Bioética
2000
vol 8
nº 2
Bioética
Editor
Editor adjunto
Conselho editorial
Jornalista responsável
Normalização bibliográfica
Secretária de redação
Editoração eletrônica
Diagramação
Copidesque/revisor
Traduções
Tiragem
Luiz Salvador de Miranda Sá Júnior
Júlio Cézar Meirelles Gomes
Antonio Carlos Mendes, Antônio Nery, Délio José Kipper, Eliane
Azevedo, Fermin Roland Schramm, Genário Alves Barbosa,
Genival Veloso de França, Joaquim Clotet, José Eduardo de
Siqueira, José Geraldo de Freitas Drumond, Léo Pessini, Luiz
Augusto Pereira, Márcio Fabri, Marco Segre, Mário Toscano de
Brito Filho, Mauro Brandão, Oliveiros Guanais de Aguiar,
Roberto Luiz d’Avila, Roni Marques, Vital Maria da Costa Lira e
William Saad Hossne
Patrícia Alvares - MTb 4672/014/66v/DF
Eliane M. Medeiros e Silva - CRB 1ª região/1678
Patrícia Alvares
MedMídia & Associados
Divanir Jr. - MTb 4536/014/49v/DF
Napoleão Marcos de Aquino
Hélia de Souza Chaves Ramos
10.000 exemplares
Indexação
Ficha Catalográfica
Bioética. Vol. 9 nº 2 - 2001. Brasília
Conselho Federal de Medicina, 2001
Semestral
1. Bioética. I. Conselho Federal de Medicina
ISSN 0104-1401
Volume 9, número 2 - 2001
Revista de Bioética e Ética Médica publicada pelo
Conselho Federal de Medicina
SGAS 915 - Lote 72 - Brasília - DF - CEP: 70390-150 - Fone: 61 445 5900
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Luiz Salvador de Miranda Sá Júnior é livre-docente e professor titular
em Psiquiatria da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, professor titular da Universidade Católica Dom Bosco e membro do Conselho Regional e
Federal de Medicina; Júlio Cézar Meirelles Gomes é médico-pneumologista, ensaísta e escritor; Antonio Carlos Mendes é mestre e doutor em
Direito do Estado pela PUC-SP, professor de Direito Constitucional da
Faculdade de Direito da PUC-SP e professor do Departamento de Filosofia e
Teoria Geral do Direito da Faculdade de Direito da Universidade de São Paulo
(USP); Antônio Nery Filho é médico psiquiatra e professor adjunto da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia; Délio José
Kipper é mestre em Medicina (Pediatria) e coordenador do Departamento de
Pediatria do Hospital São Lucas e do Comitê de Ética em Pesquisa da
PUC/RS; Eliane S. Azevêdo é médica, Ph.D. em Genética, professora titular de Bioética da Universidade Estadual de Feira de Santana e professora titular de Genética Médica da Universidade Federal da Bahia; Fermin Roland
Schramm é pós-doutorado em Bioética, coordenador das disciplinas de
"Ciências: conceitos, teorias e métodos" e "Ética aplicada e Bioética" do programa de pós-graduação da ENSP/Fiocruz e consultor de Bioética do Instituto
Nacional do Câncer; Genário Alves Barbosa é professor doutor de
Psiquiatria Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da
Paraíba, pesquisador 2B do CNPq e diretor do Conselho Federal de Medicina;
Genival Veloso de França é médico e bacharel em Direito e professor titular de Medicina Legal nos cursos de Medicina e Direito da Universidade
Federal da Paraíba; Joaquim Clotet é Ph.D. em Filosofia Moral e professor
de Bioética da Faculdade de Medicina da PUC-RS; José Eduardo de
Siqueira é pós-doutorado em Bioética, professor de Clínica Médica, Bioética
e coordenador do curso de especialização em Bioética da Universidade
Estadual de Londrina e 2º vice-Presidente da Sociadade Brasileira de Bioética;
José Geraldo de Freitas Drumond é professor de Medicina Legal,
Bioética e Ética Médica e reitor da Universidade Estadual de Montes Claros;
Léo Pessini é professor-doutor em Teologia Moral e coordenador do Núcleo
de Estudos e Pesquisas do Centro Universitário São Camilo, em São Paulo;
Luiz Augusto Pereira é médico, advogado, professor da Universidade de
Caxias do Sul e vice-presidente do Conselho Regional de Medicina do Rio
Grande do Sul; Márcio Fabri é professor-doutor em Teologia e diretor do
Instituto Alfonsianum de Ética Teológica, em São Paulo; Marco Segre é vicepresidente do Conselho Regional de Medicina de São Paulo; Mário Toscano
de Brito Filho é doutor em Cardiologia, professor da Universidade Federal
da Paraíba e membro da CTNbio e do Conselho Regional de Medicina da
Paraíba; Mauro Brandão Carneiro é infectologista, mestre em Saúde
Pública pela ENSP/Fiocruz e doutorando em Saúde Pública; Oliveiros
Guanais de Aguiar é anestesiologista/TSA-SBA e membro do Conselho
Federal de Medicina; Roberto Luiz d’Avila é especialista em Cardiologia,
mestre em Neurociências e Comportamento e professor adjunto da
Universidade Federal de Santa Catarina; Roni Marques é mestre em
Medicina (Pneumologia), ex-professor adjunto de Medicina da UFRJ e ex-presidente do CRM-MS; Vital Maria da Costa Lira é ex-professor assistente
(aposentado) de Anatomia Patológica da Universidade Federal de Pernambuco
e patologista do Hospital Barão de Lucena - INSS/Recife; William Saad
Hossne é presidente da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, presidente
honorário e fundador da Sociedade Brasileira de Bioética
A revista Bioética é publicada pelo
Conselho Federal de Medicina com o
objetivo de criar condições para a
discussão multidisciplinar e pluralista
de temas de Bioética e Ética Médica.
Sua linha editorial, bem como a
composição e atuação de seu
Conselho Editorial, são
completamente independentes do
plenário do Conselho Federal de
Medicina. Assim, os conceitos
emitidos nos artigos ora publicados
não expressam necessariamente
o pensamento oficial do
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responsabilidade dos autores
FOTOS
Revista Bioética, vol. 9 nº 2:
Carlos Alberto, Eraldo Peres, Lucio Brezzer, Marcio Arruda,
Rudy Huhohd e demais de arquivo pessoal.
BIOÉTICA
SUMÁRIO
SIMPÓSIO
Aspectos éticos da
Reprodução Assistida
Aspectos Gerais da Reprodução Assistida
Roger Abdelmassih
15
Bioética del comienzo de la vida.
Quántas veces comienza la vida humana?
Miguel Kottow
25
Quem tem medo das (bio)
tecnologias de reprodução assistida?
Marco Segre e Fermin Roland Schramm
43
Fecundação assistida e liberdade de procriação
Maurizio Mori
57
Ética e Reprodução Assistida:
a medicalização do desejo de filhos
Marilena Cordeiro Dias Villela Corrêa
71
Reproducción asistida y
"sabor local": contexto y mujer em Latinoamérica
Florencia Luna
83
As novas tecnologias reprodutivas
conceptivas a serviço da materialização de
desejos sexistas, racistas e eugênicos?
Fátima Oliveira
99
Bioética, legislação e tecnologias reprodutivas
Dirce Guilhem e Mauro Machado do Prado
113
5
SECÇÕES
Ética Médica
129
Bioética e Direito
135
Pareceres e Resoluções
141
Temas em Debate
149
Atualidades
155
Carta ao Editor
159
165
NORMAS PARA
PUBLICAÇÃO
PUBLICAÇÃO
O simpósio sobre "Aspectos Éticos da Reprodução
Assistida", publicado neste número, enfoca um dos mais
momentosos e importantes temas de discussão em bioética e
no exercício da medicina. Raramente, outro tema poderá
ser mais oportuno. Também, há de ser muito rara a
oportunidade de reunir em uma publicação, autores da
qualidade de Abdelmassih, Kottow, Segre, Schramm, Mori,
como os demais que publicam aqui e que, certamente, hão
de manter a reputação de nossa revista.
EDITORIAL
As questões éticas ligadas à reprodução provocam as
opiniões mais controvertidas, provindas e nutridas nas
muitas concepções ideológicas e filosóficas sobre a condição
humana e, por isso mesmo, sobre a ética. Ainda que a
avaliação se limite aos recursos artificiais de promover a
reprodução humana, mobiliza desde noções dogmáticas da
ética sobrenaturalista, criacionista e fixista, até pontos de
vista naturalistas e evolucionistas (sejam realistas ou
materialistas) sobre a moral e a eticidade. O problema
começa com a necessidade de determinar início da vida
humana. Pode-se diagnosticar, com certa acuidade, o fim
da vida de cada indivíduo humano, mas seu começo não
pode ser identificado com a desejada exatidão, mesmo com
os recursos científicos atuais. A rigor, a vida de cada
vivente consiste na atualização de todas as vidas que lhe
deram origem, tendo principiado em momento longínquo,
no limiar inicial do processo evolutivo. Teve o seu começo
com o aparecimento do primeiro ser vivo do qual vem a
descender.
EDITORIAL
Quando se trata de cogitar sobre o início da vida humana
deve-se considerar dois pontos de vista propedêuticos
inconciliáveis: o criacionismo e o evolucionismo. Os
criacionistas (sobretudo, fixistas) crêem que a espécie
humana teria sido criada por alguma divindade e que suas
características humanas mais essenciais lhe teriam sido
EDITORIAL
EDITORIAL
dadas nessa criação; que, num processo que chamam animação, cada criatura seria dotada por Deus
de uma alma imortal, que lhe teria sido impressa em um momento mais ou menos precoce de sua
existência; que o corpo material seria apenas um veículo transitório da alma sobrenatural, que se
confundiria na essência do indivíduo, da pessoa e da personalidade.
Contrariamente, o evolucionismo inicia com a hipótese (não desmentida e com crescente evidência
científica de verossimilitude) de que a humanidade teria aparecido na terra como desenvolvimento
natural da matéria organizada; que seu corpo e sua mente conformariam uma totalidade existencial;
que cada indivíduo, em sua ontogênese, primeiro imitaria as etapas de sua filogênese; depois,
emergiriam e se desenvolveriam suas características especificadoras e individualizadoras para
somente então, ao londo de sua experiência histórica, social e afetiva, fazer surgir suas características
personificadoras.
De fato, entre nós, o problema conceitual mais importante neste tema, parece ser a influência da
opinião sobrenaturalista, de jaez religioso e deísta, ainda que não ouse dizer seu nome ou proclamar
sua origem. Mas que busca apresentar suas pressuposições como matéria científica ou racional.
Algum dogma religioso existe subjacente a toda análise moral baseada na origem sobrenatural da
humanidade. Na cultura ocidental, destaca-se a crença medieval da animação (incorporação da
alma em cada ser humano individual) como marco inicial da pessoalidade. A isso soma-se o viés
conceitual de identificar o aparecimento da humanidade (e o mecanismo condicionador de sua
emergência) com o início da vida de cada indivíduo humano. Diferentes tendências religiosas
pretendem situar a animação em momentos diferentes da existência, mas todas confundem o
surgimento do ente genérico (a humanidade) com o aparecimento de cada indivíduo da espécie.
Confundindo individuação, humanização, hominização e personificação.
Como não existe universalidade nas significações e nos sentidos desses termos, imitando Sócrates,
Platão, Descartes e Politzer, pode ser recomendável que se defina o significado com que se pretende
usar algumas expressões. Principalmente porque dessa significação derivam implicações morais
prementes sobre aborto, clonação e outras aplicações dessa tecnologia.
Ser humano. Conceito de elemento, um espécime da espécie Homo sapiens. Expressão que pode
abranger três noções que costumam ser confundidas, apesar de corresponderem a coisas diferentes: a
noção de indivíduo humano e a idéia de pessoa e o sentido de sujeito (ou Homem, assim com
maiúscula).
EDITORIAL
EDITORIAL
Indivíduo e individualidade. Na linguagem das ciências humanas denomina-se indivíduo a um ser
diferenciado dos demais por ter vida separada ou por ostentar características ou atributos que o
assinalem como ente separável dos demais; como uma unidade estrutural ou funcional específica em
relação às demais de sua espécie; um espécime da espécie. A singularidade (que implica em unidade e
totalidade) configura a característica mais essencial da individualidade. Pode-se considerar como
indivíduo qualquer coisa ou qualquer ser, de qualquer modalidade, qualidade ou espécie, desde que
seja singular. Por singularidade, entende-se a qualidade daquilo que tem unicidade e totalidade, que
é singular, único, diferenciável e distinguível de tudo o mais que existir. Parece fácil sustentar o início
da individualidade de um ser vivo sexuado na concepção, que reside na síntese dos gametas feminino
e masculino e na configuração do ovo. Os gametas são uma extensão das vidas dos seres que os
produziram. Não são aqueles seres em apenas um produto seu. São extensões suas, indivíduos
humanos potenciais. Potencialmente pessoas. Ainda não têm pessoalidade.
Pessoa e pessoalidade. O conceito de pessoa, ao menos neste sentido psicológico e antropológico com o
qual está sendo aqui utilizado, deve ser tido por mais amplo e conter o de indivíduo. A vida do
indivíduo começa antes da existência da pessoa e continua nela. Mesmo originada no indivíduo tal
como o indivíduo se origina do óvulo e do espermatozóide, a emergência da pessoa só se dá com o
início da formação do sistema nervoso, a característica que marca o aparecimento da existência
pessoal, que só se completa com a configuração total do cérebro humano. Por isso, independente de
quaisquer preconceitos religiosos, pode-se considerar um feto descerebrado como uma não-pessoa, a
despeito de reconhecer sua individualidade humana.
Persona e personalidade. O termo personalidade não tem conceituação aceita por todos.
Principalmente quando abriga sentido mais antropológico e político que psicológico. E por isto,
muito sujeito à contaminação ideológica e às influências da visão de mundo de quem a emprega.
Apesar das diferenças de opinião, é possível considerar a personalidade como a síntese dos traços
psicológicos caracteristicamente humanos e das características estáveis da forma de uma pessoa se
relacionar com as demais, com a sociedade e consigo mesma. A exigência conceitual de traços
psicológicos estruturados e conduta social adaptativa indica um ente humano que se inicia com a
formação do córtex do encéfalo, mas que aponta para uma estrutura nervosa superior desenvolvida.
O que só vem a se concretizar com a maturação biológica do encéfalo e com a maturidade
psicossocial da pessoa. O aparecimento da personalidade se dá em um longo processo, cujo início é a
mielinização do sistema nervoso e que só se completa quando duas metas são atingidas: uma
EDITORIAL
EDITORIAL
biológica, a maturação (termo da mielinização), e outra psicossocial, a maturidade (capacidade de
exercer autonomia na sociedade em que vive). A personalidade engloba tudo o que é tipicamente
humano (ainda que desenvolvida por aprendizagem ao longo da trajetória evolutiva a partir de
características biológicas herdadas dos antepassados). Da noção de personalidade se origina a
concepção de sujeiticidade.
Sujeito e sujeiticidade. A pessoa pode ser definida como indivíduo com personalidade e dignidade; o
sujeito pode ser definido como pessoa no exercício de sua vontade, na direção de sua vida social e na
construção de sua biografia. A voluntariedade (volição, conação ou intencionalidade) é a marca
característica ou essencial do que poderia, neologizando, denominar como sujeiticidade. O sujeito, que
teve sua gênese no início das vidas das quais se originou, que passou pelo estágio de indivíduo
humano, que adquiriu pessoalidade na configuração anátomo-fisiológica humana, que passou a
existir como personalidade com a funcionalidade do sistema nervoso central, só completa sua
sujeiticidade com a maturação nervosa e a maturidade psicossocial. Individualidade, pessoalidade,
personalidade e sujeiticidade são fases na existência humana, cada uma com seus marcos iniciais e
com características mais ou menos definíveis de completude existencial. O inaugurar da cidadania
em cada pessoa é a dimensão política de manifestação da sujeiticidade, que é convencionalmente
assinalada pela idade em que uma personalidade assume a plenitude de seus direitos políticos e civis.
No entanto, um importante problema conceitual nessa matéria, parece ser o imaginar a estruturação
de cada ente humano (e, até, da humanidade) como um ato instantâneo ou um processo. O primeiro,
imediatista, imagina toda a humanização (e até a hominização) como fruto de um instante, um
átimo temporal. O que significa pretender que o ser humano individual, a pessoa e a personalidade
seriam uma só coisa e surgiriam em um instante; em um só instante, como uma reação química
imediata, um milagre, um passe de mágica ou uma criação súbita. Ao contrário, para quem é
mediatista, tais etapas se configuram como processos e desenvolvimentos (no sentido jasperiano) que,
embora marcados por momentos iniciais diferentes, se superpõem e se interinfluenciam. Em geral,
terminam todos com a morte do indivíduo, ainda que a descerebração possa, ocasionalmente,
assinalar o fim da personalidade (e, ao menos para alguns, até da pessoalidade), apesar do
indivíduo prosseguir vivendo vegetativamente.
Boa leitura.
SIMPÓSIO
SIMPÓSIO
ASPECTOS ÉTICOS DA
REPRODUÇÃO ASSISTIDA
SIMPÓSIOS PUBLICADOS
AIDS e Bioética
Pacientes terminais
Aborto
Erro médico
Pesquisas em seres humanos
O ensino da ética dos profissionais de saúde
Política demográfica
A ética da alocação de recursos em saúde
Ética e genética
Os limites da autonomia do paciente
Comitês de ética institucionais
Eutanásia
Desafios da Bioética no século XXI
Tecnologia e Medicina
Bioética e Direito
Ética Médica e Psiquiatria
12
SIMPÓSIO
APRESENTAÇÃO
Apresentação
Editores
convidados
Fermin Roland Schramm
Marco Segre
O Simpósio desta edição está dedicado a aspectos filosóficos, antropológicos, étnicos, de gênero, sociológicos,
políticos, jurídicos, médicos e técnicos da assim chamada “reprodução assistida”, que podem ser reunidos sob a
denominação genérica de Bioética da Reprodução
Assistida, cuja única pretensão – neste caso – foi a de ser
um foro, ao mesmo tempo, de debates interdisciplinares
e polêmicos e de propostas de superação dos impasses
que impedem uma melhor qualidade de saúde reprodutiva de nossas populações.
O corpus apresentado reúne oito textos, escritos a partir
de olhares diferentes, tendo, portanto, distintos aspectos
pertinentes. Porém, apresentam um denominador
comum que dá o título ao tema do Simpósio e que se refere ao âmbito daquela que podemos chamar de “bioética
do começo da vida” (para distingui-la, por exemplo, de
uma “bioética do fim da vida”). Este âmbito da bioética
refere-se à ética aplicada que se ocupa e preocupa com os
problemas que surgem das práticas, potencial ou realmente irreversíveis, acerca do começo da vida humana,
quando os atores de tais métodos utilizam uma série de
técnicas e biotécnicas cuja eficácia (“Pode funcionar?”),
efetividade (“Funciona efetivamente?”) e eficiência (“Vale
a pena utilizá-la?”) podem ser objeto de ponderações díspares e até antagônicas, feitas por diferentes atores; ou
seja, a bioética do começo da vida, entendida como o
estudo das práticas que podem alterar irreversivelmente os
13
processos vitais em seu emergir para o Mundo,
encontra necessariamente os conflitos de interesses e de valores entre seus distintos atores.
Para discutir tais conflitos foram convidados
alguns especialistas nacionais e internacionais
que atuam e pensam criticamente neste âmbito
da moralidade e eticidade das práticas - naturais
ou artificiais - sobre o começo da vida. Este
constitui um dos âmbitos da bioética que, apesar
de historicamente ser um dos primeiros a ser
analisados (sobretudo no que se refere à questão
do aborto e da autodeterminação da mulher),
continua sendo também um dos mais polêmicos, como se poderá constatar à leitura dos textos da presente edição.
Não apresentaremos cada texto individualmente, nem no sentido “indiciário”, e supostamente didático, de indicar pistas de leituras.
Isto seria, no mínimo, redundante e provavelmente desrespeitoso à inteligência do leitor, o
qual certamente poderá avaliar a qualidade e a
força dos argumentos em campo com sua
própria competência crítica. No entanto, pensamos que vale a pena insistir sobre o aspecto
polêmico do campo da bioética em geral e da
bioética do começo da vida em particular, pois
essas controvérsias são indícios de efeitos relevantes e preocupantes em termos de saúde
pública (como destacam, sobretudo, os textos
de Florência Luna, Fátima Oliveira e
Marilena Corrêa).
O caráter polêmico deste âmbito pode ser explicado de muitas maneiras. Uma delas, que se
situa na interseção entre a filosofia e a socio-
logia, é certamente aquela que faz referência à
secularização dos valores éticos, aqui diretamente
destacada pelos textos de Miguel Kottow,
Maurizio Mori, F. Roland Schramm e Marco
Segre, mas também aceita indiretamente nos textos de Florencia Luna, Marilena Corrêa e
Fátima Oliveira, e pressuposta nos textos mais
técnicos de Roger Abdelmassih e de Dirce
Guilhem e Mauro Prado.
A secularização dos valores é considerada - pelo
menos desde os clássicos estudos de Max Weber
- uma das características específicas das
sociedades multiculturais e multiconfessionais
contemporâneas, a qual tem toda uma série de
implicações tanto no nível do método como no
dos conteúdos. Com efeito, implica a legitimidade ética de uma mera abordagem laica da
reprodução assistida, quer dizer, a utilização de
uma espécie de ateísmo metodológico que permita
distinguir claramente as abordagens filosóficas e
científicas, por um lado, e as religiosas e teológicas, por outro. E esta é, de alguma forma, uma
maneira de reafirmar o espírito republicano que
presidiu a separação dos âmbitos de competência
do Estado daquele das igrejas. Portanto, este
ponto em comum existente nos oito textos pode
ser considerado o pressuposto a partir do qual
pode-se falar, racionalmente e da maneira mais
imparcial possível, sem preconceitos nem privilégios, das difíceis questões bioéticas da reprodução assistida, que implicam sentimentos e
paixões a serem escutadas, certamente, mas
sobretudo educadas para que o Estado, laico e
protetor, possa oferecer uma melhor qualidade
de vida para aquelas e aqueles que escolhem dar
a vida a outros seres.
SIMPÓSIO
Aspectos gerais da reprodução assistida
Roger Abdelmassih
A esterilidade atinge aproximadamente 20% dos casais e nos últimos anos houve intenso
desenvolvimento de tecnologias, drogas e condições laboratoriais que possibilitaram o oferecimento de maiores chances de sucesso no tratamento deste problema. No presente trabalho
faremos um breve histórico da reprodução assistida e das tecnologias que atualmente podem
ser oferecidas com o intuito de propiciar melhores condições de desenvolvimento embrionário
e, desta maneira, maiores taxas de gravidez.
Unitermos: Injeção intracitoplasmática de
espermatozóide (ICSI), fertilização in vitro (FIV)
INTRODUÇÃO
Bioética 2001 - vol 9 - nº 2
Roger Abdelmassih
Especialista em Reprodução
Humana
Ao conjunto de técnicas que auxiliam o processo de
reprodução humana foi dado o nome de técnicas de
reprodução assistida (TRA), as quais podem ser divididas
em métodos de baixa e métodos de alta complexidade.
Entre as técnicas de baixa complexidade podemos incluir
o coito programado e a inseminação intra-uterina (IIU),
que apresentam a vantagem de menores custos, além de
não precisarem ser realizadas em centros de reprodução
assistida. Entre as técnicas de alta complexidade incluímos a fertilização in vitro (FIV) convencional e a injeção
intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) (em
inglês, intracytoplasmatic sperm injection).
Em 1870, John Hunter descreveu a inseminação artificial como método de tratamento em um casal cujo marido apresentava hipospádia.
No final da década de 1970, a técnica de FIV obteve
seus primeiros resultados com o grupo de Bourn Hall,
15
24
na Inglaterra, chefiado pelos pesquisadores
Patrick Steptoe e Robert Edwards (1). Em
1976, obteve-se uma gestação ectópica após a
fertilização in vitro e transferência de um
embrião (2). Em 1978, o mesmo grupo
descreveu a primeira gestação que utilizando
esta tecnologia obteve sucesso - cujo resultado
foi o nascimento de uma criança do sexo feminino batizada com o nome de Louise Brown.
A paciente apresentava obstrução tubária
bilateral, e a coleta do óvulo foi feita em um
ciclo natural, por meio de laparoscopia. Este
embrião foi fecundado em laboratório e transferido ao útero 76 horas após sua coleta, com
obtenção de gestação (1). A primeira gravidez
obtida com essa técnica nos EUA ocorreu no
ano de 1982 (4); no Brasil, em 1984 (5). Em
1989, os procedimentos passaram a ocorrer
no nível totalmente ambulatorial, o que levou
a uma diminuição no custo do processo, mantendo os mesmos resultados obtidos anteriormente (6).
No início da década de 90, o grupo de Van
Steirteghem relatou os primeiros estudos préclínicos em humanos com a utilização da
ICSI. Em 1992, Palermo e colaboradores
relataram as primeiras gestações humanas e
nascimentos com a transferência de embriões
após a ICSI, técnica que atualmente resulta
na produção de mais embriões com melhores
taxas de implantação. A conseqüência desse
fato é que a ICSI tem sido mundialmente
usada com sucesso nos casos de tratamento da
infertilidade masculina resultante de oligoastenospermia severa, teratozoospermia e,
mesmo, azoospermia.
16
As TRA têm se desenvolvido de maneira extraordinária, até alcançarem o nível da tecnologia
empregada nos dias de hoje, podendo oferecer
taxas de gravidez de até 50%-55% em mulheres com até 35 anos de idade.
Discutiremos alguns aspectos dos procedimentos utilizados em reprodução assistida, com
enfoque especial para a ICSI, técnica que
trouxe nova revolução à reprodução assistida,
permitindo a solução do fator masculino
severo e trazendo, no geral, melhores taxas de
fertilização com a conseqüente obtenção de
melhor qualidade embrionária.
1. Fertilização in vitro ( F I V )
A técnica da FIV pode ser dividida em cinco
fases:
Estimulação da ovulação
Coleta dos óvulos
Manipulação dos gametas
Transferência dos embriões
Suporte da fase lútea
Os procedimentos para a realização da FIV
convencional e ICSI são os mesmos, exceto,
obviamente, no momento da manipulação dos
gametas para o processo de fertilização.
1.1 Estimulação da ovulação
Muitos protocolos de estimulação controlada
da ovulação foram propostos, o mais utilizado
é o do bloqueio hipofisário seguido de estimulação ovariana com doses decrescentes de
SIMPÓSIO
gonadotrofinas (Down regulation). Para o bloqueio do eixo, utilizam-se os agonistas do
GnRH (GnRHa), o que provoca um bloqueio
hormonal seletivo na secreção de FSH e LH
pela hipófise. O protocolo mais utilizado é o
protocolo longo com administração de
GnRHa iniciada na fase lútea do ciclo prévio
ao tratamento, durante um período de 14 dias.
A presença do bloqueio é identificada pela
ausência de cistos ovarianos e pela baixa
dosagem de Estradiol (E2) plasmático (< 30
pg/ml).
vaginal, sob orientação ecográfica. Após cuidadosa antissepsia vaginal, faz-se uma sedação
leve usando um sedativo de ação ultracurta
(Propofol) (8). Com a paciente anestesiada,
dá-se início à punção.
Uma vez instalado o bloqueio, mantém-se a
administração do GnRHa para manutenção e
inicia-se a estimulação direta dos ovários com
o uso de gonadotrofinas. Podem ser usadas as
gonadotrofinas associadas (hMG), as puras
(FSHp, FSH-HP, FSHr), ou uma combinação das duas (hMG + FSH). A dose inicial
depende da idade da paciente e dos seus níveis
hormonais de FSH naturais. A dose pode
variar de 75 a 600 U.I. por dia. O ajuste da
dose pode ser feito de maneira progressiva
(“Step-up”), ou regressiva (“Step-down”). Durante a estimulação, o ciclo é controlado diariamente utilizando dosagens séricas de E2 e
USTV. A avaliação do desenvolvimento folicular é feita pela medição do diâmetro médio
do folículo. Quando pelo menos dois folículos
atingem um diâmetro de > 18-20 mm
administra-se o hCG (10.000 U.I. IM) e 34
horas após realiza-se a coleta dos óvulos (7).
Os tubos com líquido folicular são recebidos
no laboratório e seus conteúdos são colocados
em uma pequena placa de Petri estéril plástica.
Os óvulos são identificados e classificados
quanto à maturidade. Posteriormente, são
transferidos para uma placa de Petri contendo
meio de cultura previamente preparado e estabilizado, onde permanecem até o momento da
fertilização.
1.2 Coleta dos óvulos
A coleta dos óvulos é realizada por via trans-
Após a aspiração de todos os folículos retira-se
o transdutor e a agulha, procedendo, a seguir,
uma revisão cuidadosa do fundo de saco, evitando-se hemorragias.
1.3 Manipulação dos gametas
Fertilização in vitro convencional
O marido coleta a amostra seminal após a
aspiração, a qual é preparada no laboratório
através da técnica de gradiente de Percoll (10).
Faz-se uma avaliação da concentração desta
amostra, verificando-se a concentração de
espermatozóides móveis. Calcula-se o volume
necessário para inseminar uma quantidade de
aproximadamente 100.000 espermatozóides
móveis por placa. Nos casos com baixa concentração de espermatozóides, pode ser inse17
minada uma quantidade maior de espermatozóides por placa (500.000 espermatozóides
móveis por placa).
A amostra final é adicionada aos óvulos e estes
permanecem em incubação pelo período de 16
a 18 horas. Aproximadamente 24 horas após
a coleta dos óvulos, os mesmos são examinados para verificação da fecundação.
A microinjeção é realizada pela utilização das
micropipetas de sucção e de injeção. O
diâmetro externo da micropipeta de holding
(para apreender o oócito) é de 60 a 80 µm, e
interno de 7 a 8 µm; e para a micropipeta de
injeção, 10 µm na parte externa e 5 a 6 µm na
parte interna . Ambas com um ângulo de 45o,
para facilitar a injeção.
FIGURA 1
ICSI (injeção intracitoplasmática de
espermatozóide)
Os espermatozóides poderão ser obtidos diretamente do ejaculado, mesmo nos casos de
fatores masculinos severos. Outras técnicas
também foram desenvolvidas para a coleta de
espermatozóides, uma vez que para o uso dessas técnicas de micromanipulação são necessários apenas alguns espermatozóides. Assim,
foram desenvolvidas a técnica de microaspiração do epidídimo direta (MESA) (17) e
através da pele (percutânea - PESA) (18);
aspiração direta do testículo (TESA) (19) e
extração direta dos espermatozóides do
testículo (TESE) (19). Os oócitos são coletados em líquido folicular puro e enviados imediatamente ao laboratório de embriologia,
onde são identificados e classificados quanto
ao grau de maturidade. Os oócitos no estágio
de metáfase II (MII) são injetados num período de 4 horas após a coleta. Os oócitos em
metáfase I permanecem em incubação para
verificação da extrusão do primeiro corpúsculo polar, num intervalo entre 4-8 horas após a
aspiração - e a microinjeção é feita se isto
ocorrer.
18
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
SIMPÓSIO
Um único espermatozóide é imobilizado
mecanicamente, com uma batida na cauda
usando a micropipeta de injeção (Etapa I). A
cauda é aspirada primeiro para dentro da pipeta
de injeção (Etapa II). O primeiro corpúsculo
polar é colocado na posição de 6 ou 12 horas,
dependendo da posição da abertura da agulha de
injeção. O oócito é fixado com uma pequena
pressão exercida pela micropipeta de sucção. O
espermatozóide é injetado dentro do ooplasma
com a micropipeta na posição de 3 horas
(Etapas III e IV). Os oócitos são observados no
dia seguinte, para verificação da presença ou
ausência de pronúcleos e/ou corpúsculos polares.
Os embriões selecionados para a transferência
(com a menor taxa de fragmentação) são
transferidos para uma placa de cultura previamente aquecida, e se mantêm na incubadora
até a hora da transferência.
Os embriões excedentes são preparados para
serem congelados e armazenados em
nitrogênio líquido.
Em novembro de 1992, o Conselho Federal
de Medicina (CFM) publicou as normatizações referentes aos tratamentos com reprodução assistida. Uma das normas sugere que o
número total de embriões formados seja informado ao casal, para que o mesmo possa optar
por quantos embriões serão transferidos. O
número máximo de embriões transferidos deve
ser quatro, para evitar uma alta taxa de gestações múltiplas. Ainda segundo o CFM, os
embriões excedentes não podem ser desprezados e deverão ser criopreservados (11).
1.3.1 Técnicas auxiliares
Assisted Hatching
O procedimento do assisted hatching (AH) foi
introduzido no final de 1980. A observação de
que os pré-embriões que se desenvolviam após
a PZD (dissecção parcial da zona pelúcida)
possuíam algo que aumentava as taxas de
implantação trouxe a idéia de se criar um furo
artificial na zona pelúcida antes da transferência intra-uterina. O AH pode ser realizado nos
embriões em qualquer estágio de clivagem, de
duas células até blastocisto. O melhor estágio
celular de desenvolvimento ainda não foi
determinado. A maioria dos grupos realiza o
procedimento no dia da transferência intrauterina, entre 65-72 horas após a inseminação. A técnica pode ser realizada utilizandose o ácido de Tyrode’s, ou com laser.
As principais indicações do assisted hatching
são:
Pacientes com idade avançada
Pacientes com diminuição da reserva
ovariana
Espessamento da zona pelúcida
Coloração anormal da zona pelúcida
Fragmentação citoplasmática excessiva
Embriões com morfologia pobre e baixas
taxas de crescimento
Remoção de fragmentos dos embriões
Os fragmentos citoplasmáticos são componentes da membrana do citoplasma que foram
expelidos das superfícies dos oócitos fertiliza19
dos e blastômeros dos pré-embriões. Os préembriões com excessiva fragmentação (>20%)
têm uma taxa de implantação mais baixa do
que aqueles sem fragmentação. Vários fatores
podem ser responsáveis pela formação de fragmentos: condições de cultivo, competência
citoplasmática, integridade genética, cromossomos não-balanceados e alterações da cariocinese e citocinese.
FIGURA 2
interfere com o subseqüente desenvolvimento
dos pré-embriões, desde que realizada de modo
adequado; pelo contrário, esse procedimento
beneficia os pré-embriões com fragmentação.
A fragmentação dos pré-embriões representa
um dos principais fatores de falha da FIV, pois
reduz a quantidade de citoplasma disponível
para as sucessivas divisões dos blastômeros e
faz com que os fragmentos sem núcleo possam
sofrer um processo apoptótico, potencialmente
prejudicial para os blastômeros viáveis. Por
essas razões, as tentativas de remoção precoce
dos fragmentos ajudam alguns embriões a manifestar todo o seu potencial de crescimento. A
remoção de fragmentos tenta imitar o processo natural de eliminação de células apoptóticas
pelas células do sistema imune (remoção assistida de células apoptóticas), já que os préembriões e os fragmentos expressam precocemente os marcadores apoptóticos na membrana celular. Esses marcadores sinalizam,
fisiologicamente, sua iminente remoção. Na
realidade, o papel dos processos apoptóticos
durante o desenvolvimento dos pré-embriões
humanos precisa ser mais bem estudado.
2. Diagnóstico
genético pré-implantacional
Fragmentos de citoplasma podem ser removidos, através de sucção delicada, após a abertura de um furo na zona pelúcida. Não há
evidências de que a remoção de fragmentos
20
Consiste na realização de uma biópsia embrionária, ou seja, a retirada de um ou mais blastômeros que serão posteriormente analisados
para a detecção de alterações genéticas. Para o
sucesso dessa técnica é preciso obedecer alguns
pontos, tais como:
SIMPÓSIO
O blastômero removido deve estar intacto e apropriado para o procedimento de diagnóstico;
O embrião biopsiado deve manter o potencial para
desenvolver-seeimplantar-sedentrodo endométrio.
Os embriões mais indicados para o diagnóstico
de pré-implantação são os embriões em divisão
celular com 8 células. Inúmeros estudos
demonstram que um embrião com 8 células,
biopsiado, tem o mesmo potencial de um embrião não-biopsiado de chegar ao estágio de blastocisto, após dois ou três dias em cultura in vitro.
exata do pré-embrião concomitante com o
diagnóstico de certas aneuploidias mais
comuns. A FISH pode ser também usada para
detectar anomalias cromossômicas estruturais
em casos de translocações balanceadas;
Defeitos genéticos envolvendo um único gene (tais como fibrose cística, anemia falciforme, doença de Tay-Sachs) e outras doenças
comuns com alterações genéticas podem ser
detectadas pela PCR (Polymerase Chain
Reaction).
FIGURA 3
Três diferentes procedimentos de biópsia têm
sido mostrados para a remoção de um ou dois
blastômeros de um embrião com 8 células:
Afinamento químico da zona pelúcida (zona
drilling) e aspiração dos blastômeros;
Dissecção parcial da zona pelúcida, retirada
do blastômero por pressão no embrião e aspiração do blastômero exposto; e
Introdução da agulha diretamente no embrião
e aspiração do blastômero. Ressalte-se que estes
três tipos de procedimentos só poderão ser realizados com as técnicas de micromanipulação.
Até agora, as três maiores aplicações do PGD
(Pre-implantacional Genetic Diagnostic) são:
O sexo de um pré-embrião pode ser confiavelmente determinado através da FISH (fluorescent “in situ” hibridization) usando
“probes” específicos para os cromossomos X
ou Y. Dessa forma, doenças ligadas ao sexo
podem ser determinadas e evitadas;
A enumeração da composição cromossômica pode ser conseguida através da FISH, permitindo, assim, a determinação da ploidia
2.1 Transferência de embriões
A transferência dos embriões é feita 48 horas,
72 horas ou 5 dias (transferência de blastocisto) após a coleta dos óvulos, e segue o mesmo
procedimento independente da técnica de
manipulação utilizada nos gametas.
21
Uma vez preparada a paciente, solicita-se o cateter de
transferência, contendo os embriões, ao laboratório
de gametas. O cateter deve ser posicionado no interior da cavidade uterina, técnica que parece obter maior
sucesso quando acompanhada por ultra-sonografia
pélvica. Uma vez posicionado o cateter, injetam-se os
embriões, delicadamente, mantendo-se o êmbolo
pressionado durante 40 segundos, até a retirada do
cateter – a manutenção do êmbolo pressionado evita
o retorno dos embriões ao cateter.
No 12o dia após a transferência é realizada a
dosagem da subunidade Beta do hCG (B-hCG)
para diagnóstico da presença de gravidez.
Confirmando-se a gravidez, solicita-se que a
paciente retorne por volta do trigésimo dia póstransferência para avaliação das presenças de sacos
gestacionais, pólo embrionário e batimentos cardíacos fetais. Outros exames ultra-sonográficos são
agendados para avaliação da evolução da gravidez.
2.2 Suporte da fase lútea
Em ciclos que utilizam os agonistas do GnRHa
pode ocorrer durante a fase lútea uma falha na produção hormonal de Progesterona (P4) e Estradiol
(E2) (21). Nestas falhas hormonais a dose de progesterona plasmática pode cair a níveis mínimos, provocando descamação e sangramento endometrial.
Devido a esses fatos, recomenda-se a utilização de
suporte hormonal na fase lútea, visando a
manutenção dos níveis hormonais e a manutenção
da estimulação ovariana para produção hormonal
(Progesterona e Estradiol).
CONCLUSÕES
Desde o desenvolvimento das técnicas de reprodução assistida, obtivemos importantes vitórias no
sentido da resolução do problema do casal infértil.
No final da década de 70 e início da década de 80,
obtinha-se 5% de taxa de gravidez por ciclo (nesta
época o oócito era obtido em ciclos naturais). Com
o advento das gonadotrofinas na primeira metade
da década de 80, estas taxas de gravidez elevaramse para aproximadamente 12% por ciclo. No início
dos anos 90, a melhoria das condições laboratoriais
elevou estas taxas para 30% por ciclo. Atualmente,
o método de ICSI associado a todas estas novas
tecnologias pode oferecer 45%-50% de taxa de
gravidez por ciclo de tratamento.
RESUMEN
Aspectos generales de la Reproducción Asistida
La esterilidad alcanza aproximadamente al 20% de las parejas y en los últimos años hubo
un intenso desarrollo de tecnologías, drogas y condiciones laboratoriales que posibilitaron
el ofrecimiento de mayores oportunidades de éxito en el tratamiento de este problema.
En el presente trabajo haremos un breve histórico de la reproducción asistida y de las tecnologías que actualmente pueden ser ofrecidas con la intención de propiciar mejores
condiciones de desarrollo embrionario y, de esta manera, mayores tasas de embarazo.
22
SIMPÓSIO
ABSTRACT
General aspects of Assisted Reproduction
Sterility affects around 20% of couples, and in the last years an intense development of
technologies, drugs and laboratory conditions have enabled better chances of success in
the treatment of this problem. In this paper, we will show a brief history of assisted
reproduction and the technologies that can be offered to allow better conditions of
embryonic development and consequently better pregnancy rates.
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of zona pellucida dissected human embryos. Fertil Steril
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PARA CORRESPONDÊNCIA
Clínica e Centro de Pesquisa em Reprodução
Humana Roger Abdelmassih
Rua Maestro Elias Lobo, 805
CEP: 01433-000
São Paulo - SP - Brasil
24
SIMPÓSIO
Bioética del comienzo de la vida
¿Cuántas veces comienza la vida humana?
Miguel Kottow
Es necesario reflexionar sobre la bioética del comienzo de la vida, en consideración a la secularización de los valores involucrados, así como los recientes y trascendentes cambios tecnocientíficos en materias de anticoncepción, reproducción programada, fertilización asistida,
diagnóstico embrionario precoz y manipulación genética. La visión concepcional – el ser
humano y la personalidad comienzan con la concepción – y la postura evolucionista – el ser
humano comienza a partir de algún evento embriológico o del desarrollo –, no dan cuenta de
las prácticas sociales que vigen en lo concerniente a la reproducción humana. El presente
artículo plantea que tanto los cambios sociales como la tecnociencia de la reproducción
requieren una nueva perspectiva bioética que entienda el inicio de la vida como un proceso relacional, en que la mujer toma consciencia de estar embarazada y adopta la decisión de aceptar
al embrión como hijo y asumir su cometido biológico, social y ético de ser madre.
Unitermos: Bioética, comienzo de la vida, reproducción
humana
INTRODUÇÃO
Bioética 2001 - vol 9 - nº 2
Miguel Kottow
Doctor en Medicina. MA
Sociología. Profesor Titular,
Facultad de Filosofía y
Humanidades, y Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
El creciente interés de la bioética por el inicio de la vida
de los seres humanos en cuanto individuos tiene una
razón muy concreta: la reproducción humana no es un
acto consciente, ni es un acto voluntario sino un acontecer natural con sus causalidades e imprecisiones, sus
presuntos influjos trascendentes – el lenguaje eclesiástico prefiere hablar de procreación – y sus ribetes metafísicos – los comentarios del Talmud insistían que la satisfacción sexual de la mujer era premiada por Dios con la
concepción de un varón (1).
Lo que precisamos, tanto por el momento histórico que
vivimos en tanto occidentales, como por el ámbito en
25
42
que nos encontramos en tanto latinoamericanos, es un concepto ético, más que biológico o metafísico, del comienzo de la vida
humana, porque de este concepto dependerán
nuestra moralidad y nuestras decisiones frente
a este inicio. Como todo concepto que involucra decisiones fundamentales en la vida de
otros, cualquier perspectiva ética será trunca y
moralmente sospechosa si no contempla y da
prioridad a los valores explicitados por los más
directamente afectados.
El comienzo de la vida en tanto vida es una
pregunta que puede interesar a los biólogos,
también a la metafísica, pero es de escasa relevancia para la ética. Es difícil asignarle
trascendencia moral a la vida porque la vida
vive a costa de sí misma, es decir, la vida es un
proceso predatorio que es exitoso en la medida
que se nutre de la vida. La vida siempre implica creación y evolución, pero asimismo
aniquilamiento y muerte, fenómenos que son
naturalmente determinados y por lo tanto se
sitúan en el ámbito fáctico antes que valórico.
No interesa a la moral, ciertamente, el
comienzo de la vida terrestre, tampoco hay
preocupación por el inicio de la vida eucariótica, de la vida de los mamíferos, ni siquiera de
los homínidos y sólo muy periféricamente del
comienzo del homo sapiens sapiens en cuanto especie. Lo esencial, desde la bioética, es el
comienzo de la vida humana individuada.
Entendida como naturaleza biológica, la vida
se presta a reflexión pre-moral, que se convierte en ética cuando aborda el comienzo de
la vida humana. Es efectivo que la ética tam26
bién reflexiona sobre seres vivos no humanos,
pero lo hace siempre desde la perspectiva del
ser humano capaz de ejercer influencia sobre
otras formas de vida. La ética de la vida de
Albert Schweitzer lo ilustra con especial claridad cuando dice que “[Etica es el respeto ante
la voluntad de vivir, en mí y fuera de mí
[...]”(2), una visión que, quiérase o no, es
antropocéntrica.
Según las características que se consideren
más sustantivas de humanidad, es posible
plantear una diversidad de puntos de vista para
precisar el comienzo de la vida. O, como
señaló la Corte Suprema de los EE.UU. en su
muy comentada decisión Roe vs. Wade de
1973: “No es preciso que resolvamos la difícil
pregunta de cuándo comienza la vida. Si aquellos entrenados en las respectivas disciplinas de
medicina, filosofía y teología, son incapaces de
llegar a algún consenso, tampoco está la judicatura a estas alturas del conocimiento
humano en condiciones de especular” (3).
Al interior del nutrido debate sobre el tema es
posible distinguir 3 posiciones fundamentales
sobre el comienzo de la vida humana: la concepcional, la evolutiva y la relacional.
La postura concepcional
El fundamento metafísico de la postura concepcional indica que el momento de la concepción da origen al ser humano en cuanto persona, si bien esta característica es potencial y
se desarrollará a lo largo del tiempo. La Iglesia
SIMPÓSIO
Católica ha abandonado la discusión sobre el
momento de la animación, prefiriendo hablar
de hominización y declarando que el óvulo
fecundado muestra “que desde el primer
instante se encuentra fijado el programa de lo
que será el ser viviente: un hombre, este hombre individual con sus características ya bien
determinadas” (4).
Al decir que con la unión de los gametos están
dadas las condiciones esenciales para la formación de un nuevo ser, se desconoce que una
proporción importante de cigotos están destinados al fracaso, de manera que el diagnóstico
de la singamia exitosa es siempre retroactivo.
No existe modo de saber que se ha producido
una concepción fructífera, la que sólo puede
ser reconocida a posteriori cuando se detecta
los signos de un embarazo viable, de modo que
el comienzo concepcional de la vida sólo
ocurre por inferencia post factum y es, siempre, un comienzo virtual. Toda concepción
viable tiene como elemento necesario, pero no
suficiente, la constitución de un cigoto,
requiriendo sin embargo de otros elementos
también necesarios y complementarios, para
iniciar la ontogénesis de un nuevo ser, de manera que el punto de vista concepcional habrá de
reconocer que el comienzo de la vida humana
es ab initio un proceso y no un episodio.
Según esta visión la vida humana comienza en
plenitud ontológica y ética en el momento de
la concepción (5). Su carácter metafísico descansa en dos presupuestos que, no siendo a su
vez metafísicos, son susceptibles de escrutinio
racional: la potencialidad y el concepto de per-
sona, que además de ser de difícil esclarecimiento, buscan apoyo en hechos biológicos
inferidos.
