no3 | 2011
atualidades
A nova
tendência de
se integrar
cuidados
Versatilidade da
gencitabina
nos esquemas
quimioterápicos
História de Sucesso
TUCCA traduz a solidariedade entre os próprios pacientes
O médico Sidnei Epelman (presidente da TUCCA) fora questionado algumas vezes por seus pacientes sobre como as famílias dessas crianças custeavam seus tratamentos. A questão “incomodou”
Dr. Epelman, que com a ajuda desses pacientes e de outros profissionais, fundou a TUCCA, inicialmente batizada de “Tumor
Cerebral em Crianças e Adolescentes”. Com o tempo, a associação ampliou sua atuação para o tratamento de pacientes com
todos os tipos de câncer da infância e adolescência,
Versatilidade da
gencitabina
mas a sigla TUCCA a acompanha até hoje.
nos esquemas
A gencitabina é uma molécula versátil
quimioterápicos
utilizada em diversos protocolos quimioTUCCA traduz a solidariedade entre os próprios pacientes
terápicos, até mesmo no tratamento
da gestante com câncer, porém suas
principais indicações são o câncer de pulmão de células não
pequenas, câncer de mama metastático, adenocarcinoma de
pâncreas localmente avançado ou metastático e o câncer de
bexiga. Dr. Igor Morbeck, professor de Medicina Interna da
Universidade Católica de Brasília e diretor do Centro de
Estudos e Pesquisas Cespo, faz uma revisão sobre o tema.
Uma das tendências mais recentes na medicina, com
especial ênfase na oncologia, é a integração de cuidados
médicos a terapias consagradas cientificamente (por
exemplo, shiatsu, meditação) no tratamento. A medicina integrativa ganha cada vez mais adeptos e já está
presente, até mesmo, na grade de cursos de extensão universitária em faculdades internacionalmente reconhecidas,
como a Unifesp. Dr. Paulo Tarso de Lima, um dos precursores
dessa prática no Brasil, é nosso entrevistado em Atualidades.
Fique a par das novidades em Espaço Sandoz e também de resenhas
e notícias científicas em Atualização, com destaque para a agenda de cursos que serão promovidos pela Sobrafo em 2011.
Boa leitura!
Os editores
no3 | 2011
atualidades
A nova
tendência de
se integrar
cuidados
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responsabilidade de seu(s) autor(es).
Produzido por Segmento Farma Editores Ltda.,
sob encomenda de Sandoz, em abril de 2011.
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
sumário
A solidariedade é um
sentimento presente de
maneira recorrente quando o
assunto é câncer e já foi tema de
editorial da Chymion. Impossível
não mencioná-la novamente, ao
trazermos na História de Sucesso a
TUCCA. Essa associação para crianças
e adolescentes com câncer surgiu
justamente da preocupação dos
próprios pacientes com seus
semelhantes de menor
recurso financeiro.
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19
matéria de capa
espaço sandoz
atualidades
história de sucesso
atualização
História de sucesso
indicação da
gencitabina nos
principais protocolos
de quimioterapia
Igor Morbeck
4
Oncologista clínico da Onco-Vida,
Brasília-DF, professor de Medicina Interna
da Universidade Católica de Brasília,
diretor do Centro de Estudos e Pesquisas
Oncológicas do Distrito Federal (Cespo)
CRM-DF 12.068
A gencitabina é fosforilada
intracelularmente pela cinase
deoxitidina para gencitabina
monofosfato, a qual é
posteriormente fosforilada para
os metabólitos ativos gencitabina
difosfato e gencitabina trifosfato
A
gencitabina é um antimetabólito do grupo
das pirimidinas capaz de inibir a síntese do
DNA, por meio da inibição do DNA polimerase e do ribonucleotídeo transferase.
Sua atuação é na fase S do ciclo celular. A gencitabina
é fosforilada intracelularmente pela cinase deoxitidina
para gencitabina monofosfato, que é posteriormente
fosforilada para os metabólitos ativos gencitabina difosfato e gencitabina trifosfato. A gencitabina difosfato inibe a síntese de DNA, inibindo o ribonucleotídeo
redutase, e a gencitabina trifosfato é incorporada para
dentro do DNA e inibe o DNA polimerase.
As principais indicações dessa droga são: carcinoma
pulmonar de não pequenas células (CPNPC) localmente
avançado ou metastático, câncer de pâncreas, câncer de
ovário avançado e recidivado e câncer de mama metastático. As indicações sob investigação clínica ou sem registro em bula são: câncer de bexiga, doença de Hodgkin,
linfoma não Hodgkin, carcinomas hepatobiliares, mesotelioma pleural maligno.
A seguir vamos discutir os principais regimes de
tratamento com base em gencitabina na prática diária
do oncologista.
Câncer de pâncreas
Estudos iniciais mostravam uma baixa taxa de resposta, na ordem de 6% a 11%, em pacientes virgens de
tratamento e com neoplasia pancreática avançada. Entretanto, o benefício clínico foi evidenciado mesmo em
pacientes que não apresentavam resposta objetiva. Em
um estudo de fase II de gencitabina (1.000 mg/m2 semanalmente por sete semanas seguidas de um descanso de
uma semana e, posteriormente, a cada semana durante
três semanas, seguidas por um descanso de uma semana),
“o benefício clínico” foi definido como uma melhora da
dor, de performance status ou peso sem nenhuma deterioração em qualquer outro fator. Embora a taxa de resposta objetiva em doentes com doença mensurável foi de
apenas 11%, o benefício clínico foi observado em 27%.
