FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES CADASTRAIS E
QUITAÇÃO DE SINISTRO DE RISCOS ESPECIAIS - PESSOA FÍSICA
SINISTRO Nº:
SEGURADO
(
)
TERCEIRO
(
)
BENEFICIÁRIO
(
)
DADOS CADASTRAIS
Nome
CPF
Profissão
Endereço
Bairro
CEP
Cidade
UF
Telefone
Apólice
E-mail
Bem Sinistrado
Patrimônio Estimado: ( ) Até R$ 100.000,00 ( ) De R$ 100.000,00 a R$ 300.000,00 ( ) De R$ 300.000,00 a R$ 500.000,00
( ) De R$ 800 mil a R$ 1.000.000,00 ( ) Acima de R$ 1.000.000,00 ( ) Não desejo informar
Faixa de Renda Mensal: ( ) Até R$ 3.000,00 ( ) De R$ 3.000,01 a R$ 5.000,00 ( ) De R$ 5.000,01 a R$ 10.000,00 ( ) Acima de R$
10.000,01 ( ) Não possuo renda ( ) Não desejo informar
PEP? * (
) sim (
) não (
) Relacionamento Próximo
Preencha o nº de Enquadramento (
) – vide anexo I **
* Pessoas Politicamente Expostas (PEP) – São pessoas que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco
anos, no Brasil ou em territórios estrangeiros, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, bem como os seus familiares,
representantes e outras pessoas de seu relacionamento próximo.
** Preencher esta coluna somente quando for pessoa politicamente exposta. Consultar Anexo I.
DOCUMENTOS DE APRESENTAÇÃO OBRIGATÓRIA
- Cópia do CPF - Cópia do comprovante de endereço - Cópia do Cheque ou do Cartão da Conta Corrente
DADOS BANCÁRIOS DO BENEFICIÁRIO (APENAS PARA CRÉDITO EM CONTA CORRENTE)
Segue a lista de bancos conveniados com a Seguradora:
ABN-AMRO / BANCOB / BANCO DE BRASÍLIA / BANCO DO BRASIL / BANRISUL / BRADESCO / CEF / CITIBANK
HSBC / ITAÚ / MERCANTIL / NOSSA CAIXA / PAULISTA / SAFRA / SANTANDER / SICREDI / UNIBANCO
Observações:
Somente será aceita conta corrente, individual ou conjunta, de titularidade do Favorecido / Beneficiário. Não será válida conta poupança.
PREENCHA ABAIXO OS DADOS DA CONTA DO BENEFICIÁRIO:
Nome do Banco
Número do Banco
Número da Agência /Dígito
Número da Conta Corrente /Dígito
Com o recebimento ou a efetivação do crédito na Conta Corrente indicada, outorgo à Marítima Seguros S/A a mais ampla, geral,
irrevogável e irretratável quitação para nada mais reclamar em juízo ou fora dele, no que se refere ao sinistro acima indicado,
operando-se, assim, a sub-rogação de todos os direitos em favor da referida Seguradora. Responsabilizo-me pela exatidão dos dados
fornecidos e assumo integralmente a responsabilidade perante esta Seguradora e/ou terceiros por quaisquer prejuízos advindos,
caso constatada a irregularidade desses dados.
Declaro, ainda, ter plena ciência da obrigação de comunicar à Seguradora, imediatamente, de forma escrita, qualquer alteração da
minha conta corrente ou outro dado cadastral, bem como declaro ter ciência que a Seguradora não se responsabilizará pelo não
cumprimento tempestivo das obrigações se este for oriundo de erro de dados cadastrais fornecidos.
Assinatura
Data
ANEXO I
Enquadramento – Pessoas Politicamente Expostas
Cargos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Cargos
Defensor Público Geral da União
Deputado Federal
Diplomata
Diretor de Autarquia Federal ou equivalente
Diretor de Empresa Pública Federal ou equivalente
Diretor de Sociedade de Economia Mista Federal ou
equivalente Governador
Membro de Tribunal Superior
Membro do Conselho Nacional de Justiça
Membro do Conselho Nacional do Ministério Público
Membro do Supremo Tribunal Federal
Membro do Tribunal de Contas da União
Membro Forças Armadas
Membro de Instituições de Ensino
Ministro de Estado
Prefeito de Capital de Estado
Presidente da República
Presidente de Assembléia Legislativa/Câmara Distrital
Presidente de Autarquia Federal ou equivalente
Presidente de Câmara Municipal de Capital de Estado
Presidente de Conselho de Contas de Estado/Distrito
Federal
Presidente de Conselho de Contas de municípios
Presidente de Empresa Pública Federal ou equivalente
Presidente de Fundação Pública Federal ou equivalente
Presidente de Sociedade de Economia Mista Federal ou
equivalente
Presidente de Tribunal de Contas de Estado/Distrito Federal
Presidente de Tribunal de Contas de Municípios
Presidente de Tribunal de Justiça
Procurador Geral Eleitoral
Procurador-Geral da Justiça Militar
Procurador-Geral da República
Procurador-Geral de Justiça de Estado/Distrito Federal
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
Procurador-Geral do Ministério Público junto ao TCU
Procurador-Geral do Trabalho
Secretário Especial
Senador
SubProcurador –Geral da República
Vice-Governador
Vice-Presidente da República
Vice-Presidente de Autarquia Federal
Vice-Presidente de Empresa Pública Federal
Vice-Presidente de Fundação Pública Federal
Vice-Presidente de Sociedade de Economia Mista Federal
Vice-Procurador-Geral da República
Vice-Procurador-Geral de Justiça
Vice-Procurador-Geral Eleitoral
Pai ou Mãe
Filho (a)
Conjugue (esposa ou esposo)
Companheiro
Enteado
Representante ou procurador de Pessoa Politicamente
Exposta
Assessor ou Assistente Parlamentar de PPE
Assessor ou Assistente Técnico de PPE
Assessor ou Assistente Jurídico de PPE
Sócios
Profissional
Comercial
Parentes não constantes na relação anterior
Outros
Conforme determina a Circular SUSEP 380/08, a entrega deste formulário preenchido é obrigatória no processo de regulação
de sinistro e não implica no pagamento de indenização pela Seguradora, o qual poderá ser realizado somente após a análise
do sinistro. A Circular pode ser consultada no Site da SUSEP - www.susep.gov.br/textos/circ380.