Potencialidad
La potencialidad es un concepto que proviene
de Aristóteles y está en deuda con su hilemorfismo – la materia como potencia actualizada
por la forma. El principio de la Dynamis o disposición y capacidad – potencia – actúa sobre
la Energeia o fuerza realizadora y actualizadora – acto – para producir el ser. Esta interacción requiere dos condiciones: toda transformación es efectuada por un ser realizador, y
todo ser tiene por meta su propia realización.
Dice A.N. Whitehead que la potencialidad
puede tener dos significados: la potencialidad
general, que es el conjunto de posibilidades que
se encuentran en la multiplicidad de los objetos eternos, y la potencialidad real que está
condicionada por los datos que provee el
mundo actual (6). El primero es un concepto
platónico de realidades ideales que potencialmente dan origen a realidades fenoménicas. El
segundo, más atingente al presente tema, indica que una realidad dada ofrece información
sobre las posibles nuevas realidades en que
puede devenir o transformarse. La potencialidad sólo puede ser razonablemente predicada
de un ente realmente existente, es una causa
eficiente real así como una causa final también
real de llegar a ser aquello que se anuncia
como potencial (7).
27
El ente potencial no tiene en sí valor sino en
la medida que alberga la promesa de llegar a ser
valioso. Con frecuencia se ha rechazado la
equivalencia de lo potencial con lo actual señalando que si algo es potencialmente valioso,
significa que por de pronto aún no es ese algo
valioso y por lo tanto no puede asumir el valor
que aún no realiza (8). Desde el arte podemos
ver que la idea de potencialidad no tiene
solidez a menos que sea contextualizada, pues
un pigmento, una porción de arcilla o un
bloque de mármol pueden llegar a ser una obra
de arte única, pero eso no convierte estos
materiales en arte potencial. Tienen valor
porque potencialmente pueden llegar a ser algo
valioso, pero ese valor potencial no posee el
mismo status axiológico que aquello en que
eventualmente devendrá.
De manera que no basta con señalar que algo
puede llegar a ser una actualidad valiosa, para
asignarle por la vía de la potencialidad un valor
similar al que alcanzará si se realiza. Con toda
esta debilidad conceptual, la potencialidad
aplicada al cigoto genera la pregunta por su
status moral. ¿Tiene lo potencial valor moral
en nombre de la eventual actualidad en que
puede convertirse? Y si la tuviese, ¿son todas
las potencialidades moralmente equivalentes?
Para lograr cierta aproximación a una respuesta, es preciso cuantificar las potencialidades en
grados de posibilidades. Valorar lo potencial es
mucho más complejo que simplemente asignarle
un valor correspondiente al ente realizado. Parte
de la potencialidad reside en la mayor o menor
probabilidad que tiene de realizarse, siendo más
estimable si esta probabilidad es alta, y depende
28
en alto grado de la capacidad de realización, es
decir, de la Dynamis aristotélica. También, valoramos la mayor o mejor facilidad y naturalidad
con que la otencialidad se realiza, así como la
competencia artística y/o técnica de quien convierte lo potencial en real. Así, un embrión podrá
tener cierta potencialidad de llegar a ser persona,
a la cual es preciso agregar todas las potencialidades que emanan de los procesos de socialización, de la inserción social, de las relaciones
afectivas que se van generando en el proceso de
maduración que recorre este embrión hasta
realizarse como persona. Así se explica, asimismo, que la potencialidad de un embrión producto de una relación afectiva estable se considere más valiosa – por ser natural y deseadaque la potencialidad de un embrión producido
por una relación sexual forzada – una interferencia anómala e indeseada en la reproducción. Por ende, decir que un embrión es un ser
humano potencial está sujeto a decifrar los valores desde los cuales esto se afirma (9).
Al aceptar que todo cigoto es potencialmente
un ser humano, habrá de devaluarse esas
potencialidades a que sólo aproximadamente
un 22% de los cigotos llegarán a constituirse
en embriones (10). Nuestro deber moral no
puede ser el mismo frente a posibilidades altamente probables que frente a las más exiguas
o, basado en Whitehead, se puede decir que la
responsabilidad moral frente a un universo
platónico de posibilidades es substancialmente
menor que frente a un mundo real de potencialidades actualizables. ¿Cómo, entonces,
aplicar estos conceptos al cigoto humano, que
no es un ser que por sí tenga la capacidad de
SIMPÓSIO
transformarse en busca de su realización sino
que es un elemento constitutivo de una potencialidad más compleja, complementada
además por una madre gestora y por circunstancias favorables a la gestación? Si se
desease argumentar que la vida humana
comienza y alcanza status moral pleno con el
cigoto por vía de la potencialidad, deberá aceptarse que este concepto no se aplica sólo al cigoto y que necesariamente debe incluir la
potencialidad de la mujer de ser madre, potencialidad ésta que sí cumple con la condición de
Dynamis dispuesta a realizarse que exige
Aristóteles. La mujer, en tanto partícipe de la
potencialidad de un nuevo ser, tiene también
status moral y puede negarse a asumir la
potencialidad de ser madre de un nuevo ser
humano. Siendo así, el argumento de lo
potencial quedará descalificado, no habiendo
razón para hacer primar la potencialidad del
cigoto – virtual, incompleta y de viabilidad incierta – por sobre la potencialidad que la mujer
ratifica o niega desde una posición de discernimiento moral pleno.
Ser humano y persona
La identificación metafísica del comienzo de la
vida humana con el momento de la concepción requiere homologar ser humano y persona en una unidad ontológica que se constituiría literalmente ab ovo, y que ya poseería el
status moral pleno que corresponde a todo
miembro de la humanidad sin que este status
variase a medida que el nuevo ser se desarrolla. Si ser humano y persona son sinónimos, el
concepto de persona se vuelve redundante y
estorba toda distinción de persona que se
quisiera establecer en el discurso filosófico,
ético y bioético. Lo cual entra en contradicción con las definiciones de persona que se
vienen elaborando a lo largo de la historia,
desde Boecio, Sto. Tomás, Locke y Kant,
hasta Mounier, Veatch y otros bioeticistas contemporáneos. Común a todas estas definiciones es que son descriptivas, tomando como
concepto genérico al ser humano y como distinción específica su racionalidad. Sólo los
seres humanos racionales son personas, pero
no todos los humanos lo son.
Si existen dos modos ontológicos de ser homo
sapiens, como ser humano y como persona,
aparece la interrogante por el status moral de
cada uno. Siendo ambos miembros de la
humanidad, tienen el status moral que corresponde a todo individuo de la especie, cualesquiera sean sus rasgos específicos de edad,
género o dotación genética, mas cabe suponer
que el ser persona constituye alguna diferencia
ética con respecto a los seres humanos que no
son personas. En este punto se producen
derivaciones éticas difíciles de conciliar. Si
todo ente que posee una dotación genética
humana es ser humano y persona, sea un cigoto, una mórula, un embrión, un anencefálico, un adulto o un individuo en estado vegetativo persistente, entonces el concepto de status
moral pierde todo sentido. Si, por otro lado, se
le negara presencia moral al ser humano en
tanto no hubiese cumplido con la definición de
persona, se desencadenaría una discusión éticamente inaceptable, porque muchos seres
29
humanos que no son personas – lo cual a su
vez depende de la definición de persona que se
privilegie – carecerían de la protección moral
que se debe otorgar a todo miembro de la
especie. Se produce entonces situaciones éticamente difíciles de aceptar, como las posturas
de Singer (“...parece plausible que la capacidad
de anticipar el propio futuro sea una condición
necesaria para poseer un serio derecho a la
vida[.]” (11); Engelhardt (“...personas se
destacan por poseer una importancia especial
para discusiones morales, pues son ellas entitades que tienen derechos de tolerancia, y que
no pueden ser utilizadas sin su autorización.
Es preciso enfatizar que esta preocupación
moral enfoca no en seres humanos sino en
personas.” (12); o Harris (“Identificar a individuos como personas es incorporarlas a la
misma categoría moral que la nuestra, en
tanto que considerar a alguien como pre-persona o no-persona es distanciarla en algún
modo de nosotros” (13).
La salida a esta aparente aporía consiste en
reconocer que todo ser humano es sujeto
moral en plenitud, vale decir, tiene los mismos
derechos que todo otro ser humano. Si y
cuando se constituye en persona, este ser
humano mantiene inmodificado su status de
sujeto moral, pero adquiere además el de
agente moral que actúa, en la visión de Kant,
en forma racional y moral. La persona es un
sujeto moral humano que además asume una
agencialidad racional y moral.
Al sugerir el comienzo existencial isomorfo y
simultáneo de ser humano y persona se
30
desvirtúa y dificulta el concepto de status
moral, haciéndose necesario aceptar el desarrollo diacrónico de humanidad y personalidad,
sin generar una discriminación ética deletérea
hacia los seres humanos que todavía no, ya no,
o nunca serán personas. Siendo la personalidad una condición óntica diferente de la sola
humanidad, no podrán ser tratados como éticamente idénticos. Pero esta diferencia moral
no reside en los derechos, que son iguales para
todo ser humano, sino en la agencialidad que
le impone deberes al ser humano en tanto se
desarrolla como persona.
En suma, la visión concepcional del comienzo
de la vida no encuentra apoyo más allá de la
concepción metafísica, ya que la biología no
permite establecer la formación del cigoto
como dato objetivo del comienzo de una nueva
vida humana, ni es posible sustentar una ética
que entiende por persona a todo ente genéticamente humano, aún cuando sea unicelular. La
fundamentación del status moral pleno de
todo conceptus humano se basa en un uso
rígido y muy ad hoc de la argumentación
desde lo potencial, que requiere ser modificada
para reconocer un respeto ético menos robusto por el embrión que el correspondiente a
todo ser humano (14).
La visión evolutiva del inicio de la
vida humana
La segunda postura es aquella que centra el
comienzo de la vida humana, y del correspondiente status moral, en la aparición de algún
SIMPÓSIO
rasgo morfológico o evolutivo del embrión, o
en un momento determinado del proceso de
gestación. Como criterio de inicio se ha propuesto la anidación, la individuación, la aparición de la cresta neural, el antiguo y ya obsoleto criterio de movilidad fetal, la viabilidad
extrauterina, el nacimiento e, incluso, la
adquisición de competencia racional en la
infancia. La postura evolutiva es aún más
compleja si incorpora el desarrollo de la persona, con sus rasgos de identidad, racionalidad, consciencia de sí, relacionalidad, y le concede diverso status moral a las diferentes fases
de maduración. Se comete aquí la misma falacia naturalista que se da en la visión concepcional, al utilizar datos empíricos para fundamentar valoraciones éticas. Es evidente que si
existen tantos posible criterios, ninguno de
ellos posee más solidez conceptual que otro y
no podrá usarse para establecer diferencias de
status moral entre antes y después de la etapa
de desarrollo elegida.
De una concepción evolutiva del comienzo de
la vida emergen asignaciones arbitrarias de status ontológico, acompañadas de conceptos
también evolutivos del status moral que carecen de utilidad para la bioética.
El desarrollo de cualidades antropológicas
como el pensar, el hablar, la relación interpersonal y la inserción social son más definitorias
de personalidad que los datos biológicos de la
gestación. Quien carece de alguno de estos
atributos sigue siendo un ser humano, por
cierto, pero padece su humanidad de un modo
defectuoso o insuficiente que le resta posibili-
dades de realizar un proyecto de vida pleno o,
en el lenguaje aristotélico, de realizarse
humanamente hasta alcanzar la felicidad. Lo
cual no le niega status moral alguno sino, por
el contrario, debiera hacerlo recipiente de derechos y protección adicionales para suplir su
deficiencia, cosa que nuestras sociedades están
lejos de entender.
La antropología nos enseña que todo rasgo considerado esencialmente humano es arbitrariamente elegido por una perspectiva determinada,
pudiendo ser reemplazado por otras características que enfatizan de diverso modo lo propiamente humano. Lo que parecen tener en común
las visiones antropológicas es que todas entienden al ser humano como proyectado hacia el
futuro, como actuando con determinados fines
en mente, consciente del transcurso del tiempo
y de que su vida es un proyecto a realizar. Esto
ya lo dijo Sartre al poner la existencia como
devenir por delante de la esencia, lo dijo
Heidegger al señalar que el modo de ser del hombre es un estar-en-el-mundo, un ser-ahí
(Dasein). Por cierto que no todos los seres
humanos ni en cualquier etapa de su ontogénesis, son capaces de vislumbrar su proyecto de
vida. Los niños pequeños, por ejemplo, están
amparados en el proyecto de vida de sus padres
en tanto desarrollan las capacidades para determinar su propia existencia.
La postura evolutiva no sincroniza el comienzo
de la vida humana con el de persona, pero al
determinar que la personalidad aparece durante
el desarrollo del ser humano, cae en la falacia
de enfatizar una diferencia de status moral
31
entre ser humano y ser persona. Los argumentos que reservan la plena valoración ética hasta
el desarrollo de la persona se presentan en dos
variantes. Los menos, son tan radicales que no
le otorgan ningún status moral a quien no sea
persona, en tanto los otros conceden que los
seres humanos, aun sin ser personas, pueden
inspirar una moral benevolente. En términos
kantianos, existe hacia las personas el deber
perfecto de respetarlas, deber que se troca en
uno imperfecto de ser benevolente con seres
vivos de racionalidad mínima o defectuosa.
Esta visión extrema llega a sostener que un ser
humano discapacitado en lo racional tiene un
status moral comparable, incluso inferior, al de
ciertos animales (15).
La radicalidad de esta postura se hace transparente en la definición de persona que da, por
ejemplo, John Harris, y de las consecuencias
éticas que de allí deduce cuando aparece:
“[Definiendo <persona> como una criatura
capaz de valorar su propia existencia...”
(16), que es simplificable a señalar que persona es todo ser vivo – ser humano – que
puede decir de sí que es persona. En consecuencia, resultaría coherente darle status
moral al ser humano sólo en la medida que sea
considerado persona, negando o reduciendo
ese status a “humanos que carecen de personalidad metafísica y moral” (17). Perspectivas
elitistas como éstas hacen daño a la bioética
racional, que aparece inmisericorde, discriminatoria y dando soporte a lo que supuestamente combate: el dogma, la irracionalidad, la
intolerancia.
32
Tanto la visión concepcional como la evolutiva
no han logrado establecer de forma convincente el comienzo de la vida humana y el inicio de la vida personal, cayendo pues en falacias naturalistas que concluyen valoraciones
morales en base a datos biológicos arbitrariamente seleccionados. Destacar la concepción
como el inicio del ser humano en toda su integridad significa homologar un cigoto con una
persona, recurriendo a un entendimiento frágil
de potencialidad y relegando a segundo plano
todos los demás elementos necesarios para la
ontogénesis humana y personal, desde la
madre y el proceso fisiológico de gestación,
hasta las diversas etapas de socialización. La
perspectiva evolutiva, a su vez, genera descripciones de desarrollo a las cuales espuria y arbitrariamente concede status moral, pero carece
de argumentos convincentes para afirmar que
la aparición de la cresta neural, por ejemplo,
sea un signo más valioso de humanidad que
algún otro aspecto del desarrollo embrionario
o fetal y, ante todo, no justifica conceder a las
personas un valor moral superior que a los
seres humanos de racionalidad deficiente.
Todos los seres humanos son sujetos morales,
todas las personas son agentes morales, el llegar a ser persona no otorga un status moral –
en cuanto a derechos – pero sí asigna una irrenunciable responsabilidad ética – obligaciones.
El corte entre ser sujeto moral y poseer agencialidad ética es válido. Se puede definir a los
agentes por cuanto se autodefinen, pero no es
tan simple definir a los sujetos porque son
definidos por otros y por lo tanto están en riesgo de ser discriminados. De allí que sea preciso
SIMPÓSIO
elaborar descripciones legítimas de quién es ser
humano y a partir de cuándo. Esta legitimidad
sólo puede estar dada por quienes válidamente
establecen una relación ética, decisión con la
cual señalan que ha comenzado una nueva
vida por cuyo desarrollo asumen la responsabilidad de protección.
La visión relacional
del inicio de la vida humana
El que la mujer constituya también una potencialidad necesaria para la gestación de un ser
humano abre el concepto que la aceptación del
inicio de una vida humana no sea un hecho
biológico exclusivamente radicado en el cigoto,
sino que dependa de la presencia de este cigoto y
de la aceptación de la mujer en asumir la potencialidad de ser madre. Esta perspectiva tiene un
aval sociológico, ya que en la inmensa mayoría
de los países occidentales la mujer es libre de
asumir o no esta potencialidad, y de procurar la
interrupción del embrazo si desiste. Y en los
países donde el aborto es ilegal, las mujeres
recurren a prácticas clandestinas con la misma
frecuencia con que asumen y llevan a término el
embarazo; es decir, es tan probable que la mujer
asuma como que rechace un embarazo.
Según el modo de entender relacional, la vida
humana se inicia en el momento que es asumida en una relación, que en su forma más
natural es generada por la mujer que se acepta
a sí misma como madre. Este vínculo requiere
dos condiciones, la consciencia de la mujer de
estar preñada y la aceptación de esa condición.
Cuando la detección de vida humana es artificial – test de embarazo, ecografía – recibe un
valor subalterno al motivo que comandó el
acto de la detección: certeza del embarazo, precisión de su data, nitidez de la caracterización
anatómica, detección de anomalías. La
relación no se produce en tanto se está forzando la obtención de información que llevará a la
decisión de inaugurar, o no, la potencialidad de
un nuevo ser y asumir una relación
madre/hijo. Cuando la mujer solicita una
exploración gineco-obstétrica para saber acaso
está embarazada o para precozmente conocer
las características del embrión, no lo hace para
anticipar gozosamente su estado reproductivo,
sino para tener elementos de juicio que la llevarán a tomar decisiones sobre la conducta a
seguir. En esta etapa, la mujer busca el diagnóstico biológico y cualitativo de preñez para
luego tomar la decisión acaso asumirá el status
existencial de madre potencial.
El respeto por la autonomía de la mujer y el
respeto asimismo por el profundo compromiso
ético que significa asumir una relación
madre/hijo, hacen necesario que sea éste un
acto decisional, más que un evento natural,
inconsciente, incuestionado y eventualmente
indeseado. En ese momento no se produce el
enfrentamiento de una vida humana en etapa
inicial con una mujer que puede destruir o
albergarla, sino que se encuentran potencialidades parciales: de una forma embriogenética
incipiente, de una mujer que decide acaso ser
madre, y de circunstancias que facilitan o dificultan la gestación. Lo plenamente potencial
de este momento es la posibilidad de establecer
33
la relación madre/hijo. Es una potencialidad
posible, pero que ha de ser ratificada, actualizada; y sólo en ese momento se establece un
nexo o relación que solicita a la madre asumir
el proyecto existencial de la vida humana en
ciernes o, dicho de otro modo, incorporar la
vida humana dependiente al propio proyecto
de vida. Esta asunción se traduce en que los
intereses de la vida dependiente adquieren
igual valor que los intereses propios de la
madre. El respeto a la nueva vida humana
consiste en aceptar esa equivalencia de intereses con los propios, y ese respeto sólo puede
provenir de la mujer potencialmente madre,
por ser la única que está calificada para cuidar
y fomentar los intereses de la vida naciente.
Así, el proceso incipiente e incierto de vida se
convierte en un estado de vida humana en el
momento que queda incorporado a un proyecto de vida y continúa siéndolo hasta convertirse en la forma específica, individual y
racional de ser que es la condición de persona.
A su modo, el reconocimiento del comienzo de
la vida humana es análogo al encuentro que,
según describe Lévinas, inicia la interlocución
ética; sólo que la madre no mira el rostro del
otro, como ocurre en el encuentro levinasiano,
pero sí siente y decide asumir la existencia de
un potencial otro que es su hijo.
De las ya señaladas cualidades antropológicas –
pensamiento, lengua, gregariedad, relación
interpersonal –, la menos complicada de
realizar es la relacional, pues no depende de las
competencias del más débil sino que, en gran
medida, de la persona que establece la relación.
El ser humano incipiente carece de todo poder
34
de actualizar rasgos antropológicos, pero puede
ser recipiente de una relación desarrollada desde una persona que, por naturaleza, es la mujer
vuelta madre. De allí que sea planteable que la
vida se inicia humanamente en el momento
que adquiere algún rasgo antropológico y el
primero que puede pensarse es la inauguración
de la relación de la madre con su hijo.
Este concepto relacional del inicio de la vida
humana no dista mucho del que han adoptado
algunos países que no penalizan la interrupción
voluntaria del embarazo en tanto se haya realizada previamente una asesoría de esclarecimiento y convencimiento para que la mujer
decida informadamente acaso asume el
embarazo o insiste en procurar el aborto. La
realidad social no es, ciertamente, un aval de
corrección moral y es preciso reconocer que un
concepto relacional del inicio de la vida
humana discrepa por una lado con ideas tradicionales y religiosas que mantienen la posición
concepcional y, por otro lado, se aviene mal con
planteamientos evolutivos. Sin embargo, es
preciso repensar el tema a la luz tanto de la
evolución de los usos, costumbres y legislaciones al respecto, como por el desarrollo de
una compleja investigación tecnocientífica y
una práctica médica cada vez más extendida de
fertilización asistida. Así lo han entendido
diversos pensadores como Grobstein (“...la
cuestión es determinar cuándo el desarrollo del
embrión o feto es generalmente reconocible
como humano y evoca empatía en otro ser.)”
(18). La posición de Maturana es aun más
definida: “...la humanización del embrión o
feto, no es un fenómeno que tenga lugar como
SIMPÓSIO
parte de su desarrollo, sino que... empieza
cuando el embarazo comienza a ser un estado
deseado por la madre, y ésta se desdobla en su
sentir y reflexión, dando origen en su vientre a
un ser que tiene un nombre y un futuro” (19).
La postura relacional no tiene la menor intención de negar las implicaciones morales de las
decisiones reproductivas. Todo lo contrario: al
describir el establecimiento de la díada
madre/hijo como un proceso relacional voluntariamente asumido, se le está dando el más
pleno valor ético que tal decisión merece y se
está reconociendo que el aborto procurado es
siempre una decisión moral y psicológicamente opaca y dolorosa que nadie asume gratuitamente, por lo que es de desear que no
ocurra sino por motivos de peso. Lo que la
perspectiva relacional intenta rescatar es que la
aceptación de gestar un nuevo ser humano sea
producto del deseo y de una decisión consciente, y no ocurra por imposición de valores
que los afectados tal vez no comparten.
Es necesario aclarar que una relación
madre/hijo no es rescindible. Una vez aceptado el embarazo e iniciada la relación de la
mujer-madre con el embrión-hijo, comienza
también el cuidado de los intereses del por
nacer y su protección por parte de la madre. Si
esta protección pudiese ser arbitrariamente
revocada, no sería legítima protección, por lo
que un aborto procurado con posterioridad a la
aceptación del embarazo constituye una difícilmente excusable occisión. La excepción está
dada si posteriormente a haber asumido el
embarazo la madre o el hijo sufren un proceso
que pone en riesgo su vitalidad. En ese caso, es
legítimo desvincular la relación de protección
ya que las circunstancias han determinado que
este vínculo está destinado a no ser viable.
Como toda teoría, la propuesta relacional contiene incongruencias y excepciones. ¿Qué
sucede con la mujer violada que es obligada a
llevar a término un embarazo que ella rechaza?
¿Acaso no nace un ser humano, a pesar de la
falta de relación madre/hijo? Las enormes
complicaciones de este nacimiento deben imputarse a quienes impidieron el aborto procurado, no a la teoría relacional. Al respecto conviene recordar un estudio que detectó que un
56% de embarazos no deseados termina con el
nacimiento de niños con “perturbaciones físicas o psíquicas”, además de producirse un 15%
de abortos espontáneos. Los embarazos deseados que se produjeron en estas mismas parejas
reducen a 12% los niños perturbados, aunque
mantienen un 14% de abortos (20). Por lo
demás, la solidez de una propuesta teórica con
respecto a otra reside en que contenga menos
contradicciones, y una muy breve mirada a la
realidad social acusa las mucho mayores incongruencias que tienen la teoría concepcional –
ignorada por el aborto legalizado o clandestino
– y la evolutiva – descalificada por la discriminación a que da lugar.
El comienzo artificial de la vida
humana
El término de la vida, tanto el proceso de morir
como el evento de la muerte, han debido ser
35
sometidos a nuevas revisiones conceptuales y a
una reflexión ética que considere la intervención
artificial que la medicina ha introducido en una
realidad tradicionalmente natural y ajena a toda
manipulación tecnocientífica. Del mismo modo, el
inicio de la vida humana requiere ser repensado a
la luz de la fertilización asistida, de la reproducción artificial y de la posibilidad de intervenir y
alterar la dotación genética.
El proceso natural de la reproducción ha cambiado radicalmente de carácter al haberse
transformado en un acto intervenible y artificiable. La gestación natural había sido sólo
indirectamente y por lo tanto ineficientemente
regulado por el hombre, volviéndose ahora un
tema álgido al desarrollarse técnicas que le permiten fomentar o interrumpir la reproducción
por medios instrumentales. Que en forma natural aún no sea posible un dominio acabado
del comienzo de la vida sitúa al ser humano en
la incómoda posición de querer trasladar este
comienzo a un punto artificial que sea biológicamente mejor controlable sin caer en falencia
ética, lo cual exige mayor claridad conceptual.
La tecnociencia reproductiva hace necesario
evaluar y aquilatar la importancia de lo que la
instrumentalidad es capaz de hacer, pero es
preciso tener presente que la intervención
humana es artificial e incierta, por ende tiene
costes y está sometida a ponderación ética.
Las intervenciones fertilizantes que manipulan
el acercamiento y la fusión de los gametos, o
realizan este proceso en el laboratorio, preceden
temporalmente a la existencia de una célula
fecundada, de modo que la vida humana en la
36
visión concepcional se iniciaría con posterioridad
y a consecuencia de la intervención técnica. Si se
aplica el concepto de potencialidad, habrá de
reconocerse que la potencialidad del nuevo ser es
mucho más compleja que en el evento natural.
Las potencialidades de gestar un ser humano
mediante fecundación artificial son compartidas
por la voluntad de todos los partícipes en la empresa de preparar e implantar un pre-embrión artificialmente cultivado, potencialidades que tienen
que ratificarse en la medida que el proceso es exitoso. El cigoto fecundado e incubado en sus
primeras fases de desarrollo tiene donantes génicos, pero carece de progenitores, por lo cual es valorado como un producto de laboratorio cuyo destino sólo excepcional y aleatoriamente será la
implantación y la viabilidad gestacional. Los
embriones supernumerarios son vidas humanas
según la postura concepcional, pero no de acuerdo a la visión evolutiva, ya que su desarrollo es
incierto e improbable, ni lo son desde el punto de
vista relacional, pues no cuentan con personas
que han asumido el deseo y la responsabilidad de
cuidarlos. Ni siquiera los embriones implantados
son considerados como vida humana, ya que en el
curso del desarrollo algunos de ellos se perderán,
mientras otros serán intencionalmente destruidos en el proceso de selección necesario para hacer
prosperar al más viable de ellos.
Todas estas técnicas reproductivas se realizan con
frialdad afectiva y desapego relacional porque su
destino es muy incierto y sólo una minoría serán
eventualmente embriones viables. La ética de
esos procesos se concentra en la eficiencia técnica y en la aceptación que se trata de etapas poten-
SIMPÓSIO
ciales de generar vida, que requiere la postergación de todo compromiso valórico hasta la resolución de las incertidumbres. El duelo de personas que ven fracasar su proyecto de fertilización asistida es el duelo de la fecundación
frustrada, no el de la supuesta muerte de hijos
que no han podido llegar a reconocer como tales.
Conclusiones
Las innovaciones tecnocientíficas, sobre todo de
la segunda mitad del siglo XX, han transformado la reproducción humana de un proceso natural, azaroso e impredecible, en una función
biológica programable. Transformaciones sociales tales como la fragmentación de la familia, el
nacimiento de los hijos en ausencia de vínculos
matrimoniales o de pareja, la inserción laboral
de la mujer, el precario apoyo social para el
cuidado y la educación de los niños, además de
otros factores, han generado el deseo de determinar acaso, cuándo y cuántos niños se tendrá.
La posibilidad del diagnóstico embrionario precoz ha abierto la elección acaso se desea continuar con un embarazo problemático, y la multiplicidad de técnicas de fertilización asistida también ha contribuido a que la reproducción sea
consecuencia de decisiones personales.
Tales cambios dificultan la mantención de criterios de comienzo de la vida que se basan en
hechos biológicos sin considerar motivaciones
y decisiones. Precisamente en respeto de que
tener hijos es cada vez más una elección y un
compromiso, es que se comienza a postular
que el evento más importante para afirmar el
comienzo de la vida humana es su aceptación
por la mujer que desea y decide ser madre, con
esta decisión inaugurando un proceso de consolidación y protección de esta vida incipiente,
que es vida humana precisamente porque
comienza con su reconocimiento como tal.
Sin desestimar la importancia del padre, hay
que considerar que su presencia es importantísima pero no indispensable. Sin madre no
hay vida humana, pero puede haberla sin
padre. Además, la aceptación de la paternidad
que el hombre hace es formal; asumir la
maternidad, en cambio, crea un punto de
inflexión necesario y suficiente para que un
proceso biológico se concierta en el inicio de
una vida humana.
Las técnicas artificiales de fecundación y reproducción fortifican la idea que el comienzo de
una vida humana está dado por una decisión
relacional en la cual los progenitores asumen y
reconocen la existencia de un nuevo ser, por
cuyo desarrollo se hacen responsables y cuyos
intereses incorporan a su propio proyecto de
vida, en forma incondicional e irreversible. Se
observa aquí la forma más pura de dar inicio a
una vida humana a partir de una voluntad
autónoma y una decisión responsable, ilustrando que tanto en la fecundación natural como
en la artificial hay un mandato ético de reconocer, asumir y configurar existencialmente el
proceso de tener hijos. La antropología y la
bioética solicitan que la reproducción humana
no esté sometida al automatismo biológico de
los animales sino que se consolide como un
compromiso relacional
37
ABSTRACT
Bioethics of beginning of life. "how many times does human life begin?"
Ethical issues concerning the beginning of life need to be reassessed in view of 1) modern
secularity, and 2) weighty scientific and technical advances in all phases of reproductive
medicine, including genetics. The traditional view that human and personal life begins at
conception is at odds with current social practices concerning human reproduction, as is
also the evolutionary position, which considers the beginning of human life to occur at
some point of embryogenesis. The point of view presented here is that ethical values
involved in both social and scientific developments are better understood by adopting a
relational view, according to which life begins when a pregnant woman becomes conscious
of her condition and decides to accept the embryo as her child and understands herself as
a mother who takes biological, social and ethical care of a new human life.
RESUMO COMENTADO
Júlio Cézar Meirelles Gomes
Editor adjunto
Bioética do começo da vida. Quantas vezes começa a vida humana?
O artigo do professor doutor Miguel Kottow, renomado bioeticista chileno, traz em boa hora
uma reflexão funda e sentida sobre o momento de corte entre a criação do ser humano, visto
como pessoa, titular de direitos e agente moral por excelência, e o simples agregado de células
com forte potencial de conversão (vir-a-ser) em ser humano, na forma de zigoto ou mesmo
embrião. Como tópicos secundários, discorre sobre os diversos tipos ou possibilidades de iniciação da vida humana.
O objetivo do ensaio é alcançar um conceito substantivo sobre a definição bioética do momento exato em que o ser humano se inaugura como ente, ou se proclama reconhecido por terceiros
e por si mesmo, agente e sujeito de potências, mas sobretudo titular de direitos morais.
O autor mostra com ênfase a dificuldade conceitual inerente ao tema a partir da própria dinâmica de transformação insidiosa por natureza, quase imperceptível a olho nu, como a transição
suave da noite para o dia – sendo esta a primeira grande dificuldade que a ele se apresenta.
38
SIMPÓSIO
Em segundo lugar, dispõe sobre a necessidade
de buscar um conceito bioético sobre o início
da vida individual, em face da complexidade de
técnicas e alto poder de manipulação genética
e celular, ora disponíveis.
De forma didática, Kottow explana sobre as
duas teorias existentes e prepara uma sólida
argumentação sobre a terceira via, chamada a
visão relacional do início da vida humana. A
relação com terceiros, no sentido magistral do
reconhecimento. No mínimo, original e instigante.
A primeira teoria é relativa à postura convencional cujo fundamento metafísico “indica o
momento da concepção da origem do ser
humano enquanto pessoa”. É uma visão
evolucionista na medida em que considera que
desde o primeiro instante se encontra fixado o
programa do que será o ser vivo: “um homem,
este homem individual com suas características já bem determinadas”. Assim, a vida
humana começa em sua plenitude ontológica e
ética no momento da concepção, sendo esta a
teoria oficial da igreja católica, sem perder de
vista o caráter de doação da vida como bem,
egresso da bondade divina e, portanto, ungido
de sacralidade.
O autor discorre sobre o atributo da potencialidade, do vir-a-ser e do conceito subjetivo de
pessoa, embutidos também na tese da igreja, e
os contradiz com elegância e rara propriedade,
concluindo que a visão convencional não
encontra apoio já que a biologia não estabelece
a formação do zigoto como marco de fundação
da vida e como pessoa, todo composto genético humano, ainda que unicelular.
Em seguida, Kottow aborda a segunda teoria
disponível sobre o início da vida em capítulo
chamado “a visão evolutiva do início da vida
humana que busca em determinado fato
biológico da evolução do ovo um acidente ou
fato marcante como plano de clivagem para
separar o pré-ser do ser, a enseada ontológica
do próprio ser”.
Nesse sentido, o conceito busca um “momento determinado no processo de gestação, a
nidação, a individuação, a aparição da crista
neural, a mobilidade fetal, a viabilidade extrauterina, o nascimento e, inclusive, a aquisição
de competência racional na infância”. Não se
mostra satisfeito por igual com este conceito,
argumentando que nenhum atributo antropológico, isolado ou em conjunto, define à contento a condição humana em sua compleição
moral. E conclui, “tanto a visão concepcional
como a evolutiva não conseguiram estabelecer
de forma convincente o começo da vida humana e o começo da vida pessoal, caindo em
falácias naturalistas que concluem valorações
morais baseadas em dados biológicos arbitrariamente selecionados. Destacar a concepção
como o início do ser humano em toda sua
integridade significa homologar um zigoto
como pessoa, recorrendo a uma compreensão
frágil de potencialidade e relegando a um
segundo plano todos os outros elementos
necessários para a ontogênese humana e pessoal, desde a mãe e o processo fisiológico da
gestação até as diversas etapas de socialização”.
39
Argumenta ainda, possuído de força lógica
arrasadora, embora em uma linguagem complexa desenhada com analogias intrincadas,
“que seres humanos e pessoas são agentes
morais: alcançar a pessoa não autoriza um
estado moral quanto a direitos, mas assinala
uma responsabilidade ética irrenunciável, a
obrigação”. Arremata que as duas teorias não
satisfazem a rigor e acrescenta que o corte
entre sujeito moral e (ente) possuidor de agencialidade ética é válido.
Aponta, ainda, para a necessidade do reconhecimento externo como critério para a validação humana e moral do ser e como marco inicial da vida. Eureka!, restabelece o princípio
fundamental da ética: a relação do ser com o ser,
do ser com o cosmo e do ser consigo mesmo!
Por fim, traz a teoria ou visão relacional do
início da vida humana quando convoca o
próprio organismo gerador, materno, em sua
relação consciente e desejada com o ser em
formação, uma díade mãe/filho buscada na
definição de Maturana: “a humanização do
embrião ou feto não é um fenômeno que
tenha lugar como parte do seu desenvolvimen-
40
to, senão que inicia-se quando a gravidez
começa a ser um estado desejado pela mãe e
esta se desdobra em seu sentimento e reflexão,
dando origem em seu ventre a um ser que tem
um nome e um futuro”.
Conclui, de forma prosaica senão até romântica, que “o começo da vida humana é a sua
aceitação pela mulher que deseja e decide ser
sua mãe” (independente da forma de fertilização, ou até se o organismo gestor é locado ou
original). E mais: “o início da vida humana
está dado ou marcado por uma decisão relacional na qual os progenitores assumem e
reconhecem a existência de um novo ser”.
Em suma, a humanização do zigoto é de fora
para dentro, enquanto a gestação é de dentro
para fora, quando o organismo gerador empresta significado moral ao patrimônio orgânico
emergente, inobstante seu potencial vir-a-ser.
Uma teoria de fato fascinante, bioética por
excelência, vinculada à relação entre gestante/gestado e possuída da força moral da própria relação
humana, dialética, sem a distinção exata dos
patrimônios orgânicos envolvidos.
SIMPÓSIO
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19. Maturana HR. El sentido de lo humano. Santiago:
Hachette, 1991: 143p.
10. Häring B. Etica de la manipulación. Barcelona:
Editorial Herder, 1985. 135 p.
20. Häring B. Op.cit. 1985:129-30.
41
ENDEREÇO
PARA CORRESPONDÊNCIA
Casilla nº 16.168 Correo 9
Santiago - Chile
E-mail: [email protected]
SIMPÓSIO
Quem tem medo das (bio)tecnologias de
reprodução assistida?
Marco Segre
Fermin Roland Schramm
O artigo parte da constatação de que o campo das biotecnologias é, atualmente, objeto de profundas polêmicas, inclusive de tipo moral e ético, e que isso se aplica também as assim chamadas
Novas Tecnologias de Reprodução Assistida (NTRAs). Depois de tentar desconstruir os principais argumentos morais contrários à utilização das NTRAs, consideradas ilegítimas por não
serem “naturais”, os autores defendem a aceitabilidade prima facie das técnicas e biotécnicas de
reprodução assistida, por serem fruto de uma escolha informada, livre e responsável – ou autônoma – e consideradas necessárias para enfrentar problemas ligados à reprodução humana, desde
que a aceitação esteja acompanhada por uma vigilância eficaz em termos de biossegurança e
uma razoável garantia de respeito aos direitos fundamentais dos sujeitos morais envolvidos.
Unitermos: Novas Tecnologias de Reprodução Assistida
(NTRAs), clonagem, moralidade, eticidade, moral
evolutiva, autonomia
INTRODUÇÃO
Marco Segre
Bioética 2001 - vol 9 - nº 2
Professor titular do Departamento
de Medicina Legal da Faculdade de
Medicina da USP; presidente da
Comissão de Bioética do Hospital
das Clínicas da Faculdade de
Medicina/USP
Fermin Roland Schramm
Pesquisador associado do
Departamento de Ciências Sociais
da Escola Nacional de Saúde
Pública da FioCruz; consultor do
Instituto Nacional do Câncer
Os avanços no campo das biotecnologias, mormente no
que se refere ao aperfeiçoamento das técnicas tradicionais da reprodução humana e, sobretudo, no âmbito
das mais recentes biotécnicas de manipulação genética,
geram profundas polêmicas, inclusive de tipo moral e
ético. Em nosso entender, por serem essencialmente de
tipo negativo, tais polêmicas são de tipo moral e muito
mais reflexo de temores quanto às possibilidades de alteração do status quo na condição humana – que o exercício da liberdade responsável abre - do que decorrência de
ponderações éticas sobre vantagens e riscos de sua utilização.
Distinguindo-nos das posições moralistas (da nietzschiana “moralina”) essencialmente preocupadas com os
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56
argumentos que visam a proibição, neste trabalho defendemos o ponto de vista ético da
aceitabilidade prima facie das técnicas e biotécnicas de reprodução assistida – ou NTRAs –
que consideramos necessárias para enfrentar
problemas ligados à reprodução humana, desde
que tal aceitação seja fruto do exercício da
autonomia responsável em termos de reprodução, esteja acompanhada pela indispensável
vigilância em termos de biossegurança e uma
razoável garantia de respeitar e/ou ponderar os
direitos fundamentais dos sujeitos morais
envolvidos.
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por todos os sistemas vivos (pressuposto naturalista).
Sob este ponto de vista, consideramos inconsistentes os principais argumentos morais utilizados para recusar as NTRAs, a saber: a ilicitude de intervir nos processos naturais; a
“desmedida” (hybris) resultante da soberba
humana que, ao intervir e reprogramar os
processos naturais, estaria “jogando o papel de
Deus” (playing God) de forma indevida; a prioridade lexical que deveria ser atribuída, em
casos de infertilidade, à adoção de bebês
desprotegidos (órfãos, abandonados, não desejados...) e à reprodução “a qualquer custo e
com qualquer meio”.
Embora a questão dos limites a serem impostos à ação humana por razões de prevenção e
controle seja razoável e intuitivamente compreensível - pelo menos em todos os casos em
que se considere que a sociedade tem o direito
de se proteger contra a anomia resultante dos
abusos de poder de uns sobre os outros, e o
Estado o dever de garantir tal proteção (1) – ela
se choca contra uma outra intuição, também
razoável e amplamente documentada por toda
a história da cultura humana: o fato de o ser
humano ter também uma “segunda natureza”,
bastante diferente da “primeira natureza” constituída por sua biologia; isto é – para utilizar
um oxímoro bastante comum –, do ser humano possuir uma natureza técnica e cultural, graças à qual pode corrigir sua primeira natureza,
conforme seus desejos e projetos, ou seja, transcender (pelo menos parcialmente e durante um
certo tempo) sua condição biológica. De fato como escreve o teólogo Leonardo Boff - o ser
humano é o “único ser que pode intervir nos
processos da natureza e co-pilotar a marcha da
evolução. Ele foi criado criador” (2).
Tais argumentos derivam sua inconsistência
do pressuposto segundo o qual o ser humano
não teria o direito de transformar sua identidade biológica, que deveria ser considerada
uma natureza inalterável, um destino que o
Homem deveria aceitar como é, por tratar-se
de uma dádiva divina (pressuposto religioso)
ou o produto de um processo teleonômico,
guiado pelo “finalismo intrínseco” possuído
Neste sentido, podemos considerar eticamente
legítimo – e até indício de um estágio adulto
da moralidade humana – o fato de o Homem
tentar controlar e direcionar os processos e as
funções de sua biologia, inclusive tentando
reformar o próprio processo da evolução
humana, pois isso faz parte do sentido do possível inscrito na dialética da autonomia
humana, que inclui justamente a adaptabili-
SIMPÓSIO
dade de sua primeira natureza a seus projetos
tipicamente humanos, isto é, constitutivos de
sua “natureza” técnico-cultural. Em outros
termos, podem-se considerar eticamente legítimas as práticas humanas que tentam transformar a biologia humana em prol de uma melhor qualidade de vida para os indivíduos da
espécie humana, desde que isso seja feito com
uma razoável segurança, estabelecida pública e
democraticamente por cada época e sociedade,
e trouxer benefícios em termos de saúde e de
qualidade de vida para os indivíduos humanos
sem prejudicar aquelas de outros seres
humanos nem, desnecessariamente, a qualidade de vida de outros seres vivos e a qualidade
dos ambientes naturais.
Para nós, o problema bioético relativo às
NTRAs deveria ser reformulado, perguntando-nos não mais se utilizar, ou não, este poder
técnico-cultural para prevenir os riscos resultantes da primeira natureza humana; ou seja,
aceitar isso como uma necessidade sanitária e
não recusá-lo como uma futilidade, perguntando portanto como utilizar tal poder em prol
de uma melhor qualidade de vida, resultante de
práticas de prevenção de doenças e incapacidades funcionais, e de políticas de promoção
da saúde. De fato, não utilizar tal poder pode
implicar em ter que responsabilizar-se pelo
bem que deixamos de fazer e que poderíamos
ter feito; e isto é certamente grávido de possíveis conseqüências futuras preocupantes
visto que a qualidade de vida do futuro pode
ser muito pior que a do presente, e isso para
todos, se vier a faltar o Bem que teríamos deixado de fazer podendo tê-lo feito (3).
Ademais, embora não possamos concordar
com as implicações do determinismo tecnológico (conhecido também como “imperativo tecnológico”), segundo o qual tudo o que pode ser
feito tecnicamente será feito de uma forma ou
outra, devido a seu caráter ideológico (4) e
niilista (5), isto é, praticamente devastador
para qualquer tipo de ética (6), consideramos
que os juízos de valor com relação a tudo o que
de novo se pode obter com o progresso do conhecimento científico e os avanços no aprimoramento técnico e biotécnico irão evoluindo
à medida que não só se tornarão disponíveis
novos conhecimentos e práticas de intervenção
na biologia humana mas, sobretudo, novos
pontos de vista - comparativamente mais
cogentes - capazes de argumentar a favor ou
contra tais práticas, tornando mais explícitas as
implicações em termos de direitos humanos e
das conseqüências individuais e sociais eticamente desejáveis. Em outros termos, consideramos que uma moral evolutiva, menos baseada em princípios a priori – supostamente
capazes de evitar as incertezas que inevitavelmente rodeiam as escolhas individuais e de civilização em nossa contemporaneidade – e mais
atenta às transformações no ethos sobre as
questões relativas à saúde e à qualidade de vida,
inclusive no âmbito da saúde reprodutiva, pode
proporcionar normas de convívio mais
aceitáveis pelos envolvidos, por serem mais
compreensíveis e possivelmente mais próximas
dos conflitos e dilemas que as pessoas concretas
enfrentam em seu cotidiano (7).
Com efeito, do ponto de vista da transformação
do ethos das sociedades laicas e multiculturais
45
atuais – nas quais o que mais importa é
provavelmente o mútuo reconhecimento entre
indivíduos e grupos de interesses e crenças
diferentes (8) – podemos detectar uma espécie
de transição paradigmática que afeta positivamente todos os âmbitos da moralidade, pois a
questão do bem-estar e da qualidade de vida dos
humanos não é mais encarada somente em termos negativos de proteção de terceiros contra
riscos e danos que podem resultar de determinadas ações imprudentes e/ou daninhas resultantes da utilização das novas técnicas e biotécnicas, mas sim em termos positivos de acesso
aos eventuais benefícios resultantes da utilização de tais meios. Isso permite supor que a
bioética futura será muito mais propositiva do
que meramente defensiva.
Cadê os laços afetivos na cultura
biotecnocientífica?
Durante uma conferência, na qual um de nós
defendia a aceitação vigilante, sob o ponto de
vista da bioética, das novas e surpreendentes
técnicas de reprodução assistida, uma ouvinte
surpreendeu o palestrante com a seguinte
observação: “Professor, em tempos em que
mulheres estéreis já se podem reproduzir; em
que a clonagem de seres humanos é perspectiva próxima; em que os pais poderão escolher as
características de seus bebês e, até, em que pessoas do mesmo sexo já podem compartilhar
um processo de maternidade (por exemplo,
retirada de óvulo de mulher, fecundação em
banco de sêmen, implantação do embrião no
útero de outra), como ficarão o erotismo, a
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sexualidade e a ligação afetiva entre os protagonistas, ‘pais, mães e filhos’ da utilização
dessas mudanças?”
Esta preocupação merece reflexão. De fato, os
sentimentos inerentes à nossa condição de
humanos preexistem logicamente a qualquer
modalidade reprodutiva, seja ela ortodoxamente natural ou estritamente artificial.
Ademais, a atração sexual (homo, hetero ou
qualquer outra forma que seja) é também logicamente anterior a qualquer prática ou técnica, assim como os sentimentos de solidariedade, o ódio, a ambição e a inveja (o que
evidentemente não exclui que a técnica possa
re-formar as modalidades da atração, mas não
podemos entrar aqui neste assunto). Se isso é
verdade, não parece razoável pensar que a
humanidade irá se desumanizar, perdendo as
suas características afetivas, a menos que se dê
razão aos que desejam (ou temem) que o
Homem se torne um robô, vítima dos desejos
(reais ou supostos) alheios ou totalmente
deslumbrado pelo poder do assim chamado
imperativo tecnológico (9).