Com base nesses dados, o benefício clínico e a sobrevida foram utilizados como end-points primários de outro estudo clínico que incluiu 126 pacientes com câncer
pancreático localmente avançado ou metastático. Nesse
estudo, os pacientes foram divididos aleatoriamente para
receber 5-FU (600 mg/m2 semanalmente) ou gencitabina (1000 mg/m2 semanalmente por sete semanas seguidas de uma semana de descanso, depois semanalmente
por três semanas). Como resultado, a gencitabina foi significativamente associada a uma melhor resposta clínica
(24% contra 5%) e maior sobrevida em um ano (18%
contra 2%), embora neutropenias graus 3 e 4 foram mais
frequentes no braço da gencitabina (23% contra 5%).
Com base no significativo “benefício clínico” e ganho de
sobrevida, a gencitabina foi aprovada para o tratamento
de primeira linha do câncer de pâncreas metastático.
5
Câncer de pulmão de não
pequenas células (CPNPC)
Nenhum regime único demonstrou superioridade sobre
os demais em pacientes com CPNPC avançado. Nesse
cenário, as principais drogas são a gencitabina, os taxanos
e a vinorelbina, todas em combinação com uma platina
(cisplatina ou carboplatina). No maior estudo já publicado
com quimioterapia em câncer de pulmão, 1.155 pacientes foram randomizados para um dos quatro esquemas:
cisplatina com gencitabina, cisplatina com docetaxel, paclitaxel com carboplatina ou cisplatina com paclitaxel. As
taxas de resposta global ficaram em torno de 19%, a sobrevida mediana em 7,9 meses, e as taxas de sobrevida em
1 e 2 anos foram semelhantes em todos os quatro grupos.
Embora tenha havido diferenças de toxicidade entre os
diferentes protocolos, os autores concluí­ram que nenhum
dos quatro regimes de quimioterapia estudados ofereceu
qualquer vantagem específica.
A tabela 1 mostra o esquema de doses-padrão de gencitabina com cisplatina em CPNPC.
Câncer de ovário
A gencitabina é ativa em neoplasias epiteliais de ovário,
tanto na doença resistente à platina quanto na doença resistente aos taxanos. Em uma série de 50 pacientes recidivados, a gencitabina (800 mg/m2 semanalmente por três
em cada quatro semanas) produziu resposta objetiva em
19%, incluindo aqueles com doença refratária à platina.
Em monoterapia, a gencitabina foi diretamente comparada com a doxorrubicina lipossomal peguilada em um
ensaio com 195 mulheres com câncer de ovário avançado, resistente à platina. Como resultado desse estudo, não
houve diferenças significativas na taxa de resposta global
(6,1% versus 8,3% de gencitabina e doxorrubicina lipossomal), na sobrevida livre de progressão mediana (3,6
versus 3,1 meses) ou na sobrevida média global (12,7 versus 13,5 meses). Os autores concluíram que a gencitabina
como agente único representou uma alternativa aceitável
à doxorrubicina lipossomal em mulheres com câncer de
ovário avançado resistente à platina.
O Gynecology Oncology Group (GOG) publicou um
estudo fase III com 356 mulheres com câncer de ovário
recidivado pelo menos seis meses após completar o tratamento primário. Elas foram divididas aleatoriamente
para receber carboplatina isolada (na dose de AUC 5)
ou carboplatina (AUC 4) associada à gencitabina (1.000
mg/m2 nos dias 1 e 8). Embora a sobrevida média não
tenha sido diferente (17,3 versus 18 meses, respectivamente), a terapia combinada resultou em uma taxa de
resposta global significativamente maior (31% versus
47%) e uma sobrevida livre de progressão mediana de
5,8 versus 8,6 meses, favorecendo o braço da combinação de drogas. Os resultados desse estudo levaram à
aprovação de gencitabina e carboplatina nas pacientes
platino-sensíveis recidivadas nos Estados Unidos.
Câncer de bexiga
Doença metastática: A gencitabina demonstrou alto
nível de atividade como agente único, em estudos iniciais não randomizados, em pacientes com carcinoma
urotelial metastático. Posteriormente, a gencitabina foi
Tabela 1. Protocolo de gencitabina e cisplatina em CPNPC
6
Droga
Dose e via de administração
Preparo
Gencitabina
1.000-1.200 mg/m2, IV, D1 e D8
Diluir em 100 mL de soro fisiológico a 0,9%
e infundir de 30 a 60 minutos
Cisplatina
75 mg/m2, IV, D1
Diluir em 250 mL de soro fisiológico a 0,9% e infundir em 2 horas
combinada com a cisplatina no regime conhecido como
GC (gencitabina, 1.000 mg/m2 nos dias 1, 8, e 15; e cisplatina, 70 mg/m2 no dia 1). Nos estudos de fase II, taxas
de resposta global de 40% a 50% foram observadas com
o esquema GC, com respostas completas em aproximadamente 20% dos casos e sobrevida média na ordem de
12 a 14 meses. Mais recentemente, um ensaio de fase III
foi realizado com 405 pacientes divididos aleatoriamente em GC ou metotrexato, doxorrubicina, vimblastina e
cisplatina (MVAC). A taxa de resposta global e o tempo
para progressão e sobrevida mediana foram muito semelhantes em ambos os regimes (49% versus 46%, 7,4 meses versus 7,4 e 13,8 versus 14,8 meses, respectivamente,
para GC e MVAC). Entretanto, os pacientes tratados
com GC apresentaram menos neutropenia graus 3 e
4, sepse e mucosite. Com base na eficácia semelhante,
mas menor toxicidade, muitos consideram GC, e não
MVAC, o esquema-padrão de primeira linha para pacientes com carcinoma urotelial avançado da bexiga.
