os
quais são os mais agressivos – e inespecíficos, que necessitam de comprovação
laboratorial (MARTINS, 2000).
Zagury & Zagury (1995 apud MARTINS, 2000, p. 13) destacam os sintomas
específicos:
- Poliúria (urinar muito);
- Polidipsia (beber muita água);
- Polifagia (comer muito);
- Hiperglicemia;
- Infecções cutâneas e genitais recidivantes;
- Impotência sexual;
- Alterações visuais, renais ou neurológicas.
e os sintomas inespecíficos:
- Sonolência;
- Cansaço físico e mental;
- Desânimo;
- Perda de peso;
- Cãibras;
- Sensações de adormecimento nas extremidades.
Para Almeida (1997), apesar dos sinais e sintomas trazerem suspeitas
clínicas, o diagnóstico do diabetes mellitus deve ser confirmado laboratorialmente,
com paciente em jejum, através da dosagem de glicose no sangue.
O quadro 1 mostra valores de glicose plasmática em mg/dL para diagnóstico
de Diabetes Mellitus e seus estágios pré-clínicos:
16
Categorias
Glicemia
de jejum*
(ml/dL)
< 100
< 126
Normal
Tolerância à
glicose diminuída
Diabetes
≥ 126
Glicemia 2h após
75g de glicose oral
(mg/dL)
< 140
≥ 140 e < 200
≥ 200
Glicemia casual**
(mg/dL)
≥ 200 e sintomas
clássicos***
Quadro 1 – Critérios de diagnóstico do Diabetes - valores de glicemias (mg/dL)
* Jejum: falta de ingestão calórica por no minímo 8 horas;
** Glicemia casual: aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar-se o intervalo desde a
última refeição;
*** Sintomas clássicos: polidipisia, poliúria e perda de peso
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes (2007).
Outras determinações (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007):
- Hemoglobina glicada: mede o controle integrado de glicemia nas últimas oito
semanas, sendo a mais importante e a mais estudada em termos de avaliação do
controle do Diabetes;
- Glicosúria: concentração de glicose na urina. Ocorrem nas glicemias elevadas,
acima de 180 mg/dL.
Ambos, não servem para dignóstico da doença, no caso de grau leve ou
alteração da glicemia após refeição e requerem confirmação pela glicemia. Têm
maior indicação no controle do tratamento do diabetes.
Atualmente no mundo todo o diabetes é considerado um problema de saúde
pública; o número de casos relacionados à doença gera grande impacto para a
sociedade, já que demandam um grande volume de recursos públicos para
tratamento dos pacientes portadores desta patologia (ALMEIDA, 1997).
Para o Ministério da Saúde (2011), um alto percentual de diabéticos vive em
países desenvolvidos.
Pelo menos 245 milhões de pessoas são portadoras da
doença. Este número deve chegar a 380 milhões em 30 anos. No Brasil, surgem
500 novos casos a cada dia, e 10 milhões de brasileiros hoje são diabéticos.
Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), no mundo ocorrem
cerca
de
4
milhões
de
óbitos,
grande
parte
devido
às
complicações
cardiovasculares.
Estimativas do custo direto com o diabetes mellitus no Brasil estão em torno
de 3,9 milhões de dólares americanos, variando entre 2,5% e 15% do orçamento
anual da saúde, dependendo de sua prevalência e do grau de sofisticação do
tratamento disponível (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
17
Martins (2000) afirma que a vida sedentária, a alimentação errada e o
estresse do dia a dia têm colaborado para que o número de pessoas com diabetes
aumente assustadoramente.
Devido ao efeito tóxico dos níveis elevados de glicose sobre os vasos
sanguíneos, nervos e outros tecidos, os diabéticos são vulneráveis a muitas
doenças. Manter o equilíbrio adequado entre a glicose e a insulina é o que o corpo
humano normalmente realiza, e isso é o que procura obter o tratamento em relação
a qualquer tipo de diabetes (MANSON, 1999).
2.2
TIPOS MAIS FREQUENTES DE DIABETES MELLITUS
2.2.1 Diabetes Mellitus tipo 1
O diabetes tipo 1 acontece quando o pâncreas produz insulina em quantidade
muito pequena ou não produz mais. As células não têm capacidade de receber a
glicose, proteínas e gordura no sangue. Com isso, passam a retirar energia da
gordura que já havia sido armazenada previamente no organismo (LUCCHESE,
2002).
De acordo com Almeida (1997), pessoas de qualquer idade podem ser
afetadas com o diabetes do tipo 1, mas sua maior incidência é registrada em
crianças e adolescentes.
Segundo Lucchese (2002), para que as células do organismo do diabético
tipo 1 absorvam a glicose do sangue, seu tratamento obriga o paciente a usar
insulina injetável.
O
diabetes
do
tipo
1
apresenta
sintomas
clínicos
como
comer
demasiadamente, perder peso e urinar demais (RABELO, 2003).
Conforme cita Almeida (1997), em geral, diabéticos do tipo 1 possuem peso
normal ou são considerados magros e muito instáveis, tornando-se difícil a
capacidade do organismo de captar a glicose dos alimentos. Com isso, quadros de
cetoacidose diabética (complicação precoce do diabetes) podem ocorrer.
18
Segundo Leon (1991), várias são as causas do diabetes tipo 1. As mais
comuns são:
- Hereditariedade,
- Stress,
- Vírus,
- Disfunção auto-imune,
- Doença pancreática,
- Alterações endócrinas.
Para Oppenheim (1996), grande instabilidade dos níveis da glicemia é
característica deste tipo de diabetes.
Schil (2006) cita que níveis de açúcar no sangue baixos (hipoglicemia) e
coma por altos níveis de açúcar no sangue (hiperglicemia) são algumas
complicações agudas; as complicações de longo prazo acarretam problemas nos
grandes vasos do coração, cérebro, extremidades dos membros, pequenos vasos
sanguíneos dos olhos, rins e nervos.
Segundo o Ministério da Saúde (2011), diabéticos do tipo 1 têm a expectativa
de vida reduzida, em média, de 15 anos.
Cuidados com a alimentação, aplicação de insulina, exercícios físicos e o
monitoramento da doença são formas de tratamento (SCHIL, 2006).
2.2.2 Diabetes Mellitus tipo 2
Conforme Lucchese (2002), o pâncreas produz insulina, porém sua
quantidade não é suficiente para a quantidade de glicose presente no sangue ou
quando há pouca sensibilidade do organismo a ação da insulina.
O diabetes do tipo 2 pode levar muito tempo para ser diagnosticado, afetando
adultos com mais de 40 anos na maioria dos casos. Grande parte dos pacientes,
cerca de 80% , é de obesos (ALMEIDA, 1997).
Para Rabelo (2003), com o aumento da obesidade e devido a fatores étnicos,
o número de casos em crianças desse tipo de diabetes tem crescido em alguns
países. Fatores como sedentarismo, obesidade e idade aumentam a incidência do
Diabetes tipo 2.
19
Segundo Leon (1991), várias são as causas do Diabetes tipo 2. As mais
comuns são:
- Hereditariedade;
- Obesidade;
- Efeitos da dieta;
- Sedentarismo;
- Stress;
- Idade avançada;
- Fármacos.
Clinicamente, o paciente diabético do tipo 2 pode ficar anos sem apresentar
sintomas, sendo diagnosticado algumas vezes por alterações na refração, exames
pré-operatórios, entre outros (RABELO, 2003).
Schil (2006), destaca que as complicações agudas do diabetes tipo 2 não são
continuadas; já as complicações de longo prazo são as mesmas do diabetes tipo 1.
O controle glicêmico inadequado em diabéticos do tipo 2 pode contribuir para
o aparecimento de outras doenças, entre elas as doenças cardiovasculares e a
hipertensão arterial (ASSIS, 2006).
Diabéticos do tipo 2, conforme o Ministério da Saúde (2011), têm a
expectativa de vida reduzida, em média, de 5 a 7 anos.
Para o obeso diabético não dependente de insulina, o objetivo mais
importante é a obtenção de um peso corporal desejável, pois a perda de peso
diminui a glicemia e melhora a sensibilidade à insulina (ALMEIDA, 1997; MANSON,
1999).
Almeida (1997), Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) salientam que o
paciente com Diabetes tipo 2 pode responder ao tratamento com dieta e exercício
físico, podendo necessitar de medicamentos orais e, por fim, a combinação destes
com a insulina. Este tipo de Diabetes é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o
tipo 1.
20
2.3
COMPLICAÇÕES PRECOCES
2.3.1 Cetoacidose diabética
Conforme Freitas et al., (2003), a cetoacidose diabética é um conjunto de
distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia, acidose metabólica,
desidratação e cetose, que se desenvolvem em uma situação de deficiência
insulínica grave, comumente associada a condições estressantes, que levam a
aumento dos hormônios contra reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e
hormônio do crescimento).
Típica dos diabéticos do tipo 1, a cetoacidose diabética é uma complicação
aguda do Diabetes. Geralmente, é precipitada por desconhecimento do diagnóstico
da doença, por condições infecciosas agudas ou uso inadequado de insulina
(BARONE et al., 2007; FREITAS et al., 2003; LUCCHESE, 2002).
A glicemia geralmente é elevada entre 250 e 850 mg/dL, e em grande parte
dos casos entre 400 e 800 mg/dL, situação esta de hiperglicemia severa. Os valores
menores são encontrados em crianças, no período gestacional e em pacientes em
jejum prolongado (BARONE et al., 2007; LUCCHESE, 2002).
Conforme Lucchese (2002), perda da consciência, náuseas, vômitos, baixa da
pressão, respiração profunda e rápida, fraqueza extrema, hálito com cheiro de
acetona, pele seca e quente são alguns sintomas da cetoacidose diabética.
Simples medidas de atenção podem evitar metade dos casos desta
complicação, que é potencialmente letal, cuja taxa de mortalidade é de 5 a 15%
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
2.3.2 Estado hiperglicêmico hiperosmolar
É uma das formas de descompensação diabética, caracterizada por
deficiência insulínica relativa, que acomete geralmente diabéticos tipo 2, sendo os
idosos os pacientes típicos de tal complicação. Os fatores precipitantes são, em sua
21
maioria, de natureza infecciosa aguda, aumentando significativamente a taxa de
mortalidade (FREITAS et al., 2003; PIRES, 2004).
Para Freitas et al., (2003), os sinais e sintomas manifestados são
hiperglicemia
e
hiperosmolaridade
acentuadas,
desidratação
grave,
com
envolvimento em grau variável do sistema nervoso central. Alterações sensoriais
graves e choque circulatório são sinais de desidratação grave, os quais são sempre
evidentes ao exame físico do paciente.
O diabético do tipo 2 com esta complicação aguda apresenta-se, tipicamente,
com ausência de hálito cetônico, respiração superficial, hipotensão, taquicardia,
mucosas secas e alteração do sensório (MARTINS, 2000).
Nos casos de estado hiperglicêmico hiperosmolar, a glicemia sempre
aumentada, podendo apresentar variações amplas, chega a valores acima de 1000
mg/dL (FREITAS et al., 2003).
2.3.3 Hipoglicemia
Tanto pacientes diabéticos do tipo 1 quanto do tipo 2 são acometidos por
hipoglicemia que, como regra, tem níveis glicêmicos abaixo de 50 mg/dL. Quando
este estado for muito prolongado, ou se repetir várias vezes, pode causar danos
irreparáveis ao sistema nervoso (MARTINS, 2000; VÍVOLO, 2005).
Para Martins (2000), Lucchese (2002), a hipoglicemia geralmente está
associada ao excesso de exercício físico, falta de alimentação e excesso na dose de
insulina.