Assim, contrariamente a doutrinas religiosas
que, na sexualidade humana, priorizam o possível resultado da procriação com relação à
busca do prazer e da qualidade de vida, pode-se
considerar que em sociedades seculares é
moralmente aceitável tudo o que venha ao
encontro dessa busca de qualidade de vida,
inclusive no que diz respeito à reprodução
humana, desde que não haja prejuízos para
terceiros e riscos excessivos para essa mesma
qualidade de vida das futuras gerações (no
SIMPÓSIO
caso, impõem-se limites morais capazes de
garantir ceteris paribus a mesma qualidade de
vida para situações comparáveis).
É evidentemente sempre possível (e provavelmente pertinente, como mostra indiretamente
a pergunta da ouvinte acima relatada) criticar
o hiato entre o lícito e o ilícito que a modernização e a liberalização dos costumes teriam
introduzido no campo da sexualidade e das
práticas reprodutivas. Sobretudo se pensarmos
naquilo que o psicanalista Jurandir Freire
Costa considera como uma “dissociação entre
moral e ética” (10) e que teria implicações
importantes sobre as relações entre o desejo
sexual e o prazer, por um lado, e as funções
biológicas da sexualidade representadas pela
reprodução, por outro. Mas parece também
necessário entrar no campo dos afetos para
avaliar, por exemplo, o tipo de relação possível
– de reconhecimento ou de “dissociação” –
entre a mulher que deseja um filho e a gestante
portadora, de um lado, e o embrião e, sucessivamente, o feto e o recém-nascido, por outro,
pois a moralidade/eticidade neste caso depende
essencialmente do reconhecimento do outro
e/ou do mútuo reconhecimento (11, 1).
No entanto, aqui não podemos avaliar plenamente a relação afetiva que se pode estabelecer
entre feto e gestante, devido às informações
limitadas e precárias que a medicina fetal e a
neonatologia podem atualmente fornecer; mas
isso não deve ser motivo (justamente pela
incerteza que rodeia atualmente este conhecimento) para banirmos aprioristicamente determinadas práticas, tais como o “útero de
aluguel” ou a “gravidez compartilhada por
duas mulheres”, sem termos simultaneamente
em conta a qualidade dos sentimentos que
unam o “casal”, que o levem a ter essa aspiração e a tentar realizá-la pelos meios à sua
disposição. Isso não impede, evidentemente,
que se tenham em devida consideração as conseqüências sociais dessas práticas, as quais deverão
ser sempre reavaliadas à luz das transformações que venham a ocorrer no imaginário
social, podendo portanto sugerir “alterações de
rota” quando julgadas necessárias ou razoavelmente desejáveis. Ao contrário, uma postura
responsável as considerará bem-vindas, pois se
por um lado não desejamos acrescentar
motivos de desajuste para os nossos filhos, por
outro não podemos tampouco temê-los a
ponto de ignorar os desajustes atuais, deixando de usufruirmos as possíveis, e cada vez mais
prováveis, vantagens em relação à qualidade de
vida que as novas técnicas podem nos trazer.
Uma das conseqüências positivas mais
prováveis, implicadas pelas NTRAs, é o incremento da autonomia individual em matéria
reprodutiva, o que é considerado também um
avanço (ou uma evolução, se pensarmos nos
estágios morais descritos por Piaget e
Kohlberg) (12,13, 14) em termos de eticidade
de uma sociedade. Com efeito, se cada
“sujeito” exercer sua competência em termos
de autonomia, ele estará contribuindo, por
convergência, para algum tipo de mudança na
postura ética global de sua comunidade (15).
Mesmo porque ele só pode escolher entre usar
a sua própria subjetividade ou louvar-se pela
subjetividade dos outros, ou seja, escolher
47
entre pensar seus próprios códigos ou pensar
de acordo com os códigos dos outros.
Evidentemente, isto não quer dizer que, na
prática, não deva sempre negociar sua autonomia no convívio com os outros, o que torna a
autonomia sempre um projeto in fieri, um ideal
complexo e de difícil implementação, tanto
nas relações sociais como nas relações que cada
sujeito tem consigo mesmo (16,17, 18).
Tipos de considerações bioéticas
sobre as N T R As
Começando com uma questão de método, podese dizer que se a bioética é uma ética aplicada que
tem, por um lado, uma dimensão crítico-conceitual e, por outro, uma dimensão prático-prescritiva, sendo que a primeira pode ser considerada
condição necessária da segunda, a bioética das
NTRAs deve começar por perguntar-se se é eticamente aceitável o princípio de sua utilização para
prevenir um sofrimento e/ou promover um bemestar futuros. Desta maneira, as perguntas que
surgem são do tipo: “tenho o direito de construir
bebês de forma programada?”, “É aceitável intervir na estrutura genética do futuro ser e nas formas de seu desenvolvimento, seja mediante a fertilização de ovócitos, seja pela clonagem?”,
“Estou autorizado a selecionar embriões e a
destruir os que não estejam consoantes com meus
projetos de bem-estar futuro?”
As respostas poderão ser de dois tipos:
morais, no sentido de mais centradas na
proibição de tais práticas (supostamente por
48
boas razões que visam evitar os abusos), por
exemplo: “tudo isso é um jogo perigoso
demais, contrário à teleonomia natural e, portanto, deve ser interdito”;
éticas, no sentido de centradas numa possível
aceitação (supostamente também por boas
razões que visam ao bem-estar), desde que
ponderadas à luz de uma razoável precaução,
por exemplo: “sim, isso pode ser um bem,
desde que se guardem as cautelas devidas para
que não se vulnerem, em momento algum, os
direitos fundamentais das pessoas, e que essas
intervenções visem sempre a busca de melhora
em sua qualidade de vida”.
Os dois tipos de respostas são diferentes, não
só porque uma tende, preferencialmente, a
proibir, e a outra a permitir, mas porque cada
uma tem uma estrutura argumentativa diferente. Com efeito, ao concluir pela interdição
devido aos possíveis abusos e utilizando o
assim chamado “argumento da ladeira escorregadia” (slippery slope argument), o argumento
moral esquece o contra-argumento do direito
antigo segundo o qual “o abuso [de algo] não
impede seu uso [correto]” (abusus non tollit
usum). Em outros termos, este tipo de argumentação faz com que a moral tenda sempre a
proibir e, na melhor das hipóteses, a atribuir o
ônus da prova a quem prefere permitir, esquecendo o caráter intrinsecamente incerto da
previsão dos eventos, quando não a eqüiprobabilidade, em muitos casos, dos acontecimentos, que leva à isostenia da força argumentativa dos valores implicados, logo à posição céptica da indiferença dos valores. Já a argumen-
SIMPÓSIO
tação ética, por estar aberta ao possível, baseiase, neste caso, no princípio de precaução que,
interpretado corretamente, só pode ser válido
quando aplicado também a si mesmo, quer
dizer, se concebido como válido prima facie.
Em outros termos, quando auto-referenciado,
o princípio de precaução nunca pode valer de
maneira absoluta pois deve ter em conta as circunstâncias nas quais, por exemplo, um excesso de prudência pode ser fatal por impedir uma
decisão necessária e vital.
Tendo esta base crítico-conceitual para verificar a eticidade das NTRAs, pode-se, em
seguida, entrar em outras ponderações, como
as referentes à disponibilidade desses métodos;
à voluntariedade ou ao consentimento das
mulheres, ou dos casais, que a eles pretendem
recorrer; aos aspectos sociais que apontam
para uma priorização - num país como o nosso
- de discussões bioéticas de aplicação mais
abrangente para a coletividade (p. ex. atinentes
a políticas de saúde e de alocação de recursos
para ações consideradas prioritárias), o que
tornaria a bioética das NTRAs um assunto
“elitista”; ou, ainda, considerações concernentes aos direitos de gênero, e, até mesmo, à
eventual postura ética dos médicos que realizam a reprodução assistida (RA). No entanto, em nosso entender, estes tipos de considerações vêm logicamente depois da aceitação, ou
não, do princípio da eticidade das NTRAs.
Em suma, é importante ter sempre em mente
que a bio-ética é filosofia moral aplicada a
questões problemáticas e conflituosas referentes a práticas sobre a vida e a saúde, e que,
portanto, a discussão do aspecto conceitual, ou
teórico, deve preceder a dos outros aspectos,
ligados às possíveis conseqüências de sua práxis, as quais podem aliás muito bem ser abordadas por outros campos disciplinares, tais
como a economia, a política e a sociologia.
Algumas interfaces com as religiões
diante da manipulação de embriões
No caso da manipulação de embriões, merecem destaque os diferentes enfoques, de um
lado, do Direito contemporâneo dos países ocidentais e, de outro, do Direito talmúdico.
Este, integrando a tradição oral do povo judeu,
fundamenta-se nos deveres que se tem com
relação a terceiros: por exemplo, os deveres do
esposo, do pai, do filho, da comunidade, etc.
com relação à “pessoa” (nefesh). Em suma, dizse, sempre, o que se deve fazer, e não o que se
pode reclamar. Independentemente de essa
visão parecer ser mais altruísta (ainda que de
um altruísmo devido, imposto, resultante de
obrigações), ela certamente se ajusta melhor à
discussão sobre o que devemos e podemos fazer
com o feto ou embrião (ubar). Este, para
alguns talmudistas, é considerado nefesh (“pessoa”); para outros, safek nefesh (“pessoa incerta”): isto porque o concepto, seja considerado
como adam (“homem”) seja como adam adam
(“homem do homem”), deve ser objeto de proteção, tida como moralmente indispensável
(basicamente, para que não se cometa delito
contra a “sagrada” procriação), sendo portanto
um dever da sociedade e não um direito que ele
possa reclamar (19).
49
Esta breve referência ao Direito talmúdico,
que aparentemente não muda a essência dos
estatutos que se possam elaborar com relação
aos conceptos - embriões, fetos, bebês a termo
- tem aqui o papel de chamar a atenção sobre
as tentativas de normatização – sob a égide dos
assim chamados “direitos do embrião”– e que
podem incluir a fortiori os direitos do feto e os
do nascituro, mas também – e de maneira
totalmente contra-intuitiva – os direitos de
espermatozóides e ovócitos (como parece ser
implicado pelos debates sobre a “pessoa potencial” em âmbito católico).
Em geral, as religiões sempre defenderam a
procriação e, conseqüentemente, a proteção do
concepto. Os objetivos, absolutamente pragmáticos, são os de assegurar a sobrevivência de
um povo, vindo, logo em seguida, o da preservação do grupo (pela agregação de seus componentes). Vê-se, assim, a sexualidade como
condição destinada basicamente para a reprodução do existente.
Direito, portanto - ou dever - de o concepto
ser protegido: esta é a tônica das religiões, conforme se vê, de forma absolutamente peremptória, no catolicismo.
Até mesmo perfilhando - mas certamente
sempre respeitando a postura citada das
religiões (com relação à sexualidade e à reprodução humana) - é absolutamente deplorável o
papel obscurantista, obstaculizador da
aquisição de conhecimento humano e a aplicação desse conhecimento por elas freqüentemente exercido.
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O agarramento obstinado ao “dogma” de se
deverem considerar os “conjuntos de células
embrionárias” (nos dizeres do biólogo e eticista
Henri Atlan na TV Cultura, Programa Roda
Viva, de 7/1/02) como detentores de direitos
inerentes ao ser humano que se poderia desenvolver é, nos tempos atuais, um embargo
poderoso ao desenvolvimento da pesquisa e à
aplicação das técnicas de reprodução assistida.
Como sintetiza Umberto Galimberti – falando
do papel dos católicos nas Comissões italianas
de Bioética – em relação ao destino que se
pode dar aos embriões crio-preservados:
“Seu papel parece ser o de reiterar o princípio
da ‘sacralidade da vida’. No entanto, ao
defender este princípio, e para não cair no
‘abominável materialismo’ – como quer a
expressão de Marx referida aos biólogos de sua
época –, devem evitar reduzir, e portanto
rebaixar, o conceito de ‘vida’ ao ínfimo nível da
mera ‘animação da matéria’, como é o caso do
embrião em seus primeiros dias.
Se quisermos um conceito menos materialista
da vida e adotar o princípio aristotélico da
‘sabedoria’ , como parece ser o caso da ética
quando deve tomar posições caso a caso frente
às descobertas imprevistas das biotecnologias,
então me parece mais ‘sábio’ (em sentido aristotélico) entregar os embriões excedentes à
pesquisa científica do que jogá-los no lixo,
[pois] nesses casos – nos diz Aristóteles – mais
do que os princípios vale a phronesis (...), a
qual, devido à escassa aplicabilidade dos princípios gerais às situações particulares, permite
SIMPÓSIO
tomar decisões ‘caso a caso’. [Trata-se de] uma
espécie de ‘ética do viandante’ que, não
dispondo de mapas, enfrenta cada dificuldade
de percurso como ela se apresenta e com os
meios ao seu alcance naquele momento” (20).
Para Galimberti, não haveria disposição ao
diálogo, muito menos à “negociação” – por
parte desses religiosos – com correntes que
divergem profundamente quanto ao conceito
de início da vida. Mas o curioso é que, mesmo
no cristianismo, nem sempre houve posição
unificada sobre a questão, a iniciar-se por
Santo Tomás de Aquino, que descrevia a animação do feto quarenta dias após a coabitação,
para o sexo masculino, e oitenta dias após o
evento, para o sexo feminino (o que levanta,
evidentemente, uma outra questão: a dos preconceitos de gênero).
A questão dos clones humanos
Dentro da óptica “autonomista” que expusemos pode-se perguntar: por que colocarmos
tantas barreiras a uma futura construção de
clones humanos?
Por que, se tivermos bem claros - e respeitarmos - os valores que desejamos preservar (entre
os quais destacam-se o respeito à vida e à sua
qualidade, a rejeição de todo tipo de dominação ou subjugação, a tentativa de administração equilibrada do confronto individual x
coletivo, etc.), veríamos com tanto “pânico” a
eventual implementação de um avanço científico deste porte?
Mas surgem também outras perguntas. Ao
abrir a discussão sobre a possível licitude da
clonagem desejaríamos por acaso recalcar ou pior - menosprezar as tragédias dos extermínios, os sofrimentos sem fim nos regimes
autoritários, as iniqüidades sociais aterradoras,
as discriminações implicadas por políticas
eugênicas racistas?
Argüi-se que não existem, até o momento,
pesquisas científicas fidedignas sobre as
NTRAs para que possamos ter segurança de
que não se gerarão portadores de anomalias
congênitas sérias e que não prejudique a qualidade de vida de seus portadores. Esta é uma
objeção importante, pois implica o controle
social rigoroso sobre toda pesquisa com seres
humanos e a proteção dos sujeitos vulneráveis
pelo Estado. Aí está a brasileira Resolução nº
196/96, emanada do Conselho Nacional de
Saúde, que submete à Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa (CONEP) os protocolos de
pesquisa (para aprovação, ou não) em matérias
temáticas, como é o caso da reprodução
humana.
Mas, vinculados como estamos, em nosso
País, à normatização totalmente fora de sintonia com os avanços da RA (quando se pense
que ainda se proíbe a manipulação e o descarte
de embriões produzidos in vitro), como pretender que se acumule conhecimento suficiente para empreender futuramente uma
clonagem de seres humanos?
Por outro lado, a sempre renovada discussão
referente ao momento no qual o embrião
51
humano passa a “merecer” respeito à sua vida
e integridade apenas comprova a aleatoriedade
e o caráter pragmático da caracterização do
início da vida. A mesma observação pode ser
feita, mutatis mutandis, a respeito do conceito
de morte, quando se pense que a morte foi
identificada com a “morte encefálica” por
motivos essencialmente pragmáticos no final
dos anos 60. Com efeito, com o desenvolvimento das técnicas de transplantes de órgãos
vitais, a partir de doadores “mortos”, passou-se
a exigir a redefinição do momento de morte para
que tais órgãos fossem viáveis; já o desenvolvimento das técnicas de reprodução assistida
está estimulando um questionamento do
momento de início da vida, possivelmente para
não obstacularizar o destino que se pretende
dar aos embriões excedentes.
Com relação a esse aspecto, é fácil perceber o
quanto a caracterização do momento de início
da vida pelo instante da fecundação do óvulo,
mormente nos países em que o aborto é crime
(conceitua-se aborto, ainda, pelo menos no
Brasil, como toda interrupção do processo gestacional), dificulte e mesmo impeça o desenvolvimento de NTRAs. Estas, intervindo na
junção dos gametas masculino e feminino e
produzindo um embrião (ou pré-embrião,
como muitos preferem denominar essa fase),
requerem a replicação desses conceptos para
que haja expectativa de êxito com sua implantação no útero. Há, portanto, praticamente
sempre embriões excedentes, que habitualmente são congelados, mas cuja utilização para se dar prosseguimento ao processo conceptivo - é muito improvável. Assim, como
52
aliás também ocorre nas situações em que
clinicamente se indica a redução embrionária
(para a proteção da vida da mulher gestante,
que não pode suportar mais do que um
número definido de fetos), há que se encontrar
uma forma, que a lei avalize, de se poderem
descartar embriões. Para que isso possa ocorrer
será necessário que se modifique o conceito de
momento de início da vida, uma vez que, na
maioria dos países, o direito à vida é cláusula
pétrea das Constituições (exceção seja feita,
conforme já se referiu, aos países em que,
embora se reconheça como momento de início
da vida a fecundação, permite-se a prática do
aborto).
Afinal, a vida é um continuum que, mesmo
abstraindo-nos das crenças atinentes à espiritualidade, poder-se-ia considerar tendo seu início material nos pré-gametas e seu fim no
momento em que o cadáver se torna esqueleto.
Milhares de trabalhos já se escreveram sobre a
partir de quando e até quando se reconheça que
um ser humano é pessoa (e este, certamente,
não será um deles), mas é absolutamente evidente o caráter inerente a uma cultura,
aleatório e pragmático da tentativa de se estabelecerem esses limites (21, 22).
Tratando-se de um horizonte novo, que se
descortina, são dificilmente previsíveis as virtuais aplicações dessa e de qualquer nova técnica. Quando, de acordo com a lenda grega,
Prometeu “roubou” (produziu) o fogo, ele certamente não tinha a perspectiva da sua extraordinária descoberta, nodal para a história da
Humanidade. Por analogia, pode-se razoavel-
SIMPÓSIO
mente perguntar: serão os clones humanos
produzidos tão-somente para a replicação
genética de pessoas, atendendo ao desejo
(compreensível) de sujeitos isolados ou de
casais estéreis? Provavelmente não. Tratar-seia, então, da tentativa do Homem alcançar a
imortalidade? Pode-se considerar essa expectativa vã, uma vez que a identidade genética não
é determinante da personalidade (como muito
bem se vê nos gêmeos univitelinos) e, mais
radicalmente, a repetição genética nada tem
que ver com a continuação da subjetividade.
E a produção de órgãos, visando à realização
de transplantes, não será também ela uma
perspectiva terapêutica capaz de produzir um
extraordinário salto no aumento da qualidade
e quantidade de vida do ser humano? Poder-seá objetar que a “produção” de seres humanos,
ainda que para fins terapêuticos, é uma violência contra um dos inestimáveis valores de
nossa cultura: a vida. Mas o que significa
“fazer violência” à vida quando pensamos em
toda a história da medicina, da saúde pública,
da educação e, de forma mais geral, em toda a
história da cultura e da técnica humanas? Não
deveríamos pensar no ser humano como um
ser que transforma a realidade em realidade
para si, adaptando-a a seus desejos e projetos,
pois isso faz parte de sua segunda natureza que
transforma a primeira natureza constituída
por sua biologia?
Ademais, havendo vida, a partir de que
momento e/ou sob quais condições consideramos a existência de um sujeito, a quem
atribuiremos direitos? Tendo em conta a legi-
timidade prima facie de construirmos nosso
futuro e desestigmatizando sentimentos
morais incrustados em nossa cultura, não
poderíamos pensar na construção de clones
sem estruturas nervosas (que não podem, portanto, sofrer e evitando assim eventuais
objeções sencientocêntricas) que, por semelhança, compararíamos a corpos em estado de
morte encefálica, e que certamente não consideramos pessoas e sim “banco de órgãos”?
Em suma, cabe reiterar que certamente não
serão as técnicas em si que nos levarão a um
“inferno ético”, supostamente implicado pela
vigência do imperativo tecnológico e o correspondente niilismo dos valores. Por isso, consideramos que não devemos aprioristicamente
temê-las, e sim monitorar cuidadosamente a
sua aplicação (23).
Considerações finais
Quem tem medo das (bio)tecnologias de
reprodução assistida? Clones humanos, por
que não? Por que não nos despirmos dos velhos tabus e considerarmos a fecundação in
vitro como fase pré-concepcional, retirando do
embrião o status de pessoa (ou de “pré-pessoa”, se quisermos), não lhe cabendo, portanto, proteção quanto à vida e integridade? Por
que, tendo em mente a hierarquia dos valores
que consideramos prioritários, nos quais a
busca de qualidade de vida e a solidariedade
humana têm primazia, não nos permitirmos
retirar dos embriões tudo o que, de forma cientificamente comprovada, servir para curar
doenças, melhorando a vida de terceiros?
53
Ainda mais levando em conta que esses
embriões foram produzidos com esse fim
específico, e replicados quantum sufficit visando a esse mesmo objetivo?
Finalizando, e corroborando a extraordinária
pujança da afetividade no cerne de um posicionamento ético, cabe lembrar - por comparação - a expressão dolorida de uma senhora,
frustrada no seu anseio de ser mãe em razão de
um aborto espontâneo. Lembrando a pequena
hemorragia que ela teve, nessa ocasião, seus
olhos se encheram de lágrimas ao rever, na
memória, “a coisinha branca”, de menos de 1
centímetro, que eliminara. Tratava-se de um
ser vivo! De seu filho! Assim, não é de se
estranhar que a proposta de se retirarem células, ou tecidos, de embriões humanos afronte
os sentimentos de tantas pessoas!
Mas seria este tipo de sentimento - merecedor
de respeito pelo investimento afetivo implicado - generalizável e aplicável ao caso de clones
humanos? Pensamos que, muito provavelmente, frente a embriões produzidos in vitro
com o objetivo específico de se obterem fármacos - e não de serem implantados em úteros
de gestantes que queiram ter filhos -, e replicados de acordo com as necessidades existentes
de saúde reprodutiva, a maioria de nós teria
sentimentos diferentes daqueles do caso citado
acima. Se isso é verdadeiro, podemos pensar
que a situação seria menos conflituosa ainda
no caso de utilizarmos tecidos de embriões ou
fetos abortados naturalmente em países em
que o aborto a pedido da mãe seja permitido
legalmente (23), pois isso certamente elimina
uma das fontes de conflito para muitas pessoas.
RESUMEN
¿Quién tiene miedo de las (bio)tecnologías de reproducción asistida?
El artículo parte de la constatación de que el campo de las biotecnologías es, actualmente,
objeto de profundas polémicas, inclusive de tipo moral y ético, y que eso se aplica también a las así llamadas Nuevas Tecnologías de Reproducción Asistida (NTRAs). Después
de intentar desmontar los principales argumentos morales contrarios a la utilización de las
NTRAs, consideradas ilegítimas por no ser "naturales", los autores defienden la
aceptación prima facie de las técnicas y biotécnicas de reproducción asistida, por ser fruto
de una opción informada, libre y responsable – o autónoma – y consideradas necesarias
para enfrentar problemas relacionados con la reproducción humana, desde que la
aceptación esté acompañada por una vigilancia eficaz en términos de bioseguridad y una
razonable garantía de respeto a los derechos fundamentales de los sujetos morales involucrados.
54
SIMPÓSIO
ABSTRACT
Who is affraid of assisted reproduction (bio) technologies?
The article starts with the constatation that today the biotechnology field is subject to deep
polemics, including moral and ethical, what applies also to what is called New
Reproductive Technologies (NRTs). After trying to destroy the main moral arguments
against the use of NRTs, cosidered illegitimate for being unnatural, the authors defend the
prima facie acceptance of techniques and biotechniques for assisted reproduction. They
consider these techniques the result of well informed, free and responsible choice – or
autonomous – and necessary to confront problems related to human reproduction, as long
as their acceptance is followed by efficient vigilance in bio-security and a reasonable guarantee that the fundamental rights of the moral individuals involved will be respected.
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PARA CORRESPONDÊNCIA
Marco Segre
Rua Teodoro Sampaio, 115
CEP: 05405-000 - São Paulo - SP - Brasil
E-mail: [email protected]
Fermin Roland Schramm
ENSP/FIOCRUZ
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CEP: 21041-210 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil
E-mail: [email protected]
56
SIMPÓSIO
Fecundação assistida e liberdade de procriação
Maurizio Mori
De acordo com uma opinião de senso comum, nos casos em que as pessoas se valem de alguma tecnologia de reprodução artificial a liberdade de procriação deveria ser restrita. Visando
examinar tal opinião o autor procura esclarecer o sentido de “liberdade de procriação” em diferentes situações, distinguindo dois tipos de “liberdade de procriação”: a liberdade negativa, referente à escolha de não procriar, e a liberdade positiva, examinada em relação à escolha de trazer um novo ser ao mundo. Após averiguar que no mundo ocidental contemporâneo a liberdade
negativa é considerada um direito fundamental, o autor mostra que a mesma situação implica
também a liberdade positiva.
Unitermos: procriação assistida, liberdade de
procriação, contracepção, dano à criança, caráter
substituível do nascituro, casamento
INTRODUÇÃO
Bioética 2001 - vol 9 - nº 2
Maurizio Mori
Ph.D.; professor de Bioética da
Faculdade de Letras e Filosofia da
Universidade de Turim, Itália;
coordenador da seção Bioética do
Centro de Estudos “Politeia” de
Milão; fundador e diretor da revista
“Bioetica. Rivista Interdisciplinare”,
Milão, Zadig Editor; membro do
Conselho Editorial de “Bioethics”,
“Journal of Medicine and
Philosophy”, “Journal of Medical
Ethics” e “Medical Humanities”
A difusão da procriação assistida faz renovar a reflexão
sobre o tema da liberdade de procriação e da licitude (ou
até o dever) de eventuais controles públicos ou sociais da
própria procriação. As nossas intuições recebidas a este
respeito nos levam a várias e até opostas direções, porque
no caso da procriação natural parece valer a mais absoluta liberdade, enquanto que para a procriação artificial
muitos requerem um forte controle social. Para aprofundar o problema, pode-se começar observando que também a liberdade de procriação comporta dois aspectos
diferentes: a liberdade de procriar (ou liberdade positiva),
que permite à pessoa ter filhos quando decide tê-los; e a
liberdade de não procriar (ou liberdade negativa), que tem
o efeito da pessoa não ter filhos quando decide não têlos. Começarei considerando a opinião recebida a
respeito da liberdade de não procriar, porque a partir
dessa análise podem emergir aspectos úteis para esclarecer a inteira questão.
57
70
1. A liberdade negativa e a doutrina tradicional do casamento
A liberdade negativa (ou seja, de não procriar)
se apresenta hoje como um direito civil fundamental: devido à atual situação demográfica da
humanidade, nas sociedades ocidentais contemporâneas quase mais ninguém duvida que
uma pessoa tenha o direito de não ter filhos, se
isso for fruto de sua escolha autônoma e voluntária, independentemente das modalidades
de atuação. Não se pode esquecer, no entanto,
que tal percepção a respeito da liberdade de não
procriar é bastante recente, pois há não muito
tempo a liberdade negativa era admitida apenas
se a pessoa renunciasse ao casamento e a ter
relações sexuais. Tradicionalmente, o casamento era a instituição social encarregada de
controlar a transmissão da vida de uma geração a outra. Conforme tem observado
Edward Westermarck, o termo casamento indica aquela instituição social peculiar, “reconhecida pelo costume ou pelo direito, que comporta
certos direitos e certos deveres, seja para as
partes que formam a união seja para os filhos
nascidos dela. (...) O casamento indica sempre
o direito à relação sexual: a sociedade sustenta
que tal relação é permitida no caso de marido e
mulher” (1).
Até algumas décadas atrás, aceitava-se sem
problemas a idéia de que os filhos nascessem
não das pessoas individuais, mas do próprio
casamento: havia formas de filiação (legítima,
natural, ilegítima, etc.) e as diversas categorias
de “filho” eram consideradas como enraizadas
na “própria natureza das coisas”, a ponto de
58
crer que a filiação legítima, fruto da união
matrimonial, não pudesse nem devesse ser, de
forma alguma, equiparada às outras formas de
filiação. As formas de filiação diferentes eram
então vistas como uma espécie de “sanção”
para quem tivesse violado a ordem matrimonial, cominada através do estigma posto sobre
o filho ilegítimo (2).
Por outro lado, o casamento proporcionava ao
cônjuge a liberdade positiva (de ter filhos) e
limitava aquela negativa (de não tê-los), impondo o dever de respeitar os deveres próprios e
intrínsecos ao casamento; entre eles aquele
relativo à dívida conjugal e ao acolhimento dos
eventuais filhos: “a esterilidade voluntária, que
limita a fecundidade como meios anticoncepcionais, é contrária à moral natural e cristã.
Igualmente contrária, se for praticada com o
mesmo intento, é a esterilização preventiva dos
órgãos que suprima, ainda que temporariamente, o poder da procriação” (3). Por isso,
dizia-se que o contrato matrimonial “é um
contrato sui generis, cujas condições são postas
não pelos contraentes, mas pela própria
natureza, pelo Criador; o homem é livre para
contrair matrimônio ou não, mas, se aceita o
matrimônio, deve também aceitar as condições
de indissolubilidade, de unicidade, etc., requeridas pela natureza, pela própria essência da
união matrimonial” (4). Nesse sentido, J.E.
Georg enfatizava que “quem diz matrimônio,
deve pensar no conceito de família. Quem quer
falar de matrimônio, sem incluir o conceito de
família, certamente não fala em matrimônio.
Com efeito, o matrimônio sem filhos (entendido não como caso particular, mas como orde-
SIMPÓSIO
namento da comunidade humana) é simplesmente inimaginável, uma vez que com ele a
humanidade cessaria de existir” (5).
Esta concepção do casamento que proscrevia
as intervenções que pretendiam modificar a
ordem “natural” do processo de procriação –
vistas como interferências indevidas ou mesmo
criminais – era considerada tão evidente que
foi incorporada ao Direito de muitas nações
ocidentais. Por exemplo, em 1954, uma célebre sentença inglesa condenava a vasectomia
quando requerida pelo marido sem o consentimento da mulher, uma vez que se fosse “executada para permitir ao homem desfrutar do
prazer sexual sem assumir as responsabilidades
ligadas a ele (...) seria claramente ofensiva para
o interesse público. Degradante para o próprio
homem e ofensiva para a sua mulher ou qualquer
mulher com a qual ele viesse a se casar, para não
falar que isso abriria o caminho à licenciosidade”
(Bravery v. Bravery, grifos meus).
Observações análogas eram comuns nos anos
50, ao passo que atualmente parecem simplesmente inadequadas e obsoletas. Caso fossem
utilizadas seriamente, resultariam inconvenientes ou até ofensivas, porquanto parecem
impor uma injustificada limitação à liberdade
pessoal. Com efeito, por qual razão a liberdade
de não procriar deveria estar condicionada pela
renúncia ao casamento? E por que tal liberdade negativa deveria ser abandonada com o
casamento?
Pode-se replicar que a opinião hoje difundida é
só mais um indício da atual decadência dos
costumes. Acrescentando que o exercício da
liberdade negativa de procriação requer de fato
a separação voluntária entre sexualidade e procriação, a qual comporta uma espécie de
“fraude” com relação à natureza, que está
sendo violada em suas funções naturais, com
conseqüências sociais daninhas.
Todavia, considerando as atuais circunstâncias
demográficas, não parece que manter a liberdade
negativa comporte sério dano ao interesse público. Nem parece que as outras considerações tenham alguma força, pois hoje acredita-se que o
controle da fertilidade e o exercício da liberdade
de não procriação sejam uma fonte importante
da dignidade da pessoa. Longe de ser indício da
decadência dos costumes, a separação entre sexualidade e procriação favorece a auto-realização
da pessoa, a qual pode cultivar experiências positivas de encontros interpessoais que aumentam a
sua qualidade de vida sem o medo de dever
cumprir escolhas muito onerosas - como seriam
aquelas implicadas por um novo nascimento.
Existem pelo menos duas boas razões a favor
da liberdade de não procriar. A primeira se refere ao respeito da autonomia pessoal em geral:
a escolha de procriação tem um peso notável e,
por vezes, até decisivo sobre o inteiro plano de
vida da pessoa, porque o nascimento eventual
de um filho influencia fortemente as oportunidades de trabalho e as escolhas afetivas. Por
isso, a opção de procriar faz parte das decisões
mais importantes por constituir um dos maiores compromissos e uma das maiores empreitadas de nossa vivência. A liberdade de não ter
filhos estabelece um aspecto crucial da liber59
dade mais geral de gerir a vida, ou seja, da liberdade que temos de fazer, ou não, as escolhas
que determinam o rumo de nossa existência.
Mas a liberdade de não procriar é também justificada pelo direito que a pessoa tem de decidir
sobre o que acontece com seu próprio corpo. Isto
tem a ver com aquela que poderíamos chamar de
autodeterminação física, ou seja, aquele aspecto
da autonomia que concerne à escolha de como
queremos moldar o nosso corpo. Existem, sem
dúvida, controvérsias a respeito dos limites ao
propósito, visto que alguns crêem que o próprio
corpo seja indisponível à pessoa, a qual estaria
vinculada ao respeito da “naturalidade biológica”, evitando mutilações, incapacitações ou
modificações. Mas, por outro lado, se afirma
cada vez mais a tendência a crer que a pessoa
tem o direito de decidir sobre o que acontece
com o próprio corpo, sendo portanto permitidos
a cirurgia estética, o “body building”, a esterilização voluntária, a mudança de sexo e vários
outros tipos de intervenções para modificar o
próprio corpo. Por isso, até mesmo a liberdade
de não procriar parece aceitável. Pelo menos,
prima facie, esta mudança intuitiva parece positiva e apreciável na medida em que implica uma
ampliação da liberdade pessoal, razão pela qual
deve-se reconhecer que o ônus da prova para
uma eventual limitação da liberdade negativa (de
não procriar) recai sobre quem quisesse limitar
tal liberdade. Tampouco parece que a presença
do casamento constitua uma boa razão para
inverter o ônus da prova.
Considerada a adesão à tese da liberdade negativa, deve-se reconhecer que (pelo menos ao nível
60
teórico) isto comporta uma mudança radical da
concepção tradicional do casamento, que passa
a ser desvinculado do respeito às condições “naturais”, supostamente colocadas (ou impostas)
pela fisiologia da reprodução. Enquanto
anteriormente a liberdade de não procriar era
condicionada pela renúncia ao casamento, agora
esta se torna uma liberdade tout court, ou seja,
uma liberdade incondicional (ou absoluta). Hoje,
se crê que a liberdade negativa possa ser exercida
seja no respeito da naturalidade do processo seja
com o auxílio de intervenções técnicas, e que
independa da presença do casamento.
Agora, como é que essa mesma concepção não
vale também no caso da liberdade positiva?
Pode-se observar que existe uma significativa e
óbvia diferença entre os dois âmbitos de aplicação das duas liberdades. Mas, antes de
enfrentar este problema, é importante considerar o papel que a nova intuição acerca da
liberdade de não procriar tem, ou pode ter,
dentro do mais amplo contexto moral.
2. Qual é o papel da opinião
recebida com relação à liberdade
negativa de procriar?
No plano lógico e conceitual, o novo consenso
acerca da liberdade negativa na procriação comporta uma reviravolta clara e radical a respeito da
concepção tradicional do casamento. A admissão deste ponto equivale a transpor o “Rubicão
moral” (6), colocado pela doutrina tradicional.
Assim, quem tem a liberdade de não procriar
adquire a faculdade de controlar ad libitum o
SIMPÓSIO
processo reprodutivo. Na tradição, a ordem do
processo reprodutivo é dada, e a pessoa pode, voluntariamente, respeitar ou violar tal ordem.
Agora, ao contrário, a liberdade negativa se
estende e se torna absoluta, de modo que é a pessoa quem cria a ordem do processo de procriação.
Do ponto de vista estritamente lógico, a transposição do “Rubicão moral”, referida à procriação, já aconteceu com o reconhecimento da
liberdade negativa. Pode-se, todavia, dizer que a
partir desta mudança de intuição moral ainda
não se pode constatar o surgimento de um princípio correspondente, ou seja, um ponto firme e
consolidado de nossa postura geral com relação
à procriação. Tal percepção poderia ser um tipo
de sobreevento cultural (sopravvenienza culturale),
i.e. uma opinião que, embora acolhida em uma
dada perspectiva teórica, apresenta um valor
limitado e circunscrito, razão pela qual não
manifesta aquela força expansiva requerida para
influenciar as atitudes referentes a âmbitos
diversos. Trata-se de um sobreevento cultural
porque tudo se passa como se a nova intuição
acerca da liberdade negativa “estivesse sobre” as
outras opiniões recebidas, sem conseguir influenciá-las eficazmente nem mudá-las.
Se a nova percepção a favor da liberdade negativa se tornasse de fato um princípio determinado e constatado, uma espécie de estrela
polar que consente, ou mesmo impõe, a orientação da vida moral, então outras intuições
recebidas, que negassem a competência de
controlar o processo de procriação, seriam
sobrevivências culturais, ou seja, resíduos da
concepção tradicional que permanecem – por
hábito ou outros fatores – no novo esquema
cultural, embora tenham se tornadas obsoletas
e até mesmo incôngruas.
Essa distinção é relevante, porque nos permite
estabelecer o seguinte ponto importante sobre
o papel assumido pela nova intuição acerca da
liberdade negativa (de não procriar): no plano
lógico, a resposta ao problema já foi esclarecida, e deve-se reconhecer que a ruptura “revolucionária” que mudou o paradigma tradicional
do casamento e da procriação já foi consumada; mas, quando se passa ao plano concreto e
histórico, tal resposta pode não depender da
mera análise lógica, devendo-se considerar se
existem condições práticas que sustentem a
força expansiva derivada da mera lógica. Com
efeito, na ausência de condições adequadas que
permitam ao princípio revelar-se, pode ocorrer
que a nova intuição permaneça como que
atrofiada – não superando o estágio de
sobreevento. Isso significa que a intuição
subentendida pela liberdade negativa de procriar não se estenderá necessariamente à liberdade positiva de procriar, pois poderia muito
bem permanecer um mero sobreevento.
Para estabelecer qual é o real status ou peso da
nova intuição acerca da liberdade negativa,
devemos também considerar outros aspectos
concretos concernentes às condições históricas
que influenciam a doutrina do casamento este tema não pode ser aqui aprofundado, mas
certamente devem ser consideradas as questões
econômicas, jurídicas e sociais (7). Deve-se
reconhecer que a combinação e a sinergia das
mudanças nos vários níveis acima menciona61
dos fazem com que, também no plano histórico, pareçam existir adequadas condições para a
cada vez mais sólida afirmação da nova intuição em prol da liberdade negativa e de sua
extensão ao aspecto referente à liberdade positiva. De qualquer maneira, trata-se sempre de
considerações de caráter empírico sobre as
quais é difícil fazer previsões seguras. Embora
lembrando que a resposta sobre a eventual
força efusiva do princípio concernente à liberdade negativa poderá ser dada somente pela
história, está na hora de começar a esclarecer
o que entendemos por liberdade positiva.
3 . A liberdade positiva e a doutrina
d a tutela d o “interesse d o nascido”
Alguns consideram que a opinião recebida
acerca da liberdade positiva (de procriar) é radicalmente diferente daquela sobre a liberdade
negativa (de não procriar) pelo fato da existência de uma diferença imprescindível entre os
dois âmbitos de aplicação. Para esclarecer este
aspecto, é oportuno precisar, antes, a noção de
“procriação”. Entendida em seu sentido
biológico, a procriação é aquele processo
através do qual se dá a transmissão da vida de
uma geração à outra. Nesse sentido, a procriação compreende tudo aquilo que se refere ao
nascimento e ao crescimento de uma nova pessoa até que alcance a maturidade biológica, ou
seja, a capacidade de transmitir, por sua vez, a
vida a novos indivíduos.
Assim compreendida, a procriação apresenta
um aspecto um pouco estranho, senão para62
doxal: ela acaba incluindo até mesmo o crescimento e a educação do nascido depois do nascimento (8). Sem analisar aqui este problema,
ele, no entanto, chama nossa atenção sobre a
exigência de distinguir, com maior cautela, as
várias fases do processo de procriação. Uma
divisão adequada considera quatro fases:
do ato sexual à fecundação;
da fecundação à nidação;
da nidação ao nascimento (a gravidez);
do nascimento ao desmame
(criação dos filhos).
Cada fase poderia ser ulteriormente subdividida,
mas esta divisão é suficiente para o escopo de
nossa análise. Observa-se, de fato, que as
opiniões divergentes recebidas neste campo
dependem do fato de que a liberdade negativa (de
não procriar) pode ser absoluta porque seu exercício não prejudica ninguém. Com efeito, não se
entende como se pode provocar dano a quem não
existe, e não fazendo-o existir (não procriandoo). Por outro lado, a liberdade positiva (de procriar) que se serve do auxílio técnico deve ser
cautelosamente controlada e limitada porque o
seu exercício poderia causar danos àquele que
nasce. Uma vez que se tornou quase um truísmo
dizer que o critério inspirador que deveria guiar
cada e qualquer escolha de procriação é a tutela do
“bem-estar do nascituro”, este aspecto justificaria a opinião recebida sobre o assunto (9).
Num primeiro momento, esta posição parece
óbvia, mas apresenta duas dificuldades sérias.
A primeira diz respeito aos problemas de extensão da liberdade negativa: esta é sem dúvida
absoluta e aceita sem problemas quando a pes-
SIMPÓSIO
soa escolhe o celibato e não dá início ao
processo de procriação (como previsto pela
doutrina tradicional). Mas quem defende a
tese em discussão crê que essa vale ainda quando a pessoa iniciou o processo de procriação e
o interrompe antes de causar “dano” ao nascido (ou ao nascituro). Mas quando é que isso
deve ocorrer? A partir de qual fase do processo de procriação se começa a poder provocar
“dano” ao nascituro?
Segundo opinião amplamente difundida, isso
ocorre antes da fecundação e, portanto,
somente seria lícita a contracepção. Mas se o
objetivo é evitar dano a alguém, deve-se perguntar que diferença existe entre interromper
o processo vital iniciado antes da fecundação
ou logo depois. Em que sentido a intervenção
realizada, por exemplo, um minuto após a
fecundação causaria algum dano? Por que um
minuto antes a intervenção técnica não teria
conseqüência (não causaria danos), ao passo
que um minuto depois causaria grave dano? O
que se entende por “dano” neste caso? E qual
seria o ente a sofrer o dano em questão? A
quem seria imposto o dano ao se interromper
artificialmente o processo de procriação?
Para resposta a estas questões deve-se esclarecer:
o que se entende por “dano” e em que este
consiste?
qual é o ente que pode sensatamente ser considerado o “sujeito do dano”, ou seja, o ente
ao qual pode ser causado dano (e que às vezes
é prejudicado).
O conhecimento da noção de “dano” nos permite esclarecer, ainda, quem pode ser o
“sujeito do dano”. Podemos distinguir duas
diferentes visões de “dano”:
a) Dano é uma dor específica ou o mal sofrido
por um sujeito vivo e individual que percebe tal
estado. Esta concepção não esgota todos os
aspectos da noção de “dano”, mas capta pelo
menos o mínimo: pode haver até mesmo
danos espirituais, morais, etc. (por exemplo, o
fundamental descontentamento de vida), mas
o aspecto mínimo do dano (direto) é a dor sentida por um indivíduo capaz de experimentar
tal estado doloroso. Assim, isto significa que
para haver um dano (direto) deve-se pelo
menos ter um ente capaz de sentir dor, ou seja,
com as estruturas fisiológicas adequadamente
desenvolvidas para tanto. Uma planta, por
exemplo, não pode sentir dor, porque não possui um sistema nervoso central capaz de receber os estímulos dolorosos; enquanto que um
animal superior sente tais sensações dolorosas;
b) Dano é algum conflito com a ordem estabelecida que impeça a seqüência normal do processo
– conflito que indiretamente pode provocar dores
ou males, mas que poderia também não causálos. Nesse sentido, o dano (direto) pode até
mesmo não ter a ver com indivíduos específicos,
mas implicar aquele que às vezes é identificado
como uma “ordem mais alta” que a dos próprios
indivíduos, como, por exemplo, a ordem que permite a vida da espécie e a transmissão da vida.
A distinção entre os dois sentidos de dano
acima citados é crucial, porque se “dano” for
63
entendido no sentido a) e se a liberdade negativa de procriar é absoluta desde que não se
provoque dano a ninguém, deve-se dizer que
ela se aplica até o momento em que o feto não
seja capaz de sentir dor, ou seja, em estágio
bem avançado de gravidez (ou talvez até o
nascimento). Mas isto contradiz a intuição,
atualmente difundida, a respeito da liberdade
negativa de procriar, a qual não é tão ampla.
Se, ao invés disso, considerarmos “dano” no
sentido b), então tudo depende de como é
identificada a “ordem superior” de referência:
se for aquela do processo vital iniciado que
normalmente se desenvolve, então pode-se
afirmar que já a contracepção é um dano a tal
processo. Com efeito, “o vínculo entre homem
e mulher (...) é profundamente enraizado na
natureza da criação, constituindo-se na determinação de seu fim e de suas leis, acima da
vontade dos indivíduos. Os seus fins e a suas
leis não emanam de fato do indivíduo, mas
têm origem antes deste; trata-se de valores e
postulados de uma ordem mais alta”(10). Mas,
mesmo neste caso, estar-se-ia em claro contraste com a opinião difusa recebida, que permite a liberdade negativa de procriar. Quando
se trata de determinar a extensão da liberdade
negativa de procriar, encontramo-nos diante de
paradoxos interessantes, que são insolúveis se
permanecermos no âmbito da intuição recebida do senso comum. Eis porque é importante
enfrentarmos o problema de saber se a nova
intuição recebida a respeito de tal liberdade
negativa é um sobreevento cultural.
A segunda dificuldade da tese, que explica a
discrepância entre as opiniões recebidas a
64
respeito dos diversos aspectos da liberdade de
procriação fazendo referência à diversidade dos
âmbitos de aplicação (a negativa pode ser absoluta porque não causaria dano a ninguém; a
positiva deve ser limitada porque pode causar
dano ao nascido), depende do fato de se considerar que a liberdade positiva (de procriar)
seja controlada e limitada somente no caso da
procriação medicamente assistida, ao passo
que seria absoluta quando exercida dentro do
casamento e sem interferências no processo
natural. A distinção entre os dois sentidos de
“dano” ajudam a dar uma resposta também à
seguinte questão: quando se age no âmbito do
processo natural de transmissão da vida, não
existe nenhum dano (no sentido b) porquanto
a liberdade positiva de procriar é respeitosa da
ordem natural. Ao contrário, nesta perspectiva
não faz nenhum sentido a tentativa de se
avaliar a “qualidade de vida” do nascido – ou
seja, tentar identificar o eventual “interesse do
nascido”. Antagonicamente, esta é uma espécie de hybris que deve ser condenada, porque a
pessoa não pode fazer outra coisa senão
respeitar a lei moral estabelecida, e não procurar discuti-la ou colocá-la em discussão (11).