Adjuvância: Não há um consenso claro sobre o papel
da quimioterapia adjuvante no tratamento de pacientes
com câncer de bexiga localmente avançado. Os estudos clínicos randomizados que foram realizados até o
momento são pequenos, foram encerrados prematuramente ou foram utilizados regimes de quimioterapia que são menos ativos que os padrões atuais para
Os pacientes tratados com
GC apresentaram menos
neutropenia graus 3 e 4,
sepse e mucosite. Com base
na eficácia semelhante, mas
menor toxicidade, muitos
consideram GC, e não
MVAC, o esquema-padrão de
primeira linha para pacientes
com carcinoma urotelial
avançado da bexiga
7
Em média, 15% a 40% das
pacientes com neoplasia
avançada de mama
politratadas respondem
à gencitabina isolada.
Combinações de gencitabina
com cisplatina, vinorelbina ou
taxanos têm sido associadas
com taxas de resposta de 36%
a 70%, mesmo em pacientes
previamente tratados
pacientes com doença metastática. Em nossa prática,
quando indicados, utilizamos quatro ciclos de quimioterapia com MVAC ou GC, uma vez que esses regimes
têm demonstrado maior atividade nos pacientes com
doença metastática.
Câncer de mama
8
Em média, 15% a 40% das pacientes com neoplasia
avançada de mama politratadas respondem à gencitabina isolada. Combinações de gencitabina com cisplatina,
vinorelbina ou taxanos têm sido associadas com taxas
de resposta de 36% a 70%, mesmo em pacientes previamente tratados. Uma revisão sistemática de vários estudos com gencitabina em câncer de mama metastático
concluiu que os dados disponíveis não suportam a utilização da gencitabina como opção-padrão terapêutica
para a terapia de primeira linha. Para as pacientes refra-
tárias a antraciclinas, um taxano associado à gencitabina
pode ser uma alternativa razoável a regimes potencialmente mais tóxicos como capecitabina com docetaxel no
tratamento segunda ou terceira linhas.
Referências
1. Adamo V, Magno C, Spitaleri G, Garipoli C, Maisano C, Alafaci E,
et al. Phase II study of gemcitabine and cisplatin in patients with
advanced or metastatic bladder cancer: long-term follow-up of a
3-week regimen. Oncology. 2005;69(5):391-8.
2.
Casper ES, Green MR, Kelsen DP, Heelan RT, Brown TD, Flombaum
CD, et al. Phase II trial of gemcitabine (2,2’-difluorodeoxycytidine)
in patients with adenocarcinoma of the pancreas. Invest New
Drugs. 1994;12(1):29-34.
3. Dent S, Messersmith H, Trudeau M. Gemcitabine in the
management of metastatic breast cancer: a systematic review.
Breast Cancer Res Treat. 2008;108(3):319-31.
4. Lund B, Hansen OP, Theilade K, Hansen M, Neijt JP. Phase II study
of gemcitabine (2’,2’-difluorodeoxycytidine) in previously treated
ovarian cancer patients. J Natl Cancer Inst. 1994;86(20):1530-3.
5. Moore MJ, Tannock IF, Ernst DS, Huan S, Murray N. Gemcitabine:
a promising new agent in the treatment of advanced urothelial
cancer. J Clin Oncol. 1997;15(12):3441-5.
6. Mutch DG, Orlando M, Goss T, Teneriello MG, Gordon
AN, McMeekin SD, et al. Randomized phase III trial of
gemcitabine compared with pegylated liposomal doxorubicin
in patients with platinum-resistant ovarian cancer. J Clin Oncol.
2007;25(19):2811-8.
7. Pfisterer J, Plante M, Vergote I, du Bois A, Hirte H, Lacave AJ,
et al. Gemcitabine plus carboplatin compared with carboplatin
in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: an
intergroup trial of the AGO-OVAR, the NCIC CTG, and the EORTC
GCG. J Clin Oncol. 2006;24(29):4699-707.
8. Rha SY, Moon YH, Jeung HC, Kim YT, Sohn JH, Yang WI, et al.
Gemcitabine monotherapy as salvage chemotherapy in heavily
pretreated metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat.
2005;90(3):215-21.
9. Rothenberg ML, Moore MJ, Cripps MC, Andersen JS, Portenoy
RK, Burris HA 3rd, et al. A phase II trial of gemcitabine in
patients with 5-FU-refractory pancreas cancer. Ann Oncol.
1996;7(4):347-53.
10. Schiller JH, Harrington D, Belani CP, Langer C, Sandler A, Krook J,
et al. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced
non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2002;346(2):92-8.
Sandoz define qualidade
como prioridade número um para 2011
Em carta recém-enviada a todos os colaboradores da Sandoz no mundo, Sr. Jeff George, presidente global, informa que o Sandoz Executive
Committee (SEC) elegeu a qualidade como prioridade número um para
este ano. Sr. George menciona que para compreender essa atitude, basta relembrar um dos tópicos da visão da Sandoz: “Seremos o principal
provedor de medicamentos acessíveis e de alta qualidade, ajudando a
assegurar às pessoas do mundo todo acesso à saúde por longo prazo”.
Em sintonia com essa definição estratégica está o Quality Transformation Program (QTP). Lançado ano passado, o programa estabelece
12 pontos a serem trabalhados em 2011, que vão desde a implantação
de sistemas tecnológicos de primeira linha para auxiliar nos processos
de garantia da qualidade até a investigação minuciosa de recalls para a
identificação de problemas e implantação de soluções.
Essa iniciativa está sendo gerenciada pela equipe de qualidade em
todo o mundo e deve ser apoiada por todos os colaboradores, independentemente da função. “Todos nós podemos contribuir com a qualidade,
e nossos clientes contam com isso”, finaliza o presidente.
