BOLETIM DE ADESÃO
Nº APÓLICE
Data de Adesão
MULTICARE PME
D D M M A A A A
Preenchimento obrigatório deste Boletim e do Questionário Clínico por Pessoa Segura
TOMADOR DE SEGURO (UTILIZE LETRA DE IMPRENSA E UM CARÁCTER POR QUADRÍCULA)
Nome
COLABORADOR (TITULAR DE CERTIFICADO) (UTILIZE LETRA DE IMPRENSA E UM CARÁCTER POR QUADRÍCULA)
Nome
Sexo
F
M
Nº COLABORADOR
Profissão
Morada
Código Postal
Localidade
Data Nascimento (1)
(1)
D D M M A A A A N.º Contribuinte
NIB (2)
(1)
(Para crédito de Reembolso de Despesas)
Preenchimento Obrigatório
PESSOA SEGURA 2
(2)
Obrigatório e imprescindivel para crédito das comparticipações das Despesas Médicas por parte da Seguradora.
(UTILIZE LETRA DE IMPRENSA E UM CARÁCTER POR QUADRÍCULA)
Nome
Sexo
F
M
Profissão
Parentesco com o Titular de Certificado
Data Nascimento
D D M M A A A A Nº Contribuinte
PESSOA SEGURA 3
(UTILIZE LETRA DE IMPRENSA E UM CARÁCTER POR QUADRÍCULA)
Nome
Sexo
F
M
Profissão
Parentesco com o Titular de Certificado
Data Nascimento
D D M M A A A A Nº Contribuinte
PESSOA SEGURA 4
(UTILIZE LETRA DE IMPRENSA E UM CARÁCTER POR QUADRÍCULA)
Nome
Sexo
F
M
Profissão
Parentesco com o Titular de Certificado
Data Nascimento
D D M M A A A A Nº Contribuinte
PESSOA SEGURA 5
(UTILIZE LETRA DE IMPRENSA E UM CARÁCTER POR QUADRÍCULA)
Nome
Sexo
F
M
Profissão
Parentesco com o Titular de Certificado
Data Nascimento
D D M M A A A A Nº Contribuinte
PESSOA SEGURA 6
(UTILIZE LETRA DE IMPRENSA E UM CARÁCTER POR QUADRÍCULA)
Fevereiro 2007 -
Nome
Sexo
F
M
Profissão
Parentesco com o Titular de Certificado
Data Nascimento
D D M M A A A A Nº Contribuinte
PESSOA SEGURA 7
(UTILIZE LETRA DE IMPRENSA E UM CARÁCTER POR QUADRÍCULA)
Nome
Sexo
F
M
Profissão
Parentesco com o Titular de Certificado
Data Nascimento
D D M M A A A A Nº Contribuinte
OBSERVAÇÕES
ADESÃO AO CONTRATO DE SEGURO
Condições de Adesão
Podem aderir ao Seguro de Saúde PME todos os empresários de Pequenas e Médias Empresas, e suas famílias desde que: o número de Colaboradores seja igual ou superior a 2;
a idade mínima dos Colaboradores para a adesão seja igual ou superior a 16 anos; a idade limite de adesão 65 anos, inclusive; a idade máxima de permanência 70 anos, inclusive.
Entende-se por Colaboradores os Titulares de Certificado.
Início de Adesão
Relativamente a cada Pessoa Segura, considera-se como data de adesão ao presente contrato a data que a Seguradora comunique por escrito ao Tomador de Seguro.
Os dados pessoais constantes neste documento serão processados e armazenados informaticamente pela Seguradora e destinam-se ao seu uso exclusivo, no âmbito das relações
pré-contratuais ou decorrentes do contrato ou operação celebrados com os seus Clientes, incluindo as suas renovações. Os dados serão conservados por forma a permitir a
identificação das Pessoas Seguras até que tenham cessado definitivamente essas relações.
O Titular de Certificado terá livre acesso aos seus dados pessoais, com uma periodicidade não inferior a um ano desde a recolha ou primeiro acesso, desde que o solicite por
escrito, podendo rectificar os dados incorrectamente recolhidos, nos termos da lei.
Os dados poderão ser fornecidos às autoridades judiciais ou administrativas, desde que em cumprimento de obrigação legal a cargo da Seguradora.
O titular dos dados autoriza a Seguradora, salvo declaração expressa em contrário no quadro de observações, a:
a) fornecer os seus dados a empresas do Grupo do qual a Seguradora faz parte, sendo assegurada a sua confidencialidade, utilização em função do objecto social dessas empresas
e compatibilidade com os fins da recolha;
b) proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades privadas, tendo em vista a confirmação ou
complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual.