Por isso, a liberdade positiva de procriar naturalmente dentro do casamento é absoluta – e
eventuais vínculos são colocados ao aceder ao
casamento. A suposta diferença entre os dois
âmbitos de exercício da liberdade de procriação, que justificaria a atitude diferente acima
encontrada, parece relevante porque o termo
“dano” é entendido ora num sentido ora no
outro: de maneira subreptícia passa-se de
“dano” no sentido b), acima identificado, ao
sentido a), hoje o mais comum e usual.
SIMPÓSIO
No momento em que se passa a considerar o
dano entendido no sentido a), como o ato de
infligir dor, deve-se reconhecer que tal situação
pode ser causada seja através da procriação
medicamente assistida seja através da natural.
De fato, hoje é possível – através do diagnóstico pré-natal – prever muitas das condições físicas do nascituro, determinando alguns aspectos referentes à sua qualidade de vida, quer no
caso da procriação natural quer no da artificial. Este fato, somado ao dado de que os
nascidos da fecundação assistida são comparáveis (do ponto de vista biológico) aos
nascidos do processo natural, permite reconhecer uma estreita simetria entre estas duas
situações. Isto significa que o que vale em um
caso vale também no outro. Quando se passa
à possível avaliação, pode acontecer que de um
lado existam os pessimistas inveterados para os
quais – citando Savio Greco – é sempre melhor não nascer que nascer, e que sorte têm
aqueles que, nascendo, morrem logo; de outro,
estão os otimistas entusiásticos para os quais
todas as vidas são boas e é sempre melhor
nascer que não nascer. Talvez ambas as
posições são inadequadas, e a verdade está no
meio termo, pois devido ao forte apego à vida,
mostrado pela maioria das pessoas, existe uma
sólida presunção a seu favor, mas isto não é
um dado certo e bem fundamentado.
Acontece, às vezes, que algumas pessoas manifestam um descontentamento com a vida tão
radical que para elas a vida é um fardo intolerável, e isso independentemente de como tenham sido procriadas. Isto significa que a idéia
de que a tutela do bem-estar do nascido deva
ser o critério pelo qual regulamentar a liber-
dade positiva é completamente vazia. De fato,
é impossível determinar a priori e com antecedência qual é o real interesse prioritário do
nascido.
Se o que relatamos é correto, então a objeção
enfatizando que a liberdade positiva de procriar, exercida graças ao auxílio técnico, pode
constituir um dano ao nascido refere-se às dificuldades de caráter social que podem derivar da
novidade da modalidade de nascimento. De
fato, pode ocorrer que quem vem ao mundo
graças a um tipo de “nascimento extraordinário” se encontre em uma situação particular de evidência social a tal ponto disso ser
fonte de dificuldades psicológicas para o nascido. Este tipo de dificuldade, todavia, não é
necessariamente tão grave que constitua uma
sólida razão para impor um limite à liberdade
positiva de procriar dos adultos. Dificuldades
análogas são encontradas também por outras
crianças que se encontram em situações excepcionais, como, por exemplo, o primeiro negro
em uma turma de brancos, ou os poucos
alunos que não atendem à aula de religião em
uma turma onde todos são católicos, ou viceversa. A este respeito, poder-se-ia observar que
no futuro – se as práticas de fecundação artificial se difundirem e se tornarem corriqueiras –
o mesmo argumento poderia ser aplicado no
caso daqueles que nascem sem aquelas intervenções artificiais que permitem uma maior
escolha do tempo de gravidez e um adequado
controle da evolução satisfatória do desenvolvimento fetal. As considerações feitas valem
para todas as diversas fases da procriação,
porque o auxílio técnico pode intervir substi65
tuindo de várias maneiras as diversas fases da
vida pré-natal: fase da relação sexual (como na
fecundação in vivo), fase da fecundação (como
na fecundação in vitro), fase da gravidez, ou
uma combinação destas.
Existem outras duas razões que tornam insustentável a tese de que as dificuldades psicológicas resultantes da novidade da modalidade de
nascimento justificariam alguma vinculação
limitadora do exercício da liberdade positiva de
procriar com o auxílio técnico. A primeira é que
as considerações feitas mostram o quanto
absurda é a idéia de que se possa realmente estabelecer a priori quais seriam os interesses prioritários ou o bem-estar do nascido. Às vezes, as
dificuldades psicológicas encontradas na infância são uma mola que estimula a realização de
uma pessoa. Assim sendo, o máximo que
podemos tentar identificar são algumas
condições mínimas que garantam a possibilidade de realizar o próprio bem-estar: dado o
nível médio de benevolência dos seres
humanos, quando uma pessoa decide procriar
normalmente pensa ser capaz de garantir tais
condições. Existem certamente opiniões diferentes a respeito, mas parece difícil intrometerse nos planos de vida das pessoas e, de qualquer
maneira, o ônus da prova cabe a quem pretende
pôr em discussão a presença das condições mínimas, que são satisfeitas uma vez que os pais
garantam uma adequada condição de saúde física e um nível de “amor parental” suficiente.
Nesse sentido, a menos que haja clara violação
das condições mínimas, mesmo a liberdade positiva de procriar deve ser garantida como um
direito civil fundamental.
66
A outra razão que torna insustentável a tese
segundo a qual as dificuldades psicológicas dos
nascidos graças à fecundação artificial constituiriam um dano tão grave que justificaria limitar a liberdade positiva dos pais, é que tal
objeção parece ser válida por corresponder à
idéia, bastante difusa no senso comum, do
“caráter substituível do nascimento”, ou seja,
de que um determinado nascido possa vir ao
mundo de qualquer modo, razão pela qual se
não vier ao mundo graças à fecundação artificial pode fazê-lo graças à fecundação natural.
Devido a esta condição “substituível do nascimento”, poderia ser sensato propor o confronto entre as diversas modalidades de nascimento, a fim de estabelecer qual seria a que melhor
protege o interesse da criança. Infelizmente,
esta idéia confusa, aparentemente enraizada no
senso comum, é enganosa, porque, na realidade, a idéia da “substituibilidade do nascimento” não tem sentido: cada um de nós nasce
na circunstância em que nos é dado nascer, sem
ter uma segunda oportunidade. Por isso, não
faz lógica a hipótese de possíveis confrontos
entre modalidades de nascimento. Quem não
nasce não está “estacionado” em um mundo
especial esperando ter a oportunidade de nascer
em outro momento ou em outra família: simplesmente não nasce. Por outro lado, quem
nasce com o auxílio técnico jamais nasceria
sem este, e para afirmar que se lhe causa dano
fazendo-o vir ao mundo é preciso sustentar que
para este teria sido melhor não existir. Uma vez
que esta é uma afirmação bastante difícil de se
sustentar, pelo menos para aqueles que consideram que, apesar de todas as dificuldades e
sofrimentos da vida, é melhor existir que não
SIMPÓSIO
existir, a conclusão mais provável, implicada
pelas considerações feitas, é que o defensor da
objeção em exame esteja de novo trocando e
confundindo o significado de “dano”. Num
primeiro momento, parece que o termo é compreendido no sentido a), como sinônimo de
“dor” ou de “dificuldade psicológica”. Se assim
fosse, não daria para entender como se pode
afirmar que o exercício da liberdade positiva de
procriar com o auxílio técnico provoque dano
àquele que nasce – uma vez que sejam satisfeitas as condições vitais mínimas, ou seja, uma
vida normalmente saudável e um contexto
familiar suficientemente amável. Deve-se, portanto, concluir que, na realidade, quem faz a
objeção considera “dano” no sentido b), como
sinônimo de “desordem” com relação a um
finalismo preestabelecido. Esta posição é sensata, mas nos reconduz à doutrina tradicional do
casamento e da procriação, razão pela qual não
é aceitável para quem acredita no valor significativo da liberdade negativa de procriar (12).
A tese de que a liberdade positiva de procriar
deveria ser subordinada ao critério do interesse
prioritário do nascido não passa de um slogan
sem sentido e inaplicável.
É fácil, a este ponto, abandonar a tese do
suposto “dano ao nascido” para sustentar que
os vínculos à liberdade positiva de procriar
graças à fecundação assistida devem ser colocados porque não existe um “direito ao filho”,
isto é, não é lícito querer ter um filho “a todo
custo”, forçando até mesmo os limites naturais. O desejo de ter um filho é “apreciável”,
mas não é indispensável nem fundamental: é
como a sobremesa depois do almoço, que pode
completar uma convivência, mas não é
necessária. Isto justificaria os vínculos colocados à procriação assistida, mas não à natural.
Pode-se rebater que uma tese análoga àquela
do “filho a todo custo”, forçando os limites da
natureza, já foi levantada no passado pelas
mulheres que procuravam controlar a fertilidade com o fim de exercitar a liberdade negativa de procriação (13). Pode-se, além disso,
enfatizar que, em muitos casos, o desejo de ter
um filho não é em nada algo supérfluo e frívolo; pelo contrário, a decisão de fazer nascer um
filho é um aspecto importante e crucial para o
próprio projeto de vida, pois constitui um
compromisso profundo para com a existência.
Como foi observado, “somente na paternidade
e na maternidade a maioria dos humanos
atinge as mais altas finalidades inerentes à
nossa natureza. Muitos atingiram a plena
maturidade da personalidade apenas por meio
da paternidade. Esta deve, portanto, ser considerada como uma das vias mais importantes
para o aperfeiçoamento da personalidade
humana” (14). Estas palavras foram escritas
com relação à procriação “natural”, mas não
existe razão para que não valham também para
aquela conseguida graças à assistência técnica.
Assim, também esta objeção cai, mostrando
sua inconsistência.
4. Conclusão
Uma vez admitida a liberdade negativa (de não
procriar), deve-se reconhecer que o “paradigma”de referência moral muda com relação ao
67
inteiro âmbito da procriação e que eventuais
limites colocados à liberdade positiva somente
serão justificáveis mediante razões realmente
evidentes e incontestáveis que mostrem a inoportunidade do novo nascimento. Pode acon-
tecer que tais condições ocorram, mas elas
devem valer tanto para a procriação natural
como para a artificial, e em todo caso o ônus
da prova recai sobre quem queira defender a
imposição do vínculo.
RESUMEN
Fecundación asistida y libertad de procreación
De acuerdo con una opinión de sentido común, en los casos en que las personas se valen
de alguna tecnología de reproducción artificial la libertad de procreación debería ser
restricta. Visando examinar tal opinión, el autor procura aclarar el sentido de "libertad de
procreación" en diferentes situaciones, distinguiendo dos tipos de "libertad de procreación": la libertad negativa, referente a la opción de no procrear, y la libertad positiva,
examinada con relación a la opción de traer un nuevo ser al mundo. Después de averiguar
que en el mundo occidental contemporáneo la libertad negativa es considerada un derecho fundamental, el autor muestra que la misma situación implica también la libertad
ABSTRACT
Assisted reproduction and procreative freedom
According to common sense, in cases where people utilize any kind of artificial reproduction technology, the freedom of reproduction should be restricted. Examining such
opinion, the author tries to clarify the meaning of "procreative freedom" in different situations, distinguishing two kinds of "procreative freedom": the negative, referring to the
choice of not procreating, and the positive, related to the choice of bringing a new being
into the world. After observing that in the contemporary western world the negative
freedom is considered a fundamental right, the author shows that the same situation can
be also applied to the positive freedom.
68
SIMPÓSIO
REFERÊNCIAS
1. Westermarck E. A short history of marriage. New
York: Humanities Press, 1968: 1.
2. Assim, por exemplo, no importante Codice sociale
(Código Social) lê-se: “Embora a transmissão da vida
fora do casamento seja ilegítima, e os legisladores
devam abster-se de assimilá-la à transmissão legítima, o filho nascido fora do casamento tem, todavia,
direitos que precisam ser tutelados”. Unione
Internazionale di Studi Sociali. Codice sociale: schema
d’una sintesi sociale cattolica. Roma: Edizioni “La
Civiltà Cattolica”, 1962: 37.
3. Unione Internazionale di Studi Sociali. Op.cit.
1962: 50.
4. Di Francesco S. Il diritto alla nascita. Roma:
Editrice Studium, 1952: 29.
5. Georg JE. Agenesi e fecondità nel matrimonio.
Genova, Marietti, 1954:43.
6. Este é o título do interessante livro de Carlberg A. The
moral Rubicon: a study of the principles of sanctity of
life and quality of life in bioethics. Lund: Lund
University Press, 1998.
7. Observações mais completas sobre o assunto encontram-se no meu artigo Mori M. Argomenti per la libertà
di procreare. In: Istituto Veneto di Scienze, Lettere ed
Arti. La dignità del vivere. Venezia: Istituto Veneto,
2001: 229-47.
8. Para observações interessantes a respeito de tal
“paradoxo”, cf. a análise de Strong C. Bioetica in med-
icina riproduttiva e perinatale. Torino: Centro
Scientifico Editore, 1999: 6-7. Indico este livro também
para idéias adicionais e a subdivisão do processo de
procriação que comporta somente três fases, ao invés de
quatro.
9. A este respeito, tem se observado que “toda a matéria
dever ser regulada levando-se em consideração o interesse prioritário do filho. (…) Disso resulta que, apesar
de apreciável, o desejo dos adultos de ter um filho não
pode ser realizado de maneira a provocar (ou de criar
o risco de provocar) dano ao filho” (Forum delle
Associazioni Familiari. Manifesto appello sulla procreazione medicalmente assistita. Bioetica: rivista interdisciplinare 1998;7:331).
10. Georg JE. Op. cit. 1954: 39.
11. Sobre este assunto, escrevia o doutor Georg: “A
nossa vinda ao mundo não dependeu de nós. Mas, uma
vez criados, nos submetemos a deveres e propósitos particulares. Da mesma forma, não depende de nós pertencermos a uma espécie, ao invés de outra. Uma vez no
mundo, porém, como homem ou como mulher, nos são
impostas obrigações próprias aos homens ou às mulheres. Não dependeu ainda da nossa vontade que o
homem nascesse de uma forma específica ou de outra;
que a humanidade se dividisse nesses dois grandes
setores: homens e mulheres, e que sua conservação só
fosse possível mediante a união física entre um homem e
uma mulher. Mas esta é uma lei inelutável.
Analogamente, da mesma forma que não somos nós,
mas uma potência superior que decide a questão de que
uma espécie humana seja criada e como deva ser criada,
existem tarefas que decorrem da existência e da duali-
69
dade da espécie, e que estão acima de nós: são leis de
uma ordem sobre-humana. Tais leis foram introduzidas
sem nós e nos foram impostas. Associadas à nossa
existência, estas são uma meta a atingir, e nada nos é
dado a fazer neste campo, apesar de permanecer nosso
dever a submissão. (...) O homem não é árbitro de si
mesmo e sem limites, ele não traz consigo nem mesmo
sua própria origem, nem o seu fim, mas, pelo contrário,
é dependente em todo o seu ser, como criatura, sujeito às
obrigações determinadas pelo Criador. Seria insensato
aborrecer-se com o Criador (...) Não importa quanta
compreensão possamos ter pela voz daquele que se
debate entre as garras da dor, pois não podemos ir além
deste fato: somos criaturas que são criadas, conservadas
e comandadas por uma Potência superior. Desta tem
origem a nossa existência; de Ela vem também a determinação de nosso Fim último”. (Georg JE. Op.cit.
1954: 39-49).
ENDEREÇO
12. Estas observações a respeito da “substituibilidade do
nascimento” se devem muito a uma conversa com
Mariella Immacolato, que não só me ajudou a esclarecer
o assunto relacionado ao senso comum mas me obrigou
a formular melhor a tese concernente ao sobreevento cultural (exposta mais acima).
13. Cf. o livro de Wilmars CM de. Psicopatologia del la
anticonception. Madrid, Ediciones Fax, 1965. Para
um exame minucioso deste texto, cf. o meu estudo: Mori
M. La psicanalisi come nuova base per un diritto naturale materno? Bioetica: rivista interdisciplinare
1999;7(3):445-64, em particular as pp. 453-54.
14. Georg JE. Op. cit. 1954: 35.
PARA CORRESPONDÊNCIA
E-mail: [email protected]
70
SIMPÓSIO
Ética e reprodução assistida:
a medicalização do desejo de filhos
Marilena Cordeiro Dias Villela Corrêa
Este artigo discute aspectos contraditórios no uso das técnicas de reprodução assistida. São
comentados princípios como a idéia de autonomia das decisões reprodutivas, à primeira vista
bem estabelecidos na área da reprodução mas que suscitam dificuldades quando confrontados
com o problema da elegibilidade e o desejo de filhos no contexto da reprodução assistida.
Indica, a seguir, a permanência de efeitos controversos como a produção de embriões excedentes e os desafios que esse tipo de problema coloca para a Bioética.
Unitermos: Reprodução assistida, Bioética,
medicalização, desejo de filhos
INTRODUÇÃO
Marilena Cordeiro Dias
Villela Corrêa
Bioética 2001 - vol 9 - nº 2
Médica; psiquiatra; sanitarista;
mestre e doutora em Saúde
Coletiva
A reprodução assistida vem ampliando sobremaneira os
limites da fecundidade masculina e feminina. Dentre as
técnicas que compõem o conjunto da reprodução assistida, destacaria: a fertilização in vitro (FIV) e suas variantes; a inseminação artificial; a doação de óvulos,
sêmen e embriões; o “empréstimo” de útero; o congelamento de embriões; o diagnóstico genético pré-implantatório; o assisted-hatching e as pesquisas com embriões.
Em estudos não-médicos sobre o tema, o mesmo conjunto de técnicas é denominado, também, como novas
tecnologias reprodutivas (NTRs).
O estabelecimento dessas técnicas veio responder a um
desejo de reprodução de homens e mulheres. Esse desejo
– de filhos, de família, de reprodução, de continuidade,
entre outros significados simbólicos colados à procriação
de seres humanos – é aquilo que vem legitimando, em
71
82
última instância, a proposição de uma série de
inovações biotecnológicas, surgidas de forma
contínua no campo da medicina reprodutiva.
Procriar e constituir família são aspectos altamente valorizados em sociedades como a em
que vivemos - e em quase todas as sociedades
humanas a infertilidade é repudiada como um
infortúnio. Atualmente, a procriação se liga
não apenas à idéia de felicidade mas também a
de êxito pessoal. Nesse sentido, na maternidade e na paternidade são mobilizados traços
arraigados das identidades individuais e sociais
dos sujeitos humanos. Por tudo isso, é possível
afirmar que a impossibilidade de reprodução
biológica fragiliza de forma importante homens e mulheres, particularmente aqueles que
se encontram em união.
A abordagem médica deste problema – a
ausência não desejada de filhos – é, entretanto, atravessada por contradições. Primeiramente, a ausência de filhos não pode ser caracterizada como sendo propriamente uma
doença, que causa danos físicos ou riscos à
saúde e à vida, embora muito sofrimento possa
estar implicado neste problema. Além disso, a
reprodução assistida interfere com desejos
individuais e normas sociais no campo da
reprodução, do casamento e da família.
Finalmente, sua aplicação tem desdobramentos que ultrapassam em muito uma terapêutica individual ao atingir gerações futuras e
implicar conceitos como o do início da vida e
o próprio valor da vida humana.
Em função desses aspectos, graves dilemas éti72
cos e bioéticos se apresentam para os médicos
e a Medicina, mesmo quando as intervenções
propostas são consentidas, do ponto de vista
formal, e realizadas em nome da autonomia
individual.
Infertilidade e desejo de filhos
A busca de realização de ideais sociais e individuais através das novas tecnologias reprodutivas tem sido acompanhada de desdobramentos paradoxais, em diferentes níveis.
Ambigüidades e contradições permeiam a
reprodução assistida tanto no que diz respeito
ao desenvolvimento e estabelecimento das
diferentes técnicas biomédicas quanto em sua
aplicação em seres humanos.
Iniciar a discussão sobre o uso da reprodução
assistida a partir do desejo de filhos, ou de seu
negativo, a ausência involuntária de filhos, é
mais que uma opção estratégica adotada para
este artigo. Essa reflexão está em continuidade
com resultados anteriores de pesquisas por
mim realizadas neste campo (1, 2, 3, 4). Esses
estudos mostraram como a categoria de desejo
– de filhos, de reprodução, de família –
tornou-se central e altamente operativa em
análises da demanda e da oferta de técnicas e
serviços
da
medicina
reprodutiva.
Considerações sobre a centralidade da categoria do desejo de filhos no debate da reprodução
assistida podem ser encontradas em estudos
com as mais diferentes abordagens – médicos
(5, 6, 7, 8), psicanalíticos (9, 10, 11, 12),
socioantropológicos (13, 14, 15, 16, 17),
SIMPÓSIO
demográficos (19) e bioéticos (20, 21, 22). Da
mesma forma, proposições reguladoras, normativas e legislativas da reprodução assistida,
reconhecem a legitimidade da busca por técnicas paliativas à dificuldade de reprodução. A
importância desta categoria para o debate
bioético justifica-se, particularmente, por estar
diretamente implicada na discussão sobre a
autonomia das decisões reprodutivas.
De fato, a impossibilidade de procriação é um
obstáculo grave ao projeto de vida das pessoas.
A constatação dessa impossibilidade opõe-se às
idéias de liberdade, livre arbítrio e controle
individual na formação das famílias – o que fica
claro em pesquisas envolvendo usuários da
reprodução assistida (2, 23). Estudando a
sociedade norte-americana, Becker (23) reafirma a idéia de que o recurso à reprodução assistida pode ser enfocado dentro de um contexto
cultural marcado de forma importante pelo
individualismo e autonomia. Apesar disso, em
amplo estudo contando com 134 casais e mais
nove pessoas sem parceiros, a autora indica que
“os pacientes-consumidores aceitam e recusam
essas técnicas, ao mesmo tempo” (24).
No caso brasileiro, em pesquisa mais restrita
do ponto de vista de seu universo (2), encontramos também que as atitudes que cercam em
geral o processo reprodutivo - os constrangimentos relativos à infertilidade, o desejo de filhos e de constituição de uma família – levam
a crer que a procura pela reprodução assistida
deve aumentar. Notadamente se esses serviços
tornarem-se acessíveis, principalmente do
ponto de vista econômico, a uma parcela
menos limitada da população, contrariamente
ao que ocorre na atualidade. Os resultados da
pesquisa de Becker (23) indicam, igualmente,
que a liberdade individual, motor da demanda
por reprodução assistida, é limitada, antes de
mais nada, por fatores econômicos: “os tratamentos médicos contra a infertilidade desenvolveram-se nos Estados Unidos como um
fenômeno de classe e, na medida em que classe
e origem étnica estão ligadas, a população
afro-americana permanece em parte excluída”
da reprodução assistida (25).
No Brasil, apesar da forte divulgação dessas
tecnologias na mídia, constatamos que a
demanda pelas tecnologias reprodutivas não é
espontânea mas induzida pelos próprios médicos em seus encaminhamentos, o que não significa que, estimulado, o recurso às NTRs não
seja amplamente aceito e bem-vindo, visto que
a reprodução assistida responde a um desejo de
ter filhos e família, projeto altamente valorizado pelas entrevistadas, no caso brasileiro (2).
Entender a opção pela reprodução assistida
como uma questão de liberdade e autonomia
individual coloca questões morais quanto ao
direito à reprodução e à liberdade procriativa
(26). Como se sabe, com a difusão da reprodução assistida, homens e mulheres, independentemente de seu estado de união, orientação
sexual ou idade, passaram a cogitar e mesmo
buscar a reprodução por meio daquelas técnicas. Como reservar ao casal monogâmico heterossexual unido o direito a reivindicar procriação e constituição de família através da
reprodução assistida, quando se fala em
73
autonomia das decisões reprodutivas e em
“direito à reprodução”? Que discursos
impedirão ou, ao contrário, justificarão que
demandas de homossexuais, pessoas solteiras,
mulheres fora da idade reprodutiva sejam
dirigidas à Medicina ? (27, 28, 40).
As respostas a essas perguntas envolvem um
debate social amplo, que passa por questões
políticas da sexualidade e de direitos individuais
relativos ao uso do corpo (29), efeitos paradoxais da medicalização social (1, 30) e diferenças
culturais (31), tornando este um terreno muito
complexo para ser ocupado pelo discurso
bioético tradicional de forma exclusiva. Nesses
casos, a análise dos processos de tomada de
decisões podem extrapolar a relação entre medicina, biociências e o indivíduo, implicando a
inclusão de outras vozes e discursos (32, 33,
34, 35). Ganham destaque particular os estudos de gênero, de mulheres, feministas e a
própria bioética feminista (15, 18).
Discutir a reprodução assistida a partir do
desejo não realizado por filhos obriga, portanto, a acolher na discussão uma sucessão de
tensões e paradoxos. Tudo seria mais simples
se ter filhos fosse um desejo natural que
guiasse os “socialmente adequados” (?!) à
reprodução. O paradoxo, aqui, é que se o desejo de filhos é visto como “natural”, como parte
da natureza humana, como explicar que sua
expressão esteja restrita aos indivíduos acasalados de forma monogânica e heterossexual –
uma forma bem estabelecida de construção
social. Por outro lado, se esse desejo é visto, ao
menos em parte, como fruto de condicio74
nantes socioculturais ligados ao simbolismo do
laço familiar, da linhagem e da descendência,
da continuidade individual, como justificar sua
exclusão da vida de solteiros ou de homossexuais, em sociedades como as nossas ?
Como lembra Löwy (36), seguindo Strathern
(37), uma ambigüidade fundamental ligada à
idéia de natureza permeia a aplicação das tecnologias reprodutivas: “há uma oscilação em
permanência entre uma representação das
técnicas como uma transgressão aos limites
fixados pela natureza e sua representação
como uma ajuda técnica banal a um processo
natural” (38).
Nesse ponto, é interessante confrontar as
idéias de desejo de filhos e de autonomia individual aos condicionantes sociais que se
explicitam no comportamento reprodutivo.
Quando se reproduzir, quantos filhos ter, com
quem, que tipo de atenção dispensar à gravidez
e ao parto, etc. constituem normas sociais
altamente medicalizadas que mostram clara
hierarquização entre os sexos (4). Sede do
processo reprodutivo humano, o corpo da mulher é o alvo principal de pesquisas e inovações
tecnológicas reprodutivas, e é dele que falam as
normas médicas na área da reprodução (39).
Não apenas o corpo feminino é visado, mas o
controle da mulher: de sua sexualidade até seu
papel na maternidade - sua responsabilização
na educação e socialização das crianças -, o
que completa a perspectiva eminentemente
social da reprodução humana que atribui,
ainda nos dias atuais, papéis diferenciados a
homens e mulheres.
SIMPÓSIO
De fato, é muito dificil determinar em que
medida a reprodução é um exercício da vontade individual e em que medida é produto de
condicionamentos sociais. A rede de desejos,
objetos técnicos, possibilidades morais e recursos materiais se tece de maneira complexa. Na
aplicação da reprodução assistida em homens e
mulheres revelam-se fatores de pressão dos
mais diversos tipos, reforçando a idéia de uma
impossibilidade de se dissociar o social e o
material do desejo de filhos: “diferenças entre
os sistemas reprodutivos de homens e mulheres, desenvolvimento de métodos de cultura
biológica e de congelamento de células, custos
dos atos médicos. Incluem-se também considerações sociais como as diferenças culturais
entre os sexos, as percepções de virilidade, da
feminilidade, da sexualidade e da reprodução,
assim como atitudes políticas em face da
família e da procriação” (41). Finalmente,
pesam também, nas decisões reprodutivas,
fatores ligados à normatização e à legislação
sobre o uso da reprodução assistida, nos diferentes contextos.
O desejo de ter filhos utilizando-se a reprodução assistida emerge, assim, em uma rede
sociotécnica atual que se soma aos condicionantes sociais mais tradicionais. Um casal
com dificuldades de reprodução, nos dias de
hoje, dificilmente escapa de ser confrontado às
possibilidades apresentadas pelas tecnologias
reprodutivas. Paralelamente, pessoas “socialmente excluídas” da reprodução (solteiros,
homossexuais, etc.) podem ver-se como “tecnologicamente incluídas” e encaminhar
demandas reprodutivas aos médicos e à
Medicina. Por isso, é possível perguntar: seriam as tecnologias reprodutivas geradoras de
um novo tipo de desejo de ter filhos? Qual o
papel das próprias tecnologias na demanda por
filhos da reprodução assistida? (4, 42)
Em termos lógicos, sem desejo de filhos não se
pode falar em infertilidade. Não querer ter filhos anula a possibilidade de vir a ser, ou não,
medicamente confirmado ou mesmo apenas
interrogado um estado de hipo ou de infertilidade. Na reprodução assistida, o processo de
tomada de decisão sobre ter filhos pode, ainda,
sofrer a interferência do médico - em função,
por exemplo, do esclarecimento sobre riscos e
sucesso das diferentes técnicas. Poderíamos
pensar também em uma interferência do legislador, em contextos nos quais o acesso à reprodução assistida e, conseqüentemente, à possiblidade de procriação é regulada por lei. Toda
essa interferência pode ser vista como uma
intermediação técnica (médica, jurídica) que
tem efeitos e pode processar mudanças no
plano de ação do casal (36). O desejo e o controle da decisão autônoma podem, portanto,
ser confrontados a questões de toda ordem,
como poder aquisitivo, leis restritivas sobre
usuários ou a própria eficácia das técnicas.
O último ponto – o sucesso das técnicas de reprodução assistida – é responsável por muita
controvérsia em sua aplicação. Deveria, por isso,
ser objeto de maior e mais firme atenção da
Bioética. Se, como visto com relação à autonomia, um quadro complexo se desenha, a discussão do benefício das tecnologias reprodutivas
– ter um filho – não é um problema menor.
75
Além do baixo sucesso, o uso dessa tecnologia
implica riscos importantes à saúde. As novas
tecnologias reprodutivas podem ser iatrogênicas não apenas quando medicamentos e procedimentos aplicados sobre mulheres saudáveis
causam-lhes danos físicos, o que configura um
problema de riscos e de biossegurança. Do
ponto de vista ético, o sentido maior da iatrogenia deve ser colocado em relação à vulnerabilidade simbólica de mulheres e de homens já
confrontados ao fracasso que representa a dificuldade de reprodução. Diversos são os autores
que discutem como a infertilidade é, já, a
própria perda de controle (4, 13, 16, 23, 55).
A liberdade e autonomia do sujeito podem
ficar ainda mais comprometidas diante de
promessas de reprodução não cumpridas pelas
tecnologias reprodutivas ou cumpridas com
um altíssimo custo moral, financeiro e de
saúde, em um contexto prevalente de intensa
medicalização da reprodução humana.
76
os riscos mal justificados no emprego dessa
tecnologia. Em nosso país, soma-se um outro
aspecto negativo: a escassa documentação e o
baixo registro dos resultados e desdobramentos
da reprodução assistida.
Com relação à performance das técnicas,
encontram-se resultados contraditórios - desde
um sucesso global de menos de 10% das tentativas (43) até, para as estimativas mais
favoráveis, em torno de 25% (44).
Bioética e reprodução assistida
A fecundação in vitro, base da reprodução
assistida, compreende etapas diferentes, iniciadas pelo uso de altas doses de hormônios
para o hiperestímulo dos ovários. Este visa o
amadurecimento de um número elevado de
folículos ovarianos. Os ovócitos aptos à fecundação virão a produzir embriões in vitro, em
número elevado. Na busca de aumentar a
eficácia das técnicas, equipes em todo o
mundo, há mais de vinte anos, se permitem
realizar transferência de um número elevado
de embriões.
Os bebês de proveta foram socialmente construídos como uma revolução na Medicina e
revestidos com uma aura de milagre, representação muito reforçada pelo sensacionalismo
midiático que marcou sua divulgação mas que
corresponde também à visão hegemônica atual
da própria medicina reprodutiva. A reprodução
assistida tornou-se, assim, um procedimento
padrão no campo da ginecologia e da obstetrícia, apesar da permanência de controvérsias
técnicas e éticas em função do pouco esclarecimento sobre a relativamente baixa eficácia e
Todas aquelas etapas da FIV comportam riscos, como os efeitos indesejáveis de doses elevadas de hormônios, o desconforto ligado ao
monitoramento laboratorial de todo o processo, as repetidas intervenções médico-cirúrgicas, etc. A transferência de vários embriões é
responsável pelos principais efeitos iatrogênicos para a saúde de mulheres e bebês, ligados
às gestações múltiplas (baixo peso ao nascer,
problemas respiratórios de recém-nascidos e
outros danos associados às gestações de mais
de um feto). Esse procedimento “padrão” na
SIMPÓSIO
medicina reprodutiva acabou por ser caracterizado como uma má prática médica, passando
a ser mais fortemente criticado (45, 46, 47,
48, 49, 50, 51). Apesar do surgimento de
uma crítica, mesmo no campo médico, e de
propostas (52) para limitar o número de
embriões gerados e transferidos na FIV, nem
todas as equipes seguem, efetivamente, essa
tendência.
A Bioética é, assim, desafiada a promover um
firme questionamento quanto à eticidade desses procedimentos. O desejo de reprodução
justificaria a imposição de riscos medicamente
induzidos a mulheres saudáveis e a seus futuros bebês? Seria adequado propor limites para
a intervenção médica, mesmo quando ela é
formalmente consentida e se segue a decisões
consideradas autônomas?
Pelo exposto, fica evidenciada a incapacidade
técnica da medicina reprodutiva fazer, hoje,
um só bebê (de proveta) saudável, a cada vez –
benefício desejado e esperado pelos que se
engajam na reprodução assistida. De fato, esta
desemboca, com elevada freqüência, em fracasso, gestações múltiplas, problemas de saúde
ou, ainda, na produção de embriões excedentes, geradores de novas demandas altamente problemáticas.
A vulnerabilidade dos sujeitos em face da
biotecnologia reprodutiva comporta também
um elemento complicador, que é o diferencial
de gênero. Sendo uma tecnologia voltada na
maior parte das vezes para o casal, cabe pensar
que na tomada de decisão e no consentimento
estão implicados dois sujeitos de sexos diferentes. As ameaças ao chamado “projeto
parental” e, muitas vezes, para a continuidade
das uniões colocadas pela dificuldade reprodutiva, podem atingir diferenciadamente homens
e mulheres.
O diferencial de gênero manifesta-se, também, no plano das próprias técnicas. A ICSI
(injeção intracitoplasmática de espermatozóide) é nesse sentido exemplar. Proposta
para o tratamento das esterilidades masculinas, esta técnica variante da FIV consiste na
introdução de espermatozóide não-fecundante
(por problemas de mobilidade, quantidade ou
estrutura) selecionado para injeção direta no
óvulo in vitro. Sua aplicação significa impor a
mulheres perfeitamente normais intervenções
que comportam aqueles mesmos riscos do ciclo
FIV. Há, sem dúvida, aqui, a participação da
medicina em uma espécie de absolutização do
papel social reprodutivo da mulher. Mas seria
possível argumentar que a separação entre
esterilidade masculina e feminina é artificial
quando o que se visa é o casal. Isso é inegável,
em parte. E tal argumento não anula a possibilidade que se interrogue, novamente, pela
eticidade da aceitação, por parte do corpo
médico, em promover intervenções de risco
sobre mulheres saudáveis.
Fecundação in vitro e pesquisa com
embriões
Um último ponto não pode deixar de ser mencionado quando se discute reprodução assistida e ética: o fato da fecundação in vitro ter se
77
tornado um locus de produção de embriões
com finalidades que podem ultrapassar em
muito o desejo de filhos e de reprodução.
A produção de embriões excedentes, gerados
como decorrência de aspectos técnicos do ciclo
FIV, é a única via de disponibilização e conseqüente manipulação do embrião humano em
pesquisa. As técnicas de FIV expõem embriões
e células germinativas fora dos corpos de
homens e mulheres, o que vem tendo importantes desdobramentos: experimentação genética; transferência de núcleo para clonagem de
células somáticas ou reprodutivas; proposta de
pesquisa com células estaminais e de diagnóstico genético; seleção e engenharia genética de
embriões. A possibilidade de pesquisa com o
embrião, aberta pela FIV, vem apontando uma
co-modificação possível de fetos humanos e
impondo questionamentos éticos fundamentais. Aquela possibilidade tornou-se objeto de
análise bioética desde o início das atividades
clínicas de reprodução assistida, mesmo em
uma época na qual as pesquisas com embriões
eram ainda muito restritas ou inexistentes
(22, 53,54).
As possibilidades e propostas de intervenção
sobre o embrião são mais do que uma interface
entre clínica e pesquisa na área da reprodução.
É muito importante deixar assinalado que a
pesquisa com embriões é dependente do “trata-
78
mento” proposto através da FIV. Nesse sentido, esses desdobramentos “mais tecnológicos”
não podem ser desvinculados da discussão das
implicações de ordem social, ética, psicológica
e mesmo legal ligadas à medicalização do desejo de filhos, tal como os problemas antes
levantados da elegibilidade para o tratamento
ou da autonomia das decisões reprodutivas. Ao
consentir com um procedimento de fecundação in vitro, o indivíduo ou o casal devem ter
conhecimento do alcance daquilo em que estão
se engajando tecnica e socialmente, uma vez
que os embriões para a pesquisa são obtidos a
partir daquele procedimento. Conhece-se
muito pouco, de um ponto de vista psicológico e sociológico, o que isso representa para os
próprios indivíduos.
Há, finalmente, considerações sobre a normatização dessas práticas e sua abordagem pela lei
(55). Sem dúvida, a Bioética brasileira não
deve e nem pode ignorar o processo legislativo
em curso nessa área (56). Mas um contexto
complexo como este, implicando sexualidade,
reprodução, família, casamento, futuras gerações e o próprio conceito de vida, coloca
desafios permanentes, e que se renovam, para
o debate sobre ética, ciência e política, bem
como para a reflexão bioética de um modo
geral, que deve manter-se aberta e permeável às
vozes ativas no campo da reprodução humana.
SIMPÓSIO
RESUMEN
Ética y reprodución asistida: la medicación del deseo de hijos
Este artículo discute aspectos contradictorios en el uso de las técnicas de reprodución
asistida. Son comentados principios tales como la idea de autonomía de las decisiones
reproductivas, a primera vista bien establecidos en el área de la reprodución pero que suscitan dificultades cuando se confrontan con el problema de la elegibilidad y el deseo de
hijos en el contexto de la reprodución asistida. Indica, a seguir, la permanencia de efectos controvertidos como la produción de embriones excedentes y los desafíos que ese tipo
de problema conlleva para la Bioética.
ABSTRACT
Ethics and assisted reproduction:
the medicalization of the desire for children
This paper discusses contradictory aspects in the use of assisted reproductive technologies. Established principles in reproductive field, as autonomous reproductive decisions,
are troubled by issues of treatment eligibility and desire of reproduction in the context
of assisted reproduction. Finally, the author points out undesired effects tied to these
techniques, as the production of extra-embryos, and how it challenges classical bioethics.
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56. Na regulação da reprodução assistida em nosso país
contamos, hoje, com apenas uma resolução do Conselho
Federal de Medicina (nº 1.358/92). A Lei de
Biotecnologia (Lei nº 8.974/95) criminaliza a geração de
embriões voltados para pesquisa. Além disso, dois projetos de lei específicos sobre a matéria encontram-se em fase
avançada de tramitação no Congresso Nacional. Discuto
alguns pontos sobre a regulação da reprodução assistida
no Brasil em: Corrêa MV. Reprodução assistida: regulação possível? quem controla o quê e como? Medicina
2000;(116):8-9.
52.Cohen J, Jones H. PMA: réglementation et lois, comparaison internationales. JOBGYN 1999;4:1-4.
ENDEREÇO
PARA CORRESPONDÊNCIA
Instituto de Medicina Social – UERJ
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7º andar
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82
SIMPÓSIO
Reproducción asistida y “sabor local”:
contexto y mujer en Latinoamérica
Florencia Luna
El objetivo de este trabajo es mostrar las relaciones que existen entre diferentes tipos de problemas y el peso que tiene el contexto local. En diversos ámbitos se considera que hay problemas específicos para países específicos. Efectivamente, se puede hacer una distinción entre
diferentes tipos de cuestiones en las que trabaja la bioética. Sin embargo, la división de problemas por países resulta controvertida.
¿De qué manera entonces debe jugar el contexto a la hora de evaluar la reproducción asistida?
El contexto debe permitirnos tener una mirada más abarcadora. En este sentido, se señalarán
elementos relevantes (criterios para establecer límites, importancia de los embriones), y se
destacarán, especialmente, la presencia de la infertilidad secundaria en la región, sus causas y
los efectos de la doble moral. A la luz de esta situación, se defenderá la importancia de considerar las técnicas de reproducción asistida como parte integrante de la salud reproductiva, en
la cual prime una actitud totalizadora y una perspectiva de género.
Unitermos: Contexto local, reproducción asistida,
infertilidad secundaria, salud reproductiva, embriones,
criopreservación de embriones, diagnósticos
preimplantatorios.
INTRODUÇÃO
Bioética 2001 - vol 9 - nº 2
Florencia Luna
Doctora en Filosofía (UBA).
Investigadora Adjunta del
CONICET . Docente de la UBA.
Coordinadora del Área de Bioética
de FLACSO. Vice-presidenta de la
International Association of
Bioethics (IAB). Consejera
Temporaria de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y del
Council for International
Organizations of Medical Sciences
(CIOMS)
En diversos ámbitos de la bioética, se considera que hay
problemas específicos para países específicos. Así, se señala
que los países industrializados deben preocuparse por los
“avances de la ciencia”, por ejemplo el uso de células
madres o de embriones en investigación; mientras que los
denominados países en vías de desarrollo deben estudiar
problemas de distribución de recursos o la falta de respeto
de ciertos derechos básicos. Se señala que cada uno de
estos corresponde con la “realidad” de tales países.
Efectivamente, se puede hacer una distinción entre diferentes tipos de cuestiones en las que trabaja la bioética.
83
98
Sin embargo, la división de problemas por países resulta controvertida. En un artículo que
publicamos con Arleen L.F.Salles en 1996 en
la revista Perspectivas Bioéticas (1) señalamos la
existencia de estos dos tipos de asuntos. Y los
denominamos como “problemas sexies” y
“problemas aburridos” (2).
Un primer tipo de problemas corresponde, por
ejemplo, a las técnicas de reproducción asistida, el proyecto genoma humano o la clonación
de embriones humanos. Son cuestiones que
seducen, que inmediatamente atraen y llevan a
una toma de decisión a favor o en contra.
Tienen una especial conexión con la ciencia, la
tecnología y sus últimos adelantos. Están inmersas en el hechizo de las realizaciones científicas: de un lado, generan fascinación y
curiosidad y, del otro, asustan. No sucede lo
mismo con el segundo tipo de problemas. Éste
encuadra cuestiones tales como la relación
médico-paciente, los comités y los códigos de
ética, la noción y práctica del consentimiento
informado, el respeto a los derechos reproductivos o la distribución de recursos. Son problemas “aburridos”. Se trata de planteamientos
comunes, no rimbombantes, problemas que se
presentan a diario, como lo es la falta de camas
para atender a una persona o un médico que
engaña o no al dar el diagnóstico a su paciente.
Estos son problemas que están alejados de la
ciencia y representan la vulnerabilidad de las
relaciones humanas, las dificultades para
mejorarlas, las fragilidades humanas. Nos
muestran el flanco débil del ser humano y nos
enfrentan con nuestros límites.
84
Como se intentará mostrar en este trabajo, lo
más cuestionable de este tipo de propuesta no
es la distinción entre problemas, sino identificar cada conjunto de problemas con el grado
de desarrollo de ciertos países, así como negar
que existen fuertes interacciones entre ellos.
Un primer punto a considerar es que no es cierto que los desarrollos tecnológicos no tengan
impacto en países en vías de desarrollo. La tecnología no reconoce fronteras y sus desarrollos
son rápidamente adoptados por todo el mundo.
Un claro ejemplo de esto se puede encontrar en
las tecnologías de reproducción asistida. Por
ejemplo, el ICSI (Intracytoplasmatic sperm
injection) fue exportado a Latinoamérica en
sólo tres años. Por lo tanto, pensar que nuestros países están exentos de ciertas problemáticas tecno-científicas es ilusorio.
Aún si se concediera tal división de problemas
por países, y se concediera que los países que
desarrollan la tecnología son aquellos que
deben brindar pautas éticas, la propuesta falla
porque la respuesta de determinados países no
es aplicable a otros. Así, la respuesta e implementación que se brinda en EEUU o Europa
al problema de las tecnologías de reproducción
asistida difieren de las de otras sociedades. Es
imposible “transplantarlos asépticamente”. En
este sentido, tanto problemas “sexies” como
“aburridos” deben estudiarse a la luz del contexto en el que se insertan y los problemas que
allí surgen.
En este trabajo, entonces, me propongo
analizar la influencia sutil del contexto social a
SIMPÓSIO
la hora de implementar las nuevas técnicas de
reproducción asistida (3). Supondré que la justificación moral de estas técnicas ya ha sido
dada.
influyen en las concepciones de fertilidad e
infertilidad. América Latina no constituye una
región homogénea. Así pues, las generalizaciones que se formulen en este trabajo deben
considerarse sujetas a estos límites.
Mi objetivo es mostrar la interrelación entre
problemas “sexies” y “aburridos” para evaluar
las consecuencias que esto tiene en nuestras
sociedades. Tendré, particularmente en cuenta
la prevalencia de la infertilidad secundaria en
la región y sus principales causas. A la luz de
esta situación, defenderé la importancia de
considerar las técnicas de reproducción asistida como parte integrante de la salud reproductiva, en la cual prime una actitud totalizadora
y de respeto hacia la mujer.
Por otro lado, algunos aspectos relevantes son
compartidos por estos países: la amplia brecha
que existe entre aquéllos sin recursos y los sectores medios o altos de la población, así como
una fuerte presencia de la religión católica.
Aunque la Iglesia varíe de un país a otro, la
religión ha tenido siempre una fuerte influencia en los temas relacionados con la reproducción. Y, como se verá, las tecnologías de reproducción asistida no son una excepción.
Contexto
Secreto y embriones a transferir
Esta propuesta toma como marco de referencia la experiencia de la autora en Argentina,
aunque gran parte de lo que aquí se presenta es
válido para varios de los países de
Latinoamérica.
Antes de comenzar con los problemas de
mayor impacto local, es importante señalar
que existe una gran cantidad de puntos en la
implementación de estas técnicas que todavía
son discutibles y que tienen suma relevancia.
Sólo me detendré en dos de ellos con el objetivo de exhibir algunos de tales planteamientos.
Sin embargo, se debe comenzar con una
aclaración y advertencia. América Latina abarca una amplia variedad de países que difieren
en diversos sentidos, desde el tamaño y los
recursos naturales que poseen (considérese la
situación de Brasil y Uruguay) hasta la configuración de su población (con mayoría indígena, con una gran influencia de población
africana y origen multi-étnico o principalmente con inmigración europea). Éstas son
diferencias que determinan cada cultura e
Una primera cuestión es si se debe mantener
el secreto en las técnicas que implican material genético heterólogo. Por ejemplo, cuando se
utiliza semen, óvulos o embriones donados.
Existe una tradición basada en el secreto y el
silencio. “En países como Chile, menos del
10% de las parejas con bebes nacidos como
resultado de las técnicas de reproducción asis85
tida desean expresar públicamente sus visiones
de la tecnología que les permitió ser padres.