Sandoz anuncia estudo clínico
de fase II para o anticorpo monoclonal rituximabe
A Sandoz anunciou no início do ano a realização
do estudo clínico de fase II em pacientes para o
biossimilar rituximabe, um anticorpo monoclonal
indicado em diversas enfermidades, até mesmo em
linfoma não Hodgkins e artrite reumatoide (AR).
O estudo, que inclui indivíduos com AR, procura
demonstrar a bioequivalência em relação ao produto de referência (Rituxan®/Mabthera®1) e reunirá
dados farmacocinéticos, farmacodinâmicos, de eficácia e de segurança.
Nos últimos anos, a Sandoz desenvolveu um processo em larga escala para a produção do biossimilar rituximabe em sua própria fábrica em Schaftenau, na Áustria. Para garantir a biossimilaridade
com o produto de referência, foi conduzida uma
análise funcional e físico-química com o biossimilar utilizando-se modernas técnicas bioanalíticas,
seguidas de outros estudos. Os dados sugerem que
o rituximabe da Sandoz é altamente comparável a
seu produto de referência, justificando e permitindo
o início de estudos clínicos de fase II em pacientes.
Ameet Mallik, chefe global dos biofarmacêuticos
Sandoz, comentou que os lançamentos da empresa
são particularmente focados nos anticorpos monoclonais, segmento que, além de ser o maior, é o que
mais cresce no mercado de biológicos.
Fonte: Chris Lewis; Sandoz Communications: Sandoz announces
phase II clinical trial for biosimilar version of leading monoclonal
antibody rituximab.
1
As marcas registradas que aparecem neste texto são de propriedade da Roche, companhia farmacêutica que as detém.
11
Integrando
benefícios
12
O tratamento é
aliado a conceitos
mais amplos de
promoção da saúde,
e a prevenção
de doenças é
soberana nessa
prática médica
A
medicina integrativa é uma abordagem médica que
acolhe de forma integral e completa o processo de
cura do paciente, acolhendo-o como um todo: mente, corpo e espírito. Ela enfatiza a relação terapêutica entre
a medicina convencional e as práticas da medicina complementar, lançando mão dos recursos apropriados de cada uma.
Nesse contexto, médico e paciente são parceiros no processo
de cura e compartilham as tomadas de decisões.
Essa abordagem não rejeita as modalidades médicas convencionais nem aceita as terapias complementares como únicas opções. O tratamento é aliado a conceitos mais amplos de promo-
ção da saúde, e a prevenção de doenças é soberana nessa prática médica.
Nos últimos anos, os Estados
Unidos, país conhecido por sua estabilidade financeira, também foram
atingidos pelas oscilações econômicas mundiais e enfrentaram dificuldades internas. O sistema de saúde,
responsável por elevados gastos públicos, foi significativamente afetado. É nesse momento que a medicina integrativa ganhou espaço e força,
sendo encarada com mais seriedade.
Uma das principais razões para isso
é o preceito da medicina integrativa
em deslocar o foco dos tratamentos
para a promoção da saúde, por meio
da valorização de cuidados com hábitos e estilos de vida, por custos
muito inferiores.
De acordo com o Dr. Paulo de
Tarso Lima, um dos pioneiros da
prática e da difusão da medicina
integrativa no Brasil (autor de Medicina Integrativa: a cura pelo equilíbrio. MG Editores1), nos Estados
Unidos, 44 das 125 faculdades de
medicina já adotam esse modelo,
executando-o tanto na prática clínica quanto nas áreas de educação e
pesquisa: “em muitas outras faculdades a medicina integrativa está ganhando impulso e tornando-se cada
vez mais aceita”, diz.
De acordo com
a Organização
Mundial da Saúde
(OMS), saúde é o
estado de completo
bem-estar físico,
mental e social e
não simplesmente a
ausência de doença
ou enfermidade.
Portanto, curar
é restabelecer
um estado de
bem-estar amplo,
independentemente
da presença de
doença ou não
No Brasil, Dr. Tarso de Lima dirige
a clínica Anima Medicina Integrativa e coordena o setor de Medicina
Integrativa do Centro Integrado de
Oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein (São Paulo). A Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo (Unifesp) oferece em sua grade o curso de extensão universitária (lato sensu) Teorias
e Técnicas para Cuidados Integrativos,
que é ligado à cadeira de Neurologia-Neurocirurgia. Isso indica que os
brasileiros estão mostrando-se receptivos às novas abordagens.
O médico explica que o sistema de
saúde vigente em nosso país não previne o adoecimento, mas reage aos
sintomas. “De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), saúde é o estado de completo bem-estar
físico, mental e social e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade. Portanto, curar é restabelecer
um estado de bem-estar amplo, independentemente da presença de doença ou não”, diz ele.
Eis que surge uma
nova abordagem
A medicina integrativa deu os primeiros passos na forma de um movimento em universidades americanas de
13
O Ministério da Saúde
publicou em 2006 a
Política Nacional de
Práticas Integrativas
e Complementares
no Sistema Único
de Saúde (SUS),
que determina que
as unidades de
saúde básicas do
país passassem a
oferecer de maneira
sistemática à
população sessões de
acupuntura, consultas
com homeopatas e
fitoterapeutas
14
vencional. Como forma de sanar essa
sua insatisfação, ele fundou o centro
de medicina integrativa da Universidade do Arizona, realizando pesquisas e treinando médicos. Ele não
apenas contribuiu expressivamente
para a propagação desse conceito internacionalmente como foi eleito pela
revista Time uma das personalidades
mais influentes do mundo.
Na verdade, a medicina integrativa representa uma mudança de paradigmas. Ela propõe um deslocamento gigantesco que modifica toda
a prática médica, numa reação em
cascata na qual o paciente é considerado o agente responsável por sua
melhora. A consulta inclui atenção
diferenciada, a relação médico-paciente se fortalece, e a escolha das
terapias se expande.