Fevereiro 2007 -
Declaro que tomei conhecimento das coberturas e exclusões contratadas e das obrigações e direitos em caso de
sinistro, que constam de documento que me foi entregue.
_____________________________ , _____ de______________________ de 20_____
________________________________________________________________
Assinatura do Colaborador (Titular de Certificado)
NOTA INFORMATIVA
MultiCare PME
SEGURO DE GRUPO MULTICARE PME
Informações ao Aderente do Seguro de Grupo
Este documento destina-se, exclusivamente, a informar a Pessoa Segura / o Segurado sobre o Contrato de Seguro de Grupo a que aderiu e não substitui a Apólice que o titula.
O presente Seguro de Grupo é:
Contributivo - As Pessoas Seguras / Os Segurados contribuem no todo ou em parte para o pagamento do prémio.
Não Contributivo - O Tomador de Seguro contribui na totalidade para o pagamento do prémio.
Planos MultiCare
Norma PME
Opção 1
Cobertura Base
€
Opção 2
€
Suprema PME
Opção 1
€
Opção 2
€
(Euro)
(Euro)
(Euro)
(Euro)
Assistência Clínica em Regime de Internamento Hospitalar
15.000
30.000
15.000
30.000
Parto Normal, Cesariana e Int. Involuntária da Gravidez
1.500
3.000
1.500
3.000
1.500
3.000
1.500
3.000
Estomatologia
—
300
—
300
Próteses e Ortóteses
—
—
—
300
(1)
Assistência Clínica em Regime Ambulatório
Comparticipações
Assistência Clínica em Regime de Internamento Hospitalar e Parto
Unidades Hospitalares
Rede MultiCare
EXCLUSIVO DE REDE
90%
90%
90%
90%
—
—
60%
60%
90%
90%
90%
90%
—
—
60%
60%
Rede MultiCare
—
70%
—
70%
Fora Rede MultiCare
—
—
—
60%
—
—
—
60%
Honorários Médicos Fora Rede MultiCare
Assistência Clínica em Regime Ambulatório
Rede MultiCare (2)
Fora Rede MultiCare
(3)
Estomatologia
Próteses e Ortóteses
Fora Rede MultiCare
Fevereiro 2007 -
O Plano MultiCare Norma PME é exclusivo de Rede MultiCare, ou seja funciona no Regime de Prestação Directa.
(1) O Capital Seguro está incluído no de Assistência Clínica em Regime de Internamento Hospitalar. Consultas ao Domicílio e de Serviço de Atendimento Permanente só funcionam em
Rede MultiCare.
(2) Estão previstas as seguintes co-participações do Cliente - Consultas: € 11,50 no Consultório, € 22,00 ao Domicílio e € 34,00 no Serv. Atendimento Permanente. Exames Auxiliares
de Diagnóstico - 10%, excepto Raio X - € 5,00; Ecografia - € 10,00; Tomografia Axial Computorizada (TAC) - € 20,00 e Ressonância Magnética - € 50,00. Tratamentos - 10%.
(3) Nas Consultas em Consultório o limite máximo de comparticipação por consulta é de € 25,00.
NOTA INFORMATIVA 1/2
EXCLUSÕES
Salvo convenção em contrário expressa em Condições Especiais ou Condições Particulares, ficam excluídas do âmbito das Garantias do Seguro as prestações
decorrentes de:
1. Doenças preexistentes à data da celebração do Contrato do Seguro, bem como a correcção de anomalias ou malformações congénitas;
2. Utilização de estupefacientes e narcóticos não prescritos por médico ou habituação aos mesmos quando prescritos por um médico, utilização abusiva de medicamentos,
alcoolismo e doenças resultantes do consumo excessivo de bebidas alcoólicas;
3. Tratamentos consequentes do consumo de drogas;
4. Doenças infecto-contagiosas quando em situação de epidemia declarada e tuberculose;
5. Tratamentos relacionados, directa ou indirectamente, com infecção por vírus de imunodeficiência humana (HIV) e vírus da hepatite;
6. Doenças profissionais;
7. Tratamentos ou cirurgias do foro estético ou plástico, desde que não tenham origem em acidente coberto pelo Seguro, assim como tratamentos ou cirurgia de rejuvenescimento
ou de regularização do peso;
8. Doenças ou sequelas resultantes de radioactividade;
9. Perturbações psíquicas, tratamentos de psicologia e de psicanálise, hipnose ou terapia do sono;
10. Consultas e tratamentos nas áreas denominadas por medicinas alternativas ou naturais, como hidroterapia, aromoterapia, homeopatia, acupunctura, osteopatia e quiropatia;
11. Tratamentos e estadas em termas, sanatórios, lares, casas de repouso e outros estabelecimentos não classificados como Unidades Hospitalares;
12. Tratamentos de hemodiálise;
13. Tratamentos experimentais ou que necessitem de comprovação médica;