Mas aún, ninguna de las parejas que fueron
padres con la asistencia de donantes de gametos
les informó esto a sus hijos” (4). Esto puede
resultar problemático para el niño, no sólo por
la inclusión del secreto en la familia, o por el
descubrimiento inesperado del niño de cierta
información que se le ha negado, sino también
por posibles diferencias genéticas con sus
padres (suponer o descartar ciertas enfermedades de base genética). Más aún, con el
avance y popularización de los tests de ADN
hasta resulta una actitud anacrónica que posiblemente deberá ser reconsiderada. Así existen
varios países que cuestionan este tipo de política y favorecen la información veraz, rechazando el anonimato de los donantes. Mientras
Suecia (1984), Austria (1992) y el Estado de
Victoria en Australia (1995) adoptaron una
legislación que permite el acceso a esta información, Noruega (1987) y España (1996)
legislaron el anonimato (5).
Otro punto que genera fuertes controversias es
la cantidad de embriones a transferir por ciclo.
Mientras EEUU privilegia el éxito en el logro
de embarazos y para ello sostiene la política de
transferir alrededor de cuatro embriones por
ciclo (6), obtiene con ello el altísimo índice del
38% de embarazos múltiples (7). Esto es analizado con horror por los especialistas europeos
que abogan por la transferencia de uno o a lo
sumo dos embriones dentro del marco de medicinas socializadas que proveen gratuitamente
este tipo de procedimiento. Los porcentajes de
embarazo múltiple son muy diferentes en cada
86
país. Característicamente son muy bajos en
Europa del Norte, Australia y Nueva Zelandia
y altos en Latinoamérica, Estados Unidos y
Europa del Sur y del Este. Los especialistas
europeos no sólo apuntan a las dificultades de
un embarazo múltiple, a la morbimortalidad
neonatal (8) y a la crianza de dos o más bebés
en sociedades en las que es muy difícil tener
una infraestructura de ayuda mínima o cuando ésta es posible resulta sumamente cara.
Sino que también consideran los costes
económicos y sociales para el sistema de salud
(9) y para las familias en los casos de nacimientos múltiples, de niños prematuros o con
serios problemas de salud. Problemas relativamente frecuentes en los embarazos múltiples
sobre todo a medida que aumenta la cantidad
de bebés gestados.
Estos y otros cuestionamientos generan
encendidas polémicas que forman parte del
debate internacional. Los mismos conviven
con otro tipo de problemas básicos que se vinculan todavía más directamente con el contexto local. Este contexto en algunas circunstancias produce respuestas adaptables que
pueden resultar nocivas para algunos de sus
miembros. Intentaré mostrar esto en los próximos apartados.
Los límites y sus criterios
En muchos países de Latinoamérica estas tecnologías casi no están reguladas. Esto hace
que la práctica “de hecho” de los médicos que
trabajan en reproducción asistida tenga mucho
SIMPÓSIO
peso. Se percibe una primera influencia del
contexto en una posición, al menos pública, de
autolimitación de las técnicas con el objetivo
de evitar resquemores o críticas sociales.
Respecto de países con legislación el
Surveillance Study de 1998, un estudio internacional sobre el estado del arte, sólo considera México y Brasil como los países de la
región que efectivamente tienen este tipo de
regulación. Sin embargo no es cierto que
Brasil tenga legislación nacional, tal como lo
señalan Guilhem y Machado do Prado.
Actualmente en Brasil sólo hay resoluciones
como la del Consejo Federal de Medicina y
proyectos de ley (10). En dichos países las técnicas de reproducción asistida se ofrecen a
matrimonios o a parejas estables y la criopreservación de embriones está permitida. En
ambos la donación de esperma u ovocitos está
permitida. En el caso de Brasil, se acepta el
alquiler de vientres sólo si un pariente está dispuesto a someterse a dicho procedimiento. No
se admite, en principio, la comercialización de
este procedimiento. En este sentido, la posición de Brasil, es una de las más “abiertas” de
la región. Costa Rica, al contrario, a través de
una Enmienda Constitucional prohibe todas
las prácticas de la reproducción asistida in vitro
y también la inseminación artificial con
donante. Sólo permite la inseminación
homóloga. Una de las técnicas más simples y
menos eficaces. Los problemas de infertilidad
deben ser muy leves para que esta técnica
ofrezca buenos resultados lo cual genera “turismo reproductivo” fundamentalmente hacia
Colombia.
Los países con una regulación de tipo “informal” (esto es, sin una regulación legal) sufren
problemas diferentes. Al no haber una prohibición explícita, estas técnicas están permitidas; éste, por ejemplo, es el caso de Argentina
y de la mayoría de los países de la región. Uno
de los desafíos que enfrentan los médicos de
estos países -en el nivel de la práctica privadason dificultades relativas a la imposición de
límites. ¿Cuáles son los límites en las intervenciones médicas? ¿Deben los médicos
proveer las técnicas de reproducción asistida a
mujeres solteras? Y ¿a las parejas de lesbianas
u homosexuales? ¿La edad debe determinar el
límite? ¿Las mujeres post-menopáusicas
deben tener acceso a estas técnicas?
La falta de una ley que establezca los usos
admitidos y los usos prohibidos de estas técnicas implica una presión para los “proveedores”,
que deben tomar decisiones al respecto, sin
una regla externa que fije los límites.
Y, más relevante aún, en sociedades en las
cuales la Iglesia Católica ejerce una gran influencia, cualquier mínima intervención que se
aleje de lo normalmente aceptado corre el riesgo de ser criticada. La Iglesia Católica está en
contra de estas técnicas. Pero, incluso católicos que no son tan estrictos y aceptan estas
nuevas técnicas, pueden llegar a tener problemas con algunos de sus procedimientos y con
quienes sean los que las utilicen (por ejemplo,
mujeres solteras, post-menopáusicas, etc.). Por
lo tanto, los médicos tienen que “autorizar”
estas prácticas, deben decidir lo que se debe
hacer basándose en la consideración de cada
87
caso particular. En este contexto, la fuerte
presencia de ciertas ideologías genera una actitud de auto-restricción en los médicos, los
cuales desean ejercer su profesión sin perturbar
el status quo. Establecer límites es una tarea
difícil. Lo que se quiere destacar es que debido
a la presión del contexto, esto no se realiza de
manera racional, con criterios o razones claramente especificadas. En este sentido, existe
una sutil influencia de la religión en los límites
que se presentan al acceso que no se hace
explícita.
“Mandatos y prácticas efectivas”
La religión generalmente se percibe como una
barrera para ciertos usos de las tecnologías de
reproducción asistida. Sin embargo, sólo las
vertientes religiosas más conservadoras comparten esta concepción. Los representantes de
esta posición extrema son los católicos apostólicos romanos practicantes que se oponen a
cualquiera de estas técnicas por la artificialidad
que implican (incluyendo el caso de la inseminación homóloga u heteróloga). Una de las
razones que ofrecen es la inseparable conexión
entre el significado unitivo y procreativo del
matrimonio. A los católicos practicantes no
les está permitido disociar estos dos sentidos.
Otro de los problemas que señalan las posiciones religiosas es la manipulación de embriones humanos. Estos son considerados personas (aunque potenciales) y por lo tanto se
cuestiona la criopreservación, la pérdida de
embriones durante los diferentes procesos y,
sobre todo, el descarte de los mismos.
88
Parece una verdad de Perogrullo que la religión
no debería ser un obstáculo para la práctica de
las técnicas de reproducción asistida. Los religiosos, sin duda, deben seguir las enseñanzas y
dogmas de su fe, pero esto no implica que
todos los ciudadanos de un país deban regirse
por tales mandatos. El problema surge cuando
existe la presión de imponer el dogma religioso
en la legislación de un país secular, como es el
caso de los países de Latinoamérica (11). En
este sentido, es comprensible que el modelo de
prohibición total de Costa Rica genere aprensión. En el caso de Argentina, algunos proyectos de ley son tan restrictivos que habrían
hecho imposible la implementación de estas
técnicas.
En relación con este rechazo radical y absoluto de las técnicas de reproducción asistida es
interesante señalar el amplio uso de un “doble
standard moral”. Una cosa es lo que dice la
religión y otra, lo que hace la gente. La gran
mayoría de la población educada en el catolicismo (el 84.4% afirma ser católica) no sigue
las enseñanzas del catolicismo. Este fenómeno
no sólo se observa en el caso de las tecnologías
de reproducción asistida; las actitudes son las
mismas con respecto a la anticoncepción y el
aborto. Por ejemplo, en Argentina, la legislación sobre el aborto es muy restrictiva. No se
acepta el aborto por serios problemas genéticos, ni en la mayoría de los casos de violación
(12). A pesar de ello constantemente se realizan abortos ilegales. En Argentina, se llevan
a cabo entre 350.000 y 500.000 abortos por
año. Proporcionalmente, este país quintuplica
la cantidad de abortos que se realizan en
SIMPÓSIO
Francia, en donde la práctica está ampliamente legalizada y se provee una adecuada
educación sexual a la población.
Con respecto a las técnicas de reproducción
asistida, la situación parece ser la misma. El
Dr. Zegers-Hochschild señala lo siguiente:
“Instrucciones específicas dirigidas a legisladores, agentes de salud y pacientes que contienen éstas y otras directivas (las enseñanzas
de la Iglesia Católica) han sido ampliamente
diseminadas. Sin embargo, es difícil entender
cómo la anticoncepción, la inseminación artificial con donación de esperma y la reproducción asistida constituyen prácticas tan ampliamente realizadas en Latinoamérica. Durante
1995, 7000 ciclos de reproducción asistida
que incluyen 351 ciclos con ovocitos donados
se practicaron en 59 centros latinoamericanos” (13).
En el año 2000 se incrementó el número de
centros registrados en Latinoamérica a 95.
Podría pensarse, entonces, que la solución a la
presión ideológica está dada por el ejercicio de
esta doble moral. Pareciera que si bien hay una
supuesta condena social, ciertas técnicas
reproductivas se practican sin mayores problemas. Sin embargo esta respuesta es engañosa.
Doble moral y
esterilidad secundaria
La condena social y ciertas ideologías influyen
en la práctica e implementación de estas técni-
cas. Aceptar o promover una doble moral tiene
efectos nefastos en la salud reproductiva en
general y en la reproducción asistida en particular. Tal es el caso de la infertilidad secundaria. En esta sección intentaré mostrar ciertas cuestiones básicas que habitualmente se
pasan por alto al analizar la implementación
de las técnicas de reproducción asistida.
En primer lugar, la falta de una adecuada educación y provisión de técnicas anticonceptivas
tiene como consecuencia una gran cantidad de
embarazos no deseados y abortos ilegales.
Particularmente preocupante es la cantidad de
embarazos adolescentes o madres-niñas. Y en
algunos países como Brasil, se suma a lo anterior, la sesgada difusión de las ligaduras
tubarias muy precoces, que luego generan la
necesidad de tratamientos para superar la
infertilidad.
En segundo lugar, debe considerarse la gran
cantidad de abortos ilegales realizados en muy
malas condiciones con serias consecuencias
para la salud de las mujeres. Por ejemplo, en la
Argentina, el 40% de las camas de ginecología
y obstetricia de los hospitales públicos están
ocupados por las complicaciones de tales abortos. En México, se calcula que 600.000
mujeres requieren hospitalización por esta
causa. En América Latina se estima que se
realizan 4 millones de abortos clandestinos por
año (14). Tampoco deben olvidarse las altas
tasas de mortalidad materna relacionadas
directamente con esta causa. Finalmente, y
con relación al tema que nos concierne, tales
abortos en malas condiciones no resultan un
89
hecho aislado e independiente, constituyen
gran parte de las causas de los problemas de
infertilidad en la región.
En tercer lugar, la falta de educación sexual y
prevención conlleva también a una gran cantidad de enfermedades de transmisión sexual.
Este tipo de enfermedad es una de las causas
más importantes de la infertilidad secundaria.
Este es el caso de la gonorrea no tratada. La
investigadora María Yolanda Makuch cita un
estudio brasileño en el cual el 42% de las
mujeres que se consultan por infertilidad padecen de obstrucción tubaria debido a infecciones del tracto reproductivo (15).
Sumado a esto hay que contabilizar también
los tabúes, los problemas ideológicos así como
los escasos recursos del sistema de salud público implican una mala atención de la salud y
complicaciones posteriores que repercuten en
serios problemas de infertilidad. Makuch
describe los problemas de información inadecuada en el área de las enfermedades de transmisión sexual. En su estudio señala que las
mujeres entrevistadas eran incapaces de entender la relación que existe entre las infecciones
del tracto reproductivo previas y su infertilidad
tubaria presente. Y todavía peor, había coincidencias cuando se comparaba la información
que recordaban las mujeres con la que los
médicos reportaban haber provisto (16). Esto
sugiere que los mismos médicos no brindaban
la información relevante.
Este tipo de infertilidad no es el prevalente en
los países industrializados. Nótese que tanto
90
América Latina como África comparten altos
índices de infertilidad secundaria, a diferencia
de Europa y Estados Unidos. Mientras éstos
últimos tienen sólo un 24% de infertilidad
secundaria, en Africa corresponde a un 55% y
en Latinoamérica a un 40% (17). Indudablemente las causas de este tipo de infertilidad están relacionados con la falta de recursos
y la falta de respeto del derecho a la salud
reproductiva.
Así pues, la solución no se encuentra en una
doble moral. Aun si dejamos de lado el invalorable respeto por las decisiones informadas
de las mujeres y las parejas respecto de cuando
concebir un hijo; las prácticas actuales de
“supervivencia” tienen altos costes en la vida y
salud de nuestras mujeres, altos costes en el
sistema de salud público y en la sociedad en
general.
La falta de conciencia de este tipo de problemas y su interrelación con la reproducción
asistida creo que surge a raíz de una mirada
que desconoce el contexto y se obnubila con
los aspectos científicos y tecnológicos a incorporar. Nótese como situaciones que, a primera
vista, parecen alejadas, como es una adecuada
educación y salud reproductiva inciden en los
problemas de la reproducción asistida. Y, como
nuevamente la resolución y respuesta a uno de
los “problemas aburridos” (la salud reproductiva) tiene incidencia en los “problemas sexies”
(las técnicas de reproducción asistida). En este
sentido, creo que se puede comenzar a ver más
claramente de qué manera estos problemas
están íntimamente relacionados y que si efec-
SIMPÓSIO
tivamente se desean lograr modificaciones de
base, éstas no dependerán únicamente de
implementar sofisticadas técnicas, sino de prevenir, respetar, educar y cuidar la salud reproductiva.
la terminología que se utiliza: “adopción
prenatal”;
Embriones y personas
Las primeras cuestiones están relacionadas
con posibles límites o daños del bienestar de
las mujeres para proteger a los embriones.
A partir de aquí querría señalar ciertos puntos
que aparecen específicamente en la implementación de las técnicas de reproducción
asistida. Así como en el apartado anterior se
destacaba la falta de respeto a las mujeres y sus
parejas en sus decisiones reproductivas al no
dar una adecuada educación, así como métodos efectivos para ejercer estos actos. Ahora
querría centrarme en otro aspecto íntimamente relacionado y éste es el estatus que se
brinda a los embriones en la región. Un elemento que no se debe pasar por alto es la
importancia que se otorga a los embriones,
muchas veces en detrimento de las mismas
mujeres. Esta “prioridad” de los embriones
está sutilmente presente en algunas actitudes,
en la terminología utilizada y en ciertas prácticas que determinan y limitan disimuladamente las opciones que pueden ofrecerse a una
mujer o a una pareja. Tomaré como ejemplo
cuatro actitudes y prácticas que ponen esto de
manifiesto y que se ha planteado en centros de
reproducción asistida en Argentina:
el rechazo a criopreservar embriones cuando
no existe ninguna ley que lo prohiba;
la obligación de donar embriones;
y la paradoja de introducir el diagnóstico
genético prenatal cuando no se acepta el
descarte de embriones.
Para evaluar el primer punto es necesario
aclarar la lógica del procedimiento. Las técnicas más complejas como el in vitro o el ICSI
necesitan fertilizar los óvulos ex útero para
luego transferirlos a la mujer. Este proceso
involucra una hiperestimulación hormonal
(estimulación ovárica controlada) con el fin de
obtener a través de una laparoscopía o una
técnica vaginal varios óvulos con los que luego
se crearán embriones. Para evitar someter a la
mujer a este proceso se incorporó la técnica de
criopreservación por la cual se “congelan” los
embriones (los óvulos resultan muy lábiles y
todavía no se maneja adecuadamente el proceso de criopreservación). De esta manera se
seleccionan los mejores embriones y se los
transfiere a la mujer. Como se señalaba, la tendencia europea actual es limitar la cantidad de
embriones a transferir debido a los altos porcentajes y los serios problemas de embarazos
múltiples. Así actualmente se está proponiendo transferir uno o dos embriones. Hay que
tener en cuenta que el éxito de estas técnicas
no es alto y que frecuentemente hay que repetir el proceso durante varios ciclos para lograr
el embarazo.
91
A pesar de que existe consenso acerca de la
importancia y los beneficios de la criopreservación, los centros argentinos dedicados a la
fertilidad se plantean límites en la cantidad de
embriones que se congelan. Existe una tendencia según la cual los centros están criopreservando cada vez menos embriones con el
objeto de tener menos embriones y evitar problemas con el status quo. Esto tiene como
consecuencia que las mujeres deban someterse
más frecuentemente a tratamientos de hiperestimulación con hormonas y medicamentos,
con los inconvenientes y daños que ello implica. Los cuales si bien no son sumamente frecuentes, son lo suficientemente severos como
para evitarlos cuanto sea posible. Este es el
caso del Síndrome de hiperestimulación ovárica así como el posible aumento del riesgo de
cáncer de ovario (18).
Una segunda cuestión es que en general en
Latinoamérica, a diferencia de la mayoría de
los países industrializados, no se ofrece la posibilidad de descartar los embriones supernumerarios. La única alternativa disponible en
los centros argentinos – cuando una persona
no quiere utilizar los embriones restantes – es
la de donarlos a otra pareja. De modo que esta
“donación inducida” prácticamente es una
obligación, que puede acarrear serios daños
psicológicos. Y puede resultar especialmente
dolorosa en el caso en que la donante no pueda
quedar embarazada.
Una tercera consideración surge con esta práctica de la “donación de embriones” y su actual
denominación: “adopción prenatal”. La termi92
nología tiene mucho peso, implica una determinada manera de interpretar los hechos. La
expresión “adopción prenatal” es engañosa y
conlleva la idea de una “adopción real”. No se
trata de un término neutral, menos aún en
una región en la que el embrión muchas veces
está más protegido que la mujer. Con esta
denominación, los embriones son tratados
como “huérfanos”, analogía que conduce a
ciertas paradojas: si le concediéramos a los
embriones la condición de personas, el proceso de criopreservación resultaría, por lo
menos, extraño – ¿cómo podríamos congelar
personas? Es más, la fertilización in vitro
podría ser vista como una masacre, debido a la
pérdida de embriones cuando se los transfiera
al útero de la mujer; y la misma práctica de
“darlos en adopción” (con la evidente intención de protegerlos) podría implicar su muerte
o destrucción por las posibles pérdidas y las
dificultades en la implantación. De modo que
esta terminología resulta muy problemática y
debería ser abandonada.
Un último problema está relacionado con el
estado de salud del embrión y la prohibición
del aborto. Mientras que la Federación
Internacional de Sociedades de Fertilidad
estimulan el control de enfermedades graves
que pudieran significar una amenaza para la
salud del niño, gran parte de los países de
Latinoamérica no acepta la eliminación de los
embriones sobrantes ni la práctica del aborto.
Brasil, en este sentido, es la excepción (19).
Los países que no permiten descartar embriones, incluso en el caso de anomalías genéti-
SIMPÓSIO
cas, enfrentan otra paradoja y ése es el caso de
Chile y Argentina. Aún en el caso en que los
embriones hayan sido investigados y se haya
probado que poseen serios problemas genéticos, igualmente deberían ser transferidos
(porque no pueden ser descartados). Los centros informan que no descartan embriones. De
modo que esto conduciría a la “pesadilla” de
que una mujer deba aceptar la transferencia
del embrión y llevar adelante un embarazo con
el conocimiento de que su futuro hijo padecerá
una grave enfermedad, que incluso podría ser
fatal.
Por consiguiente, o se prohibe el diagnóstico
genético preimplantatorio – lo cual puede
resultar penoso para la pareja y la futura
descendencia, especialmente si están siguiendo
este procedimiento para evitar la transmisión
de una enfermedad genética – o bien se permite su realización, junto con la posibilidad de
descartar los embriones con problemas genéticos. Sin embargo, la mayoría de los centros de
fertilidad niegan que ofrecen esta última
opción -lo cual constituye otro ejemplo de
hipocresía y doble standard y supone un daño
para la pareja o la descendencia, debido al estatus que se le da al embrión.
Los casos mencionados muestran como sutilmente se privilegia el bienestar de embriones
por encima de las mujeres y sus parejas.
Algunas de estas prácticas pueden incrementar
el riesgo de la salud de las mujeres, pueden
dañarlas psicológicamente, fomentar malentendidos o limitar la posibilidad de gestar hijos
sanos a parejas con problemas genéticos.
Un problema de salud reproductiva
A la luz de lo que se estuvo examinando, vale
la pena finalizar este análisis reflexionando
sobre la estructura de atención en la cual se
insertan estas técnicas.
Generalmente se piensa que se trata de un
problema que únicamente atañe a las clases
sociales medias y altas, a mujeres profesionales
que dilatan la formación de una familia. Éste
es el modelo predominante en las sociedades
industriales. Sin embargo, como ya se mencionara, en Latinoamérica tiene fuerte prevalencia lo que se denomina ”esterilidad secundaria”. Este tipo de esterilidad, por el contrario, no está asociado a las clases pudientes
sino a aquellas carentes.
¿Qué implica esto? Que la población que
puede necesitar estas técnicas es muy diferente
de la que mayoritariamente se encuentra en los
países industriales y que el modelo de atención
a trazar debería ser distinta. Como se ha señalado, existen serios problemas de educación y
falta de atención de la salud reproductiva que
llaman a una política de prevención previa. Es
necesario combatir ese 40% de infertilidad
secundaria y esto se puede lograr, en gran
parte, con una adecuada prevención. En este
sentido no se puede pensar únicamente en
imitar clínicas sumamente sofisticadas. El tipo
de respuesta que debe ofrecerse en
Latinoamérica debe ser más amplio; debe
comenzar con una adecuada prevención de las
enfermedades de transmisión sexual y en una
adecuada educación sexual para evitar la gran
93
cantidad de abortos ilegales y sus complicaciones; debería también ampliar el rango de
abortos legalmente permitidos, como mínimo,
a aquellos que implican graves enfermedades
genéticas o malformaciones, si efectivamente
se va a permitir incorporar diagnósticos preimplantatorios.
Este acercamiento al tema aboga por un
enfoque abarcador que incluya la prevención
de la infertilidad para evitar mayores perjuicios
a las mujeres pobres que ya están excluidas de
todo tipo de tratamiento. Esta concepción
tiene en cuenta los costes de los procedimientos, la falta de recursos en la región y el porcentaje de esterilidad que surge de la falta de
servicios o la atención insuficiente en el área
de la salud reproductiva. Si volvemos a nuestro
planteamiento inicial podemos ver como la
resolución de los problemas “sexies” involucra
tener seriamente en cuenta como se interrelacionan con los problemas aburridos recién
mencionados.
Pero, fundamentalmente esta propuesta significa un compromiso con una respuesta comprensiva: considerar las tecnologías de reproducción asistida en Latinoamérica como un
94
tema completamente diferente de la salud
reproductiva básica parece continuar con un
modelo esquizofrénico. Si se niega el servicio
de anticoncepción, si las enfermedades de
transmisión sexual de mujeres y hombres no se
curan adecuadamente, si los embriones son
objeto de adoración, si se rechazan los abortos
por serios motivos genéticos y sólo nos centramos en proveer las últimas tecnologías de
reproducción asistida estamos perdiendo de
vista un punto importante. Las tecnologías de
reproducción asistida no pueden conceptualizarse como procedimientos asépticos, independientes del contexto en el que se insertan.
Se presentan como un esfuerzo científico, sin
embargo rápidamente se puede percibir como
se adaptan para evitar la presión que implican
ciertas ideologías o como hay una búsqueda de
eufemismos para evitar críticas pseudo morales
o religiosas y preservar el “status quo”. No es
saludable mantener semejante postura hipócrita. En este sentido considero que aquellos o
aquellas que trabajan en reproducción asistida
deberían proponer un acercamiento amplio e
integral a las tecnologías de reproducción asistida, con un fuerte compromiso con la salud
reproductiva de mujeres y hombres como
cuestión prioritaria.
SIMPÓSIO
ABSTRACT
Assisted reproduction and "local flavor": women and context in Latin America
The purpose of this article is to show the relations among different kinds of problems,
and the importance of the local context. The existence of problems specific to certain
countries is acknowledged in several fields. However, the division of problems according
to countries is controversial.
What is then the role of the context when assisted reproduction has to be assessed?
Context should allow us a wider view. In this sense, criteria for setting limits and role of
embryos will be pointed out as relevant; but secondary infertility in the region, its causes, and the consequences of a double morality will be specially emphasized.
Considering this situation, I will defend the importance of implementing assisted reproduction techniques as part of reproductive health with a broad gender perspective.
RESUMO COMENTADO
Júlio Cézar Meirelles Gomes
Editor adjunto
Reprodução assistida e "sabor local":contexto e mulher na América Latina
O ensaio sobre reprodução assistida (RA) subscrito pela doutora em Filosofia, Florencia Luna,
vice-presidente da Associação Internacional de Bioética, objetiva mostrar diferenças nacionais na
estratégia e nas normas que envolvem esta competência no âmbito da América Latina; busca
também, no bojo de sua reflexão, elementos ou subsídios éticos para conceituar e universalizar a
questão, mas, sobretudo, chamar a atenção para “as técnicas de RA como parte integrante da
saúde reprodutiva no âmbito das políticas de saúde e atenção à mulher”.
A autora divide as questões sobre RA em dois tipos básicos: “sexies”, como um grupo de questões
técnicas, do tipo projeto genoma, clonagem, etc., e “aburridos”, como conjunto de circunstâncias que envolvem a RA, tipo relação M/P, alocação de recursos, normas éticas, consentimento
esclarecido, etc. No entanto, considera que a questão essencial é identificar cada conjunto de
problemas com o “grau de desenvolvimento, sem negar a existência de fortes interações entre os
problemas”. Aqui mostra uma feição sociológica, panorâmica e comparativa sem perder de vista
valores e princípios em cada grupo nacional. Consegue, com apuro e “sabor local”, analisar a
influência sutil do contexto social na hora de implementar a RA; usa como referência seu país
95
de origem, a Argentina, embora demonstre
um simpático conhecimento sobre o perfil epidemiológico de infecções ginecológicas, abortos, etc. no Brasil. Discute ainda, sobre assertivas bioéticas, a questão do segredo a respeito
das técnicas de manipulação do material
genético heterólogo, a informação aos filhos
sobre a identidade dos pais biológicos, além de
refletir sobre transferência de embriões (número, doação), rejeição e descarte.
corpo – coisa típica do Terceiro Mundo, mistura exótica e complicada de cidadania curta e
política de saúde desastrosa.
O artigo enfoca dificuldades normativas ou legais no manuseio de embriões, como, por
exemplo:
Restrição a não-preservação de embriões,
Obrigação de doar embriões (excedentes),
Descreve o panorama latino-americano a
respeito da tecnologia sobre RA, apontando
para a regulamentação a título precário e anulação das diferenças legais. Entre os muitos fatores que interferem nas políticas de RA,
aponta a influência da igreja católica, como
pólo conservador, dificultando avanços na legislação, tal como ocorre com o aborto.
A infertilidade secundária é, na sua avaliação,
um problema de relevo na América Latina que
poderia ser evitado e excluído das indicações
para RA. Cita como fonte de infertilidade as
infecções ginecológicas ligadas ou não a abortos clandestinos, gestações indesejadas na adolescência e falta de educação sexual e de informações elementares sobre o uso do próprio
96
Terminologia inadequada -”adoção pré-natal”,
Contradição entre exigências de diagnóstico
genético pré-natal e proibição de descarte.
Conclui a autora, com ênfase para a questão
da justiça social em sociedades emergentes,
que as técnicas de RA são muito importantes,
senão mais, para o conjunto das mulheres de
baixa renda, sem cidadania satisfatória; chama
atenção para a necessidade de priorizar medidas e oferecer mais recursos para o controle
das causas de infertilidade secundária e, principalmente, que o conjunto de técnicas ligadas
à RA deve estar vinculado às políticas nacionais de saúde reprodutiva.
SIMPÓSIO
REFERÊNCIAS
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Bioéticas en las Américas 1996;1(1):10-22.
2. Estos no surgen de una clasificación taxativa o
exhaustiva, sino de ordenar dos tipos de características
que se asocian con ellos.
3. Entenderé por éstas, las técnicas más simples de
inseminación artificial (homólogas y heterólogas) y las
más complejas como la fertilización in vitro y el ICSI.
4. Zegers-Hoschchild F. Cultural diversity in attitudes
towards intervention in reproduction: Current
advances in andrology. In: Geoffrey MH, Waittes J.
Proceedings of the 6th International Congress of
Andrology. Italy: Monduzzi Editors, 1997:411-7.
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America: some ethical and socio-cultural issues. Meeting
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Reproduction. Geneve: WHO, 2001. (en prensa).
6. No se trata de una política explícita ya que EEUU
no tiene una regulación legal única al respecto.
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1996 results generated hom the American Society for
Reproductive Medicine, Society for Assisted
Reproductive Technology Registry. Fertility and
Sterility 1999; 71:798-807.
8. Se trata de embarazos de alto riesgo, a los que se les
suma luego nacimientos prematuros (con edad gestacional de menos de 37 semanas), de bajo peso, con una
mayor mortalidad perinatal. Véase Bergh T, Ericson A,
Hillensjo T, Nygren KG, Wennerholm UB, Deliveries
and children born after in-vitro fertilization in Sweden
1982-95: a retrospective cohort study. The Lancet
1999;354:1579-85.
9. Es significativa la cantidad de días de internación
hospitalaria que estos bebés requieren.
10. Lo cual parece un serio error del Surveillance
Study. Para mayor detalles véase Guilhem D, Prado
MM do. Bioética, legislação e tecnologias reprodutivas.
Bioética 2001;9(2). (no prelo)
11. En la Argentina, hay una relación estrecha entre la
Iglesia y el Estado, pero la Constitución sostiene la libertad
religiosa. Algo semejante sucede en Bolivia, Perú y Colombia. Las Constituciones de Chile, Ecuador y México únicamente hablan de libertad de conciencia y Brasil y Uruguay
proponen, directamente, un Estado laico. Véase CLADEM.
Investigación sobre el tratamiento legal del aborto en
América Latina y el Caribe. Disponível em: http://www.
derechos.org/cladem/aborto. Acessado em: 17 Jan 1999.
12. A pesar de que el Código Penal (artículo 86) admite tres
excepciones: cuando corre riesgo la vida y la salud de la
madre y este peligro no puede evitarse por otros medios, si el
embarazo se debe a una violación o a un atentado al pudor
de mujer demente; estas excepciones son interpretadas conservadoramente como dos: riesgo a la vida de la madre y
violación de mujer demente. Y esta última es boicoteada por
médicos y jueces. Véase Luna F. Commentary on reproductive biology and technology. In: Gorovitz L, Gallagher,
Editors. Biomedical research ethics: updating
International Guidelines. Geneve: CIOMS, 2000: 226-7.
97
13. Zegers-Hoschchild F. Op.cit. 1997: 412.
reproductive tract infections: some limitations. Cadernos Saude Publica 2000;16(1):249-53.
14. Olivares C. Dilemas éticos de la interrupción del
embarazo. In: Figueroa JG, Compilador. Elementos
para un análisis ético de la reproducción. México:
UNAM, 2001: 218-26 (véase p. p.225).
17. Cates W, Farley TM, Rowel PJ. Worldwide patterns
of infertility: is Africa different? The Lancet
1985;2:596-8.
15. Fernandez MS, Bahamondes L. Incidência dos
fatores etiológicos de esterilidade conjugal nos hospitais
universitários de Campinas. Revista Brasileira de
Ginecologia e Obstetrícia 1996;18:29-36.
18. Nasca PC, Greenwald P, Chorost S, Richart R,
Caputo T. An epidemiologic case-control study of ovarian cancer and reproductive factors. Am J Epidemiology 1984;119:705-13.
16. Makuch M, Botega N, Bahamondes L. Physician–patient communication in the prevention of female
19. Véase el articulo de Guilhem D, Prado MM. Op.cit.
2001. (no prelo)
ENDEREÇO
PARA CORRESPONDÊNCIA
E-mail: [email protected]
98
SIMPÓSIO
As novas tecnologias reprodutivas
conceptivas a serviço da materialização de
desejos sexistas, racistas e eugênicos?
Fátima Oliveira
Tendo como veio de análise uma visão feminista e anti-racista, o artigo aborda o caráter de
classe das novas tecnologias reprodutivas conceptivas (NTRc) e a possibilidade concreta de elas
responderem a intentos classistas, sexistas, racistas e eugênicos. Considera que o legítimo
desejo pela maternidade e paternidade não pode materializar-se às custas de procedimentos
inseguros e de supostos tratamentos que causam sofrimentos físicos e mentais, nem da
obsessão e da obstinação pelo(a) filho(a). Argumenta-se que cabe ao Estado, necessariamente
legitimado em suas práticas pela sociedade, a elaboração de meios de controle e contenção da
aplicação de técnicas experimentais, como tratamentos “testados e aprovados”, e das práticas
dos technic-doctors. Conclui-se que a vocação aplicada, ou prática, da Bioética implica em impor
limites éticos também às NTRc e em impedir o aprofundamento da opressão de gênero e o aval
à exacerbação do machismo, do racismo e da eugenia, sendo portanto alguma forma de intolerância bioética tão importante quanto a tolerância bioética.
Unitermos: Novas tecnologias reprodutivas conceptivas,
tolerância bioética, intolerância bioética, eugenia,
gênero, machismo, opressão de gênero, sexismo, racismo
INTRODUÇÃO
Bioética 2001 - vol 9 - nº 2
Fátima Oliveira
Médica; diretora da
RedeSaúde/Rede Nacional
Feminista de Saúde e Direitos
Reprodutivos, da União Brasileira
de Mulheres e da Comissão de
Cidadania e Reprodução, do
Conselho Nacional dos Direitos da
Mulher.
Sob a égide dos direitos humanos não é ético que para
“fazer o bem” a ciência utilize caminhos inseguros e que
levam, deliberadamente, à iatrogenia. Tenho a opinião
de que em uma sociedade justa e que respeita a liberdade
reprodutiva (o direito de decidir sobre ter ou não uma
prole) como direito de cidadania, cabe ao Estado o dever
de assegurá-la, pois a contracepção e o tratamento da
infertilidade são temas legítimos dos direitos sexuais e
reprodutivos e da saúde sexual e reprodutiva.
Tendo como pano de fundo o pressuposto de que a contracepção e o tratamento da infertilidade são direitos de
99
112
cidadania, não se trata de “fundamentalismo”
(no sentido pejorativo do vocábulo, atualmente
em voga) “fazer juízo de valor” à abordagem
crítica e denunciatória das distorções que ocorrem no cotidiano da contracepção, nos ditos
“tratamentos” e nas soluções disponíveis para
enfrentar a infertilidade. As reflexões aqui
expostas são ilustradas com histórias veiculadas pela mídia mundial e explicitam desvios,
e até perversões, nas práticas da Fertilização in
vitro e Transferência de Embriões (FIVETE).
As nossas, são apenas tentativas que visam
coibir danos à saúde e abusos no campo da
ética, já que nem tudo que é científico é
inócuo à saúde, e nem ético.
Não há como analisar de modo consistente as
polêmicas acerca das NTRc sem abordar o
fenômeno, de aparência eterna, que é “a naturalização do ser mulher, do ser negro e do ser
indígena que confere às mulheres, aos negros e
aos indígenas uma identidade construída historicamente tomando por base as diferenças
biológicas, porém não há uma identidade feminina universal. Apenas as mulheres compartilham a opressão de gênero, assim como
negros e indígenas têm em comum a opressão
racial/étnica” (1).
A ciência, com singularidade as biociências, é
um construto social e não foge à regra da
impregnação de idéias de naturalização e
banalização da opressão de gênero e do racismo. As instituições produtoras de ciência são
dominadas por homens e as pesquisas são
definidas e realizadas tendo como guia a parcialidade da visão de mundo de quem as finan100
cia. Não há neutralidade na produção das biociências. Os saberes são recortados por classe,
sexo/gênero e raça/etnia de modo imbricado e
oriundo de três vertentes: pesquisadores, instituições de pesquisa e organismos financeiros.
Esterilidade... infertilidade...
Em Filhos(as) da tecnologia: questões éticas
envolvidas na procriação assistida (1997) considerei que “infertilidade em geral não é o mesmo
que uma ‘doença’ física, é muito mais uma
condição social do que biológica. A maior parte
dos casos de infertilidade é curada ‘com o tempo’
e a maior façanha conseguida, até agora, pelos
Centros de Reprodução Humana, no mundo, é
que nascem mais crianças na ‘lista de espera’ dos
ditos ‘tratamentos’ do que dos ‘tratamentos’, já
que o sucesso deles não alcança 15%. Sem
esquecermos que as fraudes e os erros nos diagnósticos de infertilidade são numerosos” (2).
Em Não se faz mais bebês de proveta como
antigamente: a obsoletização da FIVETE –
Fertilização in vitro e Transferência de Embriões
(1998) afirmei que “a defesa democrática dos
direitos reprodutivos inclui o acesso ao tratamento da infertilidade – nos casos em que ela é
de fato uma doença – e a segurança destas terapias” (3). Eis um princípio básico a defender,
em contraposição à crescente e abusiva medicalização da procriação em sua dupla face –
conceptiva e contraceptiva. Relembrando a
medicalização em si como uma ferramenta
excepcional de poder político, não é da nossa
competência ética “julgar” quem deseja ter ou
SIMPÓSIO
não uma prole, mas em respeito à liberdade
reprodutiva, e para assegurá-la temos o dever de
apoiar as decisões referentes a procriar ou não
e que elas sejam concretizadas em segurança e
sem danos à sanidade física e mental.
Jacques Testart, biólogo francês, co-criador de
Amandine, o primeiro bebê de proveta da França, e hoje um “desertor” e crítico da FIV (fertilização in vitro), disse: “A fórmula ‘bebê-espetáculo’ recobre apenas uma das motivações e um
dos comportamentos dos diversos indivíduos
implicados, por este ou por aquele motivo, no
aparecimento público de uma inovação médica.
Só uma observação: resta, entre os profissionais, a prática cotidiana do ofício e em seus
pacientes, a do sofrimento (...) Não se pode mais
cortar as asas da FIVETE. Um dia começará a
análise do seu custo social e iatrogênico e de seus
filhotes, que já estão no ovo” (4).
“O estado da arte”: ainda não se sabe fazer
bebê de proveta como o anunciado
Em maio de 2001, a revista Veja anunciou
que já nasceram 300.000 bebês de proveta,
7.000 deles no Brasil; que nos Estados
Unidos há 250.000 embriões humanos congelados; no Brasil, 20.000; que cerca de 200
embriões brasileiros foram adotados nos últimos cinco anos e que 99% das mulheres
estéreis já podem ser mães (5).
O médico Peter Brinsden, da equipe que
“criou” Louise Brown (1978), disse à Veja que
antes de Louise foram realizadas 300 tentativas fracassadas; o único problema é que a
FIVETE possibilita ‘coisas’ nunca realizadas; o
principal desafio é aprimorar as técnicas atuais e
evitar a gravidez múltipla; e um dilema tão
forte quanto o da clonagem é o descarte de
embriões: “são milhares em todo o mundo,
congelados e abandonados pelos pais. Quando
decidimos queimá-los, porque não há outra
saída, pessoas ameaçam nos por na cadeia.
Dizem que estamos matando seus filhos. Elas
se esquecem de que esses embriões só existem
por causa do seu próprio egoísmo. Elas fazem
tudo por um filho e pagam por isso. Depois do
parto, não pensam mais no que restou.
Infelizmente, vida é um negócio para nós.
Temos de atender aos nossos clientes” (5).
Noticia-se que embriões congelados há quase
uma década são normais; o nascimento de sêxtuplos, septúplos e a perspectiva (frustrada) de
nônuplos, decorrentes da falta de biossegurança, sobretudo da hormonização desenfreada
de mulheres ávidas por um bebê e que são obrigadas a levar um monte de bebês para casa. A
iatrogenia de muitos dos processos das biotecnologias de procriação conceptivas não pára nas
gestações múltiplas. É pública a produção de
quimeras humanas oriundas das NTRc, com a
divulgação de uma criança hermafrodita, nascida há sete anos na Escócia. O hermafroditismo
resultou de um “acidente por ocasião da implantação dos embriões”, o que coloca na ordem do dia repensar a biossegurança, o que é já
admitido pela maioria dos esterileutas.
Foram anunciados, em abril de 1998, com
sensacionalismo, os avanços de uma nova técnica aplicável em óvulos em senescência, capaz
101
de provocar o rejuvenescimento dos mesmos.
Assim, tenta-se transpor a barreira do limite
biológico da idade de procriar em segurança
natural. Desde então, esta técnica experimental está em uso no Brasil como um “tratamento”. Em 2001, foi alardeada como “novidade” e só então as questões éticas a ela concernentes vieram à tona. Em artigo publicado
na revista britânica Human Reproduction,
Jacques Cohen, do Institute for Reproductive
Medicine and Science of Saint Barnabas, de
New Jersey, informou que aplicou o “tratamento” em 30 mulheres inférteis, das quais
17 não engravidaram e uma abortou; 12 tiveram filhos (das quais três, gêmeos). Cohen
disse que era “o primeiro caso de modificação
do código genético humano que resultou no
nascimento de uma criança saudável”. Não há
mudança de genes, mas “mistura” de duas
fontes de DNA mitocondrial. Eis uma
quimera (organismo originado de tecidos de
dois tipos geneticamente distintos)! (6)
É ilustrativo o depoimento de um especialista
belga em FIV, André Van Steirteghem, da
Universidade de Bruxelas, que “advertiu que as
informações sobre dezenas de milhares de bebês,
nascidos no mundo com o auxílio de técnicas de
fertilização assistida, são insuficientes” (7). Não
foram publicados estudos consistentes (será que
estão sendo realizados?) sobre a segurança das
NTRc, de modo que ainda não há respostas
consensuais para questões básicas como o ônus
para a doadora de óvulos e/ou incubadora; e as
conseqüências da hiperestimulação hormonal e
da superovulação a médio prazo. Embora não
saibamos a magnitude da incidência, há relatos
102
confiáveis de doenças ditas leves até tromboembolismo e óbitos.
Há evidências de que as decorrências do
implante de vários embriões e da gravidez
múltipla para a saúde da mulher e dos bebês
são de grande vulto. Muitos esterileutas têm se
preocupado com a gravidez múltipla. Em
alguns serviços de boa qualidade a gemelaridade não é mais um problema tão acintoso,
pois profissionais mais conscientes consideram-na como má prática da FIV. Os malefícios para os bebês sobreviventes, tais como
prematuridade e maior mortalidade neonatal,
precisam ser levados em conta, pois evidenciam que ainda não se sabe fazer bebê de proveta como se anuncia.
A necessidade de “redução de embriões” é uma
decorrência da iatrogenia intencional e a defesa
da chamada redução de embriões difere na
essência da defesa da legalização do aborto.
Filosoficamente, são muito diferentes também.
A necessidade de diminuir o número de embriões implantados não tem nada a ver com a
autonomia da mulher, que ao se inscrever para a
FIV já está em situação de vulnerabilidade.
As mulheres pobres estão pagando
um extorsivo tributo às NTRc
As NTRc propiciam a materialização de desejos
sexistas, racistas, eugênicos e potencializam a
exploração de classe, basta que se possa pagar
por eles. O recorte de classe é o sustentáculo de
tais desejos, cujas decorrências nefastas são: a
SIMPÓSIO
exploração de classe (mulheres/casais ricos
custeiam o “tratamento” das pobres e assim se
livram de parte da super-hormonização e obtêm
óvulos); o tráfico e a comercialização de
embriões, sêmen, óvulos (há vários sites que
comercializam óvulos); a industrialização e a
venda de óvulos obtidos do tecido ovárico de
mulheres ainda vivas, de cadáveres de mulheres
e de fetos abortados. Parece macabro. E é. Mas
acontece. Há resistências aos “defeitos de
origem” das NTRc, sobretudo à industrialização abusiva e à mercantilização selvagem. A
feminista norte-americana Gena Corea, uma
das pioneiras das denúncias dos descaminhos da
FIV, assim se expressou a respeito: “Eu gostaria
de falar sobre os riscos ligados à classe social,
não gostaria de me ater simplesmente aos riscos
individuais, embora eles sejam grandes.
Considero que os riscos extrapolam a questão
individual e passam a ser uma questão social (...)
À medida que as tecnologias conceptivas se
expandem, sua concepção industrial também
cresce: os óvulos tornam-se matéria-prima e são
tirados do ovário de uma mulher para serem
implantados no útero de outra. Essas mulheres
serão consideradas procriadoras, como animais
de procriação, vendidas como tais. Acredito que
esta seja uma nova forma de prostituição, uma
prostituição reprodutiva da qual muitos médicos
são os estimuladores” (8).
Vejamos como tem sido o noticiário sobre os
óvulos:
1. “Algumas clínicas chegam a ter até 100
pacientes à espera de uma doadora”. A captura
de óvulos é um procedimento invasivo e
doloroso. A ingestão diária de hormônios para
a superovulação provoca sintomas desagradáveis, como calor, inchaço e letargia (9).
2. “A doação entre parentes é proibida pelo
Conselho Federal de Medicina – a voluntária
tem de ser anônima. Quem tem muito dinheiro pode ‘importar’ uma doadora dos
Estados Unidos, país em que a venda de
gametas é legal, e financiar a sua vinda, pois
óvulos, ao contrário de embriões, não podem
ser congelados” (9).
3. “A solução mais simples usada pelas clínicas
de fertilização é estimular acordos entre suas
pacientes: as que têm maridos em tratamento,
mas possuem óvulos saudáveis, doam gametas
para casais em que a mulher é infértil. Em
troca, têm o tratamento custeado pelo casal
receptor” (9).
Usuais no Brasil, e ocorrem às escâncaras, são
as práticas ilegais, intermediadas pelas clínicas
de reprodução assistida, de venda de óvulos
disfarçadas de “ovodoação”, usando a má-fé de
explorar o desejo de mulheres/casais pobres de
obter um(a) filho(a). Diante da vulnerabilidade
conferida pela pobreza, os capitães da indústria
de bebês de proveta usam o poder de Deus, do
qual estão investidos, e obtêm óvulos de modo
espúrio. O governo brasileiro faz vistas grossas
e é co-autor de tanta imoralidade, pois permite
serviços de reprodução assistida em hospitais
públicos sem lhes fornecer condições adequadas de trabalho e os insumos exigidos –
como os remédios necessários para maturar
óvulos à força.
103
A matéria especial da revista da Folha (1996),
do jornal Folha de S.Paulo, com o médico
brasileiro Paulo Serafini, na qual é cognominado de “Provedor de vidas”, e também de “Dr.
Vida”, é elucidativa e coloca a nu a briga vulgar dos esterileutas pelo mercado. O dr.