Por exemplo, ao se recuperar de uma
pneumonia após ingerir antibióticos,
qualquer pessoa pensaria que foram
os remédios que levaram à cura. Já a
medicina integrativa entenderia que o
sistema imune do paciente, auxiliado
pela redução de bactérias promovida
pelo medicamento foi o que permitiu
pesquisa no início da década de 1970. a cura. Conta o médico: “Na minha
Seu apelo consistiu em seu próprio experiência como cirurgião, vi muitos
conceito: sai a doença como princi- pacientes que não cicatrizavam após a
pal foco de atenção e entra o paciente cirurgia. Com o contato, eu descobria
(considerando-se mente, corpo e espí- que eram pessoas deprimidas, que
rito), no centro do cuidado.
enfrentavam problemas familiares
Em 1994, o médico Andrew Weil ou algum outro distúrbio emocional.
(graduado em Harvard) sentia-se in- Uma vez resolvidos esses conflitos,
conformado com o atendimento con- elas cicatrizavam”.
Práticas
complementares
à oncologia
Ao ouvir o termo medicina “integrativa” pela primeira vez, muitos o remetem a “alternativa”. “Um erro”, alerta
Dr. Tarso de Lima. “Definimos como
alternativa a medicina que preconiza
terapias que excluem o tratamento
convencional. A medicina complementar, por sua vez, usa terapias e
orientações médicas que, como o próprio nome enfatiza, são complementares ao tratamento convencional”.
Pesquisas indicam que boa parte
dos pacientes oncológicos no Brasil utiliza essas abordagens complementares ao protocolo convencional,
como a acupuntura, que auxilia no
alívio das náuseas provocadas pela
quimioterapia.
O grande problema é que a maioria
dos pacientes não relata aos médicos sobre eventuais tratamentos não
convencionais que possam estar realizando paralelamente à quimioterapia.
Em uma revisão elaborada por Leal
et al.2, eles observaram que em uma
série consecutiva de cem pacientes
adultos portadores de neoplasias malignas atendidos no Hospital Mario
Kroeff, na cidade do Rio de Janeiro,
durante o ano de 2008, 65% dos casos revelaram fazer uso de terapias
complementares concomitantemente
ao tratamento convencional sem o
conhecimento da equipe médica. Ervas medicinais (40%) e suplementos
vitamínicos (17%) foram os recursos
mais utilizados por essa população.
Importante lembrar que o consumo
de substâncias não conhecidas pela
equipe médica, ainda que “fitoterápicas”, pode gerar grandes transtornos.
Pacientes com câncer geralmente
buscam inúmeras alternativas como
forma de alívio e até cura. Sempre
tem um parente, amigo ou vizinho
indicando um “remédio natural” que
promete resultados espantosos. É
verdade, eles podem surpreender, mas
negativamente.
Quando o indivíduo com câncer
consome chás, extratos ou outros
derivados, ao mesmo tempo em que
faz um tratamento convencional,
corre o risco de uma das substâncias
da planta reagir com o medicamento, provocando efeitos inesperados,
às vezes, perigosos.
O médico Dráuzio Varella entrevistou a farmacêutica Rita Vieira
em um programa de televisão3 sobre
a relação entre remédios contra o
câncer e plantas. Ela disse que, após
uma minuciosa pesquisa, concluiu
que mais da metade dos pacientes
que faziam os dois tratamentos estavam sujeitos a interações medicamentosas. Um dos exemplos citados
por ela é a babosa, uma planta que
causa diarreia. Nessa mesma matéria, Dr. Riad Younes, que foi diretor
do Hospital do Câncer de São Paulo,
comenta: “Um dos sintomas que faz
a gente parar de dar quimioterapia
é diarreia intensa. Então, a pessoa
toma babosa, não fala para o oncologista que está tomando. Aí, suspende-se a quimioterapia”.
Uma solução para esse tipo de situação seria a prática dos cuidados
integrativos dentro das próprias instituições de tratamento ao câncer. Dr.
Tarso de Lima conta que, no hospital Albert Einstein, os pacientes são
avaliados pelo grupo de medicina
integrativa. Em seguida, os médicos
discutem a indicação e a utilidade
de inúmeras práticas terapêuticas
e intervenções em seu processo de
recuperação. “Também vale a pena
destacar que o Instituto do Cérebro,
nesse mesmo hospital, desenvolve
projetos para a avaliação das práticas
contemplativas (como a meditação)
no processo cognitivo e emocional,
utilizando a ressonância magnética
funcional”, comenta o médico.
Outro trabalho importante no
Brasil e ressaltado por ele está sendo
conduzido no Laboratório de Práticas Alternativas Complementares e
Integrativas em Saúde (Lapacis), da
Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp). Os pesquisadores investigam o uso das práticas complementares em pacientes com diabetes e câncer e o ensino dessas modalidades nas
escolas médicas, numa abordagem
que une a compreensão das ciências
sociais à prática médica.
O Ministério da Saúde publicou em
2006 a Política Nacional de Práticas
Integrativas e Complementares no
Sistema Único de Saúde (SUS), que
determina que as unidades de saúde
básicas do país passassem a oferecer
de maneira sistemática à população
sessões de acupuntura, consultas com
homeopatas e fitoterapeutas. “Essa
medida teve como foco estimular os
cuidados preventivos com saúde e
ajudar a promover maior bem-estar
em pacientes de doenças crônicas”,
justifica Dr. Paulo de Tarso.
Essa medida injeta ânimo e perspectivas para a saúde nacional. O médico
acredita que a medicina integrativa
será realmente incorporada à prática
médica, levando sua proposta para os
consultórios e hospitais e sendo bem-sucedida na mudança da forma como
a medicina é exercida. “Por esse caminho, todos sairiam ganhando e estaría­
mos dando os primeiros passos para
uma mudança maior e efetiva no sistema de cuidados médicos”, finaliza.