Conforme Lucchese (2002), Vívolo (2005), alterações do comportamento e do
sensório, até o coma e às convulsões, e a reação neurovegetativa decorrente, como
sudorese, sensação de fome intensa, tremores e taquicardia, são sintomas relativos
do quadro clínico da hipoglicemia.
No diabetes tipo 1, ocorre de 2% a 4% de óbitos por hipoglicemia severa
(VÍVOLO, 2005).
22
2.4
COMPLICAÇÕES TARDIAS
2.4.1 Neuropatias - doenças dos nervos e neurônios
O sistema nervoso é responsável por quase tudo o que fazemos, como digerir
os alimentos, movimentar os músculos, respirar e pensar.
No cérebro, são os
neurônios, utilizados como circuitos elétricos orgânicos, que emitem e recebem os
sinais.
Assim, comunicam às outras células as tarefas a serem realizadas
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), as terminações
nervosas podem ficar incapazes de emitir as mensagens, emiti-las na hora errada ou
muito lentamente em diabéticos com neuropatia. Conforme o tipo de complicação, e
dependendo dos nervos afetados, os sintomas variarão.
Perda da sensibilidade, formigamento, ardência, queimação das pernas, dos
pés e das mãos, dor local, atrofia muscular, estado de fraqueza, excesso de
transpiração, pressão baixa e impotência são alguns dos sintomas dessa
complicação crônica do Diabetes (LUCCHESE, 2002; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2007).
Para a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), a neuropatia possui
diferentes formas clínicas:
- Polineuropatia distal: acomete preferencialmente os nervos mais longos,
localizados nas pernas e nos pés, sendo uma das formas mais comuns de
neuropatia;
- Neuropatia autonômica: hipotensão postural, queda da pressão arterial ao levantarse (tonturas) e impotência sexual;
- Neuropatia focal: decorrente de danos a um único nervo ou grupo de nervos.
Após 25 anos de incidência da doença, 50% dos diabéticos desenvolvem
neuropatias. Os locais mais frequentemente comprometidos são os pés; de acordo
com a evolução da neuropatia, o paciente não sente dor quando se machuca
(LUCCHESE, 2002).
É enorme a importância de se manter um bom controle da glicemia, pois a
presença desta complicação está muito relacionada ao tempo de duração do
23
diabetes e ao grau de controle glicêmico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2007).
2.4.2 Pé diabético
Geralmente, a causa mais comum das internações prolongadas dos
diabéticos, o que consequentemente gera altos custos pessoais e institucionais,
ocorrem por problemas nos pés (GUARIENTE et al., 1997).
Segundo American Diabetes Association (1998), a circulação é difícil pelo fato
de que a doença pode estreitar e endurecer os vasos sanguíneos dos pés, limitando
o fluxo sanguíneo, os pés ficam menos resistentes a infecções, assim os ferimentos
demoram para sarar, e em alguns casos nem saram.
Pés com menor capacidade de sentir dor, frio e calor tornam-se mais fácil de
ferirem-se, e mais difícil de sentir-se o ferimento. Isto ocorre quando a enervação é
afetada e lesionada (AMERICAN ASSOCIATION DIABETES, 1998).
Os pés se
tornam ressecados e escamosos quando os nervos responsáveis pela transpiração
são afetados, e a pele racha e começa a soltar. Outro problema com o nervo pode
causar “olho-de-peixe” e calos, que quando não tratados podem se transformar em
úlceras.
De acordo com a American Diabetes Association (1998), feridas abertas ou
buracos na pele são úlceras, as quais geralmente são muito doloridas. E, quando o
nervo é atingido, ela pode nem ser sentida. Caso seja ignorada, a úlcera pode
infeccionar, e quando isto ocorre pode provocar gangrena, sendo necessária a
amputação.
Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), vícios como o fumo
devem ser evitados: 95% de todas as amputações do pé acontecem em fumantes.
Conforme Martins (2000), para evitar as amputações o tratamento é
eminentemente preventivo, e consiste de:
- A cada consulta examinar os pés, para detectar alterações;
- Controle metabólico;
- Uso de proteção contra traumatismos; não andar com pés descalços; tratar
micoses superficiais que ocorrem em pêlos, unhas e pele; profilaxia; corte
24
apropriado das unhas; cuidados com os calos; usar calçados adequados e cremes
hidratantes para a pele; higiene e exame diário dos pés. Estes cuidados devem
fazer parte não só da educação do paciente, mas também dos familiares.
Cabe salientar a importância de se fazer caminhadas ou outro tipo de
exercício físico com regularidade (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
2.4.3 Retinopatia – doença dos olhos
“A retina é a camada posterior do globo ocular, e sensível à luz.
capilares trazem sangue até a retina.
Vasos
A retinopatia danifica esses vasos.”
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998, p.69).
Segundo Lucchese (2002), em diabéticos as chances de ter problemas de
visão são quatro vezes maiores do que nos não diabéticos.
Para prevenir a retinopatia são necessários alguns cuidados como controlar
intensamente os níveis de glicose, controlar a hipertensão, fazer revisão
oftalmológica anualmente, e caso ocorram alterações, comunicar imediatamente o
oftalmologista para que sejam tratadas precocemente (LUCCHESE, 2002).
Boelter et al., (2003) a retinopatia diabética é uma complicação crônica do
diabetes, sendo a principal causa de cegueira em adultos. Ocorre em 99% dos
pacientes com diabetes tipo 1, e em 60% dos pacientes com diabetes tipo 2 estes
com mais de 20 anos de doença.
Para a American Diabetes Association (1998), esses são alguns sinais de
retinopatia:
- Linhas retas não parecem retas;
- Dificuldade ao ler;
- Dificuldade de enxergar à noite;
- Visão prejudicada por sombra ou área escura;
- Visão embaçada.
Os sintomas, na maioria dos pacientes com retinopatia diabética, surgem
quando o problema já está bastante avançado; por isso é fundamental exames de
rotina com o oftalmologista (OPPENHEIM, 1996).
25
Conforme Casella 1997, Luchesse 2002, o que leva a complicações nos
vasos retinianos é a hiperglicemia crônica, e o tempo de doença é o principal fator
de risco para o aparecimento da retinopatia. Em pacientes que passam a fazer uso
de insulina, tem se observado uma piora do quadro ocular.
Para se obter sucesso no tratamento da retinopatia diabética, não depende só
observar alterações no fundo do olho, mas também de uma atitude positiva do
paciente em relação ao diabetes. Dieta, disciplina e rigor ao se tomar medicação
antidiabética são fundamentais (OPPENHEIM, 1996; LUCCHESE, 2002).
2.4.4 Nefropatia- doença dos rins
A Nefropatia é também chamada de doença renal, ocasionando alterações
nos vasos sanguíneos dos rins. Desta forma ocorre a perda de proteína na urina.
Na nefropatia, os rins ficam carregados e perdem lentamente sua função (a
capacidade de filtrar) e acabam tornando-se insuficientes (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 1998; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Conforme Martins (1997), a proteinúria (excreção de albumina na urina) é a
manifestação mais precoce e clinicamente evidente da doença renal diabética.
Afirmam a American Diabetes Association (1998), Lucchese (2002) que para
retardar as doenças renais é necessário:
- Manter a taxa de glicose o mais próximo do normal;
- Evitar hiperglicemia ou cetoacidose;
- Reduzir peso;
- Fazer exames para verificar o funcionamento dos rins;
- Ingerir menos proteínas;
- Ter cuidados com a pressão sanguínea;
- Evitar a infecção urinária.
A incidência de insuficiência renal crônica progressiva ocorre em diabéticos
insulino-dependentes em cerca de 50% dos casos, quando a doença está instalada
de 10 a 20 anos. Têm se observado um crescente número dessa complicação em
diabéticos do tipo 2 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007; VIANA,
1997).
26
Para Murussi et al., (2003), a nefropatia diabética já é a principal causa de
terapia de substituição renal nos países desenvolvidos, e é responsável pelo
aumento no número de pacientes em diálise nos países em desenvolvimento.
Segundo Viana (1997), a insuficiência renal crônica é a segunda causa de
óbito em pacientes diabéticos. Em pacientes jovens insulino-dependentes, a doença
renal é frequentemente mais dramática e tem seus estágios mais nitidamente
definidos.
A manutenção da glicemia dentro das faixas normais costuma ser protetora.
O controle glicêmico deve ser feito com dieta, exercício, insulina ou agentes
hipoglicemiantes orais (VIANA, 1997).
2.4.5 Infarto agudo do miocárdio
Conforme a American Diabetes Association (1998), no infarto agudo do
miocárdio uma parte do coração fica danificada ou morre. Isso ocorre quando o
fluxo de sangue ao coração é interrompido, e sem o sangue o órgão fica sem o
oxigênio de que necessita.
Para Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), esse é um processo que
ocorre com as placas de gordura nas principais artérias do organismo (como as
coronárias do coração). Essas placas podem dificultar a passagem do sangue,
proporcionando a formação de trombos que levam à obstrução do referido vaso
sanguíneo, caracterizando o que chamamos de infarto do miocárdio.
Ainda para a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), independente do tipo
de diabetes, a doença cardiovascular é responsável pela principal causa de morte
relacionada ao diabetes. A hiperglicemia, que surge sem o controle adequado do
diabetes, é um fator de risco para doenças do coração.
Redução do HDL, aumento do LDL, aumento dos triglicérides, pressão alta,
obesidade,
sedentarismo,
tabagismo
e
presença
de
proteína
na
urina
(microalbuminúria), conforme a (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007), são outros fatores que
predispõem a arteriosclerose.
27
2.4.6 Acidente Vascular Cerebral e Obstrução das Artérias das Pernas
Chamada de obstrução ou estenose arterial, o estreitamento da passagem de
sangue, acarretando no entupimento completo, ocorre quando os níveis de gordura
nas paredes das artérias ficam elevados. As gorduras acumuladas podem causar a
formação de trambos.
Caso sejam levados pela corrente sanguínea, acabam
entupindo (oclusão) de uma artéria de menor diâmetro; se a oclusão for de uma
artéria que irriga o cérebro, ocorrerá um derrame ou acidente vascular cerebral
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Conforme o Ministério da Saúde (2010), o AVC possui dois tipos de
classificação, os quais são caracterizados pela perda rápida de função neurológica,
o isquêmico decorrente do entupimento e o hemorrágico rompimento dos vasos
sanguíneos cerebrais.
Representando 85% dos casos, o isquêmico é o mais
frequente.
O Sistema Único de Saúde (SUS) registrou 169.453 internações por AVC no
ano de 2009. Neste mesmo ano, foram investidos R$ 189,6 milhões no tratamento
clínico destes pacientes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
A doença vascular periférica (obstrução das artérias das pernas) pode ocorrer
no trecho situado no abdômen antes da bifurcação da aorta, ou em cada uma das
pernas separadamente; as complicações mais comuns nos diabéticos são falta de
circulação nos dedos dos pés ou úlceras nas pernas, podendo levar a uma
amputação por gangrena (LUCCHESE, 2002; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2007).
2.5
PÂNCREAS: INSULINA, GLUCAGON E DIABETES MELLITUS
No pâncreas, em um de seus principais tecidos, as ilhotas de Langerhans,
são secretados e sintetizados dois hormônios: a insulina e o glucagon diretamente
no sangue. As ilhotas de Langerhans são constituídas por três tipos principais de
células: as células beta, que constituem cerca de 60% de todas as células, secretam
insulina; as células alfa, que correspondem a cerca de 25% do total, secretam o
28
glucagon; por fim, as células delta, que representam 10% do total, secretam
somatostatina (GUYTON e HALL, 2002).