Serafini é dono da maior clínica de mães de
aluguel do mundo, em Pasadena, EUA, e em
1996 instalou duas clínicas Huntington no
Brasil. Ele não é recebido com gentilezas pelos
colegas brasileiros. O médico Nilson Donadio,
presidente da Comissão Nacional de Técnicas
de Reprodução Assistida, de São Paulo, diz
que ele ‘devia ficar no lugar dele’, nos Estados
Unidos. E mais, ‘o que tem de especial? Nada,
nada mesmo’ (10).
Sexismo explícito e culto à beleza
“As feias que me perdoem, mas beleza é fundamental!” Será que o poeta Vinicius de
Morais está com a razão? O desejo de uma
prole “carne de minha carne” e “sangue do
meu sangue” é o motor da indústria de bebês
de proveta, que auxiliado pela busca de “bebês
sem defeitos de fabricação” cria o caldo de cultura perfeito para práticas discriminatórias
quanto a sexo, aparência física (“raça” ou
“grupo étnico”) e, preferencialmente,
inteligência máxima. Eis racismo e eugenia no
mesmo “pacote”!
Só para ilustrar, leiamos o que o dr. Roger
Abdelmassih disse, em entrevista à revista
Domingo, do Jornal do Brasil, sobre a rigorosa
seleção de óvulos para que resultem em bebês
104
belos. Quando indagado se existe algum tipo
de seleção dos óvulos doados, relatou: “A
seleção é feita entre óvulos doados por nossas
pacientes. Por ano, são feitos aqui na clínica 600
ciclos de fertilizações, ou seja, 600 mulheres
recebem embriões. A média é de 50 por mês.
Nesse universo de pacientes metade é de mulheres com menos de 30 anos. Dessas, 60% a
70% concordam em doar seus óvulos. A seleção
é feita a partir desse universo. O estudo é feito
não só a partir do fenótipo (conjunto de características da pessoa). Tenho de achar mulheres de
fenótipo bonito” (11).
Como resposta à pergunta: por que os óvulos
das mulheres feias não são escolhidos?, explicou: “Não é assim. Tenho que olhar as características de quem vai receber. Não sou nenhum juiz de beleza, mas há mulheres extraordinariamente feias que têm o direito a viver e
reproduzir. Mas não vou pedir para serem
doadoras. A receptora sempre pergunta como
são os óvulos. Não vou exigir nenhum padrão
de beleza internacional. As doadoras são mulheres normais e com características semelhantes às de quem vai receber o óvulo, para
evitar que as crianças tenham características
diferentes das dos pais” (11).
Arilha (1996) informa: “Estudando nove
mulheres que se encontravam em diferentes
etapas do processo de utilização da tecnologia
reprodutiva conceptiva, pude perceber que
uma grande parcela delas queria muito ter
estes filhos. Na grande maioria das vezes, a
demanda pelo bebê se configurava como essencialmente das mulheres, muito mais do que de
SIMPÓSIO
seus parceiros” (12). Entrar e permanecer em
um programa de FIV é uma história em geral
de solidão, perdas e espera. A alegria de levar
um bebê para casa não é para todas as pessoas
que pagam para tanto. Há um depoimento
elucidativo de muitos pontos cruciais: o que
sofrem as mulheres; a pouca atenção que
recebem em momentos de tanta vulnerabilidade; a espera de uma gravidez que às vezes
teima em demorar e ainda a dor quando perdem o bebê. Refiro-me ao livro da médica
mineira Vera Ângelo, Silhueta de anjo bate
asas?, um relato de sua vivência com as
NTRc. Após peregrinar por consultórios de
ginecologia e serviços especializados, alguém
foi simplório a ponto de solicitar um espermograma do marido (pasmem: até então só ela
estava sendo pesquisada/tratada!). A causa da
infertilidade era do marido! O casal decidiu-se
pela FIV. A gravidez transcorreu tranqüila,
mas culminou com uma pré-eclâmpsia por
volta do 5o mês. O bebê, que permaneceu em
CTI mais de três meses, realizou uma cirurgia
cardíaca e faleceu, 6 meses depois. O diagnóstico foi glomerulonefrite mensangial difusa, de
provável causa congênita. Segundo especialistas, aquele casal tinha 20% de probabilidade
de ter outro filho com a mesma doença.
Vera avalia que: “Geralmente, para os maridos, o tratamento se resume a dividir ou
pagar as despesas e fornecer o sêmen. Mas
para as mulheres a ‘barra’ é pesada. Durante
dias, por meio de ultra-sons seriados, acompanha-se o crescimento dos óvulos, que é
estimulado por injeções de hormônios. O
pior é que mesmo após as injeções os óvulos
podem não crescer (...) Será que não fomos
prepotentes ao insistir na inseminação? (nota
minha: Vera não insistiu na “inseminação”,
mas na FIV!)” (13). As indagações de Vera
procedem. E deveriam ser um norte para
quem adota a máxima “tudo por um bebê”.
Especialistas têm se referido com preocupação a algumas das “novas técnicas masculinas”, pois soluções tecnológicas para a infertilidade masculina podem estar veiculando
doenças genéticas ou disfunção reprodutiva.
Vários estudos demonstraram – dentre eles
os de David Page, do Instituto Whithead para
Pesquisa Biomédica, e Sherman Silber, do
Centro de Infertilidade de Saint Louis – que
10% dos homens que portam oligospermia
sofrem de um defeito genético e que 25% dos
homens inférteis sofrem de uma anomalia
genética que os torna oligospérmicos ou
azoospérmicos (14). Há muito, alguns cientistas vêm alertando: a obsessão dos esterileutas em dar prole biológica a homens inférteis
com certeza é uma forma de transmitir
“problemas e/ou doenças genéticas”. Vera
especula: “Será que a natureza não estaria
me poupando de uma pré-eclâmpsia, da prematuridade do Pedro e de sua doença congênita? Não tenho certeza, mas não posso
me furtar a esses pensamentos” (15).
Um caso explícito de machismo foi relatado
por um médico, que lamentavelmente não
contou a postura adotada. Nascer homem é
importante em quase todas as culturas. Tal
como a branquitude, é um valor inegável
encastelado em suposta superioridade universal. “Edson Borges viveu uma de suas mais
105
chocantes experiências profissionais. Ao
comunicar ao casal de pacientes o sucesso da
segunda tentativa de fertilização in vitro, esperava uma explosão de alegria diante dos três
embriões saudáveis, do sexo feminino, prontos para serem transferidos para o útero da
mulher. Mas ao ouvir a notícia, o marido da
paciente disse apenas: ‘Pode jogá-los fora’. Ele
queria, sim, um bebê, desde que fosse menino. Borges ainda tentou convencê-lo a, ao
menos, congelar os embriões, mas enquanto
falava ele já se retirava da clínica. Sua mulher
o seguia aos prantos” (16). Para o pesquisador
húngaro Zsolt Peter Nagy, da Clínica
Abdelmassih: “A determinação do sexo só
deveria existir a partir de uma justificativa
clínica bem específica. Mas muitas vezes os
médicos cedem ao apelo dos pais por este ou
aquele sexo” (16).
Racismo... “Narciso acha feio o
que não é espelho”...
As manchetes falam por si: mulher negra
pede “emprestado” óvulos de mulher branca... holandesa pariu, na França, gêmeos de
duas “raças”: um “mulato” e um branco, filhos de pais diferentes... No Brasil, na década de 90, erro na escolha do sêmen dá filho
branco a casal negro... Teich e Oyama
(1999) dizem: “No banco de sêmen do
Hospital Albert Einstein, o doador mais
solicitado é o homem de pele branca e olhos
castanhos – tipo semelhante à maior parte da
população brasileira que pode pagar por um
tratamento desse” (16).
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Corrêa (1997) relata que a manchete “Mulher
negra dá à luz criança de raça branca” anuncia
outro caso ocorrido na Itália (Jornal do Brasil,
31/12/1993), no qual uma mulher solicitou,
para reprodução, receber um óvulo de uma amiga
branca. O médico que aceitou ‘tratar’ essa mulher, que não tinha problemas de infertilidade,
justificou sua decisão transferindo o problema
para a ‘sociedade racista’ que estimularia tais
desejos, concluindo que ‘talvez existam outras
mulheres que queiram filhos brancos’ (17).
Considerando que a mestiçagem no Brasil é
um fato e que os genes carregam possibilidades de caracteres e não os caracteres, um
casal fenotipicamente negro pode ter um
filho branco, e vice-versa. Chama a atenção
que excluem-se todas as possibilidades de
um casal branco ter um bebê de proveta
negro, mas muita gente acha um absurdo
um casal negro ousar “reclamar” por ter
tido um filho branco! Só o racismo permite
que haja “dois pesos e duas medidas” para o
mesmo assunto, tão-somente porque
envolve uma raça tida como superior (branca) e outra, inferior (negra).
No cenário criado parece natural que casais
brancos encomendem sempre bebês que tenham o selo de garantia de como eles são.
Brancos encomendam brancos... asiáticos
encomendam asiáticos e só a vivência
desumanizante do racismo explica porque
algumas das raras pessoas negras que têm acesso às NTRc não desejem que sua prole seja
também negra! Não deveria haver espanto
quando um casal negro exige que o seu “pro-
SIMPÓSIO
duto” seja negro! Não à toa, no Brasil é prática corriqueira que crianças negras fiquem
mofando à espera de adoção, além de casos
paradigmáticos como o de Michael Jackson
que, segundo a mídia, passou por um processo
farmacológico de branqueamento.
A banalização de abusos do patriarcado e da
mercantilização da vida
Reflitamos sobre o relato de três especialistas
brasileiros sobre o assunto (18), em 1995, em
entrevista à revista Veja:
O professor Agnaldo Pereira Cedenho, da
Universidade Federal de São Paulo, disse:
“Como tem um apelo emocional muito
grande, essa descoberta da medicina está se
tornando um modismo e o principal problema disso é que acaba sendo usada para
interesses pessoais e econômicos dos médicos”. E acrescentou: “As possibilidades técnicas são maravilhosas, a questão é que, na
prática, os índices de sucesso não chegam
nem a 30%, e aí a maioria dos casos fica
sem solução”;
O professor Thomaz Gollop, da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo,
avaliou que: “A vaidade dos médicos, o sentimento de onipotência que eles acalentam em
relação aos seus pacientes, geram distorções
terríveis. É como se eles dissessem: ‘Deus não
te deu um filho, mas eu dou’. É triste constatar que, muitas vezes, falta ao médico a honestidade de assumir que já se tentou de tudo
e nada mais pode funcionar”; e
Milton Nakamura, o responsável pelo “Show
da Morte” de Zenaide Maria Bernardo, o
primeiro óbito público no mundo decorrente
das NTRc (Hospital Santa Catarina, na
cidade de São Paulo, 1982), afirmou durante
um treinamento de fertilização in vitro ministrado pela equipe da Universidade de
Monash, da Austrália: “Hoje há uma inundação de equipes que oferecem esses tratamentos. Algumas delas sem condições técnicas em equipamentos e mesmo em conhecimento médico”.
A afirmação de Nakamura ainda é voz corrente entre profissionais da área: muitas clínicas são apenas “de fachada” e algumas até
fraudam as NTRc, pois vendem implantação
de embriões e não o fazem, já que são apenas
postos de “captura” (coleta) e/ou tão-somente
de receptação de óvulos. Em 1999, a estimativa era que apenas 26 das 86 clínicas que
atendiam esterilidade/infertilidade no Brasil
integravam o Registro Latino-americano de
Reprodução Assistida (uma espécie de controle de qualidade dos serviços). Ora, a
onipotência de alguns esterileutas é tão
grande que sequer se submetem ao “controle
de qualidade” entre seus pares! O fato de um
profissional ou serviço se recusar a integrar o
Registro Latino-americano de Reprodução
Assistida é indicativo de que não é confiável.
É um caso da alçada do Código de Defesa do
Consumidor, pois as instâncias reguladoras da
atenção à saúde fazem “vistas grossas” – realidade demonstrada pelo Ministério da Saúde
por não ter tido a coragem de emitir uma
Norma Técnica para a área.
107
Análises e opiniões sobre o vazio
ético no controle social da
procriação
Para além da insegurança, da iatrogenia e dos
problemas científicos que exigem alguma
solução, há um vazio ético na seara das NTRc.
Basta lembrar o contexto no qual elas são
implementadas: um campo minado de conflitos científicos, éticos, jurídicos, sociais e
políticos.
Não há no movimento feminista internacional
uma opinião consensual sobre a FIV. A
Declaração de Comilla (Conferência Internacional
sobre NTRc, engenharia genética e saúde da mulher, realizada em Comilla, Bangladesh, em
25.3.89) considera que as NTRc são tecnologias
perigosas e desumanizantes, além de classificálas como práticas eugênicas. Há diferentes
opiniões feministas sobre o assunto, já que o
feminismo não é um bloco monolítico, embora
tenha uma meta única: superar a opressão de
gênero. As grandes referências dos debates sobre
NTRc e engenharia genética nos espaços coletivos feministas são o I Congresso da República
Federal da Alemanha - Mulheres contra as
Tecnologias Genéticas e Reprodutivas (abril/1985,
Bonn), com a presença de 1.800 participantes;
o II Congresso (1988, Frankfurt), com cerca de
2.000 participantes; a Conferência Internacional
sobre NTRc, engenharia genética e saúde da mulher, Comilla (acima citada), da qual participaram mulheres de 30 países; e o Planeta Fêmea
– uma tenda das mulheres organizada no Fórum
Global (Conferência da Sociedade Civil Paralela
à ECO-92).
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Atualmente, há uma produção científica considerável de pesquisadoras feministas que analisa o
discurso da mídia sobre tais temas. A pesquisa de
minha autoria – Bioética & teoria feminista e antiracista: informações na grande imprensa/direitos
reprodutivos e genética humana – é uma reflexão
sobre a função social do jornalismo científico na
área dos direitos reprodutivos e da genética
humana no leito da perspectiva de gênero e antiracista, com base no mapeamento e análise da
construção social do discurso de sete órgãos da
grande imprensa brasileira (19). A grande novidade foi a matéria especial de Eliane Lobato para
a revista ISTOÉ (no 1.375-7/2/96, p.72-73),
denominada Projeto bebê, com um subtítulo que
fala por si: “Na ânsia das estrelas para ter filhos
em 1996, vale tudo: de mães de aluguel à inseminação artificial”. A matéria é um relato das
opiniões de várias estrelas, femininas e masculinas, sobretudo do mundo da TV, cujos desejos
aparecem de forma tão simples e natural como
“beber um copo d’água”.
Apesar dos crimes cometidos, a
eugenia ainda faz escola!
A eugenia é uma ideologia racista e não nos
deteremos a explicar tal constatação, haja vista
que a sua história é pública, bem como a sua
condenação moral, política e as demonstrações
exaustivas do seu caráter anticientífico. Apesar
de tudo, a eugenia ainda possui seguidores
cativos. Como de praxe, a eugenia sempre se
vale das deturpações que promove nas
descobertas e saberes da genética para fazer
valer a sua doutrina, embora também seja de
SIMPÓSIO
domínio público que até hoje não há absolutamente nada na genética, enquanto descoberta
e/ou conhecimento, que corrobore qualquer
anseio eugenista. A doutrina da eugenia tem a
definição política de buscar povoar o mundo
do que considera “as melhores estirpes”, isto é,
ela e seus seguidores defendem o que
chamamos de “pedigree” para seres humanos...
e seres humanos com “pedigree”. E tem sido
exatamente à aspiração de seres humanos “sem
defeito de fabricação”, isto é, com “pedigree”,
que as NTRc têm procurado responder!
Os bancos de sêmen possuem uma origem intimamente vinculada aos ideais da eugenia. As
bases teóricas das NTRc foram consolidadas na
Alemanha nazista - Instituto de Investigação
em Biologia Reprodutiva (1942) - visando
tratar arianas inférteis, mas as “pesquisas”
foram feitas em judias dos campos de concentração. Os artigos “Uma geração de gênios de
proveta” (Nelson Franco Jobim) e “Exército de
bebês brilhantes é pouco ético e provável”
(Bárbara Ariston) tecem considerações e ponderações sobre a vontade de produzir “gênios na
proveta”. Versam sobre a aspiração do “Clube
Mensa”, Califórnia, EUA, composto por
“homens com quociente de inteligência elevado”, que criou um banco de esperma para gerar
“bebês superdotados” (20).
Steve Connor, do jornal The Independent,
divulgou que James Watson, co-descobridor da
estrutura do DNA, “defende apaixonadamente
que a sociedade deve rever sua oposição à
geneterapia em células germinativas”. Disse
Watson: “Sou fortemente favorável a controlar
o destino genético de nossos filhos. Trabalhar
inteligente e sabiamente para fazer com que
bons genes dominem o maior número de vidas
possível é o modo verdadeiramente moral de
procedermos” (21).
Estão também na ordem do dia questões das
quais ainda não compreendemos o inteiro teor,
como a técnica que torna o espermatozóide
obsoleto e produz uma geração exclusiva das
chamadas “filhinhas da mamãe”. Refiro-me à
fecundação de óvulos sem esperma, usando
material genético de qualquer célula do corpo,
façanha realizada pela dra. Orly LachamKaplan, da Universidade de Monash,
Melbourne, Austrália (22).
Conclusões
Como vimos, as NTRc ainda comportam
inúmeros problemas. Há evidências, antigas e
atuais, de que precisam ser repensadas de
modo multi, inter e transdisciplinar, e que
ainda não ultrapassaram as soleiras da
pesquisa. O ético é que sejam tratadas como
procedimentos ainda em fase experimental.
Logo, a maior deferência que devemos ter com
tais práticas é lutar para que as populares
“clínicas de reprodução assistida” mantenham
um banco de dados confiáveis; se filiem ao
Registro Latino-americano de Reprodução
Assistida e instalem Comissões de Ética em
Pesquisa, já que o que se faz nelas é pesquisa.
É preciso ficar alerta e vigilante quanto ao uso
indevido, nas NTRc, dos aportes dos saberes
sobre clonagem e as manipulações genéticas.
109
RESUMEN
¿Las nuevas tecnologías reproductivas conceptivas
al servicio de la materialización de deseos sexistas, racistas y eugenésicos?
Teniendo como canal de análisis una visión feminista y antiracista, el artículo aborda el
carácter de clase de las nuevas tecnologías reproductivas conceptivas (NTRc) y la posibilidad concreta de que ellas respondan a intentos clasistas, sexistas, racistas y eugenésicos. Considera que el legítimo deseo por la maternidad y paternidad no puede materializarse a costa de procedimientos inseguros y de supuestos tratamientos que causen
sufrimientos físicos y mentales, ni de la obsesión y de la obstinación por el/la hijo/a. Se
argumenta que cabe al Estado, necesariamente legitimado en sus prácticas por la
sociedad, la elaboración de medios de control y contención de la aplicación de técnicas
experimentales, como tratamientos "testados y aprobados", y de las práticas de los technic-doctors. Se concluye que la vocación aplicada, o práctica, de la Bioética implica en
imponer límites éticos también a las NTRc y en impedir que profundice la opresión de
género y el aval a la exacerbación del machismo, del racismo y de la eugenesia, siendo por
tanto alguna forma de intolerancia bioética tan importante como la tolerancia bioética.
ABSTRACT
Are the new procreative and conceptive technologies an instrument to serve in the
materialization of sexist, racist and eugenic desires?
Through a feminist and anti-racist approach, the article addresses the class character of
the new reproductive and conceptive technologies (NRCTs) and the concrete possibility of it being used with class, sex, race, and eugenic intents. The article considers that
the legitimate desire for maternity and paternity cannot be materialized at the expense
of unsafe procedures and supposed treatments that inflict mental and physical suffering,
nor by the obsession and obstinacy for a child. It is also argued that it is the State responsibility, legitimated by the society, to find a way to control and restrict the application of
experimental techniques and treatments as being "tested and approved", as well as the
practices of technic-doctors. Concluding, the Bioethics’ applied vocation or practice
implies the imposition of ethical limits also to the NRCTs, the obstruction of gender
oppression, and the support to exacerbated machismo, racism and eugenics; thus any
form of bioethical intolerance is as important as bioethical tolerance.
110
SIMPÓSIO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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111
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Assistida (www.fertility.com.br) e é co-autor de livro
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www.bbc.co.uk/portuguese/noticias/010710_fertilidade.shtml . Acessado em: 10 de julho, 2001. Publicado
às 23h58 GMT.
PARA CORRESPONDÊNCIA
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112
SIMPÓSIO
Bioética, legislação e tecnologias reprodutivas
Dirce Guilhem
Mauro Machado do Prado
Neste texto, os autores enfocam o debate bioético e legal em torno da utilização de tecnologias reprodutivas no Brasil, apresentando a trajetória das propostas que visam regulamentar a prática clínica da
reproduçãohumanaassistida.Utilizamcomoreferênciaanalíticaosseguintesdocumentos:aResolução
CFM nº 1.358/92, os projetos de lei que estão tramitando no Congresso Nacional e leis e regulamentações correlatas ao tema. A apreciação desses documentos permite verificar as diferentes orientações
técnicasemoraisqueinfluenciamaconduçãodoassuntonoLegislativo.Pode-severificarqueoenfoque
principaldosprojetosdizrespeitoaosdireitoseinteressesdascrianças,àspossíveisbeneficiáriasdatécnica e à redução embrionária. Muito pouca relevância tem sido dada a questão dos direitos reprodutivos
e sexuais e à saúde das mulheres que se submetem às novas tecnologias reprodutivas.
Unitermos: Novas tecnologias reprodutivas, legislação,
Bioética, moralidades
INTRODUÇÃO
Dirce Guilhem
Enfermeira; doutora em Ciências da
Saúde (Bioética) pela Universidade
de Brasília (UnB); professora adjunta
da UnB; pesquisadora do Núcleo de
Estudos e Pesquisas em Bioética
(NEPeB/UnB)
Bioética 2001 - vol 9 - nº 2
Mauro Machado do Prado
Cirurgião-dentista e advogado;
especialista em Bioética; mestrando
em Ciências da Saúde (Bioética)
pela Universidade de Brasília (UnB);
professor da Universidade Federal de
Goiás; pesquisador do Núcleo de
Estudos e Pesquisas em Bioética
(NEPeB/UnB)
A partir de sua entrada no âmbito dos serviços de saúde,
a utilização de tecnologias reprodutivas (TRs) vem suscitando questionamentos direcionados, principalmente,
às implicações éticas decorrentes do desenvolvimento
tecnológico nesta área. Em muitos países, esse processo
desencadeou intensos debates visando a elaboração de
leis capazes de regulamentar a prática clínica e estabelecer os limites técnicos e éticos para a sua aplicação. No
caso brasileiro, todavia, pôde-se verificar a adoção de
uma lógica bastante diversa. À época do nascimento do
primeiro bebê de proveta no país, em 1984, o acontecimento alcançou maior destaque nos meios de comunicação do que entre a própria comunidade científica (1).
As inquietações estavam voltadas antes para a autenticidade e veracidade do fato do que propriamente para a
complexidade das questões morais que emergiram em
113
126
decorrência da introdução deste tipo de procedimento entre nós (1,2).
A reprodução humana assistida (RHA) é
apresentada como um fenômeno extraordinário, tendo presença constante na mídia
nacional e internacional. A ampla divulgação
da matéria contribui para a construção e sedimentação de um imaginário popular em
torno da utilização dessas técnicas, influenciando, inclusive, a criação da demanda e a
procura por serviços especializados (3).
Porém, a forma como as TRs foram e vêm
sendo apresentadas ao grande público nem
sempre corresponde à realidade dos fatos. A
imagem de uma tecnologia glamourosa,
sofisticada, eficaz e capaz de satisfazer o
“desejo de ter filhos” contrasta com os baixos
índices de efetividade encontrados na prática
clínica (4). A maneira esquemática como as
técnicas são apresentadas transmite a idéia
errônea de que representariam um processo
simples e seguro. Houve, assim, uma clara
banalização e fragmentação de procedimentos
complexos – nem sempre inofensivos para as
mulheres e bebês, quando se consideram, por
exemplo, os efeitos colaterais das medicações
utilizadas para a hiperestimulação ovariana,
ou as altas taxas de ocorrência de paralisia
cerebral em bebês no caso de gravidez múltipla –, trazendo profundas implicações éticas e
legais para as pessoas e serviços envolvidos (5).
Outra questão diz respeito ao fato de que a
aplicação das técnicas ocorre quase que
exclusivamente em serviços de medicina privada, “escapando”, assim, a um controle
114
social mais efetivo e perpetuando o mutismo
ético em torno da questão. Desta forma, as
TRs passam a ser apresentadas como objeto
de consumo para satisfação do desejo dos que
puderem pagar pelo procedimento, obedecendo a lógica de mercado (6). O uso da tecnologia médica para alcançar o objetivo de
ser mãe expõe a mulher a uma forma perversa de medicalização e mercantilização da
procriação. Ou seja, vivemos sob a ótica da
“medicina do desejo”, que fragiliza e submete “cada vez mais as pacientes à supervalorização da biotécnica” e que se apóia em
um discurso positivo, sustentado pela utilização da generosidade profissional e eficácia dos procedimentos (7). Fica evidente a
contraposição que se estabelece entre a hegemonia cientificista da medicina reprodutiva,
que engendra e ao mesmo tempo responde à
demanda de filhos, e os interesses das mulheres no âmbito social, político e de seu
poder pessoal frente ao processo de tomada
de decisão quanto ao exercício da maternidade (8).
Diante da complexidade das questões que
envolvem a utilização das TRs, temos como
objetivos deste texto apresentar e analisar os
seguintes pontos: 1) o processo de construção
visando a elaboração de legislação específica
para regulamentar a prática da reprodução
assistida (RA) no país; 2) algumas das legislações correlatas às TRs; e 3) uma possível
abordagem bioética sobre as questões conflituosas que emergem neste contexto.
SIMPÓSIO
1. O processo brasileiro de
construção da legislação sobre
reprodução assistida
O Brasil iniciou precocemente a utilização de
TRs, porém houve claro descompasso entre a
difusão da técnica e o processo paralelo de discussão sobre os dilemas e a moralidade decorrentes de sua aplicação. Essa situação coloca a
sociedade frente a questões extremamente delicadas como, por exemplo, o nascimento de
quíntuplos e a recorrência de gestações múltiplas. Situações complexas, que dizem respeito
à constituição da família, dos laços de parentesco, da herança e da consangüinidade,
precisam ser cuidadosamente analisadas, considerando-se o contexto local onde se dá a aplicação da tecnologia (9).
Enfocamos inicialmente a Resolução nº
1.358/92, do Conselho Federal de Medicina
(CFM), que pode ser considerada a base para
os projetos de lei que atualmente tramitam na
Câmara e Senado Federal (10). Essa resolução
foi divulgada oito anos após o nascimento do
primeiro bebê de proveta brasileiro e representa, ainda hoje, o único documento específico
para nortear as práticas no campo da RA (11).
Aponta para a “importância da infertilidade
humana como problema de saúde, com implicações médicas e psicológicas, e a legitimidade
do anseio de superá-la” (12). Não se consideram aqui as diferentes causas da infertilidade –
natural ou adquirida –, amalgamando sob uma
mesma categoria um variado leque de causalidades que subordina “a falta de filhos a um
sintoma ‘medicamente’ constatado” (13).
Os principais pontos enfocados no texto abordam os seguintes aspectos: 1) doação gratuita
de gametas ou pré-embriões; 2) proteção contra a comercialização de partes do corpo
humano; 3) confidencialidade; 4) sigilo médico sobre a identidade dos doadores; 5) número
de gestações possíveis para cada doador de
sêmen (duas por região do país); 6) tempo
máximo de 14 dias para a permanência do préembrião fora do corpo materno; 7) realização
de diagnóstico e tratamento dos pré-embriões
permitidos somente para fins diagnósticos de
sua viabilidade ou investigação de doenças
hereditárias; 8) obrigatoriedade da utilização
do “consentimento informado” para mulheres
e casais inférteis, e doadores; e, ainda, 9)
existência de um responsável técnico pelo
serviço e manutenção de um registro permanente das atividades realizadas no serviço (14).
No que se refere à gravidez de substituição –
mesmo quando utilizada sem fins lucrativos e
por parentes da doadora genética até 2º grau –,
o procedimento, ainda que permitido, esbarra
na legislação brasileira que considera como
mãe legal a mulher que gesta e dá a luz. Em
casos de gravidez múltipla, a redução embrionária é proibida para todas as situações, em
claro alinhamento à legislação vigente que
restringe a prática do aborto somente nos
casos de risco de vida para a mãe ou gravidez
resultante de estupro (15). Todos os pré-embriões advindos do processo de fertilização in
vitro (FIV) deverão ser transferidos para o organismo materno, criopreservados ou doados.
Fica facultado a todas as mulheres consideradas capazes nos termos da lei, e não apenas às
115
casadas ou em união estável, fazer uso das técnicas de RHA, o que amplia consideravelmente o mercado consumidor, inserindo este
campo em uma lógica capitalista liberal (16).
O Projeto de Lei nº 3.638/93 (PL1), de autoria
do deputado Luiz Moreira, foi o primeiro dos três
projetos até hoje elaborados que versam sobre esta
questão. Baseando-se na Resolução CFM nº
1.358/92, buscava “transformar aquele instrumento de disciplinamento ético em norma legal,
para fins de seu maior uso e respaldo social” (17).
Desta forma, a proposta reproduzia praticamente
na íntegra o delineamento adotado pelo CFM,
legitimando as moralidades de uma entidade
profissional como sendo as mais adequadas para
o contexto das práticas e da utilização das novas
tecnologias reprodutivas (NTRs).
O Projeto de Lei nº 2.855/97 (PL2), de autoria do deputado Confúcio Moura, também
tomava como referência a resolução do CFM
mas comportava alguns avanços significativos
se comparado com o anterior. Fica clara a preocupação sobre a terminologia utilizada e os preceitos científicos que embasam a RA, definindo cada uma das técnicas a serem utilizadas. A
proposta buscava responder às inquietações
decorrentes da divulgação de pesquisas sobre
clonagem de mamíferos, como foi o caso da
ovelha Dolly, proibindo, em seu artigo 5º, a
utilização das TRs com a finalidade de “clonagem, seleção de sexo ou qualquer outra característica biológica e eugenia” (18).
Este projeto introduz mecanismos para a proteção da família, da vinculação da identidade
116
da criança à RHA e do reconhecimento civil
da filiação, através do título IV, que versa
sobre Pais e Filhos. No título IX, Das
Infrações e das Sanções, foram nomeadas as
práticas proibidas, mencionando as respectivas
penas – entre um e três anos de reclusão –
cabíveis aos infratores (19). Esta proposta
considera algumas questões morais e sociais
envolvidas na infertilidade humana, porém o
tratamento para o problema aqui colocado
aponta sempre para um processo intervencionista, fugindo, desta forma, da possibilidade
de uma alternativa social que seria, por exemplo, o caso da adoção de crianças, opção considerada relevante pelo Ministério Público
para o “desejo de ter filhos” (20).
Uma terceira proposta foi elaborada, o Projeto
de Lei nº 90/99 (PL3), de autoria do senador
Lúcio Alcântara. Esse documento encontra-se
em fase mais avançada de tramitação junto ao
Legislativo, conseguindo desencadear o debate
social relativo ao assunto. Nas audiências
públicas, estiveram presentes diferentes atores,
incluindo profissionais, bioeticistas, religiosos
e representantes da sociedade civil organizada
(21). A introdução dessas novas vozes no
cenário teve fundamental importância pois
ampliou os horizontes e perspectivas relativos
ao tema. O projeto tem passado por avaliação
rigorosa e, como resultado, foram elaborados
dois projetos substitutivos.
Uma questão que suscitou intensa controvérsia diz respeito à terminologia adotada. Ao
introduzir a categoria “criança” – nos projetos
anteriores utilizavam-se os termos pré-
SIMPÓSIO
embrião, embrião ou feto –, fica explícita a
tentativa de assegurar os interesses deste
sujeito moral. Como conseqüência, dois outros quesitos emergem: 1) sai do cenário o
debate sobre o estatuto do embrião, direcionando a atenção para a situação social da criança, e 2) evidenciam-se as implicações para a
filiação. As questões relativas ao parentesco,
vínculo genético e filiação passam a ter fundamental importância, necessitando ser resguardadas. Em caso de doação heteróloga de
gametas, por exemplo, está previsto que, após
sua maioridade, se a criança quiser conhecer a
identidade do doador, isso será permitido (22).
Esta é uma situação delicada e, talvez, impeditiva para aqueles doadores que não desejam de
forma nenhuma ter a sua identidade vinculada
a processos de reprodução assistida.
Além dos interesses da criança, duas outras
situações seriam alvo de proteção pelo projeto:
a primeira diz respeito à comercialização de
órgãos, vedando terminantemente o “útero ou
barriga de aluguel”, mas mantendo a possibilidade da gravidez de substituição de forma gratuita; a outra refere-se à proteção legal dos
usuários. Segundo a proposta, é preciso equilibrar a relação comercial e assimétrica entre
indivíduos – dispostos a tudo para realizar seu
desejo de ter filhos – e profissionais – considerados detentores unilaterais do conhecimento médico e remunerados substancialmente
por seus serviços (23). O reconhecimento
sobre a presença dessas assimetrias traz como
conseqüência implicações éticas, pois envolve
questões econômicas e de poder. Porém, pontos como aqueles relacionados à saúde das pes-
soas envolvidas, principalmente das mulheres,
são muito pouco enfatizados.
O primeiro projeto substitutivo, apresentado
pelo senador Roberto Requião, representaria
um avanço em alguns aspectos, se houvesse
sido aprovado. Foi proposta a substituição da
denominação “consentimento informado”,
utilizada para o documento a ser assinado
pelos(as) usuários(as) e utilizada nos três projetos em tramitação, para “consentimento
livre e esclarecido”, como forma de adequação
à nomenclatura adotada pela Resolução MS
no 196/96 (24). Outro avanço diz respeito à
tentativa de resguardar a saúde de mulheres e
crianças envolvidas no processo. Como a
gravidez múltipla é uma possibilidade bastante
freqüente na utilização das TRs, o limite de
três pré-embriões a serem transferidos por tentativa seria um enorme ganho, em face das
conseqüências decorrentes de uma situação
como essa. Além disso, ficaria permitida, também, a prática da redução embrionária, desde
que realizada por médico, como última oportunidade para salvar a vida da gestante e em
consonância com a legislação brasileira (25).
O segundo projeto substitutivo, apresentado
pelo senador Tião Viana, incorpora questões do
projeto inicial e do primeiro substitutivo, mas
introduz novas posições em tópicos considerados
polêmicos. De acordo com o texto (artigo 13),
fica determinado que a cada ciclo reprodutivo
“poderão ser produzidos e transferidos até dois
embriões (...) e que serão transferidos a fresco
todos os embriões obtidos” (26). Se o objetivo
desta proposta é proteger mulheres e bebês de
117
gestações múltiplas, ela pode ser considerada um
avanço. Se, por outro lado, visa apenas a impedir
o congelamento dos pré-embriões, seria um
retrocesso, uma vez que implicaria na estimulação ovariana um maior número de vezes, caso
a tentativa não fosse positiva. Nos artigos 3 e 19
(alínea III), o projeto veda a gestação de substituição, prevendo a punição do profissional que a
utilizar (27). Ora, esta posição fragiliza imensamente as mulheres que necessitam, de fato, da
RA para se tornarem mães (mulheres que são
inférteis porque têm agenesia de útero, por
exemplo, mas que possuem ovários e produzem
gametas). Consideramos que esta é uma questão
que precisa ser revista com extrema urgência.
Como pôde ser verificado, os projetos apresentam vários pontos em comum. Entre eles, mencionamos: 1) forte referência à normatização
profissional, demonstrando claramente o poder
de articulação que a classe médica tem na defesa de seus interesses profissionais e na ampliação
de suas áreas de atuação; 2) intenso viés cientificista, defendendo antes os interesses e desejos de profissionais e especialistas na área da
reprodução humana que os interesses dos
usuários e da própria sociedade; 3) lacuna ética
significativa, já que, no processo de elaboração,
a prioridade esteve direcionada a consultores da
área técnica, em detrimento de outros grupos
envolvidos; 4) adoção do padrão da família heterossexual, elegendo como possíveis usuários
das TRs os casais e mulheres inférteis; 5) permissão para a transferência de no máximo quatro pré-embriões para o corpo da mulher (três no
caso do primeiro projeto substitutivo 1 e apenas
dois no segundo substitutivo); 6) claro viés eco118
nomicista, já que as NTRs são realizadas prioritariamente em serviços de saúde privados; 7)
reconhecimento sobre uma baixa efetividade do
tratamento, que se contrapõe ao que é veiculado
pela mídia; e, ainda, 8) proibição da redução
embrionária, com exceção de dois projetos que
prevêem esta possibilidade nos casos de risco de
vida para a gestante.
2. Questões éticas persistentes e a
legislação correlata
Muitos dos questionamentos levantados persistem, mesmo em face da possibilidade de termos a aprovação de uma legislação específica
em futuro próximo. Neste momento, porém, é
possível recorrer a algumas normas e leis federais correlatas que, se não resolvem a questão
em sua totalidade, pelo menos impedem que
abusos sejam cometidos, fornecendo subsídios
para nortear a prática clínica no uso das tecnologias reprodutivas. A seguir, faremos referência a algumas delas.
Para inquietantes situações relativas à clonagem humana, manipulação genética de células
reprodutivas e experiências com embriões, pode-se utilizar a Lei Federal nº 8.974/95, que
versa sobre o uso das técnicas de engenharia
genética e de organismos geneticamente modificados (28). Esta lei regulamenta essas questões, tornando indisponível o material biológico das pessoas. No seu artigo 13, lê-se que
constituem crimes as seguintes situações: “a
manipulação genética de células germinais humanas” e “a produção, armazenamento ou
SIMPÓSIO
manipulação de embriões humanos destinados
a servirem como material biológico disponível”
(29). Embora esta lei esteja diretamente vinculada ao exercício da medicina reprodutiva,
alguns profissionais não conseguem estabelecer uma clara conexão da mesma com a sua
prática cotidiana. Persiste entre os membros
do grupo a idéia de que não manipulariam
material genético. Não seria necessário, portanto, recorrer às suas diretrizes, minimizando
a sua aplicabilidade nos contextos de trabalho.
No caso de metodologias experimentais e
situações de conflito entre profissionais e
pacientes, entre outras circunstâncias, a
Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde – Diretrizes e Normas Regulamentadoras Sobre Pesquisas Envolvendo
Seres Humanos –, poderia contribuir para
dirimir alguns dilemas neste campo (30).
Elaborada para o contexto da pesquisa com
seres humanos, é um documento fundamental, pois está embasada em diretrizes bioéticas
e declarações internacionais de proteção aos
direitos humanos e aos sujeitos de pesquisa. A
resolução é complementada pela elaboração de
documentos para áreas temáticas especiais,
como é o caso da reprodução humana. Embora grande parte das TRs sejam consideradas
como procedimentos consolidados, algumas
delas ainda se encontram em fase experimental. Daí a importância instrumental da resolução neste contexto.
No que se refere às profundas implicações
morais e sociais decorrentes das diferentes formas de filiação e parentesco e, também, no
que diz respeito aos direitos das crianças que
nascerem em decorrência da utilização da tecnologia, pode-se evocar a Lei Federal nº
8.069/90, denominada Estatuto da Criança
e do Adolescente (31). Esta lei versa sobre a
proteção integral à criança e ao adolescente,
assegurando a esses agentes os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana. Coloca,
também, o dever moral da família e da
sociedade de favorecer sua inserção familiar e
comunitária, garantindo perspectivas futuras e
qualidade de vida.
Embora o ordenamento jurídico brasileiro seja
dos mais completos, considerando-se a
Constituição do país e a legislação infraconstitucional, não podemos ignorar a velocidade
com que as transformações no campo da biotecnociência ocorrem, com seus inegáveis reflexos sociais e, portanto, morais, pondo em
terreno arenoso aqueles que nelas buscam orientação e respaldo. Apesar das tentativas de
adequação à dinâmica social, como no caso
recente do Código Civil, diversas questões, aí
incluídas as decorrentes dos processos de reprodução humana assistida (registro, controle,
armazenamento de gametas e embriões; filiação; paternidade; laços de parentesco; herança), não são abordadas ou ocorrem de forma
incipiente, sem a devida contribuição plural.
3. Um olhar bioético sobre as propostas de regulamentação das TRs
A consolidação da Bioética no Brasil esteve
fortemente vinculada a entidades de classe,
119
instituições de ensino e pesquisa e serviços de
saúde (32). A importância da disciplina como
ferramenta para favorecer a reflexão, mediação
e proposição de alternativas nas situações de
conflito moral, torna-se evidente. Porém, ainda não se estabeleceu uma inter-relação efetiva
desse campo com o Poder Legislativo, ocasionando lacunas analíticas sobre temas delicados, como é o caso da utilização e acessibilidade às TRs. Os bioeticistas têm tido participação restrita nas discussões, funcionando
mais como consultores do que como parceiros
(33). Uma lógica que contraria o pensamento
e a prática bioética, já que “todo o processo de
mediação ética idealizado pelas teorias bioéticas pressupõe a intervenção social” como
forma de auxiliar as pessoas a adquirirem
autonomia e poder pessoal (34).
A ausência quase total da Bioética – em especial das abordagens críticas, incluída aqui a
bioética feminista – nas discussões legislativas
relacionadas às NTRs traduz uma situação
bastante delicada. Demonstra que outras questões relacionadas à saúde sexual e reprodutiva
de mulheres e homens, que se transformam
em projetos de lei (como é o caso do aborto e
do planejamento familiar, por exemplo), não
têm merecido uma discussão ampliada no que
se refere às diferentes moralidades que permeiam a sociedade brasileira e, ainda, sobre as
redes relacionais e hierárquicas que contribuem para a manutenção de iniqüidades neste
campo. Em um contexto democrático, o espaço legislativo deveria transformar-se no locus
privilegiado para a construção coletiva e o
exercício de pressupostos fundamentais ao dis120
curso argumentativo da Bioética, entre os
quais o respeito às diferenças e a prática da tolerância (35).
Sobre os projetos em questão, alguns pontos
são especialmente susceptíveis de ponderações
críticas. A própria terminologia utilizada mascara o seu real objeto. Os termos reprodução
medicamente assistida e reprodução assistida não contemplam todo o campo da medicina reprodutiva, mas se restringem ao caso
pontual da artificialização da procriação.
Quando se fala de infertilidade medicamente
constatada para a ausência de filhos, recolocase nas mãos daqueles que detêm o controle da
técnica o poder da decisão, pois eles saberiam
como solucionar o sintoma. Desta forma, a
mulher se transforma no próprio objeto de
aplicabilidade das técnicas, acabando por se
submeter “voluntariamente” ao saber do
profissional que lhe oprime e fragiliza.
Outro aspecto relevante relaciona-se à
injustiça instituída no que se refere à possibilidade de acesso à tecnologia. Não existe nenhum dispositivo nos projetos para que, na
prática, todas as mulheres ou casais inférteis
tenham garantido, eqüitativamente, o direito
de fazer uso da tecnologia. Todos, aqui, representam aqueles que podem pagar. A utilização
do argumento de que as mulheres teriam
“direito a se reproduzir”, para justificar a
introdução do procedimento em serviços
públicos, traduz-se em uma falácia. Isso acontece exatamente porque os profissionais
resumem o universo de direitos das mulheres à
questão da reprodução, que em grande parte é
SIMPÓSIO
vista sob a ótica da técnica, hierarquizando de
forma distorcida esses direitos.
Na verdade, quando se pensa na transferência
da tecnologia para o serviço público, estão em
questão não só a alocação de recursos em
saúde e as prioridades estabelecidas para o
setor mas, principalmente, aquilo que se considera prioritário para a saúde reprodutiva de
mulheres pobres. Há inclusive casos em que as
mulheres que freqüentam esses serviços transformam-se em “doadoras de óvulos” para outras mulheres que lhes pagam a medicação
necessária para a hiperestimulação ovariana e
que freqüentam clínicas particulares (36). Ou
seja, as questões das desigualdades, das assimetrias, do poder econômico e ideológico que
perpassam a utilização das TRs deveriam ser
necessariamente colocadas na pauta de discussões.
Uma outra faceta relaciona-se ao assunto que
diz respeito à intocabilidade do embrião.
Enquanto os projetos tramitam e os especialistas em reprodução humana se apóiam na
Resolução CFM nº 1.358/92, houve avanços
significativos na pesquisa com embriões,
seleção de embriões, exames para diagnóstico
pré-implantatório e novos testes genéticos.
Efetivamente, a prática desses testes em fases
iniciais da vida, no sentido de verificar se o
embrião seria portador de alterações cromossômicas ou genéticas, tem se tornado um
procedimento corriqueiro em muitos serviços.
Atualizar as propostas que se encontram em
fase de tramitação é uma forma de proteger as
pessoas que recorrem ao uso da tecnologia.
Acreditamos que um franco diálogo entre a
Bioética e o Poder Legislativo contribuirá decisivamente para transformar a legislação, nos
seus diferentes níveis, em um verdadeiro
instrumento de intervenção social. No caso
específico das TRs, os benefícios advêm da
possibilidade de minimizar os vieses profissional e tecnicista que obscurecem as reais
situações de conflito moral nas quais estão
inseridas as mulheres. Ampliaria, desta forma,
o cenário no qual se dá o debate e a prática
clínica. A defesa das pessoas que se encontram
em situação de vulnerabilidade no processo –
aqui representadas por mulheres e bebês –
traduz o ideal ético a ser defendido pela
Bioética (37).
4. Considerações finais
É preciso considerar que houve uma rápida
evolução nos laços entre mulheres e médicos
no caso das TRs – e diríamos, até mesmo uma
certa conivência entre esses agentes. A
insidiosa passividade com que estas se submetem aos procedimentos permite-nos inferir que
o simbolismo social da maternidade como um
dom persiste, fortemente, no imaginário feminino. Em muitos casos, essa associação reflete
a tentativa das mulheres por adquirir ou recuperar o poder de inserção na sociedade que a
maternidade lhes confere. Alguns poderiam
argumentar que as mulheres não teriam uma
noção precisa do poder e status social que a
maternidade lhes confere. O “desejo de ter filhos” representaria, assim, apenas o resultado
de uma construção social que vincularia obri121
gatoriamente a vivência feminina ao ideal simbólico da relação mãe-filho. De forma diversa,
porém, acreditamos que as mulheres têm plena
convicção desse poder, utilizando-o, inclusive,
como moeda de trocas sociais (38). Isso não
significa que elas não estejam em situação vulnerável neste contexto, já que as propostas até
agora elaboradas focalizam e buscam proteger
principalmente embriões, fetos e crianças.
são ao conhecimento e decisões médicas e à
mercê das crenças tradicionalmente aceitas
quanto ao exercício da maternidade. Esses
fatores, associados à ausência de legislação
específica e ao fascínio que a “enchente
midiática habitada por estratégias de poder”
apresenta da “medicina do espetáculo”, fragiliza, submete e invisibiliza as experiências
subjetivas (39).
No caso das TRs, a vulnerabilidade se reflete
em diferentes áreas: 1) esfera social, sob a
pressão para procriar; 2) esfera técnica, pela
falta de conhecimento sobre a totalidade do
processo, por força do pensamento equivocado
sobre a eficácia e segurança do procedimento,
pela ausência de clareza quanto às reais possibilidades de efeitos colaterais para si e para o
nascituro; e 3) esfera moral, pelo pouco poder
nas relações afetivo-sexuais, devido à submis-
Assim, as implicações éticas das intervenções
no campo da reprodução humana remetem à
responsabilidade (pessoal e social) e prudência
que deveriam ter todos os agentes envolvidos
nesse processo. A preocupação da Bioética justifica-se, pois, não apenas pelos reflexos da
aplicação de tais práticas na atualidade, mas
também pela necessidade de atenção às gerações futuras.