14. Acidentes ou doenças provenientes de tentativa de suicídio, de participação em apostas, intervenção em duelos e rixas ou da prática de actos dolosos ou gravemente
culposos ou ilícitos por parte da Pessoa Segura;
15. Exames gerais de saúde e Check-Up;
16. Medicamentos;
17. Gravidez, parto e interrupção voluntária ou involuntária de gravidez;
18. Consultas, tratamentos e cirurgia do foro da medicina dentária e cirurgia maxilo-facial, que não resultem de acidente coberto pela Apólice;
19. Tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos ou laser);
20. Tratamentos de medicina física e/ou reabilitação que não resultem de acidente coberto pela Apólice, como fisioterapia, terapia da fala, ginástica e massagens;
21. Próteses e órtoteses de qualquer classe, bem como quaisquer outros artigos de tratamento ou correcção médica que não sejam cirurgicamente indispensáveis;
22. Rastreio da infertilidade e reprodução medicamente assistida;
23. Disfunções sexuais, qualquer que seja a sua causa;
24. Transplantes e implantes;
25. Acidentes emergentes de:
• Participação em competições desportivas e respectivos treinos, quer como profissional, quer como amador;
• Prática de desportos de Inverno, náuticos, artes marciais e todos os desportos radicais;
• Cataclismos da natureza, actos de guerra, declarada ou não, de terrorismo, de sabotagem e de perturbações da ordem pública;
• Acidentes de trabalho;
• Acidentes de viação que estejam abrangidos pelo Seguro Obrigatório do Ramo Automóvel e/ou Fundo de Garantia Automóvel, bem como todos os resultantes de veículos
motorizados de duas rodas.
MODALIDADES DO SEGURO
Regime de Prestações Directas
Neste regime, é garantido à Pessoa Segura o acesso a um conjunto de Serviços de Cuidados de Saúde integrados na Rede MultiCare, cujas condições de utilização se encontram
previstas nas Condições Gerais e nas Condições Especiais contratadas, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares.
A Rede MultiCare integra:
a) Uma Rede de Cuidados Médicos Primários, que inclui as especialidades de Pediatria, Medicina Interna, Medicina Geral e Familiar, Ginecologia/Obstetrícia.
b) Uma Rede de Cuidados Médicos, que inclui outras especialidades médicas e cirúrgicas para além das indicadas na alínea anterior, meios auxiliares de diagnóstico, serviços,
técnicas e terapêuticas, e internamento hospitalar.
O acesso aos serviços disponibilizados na Rede MultiCare é directo, ou seja, a Pessoa Segura apenas terá de efectuar a marcação prévia junto do especialista,
laboratório, serviço ou unidade hospitalar, livremente escolhido por si de entre os disponíveis na Rede MultiCare, excepto nas situações que exigem autorização prévia,
indicadas nas respectivas Condições Especiais.
Quando a Pessoa Segura recorra a entidades que não integrem a Rede MultiCare, às despesas suportadas aplicar-se-á o Regime das Prestações por Reembolso, se esse regime
tiver sido contratado.
O MultiCare Norma PME funcionam exclusivamente neste Regime.
Regime de Prestações por Reembolso
Nesta modalidade, é garantido o reembolso de despesas efectuadas pela Pessoa Segura com cuidados de saúde junto de prestadores de serviços não integrados na Rede MultiCare,
nos termos e limites fixados nas Condições Gerais, nas Condições Especiais e nas Condições Particulares contratadas.
No que respeita aos honorários médicos cirúrgicos, nomeadamente do cirurgião, ajudantes e anestesista, será utilizada a Tabela publicada pela Ordem dos Médicos, denominada
Código de Nomenclatura e Valores Relativos aos Actos Médicos, onde todos os actos médicos se encontram valorizados em número de "K".
O valor a reembolsar será apurado pela aplicação da percentagem de comparticipação contratada ao resultado do produto entre o número de "K" do Acto Médico
realizado e o valor máximo de "K" fixado. A percentagem de comparticipação e valor máximo de "k" encontram-se fixados nas Condições Particulares.
Para as restantes despesas, o valor a reembolsar será apurado pela aplicação directa da percentagem de comparticipação e até ao limite máximo para o efeito
fixados nas Condições Particulares ao valor efectivo das despesas efectuadas.
Fevereiro 2007 -
Esta informação não dispensa a leitura e análise das Condições Gerais, Especiais e Particulares do Plano contratado.
NOTA INFORMATIVA 2/2