Para Carvalhera et al., (2002), Guyton e Hall (2002), a insulina é essencial
para a manutenção da homeostase de glicose e do crescimento e diferenciação
celular, sendo o hormônio anabólico mais conhecido. Em resposta ao aumento dos
níveis circulantes de glicose e aminoácidos após as refeições, esse hormônio é
secretado pelas células beta das ilhotas pancreáticas. A insulina é um hormônio
associado à abundância de energia; no caso dos carboidratos em excesso, a
insulina determina seu armazenamento sob a forma de glicogênio muscular e
hepático. Além disso, é responsável pelo armazenamento de gordura no tecido
adiposo. Quando são ingeridos carboidratos em excesso, a insulina converte os
mesmos em gordura. Nas proteínas, a insulina promove sua síntese e impede sua
degradação.
Conforme Wilmore e Costill (2001), a principal função da insulina é diminuir os
níveis circulantes de glicose no sangue. Isso é feito pelos transportadores de glicose
existente nas células, conforme destaca McArdle et al., (2008, p. 443):
As células possuem diferentes proteínas para o transporte de
glicose, que variam em sua resposta às concentrações de insulina e de
glicose. As fibras musculares contêm GLUT -1 e GLUT-4, onde a maior
parte da glicose penetra pelo carreador GLUT-1 durante o repouso. Quando
as concentrações sanguíneas de glicose ou de insulina estão altas, como
após uma refeição ou durante o exercício, as células musculares recebem
glicose pelo transportador GLUT-4, o qual depende da insulina. Sua ação é
mediada por um segundo mensageiro, estimulado pela contração muscular,
que permite a migração da proteína GLUT-4 intracelular para a superfície
para a captação da glicose.
Guyton e Hall (2002), McArdle et al., (2008) destacam que o glucagon é
considerado o hormônio antagonista da insulina. Seu efeito é exatamente o oposto
o da insulina.
A mais importante de sua funções consiste em aumentar a
concentração de glicose no sangue, sendo denominado também de hormônio
hipeglicêmico.
O glucagon, estimula através de seus próprios receptores, a produção
hepática de glicose e a secreção de insulina. Com isso, exerce papel importante no
metabolismo da glicose (SHIOTA, 1999).
Guyton e Hall (2002) destacam os principais efeitos do glucagon sobre o
metabolismo da insulina: degradação do glicogênio hepático (glicogenólise);
aumento da gliconeogênese no fígado. A disponibilidade da glicose para outros
órgãos aumentam acentuadamente por ambos os efeitos.
29
A sua secreção é controlada principalmente pelo nível de glicose plasmática
do sangue que flui pelo pâncreas. Em situações de jejum ou de exercício, as células
alfa são estimuladas, liberando glucagon e imediatamente depois, glicose pelo
fígado na corrente sanguínea. Além dele, contribuem para a elevação da glicose até
patamares adequados as catecolaminas e o cortisol (GUYTON e HALL, 2002).
Para Pastor et al., (1992) no início do exercício, o glucagon é, dentre esses
três, o que tem incremento mais rápido, até o décimo quinto minuto, e depois tende
a estabilizar-se.
Ainda assim, o mesmo estudo mostrou que, quanto maior a
duração do exercício, maior a liberação de glucagon, sendo que em exercícios
moderados de curta duração, observa-se uma diminuição nos seus níveis
plasmáticos. Apesar de ser claro que os níveis de glucagon aumentam durante o
exercício, um estudo demonstrou que o treinamento aeróbico estimula uma
liberação mais contínua e com menos oscilações do que aquela ocorrida em
indivíduos não-treinados, mas não se descobriu se essa liberação é maior ou menor
em um grupo ou em outro.
2.6
MEDICAMENTOS USADOS PARA O CONTROLE DO DIABETES MELLITUS
2.6.1 Insulina
A insulina foi descoberta em 1921, por Banting cirurgião e Best fisiologista da
Universidade de Toronto (OPPENHEIM, 1996).
McArdle et al., (2008) salientam que, com exceção do cérebro, a insulina
regula a entrada de glicose em todos os tecidos, principalmente células musculares
e adiposas.
A insulina é liberada dentro da corrente sanguínea, quando a glicose
aumenta, e se une às células, formando uma placa chamada de receptores. Uma
vez unida aos receptores, a insulina permite que a glicose dos alimentos mova-se da
corrente sanguínea para dentro das células (MARTINS, 2000).
Conforme Costa e Neto (1992), as principais funções das insulinas são:
- Impedir que, após a alimentação, a glicemia ultrapasse 160 a 180 mg/dL;
30
- Armazenar glicose no músculo e no fígado na forma de glicogênio (reserva de
glicose), que será utilizado em períodos interalimentares muito longos, ou durante
exercício físico;
- Intervir na fabricação de tecido adiposo (reserva de energia);
- Participar no processo de crescimento muscular, ósseo e de vários órgãos.
Conforme Oppenheim (1996), a insulina passou a ser utilizada no ano de
1922, no tratamento do Diabetes humano; Leonard Thompson aos 14 anos, foi o
primeiro paciente a receber a insulina.
Iniciou-se a chamada “era da Insulina”. O diagnóstico do diabetes, a partir de
então, já não significava a morte certa após alguns meses ou anos de sofrimento e
fome; controlar o
nível de glicose no sangue e a ausência dela na urina era
permitido pela insulina (OPPENHEIM, 1996).
Segundo Oppenheim (1996), Hagedorn no ano de 1936 descobriu que a
adição de protamina (proteína) à insulina alterava seu tempo de ação; em vez de
quatro ou cinco injeções diárias, os diabéticos podiam então tomar apenas uma ou
duas.
O porco e o boi eram os animais fornecedores dos pâncreas dos quais era
extraída a insulina utilizada para o tratamento do Diabetes humano; em 1955,
Senger identificou a sequência de aminoácidos das insulinas destes animais
(OPPENHEIM, 1996).
A exata sequência de aminoácidos que caracterizava a insulina humana foi
identificada só em 1960. Verificou-se que a insulina do porco era a que mais se
aproximava da sequência de aminoácidos da insulina humana. Assim, as insulinas
do porco são mais eficientes no tratamento do Diabetes humano (OPPENHEIM,
1996).
A insulina humana, a de porco e a da vaca, são as três fontes para insulina
usadas hoje. As mais usadas atualmente são as insulinas humanas tipo regular
(ação rápida) e a NPH (ação intermediária), que é feita em laboratório, com base na
sua fórmula química (LUCCHESE, 2002).
Segundo Lucchese (2002), o melhor local para a injeção subcutânea é no
abdômen, pois a absorção é mais rápida. Não injetar em locais onde haverá muita
movimentação, onde será trabalhado durante o exercício, porque a absorção tornarse-á rápida demais.
31
Para Martins (2000), o diabético nos dias de exercício físico deve ajustar sua
dose de insulina, evitando uma possível hipoglicemia ou piorar uma hiperglicemia já
existente.
2.6.2 Hipoglicemiantes orais
Por promoverem controle glicêmico, redução na incidência de complicações,
terem boa aceitação pelos pacientes e pela simplicidade de prescrição e
administração, os hipoglicemiantes orais se constituem na primeira escolha para o
tratamento do diabetes tipo 2 não-responsivo a medidas não-farmacológicas
isoladas (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998).
A escolha do hipoglicemiante deve levar em consideração: valores das
glicemias em jejum, pós-prandial e da hemoglobina glicada (HbA1c); idade e peso
do paciente, presença de complicações, doenças associadas e outros transtornos
metabólicos; possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e
contra-indicações (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Para Lucchese (2002), Matos e Branchtein (2006); existem cinco categorias
diferentes de hipoglicemiantes orais:
- Sulfoniluréias: proporcionam a redução da glicemia, estimulando o pâncreas a
produzir mais insulina, aumentando a sensibilidade a esse hormônio e diminuindo a
produção de glicose pelo fígado (LUCCHESE, 2002; MATOS E BRANCHTEIN,
2006).
Segundo Matos e Branchtein (2006), as contra-indicações ao uso de
sulfoniluréias acontecem em situações de estresse importante (infarto, infecção,
cirurgia), na gestação e lactação.
Considerações
importantes
acerca
do
uso
desta
categoria
de
hipoglicemiantes é que podem causar hipoglicemia pelo aumento na produção de
insulina; podem causar reação alérgica e; podem provocar aumento de peso
(LUCCHESE, 2002).
- Biguanidas: ocasionam a diminuição na produção de glicose pelo fígado, reduzindo
a absorção de glicose no intestino, além de aumentarem a ação da insulina; não
causam hipoglicemia (LUCCHESE, 2002).
32
Lucchese (2002), Matos e Branchtein (2006) destacam que os efeitos
adversos mais frequentes são: náuseas, diarréias, anorexia, entre outros, causada
em 10 a 30% dos pacientes.
- Inibidores da Alfa-Glicosidase: proporcionam uma absorção reduzida de
carboidratos no intestino, e não provocam hipoglicemia (LUCCHESE, 2002).
Lucchese (2002), Matos e Branchtein (2006) salientam que os efeitos
adversos mais frequentes devido a seu mecanismo de ação são gastrointestinais
(dor abdominal, flatulências e diarréia) relacionados à dose utilizada e à quantidade
de carboidratos ingerida.
- Tiazolidinedionas: aumentam a sensibilidade à insulina, em especial ao músculo
esquelético e tecido adiposo, com efeito menor no fígado (LUCCHESE, 2002).
Lucchese (2002) menciona considerações importantes quanto ao seu uso e
destaca que para iniciar a queda dos níveis de glicose, leva um mês, também
proporcionam uma redução no efeito dos anticoncepcionais; e em caso de doença
hepática ou cardíaca devem ser usados com cuidado.
- Glinidas ou metiglinidas: estimulam a produção de insulina pelas células beta do
pâncreas, são absorvidas de modo rápido e por curto período. Reduzem a glicemia
após as refeições e podem causar hipoglicemia (LUCCHESE, 2002).
Após a escolha do hipoglicemiante oral, até que o controle glicêmico ou a
dose máxima sejam alcançados, a menor dose eficaz deve ser de início prescrita,
podendo ser aumentada a cada uma ou duas semanas (MATOS e BRANCHTEIN,
2006). Os autores também destacam que o paciente torna-se candidato à terapia
insulínica, quando o controle metabólico adequado não for alcançado mesmo com a
associação de dois ou mais antidiabéticos orais.
2.7
EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS
Contribuindo na mudança de hábitos das pessoas e proporcionando uma
qualidade de vida melhor, o exercício físico, hoje, faz parte de muitos tratamentos
relacionados à saúde e ao bem estar geral (MARTINS, 2000).
33
Especialistas afirmam com unanimidade que programas de exercícios físicos
são bastante úteis no tratamento e reabilitação de várias disfunções crônico–
degenerativas, dentre elas o diabetes mellitus (GUIMARÃES e CIOLAC, 2004).
Para Sharkey (1998), exercícios com presença de oxigênio aonde a energia
vem da oxidação de gorduras e carboidratos são denominados de aeróbicos. Para
melhorar a saúde, a qualidade de vida, entre outros, é necessário aumentar a
capacidade aeróbica.
Conforme a American Diabetes Association (1998), Sociedade Brasileira de
Diabetes (2007), andar de bicicleta, nadar, caminhar, dançar, correr, subir escadas,
esquiar, patinar, pular corda e remar são alguns exemplos de exercícios aeróbicos.