RESUMEN
Bioética, legislación y tecnologías reproductivas
En este texto, los autores enfocan el debate bioético y legal sobre la utilización de tecnologías reproductivas en Brasil, presentando la trayectoria de las propuestas que visan
reglamentar la práctica clínica de la reproducción humana asistida. Utilizan como referencia analítica los siguientes documentos: la Resolución CFM no1.358/92, los proyectos
de ley que están tramitando en el Congreso Nacional, leyes y reglamentaciones correlativas al tema. La apreciación de estos documentos permite verificar las diferentes orientaciones técnicas y morales que influencian la conducción del asunto en el legislativo. Se
puede verificar que el enfoque principal de los proyectos se refiere a los derechos e
intereses de los niños, a los posibles beneficios de la técnica y a la reducción embrionaria. Ha sido dada muy poca relevanciaa la cuestión de los derechos reproductivos y sexuales y a la salud de las mujeres que se someten a las nuevas tecnologías reproductivas.
122
SIMPÓSIO
ABSTRACT
Bioethics, legislation and reproductive technologies
In this study, the authors focus on the bioethical and legal debate about the utilization of
reproductive technologies in Brazil, presenting the path of the proposals that aim at regulating the clinical practice of human assisted reproduction. The following documents are
used as reference for the analysis: the Resolution by the Federal Council of Medicine
(CFM) n.1.358/92, the bills in the National Congress, laws and regulations related to the
subject. The examination of these documents allows us to verify the different technical
and moral orientations that influence the conduction of the issue in the legislative
sphere. It can be verified that the main focus of the projects refers to the rights and interests of children, to the possible beneficiaries of the technique and to embryo reduction.
Very little relevance has been directed to the issues of sexual and reproductive rights and
to the health of women that undergo new reproductive technologies.
REFERÊNCIAS
1. Corrêa MV. Novas tecnologias reprodutivas: limites
da Biologia ou uma Biologia sem limites? Rio de
Janeiro: EdUERJ, 2001: 10.
2. Guilhem D. New reproductive technologies, ethics and
legislation in Brazil: a delayed debate. Bioethics
2001;15:218-30.
3. Vários exemplos da criação de demanda devido a
sucessos vinculados pela mídia são descritos por Colucci
C. Quero ser mãe: histórias de mulheres que engravidaram com a ajuda da ciência. Ribeirão Preto:
Palavra Mágica, 2000.
4. A reportagem de capa da revista Veja, de 9 de maio
de 2001, apresentava a seguinte manchete: Tudo por
um filho – nove entre cada dez casais brasileiros
inférteis conseguem ter filho com a ajuda da medicina.
Carelli G. Tudo por um filho. VEJA 2001 maio 9;
34(18):108-15.
5. Corrêa MV. As novas tecnologias reprodutivas: uma
revolução a ser assimilada. Physis 1997;7(1):69-98.
Ver também Oliveira MF. Não se faz mais bebês de
proveta como antigamente: a obsoletização da
FIVETE – Fertilização in vitro e Transferência de
Embriões. Seminário Biotecnologia: entre a ficção e a
realidade; 1999 nov 8-10; São Paulo. 17 p. Mimeo.
Disponível, também, na página http://culturabrasil.art.
br/RIB/DPBartigol.htm. Acessado em: 15 de dezembro
de 1999.
6. Chatel MM. Mal-estar na procriação: as mulheres e
a medicina da reprodução. Rio de Janeiro: Campo
Matemático, 1995: 64-65.
7. Chatel MM. Op. cit. 1995: 62-66.
123
8. Oliveira MF. Expectativas, falências e poderes da
medicina da procriação: gênero, racismo e Bioética. In:
Scavone L, Organizador. Tecnologias reprodutivas:
gênero e cidadania. São Paulo: Editora UNESP, 1996.
Seminários & Debates. Ver também Chatel MM. Op. cit.
1995: 55.
9. Edwards J, Franklin S, Hinsch ED. Technologies of
procreation: kinship in the age of assisted conception. 2.
ed. London: Routledge, 1999. Ver também, Oliveira
DCA; Borges Jr E. Reprodução assistida: até onde
podemos chegar? compreendendo a ética e a lei. São
Paulo: Gaia, 2000.
10. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução
CFM nº 1.358, de 11 de novembro de 1992. Adota
normas éticas para utilização das técnicas de reprodução assistida. In: _____. Resoluções normativas:
separata dezembro de 1957 a agosto de 1994. Brasília:
CFM, 1994: 180-4.
11. Vale salientar que a situação legal da utilização das
tecnologias reprodutivas no Brasil ainda se encontra
pendente. Um exemplo de agilidade na regulamentação
das TRs é a Inglaterra, que foi o primeiro país a elaborar normas para o funcionamento dos serviços de fertilidade e para as experiências com embriões humanos.
A publicação do Warnock Report em 1984 subsidiou a
elaboração do Human Fertilization and Embriology
Authority (HFEA) e o British Embryology Act, de
1990. Ver: United Kingdon. Department of Health &
Social Security. Report of the Committee of Inquiry into
Human Fertilization and Embryology. London: Her
Magesty Stationery Office, 1984. Ver também, United
Kingdon. Department of Health and Social Security.
HFEA Code of Practice. 4nd ed. London: Her Magesty
Stationery Office, 1998.
124
12. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Op. cit.
1994: 180.
13. Chatel MM. Op. cit. 1995: 72.
14. Embora não exista menção específica aos documentos ingleses nas tentativas realizadas no Brasil para
regulamentar a matéria, fica evidente a influência do
Warnock Report nos textos da Resolução CFM nº
1.358/92 e nos três projetos de lei que tramitam no
Congresso Nacional .
15. Embora a redução embrionária na presença de
gravidez múltipla seja proibida, ela é freqüentemente
realizada em nome do risco de vida para a mãe, uma
das situações previstas na legislação brasileira.
16. Acredita-se que existam hoje no Brasil mais de 100
clínicas que trabalham com reprodução humana assistida. Dentre essas, no entanto, somente cinco, talvez seis,
funcionam em serviços públicos de saúde.
17. Brasil. Câmara dos Deputados. Moreira L. Projeto
de Lei nº 3.638/93. Institui normas para a utilização
de técnicas de reprodução assistida. Brasília: Secretaria
Especial de Editoração e Publicação do Senado
Federal, 2000: 7. Este projeto ainda está tramitando
nas diversas instâncias da Câmara dos Deputados.
Foi elaborado em 1993, mas ficou cerca de cinco anos
parado na Comissão de Seguridade Social e Família.
18. Brasil. Câmara dos Deputados. Moura C. Projeto
de Lei nº 2.855/97. Dispõe sobre a utilização de técnicas de reprodução humana assistida e dá outras
providências. Brasília: Secretaria Especial de Editoração e Publicação do Senado Federal, 2000: 2-3.
SIMPÓSIO
19. Brasil. Câmara dos Deputados. Moura C. Op. cit.
2000.
dução assistida. Brasília: Gabinete do Senador, 2001:
20. Mimeo.
20. Ribeiro DC, Galvão MF, Kühn MLS, Fonseca
RNA. O Ministério Público e o controle externo dos
processos de procriação medicamente assistida.
Brasília: Procuradoria Pró-Vida do Ministério Público
do Distrito Federal e Territórios, maio 2000. Paper
preparado pela Procuradoria Pró-Vida do Ministério
Público do Distrito Federal e Territórios sobre reprodução medicamente assistida.
27. Brasil. Senado Federal. Viana T. Op. cit. 2000: 22.
21. Brasil. Senado Federal. Alcântara L. Projeto de
Lei nº 90/99. Dispõe sobre reprodução assistida.
Brasília: Secretaria Especial de Editoração e
Publicação do Senado Federal, 2000.
22. Brasil. Senado Federal. Alcântara L. Op. cit.
2000: 9.
23. Brasil. Senado Federal. Alcântara L. Op. cit.
2000: 21.
24. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de
Saúde. Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996.
Aprova diretrizes e normas regulamentadoras sobre
pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília:
Ministério da Saúde, 1996.
25. Brasil. Senado Federal. Requião R. Substitutivo ao
Projeto de Lei nº 90/99. Dispõe sobre técnicas de reprodução assistida. Brasília, 2000: 8. Disponível na página http://www.senado.gov.br/web/senador/requiao/
pls9099INDC.htm. Acessado em: 5 de julho de 2000.
26. Brasil. Senado Federal. Viana T. Substitutivo ao
Projeto de Lei nº 90/99. Dispõe sobre técnicas de repro-
28. Brasil. Leis, decretos, etc. Lei nº 8.974, de 5 de
janeiro de 1995. Regulamenta os incisos II e V do parágrafo 1 do artigo 225 da Constituição Federal.
Estabelece normas para o uso das técnicas de engenharia genética e liberação no meio ambiente de organismos geneticamente modificados, autoriza o Poder
Executivo a criar, no âmbito da Presidência da
República, a Comissão Técnica Nacional de
Biossegurança e dá outras providências. In: Cadernos
de Biossegurança 1. Brasília: MCT, 2001.
29. Brasil. Leis, decretos, etc... Lei nº 8.974 de 5 de
janeiro de 1995. Op. cit, 2001:43.
30. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de
Saúde. Op. cit. 1996.
31. Brasil. Leis, decretos, etc. Lei nº 8.069, de 13 de
julho de 1990. Estatuto da Criança e do Adolescente.
Brasília: Imprensa Nacional, 1990.
32. Diniz D, Guilhem D, Garrafa V. Bioethics in
Brazil. Bioethics 1999;13: 244-8.
33. Brasil. Senado Federal. Subsecretaria de
Comissões. Comissão de Assuntos Sociais. Pauta de
reunião extraordinária do dia 8 de maio de 2001.
Audiência pública sobre o Projeto de Lei do Senado nº
90/99, que dispõe sobre técnicas de reprodução.
Brasília: Senado Federal, 2001.
34. Corrêa MV, Diniz D. Novas tecnologias reproduti-
125
vas: um debate à espera de regulamentação. In:
Carneiro F, Emerick MC, Organizadoras. A ética e o
debate jurídico sobre o acesso e uso do genoma humano.
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000: 103-12.
35. Sherwin S. No longer patient: feminist ethics and
health care. Philadelphia: Temple University Prees,
1992. Ver também: Wolf S, Organizadora. Feminism
and bioethics: beyond reproduction. Oxford: Oxford
University Press, 1996.
36. Nascimento S. Mercado da vida: médicos de
Brasília retiram óvulos de mulheres de baixa renda
para beneficiar clientes de suas clínicas particulares.
Época 2001 Out. 22: 92-3.
37. Tong R. Nonfeminist and feminist perspectives on
artificial insemination and in-vitro fertilization. In:
Tong R. Feminist approaches to bioethics: theoretical
ENDEREÇOS
reflections and practical applications. Colorado:
Westview Press, 1997: 156-86.
38. Alguns exemplos que sedimentam esta idéia podem
ser mencionados: 1) para as adolescentes a gravidez
representa duas situações: é um rito de passagem da
infância para a maturidade e a possibilidade de estabelecer uma aliança conjugal (substituindo a virgindade); 2) para as portadoras do HIV, o período em que
ainda não é possível determinar se o bebê vai ser
soropositivo ou soronegativo para o HIV é um momento no qual elas gozam de “livre” trânsito nos serviços de
saúde; 3) a mulher que está em vias de romper a aliança
conjugal muitas vezes utiliza a maternidade para perpetuá-la; e 4) a maternidade e as crianças são utilizadas como moeda para manutenção do nível socioeconômico após uma separação conjugal.
39. Chatel MM. Op. cit. 1995: 61, 65.
PARA CORRESPONDÊNCIA
Dirce Guilhem
AOS – Quadra 04 – Bloco B – Apto 617
CEP: 70660-042
Brasília - DF – Brasil
E-mail: [email protected]
Mauro Machado do Prado
Rua P-5, nº 120
Setor dos Funcionários
CEP: 74543-160
Goiânia - GO – Brasil
E-mail: [email protected]
126
SECÇÕES
SECÇÕES
SECÇÕES
Ética Médica
Medica
Agnodice. Primeira médica grega. Medallón en lª Nueva Facultad de Medicina, Paris.
HISTÓRICO
Esta Secção visa ressaltar
os aspectos éticos
envolvidos em condutas
adotadas em casos
clínicos, de preferência
reais. Faz-se a descrição
de um caso clínico,
solicitando-se a opinião
de profissionais
reconhecidamente
competentes. Para
garantir a utilidade social
e acadêmica da Secção,
os responsáveis solicitam
e agradecem a
contribuição dos leitores.
Espera-se receber casos
reais para discussão,
comentários relativos às
posições dos profissionais
selecionados e
informações que
possibilitem o exame ético
dessas mesmas posições.
Paciente acometido de AVC é levado de UTI móvel para o
hospital de propriedade de seu plano de saúde.
O plantonista-chefe do hospital, alegando falta de meios
para assistir o paciente nas condições em que este se encontrava, recusa-se a recebê-lo. Conseqüentemente, o médico
encarregado da remoção recusa-se a continuar responsável
pelo paciente, alegando que seu dever completava-se com a
entrega do enfermo ao hospital, que tinha a obrigação de
atendê-lo, não lhe competindo percorrer a cidade à procura
de hospital para um paciente em estado grave que fora parar
em suas mãos por conta de um atendimento domiciliar.
O desentendimento transformou-se em agressões verbais e
o médico do transporte resolveu deixar o paciente no ambulatório do hospital, à vista mas sem consentimento do plantonista.
Ambos apresentaram queixa no Conselho Regional de
Medicina.
Como avaliar os aspectos éticos da questão?
Oliveiros Guanais
Roni Marques
129
Lúcio Mário da Cruz Bulhões
Presidente do Conselho Regional de
Medicina do Mato Grosso do Sul
O Código de Ética Médica inicia seus capítulos com previsões contidas nos princípios fundamentais, as quais dissecam o caso em tela de maneira cristalina.
Antes de tudo, dentre os princípios éticos fundamentais,
está o zelo com o paciente, a quem ambos os médicos
devem total atenção. Se mais responsabilidade imediata
tem o médico acompanhante, parcialmente também cotiza
deveres com o doente aquele médico do hospital procurado,
que se obriga a considerar todas as condições momentâneas
relativas ao estado geral do paciente em suas alterações
clínicas e risco potencial frente à possibilidade de transporte, cujo reenvio a outro hospital poderia gerar conseqüências adversas, lesões irreversíveis ou, mesmo, morte. A
discussão e julgamento daquele momento jamais podem elevar à primeira instância a falha no aviso prévio acerca da
chegada do paciente ao hospital ou aos direitos do seu plano
de saúde. Isto é posteriormente discutido no âmbito administrativo (mesmo que esta lógica ainda não tenha sido
minuciosamente regulada pela Agência Nacional de Saúde,
prestigiando o cuidado com a vida acima dos direitos privados de hospitais ou planos de saúde).
Apesar do fato circunstancial de o paciente ter entregue
prévia e suplementarmente a sua saúde a um plano privado,
então proprietário do hospital, corroborar a necessidade de
atenção redobrada por parte do médico plantonista, esta
não pode ser a via de preocupação que macule ou influencie
as decisões profissionais. Sempre há de se diferenciar o ato
profissional do ato administrativo.
Mesmo na falta de importantes dados que facilitariam a
avaliação do caso clínico em discussão, dentre os quais o
tipo de AVC, detalhes do quadro clínico do paciente ou os
meios alegados em falta no hospital, que não permitiram
um tratamento clínico inicial e possível na imensa maioria
destes casos, temos que:
130
SECÇÕES
o paciente, estando em citado estado grave e
necessitando de internação, ficou ao relento
em meio a uma tempestade inicialmente
administrativa, sob cotejos de acusativas
responsabilidades dentre ambos os médicos;
o médico acompanhante jamais deveria deixar o
paciente em ambiente impróprio, sem entrega do
mesmo à responsabilidade profissional de outro
médico. A princípio, agiu com falta de zelo e
prudência, agrediu verbalmente o colega plantonista e abandonou paciente sob seus cuidados
(art. 2º, art. 19, art. 29, art.61 do CEM);
o médico plantonista ainda tem muito o que
explicar acerca da falta de condições locais para
prover tratamento no hospital, mesmo que inicial,
àpacientequetinhadireitoscontratuaiscomohospital e que naquele momento encontrava-se dentro
de uma ambulância, submetido a riscos potenciais
durante novo transporte para local indefinido.
Uma situação é faltar vagas no hospital. Outra,
bem diferente, é faltar condição própria de atendimento, a princípio clínico neste caso, que não foi
esmiuçado e pontuado pelo médico plantonista.
Este, então, ao que parece, também desconsiderou
o devido zelo com o paciente, agrediu o colega
acompanhantecompalavrasedeixoudeatenderao
paciente, não procedendo à internação hospitalar,
fato que, dependendo do apurado, poderia ser avaliadocomoimprudenteatitudemédica(art.2º,art.
19, art. 29, art. 35 do CEM);
resta ainda averiguar, através de mecanismo
sindicante, se existia alguma ordem da diretoria clínica cerceando a decisão de médicos
plantonistas quanto à internação de pacientes.
Ante o exposto, vislumbra-se infração ética
por parte de ambos os médicos, merecendo
instrução em um mesmo procedimento
processual ético.
Este caso bem exemplifica algumas variantes
que influenciam no exercício da Medicina. O
intermediário econômico (plano de saúde)
provocou o encaminhamento do paciente
àquele local. Existe a responsabilidade do
plano, geralmente propagandeada em publicidades irrestritas, mas e a capacidade instalada, permite receber qualquer paciente?
Eventualmente, até terceiros médicos não
terão conhecimento dos limites locais. A
urgência sempre determina a escolha imediata de local que admita paciente com a vida
mantida dentro das limitações de uma UTI
móvel. O relacionamento profissional
interpessoal afeto aos médicos deve estar
isento ao máximo de determinantes que possam interferir na agilidade da decisão médica.
O fator mais importante é a saúde do paciente
e em nome dela tornam-se veleidosos e
secundários os comportamentos comuns em
momentos conflituosos, tais como demonstrações de poder ou insistência de vitória
durante querelas. O médico, em geral, precisa
praticar com apurada sensibilidade e aprender
a despir-se destes eventuais e prováveis comportamentos. Tivessem os médicos parado
para proceder a internação ou ter-se posto à
disposição para procurar vaga em outro hospital, o paciente não seria largado em ambiente
impróprio. Tivessem os médicos estendido as
mãos e não cerrado os punhos, nada disto
ocorreria.
131
Antônio Pinheiro
Conselheiro do CFM
Este é um caso de possível ocorrência, principalmente em
virtude da má qualidade de atendimento prestada aos
usuários de alguns planos de saúde, que funcionam sem
retaguarda necessária para atender sequer a casos de média
complexidade. O médico da UTI móvel recebeu orientação,
talvez de familiar do paciente, para conduzi-lo ao hospital de
seu plano de saúde, e assim o fez.
O médico que o atendeu, um plantonista-chefe, possivelmente empregado do plano de saúde, recusa-se a receber o
paciente alegando falta de meios para atender o caso.
Discutem, e o paciente fica no ambulatório, sabe-se lá em
que condições. Gostaria de acrescentar um terceiro membro, médico, cujo envolvimento seria passível de investigação. Trata-se do diretor-técnico do plano de saúde,
responsável frente ao Conselho Regional de Medicina pelas
condições disponíveis e necessárias para o exercício e o perfeito desempenho da atividade médica no âmbito daquela
instituição, conforme determina a Resolução CFM nº
1.342/91, que no seu artigo 1o explicita: “Determinar que
a prestação da assistência médica nas instituições públicas
ou privadas é de responsabilidade do diretor técnico e do
diretor clínico, os quais, no âmbito de suas respectivas
atribuições, responderão perante o Conselho Regional de
Medicina pelos princípios éticos, ou por deixar de assegurar
condições técnicas de atendimento, sem prejuízo da apuração
penal ou civil “ (grifo meu).
Acredito que apesar das denúncias terem sido formuladas
pelos dois médicos, um contra o outro, é obrigação do
Conselho Regional de Medicina apurar o fato amplamente,
ouvindo não só as partes mas, neste caso, também a família
do paciente. Deve tomar conhecimento do teor do contrato
oferecido pelo plano de saúde, confrontando-o com o contido na Lei no 9.656/98, que trata da constituição e funcionamento dos planos de saúde - lei esta que apesar das
inúmeras modificações sofridas em seu texto através de
132
SECÇÕES
medidas provisórias ainda baliza aquela atividade. Digo isto porque entendo que sendo os
Conselhos de Medicina autarquias criadas por
lei federal, com o objetivo de regular o exercício da Medicina em relação à sociedade,
devem, se constatada irregularidade no funcionamento do plano de saúde, exercitar seu
papel e denunciá-lo à autoridade competente;
no caso, à ANS e ao Ministério Público.
Não há dúvida que os médicos diretamente
envolvidos naquele momento deveriam ter
resolvido o caso do internamento sem prejudicar o paciente , ao relegá-lo quase ao abandono momentâneo. A atividade médica presume, entre tantas outras condições para o
exercício, o bom senso, a compreensão e a
capacidade de solucionar conflitos num ambiente quase sempre tenso, comum aos plantões
de hospitais gerais.
A atitude menos cuidadosa por parte dos
médicos, em relação ao paciente, necessita de
abordagem mais profunda num momento em
que se fala sobre a humanização da Medicina.
A formação do médico, a quem tradicionalmente
é conferido um caráter autoritário e de possuidor
de poder superior nas decisões, vem sofrendo nas
últimas décadas desconfortável abalo frente a
questões cada vez mais presentes no desempenho
profissional, tais como más condições de trabalho, má remuneração e falta de reciclagem técnica, entre outras. Mesmo assim, nada justifica a
atitude intolerante de ambos, que prejudicou o
paciente e que é condenável sob qualquer abordagem de defesa que tentem.
Frente aos cânones da boa prática médica, os
dois médicos perderam o parâmetro técnico e
principalmente ético para decidir visando o
bem do paciente. Naquele momento, o doente
e sua patologia eram o que importava, e não a
imposição de prepotência individual a querer
impor posição de comando. O fundamento era
atender o paciente, prestar o socorro, cumprir
o dever básico da atividade médica e só após,
com critério e segurança, transferi-lo.
Se a situação não foi resolvida a contento, e as
denúncias chegaram ao Conselho, é mister que
se promova a devida e ampla sindicância, conforme já me reportei.
Preliminarmente, entendo que o médico chefe
do plantão ficou em posição delicada frente ao
Código de Ética Médica, quando assumiu
chefia em hospital que não lhe ofertava
condições, não rebelando-se contra este fato,
só vindo a fazê-lo, de maneira errônea, quando da chegada do paciente. Não encontro consistência na alegada falta de condições técnicas
para receber o paciente, a não ser que não houvesse instalações de UTI, o que não consta no
relato, e que esta fosse a necessidade do
paciente. De qualquer forma, o atendimento
hospitalar deveria ser melhor que continuar
indefinidamente a procura de socorro. Caberia
ao plano de saúde dar o atendimento
necessário ao paciente, inclusive transferindoo posteriormente, se assim fosse necessário.
Por outro lado, lastimável é a atitude do médico
da UTI móvel quando abandona o paciente nas
dependências do hospital, sem transferi-lo for133
malmente a outro médico. O paciente, razão
maior da atividade de ambos, foi diminuído a
plano secundário, sendo retardado o atendimento médico a um caso grave, possibilitando
complicações de dimensões imprevisíveis, mas
com certeza prejudiciais ao doente.
Talvez ambos pudessem, de comum acordo e
pelo bem do paciente, dialogar sobre a possibilidade de procurarem contato com outro
hospital se a assertiva da falta de condições
fosse verdadeira, mas sem descuidar do atendimento ao caso. O artigo 2º do Código de
Ética Médica, ao enunciar que o alvo de toda
a atenção do médico é a saúde do ser humano,
em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade
profissional, retira a possibilidade de que este
conflito seja só um desentendimento entre
134
colegas, tornando-o, na verdade, uma infração
aos fundamentos da profissão. Ambos são possíveis infratores deste artigo se assim aprouver
a sindicância.
Também o plantonista-chefe pode ser infrator
ao artigo 23 do referido Código, pois só
naquele momento reconheceu a falta de
condições para o atendimento. Entendo,
ainda, que o médico da UTI móvel é possível
infrator do artigo 61 do CEM, pois naquela
oportunidade o paciente estava sob seus cuidados e só transferindo-o formalmente a outro
médico ele estaria com sua obrigação cumprida. Por fim, continuo convicto de que a apuração deveria alcançar a diretoria técnica da
instituição, a meu ver também culpada pela
má qualidade no cumprimento dos deveres
para com o paciente-contratante.
SECÇÕES
Bioética e Direito
Busto de Hipócrates. Museu Capitolino, Romana
As normas internacionais da Bioética
Esta Secção destina-se a
discutir os vários aspectos
que ligam a preocupação
ética na área sanitária à
formulação jurídica do
direito à saúde, seja
quando disciplinada em lei,
seja quando decidida pelos
juízes - individualmente ou
nos tribunais. Espera-se
receber tanto comentários
relativos às decisões na
matéria quanto informações
que possibilitem o exame
ético-sanitário das
decisões. Do mesmo modo,
serão bem-vindas
manifestações semelhantes
pertinentes a projetos de
lei, ou mesmo à legislação
vigente, que polemizem
princípios morais na área
da saúde
José Geraldo de Freitas
Drumond
José Alfredo de Oliveira Baracho
As normas internacionais da Bioética acerca do desenvolvimento dos conhecimentos e experiências biomédicas vêm
ocupando lugar de relevo nesta esfera do conhecimento. No
que concerne ao futuro do homem, várias considerações
surgem, ao lado de individuais concepções filosóficas e
morais. As pessoas econômicas e as buscas em torno da
prática da biomédica conjugam-se com as exigências relativas aos direitos do homem. Certos textos de caráter geral
contêm disposições susceptíveis de serem aplicadas à
Bioética (Convenção Européia dos Direitos do Homem,
pactos das Nações Unidas e textos específicos, como, por
exemplo, o da Convenção Bioética do Conselho da Europa).
Outros pronunciamentos emanados de organizações governamentais estabelecem, sob a forma de resoluções,
recomendações e declarações que produzem efeitos jurídicos
diretos - temas que têm gerado várias inquietações pertinentes aos avanços científicos (Resolução do Parlamento
Europeu sobre a Clonagem Humana ou a Declaração
Universal da Unesco sobre o Genoma Humano). Outra
categoria de textos, proveniente das ONGs, investe no
domínio da Boética, apesar de não formular regras jurídicas.
A Declaração de Helsinque, da Associação Médica Mundial,
tem considerável papel. Convém lembrar, entretanto, que a
135
produção das organizações não-governamentais deve ser utilizada com prudência, pois
pode refletir sensibilidades e preocupações corporativas.
Em nível internacional, existem os “avisos” e
“recomendações” elaborados pelos Comitês de
Ética, sem valor jurídico, embora possam
influenciar na elaboração das regras jurídicas,
até mesmo como referências normativas.
Apesar das profundas diferenças que afetam a
natureza jurídica destes textos, não se pode
esquecer a riqueza que esta diversidade representa, bem como a interpretação crescente das
fontes do Direito Internacional da Bioética.
Os textos são oriundos de diversas origens,
como os provenientes das organizações intergovernamentais, de nível universal e fundamental.
A Declaração Universal dos Direitos do
Homem – aprovada pela Assembléia Geral das
Nações Unidas em 10 de dezembro de 1978 –
proclama em seu preâmbulo o reconhecimento da dignidade, inerente a todos os membros
da família humana, e seus direitos iguais e
inalienáveis que constituem o fundamento da
liberdade, da justiça e da paz no mundo.
Entre outros direitos e situações juridicamente
protegidos, a Declaração exalta que todos os
seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e direitos. Toda pessoa tem o direito à
vida, à liberdade e à segurança, não podendo
ser submetida a tortura, penas ou tratamentos
cruéis, inumanos ou degradantes.
136
O Pacto Internacional relativo aos direitos
civis e políticos e o Pacto Internacional relativo aos direitos econômicos, sociais e culturais,
elaborados em Nova York em 16 de dezembro
de 1966, consagram - principalmente o último - a diminuição da mortalidade infantil e o
desenvolvimento da saúde da criança. Ao
mesmo tempo, reconhece a cada um o direito
de participar na vida cultural, beneficiar-se do
progresso científico e suas aplicações; e aborda
a proteção dos interesses morais e materiais
decorrentes de toda produção científica,
literária ou artística.
Visando o ideal democrático de dignidade,
igualdade e respeito à pessoa humana, a
Declaração Universal da Unesco sobre o
Genoma Humano representou grande passo
para a Bioética. Tratando da dignidade
humana e do genoma humano, o artigo
primeiro da Declaração reconhece a unidade
fundamental de todos os membros da família
humana, com o reconhecimento de sua dignidade e diversidade. Em seu sentido simbólico, é considerado como o patrimônio da
humanidade. Este direito ao patrimônio
genético desenvolve-se, também, através de
temas gerais que procuram seu conceito e a
evolução da genética, com exposições no
Direito Comparado, visto em seus aspectos
específicos: condição jurídica dos nascituros,
embriões excedentários, crio-conservação,
investigação de embriões humanos, inseminação artificial post-mortem, mães portadoras, anonimato do doador, escolha do sexo,
clonagem e descoberta do genoma.
SECÇÕES
Cada indivíduo tem direito ao respeito de sua
dignidade e direitos, quaisquer que sejam suas
características genéticas. Esta dignidade impõe
que não se pode reduzir o indivíduo às suas
características genéticas, devendo-se respeitar
seu caráter único e diversidade. O genoma
humano, por natureza evolutiva, está sujeito a
mutações e, em seu estado natural, não pode
dar lugar a ganhos pecuniários.
Tratando dos direitos das pessoas, a
Declaração determina que o tratamento ou
diagnóstico sobre o genoma de um indivíduo
não pode ser efetuado senão após uma
evolução rigorosa e prevenível dos riscos e vantagens potenciais que lhe são ligados, de acordo com todas as outras prescrições previstas
pela legislação nacional. O direito de cada pessoa decidir e ser informado ou não dos resultados de um exame genético e suas conseqüências deve ser respeitado. Na pesquisa, o protocolo de busca deve ser submetido a uma
evolução esperada, em conformidade com as
normas ou linhas das diretrizes nacionais e
internacionais aplicáveis à matéria. Legalmente, uma pessoa não pode ser objeto de
experimentação sem ter dado seu prévio consentimento para tal e a investigação sobre o
genoma não pode ser efetuada se não trouxer
benefício(s) direto(s) para a saúde, com autorização e medidas de proteção.
As pesquisas sobre o genoma humano e suas
aplicações, em particular nos domínios da
Biologia, da Genética e da Medicina, não
podem situar-se acima do respeito dos direitos
do homem, das liberdades fundamentais e da
dignidade dos indivíduos. As práticas contrárias à dignidade humana, como a clonagem
e os fins da reprodução de seres humanos, não
devem ser permitidas. Os países e as organizações internacionais competentes devem ser
convidados a cooperar a fim de identificar
essas práticas, em nível nacional ou internacional. No que concerne ao genoma humano,
todos devem ter acesso aos progressos da
Biologia, da Genética e da Medicina, respeitando-se a dignidade e os direitos. A liberdade
de pesquisa, necessária ao progresso do conhecimento, procede da liberdade de pensamento. As aplicações das pesquisas, compreendidas as da Biologia, da Genética e da
Medicina, concernentes ao genoma humano,
devem contribuir para a melhoria de saúde do
indivíduo e de toda a humanidade.
As responsabilidades inerentes às atividades de
pesquisa devem atender, notadamente, o rigor,
a prudência, a honestidade intelectual e a integridade. Os países devem tomar as medidas
apropriadas para favorecer as condições intelectuais e materiais propícias ao livre exercício
das atividades de pesquisa sobre o genoma
humano, considerando-se as implicações éticas, jurídicas, sociais e econômicas de suas
indagações, em conformidade com os princípios previstos na Declaração Universal da
Unesco sobre o Genoma Humano. Estes países devem, ainda, reconhecer o interesse de
promover, em diferentes níveis, a criação de
Comitês de Ética independentes, pluridisciplinares e pluralistas, encarregados de apreciar as
questões éticas, jurídicas e sociais realizadas
137
em torno das pesquisas sobre o genoma
humano e suas aplicações.
Nesta orientação devem ser levadas em conta
a solidariedade e a cooperação internacional,
com o respeito e a promoção de atividades relacionadas aos indivíduos, às famílias ou populações particularmente vulneráveis às doenças
ou questões de natureza genética. Deve-se
ainda considerar as pesquisas que visam identificar, prevenir e tratar as doenças de ordem
genética ou aquelas influenciadas pela genética, particularmente em razão de doenças raras
ou endêmicas que afetam parte importante da
população mundial. Nessas atividades, os países atêm-se aos princípios previstos na
Declaração Universal sobre o Genoma
Humano, favorecendo sua difusão internacional e o conhecimento científico, com referências à diversidade humana e às pesquisas
em genética, possibilitando a cooperação científica e cultural, notadamente entre países
industrializados e em desenvolvimento, em
conformidade com o artigo 19 da Declaração.
No quadro da cooperação internacional com
os países em desenvolvimento, os países devem
assegurar a prevenção de abusos e avaliação
dos riscos e vantagens ligadas às pesquisas
sobre o genoma humano e a capacidade de os
países em desenvolvimento realizarem as buscas em torno da biologia e da genética
humana, levando em conta os problemas
específicos.
O Comitê Internacional de Bioética da
Unesco contribui para a difusão dos princípios
consagrados na mencionada Declaração. Para
138
isto, devem ser formulados procedimentos
estatutários da Unesco e recomendações à
conferência geral, particularmente na identificação de práticas contrárias à dignidade
humana, como as referentes às intervenções
sobre a linhagem germinal.
A resolução adotada pela 29a Sessão da
Conferência Geral, referente à Declaração
Universal sobre o Genoma Humano e os direitos humanos, tendo em vista esta declaração e
os direitos do homem, adotados em 11 de
novembro de 1997, formula aos Estadosmembros os caminhos referentes às relações
entre o genoma humano e os direitos do
homem, com o objetivo de adotar as medidas
apropriadas para realizar, por vias legislativas
ou regulamentares, a prática desses princípios.
Neste documento propõe-se a criação de grupos de trabalho, em conformidade com uma
repartição geográfica equilibrada, considerando-se a constituição do Comitê Internacional
de Bioética. Este Comitê da Unesco assegura
a difusão da Declaração e dos seus princípios.
Alguns textos foram elaborados pela
Organização Mundial da Saúde, visando estabelecer referências à ética, à saúde e à qualidade da mesma.
Nesses exames sobre as questões éticas ligadas
a saúde, em nível internacional, destacam-se:
a evolução das sociedades, a ciência e a tecnologia, os valores e atitudes culturais, as
forças econômicas, os sistemas e instituições
de saúde, no que se refere às questões de governo e às políticas de cooperação. Esses documentos evidenciaram os valores éticos e a
SECÇÕES
ação; a ética individual e social; a ética e a
diversidade. Dentre os temas, convém mencionar: a saúde perante as perspectivas de
mudanças mundiais; a saúde e suas ligações e
confrontação entre culturas e grupos sociais; a
saúde em face da ciência e tecnologia; a saúde
e a dominação da economia; a ética das profissões e instituições de saúde; os critérios éticos
para avaliação das políticas de saúde, ética e
cooperação internacional.
Os relacionamentos entre saúde e tecnologia
propiciam inquietações no que diz respeito à
dignidade da pessoa humana. As pesquisas
levam em conta a solução de conflitos entre o
respeito à liberdade e os imperativos de precaução. A qualidade da saúde está relacionada
com a questão da competência técnica, as
relações entre as outras pessoas e os indicativos
referentes à qualidade e eqüidade.
BIBLIOGRAFIA
SMAN B. Direito ao patrimônio genético. Coimbra:
Livraria Almedina, 1998.
JOSÉ ALFREDO
DE
Diaféria A. Clonagem: aspectos jurídicos e bioéticos,
São Paulo: Edipro, 1999.
OLIVEIRA BARACHO
Professor titular; livre docente em Teoria Geral
do Estado, Direito Constitucional e Direito
Político; doutor em Direito; coordenador
didático do mestrado da Faculdade de Direito
Milton Campos; professor da pós-graduação da
Faculdade de Direito da UFMG (doutorado e
mestrado); professor da pós-graduação da UBM
e da Estácio de Sá; membro da Academia
Brasileira de Letras Jurídicas
139
SECÇÕES
Pareceres e
Resoluções
A existência da Secção
Pareceres e Resoluções
deve-se à necessidade de
se publicar periodicamente
pontos de vista elaborados
pelos mais diversos órgãos
representativos das
categorias de saúde, ou de
qualquer outro setor capaz
de contribuir
doutrinariamente sobre
assuntos de Bioética ou
legislação sanitária, ou em
proveito das questões
ligadas à vida e à saúde do
homem, do meio ambiente
ou do bem-estar coletivo,
sempre de forma pluralista
e interdisciplinar
Platão dando lição na Academia. Mosaico Romano no Museu Nacional, Nápoles
Sigilo ou segredo
médico - A Ética e o Direito
Jorge Alcibíades Perrone de Oliveira.
INTRODUÇÃO
A Medicina situa-se entre as profissões de que mais se exige
rigor de conduta, no seu exercício. E entre os tantos rigores,
avulta sobremaneira a exigência do segredo ou sigilo médico.
Tal exigência se encontra visceralmente ligada ao seu exercício e, especialmente, à relação médico-paciente.
O conceito, embora basicamente seja o mesmo, sofreu,
porém, mudanças de enfoque com o correr dos tempos.
Assim, o conceito hipocrático, mesmo sendo válido, exige
uma releitura, pela evolução das relações humanas.
Consta do célebre juramento: “O que, no exercício ou fora
do exercício e no comércio da vida, eu vir ou ouvir, que não
seja necessário revelar, conservarei como segredo”.
Como aponta o professor Genival Velloso (1), o juramento
de Hipócrates traduzia uma obrigação moral, quase religiosa, não repousando em bases jurídicas nem sobre uma
noção de ordem pública.
141
Já na Idade Média, o Direito Canônico, sob o
influxo dos postulados da Igreja Católica, considerava o segredo médico equiparado ao segredo do confessionário - estando o médico,
assim, equiparado ao sacerdote (2).
Hoje, o segredo médico tem o conceito ligado
à proteção da individualidade da pessoa
humana, a sua privacidade.
Nessa linha de raciocínio, a Declaração Universal dos Direitos Humanos, da Organização
das Nações Unidas, proclama o direito de cada
pessoa ao respeito à sua vida privada.
Em nosso país, o conceito tem assento constitucional – art. 5º, inciso X, da Constituição
Federal de 1988 (3) – ao ser instituído como
garantia individual (cláusula pétrea, portanto)
à inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da imagem e honra.
Embora, sem sombra de dúvida, o segredo
seja um direito do paciente, integrando o seu
patrimônio ético-jurídico, do qual o médico é
apenas o depositário, o segredo não tem
caráter puramente privado. Ao contrário,
corresponde também a um patrimônio ou
interesse público, pois interessa igualmente à
coletividade que o indivíduo possa confiar sua
vida privada a alguém e não a veja exposta à
publicidade. A prova do interesse do Estado é
a proteção penal dada ao segredo, que define
como crime sua violação – art. 154 do
Código Penal.
142
Evolução
Tendo em vista o acima exposto, e como sua
decorrência, conclui-se que houve certa transformação no conceito que era, primeiramente,
quase religioso (ou verdadeiramente religioso,
na Idade Média) para um conceito de caráter
ético-jurídico, misto de interesses privados
(individuais) e públicos (coletivos).
Além dessa evolução, num sentido digamos
vertical, houve outra, no sentido, por assim
dizer, horizontal – ou seja, o conceito de segredo médico deixou também de ser absoluto, relativando-se pelas circunstâncias da vida em
sociedade.
São essas questões (até onde vai a relativação)
que, em alguns aspectos, o presente trabalho
pretende abordar – por exemplo, o segredo
médico e a instrução criminal (a requisição da
autoridade); o dever legal de comunicação de
certas doenças; a justa causa para a revelação;
a autorização do paciente.
O segredo médico frente
à requisição de autoridade
O Código de Ética Médica – Resolução nº
1.246/88, do Conselho Federal de Medicina –
impõe o segredo como princípio fundamental
do exercício da Medicina (art. 11) e veda ao
médico sua revelação a não ser por justa causa,
dever legal ou autorização do paciente (art.
102), in verbis:
SECÇÕES
“Art. 11- O médico deve manter sigilo quanto
às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções.
O mesmo se aplica ao trabalho em empresas,
exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade.
Art. 102- É vedado ao médico: Revelar fato
de que tenha conhecimento em virtude do
exercício de sua profissão, salvo por justa
causa, dever legal ou autorização expressa do
paciente.
O ponto nevrálgico, porém, é que esta legislação não determina a requisição, apenas
admite que a materialidade do delito seja aferida pelo boletim médico, ou “prova equivalente”. Não contrasta, assim, com o Código de
Ética Médica que estabelece a vedação do
fornecimento salvo justa causa, dever legal e
autorização do paciente.
É preciso, pois, passar à análise pormenorizada do real significado das expressões justa
causa, dever legal e autorização expressa do
paciente, contidas no art. 102 do Código de
Ética Médica.
Parágrafo único - Permanece essa proibição:
a. Mesmo que o fato seja de conhecimento
público ou que o paciente tenha falecido;
b. Quando do depoimento como testemunha.
Nesta hipótese o médico comparecerá perante
a autoridade e declarará seu impedimento.”
A questão vem tomando importância ante a
quantidade de situações em que autoridades –
juízes, promotores, delegados de polícia – vêm
requisitando prontuários ou fichas médicas de
pacientes, especialmente no tocante a hospitais.
As requisições passaram a se multiplicar com
especial freqüência após a legislação sobre
Juizados Especiais Criminais, que dispensa,
para efeitos de oferecimento de denúncia, o
laudo pericial, podendo ser substituído pelo
boletim médico de atendimento – art. 77, §
1º, da Lei nº 9.099/95.
O ponto fulcral é a preservação da privacidade, pois só o consentimento do paciente, em
princípio, autoriza a revelação do conteúdo.
Cumpre indagar, assim, se a requisição da
autoridade se constitui em justa causa ou
dever legal, aos efeitos de excluir a vedação do
Código de Ética Médica.
A esse propósito convém, desde logo, esclarecer a natureza do Código de Ética Médica.
Embora ele seja uma resolução do Conselho
Federal de Medicina, não se trata de mero ato
administrativo que vincularia, unicamente do
ponto administrativo, os médicos para a possível aplicação de sanções. O Código de Ética
Médica tem natureza de lei, porque tem previsão expressa na Lei nº 3.268/57 (art. 30).
Nesse sentido, aliás, têm sido proferidas as
decisões dos tribunais superiores. O Supremo
Tribunal Federal, por ocasião do julgamento
143
do habeas corpus nº 39.308-SP, já acentuou
a condição de “lei” do Código de Ética
Médica. Por sua vez, o Superior Tribunal de
Justiça, ao ensejo do aresto proferido no Resp.
nº 157.527/RJ, assentou que o Código de
Ética Médica tem o status de lei federal,
porque decorrente da Lei nº 3.268/57, e se
pode ser invocado como norma violada é
porque assim o é, já que só podem ser invocadas perante aquela Corte tratados ou leis
federais (art. 105, III, alínea a, Constituição
Federal/88).
A requisição judicial não se constitui por si só
em “justa causa”, conforme estabeleceu o egrégio Supremo Tribunal Federal no habeas
corpus retromencionado, cuja ementa se
transcreve:
“Segredo profissional. Constitui constrangimento ilegal a exigência de revelação de sigilo
e participação de anotação constante das clínicas e hospitais. Habeas corpus concedido”.
A mesma excelsa Corte, por ocasião do julgamento do Recurso Extraordinário n.º 91.218SP, estabeleceu que a apresentação do prontuário e anotações só tem cabimento quando
consentida pelo paciente, ou quando não for
em detrimento deste, e ainda com a ressalva de
que tais documentos devem ser apenas postos
à disposição para perícia médica, sob sigilo
pericial.
Também é do Supremo Tribunal Federal o
seguinte aresto, assim ementado:
144
“É constrangimento ilegal exigir-se de clínica
ou hospital a revelação de suas anotações sigilosas” (RTJ 101/176) – “Apud Celso
Delmanto – Código Penal Comentado” (4).
Além disso, quanto à comunicação, o dever
legal só existe nos casos de doença de notificação compulsória (art. 269 do Código Penal)
e de crime de ação pública, desde que não
exponha o paciente a processo criminal (art.
66 da Lei das Contravenções Penais). Veja-se
que o núcleo penal, em tais casos, está na
omissão de comunicação e não no dever de
enviar prontuário, como parece ter entendido
a autoridade requisitante.
Por dever ético e legal o médico está sujeito ao
seu Código de Ética, que, como visto é lei,
atende à cláusula pétrea da Constituição
Federal: o direito individual à privacidade.
Poder-se-ia cogitar que em certas situações,
como por exemplo tentativa de homicídio, em
que se requisita o prontuário da vítima, haveria embate entre o direito individual (da vítima), que obriga ao sigilo, e o direito da
sociedade de apurar o crime. Isso poderia ser o
móvel da requisição judicial, que buscaria
suporte no resguardo do interesse social ou
público.
Todavia assim não é, data venia, e o colendo
Supremo Tribunal Federal o expressou muito
bem no habeas corpus citado e também no
recurso extraordinário retromencionado. O
dever de guarda do prontuário não pode ser
quebrado pelo médico (hospital ou clínica) sem
SECÇÕES
a expressa autorização do paciente. A solução
foi claramente posta pelo Pretório excelso no
recurso extraordinário já referido, quando
alude que o hospital pode por à disposição o
prontuário para perícia (médico legista), sob
sigilo pericial.
A razão, claramente, é a proteção do indivíduo
e é até singela – o prontuário não abarca só o
fato em si (a patologia apresentada) na internação, mas toda a situação de saúde do
paciente, que pode ter todo interesse – e a
Constituição lhe garante tal direito - de não
ver a sua vida devassada.
Nisso há também um aspecto social de todo
importante, especialmente nos dias que correm, além da questão do direito individual. É
que se tornar rotineiro que por requisição judicial possa ser requisitado o prontuário médico
de alguém, o paciente; este, sabedor disso,
poderá deixar de revelar a seu médico assistente aspectos importantes de sua vida (certas
patologias), ante o receio de vê-los revelados.
Isto causa, na verdade, situações de risco, pois
a omissão de certos pormenores de saúde
podem se transformar em grave perigo social
(ex. o paciente pode não revelar ser portador de
HIV, de tuberculose, etc., quando estiver
sendo tratado de outra doença...).
