Registration # _________
INSCRIÇÃO E ENCOMENDA DE INGRESSOS - DISTRITO 4420
Convenção do Rotary International
Preencha os dois lados deste
São Paulo, Brasil
formulário.
6 a 9 de junho de 2015
INSCRITO PRINCIPAL
Número de associado (obrigatório para rotariano): ______________________
Sobrenome
Nome
Nome para o crachá (apenas para rotarianos)
Classificação (apenas para rotarianos)
Clube/cidade
País
Dados de contato Forneça seu endereço atual. Qualquer alteração será refletida em seu perfil de associado.
Endereço ou caixa postal
Cidade
Estado/Província
Tel. com (incluir código de país e cidade)
Fax
Código postal
Tel. res.
País
Fax
E-mail (obrigatório)
Contato em caso de emergência (obrigatório):_________________________________________________________________
Nome
Idioma de preferência
 Inglês
 Coreano
 Francês
 Mandarim
Tel. (inclua códigos de país e cidade)
Necessidades especiais (assinale todas que se aplicam):
 Italiano
 Português
 Japonês
 Espanhol
Esta informação será usada para determinar a necessidade de interpretação simultânea,
a qual não é garantida em todos os idiomas.




Restrições alimentares (assinale todas que se aplicam):
Informações adicionais
 Alergias _________________________________
 Vegetariano
 Diabético  Não como carne vermelha  Não como
carne de porco  Não como crustáceos  Não como frutos do mar
 Outra (especifique): _____________________________________
 Quero servir como sergeant-at-arms. (As informações serão enviadas
posteriormente.)
 Esta é a minha primeira Convenção do Rotary.
Cadeira de rodas/scooter (indique abaixo se for levar a sua)
Materiais em braile
Aparelho auditivo
Outro (especifique): ____________________________
Divulgação de informações pessoais. O Rotary poderá fornecer seus dados de contato a rotarianos, como presidentes de Comissão
Distrital ou Zonal de Promoção da Convenção ou organizadores de eventos distritais e regionais, para ajudá-los a planejar atividades
relacionadas à Convenção. Se você indicar abaixo que não quer que seus dados sejam passados a outras pessoas, você não receberá
comunicados nem convites para eventos da Convenção.
 Eu não autorizo o Rotary a compartilhar meus dados de contato para os fins acima mencionados.
CONVIDADOS
Categorias
(selecione uma):
Rotariano
Sobrenome
Nome
Nome para o crachá
Classificação (somente rotarianos)
Clube/Cidade
País
Convidado de 19 anos ou mais
Funcionário de clube/distrito
Cônjuge de rotariano falecido
CONVIDADOS (continuação)
Idioma de preferência
Necessidades especiais (assinale todas
que se aplicam)
Restrições alimentares (assinale todas
que se aplicam)
Informações adicionais
 Inglês
 Francês
 Italiano
 Japonês
 Coreano
 Mandarim
 Português
 Espanhol
 Aparelho auditivo
 Cadeira de rodas/scooter (indique se for levar a sua)
 Materiais em braile
 Outra ___________________________________
 Alergias __________________  Vegetariano
 Diabético  Não como carne vermelha
 Não como carne de porco
 Não como crustáceos
 Não como frutos do mar
 Outra __________________________________
 Quero servir como sergeant-at-arms. (As informações serão enviadas posteriormente.)
 Esta é a minha primeira Convenção do Rotary.
TAXAS DE INSCRIÇÃO (Todos os preços estão em dólares e incluem impostos.)
Inscrito
Inscrição antecipada com desconto
Principal
$325
Convidado
$325
Total
(n° de inscritos x $325)
$
__________________________________________________________________________________
Indique abaixo se deseja se inscrever para algum encontro Pré-convenção ou comprar ingressos para eventos do RI.
Faça o pagamento com cartão de crédito.
ENCONTROS PRÉ-CONVENÇÃO E EVENTOS DO ROTARY QUE EXIGEM COMPRA DE INGRESSO
Data
Principal Convidado Preço Total (n° de inscritos x preço)
Encontros Pré-convenção
Simpósio Rotary sobre Paz
Recepção do Simpósio Rotary sobre Paz
Jantar do Instituto Internacional e do Instituto Rotary sobre Paz
Instituto Internacional
4-5 de junho
$150
5 de junho
$40
4 de junho
$100
4-5 de junho
Almoço do Instituto Internacional
$150
4 de junho
$65
Rotaract
4-5 de junho
$50
Dirigentes do Intercâmbio de Jovens
4-5 de junho
$50
Banquete dos dirigentes do Intercâmbio de Jovens
5 de junho
$100
Eventos do Rotary que exigem compra de ingresso (o número de ingressos por evento não pode exceder o número de inscritos)
Almoço com o presidente
7 de junho
$65
Almoço com o presidente eleito
8 de junho
$65
Almoço "Rumo a Seul"
9 de junho
$65
Total geral:
$
Todos os preços já incluem impostos.
____________________________________________________________________________________________________
PAGAMENTO E ASSINATURA
Envie este formulário preenchido e assinado junto com seu pagamento. Todos os ingressos têm que ser pagos com cartão de crédito.
Cartão de crédito:
 Visa
 MasterCard
 JCB
 American Express
Número do cartão: ___________________________________________________________________________________________
Nome como aparece no cartão
Validade (mm/aa)
Código de segurança (3 ou 4 dígitos)
Assinatura (se diferente da abaixo)
Por meio da minha assinatura neste formulário, eu o envio para processamento, atesto que o li na íntegra e concordo com as taxas acima e
com a norma de cancelamento.
Assinatura do inscrito principal
Nome (em letra de forma)
Data (dd/mm/aa)
CANCELAMENTO E ALTERAÇÕES
Todos os cancelamentos estão sujeitos ao pagamento de taxa de US$50. Pedidos de cancelamento de inscrição e compra de ingressos
devem ser recebidos no RI até 30 de abril de 2015. O RI reembolsará a taxa de inscrição e de compra de ingressos se a Convenção de 2015
for cancelada, mas não se responsabiliza por gastos de viagem e outras despesas de rotarianos e seus convidados. A inscrição e os
ingressos não são transferíveis.