O quadro 2 mostra a intensidade do exercício aeróbico recomendada para
diabéticos:
Porcentagem da VO2máx
Moderado
Vigoroso
40-60
> 60
Porcentagem da FCmáx
50-70
> 70
Quadro 2- Intensidade do exercício aeróbico para diabéticos
VO2máx = consumo máximo de O2; FCmáx = frequência cardíaca máxima, medida no teste
ergométrico ou calculada por 220 – idade.
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes (2007)
Fazer exercícios por menos de 15 minutos por dia não contribui para melhorar
a saúde.
O tempo da prática de exercícios aeróbicos deve ser gradualmente
aumentado, até atingir períodos de 20 a 60 minutos sem interrupção e com
frequência de 3 a 5 vezes por semana; os períodos de aquecimento e de
desaquecimento não estão incluídos no tempo de 20 a 60 minutos (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 1998).
A frequência respiratória aumenta aproximadamente três vezes acima da
frequência de repouso, enquanto a quantidade de ar que penetra nos pulmões é 20
vezes maior; a frequência cardíaca duplica ou triplica; o volume de sangue
bombeado pelo coração aumenta quatro a seis vezes, e o oxigênio consumido pelos
músculos do corpo que estão trabalhando aumenta mais de 10 vezes acima dos
níveis de repouso. Essas alterações súbitas e temporárias das funções orgânicas
ocorrem durante um exercício aeróbico realizado em torno de 30 a 45 minutos, e são
denominadas de respostas agudas ao exercício, desaparecendo logo após seu
término (NIEMAN, 1999).
34
Segundo a American Diabetes Association (1998), na modalidade dos
exercícios aeróbicos se trabalha coração, pulmões, braços e pernas. Com isso,
pode-se baixar a pressão arterial, reduzir os riscos de doenças cardíacas e melhorar
a circulação sanguínea; é possível também elevar a taxa de colesterol do tipo HDL –
o benéfico – e baixar a taxa do colesterol LDL e de triglicérides.
Os exercícios aeróbicos reduzem a quantidade de gordura no corpo,
ajudando na perda de peso, e fazem a insulina trabalhar melhor e mais rápido.
Esses exercícios não são somente benéficos à saúde, mas também no controle do
diabetes (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1998).
Em relação aos exercícios anaeróbicos ou resistidos, Damiano (2007)
enfatiza que as vias metabólicas para a realização desse trabalho não necessitam
de oxigênio para a produção de energia (ATP).
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) destaca que os exercícios de
resistência incluem levantamento de pesos e exercícios usando aparelhos com
pesos. Estes exercícios correspondem a movimentos que usam força muscular para
movimentar um peso ou contra uma carga.
Os exercícios de resistência devem ser prescritos: três vezes por semana,
incluindo os grandes grupos musculares, progredindo para três séries de oito a dez
repetições, com peso que não suporte mais do que tais repetições. Com menores
efeitos metabólicos, intensidades mais leves dos exercícios também são úteis
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Miranda et al., (2005) lembram que algumas variáveis devem ser monitoradas
para a prescrição de exercícios resistidos, como frequência cardíaca e pressão
arterial.
A realização de exercícios resistidos desencadeia uma série de respostas
fisiológicas nos vários sistemas corporais, em particular no sistema cardiovascular
onde o aumento do débito cardíaco ocorre para uma redistribuição do fluxo
sanguíneo e elevação da perfusão circulatória para a musculatura ativa, fazendo
com que a pressão arterial e a frequência cardíaca subam durante o exercício. Isto
ocorre porque, durante o exercício, quimioceptores e mecanoceptores são ativados,
promovendo uma resposta expressiva da atividade nervosa simpática.
Estas
respostas cardiovasculares durante o exercício resistido são dependentes da
magnitude do componente isométrico, da intensidade do exercício, da duração e da
massa muscular envolvida (BRUM et al., 2004).
35
Devido à importância que atingiram no desenvolvimento do condicionamento
cardiorrespiratório e neuromuscular, atualmente os exercícios resistidos vêm
sofrendo uma série de investigações (MIRANDA et al., 2005).
Câmara et al., (2007) também destacam que os exercícios resistidos têm sido
amplamente recomendado para diferentes populações, especialmente idosos com e
sem doenças associadas.
Para Simões (2006), seja para melhorar a performance, prevenção de
doenças, manutenção da saúde ou mesmo melhorar a estética, o exercício resistido
ou treinamento com pesos é de extrema importância para a população.
O quadro 3 mostra os fatores que influenciam a resposta ao exercício:
Exercício: intensidade, duração e tipo
Nível de performance
Horário e conteúdo da última refeição
Fatores específicos do indivíduo:
Horário da última dose de insulina
Tipo de insulina
Controle metabólico
Presença de complicações
Fase do ciclo menstrual nas mulheres
Quadro 3- Fatores que influenciam a resposta ao exercício
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes (2007).be
2.8
CUIDADOS BÁSICOS A SEREM TOMADOS POR DIABÉTICOS ANTES DA
PRÁTICA DO EXERCÍCIO FÍSICO
Desde que sejam seguidas as recomendações de controle do estado
glicêmico, e feito o acompanhamento clínico adequado, o programa de exercício
físico aplicado aos diabéticos obedece aos mesmos princípios de treinamento dos
não diabéticos (ALONSO et al., 2006).
O diabético deve passar por uma avaliação médica, principalmente os
maiores de 30 anos e sedentários, antes de iniciar um programa de exercício físico
(TAKAHASHI et al., 1997).
Segundo Martins (2000), para determinar a capacidade funcional basal, e
para identificar respostas potencialmente anormais, como hipertensão, hipotensão,
36
isquemia miocárdica assintomática ou comprometimento da resposta da frequência
cardíaca, e também devido ao risco aumentado de doenças cardiovasculares
nesses pacientes, recomenda-se para diabéticos o teste de esforço. Na esteira, ou
no cicloergômetro, devem-se usar protocolos de baixa intensidade.
A avaliação cardiológica prévia à prescrição do exercício é necessária, pois
isquemia silenciosa e morte súbita são eventos potenciais em diabéticos. Assim é
recomendado cuidadosa avaliação cardiovascular, e a adequada avaliação
dependerá de alguns fatores: tempo do diabetes, idade do diabético, presença de
outros fatores de risco e do tipo de treinamento físico que será submetido o paciente
(MARTINS, 2002).
Lucchese (2002), Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) destacam que em
seu checkup, antes de iniciar um programa de exercícios físicos, o diabético deve
incluir a verificação de gorduras no sangue (colesterol, HDL), pressão arterial,
revisão oftalmológica, condições dos pés, rins, eletrocardiograma de esforço e
verificar níveis de glicose e hemoglobina glicada.
Para a prescrição de exercícios físicos devem ser levados em consideração
alguns aspectos: severidade da doença, grau de aptidão do diabético, interesse
recreacional e disponibilidade para realizar os exercícios físicos (MARTINS, 2000).
O controle metabólico do diabético deve estar em bom estado. Seu controle
deve ser feito periodicamente, com exames de suas concentrações sanguíneas e
urinárias de glicose: glicemia inicial entre 130 e 150 mg/dL, hemoglobina glicada
abaixo de 12%, ausência de glicosúria e cetonúria, sem sintomas e ocorrências e
hipo ou hiperglicemia (ALONSO et al., 2006).
Nos dias que serão realizados os exercícios físicos, é importante medir a
glicemia antes de iniciar o exercício, e observar os parâmetros adequados para fazêlo; os mesmos estão citados no quadro 4:
Glicemia (mg/dL)
Até 80
80-100*
100*-250
Acima de 250, com
cetonúria, ou acima de 300
*120 para crianças e
adolescentes
Conduta
Não realizar exercício
Ingerir carboidrato; medir novamente a glicemia
Realizar exercício
Não realizar exercício
Quadro 4- Parâmetros glicêmicos para início do exercício
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes (2007).
37
la 1 – Intensidade do exercício
2.9
ESTUDOS REFERENTES À INTERFERÊNCIA DOS EXERCÍCIOS
AERÓBICOS E RESISTIDOS SOBRE O DIABETES MELLITUS TIPO 2
McArdle et al., (2008) destacam que os exercícios físicos para as pessoas
com diabetes tipo 2, confere consideráveis benefícios como controle glicêmico; os
fatores de risco para doença cardiovascular são minorados; melhora no perfil
psicológico e perda de peso.
Cambri e Santos (2006), realizaram um estudo cujo objetivo foi verificar o
efeito de um programa de exercícios resistidos com pesos na composição corporal e
hemoglobina glicada em diabéticos do tipo 2, e o efeito agudo sobre a glicemia
capilar. O programa de exercícios resistidos foi realizado três vezes por semana
com 8 sedentários, com idade entre 47 e 58 anos. Os resultados foram: aumento na
massa corporal magra, índice de massa corporal e massa corporal. Houve redução
significativa na relação cintura-quadril, somatório das dobras cutâneas, percentual
de gordura corporal e glicemia capilar.
Sendo que a hemoglobina glicada não
apresentou alterações significativas; para os autores, uma possível redução nos
níveis da hemoglobina glicada pode ocorrer em longo prazo, com aumento de
massa corporal magra, que consequentemente aumentará a captação de glicose,
tanto em repouso quanto durante o exercício.
Percebeu-se efeito favorável do
programa na composição corporal e na glicemia capilar.
Na pesquisa realizada por Damiano (2007), com o objetivo de comparar os
efeitos de exercícios aeróbicos e anaeróbicos em indivíduos portadores de diabetes
mellitus tipo II, participaram do estudo 26 indivíduos, os quais foram distribuídos
aleatoriamente em três grupos; grupo de diabéticos submetidos ao exercício
aeróbico (caminhada) durante 8 semanas, com frequência de três vezes por semana
e duração de 50 minutos por sessão; grupo de diabéticos submetidos ao exercício
anaeróbico (musculação) no período de 8 semanas, com frequência de três vezes
por semana e; grupo controle, de diabéticos que não fizeram exercícios.
Os
resultados permitiram concluir que o exercício anaeróbico padronizado promove
uma baixa da glicemia significativamente maior que a de diabéticos do tipo 2
submetidos a exercícios aeróbicos; os resultados estariam relacionados aos tipos
musculares diferentes e à estimulação de maior massa muscular na execução dos
38
dois tipos de exercícios, induzindo uma oferta maior de glicose nos exercícios
anaeróbicos em função da maior disponibilidade de oxigênio através da glicólise
muscular anaeróbia.
Em diabéticos submetidos a exercícios anaeróbicos, a
temperatura da planta dos pés é significativamente maior, significando melhor
circulação periférica.
Silva e Lima (2002), realizaram um trabalho com o objetivo de analisar o
efeito do exercício físico regular no controle glicêmico em indivíduos diabéticos do
tipo 2, tratados e não tratados com insulina, sendo estes 33 sujeitos com idades
entre 45 e 75 anos, sendo que 8 eram tratados com insulina e 25 não tratados com
insulina. Os indivíduos realizaram os seguintes testes: glicemia de jejum, feita com
exame de sangue laboratorial; hemoglobina glicosilada e; glicemia capilar. Foram
avaliados também; perfil lipídico, pressão arterial, frequência cardíaca de repouso e
índice de massa corporal. Os indivíduos passaram por um programa de exercícios
de 10 semanas, e após as mesmas, os participantes foram reavaliados.
Cada
sessão tinha duração de 60 minutos, divididas em 5 minutos de aquecimento, 40
minutos de exercícios aeróbicos, 10 minutos de resistência muscular e 5 de
resfriamento, com intensidade leve a moderada (50 a 80% da frequência cardíaca
máxima).