Referências
1. Lima T. Medicina integrativa: a cura pelo
equilíbrio. São Paulo: MG editores, 2009.
2. Leal F, Schwartsmann G, Lucas H. Medicina
complementar e alternativa: uma prática
comum entre os pacientes com câncer. Rev
Assoc Med Bras. 2008;54(6).
3. Drauzio Varella desvenda se plantas
podem curar o câncer. Disponível em:
http://fantastico.globo.com/Jornalismo/
FANT/0,,MUL1617411-15607-404,00.
html. Acessado em: 24/2/2011.
15
União
solidária
A
16
Médicos e
pacientes se
uniram em prol
de crianças e
jovens com câncer
sem recursos
financeiros
para custear o
tratamento. O
resultado é a
TUCCA, associação
que há 13 anos
auxilia centenas
de pessoas
Associação para Crianças e Adolescentes com
Câncer (TUCCA) foi criada em 1998, pelo oncologista pediatra Dr. Sidnei Epelman, com o objetivo de oferecer tratamento de excelência a crianças
e adolescentes carentes com câncer cerebral que não tinham
condições de pagar por um tratamento adequado.
Tudo começou quando Dr. Epelman passou a refletir sobre
perguntas feitas por pacientes e familiares, em seu consultório
particular, sobre o que era feito a respeito de crianças e adoles-
centes que não tinham recursos financeiros para buscar tratamento para o câncer. A questão incomodou o médico. Então, ele
reuniu essas famílias, amigos, médicos, empresários, profissio-
nais liberais e sua esposa, a psicanalista Dra. Claudia Epelman,
e iniciaram um movimento e fundaram a TUCCA.
O nome TUCCA teve origem na expressão “Tumor Cerebral
em Crianças e Adolescentes”, o primeiro tipo de câncer tratado
Sala de exames da associação
pela associação. Isso porque o câncer
para crianças e adolescentes carentes
mundo todo, além de ser o tumor só-
paciente ou à família. Além do trata-
cerebral é, ainda hoje, um desafio no
lido mais comum na infância.
Em 2001, a TUCCA firmou uma
parceria com o Hospital Santa Mar-
celina, em Itaquera, onde foi criado
o único centro oncológico-pediátrico para crianças e adolescentes na
Em 2007 foi inaugurado o Ambu-
com câncer, sem custo nenhum ao
latório de Oncologia Pediátrica da
mento, foi possível desenvolver novas
tal Santa Marcelina, a nova sede da
estratégias terapêuticas e trabalhos de
pesquisas científicas.
Na área de pesquisas científicas, a
TUCCA mantém uma parceria com
o International Network for Cancer
TUCCA em parceira com o HospiTUCCA. O ambulatório conta com
uma equipe de recreacionistas que
acompanham as crianças durante o
tratamento, espaços decorados para
as faixas etárias atendidas, lan house,
zona leste da cidade de São Paulo, Treat­ment and Research (INCTR), horta e cozinha experimental, além
ampliando sua atuação para o tra- como instituição associada, e coloca de toda a estrutura multidisciplinar
tamento de pacientes com todos os
tipos de câncer infantojuvenis.
em prática na periferia de São Pau-
lo todas as diretrizes internacionais
A escolha da região foi estratégica, da instituição.
pois todos os outros centros de refe-
Além do trabalho científico, o De-
rência em oncologia pediátrica estão
partamento de Oncologia Pediá­trica
ou sul da capital, não atendendo aos
ceria com a TUCCA ainda desenvol-
localizados nas zonas central, oeste
moradores da zona leste, região de
maior densidade demográfica, situa-
da perto de importantes e populosos
municípios da grande São Paulo.
Por meio dessa parceira, foi possí-
vel otimizar recursos para continuar
oferecendo tratamento de excelência
do Hospital Santa Marcelina em par-
ve a capacitação da equipe de profis-
necessária para o tratamento e a re-
cuperação dos pacientes. Com isso,
a TUCCA reforça seu objetivo de
cuidar da criança e de seus familiares de maneira completa, durante e
após o tratamento, garantindo assim
o direito de alcançar todas as chances de cura possíveis, com qualidade
sionais por meio de bolsas de estudo, de vida do paciente e de todos que
estágios, cursos ou fóruns de discus-
convivem com ele.
ra, consegue realizar cada vez mais o
já tratou mais de 1.300 pacientes,
var a vida de cada vez mais crianças.
80%, índice até 60% acima da média
sões. Assim, com toda essa estrutudiagnóstico precoce para ajudar a sal-
Em 13 anos de atividade, a TUCCA
atingindo taxas de cura próximas a
17
Na TUCCA, os pacientes e
seus familiares recebem
cuidados de maneira integral
18
brasileira, igualado somente aos da
Europa e dos Estados Unidos.
Na TUCCA, os pacientes e seus familiares recebem cuidados de maneira integral. Além de contar com uma
equipe de dentistas, fonoaudiólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas e psicólogos, a TUCCA também realiza
parcerias com instituições e pessoas
físicas, para que as crianças e seus familiares participem de aulas de informática e culinária, por exemplo.
Cerca de 30% dos pacientes atendidos na associação vêm de fora do município de São Paulo e precisam de
um lugar para ficar. Para resolver esse
problema, a TUCCA já encontrou
um terreno ao lado do ambulatório,
onde será construída a Casa de Apoio
TUCCA. Para realizar a compra do
espaço, a associação lançou uma campanha para arrecadar fundos. O terreno foi dividido em lotes, cada um no
valor de R$ 2.500, e quem colaborar
terá o nome gravado em um espaço na casa de apoio, como forma de
agradecimento.
