9º Congresso Brasileiro da
SOBECC
Nancy Val y Val Peres da Mota
[email protected]
Julho/2009
COMPROMISSO COM A
QUALIDADE HOSPITALAR
2
Missão do CQH
Contribuir para a melhoria contínua da
qualidade no atendimento nos serviços
de saúde mediante metodologia
específica.
Entidades Mantenedoras
• Associação Paulista de Medicina APM
• Conselho Regional de Medicina do Estado
de São Paulo - CREMESP
3
Valores do Programa
u Ética
u Autonomia técnica
u Simplicidade
u Voluntariado
u Confidencialidade
u Enfoque educativo
4
PNQ E CQH: Um Pouco de História
PNQ 1992-2000
Estru tura dos Critérios
E stra té gias e planos d e ação
2
5
Planejam en to
estraté gico
Ges tão de
p ess oa s
3
6
7
1
Lid erança
Foco no
cliente e n o
m ercado
Resul
tados
R e su lta dos
da
organizaç ão
Ges tão de
proce ss os
4
( 460 )
In formaç ão e a ná lise
C om pu
MA X
Con sult
PNQ 2001 - 2002
Comitê
Saúde
1991
1996
2003
2005
5
Fundamentos da Excelência
Pensamento Sistêmico;
Aprendizado Organizacional;
Cultura de Inovação;
Liderança e Constância de Propósitos;
Orientação por Processos e Informações;
Visão de Futuro;
Geração de Valor;
Valorização das Pessoas;
Conhecimento sobre o Cliente e
Mercado;
Desenvolvimento de Parcerias e
Responsabilidade Social.
O Modelo de Gestão
Produtos CQH
1. Avaliação da Conformidade com o Modelo de
Gestão
Roteiro do CQH para a auto-avaliação
Visita ao Hospital por equipe do CQH
Reconhecimento por meio do Selo de
Conformidade
2. Banco de dados com indicadores hospitalares
Indicadores assistenciais
Indicadores de satisfação dos usuários
Indicadores de gestão de pessoas
3. Cursos em Gestão da Saúde
8
Produtos CQH
4. Núcleos de Apoio
Controle de Infecção Hospitalar (NACIH)
Gestão Hospitalar (NAGEH): Enfermagem, Nutrição,
Farmácia, Hospitais Pediátricos, Clientes e
Hotelaria
5. Prêmio Nacional de Gestão em Saúde (PNGS)
6. Práticas Inovadoras em Gestão da Saúde (PIGS)
9
CQH – PNGS - PNQ
Nível de Maturidade
Classe
Mundial
PNQ
Excelência
Rumo a Excelência
Roteiro
CQH
PNGS
Compromisso com a
Excelência
Esforço e
Tempo
10
Hospitais Participantes
u Hospitais participantes - 188
u Visitas - 200
u Selados - 33
u Perderam o Selo - 15
u Mantêm o Selo – 18
11
Hospitais Participantes
Privado Lucrativo
41%
Público
24%
Privado Não
Lucrativo
35%
Hospitais Selados
Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros (São Paulo - SP)
Hospital e Maternidade Alvorada – Santo Amaro (São Paulo- SP)
Hospital SEPACO (São Paulo - SP)
Hospital e Maternidade Alvorada – Moema (São Paulo - SP)
Hospital e Maternidade Dr. Christovão da Gama (Santo André - SP)
Hospital de Clínicas Dr. Paulo Sacramento (Jundiaí - SP)
Centro Médico de Campinas (Campinas - SP)
Hospital Santa Cruz (São Paulo - SP)
Hospital de Aeronáutica de São Paulo (São Paulo - SP)
Hospital Unimed de Limeira (Limeira - SP)
Hospital Geral de Guarulhos (Guarulhos - SP)
Hospital do Servidor Público Municipal (São Paulo)
Hospital Municipal Maternidade Dr. Mário Altenfelder Silva (São Paulo-SP)
Hospital Vera Cruz (Campinas - SP)
Hospital Estadual Mário Covas (Santo André - SP)
Hospital São Cristovão (São Paulo - SP)
Hospital Policlin – Nove de Julho (São José dos Campos - SP)
13
Hospital Geral de Itapecerica da Serra – SECONCI (Itapecerica da Serra-SP)
Roteiro de Visitas
Versão: Jan.2008-02
Critérios
P.
I.
Perfil
Liderança
1.1.Sistema de Liderança
1.2. Cultura da Excelência
1.3. Análise Crítica do Desempenho da
Organização
II. Estratégias e Planos
2.1. Formulação das Estratégias
2.2. Implementação das Estratégias
III. Clientes
3.1. Imagem e Conhecimento de Mercado
3.2. Relacionamento com Clientes
14
Roteiro de Visitas
Versão: Jan.2008-02
Critérios
IV. Sociedade
4.1. Responsabilidade Socioambiental
4.2. Ética e Desenvolvimento Social
V.