Obtiveram-se os seguintes resultados: diminuição crônica da glicemia
demonstrou ser significativa; glicemia capilar média pré-teste: 179 mg/dL e pósteste: 148 mg/dL; glicemia de jejum pré-teste: 164,8 mg/dL e pós-teste: 156,4 mg/dL;
hemoglobina glicada média pré-teste: 9,5% e pós-teste: 8,5%.
Os resultados
permitiram concluir que, para diabéticos do tipo II, tratados ou não tratados com
insulina, os exercícios físicos são de grande importância para o controle glicêmico,
diminuindo a glicemia e a hemoglobina glicada.
Um estudo realizado por Vancea et al., (2008), com 40 indivíduos diabéticos
do tipo 2, teve como objetivo comparar a influência de programas de exercício físico
orientados e estruturados (PEOE) com frequência de três e cinco vezes por semana,
no período de 20 semanas, no controle glicêmico e composição corporal de
diabéticos do tipo 2 (DM2). O grupo foi dividido em três: grupo controle (GC), o qual
somente recebeu orientação e incentivo para a prática regular de exercícios físicos;
G3, que participou três vezes por semana do programa de exercício físico; G5, que
participou cinco vezes por semana do programa de exercício físico. As aulas foram
desenvolvidas em três estágios: aquecimento (5 minutos) + exercícios de
alongamento; parte principal (30 minutos), caminhada na esteira; e volta à calma (10
39
minutos), com atividades de alongamento, relaxamento e trabalho de consciência
corporal. No início do programa, a intensidade do exercício físico foi de 60% da
frequência cardíaca máxima (FC máx.) predita para a idade (220-idade), para ambos
os grupos (G3 e G5), aumentando gradativamente, até atingir o alvo de 70% da FC
máx., entre cada sessão consecutiva. Este estudo demonstrou que um programa de
exercício físico estruturado (PEFE) de intensidade moderada, após a 8ª semana é
capaz de provocar uma redução no IMC e na porcentagem de gordura corporal.
Com o aumento da frequência para 5 vezes por semana, além dos resultados
citados acima, outros efeitos adicionais foram obtidos com redução na circunferência
abdominal, na média das glicemias capilares e nas glicemias de jejum e pósprandial. O acréscimo apenas de vinte semanas de um PEFE, em um grupo de
DM2 com dieta e tratamento anti-hiperglicêmico estável, não foi suficiente para
reduzir os valores de HbA1c.
Em um grupo de estudos composto por 12 diabéticos do tipo 2, de ambos os
gêneros, praticantes de atividades físicas moderadas, Lopes et al., (2009)
objetivaram verificar o efeito imediato do exercício físico, comparando o efeito de
uma sessão de ginástica aeróbica com treinamento de força muscular com pesos
livres, e outra de hidroginástica, sobre o comportamento da glicemia capilar em
indivíduos diabéticos do tipo II; foram colhidos os sinais vitais (frequência cardíaca,
pressão arterial), taxa de glicemia de repouso, o índice de massa corporal (IMC),
razão cintura-quadril (RCQ), tendo também a aplicação de um questionário em
relação à vida do paciente, sua atividade física, vida diária e nutricional, e
posteriomente a avaliação do perfil glicêmico.
A glicemia capilar, a frequência
cardíaca e a pressão arterial foram avaliadas antes do início dos exercícios físicos,
aos 15, 30 e 45 minutos durante os exercícios, e após 15 minutos de repouso. Os
programas
de
exercícios
físicos
foram constituídos por uma
sessão
de
hidroginástica, com aquecimento no início, parte principal que teve duração em torno
de 28 a 30 minutos, sendo esta constituída por uma mescla de exercícios
localizados para os grandes grupamentos musculares, variando entre exercícios
aeróbios e localizados, e intensidade determinada em média de 60-70% da
frequência cardíaca máxima predita pela idade, e índice de percepção do esforço
entre 11 e 13 pontos na escala de Borg de 6-20 pontos, e no final era feito
alongamento. A sessão de ginástica teve aquecimento inicial, e parte principal com
duração de 28 a 30 minutos, a qual foi constituída por exercícios que englobavam,
40
sobretudo, os grandes grupamentos musculares, com a execução de duas séries de
15 a 20 repetições. Os autores concluíram que, com os exercícios físicos, os níveis
glicêmicos diminuíram.
Quando comparada com a ginástica, a hidroginástica
promoveu decréscimo mais acentuado do índice glicêmico; após 15 minutos de
descanso da hidroginástica, o índice glicêmico aumentou.
Para a realização do estudo que teve como principal objetivo avaliar o efeito
de um programa de treinamento de exercícios físicos mistos (aeróbio/anaeróbiotrisséries pausa ativa), incluíndo exercícios de caminhada, musculação e bola suíça,
sobre possíveis modificações no perfil lipídico sanguíneo de indivíduos adultos
diabéticos do tipo 2.
Caetano (2008) selecionou cinco pacientes diabéticos,
sedentários, com idades entre 37 e 76 anos de idade de ambos os gêneros.
Durante um período de 10 semanas, com frequência de três vezes por semana e
uma hora por dia, o programa de condicionamento fisico misto aeróbio e anaeróbio
(treinamento condicionante- circuito com pausa ativa) foi empregado para grupos
musculares de membros superiores e inferiores alternados com exercícios de
potência aeróbia, incluíndo exercícios com bola suíça.
Os exercícios foram
progressivos e dependentes da percepção subjetiva de esforço de cada indivíduo
(carga justa – resistido / esteira – velocidade moderada) mensurada e corrigida pela
Escala Subjetiva de Esforço de Borg. Todas as variáveis lipêmicas observadas não
sofreram alterações. Podem ter tido tal comportamento devido ao fato de os sujeitos
selecionados terem os valores iniciais normais; já os valores da glicemia dos sujeitos
antes da intervenção de 10 semanas de exercícios mistos foram alterados
significativamente.
Cambri (2007), teve como objetivo analisar a modulação cardíaca e o controle
metabólico em repouso e exercício, e verificar a influência de um programa de
exercício físico nas variáveis morfológicas e bioquímicas em diabéticos do tipo 2,
com idades entre 40 e 65 anos. O grupo de estudo foi composto de 22 voluntários
de ambos os sexos; o grupo todo realizou coletas referentes às variáveis
antropométricas, bioquímicas, pressão arterial e medidas de variabilidade de
frequência cardíaca em repouso; para a avaliação da variabilidade de frequência
cardíaca em exercício, optou-se por participarem somente os homens.
Os
programas de exercícios físicos foram constituídos de três sessões semanais,
durante um período de 12 semanas, os indivíduos foram distribuídos aleatoriamente
entre os programas de exercícios aeróbios e resistidos. Cada sessão de exercícios
41
resistidos tinha duração de 50 a 60 minutos. A parte principal foi constituída de 10
exercícios que englobavam principalmente os grandes grupos musculares. Nos
exercícios aeróbicos, a parte principal foi constituída de uma caminhada com
intensidade entre 90 e 105% da intensidade no ponto de inflexão da FC (PIFC). A
intensidade determinada pela (PIFC) representou em média 60 e 70% da Fcmáx
predita pela idade e índice de percepção de esforço entre 11 e 13; as sessões
tiveram uma duração de 40 a 60 minutos.
O autor constatou associação entre
variáveis morfofisiológicas, bioquímicas e de modulação autonômica cardíaca. Com
o programa de exercícios físicos obteve-se efeito agudo favorável na glicemia
capilar, tendo redução significativa e crônico nos parâmetros morfológicos e
bioquímicos.
Paula et al., (2009), no estudo realizado através de uma revisão de literatura,
tiveram como objetivo verificar os mecanismos por meio dos quais o treinamento de
força provoca alterações metabólicas e celulares, que podem agir positivamente
para portadores de Diabetes tipo 2. A partir das evidências relatadas na revisão,
pode-se concluir que o treinamento de força é uma ferramenta importante para o
Diabetes Mellitus tipo 2.
Com o objetivo de observar o comportamento da glicemia sob o efeito crônico
do exercicio fisico, Martins e Duarte (1998) realizaram um estudo com 18 individuos
diabéticos, sedentários e com média de idade de 55 anos. Do total de sujeitos,
quinze eram diabéticos do tipo 2, os quais foram divididos em dois grupos: o
primeiro, composto por 5 integrantes, realizou exercícios durante 9 meses; e o
segundo, composto por 10 integrantes, realizou exercícios por 3 meses. As sessões
foram realizadas 3 vezes por semana, com duração de 50 minutos. Para o controle
agudo da glicemia no exercicio físico, foram feitas coletas de glicemia capilar em
todos os sujeitos. Apenas o primeiro grupo fez a análise da hemoglobina glicada
para o controle crônico do exercício. No primeiro grupo observou-se uma queda
significativa da hemoglobina glicada em 80% dos sujeitos, após três meses de
programa.
No segundo grupo 100% dos diabéticos apresentaram uma queda
significativa da glicemia capilar.
Cauza et al., (2005) tiveram como objetivo de estudo comparar os efeitos de
quatro meses de um programa de treinamento de força versus treinamento de
resistência
aeróbia
no
controle
metabólico,
força
muscular
e
resistência
cardiovascular em indivíduos com Diabetes Mellitus tipo 2. Participaram do estudo
42
para o treinamento de força vinte e dois diabéticos do tipo 2 (11 homens e 11
mulheres, com idade média de 56,2 anos), e 17 diabéticos do tipo 2 (9 homens e 8
mulheres, média de idade 57,9 anos) participaram do treinamento aeróbio.
As
sessões de treinamento de força eram constituídas de até 6 séries por grupo
muscular por semana, e o treinamento aeróbio com intensidade de consumo
máximo de oxigênio de 60% e um tempo de 15 minutos a no máximo 30 minutos,
três vezes por semana.
Os exames laboratoriais incluíram determinações de
glicemia, hemoglobina glicosilada (Hb A1c), insulina, lipídios. O autor observou que
o treinamento de força desempenhou um papel melhor no tratamento do Diabetes
Mellitus tipo 2.
No trabalho de Goulet et al., (2005), intitulado: treinamento aeróbio melhora a
sensibilidade à insulina 72-120 horas após a última sessão de exercício em jovens,
mas não em mulheres mais velhas, foram treinadas 14 jovens e 8 mulheres mais
velhas 3 dias por semana durante 6 meses, e foi medida a sensibilidade à insulina 3
a 5 dias após a última sessão de treino.
O treinamento aeróbio consistia em
sessões de 25-60 minutos de corrida em 60-95% da frequência cardíaca máxima. A
sensibilidade à insulina melhorou apenas em mulheres mais jovens, e os resultados
sugerem que em mulheres mais velhas, a melhoria a sensibilidade à insulina é de
curta duração.
Tendo como objetivo de estudo analisar se o treinamento físico estimula a
melhoria generalizada da função vascular em pacientes com Diabetes Mellitus tipo
2, Maiorana et al., (2001) examinaram os efeitos de oito semanas de treinamento na
conduta e funcionamento da resistência vascular em pacientes com Diabetes tipo 2,
utilizando um desenho cruzado e randomizado. Os autores concluíram que, se a
disfunção endotelial é um componente integral da patogênese de doença vascular,
como atualmente se acredita, este estudo corrobora o valor de um programa de
exercícios no tratamento de diabéticos tipo 2.
Maiorana et al., (2002) investigou o efeito de um circuito de treinamento de 8
semanas, que combina exercícios aeróbicos e de resistência, em índices de controle
glicêmico, aptidão cardiorrespiratória, força muscular e composição corporal em 16
indivíduos, com idade de 52 anos e com diabetes tipo 2. Os resultados obtidos
foram: aumento do limiar ventilatório; aumento da força muscular; diminuição das
dobras cutâneas; decréscimo do percentual de gordura corporal; e diminuição
43
significativa da razão cintura/quadril.