Diagnóstico e
tratamento
A TUCCA disponibiliza exames não
cobertos pelo Sistema Único de Saúde
(SUS), possibilitando que o diagnóstico seja realizado de forma mais precisa e rápida. Isso acelera o início dos
tratamentos adequados e, por consequência, eleva as chances de cura.
Exames PET são realizados sempre que necessários e em breve a
aquisição do equipamento RetCam
para diagnosticar, com precisão, tumores oculares, como o retinoblastoma. Estes são exemplos da complementação oferecida pela associação, este é o objetivo da parceria.
O ambulatório do departamento
de oncologia pediátrica do Hospital
Santa Marcelina em parceria com
a TUCCA oferece gratuitamente o
que há de mais moderno para o tratamento das diferentes manifestações do câncer na criança e no adolescente. A retirada dos pacientes do
ambiente hospitalar e a possibilidade
de oferecer um ambiente amigável e
adequado proporcionam uma assistência cuidadosa e uma melhor adesão e resposta ao tratamento.
Todos os medicamentos que não
são fornecidos pelo SUS são providenciados pela associação. Segundo
Dr. Epelman, alguns medicamentos usados no tratamento do câncer
podem custar 7 mil reais e duram
menos de um mês. “Já chegamos a
fornecer 45 mil reais em medicamentos para uma única criança, em
um período inferior a 30 dias”.
Em uma sala com brinquedos, recreacionistas e paredes ilustradas,
crianças e adolescentes recebem o
tratamento quimioterápico separadamente de pacientes adultos e fora
do ambiente hospitalar. Anualmente são realizadas mais de mil sessões
de quimioterapia.
Para pacientes com necessidade de
enucleação (retirada do olho) ou amputação, a TUCCA oferece próteses
de alta qualidade, sem fila de espera.
Além do tratamento médico (e
após o término), a TUCCA continua a acompanhar o paciente e
sua família no retorno às atividades
sociais e escolares. Nesse sentido, a
associação proporciona próteses de
alta qualidade, sem custos, criadas
para cada paciente, de forma a minimizar as dificuldades de locomoção e de discriminação.
Informações:
www.tucca.org.br
Fonte:
Assessoria de comunicação TUCCA
Pesquisas
em oncologia
Náusea e vômito induzidos pela quimioterapia: estudos
antieméticos que impactam a prática clínica
J Oncol Pharm Pract.2010;16(4):233-44.
Um estudo publicado recentemente no periódico Journal
of Oncology Practice [2010;16(4):233-244] revisou evidências científicas relacionadas à serotonina, à substância P, e o impacto clínico desses dois neurotransmissores
na náusea e nos vômitos provocados pela quimioterapia. Os investigadores pesquisaram artigos no PubMed
(publicados entre janeiro de 1968 a dezembro de 2008)
restritos à língua inglesa. As palavras-chave utilizadas
foram antiemético; quimioterapia oncológica; cisplatina; serotonina; substância P; neuroquinina-1 (NK1);
5-hidroxitriptamina (5-HT3). Os abstracts oriundos
dos congressos da Sociedade Americana de Oncologia
Clínica e da Associação Multinacional de Cuidado em
Câncer (Multinational Association of Supportive Care in
Cancer), durante o período de maio de 2000 a junho de
2008, também foram revisados.
Dois importantes desfechos surgiram de estudos clínicos bem conduzidos com antieméticos: primeiro, evidências de que a serotonina e a substância P são os principais mediadores dos sintomas agudos e tardios; segundo, a melhora, embora não completamente, do controle
de náuseas e vômitos decorrentes da quimioterapia.
Os antagonistas dos receptores de serotonina tipo 3 (5HT3) e da neuroquinina-1 (NK1) são os agentes mais eficazes disponíveis atualmente para o controle da náusea e do
vômito desencadeados pela quimioterapia. Na maioria dos
casos, esses agentes são utilizados em associação a glucocorticoides. O uso desses três tipos de agentes está incorporado nas diretrizes atuais de prática clínica. Conhecimentos
futuros sobre a base biológica e bioquímica da náusea e do
vômito podem melhorar o tratamento e o controle desses
efeitos adversos que são tão debilitantes ao paciente.
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Promovendo conhecimentos em oncologia
Cumprindo um de seus objetivos, que é a atualização
continuada, a Sociedade Brasileira de Farmacêuticos
em Oncologia (Sobrafo) promove, em 2011, seminários bimestrais. O primeiro do ano aconteceu em março último na capital paraense Belém. Um dos temas
incluídos na programação foi a relevância da atenção
farmacêutica em oncologia.
São eventos curtos, com um dia de duração, mas que
compilam conceitos importantes discutidos por profissionais gabaritados. O próximo terá sede em Brasília, em
maio, seguido por Natal (RN, em julho), Florianópolis
(SC, em setembro) e São Paulo (SP, em novembro). Para
se inscrever ou obter mais informações, acesse: www.
sobrafo.org.br/seminarios/?p=0.
Erro de dispensação do medicamento
relacionado à prescrição eletrônica
J Oncol Pharm Pract. 2010;16(4):273-6.
Uma das principais razões da implementação da prescrição médica eletrônica foi reduzir o erro na dispensação dos medicamentos. Entretanto, o risco ainda não foi
100% reduzido e novos tipos de erro foram detectados.
O caso a seguir descreve um desses erros, envolvendo uma
formulação com vincristina. A droga antineoplásica foi
administrada a um paciente por via subcutânea em vez de
injeção intravenosa em bolus. Como consequência a esse
erro, o paciente desenvolveu um eritema cutâneo. Esse
incidente resultou de um erro na programação da rota de
administração do protocolo operado por um farmacêutico e por um médico. O farmacêutico, responsável pela
validação da prescrição médica computadorizada e pela
dispensação do medicamento, não detectou o erro.