Informações e Conhecimento
5.1. Gestão das Informações do Hospital
5.2. Gestão das Informações Comparativas
5.3. Ativos Intangíveis
VI. Pessoas
6.1. Sistemas de Trabalho
6.2. Capacitação e Desenvolvimento
6.3. Qualidade de Vida
15
Roteiro de Visitas
Versão: Jan.2008-02
Critérios
VII.
Processos
7.1. Processos Principais e Processos de Apoio do Hospital
7.2. Gestão de Processos Relativos aos Fornecedores
7.3. Gestão Econômico-Financeira
VIII
Resultados
8.1. Resultados Econômico-Financeiros
8.2. Resultados Relativos aos Clientes e ao Mercado
8.3. Resultados Relativos à Sociedade
8.4. Resultados Relativos às Pessoas
8.5. Resultados dos processos principais do negócio e
dos processos de apoio
8.6. Resultados Relativos aos Fornecedores
16
Perfil
• A área de processamento do centro de materiais e esterilização é
restrita e dispõe dos três setores:
– Recepção e lavagem
– Preparo, acondicionamento e esterilização
– Estocagem e distribuição?
•
Existem barreiras físicas entre as áreas do centro de materiais e
esterilização, objetivando impedir o cruzamento dos artigos limpos
com contaminados?
• O centro cirúrgico é uma área de circulação restrita, separada de
outros ambientes por porta que se mantém fechada e com
sinalização de entrada proibida?
17
Perfil
•
Há lavabos exclusivos para o preparo da equipe cirúrgica,
equipados com dispensador de anti-sépticos e torneiras acionáveis
sem utilização das mãos?
• Há um carrinho de anestesia completo para cada sala de cirurgia?
•
Há oxigênio e sistema de aspiração em todas as salas de cirurgia e
de recuperação?
•
Todas as salas cirúrgicas são equipadas com monitor cardiorespiratório e de oxigenação?
• Há pelo menos um equipamento radiológico portátil, com facilidade
de mobilização para exames nas unidades de internação, UTI e
centro cirúrgico?
18
Perfil
•
•
Os partos são realizados em sala própria, com acesso a:
–
–
–
–
–
–
Doppler
Carrinho de emergência completo com monitor e desfibrilador cardíaco
Instrumentos para parto normal e fórceps
Mesa de partos
Foco central e auxiliar
Aspirador
–
Oxigênio?
Para a recepção do neonato, na sala de parto o hospital dispõe dos equipamentos:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Berço de calor radiante para reanimação neonatal
Balança
Laringoscópio infantil com lâminas de numeração adequada
Cânulas para intubação orotraqueal com numeração adequada para reanimação neonatal
Insuflador pulmonar neonatal
Sondas de aspiração com numeração adequada para uso neonatal
Medicamentos de urgência
Material para clampeamento do cordão umbilical
Conjunto para identificação do binômio
Fontes de oxigênio, ar comprimido e equipamento de aspiração para o recém-nascido
Kit para cateterismo umbilical
Estetoscópio
Incubadora de transporte
Pias com dispensador para sabão líquido e papel toalha?
19
Liderança
•
•
O Hospital possui valores e princípios/diretrizes organizacionais formalmente
definidos?
Os valores e princípios/diretrizes organizacionais são de conhecimento de
todas as pessoas (força de trabalho) do hospital e estão divulgados por meio
de (no mínimo 2 subitens):
–
–
–
–
•
Boletim
Jornal mural
Reuniões
Outros (especificar):
Há reuniões específicas e sistemáticas para a discussão dos seguintes
indicadores:
– Taxa de mortalidade por clínica
– Taxa de mortalidade operatória
– Taxas de permanência e ocupação por clínica
– Taxa de rotatividade ou giro do leito
– Taxa de infecção hospitalar
– Causas de suspensão de cirurgia?
20
Estratégias e Planos
• As estratégias, metas e planos de ação são comunicados à
força de trabalho por meio de
(no mínimo 1 subitem):
–
–
–
–
Reuniões específicas
Intranet
Mural de gestão à vista
Outros (especificar):
• É feito acompanhamento periódico e formal da
implementação dos planos de ação?
21
Clientes
•
O hospital tem os seguintes canais de comunicação com seu cliente (no mínimo
1 subitem):
–
–
–
–
–
–
•
•
•
•
0800
Ouvidoria
Pesquisa de satisfação do cliente
SAC
Internet
Outros (especificar):
Os canais de relacionamento atendem ao perfil do cliente?