Paralelamente, o consumo de oxigênio
aumentaram após o treinamento, enquanto que a hemoglobina glicada diminuiu.
Fechio et al., (2010) tiveram como objetivo do estudo descrever a melhora
produzida pela atividade física no controle glicêmico de indivíduos portadores de
diabetes com longa história de sedentarismo. Os sujeitos da pesquisa foram nove
diabéticos tipo 2. As idades variavam entre 45 e 73 anos, e destes, 5 tratavam o
diabetes com antidiabético oral isoladamente, e 4 em associação com insulina. O
programa de atividade física constou de 40 sessões, duas vezes por semana, com
duração aumentada gradualmente a partir de 15 minutos até 60 minutos, sendo a
caminhada a atividade física principal. Ocasionalmente, por motivos climáticos, os
participantes eram submetidos a exercícios de resistência muscular localizada, com
intensidade moderada. Os indivíduos foram orientados quanto aos procedimentos
de aferência de suas frequências cardíacas e instruídos a mantê-las dentro de uma
faixa particularizada, dependendo da idade do participante. O critério adotado foi de
60% a 75% da frequência cardíaca máxima, compatível com uma atividade de
intensidade moderada. Media-se a glicemia capilar de cada participante antes de
cada sessão, de modo a verificar se o indivíduo poderia participar com segurança da
atividade física. A hemoglobina glicada foi avaliada em três momentos diferentes:
antes da intervenção (linha de base); ao final do terceiro mês do programa – que
durou cinco meses – e 36 dias após o término do programa.
A média da
hemoglobina glicada do grupo caiu significativamente durante o programa,
permitindo concluir que houve uma melhora no controle glicêmico dos participantes.
O objetivo do estudo feito por Tokmakidis et al., (2004) foi investigar os efeitos
de curto e longo prazos de um programa de treinamento conjunto de força e aeróbio
no controle glicêmico, na ação da insulina, na capacidade de exercício e na força
muscular em mulheres pós-menopáusicas com diabetes tipo 2. Participaram do
estudo nove mulheres na pós-menopausa – com idade de 55,2 anos. O programa
de treinamento supervisionado teve duração de quatro meses, composto por duas
sessões de treinamento de força (3 séries de 12 repetições a 60% de repetição
única em força máxima), e duas sessões de treinamento aeróbio (60-70% da
frequência cardíaca máxima no início, e 70-80% da frequência cardíaca máxima
após 2 meses). Foram medidos no início, após 4 semanas e após 16 semanas de
programa de exercícios medidas antropométricas, hemoglobina glicada percentual,
um teste oral de tolerância à glicose de 2h, um teste ergométrico e um de força
44
máxima. Reduções significativas foram observadas em ambas as áreas de glicose e
de insulina após quatro semanas de treinamento.
Essas adaptações foram
melhoradas após 16 semanas. A hemoglobina glicada também teve redução após
quatro e após 16 semanas do treinamento físico. Além disso, o tempo de exercício
e força muscular foram significativamente melhores após 4 semanas, bem como
após 16 semanas de treinamento.
Usui et al., (1998) realizaram um estudo para revelar os efeitos do exercício
de baixa intensidade na bicicleta, quando da captação de glicose por insulina
induzida em pacientes obesos. Sete homens obesos com diabetes tipo 2, e sete
homens jovens saudáveis, participaram deste estudo. Foi realizado um exercício de
bicicleta de 30 minutos. Estes resultados indicaram que, em obesos com diabetes
tipo 2, 30 minutos de exercícios de baixa intensidade em bicicleta aumentam
significativamente o menor nível de captação de glicose por insulina induzida logo
após o exercício, e pode ser útil para o tratamento da hiperglicemia pós-prandial.
Henrikesen (2002) afirma que, em humanos resistentes à insulina com
intolerância a glicose, ou diabéticos tipo 2, uma única sessão de exercícios
aeróbicos prolongados (30-60 min a 60-70% de consumo máximo de oxigênio)
podem diminuir significativamente níveis de glicose plasmática, devido à normal
estimulação de contração induzida pela translocação do transportador de glicose
GLUT-4, e atividade de transporte de glicose em diabéticos com músculo
esquelético insulino-resistente.
No entanto, pouco se sabe sobre os efeitos do
exercício agudo na sinalização de insulina no músculo, no estado pós-exercício em
indivíduos resistentes à insulina.
Uma boa resposta ao treinamento físico em
condições de resistência à insulina é a melhora da tolerância à glicose e o reforço da
sensibilidade à insulina do músculo esquelético do transporte de glicose.
45
3
3.1
MÉTODO
TIPO DE PESQUISA
Conforme Köche (1996), a caracterização da pesquisa segundo os objetivos
pode ser classificada do tipo exploratória, pois seu objetivo fundamental é
caracterizar ou descrever a natureza das variáveis que se quer conhecer, e
descritiva, pois constata e avalia essas relações à medida que essas variáveis se
manifestam espontaneamente em situações, fatos e nas condições que já existem.
Para Santos (2001, p. 30) caracteriza-se, segundo os procedimentos de
coleta, como sendo do tipo quantitativa “aquela pesquisa onde é importante a coleta
e
análise
quantificada
dos
dados,
e
de
cuja
quantificação
resultados
automaticamente apareçam”.
Classificada por Santos (2001) como diagnóstica de campo, onde acontecem
os fatos e fenômenos, no local são recolhidos os dados in natura, como percebidos
pelo pesquisador.
3.2
PARTICIPANTES DA PESQUISA
O
grupo
de
estudos
foi
composto
por
9
indivíduos
selecionados
intencionalmente, de ambos os sexos (6 homens e 3 mulheres), com idades entre 57
e 86 anos (média 68,3 anos ± 8,69) e tempo de prática de exercícios aeróbico e
resistidos de reabilitação (média 6,67 meses ± 6,03), todos diagnosticados com
Diabetes Mellitus tipo 2 (8 tratados com hipoglicemiante oral e um com insulina
associado com hipoglicemiante oral). Destes, 3 fazem uso de betabloqueador.
Os indivíduos participantes frequentam a Reabilitação Metabólica no Centro
de Promoção da Saúde – Departamento da Unimed Grande Florianópolis.
46
3.3
INSTRUMENTO DE PESQUISA
Para a coleta de dados foram utilizados os seguintes instrumentos:
- Computador de treino Polar FT2TM (frequencímetro): utilizado para aferir a
frequência cardíaca durante o exercício aeróbico;
- Esteira ergométrica da marca Reebok, com controle de velocidade de 0 a 10 Km/h
e inclinação até 15%; e cicloergômetro da marca Reebok magnética com variação
de carga de 30 a 180 watts: utilizados no exercício aeróbico;
- Glicosímetro modelo ACCU-CHEK Performa – Roche, com tempo de medição de 5
segundos e capacidade de memória para 500 resultados, com hora e data; tiras
reagentes ACCU-CHEK Performa – Roche e lancetas ACCU- CHEK – SAFE – TPRO UNO – Roche; luvas de látex Descarpack e algodão: materiais utilizados para
medir a glicemia capilar;
- Halteres de 250g, 500g, 1Kg, 2Kg e 3Kg; caneleiras da marca Fitness Martins de
250g, 500g, 1Kg e 2Kg; colchonetes e arcos abdominais da marca Kenkorp, todos
utilizados para os exercícios resistidos;
- Ficha de coleta de dados (Anexo B) constando: idade, frequência cardíaca,
glicemia capilar dos três dias de coleta e outras informações relevantes: quanto ao
uso de insulina e/ou hipoglicemiantes orais; diminuição da dosagem de algum
medicamento para o controle do diabetes após iniciar a reabilitação; e quanto ao uso
de betabloqueador. Estas informações foram colhidas com os pacientes no início ou
no final de cada sessão.
3.4
PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
Esta pesquisa leva em consideração os princípios éticos de respeito à
autonomia das pessoas, de acordo com a Resolução nº 196, de 10 de outubro de
1996, do Conselho Nacional de Saúde.
Após ter recebido a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), os pacientes com Diabetes
Mellitus tipo 2, participantes da Reabilitação Metabólica, foram convidados a
47
participar do estudo, sendo expostos a eles os objetivos do trabalho. Em seguida,
foram entregues o termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes leram,
e os que manifestaram dúvidas, tiveram-nas sanadas pelo pesquisador. O mesmo
recolheu os termos após procedidas as respectivas assinaturas.
Por critério utilizado na Reabilitação Metabólica, os pacientes realizam as
sessões três vezes por semana, com duração de 1 hora cada. No entanto, esta
coleta de dados foi realizada durante três semanas consecutivas, uma vez por
semana, no mês de abril de 2011, totalizando três coletas por paciente. As mesmas
ocorreram no período da manhã e da tarde, quando os pacientes frequentam a
Reabilitação Metabólica.
Para cada coleta, a sessão teve duração de 1 hora, dividida em 30 minutos de
exercício aeróbico (sendo 3 minutos iniciais usados para o aquecimento), com
intensidade da FCmáx calculada através do teste de esforço, e prescrito pelo médico
com zona alvo variando entre 60 a 80% e 30 minutos de exercícios resistidos.
O pesquisador aplicou o teste com o auxílio do profissional de Educação
Física responsável pela Reabilitação Metabólica, e também do estagiário de técnico
em enfermagem que coletou o sangue, tomando os devidos cuidados de segurança.
A coleta de dados aconteceu da seguinte maneira:
Assim que o paciente chegava, era feita a primeira medição de glicemia
capilar, das três realizadas no decorrer da sessão. A coleta do sangue era feita na
ponta de um dos dedos (mínimo, anelar ou médio).
Em cada coleta não era
necessário o uso do mesmo dedo. Para este procedimento não é recomendável o
uso dos dedos indicador e polegar, por serem mais sensíveis e mais utilizados no
dia a dia. Em seguida, o indivíduo colocava o frequencímetro e encaminhava-se
para a esteira ergométrica ou cicloergômetro. Ao posicionar-se para o início do
exercício, era aferida a primeira FC (frequência cardíaca), repetindo à aferição a
cada 2 minutos até o encerramento da sessão de 30 minutos de exercício aeróbico.
A segunda medição de glicemia capilar era realizada logo em seguida, ou
seja, 30 minutos após a primeira, coincidindo com o fim do exercício aeróbico.
Em seguida, os pacientes dirigiam-se para a sala ao lado, onde eram
realizados os exercícios resistidos utilizando: halteres, caneleiras, colchonetes e
arcos abdominais. As cargas ou pesos dos materiais utilizados eram determinados
pelos próprios pacientes.
Os grupos musculares trabalhados no dia eram
determinados pelo profissional ou estagiário que ministrava a aula.
Porém, o
48
número de séries, repetições e intervalos eram os mesmos para todos os pacientes.
Eram realizadas 2 séries de cada exercício, com 15 repetições e intervalo entre uma
série e outra de 1 minuto. Esta parte da sessão durava 30 minutos, sendo que em
torno de 25 minutos eram realizados exercícios resistidos (parte principal) e, ao final,
5 minutos de alongamento e relaxamento.
A última medição de glicemia capilar acontecia ao final da sessão, logo após
os exercícios resistidos, ou seja, 1 hora após a primeira medição.
Cabe ressaltar que estes pacientes não estavam em jejum, visto que para
praticar exercícios físicos não é recomendável a restrição de ingestão de alimentos.
O pesquisador estava sempre presente, esclarecia possíveis dúvidas aos
participantes da pesquisa e utilizava prancheta, caneta e ficha de cada paciente para
a marcação dos dados necessários a seu estudo.