Esse caso chama a atenção para a necessidade de protocolos terapêuticos melhores. Registrados em um banco de dados, eles devem ser validados tanto pelo farmacêutico quanto pelo médico para assegurar a prescrição
eletrônica, o manuseio da droga, a dispensação e administração dos fármacos antineoplásicos. Mesmo que a
análise farmacêutica da prescrição tenha sido facilitada
pela tecnologia, os autores encorajam o treinamento das
enfermeiras e a avaliação de seus conhecimentos assim
como dos farmacêuticos com o objetivo de aprender a
identificar novos tipos de erro e a verificar periodicamente os protocolos.
Divulgadas as atualizações nas diretrizes sobre
o uso de agentes modificadores dos ossos em
pacientes com câncer de mama metastático
J Clin Oncol. Publicado online em 22 de fevereiro de 2011. doi: 10.1200/JCO.2010.32.5209.
Oncology Times. Disponível em: http://journals.lww.com/oncology-times/blog/onlinefirst/pages/post.aspx?PostID=136. Acessado em 24/2/2011.
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A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (American
Society of Clinical Oncology; ASCO) atualizou suas diretrizes sobre o uso de agentes modificadores dos ossos (principalmente os inibidores de osteoclasto) para prevenir e
tratar complicações esqueléticas decorrentes da metástase
óssea em pacientes com câncer de mama metastático.
Também foram incluídas as recomendações sobre o
uso do novo fármaco denosumabe, assim como infor-
mações sobre osteonecrose mandibular, que pode ocorrer em situa­ções relativamente raras em associação aos
agentes modificadores dos ossos.
As diretrizes atualizadas, publicadas on-line no fim de
fevereiro no Jornal de Oncologia Clínica, também oferecem novas recomendações sobre o monitoramento de
pacientes tratados com agentes modificadores dos ossos.
Para elaborar as novas recomendações, o painel da
ASCO, que estuda o uso de bifosfonatos no câncer de
mama, conduziu uma revisão sistemática da literatura
médica. Eles usaram os bancos de dados MEDLINE
e a biblioteca Cochrane para identificar estudos relevantes publicados entre janeiro de 2003 e novembro
de 2010. Os desfechos primários de interesse do grupo
foram os eventos relacionados ao esqueleto e o momento em que ocorreram. Os desfechos secundários
incluíram efeitos adversos e dor.
As diretrizes recomendam que pacientes com câncer
de mama que tenham indícios de metástase óssea sejam
tratados com agentes aprovados pela US Food and Drug
Administration (FDA). São eles: denosumabe, pamidronato ou ácido zoledrônico. Embora esses três medicamentos sejam inibidores de osteoclasto, o pamidronato
e o ácido zoledrônico são bifosfonatos e o denosumabe
é um anticorpo monoclonal que tem por alvo o receptor
ativador do fator nuclear kappa-B (RANKL).
O denosumabe deve ser administrado por via subcutânea, 120 mg, a cada quatro semanas; o pamidronato é intravenoso, 90 mg em um período máximo
de duas horas de infusão. Uma opção a ele é o ácido
zoledrônico, 4 mg, por cerca de 15 minutos, três a
quatro vezes na semana. Não há evidências suficientes
para demonstrar melhor eficácia de um dos agentes
em relação aos outros.
Nos pacientes com creatinina sérica e clearence de
crea­tinina de mais de 60 mg/min, não é necessário fazer alterações no tempo de infusão, na dosagem ou no
intervalo da administração do bifosfonato. A creatinina
sérica deveria ser monitorada antes de cada dose. Todos
os pacientes deveriam passar por avaliação odontológica
e orientação preventiva antes do início do tratamento
com agentes modificadores dos ossos.
As diretrizes também recomendam que não seja iniciado o uso de agentes modificadores dos ossos na ausência de metástase óssea, a não ser que se trate de um
estudo clínico. Eles alertam que um resultado anormal
isolado do escaneamento ósseo, sem a confirmação radiográfica ou por ressonância magnética, não é suficiente para justificar o tratamento com esses fármacos.
Catherine Van Poznak, vice-diretora do painel sobre
bifosfonatos no câncer de mama, diz que essa atualização nas recomendações levou em conta os progressos
recentes no controle do potencial dano ósseo no câncer
de mama metastático. “Nós estabelecemos que um número crescente de inibidores de osteoclasto pode ter um
efeito positivo e reduzir o risco de eventos relacionados
aos ossos em mulheres com metástase óssea. Como muitos fatores devem ser considerados na escolha da terapêutica (inclusive os fatores médicos e econômicos), é
importante que existam diversas opções”.
Embora muitas das recomendações (revisadas pela
última vez em 2003) continuem inalteradas, as diretrizes sugerem que alguns itens sejam estudados. Alguns
deles são:
• Duração do tratamento com agentes modificadores
dos ossos e o período de intervalo entre as doses.
• Desenvolvimento de um índice de risco para eventos
relacionados ao esqueleto e melhores opções para estratificação de risco do paciente para esses mesmos
eventos ou risco de toxicidade por agentes modificadores dos ossos. O risco individual pode ajudar a
definir o momento certo de se instituir o tratamento
com agentes modificadores dos ossos.
• Realização de pesquisas que avaliem se as pacientes
com câncer de mama estádio IV sem evidência de
metástase óssea se beneficiariam dos agentes modificadores dos ossos.
• Papel dos biomarcadores na escolha do tratamento e
no monitoramento da eficácia do fármaco.
• Compreensão sobre a dose ótima da suplementação
com cálcio e vitamina D nos pacientes tratados com
agentes modificadores dos ossos.
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