As reclamações e solicitações dos clientes, advindas dos canais de
relacionamento, são recebidas, solucionadas quando for o caso e dado retorno
aos interessados?
Existe um prazo máximo para o retorno da queixa ao cliente?
São realizadas pesquisas específicas com os clientes sobre novos serviços?
22
Sociedade
• A força de trabalho está envolvida nas questões socioambientais por
meio de (no mínimo 1 subitem):
–
–
–
–
–
Orientações para as luzes serem desligadas ao final do expediente
Orientações para a economia no uso de papéis e torneiras nos banheiros
Orientações para a reutilização de papéis como rascunho
Orientações para o descarte adequado de materiais administrativos
Campanhas relacionadas à preservação da natureza?
• O hospital incentiva os membros de sua força de trabalho a
desenvolverem trabalho comunitário?
• O hospital incentiva o voluntariado?
• O hospital tem um código de ética baseado em seus valores
institucionais?
• O hospital divulga seu código de ética a todas as partes interessadas?
23
Informação e Conhecimento
•
Nos prontuários dos pacientes, nas unidades de internação, há:
–
–
–
–
–
–
•
Evolução e prescrição médica diária e atualizada
Anotações de enfermagem diária e atualizada
Registro de resultados de exames complementares
Registro de atividades de outros profissionais de apoio
Relatórios completos de procedimentos realizados no Centro Cirúrgico e/ou Obstétrico
Autorização do paciente para realização de procedimentos (consentimento informado
autorizado)?
Há um controle de medicamentos psicoativos nas unidades de internação:
–
–
–
–
–
–
–
Berçário
Pediatria
Clínica Médica
Clínica Cirúrgica
UTI
Centro Cirúrgico
Serviço de Emergência?
24
Informação e Conhecimento
• As informações comparativas são utilizadas para (no
mínimo 1 subitem):
– O estabelecimento das metas do hospital
– Análise do nível de desempenho do hospital
– Gestão dos processos principais
– Gestão dos processos de apoio?
• São desencadeadas ações de melhoria a partir da
análise advinda das informações comparativas?
25
Pessoas
•
•
•
•
A necessidade de treinamento das pessoas está alinhada com as diretrizes
definidas no planejamento estratégico do hospital?
O profissional participa da elaboração de seu plano de treinamento e
capacitação?
Existem atividades de educação continuada baseadas nas necessidades
assistenciais de enfermagem nos diversos serviços?
As pessoas do serviço de higiene hospitalar recebem instruções básicas a
respeito de:
–
–
–
–
•
Limpeza diária
Desinfecção e limpeza de superfícies
Limpeza terminal de todas as áreas
Manuseio e descarte dos resíduos sólidos?
As pessoas do hospital recebem treinamento sistemático, periódico e específico
sobre os procedimentos de controle de infecção hospitalar?
26
Processos
•
A UTI tem acesso nas 24 horas aos serviços:
–
–
–
–
•
•
•
•
•
•
•
Laboratório de análises clínicas
Hemoterapia
Radiologia
Centro Cirúrgico?
Há normas e rotinas escritas, de funcionamento do centro cirúrgico, padronizadas,
atualizadas e de fácil acesso?
As pessoas só ingressam no centro cirúrgico após vestir uniforme privativo?
A programação cirúrgica diária é de conhecimento das áreas de apoio e enfermarias?
Os anestesistas controlam a recuperação dos pacientes operados e indicam o
momento de translado para a área de internação correspondente?
Para o gerenciamento do centro cirúrgico são considerados os indicadores
assistenciais?
O centro cirúrgico faz levantamentos de satisfação junto à equipe cirúrgica?
É feita biópsia de congelação no centro cirúrgico?
27
Resultados
• O hospital avalia séries históricas de indicadores relacionados aos
seus serviços e processos organizacionais (no mínimo 5 subitens):
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Percentual de reinternações pelo mesmo diagnóstico
Taxa de erro de medicação
Índice de úlceras por pressão em pacientes crônicos
Densidade de infecção hospitalar
Percentual de quedas da cama/maca/mesa
Taxa de cesareana
Taxa de ocupação hospitalar
Índice de rotatividade dos leitos
Média de permanência
Taxa de complicações/intercorrências na internação
Tempo de espera para limpeza de sala cirúrgica
Taxa de ocupação das salas cirúrgicas/de parto
Outras (especificar):
28
Obrigada!
www.cqh.org.br
www.pngs.org.br
www.fnq.org.br
www.hcnet.usp.br