3.5
ANÁLISE DOS DADOS
Após a coleta, os dados foram transportados para o programa Excel, onde
foram tabulados. A estatística descritiva foi usada para apresentar e analisar os
dados contendo variabilidade (média e desvio-padrão) e também magnitude da
diferença destacando a variação percentual entre o início e o final do exercício.
Os resultados estão apresentados em forma de gráficos, sendo estes
discutidos e comparados à literatura existente sobre o tema pesquisado.
Os dados serão armazenados por no máximo 5 anos em um banco de dados
e, após este período, serão incinerados.
49
4
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Neste capítulo, abordaremos os resultados conforme os objetivos específicos
previamente estabelecidos e as discussões feitas com estudos de outros
pesquisadores.
Para atender os objetivos do estudo foi dividida a descrição e
discussão dos resultados em três partes: 1) Controle da frequência cardíaca durante
o exercício aeróbico; 2) Resultados da glicemia capilar, efeito agudo do exercício; 3)
Efeito crônico do exercício.
4.1
CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA DURANTE OS 30 MINUTOS DE
EXERCÍCIO AERÓBICO
Frequência cardíaca (batimentos por minuto)
150
140
130
120
A
B
C
D
E
F
G
H
I
110
100
90
80
70
60
FCr
FC2
FC4
FC6
FC8 FC10 FC12 FC14 FC16 FC18 FC20 FC22 FC24 FC26 FC28 FC30
Intervalos (minutos)
Gráfico 1- Média das três coletas da frequência cardíaca de cada indivíduo durante o exercício
aeróbico (esteira ergométrica ou cicloergômetro)
Fonte: Elaboração dos autores, 2011.
Nota-se no gráfico 1 que a maioria dos pacientes conseguiu manter um
estado de equilíbrio (steady-state), ou platô, durante os 30 minutos de exercício.
50
O estado de equilíbrio é fundamental, a fim de caracterizar o mecanismo
aeróbico de produção de energia.
Em outras palavras, esse platô demonstra o
equilíbrio entre a energia necessária para os músculos ativos e o ritmo de produção
de ATP através do metabolismo aeróbico (FOSS e KETEYIAN, 2000).
Cabe
destacar também que o steady-state é muito variável de pessoa para pessoa,
dependendo do grau de condicionamento físico. Isto pode ser observado nas curvas
obtidas no referido gráfico. Destacando que alguns participantes deste estudo não
conseguiram atingir a zona-alvo, pois fazem o uso do betabloqueador.
Oliveira (2006), salienta que a frequência cardíaca deve ser mantida dentro
da zona-alvo individual por, pelo menos, 20 a 30 minutos do exercício aeróbico, para
que seja possível melhorar o condicionamento.
Almeida e Araújo (2003) citam que, aparentemente, os indivíduos melhores
condicionados aerobicamente possuem atividade autonômica mais eficiente do que
os sedentários, havendo também indícios de que os indivíduos que respondem
melhor a um treinamento aeróbio, possuem melhor tônus vagal cardíaco.
Este
relato serve para ilustrar as diferentes variações da frequência cardíaca no decorrer
das sessões de exercícios aeróbicos de cada indivíduo.
51
Frequência cardíaca (batimentos por minuto)
110
106
106
106
107
107
108
107
105
105
103
100
100
98
96
95
95
92
89
90
85
84
80
FCr
FC2
FC4
FC6
FC8
FC10 FC12 FC14 FC16 FC18 FC20 FC22 FC24 FC26 FC28 FC30
Intervalos (minutos)
Gráfico 2- Média geral da frequência cardíaca durante o exercício aeróbico (esteira ergométrica ou
cicloergômetro)
Fonte: Elaboração dos autores, 2011.
O gráfico 2 representa a média geral da frequência cardíaca do grupo, obtida
nos três dias.
Observa-se, como no gráfico 1, uma tendência de estabilização do equilíbrio
(steady-state).
Conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), a intensidade do
exercício aeróbico recomendada para diabéticos deve ser de moderada (50-70) a
vigorosa (>70%) da Fcmáx. Neste estudo, teve-se a preocupação de manter os
pacientes sempre próximo desta zona alvo estipulada pela Sociedade Brasileira de
Diabetes.
Nieman (1999) salienta que, com exercícios aeróbicos realizados em torno de
30 a 45 minutos, alterações súbitas e temporárias das funções orgânicas ocorrem,
como: a frequência cardíaca duplica ou triplica; o volume de sangue bombeado pelo
coração aumenta quatro a seis vezes. Estas são denominadas respostas agudas ao
exercício, ou seja, que desaparecem logo após seu término.
Para a American Diabetes Association (1998), com a prática de exercícios
aeróbicos, a respiração se intensifica e o coração bate acelerado. Isso aumenta a
resistência e dá mais energia, além de melhorar a circulação sanguínea, reduzir os
riscos de doenças cardíacas e baixar a pressão arterial.
52
4.2
RESULTADOS DA GLICEMIA CAPILAR, EFEITO AGUDO DO EXERCÍCIO
160
155
Glicemia capilar (mg/dL)
140
120
109
112
Após Aeróbico
Final
100
80
60
40
20
0
Inicial
Gráfico 3- Média do grupo das três coletas de glicemia capilar: inicial, após o exercício aeróbico
(esteira ergométrica ou cicloergômetro) e final – após os exercícios resistidos
Fonte: Elaboração dos autores, 2011.
Conforme o Gráfico 3, nota-se que na média das três coletas o grupo obteve
uma redução de 29,67% do nível de glicemia inicial (passando de 155 para 109
mg/dL), quando comparado com o final do exercício aeróbico (bicicleta ergométrica
ou cicloergômetro), e de 27,74% após os exercícios resistidos (155 para 112 mg/dL).
Cabe ressaltar que, embora o gráfico 3 demonstre um resultado agudo, o
controle alimentar após a realização dos exercícios passa a ser algo de suma
importância. Pois, talvez uma alimentação rica em carboidratos de baixo índice
glicêmico (ex. integrais) poderia proporcionar um efeito crônico em um espaço de
tempo menor. Esta análise inicial corrobora os estudos de Martins e Duarte (1998)
que demostram que o efeito sobre a glicemia ocorre como resultado imediato do
exercício, devendo este ser praticado de forma regular. Além disso, a melhora no
controle glicêmico, em programas de exercício em longo prazo, pode ser resultado
dos efeitos agudos.
53
Segundo American Diabetes Association (1998), uma diminuição da glicemia
resulta de uma pequena quantidade de exercício realizada frequentemente. Essa
diminuição pode persistir por horas ou dias; possivelmente relacionada ao aumento
da sensibilidade à insulina no músculo. Em pacientes que participam de exercícios
regulares, ocorre a melhora do controle glicêmico. Por períodos prolongados, esta
melhora pode ser devida aos efeitos cumulativos do exercício agudo.
Conforme Martins (2000), com o exercício físico, a sensibilidade à insulina
pode aumentar em até 40%. Esta mudança parece ser um efeito agudo, associado
com exercício recente, sendo perdido em 2 a 3 dias por inatividade física. Usui et al.,
(1998) salienta que esse efeito do exercício é observado até mesmo em diabéticos
tipo 2 obesos, após a realização de 30 minutos de exercício de baixa intensidade
(40% a 50% do VO2 máx) em cicloergômetro. Essa melhora na sensibilidade à
insulina, após o exercício em diabéticos tipo 2, é decorrência da maior translocação
de GLUT-4 para a membrana celular após o exercício (HENRIKSEN, 2002).
Outro estudo realizado com diabéticos tipo 2 e sedentários, Cambri e Santos
(2006), obtiveram os seguintes resultados: a média do percentual de hemoglobina
glicada não apresentou diferença estatisticamente significativa; a média da glicemia
capilar pré e pós-sessão de exercícios resistidos com pesos nos indivíduos
diabéticos tratados e nos não tratados com insulina apresentou uma redução média
de 19,86%, sendo estatisticamente significativa em relação à glicemia pré-sessão de
exercícios resistidos com pesos.
Conforme Damiano (2007), em seu estudo no tocante à glicemia de
diabéticos tipo 2, os resultados permitiram admitir que o exercício anaeróbio
promoveu queda significativa maior do índice de glicemia em relação ao exercício
aeróbio. Os resultados estariam relacionados aos tipos musculares diferentes e à
estimulação de maior massa muscular na execução dos dois tipos de exercícios,
induzindo uma oferta maior de glicose nos exercícios anaeróbicos em função da
maior disponibilidade de oxigênio através da glicólise muscular anaeróbia.
As
mulheres tiveram maior queda da glicemia que os indivíduos do sexo masculino.
Um estudo verificou o efeito imediato do exercício físico, comparando o efeito
de uma sessão de ginástica aeróbica com treinamento de força muscular com pesos
livres e outra de hidroginástica, sobre o comportamento da glicemia capilar em
indivíduos diabéticos do tipo 2. A glicemia variou de 118 mg/dL e 114 mg/dL antes
dos exercícios, para 99 mg/dL e 80 mg/dL aos 45 minutos de exercícios,
54
respectivamente para a ginástica e hidroginástica, mostrando redução na glicemia
ao longo da realização do exercício.
Quando comparada com a ginástica, a
hidroginástica promoveu decréscimo mais acentuado do índice glicêmico (LOPES et
al., 2009).
Um dos benefícios dos exercícios em curto prazo é o aumento do consumo
de glicose como combustível por parte do músculo em atividade, o que favorece o
controle glicêmico. Este efeito hipoglicemiante pode se prolongar por horas e até
dias após o fim do exercício (MERCURI e ARRECHEA, 2001).
Goulet et al., (2005) sugere em seu estudo que, em mulheres mais velhas, a
melhora da resistência á insulina seguida de treinamento aeróbico é de curta
duração, pois resulta de um efeito agudo da última sessão de treinamento. Já em
mulheres mais jovens, as adaptações crônicas induzidas pelo treinamento aeróbico,
ou seja, melhora da sensibilidade à insulina, é mantida além do efeito residual da
última sessão de treino.
Cambri (2007), teve como objetivo analisar a modulação cardíaca e o controle
metabólico em repouso e exercício, e verificar a influência de um programa de
exercício físico nas variáveis morfológicas e bioquímicas em diabéticos do tipo 2,
com idades entre 40 e 65 anos.
Nos exercícios aeróbicos a intensidade
determinada pela (PIFC) representou em média 60 e 70% da Fcmáx. O programa de
exercício físico apresentou efeito agudo favorável na glicemia capilar, tendo redução
significativa.
É importante destacar que os parâmetros utilizados na Reabilitação
Metabólica dos pacientes participantes deste estudo seguem as recomendações da
Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), definindo que, para dar início à sessão de
exercícios físicos, a glicemia deve estar entre 100mg/dL e 250mg/dL. Para os casos
em que o índice esteja acima de 250mg/dL (pacientes com cetonúria) ou além de
300mg/dL, tais pacientes não devem praticar exercícios. Isso porque com a glicemia
maior que 100mg/dL, a probabilidade de ocorrer uma hipoglicemia é menor. E com
a glicemia acima de 250mg/dL (com cetonúria), ou 300mg/dL (com ou sem), ao
início da prática ocorre um aumento dos hormônios contra reguladores, elevando-se
assim o nível de glicemia.
55
4.3
EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO
11%
89%
Não
Sim
Gráfico 4- Percentual de pacientes que conseguiram diminuir a dosagem de insulina e/ou
hipoglicemiante oral, após o início da prática de exercícios físicos na Reabilitação Metabólica.
Fonte: Elaboração dos autores, 2011.