Afigura-se que a autoridade judicial, órgão do
Ministério Público, o delegado de Polícia, no
exercício de seu poder-dever de investigação de
delito de ação pública, como é o homicídio,
não pode deixar de lado tais preocupações com
o cumprimento da lei e da Constituição, cujas
disposições repousam exatamente no conjunto
dos interesses – o individual e o social. Não se
nega o dever de apuração e de cooperar com a
apuração de delito grave e de ação pública. Mas
a solução não pode ser, como diz o egrégio
Supremo Tribunal Federal, pretexto de para
apurar um crime cometer outro (quebra do sigilo médico) – art. 154 do Código Penal. A
solução é apontada por aquela alta Corte: a
documentação é posta à disposição, no hospital ou clínica, para que ali se realize a
necessária perícia, que há de ser restrita aos
fatos da causa em questão (apuração de
homicídio, no caso) e não sobre a totalidade do
conteúdo do prontuário – onde podem constar
informações que só ao paciente e ao seu médico interessam.
Na condição de consultor jurídico do CREMERS, tive a oportunidade de me manifestar,
como acima exposto, em parecer ao Protocolo
nº 6.292/2000, onde opinei no sentido de que
o médico não pode, sem o consentimento do
paciente, revelar o conteúdo de seu prontuário
- mas em se tratando de possível delito de ação
pública, e sendo necessário para a investigação,
pode colocar o prontuário à disposição de perito médico legal indicado, para que examine o
prontuário no que diz respeito ao que interessa à apuração do fato, guardado o sigilo pericial.
Não aceitas pelo magistrado as razões
expostas, atendendo determinação de resolução do CREMERS foi impetrado habeas
corpus em favor do médico diretor do hospital,
que cumprira os ditames do Código de Ética
145
Médica, e a Turma Recursal concedeu a
ordem, determinando o trancamento em que
se pretendia responsabilizar o profissional por
crime
de
desobediência
(HC
nº
71000190736 – Turma Recursal dos Juizados
Criminais Especiais- POA-RS).
Atento a essas situações, o Conselho Federal
de Medicina editou a resolução nº 1.605/
2000 (para a qual prestei minha colaboração),
determinando qual deve ser o comportamento
ético do médico frente a tais tipos de requisição.
Nos consideranda da aludida resolução o
Conselho Federal de Medicina expõe exatamente que o fundamento do comportamento
ético do médico, em tais casos, encontra sustentação não só no Código de Ética Médica –
artigos 11 e 102 – como também na própria
aplicação da Constituição Federal (garantia
individual do direito à privacidade) e legislação
penal anteriormente mencionada.
A resolução repete a determinação do Código
de Ética Médica, que veda ao médico revelar o
conteúdo do prontuário ou ficha médica sem o
consentimento do paciente.
Estabelece que quando a lei penal determina a
comunicação compulsória o dever do médico é
restrito unicamente a “comunicar” o fato à
autoridade competente, sendo-lhe, porém,
vedado remeter o prontuário do paciente.
Reitera a disposição da Lei das Contravenções
Penais no sentido de que o médico está impedi146
do de revelar segredo que possa expor seu
paciente a processo criminal. Explicita que na
investigação criminal, seja na fase de inquérito
policial - conduzido pelo Ministério Público ou no processo criminal, em juízo, se houver
requisição de prontuário ou ficha médica o
médico só deve remeter os documentos mediante prévia autorização do paciente. Caso contrário, apenas pode dispor os documentos à
autoridade (seja o juiz, o órgão do Ministério
Público ou o delegado de Polícia), para que neles
se realize perícia por médico nomeado pela
autoridade, restrita aos fatos sob investigação.
Segundo a citada resolução, o médico deverá
fornecer a cópia da ficha ou prontuário desde
que solicitada pelo paciente, ou quando requisitada pelo Conselho Regional de Medicina aquele porque é o titular do conteúdo, e este
porque também sujeito ao segredo médico.
A resolução esclareceu, igualmente, um ponto
importante – a possibilidade de o médico, para
sua defesa judicial, apresentar a ficha ou prontuário à autoridade, solicitando que a matéria
seja mantida em segredo de Justiça.
Por fim, a Resolução nº 1.605/2000 revogou
a Resolução nº 999/80, não só porque anterior ao Código de Ética Médica como também
por ensejar interpretações que vinham de
encontro aos princípios éticos que norteiam o
sigilo médico.
Como se observa, a resolução fixou os pontos
fundamentais da conduta do médico frente aos
postulados da ética, em face da lei, mostrando
SECÇÕES
que não há incompatibilidade entre a Ética
Médica, tal qual disciplinada no Código de
Ética Médica, e as disposições de outras leis
(penal, processual penal, Lei Orgânica do
Ministério Público, Lei Orgânica da Magistratura Nacional e a própria Constituição).
Além da disciplina específica, a resolução
deixou em aberto situações por ela não previstas, mas determinou ao médico a consulta ao
seu respectivo Conselho de Medicina.
A necessidade de defesa da ética
A exposição nos mostra o quão importante é a
defesa, eu diria até de forma intransigente, da
ética. Ao médico, até para evitar alguns incômodos, poderia ser muito mais fácil simplesmente atender às requisições de autoridades.
Todavia, não lhe é dado tal comportamento.
Ele tem o dever legal de cumprir com os preceitos éticos de sua profissão - que também
têm caráter de lei, como se viu. Mas ainda que
não tivessem esse caráter, mesmo assim os
postulados éticos deveriam ser observados
pelos médicos, sempre, frente a ordens de
autoridade(s) que viessem a contrariar tais postulados, mormente quando eles são aceitos,
ainda que implicitamente, pelo ordenamento
jurídico.
Conclusões
revelação para evitar dano a terceiro; comunicação obrigatória; segredo e os menores, só
para citar algumas). O nítido objetivo deste
trabalho, por óbvio, não foi esgotar as questões
relativas ao segredo médico, mas abordar o
tema genericamente após trazer para reflexão a
questão da obediência à requisição de autoridade. Os demais, ou pelo menos alguns deles,
serão objeto de outro trabalho.
Frente ao que foi dito, no entanto, algumas
conclusões podem ser expostas: o segredo
médico, além do seu aspecto individual, de
garantia da privacidade, tem um aspecto coletivo, pois à sociedade como um todo interessa
a sua preservação; o segredo médico, hoje, não
é mais absoluto, mas relativo; o segredo médico, em princípio, só pode ser revelado com o
consentimento do paciente; como conseqüência, os documentos (prontuário, ficha médica,
etc.) não podem ser apresentados sem esse
consentimento; a requisição por autoridade
não é, por si só, justa causa para que o médico
(ou instituição por ele representada) apresente
os documentos; em havendo necessidade,
declarada na requisição, para apuração de possível existência de delito, o médico, frente ao
interesse público, põe a documentação à disposição para exame por perito nomeado pela
autoridade, que examinará e responderá apenas o que disser respeito ao fato investigado,
devendo guardar sigilo quanto ao que demais
conste da documentação; o médico tem o
dever de se insurgir contra as requisições que
contrariem os postulados éticos.
O tema do segredo médico se presta a
inúmeras outras considerações (por exemplo,
147
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
3. Brasil. Constituição 1988. São Paulo: Saraiva,
2001.
1. França GV. O segredo médico e a nova ordem bioética. In: Barboza HH, Barreto VP, Organizadores.
Temas de Biodireito e Bioética. Rio de Janeiro:
Renovar, 2001
4. DELMANTO, C. Código Penal Comentado. Rio de
Janeiro: Renovar, 2001.
2. Hungria N. Comentários ao Código Penal. Rio de
Janeiro: Forense, 1945. 2v
JORGE ALCIBÍADES PERRONE
DE
OLIVEIRA
Advogado; desembargador aposentado do
Tribunal de Justiça do RS; consultor jurídico do
CREMERS e professor da Escola Superior de
Magistratura e da PUCRS
148
SECÇÕES
Temas em Debate
Cabeça de Hygíea, filha de Esculápio, deusa protetora da saúde, atribuída à Scopas. Museo Nacional, Atenas.
Um tributo à Potter
no nascedouro da Bioética!
Esta Secção discute temas suscitados
pela mídia envolvendo assuntos
relacionados com a Bioética. O tema
de hoje se relaciona ao falecimento
de Van R.. Potter e a um debate
freqüentemente implícito nas
reflexões de Bioética. Potter foi um
dos pais da Bioética e nela enfatizou
os grandes desafios socioculturais
advindos com a tecnologia. Foram
claras suas preocupações com as
diversas áreas de atuação humana na
construção de um futuro digno e
viável.Outros insistiriam em colocar a
Bioética mais associada com as
questões éticas de Biomedicina. Vale
a pena perceber tais divergências de
enfoque no berço da Bioética. E ao
mesmo tempo prestar uma
homenagem a quem tanto contribuiu
em seu surgimento.
Marcio Fabri
Leocir Pessini
INTRODUÇÃO
Alguns dados biográficos
No dia 6 de setembro de 2001, em Madison (WI-EUA),
faleceu o oncologista norte-americano dr. Van Rensselaer
POTTER (1911-2001). Foi ele quem, em 1970, cunhou
o neologismo bioethics. Chamá-lo de “pai da Bioética”,
como muitos o fazem, seria exagerado segundo alguns
estudiosos na área da história da Bioética, e dizer que ele é
somente autor do neologismo “bioethics” seria não fazer
justiça com a estatura de sua pessoa como pesquisador e
pioneiro da Bioética, já que acabou sendo marginalizado por
seus compatriotas.
Recebemos de sua neta Lisa Potter – que trabalhou muito de
perto com seu avô, no período de 1994/97, em publicações
bioéticas e em conferências – o seguinte comunicado que textualmente transcrevemos: “Lamentamos informar que Van
faleceu ontem ( 6/9), às 5h20 da tarde. Ele estava confortável
e a família mantinha-se presente ao lado do leito. Eu segurava
149
sua mão quando exalou o último suspiro. Sei
que ele sentiu o apoio e amor da família. Ele
morreu logo após seu 90o aniversário e teve a
chance de ver muitos membros da família.
Sentiremos muito sua falta”.
Potter, pouco tempo antes de sua partida,
deixou uma mensagem final endereçada aos
amigos da “rede de Bioética Global”, como ele
a chamava. Nesta mensagem demonstra
ressentimento pelo não-reconhecimento de seu
trabalho em Bioética em seu próprio país.
“Agora, um pouco de história. Espero que
minha memória me ajude. Por um longo período de tempo, 1978-1990, ninguém reconheceu meu nome e quis ser parte de uma missão. Nos EUA houve uma explosão imediata do
uso da palavra bioethics pelos médicos, que falharam ao não mencionar meu nome ou o título das minhas quatro publicações. Infelizmente, a sua imagem de Bioética atrasou o
surgimento do que existe hoje”.
Van Rensselaer Potter nasceu em 17 de agosto de
1911. Profissionalmente, foi bioquímico e
bioeticistaoriginalquedevotousuacarreiracientífica na pesquisa do câncer, como professor de
oncologia no laboratório McArdle para pesquisa
de câncer, na Universidade de Wisconsin, em
Madison. Em 1964, foi eleito presidente da
Sociedade Americana de Biologia Celular; e em
1974, presidente da Associação Americana de
Pesquisa em Câncer. Aposentou-se na universidade em 1982.
150
O legado de POTTER
Potter, que chamou a Bioética como “ciência
da sobrevivência humana”, traçou uma agenda
de trabalho para a mesma que vai desde a intuição da criação do neologismo, em 1970, até
a possibilidade de ser encarada como uma disciplina sistêmica ou profunda, em 1988.
Alguns lances mais importantes deste
itinerário são interessantes de recordar, iniciando pela pergunta de como surgiu o neologismo “bioética”.
Nos anos 1970/71, Potter cunha o neologismo “bioethics” utilizando-o em dois escritos.
Primeiramente, num artigo intitulado
Bioethics, science of survival, publicado em
Persp. Biol. Med 14:27-153, em 1970, e em
1971 no livro Bioethics bridge to the future,
editado por Englewood Cliffs: Prentice-Hall –
publicação que Potter dedicou a Aldo Leopold,
renomado professor na Universidade de
Wisconsin que pioneiramente começou a discutir uma “Ética da terra”.
Na contracapa do seu livro Bioethics: bridge to
the future, lemos: “Ar e água poluída, explosão
populacional, ecologia, conservação – muitas
vozes falam, muitas definições são dadas.
Quem está certo? As idéias se entrecruzam e
existem argumentos conflitivos que confundem as questões e atrasam a ação. Qual é a
resposta? O homem realmente colocou em
risco o seu meio ambiente? Ele não necessita
aprimorar as condições que criou? A ameaça
de sobrevivência é real ou trata-se de pura
propaganda de teóricos histéricos?”
SECÇÕES
“Esta nova ciência, bioethics, combina o trabalho dos humanistas e cientistas, cujos objetivos são sabedoria e conhecimento. A sabedoria é definida como o conhecimento de como
usar o conhecimento para o bem social. A
busca de sabedoria tem uma nova orientação
porque a sobrevivência do homem está em
jogo. Os valores éticos devem ser testados em
termos de futuro e não podem ser divorciados
dos fatos biológicos. Ações que diminuem as
chances de sobrevivência humana são imorais
e devem ser julgadas em termos do conhecimento disponível e no monitoramento de
“parâmetros de sobrevivência que são escolhidos pelos cientistas e humanistas”.
Potter pensa a Bioética como uma ponte entre
a ciência biológica e a ética. Sua intuição consistiu em pensar que a sobrevivência de grande
parte da espécie humana, numa civilização
decente e sustentável, dependia do desenvolvimento e manutenção de um sistema ético. Em
1998, ao olhar este primeiro momento de sua
reflexão, Potter comenta: “O que me interessava naquele momento, quando tinha 51 anos,
era o questionamento do progresso e para onde
estavam levando a cultura ocidental todos os
avanços materialistas próprios da ciência e da
tecnologia. Expressei minhas idéias do que,
segundo meu ponto de vista, se transformou
na missão da Bioética: uma tentativa de
responder à pergunta que frente à humanidade
indaga: que tipo de futuro teremos? E temos
alguma opção? Por conseguinte, a Bioética se
transformou numa visão que exigia uma disciplina que guiasse a humanidade como uma
‘ponte para o futuro’ ‘’.
Na introdução de seu livro Bioethics: bridge to
the future, Potter diz que “se existem duas culturas que parecem incapazes de dialogar – as
ciências e as humanidades – e se isto se apresenta como uma razão pela qual o futuro se
mostra duvidoso, então, possivelmente,
poderíamos construir uma ponte para o
futuro, construindo a Bioética como uma
ponte entre as duas culturas. No termo bioética (do grego “bios”, vida, e “ethos”, ética)
“bios” representa o conhecimento biológico, a
ciência dos sistemas vivos, e “ethos” representa o conhecimento dos valores humanos”.
Potter almejava criar uma nova disciplina em
que acontecesse uma verdadeira dinâmica e
interação entre o ser humano e o meio ambiente. Ele persegue a intuição de Aldo
Leopold e, neste sentido, se antecipa ao que
hoje se tornou uma preocupação mundial, que
é a ecologia.
É importante registrar que existe uma outra
pessoa que reivindica a paternidade do termo
“bioética”. É o obstetra holandês André
Hellegers, da Universidade de Georgetown, em
Washington, DC, que seis meses após a
aparição do livro pioneiro de Potter, Bioética: a
ponte para o futuro, utiliza esta expressão no
nome do novo centro de estudos: Joseph and
Rose Kennedy Institute for the Study of
Human Reproduction and Bioethics. Hoje,
este centro é conhecido simplesmente como
Instituto Kennedy de Bioética. Hellegers animou um grupo de discussão de médicos e teólogos (protestantes e católicos) que viam com
preocupação crítica o progresso médico tec151
nológico que apresentava enormes e intrincados desafios aos sistemas éticos do mundo ocidental. Para Reich, historiador da Bioética e
organizador da Enclyclopedia of Bioethics (1a
edição em 1978 e 2a, em 1995), “o legado de
Hellegers” está no fato de que ele entendeu sua
missão em relação à Bioética como “uma pessoa ponte entre a medicina, a filosofia e a
ética”. Este legado é o que acabou se impondo
nos últimos 25 anos, tornando-se um “estudo revitalizador da ética médica”.
Portanto, no momento de seu nascimento, a
Bioética tem uma dupla paternidade e um
duplo enfoque. Diego Gracia fala de problemas
de macrobioética, com inspiração na perspectiva de Potter, e de problemas de microbioética
ou bioética clínica, com clara inspiração no
legado de Hellegers. Potter não deixou de
expressar sua decepção em relação ao curso
que a Bioética seguiu. Reconheceu a
importância da perspectiva de Georgetown,
porém afirmou que “minha própria visão da
Bioética exige uma visão muito mais ampla”.
Pretendia que a Bioética fosse uma combinação de conhecimento científico e filosófico
(o que mais tarde chamou de Global Bioethics.)
e que não fosse simplesmente um ramo da
ética aplicada, como vem sendo entendida em
relação à Medicina.
Em 1988, Potter amplia a Bioética em relação
a outras disciplinas, não somente é ponte entre
a biologia e a ética mas é uma ética global. Diz
Potter: “Tal sistema (a implementação da
Bioética Ponte) é a Bioética Global, embasada
em intuições e reflexões fundamentadas no
152
conhecimento empírico proveniente de todas
as ciências, porém, em especial, do conhecimento biológico... Na atualidade, este sistema
ético proposto segue sendo o núcleo da
Bioética Ponte com sua extensão para a
Bioética Global, em que a função de ponte
exigiu o encontro da ética médica com a ética
do meio ambiente numa escala mundial para
preservar a sobrevivência humana”.
Em 1998, Potter expõe a idéia da Bioética
Profunda, retomando o pensamento do prof.
Peter Whitehouse, da Universidade de
Cleveland (Ohio). O prof. Whitehouse assumiu a idéia dos avanços da biologia evolutiva,
em especial o pensamento sistêmico e complexo que comporta os sistemas biológicos. A
Bioética Profunda pretende entender o planeta como grandes sistemas biológicos entrelaçados e interdependentes, em que o centro já não
corresponde ao homem como em épocas anteriores, mais que a própria vida o homem é
somente um pequeno elo da grande rede da
vida, parafraseando Capra.
Ainda em 1998, Potter assim se expressava:
“À medida que chego ao ocaso de minha
experiência, sinto que a Bioética Ponte, a
Bioética Profunda e a Bioética Global alcançaram um umbral de um novo dia que foi
muito além daquilo que imaginei. Sem dúvida, necessita recordar a mensagem do ano de
1975, que enfatiza a humildade com responsabilidade como uma bioética básica que logicamente segue de uma aceitação de que os
fatos probabilísticos, ou em parte a sorte, têm
conseqüências nos seres humanos e nos sis-
SECÇÕES
temas viventes. A humildade é a conseqüência
característica que assume o “posso estar equivocado” e exige a responsabilidade para aprender da experiência e do conhecimento
disponível. Concluindo, o que lhes peço é que
pensem a Bioética como uma nova ética científica que combina a humildade, responsabilidade e competência, numa perspectiva interdisciplinar e intercultural, e que potencializa
o sentido da humanidade”.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Reich WT. The word ‘bioethics’: its birth and the legacy of those who shaped it. Kennedy Institute of
Ethics Journal, 1994; 4: 319-35.
5. _____. Fragmented ethics and ‘Bridge Bioethics’.
Hastings Center Report, 1999; 29(1): 38-40.
2. _____. The word ‘bioethics’: its birth and the legacies
of those who shaped it. Kennedy Institute of Ethics
Journal, 1995; 5:19-34.
6. _____. Bioética Global: necessidade para a sobrevivência humana. In: Pessini L, Barchifontaine CP.
Problemas atuais de Bioética, 5 ed. São Paulo:
Loyola, 2001: 348-55.
3. Potter VR. Bioethics: bridge to the future.
Englewwod Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1971.
7. _____. Whitehouse. Deep and global bioethics for a livable third millenium. The Scientist. 1998; 12 (1): 9.
4. _____. Global Bioethics: building on the
Leopold legacy. East Lansing, Michigan: Michigan
State University Press, 1988.
LEOCIR PESSINI
Doutor em ética teológica; membro do Board of
Directors da Sociedade Internacional de Bioética
como representante brasileiro; vice-presidente da
Sociedade Brasileira de Bioética.
153
154
SECÇÕES
Atualidades
Asclépio cura os doentes. Relieve de Aquino. Museo Nacional, Atenas.
IS THE GENOME THE
Esta Secção contará com
resumos de artigos sobre
Bioética recentemente
publicados (com ou sem
comentário editorial), bem
como resenhas e
pareceres, além da
narrativa de situações
questionáveis, singulares e
até mesmo humorísticas,
sob o enfoque ético.
Igualmente, serão
noticiados cursos,
seminários, simpósios e
congressos, realizados no
Brasil e no mundo,
concernentes à Bioética
Marco Segre
SECULAR EQUIVALENT OF THE SOUL?
Mauron, A. Is the genome the secular equilavent of the soul?
SCIENCE 2001; 291(5505): 831-2
O Autor, Ph.D. em biologia molecular e professor associado de Biética da Escola de Medicina da Universidade de
Genebra (Suíça), levanta a questão de ser o genoma comparado à alma, numa versão laica.
O artigo é original e a idéia interessante: relata que a visão da
religião católica quanto ao respeito à vida do embrião, a partir
do instante da concepção – e relembra que isto nem sempre foi
assim: na Idade Média (filosofia de Sto. Tomás de Aquino)
considerava-se que a alma penetraria no embrião 40 dias após
a “coabitação”, se masculino, e 90 dias após esse evento, se
feminino –, assemelha-se ao conceito de que o genoma,
enquanto bagagem hereditária completa da futura pessoa, contendo a marca do novo ser, seria a forma (Sto. Tomás de
Aquino) que moldaria o organismo vivo reconhecível como tal.
Assim, a percepção do genoma como fator decisivo na estruturação do ser compara-se à da alma, agora numa visão
laica, estruturalista e determinista da essência humana.
155
O momento de encontro dos gametas (formação de uma estrutura diplóide) seria o elo
decisivo para a caracterização do ser humano.
O trabalho oferece considerações tanto filosóficas como no âmbito da genética. Ao final, o
Autor manifesta sua crítica com relação a esse
enfoque determinista do genoma, lembrando
que outras influências, com destaque as
socioambientais, também interferirão na
estruturação do novo ser.
ceito de aí estar a alma humana, cujo destino
inescapável está indelevelmente inscrito. Porém,
nem todos os geneticistas têm esse consenso.
Com parcial sabedoria, reconhecem o componente social na estruturação da personalidade
do ser humano. Sabedoria parcial, a meu ver,
porque enfoca o ambiente como outro determinante (além do genótipo): portanto, chegamos ao ponto, se os determinantes são 2 ou
2000, onde fica a idéia do ser humano,
autônomo, e, assim, livre, desse delineado “sistema de informática universal”? Existe a autonomia?
Mais uma vez defrontamo-nos com essa leitura (crítica, neste artigo) do neolombrosianismo
(foi Lombroso quem insinuou, em razão de
uma necropsia por ele realizada num célebre
bandido siciliano, que sua tendência ao crime
fosse decorrência de uma fosseta presente na
crista do osso occipital do cadáver).
O interessante é que mesmo o conceito de alma,
das religiões, é percebido como menos
determinista do que o genoma! E os que crêem na
reencarnação falam num aprimoramento (o que
seria esse aprimoramento?) progressivo da alma?
É dessa forma que muitas pessoas vêem o
seqüenciamento do gene e assumem o con-
Estas considerações, livres, visam “acrescentar
algo” ao interessante artigo referenciado.
H ELSINKI’ S N E W CLINICAL RULES: F E W E R
PLACEBOS, M O R E DISCLOSURE. SCIENSE
Enserink, M. 290 (5491):418
Martin Enserink
O Autor destaca as modificações que a Associação Médica
Mundial (World Medical Association - WMA) impôs, após
três anos de intensos debates, à pesquisa com placebos.
Pesquisadores e bioeticistas discutiram longamente quanto
às alterações a serem realizadas na Declaração de Helsinque
(versão de 1964), acrescentando restrições ao uso de placebos em pesquisas com novas drogas, “limitando dramatica156
SECÇÕES
mente” as ambigüidades das normas anteriores, oferecendo uma vitória gratificante aos
defensores dos “pacientes” (que preferimos
denominar “sujeitos” de pesquisa).
Esse novo posicionamento da WMA ocorreu
no Encontro de Edimburgo, realizado em 7 de
outubro de 2000. Levantaram-se, continua o
Autor, muitas críticas a essa nova versão de
Helsinque: ela proíbe protocolos de pesquisas,
em andamento, coerentes com as diretrizes da
Food and Drug Administration – FDA, dos
EUA. Contraria, inclusive, projetos em vias de
implementação, atingindo pesquisadores,
financiadores e editores de revistas científicas
(levando-os a devolver, aos autores, artigos já
aprovados, de acordo com a versão anterior de
Helsinque). O cerne da mudança está na
aceitação do uso de placebos tão somente
quando não existam terapêuticas que tenham
demonstrado eficácia no tratamento das
doenças em estudo. “Nosso principal objetivo
é proteger os pacientes”, afirmou Delon
Human, secretário geral da WMA.
O uso de placebo levantou muitas controvérsias com relação a experimentos, por exemplo,
realizados na África e Ásia, estudando a transmissão vertical da AIDS (pacientes gestantes),
mobilizando inclusive o Ministério Público
que argüiu a possibilidade de fetos poderem vir
a ser infectados em decorrência dessa prática.
Pesquisadores e ativistas questionavam o fato
de pesquisas com placebo infligirem sofrimentos inúteis a “pacientes” com depressão,
artrite, dor crônica.
Também surpreendentes foram outras regras,
por exemplo, instando os participantes de uma
pesquisa a declararem se têm algum “conflito
de interesses”; e outra, determinando que os
resultados da pesquisa, positivos ou negativos,
sejam publicados ou, de qualquer forma, tornados públicos.
“Pesquisadores não querem perder tempo com
isso, editores de revistas não querem gastar
espaço com essas informações, e indústrias
farmacêuticas não querem expor suas falhas”,
diz Kay Dickersin, diretor do Centro de
Pesquisas e Atenções de Saúde Baseadas em
Evidências, da Brown University de
Providence, Rhode Island.
Este, de Edimburgo, foi realmente um Final
Feliz.
157
158
SECÇÕES
Cartas ao Editor
Pitágoras comprovando a teoria dos números e dos sons. Porta da Catedral de Chartres.
Moção de apoio
A Secção Cartas ao Editor
é um espaço aberto aos
leitores que desejarem se
manifestar sobre matéria
publicada ou qualquer
assunto referente à
bioética. As cartas serão
transcritas na íntegra ou
parcialmente, a critério do
Conselho Editorial. Quando
se tratar de crítica ou
comentário a qualquer dos
artigos publicados, o
Conselho Editorial
procurará sempre ouvir a
opinião do(s) autor(s)
citado(s).
São Paulo, 11 de setembro de 2001
A Sociedade Brasileira de Bioética reunida em Assembléia
Ordinária em 17 de agosto de 2001 aprovou por unanimidade moção de apoio e reconhecimento ao dr. Sérgio
Ibiapina Ferreira Costa pelos inestimáveis serviços prestados à causa da bioética nacional, merecendo destaque a publicação do livro “Iniciação à Bioética” e o exercício do cargo
de editor da revista Bioética desse Conselho. Manifestou-se,
também, considerando desairosas e inadequadas as assertivas do atual editor sobre o dr. Sérgio Ibiapina no editorial
do vol.8, nº 1 de 2000 da revista Bioética.
Dr. Marco Segre - presidente da SBB.
Dr. José Eduardo de Siqueira - 1º secretário da SBB.
O editor da revista Bioética anota a
opinião, sempre respeitada, da SBB.
159
Moção de apoio
São Paulo/Brasília, agosto de 2001
O editorial da última edição da revista Bioética (volume 8, nº
1, 2000) contém afirmações que desvirtuam claramente seus
objetivos e resvalam, de forma inoportuna e pouco elegante,
para ofensas e injúrias contra o dr. Sérgio Ibiapina F. Costa,
ex-editor da revista. Estupefatos com o teor do referido editorial, queremos apresentar os esclarecimentos que se seguem.
Inicialmente, é preciso rechaçar com veemência a afirmação falsa e maledicente de que a recondução do dr.
Sérgio à equipe da Bioética tornou-se inviável diante de
exigências ou demandas “tidas” por inconvenientes pela
diretoria do CFM porque “implicavam em alienação do seu
patrimônio cultural ou de sua missão institucional”.
Após as eleições e a renovação do CFM, quando a nova
Diretoria tomou posse, em nenhuma oportunidade o dr.
Sérgio ofereceu-se para permanecer na equipe editorial da
revista. A bem da verdade, foi convidado pelo atual presidente
para exercer as funções de editor-executivo. Inicialmente, apenas visando assegurar a circulação do volume 7, número 2, já
inteiramente diagramado, aguardando somente a impressão,
decidiu permanecer. Todavia, até mesmo por respeito ao
princípio de renovação do quadro de colaboradores e editores
(há, inclusive, dispositivo regimental estabelecendo a renovação de um terço dos membros do Conselho Editorial), aliado à necessidade pessoal de retomada do exercício profissional
em Teresina e diante do término do seu segundo e consecutivo mandato de conselheiro representante dos médicos do estado do Piauí junto ao CFM, tomou o dr. Sérgio a decisão de
não permanecer, requerendo, por escrito, o seu afastamento da
revista. Tais fatos podem ser facilmente comprovados.
A revista Bioética, foi fundada em 1993, patrocinada pelo
160
SECÇÕES
Conselho Federal de Medicina, tendo como
finalidade a criação de um espaço editorial para
promover a discussão multidisciplinar e pluralista de temas relacionados ao campo da bioética. Sua criação representava a concretização de
um foro privilegiado para que a coletividade
médica manifestasse sua contribuição institucional, através do Conselho Federal, para o
processo de difusão e definição de referências
morais diante dos impasses e controvérsias com
os quais as ciências biomédicas, sobretudo em
função das novas tecnologias aplicadas à saúde,
se deparam na prática cotidiana. A revista, pioneira em nosso país, foi criada em um contexto onde a bioética já se firmava como a nova
face da ética médica, tendo recebido avaliação
acadêmica positiva pela CAPES/MEC e logrado indexação no LILACS.
Em função das disponibilidades do CFM, ficou
estabelecido que a circulação da publicação seria
semestral. O projeto gráfico, a tiragem e outras
fases da produção da revista, como a impressão,
tiveram seus custos determinados em função dos
limites orçamentários, mediante projeto elaborado por um técnico na área de comunicação, projeto este devidamente avaliado e aprovado pelo
plenário do CFM e pelo Conselho Editorial.
Uma vez definidos os critérios econômico-orçamentários da publicação, todos os esforços passaram a se concentrar em seu conteúdo científico, visando abranger os temas emergentes em
bioética, bem como impulsionar os processos de
divulgação e consolidação da publicação junto ao
seu público-alvo.
É importante esclarecer que tanto a criação da
revista quanto a composição do seu primeiro
Conselho Editorial foram estabelecidas através
de deliberação do Plenário do CFM, segundo
resolução que consta dos anais da entidade. E
mais: o Regimento Interno da revista foi elaborado por uma comissão e aprovado por unanimidade pelo Conselho Editorial. Ou seja, não foi o
dr. Sérgio o responsável pela definição das normas internas de funcionamento da publicação.
Finalmente, cabe ressaltar a relevância do trabalho e das iniciativas do dr. Sérgio, tanto na
editoria da revista como na função de conselheiro e vice-presidente do CFM. Nós, que
trabalhamos com ele como editores associados
da Bioética podemos afirmar, enfaticamente,
que sem a sua competência, seriedade, honestidade e absoluta dedicação à revista, ela
talvez sequer tivesse começado a circular e,
certamente, não alcançaria o prestígio e o
respeito de que hoje desfruta.
A revista Bioética é patrimônio cultural do
CFM e dos médicos e profissionais de saúde
brasileiros. Para que assim continue é preciso
manter, permanentemente, o elevado padrão
ético que sempre a caracterizou, com a elegância e discrição que todos os que tiveram o prazer de conviver com o dr. Sérgio Ibiapina
Ferreira Costa sabem estar entre suas qualidades.
Gabriel Oselka
Ex-editor associado de Bioética
Volnei Garrafa
Ex-editor associado de Bioética
161
Brasília, 10 de outubro de 2001
Senhores doutores,
Presente e maduramente considerada sua carta recebida em
8 do corrente, preliminarmente, tenho a lhes dizer que
estranhei muito seu texto pelas seguintes razões de fato:
Sou o único senhor da oportunidade das minhas ações e
não delego este privilégio a ninguém a quem não solicite
expressamente ou com quem não mantenha grau de intimidade que o permita, nem mesmo pessoas que tenham
bem mais merecimento e senso crítico do que o revelado por
vosmecês;
Em segundo lugar, devo lhes dizer que não pode ser acoimado de leviano quem relata fatos que viveu e que foram testemunhados por outras pessoas, mas, ao contrário, quem se
arroga o direito de tomar posição extremada, hostil e insolente em situações das quais só tem notícia por uma única
fonte e, assim mesmo, uma fonte interessada na pendenga;
Devo ensinar-lhes também, se me permitirem, que os objetivos de uma revista mudam com o tempo e com as circunstâncias (aliás, como acontece a tudo neste mundo, com
todas as coisas, principalmente com as instituições, com os
instrumentos institucionais e com as pessoas); e, se uma
vez coube a vosmecês a responsabilidade de definir os objetivos da revista Bioética no passado, agora não lhes cabe
mais esta tarefa. Inclusive, porque vosmecês recusaram
convite do Conselho Federal de Medicina para integrar seu
Conselho Editorial;
Também quero que saibam que, a seu tempo, esforcei-me
bastante para que os três fossem contratados como editores,
162
SECÇÕES
alegando aos meus pares que lhes reconhecia
capacidade e que os tinha por professores de
notório saber na matéria; infelizmente, consultados os organismos competentes, somente
o currículo do professor doutor Volnei Garrafa
satisfez as exigências adotadas no serviço
público brasileiro para ser assim considerado,
sem qualquer violação das normas éticas e dos
dispositivos legais pertinentes à matéria;
Além disso, importa que lhes diga que, na
medida em que procuro afanosamente ser fiel
seguidor do princípio ético que trata da veracidade na comunicação social, como igualmente
confio que todas as pessoas decentes devem
fazer, inclusive vosmecês, esforcei-me o quanto pude para que não houvesse naquele editorial, tão acerbamente criticado e repudiado em
sua carta, qualquer proposição que não correspondesse rigorosamente à verdade cristalina
dos fatos tal como acontecidos; tanto que,
caso vosmecês possam comprovar qualquer
inverdade factual naquele texto, comprometome publicamente a renunciar ao cargo de editor da revista para compensar o erro;
De fato, ao contrário do que vosmecês clamam, proclamam e protestam, é completamente verdadeiro que o dr. Sérgio Ipiapina
tenha proposto à diretoria do Conselho
Federal de Medicina que a revista Bioética
fosse entregue à Sociedade Brasileira de
Bioética, junto com seus recursos financeiros,
naturalmente; acontecimento esse que foi
testemunhado por diversas pessoas;
Como também é verdadeiro que ele me tenha
repetido a mesma proposta em duas outras
ocasiões diferentes, também testemunhadas,
felizmente; e, se isso não for alienação de
patrimônio, inclusive patrimônio cultural do
CFM, o que o seria?
É verdade, também, que a última reunião que
tive com o dr. Sérgio Ibiapina e o dr. Gabriel
Oselka, para tratar da editoria da revista, havia
sido convocada, a pedido do próprio dr. Sérgio
Ipiapina, também diante de testemunhas, para
que o senhor presidente do Conselho Federal
de Medicina chamasse o dr. Gabriel Oselka à
Brasília e lhe comunicasse diretamente que ele
não seria contratado como editor, nem como
editor auxiliar, mesmo sem remuneração,
ainda que pudesse desempenhar com a mais
completa liberdade todas as tarefas que o editor ou o editor auxiliar (que seria o dr.
Ibiapina) lhe confiasse.
Alegou o dr. Sérgio, naquele momento e
diante das mesmas testemunhas, que não
tinha condições emocionais nem coragem para
lhe fazer aquela comunicação, posto que lhe
era devedor de muita, profunda e antiga, consideração; e que, por isso, só poderia aceitar o
cargo de editor auxiliar se o doutor Oselka
aceitasse esta situação e o apoiasse nela, auxiliando-o mesmo sem outro cargo formal senão
o de membro do Conselho Editorial;
Assim foi feito, mas como o senhor presidente
do Conselho Federal de Medicina não pôde
chegar à Brasília em tempo para a reunião no
dia aprazado, instruiu-me por telefone e à
última hora para que o substituísse; o que fiz,
163
não sem completa surpresa por perceber que o
dr. Gabriel Oselka não fora informado da
agenda daquela reunião nem dos motivos que
o haviam trazido ali.
Não desejo comentar os demais conteúdos
tratados em sua carta, pois parece-me apenas
lana caprina ou legítimo exercício do assim
chamado jus esperneandi. Mas, diante do
modo revoltado com que vosmecês colocaram
a situação, da simpatia com que os avalio pessoalmente e da minha responsabilidade institucional no CFM e da responsabilidade de vosmecês, obrigo-me a aconselhá-los fraternalmente a verificarem a validade de cada informação antes de se comprometerem com ela,
mesmo que lhe seja transmitida por pessoa
amiga. Enquanto lhes rogo que não estranhem
que, doravante, só me comunique sobre coisas
sérias com o dr. Sérgio Ibiapina por escrito ou
diante de testemunhas.
Também quero que saibam que não daria à sua
missiva qualquer relevo maior, não me preocuparia com ela, nem a encararia formalmente se
me tivesse sido dirigida em caráter pessoal. No
máximo, esforçar-me-ia para esclarecê-los por
telefone ou, se nos encontrássemos pessoalmente, do engano em que incorrem. Até
164
porque, pessoalmente, compreendo bastante
bem sua situação. Mas, como vosmecês buscaram as figuras institucionais do editor da
revista Bioética e, por via de consequência, do
membro do Conselho Federal de Medicina
incumbido pelo Plenário da honrosa tarefa de
editar a revista Bioética, obrigo-me a conduta
mais formal.
Por fim, como o segundo parágrafo de sua
missiva é inteiramente insólito, ofensivo e
mentiroso, porque o fato que ali malcriadamente se nega e repele é inteiramente verdadeiro, sendo de comprovação bastante viável
em qualquer foro, sugiro que vosmecês me
dêem completa satisfação pelas aleivosias que
me dirigiram antes do fim do mês de novembro próximo, sob pena de me assistirem a ir
buscá-la pelos meios que escolher, dentre os
que estiverem a meu alcance funcional e do
meu juízo crítico, ainda que não tire disso
qualquer prazer. Posto que não me restará
senão meu inteiro alvitre para decidir sobre
isso. Mesmo temendo o terrível risco de que
vosmecês me considerem deselegante mais
uma vez.
Cons. Luiz Salvador de Miranda Sá Jr.
Editor da revista Bioética
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
NORMAS PARA
PUBLICAÇÃO
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1. Organização dos manuscritos
Os manuscritos, incluindo referências, devem ser datilografadosemapenasumladodafolhadepapelA4,comespaçoduplo
emargensde2,5cm.Aspáginasdevemsernumeradasconsecutivamente.Otextodeveráterentre600e5.000palavras,ou12
a20laudas(lauda=20linhasde70toquesemespaço2).Pedese aos autores que evitem notas de rodapé. Cada secção ou componente deve iniciar-se no princípio da página. As ilustrações e
provasnãomontadasnãodevemexceder203-254mm.
Os trabalhos envolvendo pesquisa direta ou indireta com
seres humanos ou comunidade, devem declarar aprovação
do Comitê de Ética em Pesquisa, segundo Resolução CNS
196/96.
1.2 Da apresentação
2. Resumo e palavras-chave
A folha inicial deve conter o título do artigo, nomes completos, titulação acadêmica, vinculação departamental e
institucional dos autores. Como item separado, o nome
completo do primeiro autor e endereço para que as solicitações de separatas possam ser atendidas. Devem ser utilizadas apenas abreviaturas e símbolos padronizados.
O resumo (português, inglês e espanhol) não deve conter
abreviaturas nem ultrapassar 150 palavras, sendo redigido em folha separada, seqüencial à página inicial. Sob o mesmo, os autores devem indicar, e identificar
como tais, 3 a 10 palavras-chave ou frases curtas que possam auxiliar a indexação múltipla do artigo e serem publicadas com o resumo. Devem ser utilizados termos da lista de descritores médicos (MeSH) do Index Medicus; se ainda não existirem descritores MeSH apropriados para termos de introdução recente, podem usar-se essas palavras.
1.3 Do envio
Devem ser enviados o original e três cópias. O texto também deve ser enviado em disquete, em editor de texto
WORD, em qualquer das versões atualmente em uso. O
número requerido de cópias deve ser expedido, pelo correio, num envelope de papel espesso, protegendo-se, se necessário, o manuscrito e as ilustrações com placas de cartão, de modo a impedir que as fotografias se dobrem. Os
manuscritos devem ser acompanhados de carta assinada
por todos os co-autores, a qual deve incluir: informação
acerca de publicação prévia ou repetida, ou sobre envio
para apreciação, como definido acima; nome, endereço e
telefone do autor a contactar, o qual ficará responsável pelos contatos com os demais autores acerca de revisões e
aprovação final das provas; autorizações para reproduzir material já publicado, utilizar figuras ou relatar informação sobre pessoas identificáveis, referir os nomes de
166
pessoas a quem se agradecem os contributos; reproduzir
material publicado anteriormente ou usar ilustrações que
podem identificar pessoas, bem como transferência de direitos de autor e outros documentos.
3. Quadros e ilustrações
Cada quadro deve ser datilografado ou impresso em espaço 2,
em folha separada, e não apresentado sob a forma de fotografias. Sua numeração, seqüencial, deve obedecer a ordem da
primeira citação no texto, com breve título. Cada coluna deve
ter um título curto ou abreviado. As notas explicativas devem
ser colocadas em rodapé, e não no cabeçalho ou título. Explicar nas notas de rodapé todas as abreviaturas não-padronizadas utilizadas. Para assinalar as notas de rodapé, usar os
seguintes símbolos, por esta ordem: *, †, ‡, §,II, ¶, **, ††, ‡‡,
etc. Identificar as medidas estatísticas de variações, como o
desvio padrão e o erro padrão da média. Não usar linhas de
separação horizontais ou verticais no interior dos quadros.
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
3.1- Ilustrações
Enviar o número requerido de conjuntos completos de figuras. As figuras devem ser desenhadas e fotografadas de modo profissional; a inclusão de letras manuscritas ou datilografadas é inaceitável. Em vez de desenhos originais, radiografias ou outros materiais, enviar fotografias nítidas em
preto e branco, em papel brilhante, em geral com as dimensões de 127-173 mm, nunca ultrapassando 203-254 mm. Letras, números e símbolos devem ser nítidos e idênticos em todas as figuras, e com dimensões suficientes para poderem ser
legíveis após redução para publicação. Os títulos e as notas
explicativas de pormenor pertencem às legendas das figuras,
e não a estas propriamente ditas. Cada figura deve ter colada no verso uma etiqueta com indicação de seu número, nome do autor e borda superior. As figuras não devem receber
escritas em seu verso, nem ser raspadas ou danificadas com
clipes; tampouco ser enroladas ou montadas em cartão. As
microfotografias devem ter indicadores de escala internos. Os
símbolos, setas ou letras usados nas microfotografias devem
contrastar com o fundo. As figuras devem ser numeradas sucessivamente, de acordo com a ordem de citação no texto. As
legendas para as ilustrações devem ser datilografadas ou impressas em espaço dois, em página separada, em algarismos
arábicos correspondendo às figuras. Quando da utilização
de símbolos, setas, números ou letras para assinalar partes
das figuras, identificar e explicar claramente cada um deles
na legenda. Explicitar a escala interna e identificar o método de coloração usado nas microfotografias.
4. Referências
As referências bibliográficas devem, preferentemente, restringir-se às citações no texto, sendo numeradas consecutivamente, pela ordem de aparição no texto (em algarismos arábicos e entre parênteses). Comunicações pessoais não são
aceitas como referências, podendo porém ser inscritas no texto, entre parênteses, com o nome da pessoa e data. As referên-
cias citadas apenas em quadros ou legendas de figuras devem ser numeradas de acordo com a seqüência estabelecida
pela primeira identificação no texto desse quadro ou figura.
As referências, em sua maioria, seguirão as normas propostas pelo Comitê Internacional de Revistas Médicas Vancouver Style. Tradução portuguesa. Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas. (ver Port Clin
Geral 1997;14:159-74).
Utilizar o estilo dos exemplos indicados a seguir, que se
baseia nos formatos usados pela National Library of Medicine dos Estados Unidos da América (NLM) no Index
Medicus. Os nomes das revistas devem ser abreviados de
acordo com o estilo usado no Index Medicus.
Artigos de revistas
Artigo padrão de revista - listar até os seis primeiros
autores
Tongu MT, Bison SHDF, Souza LB, Scarpi MJ. Aspectos
epidemiológicos do traumatismo ocular fechado contuso.
Arq Bras Oftalmol 2001;64:157-61.
Garcia ME, Braggio EF, Martins ABK, Goulart LQ,
Rubinsky A, César LO, et al. Análise de dados dos exames
periódicos efetuados nos trabalhadores da Universidade
de Säo Paulo. Rev Med Hosp Univ 2000;10:29-33.
Livros e outras monografias
- Autor(es) individual(is)
Martin LM. A ética médica diante do paciente terminal:
leitura ético-teológica da relação médico-paciente terminal
nos códigos brasileiros de ética médica. Aparecida(SP):
Santuário, 1993.
Capítulo de um livro
Costa SIF, Pessini L. Ética e medicina no limiar de um
167
novo tempo: alguns desafios emergentes. In: Marcílio ML,
Ramos EL, coordenadores. Ética na virada do milênio:
busca do sentido da vida. 2ª ed.ver.apl. São Paulo: LTr,
1999: 291-322.
Livro de atas de conferência,
congresso, encontro
Relatório Final da 10ª Conferência Nacional de Saúde;
1998 Set 2-6; Brasília, Brasil. Brasília: Ministério da
Saúde; 1998. 95 p.
Outras publicações
1. Artigo de jornal
Scheinberg G. Droga é principal forma de aborto. Folha
de São Paulo 1999 Nov 15; Ciência: 12.
2. Texto legal
Legislação publicada - NBR 6028
Brasil. Lei 8.974, de 5 de janeiro de 1995. Normas para
o uso das técnicas de engenharia genética e liberação no
meio ambiente de organismos geneticamente modificados.
Diário Oficial da União, Brasília, v.403, n.5, p. 337-9,
06 jan. 1995. Seção 1.
3. Dicionário e referências semelhantes
Stedman dicionário medica. 25ª.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. Apraxia; p. 91.
4. Texto clássico
The Winter,s Tale: act 5, scene 1, lines 13-16. The complete works of William Shakespeare. London: Rex; 1973.
5. Material não-publicado/aguardando publicação
Martins-Costa J. A reconstrução do direito privado: reflexos dos princípios constitucionais e dos direitos fundamentais no direito privado. (no prelo)
Material eletrônico
1. Revista em formato eletrônico
World Medical Association. Declaração de Veneza sobre
doença terminal. Disponível em http://www.ufrgs.br/HCPA/
gppg/veneza.htm
Citação do Código de Ética Médica
A referência deve ser feita no próprio texto, citando os artigos pertinentes, por exemplo: "O médico não pode participar
direta ou indiretamente da comercialização de órgãos ou tecidos humanos." (Código de Ética Médica, art. 75).
As normas de Vancouver, na íntegra, estão disponíveis na home-page:
www.cfm.org.br/revista/bio1v8/normas.htm
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