RECLAMAÇÃO DE SINISTRO AUTOMÓVEL
IMPORTANTE
ANTES DE RECLAMAR, NOTE QUE:
A sua reclamação tem de respeitar a acidentes de viação de que tenham
resultado unicamente danos materiais;
No acidente que esteve na origem dos danos não podem ter estado
envolvidos mais de três veículos;
A sua pretensão deverá ter sido previamente apresentada à pessoa ou
entidade de quem está a reclamar;
Não podem ter passado mais de seis meses desde a última posição escrita
da pessoa ou entidade reclamada;
Os campos a cinzento não devem ser preenchidos.
Processo: ______/________/___
Data: ___/____/_____
1 – Identificação
Nome do Reclamante
(proprietário) ___________________________________________
_________________________________________________________
Morada___________________________________________________
________________________ CP______-____ __________________
Telefone___________ Fax___________ Email_________________
Concelho___________________ Distrito_____________________
Veículo:
Matrícula ___-___-___ Seguradora_________________________
Apólice nº____________ Processo de Sinistro nº___________
Nome do Condutor ________________________________________
_________________________________________________________
Morada___________________________________________________
________________________ CP______-____ __________________
Telefone___________ Fax___________ Email_________________
2 – Outros veículos intervenientes no acidente
Matrícula ___-___-___ Seguradora_________________________
Apólice nº____________ Processo de Sinistro nº___________
Nome do Segurado ________________________________________
Nome do Proprietário ____________________________________
Nome do Condutor _____________________________________________
_____________________________________________________________________
Morada___________________________________________________
________________________ CP______-____ __________________
Telefone___________ Fax___________ Email_________________
 / 
Matrícula ___-___-___
Seguradora________________________
Apólice nº_____________Processo de Sinistro nº___________
Nome do Segurado ________________________________________
Nome do Condutor ____________________________________________
____________________________________________________________________
Morada___________________________________________________
________________________ CP______-____ __________________
Telefone_____________ Fax_____________ Email_____________
3 - Identificação da Entidade Reclamada
(contra quem a reclamação é apresentada)
Nome_____________________________________________________
Morada___________________________________________________
Telefone_____________ Fax_____________ Email_____________
Pessoa contactada:
Nome_____________________________________________________
Telefone_____________ Fax_____________ Email_____________
Posição assumida pela reclamada:
Data: ___/___/____
_____________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2
4 – Dados do Acidente
Data ___/___/_____
Hora ___.___ Concelho________________
Local____________________________________________________
5 - Descrição do Acidente (se
juntar D.A.A.A. ou Participação de
Acidente de Viação passe ao campo 6).
Descrição sumária: ______________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
6 - Pretensão do Reclamante:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
7 - Valor Reclamado:
_________________________________________________________
3
6 - Identificação de Testemunhas
Nome_____________________________________________________
Morada___________________________________________________
________________________ CP______-____ __________________
Telefone_____________ Fax_____________ Email_____________
Data de Nascimento ___/___/_____
Nome_____________________________________________________
Morada___________________________________________________
________________________ CP ______-____ _________________
Telefone_____________ Fax_____________ Email_____________
Data de Nascimento ___/___/_____
Nome_____________________________________________________
Morada___________________________________________________
________________________ CP ______-____ _________________
Telefone_____________ Fax_____________ Email_____________
Data de Nascimento ___/___/_____
(Se pretende arrolar mais testemunhas, identifique-as numa folha A4 e anexe-a à Reclamação)
Assinatura:
__________________________________________________
Cópia de documentos a juntar:
Reclamação já apresentada à pessoa ou entidade reclamada
Documento comprovativo da existência de seguro
Declaração Amigável de Acidente Automóvel
Auto policial da ocorrência
Resposta da entidade reclamada
Participação à própria seguradora
Outros documentos considerados relevantes
O
O
O
O
O
O
O
Depois de preenchida e assinada, a reclamação deverá ser remetida com a
documentação que pretenda juntar para:
Centro de Informação, Mediação e Arbitragem de Seguros Automóveis
Sede: Av. Duque de Loulé, nº72 – 7ºPiso 1050-091 Lisboa
Tel 21.3827700 Fax 21.3827708 [email protected]
Del. Norte: Rua Júlio Dinis, 561 – 7º – Sala 705 4050-325 Porto
Tel 22.6069910 Fax 22.6094110 [email protected]
www.cimasa.pt
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