Como observado no gráfico 4, foi pequeno o percentual de pacientes que
conseguiram diminuir a dosagem de insulina e/ou hipoglicemiante oral, mostrando o
efeito crônico do exercício regular.
Cabe ressaltar que o paciente que conseguiu diminuir a dosagem de
hipoglicemiante oral foi o qual participa das sessões de Reabilitação Metabólica há
quase 2 anos, e com mais assiduidade. Este dado corrobora o estudo de Fechio et
al., (2010), feito com diabéticos tipo 2, que realizaram 40 sessões de caminhada, 2
vezes por semana, com 60% a 75% da frequência cardíaca máxima, atividade de
intensidade moderada.
Quando necessário, realizavam exercícios de resistência
muscular com intensidade moderada. Ganhos não planejados pelo procedimento
foram obtidos ao longo do programa: 1 indivíduo pode reduzir a dose de
hipoglicemiante oral; 1 indivíduo conseguiu reduzir a dose de insulina; e outro
conseguiu suspender seu uso definitivamente.
significativa três meses após o início.
A hemoglobina teve redução
56
Vancea et al. (2008) verificaram que indivíduos diabéticos tipo 2, exercitandose entre 60 e 70% da FCmáx, com frequência de 5 vezes na semana, conseguiram
reduzir significativamente os valores de glicemia de jejum e pós-prandial. Efeito não
observado na frequência de 3 vezes na semana. Cabe destacar que essa mudança
ocorreu cronicamente.
Na revisão de literatura realizada por Paula el at., (2009) foi possível constatar
que o treinamento de força para o Diabetes Mellitus tipo 2 é uma ferramenta
importante, pois promove o aumento da sensibilidade à insulina, eleva a captação de
glicose pelo músculo, reduz as concentrações de lipídios séricos (LDL e
triacilglicerol), além de potencializar força muscular e ganho de massa magra por
meio de mecanismos de sinalização intracelular de insulina, como o GLUT-4 e a via
PI3q/Akt.
Cauza et al., (2005), em seu estudo que teve duração de quatro meses,
comparou exercício aeróbio com exercício com pesos, e encontrou melhores
resultados após os exercícios com pesos, tendo declínio significativo na
hemoglobina glicada.
Glicose no sangue e resistência à insulina também
melhoraram significativamente.
Silva e Lima (2002), no estudo com diabéticos tipo 2, com duração de 10
semanas, após as quais os participantes foram reavaliados, realizou 40 minutos de
exercícios aeróbios e 10 minutos de resistência muscular localizada. Os exercícios
obedeceram uma intensidade de leve a moderada (50% a 80% da Fcmáx.). Os
resultados
obtiveram
diminuição
crônica
da
glicemia;
melhora
da
HbA1
(hemoglobina glicada); diminuição de triglicerídeos e aumento de HDL; diminuição
da frequência cardíaca de repouso, melhorando a eficiência cardíaca e auxiliando na
diminuição do IMC por um programa de exercício físico regular. O indivíduo com
diabetes tipo 2 teve sua glicemia diminuída pelo efeito agudo do exercício físico,
mostrado na glicemia capilar.
No estudo de Caetano (2008), os valores de glicemia nas fases pré e pós 10
semanas de treinamento obtiveram queda significativa; pois é sábido que altas
concentrações glicêmicas podem ser prejudiciais a muitas funções do organismo,
pelo fato de desencadearem um série de doenças, entre elas cardiovasculares e
neurológicas.
Maiorana et al., (2001, 2002), Tokmakidis et al., 2004) sugerem que a
combinação de treinamento aeróbio com treinamento de resistência (ou de força
57
muscular) é um modo efetivo para melhorar a função endotelial, a capacidade física,
a massa magra, a força muscular e o controle glicêmico do diabetes tipo 2.
Diabéticos tipo 2, participaram do estudo de Martins e Duarte (1998), que teve
como objetivo observar o comportamento da glicemia sob o efeito crônico do
exercicio fisico. Os indivíduos foram divididos em dois, o primeiro, composto por 5
integrantes, realizou exercícios durante 9 meses, os quais fizeram a análise da
hemoglobina glicada para o controle crônico do exercício. Após três meses de
estudo, 80% dos sujeitos teve redução significativa da hemoglobina glicada.
Henriksen (2002), Usui et al., (1998) citam que a captação de glicose mediada
pela insulina está aumentada no tecido muscular de diabéticos tipo 2 após o
treinamento físico.
Foi verificado no presente estudo que grande parte dos pacientes possuem
doenças associadas ao diabetes, como hipertensão arterial e doença arterial
coronariana (DAC). Conforme citam Mercuri e Arrechea (2001), os benefícios a
médio e longo prazo da prática regular de atividade física contribuem para diminuir
os fatores de risco para o desenvolvimento da doença cardiovascular, os quais estão
consideravelmente aumentados nos portadores de diabetes mellitus.
58
5
CONCLUSÃO e SUGESTÕES
De acordo com os objetivos deste trabalho, verificou-se que muitas são as
contribuições trazidas ao tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 através da prática de
exercícios físicos, tanto aeróbicos quanto resistidos, sejam elas agudas ou crônicas,
auxiliando assim a busca por uma melhor qualidade de vida destas pessoas.
Em relação à FC alvo, seu monitoramento durante todo o exercício aeróbico
fez com que com o paciente conseguisse manter um estado de equilíbrio, resultado
este muito importante na obtenção de respostas metabólicas.
Quanto ao efeito agudo, o exercício aeróbico trouxe melhores resultados na
diminuição da glicemia capilar, enquanto que após os exercícios resistidos ocorreu
um leve aumento. Porém, cabe ressaltar a importância dos exercícios aeróbico e
resistidos associados neste grupo, pois do início da sessão de exercício para o final
foi possível diminuir a glicemia capilar, destacando que efeitos agudos do exercício
físico poderiam promovem respostas crônicas. Isto com a prática regular e orientada
de exercício, conforme defende a literatura.
No que diz respeito ao efeito crônico do exercício, foi verificado que, com o
tempo de prática de exercícios aeróbico e resistidos, foi possível reduzir o uso de
hipoglicemiante oral que, segundo a literatura, proporciona a diminuição da
resistência e o aumento da sensibilidade à insulina, prevenindo assim complicações
causadas pela doença.
A manutenção da prática de exercícios físicos é
fundamental para o sucesso do tratamento.
Por fim, cabe reiterar que exercícios físicos, sejam eles aeróbicos ou
resistidos, sendo prescritos de maneira correta e realizados com assiduidade, trarão
enormes benefícios fisiológicos, psicológicos e sociais a diabéticos tipo 2.
É importante mencionar que, embora o presente estudo tenha focado nos
exercícios aeróbico e resistidos, no controle da glicemia capilar (resposta aguda do
exercício) e resposta crõnica, os mesmos não dependem somente dos exercícios
físicos, mas também do estado nutricional, dos hábitos alimentares, da idade, do
esquema de tratamento, da forma de enfrentar a doença, além dos ambientes
familiar, profissional, social e outros.
Futuros estudos serão benvindos para ampliar e elucidar os benefícios dos
exercícios aeróbicos e resistidos a indivíduos portadores de Diabetes Mellitus tipo 2.
59
O governo poderia optar por apoiar pesquisas e desenvolver esse tipo de
trabalho de reabilitação junto aos hospitais públicos, a fim de reduzir os gastos com
tratamento do diabetes e das doenças desencadeadas por sua ação.
60
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662-683.
68
ANEXOS
69
ANEXO A
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO
DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL TERMO DE
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar de um estudo intitulado:
EXERCÍCIOS AERÓBICOS E RESISTIDOS SOBRE O DIABETES MELLITUS
TIPO 2.
Os exercícios físicos são benéficos a todos. Segundo Martins (2000), a
prática regular de exercícios físicos influencia na atenuação das doenças crônicodegenerativas. Estes representam um estímulo responsável pelo controle e não
existência de doenças, saúde mental e boa aptidão física.
Tem aumentado o número de pessoas que praticam exercícios como forma
de controlar os malefícios trazidos por doenças como o Diabetes. Sabe-se que para
diabéticos os exercícios trazem benefícios adicionais, como melhora do
condicionamento físico, capacidade cardiorrespiratória, aumento da massa
muscular, e diminui a tensão psicológica provocada pela doença e pelos problemas
diários.
Este estudo tem como objetivo: Analisar qual a contribuição dos
exercícios aeróbicos e resistidos a pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2.
Sua colaboração consiste em participar da sessão de reabilitação
metabólica, com duração de 1h – que compreende 30 minutos de exercício
aeróbico e 30 minutos de exercícios resistidos –, na qual o participante se
submeterá a três coletas de sangue para a verificação da glicemia, que serão
realizadas: ao início da sessão; 30 minutos depois, após o exercício aeróbico;
e ao final, após os exercícios resistidos, procedimentos estes habituais que
não trarão qualquer desconforto ao participante. A coleta de sangue será feita
por estagiário de técnico em enfermagem, com os devidos cuidados,
utilizando materiais descartáveis. Esta coleta de dados será realizada durante
três semanas consecutivas, uma vez por semana, no mês de abril de 2011,
totalizando três coletas por paciente.
Tanto o exercício aeróbico quanto os resistidos serão acompanhados
pelo profissional de Educação Física, e o mesmo será auxiliado por estagiária
de Educação Física (pesquisadora), que também estará presente para
esclarecer dúvidas durante todo o tempo do estudo.
O participante estará ciente de que sua participação neste estudo trará
benefícios, pois o mesmo terá a chance de ser avaliado e orientado quanto ao tipo
de exercício que deve realizar para controle da glicemia. Também será informado
dos resultados através de um relatório, com linguagem de fácil entendimento.
70
O participante tem a livre escolha de fazer parte desta pesquisa, e poderá
retirar-se da mesma caso não se sinta à vontade, solicitando seu consentimento ao
pesquisador.
A privacidade da identidade e dos dados coletados será mantida, pois todos
os participantes da pesquisa serão identificados por um código, e só os
pesquisadores terão acesso aos seus dados.
O participante não receberá nenhum tipo de pagamento ao participar da
pesquisa.
Fazem parte desta pesquisa uma estudante de graduação do curso de
Educação Física e Esporte Valquíria Dian Vieira e o professor orientador Erasmo
Paulo Miliorini Ouriques.
Agradecemos a sua participação e colaboração.
Cordialmente,
Acad. Valquíria Dian
Vieira
Tel.: (48) 9129-5155
Prof. Erasmo Paulo Miliorini
Ouriques
Tel.: (48) 9632-5213
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que fui informado sobre os procedimentos da pesquisa, que recebi de
forma clara e objetiva as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados
serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos procedimentos
de tratamento serão feitas com pacientes diabéticos participantes da Reabilitação
Metabólica do Centro de Promoção da Saúde.
Declaro que fui informado, e que todos os pacientes diabéticos poderão se
retirar do estudo a qualquer momento.
Nome por extenso:______________________________________________
Assinatura____________________________Florianópolis, ____/_____/____
71
ANEXO B
FICHA DE COLETA DE DADOS
Nome:
Idade:
Tipo Diabetes:
FC Alvo:
DATA
Fc0
Fc2
Glicemia Capilar Inicial:
Observações:
Fc4
1º dia
Fc6
Fc8
Fc10
Fc12
Fc14
Glicemia Capilar Após Aeróbico:
Fc16
1º dia
Fc18
Fc20
Fc22
Fc24
Glicemia Capilar Final:
Fc26
1º dia
2º dia
2º dia
2º dia
3º dia
3º dia
3º dia
Fc28
Fc30